Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника и хирургическое лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы

На правах рукописи

Черных Илья Александрович

КЛИНИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧЕСКОГО И БОЛЕВОГО СИНДРОМОВ ПОСЛЕ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ

Шифр и наименование специальности 14 00 28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Шт

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении ДПО Росздрава Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Олег Николаевич Древаль Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Григорян Доктор медицинских наук Артем Олегович Гуща

Ведущая организация:

ГУ « Научный центр Неврологии» РАМН

Защита диссертации состоится «22» апреля 2008года в часов на заседании диссертационного совета Д 001 025 01 при ГУ «НИИ нейрохирургии имакад НН Бурденко» РАМН по адресу 125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул, д 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко» РАМН

Автореферат разослан «_» марта 2008 года

Ученый секретарь диссертационного

совета Д 001 025 01

доктор медицинских наук, проф

Лошаков В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным литературы частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 24-50 случаев на 1 млн населения Более 50% пострадавших -лица моложе 40 лет Мужчины страдают в 2-2,5 раза чаще женщин В 1048% позвоночно-спинномозговая травма является осложненной, с развитием неврологического дефицита Наиболее частыми и значимыми осложнениями тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы являются болевой (58-64%) и спастический (до 78%) синдромы [Бабиченко Е И 1971, Древаль О Н с со-авт 1990, Burchiel KJ, Hsu FP 2001, F Biering-Sorensenl et al, 2006] Cna-стичность в ряде случаев провоцирует развитие пролежней, которые в свою очередь являются одним из провоцирующих факторов для боли и спастики [Бабиченко ЕИ 1971, Adams MM, Hicks AL 2005, Atiyeh BS, Hayek SN, 2005]

Достаточно подробно изучена клиника, этиология и эпидемиология болевого и спастического синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы Однако ведение пациентов со стойким болевым и спастическим синдромами, обусловленными тяжелой травмой спинного мозга и его корешков, -актуальная и по некоторым вопросам не решенная в настоящее время проблема современной медицины и нейрохирургии, в частности [Бабиченко ЕИ 1971, Кереселидзе Ш Г 1989, FBienng-Serensenl et al, 2006] Такие методы хирургического лечения, как химические деструкции периферических нервов, тенотомии, локальная гипотермия спинного мозга при выраженном спастическом синдроме, деструктивные вмешательства на образованиях центральной нервной системы - кордотомия, стереотаксическая мезен-цефалотомия, таламотомия при нейропатическом болевом синдроме после позвоночно-спинномозговой травмы недостаточно эффективны по степени выраженности и продолжительности своего эффекта [Вирозуб И Д с соавт 1990, Древаль О Н соавт 1996, ЛившицА В 1990, Шабанов В А с соавт 2000, Abbruzzese G 2002, Adams MM, Hicks AL 2005, Barolat G 1993, F Bienng-Sorensenl et al, 2006 Falci S et al 2002] В последние десятилетия активно внедряются и изучаются современные, высокотехнологичные методы функциональной нейрохирургии, такие как стимуляция спинного мозга, глубоких структур головного мозга, постановка помп для интратекального введения лекарственных препаратов[Вигс1ие1 KJ, Hsu FP 2001, FBienng-Sorensenl et al, 2006]

В абсолютном большинстве случаев для лечения резистентной нейропа-тической боли, спастичности и уменьшения неврологического дефицита после позвоночно-спинномозговой травмы у пациентов применяют менинго-миелорадикулолиз [Burchiel KJ, Hsu FP 2001], для лечения выраженной спастичности также используется интратекальное введение противоспастиче-ских препаратов, имеются данные о применении эпидуральной стимуляции

спинного мозга [Лившиц А В. 1990, Нинель Н Н, 1991] По данным литературы еще не накоплено достаточно материала по лечению спастики эпиду-ральной стимуляцией спинного мозга после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы у больных без потенциала двигательного восстановления [Adams MM, Hicks AL 2005, Barolat G 1993] Преимущество функциональных методов заключается в малой инвазивности, сохранении анатомической целостности нервных структур Большинство сообщений касаются случаев с необходимостью коррекции походки, восстановления простых движений в ногах или руках Поэтому эпидуральная стимуляция спинного мозга с целью купирования спастики эффективна главным образом у больных с анатомической целостностью спинного мозга, преимущественно при детском церебральном параличе (ДЦП) Задняя селективная ризидиото-мия используется главным образом при лечении спастичности при ДЦП [Шабалов В А с соавт 2000, Abbruzzese G 2002, Adams MM, Hicks AL 2005, Barolat G 1993]

Остаются спорными вопросы о длительности проведения консервативной терапии и подбора оптимального метода хирургического лечения [Виро-зуб И. Д с соавт 1990, Древаль О Н с соавт 1996, Лившиц А. В 1990]

Основные причины недостаточной эффективности лечения больных с тяжелым хроническими посттравматическими спастическим и болевым синдромами заключается, по нашему мнению, в отсутствии систематического подхода к данной проблеме Основное внимание исследователей чаще всего сфокусировано на усиление и подбор различных комбинаций медикаментозного лечения Отсутствие единого патогенетического подхода и, как следствие, отсутствие единого алгоритма лечения являются причиной частых неудач при ведении пациентов с хроническими болевым и спастическим синдромами после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы, что, в свою очередь, обусловливает высокую степень инвалидизации, социальной и психологической дезадаптации таких пациентов

Тема диссертации утверждена на заседании ученого совета ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 13 06 05 протокол № 04/05 и уточнена 27 09 07 протокол №08/07

Участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Материал для выполнения работы набирался на клинических базах кафедры нейрохирургии Диссертант лично провел обследование 41 пациента с болевым и спастическим синдромами после позвоночно-спинномозговой травмы, получавших лечение на базах кафедры по поводу спастического и болевого синдромов Большинство пациентов обследовано проспективно до лечения, а также каждые 1-6 месяцев после операции Проведенные исследования позволили выработать тактику ведения пациентов без потенциала двигательного восстановления с выраженными рефрактерными болевым и спастическим синдромами после травмы спинного мозга Анализ и статистиче-

