Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение внутри- и околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза

На правах рукописи

Р Г Б О Л

Солод Эдуард Иванович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИ- И ОКОЛОСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ

ОСТЕОПОРОЗА

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 1999

Работа выполнена в отделении травматологии и ортопедии Центральной клинической больницы Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Лазарев А.Ф.

доктор медицинских наук Родионова С.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лирцман В.М.

доктор медицинских наук, профессор Шестерня H.A.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский

университет.

Защита состоится 25 июня 1999 г. в 13.00. в большом Конференц зале на заседании диссертационного совета К 074.02.01. Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова МЗ России.

Адрес: г. Москва, ул. Приорова д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 25 мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

М.М. Попова

/

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Одним из самых распространенных заболеваний костей в тстоящее время считается остеопороз, который является типичной болезнью ОС века и приобретает характер " невидимой эпидемии". От одной трети до юловины женщин в период постменопаузы и почти половина популяции (боих полов в возрасте после 75 лет имеет остеопороз (Cooper С. 1993,М. ^омбахер, Е.Шахт 1996). Такая ситуация приводит к значительному увеличе-[ию частоты возникновения остеопоротических переломов особенно в пожи-:ом возрасте, что обуславливает огромную медико-социальную значимость энной патологии.(Беневаленская Л.И. 1997, Meyer Н., Johnell 0.1997).

В будущем проблема остеопороза и вызванных им переломов станет еще олее серьезной, так как отмечается тенденция к старению общества в целом. Ревелл П.А 1993, Кулаков В., Сметаник В. 1997, Еременко Л. 1998). Наиболее пасными из остеопоротических переломов в преклонном возрасте вляются повреждения проксимального отдела бедра, приводящие к полной бездвиженности пострадавших. С возрастом вероятность получения таких ереломов возрастает, причем у женщин они встречаются чаще чем у муж-ин( J.Falch 1989).

Больные с переломами проксимального отдела бедра занимают 20% ортопе-

дических коек в Германии и в Великобритании, из них 80 % женщины старш 65 лег.Стоимость лечения таких больных в 1987-1988 гг. составила 160 фунто; стерлингов (Kanis JA 1992). Увеличивается частота переломов шейки бедренной кости и в России ( Е.Е.Михайлов, Л.И. Беневоленкая, Т.В. Баркова 1998). По данным Ершовой О.Б. (1998) распространенность переломов шейки бедра в популяции г. Ярославля в возрасте 50 лет и старше увеличилась с 58,85 на 100 тыс. жителей в 1990 г. до 136,32 на 100 тыс. населения в 1994 году.

К прежнему уровню подвижности после переломов этой локализации возвращаются от 20 до 50 % пациентов, остальные не в состоянии без посторонней помощи справиться с повседневными обязанностями, поэтому переломы шейки бедра являются одной из основных распространенных причин инва лидности в старческом возрасте (Melton JA 1992).

До 25% больных, перенесших перелом шейки бедра, умирают в течении ( месяцев после травмы, причем смертность прогрессивно увеличивается с воз растом (Лирцман В.М. 1972,Coster А 1994). По данным ВОЗ летальность пос традавших пожилого возраста, получивших переломы проксимального отдел; бедра,достигает 12-15%. При консервативном лечении переломов шейки бед ренной кости, связанным с длительным вынужденным постельным режимом смертность составляет 25-40%( Стоматин С.И.1988, Войтович А.В. 1996 ).

В связи с этим, наиболее эффективной тактикой в отношении повреждени проксимального отдела бедра является оперативное лечение переломов (Малы

гинаМ.А. 1991, Шестерня Н.А.1992, Войтович А.В. 1994, Сергеев С.В 1996).

