Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация ортопедо-хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом

На правах рук<тиси

Дьякова Виктория Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКВИНУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

14 00 35 - детская хирургия

14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ15915В

Ростов-на-Дону 2007 г.

003159158

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент ШАМИК' Виктор Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛОСЕВ Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор БАБИЧ Игорь Иванович

Ведущая организация: ФГУ «НИДОИ им Г.И Турнера Росмедтехнологий»

Защита состоится «уУ 2007 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 20а 082 04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

И.П.Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние несколько лет детское население страны уменьшилось на 12,3%, причем доля здоровых детей катастрофически уменьшается и в настоящее время едва достигает 4-6% Эксперты ВОЗ прогнозируют в текущем тысячелетии увеличение числа детей-инвалидов на десятки миллионов человек К одним из тяжелых инвалидизирующих заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата относят детский церебральный паралич - ДЦГ1 (Лильин ЕТ, 2003, 2005, Poul J, Tuma J, Bajerova J, 2005)

Одним из основных проявлений ДЦП, приводящим к стойкой инвалидизации больных, является нарушение локомоторной функции Эти нарушения носят характер патологических стереотипов позы и ходьбы и формируются на основе сохраняющих свою патологическую активность тонических рефлексов Существенная роль в нарушении опороспособности и поддержании патологической позы принадлежит эквинусной деформации стоп (Кутузов А П, Кенис В М, Садофьева В.И, 2001) Важность проблемы коррекции этой деформации у детей с ДЦП определяется также их высокой частотой

Наряду с консервативными средствами восстановительного лечения, а также в случаях, когда их потенциал очевидно недостаточен или исчерпан, применяются методы оперативной коррекции двигательных нарушений, обусловленных ДЦП. Необходимость применения оперативных методов лечения возникает у 12-70% больных по данным разных авторов (Степаненко А Ю , Шабалов В А , Шевелев И Н , 1999; Ульзибат В Б., 1999, G Miller, Clark G D , 1998) Раннее оперативное вмешательство позволяет у больных в возрасте 6-8 лет в 60% случаев обойтись единственной операцией и прервать цепь развития вторичных деформаций (Чочиев ГМ, Алборов А И, Филатова Н Б, Елкина И А, 2000, 2003) Вопрос о времени выполнения этой операции остается открытым

Большинство хирургических вмешательств направлены на коррекцию сухожилий мышц голени (ахиллово сухожилие в 80-90% случаев), хотя выполнение таких операций является патогенетически необоснованным и носит механистический подход к данной проблеме Согласно данным, полученным проф. И А Завалишиным (2004), полное пересечение мышцы или сухожилия формирует зону повышенной реакции в коре головного мозга и новый стереотип движения, далеко не всегда более оптимальный

Лечебные манипуляции и хирургические мероприятия при ДЦП, проводимые на уровне головного и спинного мозга дорогостоящие, технически сложные и дают не меньший процент рецидивов (Лильин Е Т., Ефимов О И., 2000, 2003), чем другие методики Возникновение рецидива заболевания связано, по-видимому, с формированием новых синапсов

Ч!

двигательных единицах мышц, вследствие спрутинг-эффекта (Гехт Б М, Касаткина Л Ф, Самойлов М И , Санадзе А Г , 1997)

Поэтому, несмотря на существенный прогресс хирургии детского церебрального паралича, проблема лечения эквинусной деформации стоп у больных с ДЦП, а особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста, остается актуальной

Наиболее перспективным и практически значимым является ортопедохирургическое воздействие на мышечный аппарат, при условии применения его как неотъемлемой части комплексной реабилитации больных ДЦП (Дегтярев Д Н, Хачатрян А В, Навасадрянц Д Г, 2000) Большинство хирургов при вмешательствах на мышечном аппарате голени не учитывает возникающий дисбаланс между функциями агонистов и антагонистов, дегенеративные изменения мышечных волокон (Камчатнов П Р, 2004)

В связи с этим, изучение возможности использования ультразвукового исследования мышц голени при ДЦП с целью определения объема и уровня миофасциотомий является крайне актуальным

Отсутствие объективных критериев дозированного хирургического воздействия на миофасциальный аппарат голени связано, по всей видимости, с плохо изученной патоморфологической структурой мышечной ткани при ДЦП В научной литературе имеются единичные работы гистологических исследований мышц конечностей при ДЦП (Е М.Григорьева, 1960, А В Пчеляков, 2000, И В Дамулин, 2003), указывающие на роль мышечного поражения в формировании спастичности Отсутствуют полноценные данные ультраструктурного анализа мышечной ткани при спастическом параличе с учетом развития у детей миофасциального болевого синдрома (МФБС), который играет важную роль в формировании патологических установок в суставах конечностей

Цель настоящего исследования: оптимизация ортопедо-хирургического лечения и предупреждение развития рецидивов эквинусных деформаций стоп у детей с ДЦП

Задачи исследования

1 Изучить ультраструктурные изменения мышц голени, участвующих в формировании эквинусной деформации стопы у детей со спастическими формами ДЦП,

2 Провести ультразвуковое исследование мышц голени, участвующих в формировании эквинусной деформации стопы при ДЦП,

3 Выявить электромиографические изменения в мышцах-антагонистах голени, участвующих в формировании эквинусной деформации стопы, и триггерных зонах этих мышц при спастических формах ДЦП,

4 Провести анализ результатов лечения эквинусной деформации стоп у детей со спастическими формами ДЦП различными методами лечения и определить пути их оптимизации,

5 Выработать четкие показания к выполнению хирургического вмешательства на мышцах голени при ДЦП и определить оптимальные сроки его выполнения,

6 Разработать и обосновать способ лечения эквинусной деформации стоп при ДЦП на основании данных электронно-микроскопического и ультразвукового исследования мышц голени

Научная новизна

1 Впервые изучены ультраструктурные изменения икроножной и камбаловидной мышц голени и триггерных зон при спастических формах ДЦП

2 Впервые получены и классифицированы новые данные об изменениях в мышцах голени при ДЦП на основании ультразвукового исследования

3. Разработан новый способ хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом - селективная миофасциотомия трехглавой мышцы голени

4 Научно обоснованы реабилитационные мероприятия у детей с миофасциальным болевым синдромом (МФБС) разной степени тяжести, страдающих ДЦП

Практическая значимость работы

1 Применение модифицированной методики ультразвукового исследования мышц голени у детей раннего возраста с ДЦП позволило улучшить диагностику и оптимизировать показания к хирургической коррекции

