Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика остеопороза и его осложнений в Восточной Сибири

На правах рукописи

МЕНЬШИКОВА ЛАРИСА ВАСИЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТЕОПОРОЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ В ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск, 2002

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.А.Дзизинский

доктор медицинских наук, профессор Л.И.Беневоленская

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Горяев Доктор медицинских наук, профессор В.А.Шендеров Доктор медицинских наук Л.И.Алексеева

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Защита состоится 2002 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Иркутского государственного Института усовершенствования врачей по адресу: 664079 Иркутск, м-н Юбилейный, 100

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей

Автореферат разослан " ' Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

ч

2002г.

А.В. Стародубцев

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, микроархитектурными нарушениями, приводящими к повышенной ломкости кости и вследствие этого к повышению риска переломов. Остеопороз называют "безмолвной эпидемией", потому что потеря костной ткани происходит постепенно и заболевание диагностируется поздно, уже при наличии переломов. Остеопороз является междисциплинарной патологией, с которой сталкиваются врачи различных специальностей: терапевты, врачи общей практики, ревматологи, эндокринологи, травматологи, гинекологи, рентгенолога и др. Около 75 млн. человек в США, странах Европы и Японии страдают остеопорозом. Каждая третья женщина в постменопаузальном периоде и почти половина населения старше 70 лет имеют остеопороз [Cummings S.R. et al., 1985].

Наиболее характерными остеопоротическими переломами являются переломы проксимального отдела бедра (шейки бедра, межвертельные), дистального отдела предплечья (переломы Коллиса) и позвоночника, которые возникают при минимальной травме. В CIIIA ежегодно регистрируется 1,5 млн. переломов, из них 250 тыс. переломов шейки бедра, 250 тыс. переломов дистального отдела предплечья, 700 тыс. - позвоночника и 300 тыс. - другой локализации.

Наиболее прогностически неблагоприятными являются переломы бедра. Летальность вследствие переломов бедра составляет 20% в течение первого года, 50% больных имеют ограничение физической активности и нуждаются в посторонней помощи и 25% становятся глубокими инвалидами [Riggs B.L., Melton L.J.III., 1995]. Число переломов в Европе составляет около 400 тыс. в год и они являются одной из самых частых причин госпитализации [Cooper С. et а1.,1995].

По данным математического моделирования прогнозируется увеличение числа переломов бедра с 1,7 млн. в 1990 г. до 6,3 млн. в 2050 г., причем около 75% придется на развивающиеся страны Азии, Африки и Южной Америки [Genant et al., 1999].

По данным экспертов ВОЗ переломы шейки бедра вследствие остеопороза, наряду с ИБС, раком эндометрия и раком молочной железы являются основными причинами преждевременной смерти у женщин в популяции.

Остеопороз является значительной экономической проблемой, ложась тяжелым грузом на здравоохранение и экономику развитых

стран. Ежегодные расходы на лечение больных с переломами, обусловленными остеопор.озом, составляют в США около 10 млрд. долларов, в Великобритании - 960 млн. долларов и в ФРГ 1 млрд. немецких марок [Bleicher А., 1996]. Причем прогнозируется значительное увеличение затрат здравоохранения ввиду старения популяции и увеличения количества переломов.

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом, показали различную распространенность

остеопоротических переломов не только в разных странах, но и в отдельных регионах одной страны.

В России отсутствуют официальные сведения о распространенности остеопороза и его осложнений, практически не проводились эпидемиологические исследования, которые показывали бы истинную распространенность заболевания, не изучены факторы риска. В единичных исследованиях, проведенных по инициативе Института Ревматологии РАМН в г.Ярославле и в г.Электростали (Московская область), распространенность переломов бедра оказалась сопоставимой с показателями отдельных стран Восточной Европы и Средиземноморья [Беневоленская Л.И., Михайлов Е.Е., 1997; Ершова О .Б., 1998].

Огромная территория России, многонациональный состав населения, разнообразие образа жизни, климато-географические особенности регионов, требуют проведения региональных исследований с изучением распространенности остеопороза и его осложнений, факторов риска развития остеопороза и переломов, оценки экономического ущерба для разработки национальной и региональной программ профилактики и мероприятий для снижения заболеваемости и инвалидности вследствие остеопороза. Основные положения по стратегии профилактики остеопороза нашли отражение в приказе МЗ РФ № 239 от 11.08.1997 г. "Об организации центров профилактики остеопороза".

Все вышеизложенное определило тему настоящей работы, которая является частью многоцентрового исследования по изучению остеопороза и остеопоротических переломов в России в рамках Национальной программы.

Цель работы: Изучить распространенность и клинико-эпидемиологические особенности остеопороза и переломов конечностей, факторы риска развития остеопороза и переломов бедра, оценить медико-социальные последствия переломов бедра в Восточной Сибири для разработки научно-обоснованной региональной программы по профилактике и лечению остеопороза. Задачи исследования:

1. Определить распространенность остеопороза и остеопении среди женщин старше 50 лет в случайной выборке населения г. Иркутска на основании количественной оценки минеральной плотности костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA).

2. Ретроспективно изучить частоту и клинико-эпидемиологические особенности переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья у лиц старше 50 лет в 4-х городах Иркутской области за период 1992-1997 гг.

3. Выявить значимые факторы риска развития постменопаузального и сенильного остеопороза.

4. Изучить влияние факторов внешней и внутренней среды на возникновение переломов проксимального отдела бедра.

5. Разработать прогностические таблицы развития постменораузаль-ного остеопороза и переломов бедренной кости у женщин старше 50 лет.

6. Оценить медико-социальные последствия переломов бедренной кости у лиц старше 50 лет.

Научная новизна:

Впервые в Иркутской области и в Восточной Сибири проведено изучение истинной распространенности остеопороза и его осложнений в соответствии с критериями диагностики ВОЗ. Установлена частота основных остеопоротических переломов конечностей (проксимального отдела бедренной кости и дистального) отдела предплечья.

Впервые изучены факторы риска первичного постменопаузального и сенильного остеопороза, оценена их прогностическая значимость, в четырех городах Иркутской области.

Впервые изучены факторы риска переломов бедренной кости и оценена их прогностическая значимость. Выделены группы повышенного риска развития остеопороза и его осложнений.

Впервые определены ближайшие и отдаленные исходы переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста и оценена их медико-социальная значимость.

Практическая значимость:

Получены объективные данные о распространенности остеопороза и частоте основных остеопоротических переломах конечностей. Выделены основные факторы риска развития постменопаузального и сенильного остеопороза, переломов бедренной кости. На основании значимых факторов риска разработаны прогностические модели выделения групп риска развития остеопороза и переломов бедра, что

является реальной основой для проведения широкомасштабных профилактических и лечебных мероприятий Создан областной Центр профилактики остеопороза на базе областного диагностического центра.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основании проведенного одномоментного и ретроспективного исследования получены объективные данные о высокой распространенности остеопороза и остеопении в популяции лиц старше 50 лет и различной частоте остеопоротических переломов конечностей в крупных городах области,

Частота остеопороза и переломов увеличивается с возрастом, переломы конечностей преобладают у женщин.

Переломы дистального отдела предплечья многократно превышают частоту переломов проксимального отдела бедра у лиц обоего пола.

2. Выявлены факторы риска развития первичного постменопаузального и сенильного остеопороза. На возникновение постменопаузального остеопороза наиболее значимое влияние оказывает ранняя естественная или индуцируемая менопауза, длительность постменопаузального периода, антропометрические показатели (низкий вес, низкий и нормальный индекс массы тела). В развитии сенильного остеопороза основными факторами риска являются антропометрические данные (низкий рост, низкий вес, нормальный и низкий индекс массы тела).

3. Факторами риска переломов проксимального отдела бедренной кости у женщин являются низкая минеральная плотность костной ткани, структурные особенности проксимального отдела бедренной кости, антропометрические показатели, переломы предплечья в анамнезе, ранняя менопауза, тяжелый труд, низкая двигательная активность.

4. На основании выявленных факторов риска выделены группы повышенного риска развития остеопороза и переломов бедренной кости.

5. Изучение ближайших и отдаленных исходов переломов бедренной кости у лиц старше 50 лет выявило высокую летальность, и социальную дезадаптацию больных.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на краевой конференции "Климактерические расстройства и принципы заместительной гормонотерапии" (Хабаровск, 1997), заседаниях Ассоциации терапевтов Иркутской области (1998, 1999,2000),

заседаниях Иркутского областного общества ревматологов (1999, 2001), международной конференции "Актуальные проблемы остеопороза" (Евпатория, 1999), юбилейной конференции Республиканской больницы (Улан-Удэ, 2000), конференциях Иркутского ГИУВа "Актуальные проблемы клинической медицины " (1999, 2000, 2001), Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), Третьем Российском съезде ревматологов (Рязань, 2001),

республиканской конференции "Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней человека" (Иваново, 20001), конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии" (Иркутск, 2001), первом Российском конгрессе по менопаузе (Москва, 2001), республиканской конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001).

Публикации и внедрение в практику:

По теме диссертации опубликовано 62 работы, пособие для врачей, методические рекомендации. Результаты исследования нашли применение в создании и работе областного Центра профилактики остеопороза на базе Диагностического центра, в лечебно-профилактических учреждениях Иркутска и Иркутской области, в Республике Бурятия. Используются в учебном процессе в Иркутском институте усовершенствования врачей.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики материала, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы вкшочает в себя 348 источников, в том числе 37 отечественных и 328 зарубежных авторов. Настоящее исследование проводилось в рамках Национальной программы изучения остеопороза и остеопоротических переломов под руководством Республиканского Центра профилактики остеопороза Минздрава России (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л.И.Беневоленская).

