Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Селективные и комбинированные эфферентно-квантовые трансфузиоологические операции в хирургии

На правах рукописи

БЯКИН СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ

СЕЛЕКТИВНЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ЭФФЕРЕНТНО-КВАНТОВЫЕ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Мордовского ордена Дружбы народов государственного университета им. Н.П. Огарёва (Саранск).

Научные консультанты:

лауреат Государственной премии Республики Мордовия, заслуженный деятель науки Республики Мордовия,

И.Н. Пиксин P.E. Киселёва

И.Г. Дугкевич

Л.В. Поташов Ф.Х. Кутушев

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «19» ноября 1999 г. в «13» часов на заседании специализированного совета Д.074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии

Автореферат разослан «18» октября 1999 г.

доктор медицинских наук профессор

доктор биологических наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук А.И. Тюкавин

Р45~6. ^ о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эндогенная интоксикация при хирургических заболеваниях, обусловленная поступлением в кровь продуктов распада биологических веществ или усилением их катаболизма, способствует нарушению микроциркуляции и блокированию ферментных систем клеток органов и тканей, приводя к полиорганной недостаточности, которая является главной причиной осложнений и летальности при острых деструктивных заболеваниях груди, живота и нижних конечностей (Дьяченко П К. и соавт, 1987; Буянов А.В. и соавт., 1989; Шугаев А.И. и соавт., 1989; Оболенский C.B. и соавт., 1991; Газетов Б.М. и Калинин А.П, 1991; Copeland Е. et al., 1977 и др.).

В последние годы в лечении гнойно-резорбтивных эндотоксикозов стали активно использовать обменный ппазмаферез (ПА), гемо- и плазмо-карбосорбцию (Гаврилов O.K. и соавт, 1982 и 1984; Лопухин Ю.М., Мо-лоденков М.Н., 1985; Сазонов A.M. и соавт., 1986; Andrade J.D. et al., 1971; и др.), которые у большинства больных достаточно эффективны. Однако ппазмаферез ограничен необходимостью больших объёмов ашгоплаз-мотрансфузий, а гемо- и плазмокарбосорбция требуют специальной аппаратуры, искусственной гемофилии, опасны возможностью развития эмболических, гемодинамических и других осложнений, а при эндотоксикозе тяжёлой степени и малоэффективны, что заставляет в ряде случаев отказаться от них (Мазур А.И. и соавт., 1983; Журавлёв В.А. и соавт., 1985; Шуркалин Б.К. и соавт., 1995; Chang Т.М., 1975; Buskard N.A. et al, 1977 и ДР-)-

Представляется перспективным применение селективных эфферентных операций, обладающих достаточным детоксикационным действием при сохранении основных важнейших компонентов аутоплазмы. Это кри-опреципитатаферез (КПА), действие которого основано на феномене гепа-ринкриопреципитации (Васильев С.А. и соавт., 1987) и плазмоэритросорб-ция (ПЭС), основанной на адсорбции токсинов плазмы мембранами эритроцитов доноров (Осипов В.П. и соавт., 1993). Они достаточно дешевы, безопасны и не требуют дополнительной аппаратуры (Гуревич К.Я. и соавт, 1993; Левитан Б.И. и соавт., 1995)

При эндотоксикозах, имеющих разнообразную биохимическую природу, проблему лечения тяжелых хирургических больных одним лишь селективным выведением из кровотока токсинов не решить, т.к. при нем вторично блокируются адаптационно-репаративные механизмы, с целью стимуляции которых широко используют аутотрансфузии фотомодифици-рованной ультрафиолетовыми лучами цельной крови (АФК), показавшие значительную клиническую эффективность и экономичность (Поташов П.В. и соавт, 1982; Дуткевич И.Г., 1988; Кутушев Ф.Х. и соавт., 1988; Пиксин И.Н. и соавт, 1989 и др.).

Исследования H.A. Мельниковой (1994) и Л.В.Кузмичевой (1995) выявили некоторые преимущества в реализации функций клеток крови при их изолированном облучении по сравнению с фотомодификацией цельной крови, что явилось теоретической базой для изучения, разработки и применения раздельной (селективной) фотомодификации эритроцитных и лейко-тромбоцитных аутовзвесей в хирургической клинике, а также комбинированного их использования с эфферентными трансфузиологически-ми операциями.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения гнойно-септических заболеваний, сопровождающихся выраженными эндотоксикозами, путем применения экстракорпоральных традиционных, селективных и комбинированных эфферентно-квантовых трансфузиологи-ческих операций.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Изучить патогенетические особенности гнойно-резорбтивных эндотоксикозов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких, плевры и гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне ангиопатий.

2. Оценить эффективность плазмоэритросорбции в зависимости от экспозиции сорбции в эксперименте с использованием в качестве сорбата плазмы больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, а в качестве сорбента — эритроцитов крови одногруппных и универсальных (0(1) Rh (-)) доноров.

3. Дать сравнительную оценку плазмоэритросорбции с ауто-эритродесорбцией и других способов гемокоррекции по гомеостазио-логическим, клиническим и клинико-экономическим показателям ) больных гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей нг фоне ангиопатий.

4. Оценить селективность детоксикационного и протеинсберегающегс действия криопреципитатафереза в экспериментах in vitro < использованием плазмы больных с тяжёлыми гнойно-резорбтивным! эндотоксикозами.

5. Изучить селективную фотомодификацию крови в экспериментах ii vitro по интенсивности перекисного окисления липидов в цельной крови i плазме доноров при их ультрафиолетовом облучении и по влиянии ультрафиолетом облучённой плазмы на активность каталазы интакггно! донорской крови.

6. Дать сравнительную оценку гомеостазиологической, клинической i клинико-экономической эффективности плазмафереза с аутотрансфу зиями фотомодифицированной эритроцитной взвеси, традиционног плазмафереза и аутотрансфузий фотомодифицированной цельной крови

больных неосложненными острыми деструктивными заболеваниями лёгких.

7. Провести сравнительное изучение гомеостазиологической, клинической и клинико-экономической эффективности криопреципитатафереза с аутотрансфузиями фотомодифицированной лейко-тромбоцитной взвеси, обычного плазмафереза и традиционных методов лечения у больных перитонитами и острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, находящихся в тяжёлом состоянии.

8. Дать общую сравнительную оценку гемокоррекции, клинической и клинико-экономической эффективности применения неселективных, селективных и комбинированных трансфузиологических операций у хирургических больных.

9. Определить показания и противопоказания к применению селективных и комбинированных эфферентно-квантовых трансфузиологических операций (ЭКТО) при гнойно-септических заболеваниях в хирургии.

10. Провести анализ количества, структуры и причин трансфузионных осложнений и реакций при ЭКТО и определить методы их лечения и профилактики.

Научная новизна. В результате выполненных исследований:

1. Показаны особенности течения гнойно-резорбтивных эндотоксико-зов у больных острыми деструктивными заболеваниями органов груди, живота и нижних конечностей на фоне ангиопатий последних.

2. Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику трансфузии селективно фотомодифицированных коротковолновым ультафиолето-вым излучением аутологичных эритроцитных и лейко-тромбоцитных взвесей.

3. Впервые показаны клинические преимущества ауготрансфузий селективно фотомодифицированных компонентов крови перед традиционной аутотрансфузией фотомодифированной цельной крови.

4. Применены варианты селективной эфферентной гемокоррекции (плазмоэритросорбция с аутоэритродесорбцией и криопреципитатаферез) в комплексном лечении хирургических заболеваний гнойно-септического характера.

5. Показаны липидсохраняющий и протеинсберегающий эффекты селективных эфферентных операций при достаточном детоксикациониом эффекте у хирургических больных, а также их высокая клиническая эффективность перед традиционным плазмаферезом с плазмообменом донорской плазмой.

6. Впервые разработаны и применены в клинической практике комбинированные ЭКТО: плазмаферезы с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитной взвеси и криопреципитатаферезы с аутотрансфузией

лейко-тромбоцитной взвеси и обнаружена их высокая клиническая эффективность.

7. Дано экспериментально-клиническое обоснование необходимости внедрения в клиническую практику как селективной эфферентной, так н селективной квантовой гемокоррекции и показан высокий гемокорриги-рующий эффект их комбинированного использования у хирургических больных.

8. Определены показания и противопоказания для селективных и комбинированных ЭКТО в лечении хирургических заболеваний.

9. Выявлены особенности трансфузиологических реакций и осложнений при использовании селективных и комбинированных ЭКТО, уточнены методы их лечения и профилактики.

Практическая значимость.

1. Переход на селективные методы гемокоррекции у больных гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне диабетических и атеросклеротических ангиопатий привёл к улучшению результатов хирургического лечения, экономии инфузионно-трансфузионных- сред и лекарственных препаратов, что позволило отказаться от традиционного плазмафереза у данной категории больных.

2. У больных неосложнёнными острыми деструктивными заболеваниями лёгких применение плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифи-цированной ультрафиолетовыми лучами эритровзвеси способствовало повышению клинической и клинико-экономической эффективности лечения.

3. Внедрение в трансфузиологическую практику здравоохранения Мордовии с предварительной экспериментальной (in vitro) апробацией селективных эфферентных операций (плазмоэритросорбции и криопреци-питатафереза) показало высокую клиническую и клинико-экономическую эффективность при гнойно-некротических заболеваниях нижних конечностей на фоне их ангиопатий и при осложнённых острых деструктивных заболеваниях лёгких и плевры.

4. Применение криопреципитатафереза с селективной фотомодификацией и последующей трансфузией лейко-тромбоцитной аутовзвеси привело к уменьшению летальности и времени нахождения больных в реанимационном отделении на фоне снижения общей хирургической активности.

5. Раннее включение ЭКТО в послеоперационное лечение перитонитов позволило снизить летальность при сокращении количества релапарото-мий.

6. Применение селективных и комбинированных операций значительно снизило общие затраты на проведение ЭКТО.

7. Внедрение в клиническую практику исследования перекисногс окисления липидов, окислительной модификации белка и иммунологиче

ской напряжённости по титру регуляторных белков привело к росту качества лабораторной диагностики и контроля эффективности лечебных мероприятий.

Положения выносимые на защиту.

1. Селективные и комбинированные эфферентно-квантовые трансфу-зиологические операции, используемые в комплексном лечении хирургических больных при гнойно-резорбтивных эндотоксикозах, превосходят неселективные по более выраженному детоксикационному и противовоспалительному действию; они не нарушают белковый, липидный и углеводный обмен, а при расстройствах гомеостаза, приводят к эффективной его коррекции.

2. Применение у хирургических больных селективных и комбинированных эфферентно-квантовых трансфузиологических операций, в отличие от неселективных и лечения без их использования, приводит к снижению общих, послеоперационных, трансфузиолонных осложнений и общей хирургической активности при уменьшении летальности.

3. Несмотря на относительную дешевизну традиционных и селективных эфферентно-квантовых операций по сравнению с комбинированными, шинико-экономическая эффективность последних у хирургических боль-1ых значительно выше.

4. Селективные и комбинированные эфферентно-квантовые трансфу-тологические операции показаны у хирургических больных с длительными гнойно-резорбтивными эндотоксикозами, сопровождающимися гипо- и мспротеинемией, нарушением функции печени и почек, снижением активности адаптационно-репаративных процессов, при тяжёлых сопутст-1ующих и фоновых заболеваниях, угрозе или уже развившейся полиорган-гой недостаточности.

Апробация рзботы. По теме диссертации опубликованы 95 научных >абот. Из них в центральной печати, сборниках научных трудов, материа-iax съездов, симпозиумов и конференций — 74.

Материалы работы докладывались на Всесоюзной научно-практи-[еской конференции комбустиологов, хирургов и анестезиологов-'еаниматологов «Кровезаменители в комбустиологии и интенсивной те-!апии» (Саранск, 1983), конференции молодых ученых УДН им. П. Jly-[умбы (Москва, 1987), VII Всесоюзном съезде хирургов (Ленинград, 989), Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы физиотерапии» Саранск, 1990), Всероссийском симпозиуме ИХФ РАН «Механизмы дей-твия сверхмалых доз» (Москва, 1992), 1 Всероссийской научно-ракгической конференции с международным участием «Светоизлучаю-ше системы. Эффективность и применение» (Саранск, 1994), II Всерос-ийской научно-практической конференции «Методы эфферентной и

квантовой терапии в клинической практике» (Ижевск, 1995), X Всероссийском пленуме правления общества анестезиологов и реаниматологов «Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксе-мия и методы их коррекции» (Нижний Новгород, 1995), Международной научной конференции хирургов «Органосохраняющие и органосберегаю-щие операции в хирургии» (Чебоксары, 1995), I Межрегиональной конференции молодых ученых МГУ им.Н.П. Огарева (Саранск, 1995), V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), Республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины» (Саранск, 1996), V(VII), VI(VIII) и VII(IX) Всероссийских симпозиумах по хирургической эндокринологии: «Хирургия эндокринных желёз» (Ульяновск, 1996), «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 1997) и «Актуальные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Огнестрельная рана органов брюшной полости и новые технологии фармакотерапии в хирургической клинике» (Калуга, 1996), конференции хирургов Среднего Поволжья «Ошибки и опасности в хирургии» (Пенза, 1997), II Международной конференции «Светоизлучающие системы. Эффективность и применение», посвященной 150-летию со дня рождения А.Н. Лодыгина (Саранск, 1997), I и III конференциях молодых учёных МГУ им. Н.П.Огарёва (Саранск, 1997 и 1998), Всероссийском семинаре «Школа молодых исследователей» по разделу «Медицинские науки», проводимым ММА им. И.М. Сеченова и РАН (Москва, 1998), XI Всероссийских научных чтениях, посвященных памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 1998), II Международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Реконструкция — основа современной хирургии», посвященной 91-й годовщине со дня рождения академика Б.В. Петровского, проводимой в рамках Актового дня РНЦХ РАМН (Москва, 1999), многочисленных заседаниях Мордовского республиканского общества хирургов и Ассоциации хирургов Мордовии (Саранск, 1990 - 1999) и ежегодных научно-практических конференциях МГУ им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 1982 - 1998).

Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений 4-й городской клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи г. Саранска и Мордовской республиканской клинической больницы, а также лечебно-профилактической сети городов Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Чебоксар, Ульяновска и Пензы. Материалы диссертации включены в 2 учебных пособия для студентов и врачей-интернов, используются в лекциях и практических

занятиях для студентов медицинского и биологического факультетов МГУ им.Н.П. Огарева.

Получены: патент РФ RU 2076743, МК А61М1/36, A61N5/06 (Бюлл. № 10 от 10.04.97) на изобретение «Способ лечебного плазмафереза» (заявка № 93015525/14 с приоритетом от 17.03.93), положительные решения и приоритетные справки по заявкам на изобретения «Способ трансфузии лейкотромбоцитарной аутоплазмы» (заявка № 5061776/14 с приоритетом от 19.09.92) и «Комбинированный метод эфферентно-квантовой терапии» (заявка № 104786958/14 с приоритетом от 19.05.99), а также 14 удостоверений на рационализаторские предложения, выданные Мордовским государственным университетом им. Н.П. Огарева.

Объем Ii структура диссертации. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста (из них 249 страниц основного текста), состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 390 работ цитируемых авторов (отечественных — 299, иностранных — 91). Текст иллюстрируют 79 таблиц и 17 рисунков.

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой лауреат Государственной премии Республики Мордовия (РМ), заслуженный врач РМ, заслуженный деятель науки РМ, доктор медицинских наук профессор И.Н. Пиксин) медицинского факультета на базе отделений гравитационной хирургии крови и переливания крови 4-й городской клинической больницы г. Саранска и на кафедре биохимии (зав. кафедрой доктор биологических наук профессор P.E. Киселева) биологического факультета Мордовского ордена Дружбы народов государственного университета им. Н.П. Огарева в соответствии с планом научных исследований по тематике названного университета «Новые методы в интенсивной терапии и аутогемотрансфузии с применением УФО» (№ государственной регистрации 01980005842).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Краткая характеристика клинических исследований. Под нашим наблюдением с 1989 года по 1998 год находились 339 больных хирургическими заболеваниями с тяжёлыми эндотоксикозами в возрасте от 16 до 87 лет. Мужчин было 246 (72,6 %), женщин — 93 (27,4 %). Из них 145 (42,8 %) страдали неосложнёнными острыми деструктивными заболеваниями лёгких (ОДЗЛ), 79 (23,3 %) — осложнёнными острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры (ОДЗЛП), 91 (26,8 %) — гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне их диабети-

ческих (в 100 %) и атеросклеротических (в 70 %) микро- и макроангиопа-тий (ГНЗ на фоне АНК) и 24 (7,1 %) — перитонитами.

аи*т

В»(

Неселект;

Селективные

■ ПЭС-АЭД

ОКНА

В11А-АФЭВ

В КПА-АФЛТВ

В Группа

сравнения

Рис. X. Общее количество больных и ЭКТО им проведённых (в скобках).

Из указанных 339 гнойно-септических больных 128 (37,8 %) составили группу сравнения (рис. 1). Их лечили только традиционно, без включения в комплекс лечебных мероприятий ЭКТО. У остальных 211 (62,2 %) больных применялись 6 вариантов ЭКТО (всего 533 операции): неселективные у 118 (302 операции) — плазмаферез у 93 (227 операций) и ауто-трансфузии фотомодифицированной цельной крови у 25 (75 операций), селективные у 45 (107 операций) — криопреципитатаферез у 15 (42 операции) и плазмозритросорбция с аутоэритродесорбцией (ПЭС-АЭД) у 30 (65 операций) и комбинированные у 48 (124 операции) — плазмаферез с ауто-трансфузией фотомодифицированной эритроцитной взвеси (ПА-АФЭВ) у 32 (85 операций) и криопреципитатаферез с аутотрансфузией фотомодифицированной лейко-тромбоцитной взвеси (КПА-АФЛТВ) у 16 больных (39 операций).

В первую клиническую группу вошли 145 больных неосложненными ОДЗЛ, первоначально поступивших в стационар с абсцессами лёгких и деструктивными пневмониями. Средний возраст больных составил 51,6±2,19 года (от 18 до 72 лет). Мужчин было в группе 126 (87,0 %), женщин — 19 (13,0 %). Острый гнойный абсцесс лёгкого сформировался у 101 (69,7 %), острый гангренозный абсцесс лёгкого у 33 (22,8 %) и обострение хронического абсцесса имело место у 11 (7,5 %) больных. Правостороннюю локализацию абсцессов имели 98 (67,6 %), левостороннюю — 45 (31,0 %) и

двухстороннюю — 2 (1,4 %) больных. Верхнедолевую локализацию абсцессов наблюдали у 35 (24,1 %), среднедолевую у 2 (1,4 %), нижнедолевую у 98 (67,6 %) и множественные абсцессы у 10 (6,9 %). Эта группа включала 4 подгруппы: 50 больных лечили только традиционно, 38 (98 операций) — с включением плазмафереза, 25 (75 операций) — АФК, 32 (85 операций) — ПА-АФЭВ (табл. 1).

Таблица 1

Количество бальных и ЭКТО в клинических группах

ЭКТО Клиническая группа Итого

ОД ЗЛ ОДЗЛП ГНЗ-АНК Перитонит

Боль. Опер. Боль. Опер. Боль. Опер. Боль. Опер. Боль. Опер.

Без ЭКТО 50 - 30 - 32 - 16 - 128 -

ПА 38 98 20 43 29 75 6 11 93 227

АФК 25 75 - - - - - - 25 75

ПЭС-АЭД - - - - 30 65 - - 30 65

КПА - - 13 38 - - . 2 4 15 42

ПА-АФЭВ 32 85 - - - - - - 32 85

КПА-АФЛТВ - - 16 39 - - - - 16 39

Всего 145 258 79 120 91 140 24 15 339 533

Примечание: В левых колонках дано количество больных, в правых — количество произведённых им ЭКТО.

Во вторую клиническую группу вошли 79 больных тяжёлыми формами ОДЗЛП. Мужчин было 70 (88,6 %), женщин — 9 (11,4 %). Средний возраст больных составил 47,8±2,16 лет (от 17 до 76 лет). Острый гнойный абсцесс лёгких наблюдали у 32 (40,5 %), острый гангренозный абсцесс лёгких у 34 (43,0 %), обострение хронического абсцесса лёгкого у 4 (5,1 %), эмпиему плевры у 7 (8,9 %) больных, причём у одного из них в сочетании с бронхо-плевральным свищём, гнойный бронхит у 1 (1,25 %) и гнойный медиастинит с распространённой флегмоной шеи и грудной стенки ещё у 1 больного. Правосторонняя локализация процесса имела место у 46 (59,0 %), левосторонняя у 29 (37,1 %) и двухсторонняя у 2 (2,6 %) больных. У 1 (1,3 %) больного наблюдали абсцесс единственного левого лёгкого. Верхнедолевая локализация абсцессов лёгких была у 16 (22,9 %), сред-недолевая у 2 (2,9 %), нижнедолевая у 39 (55,7 %), множественные абсцессы у 12 (17,1 %) и множественные в обеих лёгких у 1 (1,4 %). Группа включала 4 подгруппы: 30 больных лечили только традиционно, 20 (43 операции) — с включением ПА, 13 (38 операций) — с использованием КПА и 16 (39 операций) — с применением КПА-АФЛТВ

В третьей клинической группе под наблюдением находился 91 больной ГНЗ на фоне АНК в возрасте от 32 до 87 лет (в среднем 60,9±4,37

и

лет). Мужчин — 29 (31,9 %), женщин — 62 (68,1 %). При поступлении в стационар гангрену пальцев стоп наблюдали у 22 (24,0 %), гангрену стоп у 12 (13,0 %), инфицированные раны стоп и голеней у 8 (8,8 %), нагноившиеся гематомы у 3 (3,2 %), флегмоны стоп и голеней у 28 (30,8 %), трофические язвы у 14 (15,2 %) и рожистое воспаление у 4 (5,0 %) больных. Сахарный диабет был у всех больных этой группы, причём, инсулинзависимый сахарный диабет у 55 (60,4 %) и инсулиннезависимый сахарный диабет у 36 (39,6 %). Длительность заболевания составила 31,9±3,62 года. На фоне сахарного диабета в 71,4 % имел место облитерируюший атеросклероз нижних конечностей. Группа состояла из 3 подгрупп: 32 больного лечили традиционно, 29 (75 операций)

— с использованием ПА и 30 (65 операций) — с применением ПЭС-АЭД.

В четвёртой клинической группе под наблюдением находились 24 больного перитонитом в возрасте от 16 до 82 лет (в среднем 43,0±4,68 лет)

— 17 (70,8 %) мужчин и 7 (29,2 %) женщин. Разлитой каловый перитонит имел место у 1, разлитой желчный у 1, разлитой гнойный у 10, разлитой серозно-фибринозный у 7, разлитой серозно-геморрагический у 2, диффузный гнойный и диффузный серозно-фибринозный у 2 больных соответственно и множественные абсцессы брюшной полости у 1 больного. Шести больным в послеоперационном периоде на фоне традиционного лечения провели 11 операций ПА и двум — 4 операции КПА.

Методы эфферентной и квантовой гемокоррекцнн. Больных в группе сравнения лечили общепринятыми в клинике способами с включением инфузионно-трансфузионной терапии, но без ЭКТО. Остальные получали ЭКТО на фоне традиционного лечения. Плазмаферез осуществляли дискретно по методу Л.И. Дворецкого и соавт. (1983) и В.М. Городецкого (1984) с 70 - 75 % замещением плазмопотери препаратами плазмы и альбумином.

АФК производили по Ю.В. Попову и Л.М. Кукую (1979) на аппарате МД-73М «Изольда» в объёме 2,0±0,05 мл/кг массы тела и дозе 640±40 Дж/м2.

КПА проводили способом Б.Н. Левитана и соавт. (1995) в нашей модификации (Бякин С.П., Федосейкин И.В., 1998): в мешки с токсичной ау-топлазмой вводили гепарин в дозе 20 ед/мл плазмы и помещали в холодильник при температуре +2 - +4 °С на одни сутки. Во время первой операции плазмопотерю компенсировали внутривенными вливаниями кровезаменителей, при последующих — во взятой накануне гепаринизирован-ной плазме осаждали криопреципитат и переливали супернатант внутри веннно капельно. Описанный способ отличался от классического тем, что ] нём отсутствовал этап замораживания аутоплазмы при - 20 °С, т.к. её ис пользовали всегда через сутки после получения и тот час после осаждени: преципитата.

Техника ПЭС-АЭД разработана нами (Пиксин И.Н, Бякин С.П, Шамрова Е.А, Романов М.Д, 1997). Суть её заключается в сорбции токсинов плазмы больных на мембранах отмытых эритроцитов доноров с одновременным отмыванием собственных. Для каждой операции ПЭС использовалось по 2 дозы донорской эритромассы по 125,0-150,0 мл каждая, со сроком хранения до 5 суток.

С целью стимуляции эритроцитарных антиоксидантов и усиления сорбционных свойств циркулирующих аутоэритроцитов нами разработана комбинированная ЭКТО (Пиксин И.Н, Бякин С.П, Киселёва P.E., 1993) — ПА-АФЭВ, отличающаяся от классического ПА тем, что эритровзвесь возвращали в кровеносное русло во время фотомодификации коротковолновым ультрафиолетом (254 нм), которую проводили в объёме последней порции аутозритроцитной массы (3,5±0,35 мл/кг) на аппарате Ф-1 «Фотон» и дозе 450±25 Дж/м2.

