Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Роль мононуклеарных клеток в патогенезе остеопороза у больных с переломами тел позвонков и значение кальцитонина лосося в комплексном лечении

На правах рукописи

АСТАПЕНКОВ ДАНИЛА СЕРГЕЕВИЧ

РОЛЬ МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТОК В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ И ЗНАЧЕНИЕ КАЛЬЦИТОНИНА ЛОСОСЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

14.00.22. - травматология и ортопедия 03.00.13. - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУРГАН, 2005

к

к

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Свешников Анатолий Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Владимир Сергеевич

доктор медицинских наук Борзунов Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация:

Уральский НИИТО им. В.Д. Чаклина

— — л ^

Защита диссертации состоится «ib» iMCc.tSs 200Ьг. в 9 час. на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан » OLvQ^^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук А.Н. ДЬЯЧКОВ

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Среди проблем современной медицины остеопороз по его социально-экономической и медицинской значимости уверенно находится на четвертом месте вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом. Такое место это заболевание занимает благодаря чрезвычайно высокой распространенности. Работы Е.А. Лепарского, Л.И. Беневоленской (2003-2005) позволяют говорить об эпидемии остеопороза.

Особую проблему представляют осложненные формы остеопороза. По данным Л.Я. Рожинской (1997) 25-35 % женщин старше 60 лет и 5-10 % мужчин этого же возраста имеют переломы тел позвонков. Риск переломов шейки бедра у женщин белой расы составляет 15 %, что приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, эндометрия, яичников вместе взятых. Риск аналогичных переломов на протяжении жизни у мужчин составляет 5%, что соответствует уровню заболеваемости раком предстательной железы. Переломы шейки бедра в 20% случаев становятся причиной смерти, а 50 % выживших остаются инвалидами.

Материальные затраты общества, связанные прежде всего с оперативным лечением переломов, огромны. В ряде западных стран они измеряются миллиардами долларов, а ожидаемый прирост больных в течение последующих 25-ти лет, увеличит эти расходы по данным В. ЗД^ (2000) в 1,5-2 раза.

Е.А. Лепарский (2000) отмечает, что в последние годы в связи с развитием современных технологий в диагностике и лечении больных остеопорозом наметились существенные перспективы. Минеральная плотность в месте перелома может быть определена с ошибкой 2%. Метаболические процессы в кости могут бьггь оценены путем измерения постоянно растущего количества специфических костных маркеров. Используя методы количественной оценки костного обмена и минеральной плотности можно оценивать эффективность проводимого лечения.

С целью профилактики и лечения остеопороза в настоящее время широко используются три группы фармакологических препаратов — препараты кальция, эстрогены и кальцитонины. Все более прочные позиции завоевывают бисфосфонаты, еще недавно находившиеся в стадии изучения. Возрастает интерес к применению препаратов, стимулирующих костное образование, обладающих потенциальной возможностью восстановления костной массы. В этой группе активно изучается фторид натрия, синтетические фрагменты парати-реоидного гормона. Считается перспективным использование факторов роста, полученных с помощью технологии рекомбинангной ДНК.

Несмотря на очевидные успехи, недостаточно изучены отдельные аспекты патогенеза остеопороза, не разработаны четкие критерии индивидуального патогенетически ориентированного выбора среди множества современных лекарственных препаратов.

В работах G.Rodan и соавт. (1984) освещены многие вопросы онтогенеза, регуляции и функции костных клеток. Также установлена связь между иммунной системой и клетками остеокластной линии.

Роль мононуклеарных фагоцитов в развитии этого заболевания широко обсуждается в современной литературе. G.Mundi и соавт. (1978) полагают, что помимо участия в заключительной фазе костной резорбции мононуклеарные клетки способны к хемотаксису, а М. Myers (1989) указывает на продукцию этими клетками ряда системных и локальных факторов. Исследования N. Та-kahashi (1989) показали наличие у мононуклеарных клеток рецепторов к каль-цитонину.

Однако сообщения различных авторов носят фрагментарный характер, нередко противоречивы. В опубликованных работах отсутствуют указания на возможность целенаправленного исследования мононуклерных клеток с целью лабораторной дифференциальной диагностики и мониторинга остеопороза, а также оценки эффекта кальцитонина in vitro и его дифференцированного применения в лечении.

Недостаточная глубина изучения проблемы, а также противоречия, имеющие место в теории и лечебной практике, обусловливают актуальность избранной темы исследования.

Цель исследования - в процессе лечения переломов позвоночника проанализировать роль мононуклеарных фагоцитов в патогенезе остеопороза, изменение их активности в присутствии кальцитонина лосося in vitro и в процессе комплексной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины при постменопаузной, се-нильной, постовариоэктомической, стероидной форм остеопороза.

2. Выяснить изменения функциональной активности мононуклеарных клеток, их дифференциально-диагностическое значение при разных формах остеопороза.

3. Установить взаимосвязь между функциональной активностью мононуклеарных фагоцитов и дефицитом минеральной плотности костной ткани.

4. Выявить наиболее информативные иммунологические параметры периферической крови пригодные для диагностики и мониторинга в процессе лечения.

5. Оценить эффект кальцитонина лосося на мононуклеарные клетки in vitro и его дифференцированного применения в комплексной терапии остеопороза.

Научная новизна результатов исследования

1. Уточнен патогенез остеопороза у больных с патологическими переломами тел позвонков, определена роль мононуклеарных клеток в его развитии.

2. Изучено действие кальцитонина лосося на мононуклеарные клетки in vitro, выявлена его взаимосвязь с клиническим эффектом препарата.

; " г«*-»1»' \ 5 п.

3. Определено значение кальцитонина лосося в комплексной терапии и обосновано дифференцированное применение препарата в зависимости от его эффекта in vitro.

4. Разработан новый способ применения препарата «миакальцик».

Практическая значимость работы

Прикладное значение выполненного исследования заключается в том, что на основании сравнения иммунологических характеристик мононуклеар-ных клеток у больных остеопорозом и здоровых женщин, сопоставления их с результатами денситометрии, предложены новые иммунологические маркеры для диагностики и мониторинга остеопороза. Преимуществом предложенной методики является ее высокая чувствительность, доступность и низкая стоимость.

