Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Селективная задняя ризотомия в лечении больных со спастическим и спастико-гиперкинетическими формами детского церебрального паралича

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ имени академика H.H. Бурденко

Р Г Б ОЛ

На правах рукописи

1 3 МАП 19У6

СТЕГТАНЕНКО Алексей Юрьевич

СЕЛЕКТИВНАЯ ЗАДНЯЯ РИЗОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО СПАСТИЧЕСКИМИ И СПАСТИКО-ГИПЕРКИНЕТИНЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

14.00.28 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени-кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в 'Научно-исследовательском институте нейрохирурги! имени акад. H.H. Бурденко РАМН (директор - академик РАМН, профессор Коновало А.Н.) и на кафедре детской нейрохирургии РМАПО (Заведующий кафедрой академик РАМН, профессор Коновалов А.Н.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор A.A. Артарян

Научный консультант: кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник В.А. Сафронов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор О.Н. Древаль

доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник A.A. Соколова

Водущоа учерождениа: Научно-исслодоаате л.ьский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова

Защита состоится " " 1996 г. в часов на

заседании Специализированного Совета N при Научно-исследовательском

институте нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко. Российской Академии медицинских наук, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5

Справки по_ телефону: 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан "" 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета академик РАМН

доктор медицинских наук, .

профессор Ф.А. Сербиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Среди различных форм ДЦП чаще других встречаются спастические формы заболевания, ведущим синдромом при которых является нижний спастический парапарез (Никитина М.Н., 1979, Jaivis S. et al., 1985; Mutch L. et al., 1992; Recate H., 1995). В литературе отмечены определенные успехи, достигнутые в консервативном лечении спастичности у больных ДЦП и их реабилитации (Семенова К.А., 1976). Однако, до настоящего времени резуль-таты лечения от 20 до 42% больных с нормальным интеллектом остаются неудовлетворительными (Никитина М.Н., 1979; Nelson К., EllenbergJ., 1982).

Одной из основных задач в лечении больных ДЦП является коррекция нарушений мышечного тонуса. При неэффективности консервативных методов лечения, на определенном этапе может быть показано применение методов функциональной нейрохирургии (Recate Н., 1995).

Для лечения больных с нижним спастическим парапарезом в настоящее время наиболее часто применяется селективная задняя ризотомия (СЗР) на уровне задних корешков поясничных и верхних крестцовых сегментов, разработанная Fasano V.A. et al. (1976) и Peacock W.J. a. Arens L.J. (1982). Операция заключается в разделении задних корешков на фасцикулярные группы и пересечении тех из них, при стимуляции которых возникают патологические моторные ответы в виде тонического сокращения мышц. К настоящему времени накоплен значительный опыт ее применения у больных различных возрастных групп с разной клинической картиной заболевания (Gregg S., 1995; Recate Н., 1995; Wong W. et al., 1995). Большинство авторов, применявших данный метод, подчеркивают его высокую эффективность (Fasano V. et al., 1978; Fasano V. et al.. 1979; Fasano V. et al., 1980; Peacock W„ Arens L, 1982, Peacock W. et al., 1987; Neville В., 1988; Wong W., 1995). Наилучший лечебный эффект отмечался у больных с частично сохраненными двигательными функциями, без грубых контрактур и сохранным интеллектом, что является важнейшей предпосылкой успешной реабилитации (Peacock W., Arens L., 1982, Peacock W. et al;, 1987; •• Guiliani C., 1991; Park Т., Owen J., 1992; Gregg S.. 1995; Recate H., 1995; Wong W., 1995).

В то же время, некоторые вопросы, связанные о примением данного метода лечения, до настоящего времени остаются мало разработанными. В частности, четко не определены противопоказания к операции, большинство авторов описывали не столько противопоказания,, сколько состояния, при которых эффект операции сомнителен, среди которых выделялись смешанные нарушения мышечного тонуса (выраженные явления ригидности, дистонии), наличие тетрапареза, снижение интеллекта, грубые контрактуры и предшествующие ортопедические операции (Peacock W. et al., 1987; Park Т., Owen J., 1992). Отмечалось неблагоприятное влияние операции на локомоторные функции больных, использующих спастичность для опоры и ходьбы (Albright А., 1992). Непосредственного влияния операции на другие неврологические нарушения (мышечную дистонию, гиперкинезы) отмечено не было (Peacock W. et al., 1987; Neville В., 1988; Wong W., 1995). Недостаточно, на наш взгляд, освещены ортопедические осложнения, связанные с ламинэктомиями, в литературе встречаются только отдельные упоминания о возможности их появления (Tang М., Wright J., 1989; Recate Н., 1995).

Несмотря на достаточно подробные исследования, посвященные влиянию СЗР на тонус мышц нижних конечностей, крайне мало исследований касаются влияния операции на другие неврологические расстройства, что особенно важно у больных со смешанными формами ДЦП. До сих пор окончательно не выяснен вопрос о возможности изменения функционального состояния отдаленных сегментов и супрасегментарных структур после СЗР на пояснично-крестцовом уровне. Некоторые авторы находили признаки таких изменений (Fasano V. et al., 1980; Peacock W., Arens L, 1982), другие отрицали их возможность (Kundi М. et al., 1989).