Сущность, также разработанной нами (Пиксин И.Н, Бякин С.П, Романов М.Д, Земкин A.C., Федосейкин И.В, 1999), КПА-АФЛТВ заключалась в предварительном получении аутолейкотромбовзвеси (АЛТВ) и плазмы лишённой форменных элементов методом дифференциального центрифугирования с последующей раздельной обработкой компонентов: облучением АЛТВ в объёме 35±5,0 мл и дозе 300±30 Дж/м2 на МД-73М «Изольда» и криопреципитатаферезом аутоплазмы. После соответствующих обработок, все компоненты раздельно возвращались больному.

Кратность всех ЭКТО составила в среднем 2-3 операции на одного больного с интервалом в 1 - 2 дня.

Краткая характеристика экспериментальных исследований. Помимо клинических исследований проведены 173 эксперимента in vitro по обоснованию использования селективных ЭКТО в клинике. Из них по обоснованию применения селективных эфферентных — 57 и по обоснованию селективных квантовых операций — 116 экспериментов, в которых использованы 89 образцов крови больных и 125 образцов крови доноров.

В первой серии экспериментов провели оценку эффективности ПЭС по показателям токсичности плазмы, антиоксидантной активности, общему белку и показателям липидного обмена. 11 образцов плазмы больных диффузным токсическим зобом смешивали соответственно с 11 образцами отмытых одногруппных донорских эритроцитов и после 40 мин инкубации при 37 °С отделяли эритроциты от плазмы путем центрифугирования. До и после сорбции донорскими эритроцитами в плазме определяли: показатели токсичности — уровень молекул средней массы при 254 и 280 нм, коэффициент деструкции белка, концентрацию малонового диальдегида при спонтанном и аскорбатзависимом перекисном окислении липидов (ПОЛ), относительный антиоксидантный статус, титр R-белка, концентрацию общего белка, некоторые показатели липидного обмена

(общие липиды, общий холестерин, общие фосфолипиды и триглицериды) и оптическую плотность.

Во второй серии, проведённой на 30 образцах плазмы больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры и 30 образцах эритроцитов универсальных (0(1) ЯЬ (-)) доноров, изучены оптимальные параметры использования ПЭС в клинике. ПЭС проводили при соотношениях эритроцитов и плазмы — 1:2; 1:1; 2:1 и инкубации при температуре 37 °С в течение 5 мин, 15 мин, 30 мин и 60 мин. До и после сорбции в плазме определяли малоновый диальдегид, общие липиды и общий белок.

В третьей серии произведена оценка эффективности гепаринкриопре-ципитации (ГКП). Проведено 16 реакций ГКП с образцами плазмы больных ОДЗЛП. ГКП осуществляли добавлением к плазме гепарина 20 ед/мл с последующим термостатированием при +2 - +4 °С в течение 24 часов и отделением центрифугированием криопреципитата. До и после её определяли: оптическую плотность плазмы, малоновый диальдегид, молекулы средней массы, общий белок, продукты окислительной модификации белка — нейтральные альдокетопротеиды, основные альдопротеиды и основные кетопротеиды.

Четвёртая и пятая серии экспериментов посвящены оценке ПОЛ-индуцирующего эффекта ультрафиолетового облучения при фотомодификации цельной донорской крови и плазмы соотвественно. В этих исследованиях изучали влияние и долю вклада форменных элементов крови в образование «вторичных мессенджеров» при фотомодификации. В четвёртой серии облучению ультрафиолетом (254 нм) в различных дозах подверглись 26 образцов цельной цитратной свежезаготовленной донорской крови, в пятой — 28 образцов плазмы, полученной из цельной цитратной свежезаготовленной донорской крови и облучённой ультрафиолетом того же спектрального состава и в тех же дозах. До и после фотомодификации в плазме крови определяли малоновый диальдегид, общие липиды, диеновые коньюгаты и кетодиены.

В шестой серии 30 образцов донорской крови были разделены на две группы (по 15 образцов). Из крови получена плазма, облучена коротковолновым ультрафиолетом (254 нм) в дозах 0,78 КДж/м2 и 15,6 КДж/м2 соответственно, после чего смешана в равном соотношении с интакгной донорской кровью тех-же образцов и инкубирована в течение 30 мин и 60 мин. До и после инкубации в смеси определяли активность каталазы. Основная задача этого эксперимента — выявить влияние фотомодифи-цированной в физиологических и высоких дозах плазмы на активность ферментов интактной крови.

В седьмой серии изучен оптимальный режим выделения взвеси обогащенной лейкоцитами и тромбоцитами — АЛТВ. Центрифугирование крови больных (32 образца) осуществляли на рефрижераторных больше-объёмных центрифугах типа РС-6 при 500, 800, 1000 и 1500 об/мин. Осу-

ществляли подсчёт в АЛТВ эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов с помощью микроскопа в камере Горяева и проводили пробу на жизнеспособность выделенных клеток с помощью эозин-трипансинего теста по P.E. Киселёвой и JI.B. Кузьмичёвой (1995).

Критерии оценки эффективности эфферентно-квантовой гемо-коррекцнн. Контроль за эффективностью лечебных мероприятий у больных осуществляли по клиническим, клинико-экономическим и гомеоста-зиологическим показателям, а в экспериментах — только по гомеостазио-логическим.

К клиническим показателям относили: длительность лихорадочного периода, максимальную температуру тела, период пребывания больного в тяжелом состоянии и состоянии средней тяжести, общее время пребывания в стационаре, уровень хирургической и трансфузиологической активности, число повторных операций, осложнения, клинические и морфологические исходы заболеваний, выполнение (или невыполнение) основной задачи лечения.

К клинико-экономическим показателям относили: стоимость ЭКЮ, эффективные затраты (затраты на все ЭКЮ в группе, произведённые больным выписавшимся с выполненной задачей лечения), неэффективные затраты (затраты на все ЭКТО в группе, произведённые больным выписавшимся с невыполненной задачей лечения, т.е. умершим и с инвалиди-зацией), общие затраты на ЭКТО (сумма эффективных и неэффективных затрат), удельные эффективные затраты (отношение общих затрат к количеству больных с выполненной задачей лечения) и клинико-экономи-ческий коэффициент — КЭК (отношение эффективных затрат к общим).

Считаем, что применение любого лечебного метода вообще нецелесообразно, если КЭК<0,5; малоэффективно — если 0,5<КЭК<0,7; эффективно — если 0,7<КЭК<0,9; высокоэффективно — если 0,9<КЭК<1,0 и абсолютно эффективно при КЭК=1.

К гомеостазиологическим показателям относили: показатели токсичности, гематологические показатели, лейкоцитарный пул, показатели метаболизма белков, липидов и углеводов, функции печени и почек, коагуло-грамму.

В эксперименте и клинике определяли показатели токсичности плазмы: уровень молекул средней массы (МСМ) на двух длинах волн 254 и 280 нм по Н.В. Петровой и соавт. (1994) (МСМ254 и МСМш) с расчётом коэффициента деструкции белка (КДБ) как отношение МСМ280/МСМ254 по Н.М. Карклиня и Ю.В. Жукову (1993), уровень МСМ по Н.И. Габриэлян и соавт. (1985), продукты окислительной модификации белка (ОМБ) — нейтральные альдокетопротеиды, основные (щелочные) альдопротеиды и основные (щелочные) кетопротеиды по Е.Е. Дубининой и соавт. (1995) в нашей модификации, концентрацию малонового диальдегида при спонтанном

(МДА) и аскорбатзависимом (МДАдяс) ПОЛ по С.Г. Конюховой и соавт. (1989), уровень диеновых коньюгатов (ДК) и содержание кетодиенов (КД) в плазме крови по Н.Г. Колосовой и соавт. (1988) и И.А. Волчегорскому и соавт. (1989) в нашей модификации, показатель неспецифической имму-носенсибилизации плазмы — R-белок по Л.М. Бартовой (1989) в нашей модификации, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (цит. по М.Д. Романову и И.Н. Пиксину, 1995), оптическую плотность плазмы (ОПП) методом прямой фотометрии, активность антиоксидантного фермента каталазы цельной крови по М.А. Королюк и соавт. (1988) в нашей модификации, относительный антиокси-дантный статус плазмы (АОС), который расчитывали исходя из данных спонтанного и аскорбатзависимого ПОЛ.

Из гематологических показателей определяли: количество эритроцитов и лейкоцитов в капиллярной крови больных и долю в последних па-лочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов методом прямого микроскопирования в камере Горяева; гемоглобин (по Сали), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (по Панченкову). Помимо общего содержания лейкоцитов, лейкоцитарного пула и СОЭ для характеристики общего воспалительного процесса у больных ОДЗЛ использовали такие показатели как серомукоид (по содержанию гексоз орциновым методом) и С-реактивный белок (СРБ).

Общий белок определяли в экспериментах рефрактометрическим методом с помощью рефрактометра ИРФ-454Б с пресчетом показателей преломления по таблице Рейсса (Тодоров И., 1968; цит. по В.И. Махрову, 1986), а в плазме больных — биуретовым методом или по Бредфорду. Фракции белка (альбумины, ар, а2-, Р-, у- глобулины) исследовали элек-трофоретически. В эксперименте и у больных сахарным диабетом изучали показатели липидного обмена: общие липиды (по Цолнеру-Киршу), общий холестерин (по Златкис-Заку в экспериментах и по Ильку в клинических исследованиях), общие фосфолипиды (по Васьковскому), триглицериды (по цветной реакции с хромотроповой кислотой). Из показателей углеводного обмена исследовали общее содержание, глюкозы в крови (глюкозоок-сидазным способом).

Функцию почек оценивали по эндогенному креатинину (по пикриновой реакции Яффе, метод Поппера), мочевине (по реакции с диацетилмо-нооксимом; набор Био-Ла-Тест, Чехословакия), остаточному азоту плазмы (по гипобромитному способу Раппапорта-Эйхгорна) и суточному диурезу. О функции печени судили по активности аланиновой, аспарагиновой тран-саминаз (АЛТ и ACT) (по Райтману-Френкелю) и уровню общего билирубина (по Ендрашику-Клеггорну-Грофу).

Коагулограмму оценивали по протромбиновому индексу (ПТИ) (по Квику), фибриногену (по Рутберг), времени рекальцификации плазмы (ВРП) (по Кудряшову), толерантности плазмы к гепарину (ТПГ) (по Сиг-

гу), времени свёртывания крови (по Ли-Уайту) и времени кровотечения (по Дюке).

Большинство методов изучения гомеостаза унифицированы (Меньшиков В.В. и соавт., 1987). С целью рандомизации исследований применён разработанный нами метод оценки качества гемокоррекции по средним интегральным коэффициентам гемокоррекции (ИКГ). Оценка эффективности гемокоррекции производилась по 7 блокам показателей гомеостаза. Изменение показателей в процессе лечения оценивалось по пятибалльной системе. Оценку «отлично» ставили в том случае, если происходила полная нормализация показателей функции и если показатель был изначально нормальным не изменялся под воздействием лечения, оценку «хорошо» — если добивались лишь тенденции к нормализации изначально изменённого показателя или первоначально нарушенной функции, оценку «удовлетворительно» — если изначально изменённый показатель не претерпевал никакой тенденции к нормализации или эта тенденция была незначительной, оценку «неудовлетворительно» — если показатель после лечения претерпевал изменения в противоположную от тенденции к нормализации сторону.

Интегральный коэффициент гемокоррекции в целом расчитывался для каждого больного как среднее арифметическое баллов по семи блокам показателей или части из них, т.е. по имеющимся в наличии данным. По среднеарифметическому ИКГ в подгруппе или группе оценивали эффективность гемокоррекции в целом. Результаты гемокоррекции считали: «отличными», если ИКГ>4,5; «хорошими», если 4,0<ИКГ<4,5; «удовлетворительными», если 3,0<ИКГ<4,0 и «неудовлетворительными», если ИКГ<3,0.

Оценку наличия и степени полиорганной недостаточности проводили по экспресс-системе A.B. Забусова и А.И. Украинцева (1995).

Статистическую обработку полученных данных производили методами вариационного, регрессионного, дисперсионного и корреляционного анализов по М.Б. Славину (1989) с использованием прикладных программ. Достоверность изменений показателей расчитывали по t-критерию Стью-дента и соответствующего ему показателю достоверности (Р). Графический и текстовый материалы составлены с использованием программ Microsoft Power Point, Microsoft Excel и Microsoft Word пакета Microsoft Of-fice-97 на персональных компьютерах классов от IBM PC 486 DX4-100 до IBM PC Pentium-200.

Результаты исследований и их обсуждение

Плазмоэрнтросорбцня в комплексном лечении больных гнойно-некротическимн заболеваниями ннжннх конечностей на фоне ангно-патнн. Эксперименты показали, что в плазме хирургических больных со-

держание МСМ254 и МСМ280 было повышено по сравнению с нормой в 1,5 - 2,0 раза. После того как эту плазму подвергли ПЭС средняя их концентрация снизилась на 31,0 % (Р<0,001) и 30,8 % (Р<0,001) соответственно. КДБ был низким изначально и достоверного роста его под влиянием ПЭС не отмечено. Уровень МДА в плазме, характеризующий т.н. спонтанный ПОЛ, был повышен и после ПЭС снизился на 33,1 % (Р<0,001) и достиг тем самым нормальных значений; МДАляс, характеризующий аскорбатза-висимый ПОЛ, снизизился после ПЭС на 22,3 % (Р<0,001); АОС увеличился на 21,6 % (Р<0,05). После ПЭС общий белок, общие липиды, общий холестерин и триглицериды снизились во всех образцах плазмы на 12,5 % (Р<0,001), 5,0 % (Р<0,01), 15,0 % (Р<0,01) и 15,0 % (Р<0,05) соответственно. Титр И-белка снизился после плазмосорбции в 2,3 раза (Р<0,001), хотя и не нормализовался. Концентрация фосфолипидов осталась неизменной.