Разработана методика дифференцированного применения кальцитонина лосося в комплексном лечении больных остеопорозом на основе эффекта препарата in vitro на мононуклеарные клетки. На основе указанной методики предложен способ применения препарата «миакальцик», преимуществом которого является возможность предварительной оценки эффективности препарата in vitro, что позволяет оценить целесообразность применения препарата у конкретного больного и осуществить индивидуальный подбор дозы. Предложенный способ позволяет повысить эффективность лечения данной категории пациентов и в некоторых случаях снизить стоимость терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. В клинической картине остеопороза с патологическими переломами тел позвонков преобладают хронические болевые синдромы средней интенсивности, интенсивная боль характерна для постменопаузного и постоварио-эктомического вариантов заболевания, при этом степень нарушения функции позвоночника зависит от выраженности болевого синдрома. С целью лабораторной диагностики и мониторинга остеопороза в процессе лечения могут быть использованы иммунологические тесты, характеризующие мононуклеарные клетки: исходный уровень адгезии, биохимический НСТ, относительное количество CD-18 и абсолютное количество CD-95 клеток, достоверно коррелирующие с показателями минеральной плотности костной ткани. При этом ни один из указанных параметров не может быть использован для дифференциальной диагностики различных вариантов остеопороза.

2. Кальцитонин лосося (миакальцик) in vitro повышает продукцию N03 и общего азота мононуклеарными клетками, относительное и абсолютное количество CD-18 клеток. На основании количественных результатов изменения продукции N03 в присутствии миакальцика in vitro возможно дифференцированное назначение этого препарата в клинической практике с его индивидуальным дозированием, что позволяет значительно улучшить результаты лечения данной категории пациентов.

(

Публикация результатов

По материалам диссертации опубликовано 4 научных статьи, оформлена 1 заявка на изобретение, получена приоритетная справка № 2005104198 от 16.02.05.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены:

1. На научно-практическом обществе невропатологов Челябинской области (2004 г.).

2. На научно-практическом обществе травматологов-ортопедов Челябинской области (2004 г.).

3. На научно-практической конференции, посвященной 70-тилетию вра-чебно-санитарной службы ЮУЖД (2004 г.).

4. На Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005 г.).

Объем и структура работы

Работа изложена на 124 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материала и методов исследования, трех глав с анализом собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендации, приложения и списка сокращений. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель состоит из 147 источников, в числе которых 89 на русском языке и 58 - на иностранном.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось у 119 женщин в возрасте 50 лет и старше. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 99 женщин, имеющих патологические переломы тел позвонков на фоне остеопороза. По-стменопаузная форма заболевания выявлена у 26 пациентов, сенильная у 50, осгеопороз после овариоэктомии отмечен у 14 и стероидный у 9 больных. У 18 пациентов первой группы выявлены одиночные переломы тел позвонков, у остальных 71 переломы носили множественный характер. 54 пациента первой группы имели переломы грудных позвонков, 19 - поясничных и у 26 отмечено сочетание указанных локализаций. Вторую группу составили 20 женщин без клинико-рентгенологических признаков остеопороза и переломов позвонков.

При выполнении настоящей работы были использованы следующие методы: клинико-статистический; рентгенологический - аппарат MEDIO 50 CP фирмы «Philips», Голландия; денситометрический - аппарат «Lunar Prodigy 3», США (Т и Z критерии оценивались с учетом методических рекомендаций Международного общества клинической денситометрии ISCD, 2003 г.); био-

химический; иммунологический - адгезия моноцитов, биохимический HCT (список сокращений, примененных в автореферате, приведен на стр. 23) с мо-нонуклеарными клетками, продукция оксида азота мононуклеарными клетками, апоптоз мононуклеарных клеток, абсолютное и относительное количество CD-I8 и CD-95 клеток; математический - методы вариационной статистики с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2000.

Ортопедические аспекты клинической картоны при патологических переломах позвонков на фоне постменопаузного, сенильного, постовариоэктомического и стероидного остеопороза

Особенности клинической картины при постменопаузной, сенипьной, постовариоэктомической и стероидной формах остеопороза В ходе комплексного обследования пациентов с различными формами остеопороза были выявлены некоторые особенности в клинической картине заболевания, а именно: длительности заболевания, интенсивности болевого синдрома и нарушения функции позвоночника. За длительность заболевания принимали время от появления боли в грудном, либо поясничном отделах, позвоночника до осмотра в нашей клинике. В первой группе длительность составила от 30 лет до 6 месяцев, распределение больных в зависимости от этиопа-тогенетического варианта остеопороза представлено в табл. 1.

Таблица 1

Длительность заболевания при различных этиопатогенетических

вариантах остеопороза

Вариант Количество больных в зависимости от длительности заболевания

6 мес. - 5 лет 6-10 лет Более 10 лет

Постменопаузный 19 5 2

Сенильный 11 24 15

Постовариоэктомический 11 2 1

Стероидный 2 2 5

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале в миллиметрах, которые затем трансформировали в баллы, для учета выраженности боли при оценке качества жизни. При этом 0 мм соответствовал 0 баллов, от 1 до 25 мм - 1 баллу, ог 26 до 50 мм - 2 баллам, от 51 до 75 мм - 3 баллам, от 76 до 100 мм - 4 баллам. Распределение больных в зависимости от выраженности болевого синдрома представлено в табл. 2.

Степень нарушения функции позвоночника оценивалась в соответствии со схемой оценки качества жизни пациентов, рекомендованной производителем кальцитонина лосося (миакальцик) фирмой «Новартис» (Швейцария), в баллах: 1 - полная активность, 2 - небольшое ограничение активности, 3 -умеренное ограничение активности, 4 - выраженное ограничение, 5 - пре-

имущественно постельный режим, необходимость постороннего ухода. Распределение больных в зависимости от выраженности функциональных нарушений представлено в табл. 3.

Таблица 2

Интенсивность болевого синдрома в зависимости от

Вариант остеопороза Количество больных в зависимости от интенсивности боли по ВАШ в баллах

0 1 2 3 4

Постменопаузный 0 4 6 14 2

Сенильный 0 7 32 11 0

Постовариоэкгомический 0 1 4 7 2

Стероидный 0 1 4 3 1

Таблица 3 Активность пациентов первой группы

Вариант остеопороза Количество больных в зависимости от нарушения функции позвоночника в баллах

1 2 3 4 5

Постменопаузный 0 5 6 13 2

Сенильный 0 10 29 11 0

Постовариоэкгомический 0 1 5 6 2

Стероидный 0 1 4 3 1

Нарушение ночного сна являлось распространенной жалобой пациентов и часто требовало медикаментозной коррекции. В табл. 4 представлено количество пациентов с нарушением сна в зависимости от варианта остеопороза.

Таблица 4

Нарушение ночного сна у пациентов первой группы__

Вариант остеопороза Нарушение ночного сна, количество пациентов

0 баллов 1 балл 2 балла

спокойный сон 2-3 пробуждения за ночь отсутствие сна

Постменопаузный 0 21 5

Сенильный 0 46 4

Постовариоэкгомический 0 И 3

Стероидный 0 8 1

Субъективное самочувствие пациентов и его изменение в процессе лечения являлось важным фактором эффективности обезболивания и адекватного выбора ортопедического режима. В табл. 5 приведены результаты оценки субъективного самочувствия пациентов в зависимости от варианта остеопороза.

