Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика переломов проксимального отдела бедренной кости на почве остеопороза в условиях Крайнего Севера

На правах рукописи

КОМИССАРОВ Анатолий Николаевич

КЛШШКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ НА ПОЧВЕ ОСТЕОПОРОЗА В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

Специальность 14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Якутск - 2004

Работа выполнена в Медицинском институте Якутского государственного университета имени М. К. Аммосова на базе отделения травматологии и ортопедии Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи МЗ РС(Я).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Г. А. Пальшин

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор С. С. Родионова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. В. Сидорова, доктор медицинских наук М. И. Томский

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы (РУДН)

Защита диссертации состоится «_» _2004 г. в_ час. на

заседании Диссертационного совета К.212.306.02 в Якутском Государственном университете им. М. К. Аммосова по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Кулаковского, 36.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государственного университета им. М. К. Аммосова.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ф. А. Захарова

£QJ2£^L /-Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Актуальность проблемы остеопороза обусловлена быстрыми темпами распространения заболевания по всему миру. Это заболевание и связанные с ним переломы по инвалидизации и смертности занимают среди неинфекционных заболеваний IV место после сердечнососудистых, онкологических болезней и сахарного диабета (Л.Я. Рожинская, 2000; С.П. Миронов, С.С. Родионова, 2003; Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская, 2003). В мире около 75 миллионов человек, больных остеопорозом (Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская, 1999; Л.Я. Рожинская, 2000; И.Е. Повереннова, B.C. Попов, 2003). Наиболее тяжелыми осложнениями остеопороза являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) (Р. Kannus et al., 1996; L. Melton J. III, 2000; С.С. Родионова, 2003;), на их долю приходится до 94,6% всех переломов ППОБК (L. Melton J. III. et al., 1997; O.M. Лесняк, Л.И. Кузьмина, 2000; А.Ф. Лазарев и соавт., 2003). Число этих переломов неуклонно растет вследствие увеличения численности населения земного шара с одновременным старением общества людей (Н.К. Genant et al. 1999; Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская, 2003). Рост удельного веса числа пожилых людей в структуре населения отмечается и в Республике Саха (Якутия) (О.В. Татаринова, 2003).

Смертность при переломах шейки бедренной кости достигает 12 - 40%, а половина выживших больных остаются инвалидами (Л.Б. Лазебник, С.Б. Маличенко, 1997; Л.И. Кузьмина, О.М. Лесняк, 2001; B.L. Riggs, 1991; J.A. Kanis., 1993). Уровень ожидаемой средней продолжительности жизни снижается из-за переломов бедра на 12 - 20% (В. Lees et al., 1993; L. Melton J. III, 2000). По стоимости лечение и реабилитация больных с переломами шейки бедра являются самыми затратными и составляют до 85% всех расходов, связанных с остеопорозом (H.K. Genant et al. 1999). До 20% ортопедических коек в странах Запада занято пациентами с переломами шейки бедра (J.A. Kanis, 1993).

Расходы, связанные с переломами, включают в себя стоимость стационарного лечения, оплату больничного листа, потерю рабочих дней, стоимость реабилитационных мероприятий, лекарств и т. д. и выражаются астрономическими цифрами. В Великобритании это ежегодно 500 -614 млн фунтов стерлингов, а в США, где остеопорозом страдает более 25 млн. человек, - около 10-14 млрд. долларов в год (L.V. Avioli, 1988). В эту сумму не включены затраты на лечение больных остеопорозом без переломов, а также непрямые затраты, которые могут быть весьма значительными, следовательно, сумма существенно занижена. Кроме финансовых затрат нужно учитывать тяжелые социально-экономические последствия: высокую летальность, инвалидизацию, снижение качества жизни и развитие депрессии, связанные с ограничением подвижности и самостоятельности (H.K. Genant et al., 1999; О.Б. Ершова и соавт., 2000; В.В. ГТоворознюк., 2000; О.Н. Лесняк., 2003).

В отношении остеопороза ВОЗ отмечает «необходимость разработки глобальных стратегий в 3 направлениях: профилактика, лечение и контроль» (H.K. Genant et al., 1999). Эпидемиологические исследования в России подтверждают приоритетность проблемы остеопороза для отечественного здравоохранения (О.Б. Ершова, 1998; С.Г. Аникин и соавт., 1999; О.В. Семенова, 1999; О.Я. Цейтлин, 2000; JI.B. Меньшикова, 2002). В 1997 г. был создан федеральный Центр профилактики остеопороза Минздрава России, разрабатываются национальные и региональные программы профилактики остеопороза, а в некоторых регионах создаются региональные центры (JI.B. Меньшикова, H.A. Храмцова, 2000; Г.П. Котельников и соавт., 2003). Изучение особенностей эпидемиологии, факторов риска развития, исходов при разных методах лечения изучаемых переломов необходимо для разработки действенных мер профилактики и улучшения результатов лечения, чем и обусловлена актуальность нашей работы.

i V" <

«. » * * * -fr-ji* bf «

Цель исследования - изучение эпидемиологии, факторов риска и исходов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на почве остеопороза для разработки научно обоснованной региональной программы профилактики и лечения остеопороза и его последствий в Республике Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Ретроспективное изучение частоты переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза за период с 1997 по 2001 г. среди жителей г. Якутска в возрасте старше 50 лет.

2. Определение соотношения возрастных, половых и этнических групп в структуре переломов.

3. Изучение факторов риска развития переломов.

4. Оценка отдаленных исходов в зависимости от тактики и методов лечения.

5. Оценка медико-социальных последствий переломов проксимального отдела бедренной кости.

Научная новизна. Впервые в условиях Крайнего Севера на примере г. Якутска проведено изучение распространенности переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза среди больных старше 50 лет. Выявлено, что частота переломов превышает среднероссийскую в 1,5 раза, а их экспоненциальный рост у мужчин наступает на 5 лет позже, чем у женщин и чем у мужчин в среднем по России.

Северный климат с продолжительной зимой является одним из факторов риска развития остеопороза, т.к. подтвержден факт нарастания частоты переломов с юга на север, а пик частоты переломов выявлен в зимнее время года (в декабре 141,9% от среднегодового уровня).

Впервые проведен анализ переломов проксимального отдела бедренной кости на почве остеопороза по этнической принадлежности и выявлено, что у женщин некоренных национальностей медиальные переломы наблюдаются в 1,4

раза чаще, чем у коренных, а у последних латеральные переломы встречаются в 1,8 раза чаще медиальных.

Практическая значимость. Научно обоснованные результаты исследования эпидемиологических особенностей изучаемых переломов на Крайнем Севере дополняют общую картину их распространенности в России.

В соответствии с полученными объективными результатами проводится оптимизация работы ортопедо-травматологического отделения Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи (РБ №2 - ЦЭМП). Препарат Кальций 03 Никомед введен в Формуляр лекарственных средств МЗ РС (Я) на 2003 год и успешно применяется в лечебной работе ортопедо-травматологического отделения РБ №2 - ЦЭМП.