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что экспрессия иммуногенных рецепторов с мембран донорских эритроцитов в плазму реципиента отсутствует, при этом эритроциты осуществляют активное поглощение уже имеющихся. Доказана высокая элиминация токсинов белкового и липидного происхождения, косвенно приводящая к нормализации плазменных антиоксидантов. Поглощение же белковых и ли-пидных компонентов составило не более 12 - 15 % от общего их количества, что при использовании метода в клинической практике не должно вызвать опасной гипопротеинемии и гиполипидемии.

При разработке клинической методики ПЭС в эксперименте определены её основные оптимальные параметры — время инкубации и соотношение объёмов донорских эритроцитов и плазмы больного. Результаты исследования свидетельствуют, что наиболее оптимальным временем инкубации следует считать диапазон от 15 до 30 мин, а соотношение эритроци-ты-плазма должно составлять 1:1. При смещении пропорции эритроциты-плазма в сторону увеличения объёма плазмы уменьшается эффективность сорбции малонового диальдегида, а при смещении в сторону увеличения объёма донорских эритроцитов имеет место большая потеря белка и липи-дов.

Сходные результаты в эксперименте получены В.К. Осиповым и со-авт. (1993), Е.А. Шамровой (1997) и Д.Л. Альбой (1998). Учитывая наши и вышеприведённых авторов наблюдения, мы применили плазмоэритро-сорбцию в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей на фоне диабетических и атеросклеротических ангиопа-тий.

Эфферентные трансфузиологические операции применялись нами в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей на фоне диабетических и атеросклеротических ангиопатий как метод пред- и послеоперационной терапии при адекватной хирургической санации гнойно-некротических очагов. Основной задачей лечения ГНЗ на

фоне АНК считали уменьшение летальности при сохранении опорной функции конечности.

У всех больных ГНЗ нижних конечностей на фоне сахарного диабета наблюдали эндотоксикоз, однако глубина его, определяемая по содержанию МСМ и МДА в крови кубитальной вены, не была выраженной, что, видимо, вызвано незначительным поступлением токсинов в центральный кровоток из-за блокады сосудистого русла при ангиопатии. В тоже время, ЛИИ был довольно высок, что вызвано сдвигом лекоцитарной формулы влево. В результате применения ПЭС-АЭД МДА снизился на 32,2 %, МСМ254 — на 15,8%,МСМ28о— на 10,0 % (Р<0,001) и ЛИИ— на 52,9% (Р<0,01) соответственно, в то время как в группе с применением ПА изменений МДА и МСМ не отметили, лишь ЛИИ уменьшился на 21,2 % (Р<0,05), что не свидетельствовало об уменьшении эндотоксикоза. Это явление связано с временным разблокированием микроциркуляторно-го русла поражённой конечности и усилением поступления токсинов в центральный кровоток по градиенту концентрации. В тоже время, его нет при ПЭС-АЭД, видимо, из-за сохранения активности плазменных антиок-сидантов и усиления детоксикационных свойств собственных эритроцитов при их отмывании.

Помимо эндогенной интоксикации у больных ГНЗ на фоне АНК имели место увеличение СОЭ, незначительный лейкоцитоз, диспротеинемия, гипопротеинемия у части (15 %) больных, гиперхолестеринемия, гипер-триглицеридемия, гиперглюкоземия и гиперхолестеринемия. Протромби-новый индекс и уровень фосфолипидов не изменялись. У незначительной части больных наблюдали увеличение активности аланиновой и аспараги-новой трансаминаз, концентрации билирубина, мочевины и креатинина, что свидетельствовало о нарушении у них функций печени и почек. Применение ПЭС-АЭД на фоне традиционного лечения способствовало нормализации функции печени и почек, эффективно снижало СОЭ, уровни холестерина, триглицеридов, глюкозы и уменьшало диспротеинемию, хотя у 25 % больных нормализации этих показателей достич не удалось. Результаты гемокоррекции при использовании традиционного.лечения у этих больных были приблизительно такими же, а после проведения ПА наблюдали возникновение умеренной гипопротенемии.

Таким образом, очевидны преимущества, которые даёт обычная ин-фузионно-трансфузионная терапия (с включением препаратов крови и плазмы) и ПЭС-АЭД у больных ГНЗ НК на фоне ангиопатий различного генеза по сравнению с плазмаферезом.

После проведения ПЭС у 13-ти больных наблюдали значительное уменьшение болей в ногах, восстановление тактильной и болевой чувствительности, уменьшение отёка и повышение кожной температуры стоп, отграничение некрозов пальцев стоп, рост грануляций и краевую эпителиза-цию ран, однако у 17-ти наблюдали снижение кожной температуры стоп,

образование новых зон некроза, распространение гнойно-некротического процесса на голень с образованием гнилостных флегмон. После курса ПА динамика клинической картины была хуже: наблюдали улучшение болевой, тактильной чувствительности, появление пульса на артериях стоп и полное купирование гнойного процесса в конечности лишь у 4 больных. У остальных отмечали образование новых зон некроза, распространение гнойного процесса на голень, нарастание ишемической симптоматики. При традиционном лечении отмечали полное купирование гнойного процесса лишь у 10, а ампутации произведены на разных уровнях у 22 больных.

Таблица 2

Основные результаты хирургического лечения больных ГПЗ на фоне АНК

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа сравнення ПА ПЭС-АЭД Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Всего больных 32 100 29 100 30 100 91 100

Не оперировано 10 31,2 4 13,8 12 40,0 26 28,6

Оперировано 22 68,8 25 86,2 18 60,0 65 71,4

Всего операций 24 100 31 100 19 100 74 100

«»Н1КИС» ампутации 12 50,0 25 80,7 11 57,9 48 64,9

Реампутации после «шпкнх» 2 8,33 6 19,« 1 5,26 9 12,2

«Высокие» ампутации 10 41,7 6 19,6 7 36,8 23 31,1

Реампутации после «высоких» 0 0 0 0 0 0 0 0

Активность 69% 86% 60 % 71%

Летальность после «низких» 2 16,7 3 12,0 3 27,0 8 8,8

Летальность после «высоких» 2 20,0 0 0 0 0 2 2,2

Общая летальность 4 12,5 3 10,3 3 10,0 10 11,0

Обнаружено, что при традиционной терапии доля некротических поражений возрастает в процессе лечения на 15,7 %, при использовании ПА — на 31,0 %, а при лечении ПЭС-АЭД — на 23,3 %. Таким образом, ни один из применяемых нами методов лечения существенно не решал сложной проблемы лечения ГНЗ на фоне АНК. Это связано, возможно, с тем, что при плазмаферезе удаляются с плазмой антибиотики и другие вводимые препараты, концентрацию которых так трудно создать в очаге поражения при ангиопагиях. При ПА удаляются необходимые плазменные компоненты. Кроме того, при всех ЭКТО происходит освобождение от токсинов преимущественно центрального кровотока. Детоксикация организма, микроциркуляторное русло которого блокировано от центрального кровотока, что наблюдается при полиорганной недостаточности (ПОН) и АНК (особенно диабетической), затруднительна.

Итоговые результаты хирургического лечения в группах при ГНЗ на фоне АНК представлены в таблице 2. Оказалось, что наиболее предпочти-

тельными они были в группе с использованием плазмоэритросорбции, менее — при лечении ПА. ПЭС-АЭД увеличивала на 8 % по сравнению с традиционным лечением и на 26,2 % по сравнению с ПА частоту выздоровлений (табл. 3). Очевидно, что увеличить число положительных исходов после «низких» ампутаций в группе с применением ПА до 55,2 % было возможно лишь за счёт увеличения оперативной активности. В группах сравнения и с применением ПА «поддерживать» относительно низкую летальность (12,5 % и 10,3 % соответственно) удавалось лишь пренебрежением сохранения конечности за счёт увеличения числа удачных первичных «высоких» (25,0 %) и «высоких» реампутаций (20,7 %) в той и другой группах соответственно. Наименьшая летальность была в группе с применением ПЭС-АЭД (10,0 %).

Таблица 3

Основные клинические исходы у больных ГШ на фоне ЛИК

ИСХОД Группа сравнения ПА ПЭС-АЭД Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Общее количество больных 32 100 29 100 30 100 91 100

Выздоровление (без ампутаций) 10 31,3 4 13,8 12 40,0 26 28,6

Улучшение (после «низких» ампутцнй) 10 31,3 16 55,2 8 26,7 34 37,4

Улучшение (после «высоких» ампутаций) 8 25,0 6 20,7 7 23,3 21 23,0

Летальный исход 4 12,5 3 10,3 3 10,0 10 11,0

Примечание: «Выздоровление» — полное сохранение опорной функции ко-нечностн без ампутаций на всех уровнях; «улучшение» (после «ннзких») — сохранение опорной функции конечности после ампутаций и экзартикуляций на уровне стоп и голени, некрэктомнй пальцев стопы; «улучшение» (после «высоких») — улучшение состояния и купирование гнойно-некротического процесса после ампутации на уровне бедра с утратой опорной функции конечности.

Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности плазмафереза при ГНЗ на фоне АНК. Сходного мнения придерживаются И.И. Неймарк и А.П. Калинин (1989), Е.М. 1лзе1тап е1 а1. (1984). Введение в клиническую практику ПЭС-АЭД при ГНЗ на фоне АНК позволило, хотя и незначительно, снизить интоксикацию и количество осложнений, увеличить количество выздоровлений без инвалидизирующих операций, уменьшить количество повторных операций и сократить удельные эффективные затраты на проведение ЭКТО в отличие от традиционного плазмафереза.

Крноппеципнтатаферез V больных острыми деструктивным» заболеваниями органов грудной и брюшной полостей. В эксперименте изучена гепаринкриопреципитация (ГКП) плазмы больных ОДЗЛП. Биохимический состав плазмы больных ОДЗЛП свидетельствовал о выраженном эндотоксикозе. Уровни МСМ и МДА превышали нормальные значения в 3 раза. Содержание общего белка плазмы было нормальным, однако имел место достоверный рост всех фракций альдегидо- и кетопротеидов в 2-3 раза. Все это свидетельствовало о том, что эндотоксикоз при гнойно-септических процессах носит многофакторный характер: имеет место активация ПОЛ (рост концентрации МДА) и распад белка (рост содержания МСМ, увеличение концентрации продуктов ОМБ).

После ГКП содержание МДА снизилось на 49,9 % (Р<0,0001), МСМ — на 44,9 % (Р<0,0001), оптическая плотность плазмы — на 86,6 % (Р<0,0001). Белок достоверно снижался на 9,7 % (Р<0,05), однако не выходил за пределы физиологической нормы. Нейтральные альдокетопротеиды снижались на 22,3 % (Р<0,01), основные кетопротеиды — на 50,8 % (Р<0,01). Большинство изученных показателей эндотоксикоза так и не нормализовалось, хотя и имело место достоверное их снижение. Нормализовалось лишь содержание основных кетопротеидов (самых токсичных белков). Снижения общего белка ниже нормы не отмечено. Таким образом, показано, что ГКП снижает концентрацию в плазме не только высокомолекулярных (продукты ОМБ) и среднемолекулярных (МСМ) токсинов, но и низкомолекулярных (МДА). Возможно, это связано с первоначальным связыванием МДА с альбумином и последующей частичной преципитацией последнего или с образованием других МДА-связывающих преципити-рующих комплексов. Относительное отставание снижения общего белка от снижения продуктов ОМБ в плазме свидетельствовало о преимущественной преципитации «патологического», т.е. содержащего альдегидные и кетоновые группы, белка. Этот аспект имеет большое значение для сохранения неподвергнувшегося «патологической» модификации белка.

Учитывая многофакторность «хирургического» эндотоксикоза и способность криопреципитатафереза к выведению различных по природе токсинов, мы пришли к необходимости применения этого метода у больных гнойными заболеваниями органов грудной и брюшной полостей.

ПА и КПА применялись при ОДЗЛП как средство предоперационной подготовки, основного лечения и послеоперационной гемокоррекции, а при перитонитах — как средство послеоперационного лечения.

В плазме крови больных острыми гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной и грудной полостей, которым применяли в комплексном лечении ПА и КПА,"МДА достоверно снизился на 42,6 % и на 41,9%(Р<0;01), МСМ — на 37,2 % и 49,9 % (Р<0,001), ЛИИ — на 44,4% и 75,5 % (Р<0,01) соответственно, в то время как в группе сравнения на фоне только инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии

наблюдали достоверное снижение МДА, МСМ и ЛИИ лишь на 11,5 %, 31,1 % и 32,9 % соответственно.