Вариант остеопороза

Субъективное самочувствие пациентов первой группы

Субъективное самочувствие, количество пациентов

1 балл отличное

2 балла хорошее

3 балла удовлетв.

4 балла плохое

Постменопаузный

О

21

Сенильный

Постовариоэкгомический

10

16

24

11

Стероидный

0

0

У всех пациентов до начала комплексного лечения проводилась оценка качества жизни в баллах в соответствии со схемой, рекомендованной производителем «миакальцика». При этом суммировалось количество баллов по четырем основным критериям, представленным в табл. 2-5. В табл. 6 показано среднее количество баллов у пациентов с различными вариантами остеопороза.

Таблица 6

Вариант остеопороза Среднее количество баллов

Постменопаузный 12

Сенильный 7

Постовариоэктомический 11

Стероидный 8

Наибольшее количество баллов отмечено у больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне постменопаузного и постовариоэктомиче-ского остеопороза (12 и 11 сооответственно), что свидетельствует о тяжелом течении заболевания в этих группах, инвалидизации большинства пациентов. Среднее количество бататов при сенильном и стероидном остеопорозе составило 7 и 8 соответственно, что указывает на преимущественно среднетяжелое течение остеопороза и значительное снижение качества жизни большинства пациентов.

Предшествующее обследование пациентов и количество диагностических ошибок До госпитализации в клинику большинство пациентов лечились амбула-торно у врачей различных специальностей: ревматолога, невропатолога, терапевта, травматолога-ортопеда. Одиннадцать пациентов (10,9%) переведены в клинику из ревматологического и неврологического отделений в связи с недостаточной эффективностью лечебных мероприятий.

Около трети пациентов лечились с ошибочным диагнозом «остеохондроз», в половине случаев остсопороз установлен клинико-рентгенологически, однако четкие указания на патологический перелом позвонка были только у 20 пациентов. Таким образом, правильно диагноз сформулирован лишь у 1/5 всех больных.

Предшествующее лечение больных с патологическими переломами тел позвонков и его эффективность

Из 99 пациентов 35 человек (34,65%) получали ранее лечение по поводу остеопороза, однако лишь у 6 (5,94%) терапия носила комплексный патогенетически ориентированный характер.

Подавляющее большинство пациентов отметило недостаточную эффективность проведенного лечения, сохранение болевого синдрома, значительное ограничение повседневной активности.

Результаты рентгенологического обследования пациентов первой и второй групп

В первой группе рентгенография позвоночника в двух проекциях проведена всем 99 больным (100%). Показанием к рентгенологическому исследованию, как правило, являлся эпизод острой боли в спине, связанный с незначительной травмой или хронический болевой синдром в сочетании с клиническими признаками остеопороза. При этом во всех случаях были обнаружены рентгенологические признаки остеопороза различной степени выраженности.

Патологический перелом позвонка или характерные деформации тел позвонков при хроническом течении заболевания отмечены у всех пациентов, и наряду с клиническими и денситометрическими признаками остеопороза служили критериями для формулировки диагноза и позволяли уверенно отнести пациентов к первой группе.

Полуколичественная и количественная оценка деформации позвонков не производилась, в качестве рентгенологического критерия эффективности проводимой терапии учитывалось лишь появление новых переломов, выявляемых при контрольном обследовании. Наличие «свежих» компрессий, сопровождающихся усилением болевого синдрома, возникших вследствие минимальной травмы вне зависимости от результатов других дополнительных методов считали абсолютным признаком неэффективности проведенного лечения.

Контрольная рентгенография при отсутствии отрицательной клинической динамики проводилась явившимся на прием по вызову пациентам через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара, далее не чаще 1 раза в год. Острая боль и клиническая картина патологического перелома позвонка являлись показанием к рентгенографии вне зависимости от срока, прошедшего с момента выписки.

Во второй группе рентгенография позвоночника выполнена 16 пациентам. Рентгенологические признаки остеопороза, деформации и переломы позвонков в этой группе не обнаружены.

Анализ результатов денситометрического обследования пациентов первой группы

29 пациентам первой группы проведена денситометрия поясничного отдела позвоночника, при этом предпочтение отдавалось сканированию в латеральной проекции. В том числе 11 пациентам дополнительно проведено ис-

следование поясничного отдела позвоночника в прямой проекции, проксимального отдела бедренной или дистального отдела лучевой кости. Следует отметить, что дополнительные зоны исследования лишь подтверждали наличие остеопороза как системного заболевания и полностью подтверждали результаты латерального сканирования поясничного отдела позвоночника. Наиболее целесообразным представляется денситометрическое изучение других доступных участков скелета при локализации патологических переломов позвонков в поясничном уровне, особенно в зоне L2-L4, поскольку при наличии компрессий судить об истинных значениях минеральной плотности костной ткани весьма затруднительно.

Характеристика и диагностическая значимость мононуклеарных клеток у больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне

остеопороза

Результаты иммунологического обследования второй группы пациентов

и нормальные значения исследуемых показателей Пациентам второй группы, не имеющим клинико-рентгенологических признаков остеопороза и переломов позвонков, выполнено изучение ряда иммунологических показателей, характеризующих мононуклеарные клетки. Полученные при этом значения принимали за норму для последующего сравнения с аналогичными показателями пациентов первой группы. Также у больных второй группы исследовали эффект кнльцитонина лосося (миакальцика) на мононуклеарные клетки In vitro. Результаты представлены в табл. 7-11.

Таблица 7

Морфологический апоптоз мононуклеарных клеток у пациентов второй

группы и изменение его показателей в присутствии миакальцика in vitro

Морфологический апоптоз

Без препарата В присутствии препарата

% Абсолютно 9 »10/л % Абсолютно 9 40 г а

м 4,5 0,058 2,5 0,035

а 2,15 0,027 1,29 0,022

m +/-0,62 +/-0,008 +/-0,37 +/-0,006

t 2,77 2,3

Р <0,05 <0,05

Таблица 8

Показатели НСТ-биохимического у пациентов второй группы и их изменение __в присутствии миакальцика in vitro__

НСТ-биохимический, опт. плотность

Без препарата В присутствии препарата

м 0,12 0,08

ст 0,072 0,108

ш +/-0,02 +/-0,03

t 1.1

Р >0,05

Таблица 9

Продукция оксида азота мононуклеарными клетками у пациентов второй _группы и ее изменение в присутствии миакальцика in vitro_

Продукция оксида азота, мкмоль\л

Без препарата мкмоль/л В присутствии препарата, мкмоль/л

N02 N03 Общий N N02 N03 Общий N

М 7,25 28,01 34,58 13,6 38,87 51,8

ст 4,32 16,92 20,41 10,44 29,95 38,52

m +/- 1,2 +/-4,7 +/-5,67 +/-2,9 +/-8,32 +/-10,7

t 2,02 1,14 1,42

Р <0,05 >0,05 >0,05

Таблица 10

Фенотипирование мононуклеарных клеток у пациентов второй группы и

динамика показателей в присутствии миакальцика in vitro_

Фенотипирование

Без препарата Вп рисутствии препарата

CD-I 8 CD-18 CD-95 CD-95 CD-I 8 CD-I 8 CD-95 CD-95

% абс. % абс. % абс. % абс.