Результаты исследования будут использованы для разработки Республиканской целевой программы по профилактике остеопороза и его последствий.

Материалы диссертации использованы в разработке учебного пособия по остеопорозу для студентов 5-го и 6-го курсов Медицинского института Якутского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту

1. В соответствии с градацией проводимого в России многоцентрового эпидемиологического исследования переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза г. Якутск относится к городам с высокой частотой переломов у женщин и со средней - у мужчин.

2. Число переломов ежегодно растет в 1,26 раза.

3. Переломы на почве остеопороза имеют чрезвычайно тяжелые социально-экономические последствия из-за высокой летальности, резкого снижения качества жизни и значительных финансово-экономических затрат на лечение.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной

медицинской помощи» (Якутск, 2000 - 2002 гг.), городской научно-практической конференции «Избранные вопросы медицинской помощи» (Якутск, 2002), Российской конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Якутск, 2002), Республиканской зональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению» (Якутск, 2003), на заседании Ассоциации травматологов и ортопедов РС(Я) (Якутск, 2003).

Апробация диссертации проведена 19.03.04 г. на совместной научно-практической конференции кафедр общей хирургии и травматологии, факультетской и госпитальной хирургии Медицинского института Якутского государственного университета; врачей ортопедо-травматологических, хирургических, реанимационных отделений Республиканской больницы №1 -НЦМ, №2 - ТДЭМГТ, сотрудников Якутского научного центра РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных статей и тезисов, выпущено учебное пособие по остеопорозу для студентов медицинских институтов.

Обьем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 13 рисунков и 5 приложений. Библиографический список использованной литературы включает 195 источников (115 отечественных и 80 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах ретроспективного, одномоментного клинико-эпидемиологического исследования популяционной выборки лиц старше 50 лет, проживающих в г. Якутске. Материалом для исследования служила медицинская документация единственных в городе ортопедо-травматологического отделения РБ №2-ЦЭМП и травматологического пункта за период с 1.01.1997 по 31.12.2001 гг. (истории болезни, амбулаторные карты, журналы обращений и госпитализации).

По данным Республиканского Управления статистики Госкомстата РФ, средняя численность населения г. Якутска в исследуемый период составляла 229,3 тыс. человек (106,8 тыс. мужчин и 122,5 тыс. женщин). Удельный вес лиц старше 50 лет в г. Якутске - 18,2%. За этот период зарегистрировано 395 переломов проксимального отдела бедренной кости (МКБ10 Б72.0 - 872.1). Из них нами выделены 356 (90,1±1,5%) переломов, связанных с остеопорозом, возникших при минимальной травме (при падении с высоты собственного роста и спонтанные) у 87 мужчин и 269 женщин. Соотношение мужчин и женщин - 1:3,1. Средний возраст больных - 72,9± 10,08 года (у мужчин -69,0±10,45, у женщин - 74,1±9,66). С целью исключения повторной регистрации больного при неоднократных обращениях за медицинской помощью пациентов верифицировали по алфавиту с указанием ФИО, возраст а, домашнего адреса и даты перелома. На каждого больного заполнялась карта регистрации. Повторные случаи переломов рассматривались как новые.

По локализации переломы разделены на медиальные (п=150) и латеральные (п=206). К медиальным переломам относятся внутрисуставные повреждения (субкапитальные, трансцервикальные и базальные), к латеральным - внесуставные (межвертельные и чрезвертельные). По этнической принадлежности пациенты разделены на лиц коренных и некоренных национальностей: 174 и 182 соответственно.

Учитывалось число переломов за каждый год исследования: отдельно у мужчин и женщин и у лиц коренных и некоренных национальностей. Частота

переломов рассчитывалась на 100 ООО населения в каждой возрастной группе (50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70 и старше) по годам, высчитывались средние показатели за исследуемый период на 100 000 человеко/лет наблюдения.

Основные факторы риска развития переломов по методике «случай -контроль» изучены по специальной анкете у 140 больных (42 мужчины, 98 женщин) с переломами в сравнении с группой контроля из 226 человек (102 мужчины, 124 женщины) без переломов бедренной кости. Средний возраст изучаемой группы составил 70,9±10,24, а контрольной — 70,6±10,51 года.

235 больных (63 мужчины, 172 женщины) были госпитализированы. Их средний возраст составил 70,2±10Д года (мужчин - 66,0±9,88, женщин -71,7±9,77). Из них 171 больной получил оперативное, а 64 - консервативное лечение. На амбулаторное лечение направлен 121 пациент, преимущественно старше 75 лет (69,4%), с большим риском операционных осложнений. Возраст их колебался от 60 до 98 лет. Средний возраст составил 78,1 ±7,75 года (мужчин - 76,9±7,41, женщин - 78,4±7,84).

Таблица 1

Прослежено больных за 2 года наблюдения

Число пациентов 1год II год За 2 года

На начало срока наблюдения 356 229 356

Сменили место жительства 54 27 81

Прослежено Живых 302 229 202 169 275 169

умерших 73 33 106

Согласно таблице 1, отдаленные исходы переломов проследили у всех больных, за исключением сменивших место жительства. Число прослеженных составило через 1 год 302 (84,8% всех пациентов; 71 мужчина и 231 женщина), через 2 года - 202 (56,7%; 48 мужчин и 154 женщины), и в целом за 2 года - 275 (77,2%; 63 мужчины и 212 женщин). Летальность рассчитывалась в процентах от общего числа прослеженных пациентов за каждый срок отдельно. Результаты лечения у оставшихся в живых прослежены по данным очных и

9

заочных консультаций через 1 год после получения травмы у 229 пациентов (56 мужчин, 173 женщины) и через 2 года у 169 (41 мужчина, 128 женщин).

Для объективной оценки результатов лечения больные разделены на 2 группы по возрасту: Т группа - лица от 50 до 64 лет; II группа - лица 65 лет и старше. Исходы оценивались в баллах по 3 критериям эффективности лечения: двигательная активность, наличие или отсутствие боли и ее периодичность, качество жизни. В зависимости от суммы набранных баллов результат оценивался как хороший, удовлетворительный (оба положительные) и неудовлетворительный и заносился в карту наблюдения пациента.

Общеклинические методы исследования. При опросе пациентов выявляли характерные для остеопороза анамнез и симптомы: механизм минимальной травмы, наличие типичных болей, уменьшение роста, наличие переломов в прошлом. Осмотр обнаруживал характерные деформации грудной клетки: усиление кифоза грудного отдела, сглаженность или, наоборот,

компенсаторное усиление лордоза поясничного отдела. Больные в обязательном порядке осматривались терапевтом и врачом анестезиологом. При необходимости назначались дополнительные обследования и консультации узких специалистов.

Биохимические исследования. Исследовано содержание в сыворотке крови общего кальция, фосфора и щелочной фосфатазы как показателей минерального обмена и нарушений костного метаболизма (С.С. Родионова, 1992; Л.Я. Рожинская 2000).