Снижение эндотоксикоза способствовало нормализации гематологических показателей. При использовании ПА и КПА наблюдали тенденцию к увеличению гемоглобина, в то время как в группе сравнения — обратную. СОЭ и количество лейкоцитов в периферической крови достоверно снижались у всех больных. При поступлении имел место сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гилоальбуминемия и гиперглобулинемия. Средние значения общего белка не выходили за пределы физиологической нормы, хотя у незначительной части больных наблюдали гипопротеинемию. ПА и КПА приводили к нормализации лейкоцитарного пула и протеинограммы, хотя первый вызывал умеренную гипопротеинемию. Функция печени и почек у большинства больных не страдала. КПА и ПА способствовали нормализации активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, снижению креатинина и мочевины. Лишь в группе сравнения стандартная ин-фузионно-трансфузионная терапия приводила к росту концентрации мочевины и не снижала уровень креатинина плазмы, что свидетельствовало о нарушении функции почек при отсутствии включения в комплекс лечебных мероприятий ЭКЮ.

Отличные результаты гемокоррекции в целом при применении ПА получены у 10, хорошие у 8, удовлетворительные у 6 и неудовлетворительные у 2 больных, а при применении КПА — отличные у 9, хорошие у 5 и удовлетворительные лишь у 1 больного. Неудовлетворительной гемокоррекции после КПА не наблюдали.

При лечении КПА наблюдали улучшение общего самочувствия, аппетита, больные становились более активными. Усиливался отток гнойного отделяемого из брюшной и плевральных полостей, увеличивалось отделение гнойной мокроты у больных ОДЗЛП. У многих после КПА уменьшались или исчезали боли, но наиболее значимо нормализовывалась (45 % больных) или становилась субфебрильной (55 % больных) температура тела, сократились длительность лихорадочного периода и время нахождения больного в тяжёлом состоянии.

Применение криопреципитатафереза снижает общее число осложнений у больных гнойно-септическими заболеваниями груди и живота с 93,5 % (в группе сравнения) и 92,3 % (в группе с применением ПА) до 80 %, что способствует снижению оперативной активности с 82,6 % (в группе сравнения) и с 80,8 % (в группе с использованием ПА) до 73,3 % и уменьшению числа повторных операций с 28,3 % (в группе сравнения) и с 23,1 % (в группе с применением ПА) до 13,3 %.

Непосредственные результаты лечения представлены в таблице 4. Наилучшими они были при использовании КПА, хуже — при лечении ПА и неудовлетворительными в группе сравнения. Очевидно, что только использование эфферентных методов лечения (предпочтительнее селектив-

пых) даёт лучшие результаты у больных осложнёнными ОДЗЛП и перитонитами.

Таблица 4

Клинические исходы у больных гнойно-септическими заболеваниями органов грудной и брюшной полостей

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа сравнения ПА КПА Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Выздоровление 17 37 13 .46 7 47 37 43

Улучшение 11 24 5 23 7 47 23 26

Без перемен 0 0 1 4 0 0 1 1

Летальный исход 18 39 7 27 1 6 26 30

Итого: 46 100 26 100 15 100 87 100

Особенно рельефно преимущества ЭКТО проявили себя у больных перитонитами (табл. 5). Применение ЭКТО при перитонитах в послеоперационном периоде достоверно приводило к уменьшению числа послеоперационных осложнений и повторных операций.

Таблица 5

Клинические результаты лечения больных перитонитами

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа сравнения ПА КПА Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Всего больных 16 100 6 100 2 100 24 100

Оперированы однократно 9 56,2 4 66,7 2 100,0 15 62,5

Оперированы повторно 7 43,8 2 33,3 0 0 9 37,5

Всего лапаротомин 26 100,0 9 100,0 2 100,0 37 100,0

Пз них релапаротомий 10 38,5 3 33,3 0 0 13 35,1

Осложнения 12 75,0 4 66,6 0 0 16 66,7

Выжившие 12 75,0 5 83,3 2 100 19 79,9

Умершие 4 25,0 1 16,7 0 0 5 20,1

Более высокая клиническая эффективность КПА в гнойной хирургии по сравнению с плазмаферезом обусловлена, видимо, плазмосберегающим фактором. Селективное освобождение плазмы больного от различных по биохимической природе токсинов при сохранении в плазме необходимых больному веществ (антибиотиков, иммунных тел, белков, антиоксидантов и т.п.) есть основа эффективной терапии больных с гнойно-септическими процессами.

Плаичаферез с аутотрапсфучней фотомодифицированной ауто-эрнтроцитной щвеси в лечении неосложнёиных острых деструктивных заболевании лёгких. В экспериментах in vitro показан один из механизмов лечебного действия фотомодифицированной ультрафиолетовыми лучами крови и её компонентов. Обнаружено, что плазма, облучённая коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами в больших дозах, подавляла активность эритроцитарной каталазы, а в малых — активировала. Дозы облучения плазмы и крови напрямую коррелировали с уровнем продуктов ПОЛ. Исходя из этих данных предположили, что механизм стимулирующего действия трансфузий фотомодифицированной аутокрови основан на стимуляции ферментных систем клеток крови продуктами фотопероксида-ции веществ плазмы и клеток («вторичными мессенджерами») по принципу обратной связи. Аналогичное мнение имеют В.Е. Холмогоров и A.A. Шурыгин (1982), К.С. Терновой и соавт. (1983) и В.А. Крыленков (1990). Из этого положения берёт начало идея объединения методов экстракорпоральной детоксикации с методами экстракорпоральной квантовой стимуляции, т.е. комбинированной эфферентно-квантовой гемокоррекции.

Показанием к проведению ПА-АФЭВ служили, выраженная эндогенная интоксикация, обширные поражения лёгочной ткани, протекающие с гнойно-резорбтивной лихорадкой, истощением, высокой концентрацией токсичных продуктов в плазме, при наличии устойчивости патогенной микрофлоры к антибиотикам и при неэффективности традиционных методов лечения.

У всех больных ОДЗЛ имел место эндотоксикоз тяжёлой степени, обусловленный гнойно-резорбтивным процессом. Концентрации МДА, МСМ и ЛИИ в крови больных были повышены в 2,5 - 3,0 раза. В течение 14-21 суток традиционной терапии заметных изменений МДА, МСМ и ЛИИ не отмечено. Применение ПА-АФЭВ в большей степени способствовало снижению концентрации токсичных продуктов и ЛИИ, чем изолированное применение ПА и АФК. Обнаружен наиболее высокий противовоспалительный эффект ПА-АФЭВ, что подтверждается наиболее сильным снижением СОЭ (на 54,1 %), серомукоида (на 42,6 %), ЛИИ (на 56,2 %), С-реактивного белка (с 4+ до 1+ в 71,8 % и полным исчезновением в 9,4 %).

Плазмаферез, сочетающийся с аутотрансфузией фотомодифицированной ультрафиолетовыми лучами эритроцитной взвесью, обладал по ге-мокорригирующему действию чертами обоих предшественников: ему свойственны детоксикационное (свойственно ПА) и антианемическое (свойственно АФК) действие, компенсаторный сдвиг лейкоцитарной формулы вправо и мощный противовоспалительный эффект (свойственны АФК), рено- и гепатопротекторное действие (свойственны обоим предшественникам), способность выведения катаболитов (свойственно ПА).

Отличной и хорошей гемокоррекции удалось достич в группе сравнения у 42, удовлетворительной у 6 и неудовлетворительной у 2 больных. В группе с применением АФК хорошей и отличной гемокоррекции удалось достичь у 20 больных и удовлетворительной у 5. При использовании ПА и ПА-АФЭВ у подавляющего большинства больных достигнуты хорошие и отличные результаты гемокоррекции (у 37 и 31 больного соответственно) и лишь у двух — неудовлетворительные.

Уже после первой операции ПА-АФЭВ наблюдали значительное улучшение самочувствия больных, нормализацию сна, появление аппетита, повышение активности больных. Клинический эффект сохранялся в течение одной недели после окончания курса. Как правило, этого было достаточно для положительного исхода заболевания. После применения ПА-АФЭВ снижалась среднемаксимальная температура тела, длительность лихорадочного периода. Длительность пребывания в тяжёлом состоянии не превышала 7-14 дней. Общее время проведённое больными в стационаре в группе с применением ПА-АФЭВ в среднем было на 10 дней меньше, чем в группе сравнения, на 6 дней меньше, чем в группе с использованием ПА и на 3 дня больше, чем в группе с применением АФК.

Таблица 5

Результаты хирургического лечения больных ОДЗЛ

ПОКАЗАТЕЛИ Группа сравнения АФК ПА ПА АФЭВ Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Всего больных 50 100 25 100 38 100 32 100 145 100

Не оперировано 31 62,0 19 76,0 34 89,5 27 84,4 111 76,6

Оперировано 19 38,0 6 24,0 4 10,5 5 15,6 34 23,4

Всего операций гг 100 6 100 4 100 5 100 37 100

Из них повторных 3 13,6 0 0 0 0 0 0 3 8,11

«Малые» операции 15 68,2 2 33,3 3 75,0 4 80,0 24 64,9

Из них повторных 3 13,6 0 0 0 0 0 0 3 8,11

«Большие» операции 7 31,8 "4 66,7 1 25,0 1 20,0 13 35,1

И} них повторных 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Активность 36% 24% И •/. 16 % 24 %

При использовании АФК количество осложнений снизилось с 36,0 % до 20,0 %, а при лечении с применением ПА и ПА-АФЭВ до 15,7 % и 15,6 % соответственно, что отразилось на результатах хирургического лечения больных (табл. 5). Уменьшение числа возникающих в процессе лечения осложнений при использовании ЭКТО обусловливает снижение оперативной активности с 36,0 % (в группе сравнения) до 24 % (в группе с использованием АФК), до 16,0 % (в группе с применением ПА-АФЭВ) и до 11,0 % (в группе с использованием ПА). В большинстве случаев

использовались операции «малой хирургии» (дренирование плевральных полостей и полостей абсцессов, вскрытие флегмон и т.п.), в меньшей — «большой хирургии» (т.е. связанных с торакотомиями). Оказалось, что при использовании комбинированной операции ПА-АФЭВ соотношение операций «малой хирургии» и «большой хирургии» составило 80,0 % и 20,0 %, что является наиболее хорошим показателем. Хуже это соотношение было в группах с использованием АФК и ПА, а наиболее неблагоприятным — в группе сравнения.

Очевидно, что при использовании ПА и ПА-АФЭВ имело место уменьшение доли как экстренных, так и плановых торакотомий, при значительном преобладании «малых» операций над «большими» с превалированием консервативного лечения над оперативным.

Таблица б

Клинические исходы при ОДЗЛ

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа сравнения АФК ПА ПА АФЭВ Всего

абс. % абс. % абс. Уо абс. % абс. %

Выздоровление 36 72,0 21 84,0 32 84,2 28 87,6 117 80,7

Улучшение 8 16,0 3 12,0 5 13,2 3 9,3 19 13,1

Летальный исход 6 12,0 1 4,0 1 2,6 1 3,1 9 6,2

Итого 50 100 25 100 38 100 32 100 145 100

Наибольшее количество выписанных с выздоровлением (табл. 6) было после применения ПА-АФЭВ (87,6 %), меньшее — после использования ПА (84,4 %) и АФК (84,0 %), и наименьшее — при использовании только традиционного лечения (72,0 %). Летальность была самой высокой в группе сравнения — умерло 6 больных из 50 (12,0 %). В группах с применением ЭКТО умерло по одному больному.

Таким образом, использование плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированной коротковолновым ультрафиолетовым светом эритроцитной взвеси способствует улучшению клинических результатов лечения больных поступивших в стационар с неосложнёнными ОДЗЛ, хотя у этой категории больных неселективные ЭКТО также оказались достаточно эффективны. Аналогичное мнение имеют В В. Храмов и C.B. Чаплинский (1995), C.B. Орлов и соавт. (1995), Н.К. Пастухова и соавт. (1997), также применявшие плазмаферез с возвращением фотомодифици-рованных эритроцитов влечении различных заболеваний.

Крнопреципнтатаферез с аутотрансфузией 6отомодифнциропанной ультрафиолетовыми лучами лейко-тромбоцнтной взвеси. Операция криопреципитатафереза с одновременной аутотрансфузией фотомо-

дифицированной коротковолновым ультрафиолетом лейко-тромбоцитной взвеси разработана нами на основе предварительных in vitro экспериментов и применена в лечении осложнённых ОДЗЛП как метод пред-, послеоперационного лечения и как основной метод лечения.