Работа выполнена на кафедре терапии Иркутского института усовершенствования врачей (ректор и заведующий кафедрой терапии -член-корреспондент РАМН, профессор А. А. Дзизинский) и в областном Центре профилактики остеопороза диагностического центра (главный врач - кандидат медицинских наук И.В.Ушаков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Согласно дизайна исследования работа проводилась в несколько этапов. При одномоментном эпидемиологическом исследовании определялась распространенность остсопороза и остеопении в популяционной. стратифицированной по возрасту, выборке женщин старше 50 лет. проживающих в одном из районов г.Иркутска. Из 200 женщин, приглашенных на исследование, обследовано 178 женщин в возрасте от 50 до 91 года (отвечаемость респондентов составила 89%).

С целью сопоставления распространенности остеопороза и остеопении в случайной и обогащенной выборке, нами определена частота остеопении и остеопороза в тех же возрастных стратах среди 1445 женщин старше 50 лет обследованных в Центре профилактики остеопороза в этот же период и у 376 мужчин.

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определялась методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DEXA) на аппарате "DPX-IQ" фирмы "Lunar", США (врач Ю.Р.Киборт). Измерения проводились в двух областях - в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) в переднезадней проекции и в проксимальном отделе бедренной кости (total hip), в области шейки бедра (neck), в зоне Варда (Ward) и в большом вертеле (trochanter).

Определялась минеральная плотность костной ткани в г/см2, Т-кригерий (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении - SD), Z-критерий (отклонение от возрастной нормы в SD) и их процентное отклонение от стандарта.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) показатели Т-кригерия до -1SD расценивались как нормальная плотность костной ткани, снижение от -1 до -2,5 SD как остеопения, < -2,5 SD как остеопороз. яжелый остеопороз определялся при наличии переломов при минимальной травме.

Структурные особенности строения проксимального отдела бедренной кости оценивали по сканограмам (у лиц с переломами бедра на непораженной конечности) с определением длины, ширины и индекса шейки бедра, шеечно-диафизарного угла [Faulkner K.G., 1993]. Длина шейки бедра (femoral neck axis length) измерялась как расстояние между основанием большого вертела и точки на наружном контуре головки бедренной кости. Осевая длина бедра (hip axis length) - отрезок, проходящий через середину шейки бедра и соединяющий точку на основании большого вертела и внутренний край тазовой

кости. Ширина шейки бедра измерялась по линии, перпендикулярной к осевой длине шейки бедра на середине квадрата, определяемого на сканограмме. Индекс шейки бедра оценивался как соотношение осевой длины шейки к ее ширине. Шеечно-диафизарный угол определялся как угол, образованный осью шейки и диафиза бедра. Проведено исследование 39 сканограмм пациенток с переломами бедра и у 78 лиц контрольной группы без переломов бедренной кости.

Ретроспективный анализ переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья проводился за шестилетний период (1992-1997гг.) в трех городах Иркутской области - г. Ангарске, г. Усть-Илимске и г. Шелехове и за 3 года в г. Иркутске (1995-1997гг.).

Города-сателлиты г.Иркутска - г. Ангарск и г.Шелехов расположены на расстоянии 45 км и 30 км соответственно от областного центра, г. Усть-Илимск находится на севере области в 800 км от Иркутска.

Средняя численность населения в этих городах за исследуемый период составила 1067617 человек, что соответствует 38,2 % всего населения Иркутской области и 50% городского населения. Удельный вес лиц старше 50 лет в обследуемых городах составил 21,3 % и не отличался от областного показателя - 22,2%.

Анализировалась медицинская документация

специализированных травматологических отделений и травмпунктов, поликлиник (если пожилой пациент с переломом бедра не обращался в травмпункт и не был госпитализирован), домов-интернатов для престарелых. Регистрировались все случаи переломов проксимального отдела бедра (шифр МКБ9-820.0) и дистального отдела предплечья (закрытые или открытые переломы локтевой и/или лучевой кости -шифр МКБ9 - 813.4-813.5). Оценивались переломы, полученные при минимальной травме (падение с высоты собственного роста или ниже, спонтанные переломы), которые рассматривались как остеопоротические, нетравматические. На каждый случай заполнялась унифицированная анкета. С целью исключения повторной регистрации больного при неоднократных обращениях за медицинской помощью, особенно при переломах бедра, проводилась верификация пациентов по алфавиту с указанием Ф.И.О., возраста, домашнего адреса и даты перелома. Повторные переломы бедренной кости или дистального отдела предплечья рассматривались как новые случаи.

Частота переломов рассчитывалась на 100 000 населения в каждой возрастной группе (50-54, 55-59, 60-64 года и т.д.) по годам, средние показатели за исследуемый период на 100 000 человеко/лет наблюдения и стандартизованные показатели (прямой метод

стандартизации). Информация о численности населен™ в городах области и поло-возрастном распределении получены в областном Управлении статистики Госкомстата РФ.

На следующем этапе работы изучались основные факторы риска развития первичного остеопороза (постменопаузального и сенильного) и переломов проксимального отдела бедренной кости у женщин старше 50 лет. Использовалась анкета, в основу которой положена унифицированная карта для изучения 38 факторов риска, разработанная в Республиканской Центре профилактики остеопороза. Оценивались антропометрические данные - рост, вес, индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кегле, который рассчитывался как масса тела, деленная на рост в квадрате (кг/м2).

Анализировалась медицинская документация, проводилось клиническое обследование для исключения причин развития вторичного остеопороза.

Анализ факторов риска постменопаузального и сенильного остеопороза, переломов проксимального отдела бедренной кости проводился по методике "случай-контроль" (case - control study).

Основную группу лиц с постменопаузальным остеопорозом составили 155 женщин в возрасте от 50 до 69 лет с Т-критерием < -2,5 SD в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) и/или в области бедра (total hip) по данным денситометрии. В группу сравнения вошли 270 женщин в постменопаузе с нормальной плотностью костной ткани или умеренно выраженной остеопенией. Группы были сопоставимы по возрасту: средний возраст женщин с остеопорозом составил 61,0 ( 4,8 года, в контрольной группе - 59,7( 5 Дгода (р>0,05).

Все обследованные женщины находились в постменопаузальным периоде после наступления естественной или хирургической менопаузы (двусторонняя овариоэктомия в сочетании или без гисгероэктомии по поводу доброкачественных заболеваний). В исследование не включались лица, имеющие вторичный остеопороз.

Факторы риска развития сенильного остеопороза изучались у 75 женщин старше 70 лет (средний возраст - 74,3(3,1 года), имеющих остеопороз в поясничном и /или проксимальном отделе бедренной кости. Группу сравнения составили 75 женщин старше 70 лет (средний возраст - 74,2(3,2) с нормальной плотностью костной ткани или умеренной остеопенией (Т-критерий до -2SD). В исследование также не включались лица с вторичным остеопорозом.

Факторы риска переломов проксимального отдела бедренной кости у 106 женщин, перенесших перелом бедра при минимальной травме за период проводимого эпидемиологического исследования -1995-1997 гг. Средний возраст составил 67,4(2,3 года. Контрольную

группу составили 212 женщин без переломов, средний возраст -66,9(2,2 года.

Исходы переломов бедренной кости прослежены у 172 пациентов старше 50 лет, перенесших переломы в 1997 г., через 6, 12 и 24 месяца после травмы. Информация об исходах переломов была получена по данным медицинской докзментации травматологических отделений, поликлиник и домов престарелых, посещения больных на дому, телефонного опроса и данных регистрации ЗАГСа. Проанализированы методы лечения больных с переломами бедра, оценены социальные последствия переломов (функциональные возможности, двигательная активность, способность самообслуживания).

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программ "Statistica for Windows" версия 5 и "Epi Info ver.6" Применялись общепринятые методы вариационной статистики и корреляционного анализа, используемые в медико-биологических исследованиях (Гланц С., 1999; Флетчер Р. и соавт. 1998). Полученные данные представлены в виде средних арифметических значений показателей и стандартного отклонения. При сравнении количественных признаков определялся непарный критерии Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона.

Влияние отдельных факторов риска на развитие заболевание или возникновение перелома определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) -отношение шансов, показывающее, как возрастает риск изучаемого события у лиц, имеющих данный фактор, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Различия считались достоверными при значении р<0,05.

Для построения прогностических систем развития остеопороза и переломов бедра применялся линейный дискриминантный анализ, который выполнялся на кафедре медицинской информатики ГИУВа (заведующий - с.н.с. Михалевич И.М.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Показатели минеральной плотности костной ткани и распространенность остеопороза и остсоненин среди женщин старше 50 лет в г. Иркутске.

При исследовании минеральной плотности костной ткани наибольшие показатели выявлены в возрастной группе 50-54 года. Потеря МПКТ с возрастом от 50 -54 лет до 75 лет и старше составила в

поясничном отделе позвоночника 17,2%, в проксимальном отделе бедра - 13,9 %. Наибольшие потери отмечены в областях, представленных губчатой тканью. В поясничном отделе позвоночника снижение МПКТ выражено в возрастной группе 70-74 лет по сравнению с возрастом 50-54 года - 26,6%, в последующем разница уменьшается, по-видимому, за счет повышения МПКТ вследствие дегенеративных изменений, наличия остеофитов. Выявлена значимая отрицательная корреляция плотности костной ткани с возрастом у женщин, наиболее выраженная в зоне Варда (г= - 0,5; р<0,001).

В обследуемой группе осгеопороз, согласно рекомендациям ВОЗ по Т -критерию менее -2,5 БО, по двум основным областям измерения имели 52 (29,2%) женщины (табл. 1).

Таблица 1.

