ОСТЕОПОРОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Буданова, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ОСТЕОПОРОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Буданова, Ирина Владимировна Рязань 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему ОСТЕОПОРОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

На правах рукописи

Буданова Ирина Владимировна

ОСТЕОПОРОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

14.00.05 - «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□Ü3451G54

Рязань - 2008

003451654

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абросимов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шостак Надежда Александровна

Ведущая организация: РАМН

Государственное учреждение Институт ревматологии

Защита состоится

2008 года в

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

гХЗ оу^^йз Автореферат разослан «__»_</ 2008г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208.084.04, доктор медицинских наук, профессор

М. А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время остеопороз и связанные с ним переломы в России, как и во всем мире, представляют одну из важнейших проблем здравоохранения (Беневоленская Л.И., 2003; Лесняк О.М., 2005). Это обусловлено его высокой, неуклонно растущей распространенностью на фоне общего постарения населения, тяжелыми медико-социальными последствиями. С нетравматическими переломами костей, особенно проксимального отдела бедра, связан значительный подъём заболеваемости, смертности, инвалидности среди лиц пожилого возраста, рост финансовых затрат. По данным эпидемиологических исследований последних лет отмечено резкое увеличение частоты переломов, связанных с возрастом, в большинстве регионов мира (Е.Е. Михайлов Е.Е., 1998; 1оЬпе11 О., 2004).

В подтверждение значимости ОП и необходимости ограничения его неблагоприятных последствий под эгидой ВОЗ стартовал декадник «Болезней костей и суставов 2000-2010». Приоритетным направлением рассматривается изучение всех аспектов ОП и переломов (распространенности, факторов риска, медико-социальных последствий) в разных клима-тогеографических регионах, социально-экономических группах для планирования эффективных программ лечения, профилактики.

Большинство исследований распространенности ОП основано на изучении частоты переломов проксимального отдела бедра при минимальной травме у лиц 50 лет и старше, так они лучше документированы (Беневоленская Л.И., 2003). Имеющиеся в литературе данные не являются достаточными, отличаются вариабельностью и в основном, представлены зарубежными источниками. В России подобные исследования проводятся недавно.

Перспективно дальнейшее изучение эпидемиологии ОП в отдельных регионах РФ с учетом территориальных особенностей. Несмотря на большие научные достижения в понимании проблемы, в условиях практического здравоохранения, и в частности Рязанского региона, ОП остается еще мало изученным вопросом. Вследствие отсутствия официального стати-

стического учета пациентов с ОП и переломами, низкой доступности современных методов обследования, малой информированности населения, эта патология недостаточно диагностируется и лечится. В этих условиях возможен комплексный подход к проблеме: через изучение особенностей эпидемиологии остеопоротических переломов проксимального отдела бедра среди жителей г. Рязани переход к активной профилактике заболевания.

Современным направлением в лечении хронических заболеваний является активное вовлечение пациента в лечебный процесс путем обучения по специальным образовательным программам. К началу нашей работы в отечественной и зарубежной литературе не были достаточно освещены вопросы современного структурированного обучения больных ОП. В этой связи актуален вопрос разработки, внедрения структурированной образовательной программы по профилактике ОП в г. Рязани с учетом региональных особенностей.

Цель исследования

Оптимизация диагностических и профилактических подходов при остеопорозе на основе изучения его эпидемиологических особенностей, факторов риска, прогноза и разработки новых направлений в профилактике заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность остеопороза по частоте встречаемости переломов проксимального отдела бедра при минимальном уровне травмы у лиц 50 лет и старше в г. Рязани за десятилетний период.

2. Определить прогноз, медико-социальные последствия и экономические затраты при остеопоротических переломах проксимального отдела бедра среди обследованных больных на основании: изучения исходов переломов (на момент выписки из стационара, через 6, 12, 24 месяцев); анализа причин летальных исходов; расчета и оценки стоимости стационарного лечения пациентов с данным переломом в год.

3. Выявить возможные факторы риска развития остеопоротических

переломов проксимального отдела бедра.

4. Разработать и апробировать образовательную программу по профилактике остеопороза на основании выявленных эпидемиологических данных и значимых факторов риска остеопоротических переломов для пациентов г. Рязани.

Научная новизна

Впервые изучены клинико-эпидемиологические аспекты ОГ1 и связанных с ним переломов проксимального отдела бедра, их особенности у жителей г. Рязани в возрасте 50 лет и старше. Исследован многолетний уровень частоты переломов данной локализации, как показатель распространенности заболевания. Выявлен их значительный рост в последние годы в Рязанском регионе.

Впервые определены доминирующие факторы риска развития указанных переломов отдельно у женщин и у мужчин конкретного административного центра.

Проанализированы медико-социальные последствия указанных переломов, свидетельствующие о чрезвычайно неблагоприятном прогнозе. Полученные результаты позволили оценить масштаб проблемы ОП для здравоохранения города.

Впервые разработана и апробирована образовательная программа по профилактике ОП с учетом выявленных клинических и эпидемиологических данных в г. Рязани. Показана её эффективность в повышении уровня знаний пациентов по остеопорозу, обеспечении высокой «выживаемости» этих знаний в течение года, высокой приверженности рекомендациям, полученным при обучении.

Практическая значимость

следствий установлена значимость данной проблемы для здравоохранения города. Определены подходы к её решению. Создана база данных о пациентах с остеопоротическими переломами изучаемой локализации.

Выявлены значимые факторы риска развития заболевания и переломов. В условиях отсутствия в регионе современных денситометров внедрение метода оценки индивидуальных факторов риска остеопоротических переломов у пациентов старше 50 лет в клиническую практику помогает оптимизировать диагностику заболевания.

Внедрение образовательной программы по профилактике ОП, разработанной на основе комплексной оценки данной проблемы в регионе, было эффективным и способствовало повышению знаний пациентов о заболевании, улучшению их приверженности к лечению, профилактике. Данная образовательная программа общедоступна и может быть рекомендована для обучения пациентов с данной патологией, что позволит оптимизировать лечение, профилактику заболевания, снизить риск остеопоротических переломов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В последние годы выявлен значительный рост (в 1,9 раза) частоты переломов проксимального отдела бедра при минимальном уровне травмы среди жителей г. Рязани в возрасте 50 лет и старше, как показатель распространенности остеопороза.

2. Эпидемиологической особенностью распространенности переломов данной локализации в Рязанском регионе является: рост частоты переломов за анализируемый период не только у женщин, но и у мужчин с преобладанием их в возрастной группе 50-70 лет у мужчин.

3. Остеопоротические переломы проксимального отдела бедра у обследованных больных привели к тяжелым медико-социальным последствиям: увеличению смертности, инвалидности, значительным материальным затратам.

4. Выявлен ряд доминирующих факторов риска переломов проксимального отдела бедра и их сочетание у 75% лиц обоего пола: редкое по-

требление молочных продуктов, низкая физическая активность, повышенный риск падений, предшествующие переломы, курение, злоупотребление алкоголем у мужчин, у женщин - поздний возраст начала менархе (15-16 лет).

5. Применение структурированной образовательной программы по профилактике остеопороза, разработанной с учетом эпидемиологических данных, способствует повышению уровня знаний пациентов о заболевании, его профилактике и обеспечивает высокую «выживаемость» знаний в течение года.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2005), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, внутренних болезней ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008).

Публикации

По теме работы опубликовано 13 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы кабинета здорового образа жизни, терапевтического отделения с ревматологическими койками Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Рыбновской центральной районной больницы, учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использован-

ной литературы, приложения. Указатель литературы включает 226 источников (115 отечественных и 111 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

1. Частота остеопоротических переломов проксимального отдела бедра была изучена ретроспективно с 1994 по 2003 гг. по данным медицинской документации травматологического профиля среди лиц в возрасте 50 лет и старше, постоянно проживающих в г. Рязани. Показатели общей численности населения, с распределением по полу и возрасту получены из территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Рязанской области.

В исследование включались пациенты, соответствующие следующим критериям включения:

- возраст 50 лет и старше;

- перенесли перелом за период с 1 января 1994 г. по 31 декабря 2003 г.;

- локализация перелома - перелом проксимального отдела бедра (собственно анатомической шейки или чрезвертелыюй области) с диагностикой на основании кодов МКБ 9 (820.0-820.1), МКБ 10 (72.0,72.1);

- перелом произошёл при минимальном уровне травмы (падение с высоты собственного тела и ниже, спонтанные переломы);

' - перелом подтверждён рентгенологическим методом.

У 30 пациентов (20 мужчин, 10 женщин) проведено исследование МПКТ в дисталыюм отделе лучевой кости, подтвержден диагноз ОП.

2. Медико-социальные последствия переломов определены ретроспективно и проспективно на основе медицинской документации, поквар-тирного обхода, опроса по телефону у 119 пациентов (68 женщин, 51 мужчина, средний возраст 69,2±1,5 лет), получивших травму с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2000 г. Исследовались ближайшие (на момент выписки из стационара) и отдаленные (через 6, 12, 24 мес.) исходы переломов данной локализации.

Ретроспективный анализ причин летальных исходов выполнен по данным медицинской документации у 103 больных с переломом данной локализации, проходивших стационарное лечение (1993-2006 гг.). Среди умерших пациентов было 55 женщин (средний возраст 76;6=Ы;2 лет) и 48 мужчин (средний возраст 67,4±1,5лет).

3. В исследование по выявлению доминирующих ФР остеопоротиче-ских переломов проксимального отдела бедра было включено 207 женщин и 160 мужчин с подписанием письменного информированного согласия. Из них 131 женщина (средний возраст на момент перелома 65 лет ±1,2 года) и 100 мужчин (средний возраст на момент перелома 64,3± 2,3 года) имели перелом данной локализации в анамнезе и составили основные группы. В группы контроля вошли 76 женщин и 60 мужчин, без перелома бедра, с нормальными показателями Т критерия ± 1БО при денситометрии по лучу, сопоставимые по возрасту с основными группами. Для получения расширенных сведений о пациенте использованы данные доступной медицинской документации, проведено клиническое обследование, анкетирование по ФР. Все пациенты были опрошены на предмет информированности о заболевании.

4. Для апробации образовательной программы и оценки её эффективности выбрано 3 группы пациенток амбулаторного наблюдения (10 больных с переломом бедра в анамнезе, 10 больных - с переломом луча в дисталыюм отделе предплечья, 10 человек из группы риска по ОП) и 15 женщин группы контроля.

В работе использованы единые методы сбора и обработки информации, разработанные Центром профилактики остеопороза МЗ РФ (руководитель проф. Беневоленская Л.И.). На все случаи выявленных переломов заполнялась стандартная карта регистрации перелома, включающую паспортные данные, возраст на момент перелома, локализацию, причину травмы, место оказания помощи, исход. Учитывалось общее число переломов, частота переломов рассчитывалась на 100 000 населения в возрасте

50 лет и старше за весь период наблюдения, по каждому году изучения и с распределением по полу и возрастным группам (50-54, 55-59, 65-69, 70 и старше).

Отт^иття 1\/ГI I к*Т о тттл^тя ттъиг»** Г»ТТТАТТ^ плги*»ог%тл ЪТЧПТТ* ППЛиЛПМПА^Г, А/Г/».

тодом рентгеновской абсорбциометрии на денситометре БТХ-200 («ОБТЕОМЕТЕЯ», Дания). Диагностика ОП осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994) по Т- показателю ниже - 2,5 80.