4

Однако известно, что большинство пострадавших пожилого возраста с переюмами проксимального отдела бедра имеют множество сопутствующих забо-[еваний ( Каплан А.В.1978, Охотский В.П. 1988) и оперативное вмешательство ' таких пациентов имеет высокий операционный риск. Это обстоятельство ребует применения при лечении больных в пожилом и старческом возрасте {алоинвазивных способов оперативного вмешательства, не приводящих к до-голнительной травматизации мягких тканей и кости, выполняемых под мест-юй или перидуральной анестезией (ЛирцманВ.М., ЗоряВ.И., Гнетецкий :.Ф. 1997.)

Ранняя активизация пациентов за счет выполненного в срочном порядке >перативного вмешательства является основной профилактикой гипостатичес-;их осложнений и фактором механической стимуляции остеогенеза.( Анкин 1Л 1997).Однако после удачно выполненного остеосинтеза и восстановления мигательной активности пострадавших часто возникают повторные пере-юмы других сегментов или проксимального отдела бедра другой стороны, что >бусловлено сохранением основной причины возникновения таких перело-юв - нарушенного ремоделирования костной ткани и дефицита ее массы, т.е. >стеопороза. (Родионова С.С., Лазарев А.Ф., Николаев А.П. 1998).

В этой связи, наряду с совершенствованием малоинвазивных способов опе-итивного вмешательства, возникает необходимость изучения процессов нару-ненного ремоделирования кости и поиска путей медикаментозной коррекции этих отклонений с целью увеличения минеральной плотности и прочнос-

ти, что необходимо для профилактики новых переломов и стабильного остео-синтеза.

Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы и опре> деляет обьем настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования является улучшение результатов лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с внутри-и околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, возникших на фоне ос-теопороза и изучение возможности у таких пациентов фармакологической коррекции дефицита массы костной ткани.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Определить основные причины летальности пациентов пожилого и старческого возраста с внутри- и околосуставными переломами проксимального отдела бедра.

2. Изучить механизмы и структурные особенности внутри-и околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости.

3. Оценить роль остеопороза в возникновении переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Оценить влияние остеопороза на результаты лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пострадавших пожилого и старческого возраста.

5. Изучить влияние биомеханики тазобедренного сустава на качество оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.

6. Разработать малотравматичный способ оперативного лечения переломов шейки бедра на фоне остеопороза с учетом анатомо-функциональных особенностей повреждений этой локализации.

7. Определить возможности медикаментозного воздействия на минеральную плотность кости шейки бедренной кости у пострадавших с внутри- и околосуставными переломами проксимального отдела бедра.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан и запатентован малотравматичный способ остеосинтеза перепомов шейки бедренной кости с динамической компрессией отломков, уси-пивающейся по мере активизации мышечного компонента стабилизации тазо-эедренного сустава, который может быть использован у пожилых пострадавших с тяжелым общесоматическом состоянием и выраженным остеопорозом.

Разработано новое устройство для выполнения предложенного способа ос-геосинтеза. Экспериментально на трупных костях дана оценка влияния угла Лауэлса и локализации перелома на стабильность разработанного нами спо-;оба остеосинтеза.

Впервые в нашей стране у больных с переломами проксимального отдела эедра количественный анализ массы кости по ее минеральной насыщенности МПК) проводился в ранние сроки после травмы.

Получены объективные доказательства связи развития переломов этой лока-

лизации у лиц пожилого и старческого возраста с остеопорозом, т.к. выявленная потеря костной ткани превышала ее возрастную атрофию.

Разработана схема медикаментозной коррекции нарушенного ремодели-рования костной ткани и дефицита минеральной плотности у больных пожилого возраста, госпитализированных с повреждениями проксимального отдела бедра. Впервые показано, что у лиц пожилого и старого возраста возникновение контралатеральных переломов связано с остеопорозом и предложены меры их профилактики.

Установлена прогностическая зависимость результатов остеосинтеза различными конструкциями от характера переломов шейки бедра по классификации Р.Раи\уе15(1935).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработанный способ остеосинтеза переломов шейки бедренной кости пучками напряженных V- образных спиц (политензофасцикулярный остеосинтез) дает возможность оперативного лечения практически всех пожилых пострадавших независимо от возраста и тяжести сопутствующих заболеваний, значительно уменьшает летальность и улучшает качество жизни больных за счет их ранней активизации.