Рентгенологические методы. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника изучали симптомы остеопороза позвоночника: наличие переломов позвонков, повышение рентгенопрозрачности их тени (симптом Богданова) (Б.А. Мурзин, 1998; Н.М. Мылов, 1998; A.B. Смирнов, 2003).

На рентгенограммах проксимального отдела бедренной кости в двух проекциях уточняли локализацию и характер перелома, находили визуальные признаки остеопороза: разрежение костной ткани, истончение кортикальной пластины. На рентгенограммах, выполненных с достаточным захватом

диафиза, рассчитывались количественные показатели степени остеопороза. Диагноз остеопороза считали достоверным при индексе Синпха 3 и ниже, при резорбции средних отделов силовых линий растяжения и по В. Barnett и В. Е. Nordin при соотношении суммарной толщины кортикального слоя и диаметра бедренной кости в процентах менее 54 (на 6 - 10 см ниже малого вертела) (Г. А. Рейнберг, 1964; H.A. Шестерня, 1992; Б.А. Мурзин, 1998; В.Е. Nordin, 1960).

В работе применялись такие методы исследования, как систематическое наблюдение, сравнение, анализ и синтез полученных данных. Статистическая обработка цифровых результатов проводилась на персональном компьютере с использованием текстового редактора Microsoft Word 1998 и электронной таблицы Exell 1998. Результаты представлены в виде среднеарифметического значения ± стандартное отклонение (М±а) и ошибки. При сравнении показателей были использованы критерии Стьюдента и К. Пирсона - %2, используемые в медико-биологических исследованиях (В.М. Зайцев и соавт., 2003). Различия считались достоверными при значении р меньше 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделенные 356 переломов у 87 мужчин и 269 женщин, произошедшие на почве остеопороза, составили 90,1% всех зарегистрированных за изучаемый период (5 лет) переломов проксимального отдела бедренной кости. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,1 (р<0,001).

Связь изучаемых переломов с остеопорозом подтверждают:

- механизм минимальной травмы (падение с высоты ниже собственного роста и спонтанные переломы) у всех больных;

- характерные анамнез и клинические данные. При опросе выявлено, что типичные для остеопороза боли различной степени интенсивности в костях и суставах отмечались до травмы у всех пациентов. 114 больных (32,0%) имели в прошлом переломы других локализаций. 57,3% пациентов (п=204) отмечали снижение роста. Кифоз грудного отдела, сглаженность или усиление лордоза различной степени отмечены у 64,3% (п=229);

- На 65 (87,8%) из 74 изученных рентгенограмм грудного отдела позвоночника выявлен симптом Богданова, а на 32 (43,2%) обнаружены переломы тел позвонков. На всех рентгенограммах проксимального отдела бедренной кости находили визуальные признаки остеопороза: разрежение костной ткани, истончение кортикальной пластины. На 62 рентгенограммах выявлены количественные признаки остеопороза: индекс В. Вашей и В Е. ТЧогс1ш ниже 54% и индекс Сингха - 3 и ниже.

- биохимические отклонения в сыворотке крови: нарушение костного метаболизма у 35,7% исследованных больных (п=61 из 171), отклонение содержания общего кальция выше или ниже от нормы у 18,2% (п=35 из 192). У 13,5% (п=26 из 192) его содержание было около нижней границы нормы. Ряд авторов также указывает на нормальные значения кальция и фосфора при системном остеопорозе, однако есть данные, что концентрация общего кальция может измениться как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения в зависимости от формы заболевания (С.С. Родионова, 1992). При первичном остеопорозе содержание общей щелочной фосфатазы, по литературным данным, находится в пределах нормы (Л.Я. Рожинская, 2000). При свежих переломах имеет место повышение ее концентрации (С.С. Родионова, 1992; Л.Я. Рожинская, 2000).

По итогам исследования, частота переломов проксимального отдела бедренной кости составила в среднем 162,2 на 100 000 человек в год, в том числе у мужчин 99,1 и у женщин 203,6 (р<0,001). Показатели превышают среднероссийские (105,9 на 100 000 человек в год) в 1,53 раза (р<0,001), в том числе у мужчин (78,8) в 1,25 (р>0,05), а у женщин (122,5) в 1,66 раза (р<0,001). Таким образом, среди жителей г. Якутска выявлена высокая частота случаев перелома проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза у женщин и средняя - у мужчин соответственно принятой в России градацией частоты подобных переломов. Полученные данные свидетельствуют о нарастании частоты этих переломов с юга на север. Исключением является г.

Тюмень с более высокой заболеваемостью (Е.Е. Михайлов Л.И. Беневоленская 2003).

Результаты нашей работы подтверждают и другие особенности переломов на фоне остеопороза (Л.Я. Рожинская 2000; С.С. Родионова 2003; L. Melton J. m, 1995; Н.К. Genant et al. 1999):

- прогрессирующее увеличение числа переломов с возрастом: частота переломов растет среди мужчин от 24,7 на 100 000 в возрастной группе 50 - 54 года до 332,7 среди лиц 70 лет и старше, а среди женщин соответственно от 34,4 до 652,0 на 100 000 населения;

- преобладание заболеваемости у женщин: соотношение мужчин и женщин составило 1:3,1, а в группе лиц 75 лет и старше - 1:4,5 (р<0,001);

- более поздний экспоненциальный рост частоты этих травм у мужчин (с 70 лет), чем у женщин (с 65 лет) и чем у мужчин в среднем по России (с 65 лет). Также выявлено, что экспоненциальный рост числа переломов наступает в более позднем возрасте по сравнению с населением стран Запада (с 45 лет у лиц обоего пола). Это явление характерно для азиатских популяций (Е.Е. Михайлов 2000).

За 5 лет отмечен рост числа переломов в 1,6 раза (р<0,001). Это согласуется с повсеместной тенденцией увеличения частоты переломов бедра за последние годы (О.Б. Ершова, 1998; С.Г. Аникин и соавт., 1999; О.М. Лесняк, Л.И. Кузьмина, 2000; Л.В. Меньшикова, H.A. Храмцова, 2000; Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская, 2003). Настораживает более быстрый темп роста частоты переломов у мужчин. Так, за 4 последних года этого же периода у женщин заболеваемость выросла в 1,65 раза, а у мужчин - в 2,5 раза (р<0,001).

В возрастной группе 60-64 года уровень переломов среди мужчин оказался выше, чем среди женщин: 87,2 против 68,4 на 100 000 (р>0,05). Возможно, это связано с тем, что на Севере, выйдя на пенсию в 55 лет, многие мужчины уменьшают свою двигательную активность. Вероятно, в течение 5 -

10 следующих лет кость усиленно теряет массу из-за гипокинезии, являющейся фактором риска остеопороза.

Как уже говорилось, по локализации переломы делятся на медиальные (п=150) и латеральные (п=206). Средний возраст пациентов с медиальными переломами - 71,7±10,41, с латеральными - 73,7±9,78. В возрастной группе до 65 лет медиальные переломы встречаются у женщин в 1,7 раза чаще, чем у мужчин (24 против 14, р<0,01), а латеральные - почти одинаково часто у мужчин и у женщин (20 и 19). С возрастом растет число латеральных повреждений у женщин, что отмечают и другие авторы (А.В. Каплан, 1979; Мс Closkey 1999). У мужчин преобладание латеральных переломов отмечается в возрасте до 74 лет: 35 против 21 (в 1,7 раза, р<0,01), а после 75 лет медиальных переломов у них несколько больше: 17 против 14 (р>0,05).