Вместе с тем, данные физиологических исследований свидетельствуют о том, что супрасегментарные структуры получают богатую афферентацию с сегментарного уровня, в частности от афферентов мышечных веретен (Оганисян A.A.. 1970). Устранение влияния гиперактивных афферентов может приводить к изменению, функционального состояния структур надсегментарного уровня, что, в свою очередь, должно отражаться на неврологическом статусе в целом.

В отечественной литературе практически отсутствуют упоминания о применении СЗР в модификации Peacock W.J. Отдельные работы посвящены применению метода, сходного с методом Gros С. et al. (1967). заключающегося в пересечении части волокон задних корешков с использованием электростимуляции только на этапе идентификации корешков (Беляев Ю.И. с соавт., 1991).

Необходимость более широкого применения метода СЗР определяется наличием в клинике большого количества больных со спастическим парапарезом, резистентным к терапевтическим мероприятиям. В то же время, недостаточная изученность некоторых аспектов этого метода безусловно ограничивают его применение. Все это делает небходимым дальнейшие исследования, посвященные разработке показаний и противопоказаний к СЗР, влиянию операции на двигательную сферу больных с различными формами ДЦП, оценке эффективности метода с точки зрения востановления локомоции, особенностям методики оперативного вмешательства, профилактике осложнений, а также вопросам афферентного механизма регуляции мышечного тонуса.

Цель работы

Разработать и внедрить в нейрохирургическую практику метод микрохирургической селективной задней ризотомии на пояснично-крестцовом уровне при лечении детей со спастическими формами ДЦП. Выработать показания и противопоказания к ее применению с учетом особенностей детского возраста.

Задачи работы

1. Провести комплексное клиническое обследование детей с ДЦП с использованием современных методов диагностики.

2. Разработать клинико-физиологическую карту оценки состояния двигательной сферы в до- и послеоперационном периоде.

3. Исследовать влияние СЗР на мышечный тонус и двигательную сферу больных ДЦП на основе комплексного физиологического обследования, включающего методы ЭМГ, ЭЭГ, гиперкинезографии и исследования времени двигательной

з

реакции. Изучить влияние операции на функциональное состояние отдаленных сегментов и супрасегментарных структур.

4. Разработать оптимальную хирургическую тактику, включающую оперативный доступ, объем операции и методику интраоперационной стимуляции.

5. Выработать показания и противопоказания к применению СЗР у детей с учетом • возрастных особенностей.

Научная новизна

Впервые разработана нейрохирургическая тактика применения СЗР у детей, включающая вопросы связанные с объемом оперативного вмешательства, ' интраоперационной диагностикой, показаниями и противопоказаниями к применению метода.

Обнаружена зависимость между количеством пересеченных фасцикулярных волокон в составе каждого корешка и степенью снижения мышечного тонуса. Показано более выраженное влияние операции на мышечный тонус при отсутствии у больных фазической составляющей спастического синдрома (клонусов).

Обосновано использование новой методики интраоперационной стимуляции бифазными низкочастотными импульсами, позволяющей производить повторные стимуляции без признаков "утомления" нерва.

Показано влияние наличия в клинической картине мышечной дистонии и мозжечковых расстройств на результаты применения метода СЗР.

Теоретическая значимость

Впервые, на основании комплексного клинико-физиологического обследования больных, выявлены достоверные признаки влияния СЗР на функциональное состояние структур супрасегментарного уровня, участвующих в регуляции мышечного тонуса и моторики. Перестройки, происходящие после операции у большинства больных, приводят к снижению мышечного тонуса и 'улучшению моторики, а таюке улучшению процессов организации движений на центральном уровне. При наличии в клинической картине явлений

деформирующей мышечной дистонии или мозжечковых расстройств существует опасность их усиления.

Выявлено более слабое влияние СЗР на фазическую составляющую спастичности, чем на тоническую. Указанное явление трактуется в свете теории автономных генераторов патологического возбуждения.

Практическая значимость работы

1. Разработаны принципиальные вопросы нейрохирургической тактики при выполнении СЗР у детей с ДЦП. Внедрены в практику: а) оперативный доступ к задним корешкам конского хвоста, предусматривающий ламинэктомию только одного - второго поясничного (12) позвонка; б) методика интраоперационной стимуляции низкочастотными бифазными импульсами; г) принципы подхода к решению вопроса об объеме оперативного вмешательства (количестве пересеченных фасцикулярных волокон в составе каждого корешка). Разработана и внедрена в практику "щадящая" методика СЗР, показанная больным, использующим спастичнооть для опоры.

2. Определен оптимальный возраст детей (6-10 лет) для выполнения СЗР.

3. Выявлены ранее не описанные противопоказания к СЗР у больных ДЦП, заключающиеся в наличии до операции выраженных мозжечковых нарушений и явлений деформирующей мышечной дистонии.

4. Произведена оценка влияния различных факторов на восстановление локомоторных функций у больных ДЦП, в связи с чем получена возможность определения прогноза лечения у разных категорий больных.

5. Проанализированы наиболее характерные осложнения СЗР и предложены меры профилактики некоторых из них.

Реализация результатов работы

Результаты исследований внедрены в работу клинического отделения фукциональной нейрохирургии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН и в учебный процесс на кафедре детской нейрохирургии РМАПО. Оформлены рационализаторские предложения:

1) "Усовершенствованный способ операции селективной задней ризотомии" (№ 14/95 от 10.08.95., РМАПО), 2) "Применение бифазной стимуляции нервной и мышечной ткани с целью сохранения их свойств возбудимости" (№ 2/95 от 15.12.95, РАМН), 3) "Формализованная оценка степени деафферентации дорсальных корешков спинного мозга на пояснично кресцоввоми уровне с целью оценки воздействия селективной дорсальной ризотомии на спастичность" (№ 3/95 от 20.12.95, РАМН).

