Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Применение хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для лечения спастического синдрома при детском церебральном параличе

На правах рукописи

Декопов Андрей Владимирович

Применение хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для лечения спастического синдрома при детском церебральном параличе.

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

¡1111111111!

ООЗ 16284- 1

МОСКВА - 2007

Работа выполнена в ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко" РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шабанов Владимир Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шевелев Иван Николаевич доктор медицинских наук, профессор Белоусова Елена Дмитриевна

Ведущее учреяедение:

Российский Научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова, Минсоцразвития РФ.

у— _С0

Защита состоится^.7~ /-¿CtA6^007 года в часов

на заседании диссертационного совета №Д.001.02501 при ГУ "ПИИ

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко" РАМН по адресу: 125047, г. Москва,

ул. 4-я Тверская-Ямская, дом 16

Телефоны: 251-35-42, 251-65-26

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко" РАМН

Автореферат разослан__2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор,;^^^ ¿^е-^ошаков В.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Детский церебральный паралич - гетерогенная группа синдромов, являющихся следствием повреждения мозга во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периоде Частота встречаемости этого заболевания в разных странах варьирует от 2,5 до 6 случаев на 1000 новорожденных В последние годы, как в России, так и во всем мире прослеживается тенденция к увеличению частоты встречаемости этою заболевания

Одной из ведущих причин инвалидизации является синдром

спастичности Возникновение спастичности в раннем возрасте приводит к нарушению моторного развития и формированию миогенных, а впоследствии и фиксированных контрактур

В лечении ДЦП на сегодняшний день используется комплексный подход, включающий применение консервативной терапии, реабилитационного, ортопедохирургического и нейрохирургического лечения Задача лечения заключается в снижении спастичности, коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата и формировании правильною двигательного стереотипа Согласно данным международных исследований, консервативная терапия недостаточно эффективна для адекватной коррекции спастического синдрома при ДЦП

Международным стандартом лечения тяжелых спастических синдромов являются нервно-мышечные блокады и нейрохирургические методики Сутью нервно-мышечных блокад является введение в спазмированные мышцы фармакологических препаратов, вызывающих

нарушение нервно-мышечной передачи На сегодняшний день с этой целью применяются препараты ботулинического токсина класса А (Богокс и Диспорт) Ботулинотерапия позволяет оптимизировать реабилитационное лечение и отсрочить формирование фиксированных контрактур Однако нервно-мышечные блокады оправданы лишь при локальных формах спастичности (Ьап^тщ-синдром, эквинусная деформация) Это обусловлено наличием предельно допустимой дозы ботулинического токсина, которая не должна превышать 1000 ЕД

При генерализованных формах спастического синдрома с вовлечением многих мышечных групп наиболее эффективными являются нейрохирургические методики К ним относятся ' задняя селективная ризотомия, хроническое интратекальное введение Баклофена и хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга Все эги методики основаны на подавлении патологического стретч-рефлекса

Задняя селективная ризотомия обладает высоким клиническим эффектом, однако в ряде случаев после этой операции развивается диффузная мышечная слабость, что значительно затрудняв реабилитационное лечение В ряде случаев возможны нарушения функции тазовых органов

Хроническая интратекальная терапия (1ТВ) лишена подобных недостатков, поскольку операция не предполагает деструкции нервных структур. Уровень мышечного тонуса может контролироваться скоростью подачи Баклофена Данная методика обладает высоким клиническим эффектом, однако существенным недостатком метода является

необходимость регулярной подзарядки помпы Баклофеном, в среднем 1 раз в 1,5-2 месяца Это создает риск инфекционных осложнений Кроме того, риск развития угрожающих жизни состояний (эпилептический статус, угнетение сознания) в случае дисфункции системы накладывает определенные ограничения на применение данной методики

Хроническая эпидуральная электростиуляция спинного (SCS) мозга на сегодняшний день широко применяется за рубежом для лечения спинальных форм спастичности у больных с рассеянным склерозом и последствиями позвоночно-спинномозговой травмы

При спастических формах ДЦП были попытки использован» хроническую электростимуляцию шейного отдела спинного мозга, однако эффект стимуляции был недостаточен В 90-х годах в отечественной литературе появились данные, свидетельствовавшие об эффективности SCS поясничного отдела при ДЦП в форме нижнего спастического парапареза До настоящего времени в мире не существует единого алгоритма лечения спастических синдромов при детском церебральном параличе с использованием метода хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга, не уточнены показания к операции и эффективное гь метода в катамнезе

Цель исследования.