Частота остеопороза и остеопении у женщин старше 50 лет по данным денситометрии по двум областям измерения (критерии ВОЗ)._

Показатели Возрастные группы (годы)

50-59 60-69 70 и старше Всего

Остеопороз 7(12,1%) 19(29,7%) 26(46,4%) 52(29,2%)

Остеопения 22(37,9%) 26(40,6%) 24(42,9%) 72(40,4%)

Норма 29(50,0%) 19(29,7%) 6(10,7%) 54(30,4%)

Всего 58 64 56 178

В поясничном отделе позвоночника частота остеопороза составила 24,7%, в проксимальном отделе бедренной кости -16,3%. В области шейки бедра остеопороз выявлен в 19,7% и остеопения в 46,1% случаев. Остеопения выявлена у 72 (40,4%) женщин по двум областям измерения (в позвоночнике - у 44,9%, в бедренной кости -47,2%). Нормальная плотность костной ткани определялась у 30,4%. Частота остеопороза и остеопении нарастала с возрастом. Распространенность остеопороза по двум областям измерения составила в возрастной группе 50-59 лет 12,1%, в возрасте 60 -69 лет -29,7%, старше 70 лет - 46,4%.

Полученные нами данные сопоставимы с показателями распространенности остеопороза и остеопении в московской популяции - при обследовании (DEXA) 145 женщин старше 50 лет,

частота остеопороза по двум областям измерения составила 33,8%, остеопения - 43,4% (Михайлов Е.Е., 2001) и белых американских женщин (Melton L.J.III, 1995; Lunde A.V. el al., 1998).

При сравнении популяционных показателей распространенности остеопороза и остеопении с данными, полученными при консультации 1445 женщин старше 50 лет в специализированном Центре профилактики остеопороза, получены схожие результаты. Остеопороз в одной или двух областях измерения (позвоночник, проксимальный отдел бедренной кости) выявлен у 442 (30,6%>) пациенток, остеопения у 590 (40,8%), нормальная плотность костной ткани - у 413 (28,6%). Частота остеопороза и остеопении нарастала с возрастом с максимальными показателями после 70 лет-50,5%. Среди всех обследованных женщин преобладали лица с первичным остеопорозом. При анализе причин развития вторичного остеопороза, наиболее часто выявлялся стероидный остеопороз на фоне ревматических болезней и бронхиальной астмы, и при патологии щитовидной железы. В постменопаузальном периоде у данного контингента больных частота остеопороза превышала показатели частоты у лиц аналогичного возраста и выявлена более высокая частота переломов при минимальной травме.

Среди 376 мужчин старше 50 лет остеопороз выявлялся достоверно реже, чем у женщин (22,1% против 31,7%, р<0,05). Однако остеопения встречалась с одинаковой частотой: у 144(38,3%) мужчин и у 1015 (38,8%) женщин. Снижение МПКТ в целом реже имело место у мужчин (64,4% против 70,5% у женщин, р<0,05). Частота остеопороза у мужчин в возрастной группе 50-59 лет составила 19,4%, 60-69 лет - 32,6%, 70 лет и старше - 29,7%, остеопения - 43,2%, 36,4% и 37,4% соответственно.

Таким образом, частота остеопороза была выше у женщин, чем у мужчин, а остеопения выявлялась с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

2. Результаты ретроспективного исследования частоты основных

остеопоротических переломов 2.1. Частота передомов проксимального отдела бедренной кости

За шестилетний период (1992-1997гг.) в трех городах области зарегистрировано 467 переломов проксимального отдела бедренной кости вследствие минимальной травмы у лиц старше 50 лет (220528 мужчин и 327966 женщин), в г. Иркутске за три года зарегистрировано 660 переломов бедренной кости среди 415680 лиц старше 50 лет. Переломы бедренной кости достоверно чаще встречались у женщин -153,1 на 100 ООО населения), против 101,4/100 000 у мзжчин,

(р<0,00001), Выявлена различная заболеваемость (по первичной обращаемости) переломами бедра по городам области и по стандартизованным показателям (табл.2).

Таблица 2

Частота переломов проксимального отдела бедра в городах Иркутской области (на 100 ООО населения)___

Город Мужчины Женщины

частота стандартизованная частота частота стандартизованная частота

Иркутск 120,6 114,1 181,1 176,6

Ангарск 82,7 83,4 123,9 125,2

Шелехов 89,6 90,8 64,4 66,6

Усть- 34,7 32,4 72,4 74,2

Илимск

В рамках республиканского многоцентрового исследования остеопороза и переломов были выделены города с высокой , средней и низкой частотой переломов (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. и соавт.,1999). В соответствие с этой градацией и прямой стандартизацией показателей по полу и возрасту, высокая частота переломов бедра среди женщин отмечена в г. Иркутске, средняя в г. Ангарске (110,9/100 000), низкая - в г. Шелехове (78,4/100 ООО) и г.Усть-Илимске - (61,4/100 000). Среди мужчин высокая частота переломов определялась в г.Иркутске, средняя в г. Шелехове и г.Ангарске (75,2 и 66,7/100 000 соответственно), низкая в г. Усть-Илимске (25,7/100 000).

Переломы бедренной кости чаще встречались у женщин, соотношение мужчины/женщины по частоте переломов бедра по области составило 1:1,5.

Анализ динамики частоты переломов по годам выявил достоверное увеличение частоты переломов бедра у мужчин с 37,4 на 100 000 населения в 1992 г. до 80,1 в 1997 г. ¿=0,02), у женщин достоверной разницы не выявлено (98,8 против 80,6/100 000, р>0,05). Это согласуется с тенденцией увеличения частоты переломов бедра в других регионах России и в зарубежных странах. Частота переломов увеличивалась с возрастом у лиц обоего пола. В возрастной группе до 60 лет переломы бедренной кости достоверно чаще имели место у мужчин, составляя 30,1; у женщин - 16,3 на 100 000. Нарастание

частоты переломов отмечается в возрасте после 70 лет с достоверным преобладанием у женщин (рис. 1).

юоо Частота

900 -800 --

^П66,4 88,5 118,6

—О—Женщины ""Ф»*-Мужчины

-69 70-74 75-79

>80

Возрастные группы Рис.1.Частота переломов проксимального отдела бедренной кости у мужчин и женщин в различных возрастных группах (на 100.000 населения)

Наибольшая частота переломов приходилась на возраст 80 лет и старше, составляя 577,6 у женщин и 259,5 на 100 000 у мужчин (р=0,002). Количество переломов в этой возрастной группе у женщин оказалось в 8 раз больше, а соотношение мужчины/женщины по частоте переломов составило 1:2,2.

2.2. Частота переломов дисталыюго отдела предплечья

Переломов дистального отдела предплечья было зарегистрировано за исследуемый шестилетний период 2685 (2362 у женщин и 323 у мужчин), что составило в среднем - 489,5 на 100 000 населения. В г. Иркутске за трехлетний период зарегистрировано 2613 переломов предплечья, составив 628,6 на 100 000 населения (858,3 у

женщин и 236,0 у мужчин). Среди мужчин средняя частота переломов выявлена в г. Шелехове и г. Иркутске, низкая - в г. Устъ-Илимске и г. Ангарске. У женщин во всех городах области определялась средняя частота переломов предплечья (табл. 3).

Во всех возрастных группах частота переломов встречалась достоверно чаще у женщин, чем у мужчин (720,2 против 146,5/100 ООО; р<0,0001). У женщин переломы предплечья встречались в 6 раз чаще, чем у мужчин, а соотношение мужчины/женщины по частоте переломов составило 1:3,6.

Таблица 3.

Частота переломов дистального отдела предплечья в городах Иркутской области (на 100 000 населения)._

Мужчины Женщины

Город частота стандартизованная частота частота стандартизованная частота

Иркутск 236,0 226,1 858,3 854,9

Ангарск 145,6 146,0 723.0 725,8

Шелехов 336,1 344,0 644,1 630,7

Усть- 138,8 120,6 724,3 750,6

Илимск

Наименьшее соотношение мужчины/женщины по количеству переломов выявлено в г. Шелехове - 1:3,3; наибольшее в г. Ангарске -1:8,9. По частоте переломов соотношение мужчины/женщины колебалось от 1:5,4 (г.Усть-Илимск) до 1:2,2 (г.Шелехов). Анализ частоты переломов по пятилетним возрастным стратам показал, что наименьшая частота переломов у женщин была до 55 лет - 472,7 на 100 000 населения, с последующим нарастанием частоты после 65 лет с максимальными показателями в возрастной группе 7074 года - 980,0/100 000 (рис. 2).

Динамика переломов дистального отдела предплечья по годам не выявила достоверного различия частоты переломов как у мужчин, так и у женщин. У мужчин до 65 лет частота переломов была почти на одном уровне, наибольшее количество переломов приходилось ла возраст 70-74 года, составляя 174,0 на 100 000. После 80 лет отмечалось резкое снижение частоты переломов у лиц обоего пола (678,8 у женщин и 21,6/100 000 у мужчин).

Частота

50-54 55-59 60-64 65-€9 70-74 75-79 >80

—0— Женщины —©—Мужчины Возрастные группы

Рис.2. Частота переломов дистального отдела предплечья у мужчин и женщин в различных возрастных группах (на 100 000 населения)

Переломы дистального отдела предплечья во все периоды наблюдения встречались достоверно чаще у лиц обоего пола, чем переломы бедренной кости. Среди мужчин в возрастной группе 70-74 лет отмечался "перекрест" частоты переломов бедренной кости и дистального отдела предплечья, в более старших возрастных группах нарастала частота переломов проксимального отдела бедра и снижалась частота переломов костей предплечья. Среди женщин кривые распределения переломов конечностей принимали другой вид, достигая близких величин в возрасте 80 лет и старше.