Апробация работы

Результаты работы доложены на итоговых конференциях Научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН в 1994 и 1996 годах, на Всемирной конференции нейрохирургов в Берлине в 1995 году. Работа апробирована на проблемной комиссии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН 13 октября 1995 года.

Публикации

Основные положения работы были опубликованы в виде тезисов докладов на I съезде нейрохирургов Украины (октябрь 1993 года), на конференции нейрохирургов в Берлине в 1995 году и в сборниках: "Успехи теоретической и клинической медицины" (М: РМАПО, 1995 год) и "Материалы 1-го Всеросийского конгресса по патофизиологии" (М., 1996 год), а также представлены в печать в журнал "Вопросы нейрохирургии" в виде работы, посвященной вопросам хирургической техники.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты применения СЗР для лечения спастических и спастико-гиперкинетических форм ДЦП. Показания и противопоказания к применению данного метода. Рекомендуемый возраст у детей для выполнения СЗР.

2. Особенности хирургической техники при выполнении операции СЗР, меры профилактики некоторых осложнений оперативного вмешательства. Методика "щадящей* ризотомии, предлагаемая для больных, использующих спастичность для опоры.'Применение стимуляции бифазными илмульсами во время операции.'

3. Прогнозирование восстановления локомоторных функций у больных с разными формами ДЦП и влияния различных факторов на эффективность реабилитационных мероприятий.

4 Влияние СЗР на функциональное состояние структур, супрасегментарногр . уровня и отдаленных сегментов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 42 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы содержит 153 источника, 42 отечественных и 105 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В работе анализируется 15 больных со спастическими и спастико-гиперкинетическими формами ДЦП в возрасте от 6 до 26 лет, 13 больных мужского и 2 - женского пола, обследованных и оперированных в НИИ нейрохирургии им, акад. Н.Н.Бурденко с 1990 по 1995 годы. Среди наблюдаемых ■ больных 12 (80%) составляли больные детского возраста (от 6 до 15 лет). Распределение пациентов по полу, возрасту и формам заболевания представлено в таблице 1.

У всех больных имел место нижний спастический парапарез, характеризовавшийся преобладанием мышечного тонуса в приводящих, двуглавых и четырехглавых мышцах бедра, а также в икроножных мышцах. Нарушения тонуса носили выраженный, стойкий характер и приводили к формированию патологических поз и нарушению локомоторных функций. Длительное существование спастического парапареза, резистентного к проводимой комплексной терапии, и послужило основанием для применения операции СЗР,

Таблица 1

Общая характеристика больных, включенных в исследование

№ Пол Возраст Форма заболевания

набл. (годы)

1 м 12 Спастический тетрапарез, спастико-гиперкинетическая форма

2 м 20 Спастический тетрапарез, спастико-гиперкинетическая форма

3 м . 9 Спастический парапарез, гемипарез слева

4 м 9 Спастический парапарез, гемипарез справа

5 м 15 Спастический тетрапарез

6 м 15 Спастический тетрапарез, спастико-атактическая форма

7 м 12 Спастический тетрапарез, спастико-дистоническо-гиперкинетическая форма

6 м 16 Спастический тетрапарез

9 м 10 Спастический тетрапарез

10 м 26 Спастический парапарез

11 м 6 Спастический парапарез

12 м 12 Спастический парапарез, гемипарез справа

13 ж 14 Спастический парапарез, гемипарез справа

14 ж 7 Спастический парапарез, гемипарез слева

15 м 7 Спастический парапарез, гемипарез слева

Клиническая картина неврологических нарушений характеризовалась сочетанием признаков пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Тонус в мышцах нижних конечностей был повышен по спастико-ригидному типу с преобладанием первой компоненты. Нарушения тонуса в мышцах верхних конечностей у больных с тетрапарезами носили характер спастико-ригидности, у больных с нижним парапарезом проявлялись в виде умеренно выраженной ригидности. Имели место стволовые нарушения с преобладанием признаков поражения мезенцефального уровня (ограничение взора вверх, парез конвергенции, снижение зрачковых реакций). Кроме того отмечались проявления патологических позотонических рефлексов.

При обследовании больных применялась количественная оценка спастичности, мышечных спазмов, объема движений и локомоторных функций (способности больного стоять • и ходить самостоятельно или с посторонней помощью) в баллах по шкалам, созданным на основе аналогичных шкал

зарубежных авторов. При этом минимальная оценка (0 баллов) соответствовала отсутствию исследуемого признака (симптома или функции), а высшая (5 или 6 баллов) - максимальной выраженности признака.

При анализе клинического материала нас интересовало, насколько степень снижения мышечного тонуса зависела от количества пересеченных афферентных волокон. Для исследования этой зависимости нами предложен "коэффициент деафферентации" (К), отражающий объем оперативного вмешательства. К рассчитывался как отношение суммы доли пересеченных волокон (в процентах к общему количеству волокон в корешке) к числу корешков, принимающих участие в иннервации мышц нижних конечностей (от!-1 до Э2 - всего 7 корешков).