Достоверной разницы в числе переломов в зависимости от этнической принадлежности не выявлено (р>0,05). Представителей коренных национальностей было 174 (45 мужчин и 129 женщин), а некоренных -182 (42 мужчины и 140 женщин). Соотношение мужчин и женщин неодинаково: 1:2,8 (р<0,001) и 1:3,3 (р<0,001) соответственно (р>0,05). Зависимость частоты переломов от пола у азиатских популяций менее выражена, чем у представителей белой расы (S.R. Cummings et al., 1985; Maggy S et al., 1991). Медиальные переломы у женщин некоренных национальностей наблюдаются в 1,4 раза чаще (66 против 46, р<0,01), чем у коренных жительниц, а у последних латеральные переломы встречаются значительно чаще медиальных (83 против 46, р<0,001). Это может быть объяснено структурными особенностями бедренной кости: большей длиной шейки бедра у представительниц белой расы (S.R. Cummings et al., 1994; C.W. Slemenda, 1996; M.A. Макаров, C.C. Родионова, 2000). Именно этот фактор является предиктором медиальных переломов у женщин, тогда как у мужчин имеет значение её ширина. У последних не выявлено различий в частоте переломов с разной локализацией.

Наибольшая частота переломов отмечена в зимний сезон в декабре и январе: 141,9 и 135,1% от среднегодового уровня. Кроме того, выделяются еще

два пика: в мае (118,2%) и сентябре - октябре (по 104,7%). Если последние можно объяснить слякотью и гололедом, то подъем заболеваемости в декабре -январе, вероятно, обусловлен неблагоприятным влиянием пика сибирского антициклона, который усиливает имеющиеся у пожилых и старых людей функциональные нарушения, увеличивая риск падений. В США и в Исландии переломы так же чаще наблюдаются зимой, и это связывают со снижением костной массы и силы мышц в это время года (S. Mehrsheed, 2000), а также уменьшением абсорбции кальция и синтеза витамина D3 в условиях высоких широт (Bess Dawson - Hughes, 2000). Все сказанное правомочно и для нашего города и позволяет высказать предположение, что северный климат с продолжительной зимой является одним из факторов риска развития остеопороза. Вероятно, этим обстоятельством объясняется нарастание частоты переломов с юга на север.

При изучении факторов риска выявлено, что наиболее значимым у женщин оказался фактор ранней менопаузы (в 3,8 раза чаще, чем в контрольной группе, р<0,01). У мужчин первое по значимости место занимает курение (в 3 раза чаще, чем в контрольной группе, р<0,001), а на третьем месте -употребление алкоголя (в 1,9 раза, р<0,001). У женщин эти факюры не являются столь значимыми (р>0,05). Переломы в анамнезе в 2,1 раза чаще встречаются в основной группе независимо от пола, у мужчин они являю 1ся вторым по частоте фактором риска (р<0,05), у женщин - третьим (р<0,001). Отсутствие занятий физическим трудом заняло второе место у женщин (в 2,5 раза, р<0,001). Гипокинезия чаще встречалась и у мужчин: число мужчин, не делающих гимнастики (р<0,001), никогда не занимавшихся спортом (р<0,05) и не занимавшихся физическим трудом (р<0,05) было достоверно выше в основной группе. Роль недостаточного потребления продуктов, содержащих кальций, выявлена только у женщин (р<0,05). Не выявлено влияния потребления частого приема кофе и большого количества мяса на риск переломов. Незначительна разиица в частоте сопутствующей патологии, приводящей к развитию остеопороза.

Таким образом, высокая частота переломов может быть связана с климатогеографическими особенностями г. Якутска, расположенного на 62-й параллели северной широты. Некоторые авторы также связывают рост заболеваемости остеопорозом с неблагоприятным влиянием низких температур воздуха и резко континентального климата на биосистемы (Э.В. Педь и соавт., 2003). С другой стороны, питьевые воды рек и озер Якутии являются в основном маломинерализованными, «очень мягкими» и «мягкими», обедненными кальцием (П.Г. Новгородов, 2003), что не может не сказаться на здоровье, в том числе на состоянии костной ткани (А.П. Гусев, 2000, П.Г. Петрова и соавт., 2003). На высокий уровень заболеваемости влияет также широкое распространение вредных привычек (употребление табака и алкоголя) и фактор гиподинамии.

Из госпитализированных больных (п=235) оперативное лечение получили 72,8% (п=171), в юм числе 79 человек с медиальными переломами и 92 с латеральными, что составило 52,7 и 44,7% всех пациентов с переломами соответствующих локализаций.

В целом положительных результатов было значительно больше в I возрастной группе, чем во II: 96,1% (п=59) против 66,1 (п=78) (р<0,001). А летальность среди больных I возрастной группы была в 6,4 раза ниже, чем во II: 7,4% (п-4) против 46,4 (п=102) (р<0,001).

Больше положительных результатов было достигнуто при оперативном лечении, чем при консервативном: 77,5% (п=79) против 71,6 (п=48). В том числе хорошие исходы прослежены у 22,5% (п=23) оперированных и у 11,9% (п=8) неоперированных (р<0,01). Общая летальность в 2,2 раза выше (р<0,01) при консервативном лечении, чем при оперативном: 52,5% (п=74) против 23,9 (п=32), причем среди лиц I возрастной группы выше в 4,5 раза: 3,0% (п=1) против 13,6 (п=3), а во II группе в 1,9 раза (р<0,001): 30,7% (п=31) против 59,7 (п=71).

Достигнуто больше положительных исходов у пациентов с медиальными переломами, чем с латеральными: 79,5% (п=58) против 71,9 (п=69). При

оперативном лечении пациентов II возрастной группы положительные исходы отмечены у 79,3% (п=23) лиц с медиальными переломами и у 60,9 (п=25) - с латеральными.

Летальность при разной локализации перелома в обеих возрастных группах отличается незначительно: 6,9 и 7,7% среди лиц I группы, 46,5 и 46,3% среди II группы, а в целом 36,5 и 40% при медиальной и латеральной соответственно. Среди неоперированных пациентов общая женская летальность выше мужской: 54,6% (п=59) против 45,5 (п=15); средний возраст умерших женщин - 80,3±7,37, а мужчин - 75,5±11,01 года. Летальность у оперированных мужчин и женщин почти одинакова: 23,3 (п~7) и 24,0% (п=25) соответственно, хотя и у них имеет место разница (в 4,5 года) в среднем возрасте: у мужчин -74±8,85, женщин - 78,56±5,39 года. Это говорит о том, что оперативное вмешательство значительно эффективнее консервативного, независимо от пола и возраста.