екая обработка собранного материала также лично выполнены Черных И А Диссертант свободно владеет представленным в работе материалом. Ассистировал на проводимых операциях

Цель работы изучение особенностей клинических проявлений спастического и болевого синдромов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы у пациентов без потенциала двигательного восстановления и выбора метода его хирургического лечения

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить клинические особенности спастического синдрома после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы

2 Изучить клинические особенности болевого синдрома после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы

3 Провести сравнительный анализ эффективности хирургического и консервативного методов лечения болевого и спастического синдромов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы

4 Разработать алгоритм ведения пациентов с посттравматическим спастическим и болевым синдромом в зависимости от клинических особенностей

Научная новизна. Показаны особенности клинической картины спастического и болевого синдромов при тяжелой позвоночно-спинномозговой травме

Проведен сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического методов лечения посттравматических спастического и болевого синдромов, рефракторных к консервативному лечению

Уточнены критерии отбора и показания к хирургическому лечению спа-стики (парциальная ризотомия) при преобладании спастики или боли (ризо-миелотомии, сулькомиелотомии входных зон задних корешков спинного мозга) после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы

Теоретическая и практическая значимость. Выработан алгоритм ведения больных с тяжелыми спастическим и болевым синдромами при тяжелой позвоночно-спинномозговой травме без потенциала двигательного восстановления с выбором оптимального метода хирургического лечения Это позволило повысить эффективность лечения при соблюдении критериев отбора пациентов проводить дифференцированное хирургическое лечение, достичь более стойкого и длительного противоболевого и противоспастиче-ского эффектов по сравнению с консервативной терапией, уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента, ускорить двигательную и социальную реабилитацию

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных с выраженным и рефрактерным к консервативной терапии спастическим и болевым синдромами после позвоночно-спинномозговой травмы клинико-неврологический осмотр позволяет определить показания к хирургическому лечению (ризомиелотомии, сулькомиелотомии или задней парциальной ризидиотомии)

2 Ризомиелотомия и сулькомиеяотомия ВЗЗК являются эффективными методами лечения рефрактерного болевого синдрома (при абсолютном преобладании сегментарной боли с уровня травмы) или при клинически равнозначной выраженности спастического и болевого синдромов у больных без потенциала восстановления двигательных функций

3 Задняя парциальная ргоидиотомия является эффективным методом лечения рефрактерного спастического синдрома (при абсолютном преобладании спастического компонента) у больных без потенциала двигательного восстановления

Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в клиническую практику нейрохирургических отделений больницы им С П Боткина г Москвы, городской клинической больницы №19 г. Москвы, ЦКБ гражданской авиации г Москвы

Апробация работы.

Работа апробирована и рекомендована к защите на научно-практической кончеренции кафедры нейрохирургии ГОУДПО РМАПО РОСЗДРАВА 15 ноября 2006 года

Материалы диссертации были представлены на IV Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2006), на научно-практической конференции По-леновские чтения (Санкт-Петербург, 2005) Публикации.

По материалам и результатам исследования опубликовано четыре печатные работы, из них две статьи в журналах, рекомендованных ВАК и тезисы Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах Состоит из введения, 3-х глав, включающих литературный обзор, описание материала и методов исследования, собственных результатов, а также из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 15 рисунками, 12 диаграммами, 14 таблицами Библиографический указатель включает 29 работ российских авторов и 108 работ зарубежных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных.

Диссертационная работа основана на анализе данных 41 больного с тяжелым рефрактерным спастическим и болевым синдромами после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы различной степени давности

Основную группу составили 21 оперированный пациент с рефрактерными спастическим или болевым синдромами после позвоночно-спинномозговой травмы

В качестве контрольной группы для сравнительного анализа клинических проявлений, результатов хирургического лечения больных были взяты 20 пациентов с рефрактерным спастическим и болевым синдромами в результате тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы с противопоказаниями к оперативному лечению в связи с соматической отягощенностью (17 пациентов) или отказом от операции (3 пациента)

Пациенты отбирались по следующим критериям

> тяжелая позвоночно-спинномозговая травма;

> выраженный неврологический дефицит глубокий парез или плегия, тотальная гипо- или анестезия ниже уровня травмы ,

> резистентные к консервативной терапии спастический синдром и/или болевой синдром,

> отсутствие потенциала двигательного восстановления

Из 41 пациента, включенных в исследование мужчин 29(70,7%), женщин 12(29,3%) Распределение по группам выглядело следующим образом в основной группе представленной 21 пациентом, 16(76%) человек мужчины и 5(14%) женщины В контрольной группе, состоящей из 20 человек, соотношение мужчин и женщин составило 13 7 (65% 35%)

Средний возраст обследованных пациентов в общей группе составил 39,5 лет, в основной составил 40,5 лет, в контрольной - 38,4 лет

Для более детального сравнительного анализа проведено разграничение пациентов по возрастным группам Были выделены 4 возрастных промежутка- до 20 лет, 20-29 лет, 30-39 лет,40-49 , 50-65 лет соответственно Проведенный анализ распределения пациентов по возрастным группам показал преобладание пациентов в возрастном промежутке 40-49 лет - 39% всех пациентов Аналогичное соотношение наблюдается при сравнительном анализе основной и контрольной групп - 38% и 40% соответственно

Общий анализ клинического материала показал, что в исследованной группе хронический болевой и спастический синдромы после позвоночно-спинномозговой травмы наблюдались в возрастном промежутке 40-49 лет, преимущественно у мужчин

Методы исследования. Всем больным проводилось тщательное кли-нико-неврологическое обследование Для оценки боли использовались оп-

росник Мак Джилла и визуальная аналоговая шкала (ВАШ) Это наиболее распространенные формы опросников для оценки болевого синдрома любой этиологии, используемые в мировой практике В исследовании использовалась комбинация этих двух шкал на одном листе, что облегчало оценку и делало заполнение опросника более быстрым и удобным