К = (а,+а2+аз ...+а7) / 7;

где

а; -доля пересеченных волокон в составе каждого корешка (в %)

Отношение доли пересеченных волокон к общему количеству волокон в корешке определялось на основании сравнения диаметра пересеченных волокон и диаметра всего корешка.

В комплексном обследовании больных применялись такие параклинические методы как интерференционная электромиография (ЭМГ), треморография, электроэнцефалография (ЭЭГ) со спектрально-когерентным анализом, исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и исследование* времени простой двигательной реакции (ВР).

Результаты исследований

Операция селективной задней ризотомии

Оперативное вмешательство производили под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Миорелаксанты применяли только на этапе интубации трахеи.

При доступе к корешкам конского хвоста мы ограничивались ламинэктомией дужек двух поясничных позвонков (в 6 случаях) или одного позвонка (в 9 случаях). Во время операций мы старались сохранить суставные -отростки позвонков. Их повреждения не удалось избежать у 2 больных, у которых

имело место сужение позвоночного канала с уменьшением расстояния от средней линии до суставных отростков.

В 4 случаях операция была выполнена на верхних корешках поясничного утолщения (1.1-1-3) в связи с резким преобладанием тонуса в приводящих мышцах бедра, у 1 больного (набл. 15) - на крестцовых корешках (81-82) слева, что было обусловлено повышением тонуса в левой икроножной мышце. В остальных наблюдениях мы производили операцию на большинстве корешков, участвующих в иннервации мышц нижних конечностей: от 11 или 1.2 до (иногда - 52) включительно.

При нормальных анатомических взаимоотношениях идентификация задних корешков не вызывала значительных трудностей. Задние и передние корешки отличались по их внешнему виду: задние корешки были более широкими и плоскими и отличались поперечной исчерченностью (эти признаки могли быть отмечены при использовании операционного микроскопа), и по пороговым значениям электростимуляции, вызывающей двигательные ответы в мышцах, иннервируемых этими корешками (для передних корешков пороговые значения составляли 0,1-0,3 В, для задних - 0,7-1 В и более). При ламинэктомии 12 позвонка мы могли идентифицировать корешок 1-2 по месту его выхода из позвоночного канала (в межпозвонковом промежутке [_2-1_3). Корешки 13-Б2 различались по их расположению в канале: каждый последующий распологался медиальнее предыдущего.

Вначале производилась стимуляция общего ствола каждого заднего корешка для решения вопроса о том, подлежит ли этот корешок разделению и пересечению. В тех случаях, когда не удавалось получить моторных ответов даже при значительной интенсивности стимула (до 3-4 В), разделения корешка на фасцикулярные группы не производили. Мы не производили также разделения корешка если вместе с ним проходил крупный артериальный сосуд - из опасения вызвать спазм сосуда.

Разделение корешка на фасцикулярные группы осуществлялось с использованием операционного микроскопа, применение которого .позволяло легко отметить границу между фасцикулярными группами и разделить их с помощью тупой препаровки. Общий ствол заднего корешка, как правило,

ю

удавалось разделить на 3-5 фасцикулярных групп, после чего проводилась их раздельная стимуляция.

Во время стимуляции регистрировались сокращения мышц, а также производилась регистрация двигательных ответов на ЭМГ с измерением латентного периода ответов, длительность которого являлась дополнительным признаком, отличающим двигательные волокна от чувствительных (при стимуляции чувствительных волокон латентный период вызванных ответов составлял более 20 мс при стимуляции двигательных - менее 10 мс).

Применение обычной методики стимуляции монофазными импульсами во время первых трех операций показало быстрое угасание вызванных ответов после первых стимуляций. Поэтому в дальнейшем, для того, чтобы избежать деполяризации нервного волокна во время повторных стимуляций, мы использовали стимуляцию бифазными импульсами низкой частоты (3-4 Гц), которая обеспечивала восстановление мембранного потенциала после раздражения волокна. Применение этой методики дало возможность производить повторные стимуляции без угасания двигательных ответов.

Доказательством наличия гиперактивных мышечных афферентов в составе фасцикулярной группы мы считали возникновение сокращения мышцы в ответ на стимуляцию или возникновение серии вызванных ответов на ЭМГ. Во всех случаях пересечению подлежали волокна, при стимуляции которых возникали двигательные ответы с нескольких мышц или двусторонние ответы. Волокна, стимуляция которых вызывала сокращение отдельных мышц, пересекались не во всех случаях. Количество пересеченных фасцикулярных групп в составе каждого корешка определялось не только результатами их стимуляции, но и желаемым эффектом в отношении снижения мышечного тонуса. В результате проведенных исследований нами обнаружена зависимость между количеством пересеченных волокон в составе каждого корешка (коэфициентом деафферентации) и степенью снижения спастичности, что позволило планировать эффект операции у разных больных. У тех больных, у которых мы добивались выраженного снижения тонуса, пересекались все волокна, отвечающие на стимуляцию. В тех случаях, когда резкое снижение тонуса было нежелательным, некоторые гиперактивные волокна сохранялись. Так, в нашей группе было 2 взрослых больных, использовавших

спастичность для опоры. Оба больных до операции могли ходить самостоятельно. В первом случае с пересечением всех гиперактивных волокон (наблюдение 5) после операции отмечались выраженные нарушения статики за счет резкого снижения тонуса в приводящих мышцах бедра. Учитывая неблагоприятные последствия операции у этого больного, у другого пациента (наблюдение 10) нами была применена несколько иная методика оперативного вмешательства, названная нами "щадящей". Особенность методики заключалась в том, что в составе каждого корешка сохранялась хотя бы одна фасцикулярная группа, стимуляция которой вызывала двигательные ответы. В этом случае снижение тонуса в мышцах было не столь выраженным и после операции не наблюдалось нарушения реакции опоры.