Анализировались показатели госпиталыюй летальности, её причины (по данным аутопсии), общей смертности (через 6, 12, 24 месяца). Среди выживших больных проведен анализ последствий переломов в зависимости от степени утраты двигательной активности и способности к самообслуживанию:

- вообще не ходили, нуждались в постоянном постороннем уходе;

- передвигались только в пределах квартиры;

- пользовались вспомогательными средствами передвижения (опорная трость, костыли, ходунки, коляска);

- свободно передвигались;

- нуждались в постороннем уходе;

- испытывали боль.

Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), которая представляет собой горизонтальную линию длиной 100 мм, отражающей спектр интенсивности боли, где 0 соответствует понятию «нет боли», 100 - «боль настолько сильная, насколько можно себе представить».

При подсчете ежегодных материальных затрат на стационарное лечение использованы данные о количестве койко-дней (отчетная форма №06бу МЗ РФ), стоимости одного койко-дня в зависимости от метода лечения,

Анализ ФР переломов данной локализации проведен по методу «случай-контроль». Для анкетирования исследуемых групп была использована унифицированная карта изучения факторов риска переломов, рекомендованная институтом ревматологии РАМН. Были проанализированы известные ФР: возраст, пол, наличие определенного заболевания, переломов другой локализации в анамнезе, длительное (более года) использование медикаментов, наличие переломов бедра у родителей после 50 лет, гинекологический анамнез, физическая нагрузка, потребление молочных продуктов, алкоголя, курение, показатели роста, веса, размаха рук, индекса массы тела.

Антропометрическое обследование больных включало измерение роста, веса, размаха рук. Оценивали ИМТ, как отношение массы тела в кг на рост в метрах, возведенный в квадрат (кг/м2).

Сравнение исследуемых факторов в группах осуществлялось через «хи-квадрат» с расчетом показателя, называемого отношением шансов, который равнозначен относительному риску (011).

При внедрении разработанной образовательной программы по профилактике ОП помимо клинического обследования с заполнением карты изучения ФР переломов, использовалось анкетирование по составленному нами опроснику, включающему базисные вопросы по ОП. Анкетирование проводилось до обучения, сразу после цикла и через год после обучения. Через 12 месяцев дополнительно проводили опрос пациентов основной группы по разработанной анкете с вопросами, отражающими приверженность пациентов рекомендациям, полученным в результате обучения.

Оценка эффективности данной образовательной программы проведена на основании изменения и выживаемости уровня базисных знаний пациентов о данной патологии и динамики течения заболевания (отсутствие новых переломов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность остеопоротических переломов проксимального отдела бедра в г. Рязани

В результате проведенного ретроспективного исследования за 10-летний период (1994-2003 гг.) в г. Рязани было выявлено 1216 случаев перелома проксимального отдела бедра вследствие минимальной травмы у лиц 50 лет и старше. При этом, на долю женщин пришлось 794 (65,3%) перелома, на долю мужчин - 422 (34,7 %) и соотношение мужчин и женщин среди заболевших оказалось равным 1:1,9. Данные по частоте изучаемых переломов по годам представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота переломов проксимального отдела бедра среди жителей г. Рязани

в возрасте 50 лет и старше за 1994-2003 г. (на 100000 населения)

Мужчины Женщины Оба пола

Год Число Число

лиц Кол Частота лиц Кол Частота Кол Частота

50 лет -во Р±2ш 50 лет -во Р±2ш -во Р±2т

и стар- пер. и стар- пер. пер.

ше ше

1994 56993 26 45,6±17,9 89155 48 53,Ш5,5 74 50,6Ш,8

1995 57534 29 50,4±18,7 91312 51 55;Ш5,6 80 53,£¿12,0

1996 56944 31 54,4±19,5 91263 59 64,7±16,8 90 60,7±12,8

1997 57849 32 55,3±19,6 93040 61 65,6±16,8 93 61,6±12,8

1998 59121 30 50,7±18,5 94850 78 82^18,6 108 71,5±13,6

1999 60238 33 54,8±19,1 96579 89 92,2±19,5 122 77,8±14,4

2000 61926 49 79,1 ±22,6 99423 69 69,4±16,7 118 73,ШЗ^

2001 62826 61 97,1±24,9 101307 90 88,8±18,7 151 92,0*15,0

2002 63503 66 103^23,6 103092 126 124,2±22 192 115Д±17,0

2003 64264 65 101Д±25,1 104874 123 117,3±21 188 111^Ы6,0

Всего 601198 422 70,2 ± 6,8 964800 794 82,3± 5,8 1216 76,7±4,5

Было отмечено, что по локализации преобладали чрез вертельные переломы (67%).

Частота переломов проксимального отдела бедра при минимальной травме среди 1565998 жителей г, Рязани в возрасте 50 лет и старше за указанный период в среднем за год составила 76,6 случаев на 100000 населения этого возраста (среди мужчин - 70,2, среди женщин - 82,3),

Отмечены различия в заболеваемости переломами у мужчин и женщин. Обращает внимание небольшое статистически значимое преобладание (в 1,2 раза) этого вила переломов у женщин (р<0,01) - 794 (82,3 на 100000 населения), против 422 (70,2/100000) у мужчин.

Анализ динамики частоты данных переломов за годы изучения выявил у лиц обоего пола высоко статистически достоверный рост заболеваемости этими переломами в 1,9 раза (р<0,001), с минимальными средними показателями в 1994-1996 гг. (55,1 случая на 100000 населения), максимальными в 2001-2003 гг. {в среднем 106,8 на 100000 населения) (рис. 1).

120 100 80 60 40 20 0

Среднее значена г Среднее значение

55,1 ± 6,9 (1994 - 1996 гг.) 106,8 +9,2 (2001 - 2003гг.)

увеличение в 1.9 раза*"

Примечание: *** р < 0,001

Рис. 1. Динамика частоты переломов проксимального отдела бедра среди лиц 50 лет и старше в г. Рязани за период 1994-2003 гг. (на 100000 населения).

II I 11111111

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2(103

Частота переломов данной локализаций увеличилась как у мужчин (с 45,6 в 1994 г. до 103.9 в 2002 г. на 100000 населения), так и у женщин (от 53,§ в 1994г. до 124,2 в 2002 г.), что отражено на рисунке 2.

1994 1995 1996 1997 1998 1990 2000 2001 2002 2003

Среи. показ. 1994-19% гг. Сред, показ. 2001-2005 гг.

мужчины 50,1 ±10,23 мужчины 100.7* 14,6 увеличение в 2,0 раза***

женщины 58,0±15,1 женщины 110,3± 11,9 увеличение в 1.9 раза***

Примечание: р с 0,001

Рис. 2. Динамика частоты переломов проксимального отдела бедра среди лиц 50 лет и старше в г. Рязани в зависимости от пола за период 1994-2003 гг. (на 100000 населения).

Наибольший рост заболеваемости данными переломами выявлен в последние годы (2001-2003 гг.) у женщин и у мужчин (р<0,001) с максимальными показателями в 2002г., когда показатели приблизились среди мужчин к «высоким», у женщин к «средним» в сравнении со среднестатистическими с данными по России.

В данной работе отмечено независимое от пола нарастание частоты переломов с возрастом. Наблюдается увеличение частоты переломов бедра с возрастом у лиц обоего пола, от 20,5 /100000 у мужчин и 8,3 /100000 у женщин в возрасте 50-54лет до возрастной группы старше 75 лет с максимальным значением (186,3 на 100000 населения у мужчин и 227,2 на

100000 населения у женщин), где показатели были достоверно вы и 1С в 1,2 раза у женщин (р< 0,01) (ряс. 3).

250 200 150 100 50 0

2-27-, 2 -

—Мужчины | ■ Женщины;

—— - 1 - Г 1 1 1 1

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 И >

М 20,5 33.2

76,1

96.4

128. 1

186.3

Ж 8,3 21,8 48,2 76,3 153,1 227,2 М. (56-70лег)-56,6±10,9*** Ж. (50-70лст)- 38,7+9,8

Примечание: *** р < 0,00]

Рис. 3. Частота переломов проксимального отдела бедра у мужчин и женщин в различных возрастных группах за период 1994-2003 гг. в г. Рязани ( на 100 000 населения).

При анализе распределения частоты переломов по возрастным группам были выявлены следующие особенности; достоверное преобладание (р < 0,01) переломов бедра у мужчин до 70 лет относительно женской популяции,

В результате проведенного ретроспективного эпидемиологического исследования были получены данные о распространенности переломов проксимального отдела бедра среди жителей города Рязани в старших возрастных группах за 10-легний период, которые сопоставимы с данными других городов и могут быть отнесены к градации среди мужчин - «средние», среди женщин «низкие». Определены особенности их распределен

ния по попу и возрасту с преобладанием переломов у женщин, особенно в Возрасте старше 75 лат, в возрастной группе 50-70 лет переломы чаще наблюдались у мужчин.

Рост частоты переломов "^рэ в ; Рязани оказался выше, чем р других городах России, то можно объяснить более длительным периодом наблюдения. Подобное увеличение количества переломов отмечено в Ярославле (в 2,5 раза). С учетом значительного роста частоты остеолоро-тичских переломов можно прогнозировать ухудшение эпидемиологической обстановки по остеопорозу в регионе,, что требует повышения внимания к данной проблеме.

Изучение медико-социальных последствий остеопоротичсских переломов проксимального отдела бедра

Из 119 обследованных лиц 6 больных (5 мужчин и 1 женщина) умерли в стационаре вскоре после развития перелома. Госпитальная летальность составила - 5,04±2,0%, среди мужчин — 9,8±4,2%; среди лиц женского пола - ],5£1,5%.

В течение 6 месяцев после перелома умерли еще 12 человек (]0,6%), из них 7 женщин, 5 мужчин. Общая смертность за этот период составила 15,9% (12,3 % у женщин, 20,8 % у мужчин) (рис. 4).

в стационаре, n-119 к 6 мес,, п-107

■ умерших □ выживших

15,9%

Рис, 4. Показатели смертности за период наблюдения (в стационаре, к 6 мес., 12 мес.).

К концу первого года после перенесенного перелома бедра умерло ещё 7 (7,4%) человек (4 мужчины и 3 женщины), общая смертность за этот период составила 22,7 %.

К концу второго года после перенесенного перелома умерли ещё 9 человек (5 мужчин и 4 женщины). Общая смертность за два года составила 30,9% (рис, 5).

к 12 мес.кп-91 к 24 мес.,п-85

(3" (3

Ркс. 4, Показатели смертности за период наблюдения (к 12 мес,, 24 мес.).

При анализе последствий переломов в зависимости от тяжести утраты двигательной активности в способности к самообслуживанию оказалось, что из оставшихся 113 пациентов при выписке из стационара не могли ходить 19 мужчин (41,3%) и 40 женщин (59,7%); остальные 47,8% пациентов передвигались с помощью костылей.

К 6 месяцам после перелома все пациенты имели нарушения двигательной функции, причем в 76,8% случая значительные нарушения (24,2% не ходили и 52,6% передвигались только в пределах квартиры) с потребностью в постороннем уходе в 92,6% случая. Все больные испытывали боль, из них у 34,7% наблюдался выраженный болевой синдром по ВАШ -8,4±1,2см.