Отмечалась сезонность возникновения переломов дистального отдела предплечья - чаще встречались с октября по март месяц, когда имелся на улицах снег, гололед и увеличивался риск падения, что согласуется с данными других авторов (Лесняк О.М. и соавт., 2000; Ьаигйгеп 1.В. с1 а1., 1993; ЬаБЬаБ Ь. е! а1., 1996).

Нами не выявлен северо-южный градиент распределения переломов конечностей, отмеченный в странах Европы и США (1о1те11 О. е1 а!., 1992; Кага§а5 М.Я. й а1., 1996). Более низкие показатели переломов конечностей в г.Усть-Илимске, расположенном на севере области, обусловлены тем, что это вновь созданный промышленный город, состоящий из пришлого населения. В г.Шелехове отмечены более высокие показатели переломов у мужчин, что, по-видимому, обусловлено техногенным воздействием - основным градообразующим

предприятием города является алюминиевый завод.

Таким образом, проведенное по единому дизайну ретроспективное исследование позволило выявить частоту переломов конечностей у лиц старше 50 лет в крупных городах области, основные эпидемиологические закономерности и сопоставить полученные данные с другими странами и регионами России.

3. Факторы риска развития остеопороза и переломов проксимального отдела бедренной кости 3.1. Факторы риска развития постменопаузалъного остеопороза.

Постменопаузальный остеопороз является основной формой первичного остеопороза.

По данным денситометр ии у 155 женщин с диагностированным постменопаузальный остеопорозом частота остеопороза была выше в поясничном отделе позвоночника (96,8%) и в зоне Варда (53,5%), представленных трабекулярной костью. С одинаковой частотой остеопороз выявлен в проксимальном отделе бедра (total hip) и в шейке бедра - 24,5%. Сочетание остеопороза в поясничном отделе позвоночника и в бедре обнаружено у 26(16,8%) женщин. Во всех областях исследования значения МПКТ и Т-критерия у лиц с остеопорозом были ниже, чем в группе сравнения (р<0,0001).

Учитывая, что низкие показатели МПКТ являются предикторами переломов, нами проанализирована частота переломов. Женщины с остеопорозом достоверно чаще имели переломы после 50 лет при минимальной травме 63(40,6%) против 46(17%), переломы предплечья отмечены у 45(29%) и 34(12,6%) соответственно (р<0,001).

Особый интерес представляют данные репродуктивного статуса, учитывая влияние половых гормонов на костную ткань и быстрый темп ее убыли после наступления менопаузы. Среди женщин с остеопорозом отмечено более позднее появление менструаций (14,3 года против 13,9 года, р<0,01). Возраст наступления менархе после 15 лет имела каждая третья женщина с постменопаузальным остеопорозом (табл. 4). У женщин с остеопорозом ранняя менопауза до 45 лет отмечена почти у трети женщин с остеопорозом. Среди них оказался выше и процент лиц с хирургической менопаузой. Двухсторонняя овариоэктомия в сочетании или без гистероэктомии по поводу доброкачественных опухолей матки и/или яичников, эндометриоза, реже воспалительных процессов проведена 24 (15,5%) пациенткам с остеопорозом, причем у половины из них в возрасте до 45 лет. Хирургическая менопауза явилась значимым фактором риска развития постменопаузалъного остеопороза (OR=2,9), особенно в возрасте до 45 лет (OR-4J), что свидетельствовало о резком

снижении уровня половых гормонов после оперативного лечения. По количеству беременностей и родов, длительности лактации в обеих группах различий не выявлено.

Однако в группе лиц с остеопорозом было в 2 раза больше нерожавших женщин (9,1% против 4,1%), что, возможно, связано с гормональной недостаточностью. Гормональными контрацептивами пользовались единичные пациентки в течение непродолжительного времени в обеих группах и оценить их влияние на состояние костной ткани не представилось возможным. Продолжительность менструального цикла у женщин с остеопорозом была достоверно меньше (33,6 года против 35,4 года, р<0,001).

Таблица 4.

Факторы риска развития лостменопаузального остеопороза

Показатели Основная группа (п=155) Контрольная группа (п=270) OR (доверительный интервал) Р

Возраст менархе >15лет 55 (35,4%) 67 (24,8%) 1,7 (1,06-2,62) 0,02

Продолжительность менструального цикла <30 лет 37 (23,9%) 37 (13,7%) 2 (1,15-3,38) 0,01

Отсутствие родов 14 (9,1%) 11 (4,1%) 2,3 (0,97-5,69) 0,04

Возраст менопаузы > 45 лет 47 (30,3%) 52 (19,3%) 1,82 (1,13-2,96) 0,01

Хирургическая менопауза 24 (5,5%) 16 (5,9%) 2,9 (1,43-5,97) 0,001

Возраст хирургической менопаузы <50 лет 21 (13,5%) 9 (3,3%) 4,5 (1,91-11,05) 0,0001

Длительность менопаузы >10 лет 111 (71,6%) 145 (53,7%) 2.17 (1,39-3,40) 0,0002

Вес < 60 кг 5 (36,1%) 15 (5,6%) 9,6 (5,01-18,96) 0,0001

Рост <160 см 92 (59,4%) 113 (41,9%) 2,0 (1,33-3,09) 0,001

ИМТ<25 кг/м2 70 (45,2%) 46 17%) 4,0 (2,50-6,44) 0,0001

Тяжелая физическая нагрузка до 25 лет от 25-50 лет после 50 лег 49(31,6%) 35(22,6%) 25(16,1%) 34(12,6%) 34(12,6%) 23(8,5%) 3,1(1,82-5,19) 2,3(1,32-4,12) 2,1(1,08-3,94) 0,0001 0,002 0,02

Нагрузка средней степени тяжести после 50 лет 35(22,6%) 32(11,9%) 2,2(1,24-3,80) 0,003

Длительность постменопаузалыюго периода также влияла на показатели плотности костной ткани и развитие остеопороза. В основной группе длительность менопаузы составила 13,6 года, в группе сравнения - 10,3 года (р<0,0001). У 111(71,6%) женщин с остеопорозом продолжительность менопаузы была более 10 лет, в контрольной группе - у 145 (53,7%). Менее одного процента пациенток в обеих группах получали непродолжительную терапию половыми гормонами в период менопаузы. Большинству женщин, даже с яркими клиническими проявлениями климактерического синдрома, лицам с ранней менопаузой, естественной или индуцируемой хирургическим вмешательством, не назначалась адекватная заместительная гормональная терапия.

Среди факторов риска, влияющих на состояние костной ткани, особое значение имеют антропометрические показатели. Усредненные показатели роста женщин в исследуемых группах были одинаковы, составив 158,2 см и 160,7 см соответственно. Однако более половины

женщин с остеопорозом имели рост менее 160 см (59,4% против 41,9%). Средний вес больных основной группы также был ниже и составил 64,4 кг; в группе сравнения - 75,5 кг (р<0,0001). Причем вес ниже 60 кг имела каждая третья женщина, страдающая остеопорозом, при этом риск развития остеопороза увеличивался в 9,6 раза. Низкий и нормальный индекс массы тела имели 70 (45,2%) пациенток с остеопорозом, в группе сравнения - лишь 46(17%), повышая риск в 4 раза. В контрольной группе преобладали лица с избыточным весом тела и ожирением.

Анализ трудовой деятельности показал, что треть пациенток с остеопорозом начали трудиться до 16 лет и чаще имели виды деятельности, связанные с тяжелыми физическими нагрузками во все периоды жизни.

Не выявлено влияния двигательной активности, оцениваемой длительностью ежедневной ходьбы в различные периоды жизни, длительной иммобилизации (были единичные случаи) на состояние костной ткани. При анализе характера питания отмечено недостаточное употребление молочных продуктов в обеих группах во все периоды жизни. Курение и употребление алкоголя не оказывали значимого влияния на развитие остеопороза

Среди выявленных факторов риска наиболее значимыми для диагностики остеопороза явились шесть: длительность постменопаузального периода более 5 лет, возраст естественной менопаузы до 45 лет, хирургическая менопауза, возраст хирургической менопаузы до 50 лет, вес тела менее 60 кг, индекс массы тела менее 25 кг/м2. Факторы риска и их градации отражены в таблице 5.

Таблица 5.

Факторы риска и их комплексная характеристика, используемая в многофакторном дискриминантом анализе__

Факторы риска Градации Буквенное обозначение

1. Длительность постменопаузы более 5 лет 0 - нет, 1 - есть А,

2. Ранняя естественная менопауза 0 - нет, 1 - есть а2

3. Хирургическая менопауза 0 - нет, 1 - есть Аз

4. Возраст хирургической менопаузы до 50 лет 0 - нет, 1 - есть а4

5. Вес тела < 60 кг 0 - нет, 1 - есть а5

6. ИМТ < 25 кг/м2 0 - нет, 1 - есть А6

Далее, с использованием дискриминантного анализа рассчитано дискриминанство функций для трех групп: с нормальной плотностью костной ткани (1), для остеопении (2) и для остеопороза

(3).

Общий вид дискриминантных функций : Б]=К ю+ Ку Aj,

где Fj - конкурирующие дискриминантные числа;

Кю - константа ¡-группы 0=1,3);

Ку - ] -й коэффициент при признаках (]=1,6);

Aj -й показатель анализируемого признака 0=1,6)

Принадлежность больного к той или иной группе определяется по j с

максимальным значением Р.