В 2 случаях, в которых отмечались значительно выраженные явления слипчивого арахноидита, не удалось получить никаких моторных ответов при стимуляции задних корешков стимулами любой интенсивности, В связи с этим тактика оперативного вмешательства была изменена. Задние корешки (от 12 до 51), были разделены на фасцикулярные группы, после чего были пересечены наиболее крупные из них, в которых с наибольшей вероятностью могли проходить афференты мышечных веретен. Соответственно было пересечено от 30 до 60% фасцикулярных волокон в составе каждого корешка. После операции у обоих больных наблюдалось выраженное снижение мышечного тонуса, причем эффект операции сохранялся и в отдаленном периоде. Следует отметить, что данная методика не должна применяться у больных, использующих спастичность для опоры.

В одном из наших наблюдений оперативное вмешательство было произведено с одной стороны (слева) в связи с преобладанием спастичности в мышцах левой голени. После операции, наряду с уменьшением спастичности слева, отмечалось нарастание тонуса в мышцах правой ноги, что, на наш взгляд, может быть объяснено реципрокными взаимоотношениями между мотонейронами ■ контрлатеральных мышц-синергистов.

Фрагменты пересеченных волокон подвергались патоморфологическому исследованию. При этом во всех случаях были обнаружены хронические дегенеративные изменения в нервных волокнах. Наличие морфологически

подтверждаемых изменений на уровне афферентного звена рефлекторной дуги может рассматриваться как еще одно обоснование применения операций на мышечных афферентах при нарушениях тонуса.

Из осложнений оперативного вмешательства следует прежде всего отметить 1 случай спондилистеза, развившийся в течение первых 6 месяцев после операции, а также 3 случая сублюксации в крупных суставах, возникающей на фоне снижения мышечного тонуса. Таким образом, наиболее серьезные из осложнений связаны с возможностью усиления ортопедических нарушений, чему, по-видимому, способствуют дегенеративные изменения в связочном аппарате и мышцах, возникающие как следствие длительного существования патологических поз, что более характерно для больных старшего возраста.

В 3 случаях в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась ликворея, чему способствовало высокое ликворное давление у данных больных, а также дистрофические изменения в мягких тканях, что затрудняло процесс заживления послеоперационной раны. В одном случае для прекращения ликвореи потребовалось повторное оперативное вмешательство с наложением дополнительных швов на твердую мозговую оболочку, 8 двух других она прекратилась после наложения наружнего люмбального дренажа на трое суток. Осложнений в виде стойких нарушений чувствительности или тазовых функций нами не отмечено.

Результаты исследования влияния селективной задней ризотомии на мышечный тонус и двигательную сферу бальных ДЦП

У всех больных, подвергшихся операции СЗР, отмечалось отчетливое снижение мышечного тонуса в мышцах нижних конечностей. Снижение тонуса происходило за счет его спастической компоненты, у больных одновременно отмечалось уменьшение клонусов и выраженности симптома "схватывания" (эластического сопротивления) при быстрых пассивных движениях. Несколько уменьшалась также и ригидная компонента, что проявлялось в уменьшении сопротивления медленным пассивным движениям и тонического слагаемого стретч-рефлекса. Клинические данные были подтверждены результатами ЭМГ иссследования мышц голени, продемонстрировавшими уменьшение

выраженности реакции на растяжение и подавление клонусоидной активности. Степень снижения мышечного тонуса была несколько больше у больных без клонусов. Обнаружена зависимость между коэфициентом деафферентации (К) и степенью снижения мышечного тонуса (таблица 2).

Таблица 2

А. Больные со спастичностью тонического типа

№ набл. Корешки подвергшиеся ризотомии К Спастичность до СЭР* Спастичность через 1 год после СЗР Разница

3 1.3-52 справа 14-51 слева 21,8 4,38 2,13 2,25

4 И -15 справа 1.1-51 слева 46,0 5,5 3,0 2,5

5 И-!_3 справа 1.1-1-2 слева 14,5 3,75 2,5 1,25

Б. Больные со спастичностью смешанного типа

№ набл. Корешки подвергшиеся ризотомии К Спастичность до СЗР Спастичность через 6 мес- 1 год после СЗР Разница

В и-12 с обеих сторон 14,3 5,5 5,0 0,5

9 1_1 -13 с обеих сторон 24,0 5,25 3,87 1,38

10 1.3-51 справа 1.4-51 слева 12,5 5,3 4,45 0,85

11 12-13 с обеих сторон 18,3 5,0 4,0 1,0

12 1.2-32 справа И-Б2 слева 39,3 5,5 3,75 1,75

14 12-В2 справа 12-81 слева 25,5 4,75 3,38 1,37

15 Б1-82 слева 20,7 3,5 2,5 1,0

* - усредненная оценка спастичности в баллах по 4 группам мышц двуглавые, четырехглавые и приводящие мышцы бедра)

икроножные.