Было выявлено, что к концу первою года наблюдения не могли ходить, были обездвижены - 18,8% пациентов, не выходили из дома - 36,5% больных, передвигались с помощью вспомогательных средств - 63,5%, нуждались н постороннем уходе - 55,3%, выходили за пределы квартиры

со вспомогательными средствами 27% человек, испытывали боль - 69,4%.

Сводные данные по нарушениям двигательной функции за период наблюдения представлены на рисунке 6.

на момент выписки, п-113

47,8%

52.:%

■ обездвижены

□ передвижение в пределах квартиры

□ передвижение за пределы квартиры ео вспомогательными средствами

□активны

к 6 мее., п- 95

23%

24,2%

52.6%

■ обездвижены

□ передвижение в пределах квартиры

□ передвижение за пределы квартиры сс вспомогательными средствами

□ активны

К 12 мес., П - 85 17,7% 18,80%

27%

36,50%

к 24 мес, п- 76

50%

Рис, 6. Характеристика нарушений двигательной активности к моменту выписки из стационара, к 6,12, 24 мес. наблюдения.

Было отмечено, что и к году после перелома качество жизни пациентов оставалось низким, гак как повседневная двигательная активность отсутствовала или оставалась очень низкой более чем у половины пациентов (55,3%) с потребностью в постороннем уходе.

Через два года после перелома не могли ходить - 9,2% пациентов, передвигались только по квартире — 21,1%, передвигались с помощью вспомогательных средств - 71,1%, нуждались в постороннем уходе - 44,7%, выходили за пределы квартиры, но со вспомогательными средствами 50% человек, испытывали боль - 77,6%).

Было выявлено, что 72,2% больных лечились консервативно: скелетное вытяжение (у 46,2%) и дератационный сапожок (у 26%), с наибольшим средним койко-днём (47,7±1,2 дня) при скелетном вытяжении. Оперативное лечение (эндопротезирование и остеосинтез) было выполнено всего у 27,8% больных. Общие затраты на стационарное лечение таких больных составили 2060920 рублей в год. Эти показатели не учитывают стоимость длительного амбулаторного лечения, рассчитаны по минимальной бюджетной стоимости (2000-2004гг.)

При анализе летальных исходов среди основных причин смерти установлено: декомпенсация сопутствующей патологии в 39% случаев, при этом в 87,5%) - вследствие ИБС и её осложнений; гипостатическая пневмония в 32% случаев, тромбоэмболия легочной артерии у 14,6% лиц (таб. 2).

Таблица 2

Структура причин летальных исходов у пациентов с переломом проксимального отдела бедра

Причины Кол-во случаев

Декомпенсация сопутствующей патологии 40 (39%)

Гипостатическая пневмония 33 (32%)

Тромбоэмболия легочной артерии 15(14,6%)

Инфаркт миокарда 4 (3,9%)

ОНМК 4(3,9%)

Травматический шок 3(2,9%)

Злокачественные новообразования 4(3,9%)

В результате работы было отмечено, что исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста, проживающих в городе Рязани, характеризуются высокой смертностью (30,9%) и значительным снижением качества жизни (у 80,3%) с потерей способности к самостоятельному передвижению без вспомогательных средств, к самообслуживанию (у 44,7%), неблагоприятным прогнозом и большими материальными затратами. Эти данные сопоставимы с показателями по другим регионам и ближе к данным в г. Ярославле. В плане лечения данных пациентов в стационаре было выявлено недостаточное оказание хирургической помощи у 72,2%, пролеченных консервативно, что могло повлиять на прогноз.

Результаты данного исследования показали, что переломы проксимального отдела бедра, как исходы системного ОП, являются серьёзной медико-социальной проблемой в г. Рязани и существует необходимость интенсивной разработки вопросов диагностики, лечения, профилактики ОП в нашем регионе.

Исследование факторов риска остеопоротических переломов проксимального отдела бедра у жителей г. Рязани

В результате исследования был выявлен целый ряд доминирующих, значимых ФР переломов проксимального отдела бедра среди жителей Рязанского региона:

- низкое потребление молочных продуктов у 70% женщин (011-5,4) и мужчин (011-2,5) с потреблением молока реже одного раза в неделю после 25 лет у 63% женщин (011-8,1), у 58% мужчин (011-5,5);

- нарушение мозгового кровообращения в анамнезе с увеличением риска падений (женщины: 66,4%, 011-3,6, мужчины: 60,0%, 011-2,4);

- низкая физическая нагрузка: на работе (женщины: 48,9%, мужчины: 29%), ежедневная ходьба пешком менее часа у 63% лиц обоего пола до перелома;

- использование седативных и снотворных препаратов (женщины: 33% 011-2,8, мужчины: 25%, 011-2,17);

- наличие предшествующих переломов после 50 лет, (женщины:

31,3%, (Ж- 8,3, р < 0,05, мужчины: 33%, р < 0,001), переломы луча в типичном месте (женщины: 24,4%, р < 0,001, мужчины: 13%, р < 0,001);

- у женщин более ранняя менопауза (49,1± 0,7 лет) и поздний возраст начала месячных (15,5±0,2 лет) (р < 0,001);

- сочетание нескольких ФР у 75 % лиц обоего пола;

- курение у 75% мужчин (СЖ- 8,1);

- одиночество у 73,3% женщин (011-2,6).

К значимыми ФР также были отнесены:

- злоупотребление алкоголем у мужчин ( 20%, (Ж- 4,75, р<0,001);

- переломы бедра у родителей (женщины: 13,7% (Ж-5,9, р < 0,001, мужчины: 12 %, р < 0,001);

- низкий ИМТ (женщины: 18,3% , (Ж-2,1, р < 0,04, мужчины: 14%,

011-10, р< 0,001).

Для мужчин также имело значение наличие хронических заболеваний печени (14%, СЖ-3,1, р < 0,05), патологии органов зрения (12%, 011-4,0, р< 0,05), СДII типа (6%), РА (5%, р < 0,05).

Для женщин значимыми оказались: атрофический, гипоацидный гастрит (12,2%, 011-2,5, р < 0,01), РА 9,2%, 011- 3,8, р< 0,05), прием ГКС (6,1% 011-4,9, р < 0,05), тиреотоксикоз (10,7%, 011-2,95, р < 0,05).

Структурированная образовательная программа по профилактике остеопороза и оценка ее эффективности

Разработанная нами структурированная образовательная программа по профилактике ОП включила 8 тем, охватывающих основные, наиболее важные вопросы данной проблемы и активного участия самого пациента в ее решении посредством самоконтроля заболевания, его ФР, с разработкой индивидуального плана оздоровления. Расширены темы по рациональному питанию при ОП, с обязательным расчетом потребления кальция в суточном рационе с дальнейшей коррекцией. Особое внимание уделено коррекции образа жизни в плане физической нагрузки и вредных привычек.

Цикл состоял из 8 занятий, с первым вводным занятием, на которое могли быть приглашены все пациенты из трех групп для акцентирования внимания на проблеме ОП и последним занятием с заключительной дис-

куссией в виде круглого стола с обменом мнениями.

Структура образовательной программы.

Занятие 1. Существует ли такая проблема, как ОП?

Занятие 2. Что такое ОП? Особенности изменений костной ткани при ОП, клинических проявлений, диагностики.

Занятие 3. Причины и факторы риска развития ОП и переломов, местные особенности.

Занятие 4. Современные подходы к лечению и профилактике ОП.

Занятие 5 Стиль жизни больного ОП.

Занятие 6. Роль питания в профилактике и лечении ОП. Препараты кальция и витамина Д.

Занятие 7. Роль физической активности в профилактике и лечении ОП.

Занятие 8. Заключительное занятие. Заключительная дискуссия.

Исследование эффективности образовательной программы было проведено у 30 пациентов, прошедших полный курс обучении в трех цикловых подгруппах, в сопоставлении с группой контроля. Предварительное анкетирование пациентов основной группы выявило низкий уровень знаний о данной патологии, было отмечено 80,8% неправильных ответов и ответов «не знаю».

Обучение больных проводилось в виде «школы», состоящей из цикла занятий. Занятия проводились 2 раза в неделю в течение 1 месяца в закрытых группах по 10 человек и носили цикловой характер, продолжительность занятий 60 минут. На первое занятие были приглашены пациенты из трех групп, что позволило более убедительно показать значимость ОП.

Результаты повторного анкетирования после цикла обучения показали уменьшение в 8,5 раза количества неправильных ответов и ответов «не знаю». Количество правильных ответов достигло 90,5%.

Спустя 12 месяцев после обучения у пациентов сохранялся достаточно высокий уровень знаний по сравнению с исходным уровнем, так как процент правильных ответов в 4,1 раза превышал первоначальный уровень, что отражает эффективность обучающей программы (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровня базисных знаний пациентов по остеопорозу

Ответ До обучения После Через 12 месяцев

цикла после цикла

Основная Контрольная Основная Основная Контрольная

группа группа группа группа группа

п=30 п= 15 п=30 п-28 п= 15

Правильный 167 87 787 643 128

(19,2%) (20%) ( 90,5%) ( 79,2%) (29,4%)

Неправильный 275 143 29 62 140

(31,6%) (32,9%) (3,3%) ( 7,6%) (32,2%)

Не знаю 428 205 54 107 167

(49,2%) (47,1%) (6,2%) ( 13,2%) (38,4%)

«Выживаемость» приобретенных пациентами знаний за 12 месяцев составила 88,7%. Не случилось ни одного неблагоприятного исхода. Отмечена высокая приверженность пациентов рекомендациям, полученным при обучении.

Таким образом, разработанная и апробированная структурированная образовательная программа по профилактике ОП позволила достичь: высокой приверженности пациентов рекомендациям, полученным при обучении; высокой (88,7%) «выживаемости» приобретенных пациентами знаний в течение года.

Положительное влияние образовательных программ в период до 12 месяцев отмечено в исследованиях за рубежом и в нашей стране при различной патологии, в частности при ОА, при БА, ГБ. По ОП таких данных в литературе не было отмечено.

ВЫВОДЫ

максимальным значением в 2002 г., когда показатели среди мужчин приблизились к «высоким», среди женщин к среднестатистическим по России.

2. Выявлены эпидемиологические особенности переломов данной локализации в г. Рязани: зарегистрирован значительный рост их частоты не только у женщин, но и у мужчин, с преобладанием их в возрастной группе 50-70 лег у мужчин.

3. Переломы данной локализации у исследуемых лиц в г.Рязани, приводят к неблагоприятному прогнозу и большим экономическим затратам:

- к высокой смертности (в стационаре - 5%, через 6 месяцев после перелома - 15,9%, через 12 мес. - 22,7%, через 24 мес. - 30,9%); к значительному снижению качества жизни у 80,3% выживших пациентов с потерей способности к самостоятельному передвижению без вспомогательных средств, у 44,7% к самообслуживанию;

- основными причинами летальных исходов были: декомпенсация сопутствующей патологии (в следствие ИБС и её осложнений) (39%) и развитие гипостатической пневмонии (32%);

- экономические затраты на стационарное лечение больных с остео-портическими переломами составили 2060920 рублей в год;

4. Выявлен целый ряд доминирующих факторов риска развития ОП: редкое потребление молочных продуктов у 70%, недостаточная физическая нагрузка у 63%, повышенный риск падений у 45% больных, наличие предшествующих переломов у 32%, у мужчин - курение длительное время (75%), злоупотребление алкоголем (20%), у женщин - поздний возраст начала менархе (15-16 лет), и сочетание факторов риска у 75% пациентов, что является особенностью факторов риска данного региона.