Общая летальность высокая: 38,5±2,9% (п=106) прослеженных, в том числе у мужчин 34,9±6,0 и у женщин 39,6±3,4%. За первый год умерло 73 пациента, за второй - 33. В целом более высокая летальность в течение первого года, чем второго, отмечена и у мужчин, и у женщин: 21,1% (п=15) против 14,6 (п=7) и 25,1% (п=58) против 16,9 (п=26) соответственно. Средний возраст умерших в течение первого года женщин составил 79,7±6,51, мужчин 75,3±11,48, а в течение второго - 80,0±7,71 и 74,4±7,43 соответственно.

Использовались различные методы остеосинтеза. Выполнено 80 операций (46,8%) остеосинтеза углообразной пластиной, 30 (17,5%) - двухлопастным гвоздем Бакычарова, по 20 (по 11,7%) - пучком спиц и канюлированными винтами, по 9 (по 5,2%) спонгиозными винтами и гвоздем Смит-Петерсена. Последний имплантант применялся все реже и только до 2000 года. Динамический винт применили 1 раз, у двоих больных выполнено эндопротезирование.

У пациентов I возрастной группы отмечен положительный исход при всех методах остеосинтеза, кроме одного неудовлетворительного при применении

гвоздя Смит-Петерсена и 1 летального исхода при остеосинтезе пучком спиц. При этом значительно больше хороших результатов было отмечено при использовании углообразных пластин.

Углообразные пластины применены для остеосинтеза 25 медиальных и 55 латеральных переломов. Положительные результаты составили 82,6% (п=38), однако летальность составила 27,0% (п=17). Средний возраст оперированных 71,9±9,61 года.

Канюлированные винты использованы в 20 случаях: у 19 больных с медиальными переломами и у 1 больного с латеральным переломом. Положительные результаты составили 78,6% и летальность была наименьшей -6,7% (п=1) при сравнении 4 наиболее часто применяемых методов остеосинтеза. Средний возраст оперированных - 68,3±10,84 года.

Гвоздь Бакычарова применен у 28 пациентов с латеральными и у 2 с медиальными переломами. Положительные результаты достигнуты у 70,0% (п=14) больных. Смертность составила 13,0% (п=3). Все умершие пациенты были старше 76 лет. Неудовлетворительные результаты имели место у 6 человек с латеральными переломами (30,0%). Среди больных II возрастной группы с латеральными переломами летальность была в 2,2 раза ниже, чем при применении углообразных пластин. Средний возраст пациентов соответственно составил 77,0±7,1 и 77,34±5,51.

Наибольшая летальность среди этих 4, наиболее часто применяемых, методов остеосинтеза выявлена у больных с остеосинтезом пучком спиц: 35,7% (п=5). Положительные результаты отмечены у 7 из 9 прослеженных больных, что составило 77,8%. Средний возраст пациентов II возрастной группы при остеосинтезе пучком спиц равнялся 73,0±7,04 года.

Гвоздь Смит-Петерсена применен при остеосинтезе 8 медиальных и 1 латерального перелома. Исходы прослежены у всех 8 человек через 1 и 2 года после перелома. Положительных и неудовлетворительных результатов по 4, летальных случаев не было.

Спонгиозные винты использованы при лечении 9 больных II возрастной группы. Из них 3 пациента с медиальными, 6 с латеральными переломами. У больного с медиальным переломом прослежен хороший результат. У 2 больных с латеральным переломом исходы были удовлетворительными. 6 человек умерло.

У больного с остеосинтезом динамическим винтом был хороший результат за оба года наблюдения.

Исход лечения одного пациента с эндопротезом не прослежен из-за его выезда в другой город, у второго отмечен хороший результат.

Большой процент неудовлетворительных результатов лечения можно объяснить не только преклонным возрастом больных и наличием многих сопутствующих заболеваний, но и нестабильностью имплантантов, обусловленной остеопорозом и стрессовым ремоделированием с усилением резорбции (С.С. Родионова, 2003).

Наше исследование выявило тяжелые медико-социальные последствия изучаемых переломов. Так, средняя летальность в группе больных старше пенсионного возраста составила 32,3±5,8% в год (п=21). Это превышает популяционный показатель смертности (4,5±0,128%) в нашем городе в той же возрастной группе в 7,2 раза (р<0,001). По данным исследования, проведенного в г. Екатеринбурге, летальность за 1 год составила 45,1%, что также в 7 раз превосходило общую летальность в соответствующей по возрасту популяции города (Л.И. Кузьмина, О.М. Лесняк, 2001).

Резкое ухудшение качества жизни выражено в значительном ограничении двигательной и социальной активности и самостоятельности больных. К активному образу жизни, по данным российских авторов, возвращается только 9,5 - 25,3% больных (О.В. Семенова, 1999). По нашим данным, их доля составила 15,4% (п=26). Через год после травмы прикованными к постели оказались 44,5% (п=102). По данным Л.И. Кузьминой, этот показатель равен 33%. Через 2 года после травмы число лежачих больных сократилось до 24,9% (п=42). Домашний образ жизни вынуждены были вести через 1 год после

травмы 67,2% больных (п=154), а через 2 года - 44,9% (п=76). 35,4% (п=81) пациентов через 1 год и 24,9% (п=42) через 2 года испытывали постоянные боли в области сустава или всей конечности.

Примерная стоимость стационарного лечения больных с изучаемыми переломами за 2001 год составила 1 252 235 рублей. Если же учесть внебольничные расходы на лечение и социальные нужды, стоимость имплантантов, производственные потери и т. п., расходы будут значительно выше.

Таким образом, наше исследование выявило высокую частоту переломов проксимального отдела бедренной кости, связанных с остеопорозом, в городе Якутске, наиболее значимые факторы риска этих переломов в наших условиях и тяжесть их медико-социальных последствий. Все это позволяет говорить о приоритетности данной проблемы для здравоохранения РС (Я) и необходимости создания системы мер профилактики переломов на фоне остеопороза.

ВЫВОДЫ

1. Город Якутск в соответствии с данными многоцентрового эпидемиологического исследования относится к городам Российской Федерации с высокой частотой переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза (162,2 на 100000 населения в год) и занимает 2-е место (1-е - г. Тюмень) среди женщин (203,6 на 100000), а среди мужчин - возглавляет группу городов со средней заболеваемостью (99,1 на 100000). Общая заболеваемость превышает среднероссийскую в 1,53 раза (р<0,001). Ежегодно число переломов увеличивается в 1,26 раза (р<0,05).

2. Частота переломов на почве остеопороза у женщин в 3 раза выше, чем у мужчин (р<0,001) и прогрессирующе растет с возрастом. В возрастной группе 50 - 54 года их частота составила 24,7 среди мужчин и 34,4 среди женщин на 100 000 населения, а в группе лиц 70 лет и старше - соответственно 332,7 и 652 на 100 000 человек. Экспоненциальный рост частоты переломов у мужчин в

Республике Саха (Якутия) начинается с 70 лет, что на 5 лет позже, чем у женщин и, чем у мужчин в среднем по России.