У всех больных отмечалось увеличение объема пассивных и произвольных движений, благодаря чему появлялась возможность коррекции патологической "спастической" позы в ногах. У 14 больных после операции появилась возможность приведения ног в положение, близкое к физиологическому, и только у 1 больного 12 лет, несмотря на снижение тонуса, коррекция положения в стопах была недостаточной, вследствие сформированное™ контрактур в голеностопных суставах.

В течение 6 месяцев - 2 лет после операции улучшение локомоторных функций отмечено у 8 больных (из 11, наблюдавшихся в динамике) , причем у 4 из них отмечалось формирование новых функций, а у. 4 - значительное улучшение уже имевшихся (таблица 3). Из 2 больных, у которых не отмечалось улучшения двигательных функций, несмотря на снижение мышечного тонуса, один страдал олигофренией, у другого имел место быстрый рецидив спастичности, что, возможно, было обусловлено небольшим объемом операции. У 1 больного со спастико-дистонической формой заболевания через 6 месяцев после операции отмечалось быстрое нарастание явлений деформирующей мышечной дисгонии с утратой имевшихся двигательных навыков. Из 4 больных, катамнез которых остался неизвестным, улучшение двигательных функций отмечено у 1 в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 3

Изменения локомоторных функций у больных в отдаленном периоде

Характер изменений Кол-во больных

Выраженное улучшение (приобретение новых навыков) 4

Умеренное улучшение (улучшение имевшихся навыков) 4

Симптоматический эффект (снижение тонуса без улучшения локомоции) 1

Отсутствие положительного эффекта (рецидив спастичнослги) 1

Ухудшение локомоторных функций, нарастание неврологической симптоматики 1

Всего - 11 больных

Улучшение локомоторных функций у больных в нашей группе, как правило, отмечалось постепенно, на фоне проведения реабилитационных мероприятий. Для раннего послеоперационного периода скорее было характерным некоторое ухудшениее реакции опоры и навыков ходьбы. Статистическая обработка полученных результатов с использованием критерия Вилкоксона (критерий, не требующий никаких предположений о распределении вариант в генеральных совокупностях) показала достоверно лучшие результаты у больных с парапарезами, без снижения интеллекта, не использующих спастичность для опоры, при условии проведения активной реабилитации в послеоперационном периоде. Учитывая то, что ни в одном случае реабилитационные мероприятия не стали проводиться более активно, чем до операции, следует предположить, что снижение тонуса в результате вмешательства открыло новые возможности для компенсации двигательных нарушений.

При исследовании влияния возрастного фактора на восстановление локомоторных функций после операции нам не удалось' выявить достоверных различий в результатах реабилитации среди больных разного возраста. В то же время, у больных старшей возрастной группы (старше 12 лет) наблюдался ряд осложнений, требующих дополнительных лечебных мероприятий (сублюксация в голеностопном суставе у больного 12 лет, спондилолистез и сублюксация в коленном и голеностопном суставах у больного 15 лет), а также иногда возникала необходимость в дополнительных ортопедических операциях, в связи с недостаточной коррекцией патологического положения стоп (у больного 12 лет). У больных младше 10 лет необходимости в дополнительной ортопедической коррекции после СЭР не возникало. Использование спастичности для опоры было характерно для больных старшего возраста (больные 15 и 26 лет).

В результате проведенных исследований нам удалось выявить признаки влияния СЗР на функциональное состояние надсегментарного уровня и отдаленных сегментов спинного мозга. Чаще всего отмечалось благоприятное влияние операции на движения и тонус в руках и артикуляцию (таблица 4). Но были отмечены и случаи, которые можно было бы связать с неблагоприятным влиянием операции. У одного из наших больных, страдающего спастическим тетрапарезом в сочетании с мозжечковыми расстройствами (нарушения статики.

интенция), у которого при КТ-исследовании была обнаружена аплазия мозжечка, в послеоперационном периоде наблюдалось нарастание нарушений статики и координации. У другого больного, со спастическим парапарезом, после операции отмечено появление умеренно выраженной интенции при произвольных движениях. У больного со спастико-дистонической формой заболевания отмечено нарастание выраженности мышечных спазмоа, с их преобладанием в сгибателях.

Таблица 1|

Влияние СЗР на отдаленные сегменты и супрасегментарный уровень

N2 набл. Форма заболевания Влияние СЗР на моторику верхних конечностей и супрасегментарный уровень

1 Спасти ко-гиперкинетическая Снижение тонуса в руках, появление пронации и супинации предплечья

2 Спасти ко-гиперкинетическая Снижение тонуса в руках

12 Спастический парапарез Снижение тонуса в руках, улучшение артикуляции

5 Спастический тетрапарез Снижение тонуса в руках

3 Спастический парапарез Снижение тонуса в руках

9 Спастический тетрапарез Снижение тонуса в руках

14 Спастический парапарез Снижение тонуса в левой руке, увеличение объема и скорости движений

10 Спастический парапарез Снижение тонуса в левой руке, увеличение объема и скорости движений

4 Спастический парапарез Снижение тонуса в левой руке (проба Стюарта-Холмса)

15 Спастический парапарез Снижение тонуса'в левой руке (проба Стюарта-Холмса)

7 Спастико-атакшческая Выраженное нарастание интенции. Улучшение артикуляции

11 Спастический парапарез Нарастание интенции

8 Спастико-дистоническая Усиление явлений дистонии в правой руке. Улучшение артикуляции