Опросники заполнялись пациентами до и после хирургического вмешательства, а также через необходимый интервал времени (2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 1,5года, 2 и в некоторых случаях 4года) Если пациент был оперирован давно и не был опрошен по этому стандарту до операции, то его боль на момент опроса сравнивалась по ВАШ с имевшейся до операции болью ретроспективно со слов пациента и по данным медицинской документации

Оценка спастики (спастического синдрома) проводилась по шкале Аш-ворта с модификацией (Bohannon&Smith,1987), а при выраженном синдроме дополнялась оценкой угла разгибания и сгибания в коленном и тазобедренном суставах для оценки доли спастичности и изменений мягких тканей в ограничении движений оценивалась степень сопротивления пассивному растяжению мышц при совершении им движения

Также оценивалась степень подвижности больного в кровати и возможность пользоваться креслом-каталкой, так как все больные имели выраженное ограничение подвижности Из 21 больного со спастическим синдромом 14 не могли лежать на животе 10 больных вообще не могли использовать кресло-каталку из-за выраженных спазмов сгибателей и разгибателей в ногах 6 пациентов пользовались креслом-каталкой только с фиксацией конечностей к ней У всех больных не было возможности использования ортезов

В качестве инструментальных методов обследования использовались магнитно-резонансная томография позвоночника, перидурография, электромиография

Учитывая абсолютную необходимость уточнения морфологического субстрата поражения спинного мозга, наличие и выраженность периду-рального и субдурального спаечного процесса, а также уровня окончания спинного мозга скелетотопически всем пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела позвоночника А при планировании оперативного вмешательства в области поясничного утолщения и конского хвоста спинного мозга обязательно проводилась МРТ поясничного отдела позвоночника с захватом грудо-поясничного перехода На магнитно-резонасных томограммах оценивались следующие параметры-

• уровень очага поражения скелетотопически

• выраженность и протяженность нарушения анатомической целостности мозга

• объем и структура спинного мозга в смежных очагу поражения зонах

• признаки наличия, выраженности и протяженности рубцово-спаечного процесса эпидурально и субдурально

• признаки наличия и протяженности кистозных изменений в смежных зоне поражения сегментах спинного мозга

• наличие и характер изменений в паравертебральных тканях на уровне травмы

Контрастное исследование перидурального пространства с препаратом «Омюшак-ЗОО» выполнялось интраоперационно при постановке электродов для пробной стимуляции спинного мозга на уровне поясничного утолщения спинного мозга Перидурография в данных случаях была необходима для уточнения нахождения иглы для постановки электродов (эпидурально) и для оценки проходимости и относительного размера перидурального пространства, что важно для проведения тунелизации периду-ральной клетчатки и дальнейшей установки электродов

Проведение электромиографии имело значение только при умеренно выраженной спастике в ногах и нижней части туловища (три пациента), когда планировалась постановка эпидуральных электродов Это исследование применялось также после операции для уточнения наличия антиспастического эффекта стимуляции, при отсутствии его клинического проявления, что имеет значение для решения вопроса о необходимости коррекции местоположения электродов

Электромиография (ЭМГ) проводилась в двух случаях при планировании постановки эпидуральных электродов в область поясничного утолщения спинного мозга при умеренно выраженной спастичности в ногах В одном случае ЭМГ не была проведена по техническим причинам. ЭМГ проводилась на нижних конечностях с определением Н-рефлекса, М-волны и F-волны Для оценки возбудимости мотонейронов при этом использовалось определение соотношения Hmax/Mmax и характеристики F-волны У пациентов со спастическим синдромом уменьшалось подавление Н-рефлекса и его амплитуда росла, возбудимость мотонейронов возрастала

Статистическая обработка результатов проводилась на Intel-совместимом персональном компьютере с применением программ Microsoft Exel, а также пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft,2003)

Методы хирургического лечения В основной группе произведено 18 операций в области входных зон задних корешков спинного мозга и на корешках спинного мозга и 3 больным проводилась эпидуральная стимуляция спинного мозга

9 пациентам с выраженным болевым синдромом была выполнена ризо-миелотомия входных зон задних корешков (ВЗЗК) на различных уровнях спинного мозга, заключающаяся в клиновидной резекции корешочков задних корешков на глубину 2-3 мм до появления серого вещества задних рогов

с последующей микрокоагуляцией или ультразвуковой деструкцией апикальных слоёв. Это позволяло максимально полно произвести деструкцию очагов патологически усиленного возбуждения (см. рис. 1).

Рис. 1 Схема деструктивных хирургических вмешательств при боли и спа-стике после

позвоночно-спинномозговой травме.

8 больным с рефрактерной спастикой в ногах была выполнена двусторонняя задняя парциальная ризидиотомия на уровне поясничного утолщения спинного мозга, заключающаяся в выделении задних корешков на уровне поясничного утолщения, разделении их на корешочки, коагуляции с последующим пересечением 50-70% корешочков каждого корешка (см. рис. 1).

3 пациентам была проведена чрезкожная установка эпидуральных электродов в области поясничного утолщения спинного мозга на уровне от ТЫО-11 до Ь1-2 позвонков с проведением пробной стимуляции спинного мозга в течение 5-7 суток, после чего одному из них был имплантирован приёмник стимулятора.

Результаты ризомиелотомии ВЗЗК оценивались по следующим критериям:

• общее уменьшение боли >=50% (без приёма медикаментов) - как хорошие

• уменьшение боли на >=50% (с приёмом анальгетиков) - как удовлетворительные

• уменьшение боли менее чем на 50% - как неудовлетворительные.

Оценка проводилась через 2 недели, 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и далее каждые 6 месяцев. Максимальный срок катамнеза составил 4 года. Отдаленные результаты оценивались после осмотра пациента, заполнения опросников, телефонного опроса или по почте с заполнением составленных опросников.