•10 /л ♦Ю/л *10/я •10/я

М 15,4 0,2 13,2 0,13 25,2 0,33 13,1 0,18

о 3,25 0,08 4,3 0,05 7,5 0,15 3,5 0,07

m +/-0,9 +/-0,02 +/-1,2 +/-0,01 +/-2,1 +/-0,04 +/-0,97 +/-0,02

t 4,26 2,95 0,06 2,27

Р <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Адгезия мононукпеарных клеток у пациентов второй группы

Адгезия, кл\л

Исходно Прилипание % адгезии

и 12,43 - 31,71

о 3,54 - 17,13

m +\-1,12 - +\-5,42

Изменение функциональной активности мононукпеарных клеток и ее дифференциально-диагностическое значение при различных формах

остеопороза

В табл. 12-16 представлены исследуемые характеристики мононуклеар-ных клеток у больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза (первая группа), в сравнении со второй группой пациентов.

В соответствии с критерием Стьюденпга (р<0,05) у больных остеопоро-зом, по сравнению со второй группой, изменяются следующие иммунологические показатели: биохимический НСТ, относительное и абсолютное количество CD-I 8 клеток, абсолютное количество CD-95 клеток, исходный уровень и процент адгезии. При сравнении показателей второй группы с результатами иммунологического тестирования больных с отдельными этиопатогенетиче-скими вариантами остеопороза (постменопаузный, сенильньтй, постовариоэк-томический, стероидный) не получено достоверных данных, свидетельствующих о различии между указанными формами заболевания.

Таблица 12

Адгезия мононуклеарных клеток у пациентов первой группы и ее _ сравнение с показателями второй группы_

Адгезия, юЛл

Исходно Прилипание % адгезии

М 4,97 0,12 12

ст 2,2 0,057 5,71

m +/-0,66 +/-0,02 +/-1,72

t 2,07 - 3,46

Р <0,05 - <0,05

Таблица 13

Результаты НСТ- биохимического у пациентов первой группы и их

сравнение с показателями второй группы

НСТ-биохимический, опт. плотность

М 0,04

CT 0,0575

m +/-0,022

t 2,02

Р <0,05

Таблица 14

Продукция оксидов азота мононуклеарными клетками у пациентов первой группы и ее сравнение с показателями второй группы_

Продукция оксида азота, мкмоль\л

N02 N03 Общий N

м 5,2 19,7 24,9

а 3 9,5 10,75

т +/-0,8 +/-2,54 +/-2,87

1 1,42 1,56 1,52

Р >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 15

Результаты фенотипирования мононуклеарных клеток у пациентов первой группы и их сравнение с показателями второй группы

Фенотипирование

СБ-18 % СО-18 абс. 9 МО/л СО-95 % СБ-95 абс. 9 •10/л

М 19,55 0,27 17,9 0,22

о 5,28 0,066 8,13 0,096

ш +/-1,59 +/-0,02 +/-2,45 +/-0,029

1 2,27 2,5 1,72 4

Р <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Таблица 16

Морфологический апоптоз мононуклеарных клеток у пациентов первой группы и его сравнение с показателями второй группы__

Морфологический апопгоз

% Абсолютно 9 •10/л

М 3,7 0,05

о 1,5 0,022

т +/-0,57 +/-0,008

1 0,95 0,7

Р >0,05 >0,05

Взаимосвязь между активностью мононуклеарных фагоцитов и дефицитом минеральной плотности костной ткани. Информативность иммунологических параметров периферической крови и степень их пригодности для диагностики остеопороза и мониторинга в процессе лечения Корреляционная зависимость иммунологических показателей рассчитывалась отдельно для Т и Ъ критериев денситометрии.

Информативными считали такие иммунологические параметры, которые позволяли предполагать наличие у пациентов остеопороза, подтвержденного впоследствии данными денситометрии, при этом между Т, Ъ критериями и результатами иммунологических тестов прослеживалась сильная или средняя корреляционная зависимость. При слабой корреляции денситометрических и иммунологических показателей тест считали неинформативным, соответственно непригодным для диагностики остеопороза в клинической практике. Информативность иммунологических параметров представлена в табл. 17.

Таблица 17

Информативность иммунологических параметров периферической крови _____ у больных остеопорозом__

Параметр Проба Корреляционная зависимость от Т критерия Корреляционная зависимость от Ъ критерия Информативность

Адгезия Исходно Сильная Средняя Информативна

Прилипание Слабая Слабая Неинформативна

% адгезии Сильная Слабая Неинформативна

нет Сильная Средняя Информативна

Оксид азота N02 Слабая Слабая Неинформативна

N03 Слабая Слабая Неинформативна

Общий N Слабая Слабая Неинформативна

Фенотип Апоптоз CD-18 % Средняя Средняя Информативна

CD-18 абс. Слабая Слабая Неинформативна

CD-95 % Слабая Средняя Неинформативна

CD-95 абс. Средняя Средняя Информативна

% Средняя Слабая Неинформативна

Абсолютно Сильная Слабая Неинформативна

Четкие однонаправленные сдвиги, соответствующие клинико-денситометрической картине остеопороза получены при исследовании показателей исходного уровня адгезии, биохимического HCT, относительного количества CD-18 клеток и абсолютного количества CD-95 клеток.

Эффект кальцитонина лосося на мононуклеарные клетки in vitro Влияние синтетического кальцитонина лосося (миакальцика) на мононуклеарные клетки in vitro у пациентов первой группы отражено в табл. 18-22.

Анализируя влияние кальцитонина лосося (миакальцика) на мононуклеарные клетки in vitro у пациентов первой группы, следует отметить достоверное (р<0,05) увеличение продукции N03 и общего азота, относительного и абсолютного количество CD-18 клеток. Во второй группе пациентов отмечена несколько иная картина: в присутствии миакальцика достоверно уменьшаются

относительные и абсолютные показатели апоптоза, повышается продукция N02, относительное количество СП-18, абсолютное количество СБ-18 и СЭ-95 клеток (табл. 7-11).