Предложенный способ отличается минимальным разрушающим костную ткань действием, что наряду с упругим напряжением, возникающим после остеосинтеза в системе"фиксатор-кость", обусловливает эффективность его применения при переломах шейки бедра на фоне остеопороза.

Предложенное устройство для политензофасцикулярного остеосинтеза обеспечивает точность проведения фиксаторов и минимальную травму мягких тканей, что уменьшает время операции до 10-15 минут и открывает возможность выполнения операции под местной анестезией.

Срочное выполнение политензофасцикулярного остеосинтеза позволяет сократить среднюю продолжительность стационарного лечения пострадавших пожилого возраста с переломами шейки бедра до 18 дней, что наряду с минимальной себестоимостью фиксатора значительно уменьшает экономические затраты. Пациенты выписываются домой с возможностью самообсуживания, что значительно сокращает расходы на соцобеспечение и улучшает качество жизни пострадавших.

На основании объективной количественной оценки минеральной плотности кости и анализа механизмов травмы пациентов определена причинно-след-:твенная связь возникновения переломов проксимального отдела бедра и контралатеральных переломов у лиц пожилого возраста с остеопорозом или ос-геопенией.

Проведенное рандомизированное исследование позволило разработать схему медикаментозной коррекции остеопороза у пожилых больных с переломами проксимального отдела бедра и сократить количество повторных госпитализаций с контралатеральными переломами.

Разработанный дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения, основанный на анатомо-фуккциональных особенностях каждого

9

конкретного перелома, сочетающимися с применением фармакологической коррекции нарушенного ремоделирования костной ткани позволил уменьшил частоту миграции фиксаторов, образования ложных суставов шейки и асептического некроза головки бедренной кости.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Срочное, максимально малоинвазивное и стабильно фиксирующее отломки оперативное лечение лиц пожилого и старческого возраста, страдающих осте-опорозом возможно при использовании политензофасцикулярного остеосин-теза пучками напряженных У-образных спиц, создающих упругое напряжение в системе "фиксатор-кость".

2. Основной причиной возникновения переломов проксимального отдела бедра в пожилом и старом возрасте является остеопороз, поэтому для профилактики возникновения новых, в том числе и контралатеральных переломов, а также миграции металлоконструкциий и образования ложных суставов необходимо комплексное воздействие на ремоделирование костной ткани, заключающееся как в патогенетической медикаментозной терапии, так и механической стимуляции кости за счет ранней активизации пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- на семинаре " Современные аспекты эндопротезирования крупных суставов".( Москва, 8 апреля 1998 г.);

- на конференции молодых ученых и специалистов Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, посвященной 30-летию Учебно-научного центра.( Москва, 27 мая1998 г.);

- на научно-практической конференции " Современные технологии в травматологии и ортопедии". ( Москва, 25-26 марта 1999 г.);

- на заседании московского общества врачей, занимающихся проблемой ос-теопороза (31 марта 1999 г.).

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: По теме диссертации опубликовано 8 работ, получено положительное решение о выдачи патента РФ на изобретение. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения травматологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ. Предложенный способ остеосинтеза внедрен в травматологической клинике г. Якутска.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, а также общего заключения, выводов, библиографии и приложения. Материал изложен на 182 страницах, иллюстрирован 12 таблицами, 40 диограммами и рисунками. Библиографический указатель содержит 225 работы, в том числе 126 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ лечения 479 пострадавших( в возрасте от 61 до 95 лет) с внутри-и околосуставными повреждениями проксимального отдела бедренной кости находившихся в травматологическом отделении ЦКБ ПМЦ УД Президента РФ в период 1994-1998 гг. В отношении данных повреждений применялась как общепринятая тактика консервативного ведения, так и активного хирургического лечения. Оперативное лечение по поводу переломов проксимального отдела бедра выполнено у 165 больных из 199 больных. Результаты в сроки до 2 лет и более изучены у 71 % оперированных.