5. Разработанная и апробированная образовательная программа по профилактике ОП с учетом конкретной эпидемиологической ситуации по этому заболеванию в Рязанском регионе и выявленным факторам риска этого заболевания, способствует повышению уровня знаний пациентов об остеопорозе и обеспечивает высокую «выживаемость» знаний в течение года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью активизации работы по диагностике, лечению, профилактике ОП в Рязанском регионе необходимо создать региональный центр профилактики ОП, оснащенный современным денситометром, который должен осуществлять официальный учет пациентов с ОП и остсопороти-ческими переломами.

2. Проводить оценку индивидуального риска остеопоротических переломов у лиц 50 лет и старше, особенно у женщин, врачам различных специальностей (гинекологам, травматологам, эндокринологам, ревматологам, терапевтам, семейным врачам) для формирования групп риска по ОП, эффективной профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ причин летальных исходов у больных с переломом проксимального отдела бедра // Проблемы тромбозов в ревматологии: тез. ежегод. науч.-практ. конф. - М, 2004. - С.7.- (Соавт.: С.С. Якушин).

2. ИБС у больных с переломами проксимального отдела бедра // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион, науч.-практ. конф. кардиологов Центрального федерального округа России.- Воронеж, 2005.- С.14. - (Соавт.: Т.И. Бобикова).

3. Изучение факторов риска переломов проксимального отдела бедра у жителей города Рязани // Актуальные вопросы патологии: сб. науч. тр., посвящ. Дню лечебного факультета,- Рязань, 2005.- С. 20-22.- (Соавт.: С.С. Якушин).

4. Изучение причин летальных исходов у больных с переломами проксимального отдела бедра // Материалы науч. конф. РГМУ им. акад. И.П. Павлова.-Рязань,2005,-4.1.-С. 120-121.

5. Индивидуализация образовательной программы по профилактике остеопороза // Новые профилактические технологии в кардиологической практике: сб. ст. и тез. докл.в Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». - М., 2005. - С.90-91,- (Соавт.: С.С. Якушин).

6. Медико-социальные последствия переломов проксимального отдела бедра // Тез. IV съезда ревматологов России. - Казань, 2005. - С. 23.

7. Остеопоротические переломы и ИБС: анализ заболеваемости // Материалы II Рос. конгр. по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С.174.-(Соавт.: С.С. Якушин).

8. Эпидемиологические аспекты переломов проксимального отдела бедра среди жителей города Рязани // Материалы II Рос. конгр. по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С.47-48. - (Соавт.: Т.А. Кузина, С.С. Якушин).

9. Ишемическая болезнь сердца и остеопоротические переломы: изучение заболеваемости, факторов риска // Актуальные вопросы современной аритмологии: материалы Съезда кардиологов и терапевтов центра России,- М.; Рязань, 2006.- С.8-10.

10. Эпидемиологические особенности распространенности переломов проксимального отдела бедра среди жителей города Рязани К Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2006.- №1-2,- С. 65-70.

11. Анализ факторов риска переломов проксимального отдела бедра у жителей города Рязани // От научных достижений до внедрения в практику: материалы Съезда кардиологов и терапевтов центра России. - Рязань, 2008.-С. 41-43,-(Соавт.: Т.А. Кузина).

12. Оценка медико-социальных последствий переломов проксимального отдела бедра // От научных достижений до внедрения в практику: материалы Съезда кардиологов и терапевтов центра России. - Рязань, 2008. -С. 37-40.

13. Роль образовательных программ в профилактике остеопороза (ОП) // Инновационные технологии в ревматологии: тез. IV Всерос. конф. - Н. Новгород, 2008. - С. 10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА - бронхиальная астма ГБ - гипертоническая болезнь ГКС - глюкокортикостероиды ИМТ - индекс массы тела МПКТ - минеральная плотность костной ткани ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОП - остеопороз OR - относительный риск ОА - остеоартроз ФР - факторы риска

Буданова Ирина Владимировна

ОСТЕОПОРОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать « » октября 2008г. Формат бумаги 60X84 1/16 Усл. печ. л. 1,25. Уч.-изд. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ3№

Участок оперативной полиграфии Рязоблстатуправления 390013, Рязань, ул. Типанова, 4

Оглавление диссертации Буданова, Ирина Владимировна :: 2008 :: Рязань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Остеопороз: история вопроса и современное состояние проблемы.

1.2. Актуальность изучения эпидемиологии остеопороза и связанных с ним переломов проксимального отдела бедра.

1.3. Факторы риска остеопороза и переломов, возможности их профилактики.

1.4. Структурированное обучение пациентов: опыт применения, современные методологические подходы, перспективы развития при остеопорозе.

ГЛАВА 2. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ

2.1. Объект исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА В ГОРОДЕ РЯЗАНИ.

3.1. Общая характеристика и особенности структуры населения города Рязани.

3.2. Ретроспективное исследование частоты переломов проксимального отдела бедра среди жителей города Рязани.

3.3. Прогноз, медико-социальные последствия и экономические затраты при переломах данной локализации среди обследованных пациентов.

3.3.1. Анализ причин летальных исходов у больных с изучаемыми переломами.

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА У ЖИТЕЛЕЙ

ГОРОДА РЯЗАНИ.

ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ

ПРОГРАММЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА.

5.1. Структура образовательной программы по профилактике остеопороза.

5.2. Внедрение образовательной программы и изучение динамики уровня базисных знаний по остеопорозу.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Буданова, Ирина Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время остеопороз (ОП) в России, как и во всем мире, представляет одну из важнейших медико-социальных проблем, лежащих тяжелым бременем на обществе и здравоохранении. В последние годы возросла роль ОП и связанных с ним переломов в структуре заболеваемости, смертности населения пожилого возраста. По своей значимости данное заболевание, по мнению ВОЗ, занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место, уступая только сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету [11,15,93,107,112,135,159,189]. Это обусловлено не только чрезвычайно высокой и неуклонно растущей распространенностью на фоне общего постарения населения, но и тяжестью исхода - возникновением нетравматических переломов позвоночника и трубчатых костей. Они приводят к тяжелым медико-социальным последствиям: к хроническим болям, инвалидности, снижению качества жизни, повышению смертности, особенно при переломах бедра, значительным финансовым затратам. В связи с этим общество и пациент несут большие экономические потери, которые увеличиваются с каждым годом. Стоимость госпитализации и последующей реабилитации только одного больного с переломом шейки бедра в США, Европе составляет от 20 до 40 тыс. долларов [20,50,54,93], всех остеопоротических переломов (США, 1995) - 14 млрд. долларов [12,43,180]. В Европе в 2003г. общие затраты на ведение больных после перелома шейки бедра в течение первого года уже составили 14,7 млрд. евро [71,112].

По данным широкомасштабных эпидемиологических исследований последних лет отмечено резкое увеличение частоты переломов, связанных с возрастом, в большинстве регионов мира [54,93,94,129,139,148, 149,173,183]. Это позволило многим исследователям говорить об эпидемии ОП и его осложнений - переломов костей. По прогнозам зарубежных специалистов, распространенность этого заболевания может достичь еще более глобальных масштабов с двукратным увеличением частоты переломов бедра за период с 2005г. по 2050 гг. и увеличением вдвое затрат на их лечение [12, 54,61,69,94,154].

Перед отечественным здравоохранением также остро стоит проблема ОП, что доказано в совсем недавно начавшихся научных исследованиях. Прирост заболеваемости ОП по регионам России только за 2001-2002 гг. составил от 13,7% до 55,1%, в среднем заболеваемость за один год увеличилась на 25%) [49].

Подтверждением всей серьезности данной проблемы и возникшей необходимости в координации действий с целью ограничения неблагоприятных последствий ОП явился стартовавший под эгидой ВОЗ декадник «Болезней костей и суставов 2000-2010» [61,69]. Одним из приоритетных направлений рассматривается изучение всех аспектов ОП и переломов (распространенности, факторов риска, медико-социальных последствий) в разных климатогеографических регионах и социально-экономических группах. Знание эпидемиологических закономерностей заболевания необходимо для планирования затрат и для разработки наиболее эффективных программ лечения, профилактики с активным участием больных в собственном оздоровлении.

Изучение эпидемиологии ОП представляет сложный вопрос, что связано со скрытым течением заболевания и трудностями ранней диагностики. Поэтому большинство эпидемиологических исследований в различных регионах мира основано на изучении частоты переломов проксимального отдела бедра при минимальной травме у лиц 50 лет и старше, так как они требуют стационарного лечения и лучше документированы [54, 94]. Имеющиеся в литературе данные, в основном, представлены зарубежными источниками и отличаются вариабельностью, географически-зональным распределением [54,94,145,148,217]. В России подобные исследования проводятся недавно. К настоящему времени мы располагаем данными единственного краткосрочного, многоцентрового, исследования эпидемиологии основных остеопоротических переломов в 16 городах РФ (1992-1997 гг.) [12,25,34,53,54,55,94,106,108].

Для активизации решения данной проблемы перспективным направлением является дальнейшее изучение эпидемиологии ОП в отдельных регионах России с учетом территориальных особенностей и созданием базы данных. Различная распространенность заболевания в регионах обусловила необходимость изучения значимости различных факторов риска ОП, что важно для прогнозирования заболеваемости, формирования групп риска и создания программ профилактики на местном уровне.

В условиях реального практического здравоохранения, в частности Рязанского региона, ОП остается практически не изученным вопросом. Отсутствуют данные официальной статистики о распространенности заболевания и переломов. ОП недостаточно диагностируется и лечится: переломы при минимальной травме в пожилом возрасте не учитываются в связи с ОП, имеется низкая доступность современных методов обследования, отмечается низкая информированность населения об этом заболевании.

В этих условиях наиболее оправданным может быть комплексный подход к решению этой проблемы: через изучение особенностей эпидемиологии остеопоротических переломов проксимального отдела бедра (распространенности, факторов риска, медико-социальных последствий) среди жителей г. Рязани переход к активной профилактике заболевания, в которой большая роль должна принадлежать самому пациенту.

Одним из современных методологических подходов в лечении и профилактике хронических заболеваний является активное вовлечение пациентов в лечебный процесс методом обучения по специальным образовательным программам с формированием мотивации на сохранение своего здоровья, повышение приверженности к лечению. Несмотря на достаточно богатый опыт применения, доказанную эффективность данной методологии, обучение больных ОП еще недостаточно используется в разных регионах России. К началу нашей работы в отечественной и зарубежной литературе не были освещены вопросы структурированного обучения больных ОП, отвечающего всем современным требованиям. В этой связи актуален вопрос разработки, внедрения структурированной образовательной программы по профилактике ОП с учетом конкретной эпидемиологической ситуации по этому заболеванию в Рязанском регионе и выявленным его факторам риска.

Цель исследования Оптимизация диагностических и профилактических подходов при остеопорозе на основе изучения его эпидемиологических особенностей, факторов риска, прогноза и разработки новых направлений в профилактике заболевания.

Задачи исследования

3. Выявить возможные факторы риска развития остеопоротических переломов проксимального отдела бедра.

Научная новизна Впервые изучены клинико-эпидемиологические аспекты остеопороза и связанных с ним переломов проксимального отдела бедра, их особенности у жителей г. Рязани в возрасте 50 лет и старше. Исследован многолетний уровень частоты переломов данной локализации, как показатель распространенности заболевания. Выявлен их значительный рост в последние годы в Рязанском регионе.