Изучить влияние хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга на тяжесть спастического синдрома у больных со спастической формой детского церебрального паралича

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику метод хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для лечения больных со спастической формой детского церебрального паралича

2. Адаптировать шкалы оценки спастичности для определения показаний к хирургическому лечению и послеоперационной оценки

3 Дополнить протокол обследования больных объективными электрофизиологическими методами исследования (стимуляционная миография)

4 Оценить эффективность метода в катамнезе на основании комплексной клинико-физиологической оценки

5. Уточнить показания к применению метода хронической эпидуралыюи электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга в лечении больных со спастической формой детского церебрального паралича

Научная новизна.

1 Установлено, что хроническая эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга вызывает снижение мышечного юнуса в нижних и верхних конечностях у больных со спастическими формами детского церебрального паралича

2 Обнаружено, что часть больных через 1-2 года после операции Moryi прекратить электростимуляцию ввиду долгосрочной нормализации мышечного тонуса

3 Выявлено, что последействие каждого сеанса стимуляции составляет от 3 до 5 часов.

4. Обнаружено влияние электростимуляции поясничного отдела спинного мозга на мышечный тонус верхних конечностей

5 Представлен вариант алгоритма лечения больных со спастическими формами детского церебрального паралича

6. Обнаружено, что снижение мышечного тонуса на фоне SCS коррелирует с положительной динамикой электрофизиологических показателей

Практическая ценность.

1 Внедрен в клиническую практику метод хронической эпидуралыюй электростимуляции спинного мозга для лечения больных со спасшческими формами детского церебрального паралича

2 Установлено, что для эффективного снижения мышечного тонуса не требуется постоянный режим стимуляции, достаточно нескольких хороших сеансов SCS в день

3 Разработаны показания, противопоказания и критерии отбора для применения хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга в лечении больных со спастической формой детского церебрального паралича

4. Установлено, что оптимальные результаты достигаются у больных, относящихся ко 2 и 3 категории по шкале GMFM

5 Сделан вывод о том, что у больных с фиксированными контрактурами нейрохирургическое лечение должно применяться в комбинации с ортопедохирургическим лечением

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга является эффективным методом коррекции спастическою синдрома у больных ДЦП в форме нижнего парапареза и тетрапареза с незначительным нарушением функции рук

2. Хроническая эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга малоэффективна при тяжелых спастических тегранарезах и спастико-гиперкинетических формах ДЦП

3 Снижение спастичности коррелирует с нормализацией электрофизиологических показателей

4 Наибольшая динамика моторных функций достигается у больных, относящихся к 2 и 3 категории по шкале GMFM

5 У больных 4 и 5 категории динамика моторных функции незначительна, несмотря на адекватную коррекцию спастического синдрома

6 У больных с фиксированными контрактурами должно применяться комбинированное ортопедохирургическое и нейрохирургическое лечение

Внедрение в практику.

Основные положения работы внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. НН Бурденко РАМН, Московской областной детской психоневрологической больницы, и в лекционный курс Кафедры нейрохирургии МГМСУ

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Первом всероссийском научном форуме "инновационные технологии медицины 21 века" (Москва 2005), 13 съезде "Человек и лекарство" (Москва 2006), на 4 Съезде нейрохирургов России (Москва 2006), на 3 Европейском конгрессе но детскому церебральному параличу (Варшава 2006)

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 листах машинописного текст, иллюстрирована 16 рисунками, содержит 4 таблицы Состоит из введения, четырех глав, списка литературы, содержащего 15 отечественных и 108 зарубежных источников, приложения и списка сокращений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материал исследования

В период с 2003 по 2006 гг нами было произведено 14 операции по имплантации систем для хронической электростимуляции иоясничпою утолщения спинного мозга у 14 больных со спастическими формами ДЦ11 (6 мальчиков, 8 девочек, средний возраст 6 лет) У 10 больных был нижний спастический парапарез, у 4 - спастический тетрапарез (табл № 1)

Таблица №1 Распределение больных по полу, возрасту, уровню спастичности

и локомоторных функций

№ Фамилия Пол Возраст Спастичность в мышцах ногСАвИлтогШ) баллы Спастичность в мышцах рук(Аэ11\тогЙ1) баллы ОМРМ % Катамнез (месяцы)