В целях изучения связи указанных изменений с перенесенной операцией у 5 больных было произведено ЭМГ-исследование активности мышц плеча (двуглавой ■ и трехглавой мышц) с применением двигательных проб: простые произвольные движения, изометрическое сокращение двуглавых мышц, пассивные движения с

разной скоростью. У 3 больных со спастическим парапарезом (в эту группу включен и больной со спастическим парапарезом, у которого после операции отмечено появление интенционного тремора), у которых до.операции отмечались признаки коактивации мышц-антагонистов при быстрых пассивных движениях, после операции отмечено нарастание реципрокных нарушений как при произвольных, так и при пассивных движениях. Исследования, проведенные через 6 месяцев после операции, показали уменьшение выраженности указанных расстройств с приближением ЭМГ-картины к дооперационному уровню. У одной больной 7 лет со спастическим парапарезом непосредственно после операции ЭМГ-картина изменилась в благоприятную сторону, в частности отмечалось резкое уменьшение реакции на растяжение трехглавой мышцы, но при контрольном обследовании через 6 месяцев обнаружено появление достаточно выраженной "реакции на укорочение" (РУ) в двуглавых мышцах плеча с обеих сторон. Особенностью дооперационной ЭМГ у этой больной было наличие выраженной тонической активности в двуглавых мышцах.

Регистрация тремора и гиперкинезов в лучезапястных суставах в покое и при постуральных нагрузках показала уменьшение атетоидных гиперкинезов у 2 больных, у которых после операции также отмечалось снижение мышечного тонуса в руках.

Убедительные признаки влияния на функциональное состояние надсегментарных структур выявлены при анализе изменений биоэлектрической активности головного мозга. После СЗР у всех больных наблюдалась динамика ЭЭГ с тенденцией к повышению регулярности основного ритма (альфа-ритма) и уменьшению степени выраженности медленных волн и эпилегттиформной активности, причем эти сдвиги более отчетливо проявлялись через 6-12 месяцев после операции. Описанное "улучшение" картины биоэлектрической активности наблюдалось как у детей, так и у взрослого больного и, вероятно, не связано с "созреванием" ЭЭГ за этот период. Также отмечено уменьшение пароксизмальной активности и локальных нарушений биопотенциалов. Анализ электрографических реакций при двигательных пробах показал нарастание повышения межполушарной когерентности биопотенциалов и внутриполушарной коггерентности отдельных ритмов при движениях в обеих руках. Изменения

претерпевали и ЗВП. Вызванные ответы регистрировались более регулярно, компонентный состав их приближался к нормативным данным.

Исследование ВР у 4 больных показало, что при относительно постоянных средних значениях этого показателя до и после операции отмечалось достоверное уменьшение коэффициента вариации (V) - отношения среднего квадратичного отклонения к математическому ожиданию, у всех обследованных больных, кроме одного, у которого появились нарушения статики после снижения тонуса в мышцах ног (таблица 5).

Таблица 5

Изменения коэфициента вариации времени простой, двигательной реакции на звук после СЗР

N2 Время иссле-

набл. дования V ± е7 (%)

возраст правая рука левая рука

12 . до СЗР 19,17 ±4,24 19,81 ±4,42

.12 лет после СЗР 16,26 ±3,024 12,65 ±2,346

15 до СЗР 31,75 ±4,42 26,00 ±3,51

7 лет после СЗР 27,04 ±4,47 11,40 ±1,78

4 до СЗР 52,22 ±13,84 74,20 ±22,93

9 лет после СЗР 26,60 ±6,03 32,46 ±7,6

5 до СЗР 23,03 ±3,23. 24,22 ±3,42

15 лет после СЗР 152,49 ±58,8 50,38 ±10,03

Эти изменения свидетельствуют о возрастании стабильности в выполнении пробы и могут быть расценены как дополнительный признак, свидетельствующий об улучшении организации движений на центральном уровне и процессов закрепления двигательного навыка.

Таким образом, в ходе проведенных исследований нами зарегистрированы объективные признаки влияния СЗР, произведенной на уровне конского хвоста, на ' функциональное состояние как сегментов', участвующих в иннервации нижних конечностей, так и отдаленных сегментов. Влияние на мотонейроны поясничного

утолщения заключается в снижении уровня их активности, вследствие уменьшения уровня возбуждающей афферентации. В этой части наши данные не противоречат выводам других авторов, изучавших данную проблему (Peacock W„ Arens L, 1982). В то же время влияние на отдаленные сегменты невозможно объяснить изменением состояния межсегментарных связей, как это пытались сделать создатели метода СЗР, так как мотонейроны, иннервирующие мышцы конечностей, связаны друг с другом короткими проприоспинапьными связями, проходящими в веществе спинного мозга не более 5 сегментов (Костюк П.Г., 1973). Нам преставляется более обоснованным предположение о том, что СЗР, снижая патологическую афферентную импульсацию, тем самым изменяет функциональное состояние надсегментарных структур и, соответственно, влияет на неврологический статус больных в целом. Это предположение подтверждается данными физиологических исследований, свидетельствующих об изменениях происходящих на уровне центральной организации движений.