Разработана и апробирована образовательная программа по профилактике ОП с учетом выявленных клинических и эпидемиологических данных в г. Рязани. Показана её эффективность в повышении уровня знаний пациентов по ОП и в обеспечении высокой «выживаемости» этих знаний в течение года, высокой приверженности рекомендациям, полученным при обучении.

Практическая значимость

Исследование распространенности остеопороза в г. Рязани проведено мало затратным, ретроспективным методом по частоте встречаемости переломов проксимального отдела бедра. На основании выявленного значительного роста (в 1,9 раза) частоты остеопоротических переломов проксимального отдела бедра в г. Рязани, их тяжелых медико-социальных последствий установлена значимость данной проблемы для здравоохранения города. Определены подходы к её решению. Создана база данных о пациентах с остеопоротическими переломами изучаемой локализации.

Выявлены значимые факторы риска развития заболевания и переломов. В условиях отсутствия в регионе современных денситометров внедрение метода индивидуальной оценки факторов риска остеопоротических переломов у пациентов 50 лет и старше в клиническую практику помогает оптимизировать диагностику заболевания.

Внедрение образовательной программы по профилактике ОП, разработанной на основе комплексной оценки данной проблемы в регионе, было эффективным и способствовало повышению знаний пациентов о заболевании, улучшению их приверженности к лечению, профилактике. Данная образовательная программа общедоступна и может быть рекомендована для обучения пациентов, что позволит оптимизировать профилактику заболевания, снизить риск остеопоротических переломов.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Эпидемиологической особенностью распространенности переломов данной локализации в Рязанском регионе является: рост частоты переломов за анализируемый период не только у женщин, но и у мужчин, с преобладанием их в возрастной группе 50-70 лет у мужчин.

4. Выявлен ряд доминирующих факторов риска переломов проксимального отдела бедра и их сочетание у 75% лиц обоего пола: редкое потребление молочных продуктов, низкая физическая активность, повышенный риск падений, предшествующие переломы, курение, злоупотребление алкоголем у мужчин, у женщин - поздний возраст начала менархе (15-16 лет).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Реализация результатов

Основные положения диссертации внедрены в практику работы кабинета «Здорового образа жизни», терапевтического отделения с ревматологическими койками Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Рыбновской центральной районной больницы, учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы

Заключение диссертационного исследования на тему "ОСТЕОПОРОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ"

выводы

1. Частота переломов проксимального отдела бедра при минимальном уровне травмы среди лиц 50 лет и старше в г. Рязани по данным ретроспективного эпидемиологического исследования в 1994 - 2003гг. достоверно возросла в 1,9 раза за последние годы вне зависимости от пола, с максимальным значением в 2002 г., когда показатели среди мужчин приблизились к «высоким», среди женщин к среднестатистическим по России.

3. Переломы данной локализации у исследуемых лиц в г. Рязани, приводят к неблагоприятному прогнозу и большим экономическим затратам:

- основными причинами летальных исходов были: декомпенсация сопутствующей патологии (вследствие ИБС и её осложнений) (39%) и развитие гипостатической пневмонии (32%);

- экономические затраты на стационарное лечение больных с остеопоротическими переломами составили 2060920 рублей в год.

4. Выявлен целый ряд доминирующих факторов риска развития ОП и переломов: редкое потребление молочных продуктов у 70%, недостаточная физическая нагрузка у 63%, повышенный риск падений у 45% больных, наличие предшествующих переломов у 32%, у мужчин - курение длительное время (75%), злоупотребление алкоголем (20%), у женщин - поздний возраст начала менархе (15-16 лет) и сочетание факторов риска у 75% пациентов, что является особенностью факторов риска данного региона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью активизации работы по диагностике, лечению, профилактике ОП и переломов в Рязанском регионе необходимо создать региональный центр профилактики ОП, оснащенный современным денситометром. Этот центр должен осуществлять официальный учет пациентов с ОП и остеопоротическими переломами.

2. Проводить оценку индивидуального риска остеопоротических переломов у лиц 50 лет и старше, особенно у женщин, врачам различных специальностей (гинекологам, травматологам, эндокринологам, ревматологам, терапевтам, семейным врачам) для формирования групп риска по этому заболеванию, эффективной профилактики.

3. Для улучшения прогноза, приверженности пациентов к лечению, к профилактике рекомендуется проведение целенаправленной методологической работы с данными пациентами с применением разработанной структурированной образовательной программы по профилактике ОП, состоящей из 8 занятий с цикловым обучением. Рекомендуется обучение в закрытых группах по 10 человек, с периодичностью 2 раза в неделю в течение месяца.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Буданова, Ирина Владимировна

1. Алтухова А. И. Неврологические осложнения остеопороза позвоночника / А. И. Алтухова, О. С. Левин // Consilium Medicum. -2007. -№12(9).- С. 102-108.

2. Аникин С. Г. Ретроспективное исследование факторов риска перелома бедра у женщин / С. Г. Аникин // Остеопороз и остеопатии. 2001.- №1. - С. 2-4.

3. Архипова Е.П. Опыт работы школ профилактики неинфекционных заболеваний / Е.П. Архипова // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: материалы Всерос. науч. конф. с Междунар. участием (Москва, 18-19 ноября 2003). М., 2003. - С.148.

4. Бакшеев В.И. Клиническая и экономическая эффективность работы школы больного гипертонической болезнью / В.И. Бакшеев, Н.М. Коломоец //Клинич. медицина.- 2003. №6(81).- С. 59-61.

5. Бакшеев В.И. Обучение пациентов с артериальной гипертонией. Состояние проблемы и перспективы / В.И. Бакшеев, Н.М. Коломоец, Ю. А. Данилов // Клинич. медицина. 2004. - Т.82, №2.- С.59-61.

6. Белевский A.C. Система обучения больных бронхиальной астмой / A.C. Белевский, JI.C. Булкина // Materia medica. 1998.- №2.- С. 16-21.

7. Беленков Ю.Н. Пациент и врач: только вместе / Ю.Н. Беленков, Е.В. Ощепкова // Легкое сердце.- 2001.- № 1.- С. 2-3.

8. Белосельский H.H. Дискуссия о применении некоторых терминов при диагностике остеопороза / H.H. Белосельский, О.Б. Ершова // Остеопороз и остеопатии. 2000. - №4. - С. 27-28.

9. Беляева Е. А. Факторы риска переломов шейки бедра у мужчин и женщин / Е.А. Беляева // Материалы Рос. конгр. по остеопорозу (Москва, 20-22 окт. 2003 г.). М.,2003.- С.55-56.- (Прил. к журн.: Остеопороз и остеопатии,- 2003).

10. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины / Л.И. Беневоленская // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №1. - С. 4-7.

11. Беневоленская Л.И. Остеопороз: клинические рекомендации / Л.И. Беневоленская, Н.В. Торопцова, О.А. Никитинская // Лечащий врач. -2006. №10. - С.50-53.

12. Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современной медицине / Л.И. Беневоленская // Вестн. Рос. Акад. мед. наук.- 2003.- №7.- С. 15-19.

13. Большакова Е.В. Роль информации о болезни в системе реабилитации больных ревматоидным артритом: дис. . канд. мед. наук / Е.В. Большакова. Ярославль, 2003. - 148с.

14. Бунчук Н.В. Инволюционный остеопороз / Н.В. Бунчук // Ревматология. 1987. -№4. - С. 63-74.

15. Возможности использования опросников для выявления групп риска развития остеопороза среди женщин в постменопаузальный период / Г.Е. Ройтберг и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - №6. - С. 34-37.

16. Вялков А.И. Политика и стратегия профилактики заболеваний и укрепления здоровья в современном обществе / А.И. Вялков // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2003.- №1. -С.3-7.

17. Гнездилова Е.В. Опыт работы «школы для больных хроническим обструктивным бронхитом» / Е.В. Гнездилова // Клинич. медицина.-2002. №12. - С.57-60.

18. Дамбахер М.А. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: пер. с англ. / М.А. Дамбахер, Е. Шахт.- Basle (Switzerland): EULAR Publishers, 1996.- 139 c.

19. Данилов Ю.А. Обучение больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции на коронарных артериях, в «школе коронарных больных» / Ю.А. Данилов, В.Т. Карташов, В.И. Бакшеев // Клинич. медицина. 2003. - №3. - С.47-50.144

20. Джонелл О. (Johnell О.). Остеопороз: заболевание, которому всё ещё уделяется недостаточно внимания / О. Johnell // Медикография.- 2006.-№3 (26).- С. 1-3.

21. Драпкина О.М. Влияние терапевтического обучения больных с артериальной гипертонией на качество их жизни / О.М. Драпкина, A.B. Клименков, В.Т. Ивашкин // Рос. кардиол. журн. 2002. - № 6(38). -С.79-82.

22. Евстигнеева Л.П. Нет обучения нет лечения / Л.П. Евстигнеева // Жизнь без остеопороза и переломов: газета Общерос. обществ, движения.- 2005.- №5.- С.5.

23. Ершова О. Б Социальные последствия остеопороза и качество жизни больных. Возможности профилактики / О.Б. Ершова, О.В. Семенова // Качество жизни. Медицина.- 2003.- №3.- С.46-48.

24. Ершова О.Б. Анализ факторов, влияющих на развитие переломов шейки бедра / О.Б. Ершова, О.В. Семенова // Науч. практ. ревматология.- 2000.- №3.- С.23-27.

25. Ершова О.Б. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста / О.Б. Ершова, О.В. Семенова, A.A. Дегтярев // Остеопороз и остеопатии. 2000. -№1. - С. 9-10.

26. Ершова О.Б. Современный взгляд на роль препаратов кальция в ревматологии / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова // РМЖ. 2004. - №20(12). - С. 1152-1155.

27. Зоткин Е.Г. Роль кальция и витамина Д в глобальной профилактике остеопороза и остеопоротических переломов / Е.Г. Зоткин, В.И. Мазуров // РМЖ 2004. - №7(12). - С. 476-478.

28. Инамова О.В. Место образовательных программ для больных в современной ревматологии / О.В. Инамова, А.Б. Великанова // Сарат. науч.- мед. вестн. 2003. - Т.1, №2. - С.54-57.

29. Исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их социальные последствия / JI.B. Меньшикова и др. // Науч. практ. ревматология.- 2001.- №3.- С. 71.- (Содерж. журн.: Тез. III Съезда ревматологов.- М.,2001.- N 270).

30. Калмыкова М.А. Информированное согласие пациента на исследование и лечение: обзор зарубежной литературы / М.А. Калмыкова, Ю.Л. Фрейдин, Н.Е. Шкловский Корди // Терапевт, арх. -2000.-№12.-С.70-72.

31. Канис Дж. А. (Kanis J.A.). Постменопаузальный остеопороз: кого лечить? / J.A. Kanis // Медикография.- 2006. №3 (26).- С.4-10.

32. Кенис Д.А. Хрупкие кости / Д.А Кенис // Здоровье мира (Журнал ВОЗ). 1988. - № 10. - С. 24-25.

33. Клинические особенности соматического заболевания и внутренняя картина болезни (на модели ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы) / А.Б. Смулевич и др. // Клинич. медицина.- -1999.-№2.-С. 17-23.

34. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАРМедиа, 2005,- С.8-9.

35. Коршунов Н.И. Лечение больных хроническим заболеванием: точка зрения врача и больного (на примере ревматоидного артрита) / Н.И. Коршунов, Л.И. Вассерман, Э.Р. Агабабова // Терапевт, арх. 1993. -№5. - С.74-77.