Результаты задней парциальной ризидиотомии оценивались по следующим критериям:

• при уменьшении спастики на 1 балл и более по шкале Ашворта - как хорошие

• при уменьшении спастики менее, чем на 1 балл - как удовлетворительные

• отсутствие уменьшения спастичности — как неудовлетворительные До настоящего времени нет общепринятых критериев оценки эффективности лечения спастического синдрома Мы считаем, что уменьшение спастики в исследованной группе пациентов на 1 балл можно оценивать как хороший результат, так как это в значительной степени расширяет социальную адаптацию больного Если до операции больной был ограничен в своей жизнедеятельности постелью, а после операции он садится в кресло-каталку, имея возможность в определенной мере обслуживать себя и передвигаться в пространстве, и больной и мы оцениваем этот результат как хороший

Оценка производилась через 2 недели после операции, затем через 1,3, 6, 12 месяцев и далее по полугодиям. Срок наблюдения за больными после операции составил 2,5 года

В контрольной группе, в зависимости от ведущего синдрома, проводилась стандартная комплексная консервативная терапия При преобладании боли использовались нестероидные противовоспалительные препараты, ан-тиконвульсанты, антидепрессанты, транквилизаторы, в ряде случаев опиои-ды, а также лечебная физкультура и физиотерапия При преобладании спастичности миорелаксанты, лечебная физкультура и массаж

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика болевого и спастического синдромов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы.

У всех больных общей группы наблюдалась глубокая нижняя параплегия с мышечной силой 0-1 балла и тотальной гипо- и анестезией ниже уровня травмы У 20 пациентов наблюдалась тотальная гипестезия в дерматомах сегментов с уровня поражения по проводниковому типу Из них у 4 пациентов наблюдалось мозаичное нарушение чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга У 21 пациентов тотальная анестезия ниже уровня поражения Ни у одного больного не было предпосылок к воспитанию шаговых движений

Все больные основной и контрольной групп имели нарушения функции тазовых органов по центральному типу с грубым нарушением уродинамики, потенции и акта дефекации

В 53% общей группы спастический и болевой синдромы сочетались с другими тяжелыми соматическими осложнениями травмы спинного мозга

Наиболее частым среди соматических осложнений была уроинфекция (в 31,2% случаев), часто сочетающаяся с пролежнями.

Для детального изучения особенностей сочетания спастического и болевого синдромов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы было выделено 2 подгруппы больных:

• пациенты с выраженным резистентным болевым синдром

• пациенты с выраженным резистентным спастическим синдромом У пациентов первой группы деафференгационная боль была ведущим

клиническим синдромом и сочеталась с умеренно выраженной спастикой с уровня ниже распространения боли.

У пациентов второй группы отмечен выраженный спастический синдром с уровня ниже травмы спинного мозга, сочетающийся с мышечно-тонической болью различной степени выраженности.

В общей группе отмечена незначительная разница в частоте преобладания в клинической картине болевого или спастического компонентов. Пациенты с преобладанием в клинике спастического синдрома составили 21 (51,2%) случай, а пациенты с преобладанием нейропатической боли - 20 (48,8%) случаев.

Три пациента (один в основной и два в контрольной группах) с клинически равнозначным сочетанием обоих компонентов при выборе метода хирургического лечения были включены в группу с преобладанием боли.

Уровень поражения спинного мозга у больных исследованной группы был различным (см. рис. 2, 3).

К ярся&пдде Гчмь i О ¡фя&изяп пик. »ш:

Рис. 2 Состав основной группы по уровню поражения спинного мозга.

ст. ш-э ш

Ttw.lt>

тш ТММЛ I !'2

О

4 О «¡нчхлльл;! гакмм

Рис. 3 Состав контрольной группы по уровню поражения спинного мозга.

У больных с превалированием в клинической картине болевого компонента уровень поражения чаще находился в области нижних грудных сегментов спинного мозга, а у больных с превалированием спастического компонента - в области шейного и верхнего грудного отделов.

Проведенный корреляционный анализ не выявил четкой зависимости между интенсивностью боли и уровнем поражения спинного мозга (р=0,087). Интенсивность резистентного болевого синдрома в среднем составила 8,5 [8; 9] баллов по ВАШ. Выраженность спастического компонента у этих пациентов составила в среднем 1,4 [1,2; 1,8] балла по Ашворту. Максимальная интенсивность (10 баллов по ВАШ) болевого синдрома выявлена при поражении спинного мозга на шейном уровне, в остальных случаях средняя интенсивность составила 8,3 балла по ВАШ.

Клинически во всех случаях преобладания боли она характеризовалась как нейропатическая сегментарная боль с уровня поражения спинного мозга с постоянным «жгучим», «раздирающим» компонентом и пароксизмами усиления. По зоне распространения она не совпадала с дерматомами пораженных сегментов спинного мозга, часто захватывала стопы и голени по типу чулок, носила постоянный характер, описывалась как «ноющая», «пилящая», почти не имела пароксизмальных усилений. Эта боль не мешала повседневной деятельности и реабилитации больных.

Резистентная к терапии спастика, как основное проявление синдрома верхнего мотонейрона, наблюдалась в сочетании с болевым компонентом. В этих случаях боль эффективно купировалась стандартной консервативной терапией, либо не требовала лечения. Синдром чаще формировался при поражении спинного мозга на верхне-грудном уровне. Спастический компонент развивался в большинстве случаев после стихания явлений спинально-го шока, в среднем через 4,3 [3,6; 5 ] месяцев. Клинически спастический компонент носил симметричный характер, в 30-40% сочетался с флексорным и экстензорными спазмами, миогенными и артрогенными контрактурами. Выраженность спастического компонента в основной и контрольной груп-

пах сопоставима и в среднем составила 3 [2,5; 4] балла по Ашворту. При этом выраженность болевого компонента составила в среднем 2,8 [1,8; 3,2] балла по ВАШ.

Сроки возникновения спастического и болевого синдромов после травмы различны (см. рис. 4).