2 Использование электромиографии (ЭМГ) в диагностике триггерных зон мышц голени при эквинусной деформации стоп улучшило определение органического поражения мышечной ткани, а также контроль качества хирургической коррекции в послеоперационном периоде

3 Разработанный и внедрённый в практику новый способ ортопедо-хирургического лечения эквинусной деформации стоп у больных с ДЦП позволил улучшить функциональные результаты лечения и уменьшить период восстановления после оперативной коррекции

4 Разработан и внедрён алгоритм реабилитации, в том числе и хирургической, эквинусной деформации стоп у детей со спастическими формами ДЦП

Основные положения, выносимые на защиту

1 Миофасциальный болевой синдром - одно из звеньев патогенеза формирования эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП

2 Ультразвуковая диагностика в сочетании с электронейромиографией позволяют объективно диагностировать триггерные зоны в икроножной мышце голени у больных ДЦП

3 У данного контингента больных проведенная электронная микроскопия мышц голени, участвующих в формировании эквинусной деформации стоп дает возможность определить доминирующее звено патогенеза заболевания

4 Разработанный новый способ хирургического лечения как этап восстановительной терапии уменьшает сроки реабилитации больных, улучшает самостоятельное передвижение пациентов, формируя новые адекватные навыки социального поведения

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведённых исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в лечебный процесс в неврологическом и хирургическом отделениях, реабилитационном центре для детей с патологией ЦНС ГУЗ «Областная детская больница» г Ростова-на-Дону, а также в учебный процесс кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета

Апробация работы

Основные положения работы доложены на конференции, посвящённой открытию курса детской хирургии ФПК РГМУ на базе ГУЗ «Областная детская больница» (Ростов-на-Дону, 2000), конференции детских хирургов, посвященной памяти профессора А А Русановой «Актуальные проблемы диагностики и лечения хирургических заболеваний и пороков развития у детей» (Сочи, 2000), конференции «Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», (Ростов-на-Дону, 2002), II научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), медицинском форуме «Здоровый мир» - «Healthy World» (Ростов-на-Дону, 2005), областном дне педиатра (Ростов-на-Дону, 2006)

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной и местной печати, в том числе и методические рекомендации «Реабилитация детей с детским церебральным параличом» (Ростов-на-Дону, 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 269 источников, из них 199 отечественных и 70 зарубежных Диссертация иллюстрирована 54 рисунками, 16 таблицами, 19 диаграммами

Материалы и методы исследования

Предметом специального исследования явились 257 детей со спастическими формами ДЦП, у которых имелась эквинусная деформация стоп Возраст больных составил от 2 до 17 лет Распределение по половому признаку следующее девочек было 124 (48,3%), мальчиков - 133 (51,7%). В возрасте от 2 до 3 лет было 45 детей (17,6%), от 3 до 6 лет - 104 (40,6%), от 6 до 10 лет - 73 ребенка (28,5%), от 10 лет до 14 лет - 29 детей (11,2%), от 14 до 17 лет - 6 пациентов (2,1%) Контрольная группа была представлена 12 условно здоровыми детьми

Для полноценного анализа пациенты были разделены на 3 клинические группы первая группа - 133 ребенка - 51,7% (получали только консервативное лечение по поводу эквинусной деформации стопы), вторая группа - 96 детей - 37,4% (оперированы классическими методиками), третья группа - 28 пациентов - 10,9% (пролечены комплексно с учетом выраженности миофасциального болевого синдрома и прооперированы предлагаемой методикой) У детей во второй группе были выполнены следующие оперативные вмешательства ахиллопластика по Байеру - 39 пациентов (40,6%), операция Страйера - 28 детей (29,7%), апоневротическое удлинение икроножной мышцы - 11 детей (11,5%), аппаратная коррекция эквинусной деформации стопы - 8 детей (8,3%), фасциомиотомия по Ульзибату -10 детей (10,4%)

Клинические проявления выражались в наличии неврологической симптоматики и ортопедической патологии, в связи с чем, все пациенты и были госпитализированы в профильные отделения

Программа лабораторно-инструментального обследования, помимо общепринятых электроэнцефалографии (ЭЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) головного мозга, включала обязательное проведение электронейромиографии (257 пацентов), ультрасонографии мышц нижних конечностей (40 человек), электронной микроскопии мышц голени, в том числе триггерных зон икроножной мышцы (5 детей)

Электронейромиографические исследования выполнены в отделении функциональной диагностики Областной детской больницы на нейромиоанализаторе «Нейромиан-131» фирмы «Медиком LTD» (г Таганрог) по стандартной методике Проводилась поверхностная, стимуляционная и игольчатая миография

Ультрасонографические исследования мышц проведены в режиме реального времени на аппаратах Acusón 128 ХР/10 (Acusón a Siemens Company, Германия) и Somx OP (Канада) Использовался линейный ультразвуковой датчик 7-10 МГц, позволяющий визуализировать 1лубокие и поверхностные мышцы Стандартизация условий работы достигалась путем исследования обеих конечностей в строго симметричных участках в одинаковом режиме с одинаковой последовательностью и ориентацией.

Электронно-микроскопические исследования мышц проведены у 5 дегей от 5 до 17 лет с эквинусной деформацией стоп в возрасте Контролем

послужили мышцы 2 детей, оперированных по поводу заболеваний, не связанных с патологией мышечной ткани Для идентификации соответствующих структур с каждого блока делали полутонкие срезы толщиной 1-2 мкм, которые получали на ультрамикротоме LKB 8800, и просматривали в электронном микроскопе JEM-100В Морфометрические исследования проводились с помощью системы обработки графических данных IBAS-200 Ультраструктурные исследования выполнялись на базе лаборатории патоморфологии и патофизиологии Ростовского научно-исследовательского противочумного института (заведующий - профессор, д м н Э А Бардахчьян)

Результаты исследования и их обсуждение

Диагностика имеющейся у детей патологии основывалась на комплексной оценке данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатах инструментального обследования Клиническая картина не имела каких-либо специфических признаков, за исключением обязательной неврологической симптоматики, что объясняется соответствующим отбором больных

Оценка тонуса мышц проводилась по шкале Ashwort по 5-ти бальной системе Нарушения мышечного тонуса разной степени выраженности имели все пациенты (257 - 100,0%), причем у 236 детей (91,8%) определялось повышение мышечного тонуса (от 1+ до 3 баллов), у 21 детей (8,2%) -дистония с преимущественным повышением тонуса мышц в нижних конечностях У 234 детей (91,1%) при осмотре выявлено наличие активных патологических лабиринтно-тонических рефлексов (симметричного шейно-тонического, асимметричного шейно-тонического, лабиринтно-тонического) с преобладанием одного из них, у остальных пациентов на момент исследования позные рефлексы были редуцированы