Р1= - 3,74 + 0,52*А1 + 5,98*А2 + 2,90*АЗ -1,08*А4 + 1,14*А5+2,85*А6 Р2= -2,43 + 0,15*А1 + 5,44*А2 +3,20*АЗ - 2,81*А4 - 1,00»А5 +2,25*А6 Р3= -1,49 + 0,13*А1 + 4,25*А2 +3,16*АЗ - 2,95*А4 - 0,57*А5 +1,62*Аб

Применение дискриминантного анализа позволяет прогнозировать снижение плотности костной ткани. Для этого после определения величины градаций каждого фактора риска в уравнениях Р1 и Р2 суммировать константу и произведения величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты. В результате получаем оценочные функции: Р1 - для лиц с нормальной МПКТ, Р2 для лиц с остеопенией и РЗ для больных остеопорозом. Прогностическое заключение принимается по функции с большим значением. Если Р3> Р2, Р1, то женщине угрожает развитие остеопороза, при Р1>РЗ,Р2 риск возникновения остеопороза низкий. При высоких значениях Р2 и при наличии других факторов риска у женщин не исключается развитие остеопороза (по денситометрии могут быть более высокие показатели МПКТ за счет дегенеративных процессов) и они входят в группу риска.

Оценка эффективности предложенного прогностического метода проводилась в обучающей и контрольной группах. В обучающей группе, состоящей их 425 женщин, правильное распознавание составило 88%, в контрольной группе правильность прогнозируемых результатов с полученными денситометрическими данными составила 83,3%.

Женщинам, "угрожаемым" по развитию остеопороза, необходимо проводить денситометрию и профилактику остеопороза с обязательным воздействием на модифицируемые, "управляемые" факторы риска.

3.2.Факторы риска развития сенильного остеопороза

Вторым видом первичного остеопороза является сенильный, который развивается в возрасте после 70 лет. Анализ факторов риска у

150 женщин старше 70 лет показал, что значимыми являются а нтропометрические показатели.

Средние показатели веса обследуемых женщин значимо не отличались. Однако, вес тела менее 60 кг имели 32(42,7%) пациентки с остеопорозом и только 2 (2,6%) в контрольной, риск составил 7,2 (5,9 <ОК< 17,3; р<0,0001). Средние значения роста тела были сопоставимы в обеих группах, но рост менее 160 см имели 44(58,7%) женщин с остеопорозом и 30(40%) в группе сравнения, повышая риск в 2,1 раза (1,1<ОЯ< 4,3; р=0,02). Высоко значимым фактором риска выступал низкий и нормальный индекс массы тела (менее 25 кг/м2) - ОГ1 составил 7,4 (3,1<011<18,1; р<0,0001). Низкий индекс массы тела менее 20 кг/м2 с признаками гипотрофии выявлен только в основной группе - у 4 (5,3%) женщин.

Показатели двигательной активности во все периоды жизни также оказались сопоставимы, с постепенным ограничением длительности ходьбы с возрастом в обеих группах. После 50 лет прогулки, ходьбу пешком более 2-х часов в день отмечали 61,3% пациенток с остеопорозом и 64% контрольной группы. На момент исследования достаточную двигательную активность имели соответственно 20% и 18,7% обследованных женщин.

Не выявлено влияния редкого приема молочных продуктов, курения и потребления алкоголя на развитие остеопороза. Обращает внимание низкий процент лиц, имевших вредные привычки среди женщин пожилого и старческого возраста. Курящие женщины составили 2,7% в основной группе и 4% в контрольной.

Таким образом, выявленные отличия в значимых факторах риска развития постменопаузалыгого и сенильного остеопороза у женщин подтверждают мнение о разном патогенезе этих форм первичного остеопороза.

3.3. Факторы риска переломов проксимального отдела бедренной кости

Факторы риска переломов бедренной кости можно разделить на две группы - влияющие на плотность костной ткани и способствующие падениям. Факторы риска переломов бедра ретроспективно изучены у 106 женщин, перенесших переломы за период проводимого исследования (1995-1997гг.), контрольную группу составили 212 женщин, рандомизированных по возрасту.

Учитывая, что плотность кости является одним из основных предикторов переломов, нами определена МПКТ у 40 женщин с переломами и у 80 жешцин контрольной группы. Остеопороз в одной из двух областей измерения выявлен у 28(70%) больных, с одинаковой

частотой в области проксимального отдела бедра (total hip) и шейки бедра (45%) и лишь у 12(30%) определялся в позвоночнике и бедре. Во всех областях измерения МПКТ была достоверно снижена у больных с переломами. Средние значения Т-критерия были также достоверно ниже в группе с переломами бедра, с наиболее выраженным снижением в области бедра (total hip), составляя -2,2SD против -0,7SD в контрольной группе. В то время как у лиц с постменопаузальным и сенильным остеопорозом имело место равномерное снижение Т-критерия во всех областях измерения и кривые распределения Т-критерия имели однонаправленный характер.

Как видно из таблицы 6 значимыми факторами риска переломов бедра явилась МПКТ <0,700 г/см2 во всех областях сканирования бедренной кости и значения Т-критерия <-2,5SD. Показатели МПКТ в поясничном отделе позвоночника не влияли на риск переломов бедра, что подтверждает мнение ряда авторов о большей значимости определения МПКТ в области бедра у лиц пожилого возраста по сравнению с поясничным отделом позвоночника.

Вместе с тем, прочность костной ткани на 70-80% обусловлена МПКТ, определенное значение имеют другие факторы. Изучение структурных особенностей проксимального отдела показало, что у женщин с переломами осевая длина бедренной кости и длина шейки бедра оказались достоверно больше, чем у лиц контрольной группы (56,3 мм и 49,1 мм против 53,2 мм и 46,8 мм соответственно, р<0,001).

Таблица 6.

Показатели минеральной плотности костной ткани у женщин с переломами бедра.____

Показатели С переломами бедра (п=40) Без переломов бедра (п=80) OR (доверительны й интервал) Р

МПКТ (L2-L4) < 0,800 г/см2 12 (30%) 14 (17,5%) 2,0 (0,76-5,38) 0,117

МПКТ (Total hip) < 0,700 г/см2 Т-критерий £-2,5 SD 12 (30%) 18 (45%) 9(11,2%) 10(12,5%) 3,4(1,17-9,94) 5,7(2,12-15,79) <0,01 <0,0001

Ширина шейки бедра у женщин с переломами была меньше, чем у лиц без переломов (14,9 мм против 35,8 мм, р<0,01). Индекс шейки бедра (отношение длины бедра к ширине) у лиц с переломами достоверно превышал показатели в группе сравнения - 3,3 против 3,0. Величина шеечно-диафизарного угла у женщин с переломами бедра достоверно не отличалась от лиц контрольной группы (125,6о и 124,бо). При осевой длине бедра более 57 мм, риск развития переломов составил 3,1 (1,23<СЖ<8,09; р<0,01) и при длине шейки бедра 50 мм и более - 3,3 (1,37< СЖ<8,28; р< 0,003), а при индексе шейки бедра больше 3,4 риск увеличивался до 7,7(3,0<(Ж<20,3; р<0,0001) раза.

Таким образом, геометрические особенности строения проксимального отдела бедренной кости являются самостоятельными факторами риска переломов бедра у женщин.

Низкая МПКТ являлась предиктором переломов различной локализации. Переломы после 50 лет при минимальной травме достоверно чаще встречались у лиц с переломами - у 67(63,2%) против 80(37,7%) в контрольной группе, множестаенные переломы имели 31(29,2%) и 32(15,1%), увеличивая риск переломов бедра в 2,8 и 2,3 раза соответственно (р<0,001; р=0,003). Предшествующие переломы дистального отдела предплечья повышали риск возникновения переломов бедренной кости в 3,1 раза. Наследственная предрасположенность, определяемая по наличию переломов бедра у матери после 50 лет, прослеживалась у женщин с переломами бедра. Так, переломы бедра у матери имели 7(6,6%) женщин с переломами и только 2(0,9%) без переломов, увеличивая риск переломов в 7,4 раза.

Структурные особенности строения проксимального отдела бедренной кости согласуются с антропометрическими показателями. Женщины с переломами бедра были более высокорослыми, рост выше 165 см имели 36,8% женщин с переломами бедра. Полученные данные подтверждают результаты исследования в некоторых популяциях о взаимосвязи высокого роста и длины шейки бедра. Низкий вес и низкая масса тела явились значимыми факторами риска переломов бедра (табл. 7).

Ранняя менопауза (до 45 лет) чаще имела место у лиц с переломами бедра, по другим показателям репродуктивного анамнеза -возрасту наступления менархе, количеству беременностей и родов, продолжительности менструального цикла, а также длительности менопаузы достоверных различий не выявлено.

Факторы риска переломов бед

Таблица 7. зснной кости у женщин старше 50 лет

Факторы риска С перелома ми бедра (п=106) Без переломов бедра (п=212) СЖ (доверительны й интервал) Р

Вес < 60 кг 39 (36,8%) 35(16,5%) 2,9 (1,66-5,21) <0,0001

Рост > 165 см 39 (36,8%) 42 (19,8%) 2,4 (1,364,09) 0,001

ИМТ < 25 кг/м2 61 (57,5%) 62 (29,2%) 3,1 (2,10-5,85) <0,0001

Начальное образовшше 34 (32,1%) 44 (20,8%) 1,8 (1,03-3,15) 0,026

Тяжелый физический труд до 25 лет до 50 лет после 50 лет Труд средней степени тяжести после 50 лет 48 (45,3%) 37 (34,9%) 28 (26,4%) 29 (37,4%) 64 (30,2%) 50 (23,6%) 21 (9,9%) 35 (16,5%) 1,9(1,15-3,19) 1,7(1,01-2,19) 3,3(1,68-6,39) 1,9(1,05-3,46) 0,008 0,033 0,0001 0,023

Ранняя менопауза 22 (20,8%) 23 (10,8%) 2,2(1,08-4,27) <0,002

Курение 22 (20,8%) 4 (1,9%) 9,0(3,3-25,76) <0,0001

Ходьба пешком менее часа после 50 лег 53 (50,0%) 30 (14,2%) 6,1(3,14-10,8) <0,0001

Переломы в анамнезе 67 (63,2%) 80 (37,7%) 2,8(1,7-4,73) <0,0001

Переломы предплечья 61 (57,5%) 65 (30,7%) 3,1(1,84-5,12) <0,0001

Переломы бедра у матери 7 (6,6%) 2 (0,9%) 7,4(1,38-52,72) 0,004

Семейное | !