Отмечено изменение глубины эндотоксикоза в группе больных, в которой применялся метод КПА-АФЛТВ. Уровень МДА в крови снизился на 43,1 %, МСМ — на 43,2 %. У больных, в лечении которых использовался метод КПА, средний уровень МДА уменьшился на 46,0 %, а уровень МСМ уменьшился на 53,5 %. В группе сравнения и при использовании ПА произошли менее выраженные изменения МДА и МСМ. Наиболее динамично изменялся ЛИИ: после КПА-АФЛТВ его снижение отмечено на 77,5 %, после КПА — на 75,0 %, а после ПА и через две недели после начала традиционной инфузионно-трансфузионной терапии в группе сравнения — лишь на 52,8 % и 33,2 % соответственно (Р<0,001).

У больных осложнёнными ОДЗЛП традиционная инфузионная терапия и лечебный плазмаферез вызывали гипо- и диспротеинсмшо, в то время как КПА и КПА-АФЛТВ не приводили к достоверному изменению общего белка и его фракций. Активность аланиновой и аспарагиновой тран-саминаз снижалась в результате использования ЭКТО более чем в 2 раза и нормализовалась при этом. Средние уровни мочевины и креатинина плазмы крови изначально соответствовали нормальным значениям, но имели тенденцию к дальнейшему снижению под воздействием всех ЭКТО и особенно КПА-АФЛТВ, лишь среднее содржание мочевины при традиционном лечении достоверно возрастало, что связано с усилением белкового катаболизма и нарушением функции почек при лечении без включения ЭКТО. Отмечено также более активное снижение СОЭ и достоверная нормализация лейкоцитарного пула под воздействием курса КПА-АФЛТВ, чем при использовании других эфферентно-квантовых трансфузиологиче-ских операций.

Можно предположить, что криопреципитатаферез оказывает детокси-кационное действие не только за счет «механического» выведение токсинов из кровотока, но и за счет симуляции репаративных процессов в организме, которые реализуются посредством переливания криосорбированной аутоплазмы. Последняя, по-видимому, при КПА не только освобождается от токсинов, но и приобретает лечебные свойства. Дополнительное переливание облученной УФ-лучами АЛТВ способствует иммунным перестройкам в организме, что отражается на лейкоцитарном пуле и приводит, в конечном счете, к значительному снижению ЛИИ.

Отличные результаты гемокоррекции при применении КПА-АФЛТВ получены у 11 больных и удовлетворительные только у 1 больного, в то время как при лечении ПА — отличные у 8, хорошие у 6, удовлетворительные у 1 и неудовлетворительные у 5 больных, при использовании КПА — отличные у 8, хорошие у 3 и удовлетворительные у 1 больного.

Таблица 7

Результаты хирургического лечения больных осложнёнными ОДЗЛП

ПОКАЗАТЕЛИ Группа сравнения ПА КПА КПА АФЛТВ Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Всего больных 30 100 20 100 13 100 16 100 79 100

Не оперировано 8 17,4 5 19,2 3 23,1 6 37,5 22 27,9

Оперировано 22 82,6 15 80,8 10 76,9 10 62,5 57 72,1

Всего операций 36 100 22 100 13 100 13 100 84 100

Из них повторных 10 27,8 4 18,2 2 15,4 3 23,1 19 22,6

«Малые» операции 28 77,8 20 90,9 11 84,6 9 69,3 68 81,0

Из них повторных 8 22,2 4 18,2 2 15,4 2 15,4 16 19,0

«Большие» операции 8 22,2 2 9,И 2 15,4 4 30,8 16 19,0

Из них повторных 2 5,67 0 0 0 0 1 7,70 3 3,60

Активность 83% 81 % 77 % 62 % 72 %

КПА как с фотомодификацией аутолейкотромбовзвеси, так и без неё значительно сокращал время пребывание больных в тяжёлом состоянии, температуру тела и длительность лихорадочного периода, однако общее время пребывание в стационаре осталось практически неизменным.

Применение новых эфферентно-квантовых операций снижает количество осложнений, возникающих в процессе лечения, у больных ОДЗЛП с

66.7 % (в группе сравнения) и 70,0 % (в группе с применением ПА) до

53.8 % (в группе с использованием КПА) и 55,7 % (в группе больных, леченных КПА-АФЛТВ), что способствует уменьшению хирургической активности с 82,6 % (в группе сравнения) и с 80,8 % (в группе с использованием ПА) до 76,9 % (в группе с применением КПА) и до 62,5 % (в группе с применением КПА-АФЛТВ), а также числа повторных операций с 28,3 % (в группе сравнения) и с 23,1 % (в группе с применением ПА) до 18,8 % (в группе с применением КПА-АФЛТВ) и до 13,3 %(в группе с применением КПА). При использовании КПА-АФЛТВ заболевание часто удавалось вылечить без применения крупных хирургических вмешательств (табл. 7), и хотя в этой группе соотношение «малые»/«большие» операции было не в пользу «малых», но в целом хирургическая активность была меньшей при лучших клинических исходах лечения.

В таблице 8 представлены клинические исходы лечения осложнённых ОДЗЛП путём применения КПА-АФЛТВ. Наименьшая летальность получена именно в этой группе лечения (6,3 %) и она на порядок ниже не только, чем в группе сравнения и при лечении с использованием ПА, но и чем общая по ОДЗЛП. Достоверно возрасло почти вдвое число полных выздоровлений при уменьшении числа больных, выписавшихся с улучшением. Причём, такие отличные показатели в этой группе достигнуты за

счёт снижения обшей средней хирургической активности у этой категории больных на 10 %.

Таблица 8

Клинические исходы осложнённых ОДЗЛП

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа сравнения ПА КПА КПА АФЛТВ Всего

абс. % абс. % абс. % абс. абс. %

Выздоровление 9 30,0 8 40,0 5 38,5 11 68,7 33 41,8

Улучшение 7 23,3 5 25,0 7 53,8 4 25,5 23 29,1

Без перемен 0 0 1 5,0 0 0 0 0 1 1,27

Летальный исход 14 46,7 6 30,0 1 7,7 1 6,3 22 27,9

Итого 30 100 20 100 13 100 16 100 79 100

Данные литературы подтверждают высокую эффективность использования вариантов трансфузий фотомодифицированных аутологичных лейкоцитов и тромбоцитов на примерах аутолейкотромбоплазмы (Земкин A.C., 1997; Островский В.К. и Макаров C.B., 1998; Repke H, 1984) и лимфовзвеси (Власов Г.С, 1996).

Сравнительная оценка эффективности традиционных, селективных н комбинированных ЭКТО. Обнаружено, что при использовании традиционных методов лечения, а также при включении в комплекс лечебных мероприятий плазмафереза и АФК, получен удовлетворительный результат гемокоррекции, причём у двух последних он оказался достоверно лучше. Применение плазмоэритросорбции с аутоэритродесорбцией и плазмаферезов с аутотрансфузией фотомодифицированной ультрафиолетовыми лучами эритроцитной взвеси способствовало хорошим результатам гемокоррекции, а КПА и КПА с АФЛТВ — отличным результатам.

У подавляющего большинства больных удалось добиться хорошей и отличной гемокоррекции. Доля неудовлетворительных результатов наиболее высока при неселективных операциях — плазмаферезе (7,8 %) и АФК (4,4 %), а также при селективных (4,7 %). При комбинированных ЭКТО она была в 2 раза меньше (2,3 %). Лучшую гемокоррекцию наблюдали у больных ОДЗЛ, худшую — при ГНЗ на фоне ангиопатий нижних конечностей.

У хирургических больных в целом благодаря применению ЭКТО отличные и хорошие результаты гемокоррекции достигнуты в 87,1 %, удовлетворительные — в 8,4 % и неудовлетворительные — только в 4,5 %.

Рост отличных и хороших результатов гемокоррекции при использовании ЭКТО объясняется адекватным детоксикационным и противовоспалительным действием, что приводит к улучшению функции печени и по-

чек, нормализации обменных процессов. Увеличение же доли неудовлетворительных результатов объясняется запущенностью заболевания, приведшего к развитию ПОН, которая встретилась нам у 28 (8,26 %) гнойно-септических больных (рис. 2). У 18 (64,3 %) из них она развилась при отсутствии включения в комплекс лечебных мероприятий ЭКТО, у 7 (25,0 %) — при использовании неселективных ЭКТО и лишь у 3 (10,7 %) — при использовании селективных. При комбинированных ЭКТО — таковые отсутствовали. При развитии ПОН'умерли 27 (96, 4 %) больных, причём 16 (57,1 %) от острой почечно-печёночной недостаточности и 11 (39,3 %) от других причин, связанных с ПОН. Полученные результаты соответствуют данным H.H. Кузнецова и соавт. (1995), A.B. Забусова и А.И. Украинцева (1995), Ю.С. Милованова и соавт. (1998), A.B. Марочкова и соавт. (1998), В.В. Чаленко (1998) и Н.-Р. Schuster (1997).

18 (64,3%)

□ Без ЭКТО ВНеселективные ЭКТО

В Селективные ЭКТО В Комбинированные ЭКТО

Рис. 2. Доля возникновения полиорганной недостаточности у хирургических больных при использовании различных ЭКТО (в скобках процентное отношение к общей популяции ПОН)

Без применения ЭКТО, общее количество осложнений у хирургических больных составило 40,6 %, при использовании плазмафереза — 23,7 %, при селективных операциях — 31,1 %, при комбинированных — 29,2 %.

При ГНЗ на фоне АНК хирургическая активность составила 71 %, а при неосложнённых и осложнённых ОДЗЛП — 24 % и 72 % соответственно. Больные перитонитами оперированы все. У наблюдаемых нами больных хирургическая активность в целом составила 53 %. Число повторных операций было наиболее высоким при перитонитах (35 %), а наиболее ми-

нимальным — у больных ОДЗЛ (8 %). Чем больше мы применяли транс-фузиологические операции в лечении хирургических больных, тем меньше их приходилось подвергать хирургическим вмешательствам (г = -0,75), в.т.ч. и повторным (г = -0,77). При переходе на селективные эфферентные и комбинированные ЭКТО снижались показатели хирургической активности. Минимальной хирургическая активность была при комбинированных ЭКТО, снизившись более чем в 2 раза относительно неселективных и селективных операций.

Доля больных, выписавшихся с полным выздоровлением возрасла при использовании ЭКТО на 5,8 % по сравнению с традиционными способами лечения. У тяжёлых больных наибольшую долю полных выздоровлений наблюдали при комбинированных ЭКТО (81,4 %). При неселективных ЭКТО летальность составила 7,4 %, а при селективных и комбинированных ЭКТО она была ещё в 2 и 4 раза соответственно ниже, чем при неселективных, в то время как у хирургических больных в целом — 13,6 % (рис. 3).

Б« ЭКТО Иеселмлмвние Сслиспшше ^КГОКомСнимр. иКТО Гц-С1 о ЖТО ЭКТО ■ :.: ',„■: .' :,

□ Выздоровление □ Улучшение □ Летальный , ;

Рис. 3. Клинические исходы лечения у хирургических больных в зависимости от типа применяемых ЭКТО.

Всего умерло 46 больных, причём наибольшему количеству умерших (28 больных) ЭКТО не проводили. Неселективные ЭКТО использовали у 12, селективные у 4 и комбинированные у 2 умерших (рис. 4). Очевиден долевой рост смертельных осложнений при традиционных и неселективных ЭКТО. При селективных и комбинированных ЭКТО полиорганная недостаточность имела в структуре летальности меньшее значение, что косвенно свидетельствовало о более сильном детоксикационном их действии.

Снижение летальности при лечении экстракорпоральными методами ОДЗЛП и перитонитов обнаружено также А.Б. Ватазиным (1986), М.В. Доберхой (1989), Ю.А. Муромским и соавт. (1993), А.Г. Кочетовым и Н.М. Ермолаевой (1995), И В. Федосейкиным (1999) и многими другими.

Обнаружена сильная положительная корреляционная связь между сроками начала использования ЭКТО и летальностью в группах (г = +0,99), а между летальностью и количеством проведённых трансфузиологических операций — слабая отрицательная (г = - 0,05). Это свидетельствует о том, что рост летальности у хирургических больных больше зависит от сроков начала использования ЭКТО, чем от количества их и кратности.

Рис. 4. Летальные исходы у хирургических больных в зависимости от использования типа трансфузиологических операций.

При проведении 533 ЭКТО наблюдали 14 (2,6 %) трансфузионных осложнений и реакций. Наименьшим количество осложнений и реакций было в группе ГНЗ на фоне АНК (0,7 %), большим — в группе осложнённых ОДЗЛП (2,5 %), а наибольшим — в группе неосложнённых ОДЗЛ (3,9 %). Не было трансфузионных осложнений при лечении перитонитов. По данным литературы осложнения от использования эфферентной гемокоррек-ции в хирургии составляют от 2 % до 15 % (Гаврилов O.K. и соавт., 1984; Дворецкий Л.М. и соавт., 1986; Абдуллаев Э.Г. и соавт., 1991; Рагимов A.A. и Соловьёва И.Н., 1999).