¿Г

«У

«Р

Т <о'

Спастический синдром 0 Болевой нейропатический синдром

"С

Рис. 4 Сроки возникновения значимого спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы в общей группе.

Большинство случаев возникновения спастичности пришлось на 4-5 месяцы после травмы, а боли - в первые 2-3 месяца после травмы.

От времени повреждения нервных структур до оперативного лечения в основной группе в среднем проходило 4 [3; 6] года. Такая же тенденция прослеживалась и в контрольной группе, от момента повреждения нервных структур до времени оценки в среднем проходило 5 [3,5; 5,25] лет.

У пациентов с клинически равнозначным сочетанием спастического и болевого синдромов спастический компонент в среднем составил 3 балла по Ашворту; выраженность болевого компонента составила в среднем 7,6 по ВАШ, которые оценивались по интенсивности как выраженные. По клиническим особенностям болевой и спастический синдромы были сопоставимы с предыдущими двумя подгруппами с преобладанием одного компонента.

Особенности и результаты хирургического лечения больных с посттравматическими спастическим и болевым синдромами.

Патогенез боли и спастики - это поражение нервных структур спинного мозга с последующей патологической перестройкой включающей процессы дегенерации и репарации.

В основе формирования болевого синдрома лежат процессы деаффе-рентации с последующим формированием генератора патологически уси-

ленного возбуждения (ГПУВ) Деафферентационная сегментарная боль после позвоночно-спинномозговой травмы, по поводу которой были оперированы пациенты, по патогенезу является центральной болью ГПУВ формируются на уровне пораженных сегментов спинного мозга и является постоянным источником патологической афферентации, обуславливающей болевой синдром

Формирование спастического синдрома - это результат разобщения сегментарных структур и вышележащих отделов ЦНС, контролирующих сегментарную активность Вследствие этого разобщения наступает нарушение функционирования сегментарного аппарата регуляции тонуса мускулатуры на уровне сегментарной рефлекторной дуги

Также большое значение в поддержании патологической активации на сегментарном уровне играют выраженные посттравматические рубцовые изменения, компремирующие спинной мозг, ухудшающие крово- и ликворо-ток

Учитывая патогенетические особенности нейропатической боли, операцией выбора у пациентов с выраженным болевым синдромом явилась двустороняя ризомиелотомия ВЗЗК

Это хирургическое вмешательство показано пациентам с болевым синдромом с распространением по дерматомам соответствующим зоне поражения спинного мозга или его корешков, нейропатического характера с болевыми пароксизмами Интенсивность синдрома оценивалась больными как высокая (7 и более баллов по ВАШ), требующего 3-5 разового приема высоких доз антиконвульсантов, ненаркотических анальгетиков, и даже 2-3 кратного приема опиоидов, и не позволяющая поддерживать необходимую повседневную двигательную, интеллектуальную и эмоциональную активность Период от момента травмы до операции должен быть не менее 6 месяцев, что связано с завершением процессов дегенерации и формирования устойчивых патологических связей [16]

Целью вмешательства являлось разрушение очагов патологического возбуждения в апикальных слоях задних рогов спинного мозга Эта операция была применена во всех случаях выраженного болевого синдрома Ризомиелотомия ВЗЗК проводилась на сегментах, соответствующих дерматомам, в которых локализовалась боль Как правило, это были сегменты выше и на уровне травмы спинного мозга

Хирургическое вмешательство на спинном мозге проводилось после ламинэктомии (в одном случае одностороннего болевого синдрома - геми-ламинектомии) на уровне заинтересованных в патологическом процессе сегментов спинного мозга с продольным вскрытием твердой мозговой оболочки, арахноидальной диссекцией, идентификацией задненаружной борозды с корешочками задних корешков Интераоперационно выявлялся как правило грубый рубцово-спаечный процесс, что было обусловлено самой травмой и выполненными в разные сроки после травмы хирургическими

вмешательствами с целью менингомиелорадикулолиза При этом клетчатка имела повышенную плотность, была фиксирована к прилежащей твердой мозговой оболочке, кровоточива В этих случаях твердая мозговая оболочка была тесно спаяна с прилежащей желтой связкой, и ее выделение представляло существенные трудности, требовало крайней осторожности В заднем эпидуральном пространстве почти всегда обнаруживались расширенные, патологически извитые эпидуральные вены. Данное явление отражает наличие и степень компремирующих рубцово-спаечных процессов в эпидуральном пространстве, которые приводят к нарушению венозного оттока

После идентификации сегментов спинного мозга проводилась двусторонняя ризомиелотомия ВЗЗК

В двух случаях интраоперационно было обнаружено значительное повреждение с частичным отрывом корешочков, поэтому в указанных сегментах была проведена сулькомиелотомия ВЗЗК в сочетании с ризомиелотомией ВЗЗК

В послеоперационном периоде в двух случаях наблюдались осложнения У одного больного в раннем послеоперационном периоде возникла неинтенсивная, 5 баллов по ВАШ, и непродолжительная остаточная боль, которая самостоятельно регрессировала ко второй неделе после операции У другого пациента на вторые сутки после операции развились явления менингита

В 89% в раннем послеоперационном периоде был достигнут хороший эффект В 11% боль уменьшилась, но требовался прием анальгетиков, что связано с выраженными посттравматическим и Рубцовыми изменениям спинного мозга в области вмешательства Неудовлетворительных результатов получено не было У одного пациента, вследствие перенесенного в раннем послеоперационном периоде менингита, противоболевой эффект уменьшился вследствие менингеального болевого синдрома с вероятным последующим развитием спаечного процесса У другого пациента уменьшение эффекта операции, вероятно связано с ухудшением локальной гемодинамики спинного мозга на фоне выраженного нарушения ликвроциркуляции, при наличии грубых рубцов в зоне операции, но болевой синдром не достигал дооперационного уровня и не влиял на повседневную физическую и умственную активность Хорошие и удовлетворительные результаты ризомиело-томии ВЗЗК в отдаленном периоде наблюдения (2-4 года) составили 67%