1 К-ва Ж 14 3-4 1 68 48

2 М-ва Ж 5 3-4 1 Г~ 48 42

3 А-ин М 6 3-4 1 50 30

4 А-ян М 6 3-4 2-3 40 30

5 К-ов М 5 3-4 1 50 24

6 Е-на Ж 8 3-4 2-3 67 24

7 К-на ж 13 4-5 3-4 28 12

8 Л-ой м 6 3-4 1 67 11

9 А-ов м 3,5 3-4 1 53 9

10 К-ик м 3,5 3-4 1 55 8

И П-на ж 3,5 3-3,5 1 56 7

12 Н-ва ж 3,5 3-3,5 1 42 6

13 Н-ов м 4 3,5-4 2-3 35 6

14 Ш-ва ж 5 2-3 1 74 6

Основной причиной обращения за медицинской помощью в НИИ нейрохирургии был высокий мышечный тонус (более 2 баллов по АвЬчуогЙ), грубо нарушающий произвольные движения и ходьбу, затрудняющий реабилитационное лечение и развитие моторных навыков Все больные до

поступления в НИИ нейрохирургии проходили неоднократные курсы консервативного и реабилитационного лечения в течение нескольких лет без существенного эффекта

Большая часть больных имела минимальные нарушения в интеллектуально-мнестической сфере Только в двух случаях (наблюдение № 4, № 7) имелась грубая задержка психического развития Один больной до госпитализации был подвержен ортопедохирургическому лечению (наблюдение №1), остальным ортопедические операции не проводились В одном случае у больного были фиксированные контрактуры коленных и голеностопных суставов(наблюдение №3), что существенно ограничивало объем активных и пассивных движений в ногах

Методика клинической оценки

Обследование больных включало количественную оценку спастичности с использованием стандартной шкалы Ashworth, комплексную оценку локомоторных функций с использованием стандартной шкалы GM1-M-66, рентгенологическое исследование (обзорная спондилография), MPI спинного и головного мозга, стимуляционную электромиографию Всем больным проводилась видеорегистрация ходьбы, активных и пассивных движений, а также стандартных двигательных тестов

Шкала Ashworth предназначена для оценки величины мышечною тонуса, где за 1 балл принимается нормотония, а за 5 баллов принимался максимальный уровень спастичности, при котором пассивные движения в суставе невозможны (табл № 2) Оценка спастичности производилась в следующих мышечных группах- сгибатели-разгибатели бедра, и иба1 ели-разгибатели голени, приводящая группа мышц бедра, сгибатели-раз) ибаюли плеча, сгибатели-разгибатели предплечья Мышечный тонус регистрировался в

предоперационном периоде, через 1 неделю и 1 месяц хронической электростимуляции, а далее в катамнезе - через каждые 3 месяца

Таблица №2 Шкала Ав1тагогЙ1

1 Нет повышения мышечного тонуса

2 легкое повышение тонуса с феноменом схватывания и небольшим сопротивлением до конца движения

3 более значимое повышение тонуса практически на протяжении всего объема движения, пассивные движения выполняются легко

4 значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения выполняются с выраженным сопротивлением

5 спастичность, препятствующая пассивным движениям, вплоть до их невозможности

Шкала ОМБМ предназначена для глобальной оценки моторных функций и состоит из 66 стандартных двигательных тестов, сведенных в 5 подгрупп в порядке усложнения двигательной задачи (Приложение №1) Оценка выполнения каждого теста градируется от 0 до 3

О-отсутствие инициативы выполнения,

1 — наличие инициативы выполнения,

2 - частичное выполнение,

3 — полноценное выполнение.

Результат рассчитывался в процентном соотношении к

максимальному числу баллов. В зависимости от этого выделялось 5 категорий тяжести двигательных расстройств

0-20% - 5 категория (максимальная степень тяжести),

20-40% - 4 категория,

40-60% - 3 категория;

60-80% -2 категория,

80-100% -1 категория

Оценка по шкале ОМБМ производилась в предоперационном периоде, через 1 месяц хронической электростимуляции, и далее через каждые 3 месяца

Электромиографические исследования проводились на базе обеления клинической нейрофизиологии НИИ нейрохирургии к б н EM 'I рошинои Стимуляционную электромиографию проводили по стандартной методике с регистрацией Н-рефлекса и М-ответа с камбаловидной мышцы на aniiapaic VIKING (NICOLET) Амплитуда Н-рефлекса и М-ответа регистрировалась в милливольтах При анализе кривой ЭМГ рассчитывалось соотношение максимальной амплитуды Н-рефлекса и М-ответа (Н/М- соотношение, в норме равное 40-90%) Электромиография проводилась в предоперационном периоде, через 1 неделю хронической электростимуляции, и далее через каждые 3 месяца Оценивалась динамика амплитуды М-ответа, П-рефлскса и П\М-соотношения

Клиническая оценка результатов проводилась нами по двум парамсфам динамика спастичности, оцениваемая по шкале Ashworth, и динамика локомоторных функций, оцениваемая по шкале GMFM Такой подход и анализе результатов был связан с тем, что значительное снижение спастичности не всегда сопровождается выраженным улучшением локомоторных функций Основываясь на этом, мы оценивали резулыаш следующим образом-