Спастическая диплегия констатирована у 125 пациентов (48,6%), гемипаретическая форма ДЦП - у 107 детей (41,6%), двойная гемиплегия выявлена у 19 пациентов (9,7%) У 150 детей (58,1%) выявлена эквинусная деформация стоп В 22,2% (57 больных) определялась эквиноплосковальгусная деформация У 10,3% (26 пациентов) констатирована эквиноварусная деформацию стопы (26 больных), 25 детей (9,6%) имели эквинополую и эквинополоварусную деформацию стоп Важным при обследовании детей с эквинусной деформацией стоп является тест Сильвершельда или ticeps-Teer, положительный результат которого является показанием к тому или иному виду оперативного вмешательства В нашем исследовании положительный тест Сильвершельда констатирован у 81 пациента (31,5%)

При визуальной диагностике отмечено, что при ходьбе дети с эквинусной деформацией опираются на передний отдел стопы Темп ходьбы замедлен, ослаблен или отсутствует задний толчок, имеется его асимметрия, нет правильного переката стопы, укорочена длина шага, значительно

увеличены колебания туловища во фронтальной плоскости У пациентов с гемипаретической формой обращала на себя асимметрия не только толчка, но и ритмичности ходьбы

Особое внимание при осмотре уделялось определению степени выраженности миофасциального болевого синдрома, вызванного наличием триггерной зоны в мышцах, особенно - в икроножной Дети жаловались на боли и дискомфорт при стоянии и ходьбе в мышцах голени (239 больных -92,9%), которые чаще всего были средней интенсивности, но у детей с двойной гемиплегией (15 детей - 5,9%) болевой синдром был выраженным.

Дети с ДЦП имеют хроническое течение МФБС, поэтому у них выявлены и активные и латентные триггерные точки (ТТ) При статической пальпации икроножной мышцы в одной и/или обеих головках определялся миофасциальный гипертонус веретеновидной формы с четкими контурами длиной от 2,0 до 5,5 см, толщиной от 2,0 до 3,5 см, умеренно смещаемый в пределах мышцы, плотно- или мягкоэластической консистенции, несколько болезненный Обращает на себя внимание, что активные триггерные зоны в икроножной мышце в подавляющем большинстве случаев (152 детей -59,2%) локализовались в латеральной головке В 66 клинических случаях (25,5%) мы обнаружили их в обеих головках икроножной мышцы У 39 больных (15,2%) ТТ выявлены только в медиальной головке икроножной мышцы

При выполнении детям с эквинусной деформацией стоп постизометрической (ПИР) или постреципрокной (ПРР) релаксации икроножной мышцы происходило незначительное уменьшение отраженной боли в триггерных зонах, устранить эквинусную деформацию стопы полностью не удавалось.

Степень тяжести миофасциального болевого синдрома оценивалась с использованием индекса бюлевого мышечного синдрома (ИБМС) по ФА Хабирову (1995) Кинестетическое исследование мышц нижних конечностей у детей с ДЦП в исследуемой группе позволило количественно оценить МФБС При эгом учитывались, выраженность спонтанных болей (ВСБ), тонус мышц (Т), гипотрофия (ГТ) и болезненность мышц (Б), количество узелков миофиброза (КУ), продолжительность болезненности (ПБ) и степень иррадиации боли при пальпации (СИ) Выраженность каждого признака оценивалась по трехбалльной шкале В совокупности указанные параметры и составляют индекс болевого мышечного синдрома В зависимости от ИБМС выделено 3 степени тяжести МФБС I степень -легкая - до 8 балов, II степень - средняя - от 8 до 15 баллов, Ш степень -тяжелая - более 15 баллов

Таким образом ИБМС=ВСБ+Т+ГТ+Б+КУ+ПБ+СИ

Среднее значение ИМБС в исследовании составило 12,3±1,9 балла. В зависимости от ИМБС у 52 больных (20,1%) был выявлен миофасциальный болевой синдром лёгкой степени - 7,8±1,2 балла, 191 ребёнок (74,5%) имел среднюю степень поражения - 11,3±2,9 балла, у 14 детей (5,9%)

диагностирован МФБС тяжёлой степени - 17,9±1,6 балла Эти данные отражены в таблице 1

Таблица 1

Степень тяжести Количество пациентов ИМБС

Абсолютное число (п) %

Лёгкая 52 20,1 7,8±1,2

Средняя 191 74,5 11,3±2,9

Тяжёлая 14 5,9 17,9±1,6

Всего 257 100,0

Анализируя результаты проведенного исследования, можно сделать вывод, что миофасциальный синдром у детей с ДЦП имеет следующие отличия от классического миофасциального синдрома, диагностируемого у пациентов с другими заболеваниями, а именно

1 Диаметр триггерной зоны больше, чем при другой патологии и составляет 1,2 -1,7 см,

2 Зона иррадиации боли незначительна или отсутствует,

3 Проведение классических приемов релаксации (ПИРМ, ПРРМ, миофациопрессуры триггерных зон) не дает необходимого клинического эффекта,

4 Миофасциальный синдром у детей с ДЦП имеет другую морфологическую и функциональную основу

Нами изучены ультраструктурные изменения мышц голени при ДЦП с позиций миофасциального болевого синдрома, который непосредственно участвует в формировании эквинусной деформации стопы Электронно-микроскопическая диагностика икроножных мышц, в том числе, и в триггерной зоне, обнаружила контрактурные повреждения и внутриклеточный миоцитолизис, различные виды некроза (рис 1) Нарушения сократительной функции мышечных волокон в значительной степени объясняются различными вариантами дезорганизации миофибрилл и апоптозом части волокон (рис 2), а также деструкцией 2-линий (рис 3), Вместе с тем, места перехода мышечных волокон в сухожилия, остаются интактными Ультраструктурные изменения проявляются также развитием при ДЦП комплекса повреждений с участием иннервационных и сократительных элементов мышечных волокон, а также вовлечением в процесс микроциркуляторной системы

Рис. 1 . Очаговый покрой мышечного волокна, унед. 4000.

Рис.2 Апоптоз мышечного волокна, необрат имые изменения эндотелиалыгой клетки, деструкция базадьной мембраны капилляра и плазматическое пропитывание нериваскул яркого пространства, у иол. 6000.