Среди внутри-и околосуставных переломов проксимального отдела бедра повреждения шейки отмечены у 281 и переломы вертельной области у 194 больных. Переломы головки бедра в этом возрасте встретились только у 4 больных, причем у всех они сочетались с переломом шейки. Экспериментальная часть работы выполнена на базе лаборатории испытаний новых материалов и изделий ЦНИИТО им. H.H. Приорова. Для проведения эксперимента использовали проксимально - диафизарные отделы бедренной кости, взятые у 40 мужчин и женщин( средний возраст 71 год) на вторые сутки после их смерти. Без специальной термической и химической обработки проводили испытания образцов на универсальной испытательной машине Zwick-1464.

В работе использованы клинико-рентгенологический, денситометрический,

биохимический, экспериментально-технический, статистический методы исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При анализе обстоятельств травмы, отмечено, что в основном переломы возникали при минимальной травме, а самыми распространенными механизмами являлялись: падение на бок или падение на спину с высоты роста в 86%, у 8% - при падении со стула или кровати. Достаточной силы травма имела место только в 6% наблюдений.

Клиническим признаком, позволяющим заподозрить у пострадавших остео-пороз, были случаи сочетания переломов проксимального отдела бедра с переломами других губчатых костей скелета. У 9% пациентов одновременно был диагностирован перелом лучевой кости в типичном месте, у 4 % - компрессионные переломы позвонков, у 7% - перелом хирургической шейки плеча.

В анамнезе 31% наблюдаемых пациентов имели ранее характерные переломы, из них 11% -компрессионные переломы позвонков, 9% -переломы дисталь-ного метаэпифиза лучевой кости, 5% переломы лодыжек, 4% -переломы шейки и диафиза плечевой кости и 2% - переломы ребер.

У 84,7% обследованных больных выявлены те или иные биохимические отклонения, которые подтверждали нарушение метаболизма костной ткани. Наиболее частыми из них было повышение уровня щелочной фосфатазы

у 72,3% пациентов и нарушение гомеостаза кальция: гиперкальциемия у 30,5% гипокальциемия у 54,2%. У 16,5% наблюдалась гипокальциурия и у 35,3%- гиперкальциурия. Только у 15% пациентов биохимические пока -затели крови и мочи оказались в пределах нормы.

При оценке минеральной плотности кости проведенной у 70 больных, методом биэнергетической рентгеновской денситометрии в 91,7% выявлены отклонения от пиковой массы кости, превышающие -2,5 SD, что соответствовало по классификации ВОЗ выраженному остеопорозу. Эти данные, а также тот факт, что 31% пострадавших имел в анамнезе переломы губчатых костей других локализаций дают основание считать, что частота переломов в возрастной группе 70-85 лет обусловлена не столько возрастной атрофией, сколько ростом в популяции числа больных остеопорозом и осгеопенией. Прямым подтверждением связи переломов проксимального отдела бедра у наблюдаемых пациентов с остеопорозом были случаи контралатеральных переломов, возниицих в послеоперационном периоде.

При консервативном лечении больных пожилого возраста, 95 % которых

имели множество сопутствующих заболеваний, было отмечено большое

количество осложнений: пролежни в 65%, гипостатические пневмонии в 23% и

венозные тромбозы в 18% случаев, что в свою очередь обуславливало высокую

летальность, достигающую 23%. Основными причинами смерти при

консервативном лечении были ТЭЛА, прогрессирующая легочно-сердечначя

недостаточность на фоне интоксикации и пневмонии, острое нарушение

14

мозгового кровообращения и острая ишемия миакарда, как результат декомпенсации систем гемостаза. Такая ситуация требовала изменения методов лечения.