положение 85 (80.2%) 109 1 3.8(2.14-6.88) <0.0001

(одинокие) (51,4%) | 1

Анализ социального статуса и условий жизни у лиц с переломами бедра показал, что большинство женщин с переломами являются одинокими людьми, в браке состоит лишь 20%.

Фактором риска переломов бедра выступал тяжелый физический труд во все периоды жизни, а в возрасте после 50 лет и физический труд средней степени тяжести.

Низкая двигательная активность после 50 лет, обусловленная разными причинами, достоверно чаще имела место у лиц с переломами бедра. Половина пациенток с переломами ходили пешком менее часа и лишь одна треть в течение двух часов. При ежедневной ходьбе менее часа риск перелома возрастал до 6,1. На момент обследования у 102 (97,2%) женщин с переломами бедра ходьба пешком составляла менее часа, у большинства из них двигательный режим был ограничен получасом ходьбы около дома. Не выявлено влияния длительной иммобилизации после 50 лет на риск возникновения переломов в виду единичных случаев.

Прием молочных продуктов во все периоды жизни оказался сопоставимым у лиц обеих групп. Уменьшение потребления молочных продуктов в сравниваемых группах отмечено в возрасте после 50 лет. Лишь каждая четвертая женщина ежедневно принимала молочные продукты, а на момент обследования реже раза в неделю потребляли молоко 32% женщин с переломами и 25% в контрольной группе. Курящие женщины достоверно чаще встречались среди лиц с переломами бедренной кости (20,8% против 1,9%). Не выявлено влияния алкоголя на риск переломов бедренной кости у женщин.

Важным фактором переломов бедра являются падения. Ретроспективный метод изучения факторов риска не позволил точно установить характер и причину падения. Значение имеет не только количество падений, а характер и энергетика падения (Hayes W.C. et al., 1993; Cotton D.W. et al., 1994; Greenspan S.L. et al., 1994). Однако лица с переломами бедра достоверно чаще имели сочетанную патологию, приводящую к нарушению статики и координации движения. Не было выявлено влияния седативных, антидепрессантных, снотворных и противосудорожных препаратов на риск возникновения перелома в виду редкого приема их в обеих группах. Фактором, способствующему падению, можно считать низкую мышечную массу у лиц с переломами при низком весе тела и гипотрофии. Кроме того,

преобладание одиноких женщин среди лиц с переломами бедра обуславливало их повышенную физическую активность в домашних условиях и вне дома, что повышало риск падения.

Сопутствующая патология, влияющая на МПКТ и приводящая к развитию вторичного остеопороза, чаще встречалась у женщин с переломами бедра, но в виду единичных случаев оценивать достоверность влияния фактора не представляется возможным. Две женщины с переломами страдали ревматоидным артритом, четверо тиреотоксикозом и 8 больных принимали глюкокортшсостероиды.

С помощью статистических критериев и исключения признаков, которые дублируют другие, в частности исключены показатели Т-критерия и оставлены значения МПКТ в области бедра, выделены существенные признаки, которые в наибольшей степени отличают группу больных с переломами бедра от лиц без переломов. Был проведен дискриминантный анализ с определением дискрнминантства функций для этих групп. Характеристика признаков и коэффициенты дискриминантной функции приведены в таблице 8.

Таблица 8. ___

Факторы риска Градаци и KJ Kd

1. Возраст менопаузы до 45 лет (А,) 0 - нет, 1 - есть 1,38 0,66

2. Вес < 60 кг (А2) 0 - нет, 1 - есть 1,98 0,55

3. ИМТ <25 гсгЛг (А3) 0 - нет, 1 - есть -1,25 -0,67

4. Переломы предплечья в анамнезе (A4) 0 - нет, 1 - есть 4,70 1,47

5. Тяжелый физический труд в 20-25 лет (А5) 0 - нет, 1 - есть 3,36 1,57

6. Тяжелый физический труд после 50 лет (Ад) 0 - нет, 1 - есть 1,08 -0,62

7. Ходьба до 50 лет до 2-х часов (А7) 0 - нет, 1 - есть 2,88 1,37

8. Ходьба после 50 лет до 2-х часов (Ag) 0 - нет, 1 - есть 2,71 1,14

9. МПКТ бедра < 0,700 г/см2 (А9) 0 - нет, 1 - есть 0,42 -1,01

10. МПКТ шейки бедра S 0,700 г/см2 (Аю) 0 - нет, 1 - есть 1.32 0,94

11. МПКТ в вертеле <0.700 г/см" (А,,) 0 - нет. 1 - есть 4.55 2.06

12. Длина шейки бедра > 50 мм (А,;) 0 - нет, 1 - есть 3,16 1,55

13. Индекс шейки бедра >3,4 <А,э) 0 - нет, 1 - есть 3,55 1,24

Константа для Р1 равна -7,27; для Р2 составила -1,17.

Р1= -7,27 + 1,38*А1 + 1,98*А2 - 1,25*АЗ + 4,70*А4 + 3,36*А5+1,08*А6

+ 2.88*А7 + 2,71 *А8 + 0,42* А9 + 1,32*А10 + 4,55*А11

+3.66*+3,55*А13

Р2= -1,17 + О, 66*А1 + 0,55*А2 - 0,67*АЗ + 1,47*А4 + 1,57*А5 -0,62* А6 + 1,37*А7 + 1,14*А8 - 1,01*А9 + 0,94*А10 + 2,06*А11 + 1,55*А12 + 1,24*А13

Результаты днскриминантных уравнений позволяют прогнозировать развитие переломов бедра у женщин. Если Р1>Р2, то женщине угрожает возникновение перелома бедра, при значении Р2>Р1 риск перелома низкий.

4.Медико-социальная значимость переломов бедренной кости.

Ретроспективный анализ ближайших и отдаленных исходов переломов проксимального отдела бедренной кости проведен у 172 человек, получивших переломы в 1997 г. в г. Иркутске.

—е—Женщины ««^Мужчины месяцы

Рис.3. Летальность при переломах проксимального отдела бедра у лиц старше 50 лет в зависимости то пола и возраста в г. Иркутске.

После травмы умерли 18 (10,5%) человек, из них в стационарах города - 14 пациентов, госпитальная летальность составила 8,1% и была несколько выше у мужчин -10,2% против 7,1% у женщин (рис. 3).

Через 6 месяцев умерли 22 из 172 больных и летальность составила 12,8% (11,5% у женщин и 15,3% у мужчин). Через год летальность возросла до 23,3% (24,8% у женщин и 27,1% у мужчин). К концу второго года умерли 56 из 172 пациентов и общая летальность составила 32,6% (33,6% у женщин и 30,5% у мужчин, р>0,05).

Средний возраст умерших не отличался среди лиц обоего пола - у женщин составил 75,5 года, у мужчин - 72,5 года. Наиболее высокие показатели летальности выявлены в доме-интернате для престарелых. Так, через 6 месяцев после перелома умерло 3 из 7 больных. Лишь одному из 7 пациентов проведено оперативное лечение, остальным больным с переломами бедра был наложен деротационяый сапожок

Учитывая, что летальность зависит от качества и тактики оказания медицинской помощи, нами проанализированы методы проводимого лечения переломов бедренной кости. Хирургическое лечение проведено 125 из 172 больных (72,7%). С одинаковой частотой применялся металлоостеосинтез - у 58(33,7%) и скелетное вытяжение - у 65(37,8%) больных, и лишь у 2 (1,2%) пациентов выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Деротацконный сапожок наложен 47 (27,3%) больным. Длительная иммобилизация при неадекватных методах лечения способствовала развитию гипостатических осложнений и декомпенсации соматической патологии. Не проводилась патогенетическая терапия остеопороза. Выбор активной тактики лечения больных с назначением терапии остеопороза позволяет рано активизировать больных и повышает эффективность лечения (Войтович A.B. с соавт., 2000; Корнилов Н.В. и соавт., 2000; Родионова С.С. и соавт., 2000).

Прослежены социальные последствия переломов проксимального отдела бедра в течение 2-х лет, оценены функциональные возможности, повседневная активность пациентов и способность самообслуживания. Среди выживших пациентов через 6 месяцев прикованными к. постели оставались 51(34%), ограничение двигательной активности в пределах квартиры или комнаты имели 88 (58,7%). Лишь 8 (5,3%) из 150 пациентов могли с использованием вспомогательных приспособлений выходить на улицу (рис.4). Через год увеличилось число лиц, которые могли покидать квартиру, но остался значительным удельный вес больных, прикованных к постели и находящихся в квартире.

6 12 24

Ш Прикованы к постели Ш Ограниченные квартирой □ Вспомогательные средства Ш Полное восстановление

Рис.4. Медико-социальные последствия переломов бедренной кости

К концу второго года почти половина пациентов могла выходить на улицу, однако каждый четвертый больной оставался "узником" комнаты или квартиры, и лишь у ¡6% больных с переломами восстановилась функция конечности и они могли себя обслуживать.