Относительно незначительное число встретившихся трансфузионных осложнений можно объяснить ещё и тем, что мы не использовали гемо-сорбцию, обусловливающую до 10 - 20 % осложнений и реакций (Мазур А.И. и соавт., 1983), ксеногепато- и ксеноспленоперфузию, вызывающую

П Без ЭКТО □ Селективные ЭКТО

□Неселективные ЭКТО ВКомбинированные ЭКТО

до 18 % осложнений и неудач в эксперименте и до 26 % в клинике (Сафа-ров С.Ю., Алиев М.А., 1995), а также аппаратный гемаферез, приводящий к 18,8 % реакций и осложнений (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 1991).

Различным было их количество в зависимости от характера применяемой ЭКТО. Доля всех трансфузионных осложнений при плазмаферезе составила 36 %, АФК — 50 %, ПА-АФЭВ — 14 %. Осложнений при других ЭКТО не было. Таким образом, при неселективных ЭКТО трансфузи-онные реакции и осложнения возникали в 86 %, а при селективных и комбинированных вместе взятых — только в 14 %.

Всё большее значение приобретает точный экономический расчёт целесообразности использования научных разработок и медицинских технологий. Дороговизна ПА обусловлена необходимостью плазмозамещения, препараты для которого достаточно дороги. Меньшая стоимость селективных эфферентных методов лечения обусловлена отсутствием необходимости трат на донорские плазму и альбумин. В тоже время, стоимость ПЭС-АЭД в 1,87 раза выше, чем КПА. Это обусловлено применением более дешёвого гепарина относительно дорогих донорских эритроцитов. Наиболее дешева АФК. Стоимость комбинированных методов лечения, из-за использования дополнительного оборудования для фотомодификации и выделения клеток аутокрови, оказалась на 1,5 % - 6,5 % выше соответствующих эфферентных аналогов.

Удельные эффективные затраты курсового лечения были наиболее высоки при плазмаферезе и при его сочетании с АФЭВ, наименьшие — при АФК. Несмотря на то, что стоимость ПА-АФЭВ выше, чем ПА, удельные эффективные затраты при последнем оказались несколько выше. Наибольшие удельные затраты на ЭКТО оказались у больных ГНЗ на фоне АНК (2 040 руб/курс), меньшие — у больных неосложнёнными и осложнёнными ОДЗЛП (1345 и 1232 руб/курс соответственно), а наименьшие — при перитонитах (974 руб/курс).

Наиболее высокий клинико-экономический коэффициент имел место при КПА-АФЛТВ (0,97), меньший — при КПА (0,96), ещё меньший — при ПА-АФЭВ (0,91), что обусловило высокую их рентабельность. Средней была рентабельность неселективных ЭКТО (ПА — 0,80 и АФК — 0,83), а самой низкой — ПЭС-АЭД (0,68). В целом КЭК неселективных и селективных ЭКТО был равным и составил 0,82, что соответствовало средней рентабельности, а комбинированных — 0,94, что соответствовало высокой рентабельности. Очевидно, что с переходом на селективные и комбинированные ЭКТО увеличивается рентабельность трансфузиологи-ческих операций в целом. Это подтвердили П.Н. Назаренко и С.А. Сумин (1990), показавшие, что применение ЭКТО приводит к значительному сокращению общих затрат на лечение хирургических больных в стационаре.

Внедрение в хирургическую практику фотомодификации коротковолновым ультрафиолетом форменных элементов крови при эфферентных

трансфузиологических операциях способствует росту клинической и экономической эффективности лечения гнойно-септических больных в целом на 12 % относительно неселективных и селективных эфферентных предшественников, что свидетельствует о неоспоримых преимуществах комбинированных ЭКТО, действие которых направлено не только на выведение токсинов, но и на одновременную стимуляцию адаптационно-репаратив-ных процессов. Сходное мнение имеют В.В. Храмов и C.B. Чаплинский (1995), C.B. Орлов и соавт. (1995), Г.С. Власов (1996), Н.К. Пастухова и соавт. (1997), Н. Repke(1984), Н.-Р. Scherf et al. (1985) и др.

Таким образом, селективные и комбинированные ЭКТО в значительной степени способствуют улучшению результатов хирургического лечения гнойно-септических больных с приоритетом комбинированных.

ВЫВОДЫ

1. Разработка и внедрение в клиническую практику новых селективных (плазмоэритросорбция и криопреципитатаферез) и комбинированных (плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитной взвеси и криопреципитатаферез с аутотрансфузией фотомодифицированной лейко-тромбовзвеси) эфферентно-квантовых трансфузиологических операций позволили значительно улучшить результаты хирургического лечения гнойно-септических заболеваний различной локализации.

2. В экспериментах in vitro обнаружено значительное снижение концентраций низко-, средне- и высокомолекулярных токсинов белково-липидного происхождения при относительной стабильности содержания общих белков и липидов в плазме гнойно-септических больных после плазмоэритросорбции и гепаринкриопреципитации, что явилось теоретическим обоснованием использования селективных трансфузиологических операций в хирургии.

3. Внедрение в клиническую практику плазмоэритросорбций с ауто-эритродесорбциями у больных гнойно-некротическими заболеваниями на фоне диабетических и атеросклеротических ангиопатий нижних конечностей способствовало, в отличие от традиционных плазмаферезов, значительному снижению эндотоксикоза, улучшению функции печени и почек, уменьшению количества возникающих в процессе лечения осложнений на 12,3 %, числа инвалидизирующих и повторных операций на 26,2 % и 15 % соответственно, при этом удалось незначительно снизить летальность и удельные эффективные затраты на проведение ЭКТО у этой категории больных в 1,6 раза.

4. Использование плазмаферезов с аутотрансфузиями фотомодифици- ■ рованной ультрафиолетовыми лучами эритроцитной взвеси при хирургическом лечении неосложнённых острых деструктивных заболеваний лёгких, в отличие от традиционных, позволило за короткое время снизить ин-

токсикацию, количество осложнений на 6,2 %, увеличить количество выздоровлений на 6,3 % без проведения хирургических вмешательств и снизить летальность на 3,1 % на фоне повышения общей клинико-экономи-ческой эффективности лечения.

5. Внедрение в клиническую практику криопреципйтатаферезов с ауто-трансфузиями фотомодифицированной лейкотромбовзвеси и без неё у больных осложнёнными острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры позволило значительно снизить интоксикацию, в кратчайшие сроки нормализовать температуру тела, уменьшить количество осложнений на 18,2 % и 16,3 %, что способствовало снижению хирургической активности на 18,4 % и 4 %, увеличению количества выздоровлений, уменьшению летальности на 23,7 % и 22,3 %, увеличению клинико-экономической эффективности на 20,4 % и 15 % и сокращению эффективных затрат при проведении ЭКТО в 3 раза по сравнению с традиционным плазмаферезом.

6. При использовании селективных и комбинированных ЭКТО в лечении хирургических больных получены более выраженные детоксикацион-ный и противовоспалительный эффекты, при этом не отмечали нарушений белкового, липидного и углеводного обменов в сравнении с лечением неселективными ЭКТО и без их использования.

7. Применение селективных и комбинированных ЭКТО приводит у хирургических больных к снижению количества общих, посттрансфузион-ных и послеоперационных осложнений, что способствует уменьшению количества повторных и инвалидизирующих операций, уменьшению летальных исходов на 1,3 % и 6 % и доли больных с невыполненной задачей лечения относительно неселективных; при этом у 8,8 % больных гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне ангиопатий и у 13,7 % больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры отпала необходимость в проведении хирургических вмешательств.

8. После применения селективных и комбинированных ЭКТО у хирургических больных с длительными гнойно-резорбтивными эндотоксикозами, сопровождающимися гипо- и диспротеинемией, нарушением функции печени и почек, снижением активности адаптационно-репаративных процессов, при тяжёлых сопутствующих и фоновых заболеваниях, развитие полиорганной недостаточности и наступление летальных исходов от неё наблюдали в 4,4 и 2 раза реже по сравнению с традиционным лечением и применением неселективных ЭКТО соответственно.

9. При использовании селективных и комбинированных ЭКТО у хирургических больных наблюдали в 6,1 раза меньше посттрансфузионных осложнений и реакций по сравнению с неселективными, что свидетельствует о их большей безопасности.

10. Применение комбинированных ЭКТО в хирургии позволило увеличить клинико-экономическую эффективность лечения на 12 % относительно неселективных и селективных трансфузиологических операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гнойно-некротических заболеваниях нижних конечностей на фоне диабетических и атеросклеротических ангиопатий с целью гемокор-рекции следует применять селективные ЭКТО, т.к. использование плазма-фереза у этих больных даёт худшие по сравнению с традиционными методами лечения результаты и должно быть противопоказано.

2. После хирургической санации гнойного очага при перитонитах в целях гемокоррекции можно использовать любые ЭКТО, но у больных ослабленных, при угрозе полиорганной недостаточности и при длительно текущем процессе предпочтение следует отдать селективным и комбинированным ЭКТО.

3. У больных неосложнёнными острыми деструктивными заболеваниями легких можно использовать неселективные ЭКТО, но в как можно более ранние сроки; при развитии же у них плевральных осложнений предпочтение следует отдать раннему применению селективных, а ещё лучше — комбинированных ЭКТО.

4. При выборе ЭКТО необходимо ориентироваться на показатели эн-дотоксикоза, показатели функции органов и систем: при выраженном эн-дотоксикозе без признаков нарушения жизненноважных функций можно использовать плазмаферез с адекватным плазмозамещением и АФК, при нарушении функций жизненноважных органов предпочтение следует отдать селективным ЭКТО, а при сочетании указанных признаков со снижением репаративных процессов — комбинированным.

5. У хирургических больных с гнойно-некротическими процессами, при одновременном наличии показаний к плазмаферезу и АФК и отсутствии противопоказаний к ним, следует использовать плазмаферез с ауто-трансфузией фотомодифицированной коротковолновым ультрафиолетом (254 нм) эритроцитной взвеси в объёме 3,5±0,35 мл/кг и дозе облучения меньшей, чем цельной крови, — 400 - 470 Дж/м2.

6. При угрозе или уже развившейся полиорганной недостаточности необходимо использовать селективные и комбинированные ЭКТО, т.к. неселективные могут привести к ухудшению результатов лечения.

7. С целью снижения опасности развития трансфузиологических осложнений и реакций у хирургических больных, при дефиците инфузионно-трансфузионных сред и материалов для проведения ЭКТО предпочтение следует отдавать селективным и комбинированным операциям как более эффективным и дешёвым.

8. Из двух используемых нами селективных эфферентных операций (криопреципитатафереза и плазмоэритросорбции) в лечении гнойно-септических заболеваний предпочтение следует отдать криопреципитата-ферезу, т.к. как он прост в исполнении, более дёшев- и эффективен, а из комбинированных — криопреципитатаферезу с фотомодификацией лейко-

тромбоцитной взвеси, при использовании которого получены наилучшие результаты.

9. Гепаринкриопреципитацию аутоплазмы при криопреципитатафере-зах необходимо проводить в объёме всей извлечённой аутоплазмы (600700 мл), при добавлении гепарина из расчёта 20 ед/мл аутоплазмы и инкубации гепариноплазменной смеси при +■ 2 - +4 °С в течение 24 часов. После инкубации криопреципитат рекомендуется осаждать центрифугированием со скоростью не менее 3600 об/мин при температуре + 2 - + 5 °С в течение 25 мин, что способствует наиболее полному осаждению преципитатов. Очищенную плазму лучше не замораживать, а применять тот-час после осаждения преципитата.

10. При криопреципитатаферезах с фотомодификацией лейко-тромбо-цитной взвеси, аутологичную лейко-тромбоцитную массу лучше получать методом дифференциального центрифугирования: 800 об/мин в течение 20 мин — первое центрифугирование и 3000 об/мин в течение 10 мин — второе, т.к. этот режим обеспечивает наибольший «выход» тромбоцитов (66,4 %) и лейкоцитов (51,6 %) при наименьшей примеси эритроцитов (< 3,0 %). Фотомодификацию коротковолновым ультрафиолетовым излучением (254 нм) переливаемой аутологичной лейко-тромбоцитной взвеси следует производить в дозе ещё меньшей, чем эритроцитной, — 270 - 350 Дж/м2.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль форменных элементов крови в реализации антиокислительного эффекта ультрафиолетового облучения // Применение ультрафиолетового облучения крови в медицине: Межвуз. сборник научных трудов. -Саранск, 1992. - С. 112 - 120. (Соавт.: И.Н. Пиксин, P.E. Киселева, З.А. Юсупова, В.А.Трофимов).

2. Фотомодифицирующее действие лазерного и ультрафиолетового излучения на мембраны тромбоцитов // Механизмы действия сверхмалых доз: Тезисы симпозиума ИХФ РАН, - Москва, 1992. - С. 6. (Соавт.: P.E. Киселева, В.А. Трофимов, H.A. Мельникова, P.P. Иртуганов ).

3. Актуальные проблемы фотомодификации крови в хирургии // Вестник Мордовского университета. - № 2. - 1993. - С.43 - 46. (Соавт.: И.Н. Пиксин, P.E. Киселева, М.Д. Романов, П.И. Карпушкина).