Средняя выраженность болевого компонента после хирургического лечения в среднем составила 3,2 [3, 4] балла по ВАШ

Пациенты контрольной группы (10 человек), получали консервативное лечение, которое включало антиконвульсанты (Финлепсин, Габапентин), антидепрессанты (Амитриптилин), в пяти случаях - опиоидные анальгетики

В семи случаях на протяжении всего периода наблюдения, который составлял от шести месяцев до трех лет, эффект обезболивания был недоста-

точным, сохранялась постоянная боль, значительно влияющая на повседневную деятельность пациента В трех случаях эффект обезболивания достигался высокими дозами анальгетиков, когда у всех пациентов стали проявляться побочные эффекты препаратов При этом дозы препаратов, вызывающие обезболивание были выше средних терапевтических, что не позволяло принимать их длительно Обезболивающий эффект наблюдался всегда в период приема анальгетиков и угасал до исходного уровня боли после окончания проведения курса лечения в стационаре

Пациентам с выраженным спастическим синдромом в нижних конечностях проводилась двусторонняя задняя парциальная ризидиотомия на уровне сегментов поясничного утолщения спинного мозга с учетом преимущественной заинтересованности соответствующих миотомов

Для проведения двусторонней задней парциальной ризидиотомии отбирались пациенты с нижней спастической параплегией, со спастическим синдромом 3-4 балла по Ашворту, у которых консервативная терапия была неэффективна Целью вмешательства было уменьшить спастичность, количество и выраженность спазмов мышц ног для улучшения их позиционирования в кровати и кресле-каталке, облегчения постановки на ноги в туторах, для заживления пролежней, что способствует созданию условий к активной двигательной и социальной реабилитации

Определяющие группы мышц выявлялись при тщательном клиническом осмотре Чаще всего это были мышцы задней группы бедра, приводящие мышцы бедра и сгибатели бедра, в ряде случаев сгибатели голени Для вмешательства у этих пациентов выбирались сегменты от ТЬ]2-Ь| при болезненных спазмах мышц нижней части передней брюшной стенки и разгибателей бедра, от Ь2 , Ь з до 8[ - Бг сегментов при спастике в мышцах голени и сгибателей бедра

Операция включала ламинэктомию позвонков в достаточном объеме для доступа к поясничному утолщению спинного мозга После идентификации и выделения задних корешков проводилась двусторонняя задняя парциальная ризидиотомия Количество уровней сегментов, подлежащих парциальной ризидиотомии варьировало от ТЫ2,Ь1 до БЗ, в зависимости от преимущественной выраженности спастики в различных группах мышц Ин-траоперационно корешки и корешочки были атрофированы, истончены, что возможно указывало на их заинтересованность в патологическом процессе (см рис 4, 5, 6)

Использование метода задней парциальной ризидиотомии на уровне заинтересованных сегментов спинного мозга с четкой их идентификацией позволило отказаться от диагностической интраоперационной электростимуляции, что абсолютно показано при операциях на уровне конского хвоста спинного мозга [18] Вместе с тем, мы сомневаемся, что элеткростимуляция у больных с грубым повреждением спинного мозга, корешков, грубым руб-цово-спаечным процессом, с грубыми неврологическими выпадениями в ви-

де параплегии, атрофическими изменениями мышц, отсутствием чувствительности в ногах была бы диагностически точна, если вообще возможна

В раннем послеоперационном периоде один пациент умер в результате тромбэмболии ветвей легочной артерии В позднем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось

Хорошие результаты в раннем и отдаленном (2,5 года) периодах наблюдения отмечены в 75% В раннем послеоперационном периоде у одного пациента эффект оказался неполным У двух пациентов через год после операции спастичность в ногах наросла, что потребовало приема средних терапевтических доз миорелаксантов, но не мешала в повседневной деятельности С тремя больными, оперированными в более ранние сроки, контакт возобновить не удалось

Средняя выраженность спастического компонента после хирургического лечения составила 2,25[2, 4] балла по Ашворту Все пациенты, кто не мог до операции воспользоваться креслом-каталкой, смогли удерживаться в ней без чьей-либо помощи или фиксации 4 пациентов из 7 смогли поворачиваться на живот, что позволяло проводить более активную реабилитацию, создать дополнительный комфорт и условия для заживления пролежней 3 пациентов были ограничены в положении на животе из-за выраженных до-операционных суставных и мышечных контрактур в тазобедренных и коленных суставах У пациентов с пролежнями вследствие расширения двигательного режима улучшились условия для заживления пролежней Приведенные данные свидетельствуют о положительном эффекте хирургического лечения Пациентам контрольной группы (10 человек) проводилась стандартная консервативная терапия антиспастическими препаратами, массаж, физиотерапия и лечебная физкультура Эффект консервативной терапии оценивался по тем же критериям, что и в основной группе пациентов с преобладанием спастического компонента Только у 2 пациентов (20%) был достигнут эффект снижения спастичности максимум на 1 балл по Ашворту При этом всем пациентам применялись либо максимально допустимые дозировки препаратов, либо более низкие дозы, но при которых проявлялись побочные эффекты (в основном диффузное снижение тонуса с общей слабостью и артериальная гипотония) Эффект заключался главным образом в уменьшении частоты сгибательных и разгибательных спазмов и незначительном снижении мышечного тонуса, что в общем не отразилось на повседневной деятельности пациентов, их позиционировании в кресле-каталке или в кровати Продолжительность эффекта при условии проведения указанного комплекса терапии составила в среднем 2,5 недели после выписки

У трех пациентов с умеренным спастическим синдромом в туловище и ногах при высоком уровне поражения, которые отказались от прямого вмешательства, проводилась эпидуральная стимуляция спинного мозга на уровне поясничного утолщения стимулятором « Нейроэлект-007» с чрез-кожной установкой электродов эпидурально

