Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность применения модифицированной аутоплазмы при плазмаферезе в комплексном лечении послеродовых осложнений

Синдром полиорганной недостаточности является одной из основных причин осложнений и материнской летальности после перенесенных критических состояний в акушерстве (тяжелая преэклампсия и эклампсия, массивные кровотечения, сепсис, острый респираторный дистресс-синдром) (Ковалев В.Ф., 1999; Зильбер А.П. и соавт., 2000; Белобородова Н.В.и соавт., 2000; Воробьев А.И. и соавт., 2001; Букин В.Е., 2004; Baue А.Е., 1996; Harti А. et al., 1996; Barbara J.A.J., 1998; Cline M.K. et al., 2000).

Высокая смертность при этих патологических процессах дает основание с полным правом считать их критическими состояниями в акушерстве (Серов В .Н., 1999).

В начале 90-х годов была разработана новая концепция развития синдрома полиорганной недостаточности при критических состояниях, в основе которой лежит понятие синдрома системной воспалительной реакции или SIRS, как неспецифического ответа организма на любое повреждающее действие, в том числе и на инфекцию (Серов В.Н., Пасман Н.М. и др., 2002).

К осложнениям послеродового периода относятся гнойно-септические заболевания, запоздалая диагностика и нерациональная терапия которых может привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до развития генерализованных форм заболеваний (Серов В.Н. и соавт., 1997; Loudon I., 2000; Schummer W. et al., 2002).

Несмотря на постоянный поиск новых методов лечения и профилактики инфекционных осложнений в акушерстве, частота гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде достигает 25% и не имеет тенденции к снижению (Серов В.Н., 2002; Горин B.C., 2001; Li W., 1995;Brook I., 2000).

Традиционная терапия зачастую оказывается неэффективной и тогда патогенетически обоснованным является применение детоксикационных методов эфферентной терапии.

В последние годы в клиническую практику неотложного акушерства стали внедряться методы эфферентной терапии, в частности, лечебный плазмаферез (Баранов И.И., 1995; Канпгана Л.Г., 1998; Ковалев В.Ф., 1999; Серов В.Н., Заварзина О.О., 1999; Новикова О.Н., 2000; Hjorth V. et al., 2000; Forster J.G. et al., 2002).

Применение данного метода ограничивают тяжелые исходные состояния женщины (анемия, гипопротеинемия) и необходимость обязательного использования с целью плазмовозмещения донорской свежезамороженной плазмы, которая опасна микробной контаминацией, аллоиммунизацией и анафилактическими реакциями (Hess J.R., 1999; Yang K.S. et al., 2002). Однако именно больные с исходной анемией, гипопротеинемией страдают тяжелой эндогенной интоксикацией, угрожаемы по развитию синдрома полиорганной недостаточности и материнской летальности, поэтому эфферентная терапия таким больным патогенетически необходима.

Представляется перспективным проведение плазмафереза с применением модифицированной аутоплазмы, предварительно обработанной на сорбентах и (или) холодом (Костюченко A.JL, 2000). В соматической практике при плазмаферезе используют аутоплазму, очищенную методом гепаринкрио-преципитации (Маргулис Е.Я., Васильев С.А. и соавт., 1985). В настоящее время установлено, что использование у больных модифицированной аутоплазмы при плазмаферезе способствует нормализации клинических, биохимических и иммунологических показателей (Радченко В.Г., Зиновьева Е.Н., 1997; Бякин С.П., 1999; Федосейкин И.В., 1999; Логинов С.П. и соавт.,2000; Сальникова Г.Г. и соавт., 2000; Синопальников Д.О. и др., 2000).

В акушерской практике свежезамороженная аутоплазма широко применяется в программах аутодонорства (Курцер М.А.и соавт., 1998; Газазян М. Г. и соавт., 1999; Громова A.M. и соавт., 2000; Розентул И.Г. и соавт, 2003; Savarese D. et al., 1999; Hebert P.C. et al., 1999). Сообщения о применении модифицированной аутоплазмы при плазмаферезе в акушерской практике единичны (Ветров В.В., 2000; Бутаев Г.К., 2003). Теоретического обоснования использования модифицированной аутоплазмы при плазмаферезе в акушерстве мы не нашли.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения комплексного клинического изучения результатов применения модифицированной (холодом • и на сорбентах) аутоплазмы при плазмаферезе у родильниц с послеродовыми осложнениями.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить клиническую эффективность применения модифицированной (холодом и на гемосорбенте) аутоплазмы при плазмаферезе в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови в комплексном лечении послеродовых осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основании оценки анамнестических данных, особенностей течения беременности, родов и клинико-биохимических показателей определить факторы риска развития послеродовых осложнений у родильниц после родов и кесарева сечения.

2. Оценить клиническое состояние родильниц, проанализировать особенности течения беременности и родов, характер послеродовых осложнений у женщин, получавших эфферентную терапию.