Таблица 18

Влияние миакальцика на продукцию оксида азота in vitro_

Без препарата мкмоль/л В присутствии препарата, мкмоль/л

N02 N03 Общий N N02 N03 Общий N

M 4,4 16,7 22 4,52 22,7 28,1

о 2,68 6,1 6,1 3,25 8,6 9,5

m +/-0,72 +/-1,63 +/-1,63 +/-0,87 +/-2,3 +/-2,54

t 0,1 2,12 2,02

P >0,05 <0,05 <0,05

Таблица 19

Влияние миакальцика на адгезию мононуклеарных клеток in vitro

Без препарата В присутствии препарата

Адге- Прили- % Адге- Прили- %

зия пание адге- зия пание адге-

Кл/л зии Кл/л зии

M 4,97 0,12 12 4,86 0,14 14,26

ст 2,2 0,057 5,71 2,13 0,084 8,37

m +/-0,66 +/-0,02 +/-1,72 +/-0,64 +/-0,025 +/-2,52

t 0,12 0,63 0,74

P >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 20

Влияние миакальцика на фенотипирование in vitro_

Без препарата В m эисугствии препарата

CD18 % CD18 абс. 9 ♦10 / л CD95 % CD95 абс. 9 ♦10/л CD18 % CD18 абс. 9 *10/л CD95 % CD95 абс. 9 *10 / л

M 19,55 0,27 17,9 0,22 26,55 0,4 23,1 0,3

а 5,28 0,066 8,13 0,096 9,87 0,177 9,08 0,12

m +/-1,59 +/-0.02 +/-2,45 +/-0,029 +/-2,97 +/-0,05 +/-2,73 +/-0,036

t 2,077 2,4 0,26 0,52

P <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Влияние миакальцика на показатели биохимического НСТ in vitro

НСТ, опт. плотность

Без препарата В присутствии препарата

M 0,04 0,026

ст 0,0575 0,0289

m +/-0,022 +/-0,011

t 0,57

Р >0,05

Таблица 22 Влияние миакальцика на апоптоз мононуклеарных к теток in vitro

Без препарата В присутствии препарата

% Абсолютно 9 *10/л % Абсолютно 9 *10/л

M 3,7 0,047 3,29 0,044

о 1,5 0,021 2,21 0,024

m +/-0,57 +/-0,008 +/-0,83 +/-0,009

t 0 А 0,25

P >0,05 >0,05

Результаты комплексного лечения больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза с дифференцированным применением и индивидуальным дозированием кальцитонииа лосося

(миакальцика)

Методика дифференцированного назначения и индивидуального дозирования кальцитонина лосося (миакальцика) на основании его эффекта на мононуклеарные клетки in vitro Наиболее эффективными способами применения препаратов из группы кальцитонинов, широко вошедшими в практику лечения больных остеопоро-зом, считают рекомендуемые фирмой «Новартис» схемы дозирования миакальцика для лечения больных с эпизодами острой или хронической болью в спине. Указанные способы применяют следующим образом: при эпизоде острой боли в спине назначают 50-100 ЕД препарата подкожно или внутримышечно в течение 2 недель, затем по 50 ЕД через день до 2 месяцев, курсы по 2 месяца 3 раза в год, при хронической боли в спине назначают по 50 ЕД внутримышечно через день, затем 50 ЕД три раза в неделю до 2 месяцев, курсы по 2 месяца 3 раза в год с 2-ух месячными перерывами.

Однако эти способы применения миакальцика учитывают только характер болевого синдрома. Известно же, что остеопороз имеет множество этиопа-тогенетических вариантов и клиническая эффективность миакальцика напрямую зависит от ведущих механизмов развития заболевания у конкретного пациента. Также известно, что у ряда больных при использовании миакальцика эффект отсутствует, либо выявляется непереносимость препарата.

Для эффективного назначения миакальцика необходимо применение дифференцированных схем с предварительной оценкой действия препарата in vitro и индивидуальным его дозированием.

Автором настоящей работы предложена и внедрена методика дифференцированного применения и индивидуального дозирования препарата «миа-кальцик» у больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне ос-теопороза.

Методика апробирована на 14 пациентах, входящих в контрольную группу (табл. 23). По результатам лечения данной категории больных оформлена заявка на изобретение1.

Таблица 23

Результаты лечения пациентов с дифференцированным назначением и индивидуальным дозированием препарата «миакальцик»_

№ тес- Без препарата мкмоль/л В присутствии препарата, мкмоль/л Результат лечения

та N02 N03 Общий N N02 N03 Общий N

1. 6,3 40,1 46,4 6,8 43,3 50,1 Хороший

2. 8,5 25,7 34,2 5,8 33,6 39,4 Хороший

3. 3,05 17,05 20,1 2,9 41,7 44,6 Отличный

4. | 2,91 13,49 16,4 2,38 14,82 17,2 Удовлетворит.

5. 3,08 10,82 13,9 2,5 13,1 15,6 Хороший

6. 9,1 11,2 20,3 8,6 13,1 21,7 Удовлетворит.

7. 3,12 18,58 21,7 1,26 29,14 30,4 Удовлетворит.

8. 5,12 34,28 39,4 2,73 39,07 41,8 Удовлетворит.

9. 10,4 31,7 42,1 11,1 п 35,6 46,7 Хороший

10. 2,07 19,33 21,4 2,4 11,5 36,1 Неудовлетворит.

11. 0,39 16,81 17,2 0,58 16,32 16,9 Неудовлетворит.

12. 8,5 12,9 21,4 9,3 26,8 36,1 Хороший

13. 5,6 11,6 17,2 4,02 12,88 16,9 Хороший

14. 4,73 12,67 »7,4 2,89 16,81 19,7 Хороший

Суть предлагаемого способа заключается в следующем: получают из периферической гепаринизированной крови больных остеопорозом мононук-

1 Заявка №2005104198 РФ,МКИ5Л 61 В 17'56 Способ дозирования гфепарата миакальцик/Д С \стапеяков, С Н Теплом ЕА Чутсаре-м (РФ, ЧеяГМА) - Приоритет 16 02 05

леарные клетки с помощью градиентного центрифугирования и оценивают известным способом уровень продукции эндогенного оксида азота мононукле-арными клетками в присутствии миакальцика in vitro. Миакальцик назначают больным с повышением уровня продукции N03 и суммарного количества конечных метаболитов оксида азота в культуральной среде в присутствии этого препарата in vitro. Дозу препарата подбирают в зависимости от степени повышения продукции N03: до 10% - 50 ЕД/сутки, 10-30% - 100 ЕД/сутки, свыше 30% - 200 ЕД/сутки.