У двух пациентов пробная эпидуральная стимуляция оказалась неэффективна, у одного пациента спастичность уменьшилась на 0,5-1 балл по Ашворту, что мы оценили как удовлетворительный результат, поэтому ему был имплантирован приемник Однако, через 6 месяцев противоспастиче-ский эффект уменьшился, но регуляция работы мочевого пузыря на фоне проводимой стимуляции сохранялось, больной продолжал пользоваться стимулятором еще 2 года То есть, эпидуральная стимуляция спинного мозга у пациентов в исследованной группе с грубым поражением спинного мозга с выраженным неврологическим дефицитом оказалась недостаточно эффективной, но малое количество наблюдений не позволяет говорить о тенденции и требует дальнейшего изучения

Таким образом, на сегодняшний день одним из методов выбора в лечении пациентов с фармакорезистентным спастическим и болевым синдромами после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления является хирургический

ВЫВОДЫ

1 Болевой синдром после позвоночно-спинномозговой травмы возникает в среднем через 1,5 месяца, носит стойкий, выраженный характер и имеет характерные черты нейропатической боли

2 Спастический синдром возникает в среднем через 4 месяца после травмы, является стойким, выраженным, двусторонним, симметричным, чаще в ногах

3 У больных с выраженным болевым или спастическим синдромом после позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления методом выбора является хирургический

4 При преобладании деафферентационного болевого синдрома патогенетически обоснованным и эффективным методикой хирургического лечения является ризомиелотомия ВЗЗК При спастическом синдроме методом выбора хирургического лечения является задняя парциальная ризотомия на уровне заинтересованных сегментов спинного мозга

Практические рекомендации

1 С целью оптимизации методов диагностики пациентов со спастическим и болевым синдромами после тяжелой позвоночно-спиномозговой травмы целесообразно проведение детального клинико-неврологического обследования с использованием ВАШ, опросника МсОгП, шкала Аз1таюгЙ1

2 Спастический синдром после тяжелой позвоночно-спиномозговой травме чаще является фармакорезистентным, поэтому при отсутствии эффекта о консервативной терапии рекомендован хирургический метод лечсения

3 Посттравматический болевой нейропатический синдром с уровня травмы чаще является фармакорезистентным, поэтому рекомендуется проводить консервативную терапию до принятия решения о хирургическом методе

лечения, которое может быть предпринято не ранее 6 месяцев с момента травмы

4 При отсутствии у пациента потенциала двигательного восстановления и преобладании в синдроме нейропатического болевого компонента рекомендуется выполнять ризомиелотомию, а при авульсии корешочков-сулькомиелотомияю ВЗЗК

5 При отсутствии у пациента потенциала двигательного восстановления и выраженном резистентном спастическом синдроме рекомендуется выполнять заднюю парциальную ризотомию на уровне сегментов, ответственных за спастику

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 ДревальО Н, Черных И А, Рынков И П Хирургическое лечение боли и спастики после спинальной травмы // Всероссийская научно-практическая конференция ПОЛЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ Санкт-Петербург -2005 - С 333

2 Древаль ОН, Черных И А Хирургическое лечение спастико-болевого синдрома после спинальной травмы // Боль - 2006 -№3(12)-С 6-10

3 Древаль О Н, Черных И А клинические особенности и дифференцированное хирургическое лечение посттравматического спастико-болевого синдрома // IV Всероссийский съезд нейрохирургов Москва - 2006 г - С 243

4 ОН Древаль, И А Черных, А В Басков, М В Боев, И И Цуладзе, ИЮ Лисицкий Особенности клиники и хирургического лечения больных со спастическим и болевым синдромами после позвоночно-спинномозговой травмы // Вопросы нейрохирургии им акад Н Н Бурденко - 2007-№3-С 10-15

Подписано в печать 12 03 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 153 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 \v\vw а1йоге£ега1 ги

Актуальность темы

По данным литературы частота спинальной травмы составляет 24-50 случаев на 1 млн. населения в год. Более 50% пострадавших - лица моложе 40 лет. Мужчины страдают в 2-2,5 раза чаще женщин. В 10-48% спинальная травма является осложнённой. Наиболее частыми и значимыми осложнениями спинальной травмы являются болевой (58-64%) и спастический (до 78%) синдромы [1,4, 17, 18].

Достаточно подробно изучена клиника, этиология и эпидемиология болевого и спастического синдромов после спинальной травмы. Однако ведение пациентов со стойким выраженным болевым и спастическим синдромами, обусловленными тяжелой травмой спинного мозга и его корешков, остаётся актуальной и по некоторым вопросам не решённой в настоящее время проблемой современной медицины и нейрохирургии, в частности [1, 10, 18].

Такие методы хирургического лечения, как химические деструкции периферических нервов, тенотомии, локальная гипотермия спинного мозга при выраженном спастическом синдроме, а также деструктивные вмешательства на образованиях центральной нервной системы — кордотомия, стереотаксическая мезенцефалотомия, таламотомия при нейропатическом болевом синдроме после позвоночно-спинномозговой травмы недостаточно эффективны по степени выраженности и продолжительности своего эффекта [2, 5, 7, 9, 10, 11, 15, 18, 19]. В последние десятилетия активно внедряются и изучаются современные, высокотехнологичные методы функциональной нейрохирургии, такие как стимуляция спинного мозга, глубоких структур головного мозга, постановка помп для интратекального введения лекарственных препаратов[30, 33, 38, 44, 58]. В абсолютном большинстве случаев для лечения резистентной нейропатической боли, спастичности и уменьшения неврологического дефицита после позвоночно-спинномозговой травмы у пациентов без потенциала двигательного восстановления применяют менингомиелорадикулолиз [3, 4, 5, 13, 16, 17]. Для лечения выраженной спастичности используют также интратекальное введение противоспастических препаратов, деструкции корешочков задних корешков, имеются данные о применении эпидуральной стимуляции спинного мозга [10, 11, 12, 20]. По данным литературы ещё не накоплено достаточно материала по лечению спастики эпидуральной стимуляцией спинного мозга после тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы у больных без потенциала двигательного восстановления [22, 44]. Преимущество функциональных методов заключается в малой инвазивности, сохранении анатомической целостности нервных структур. Большинство сообщений касаются случаев с необходимостью коррекции походки, восстановления простых движений в ногах или руках. Поэтому эпидуральная стимуляция спинного мозга с целью купирования спастики эффективна главным образом у больных с анатомической целостностью спинного мозга, преимущественно при детском церебральном параличе (ДЦП) [38, 44, 58]. Задняя селективная ризидиотомия используется главным образом при лечении спастичности при ДЦП [31, 82, 109, -112].,

Остаются спорными вопросы о длительности проведения консервативной терапии и подбора оптимального метода хирургического лечения [10, 11, 12, 13, 18].