Рис.3 Вариант ультра структур пых нарушений 7,-линии в мышечных волокнах икроножной мышцы, увел. 10000.

При ультразвуковом исследовании мышц голени, формирующих эШипусиуго деформацию стоны выявлены структурные изменения, которые е учетом наличии у пациентов миофасциального болевою синдрома, разделены на несколько типов. 1 тип быт выявлен у 18 детей (60,4%) и Характсричовшюя диффузным увеличением эхогснносги и нарушением -Ж)структуры мышцы (рис.4), и проекции триггерпой зоны регистрировались miüMxoi'cuu'bic образования, похожие Да мелкие кисты. // тип ЙатолсЙйи (10 детей 33,3%) был представлен в мытце «объёмным» образование^ исправил ыюй формы с довольно Чёткими границами и неоднородной структурой, которое занимало от У6 до /5 объема мышцы (рис.5) , /// тин уйщжзвукош! картины пыявтеп у 2 больных (6,3%), м проявлялся в усилении шисрэхогашости мыпщы, появлении множественных, неправильно расположенных продольных структур по всей толщине и длишшку мышцы, но характеру cor [«графической картины сходных с неримизием (рис.6).

1'пг. 4 Щьграсоцофямма икроножной МЫШЦЫ pcfiiüKa с ДЩ19 лот, продольной Осчспис, стрелками указаны мслкокистошыс образования (Г тип)

Рис. 5 Улм'расопограмма икроножной мышцы рс Печка с ДЦП 7 леч. продольное сканирование, контуром обозначена граница кистолюго образования (11 тип)

Рис. С Vjihipucono! рамма икроиожпой мышцм ребенка с ДЦП ö лет, продольное сканирование. визуализиру!0тся множественные ЛИнеЙНОЙ формы 1'Н1]Ср')Х01СШ!ЫС

образования (IHntnJ

] 1осле проведения удьтрасонографии рассчитывался градиент толщины щперечника икроножной мышцы (Гп) « процентах и коэффициент асимметрии (К№) для 1 емнпарстичеекой формы ДЦИ но формулам, предложенным С П. Мироновым, П А Еськиным, А.К. Орлецким (2005). Проведённый анализ градиента толщины поперечника икроножной мышцы (Г„) у лет ей с различи им« формами ДЦД с досташчиой достоверностью (р <0,05) показал, что Г„ мышцы при сокращении в 1,5 - 2,1 раза ниже, чем у здоровых детей (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Показатели градиента тонпщнм поперечника икроножной мышцы у пациентов со спастическими формами ДЦП

12,5

£1 Здоровые дети

и Спастическая ди плетя

И Спастическая гемипле гии

О Спастический тетрапарез

/(ля детей с гемипаретиечскоЙ (формой ДЦП дополнительно рассчитывался коэффициент асимметрии (Ка(:), предложенный теми же авторами для пациентов с травмами мышц нижних конечностей. Кас у детей с ДЦП оказался в 1,5 раза ниже (р<0,05), чем у здоровых пациентов. Это косвенно подтверждает тог факт, что мышцы голени у детей е эквинусной деформацией стоп не могут пол поденно произвести сокращение из-за имеющегося в них дегенеративного процесса, а разница показателей Ки. у больных с ДЦП и здоровых детей указывает на асимметрию в работе структур нервной системы, ответственных за мышечное сокращение.

'Таким образом, выявленная очагово-генерализованная форма дегенеративного поражения мышц явилась основанием для разработки нового способа хирургического лечения селективной миофасщютомии трёхглавой мышцы голени (подана заявка на изобретение № 2007]]]2) 7)

Методики заключалась в следующем, пациента укладывали па живот с валиком под нижнюю треть голеней. Производился Я- или С-образный разрез кожи и подкожножировой клетчатки по задней поверхности голени па границе верхней и средней трети длиной 8-10 см. в проекции латеральной или медиальной головок икроножной мышцы (рис.7а). Поверхностную фасцию голени рассекали л продольном направлении, Отделяя её тупым путём от трёхглавой мышцы. Фасция отводилась в стороны крючками Фарабефа, при невозможности мобилизации мышцы - рассекалась и » поперечном направлении. Тупым и острым путём икроножная и

камба ловид! гш мышцы юл ели разделялись па всём протяжении. 11а основании ультразвуковой диагностики и нтраоперзциошгой ревизии определились участки органического перерождения указанных мышц, которые рассекались в шперечмом направлении (рис. 76, 7»). Ин трамускулиршле тр иг горные участки указанных мышц выделялись (Цадяще (тупым путем) с сохранением хода мышечных волоков и также пересекались в поперечном направлении. Эквипус стопы корригировался (рйс.71). Валик из-под голеней убирался, осуществлялся гемостаз, после чего рана ушивалась наглухо и закрывалась асептической повязкой, Циркулярная разрезная гипсовая повязка в виде «сапожка» накладывалась до паха (с Со! ну шм коленным суставом до 175-170°), что обеспечивает, па каш взгляд, более оптимальный паттерн ходьбы и послеоперационном периоде и предупреждает иерсрастяженис трёхглавой мышцы.

И тяжелых случаях указанная выше операция дополнялась частичным продольным и/или поперечным разъединением трштерных мышечпыХ зон камбаловидгюй мышцы голени. Однако при возможности мы Сохраняли эту мощную мышЦу шпаклюй, 'гак как именно она обеспечивает вертикальное положение голени в статике и динамике.

1'ис. 7 Схема селективной миофаеци ото ми и трёхглавой мышцы

голени у детей с эквипусноЙ деформацией стопы (объяснение и тексте)

На вторые сутки иослс высыхания гипсовой иммобилизации в проекции послеоперационной раны выпиливали «окошко» и начинали перевязки. Швы снимали па 8-10 сутки. 11агрузку на ногу в гипсовой повязке после операции разрешали па 3-4 сутки.

В гипсовой повязке дети выписывались на амбулаторное лечение Иммобилизация осуществлялась 4 недели, после чего проводилось повторное гипсование еще на 2-3 недели. У 9 детей (32,1%), имевших легкую степень МФБС, необходимости в повторном гипсовании не возникло

Всем детям после завершения гипсовой иммобилизации в течение всего срока наблюдения проводилось ортезирование съемными безнагрузочными туторами до верхней трети бедра Протезирование осуществлялось специальной ортопедической обувью

Для оценки эффективности проводимого комплексного лечения, мы разработали шкалу диагностических критериев (таб 2), которые включали сравнительный анализ жалоб, изменений походки, активной и пассивной подвижности оперированной конечности Учитывалась необходимость повторных оперативных вмешательств, антропометрические показатели, удовлетворённость пациента и его родителей результатами лечения.