Автором впервые установлена возможность дифференцированного применения и индивидуального дозирования миакальцика. Как оказалось, необходимость назначения миакальцика зависит от его влияния in vitro на продукцию N03 и суммарного количества конечных метаболитов оксида азота в культуральной среде мононуклеарных клеток, а дозу препарата возможно индивидуально варьировать в зависимости от степени повышения продукции N03. Именно это позволило выборочно назначать миакальцик больным и индивидуально дозировать препарат в диапазоне от 50 до 200 ЕД в сутки.

Значение кальцитонина лосося (миакальцика) в комплексном лечении больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза Всем пациентам первой группы проводилось комплексное лечение по индивидуальной программе, при этом подавляющее большинство получали кальцитонин лосося (миакальцик).

У подавляющего большинства пациентов медикаментозная терапия сочеталась с ортопедическими мероприятиями, направленными на борьбу с болевым синдромом и коррекцию функционального состояния позвоночника. Кальцитонин лосося (миакальцик) занимает заметное место в лечении данной категории пациентов благодаря своей способности не только влиять на качество кости, но и выраженному анальгетическому эффекту. При дифференцированном подходе к назначению и дозированию этого препарата по авторской методике повышается эффективность лечебных мероприятий.

Результаты комплексного лечения больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза Результаты комплексного лечения оценивались в соответствии со схемой оценки качества жизни пациентов, рекомендованной производителем миакальцика.

Баллы суммировались по четырем основным критериям. Отличным считали результат, соответствующий полной ремиссии заболевания - 2 балла. При сумме баллов от 3 до 5 включительно комплексное лечение оценивали как хорошее. Диапазон 6-10 баллов считали удовлетворительным, а итоговая оценка терапии в 11 и более баллов считалась неудовлетворительной. Результаты комплексного лечения представлены в табл. 24.

Результаты комплексного лечения больных с патологическими

переломами тел позвонков на фоне различных _этиопатогенетических вариантов остеопороза__

Вариант Результат лечения, количество пациентов

отл. хор. удовл. неудовл.

Постменопаузный 2 10 12 2

Сенильный 6 32 10 2

Постовариоэктомический 0 5 8 1

Стероидный 1 5 3 0

У 5 пациентов не отмечено положительных сдвигов в ходе комплексного лечения, в том числе у 2 отмечено явное ухудшение, связанное с индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов. В остальных случаях отмечена положительная динамика различной степени с преобладанием хороших результатов. При прочих равных условиях более тяжелое течение острого периода заболевания, связанное с возникновением переломов позвонков, отмечено при постменопаузном и постовариоэктомическом вариантах остеопороза.

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине остеопороза с патологическими переломами тел позвонков преобладают хронические болевые синдромы средней интенсивности. Интенсивная боль характерна для постменопаузного и постоварио-эктомического вариантов заболевания, при этом степень нарушения функции позвоночника зависит от выраженности болевого синдрома.

2. У больных осложненными формами остеопороза отмечаются изменения ряда иммунологических показателей, характеризующих мононуклеарные клетки, а именно: исходного уровня и процента адгезии, биохимического HCT, абсолютного и относительного количества CD-18 клеток, абсолютного количества CD-95 клеток. При этом ни один из указанных показателей не может бьггь использован для дифференциальной диагностики различных вариантов остеопороза.

3. Между функциональной активностью мононуклеарных фагоцитов и минеральной плотностью костной ткани существует взаимосвязь.

4. Наиболее информативными иммунологическими параметрами мононуклеарных клеток периферической крови, пригодными для лабораторной диагностики остеопороза и мониторинга в процессе лечения являются исходный уровень адгезии, биохимический HCT, относительное количество CD-I 8 и абсолютное количество CD-95 клеток.

5. Кальцитонин лосося (миакальцик) in vitro повышает продукцию N03 и общего азота, относительное и абсолютное количество CD-18 клеток. На основании количественных результатов изменения продукции N03 в присутствии миакальцика in vitro возможно дифференцированное назначение этого

препарата в клинической практике с его индивидуальным дозированием, что позволяет значительно улучшить результаты лечения данной категории пациентов. В комплексном подходе к лечению пациентов с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза миакальцик занимает одно из ведущих мест благодаря его способности оказывать влияние не только на качественное состояние кости, но и на интенсивность болевого синдрома, что имеет первостепенное значение у больных в остром периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном обследовании больных с патолошческими переломами тел позвонков на фоне остеопороза стандартную программу обследования, включающую клинико-рентгенологическое, денситометрическое исследование и биохимические маркеры костной резорбции, целесообразно дополнять иммунологическими параметрами мононуклеарных клеток: исходным уровнем адгезии, биохимическим HCT, относительным количеством CD-18 и абсолютным CD-95 клеток.

2. Низкие показатели исходного уровня адгезии, биохимического HCT и повышение относительного количества CD-18 и абсолютного CD-95 клеток следует расценивать как иммунологические признаки остеопороза, при этом интенсивность костной резорбции тем выше, чем больше указанные отклонения.

3. До назначения препаратов из группы кальцитонинов пациенту с переломами тел позвонков на фоне остеопороза, целесообразно изучить его эффект на продукцию оксида азота мононуклеарными клетками in vitro. Наиболее эффективно применение кальцитонинов в комплексной терапии остеопороза у больных с повышением уровня продукции N03 и суммарного количества конечных метаболитов оксида азота. Дозу препарата возможно подобрать индивидуально, в зависимости от степени повышения продукции N03: до 10% - 50 ЕД/сутки, 10-30% -100 ЕД/сутки, свыше 30% - 200 ЕД/сутки.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Астапенков, Д.С. Особенности обследования больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза / Д.С. Астапенков // Материалы 2-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2004. - С. 4-5.

2. Астапенков, Д.С. Эффект миакальцика на продукцию оксида азота моноцитами больных остеопорозом в условиях in vitro / Д.С. Астапенков, С.Н. Теплова, Е.А. Чухарева // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 288-289.

3. Астапенков, Д.С. Результаты комплексного лечения больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза с дифференциро-

ванным применением препарата «миакальцик» / Д.С. Астапенков, С.Н. Тепло-ва, Е.А. Чухарева // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2005. - С. 27-29.

4. Астапенков, Д.С. Особенности лечения больных осложненными формами гормональной спондилопатии / Л.Г. Плеханов, Д.С. Астапенков // Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый): Сборник научно-практических работ к 70-ти летаю ЮУЖД и 60-ти летаю ЧГМА. - Челябинск, 2004. - Т.1. - С. 321 -325.