4. Антиоксидантный эффект фотомодификации крови и ее компонентов в лечении острых деструктивных заболеваний легких // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 1993. - 20 с.

5. Каталазная активность и перекисное окисление донорской крови при ультрафиолетовом облучении// Вестник хирургии. - 1994. -№ 1 - 2. -С. 119 - 121. (Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов, P.E. Киселева, В.А. Трофимов, Ю.И.Козлов).

6. Плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов у больных с острыми абсцессами легких // XXII Огаревские чтения.: Тезисы научной конференции. - Саранск, 1994 - С. 138. (Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов).

7. Регуляторные белки плазмы крови при АУФОК у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких // Светоизлучающие системы. Эффективность и применение: Материалы Первой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Саранск, 1994. -С. 55 - 56. (Соавт.: И.Н. Пиксин, P.E. Киселева, H.A. Авдеева, П.И. Кар-пушкина, М.Д. Романов).

8. Исследование молекулярных механизмов агрегации тромбоцитов при действии гелий-неонового лазера // Там-же. - С. 65 - 66. (Соавт.: В.А. Трофимов, М.Б. Сиострова, О.Н. Скворцова).

9. Аутотрансфузия УФ-облученной эритроцитной взвеси и плазмаферез в комплексном лечении больных с абсцессами легких // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции - Ижевск, 1995. - С. 145 - 146. (Соавт.: М.Д. Романов, H.A. Авдеева, Ю.И. Козлов).

10. Регуляторные белки плазмы крови при «блокированных» абсцессах легких на фоне аутотрансфузий ультрафиолетом облученной крови // Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции: Тезисы докладов X Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиол. и реаниматол. -Н-Новгород, 1995. - С. 122. (Соавт.: И.Н. Пиксин, H.A. Авдеева, П.И. Карпушкина, М.Д. Романов)

11. Детоксикационное действие АУФОК при гнойно-деструктивных заболеваниях легких II Там-же. - С. 130 - 131 (Соавт.: И.Н. Пиксин, H.A. Авдеева, П.И. Карпушкина, В.И. Давыдкин, A.C. Земкин).

12. Функция печени и почек при фотомодификации аутокрови у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких //Там-же. - С. 122 (Соавт.: И.Н. Пиксин, H.A. Авдеева, М.Д. Романов).

13. Коррекция синдрома гиперлипопероксидации методом АУФОК у больных с острыми гнойными абсцессами легких// Там-же. - С. 138. (Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов, H.A. Авдеева, П.И. Карпушкина, A.C. Земкин).

14. Детоксикационное действие плазмафереза с аутогемотрансфузией фотомодифицированных ультрафиолетовыми лучами эритроцитов у больных с острыми деструктивными заболеваниями легких // Там-же. -С.150. (Соавт.: И.Н. Пиксин, H.A. Авдеева, A.C. Земкин, Ю.И. Козлов).

15. Противовоспалительное действие плазмафереза с аутотрансфузией ультрафиолетом облученных эритроцитов у больных с острыми деструктивными заболеваниями легких // Органощадящие и сохраняющие операции в хирургии: Материалы Международной научной конференции хи-

рургов. - Чебоксары, 1995. - С. 63 - 64. (Соавт.: H.A. Авдеева, A.C. Зем-кин, М.Д. Романов, И.Н. Пиксин).

16. Ультрафиолетовое облучение аутоэритроцитов в сочетании с плазмаферезом у больных с гангренозными абсцессами легких // Там-же. -С.64 - 65. (Соавт.: Н.А.Авдеева, М.Д. Романов, Ю.И. Козлов, A.C. Земкин).

17. Первый опыт применения аутотрансфузии ультрафиолетом облученной лейкотромбоцитарной плазмы в хирургии // Там-же. - С. 65 - 66. (Соавт.: H.A. Авдеева, И.Н. Пиксин, А.С.Земкин, М.Д. Романов, Ю.И. Козлов).

18. Плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных ультрафиолетовыми лучами эритроцитов в комплексном лечении больных с острыми деструктивными заболеваниями легких // Там-же. - С. 120 - 121. (Соавт.: И.Н. Пиксин, H.A. Авдеева, A.C. Земкин, Ю.И. Козлов).

19. К вопросу о механизмах лечебного действия АУФОК в хирургии // Там-же. -С. 121 - 122. (Соавт.: И.Н. Пиксин, H.A. Авдеева, М.Д. Романов, A.C. Земкин).

20. Обоснование применения плазмоэритросорбции в клинической практике // XXIV Огаревские чтения.: Тезисы научной конференции Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева. - Саранск, 1995. - С. 57 - 58. (Соавт.: И.Н. Пиксин, P.E. Киселева, Н.В. Альба, A.C. Земкин, Н.В. Кургузова).

21. Плазмаферез в комплексном лечении ожогового эндотоксикоза // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины / Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции. - Саранск, 1996. - С.62. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, П.И. Карпушкина).

22. Изменение функции почек при плазмаферезе в комплексном лечении ожоговой болезни // Там-же. - С. 63. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, Ю.И. Козлов, В.И. Давыдкин).

23. Гравихирургическая коррекция эндотоксикоза в хирургической клинике // Там-же. -С. 184. (Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов, A.C. Земкин, A.B. Вилков).

24. Плазмоэритросорбция — новый метод детоксикации в хирургии // Там-же. - С.189 - 190. (Соавт.: И.Н.Пиксин, Р.Е.Киселева, A.C. Земкин, A.B. Макушкин).

25. Плазмаферез и фотомодификация аутоэритроцитов в комплексном лечении разлитых перитонитов // Там-же. - С. 206 - 207. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, Ю.И. Козлов, А.Г. Голубев).

26. Первое успешное применение аутотрансфузии облученной лейкотромбоцитарной плазмы в предоперационной подготовке больных токсическим зобом II Хирургия эндокринных желез / Материалы 5-го (VII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Ульяновск,

11-13 сентября 1996 г. -СПб, 1996. -С. 16 - 18. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкии, A.B. Вилков, М.Д. Романов, Ю.И. Козлов).

27. Некоторые показатели функции печени и почек при плазмаферезе и аутотрансфузин фотомодифицированных эритроцитов у больных разлитым перитонитом // Материалы докладов 5-го Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Том 2. - Москва, 1996. - С. 17. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, Ю.И. Козлов).

28. Детоксикационный эффект плазмафереза и фотомодификации ау-тоэритроцитов при перитонитах // Там-же. -С.82. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, Ю.И. Козлов).

29. Плазм аферез как метод коррекции эндотоксикоза в хирургии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов. -Калуга, 1996. - С. 110. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, П.И. Карпушки-на).

30. Ошибки и опасности в гравитационной хирургии крови // Ошибки и опасности в хирургии / Материалы межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья. -Пенза, 1997. - С. 28. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, И.В. Федосейкин, Е.А. Шамрова).

31. Влияние плазмоэритросорбции на некоторые показатели белкового и липидного обменов при гнойно-септических процессах у больных сахарным диабетом // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы VI(VIII) Российского смпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С.41 - 42. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, Е.А. Шамрова).

32. Эфферентная и квантовая гемокоррекция при остром панкреатите // Там-же. - С. 42 - 44. (Соавт.: A.C. Земкин, В.И. Давыдкин, И.В. Федосейкин).

33. Клинико-патофизиологическое обоснование плазмоэритросорбции при гнойно-септических процессах у больных сахарным диабетом // Там-же. -С.218 -220. (Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов, Е.А. Шамрова).

34. Осложнения при проведении гравихирургических операций // Там-же. -С.316-317. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин,-И.В. Федосейкин, Е.А. Шамрова).

35. Гепаринкриопреципитация как новый компонент в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры // Там-же. - С. 324 -325. (Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов, И.В. Федосейкин).

36. Гепаринкриопреципитация в комплексном лечении разлитых перитонитов И Там-же. - С. 325 - 326. (Соавт.: И.Н. Пиксин, И.В. Федосейкин).

37. Способы фотомодификации крови и ее компонентов в хирургии // Светоизлучающие системы. Эффективность и применение / Сборник научных трудов II Всероссийской научно-практической конференции с между-

народным участием, посвященной 150-летию со дня рождения А.Н.Лодыгина. -Саранск, 1997. - С. 116 - 118. (Соавт.: И.Н. Пиксин).

38. Влияние аутотрансфузий ультрафиолетом и лазером облученной крови на функцию печени и почек гнойно-септических больных // Там-же. - С.122. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, И.В. Федосейкин).

39. Трансфузии ультрафиолетом модифицированных аутоэритроцитов при плазмаферезе у гнойно-септических больных // Там-же. - С.123. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, В.И. Давыдкин).

40. Гепаринкриопреципитация в лечении перитонитов // Тезисы докладов Первой конференции молодых учёных Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева. Часть II. - Саранск, 1997. - С.60. (Соавт.: И.В. Федосейкин, В.Н.Яушев).

41. Плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов у больных разлитым перитонитом // Там-же. - С.64. (Соавт.: И.В. Федосейкин, A.C. Земкин, П.И. Карпушкина).

42. Осложнения при проведении гравихирургических операций И Там-же. - С. 65. (Соавт.: И.Н. Пиксин, A.C. Земкин, И.В. Федосейкин, Е.А. Шамрова).

43. Плазмоэритросорбция и аутоэритродесорбция в лечении гнойно-септических процессов при сахарном диабете // Одиннадцатые научные чтения, посвященные памяти академика H.H. Бурденко / Сборник научных трудов конференции. - Пенза, 1998. - С. 285 (Соавт.: И.Н. Пиксин, И.В. Федосейкин, И.Д. Корнилецкий).

44. Плазмобмен гепаринкриопреципитированной аутоплазмой в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний груди и живота // Там-же. - С. 287 (Соавт.: И.Н. Пиксин, И.В. Федосейкин, И.Д. Корнилецкий).

45. Первый опыт применения аутотрансфузий фотомодифицированной ультрафиолетовыми лучами лейко-тромбоцитарной массы при острых деструктивных заболеваниях легких и плевры // Там-же. - С.312 (Соавт.: И.Н. Пиксин, И.В. Федосейкин, A.C. Земкин, М.Д. Романов, И.Д. Корнилецкий).

46. Фотомодификация аутолейкотромбомассы как новый метод эфферентной терапии в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями // Научные труды Третьей конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им.Н.П.Огарева. Часть II. Саранск, 1998. - С. 180. (Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов, И.В. Федосейкин).

47. Первый опыт клинического применения плазмоэритросорбции при сахарном диабете // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Там-же -С. 253 - 255. (Соавт.: Е.А. Шамрова, И.Н.Пиксин, A.B.Вилков).

48. Некоторые клинические показатели у больных гнойно-деструктивными заболеваниями при применении криоафереза с селективной фо-

томодификации крови // Там-же. -С. 96 (Соавт.: A.C. Земкин, И.Н.Пиксин, И.Д.Корнилецкий, И.В.Федосейкин).

49. Изменение показателей функции печени и почек у больных гнойно-деструктивными заболеваниями при использовании в лечении методов криоафереза с селективной фотомодификацией крови и без неё // Там-же. - С, 97. (Соавт.: А.С.Земкин, И.Н.Пиксин, И.Д. Корнилецкий, И.В. Федосейкин).

50. Одновременная реконструкция «белых» клеток и плазмы аутокро-ви в лечении острых деструктивных заболеваний лёгких и плевры // Реконструкция — основа современной хирургии / Конференция молодых учёных РНЦХ РАМН. - М.: Аир-Арт, 1999. - С. 378 - 380. (Без соавт.).

51. Реконструкция аутоплазмы в комплексном лечении острых деструктивных заболеваний лёгких и плевры // Реконструкция — основа современной хирургии / Конференция молодых учёных РНЦХ РАМН. - М.: Аир-Арт, 1999. - С. 380 - 383. (Соавт.: A.C. Земкин).

52. Применение эфферентных и квантовых методов в предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом // И Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова / Материалы конгресса. - С-Пб, 1998. - С. 133. (Соавт.: И.Н. Пиксин,А.В. Вилков, A.C. Земкин).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечебного плазмафереза / Патент РФ RU 2076743, МК А61М1Я6, A61N5/06, Бюлл. № 10 от 10.04.97 с приоритетом от 17.03.93. ^Соавт.: И.Н. Пиксин, P.E. Киселёва).

2. Способ трансфузии лейко-тромбоцитарной аутоплазмы / Положительное решение по заявке № 5061776/14 с приоритетом от 19.09.92. (Со-1вт.: И.Н. Пиксин, P.E. Кислёва).

3. Комбинированный метод эфферентно-квантовой терапии / Положительное решение по заявке № 104786958/14 с приоритетом от 19.05.99. Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов, A.C. Земкин, И.В. Федосейкин).

Подписано в печать 12.10.99. Объем 2,5 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1027. Типография Издательства Мордовского университета 430000 Саранск, ул. Советская, 24