За счет срочного остеосинтеза и ранней активизации больных была осуществлена профилактика гипостатических осложнений. Активная хирургическая тактика избавила от полной неподвижности даже тех пациентов, двигательная активность которых,была ограничена до травмы, что в комплексе улучшило качество их жизни.

Однако, у пожилых больных с переломами шейки бедра из-за выраженных признаков остеопороза трудно добиться стабильной фиксации перелома, так как в этом случае не происходит плотного охвата фиксатора.

Более того, при остеопорозе, в отличии от здоровой кости, из-за разряжения трабекулярных структур циклические нагрузки более быстро увеличивают микропространства между резьбой и костью, что приводит к нестабильности после остеосинтеза.

С другой стороны, причиной неудовлетворительных результатов остеосинтеза может быть величина и характер биомеханических факторов,действующих на область перелома. Эти вопросы мы изучали в экспериментальном исследовании прочностных характеристик остеосинтеза переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем, тремя канюлированными винтами АО, пучками напряженных V- образных спиц и фиксатором ОШ. Исследование проводили в

лаборатории испытаний новых материалов и изделий ЦИТО( Зав.к.т.н. Н.С.

15

Гаврюшенко) на универсальной испытательной машине Zwick с использованием проксимально-диафизарного отдела бедренной кости 40 умерших по*

жилого возраста.

Экспериментальные исследования проводились на костных образцах соответствующих по минеральной плотности костной ткани наблюдаемых пациентов.

Прочностные характеристики остеосинтеза переломов шейки бедренной кости различными фиксаторами изучались при воздействии статических и динамических нагрузок.

Исследовались модели субкапитального, трансцервикального и базального переломов с углом между плоскостью «перелома» и горизонтальной плоскостью 30,40 и 70 градусов, что по классификации Пауэлса соответствовало I, II , и III типам переломов.

Выявлена прямая зависимость стабильности остеосинтеза от значения угла между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью, т.е от угла Пауэлса.

Чем меньше был угол Пауэлса, тем большее усилие требовалось для разрушения соединения. При увеличении угла Пауэлса, более 70 градусов направление срезающей нагрузки совпадает с плоскостью перелома, что создавало наименее благоприятные условия для остеосинтеза и вело к уменьшению его прочностных характеристик.

Самым нестабильными при всех видах остеосинтеза по результатам эксперимента оказались субкапитальные переломы типа Пауэлс II, III.

Прочностные характеристики всех исследуемых фиксаторов при переломах

гипа Пауэлс I и Пауэлс II оказались приблизительно равны. Это подтвердили и цикловые испытания. При трансцервикальных переломах типа Пауэлс I, II и базальном переломе фиксация всеми исследуемыми конструкциями оставалась стабильной при 1000 циклов. Данные эксперимента позволили нам раннюю активизацию больных не опасаясь миграции фиксаторов и нестабильности остеосинтеза, что и подтвердилось в клинике.

Изменение микроархитектоники кости и уменьшение ее прочности на фоне остеопении или остеопороза, в последующем может стать причиной ускоренной потери кости вокруг фиксатора. Проведенный сравнительный анализ показал, что потеря биоактивной кости при остеосинтезе трехлопастным гвоздем состовляег 12%, тремя винтами АО - 22% , при фиксаторе БНБ -24,6% и при остеосинтезе пучками V- образных спиц - 8%.

По нашему мнению, разрежение костных структур на фоне остеопороза требует выполнения остеосинтеза конструкциями которые ,не только минимально разрушают кость и способны стабильно фиксировать отломки, но и противостоять неизбежным после остеосинтеза резорбтивным процессам в системе " фиксатор-кость". Такими характеристиками обладает разработанный нами способ остеосинтеза переломов шейки бедренной кости пучками напряженных У-образных спиц. В качестве фиксатора использовали спицы диаметром 2мм, которым придавали У- образную форму и предварительно затачивали концы спиц в виде иглы. Остеосинтез осуществляли в срочном

порядке под местной анастезией с добавлением по показаниям элементов

17

нейролептанальгезии.