5. Заявка № 2005104198 РФ, МКИ5 А 61 В 17/56 Способ дозирования препарата миакальцик / Д.С. Астапенков, С.Н. Теплова, Е.А. Чухарева (РФ, ЧелГМА). - Приоритет 16.02.05.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

НСТ-тест - тест с нитросиним тетразолием

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ЮУЖД - южно-уральская железная дорога

табл.-таблица

мес. - месяц

стр. - страница

кл/л - клеток на литр

опт. - оптическая

мкмоль/л - микромоль на литр

абс. - абсолютный

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ЕД - единица

отл. - отличный

хор. - хороший

удовл. - удовлетворительный

неудовл. - неудовлетворительный

соавт. - соавторы

Астаиеяков Данила Сергеевич

РОЛЬ МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТОК В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ И ЗНАЧЕНИЕ КАЛЬЦИТОНИНА ЛОСОСЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

Автореферат

Издание опубликовано в авторской редакции

Подписано в печать 20.04.2005 г. Форпат 60x90/16. Бумага офсетная Гарнитура «Тайме». Уел печ л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 135. Цена свободная.

ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР «УРАЛЬСКАЯ АКАДЕМИЯ» Лицензия ЛР № 021290 от 21.05 98, выд ГК РФ по печати. 454091, Челябинск, ул Орджоникидзе, 1. Тел.: (351) 237-48-06, факс (351) 237-05-76.

Отпечатано в типографии Уральской государственной академии физической культуры. 454091, Челябинск, ул.Российская, 258

№134 46

РНБ Русский фонд

2006-4 8835

Среди проблем современной медицины остеопороз по его социально-экономической и медицинской значимости уверенно находится на четвертом месте вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом [50]. Такое высокое положение это заболевание занимает благодаря чрезвычайно высокой распространенности. Работы Е.А. Лепарского, Л.И. Беневоленской позволяют говорить об эпидемии остеопороза [10, 11, 72].

Особую проблему представляют осложненные формы остеопороза. По данным Л.Я. Рожинской [67] 25-35 % женщин старше 60 лет и 5-10 % мужчин того же возраста имеют переломы тел позвонков. Риск переломов шейки бедра у женщин белой расы составляет 15 %, что приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, эндометрия, яичников вместе взятых. Риск аналогичных переломов на протяжении жизни у мужчин составляет 5%, что соответствует уровню заболеваемости раком предстательной железы. Переломы шейки бедра в 20% случаев становятся причиной смерти, а 50 % выживших остаются инвалидами [32, 50].

Материальные затраты общества, связанные прежде всего с оперативным лечением переломов, огромны. В ряде западных стран они измеряются миллиардами долларов, а ожидаемый прирост больных в течение последующих 25-ти лет, увеличит эти расходы по данным В.Ь. в 1,5-2 раза [56].

Е.А. Лепарский отмечает [72], что в последние годы в связи с развитием современных технологий в диагностике и лечении больных остеопорозом наметились существенные перспективы. Костная плотность в месте перелома может быть определена с точностью менее 3%. Метаболические процессы в кости могут быть оценены путем измерения постоянно растущего количества специфических костных маркеров. Используя методы количественной оценки костного обмена и минеральной плотности можно оценивать эффективность проводимого лечения.

С целью профилактики и лечения остеопороза в настоящее время широко используются три группы фармакологических препаратов - препараты кальция, эстрогены и кальцитонины. Все более прочные позиции завоевывают бисфос-фонаты, еще недавно находившиеся в стадии изучения. Возрастает интерес к применению препаратов, стимулирующих костное образование, обладающих потенциальной возможностью восстановления костной массы. В этой группе активно изучается фторид натрия, синтетические фрагменты паратиреоидного гормона. Считается перспективным использование факторов роста, полученных с помощью технологии рекомбинантной ДНК.

Несмотря на очевидные успехи, недостаточно изучены отдельные аспекты патогенеза остеопороза, не разработаны четкие критерии индивидуального патогенетически ориентированного выбора среди множества современных лекарственных препаратов.

В работах Rodan G.A., Rodan S.B., Nijweide P.J. [94, 99] освещены многие вопросы онтогенеза, регуляции и функции костных клеток. Также установлена связь между иммунной системой и клетками остеокластной линии.

Роль мононуклеарных фагоцитов в развитии этого заболевания широко обсуждается в современной литературе. Mundi G.R., Varani J. [96] полагают, что помимо участия в заключительной фазе костной резорбции мононуклеар-ные клетки способны к хемотаксису, a Myers M.J. и Thorens В. [97, 101] указывают на продукцию этими клетками ряда системных и локальных факторов. Исследования Takahashi N. показали наличие у мононуклеарных клеток рецепторов к кальцитонину [95].

Однако сообщения различных авторов носят фрагментарный характер, нередко противоречивы. В опубликованных работах отсутствуют указания на возможность целенаправленного исследования мононуклерных клеток с целью лабораторной дифференциальной диагностики и мониторинга остеопороза, а также оценки эффекта кальцитонина in vitro и его дифференцированного применения в лечении.

Недостаточная глубина изучения проблемы, а также противоречия, имеющие место в теории и лечебной практике, обусловливают актуальность избранной темы исследования: «Роль мононуклеарных клеток в патогенезе остеопороза у больных с переломами тел позвонков и значение кальцито-нина лосося в комплексном лечении».

Цель исследования

В процессе лечения переломов позвоночника проанализировать роль мононуклеарных фагоцитов в патогенезе остеопороза, изменение их активности в присутствии кальцитонина лосося in vitro и в процессе комплексной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины при постменопаузной, се-нильной, постовариоэктомической, стероидной формах остеопороза.

2. Выяснить изменения функциональной активности мононуклеарных клеток, их дифференциально-диагностическое значение при разных формах остеопороза.

3. Установить взаимосвязь между функциональной активностью мононуклеарных фагоцитов и дефицитом минеральной плотности костной ткани.

4. Выявить наиболее информативные иммунологические параметры периферической крови пригодные для диагностики и мониторинга в процессе лечения.

5. Оценить эффект кальцитонина лосося на мононуклеарные клетки in vitro и его дифференцированного применения в комплексной терапии остеопороза.

Объект исследования

Исследование проводилось у 119 женщин в возрасте 50 лет и старше. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 99 женщин, имеющих патологические переломы тел позвонков на фоне остеопороза. По-стменопаузная форма заболевания выявлена у 26 пациентов, сенильная у 50, остеопороз после овариоэктомии отмечен у 14 и стероидный у 9 больных. У 18 пациентов первой группы выявлены одиночные переломы тел позвонков, у остальных 71 переломы носили множественный характер. 54 пациента первой группы имели переломы грудных позвонков, 19 - поясничных и у 26 отмечено сочетание указанных локализаций. Вторую группу составили 20 женщин без клинико-рентгенологических признаков остеопороза и переломов позвонков.