Таблица 2

Шкала диагностических критериев, используемых для оценки

результатов лечения детей с эквинусной деформацией стопы при ДЦП

Клинические признаки бал лы

отсутствуют 5

Жалобы утомляемость и боли при ходьбе 3

ограничение подвижности ребенка из-за болей 1

самостоятельная 5

Походка ходьба с поддержкой, умеренное нарушение 3

резкое нарушение 1

Сформирован полностью 5

Формирование фазовости шага фазы присутствуют частично 3

не сформирован 1

Амплитуда сгибания в голеностопном суставе 70° 5

90°-70° 3

менее 70° 1

Амплитуда разгибания в голеностопном суставе 45° 5

45° до 90° 3

отсутствует 1

5° -7° 5

Вальгусное положение пятки 7°-15° 3

Больше 15° 1

Укорочение конечности и стопы отсутствует 5

до 1,5 см 3

свыше 1,5 см 1

Необходимость повторного нет необходимости 3

оперативного лечения необходимо 1

Удовлетворенность родителей результатами лечения положительная оценка 5

сомнительный результат 3

отрицательный 1

Результаты лечения оценивались по сумме баллов, деленной на соответствующее количество клинических признаков При этом результат считался хорошим - >4 балла, удовлетворительным - 3,9 - 2 балла, неудовлетворительным - < 2 баллов (диаграмма 2)

Дня грамма 2

Сравнительная характеристика клинических результатов лечения эквинусной деформации стопы у детей с ДЦП

I группа

26

1 1

III группа

□ Хорошие ТА Удовлетворительные * Неудовлетворительные

В динамике при проведении поверхностной ЭМГ но всех трёх клинических группах отмечено снижение тонической активности в икроножных мышцах в процессе лечения, что представлено на днздрамме 3, Наибольшее снижение тонической активности наблюдалось и третьей клинической группе с 621,1 мкВ до 428,36мкВ.

Диаграмма 3

Изменсше тонической активности в мышцах нижних конечностей в разных клинических группах (мкВ)

п до лечении

Sпоспо проведенного печения

I группа H группа ш группа

При исследовании произвольного сокращения мышц нижних конечное гей также зарегистрировал интерференционный тип кривой. В динамике количество пациентов, у которых амплитуда и плотность приблизились к таковым у здоровых детей увеличилось с 56 до 67 детей,причём в основном такая положительная динамика отмечена в третьей клинической группе у детей с лёгкой и средней степенью тяжести миофасниалйиогй болевого синдрома. Средние амплитудные показатели

произвольных сокращений икроножных мышц у больных е ДЦП и процессе лечения представлены и диаграмме 4,

Диаграмма 4

Динамика показателей произвольного сокращения в мышцах нижних

П1 до лечения

л? после проведённого неченын

У всех детей в данный временной промежуток времени произошло 1ю»Гм1Шспиа амплитуд пых показателей произвольно!-о сокращения икроножной мышцы. первой клинической группе у детей, получавших только консервативную терапию, повышение амплитуды произвольного Сокращения произошло с 491,3 мкВ до 543,7 мкВ. В восстановительной терапии этих пациентов встретились трудности В виде быстрой утомляемоети, появлении болезненности в мышцах ног, епипы, некоторым детям цотрсбоваяоеь хирургическое лечение. По второй и третьей группах также отмечено повышение амплитуды произвольного сокращения икроножных мышц - с 480,7мкВ до 543,9мкВ и е 461,7 мкН до 654,1 мкВ соотвегственно. Данное обстоятельство значительно облегчило процесс реабилитации больных.

Вышеприведённые данные свидетельствуют о поражении у детей с ДЦП надсегментарпых структур, однако примерно у % пациентов, в том числе и в данной работе выявлено сочетание поражения центральных отделов нервной системы и сегментарного аппарата. Данный факт подтверждается наличием у 52 пациентов (20,3%) блока проведения по бадынеберцовому порву от 5% - 10%, что сохранилось у детей и после хирургического лечения. Эти данные не могли быть не учтены при разработке комплекса восстановительною лечения и прогнозирования течения болезни. Также незначительная положительная динамика миографических показателей констатирована у 40 детей (15,4%), имевших денервационпый тип кривой. 28 пациентов (10,9%) при произвольном усилии в мышцах 1 ■олени демонстрировали уреженный тип миограммы и низкоамплитудную тоническую активность.

Была проведена игольчатая миографщ 19 пациентам (7,1%) до и поот. проведения хирургического лечения, 11ри применении классических методик оперативных) устранения зк вицу спой деформации стоп (ахиллонлаетики по

конечностей (мкН)

654,1

I группа II группа Ш группа

Ьайсру, операции Слраиера, ахшарашого лечения) у пациентов в разные временные сроки не произошло значительного изменения параметров шсю1раммы В 1 о время как при проведении селективной миофасциотомии трехглавой мышцы голени (7 пациентов - 2,7%) констагированы положи юльные едшми увеличилась длительность потенциалов двтаюлышх единиц, снизилось количество полифазных потенциалов, однако их низкая амплитуда и смещение гистограммы влево сохранились

Нами разработан алгоритм реабилитации детей с эквинусной деформацией стоп при ДЦП в зависимости от степени выраженности МФНС

Дега были разделены на группы по степени выраженности миофасциально! о болевого синдрома, в связи с чем получали разработанный рсабилшационпой бригадой комплекс восстановительного лечения (первый лтап лечения) На втором этапе выполнялась селективная миофасциогомия х рею лавой мышцы 1 олени Третий этап в лечении пациенюве ДЦП, имеющих коррт ированную деформацию стоп, реализовывался в условиях неврологическою и реабилшационною центров Областной детской больницы 1 Росгова-на-Дону, где пациенты также получали необходимый курс рсабилшационной 1ерапии

Четвертый этап ведения больных с эквинусной деформацией стоп проходил на базе реабилитационных кабинетов в поликлинических условиях, чем обеспечивалось выполнение принципа преемственности проводимого лечения При выписхсе из неврологического центра или хирургического 01 деления (если ребенок не имел возможносш пройти послеоперационный курс реабилитационной терапии) ребенку на руки выдавался редбшшациопный дневник, куда вносились данные об обследовании и проведенном лечении