После закрытой репозиции из вертельной области через линию перелома проводили направительную спицу до субхондрального слоя головки бедра. Производили измерение длины шейки. Заряжали У-образные спицы в устройство для остеосинтеза(при необходимости можно изготовить фиксатор в операционной).

Делали прокол кожи до 1см в области направительной спицы. Осуществляли остеосинтез одним пучком проксимальнее направительной спицы, другой — дистальнее. Удаляли направительную спицу и зашивали рану.

Уже в первые сутки после операции уменьшался болевой синдром и увеличивался обьем движений в тазобедренном суставе, больные присаживались в кровате, на вторые сутки ЛФК и обучение ходьбе. Через десять дней снимали швы к этому времени больные могли уже самостоятельно передвигаться со средствами опоры.

Выполнение остеосинтеза по нашей методике при равных условии стабильной фиксации отломков, подтвержденной экспериментально, дало возможность применять предложенный способ фиксации даже у соматически тяжелых больных старческого возраста.

По данной методике оперировано 72 больных( средний возраст 82 года), из них 68 пациентов были выписаны из стационара с возможностью передвижения со средствами опоры, 4 больных умерло в первые три недели после операции

в результате декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний, что составило 5,5% .Отдаленные результаты оценены у 89% больных. В 77% после остеосинтеза отмечена клинико-рентгенологическая картина сращения переломов с восстановлением имевшейся до травмы двигательной активности.

Оптимальным вариантом использования способа, как показали клинические и наблюдения и экспериментальные исследования являются базальные, транс-цервикальные и субкапигальные переломы с углом между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью не более 50 градусов.

При переломах вертельной области в зависимости от характера перелома использовали конструкции DHS и DCS: при чрезвертельных переломах использовали фиксаторы DHS и DHS с накладкой на большой вертел, при чрезподвер-тельных переломах применяли фиксатор DCS.

Стабильная фиксация и сращение перелома у 94% оперированных по поводу вертельных переломов больных, среди которых в 95% случаев был выялен остеопороз, позволяет говорить о результативности использования конструкций DHS и DCS при переломах данной локализации на фоне нарушенного ремоделирования костной ткани.

В случаях нестабильных субкапитальных переломов с выраженным смещением отломков использовали первичное эндопротезирование. Двухполюсное эндопротезирование рассматривали, в основном, как вариант второго этапа хирургического лечения повреждений шейки бедра при неудовлетворительном результате первичного остеосинтеза,

Однако, даже оптимально подобранная конструкция оказывает отрицательное влияние на ремоделирование, так как при ее внедрении в кость происходит активизация макрофагов и возникает "стессовое ремоделирозание",которое вместо ожидаемого прироста массы кости может привести к еще большей ее потери и увеличению микроподвижности. Решить проблему лечения переломов у лиц пожилого возраста только адекватным остеосинтезом не предстовляется возможным, о чем свидетельствуют полученные нами результаты исследования метаболизма костной ткани.

Улучшение качества кости в этой ситуации возможно только при одновременном с оперативным лечением проведении терапии фармпрепаратами, способными нормализовать эти нарушения.

Для оценки роли фармпрепаратов в процессе консолидации перелома нами проведено рандомизированное исследование на трех группах пациентов с использованием таких препаратов как альфакальцидол и миакальцик.

Основным критерием эффективности назначенной терапии являлось увеличение в динамике массы костной ткани оцениваемое по содержанию минералов на единицу площади кости( гр./ кв.см.), выраженное в процентах от первоначальной величины.

В зависимости от уровня кальция крови больные были разделены на три

группы. В первую группу вошло 27 пациентов, уровень общего кальция у них

не превышал 2,3 ммоль/л. Пациентам этой группы назначался альфакальцидол

в дозе 0,5- 0,75 мкг. в сутки и препараты кальция, суточная доза которого в пе-

20

ресчете только на кальций составляла 1-1,5 гр.( в основном это был карбонат кальция, глицерофосфат кальция , кальций сандоз - форте).