1) Отличный результат - снижение тонуса до 1,5-2 баллов, улучшение моторных функций на одну категорию по GMFM,

2) Хороший результат - снижение тонуса до 1,5-2 баллов, положительная динамика моторных функций, больной остается в той же группе GMFM,

3) Удовлетворительный результат - снижение тонуса до 2 баллов без четкой динамики моторных функций,

4) Неудовлетворительный результат - отсутствие четкой динамики спастичности и локомоторных функций или огршшелытя динамика

Методика хирургического лечения

При отборе больных для хирургического лечения мы учитывали

1) Неэффективность предшествующего консервативного и реабилитационного лечения,

2) Высокий уровень спастичности (более 2 баллов по Ash worth),

3) Отсутствие грубых фиксированных контрактур,

4) Отсутствие грубой задержки психического развития

Во всех случаях имплантировалась система для двухкапальпои нейростимуляции MATTRIX 3272 (Medtronic) и цилиндрические четырехконтактные электроды PICES Z QUAD У всех больных операция производилась под эндотрахеальным наркозом Имплантация цилиндрических электродов в заднее эпидуральное пространство спинног о мо ii а осуществлялась по стандартной методике с установкой кошакшых поверхностей на уровень Th 10-Th 12 Затем производилась коррекция положения электродов под контролем интраоперационной тестовой электростимуляции, при этом мы добивались полною охваы сшмуляциси поясничного утолщения спинного мозга (сегменты L1-S1) После ною электроды фиксировались, и производилась имплантация подкожно! о приемника электрических импульсов в левую подвздошную обласп>

Сеансы электростимуляции мы начинали на тре1ьи еу гки noc.ic операции Это было связано с тем, что болевой синдром в первые дни после вмешательства препятствовал объективной клинической оценке спас гичносчи Длительность сеансов составляла обычно не более 10-15 минут, кратность-3-4 раза в сутки В каждом конкретном случае лимитирующим кршерием длительности служило появление признаков избыточной стимуляции мышечная слабость, ощущение тяжести в ногах, императивные позывы на мочеиспускание и дефекацию

Подбор программы стимуляции осуществлялся эмпирическим му i см, основываясь на клиническом эффекте Оптимальным эффектом счшалось

снижение спастичности до 1-1,5 баллов по АбЬшоЛИ, полный регресс миогенных контрактур при отсутствии каких-либо признаков избыточной стимуляции. Подбор программы стимуляции занимал от одной до полутора недель.

Результаты хирургического лечения

В раннем послеоперационном периоде было получено 7 хороших, 7 удовлетворительных результатов, не было ни одного отличного и неудовлетворительного результата. У всех больных на фоне сеансов электростимуляции 2-4 раза в сутки отмечалось снижение мышечного тонуса в нижних конечностях, регресс миогенных контрактур. У больных с тетрапарезом на 2-3 сутки хронической стимуляции происходило также снижение тонуса и в мышцах рук. У 7 больных в раннем периоде прослеживалась небольшая положительная динамика моторных функций (рис. 1,2).

№ наблюдения

□ до операции ш 10 дней стимуляции

Рисунок № 1 Динамика спастического синдрома в раннем периоде SCS

Пояснения: на фоне SCS в раннем периоде во всех случаях отмечено выраженное снижение спастичности

№ наблюдения

и до операции ■ 10 дней стимуляции

Рисунок № 2 Динамика локомоторных функций в раннем периоде SCS

Пояснения: в раннем послеоперационном периоде существенной динамики локомоторного статуса не было отмечено ни в одном наблюдении

Длительность катамнестического наблюдения составила от полугода до 4 лет. Во всех наблюдениях сохранялся стабильный эффект хронической стимуляции. В катамнезе положительные результаты сохранились у 13 больных. На фоне реабилитационного лечения в большинстве случаев была отмечена четкая положительная динамика локомоторных функций (рис. 3). В отдаленном периоде результаты распределились следующим образом: отличные — 3, хорошие - 5, удовлетворительные - 5, неудовлетворительные - 1.

По сравнению с ранним послеоперационным периодом появились отличные результаты. Хороших и удовлетворительных результатов стало па 14% меньше. Неудовлетворительный результат был отмечен у одного больного с фиксированными контрактурами. Несмотря на устойчивый эффект хронической электростимуляции в виде стабильного снижения мышечного тонуса, у больного на фоне роста трубчатых костей нижних конечностей произошло усугубление контрактур. Это привело к еще большему ограничению объема пассивных движений в коленном и голеностопном

суставах и стало причинои ухудшения ходьоы и отрицательной динамики локомоторного статуса.