При динамическом наблюдении пациентов в разные промежутки времени 01 момеша начала лечения также определялась тяжесть МФБС В 1 руинах наблюдения в разные временные промежутки количесгво детей с разной С1СНСНЫ0 выраженности МФБС была различной (диаграммы 5, 6, 7) Ал1 оритм реабилитации представлен на рис 8

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что в формировании спастичности и патологических установок в суставах при ДЦП существенную роль играет патология мышц Дефект мышечной ткани определяется как в мышце в целом, так и в отдельных ее частях Данная патология требует проведения селективной миофасциотомии трехглавой мышцы Выполнение ее целесообразно с применением широкой мобилизации фасции голени с целью получения наиболее благоприятного функционального результата

Диаграмма 5

Распределение больных по степени тяжести с различной степенью МФК! в первой клинической группе (п=133) в разные сроки наблюдения (%)

начало через в мое через 18 через 3 года лечения поспо начала мис. после после начала лечения начала лачеиия

лечения

Э Лёгкая

(3 Средняя

I Тяжёлая

Диаграмма 6

Распределение больных по степени тяжести с различной степенью МФВС во второй клинической группе (п=96) в разные сроки наблюдения (%)

23.4%

начало ^вроя б мес. через 18 Через 3 года

явчочия после мес. после после

начала начала начала

печения лечений лечения

0 Лёгкая

О Средняя

I Тяжёлая

Диаграмма 7

Распределение больных по степени тяжести с различной степенью МФБС в третьей клинической группе (п=28) в разные сроки наблюдения (%)

67,8%

17.9%

I Лёгкая

Ё1 s Средняя

начало через 6

лечения мес.после мес,После

начала начала

лечения лечения

через 18 Через 3 года после начала

лечения

Тяжёлая

Рис 8 Алгоритм диагностики и рационального оршнсдо-хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП

Оперативное вмешательство улучшает качество жизни ребенка с ДЦП, однако оно не должно вычленяться из комплекса реабилитационных мер В восстановительном лечении должен использоваться весь арсенал средств медикаментозная терапия (ноотропы, седативные средства, антиоксиданты, препараты, улучшающие проводимость нервного импульса, снижающие мышечный тонус), лечебная гимнастика, массаж, физиолечение, бальнеотерапия, рефлексотерапия, мануальная терапия, социально-педагогическая, психологическая поддержка

Таким образом, целью рационального ортопедо-хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом является возвращение больного ребенка в характерные для его возраста условия жизни, а при отсутствии такой возможности - обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптация к новым условиям существования Раннее выявление нарушений в состоянии здоровья детей, ведущих к ограничению жизнедеятельности организма ребенка и возникновению инвалидности, комплексная реабилитация пациентов позволяют добиться в значительной степени их бытовой и социальной адаптации, тем самым, сохраняя трудовые ресурсы страны

ВЫВОДЫ

1 Одним из механизмов развития эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП является миофасциальный болевой синдром, структурным выражением которого является триггерная зона со своими специфическими функциональными и морфологическими характеристиками

2 В основе ультраструктурных изменений мышечной ткани при детском церебральном параличе заложена вакуольно-жировая дистрофия сократительного аппарата мышечных волокон Поражение сопровождается генерализованным апоптозом мышечных волокон и клеток В миофибриллах регистрируются изменения формы и направления волокон, контрактурные повреждения и миоцитолизис, выходящие за рамки адаптационных сдвигов

3 Ультразвуковое исследование мышц голени обеспечивает достоверную топическую и морфологическую диагностику триггерной зоны с выявлением трёх типов патологической перестройки.

4 Все пациенты с ДЦП имеют супрасегментарный уровень поражения на миограмме, часть пациентов (примерно имеют и сегментарный уровень поражения с достоверно регистрируемой патологией на уровне мотонейронов спинного мозга и проводящих путей Показатели игольчатой миографии триггерных зон икроножной мышцы подтверждают поражение скелетных мышц у детей с ДЦП в виде рубцового перерождения

5 Хирургический способ селективной миофасциотомии трехглавой мышцы голени у детей с эквинусной деформацией стоп является патогенетически обоснованным, минимально травматичным, значительно улучшающим результаты лечения

6 На основе разрабо ханного алгортма лечебно-диагностического комплекса, включающего неинвазивные меюды диашосхики и новый способ онера шиною лечения эквинусной деформации стоп, достишую знсшшсльнос улучшение функциональных резулыаюв лечения эквинусной деформации енш у детей с детским церебральным параличом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У детей с дс!ским церебральным параличом в формировании жвинусной деформации с юны немаловажную роль играет миофасциальный болевой синдром, сфугаурпым проявлением которого является тригтерная юна (1 очка) Полому необходимо проводить дополнительное пальпаторнос исследование мышц 1 олени с целью их выявления и определения локалшации и акшвносш

? В диагностике эквинусной деформации стопу детей с ДЦП необходимо выполнение ульхразвуковот о исследования мышц голени с целыо определения типа изменений в трштерных зонах мышц и уровня оперативною вмелшсльсхва

3 Удлинять трехглавую мышцу голени необходимо за счет фиперпых зон, 1дс растяжение мышцы другими методами практически псво можно из-за грубых сфуктурных повреждений

4 Мелод селекшвнои миофасциотомии трехглавой мышцы 1 олени для усфапения эквинусной деформации стопу де-хей с ДЦП целесообразно рассмафивеш» в качсс!вс выбора хирургического вмешательства у детей с ло кой и средней степенью выраженности миофасциального болевого синдрома в возрасте ох 3 до 10 лет

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лопдапов А В , Апресян М С , Дьякова В Н , Бойко А С Лечение ДЦП в условиях специализированною стационара // Сборник научных хрудов конференции дегских хирургов, посвященной памяти профессора А А Русановой «Актуальные проблемы диагностики и лечения хирур1 ичсских заболеваний и 1хороков развития у детей» - Сочи, 2000 -С 112

2 Никоюсова О В , Ънифанцев А В , Дьякова В Н Акупункгурная аналгезия в эхашюм шнеовании детей с детским церебральным параличом // Махериалы конференции «Актуальные проблемы недиахрической анссх'сзиолохии, рсапимагологии и интенсивной терапии» - Ростов-на-Дону, 7002 - С 60

3 Шамик В К , Дьякова В Н Хирургическая реабилитация детей с нижней спастической диплехией // Аллергология и иммунология - №3, 2005 - С 308