Феномен РУ, лежащий в основе синдрома деформирующей мышечной дистонии, скорее всего является следствием гиперакгивности нисходящих путей, связывающих церебральный уровень с сегментарным (Сафронов В.А., 1984). В этой связи уместно вспомнить 'точку зрения некоторых физиологов (Оганисян А.А., 1970), согласно которой универсальной реакцией ЦНС на уменьшение афферентации является усиление нисходящих влияний. Именно в развитии данной реакции мы склонны видеть причину развития нарушений активности мышц верхних конечностей.

Нарушения реципрокной иннервации встречаются достаточно часто у больных ДЦП и играют значительную роль в формировании двигательных нарушений. По-видимому операция может провоцировать их выявление. В отличие от нарастания РУ эти расстройства выявляются в раннем послеоперационном периоде и в течении 1 года после операции постепенно уменьшаются.

Клиническое значение обнаруженных фактов состоит в возможности связать нарастание проявлений мышечной дистонии и интенции с ЭМГ данными. На наш взгляд, наличие в клинической картине ДЦП явлений деформирующей

выводы

1. Больным ДЦП с синдромом нижнего спастического парапареза и сохранным интеллектом при неэффективности консервативной терапии показана операция селективной задней ризотомии, которая приводит к стойкому снижению тонуса в мышцах нижних конечностей за счет уменьшения спастической компоненты. Степень уменьшения тонуса зависит от количества пересеченных волокон в составе каждого корешка. Эффект селективной задней ризотомии, как правило, сохраняется в течение нескольких лет после операции.

2. Оптимальным возрастом для выполнения селективной задней ризотомии . является 6-10 лет.

3. Наличие в клинической картине ДЦП явлений деформирующей мышечной дистонии и мозжечковых расстройств является противопоказанием к селективной задней ризотомии.

4. В качестве оперативного доступа целесообразно использовать ламин-экгомию 2-го поясничного позвонка с обязательным сохранением суставных отростков. Предложенная методика стимуляции корешков бифазными импульсами повышает эффективность интраоперационного исследования.

5. Больным, использующим спастичность для опоры, показана "щадящая" методика селективной задней ризотомии, предполагающая сохранение одной гиперактивной группы волокон в составе каждого корешка.

6. Рекомендуется производить селективную заднюю ризотомию на корешках с обеих сторон, так как односторонние операции могут привести к нарастанию тонуса в мышцах контрлатеральной конечности.

7. Пересечение гиперакгивных афферентов мышечных веретен вызывает перестройки как в структурах надсегментарного уровня, так и в отдаленных сегментах. Результатом этого является уменьшение ригидности в мышцах верхних конечностей и улучшение процессов организации двигательных актов.

8. Селективная задняя ризотомия должна применяться в комплексе с консервативными методами лечения. Снижение мышечного тонуса создает новые возможности для дальнейшей реабилитации больных и является эффективной профилактикой контрактур. Улучшение локомоторных функций развивается

постепенно, в течение 6-12 месяцев, на фоне проведения систематических реабилитационных мероприятий.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. В соавторстве с Артарян A.A., Шевелевым И.Н., Шабаловым В .А., Щербиной Ю.И. - Применение методов функциональной нейрохирургии для лечения больных ДЦП. // В кн.: "Успехи теоретической и клинической медицины" - М.: РМАПО -1995 - 272 с. - с. 95.

2. В соавторстве с Шевелевым И.Н., Шабаловым В.А., Артарян A.A., Сафроновым В.А. - Применение селективной дорсальной ризотомии для лечения спастичности у больных детским церебральным параличом. // Вопр. нейрохир. (в печати).

3. В соавторстве с Шевелевым И.Н., Шабаловым В.А., Сафроновым В.А. -Задняя селективная ризотомия в лечении спастических форм детского церебрального паралича. // Перший зЧзд Henpoxipyprie Украши (24-26 листопада 1993 р.) - Knie -1993 - С, 190-191.

4. В соавторстве с Шевелевым И.Н., Шабаловым В.А., Сафроновым В.А., Архиповой H.A. - Влияние селективной дорсальной ризотомии на мышечный тонус и двигательную сферу больных ДЦП// В кн.: "Материалы 1-го Всероссийского конгресса по патофизиологии - М. - 1996 - С. 76.

5. В соавторстве с Sheveljov I., Shabalov V., Artarjan A., Arkhipova N., Safronov V. -Selective posterior rhisotomy: the influence on motor diorders in cerebral palsy patients.10-th European Congress of Neurosurgery - Berlin, May 7-12, 1995 - P. 134

Рационализаторские предложения

1. В соавторстве с В.А.Сафроновым, И.Н.Шевелевым, В.А.Шабаловым -Применение бифазной стимуляции нервной и мышечной ткани с целью сохранения их свойств возбудимости. // Рационализаторское предложение, М.:РАМН, № 1/95 от 15.12.1995.

2. В соавторстве с Сафроновым В.А. - Формализованная оценка степени деафферентации дорсальных корешков спинного мозга на пояснично- крестцовом уровне с целью оценки воздействия селективной дорсальной ризотомии на спастичность. // Рационализаторское предложение, М.:РАМН, № 3/95 от '20.12.1995.

3. В соавторстве с Артарян A.A., Шевелевым И.Н., Шабаловым В.А., Сафроновым В.А. - Усовершенствованный способ селективной задней ризотомии. // Рационализаторское предложение, М.-.РМАПО, № 14/95 от 10.08.1995.

24