3. На частоту переломов в целом не влияет принадлежность к какой-либо этнической группе (р>0,05). Однако, выявлено, что у женщин некоренных национальностей медиальные переломы наблюдаются в 1,4 раза чаще (66 против 46, р<0,01), чем у коренных жительниц, а у последних латеральные переломы встречаются значительно чаще медиальных (83 против 46, р<0,001).

4. Подтвердилось положение о нарастании частоты переломов проксимального отдела бедренной кости с юга на север. Пик частоты переломов приходится на зимнее время года (141,9% от среднегодового уровня переломов в декабре). К значимым факторам риска отнесены ранняя менопауза, до 45 лет, у женщин (в 3,8 раза чаще, чем в контрольной группе, р<0,01), употребление табака (в 3 раза чаще, р<0,001 ) и алкоголя (в 1,9 раза, р<0,001) -у мужчин, наличие переломов в прошлом (в 2,1 раза у представителей обоих полов: р<0,05 у мужчин и р<0,001 у женщин) и снижение двигательной активности - у лиц обоего пола (у мужчин в 1,5 раза, р<0,05, а у женщин в 2,5 раза, р<0,001), а так же северный климат с продолжительной зимой.

5. На исход лечения влияет возраст пациентов и тактика лечения. В возрастной группе от 50 до 64 лет положительные результаты достигнуты у 96,1% пациентов, а в группе 65 лет и старше - у 66,1% (р<0,001). Общая летальность среди больных до 64 лет ниже в 6,4 раза по сравнении с возрастной группой 65 лет и старше и составила соответственно 7,4 и 46,4% (р<0,001) При оперативном лечении положительные результаты были выявлены у 77,5% больных, в том числе хорошие - у 22,5, а при консервативном - соответственно у 71,6 (р>0,05) и у 11,9% больных (р<0,01). Общая летальность значительно выше при консервативном лечении: 52,5% против 23,9, то есть в 2,2 раза (р<0,01). Результаты лечения лучше при использовании для остеосинтеза углообразных пластин и канюлированных винтов.

6. Тяжесть медико-социальных последствий переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза заключается в высокой общей

летальности (38,5% за 2 года после перелома), резком ухудшении качества жизни. Среди лиц пенсионного возраста летальность превышает популяционный показатель смертности в 7,2 раза (р<0,001). Через год после травмы прикованными к постели оказались 44,5%, а через 2 года - 24,9%. Нуждались в той или иной мере в посторонней помощи через год 58,9 , а через 2 года - 42,6% пациентов.

7. Высокая летальность и неблагоприятные исходы обусловлены остеопорозом, который является основной причиной переломов бедра (90,1%), а также преклонным возрастом больных и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработка региональной программы по профилактике, ранней диагностике и лечению остеопороза является, на наш взгляд, важнейшей и неотложной задачей здравоохранения Республики Саха (Якутия). Полученные нами объективные данные о распространенности переломов, связанных с остеопорозом, могут быть использованы при разработке этой программы.

2. Выявление ранней менопаузы как фактора риска у женщин позволяет рекомендовать проведение исследования на предмет системного остеопороза и назначение заместительной гормональной терапии.

3. Для устранения других выявленных факторов риска необходимо усилить работу с населением через средства массовой информации, создавать школы здоровья в помощь желающим избавиться от курения и алкоголизма, а также пропагандировать двигательную активность и правильное питание.

4. Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска переломов, необходимо проводить, прежде всего, у лиц старше 65 лет.

5. Для снижения летальности и улучшения качества жизни пациентов лечение должно быть комплексным, включать как можно более активное

хирургическое вмешательство и фармакологическую коррекцию стрессового ремоделирования вокруг имплантанта антирезорбтивными препаратами. В формуляр лекарственных средств на 2005 г. необходимо ввести антирезорбтивные вещества (остеогенон, альфакальцидол, миакальцик).

6. Для работы программы профилактики остеопороза считаем приоритетным создание регионального межведомственного Центра профилактики остеопороза на основе соглашения между Министерствами здравоохранения и социальной защиты населения.

Публикации по теме диссертации

Результаты исследования и основное содержание диссертации отражены в следующих работах:

1. Технические сложности при остеосинтезе шейки бедренной кости у больных с системным остеопорозом // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в травматологии и ортопедии»: Симпозиум «Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования». - Курган: РНЦ «ВТО», 2000. - Т. 2. -С. 4-5 (соавт. Палыпин Г.А., Веревкин B.C., Марков П.В.).

2. Переломы шейки бедренной кости при системном остеопорозе по данным ортопедо-травматологического отделения ЯГКБ // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи». - Якутск, 2000. - С. 107-110 (соавт. Пальшин Г.А., Каратаев A.B.).

3. Новые медицинские технологии в лечении повреждений, ортопедических и онкологических заболеваний (из опыта работы отделения травматологии и ортопедии РЦЭМП) // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи». -Якутск, 2001. - С. 97-99 (соавт. Пальшин Г.А., Александров B.JL).

4. Внедрение высокотехнологичных методов лечения у больных с патологией тазобедренного сустава // Тезисы докладов городской научно-практической конференции «Избранные вопросы медицинской помощи». -Якутск, 2002. - С. 202-204 (соавт. Пальшин Г.А., Чернов С.С., Пальшин В.Г.).

5. Эпидемиология, клиника, диагностика, особенности течения и лечения патологических переломов шейки бедренной кости на почве системного остеопороза по данным ОТО ЯРКБ №2 (РЦЭМП) // Тезисы докладов Российской конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии». - Якутск, 2002. -С. 114-119 (соавт. Пальшин Г.А.).

6. Лечение больных пожилого и старческого возраста в условиях травматологического отделения // Тезисы докладов Российской конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии». - Якутск, 2002. - С. 212-214 (соавт. Пальшин Г.А., Баннаев И.Ф.).

7. Применение малоинвазивных, стабильно фиксирующих операций пучком спиц при медиальных переломах шейки бедренной кости у больных с системным остеопорозом // Тезисы докладов Республиканской зональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению». - Якутск, 2003. - С. 141-144 (соавт. Пальшин Г.А., Цыпандин Г.И.).

8. Частота остеопоротических переломов проксимального отдела бедренной кости среди населения города Якутска // Тезисы докладов Республиканской зональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению». - Якутск, 2003. - С. 144-146 (соавт. Пальшин Г.А.)

9. Переломы проксимального отдела бедра // Тезисы докладов II Конференции с международным участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии». - М., 2003. - С. 10-11 (соавт. Пальшин Г.А.).

10. Травматизм и заболевания опорно-двигательного аппарата в Республике Саха (Якутия): проблемы и перспективы // Тезисы докладов ежегодной научно-практической конференции МИ ЯГУ «Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии». - Якутск, 2003. -С.52-58 (соавт. Пальшин Г.А., Солодовников П.Н., Винокуров М.Ю., Чернов С.С., Пальшин В.Г.).

11. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение: Учебное пособие. - Якутск: Издательство ЯГУ, 2003. - 77 с. (соавт. Пальшин Г.А., Родионова С.С., Пальшина A.M.).