Во вторую группу были обьеденены 15 пациентов, у которых уровень общего кальция крови превышал 2,3 ммоль/л. Они получали миакальцик по 100 МЕ внутримышечно ежедневно в течение двух недель, затем по 50 МЕ еще в течение 2 недель с последующим двухмесячным перерывом. Курс повторялся дважды, с интервалом в 2 месяца. Больным этой группы также назначались препараты кальция в суточной дозе 1-1,5 гр. в пересчете на "чистый кальций".

Остальные 22 человека вошли в контрольную группу и им назначали только препараты кальция в суточной дозе 1,5 гр.

Масса кости в шейке бедра через б месяцев от начала лечения у 14( 52%) пациентов I группы, получавших альфакальцидол в среднем увеличилась на 2,6%, у 10 больных ( 39%) увеличение МПК составило -Ь 0,2 % и только у 3 пациентов( 9%) наблюдалась отрицательная динамика: потеря МПК у них составила -1,9 %. У 11 пациентов (73%) второй группы на фоне приема миакальцика МПК увеличилась на 3,2 %, у 3 больных (20%) МПК практически не изменилась (+0,1%) и у одного пациента( 7%) потеря МПК достигла -1,6%.

В третьей группе больных( контрольной), получавших только препараты кальция у 18 пациентов ( 82%) отмечена дальнейшая потеря МПК, причем среднее значение потери составило -3,8% и только у 4 больных (18%) из этой

группы масса кости увеличилась в среднем на + 0,1 %.

21

Таким образом, влияние альфакальцидола и миакальцика на МПК проксимального отдела бедра, отмеченное ранее у пациентов с постменопаузаль-ной и сенильной формой остеопороза нашло подтверждение и у пациентов, имеющих переломы шейки бедра.Полученные нами результаты дают основание считать, что наличие у большинства пациентов с переломами шейки бедра остеопороза не является поводом для пессимизма в плане прогноза исхода лечения. Медикаментозная терапия нарушенного ремоделирования костной ткани не только открывает перспективы профилактики возникновения новых переломов в дальнейшем, но и дает возможность опосредованного влияния на повышение качества оперативного лечения.

Комплексное лечение внутри-и околосуставных переломов проксималь-ного отдела бедренной кости и дифференцированный выбор способа оперативного лечения в зависимости от характера перелома и его локализации, выраженности остеопороза и сроков с момента травмы позволило нам уменьшить общую летальность с 19% в 1995 году до 6% в 1998 и сократить пребывание больных в стационаре до 1? дней. Выбранная нами тактика, кроме того, давала пожилым людям шанс избежать новых переломов и улучшить качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Внутри-и околосуставные переломы проксимального отдела бедренной

кости у лиц пожилого и старческого возраста в 91,4% случаев происходят

на фоне остеопороза, когда потеря МПК превышает -2,5 80 от пика костной

22

массы при минимальной травме и сочетаются в 20% случаев с переломами других костей скелета.

2. На стабильность остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста влияет не только характер и локализация повреждения, но и степень выраженности потери МПК, а также способность конструкции противостоять неизбежным на фоне остеопороза резорб-тивным процессам по периметру фиксатора.

3. Предложенный политензофасцгасулярный остеосинтез переломов шейки бедренной кости пучками V-образных спиц отличается минимальным разрушающим действием на кость и создает упругое напряжение в системе "фиксатор-кость", что поддерживает полученную в момент операции стабильность несмотря на остеопороз. Способ может быть рекомендован как метод выбора оперативного лечения переломов шейки бедра, осложненных остеопорозом.