4 В Н Дьякова, В Б Шамик, О В Никогосова Системный подход к реабилитации детей с нижней спастической диплегией // Тезисы докладов Всероссийского совещания главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц - Ростов-на-Дону, 2005 - С 6971

5 Никогосова О В, Солдатова К Н, Дьякова В Н Клинико-томографические изменения у детей с детским церебральным параличом, родившихся в разные гестационные сроки // Медицинский форум «Здоровый мир» («Healthy World»), сборник трудов - Ростов-на-Дону, 2005 - С 25-26

6 Дьякова ВН Применение мануальной терапии у детей с ДЦП после хирургического лечения // Социально-педагогическая поддержка и реабилитация в современном обществе - Ростов-на-Дону, 2005 - С 3133

7 Угрюмова И В , Донцова М В , Режабек В Е , Никогосова О В , Дьякова В Н, Новикова Н А ЭЭГ у детей, страдающих детским церебральным параличом, после лечения методом динамической проприоцептивной коррекции // Тезисы докладов Всероссийского совещания главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц -Ростов-на-Дону, 2005 - С 78-80

8 Никогосова О В , Шамик В Б , Дьякова В Н Реабилитация детей с детским церебральным параличом // Методические рекомендации -Ростов-на-Дону, 2005 - 28 с

9 Шамик В Б, Дьякова В Н, Логвинов А В Диагностика и ортопедо-хирургическое лечение миофасциального болевого синдрома у детей с ДЦП // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, томII - Самара, 2006 -С 1013-1014

10 Дьякова В Н Анализ эффективности хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей // Сборник научных статей, посвященных 50-летию кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета «Хирургия детского возраста» - Ростов-на-Дону, 2006 - С 78-79

11 Шамик В Б , Дьякова В Н , Логвинов А В Новый метод диагностики и лечения миофасциального болевого синдрома у детей с ДЦП // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006 - С 217-218

12 Дьякова В Н, Шамик В Б, Донцова М.В Ультрасонографические изменения в мышцах голени при ДЦП // Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ «Актуальные вопросы хирургии» - Ростов-на-Дону, 2006 - С 386-388

Отпечатано в типографии ООО "АркОл", адрес г. Ростов-на-Дону, пр Буденновский, 19а, Св во № 1046164001256 от 30 01 2004г Заказ № 758 от 11 09 2007 г, Тираж 150 экз Дата выпуска 13 09 2007 г Подписано в печать 12 09 2007г Гарнитура "Тайме", печать офсетная, бумага офсетная

Детский церебральный паралич (ДЦП) - одно из наиболее тяжёлых ин-валидизирующих заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата относят детский церебральный паралич [45, 98, 98, 99, 100, 139, 222, 223]. Данное хроническое непрогрессирующее заболевание связанно с поражением центральной нервной системы в перинатальном периоде [96, 131, 133].

Одним из основных проявлений ДЦП, приводящим к стойкой инвалиди-зации больных, является нарушение локомоторной функции, которое носит характер патологических стереотипов позы и ходьбы и формируется на основе сохраняющих свою патологическую активность тонических рефлексов.

Ведущим синдромом при ДЦП является поражение опорно-двигательного аппарата [189]. Важность проблемы коррекции эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП определяется их высокой частотой, а также существенной ролью в нарушении опороспособности и поддержании патологической позы [93].

Неэффективность консервативных мероприятий вызывает необходимость применения оперативных методов лечения данной патологии у 12-70% больных ДЦП по данным разных авторов [153, 147, 223].

Несмотря на существенный прогресс хирургии детского церебрального паралича, проблема лечения эквинусной деформации стоп у данного контингента больных, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста, остаётся актуальной. На сегодняшний день остается открытым вопрос о времени выполнения оперативной коррекции.

Анализ литературы по этому вопросу показывает, что тривиальный взгляд на патогенез эквинуса характеризуется упрощённо механической односторонностью и не учитывает сложную невролого-биомеханическую структуру деформации. Установившийся в связи с этим стандартный подход к её лечению, приводит к различным осложнениям у 22,2% - 27,1% больных в виде рецидива эквинуса, образования пяточной стопы, нестабильности в голеностопном и коленном суставах [47, 49, 50, 51, 239]. Существующие методики лечения этой деформации у детей в возрасте от 3 до 8 лет либо излишне консервативны, либо необоснованно радикальны [143, 144, 145].

Большинство хирургических вмешательств направлены в основном на коррекцию сухожилий мышц голени (ахиллово сухожилие в 80-90% случаев), хотя выполнение таких операций является патогенетически необоснованным и носит механистический подход к данной проблеме.

Согласно данным, полученным проф. И.А.Завалишиным [59], полное пересечение мышцы или сухожилия формирует зону повышенной реакции в коре головного мозга и новый стереотип движения, далеко не всегда безупречен. Лечебные манипуляции и хирургические мероприятия, направленные на головной и спинной мозг дорогостоящи, технически сложны и дают не меньший процент рецидивов [98, 99], чем при других методиках. Это, на наш взгляд, связано с формированием новых синапсов в двигательных единицах мышц вследствие спрутинг-эффекта [31, 77].

Наиболее перспективным и практически значимым является ортопедо-хирургическое воздействие непосредственно на мышечный аппарат, при условии применения его как неотъемлемой части комплексной реабилитации больных ДЦП [37, 126]. Однако, большинство хирургов, при вмешательствах на мышечном аппарате голени, не учитывает дегенеративные изменения мышечных волокон и возникающий дисбаланс между функциями агонистов и антагонистов [71].

В связи с этим, интересным и перспективным направлением является изучение возможности использования ультразвуковой диагностики (УЗД) мышц голени при ДЦП с целыо определения объема и уровня миофасциото-мий. Между тем, в литературе имеются сообщения об успешном применении данного метода при различных заболеваниях нервно-мышечного аппарата [148].

Отсутствие объективных критериев дозированного хирургического воздействия на миофасциальный аппарат голени связано также с плохо изученной патоморфологической структурой мышечной ткани при ДЦП. В литературе имеются единичные работы, посвященные гистологическим исследованиям мышц конечностей при ДЦП [33, 35, 123, 124], в которых отражена роль мышечного поражения в формировании спастики. Отсутствуют полноценные данные ультраструктурного анализа мышечной ткани при спастическом параличе с учётом развития у детей миофасциального болевого синдрома (МФБС, МБС).

Цель настоящего исследования: улучшение результатов ортопедо-хирургического лечения и предупреждение развития рецидивов эквинусных деформаций стоп у детей с ДЦП.