3. Изучить биохимические показатели аутоплазмы при холодовой и сорбционной ее обработке и параметры гомеостаза у родильниц с послеродовыми осложнениями до и после применения эфферентной терапии.

4. Разработать и патогенетически обосновать программу экстракорпоральной гемокоррекции с использованием модифицированной аутоплазмы у родильниц с послеродовыми осложнениями.

5. Дать оценку эффективности применения метода экстракорпоральной гемокоррекции (МЭГ) в комплексном лечении послеродовых осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые доказана возможность использования, при лечебном плазмаферезе модифицированной аутоплазмы (криообработка и (или) плазмосорбция) у родильниц с послеродовыми осложнениями.

Разработана и применена в клинике методика одноигольного аппаратного («Гемос-ПФ») мембранного малообъемного плазмафереза, отличительной особенностью которого является небольшой объем крови пациентки (60,0 мл) в экстракорпоральном контуре, что позволяет применять его у родильниц с гипопротеинемией и анемией.

Доказана необходимость избирательного использования у родильниц с гипопротеинемией модифицированной (крио- и сорбционно обработанной) аутоплазмы, что позволило отказаться от применения при плазмаферезе с целью плазмовозмещения небезопасных донорской свежезамороженной плазмы, альбумина и коллоидных растворов.

По сравнению с традиционной терапией у родильниц с послеродовыми осложнениями подтверждена безопасность и большая эффективность плазмафереза с использованием модифицированной аутоплазмы.

Дана оценка клинической эффективности применения модифицированной (после сорбции и холодовой обработки) аутоплазмы при плазмаферезе у родильниц с послеродовыми осложнениями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования позволяют рекомендовать применение модифицированной (крио- и сорбционно обработанной) аутоплазмы при плазмаферезе для снижения частоты возникновения и уменьшения тяжести послеродовых осложнений у родильниц с проявлениями воспалительной реакции.

Разработанная программа экстракорпоральной гемокоррекции, в основу которой положены исходное состояние родильниц, наличие гипопротеинемии и анемии, способствует более быстрому купированию симптомов эндогенной интоксикации и нормализации клинико-лабораторных показателей воспалительного процесса.

Использование модифицированной аутоплазмы способствует не только улучшению результатов лечения родильниц с послеродовыми осложнениями, но и экономии трансфузионных средств.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение модифицированной аутоплазмы при трансфузио-логических операциях показаны у родильниц с проявлениями воспалительного процесса, особенно при исходной гипопротеинемии и анемии, нарушениях функции печени и почек, а также при угрозе развития полиорганной недостаточности.

2. Методы холодовой и сорбционной обработки аутоплазмы способствуют улучшению ее свойств и позволяют использовать ее в курсе лечебного плазмафереза.

3. Разработанная программа экстракорпоральной гемокоррекции с применением аутоплазмы, модифицированной методами холодовой и (или) сорбционной обработки, и в ее сочетании с УФО крови позволяет добиться более быстрого купирования клинических и лабораторных симптомов воспаления, является безопасной для больных и по клиническому эффекту превосходит традиционные методы лечение.

4. Включение в комплекс лечебных мероприятий методов экстракорпоральной гемокоррекции с применением модифицированной аутоплазмы у родильниц с послеродовыми осложнениями уменьшает частоту и тяжесть послеродовых осложнений, приводит к сокращению сроков пребывания в стационаре и уменьшению курсовой дозы антибактериальных препаратов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты исследования используются в практической и учебной работе акушерских клиник (родильные дома №№ 10 и 15, г. Санкт-Петербург) кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

По результатам исследования изданы методические рекомендации «Аутодонорство в акушерско-гинекологической практике». Методические рекомендации утверждены и рекомендованы к печати центральным Учебнометодическим объединением, используются в работе вышеназванных стационаров, а также при обучении студентов по курсу акушерства и гинекологии и курсантов в системе послевузовского профессионального образования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российской НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской конференции «Терапевтический плазмаферез — итоги и перспективы» (Москва, 2003); Международной научно-практической конференции «Экстракорпоральные методы гемокоррекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Донецк, 2004); IX международном конгрессе по клинической патологии (Москва, 2004); X, XI, XII конференциях Московского общества гемафереза (Москва, 2002-2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 213 работ цитируемых авторов (отечественных— 166, иностранных - 47). Диссертация содержит 29 таблиц и 6 рисунков.

123 ВЫВОДЫ

1. К факторам риска развития послеродовых осложнений у родильниц после родов и кесарева сечения относятся отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, осложнения беременности (анемия, поздний гестоз, угроза прерывания беременности, ОРВИ, урогенитальные инфекции) и родов (длительный безводный период, затяжные роды, хориоамнионит в родах, слабость родовой деятельности, патологическая кровопотеря, оперативное родоразрешение, родовой травматизм).