12. Исходы переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза при оперативном лечении у пожилых // Тезисы докладов X Российско-Японского международного медицинского симпозиума «Якутия -2003». - Якутск, 2003. - С. 498 (соавт. Пальшин Г.А., Пальшин В.Г., Романенко М.Г.).

13. Отдаленные исходы лечения медиальных переломов шейки бедренной кости // Тезисы докладов Краевой научно - практической конференции «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы». - Хабаровск, 2003. - С. 182-183 (соавт. Пальшин Г.А.).

!

I

Подписано в печать 29.04.2004. Формат 60x84/16. Бумага тип. №2. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ.л. 1,5. Уч.-изд.л. 1,87. Тираж 100 экз. Заказ 6 Ч

Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

Отпечатано в типографии издательства ЯГУ

' *

\

р-в71в

РНБ Русский фонд

2006-4 5553

*

Актуальность темы. Остеопороз — системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характерные проявления которого -снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники -обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов [56]. Актуальность проблемы остеопороза (ОП) обусловлена быстрыми темпами распространения заболевания по всему миру. По признанию ВОЗ, это заболевание и связанные с ним переломы занимают по социально-экономической и медицинской значимости IV место среди неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистых, онкологических болезней и сахарного диабета по причине высокой инвалидизации и смертности [47,54,56,91,93]. В связи с этим, исследования по этой проблеме считаются приоритетными на ближайшие 10 лет [53]. В мире около 75 млн. человек, больных ОП [57,80,93,108,126]. Около 70 % переломов в возрасте старше 45 лет связаны с ОП [177]. У четырех из 10 женщин в течение жизни случается один или более переломов, связанных с ОП [81,159]. Около 1/3 женщин после 65 лет имеет, по меньшей мере, 1 перелом в результате ОП [80,93,108,140,159]. Наиболее грозным последствием ОП являются переломы бедра, при которых отмечается наиболее высокая смертность и инвалидность [87,139,141,159]. Во всем мире переломы шейки бедра широко распространены, и ожидается повсеместное увеличение их частоты [132,149,155,162,172]. Количество их неуклонно растет [17,43,57,58,141,149,155,162,172]. 90 - 94,6% случаев переломов шейки бедра связаны с ОП [43,87,161]. В 1990 г. произошло 1,66 млн. переломов шейки бедра, а к 2050 г. их число, по прогнозам ВОЗ, возрастет предположительно до 6,25 млн. и более вследствие увеличения населения земного шара, увеличения средней продолжительности жизни с одновременным старением общества людей [132,135,155].

Риск развития переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) в течение жизни среди женщин белой расы до сих пор составлял 15 —

17%, а среди мужчин - 5 - 6%, что равно риску развития рака молочной железы, матки и яичников вместе взятых и риску развития рака простаты у мужчин [91,124,159]. Но, по данным последних исследований, риск перелома бедра у женщин в 50 лет составляет около 23-39,7% с учетом возрастающей продолжительности жизни [56,81,170] Смертность при переломах шейки бедренной кости достигает 12 - 40%, а половина выживших больных остается инвалидами [35,39,56,139,140,167,177]. Уровень ожидаемой средней продолжительности жизни снижается из-за переломов бедра на 12 - 20% [57,145,159]. По стоимости они же являются самыми затратными. Так, расходы на лечение и реабилитацию больных с переломами шейки бедра составляют до 85% всех расходов на ОП [43,132]. До 20% ортопедических коек в странах Запада занято пациентами с переломами шейки бедра, смертность их колеблется от 5 до 25% [39,140].

По причине широкой распространенности и чрезвычайно высокой стоимости лечения переломов на фоне ОП в странах Запада эта проблема активно изучается на протяжении последних 2-3 десятилетий. Расходы, связанные с переломами на фоне ОП, включают в себя стоимость стационарного лечения, оплату больничного листа, потерю рабочих дней, стоимость реабилитационных мероприятий, лекарств и т. д. и выражаются астрономическими цифрами. Эти расходы в Великобритании составляют ежегодно 500 - 614 млн. фунтов стерлингов, а в США, где ОП страдает более 25 млн. человек, около 10 - 14 млрд. долларов в год [43,117]. В эту сумму не включены затраты на лечение больных без переломов, а также непрямые затраты, которые могут быть весьма значительными, следовательно, сумма существенно занижена. Кроме финансовых затрат нужно учитывать тяжелые социально-экономические последствия: высокую летальность, инвалидизацию, снижение качества жизни и развитие депрессии, связанных с ограничением подвижности и самостоятельности [18,41,81,133,132].

Ввиду того, что ОП и связанные с ним переломы занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости пожилых людей по частоте и тяжести,

Генеральным директором ВОЗ отмечена «необходимость разработки глобальных стратегий в отношении остеопороза» по 3 основным направлениям: профилактика, лечение и контроль [132]. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований'в разных регионах России подтверждают приоритетность проблемы ОП для отечественного здравоохранения [2,18,29,42,49,57,98,110]. Это нашло отражение в приказе МЗ РФ № 239 от 11. 08. 1997 года « Об организации центров профилактики ОП». На базе НИИ ревматологии РАМН был создан Федеральный Центр профилактики остеопороза Минздрава России. В настоящее время повсеместно разрабатываются национальные и региональные программы профилактики ОП, в некоторых регионах России, исходя из местных потребностей создаются региональные центры [28,42,51].

В работах отечественных исследователей [2,18,29,42,49,51,56,57,110] показан достаточно большой разброс распространенности ППОБК в разных городах России. И это неудивительно ввиду огромного разнообразия климатогеографических условий нашей страны и различий в образе жизни населяющих ее многочисленных народов и народностей. Этим обстоятельством обусловлена крайняя важность исследования особенностей1 эпидемиологии, факторов риска развития, исходов лечения при разных методах лечения изучаемой патологии именно в регионах. Только при таком подходе возможна разработка действенных мер профилактики и улучшение результатов лечения. В Республике Саха (Якутия) эта проблема ранее не изучалась. Все вышеизложенное определяет актуальность этой работы.

Цель исследования- - изучение эпидемиологии, факторов риска и исходов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на почве остеопороза для разработки научно обоснованной региональной программы профилактики и лечения остеопороза и его последствий в Республике Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Ретроспективное изучение частоты переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза за период с 1997 по 2001 г. среди жителей г. Якутска в возрасте старше 50 лет.

2. Определение соотношения возрастных, половых и этнических групп в структуре переломов.

3. Изучение факторов риска развития переломов.

4. Оценка отдаленных исходов в зависимости от тактики и методов лечения.

5. Оценка медико-социальных последствий переломов проксимального отдела бедренной кости.

Научная новизна. Впервые в условиях Крайнего Севера на примере г. Якутска проведено изучение распространенности переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза среди больных старше 50 лет. Выявлено, что частота переломов превышает среднероссийскую в 1,5 раза, а их экспоненциальный рост у мужчин наступает на 5 лет позже, чем у женщин и чем у мужчин в среднем по России.