см™%,со____________________ - -

3 4 5 6 7 6 9

□ до операции я после операции

10 11 12 13 14

№ наблюдения

Рисунок №3 Динамика локомоторных функций в отдаленном периоде

Пояснения: в отдаленном периоде в большинстве случаев отмечае тся четкая положительная динамика локомоторных функций

В двух наблюдениях нами был отмечен феномен полной отмены электростимуляции. Больные полностью прекратили проводит!) сеансы электростимуляции: в одном случае через 2 года, во втором - через 9 месяцев после операции. Мышечный тонус у них сохраняется на уровне близком к норме.

Через 1 неделю, 1 месяц после операции и далее через каждые 3 месяца мы проводили контрольную стимуляционную миографию с регистрацией М-ответа и Н-рефлекса. Запись производилась непосредственно после очередного ЭС. Во всех случаях мы отмечали снижение амплитуды Н-рефлекса но сравнению с дооперационным состоянием, иногда вплоть до полного его исчезновения.

стимула. 1 д»л«н»

Н-ре4пекс

Рисунок № 4 Динамика электрофизиологических показателей на фоне SCS

Пояснения: А - до операции; Б - 1 неделя SCS; В - 3 месяца SCS; отмечается снижение амплитуды Н-рефлекса и нормализация Н\М-соотношения.

В двух случаях были осложнения, связанные с трофическими изменениями кожи над областью подкожного приемника электрических импульсов, что потребовало хирургического вмешательства. Во всех случаях после ревизии клинический эффект был полностью восстановлен. В пашей серии не было ни одного инфекционного или неврологического осложнения, которое могло бы принести серьезный вред больному.

Обсуждение

Полученные нами результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для снижения спастичности при ДЦ11- У большинства пациентов клинический эффект был длительным и стабильным.

В группе больных со спастическим тетрапарезом нами был обнаружен феномен снижения тонуса в мышцах верхних конечностей, хотя непосредственного влияния ЭС на шейное утолщение спинного мозга не оказывалось Это может свидетельствовать о комплексном механизме действия спинальной электростимуляции Этот механизм, вероятно, связан как с развитием деполяризационного блока на уровне стимулируемых сегментов, так и с устойчивыми биохимическими изменениями

У больных с изменением мышечного тонуса по спастико-рипидному типу эффект эпидуральной электростимуляции недостаточен Вероятно, это объясняется тем, что в реализации экстрапирамидной ригидности задействованы другие нейрональные механизмы, на которые электростимуляция спинного мозга влияния не оказывает Таким обраюм, при предоперационном отборе должны исключаться больные с тяжелым тетрапарезом и экстрапирамидной ригидностью Возможно, у этой каю) ори и пациентов методом выбора может быть интратекальная терапия баклофеном

В нашем исследовании был отмечен один неудовлетворительный результат Через 1 год после операции, несмотря на сохранение устойчивого эффекта нейростимуляции, была прослежена отрицательная динамика моторных функций, от 50% исходно до 45% по шкале вМРМ До операции у больного имели место фиксированные артрогенные контрактуры коленных и голеностопных суставов, вследствие чего снижение спастичности не привело к значительному увеличению объема движений Через 1 год на фоне роста трубчатых костей нижних конечностей произошло усугубление контрактур, что привело к еще большему ограничению объема пассивных движений Это стало причиной ухудшения ходьбы и отрицательной динамики локомоторного статуса Из этого следует, что при предоперационном отборе должны исключаться больные с фиксированными артрогенными контрактурами. У таких больных нейрохирургическое вмешательство может

быть рекомендовано только после ортопедохирургической коррекции контрактур или совмещено с ним в одну процедуру

При наблюдении за больными в катамнезе нами было обнаружено, что отличные результаты отмечались только у больных, относящихся ко 2 категории по ОМБМ Обращает на себя внимание тот факт, что феномен отмены электростимуляции отмечался у больных, относящихся также ко 2 категории (набл№1,8) Хорошие результаты были прослежены у больных, относящихся к 3 и 2 категории У всех больных 4 категории были удовлетворительные результаты

Таким образом, прослеживается тенденция зависимости результат лечения от тяжести заболевания. Оптимальными кандидатами для хирургического лечения являются больные, относящиеся ко 2 категории У больных, относящихся к 3 категории, результаты лечения несколько хуже Хирургическое лечение у больных 4 категории не привело к значимому улучшению моторных функций Вероятно, у этой группы больных можс I быть оправдано применение деструктивных вмешательств