Основные причины недостаточной эффективности лечения больных с тяжёлым хроническими посттравматическим спастическим и болевым синдромами заключается, по нашему мнению, в отсутствии систематического подхода к данной проблеме. Основное внимание чаще всего сфокусировано на усиление и подбор различных комбинаций медикаментозного лечения. Отсутствие единого патогенетического подхода и, как следствие, отсутствие единого алгоритма лечения являются причиной частых неудач при ведении пациентов с хроническим болевым и спастическим синдромами после тяжелой к спинальной травмы, что, в свою очередь, обусловливает высокую степень инвалидизации, социальной и психологической дезадаптации таких пациентов.

Цель работы: изучение особенностей клинических . проявлений „ спастического и болевого синдромов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы у пациентов без потенциала двигательного восстановления и выработка тактики его хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности спастического синдрома после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы.

2. Изучить клинические особенности болевого синдрома после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы.

3. Провести сравнительный анализ эффективности хирургического и консервативного методов лечения болевого и спастического синдромов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы.

4. Разработать алгоритм ведения пациентов с посттравматическим спастическим и болевым синдромами в зависимости от клинических особенностей. •

Научная новизна работы. Показаны особенности клинической картины спастического и болевого синдромов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы.

Проведён сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического методов лечения посттравматического спастического и болевого синдромов, рефрактерных к консервативному лечению.

Уточнены критерии отбора и показания к ризомиелотомии, сулькомиелотомии входных зон задних корешков спинного мозга при преобладании выраженной, фармакорезистентной спастикиили боли. „ • .

Теоретическая и практическая значимость работы.

Выработан алгоритм ведения больных с тяжелым спастическим и болевым синдромами после позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления с выбором оптимального метода хирургического лечения. Это позволит повысить эффективность лечения: при соблюдении критериев отбора пациентов проводить своевременное хирургическое лечение, достичь более стойкого и длительного противоболевого и противоспастического эффектов по сравнению с консервативной терапией, уменьшить медикаментозную нагрузку у пациента, ускорить двигательную и социальную реабилитацию.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с выраженным, рефрактерным к консервативной терапии спастическим и болевым синдромами после позвоночно-спиномозговой травмы клинико-неврологический осмотр позволяет определить показания к хирургическому методу лечения синдрома.

2. Ризомиелотомия и сулькомиелотомия ВЗЗК являются эффективными методами лечения при абсолютном преобладании нейропатической сегментарной боли с уровня травмы или при клинически равнозначной выраженности спастического и болевого синдромов у больных без потенциала восстановления двигательных функций.

3. Задняя парциальная ризидиотомия является эффективным методом лечения при абсолютном преобладании спастического синдрома у больных без потенциала двигательного восстановления.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована и рекомендована к защите на открытом заседании сотрудников кафедры нейрохирургии РМАПО 15 ноября 2006 года.

Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции ПОЛЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ 11-13 апреля 2005 г. на 4 Всероссийском съезде нейрохирургов 24.06.06., на 132 заседании московского общества нейрохирургов 20 февраля 2007г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах. Состоит из введения, 4-х глав, включающих литературный обзор, описание материала и методов исследования, собственных результатов, а также из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 12 диаграммами, 14 таблицами. Библиографический указатель включает 29 работ российских авторов и 108 работ зарубежных авторов.

выводы

1. Выраженный спастический и болевой синдромы после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы чаще являются фармакорезистентными, поэтому методом выбора в его лечении является хирургический. Консервативное лечение даёт временный и недостаточный эффект.

2. Болевой синдром после позвоночно-спинномозговой травмы возникает в среднем через 1,5 месяца, носит стойкий, выраженный характер и имеет характерные черты нейропатической боли. Спастический синдром возникает в среднем через 4 месяца после травмы, является стойким, выраженным, двусторонним, симметричным, чаще в ногах.

3. У больных с выраженным болевым или спастическим синдромом после позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления методом выбора является хирургический.

4. При преобладании деафферентационного болевого синдрома патогенетически обоснованным и эффективным методикой хирургического лечения является ризомиелотомия ВЗЗК. При спастическом синдроме методом выбора хирургического лечения является задняя парциальная ризидиотомия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью оптимизации методов диагностики пациентов со спастическим и болевым синдромами после тяжёлой позвоночно-спиномозговой травмы целесообразно проведение детального клинико-неврологического обследования с использованием ВАШ, опросника McGill, шкала Ashworth.

2 Спастический синдром после тяжёлой позвоночно-спиномозговой травме чаще является фармакорезистентным, поэтому рекомендуется проводить консервативную терапию не более 3 месяцев.

3 Посттравматический болевой нейропатический синдром с уровня травмы чаще является фармакорезистентным, поэтому рекомендуется проводить консервативную терапию не более 3 месяцев. Хирургическое лечение может быть предпринято не ранее 6 месяцев от момента травмы.

4 При отсутствии у пациента потенциала двигательного восстановления и преобладании в синдроме нейропатического болевого компонента рекомендуется выполнять ризомиелотомию, а при авульсии корешочков-сулькомиелотомияю ВЗЗК

5 При отсутствии у пациента потенциала двигательного восстановления и выраженном резистентном спастическом синдроме рекомендуется выполнять заднюю парциальную ризидиотомию на уровне сегментов, ответственных за спастику.