Предмет исследования

Клеточное звено иммунитета при остеопорозе, влияние кальцитонина лосося на мононуклеарные клетки.

Гипотеза исследования

Существует взаимосвязь между иммунологическими характеристиками мононуклеарных клеток периферической крови и наличием, а также степенью выраженности остеопороза. Использование иммунологических маркеров для диагностики данного заболевания, дифференцированного назначения и индивидуального дозирования кальцитонина лосося, а также мониторинга в процессе комплексной терапии позволит улучшить результаты лечения данной категории пациентов.

Научная новизна исследования

1. Уточнен патогенез остеопороза, определена роль мононуклеарных клеток в его развитии.

2. Изучено действие кальцитонина лосося на мононуклеарные клетки in vitro, выявлена его взаимосвязь с клиническим эффектом препарата.

3. Определено значение кальцитонина лосося в комплексной терапии и обосновано дифференцированное применение препарата в зависимости от его эффекта in vitro.

4. Разработан новый способ применения препарата «миакальцик».

Теоретическая значимость исследования

На основе существующих научных представлений о патогенезе остеопороза уточнена роль мононуклеарных клеток в его развитии.

Практическая значимость исследования

1. Предложены новые иммунологические маркеры для диагностики и мониторинга остеопороза.

2. Разработана методика дифференцированного применения кальцито-нина лосося в комплексном лечении больных остеопорозом на основе эффекта препарата in vitro на мононуклеарные клетки.

Медико-социальная эффективность

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения позволит улучшить исходы лечения больных с постменопаузной, сенильной, посто-вариоэктомической и стероидной формами остеопороза, снизить число осложненных форм заболевания, сократить материальные затраты общества на данную категорию пациентов.

Достоверность основных положений и выводов исследования подтверждена данными литературы, комплексом современных методов исследования, репрезентативностью объема выборки и статистической значимостью опытных данных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В клинической картине остеопороза с патологическими переломами тел позвонков преобладают хронические болевые синдромы средней интенсивности, интенсивная боль характерна для постменопаузного и постовариоэк-томического вариантов заболевания, при этом степень нарушения функции позвоночника зависит от выраженности болевого синдрома. С целью лабораторной диагностики и мониторинга остеопороза в процессе лечения могут быть использованы иммунологические тесты, характеризующие мононуклеарные клетки: исходный уровень адгезии, биохимический НСТ, относительное количество CD-I8 и абсолютное количество CD-95 клеток, достоверно коррелирующие с показателями минеральной плотности костной ткани. При этом ни один из указанных параметров не может быть использован для дифференциальной диагностики различных вариантов остеопороза.

2. Кальцитонин лосося (миакальцик) in vitro повышает продукцию N03 и общего азота мононуклеарными клетками, относительное и абсолютное количество CD-18 клеток. На основании количественных результатов изменения продукции N03 в присутствии миакальцика in vitro возможно дифференцированное назначение этого препарата в клинической практике с его индивидуальным дозированием, что позволяет значительно улучшить результаты лечения данной категории пациентов.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены на Областном научно-практическом обществе травматологов-ортопедов (2004 г.); Областном научно-практическом обществе невропатологов (2004 г.); научно-практической конференции посвященной 70-ти летию врачебно-санитарной службы ЮУЖД (2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005 г.).

Опубликованность результатов

По теме исследования опубликовано 4 печатных работы, оформлена 1 заявка на изобретение, получена приоритетная справка № 2005104198 от 16.02.05.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, главы посвященной обзору литературы, четырех глав с анализом результатов собственных исследований, выводов, заключения, списка используемой литературы, приложения и списка применяемых сокращений. Библиография содержит 147 наименований, из них 58 на иностранном языке.

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине остеопороза с патологическими переломами тел позвонков преобладают хронические болевые синдромы средней интенсивности. Интенсивная боль характерна для постменопаузного и постовариоэк-томического вариантов заболевания, при этом степень нарушения функции позвоночника зависит от выраженности болевого синдрома.

2. У больных осложненными формами остеопороза отмечаются изменения ряда иммунологических показателей, характеризующих мононуклеарные клетки, а именно: исходного уровня и процента адгезии, биохимического НСТ, абсолютного и относительного количества CD-18 клеток, абсолютного количества CD-95 клеток. При этом ни один из указанных показателей не может быть использован для дифференциальной диагностики различных вариантов остеопороза.

3. Между функциональной активностью мононуклеарных фагоцитов и минеральной плотностью костной ткани существует взаимосвязь.

4. Наиболее информативными иммунологическими параметрами мононуклеарных клеток периферической крови, пригодными для лабораторной диагностики остеопороза и мониторинга в процессе лечения являются исходный уровень адгезии, биохимический НСТ, относительное количество CD-18 и абсолютное количество CD-95 клеток.

5. Кальцитонин лосося (миакальцик) in vitro повышает продукцию N03 и общего азота, относительное и абсолютное количество CD-18 клеток. На основании количественных результатов изменения продукции N03 в присутствии миакальцика in vitro возможно дифференцированное назначение этого препарата в клинической практике с его индивидуальным дозированием, что позволяет значительно улучшить результаты лечения данной категории пациентов. В комплексном подходе к лечению пациентов с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза миакальцик занимает одно из ведущих мест благодаря его способности оказывать влияние не только на качественное состояние кости, но и на интенсивность болевого синдрома, что имеет первостепенное значение у больных в остром периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном обследовании больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза стандартную программу обследования, включающую клинико-рентгенологическое, денситометрическое исследование и биохимические маркеры костной резорбции, целесообразно дополнять иммунологическими параметрами мононуклеарных клеток: исходным уровнем адгезии, биохимическим НСТ, относительным количеством СБ-18 и абсолютным СО-95 клеток.

2. Низкие показатели исходного уровня адгезии, биохимического НСТ и повышение относительного количества СБ-18 и абсолютного СБ-95 клеток следует расценивать как иммунологические признаки остеопороза, при этом интенсивность костной резорбции тем выше, чем больше указанные отклонения.

3. До назначения препаратов из группы кальцитонинов пациенту с переломами тел позвонков на фоне остеопороза, целесообразно изучить его эффект на продукцию оксида азота мононуклеарными клетками т укго. Наиболее эффективно применение кальцитонинов в комплексной терапии остеопороза у больных с повышением уровня продукции N03 и суммарного количества конечных метаболитов оксида азота. Дозу препарата возможно подобрать индивидуально, в зависимости от степени повышения продукции N03: до 10% - 50 ЕД/сутки, 10-30% - 100 ЕД/сутки, свыше 30% - 200 ЕД/сутки.