Заключение

К основным нейрохирургическим методикам коррекции спастического синдрома относятся задняя селективная ризотомия, хроническая интратекальная инфузия Баклофенас использованием имплантируемых помп и хроническая электростимуляция спинного мозга При ризотомии осуществляется механическая деструкция афферентного сегмента рефлекторной дуги, вследствие чего снижается патологическая активация альфа-мотонейроиов Однако в ряде случаев после этой операции развивается выраженная мышечная слабость, что затрудняет реабилитационное лечение и ухудшает функциональный прогноз

Хроническая интратекальная инфузия Баклофена не имеет подобных недостатков, поскольку клинический эффект может регулироваться скоростью

введения препарата. Однако необходимость периодической подзарядки помпы Баклофеном, что создает угрозу развития инфекционных осложнений, а также риск развития угрожающих жизни состояний (эпилептический ciaiyc, угнетение сознания) в случае дисфункции системы накладывает определенные ограничения на применение данной методики В странах, где широко применяется методика ITB, существует большое количество центров поддержки пациентов, что позволяет своевременно распознавай» и минимизировать перечисленные осложнения Невозможность бысфою создания подобной структуры в России, вероятно, будет длительное время ограничивать внедрение ITB в широкую клиническую практику

Хроническая электростимуляция спинного мозга не имеет вышеперечисленных недостатков Уровень мышечного тонуса может регулироваться интенсивностью электростимуляции Стимулятор, в отличие от помпы, практически не требует поддержки и пациенты в определенной степени независимы от врача Таким образом, при наличии показаний SCS является оптимальным методом коррекции спастического синдрома

выводы

1 Хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга является эффективным методом лечения спастического синдрома при ДЦП в форме нижнего спастического парапареза

2 У больных с негрубым тетрапарезом хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга приводит к некоторому улучшению функций верхних конечностей

3 У больных с тяжелым тетрапарезом и изменением мышечного тонуса но спастико-ригидному типу хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга не эффективна и не может считаться методом выбора

4 Наличие у больных фиксированных контрактур является показанием для проведения комбинированного нейрохирургического и ортопедохирургического лечения

5 Оптимальными кандидатами для применения методики хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга являются больные, относящиеся к 2 и 3 категории по GMFM

6 Показания к SCS у больных 4 категории, особенно в сочетании с задержкой психического развития, весьма относительны

7 Снижение мышечного тонуса на фоне SCS коррелирует с положительной динамикой электрофизиологических показателей

8 Положительная динамика локомоторного статуса зависит не только oi снижения патологического мышечного тонуса, но и от дальнейшего восстановительного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При неэффективности консервативного, реабилитационного лечения и нервно-мышечных блокад у больных ДЦП, достигших 4 лет, необходима консультация функционального нейрохирурга

2 При возникновении фиксированных контрактур на фоне спастического синдрома, больным показано комбинированное ортопедохирургическос и нейрохирургическое лечение

3 При отборе больных на хирургическое лечение нужно обязательно использовать шкалы глобальной оценки моторных функций (ОМРМ)

4. Нейростимуляция может быть методом выбора для лечения фармакорезистентных спастических синдромов у больных ДЦП, относящихся к 2 и 3 категории по шкале ОМБМ

5 Для достижения оптимальных результатов лечения необходимо сочетать нейрохирургические, ортопедохирургические и реабилитационные методики

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 "Предварительные результаты применения хронической эпидуральнои электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга в лечении спастических синдромов при ДЦП", в соавт Шабалов В А, Трошина Ъ М Томский А А /Материалы первого всероссийского научного форума "инновационные технологии медицины 21 века", Москва 2005,488-489

2 "Хроническая зпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга в лечении спастических форм ДЦП", в соавт Шабалов В А Трошина Е.М, Материалы 4 съезда нейрохирургов России, Москва 2006, 449450

3 "Предварительные результаты лечения спастических форм ДЦП мою дом хронической эпидуральной нейростимуляции поясничного утолщения сиинною мозга", в соавт Шабалов В.А, Трошина ЕМ/ Журнал вопросы нейрохирур1 ии им НН Бурденко №3,2006,10-13.