Северный климат с продолжительной зимой является одним из факторов риска развития остеопороза, т.к. подтвержден факт нарастания частоты переломов с юга на север, а пик частоты переломов выявлен в зимнее время года (в декабре 141,9% от среднегодового уровня).

Впервые проведен анализ переломов проксимального отдела бедренной кости на почве остеопороза по этнической принадлежности и выявлено, что у женщин некоренных национальностей медиальные переломы наблюдаются в 1,4 раза чаще, чем у коренных, а у последних латеральные переломы встречаются в 1,8 раза чаще медиальных.

Практическая значимость. Научно обоснованные результаты исследования эпидемиологических особенностей изучаемых переломов на Крайнем Севере дополняют общую картину их распространенности в России.

В соответствии с полученными объективными результатами производится оптимизация работы ортопедо-травматологического отделения Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи (РБ №2 - ЦЭМП). ' Препарат Кальций D3 Никомед введен в Формуляр лекарственных средств МЗ PC (Я) на 2003 год и успешно применяется в лечебной работе ортопедо-травматологического отделения РБ №2 - ЦЭМП.

Результаты исследования будут использованы для разработки Республиканской программы по профилактике остеопороза и его последствий.

Материалы диссертации использованы в разработке учебного пособия по остеопорозу для студентов 5-го и 6-го курсов Медицинского института Якутского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту

1. В соответствии с градацией проводимого в России многоцентрового эпидемиологического исследования переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза г. Якутск относится к городам с высокой частотой переломов у женщин и со средней - у мужчин.

2. Число переломов ежегодно растет в 1,26 раза.

3. Переломы на почве остеопороза имеют чрезвычайно тяжелые социально-экономические последствия из-за высокой летальности, резкого снижения качества жизни и значительных финансово-экономических затрат на лечение.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных статей и тезисов, выпущено учебное пособие по остеопорозу для студентов медицинских институтов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 13 рисунков и 5 приложений. Библиографический список использованной литературы включает 195 источников (115 отечественных и 80 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. В соответствии с данными многоцентрового эпидемиологического исследования г. Якутск относится к городам Российской Федерации с высокой частотой переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза (162,2 на 100000 населения в год) и занимает 2-е место (1-е — г. Тюмень) среди женщин (203,6 на 100000), а среди мужчин - возглавляет группу городов со средней заболеваемостью (99,1 на 100000). Общая заболеваемость превышает среднероссийскую в 1,53 раза (р<0,001). Ежегодно число переломов увеличивается в 1,26 раза (р<0,05).

2. Частота переломов на почве остеопороза у женщин в 3 раза выше, чем у мужчин (р<0,001) и прогрессирующе растет с возрастом. В возрастной группе 50 - 54 года их частота составила 24,7 среди мужчин и 34,4 среди женщин на 100 000 населения, а в группе лиц 70 лет и старше - соответственно 332,7 и 652 на 100 000 человек. Экспоненциальный рост частоты переломов у мужчин в Республике Саха (Якутия) начинается с 70 лет, что на 5 лет позже, чем у женщин и, чем у мужчин в среднем по России.

3. На частоту переломов в целом не влияет принадлежность к какой-либо этнической группе (р>0,05). Однако, выявлено, что у женщин некоренных национальностей медиальные переломы наблюдаются в 1,4 раза чаще (66 против 46, р<0,01), чем у коренных жительниц, а у последних латеральные переломы встречаются значительно чаще медиальных (83 против 46, р<0,001).

4. Подтвердилось положение о нарастании частоты переломов проксимального отдела бедренной кости по направлению с юга на север. Пик частоты переломов приходится на зимнее время года (141,9% от среднегодового уровня переломов в декабре). К значимым факторам риска отнесены ранняя менопауза, до 45 лет, у женщин (в 3,8 раза чаще, чем в контрольной группе, р<0,01), употребление табака (в 3 раза чаще, р<0,001 ) и алкоголя (в 1,9 раза, р<0,001) - у мужчин, наличие переломов в прошлом (в 2,1 раза у представителей обоих полов: р<0,05 у мужчин и р<0,001 у женщин) и снижение двигательной активности - у лиц обоего пола (у мужчин в 1,5 раза, р<0,05, а у женщин в 2,5 раза, р<0,001), а так же северный климат с продолжительной зимой.

5. На исход лечения влияет возраст пациентов и тактика лечения. В возрастной группе от 50 до 64 лет положительные результаты достигнуты у 96,1% пациентов, а в группе 65 лет и старше - у 66,1% (р<0,001). Общая летальность среди больных до 64 лет ниже в 6,4 раза по сравнении с возрастной группой 65 лет и старше и составила соответственно 7,4 и 46,4% (р<0,001). При оперативном лечении положительные результаты были выявлены у 77,5% больных, в том числе хорошие - у 22,5, а при консервативном - соответственно у 71,6 (р>0,05) и у 11,9% больных (р<0,01). Общая летальность значительно выше при консервативном лечении: 52,5% против 23,9, то есть в 2,2 раза (р<0,01). Результаты лечения лучше при использовании для остеосинтеза углообразных пластин и канюлированных винтов.

6. Тяжесть медико-социальных последствий переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза заключается в высокой общей летальности (38,5% за 2 года после перелома), резком ухудшении качества жизни. Среди лиц пенсионного возраста летальность превышает популяционный показатель смертности в 7,2 раза (р<0,001). Через год после травмы прикованными к постели оказались 44,5, а через 2 года - 24,9%. Нуждались в той или иной мере в посторонней помощи через год 58,9 , а через 2 года - 42,6% пациентов.

7. Высокая летальность и неблагоприятные исходы обусловлены остеопорозом, который является основной причиной переломов бедра (90,1%), а также преклонным возрастом больных и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработка региональной программы по профилактике, ранней диагностике и лечению остеопороза является, на наш взгляд, важнейшей и неотложной задачей здравоохранения Республики Саха (Якутия). Полученные нами объективные данные о распространенности переломов, связанных с остеопорозом, могут быть использованы при разработке этой программы.

2. Выявление ранней менопаузы как фактора риска у женщин позволяет рекомендовать проведение исследования на предмет системного остеопороза и назначение заместительной гормональной терапии.

3. Для устранения других выявленных факторов риска необходимо усилить работу с населением через средства массовой информации, создавать школы здоровья в помощь желающим избавиться от курения и алкоголизма, а также пропагандировать двигательную активность и правильное питание.

4. Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска переломов, необходимо проводить, прежде всего, у лиц старше 65 лет.

5. Для снижения летальности и улучшения качества жизни пациентов лечение должно быть комплексным, включать как можно более активное хирургическое вмешательство и фармакологическую коррекцию стрессового ремоделирования вокруг имплантанта антирезорбтивными препаратами. В формуляр лекарственных средств на 2005 г. необходимо ввести антирезорбтивные вещества (остеогенон, альфакальцидол, миакальцик).

6. Для работы программы профилактики остеопороза считаем приоритетным создание регионального межведомственного Центра профилактики остеопороза на основе соглашения между Министерствами здравоохранения и социальной защиты населения.