36. Коршунов Н.И. Эффективность обучающих программ для пациентов с ревматоидным артритом / Н.И. Коршунов, Е.В. Большакова, A.C. Ильичева // Науч. практ. ревматология. - 2003. - №2. - С. 19-24.

37. Косульникова E.H. Факторы риска сенильного остеопороза / E.H. Косульникова, Е.Г. Зоткин // II Рос. Конгр. по остеопорозу: науч. программа и тезисы (Ярославль, 29сентября- 1 октября 2005).-Ярославль: Литера, 2005.- С. 57.

38. Кузьмина Л.И. Остеопоротические переломы шейки бедра, медико-социальные аспекты / Л.И. Кузьмина, О.М. Лесняк, Н.Л. Кузнецова // Науч. практ. ревматология.- 2001.- №3.- С. 59.- (Тез. III Съезда ревматологов. - М.,2001.- N 219).

39. Лазебник Л.Б. Первичный остеопороз: клиника, диагностика и лечение / Л.Б. Лазебник, С.Б. Маличенко // Лечащий врач. 1999.- №7. - С. 9-18.

40. Лесняк О. М. Школы по остеопорозу / О.М. Лесняк, Л.П. Евстигнеева // Рос. семейный врач.- 2003.- №3 (7).- С. 47-51.

41. Лесняк О.М. Лечение и реабилитация больных с остеопорозными переломами позвонков / О.М. Лесняк, Л.П. Евстигнеева // Рос. семейный врач.- 2005.- №9(9).- С.43-50.

42. Лесняк О.М. Социально-экономические аспекты профилактики и лечения остеопороза: (обзор литературы) / О.М. Лесняк, Л.И. Кузьмина // Остеопороз и остеопатии.- 2000.- № 1. С. 35-39.

43. Лесняк О.М. Социально-экономическое обоснование и принципы организации профилактики остеопороза / О.М. Лесняк // Материалы Рос. конгр. по остеопорозу (Москва, 20-22 окт. 2003 г.). М.,2003.- С. 48-49. - (Прил. к журн.: Остеопороз и остеопатии.- 2003).

44. Линева О.И. Постменопаузальный остеопороз: профессиональная подготовка врача / О.И. Линева, С.А. Нестеренко, Н.В. Спиридонова // Клинич. геронтология,- 2003. №4. - С.38-41.

45. Мазуров В.И. Остеопороз в практике терапевта: патофизиология, факторы риска, классификация, диагностика, лечение / В.И. Мазуров, Е.Г. Зоткин // Новые Санкт- Петербургские врачебные ведомости.-2000.-№3.- С. 59-65.

46. Майоров А.Ю. Основы терапевтического обучения больных сахарным диабетом / А.Ю. Майоров, Е.В. Суркова, М.Б. Анциферов // Materia medica.-2000.- №3-4 .- С. 46-55.

47. Маличенко С.Б. Первичный остеопороз в гериатрической практике. Взаимосвязь патологии костной и сердечно-сосудистой системы у пожилых / С.Б. Маличенко, Л.И. Королевская, И.А. Варежкина // РМЖ.-2004,-№24.- С. 1375-1383.

48. Марченкова JI.A. Остеопороз: современное состояние проблемы / JI.A. Марченкова// РМЖ. 2000. - №3. - С. 26-30.

49. Матвеева Л.П. Распространенность кардиоваскулярной патологии у женщин с остеопорозом и остеопеническим синдромом / Л.П. Матвеева, В. И. Мазуров // Эфферентная терапия.-2007.- №1. С. 36-40.

50. Меньшикова Л.В. Анализ факторов риска переломов проксимального отдела бедренной кости в популяции Иркутска / Л.В. Меньшикова, Н. А. Храмцова // Науч. практ. ревматология.- 2001.- №3.- С. 72.- (Тез. III Съезда ревматологов. - М.,2001.- N 271).

51. Меньшикова Л.В. Ретроспективное изучение частоты переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья среди жителей Иркутской области / Л.В. Меньшикова, H.A. Храмцова // Остеопороз и остеопатии. 2000. - №4. - С. 5-8.

52. Михайлов Е.Е. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в различных регионах мира: (обзор литературы) / Е.Е. Михайлов // Науч. практ. ревматология. - 2000. - №3. - С. 34-45.

53. Михайлов Е.Е. Эпидемиология остеопороза и переломов в России / Е.Е. Михайлов, Л.В. Меньшикова, О.Б. Ершова // Материалы Рос. конгр.по остеопорозу (Москва, 20-22 окт. 2003 г.).- М.,2003. С.44.- (Прил. к журн.: Остеопороз и остеопатии.- 2003).

54. Моисеев С. В. Остеопороз: профилактика и лечение / С.В Моисеев // Клинич. фармакология и терапия. 1996. - № 5 . - С.52-61.

55. Насонов E.JI. Проблема остеопороза у мужчин / E.JI. Насонов // РМЖ.- 2003.- №23 .-С. 1308-1311.

56. Насонов E.JI. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы / E.JI. Насонов // Кардиология.- 2002.- №3.- С.80-82.

57. Насонов E.JI. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения / E.JI. Насонов // Consilium Medicum. 2001. - №9(3).- С. 416-420.

58. Насонов E.JI. Проблема остеопороза в ревматологии / E.JI. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонова.- М.: Стин, 1997.- 429 с.

59. Насонова В.А. О Всемирной декаде костно-суставных заболеваний 2000-2010 / В.А. Насонова, Ш. Эрдес // Науч. практ. ревматология. -2000.-№4.- С. 14-16.

60. Насонова В.А. Лечение и профилактика перелома шейки бедренной кости / В.А. Насонова // РМЖ.- 2003.- №8.- С. 450-452.

61. Никулина H.H. Роль терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения в оптимизации качества лечения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью: автореф. дис. . канд. мед. наук / H.H. Никулина. Рязань, 2005. - 21с.

62. О создании центров профилактики остеопороза: приказ МЗ РФ №239 от 11.08.1997г. -М., 1997.

63. Об организации деятельности ШКОЛ здоровья для больных с артериальной гипертонией: приказ МЗ РФ №4 от 24.01.2003г. М., 2003.

64. Оганов Р.Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Сердце. 2003. - Т.2, №2. - С.58-61.

65. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 2-х т. / А.Н. Окороков.- М.: Мед. литература, 2000.- Т.1.- 576 с.

66. Основные задачи МЕЖДУНАРОДНОЙ ДЕКАДЫ (THE BONE AND OINT DECADE 2000-2010) в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России / А.И. Вялков и др. //Науч. практ. ревматология. - 2001.- №2.-С. 4-7.

67. Особенности загрязнения окружающей среды Рязанской области тяжёлыми металлами / Г.П. Гелавая и др. // Влияние природных и антропогенных факторов на социоэкосистемы: межрегион, сб. науч. тр.-Рязань, 2007.- Вып. IV.- С. 59-66.

68. Остеопороз в Европе: план действий: отчет Консультативного совета по остеопорозу Европейского союза (ноябрь 2003г.) // Клинич. фармакология и терапия.- 2004. № 13 (1). - С.72-75.

69. Остеопороз в практике семейного врача: что мы умеем? / A.JI. Верткин и др. // Справочник поликлинического врача.- 2006.-№11.- С.35-40.

70. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике / A.JI. Верткин и др. // РМЖ.- 2006.-№25(14).- С. 1794-1799.

71. Остеопороз и заболевания желудочно-кишечного тракта руководство Всемирной гастроэнтерологической организации (OMGE) / A.B.R. Thomson и др. // Фарматека.- 2007.- №6. - С. 67-71.

72. Оценка факторов риска остеопороза у женщин в Приморском крае / И.А. Рубашек и др. // Материалы Рос. конгр. по остеопорозу (Москва, 20-22 окт. 2003 г.). М.,2003.- С.64.- (Прил. к журн.: Остеопороз и остеопатии.- 2003).

73. Оценка риска переломов и её применение для скрининга постменопаузального остеопороза: доклад рабочей группы ВОЗ.-Женева, 1994.

74. Переломы проксимального отдела бедренной кости в пожилом возрасте и остеопороз / Э. Солод и др. // Врач. 2002.- №2. - С. 31-33.

75. Петри А. Наглядная статистика в медицине: Пер. с англ. / А. Петри, К. Себин. М.: ГЕОТАР - МЕД, 2003. - 144с.

76. Петрова М.А. Обучение больных бронхиальной астмой в условиях поликлиник / М.А. Петрова, И.Г. Рыжова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости,- 2002.- № 2(20). С. 46-48.

77. Повареннова И.Е. Остеопороз в нейрогериатрической практике: нейродинамические механизмы развития и особенности клинических проявлений / И.Е. Повареннова, B.C. Попов // Клинич. геронтология.-2003.-№4.-С. 19-21.

78. Повышение качества медицинской помощи через образовательные программы для пациентов / Н.В. Михайлова и др. // Новые профилактические технологии в кардиологической практике: сб. ст. и тез.-М., 2005. С.12-27.

79. Подрушняк Е.П. Возрастной остеопороз как возможная предпосылка патологии / Е.П. Подрушняк // Вестн. Акад. мед. наук СССР. 1980. -№3. - С. 82-85.

80. Приказ МЗ РФ №344 от 27.11.1997г. «О создании Координационного центра и региональных кабинетов профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска».- М.,1997.

81. Применение кальция и витамина Д для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе / Л. Я. Рожинская и др. // Остеопороз и остеопатии. 2001. - №1. - С. 29-33.

82. Применение программы медицинской и психологической поддержки у больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование / Ю.Н. Замотаев и др. // Кардиология.- 2002. №7.-С.76-79.

83. Пучкова Л.В. Новые генетические факторы риска при остеопорозе / Л.В. Пучкова, И.И. Дорохова // Остеопороз и остеопатии. 2005. - №1. -С. 16-19.

84. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для практических врачей / В.А. Насонова и др.. М.: Литера, 2003.- С. 240-253.

85. Рекомендации рабочей группы ВОЗ по обследованию и лечению больных остеопорозом: редакционная статья // Остеопороз и остеопатии. 1999. - №4. - С. 2-6.

86. Риггз Б.Л. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение: пер. с англ. / Б.Л. Риггз, Л.Дж. Мелтон III. М.: ЗАО Изд-во «БИНОМ»; СПб.: Невский диалект, 2000.- 560 с.

87. Рожинская Л.Я. Современная стратегия профилактики и лечения остеопороза / Л.Я. Рожинская // РМЖ.- 2005. №6(13). - С. 344-352.

88. Рожинская Л.Я. Роль кальция витамина Д в профилактике и лечении остеопороза/ Л.Я. Рожинская // РМЖ. 2003. - №5 (11).- С. 239-243.

89. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: практическое руководство / Л.Я. Рожинская. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Издатель Мокеев, 2000.-196с.

90. Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской.- М.: Изд-во «БИНОМ», 2003. 524 с.

91. Скрипникова И.А. Реабилитация скелетно-мышечной системы при остеопорозе: (обзор литературы) / И.А. Скрипникова, О. Илич-Стоянович// Остеопороз и остеопатии. 1999. - №2. - С. 26-32.

92. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом / И.И. Дедов и др.. М.: Изд-во «Реафарм», 2004. - 200с.