4 "Применение хронической электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для лечения спастических синдромов при ДЦП", в соавт Шабалов В.А, Трошина Е М, Материалы 13 съезда "Человек и лекаре i во" Москва 2006

5 "Chronic Spmal Cord Stimulation m Treatment of the Spastic Cerebral PaLsy" V Shabalov, E Troshina Joint Meeting of the French and Russian Societies ol Neurosurgery, March 29-Apnl 1, 2006,33

6 "Chronic epidural stimulation of the lumbal level of the spmal cord m treatment of CP-patients with spasticity", V A Shabalov, EM Troshina, Acta Neurochirurgica Vol 148, No 10, 2006, 52

7 "Chronic spmal cord stimulation m treatment of the spastic cerebral palsy" Shabalov V.A, Troshina E M, Advances in rehabilitation, Supp No 4, June 2006, 2728

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАМК - гамма-аминомаслянная кислота

ДЦП - детский церебральный паралич

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитнорезонансная томография

ЦНС - центральная нервная система

ЭМГ - электромиография

ЭОП - электроннооптический преобразователь

ЭС - сеанс электростимуляции

ЭЭГ - электроэнцефалография

DREZ - деструкция входной зоны корешков (destruction of root entry zone) GMFM - шкала глобальной оценки моторных функций (gross motor function measurement)

ITB - хроническое интратекальное введение баклофена (intrathecal baclofen therapy)

SCS - хроническая электростимуляция спинного мозга (spmal cord stimulation)

Заказ № 617. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Детский церебральный паралич - гетерогенная группа синдромов, являющихся следствием повреждения мозга во внутриутробном, интранаталыюм и раннем постнатальном периоде [7J. Частота встречаемости этого заболевания в разных странах варьирует от 2,5 до 6 случаев на 1000 новорожденных. В последние годы как в России, так и во всем мире прослеживается тенденция к увеличению частоты встречаемости этого заболевания.

Одной из ведущих причин инвалидизации больных со спастической формой детского церебрального паралича является синдром спастичности. Развитие фиксированных контрактур и атрофия мышц являются необратимым исходом длительно существующего спастического синдрома, что снижает возможность реабилитации больных.

Существующие на сегодняшний день консервативные способы снижения мышечного тонуса недостаточно эффективны. К одному из основных хирургических способов лечения синдрома спастичности относится селективная дорсальная ризотомия, эффективность которой доказана в работах множества авторов [65], [73]. Недостаток ризотомии заключается в возможной диффузной гипотонии мышц, что является существенным препятствием для дальнейшего реабилитационного лечения [82].

В течение последних 20 лет в мире прослеживается тенденция перехода от деструктивных операций к малоннвазивным хирургическим вмешательствам, среди которых доминирующую позицию занимает хроническое интратекалыюе введение Баклофена (ITB). Эффективность хронической интратекальной терапии Баклофеном при спастических и гиперкинетических формах ДЦП доказана в работах множества авторов [19], [21], [22], [70]. Однако, данная методика имеет много недостатков, к которым относятся:

1) инфекционные осложнения, связанные с необходимостью периодической подзарядки помпы Лиорезалом (Баклофеном);

2) осложнения, связанные с передозировкой Баклофена - тошнота, рвота, угнетение сознания, эпилептический статус, диффузная мышечная слабость вплоть до остановки дыхания;

3) осложнения, связанные с резким прекращением поступления Баклофена - резкое нарастание мышечного тонуса, судороги.

В странах, где широко применяется методика ITB, существует большое количество центров поддержки пациентов, что позволяет своевременно распознавать и минимизировать перечисленные осложнения. Невозможность быстрого создания подобной структуры в России, вероятно, будет длительное время ограничивать внедрение ITB в широкую клиническую практику.

Впервые сообщение об эффективности эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS) с целью снижения спастического синдрома было сделано A. Cook и S. Weinstein в 1973. С тех пор эта методика стала широко применяться за рубежом при спастических парезах в результате позвоночно-спшшомозговой травмы и рассеянного склероза [101], [106], [107]. При спастических формах ДЦП применялась электростимуляция шейного отдела спинного мозга, эффективность которой оказалась не высока [82], [109]. Однако впоследствии в отечественной литературе появились данные об эффективности эпидуральной электростимуляции поясничного отдела спинного мозга при ДЦП в форме спастической диплегии [8], [11].

До настоящего времени в мире не существует алгоритма лечения спастических синдромов при детском церебральном параличе с использованием метода хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга, не уточнены показания к этой операции и эффективность данного метода в катамнезе. Все это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования.

Изучить влияние хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга на выраженность спастического синдрома у больных со спастической формой детского церебрального паралича.

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику метод хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для лечения больных со спастической формой детского церебрального паралича.

2. Модифицировать шкалы оценки спастичности для определения показаний к хирургическому лечению и послеоперационной оценки.

3. Дополнить протокол обследования больных электрофизиологическими методами исследования (стимуляционная миография) с целью объективизации полученных результатов.

4. Оценить эффективность метода SCS в катамнезе на основании комплексной клинико-физиологической оценки.