Потребность в постороннем уходе через б месяцев после травмы испытывали 156 (90,7%) больных, через год - 98 (74,2%) из 132, к концу наблюдения - 80 (60,3%) из 116 пациентов. Невозможность полностью себя обслуживать дома, сделать необходимые покупки, посетить лечебное учреждение, ограничение физической активности и зависимость от родственников или соседей резко снижали качество жизни больных с переломами шейки бедра.

Таким образом, анализ исходов переломов бедренной кости показал высокую летальность, ограничение физической активности, социальную дезадаптацию больных.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность остеопороза в случайной популяционной выборке женского населения старше 50 лет по данным рентгеновской денситометрии (DEXA) составила 29,2% (24,7% в позвоночнике и 19,7% в шейке бедра, 16,3% в проксимальном отделе бедра); остеопении - 40,4%. Частота остеопороза у женщин увеличивалась с возрастом, достигая максимального значения в возрасте старше 70 лет.

2. Частота остеопороза среди женщин старше 50 лет, обследованных (DEXA) в областном Центре профилактики остеопороза составила 30,9%, остеопении - 40,8%. Максимальная частота остеопороза отмечалась у женщин после 70 лет (50,5%). Частота остеопороза у мужчин старше 50 лет составила 26,1% с наибольшей частотой в возрасте 60-69 лет (32,6%). Остеопения выявлена в 38,3% случаев.

3. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости при минимальной травме среди лиц старше 50 лет в Иркутской области составила 133,4 на 100000 населения (101,4 у мужчин и 153,1 у женщин) и варьировала по городам от 34,7 до 120,6/100000 у мужчин и от 72,4 до 181,1/100000 у женщин. Среди мужчин высокая частота переломов бедра определена в г.Иркутске, средняя в г.Ангарске и г.Шелехове, низкая в г.Усть-Илимске. Среди женщин высокая частота переломов отмечена в г.Иркутске, средняя в г.Ангарске и низкая в г.Шелехове и г.Усть-Илимске. Показатели частоты переломов проксимального отдела бедра у женщин достоверно превышали частоту переломов у мужчин и увеличивались с возрастом у лиц обоего пола. Выявлено увеличение частоты переломов бедра у мужчин за шестилетний период наблюдения.

4. Частота переломов дистального отдела предплечья превосходила частоту переломов проксимального отдела бедра и составила по области 575,5 на 100 000 населения (207,5 у мужчин и 802,5 у женщин). Частота переломов по городам колебалась у мужчин от 138,8 до 236/100000 населения и от 723 до 858,3/100000 у женщин. Среди мужчин средняя частота переломов выявлена в г.Шелехове и в г.Иркутске, низкая в г.Усть-Илимске и г.Ангарске. У женщин во всех городах области определялась средняя частота переломов предплечья. Частота переломов предплечья у женщин значимо превышала частоту переломов у мужчин. Наибольшая частота переломов

остеопороза прогностически наиболее значимыми являются: ранняя естественная или индуцируемая менопауза (двусторонняя овариэктомия). длительность постменопаузального периода более 5 лет. низкий пес (менее 60 кг) и индекс массы тела менее 25 кг/м2.

6. К значимым факторам риска развития сенильного остеопороза у женщин можно отнести только антропометрические показатели: низкий вес (менее 60 кг), рост тела менее 160 см и индекс массы тела менее 25 кг/м2 .

7. Прогностически значимыми факторами риска переломов бедра являются минеральная плотность костной ткани в области бедра, шейки бедра и большого вертела менее 0,700 г/см2, длина шейки бедра более 50 мм, индекс шейки бедра более 3,4; возраст менопаузы до 45 лет, вес тела менее 60 кг и индекс массы тела меньше 25 кг/м2, переломы предплечья в анамнезе, тяжелый физический труд, низкая двигательная активность.

8. Разработанные на основе комплексного влияния факторов риска прогностические риска развития постменопаузального отстеопороза и переломов бедренной кости у женщин, позволяют выделить группы повышенного риска для назначения профилактических и лечебных мероприятий, проведения дснситометрического мониторинга состояния костной ткани.

9. Летальность после перелома бедра составила 10,5%, через 6 месяцев - 12,8%. Через год летальность достигла 23,3% (24,8% у женщин и 27,1% у мужчин), через 2 года возросла до 32,6% (33,6% и 30,5% соответственно).

Через 2 года после перелома среда выживших пациентов 13,7% оказались "прикованы" к постели, у 25,3% двигательный режим был ограничен квартирой, 41,5% передвигались с использованием вспомогательных средств и 19,5% восстановили функцию конечности. Потребность в постороннем уходе продолжали испытывать 60,3% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Впервые полученные объективные данные распространенности остеопороза в популяции и частоты переломов конечностей в городах области необходимо использовать органам управления здравоохранения и лечебным учреждениям для адекватного планирования профилактической и лечебной помощи населению.

2. Выявление значимых факторов риска развития постменопаузального остеопороза (ранняя естественная менопауза или хирургическая менопауза до 50 лет, длительность

постменопаузального периода более 5 лет, низкий вес и низкий или нормальный индекс массы тела), определение прогностических показателей с выделением групп повышенного риска позволяет определить необходимость проведения денситометрического исследования или, при недоступности проведения денситометрии, своевременно заподозрить снижение минеральной плотности костной ткани и назначить комплекс профилактических мероприятий.

3. Женщины с ранней естественной или индуцируемой менопаузой (двусторонняя овариэктомия) составляют группу повышенного риска развития постменопаузального остеопороза и нуждаются в консультации гинеколога для решения вопроса о проведении заместительной гормональной терапии для профилактики остеопороза, мониторинге плотности костной ткани.

4. С целью ранней диагностики сенильного остепороза рекомендуется проведение денситометрии женщинам, имеющим рост менее 160 см, вес менее 60 кг, низкий или нормальный индекс массы тела (менее 25 кг/м2).

5. Для определения риска возникновения переломов проксимального отдела бедра у женщин необходимо использовать значимые факторы риска (низкую плотность костной ткани в области проксимального отдела бедра (менее 0,700 г/см2); структурные особенности - длину шейки бедра более 50 мм, индекс шейки бедра более 3,4; раннюю менопаузу, вес тела менее 60 кг, индекс массы тела менее 25 кг/м2; переломы предплечья в анамнезе, тяжелый физический труд и низкую двигательную активность) и оценить их прогностическую значимость с выделением групп повышенного риска развития переломов для дифференцированного проведения профилактических и лечебных мероприятий.

6. Больным с патологией щитовидной железы, ревматоидным артритом и бронхиальной астмой, получающие системную терапию кортикостероидными препаратами, составляющим основной контингент лиц с вторичным остеопорозом, необходимо проведение денситометрии, профилактических и лечебных мероприятий.

7. Больные с переломами проксимального отдела бедренной кости нуждаются в адекватных методах хирургического и патогенетического лечения (металлоостсосинтез, эндопротезирование суставов с ранней активацией больных и назначением препаратов, улучшающих костный метаболизм), а также проведения социальной реабилитации.

8. Создание областных Центров профилактики остеопороза значительно улучшает диагностику остеопороза и его осложнений, позволяет разработать стратегию профилактики остеопороза и переломов на региональном уровне.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Изучение роли климато-географических и экологических факторов в патогенезе остеопороза //II Всероссийский съезд ревматологов. Тезисы докладов. - Тула, 1997. - С. 124. (соавт. Меньшиков М.Л., Ушаков И.В., Храмцова Н.А.).

2. Остеопороз при ревматоидном артрите //Второй Российский симпозиум по сстеопорозу. Тезисы лекций и докладов. - Екатеринбург, 1997. - С.124-125. (соавт. Злобина Т.И., Маслова Е.С., Горячкина Л.Н.).

3. Оценка качества жизни и эффективности комплексной терапии остеопороза //V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - 1998. - С. 138.

4. Значение личности больных в оценке эффективности комплексной терапии остеопороза //Юбилейная конференция, посвященная 70-летию Ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН. Тезисы докладов. - М., 1998. - № 151- С.41.

5. Проблема ревматических заболеваний в Иркутской области //Юбилейная конференция, посвященная 70-летию Ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН. Тезисы докладов. - М., 1998. - С.63. (соавт. Титова Л.Я.).

6. Изучение качества жизни больных остеопорозом И Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск, 1998. - С.17-18.

7. Оценка анальгетического эффекта интраназальной формы миакальцика при остеопорозе /АЛ Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 1999. - С.203 (соавт. Дзизинсюш А.А.).

8. Некоторые эпидемиологические закономерности переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России //Проблемы остеологии. - 1999. - КаЗ. - С.48. (соавт. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и др.).

9. Остеопоротические переломы в группе повышенного риска //Проблемы остеологии. - 1999. - №3. - С.52. (соавт. ЗарубинВ.А.),

10. Анализ факторов риска переломов бедра // Проблемы остеологии. -1999. - №3. - С.53. (соавт. Храмцова Н.А.).

11. Распространенность переломов шейки бедра в Восточной Сибири //Проблемы остеологии. - №3. - С.54. (соавт. Дзизинскнй А.А., Храмцова Н.А. и др).

12. Распространенность переломов дистального отдела предплечья у лиц старше 50 лет в Восточной Сибири //Проблемы остеологии. - 1999. - №3. - С.55-56. (соавт. Шишкина Н.В.. Грудинина О.В.. Бальжиров Д.В.).

13. Организация центра остеопороза на базе диагностического центра //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА. -М., 1999. - С.134-135 (соавт. Ушаков И.В., Меньшиков M.J1. и др.).