2. Эфферентная терапия с использованием модифицированной аутоплазмы привела к уменьшению продолжительности гипертермии у родильниц, родоразрешившихся через естественные родовые пути, в 13 раза, а у женщин после кесарева сечения — в 1,6 раза по сравнению с контрольной группой. В наиболее тяжелой подгруппе женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, лейкоцитарный индекс интоксикации и С-реактивный белок уменьшились в 3,1 и 3,5 раза, а в контроле - соответственно в 2,3 и 2,9 раза, длительность антибактериальной терапии в 13 раза была меньше, чем у женщин с традиционной терапией.

3. Разработанные методы модификации аутоплазмы улучшают ее биохимические характеристики. При гемосорбционной обработке фильтрата, полученного при мембранном ПА, концентрация в нем эндогенных токсичных субстанций по сравнению с исходным уровнем снижается на 15,5 — 30 %, при гемосорбционной и холодовой обработке — на 36,7— 40 %. Концентрация общего белка в фильтрате при его сорбционной очистке практически не меняется, после холодовой обработки снижается за счет глобулиновых фракций. При холодовой обработке плазмы, полученной при центрифужном ПА, концентрация в нем эндогенных токсичных субстанций по сравнению с исходным уровнем снижается на 15—25%. Уровень общего белка в плазме снижается за счет глобулиновых фракций.

4. Программа применения МЭГ у родильниц с послеродовыми осложнениями включает раннее начало, избирательность и проведение

124 малообъемных процедур ПА, сочетание их с УФО крови и применение модифицированной аутоплазмы. Основной процедурой среди МЭГ является центрифужный малообъемный ПА в сочетании с УФО крови.

5. Гемосорбционные (гемо-, плазмосорбция) технологии являются операциями выбора при исходно тяжелом состоянии родильниц, при выраженной гипопротеинемии, анемии и нестабильной гемодинамике. Курс лечения таких родильниц необходимо начинать с проведения мембранного ПА в режиме плазмосорбции, при необходимости возможно усиление назначением операции гемосорбции.

6. Применение комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции у родильниц с послеродовыми осложнениями позволяет быстрее купировать клинико-лабораторные признаки воспалительного процесса с уменьшением частоты метроэндометрита в 1,8 раза при одновременном снижении курсовых доз антибактериальных препаратов.

7. Комплексное лечение родильниц с послеродовыми осложнениями с применением эфферентной терапии способствует сокращению длительности сроков лечения в 1,3 раза, снижению частоты гнойно-септической заболеваемости (в 4,4 раза), снижению потребления кровезаменителей, быстрой реабилитации женщин после родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации лечения послеродовых осложнений необходимо выделение среди родильниц группы риска по развитию воспалительных осложнений. К этой группе относятся родильницы с отягощенным соматическим, акушерско-гинекологическим анамнезом, имеющие осложненное течение беременности (анемия, поздний гестоз, угроза прерывания беременности, обострение урогенитальных инфекций, ОРВИ при беременности) и родов (длительный безводный период, затяжные роды, слабость родовой деятельности, хориоамнионит в родах, патологическая кровопотеря, оперативные роды, родовой травматизм).

2. Родильницам, входящим в группу высокого риска при наличии признаков воспаления в целях профилактики гнойно-септических осложнений следует со 2 — 3 суток после родов назначать 2—3 операции малообъемного ПА (в объеме 10-15 % от расчетного ОЦП) в сочетании с УФО крови при информированном письменном согласии пациенток. Родильницам с хориоамнионитом целесообразно раннее (с 1—2 суток после родов) включение в курс комплексной терапии 3-4 вышеуказанных процедур, проводимых через день. Учитывая малообъемность процедур, их можно выполнять ежедневно или через день с выпиской пациенток из стационара на 5-6 сутки.

3. Для профилактики полиорганной недостаточности родильницам с анемией, гипопротеинемией, проявлениями органных дисфункций (олигурия, нестабильная гемодинамика, повышение в крови уровня билирубина, аминотрансфераз и пр.) эфферентная терапия начинается с проведения мембранного ПА в режиме плазмосорбции. При недостаточном детоксикационном эффекте подключается гемосорбция в объеме 1 ОЦК.

4. Инфузионно-трансфузионная поддержка операций дискретного ПА осуществляется физиологическим раствором натрия хлорида, 200,0400,0 мл 10 % раствора глюкозы с 5-10 ЕД инсулина и аутоплазмой (после сорбционной или холодовой обработки) в общем количестве, на 15-20 % превышающем объем плазмоэксфузий. При мембранном ПА дополнительно в качестве консерванта крови используется 100,0—150,0 мл 2 % раствора глюгицира.

5. Контроль за лечением необходимо осуществлять посредством клинических и лабораторных (лейкоцитарный индекс интоксикации, С—реактивный белок) показателей, данных специального и ультразвукового исследования.