5. Уточнить показания к применению метода хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга в лечении больных со спастической формой детского церебрального паралича.

Научная новизна.

1. Установлено, что у больных со спастическими формами детского церебрального паралича хроническая эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга вызывает снижение мышечного тонуса в нижних и верхних конечностях.

2. Обнаружено, что через 1-2 года хронической стимуляции в части случаев происходит нормализация мышечного тонуса и появляется возможность отмены SCS.

3. Выявлено, что для эффективного снижения спастичности не требуется постоянный режим электростимуляции. Последействие каждого сеанса стимуляции составляет от 3 до 5 часов.

4. Обнаружен факт влияния электростимуляции поясничного отдела спинного мозга на мышечный тонус верхних конечностей.

5. Предложен алгоритм лечения больных со спастическими формами детского церебрального паралича.

6. Обнаружено, что снижение мышечного тонуса на фоне SCS коррелирует с положительной динамикой электрофизиологических показателей.

Практическая ценность.

1. Внедрен в клиническую практику метод хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга для лечения больных со спастическими формами детского церебрального паралича.

2. Установлено, что для эффективного снижения мышечного тонуса достаточно нескольких коротких сеансов электростимуляции в день.

3. Разработаны показания, противопоказания и критерии отбора больных с ДЦП для применения хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга в лечении больных со спастической формой детского церебрального паралича.

4. Установлено, что оптимальные результаты достигаются у больных, относящихся ко 2 и 3 категории по шкале GMFM.

5. Доказано, что при формировании фиксированных контрактур нейрохирургическое лечение должно применяться в комбинации с ортопедохирургическим лечением.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга является эффективным методом коррекции спастического синдрома у больных ДЦП.

2. Хроническая эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга малоэффективна при тяжелых спастических тетрапарезах и спастико-гиперкинетических формах ДЦП.

3. Снижение спастичности коррелирует с нормализацией электрофизиологических показателей.

4. В наибольшей степени восстановление моторных функций возможно у больных, относящихся к 2 и 3 категории по шкале GMFM.

5. У больных 4 и 5 категории динамика моторных функций незначительна, несмотря на адекватную коррекцию спастического синдрома.

6. У больных с фиксированными контрактурами должно применяться комбинированное ортопедохирургическое и нейрохирургическое лечение.

Внедрение в практику.

Основные положения работы внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН и Московской областной детской психоневрологической больницы.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Первом всероссийском научном форуме "Инновационные технологии медицины 21 века" (Москва 2005), 13 съезде "Человек и лекарство" (Москва 2006); 4 Съезде нейрохирургов России (Москва 2006); 3 Европейском конгрессе по детскому церебральному параличу (Варшава 2006).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 листах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, содержит 6 таблиц. Состоит из введения, четырех глав, списка литературы, содержащего 15 отечественных и 108 зарубежных источников, приложения и списка сокращений.

выводы

1 Хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга является эффективным методом лечения спастического синдрома при ДЦП в форме нижнего спастического парапареза.

2 У больных с негрубым тетрапарезом хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга приводит к некоторому улучшению функций верхних конечностей.

3 У больных с тяжелым тетрапарезом и изменением мышечного тонуса по спастико-ригидному типу хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга не эффективна и не может считаться методом выбора.

4 Наличие у больных фиксированных контрактур является показанием для проведения комбинированного нейрохирургического и ортопедохирургического лечения.

5 Оптимальными кандидатами для применения методики хронической эпидуралыюй электростимуляции спинного мозга являются больные, относящиеся к 2 и 3 категории по GMFM.

6 Показания к SCS у больных 4 категории, особенно в сочетании с задержкой психического развития, весьма относительны.

7 Снижение мышечного тонуса на фоне SCS коррелирует с положительной динамикой электрофизиологических показателей.

8 Положительная динамика локомоторного статуса зависит не только от снижения патологического мышечного тонуса, но и от дальнейшего восстановительного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неэффективности консервативного, реабилитационного лечения и нервно-мышечных блокад у больных ДЦП, достигших 4 лет, необходима консультация функционального нейрохирурга.

2. При возникновении фиксированных контрактур на фоне спастического синдрома, больным показано комбинированное ортопедохирургическое и нейрохирургическое лечение.

3. При отборе больных на хирургическое лечение нужно обязательно использовать шкалы глобальной оценки моторных функций (GMFM).

4. Нейростимуляция может быть методом выбора для лечения фармакорезистентных спастических синдромов у больных ДЦП, относящихся к 2 и 3 категории по шкале GMFM.

5. Для достижения оптимальных результатов лечения необходимо сочетать нейрохирургические, ортопедохирургические и реабилитационные методики.