14. Эпидемиологические особенности остеопоротических переломов в Иркутской области //Материалы научно-практической конференции к 75-летию Республиканской клинической больницы им. Н.А.Семашко. -Улан-Удэ, 1999. - С.188. (соавт. Дзизинский A.A.).

15. Минеральная плотность костной ткани у лиц пожилого и старческого возраста //Материалы научно-практической конференции к 75-летию Республиканской клинической больницы им. H.A.Семашко. - Улан-Удэ, 1999. - С. 189. (Храмцова H.A., Киборт Ю.Р.).

16. Распространенность переломов вследствие остеопороза в Иркутской области //Актуальные проблемы клинической медицины. -Иркутск, 1999. - 4.1. - С.88-91 (соавт. Дзизинский A.A., Стрекаловская Ф.П.).

18. Эпидемиология остеопоротических переломов в популяции города Иркутска //Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. - Челябинск, 1999. - вьш.4. - С. 102-104.

19. Ретроспективное изучения частоты переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья среди жителей Иркутской области /Юстеопороз н остеопатии. - 2000. - №4. - С.5-8. (соавт. Храмцова H.A.).

20. Частота переломов проксимального отдела бедра среди населения Иркутской области //Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. Тезисы. - М., 2000. - С.42-43. (соавт. Дзизинский A.A., Храмцова H.A.).

21. Частота переломов дистального отдела предплечья (переломов Коллиса) среди населения Иркутской области //Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. Тезисы. - М., 2000. - С.44-45. (соавт. Шишкина Н.В., Грудинина О.В.).

22. Минеральная плотность костной ткани у лиц с переломами бедра //Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. Тезисы. - М., 2000. - С. 77-78.

23. Системный остеопороз у больных ревматоидным артритом //Материалы Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. - Волгоград, 2000. - С.63-64. (соавт. Белых Е.В.).

24. Психо-социальные аспекты системного остеопороза //Материалы Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. - Волгоград, 2000. - С.97

(соавт. Дзизинский A.A.).

25. Опыт организации центра профилактики остеопороза в Иркутской области //Материалы Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. -Волгоград. 2000. - С.97-98 (соавт. Ушаков И.В., Меньшиков М.Л., Храмцова H.A.).

26. Осложнение глюкокортикоидной терапии - остеопороз //VII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - М.. 2000. - С.246. (соавт.Дзизинский A.A.. Меньшиков М.Л.)

27. Результаты многоцентрового исследования частоты переломов частоты переломов бедра и дистального отдела предплечья среди городского населения России //Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы лекций и докладов. - Санкт-Петербург, 2000. -С.72-73. (соавт. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. и др),

28. Исходы переломов бедренной кости и их медико-экономическая значимость //Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы лекций и докладов. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 76. (соавт. Дзизинский A.A., Храмцова H.A., Рютина Н.В.).

29. Оценка плотности костной ткани у лиц с переломами бедренной кости //Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы лекций и докладов. - Санкт-Петербург. 2000. - С.87. (соавт. Храмцова H.A.).

30. Исследование равновесия у лиц пожилого возраста //Третий симпозиум по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2000. - С.87. (соавт. Хохлов В.П.).

31. Минеральная плотность костной ткани у лиц с переломами дистального отдела предплечья //Третий Российский симпозиум по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2000. - С.88. (соавт. Шишкина Н.В.).

32. Плотность костной ткани у больных ревматоидным артритом //Третий Российский симпозиум по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 104-105. (соавт. Белых Е.В.),

33. Денситометрия минеральной плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой //Третий Российский симпозиум по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2000. - С.112. (соавт. Меньшиков М.Л.).

34. Системный остеопороз при гипотиреозе //Третий Российский симпозиум по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 118. (соавт. Щеголева O.A., Киборт Ю.Р.).

35. Вторичный остеопороз у больных ревматоидным артритом //Тезисы Всероссийской конференции "Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке". - М., 2000. - Научно-практическая ревматология. - 2000. -№4. - С.32 (соавт. Белых Е.В.).

36. Психологический статус и оценка качества жизни больных

системным остеопорозом //Тезисы Всероссийской конференции "Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке". - М., 2000. - Научно-практическая ревматология. - 2000. - №4. -С.73. (соавт. Дзизинский A.A.).

37. Медицинская и социальная значимость ревматических заболеваний и осгеопороза в Иркутской области //Тезисы Всероссийской конференции "Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке". - М., 2000. - Научно-практическая ревматология. - 2000. - №4. - С.101. (соавт. Титова Л.Я.).

38. Системный остеопороз у больных бронхиальной астмой //10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. С-Петербург, 2000. Сборник резюме. - Пульмонология (приложение). -2000. - №148. - С.44. (соавт. Меньшиков М.Л.).

39. Incidence of hip and forearm fractures among urban population in Russia //Osteoporosis Int.-2000. - V.U. - №2 (suplí.).- S.100. - P.165. (соавт. Benebolenskaya L., Mikhailov E., Anikin S. et al.).

40. Минеральная плотность костной ткани у лиц с переломами бедра //Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск, 2000. -Часть I. - С. 51-53. (соавт. Храмцова H.A.).

41. Частота переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья среди населения Иркутской области //Научно-практическая ревматология. - 2000. -№3. - С.17-22. (соавт. Дзизинский A.A., Храмцова H.A.).

42. Коррекция психологического статуса у больных с тяжелым системным остеопорозом //VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 2001. - С.283-284. (соавт.Дзизинский A.A., Храмцова H.A.).

43. Минеральная плотность костной ткани у лиц пожилого и старческого возраста //"Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн". Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2001. - С.102-103. (соавт. Храмцова H.A., Киборт Ю.Р.).

44. Состояние минеральной плотности костной ткани у лиц старше 50 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости //"Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн". Материалы межобластной научно-практической конференции. -Екатеринбург, 2001. - С.165-166.

45. Факторы риска переломов проксимального отдела бедренной кости в популяции Иркутска. //Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск, 2001. - С.52-54. (соавт. Храмцова H.A.).

46. Частота остеопоротических переломов основных локализаций среди городского населения России //Тезисы III съезда ревматологов.

Рязань, 20U1. Научно-практическая ревматология. - 2001. -№3. - С.75. (соавт. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и др.).

47. Структурные особенности проксимального отдела бедра как фактор риска переломов шейки бедра в популяции Иркутска //Тезисы Ш съезда ревматологов. Рязань.2001. - Научно-практическая ревматология. - 2001. -№3 -С. 129. (соавт. Храмцова H.A.).

48. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с ревматоидным артритом //Тезисы III съезда ревматологов. - Рязань. 2001. - Научно-практическая ревматология. - 2001. - №3. - С. 14. (соавт. Белых Е.В.).

49. Исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их социальные последствия //Тезисы Ш съезда ревматологов. - Рязань, 2001. - Научно-практическая ревматология. -2001. - №3. - С.71. (соавт. Храмцова H.A., Ершова О.Б., ЛеснякО.М. и др.).

50. Анализ факторов риска переломов проксимального отдела бедренной кости в популяции Иркутска //Тезисы III съезда ревматологов. Рязань, 2001. - Научно-практическая ревматология -2001. -№3. -С.72.

51. Факторы риска переломов проксимального отдела бедренной кости в популяции Иркутска //Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболевании, -Москва-Иваново, 2001. - C.3S-39. (соавт. Храмцова H.A., Дзизинский A.A.).

52. Особенности строения проксимального отдела бедренной кости как фактор риска переломов шейки бедра втгопуляции Иркутска //Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний. - Москва-Иваново, 2001. - С.57-58. (соавт. Храмцова H.A.).

53. Влияние заместительной терапии тиреоидными гормонами на возникновение остеопороза у больных первичным гипотиреозом //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. -Тула, 2001. - С.106-107. (соавт. Щеголева O.A.).

54. Денситометрические показатели плотности костной ткани у лиц пожилого и старческого возраста //Актуальные проблемы клинической геронтологии. - Иркутск, 2001. - С.81-82 (соавт. Храмцова H.A., Самсонова Е.Г.).

55. Ранняя менопауза как фактор риска переломов шейки бедра в популяции Иркутска //Первый Российский конгресс по менопаузе. Сборник тезисов. - Климактерий. - 2001. - №3. - С.27. (соавт. Храмцова H.A., Чернорубашклна Н.М.).

56. Перелом шейки бедра - факторы риска возникновения у женщин в популяции Иркутска //Первый Российский конгресс по менопаузе. Сборник тезисов - Климактерий - 2001. - №3. - С.27. (соавт. Храмцова H.A.).

57. Факторы риска переломов бедренной кости у женщин //Остеопороз и остеопатии. - 2001. -№3. - С. 12-15.

58. Остеопороз (эпидемиология, диагностика, профилактика, лечение): Пособие для врачей. - Иркутск, 2001. - 32 с.

59. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) //Остеопороз и остеопатии. - 2002. - №1. - С.2-5. (соавт. Храмцова H.A., Ершова О.Б., Лесняк О.М. и др.).

60. Переломы проксимального отдела бедра и их медико-социальные последствия //Клиническая медицина. - 2002. - №6. - С.

61. Оценка факторов риска развития остеопороза и переломов бедренной кости у женщин: Методические рекомендации. - Иркутск 2002.-20 с.

62. Распространенность остеопороза и осгеопении среди женщин старше 50 лет в популяции Иркутска //Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Материалы Первого Всероссийского симпозиума. - Курган, 2002.-С.53.

63. Факторы риска развития постменопаузального остеопороза //Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Материалы Первого Всероссийского симпозиума. - Курган, 2002. - С. 54.

64. Показатели минеральной плотности костной ткани у женщин с переломами бедра в популяции Иркутска //Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Материалы Первого Всероссийского симпозиума. - Курган, 2002. - С.92-93. (соавт. Храмцова H.A.).