4. При переломах проксимального отдела бедренной кости необходим дифференцированный выбор фиксатора в зависимости от характера и локализации повреждения: политензофасцикулярный остеосинтез показан при базальных, трансцервикальных и субкапитальных переломах, когда угол между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью не более 50 градусов(Пауэлс 1,11) и небольшим смещением отломков (Гарден 1,11,11); остеосинтез конструкцией DHS- при чрезвертельных переломах; остеосинтез конструкцией DHS с накладкой на большой вертел - при чрезвертельных переломах с отрывом большого вертела; остеосинтез конструкцией DCS - при чрезподвертельных пере. 23

ломах; первичное эндопротезирование тазобедренного сустава- при субкапитальных переломах типа Пауэлс III и выраженным смещением отломков( Гар-ден IV).

5. Технически правильный остеосинтез и восстановление двигательной активности пострадавших не исключает возникновения контралатеральных переломов или переломов костей других сегментов скелета из-за сохранения у лиц пожилого возраста основной причины таких повреждений- нарушения ремодели-рования, проявляющегося биохимическими отклонениями и снижением МПК.

6. Для нормализации ремоделирования и увеличения МПК у лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости с первых дней после операции при низком базальном уровне общего кальция крови необходимио назначение аль-факальцидола в суточной дозе не менее 0,75 мкг; при нормальном и повышенном уровне кальция необходимо назначение миакальцика по схеме 100 МЕ внутримышечно в течение двух недель, затем по 50 МЕ еще в течение двух недель с интервалом между курсами в два месяца с обязательным приемом на фоне лекарственной терапии препаратов кальция в суточной дозе не менее 1000 мг.

7. Активная хирургическая тактика и комплексный подход к лечению( оперативное вмешательство с медикаментозной коррекцией ремоделирования) снижает летальность пожилых больных с переломами проксимального отдела бедра в три раза, сокращает их пребывание стационаре до 18 дней и уменьшает риск возникновения новых переломов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые подходы к лечению переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.// Клин, вестник.-1997.-№ 4.-с.ЗЗ-Э5.( соавт. А.Ф. Лазарев, А.П. Николаев).

2.Стратегия и тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с внутри- и околосуставными переломами проксимального отдела бедра.// Тезисы докладов конференции молодых ученых и специалистов Медицинского центра Управления делами Президента РФ, посвященной 30-летию Учебно-научного центра. Москва. 1998.-е. 48-50.

3.Рентгеновская абсорбциометрия у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.// Кремлев. Медицина. -1998.-№ 3.- с.42-44. (Соавт. А.Ф.Лазарев, А.П. Николаев, Н.А. Берестовая).

4. Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых и старых людей: злой рок или закономерность.//Клин. геронтология.-1998.-№4.-с.17-20. (Соавт. С.С.Родионова, А.Ф.Лазарев, А.П. Николаев).

5. Биомеханические исследования прочностных характеристик полифасцику-лярного остеосинтеза пучками У-образных напряженных спиц.// Научная конф. " Современные технологии в травматологии и ортопедии". Москва, 25-26 марта 1999.-c.23.( Соавт. А.Ф. Лазарев, Н.С. Гаврюшенко).

6.Комплексное лечение внутри-и околосуставных переломов проксимального

отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста.// Научная

25

конф." Современные технологии в травматологии и ортопедии". Москва,25-25 марта 1999 .- С.-171.( Соавт. А.Ф.Лазарев, А.П. Николаев).

7. Политензофасцикулярный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста.// Вестн. травматол. и ортопед. -1999.-№ 1.- с.21-26.( Соавт. А.Ф. Лазарев, А.П. Николаев).

8. Использование альфакалыдадола и миакальцика в комплесксном лечении внутри-и околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возратста.// Остеопороз и остеопатии.-1999.-№ 1.- с.37-39.( Соавт. С.С. Родионова, А.Ф. Лазарев, А.П.Николаев, Н.А. Берестовая).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1 Способ остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости. -положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 97117250/14 от 27.10.98 года.( Соавт. А.Ф.Лазарев).