93. Терапевтическое обучение больных: программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний: отчет рабочей группы ВОЗ. Женева: ВОЗ, 1998.

94. Тороповцова Н.В. Остеопороз социальная проблема XXI века / Н.В. Тороповцова, O.A. Никитинская, Л.И. Беневоленская // РМЖ.- 2007.-№4.-С. 315-318.

95. Торопцова Н.В. Остеопороз современные возможности терапии и проблема приверженности пациентов лечению / Н.В. Торопцова, O.A. Никитинская, Л.И. Беневоленская // Фарматека.- 2007.- №6. - С. 29-33.

96. Факторы, влияющие на развитие системного остеопороза и его осложнений / О.Б. Ершова и др. // Материалы Рос. конгр. по остеопорозу (Москва, 20-22 окт. 2003 г.).- М.,2003.- С.45-46,- (Прил. к журн.: Остеопороз и остеопатии.- 2003).

97. Фармакоэкономические аспекты лечения остеопороза: (обзор) / С.Н. Смирнов и др. // Терапевт, арх. 2002. - № 10. - С. 80-84.

98. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998.- 352с.

99. Франке Ю. Остеопороз / Ю. Франке, Г. Рунге.- М.: Медицина, 1995.-С. 97-101; 171-236.

100. Фрост Г.М. (Frost Н.М.). Эволюция взглядов на остеопороз: (обзор за 1998г.) / Н.М. Frost // Остеопороз и остеопатии. 2000. - №1. - С. 2-8.

101. Хельсинская декларация // Материалы 41 Всемирной ассамблеи.-Гонконг, 1989.

102. Цейтлин О .Я. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди жителей города Новокубышевска / О .Я. Цейтлин // Остеопороз и остеопатии. -2000.-№1.-С. 11-14.

103. Цейтлин О .Я. Эпидемиология остеопороза / О.Я. Цейтлин // Вестн. Рос. АМН. 2002.- №3.- С. 54-57.

104. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России / Е.Е. Михайлов и др. // Остеопороз и остеопатии.- 1999. -№3. С. 2-6.

105. Чернова Т.О. Школа для пациентов с остеопорозом: роль кальция в здоровье костей и рациональное его потребление / Т.О. Чернова // Остеопороз и остеопатии. 1999. - №10. - С. 36-42.

106. Шатрова Н.В. Остеоартроз: изучение заболеваемости в Рязанской области и новые подходы к лечению: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Шатрова. Рязань, 2003. - 21с.

107. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия / Г.Я. Шварц // Остеопороз и остеопатии. 1998. - №3. - С. 2-8.

108. Шевцова H.H. Индивидуализация методов лечения остеопороза с акцентом на болевой синдром / H.H. Шевцова // Справочник врача общей практики.- 2007.- №11.- С. 42-48.

109. Школа коронарных больных новая технология обучения больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции на коронарных артериях / Ю.Н. Замотаев и др. // Мед. помощь.- 2002.- № 4,- С. 15-18.

110. Эффект терапевтического обучения пациентов с артериальной гипертонией на приверженность лечению / С.А. Ушакова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2005. №1(4). - С. 32-35.

111. A prospective study on socioeconomic aspects of fracture of proximal femur / M.A. Schurch et al. // J.Bone Miner. Res.- 1996. Vol. 11.- P. 1935-1942.

112. A randomized trial of group outpatient visits for chronically ill older HMO members: the Cooperative Health Care Clinic / A. Beck et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 1997.- Vol. 45.- P. 543-549.

113. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003 // Endocr. Pract.- 2003.- Vol. 9, №6.-P. 544-564.

114. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women / D.M. Black et al. // Osteoporosis Int.- 2001.- Vol. 12.- P. 519-528.

115. Assessing bone density in men / E. Orwoll et al. // J. Bone Miner Res. 2000. - Vol.15. - P. 1867- 1870.

116. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO Study Group. Tech Report Series.- Geneve: WHO, 1994.- 843p.

117. Assessment of the risk of postmenopausal osteoporosis using clinical risk actors / C. Ribot et al. // Clin. Endocrinol.- 1992. Vol.36. - P. 225-228.

118. Baron J.A. The epidemiology of peripheral fractures / J.A. Baron, J.A. Barrett, M.R. Karagas // Bone. 1996. - Vol.8. - P.209-213.

119. Bendich A. Supplemental calcium for the prevention of hip fracture: potential health-economic benefits / A. Bendich, S. Leader, P. Muhuri // Clin. Ther.- 1999.- Vol. 21.- P. 1058-1072.

120. Bolognese M. Effective Pharmacotherapeutic Interventions for the Prevention of Hip Fractures / M. Bolognese // The Endocrinologist. 2002. -Vol.12.-P. 29-37.

121. Broadband ultrasound attention predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women. A prospective study. Study of Osteoporotic Fracture Research Croup / D.C. Bauer et al. // Arch. Intern. Med. 1997. - Vol. 157.- P. 629-634.

122. Brown J.P. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada / J.P. Brown, R.G. Josse // CMAJ.-2002. Vol. 167, №10 (Suppl.).- P.S1- S34.

123. Calcium supplementation preve bone loss and changes in biochemical markers of bone turnover in England women: a randomized placebo-controlled trial / D. Storm et al. // J. Clin. Metab. 1998. - Vol. 83. - P. 3817-3825.

124. Changes in hip fracture epidemiology: Redistribution , between ages, genders and fracture types / O. Lofman et al. // Osteoporosis Int.- 2002.-Vol.13.-P. 18-25.

125. Cigarette smoking, alcohol and caffeine consumption, and bone mineral density in postmenopausal women / M.J. Grainge et al. // Osteoporosis Int.- 1998.- Vol.8.- P. 355-363.

126. Clinical outcomes and mortality after hip fracture: 2-year follow-up study / C. Baudoin et al. II Bone. 1996. - Vol.18 (Suppl.). - P.S89-S97.

127. Combined Calcium and Vitamin D3 Supplementation in Elderly Women: Confirmation of Secondary Hyperparathyroidism and Hip Fracture Risk: The Decalyos II Stydy / M.C. Chapuy et al. // Osteoporos Int. 2002.- Vol.13. -P. 257-264.

128. Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized controlled trial / N.D. Carter et al. // GMAJ.- 2002.- Vol. 167, №9. P. 997-1004.

129. Compston J.E. Risk factors for osteoporosis / J.E. Compston // Clin. Endocrinol.- 1992.- Vol. 36.- P. 223-224.

130. Consensus development conference. Diagnosis, prophilaxis and treatment of osteoporosis // Am. J. Med.- 1991.- Vol. 90.- P.170-210.156

131. Cooper C. Hip fracture in the elderly: world wide projections / C. Cooper, C. Campion, L.J. Melton // Osteoporos. Int. 1992. - Vol. 2. - P. 285-289.

132. Correcting caicium nutritional deficiency prevents spine fractures in elderly women / R.K. Recker et al. // J. Bone Miner. Res.- 1996.- Vol.11.- P. 19611966.

133. Cummings S.R. Prevention of hip fracture in older women: a population-based perspective / S.R. Cummings // Osteoporosis Int. 1998. - Vol. 8 (Suppl. 1).-P. 8-12.

134. Current and projected rates of hip fracture in Canada / E.A. Papadimitropoulos et al. // Can. Med. Assoc. J.- 1997. Vol. 157. - P.1357-1363.

135. Dawson-Hughes B. Vitamin D and calcium. Recommended intake for bone health / B. Dawson-Hughes // Osteoporosis Int. 1998. - Vol. 8 (Suppl. 2). -P.30-34.

136. Determinants of reduced survival following hip fractures in men / G. Poor et al. // Clin. Orthop. 1995. - Vol. 319. - P. 260-265.

137. Diagnosis of osteoporosis and fracture threshold in men / J.A. Kanis et al. // Calcif. Tissue Int. 2001.- Vol. 69.- P. 218-221.

138. Dietary calcium and vitamin D in take in relation to osteoporotic fracture risk // Bone.- 2003.- Vol. 32, №6.- P. 694-703.

139. Differences in risk fact (patterns between cervical and trochanteric hip fractures / K. Michaelsson et al. // Osteoporosis Int. 1996. - Vol. 10. - P. 487-494.

140. Donaldson L.J. Incidence of fractures in a geographically defined population / L.J. Donaldson, A. Cook, R.G. Thomson // J. Epidemiol. Community Health. 1990. - Vol. 44.- P. 241-245.

141. Eastell R.N. Treatment of postmenopausal osteoporosis / R.N. Eastell // Engl. J. Med. 1998. - Vol.338.- P. 736-746.

142. Economic implications of hip fracture: health service use, institutional care and cost in Canada / M.E. Wiktorowicz et al. // Osteoporosis Int.- 2001.-Vol. 12.- P. 271-278.

143. Epidemiology of hip fractures / P. Kannus et al. // Bone.- 1996.- Vol.18. -P. 57-63.

144. Epidemiology of osteoporosis in an Inland district of Portugal / J.C. Branco et al. // Osteoporosis Int.- 1996. Vol.6 (Suppl. 1). - P. 109.

145. Ethnic differences in bone density and hip axis length in Singapore / S.L. Low et al. // Osteoporosis Int. 2000. - Vol.11 (Suppl. 2). - P.S 75.

146. Fractures attributable to osteoporosis: report from the national osteoporosis foundation / L.J. Melton III et al. // J. Bone Miner. Res.- 1997.- Vol. 12. P. 6-22.

147. Fractures in France: The Magnitude and Perspectiv of the Problem / C. Baudoin at al. // Osteoporosis Int.- 1996.- Vol.6 (Suppl. 3).- P. S1-S10.

148. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis / J.A. Kanis et al. //Osteoporosis Int.- 1997.- Vol.7.- P.390-406.

149. Gullberg B. World-wide projections for hip fracture / B. Gullberg, O. Johnell, J.A. Kanis // Osteoporosis Int. 1997.- Vol.7.- P.407-413.

150. Health professional s guide to rehabilitation of the patient with osteoporosis / FJ. Bonner et al. // Osteoporos Int. 2003. - Vol.14 (Suppl. 2).- P. 69-73.

151. Hochberg M. Preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis / M. Hochberg//Drugs. 2000.- Vol.717.-P.317-330.

152. Hoidrup S. Tobacco smoking and risk of fracture in men and women / S. Hoidrup, E. Pescott // Int. J. Epidemiol. 2000. - Vol.29.- P. 253-259.

153. Incidence of hip fractures in the elderly: cross-national analysis / S. Maggi et al. // Osteoporosis Int. 1991. - Vol.3.- P. 232-242.

154. Interim Report and recommendation of the World Health Organization task-force for Osteoporosis / H.K. Genant et al. // Osteoporosis Int. 1999.- Vol. 10.- P. 259-265.

155. International Comparison of Hip Fracture Rates in 1988-89 / W.E. Bacon at al. // Osteoporosis Int. 1993. - Vol. 3.- P. 148-153.

156. International Variation in the Incidence of Hip fractures: Cross-National Project on Osteoporosis for the World Health Organization Program for Research on Aging / A.V. Schwartz at al. // Osteoporosis Int.- 1999.-Vol.9,№3.- P. 242-253.

157. Intervention thresholds for osteoporosis / J.A. Kanis et al. // Bone. 2002.-Vol.13.- P. 26-31.

158. Jensen AX. The osteoporotic pain experience / AL. Jensen, I. Harder // Osteoporos. Int. 2004. - Vol.15,№3. - P. 204-208.