Задачи исследования

1. Изучить ультраструктурные изменения мышц голени, участвующих в формировании эквинусной деформации стопы у детей со спастическими формами ДЦП;

2. Провести ультразвуковое исследование мышц голени, участвующих в формировании эквинусной деформации стопы при ДЦП;

3. Выявить электромиографические изменения в мышцах-антагонистах голени, участвующих в формировании эквинусной деформации стопы, и триггер-ных зонах этих мышц при спастических формах ДЦП;

4. Провести анализ результатов лечения эквинусной деформации стоп у детей со спастическими формами ДЦП различными методами лечения и определить пути их оптимизации;

5. Выработать четкие показания к выполнению хирургического вмешательства на мышцах голени при ДЦП и определить оптимальные сроки его выполнения;

6. Разработать и обосновать способ лечения эквинусной деформации стоп при ДЦП на основании данных электронно-микроскопического и ультразвукового исследования мышц голени.

Научная новизна

1. Впервые изучены ультраструктурные изменения икроножной и камбало-видной мышц голени и триггерных зон при спастических формах ДЦП.

2. Впервые получены и классифицированы новые данные об изменениях в мышцах голени при ДЦП на основании ультразвукового исследования.

3. Разработан новый способ хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом - селективная миофасциото-мия трёхглавой мышцы голени.

4. Научно обоснована система реабилитационных мероприятий у детей с миофасциальным болевым синдромом (МФБС) разной степени тяжести при ДЦП с выделением четырёх этапов.

Практическая значимость работы

1. Применение модифицированной методики ультразвукового исследования мышц голени у детей раннего возраста с ДЦП позволило улучшить диагностику и оптимизировать показания к хирургической коррекции.

2. Использование электромиографии (ЭМГ) в диагностике триггерных зон мышц голени при эквинусной деформации стоп улучшило определение органического поражения мышечной ткани, а также контроль качества хирургической коррекции в послеоперационном периоде.

3. Разработанный и внедрённый в практику новый способ ортопедо-хирургического лечения эквинусной деформации стоп у больных с ДЦП позволил улучшить функциональные результаты лечения и уменьшить период восстановления после оперативной коррекции.

4. Разработан и внедрён алгоритм реабилитации, в том числе и хирургической, эквинусной деформации стоп у детей со спастическими формами ДЦП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Миофасциальный болевой синдром - одно из звеньев патогенеза формирования эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП.

2. Ультразвуковая диагностика в сочетании с электронейромиографией позволяют объективно диагностировать триггерные зоны в икроножной мышце голени у больных ДЦП.

3. У данного контингента больных проведённая электронная микроскопия мышц голени, участвующих в формировании эквинусной деформации стоп даёт возможность определить доминирующее звено патогенеза заболевания.

4. Разработанный новый способ хирургического лечения как этап восстановительной терапии уменьшает сроки реабилитации больных, улучшает самостоятельное передвижение пациентов, формируя новые адекватные навыки социального поведения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведённых исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в лечебный процесс в неврологическом и хирургическом отделениях, реабилитационном центре для детей с патологией ЦНС ГУЗ «Областная детская больница» г. Ростова-на-Дону, а также в учебный процесс кафедры детской хирургйи и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на конференции, посвящённой открытию курса детской хирургии ФПК РГМУ на базе ГУЗ «Областная детекая больница» (Ростов-на-Дону, 2000), конференции детских хирургов, по-свящённой памяти профессора А.А.Русановой «Актуальные проблемы диагностики и лечения хирургических заболеваний и пороков развития у детей» (Сочи, 2000), конференции «Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», (Ростов-на-Дону, 2002), медицинском форуме «Здоровый мир» - «Healthy World» (Ростов-на-Дону, 2005), областном дне педиатра (Ростов-на-Дону, 2006).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной и местной печати, в том числе и методические рекомендации «Реабилитация детей с детским церебральным параличом» (Ростов-на-Дону, 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 269 источников, из них 199 отечественных и 70 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 56 рисунками, 16 таблицами, 19 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Одним из механизмов развития эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП является миофасциальный болевой синдром, структурным выражением которого является триггерная зона со своими специфическими функциональными и морфологическими характеристиками.

2. В основе ультраструктурных изменений мышечной ткани при детском церебральном параличе заложена вакуолыю-жировая дистрофия сократительного аппарата мышечных волокон. Поражение сопровождается генерализованным апоптозом мышечных волокон и клеток. В миофибриллах регистрируются изменения формы и направления волокон, контрактурные повреждения и миоцитолизис, выходящие за рамки адаптационных сдвигов.

3. Ультразвуковое исследование мышц голени обеспечивает достоверную топическую и морфологическую диагностику триггерной зоны с выявлением трёх типов патологической перестройки.

4. Все пациенты с ДЦП имеют супрасегментарный уровень поражения на миограмме, часть пациентов (примерно У5) имеют и сегментарный уровень поражения с достоверно регистрируемой патологией на уровне мотонейронов спинного мозга и проводящих путей. Показатели игольчатой миографии триггерных зон икроножной мышцы подтверждают поражение скелетных мышц у детей с ДЦП в виде рубцового перерождения.

5. Хирургический способ селективной миофасциотомии трёхглавой мышцы голени у детей с эквинусной деформацией стоп является патогенетически обоснованным, минимально травматичным, значительно улучшающим результаты лечения.

6. Разработанный алгоритм лечебно-диагностического комплекса, включающий неинвазивные методы диагностики и новый способ оперативного лечения эквинусной деформации стоп, позволяет достигнуть значительного улучшение функциональных результатов лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с детским церебральным параличом в формировании эк-винусной деформации стопы немаловажную роль играет миофасциальный болевой синдром, структурным проявлением которого является триггерная зона (точка). Поэтому необходимо проводить дополнительное пальпаторное исследование мышц голени с целью их выявления и определения локализации и активности.

2. В диагностике эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП необходимо выполнение ультразвукового исследования мышц голени с целью определения типа изменений в триггерных зонах мышц и уровня оперативного вмешательства.

3. Удлинять трёхглавую мышцу голени необходимо за счёт триггерных зон, где растяжение мышцы другими методами практически невозможно из-за грубых структурных повреждений.

4. Метод селективной миофасциотомии трёхглавой мышцы голени для устранения эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП целесообразно рассматривать в качестве выбора хирургического вмешательства у детей с лёгкой и средней степенью выраженности миофасциального болевого синдрома в возрасте от 3 до 10 лет.