159. Johnell O. The socioeconomic burden of fractures: today and in the 21st century / O. Johnell // Am. J. Med. 1997.- Vol. 103.- P.20-26.

160. Kanis J.A. Evaluation of the risk of hip fracture / J.A. Kanis, E.V. Mc Closkey //Bone. 1996.-№18(Suppl 3).-P. 127-132.

161. KulpJ.L. Impact of preventive osteoporosis education on patient behaviour: immediate and 3-month follow-up / J.L. Kulp, S. Rane , G. Bachmann // Menopause. 2004. - Vol. 11,№1.-P. 116-119.

162. Levy A.R. Rates of transcervical and pertrochanteric hip fractures in the province Quebec, Canada, 1981-1992 / A.R. Levy, N.E. Mayo, G. Drimard // Am. J. Epidemiol.- 1995.- Vol.142.- P. 428-436.

163. Lifetime and Five-Year Age-Specific Risks of First and Subsequent Osteoporotic Fractures in Postmenopausal Women / D.A. Doherty at al. // Osteoporos. Int. 2001. - Vol. 12,- P. 16-23.

164. Lifetime risk of hip fractures is underestimated / A. Oden at al. // Osteoporosis Int. 1998. - Vol. 8. - P.599-603.

165. Ligata A.A. Some thoughts of osteoporosis in women / A.A. Ligata // Cleveland Clinic. J. of Med. 1988. - Vol.55,№3,- P. 233-238.

166. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis / P. Lips // Am. J. Med.- 1997.- Vol.103(Suppl. 2).- P.4-8.

167. Longitudinal study of bone loss in pre- and perimenopausal women: evidence for bone loss in perimenopausal women / R.D. Chapurlat at al. // Osteoporosis Int.- 2000.- Vol.11, №6.- P. 493-498.

168. Lyritis G.P. MEDOS Study Group. Epidemiology of Hip fracture: The MEDOS study / G.P. Lyritis // Osteoporosis Int.- 1996.-Vol.6 (Suppl. 3).- P. S.11-S.15.

169. Lyritis G.P. Epidemiology and socioeconomic cost of osteoporotic fractures in Greece / G.P. Lyritis // Calcif. Tissue Int.- 1992.- Vol. 51.-P. 9394.

170. Maintaining morbility in late life. I Demografic characteristics and chronic condition / J.M. Guralnik et al. // Am. J. Epidemiol. 1993.- Vol. 137. - P. 845-857.

171. Marshall D. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures / D. Marshall, O. Johnell, H. Wdel //B.MJ.- 1996.- Vol. 312. P. 1254-1259.

172. Martyn C.N. Prediction of burden of hip fracture / C.N. Martyn, C. Cooper //Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 769-770.

173. Mc Donald H. P. Intervention to enhance patient adherence to medication prescription / H.P. Mc Donald, A.X. Gard, R.B. Hajnes // JAMA.- 2001.-Vol. 288.- P. 68-79.

174. McCloskey E.V. The epidemiology of osteoporosis / E.V. McCloskey // Bone Depeche. 1999. - Vol.5,№2. - P. 32-36.

175. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995: Report from the National Osteoporosis Foundation / N. Ray et al. // J. Bone Miner. Res. 1997. - Vol.12. - P. 24-34.

176. Melton L J. Cost-effective treatment strategies for osteoporosis / L J. Melton // Osteoporosis Int. 1999.- Vol. 9 (Suppl.2).- P. 111-116.

177. Melton LJ. III Life-time fracture risk: an approach to hip fracture assessment based on bone mineral and age / L.J. Melton III, S.N. Kan, H.W. Wahner // J.

178. Clin. Epidemiol. 1998. - Vol.41.- P. 985-994.160

179. Melton L.J. III. Long-term trends in hip fracture prevalence: the influence of hip fracture incidence and survival / L J. Melton III, T.M. Therneau, D.R. Larson // Osteoporosis Int.- 1998. Vol. 8. - P. 68-74.

180. Meunier P.J. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials / PJ. Meunier // Int. J. Clin. Pract. 1999. - Vol. 53.- P. 122-129.

181. Mortality after hip fractures / J. S. Jensen at al. // Acta Orthop. Scand. -1979.- Vol. 50.-P.161-167.

182. Mundy G.R. Future strategies for osteoporosis / G.R. Mundy // Osteoporosis / eds.: J. Stevenson, R. Lindsay. London: Chapman & Hall Medical, 1998.-P. 365-376.

183. Mundy G.R. Peptides and growth regulatory factors in bone / G.R. Mundy // Rheum.Dis. Clin. North. Amer.- 1994. Vol.20. - P. 577-592.

184. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis // Osteoporosis Int.- 1998.- Vol.8 (Suppl. 4). P. 51-88.

185. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy // JAMA.- 2000. Vol. 287. - P. 785-795.

186. Occupational activity and bone mineral density in postmenopausal women in England / C.A. Coupland et al. // Osteoporosis Int.- 2000.- Vol. 11.- P. 310-315.

187. Orwoll E.S. Osteoporosis in men / E.S Orwoll // Osteoporosis Report.-1999.- Vol. 15(Suppl. 2).- P. 23-25.

188. Patient education programmes for adults with rheumatoid arthritis. Benefits are small and short lived. Editorials / R.P. Riemsma et al. // Br. Med. J. 2002. - Vol. 325. - P. 558-559.

189. Patients with prior fractures have increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis / C.M. Klotzbuecher et al. // J. Bone Miner Res.- 2000.- Vol. 15.- P. 721-727.

190. Phillips C. Developing a strategy for the prevention of hip fractures in the elderly due to osteoporosis: the application of economics to the findings from a clinical trial / C. Phillips, R.A. Moore // Int. J. Clin. Pract.-1998. Vol.52.- P. 335-340.

191. Physical activity and hip fracture: a population-based case-control study / B.Y. Farahmand et al. // Int. J. Epidemiol.- 2000.- Vol.29.- P. 308-314.

192. Physical activity and osteoporotic fracture risk in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group / E.W. Gregg et al. // Ann. Intern. Med. 1998.- Vol. 129.- P.81-88.

193. Population-based study of survival after osteoporotic fractures / C. Cooper et al. //Am. J. Epidemiol. 1993. - Vol. 137. - P. 1001-1005.

194. Prediction of osteoporotic fractures by postural instability and bone density / T. Nguyen et al. // B M J. -1993. Vol. 307. - P. 1111-1115.

195. Predictors of hip fractures in elderly men / G. Poor et al. // J. Bone Miner Res.- 1995.-Vol.10.- P. 1900-1907.

196. Prediction of bone density from vitamin D receptor alleles / N.A. Morrison et al. //Nature. 1994. - Vol. 367. - P. 284-287.

197. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector / P. Kannus et al. //N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P.1506-1513.

198. Reiser S.J. The era of the patient: Using the experience of illness in shaping the missions of health care / S.J. Reiser // JAMA. -1993. Vol. 269.-P. 1012-1017.

199. Relationship between intestinal calcium absorbtion, serum vitamin D metabolites and smoking in postmenopausal women / A.G. Need et al. // Osteoporosis Int.-2002.- Vol 13. P. 83-88.

200. Resolution of vitamin D insufficiency in osteoporotic patients results in rapid recovery of bone mineral density / J.S. Adams et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1999. Vol.84.- P. 27-29.

201. Riggs B.L. Involutional osteoporosis / B.L. Riggs, L.J. Melton III // N. Engl. J. Med.- 1986.- Vol. 314.- P. 1676-1686.162

202. Riggs B.L. The pathogenesis of involutional osteoporosis. Seventh Bath Conference on Osteoporosis, UK / B.L. Riggs // Osteoporosis Int.- 2000. -Vol.11 (Suppl.l).- P.l.

203. Risk factors for hip fracture in European women: the MEDOS Study / O. Johnell et al. // J. Bone Miner Res. 1995.- Vol.10. - P. 1802-1815.

204. Risk factors for hip fracture in white women / S.R. Cummings et al. // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol.332. - P.767-773.

205. Rizzoli R. Hormones and bones / R. Rizzoli, J.-P. Bonjour // Lancet.-1997.-Vol. 349. P.120-123.

206. Ryan J.W. Implementing strategies to decrease risk of falls in older women / J.W. Ryan, A.M. Spellbring // J. Gerontol. Nurs. 1996. - Vol. 22.- P. 2531.

207. Sambrook P.M. Osteoporosis prevention and treatment / P.M. Sambrook, J.A. Eisman // M.J.A. 2000.- Vol. 172. - P. 226-229.

208. Schapira D. Alcohol abuse and osteoporosis / D. Schapira // Semin. Arthritis Rheum. 1990. - Vol. 19.- P. 371-376.

209. Screening for osteopenia and osteoporosis: Do accepted normal ranges lead to over diagnosis? / A.I.H. Ahmed et al. // Osteoporosis Int.- 1997. -Vol.7.- P. 432-438.

210. Sernbo I. Consequences of hip a fracture: a prospective study over 1 year / I. Sernbo, O. Johnell // Osteoporosis Int. 1993.- Vol.3. - P. 148-153.

211. Statistical analysis for comparing antifracture efficacy among antiresorptive agents / K. Aoyagi et al. // Clin. Drug Invest.- 2001.- Vol. 21.- P. 371-381.

212. Ten year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies / J.A. Kanis et al. // Bone. 2001. - Vol. 30. - P. 251258.

213. The Apparent Incidence of Hip Fracture in Europe: A Study of National Register Sources / O. Johnell at al. // Bone. 1992. - Vol. 2.- P. 298-302.

214. The burden of osteoporotic fractures: A method for setting intervention thresholds / J.A. Kanis et al. // Osteoporosis Int.- 2001.- Vol. 12.- P. 417427.

215. The direct medical costs of osteoporosis for American women aged 45 and older, 1986 / S. Phillips et al. // Bone. 1988. - Vol.9. - P. 271-279.

216. The effect of smoking at different life stages on bone mineral density in elderly men and women / D.P. Kiel et al. // Osteoporosis Int. 1996. -Vol.6. - P. 240-248.

217. Toscani M.R. Evaluating and creating effective patient education programs / M.R. Toscani, R. Patterson // Drug Benefit. Trends. 1995.- Vol.7,№9.- P. 36-39.

218. Visser A. Patient education in Europe: united differences / A. Visser, A. Deccache, J. Bensing //Patient Educ. Couns. 2001. - Vol. 44. - P. 1-5.

219. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fracture in eldery women / M.C. Chapuy et al. // N. Engl. J. Med. 1992.- Vol. 327.- P. 1637-1642.

220. Wagner E.H. The role of patient care teams in chronic disease management / E.H. Wagner // Br. Med. J. 2000. - Vol. 320. - P. 569-572.

221. What is the impact of osteoporosis education and bone mineral density testing for postmenopausal women in a managed care setting? / S.J. Rolnick et al. // Br. Med. J. 2001. - Vol.8,№2. - P. 141-148.

222. Zernike W. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertension / W. Zernike, A.J. Henderson // Clin. Nurs.- 1998,- Vol.7,№ 1.- P. 37-44.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ОСТЕОПОРОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Автореферат диссертации по медицине на тему ОСТЕОПОРОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Оглавление диссертации Буданова, Ирина Владимировна :: 2008 :: Рязань

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Буданова, Ирина Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ОСТЕОПОРОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Буданова, Ирина Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций