Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Сексуальное поведение при различных психических расстройствах у девочек младшего подросткового возраста

РГ6 од

I О СЕН '^-Министерство здравоохранения РФ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ

На правах рукописи

Б Е Б Ч У к

Марина Александровна

СЕКСУАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ДЕВОЧЕК МЛАДШЕГО ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

(14.00.18— Психиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — доктор медицинских наук, профессор Н. Д. ЛАКОСИНА.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

1. Доктор медицинских наук, профессор В. Ф. МАТВЕЕВ.

2. Кандидат медицинских наук Н. Д. КИБРИК.

Ведущая организация — Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Защита состоится __ 1993 ГОда

в _ часов на заседании специализированного совета

К 084.41.01 в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Министерства здравоохранения РФ по адресу: 107258, Москва, Потешная улица, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Автореферат разослан «__^^ ^

Ученый секретарь специализированного

Ученого совета Т. В. ДОВЖЕНКО

РЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Социологические исследования девочек подросткового возраста, проводимые в последние годы как в нашей стране, так и за рубежом, свидетельствуют о постоянном омоложении возраста первой интимной близости (Гребешева И. И. с соавт.,1990, Вгауеппап Р. е1 а1,1989). Ранняя половая жизнь и другие девиации сексуального поведения у девочек, страдающих психическими расстройствами, имеют особу» социальную значимость, и потому исследования в этой области являются достаточно актуальными.

Сексуальная активность девочек-подростков с психическими заболеваниями иногда имеет патологические черты, носит преимущественно антиобщественный характер, сочетается со всеми типами (по А.Г. Амбрумовой.Л.Я.Жезловой,1973) девиантного поведения(Илешева Р.Г.,1978; Воронков Б.И.,1978, Власова И.Б. ,1979,1987; Шдашев В.Л., 1989), служит одним из факторов социальной дезадаптации и является частой причиной госпитализации в психиатрическую клинику.

Большинство исследования по проблеме подростковой сексуальности посвящено половому поведению мальчиков (Исаев Д.Н. с соавт.,1976,1979; Личко А.Е.,1977-1985; Исаев Д.Н..Кагад В.Е.,1981,1986; Васильченко Г.С.,1983; Гурьева В.А. с соавт.,1989). Наблюдения, в той или иной степени, связанные с сексуальным поведением девочек, осуществлялись с акцентом на соматополовое развитие и изменение темпов или сроков полового созревания (Сухарева Г.Е.,1959,1970, Лебединская К.С. с соавт.,1970; Лебединская К.С.,1973,1974; Выборнов А.В.,1976). Однако до настоящего времени у психически больных девочек-подростков остаются недостаточно изучеными вопросы становления сексуальности, вопросы мотивации, форм и механизмов половой активности, в особенности, при динамическом наблюдении.

Исследования закономерностей патоморфоза шизофрении у детей и подростков в последние 20 лет (Сосюкало 'О.Д.с соавт.,1981) показали тенденцию к увеличению доли психопатопадобных проявлений в клинической картине психических расстройств. Отграничение отклонений поведения при эндогенном процессе, патологически протекающем пубертатном кризе, формирующихся психопатиях, психогенных патологических формированиях личности и ситуационных расстройствах в

г

пубертатной возрасте представляет значительные трудности (Вроно II.Ш.,1971,19725 Ковалев В.В.1976: Лебединская с соавт.,1978; Гурьева В.А.. Гиядикии В.Я..1980; Личко А.Е.,1985,1989). Также сложным и недостаточно разработанным является вопрос проведения дифференциального диагноза девиантных форм сексуального поведения, которое отражает не только нозологические особенности заболевания, но и тип реагирования, характерный для данного возрастного периода. Требуется дальнейшая разработка реабилитационных и реадаптадиокных мероприятия с дифференцированным подходом к больным с заболеваниями различной нозологической природы.

Пель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось выявление особенностей становления сексуальности у психически больных девочек-подростков, как огчовы для совершенствования методов коррекции девиантных форм сексуального поведения, возникающего в структуре психических расстройств различного генеза. Для достижения поставленной цеди требовалось решение следующих задач:

1. Описать особенности сексуального поведения девочек-подростков, страдагшх различными формами душевных болез::зя, и оценить состояние больных в динамике.

2. Выявить роль иикросоциальной среды и отдельных факторов индивидуальной реактивности в становлении сексуальности.

3. Проанализировать влияние различных болезненных состояний на этапы формирования, динамику и уровень сексуальности, возраст начина половой жиз::и и формы сексуальной активности.

4. Определить место девиантных форм сексуального поведения среди других расстройств поведения, в том числе, сопряженных со сферой инстинктов.

5. Сравнить мотивации , формы и механизмы сексуального поведения, с одной стороны, в причины в варианты социальной дезадаптации, с другой, у подростков с психическими расстройств ди различных нозологичесеких груш.

6. Сформулировать признака девиантных форы сексуальной активности в определить возможности их применения для дифференциальной диагностики психических расстройств различной, нозологической природы.

7. Разработать варианты медико-педагогической коррекции и социальной реабилитации больных с девиациями полового поведения с учетом этиопатогенеза этих нарушений.

Научная новизна. В настоящей работе впервые отражены вопросы становления сексуальности при различных психических расстройствах у девочек младшего подросткового возраста с применением у части больных клинико-динамического подхода к оценке сексуальной сферы. Обсуждаются биологические причины и факторы социального окружения,влияющие на формирование сексуального поведения психически больных подростков женского пола.Представлены данные о мотивации, разнообразии механизмов и форм их полового поведения, включая групповые и перверсные, об уровне сексуальности и сексуальной активности. Выявлена зависимость между высоким уровнем сексуальной активности и другими нарушениями поведения, в том числе, сопряженными со сферой инстинктов. Впервые выделены признаки патологических форм сексуального поведения у подростков и на их основа предложена условная шкала для проведения дифференциальной диагностики психических расстройств различного генеза.

Практическая_значимость_работы. Разработанная

"Индивидуальная карта сексологического обследования девочки подросткового возраста" позволяет провести врачам-педиатрам, детским психиатрам и гинекологам систематизированный опрос и объективизировать получаемые данные о становлении сексуального поведения девочек-подростков.

Выделенные признаки патологических форм сексуального поведения с использованием предложенной условной шкалы могут использоваться для дифференциальной диагностики психических расстройств с проявлениями сексуальной активности различной нозологической природы.

Полученные данные позволяют проводить комплекс ранних дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий, направленных на коррекцию девиаций поведения, в том числе в сексуальной сфере, у девочек подросткового возраста.

Внедрение в практмгт. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Ьзтской психиатрической больницы N6 г.Москвы.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практической конференции врачей Детской психиатрической

больницы N 6, детских поликлиник и диспансеров (10.12.1992 г.), на конференции с международным участием "Психогенные расстройства у детей и подростков" (23-25.06.1993г., г.Суздаль). Апробация работы состоялась на заседании кафедры психиатрии РГМУ (12.05.1993г.) и проблемной комиссии "Клинико-патогенетическиз проблемы психиатрии" Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (23.06.1993г.).

Результаты исследования отражены в 5 статьях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения,4 глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы, включающего/^ отечественных и зарубежных источников.Работа изложена на страницах машинописного текста (основной текст - страниц), иллюстрирована 32 таблицами, 3 схемами и 5 клиническими наблюдениями.

Материалы и методы исследования. Обследовано 132 девочки 12-14 лет, госпитализированные в 1988-1989гг. в Детскую психиатрическую больницу N 6 г. Москвы по поводу различных психических заболеваний. У всех подростков при гинекологическом осмотре были обнаружены признаки генитальной сексуальной активности, что и являлось критерием отбора больных в группу наблюдения. Клинико-динамическое обследование проводилось в Психиатрической больнице N 15 и на кафедре психиатрии РГМУ. Катамнестически (со сроком наблюдения 3-5 лет) были прослежены 62 больные.В контрольную группу вошли 50 учащихся московских школ того же возраста, осмотренные гинекологом в женской консультации или детской поликлинике.

Особенностью применяемого клинического мчтода было использование, наряду с клинико-психопатологическим, неврологическим, лабораторным и электрофизиологическим исследованиями, методики сексологического осмотра. Сексологическое обследование включало сбор сексологического анамнеза,антропометрию, осмотр гинеколога и заполнение "Индивидуальной карты сексологического обследования девочки подросткового возраста", разработанной и внедренной на первом этапе исследования.

Для уточнения типа личности или формирующейся патологии характера использовался "Патохарактерологический

диагностический опросник" (ПДО) (Личко А.Е.,1983). При

статистической обработке результатов применялись хи-квадрат-критерий Пирсона, ^критерий Стыодента и методы дисперсионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Среди причин стационирования всех обследуемых больных были различные варианты нарушений поведения (прогулы школы, уходы из дома или интерната, бродяжничество, суицидальные тенденции, алкоголизация, делинквентность и сексуальная активность).

Несмотря на такой изоморфизм поведения, становление сексуальности, мотивация, оформление и механизмы половой активности были неодинаковыми и зависели от влияния различных по природе нервно-психических расстройств. В связи с этим, все больные были разделены на три клинические группы по нозологическому признаку. В первую группу включены 45 больных шизофренией (37%), причем у 28 из них отмечались умеренные изменения личности без интеллектуальной недостаточности (подгруппа 1А), а у 17 больных наблюдались черты грубого шизофренического дефекта (подгруппа 1Б). Вторую группу составили больные (51 человек или 42,5/2) с экзогенно-органическим поражением головного мозга. В подгруппу ПА были объединены 23 случая без признаков, а в подгруппу ЦБ - 28 больных с признаками общего психического недоразвития и умственной отсталости (олигофрения). В третью группу (36 человек или 30.0%) вошли девочки с психогенными реакциями и патохарактерологическими формированиями личности.

При анализе антропометрических показателей было обнаружено, что для больных с психогенными расстройствами были более характерны асинхронии физического развития с незначительной акселерацией ростовых показателей, а для больных шизофренией - с акселерацией по массе тела. Наиболее соответствовали друг другу (также с тенденцией к акселерации) показатели длины и массы тела у больных с экзогенно-органическим поражением ПЕС.

В отличие от тенденции к акселерации общего физического развития у больных всех групп, сходной зависимости и однотипной тенденции к ускорению ичи интенсификации темпов и сроков полового созревания не отмечалось. Действительно, уровень развития вторичных половых признаков и возраст менархе больных с экзогенно-органической патологией свидетельствовали о раннем

или бурном половом созревании. Однако у больных шизофренией вторичные половые признаки были менее развиты, чем у здоровых сверстниц контрольной группы. У 100% больных с эндогенной в вкзогенно-органической природой расстройства отмечались нарушения менструального цикла, что свидетельствовало о функциональной несостоятельности глубоких структур мозга. Уровень развития вторичных половых признаков, возра.ст менархе и регулярность менструальной функции у больных с нервно-психическими расстройствам;! психогенного генеза более других соответствовали возрастной норме.

Прослеженные закономерности указывают на более частую встречаемость у -больных шизофренией асинхронии соматополового созревания, при которой сочетаются акселерация физического развития и относительная ретардация темпов полового созревания. У больных других групп соматополовое развитие протекало гармоничнее. Тенденция к акселерации наблюдалась преимущественно у больных с экзогенно-органическим поражением ШС. Таким образом,только у больных этой группы можно было говорить о сильной корреляционной зависимости между ускорением или интенсификацией пубертатного развития и высоким уроыгм сексуальной активности.

Кроме показателей общего физического и полового созревания (т.е. возрастного фактора), среди факторов индивидуальной реактивности были также изучены характерологические особенности личности. Исследование показало, что приблизительно у половины всех обследуемых в структуре личности преобладали истерические черты. Также сравнительно часто у больных всех групп регистрировались неустойчивый и эпилептоидный типы. Согласно опубликованным ранее данным (Исаев Д.Н., Каган В.Е., 1986; Васильченко Г.С., 1990; Житловский В.Е., 1993), сексуальное либидо у лиц с истерическими и неустойчивыми чертами характера не отличается ни силой, ни напряжением, ни стойкостью. Вероятно, ранняя сексуальная активность девочек-подростков определяете.., в большинстве случаев, не силой влечения, а связана с другими причинами, в том числе, характерологическими особенностями и, следовательно, особенностями реагирования и поведения в различных сферах взаимоотношений с людьми.

При изучении других причин ранней и нередко девиантной сексуальной активности девочек-подростков с различными нервно-

психическими расстройствами была выявлена важная роль млкросоциального окружения.

Анализ данных о составе семей показал,что воспитание в условиях неполной семьи или вне семьи оказывает существенное влияние на оформление психопатологической симптоматики у больных с экзогенно-органической и психогенной природой заболевания и практически не имеет 'значения для больных с расстройствами эндогенного генеза. Аналогичная картина выявилась в группах при оценке роли ситуаций, ломающих жизненный стереотип подростка (смена школы и места жительства, развод родителей,появление в семье отчима или второго ребенка и др.).

Не было установлено достоверных различий между выделенными клиническими группами по районам проживания больных в г. Москве. Независимо от нозологической принадлежности, плотность проживания обследуемых в районах новостроек (Красногвардейский, Кировский, Тимирязевский, Советский районы, микрорайон Ясенево) существенно превышала количество больных, живущих в центральной части или в районах относительно старой застройки на периферии города. Среди причин, благоприятствующих ранней н часто отклоняющейся сексуальной активности больных в районах новостроек, могут быть названы следующие:

- безнадзорность (отдаленность от места работы родителей -т.н. "спальные" районы; раздельное проживание различных поколений, т.е. семьи без бабушек-и дедушек);

- наличие легкодоступных чердаков и подвалов, как мест праздного времяпровождения или проживания подростков, находящихся в побеге:

- недостаточно развитая инфраструктура досуга;

- низкий культурный уровень микросоциального окружения:

- относительно большое количество детей, что облегчает создание группировок и, следовательно, более частое примыкание больных к асоциальным подростковым группам. Роль асоциальных груш подтверждается фактами одновременной или независимой друг от друга госпитализации больных с различными диагнозами, участвуюсих в жизни одной и той же асоциальной компании.

Зависимость больные: от антиобщественно настроенных неформальных групп, от норм поведения в компании, от отдельных членов была выражена при всех описываемых нервно-психкческих

расстройствах. Наименьшую роль играл этот фактор у Сольных шизофренией с грубыми дефицитарными изменениями личности и интеллекта ОБ). С влиянием подростковых асоциальных группировок, в ряде случаев, могут быть связаны механизмы формирования стереотипа полового поведения (с элементами конформности или подражания). полиморфизм сексуальных проявлений и частота групповых или промис^уитетных форм половой активности.

Естественно, сексуальная активность подростков зависит не только от гормональной насыщенности организма, условий воспитания, особенностей личности, систематического пребывания в неформальных подростковых группах,, но и от индивидуального психосексуального развития и уровня сексуальности, на которые, в свою очередь, также влияют психические расстройства различного генеза. ,

В процессе клинико-психопатологического обследования были выявлены общие для больных различных нозологических групп клинические проявления. Так у подавляющего большинства отмечались расстройства аффективной сферы (повышенная аффективная возбудимость,аффективная лабильность, склонность к дисфориям и колебаниям настроения), явления парциального психического инфантилизма с преимущественным недоразвитием эмоционально-волевых качеств личности (повышенная внушаемость и подражательность, неумение соотносить свои поступки с реальной обстановкой, несформированность чувства долга, неустойчивость интересов и привязанностей), а также снижение критики к своему поведению, которое часто имело общую антисоциальную направленность.

Для всех больных были типичны, в той или иной степени выраженные, характерологические и патохарактерологические реакции детского и подросткового возраста (группирования со сверстниками, имитации, протеста). У больных всех групп наблюдались нарушения поведения, связанные с инстинктивной сферой, та~ие как гетеро- и аутоагрессивнооть, расстройства влечения к пище и другие.

Различное модифицирующее влияние психических расстройств на становление сексуальности отмечалось уже в дошкольном возрасте. При изучении в динамике этапов психосексуального созревания (по Васильченко Г.С., 1983) у психически больных

девочек-подростков было установлено, что половое самосознание у всех больных было сформировано правильно. Особенностью этого этапа у больных шизофренией (I гр.) является частое отсутствие эмоциональной привязанности к родителям,а в подгруппе 1Б, кроме того, - отсутствие детского любопытства, направленного на половые признаки. Больше всех клинических групп достоверно чаще здоровых сверстниц, в дошкольном возрасте были более привязаны к отцу, чем к матери (17,4% и 4% соответственно) . Среди предполагаемых причин этого факта - искаженное полоролевое поведение родителей, неодобрительное отношение девочки к асоциальному поведению матери, недостаточность эмоциональной сферы ребенка.

К особенностям этапа формирования стереотипа полоролевого поведения могут быть отнесены стремление играть В одиночку у больных I группы и частое отсутствие близкой подруги при желанности коллективных игр у больных II и III групп. Благодаря отмеченным особенностям, у больных шизофренией не формировалось умение общаться со сверстниками, а у больных всех групп не развивался навык, а иногда и потребность в прочных дружеских отношениях. Кроме того, у психически больных девочек значительно чаще(28%), чем ' в контрольной группе(6%), вырабатывалась и закреплялась установка на половое поведение с чертами маскулинности. Причинами частой полоролевой трансформации . больных в препубертатном возрасте являлись нарушение половых ролей у родителей или матерей в неполных семьях, социальная и аффективная депривация у воспитанниц детских домов и детей из неблагополучных семей, необходимость отстаивать свои интересы с применением силы в детском доме и другие, иногда трудно дифференцируемые причины.

Согласно Васильченко Г.С.,(1983), закономерностью III этапа (формирование психосексуальных ориентация), как и становления сексуальности в целом, является преемственность (или взаимосвязь) стадий, которая обусловлена наличием на каждой стадии психосексуального развития элементов последующих. Вероятно, в связи с обострением или дебютом эндогенного процесса в пубертатном возрасте, наиболее грубо указанная закономерность наругалась у больных иизофренией (I гр.), в особенности с выражепшми изменениями личности и интеллектуальной недостаточностью (1Б гр.). Большинство больных

шизофренией в пре- и пубертатном возрасте вообще не испытывали переживаний эротического или платонического характера, а почти 50% случаев интереса, фантазий и грез платонического и эротического содержания оставались без реализации с конкретным партнером.

Общее психическое недоразвитие и умственная отсталость больных IIB группы также способствовали дисгармоничному течению III этапа психосексуального развития. Большинству больных олигофренией, также как и больным шизофренией, платонические и эротические переживания не были знакомы. Однако, в отличие от больных шизофренией, больные с экзогенно-органической (в том числе, страдающие олигофренией) (II гр.) и психогенной (III гр.) природой заболевания смогли реализовать в конкретной ситуации с партнером свои интересы и фантазии платонического или (и) эротического содержания. Наиболее гармонично протекало становление сексуальности при нервно-психических расстройствах психогенного генеза.

При оценке психосексуального развития учитывался не только факт последовательного формирования платонического, эротического и сексуального либидо, но и возраст их появления. Была проанализирована связь между ранней сексуальной активностью и возрастом пробуждения эротического либидо, сроком первого оргазма, источником оргастичности, т.е. показателями уровня сексуальности.

У больных шизофренией выявлялось сравнительно позднее пробуждение эротического либидо и оргазма или, в подавляющем большинстве случаев, их полное отсутствие, причем оргазмы имели преимущественно мастурбаторный характер.

Пробуждение эротического либидо и переживание первого оргазма раньше других наблюдалось у больных с экзогенно-органическим поражением ШС, а слектр источников возникновения оргазма у них был представлен особенно широко (включая коитальный и случайный типы г.оточников, не встречающиеся в других клинических группах). Однако среди больных олигофренией, также как у страдающих шизофренией, наблюдался высокий процент обследуемых, у которых эротическое либидо к моменту первого осмотра не пробудилось, а оргазм преимущественно был мастурбаторного типа.

Уровень сексуальности в III группе был не таким высоким, как во II, и все его характеристики, в основном, соответсвовали аналогичным показателям контрольной группы.

Несмотря на то, что самый низкий уровень сексуальности выявлялся у больных шизофренией, именно эти больные наиболее рано (в ряде случаев до наступления менархе) начинали половую жизнь. Позже остальных имели первый гетеросексуальный половой акт больные с психогенными расстройствами. Сравнительно рано начинали половую активность больные с экзогенно-органическим поражением ЦНС (особенно при олигофрении). Однако, ранняя сексуальная активность этих больных, в отличие от больных шизофренией, коррелировала с их высоким уровнем сексуальности.

Основными мотивами первой интимной близости у больных, страдающих шизофренией (IA и 1Б), были пассивное подчинение (в том числе, алкогольного генеза) и шантаж. У больных олигофренией (ПБ) - любопытство и, также, шантаж. Больные с розидуально-органическим церебральным поражением (IIA) начинали половую жизнь, также как в группе IIB, преимущественно из любопытства, но и по "конформно-демонстративным" причинам. А у больных с психогенной природой заболевания (III) "конформные" п "демонстративные" мотивы были ведущими. Следует отметить, что во всех клинических группах (при различной динамике выделенных 10 мотивационных позиций) эти же мотивы первой близости оставались доминирующими и при продолжающейся половой активности. Кроме того, практически половина больных (различия между группами статистически недостоверны) имели первую половую связь в состоянии алкогольного опьянения.

Особенностью IIA и III групп было резкое увеличение доли половых контактов, совершаемых в дальнейшем по экономическим соображениям, что, вероятно, свидетельствует о некоторой целенаправленности деятельности и сохранности интеллектуальной сферы у этих больных.

Необходимо отметить, что в 1Б и, особенно, IIB группах встречались больные, которые начинали половую жизнь после знакомства в психиатрической клинике с девочками с асоциальным поведением. Это связано, с одной стороны, с особенностями психического развития эта* больных (пассивная подчиняемость, черты психического инфантилизма, "недостаточность направляющей силы ума" по С.С.Корсакову), а, с другой, '- неоднократным

стационированием в различном возрасте больных именно этих подгрупп в психиатрическую клинику и совместным пребыванием в отделении девочек с интеллектуальной недостаточностью (различного генеза) и асоциальными формами нарушений поведения, в том числе ранней и нередко девиантной сексуальной активностью.

При анализе случайности (беспорядочности) половых связей било установлено, что хоршо анакомые лица встречались среди первых половых партнеров наиболее редко у больных шизофренией с выраженными дефицитарныыи изменениями личности. В порядке возрастания частоты встречаемости "хорошо знакомых партнеров" клинические группы могут быть расположены следующим образом: 1Б - IA - IIB - IIA - III. Приведенная последовательность отражает зависимость степени знакомства с партнером от уровня обшего психического и интеллектуального развития больных.

При анализе разнообразия генитальных форм половой жизни и частоты переверсных проявлений было установлено значительное сходство между больными с интеллектуальной недостаточностью эндогенного (1Б) и экзогенно-органического генеза (IIB). У них чаще, чем в других подгруппах, наблюдались гомосексуальные и орогенитальные контакты. Указанные проявления , вероятно, объясняются слабодифференцированным половым влечением, более легким установлением коммуникаций со своим полом или пассивным подчинением партнеру (партнерше).

Кроме того,с близкой частотой у больных с интеллектуальной недостаточностью различного генеза наблюдались элементы визионизма, эксгибиционизма и манипуляции с половыми органами маленьких детей или животных. У части больных, в том числе и в других клинических подгруппах, перверсии возникали или как проявления агрессивности (преимущественно по отношению к младшим детям или животным), или вследствие взаимного внушения, подражания (т.е. как проявления психического инфантилизма), или в результате сексуальной изоляции (например, в отделении психиатрической больницы). У больных шизофренией неопределенность полового влечения могла проистекать из аффективной амбивалентности или неадекватности аффектов.

Следует отметить, что больные с интеллектуальной недостаточностью чаще других становились жертвами сексуальных домогательств и притязаний не только на улице со стороны

сверстников и взрослых мужчин, не только дома со стороны родственников, но и в отделении психиатрической клиники со стороны более сильных или старших девочек.

По ряду позиций (гетеросексуальный петтинг, вневагинальные формы коитуса и др.) также выявлялось значительное сходство между больными с резидуально-срганическим поражением ПНС (IIA) и с психогенными расстройствами (III), что, видимо, отражает сохранность интеллектуальной сферы и может быть связано с использованием этими подростками более широкого спектра любовных игр и (нли) с более выраженными опасениями по-поводу последствий половой казни (беременность, болезнь).

В сравнении с первой интимной близостью при последующих половых контактах наблюдалась тенденция к увеличению доли хорошо знакомых партнеров у больных IIA и III групп, у больных IA и IIB групп - увеличивалась доля малознакомых, а в 1Б -незнакомых партнеров. У больных всех клинических подгрупп отмечался рост групповых форм половой активности, причем у больных шизофренией с чертами грубого дефекта (1Б) - за счет незнакомых партнеров.

Часть больных в депрессивном состоянии продолжали сексуальную активность, которая нередко в эти периоды принимала особенно грубые промискуитетные формы, что может быть связано с сомнениями в своей привлекательности, в своих' сексуальных возможностях и попыткой компенсации или самоактуализации.

Характеризуя склонность к ' промискуитету у больных с различными нервно-психическими расстройствами, было отмечено, что наибольшее количество партнеров имели болыше шизофренией с выраженными изменениями личности н интеллектуальной недостаточностью ОБ). В порядке убывания общего количества партнеров клинические группы могут быть расположены следующим образом: 1Б - IA - IIB - IIA. Среди больных с психогенными расстройствами (III гр.) наблюдался больиой разброс признака (общее количество партнеров), что делало невозможным выявление определенной закономерности. Обращает на себя внимание совпадение указанной последовательности с приведенной ранее последовательностью, отражающей степень знакомства с половым партнером (стр.12), что позволяет предположить корреляционную зависимость между этими показателями.

У больных шизофренией (Irp.) описанный высокий уровень сексуальной активности находился в явном противоречии с негативными или безразличным отношением большинства обследуемых к половому акту. Значительная часть больных с экзогенно-органичесхими и психогенными расстройствами получали удовольствие, а в ряде случаев (во IIA и III группах) даже наслаждение от полового акта.

Никто из обследуемых (за исключением нескольких больных III и ПА групп) не пользовался средствами контрацепции. Положительную репродуктивную установку высказывали, в основном, больные III группы и несколько реже IIA и ПБ. Больные шизофренией часто говорили, что не хотят иметь детей в будущем, или в большинстве случаев не имели репродуктивной установки.

Для выявления корреляции между ранним и нередко патологическим сексуальным поведением с другими расстройствами поведения, в том числе, сопряженными со сферой инстинктов, били исследованы различные проявления гетеро-, аутоагрессивности и пищевого инстинкта.Было установлено, что подобные расстройства встречаются у больных всех групп, но особенно часто у больных шизофренией, что характеризует состояние их инстинктивной сферы в целом как неблагополучное.

У большинства обследуемых гетеро- и аутоагрессивное поведение было связано с сексуальными переживаниями или косвенно (например,- через реакцию эмансипации - угрозы убийства или повреждений), или прямо (фабулы оговоров и самооговоров, мотивы суицидального поведения и агрессивные проявления в отношении младших, слабых или животных). У больных IIA и III гр. преобладали, так называемые, вербальные Форш агрессивного поведения (угрозы убийства, оговоры), а у больных IA, 1Б и ПБ - реальные агрессивные поступки (нанесение повреждений, разрушительные тенденции) и, наоборот, вербальные (идеаторные) формы аутоагрессивного поведения (самооговоры, суицидальные мысли) наиболее часто встречались в IA группе, а реальные действия (суицидальные попытки, самоповреждения) - в III группе.

Расстройства влечения к пище (главным образом, в сторону повышения аппетита) встречались у больных всех групп, но особенно часто в 1Б груше. В ряде случаев у больных I и II групп полифагия носила характер истинного влечения, а у больных

I группы, кроме того, нередко сопровождала депрессивный сдвиг настроения. У части больных IA и III групп наблюдалось крайне избирательное, а иногда особое сверхценное отношение к некоторым продуктам.

При выявлении роли других форм девиантного поведения в формировании ранней сексуальной активности (алкоголизация, прогулы или отказ от посещения школы, уходы из дома и бродяжничество, делинквентность, систематическое пребывание в неформальных асоциальных группах) обращала на себя внимание значительная частота перечисленных вариантов и малая их специфичность для различных нозологических групп. Объясняется это тем,что проявления отклоняющегося поведения связаны с влиянием совокупности факторов (психопатологические расстройства, микроссциальное окружение, особенности личности и другие).

Кроме того, следует отметить сходство механизмов реализации различных форм дев,:антного поведения у значительного числа больных. Так, во многих наблюдениях механизмы агрессивного и сексуального поведения, алкоголизации и бродяжничества совпадали как на начальных этапах (например, реакция имитации), так и в последующем (например, патологически привычное действие). Высокие значения большинства анализируемых показателей свидетельствует о генерализованном характере расстройств поведения и корреляции ранней или (и) патологической сексуальной активности с другими девиациями поведения.

Несмотря на идентичность вариантов отклоняющегося поведения и проявлений школьной или других форм дезадаптации, очередность их появления и динамика имели существенные отличия в различных нозологических группах.

Так, у больных шизофренией первые проявления дезадаптации в подростковом возрасте били связаны со школьными проблемами. Большинство больных IA группы в 11-12 лет в связи с падением интереса к учебе, депрессивным или субдепрессивным состоянием и другими причинами начинали прогуливать или полностью отказывались от посещения школы. Больные 1Б группы также отказывались от посещения школы в связи с выраженными трудностями обучения, которые наблюдались в рамках олигофреноподобного и апатоабулиеского синдромов.

Систематические прогулы уроков больными шизофренией, естественно, служили одним из поводов для семейных конфликтов, которые только усиливали уже проявляющиеся к тому времени. негативизм и холодность подростков по отношению к близким. Присоединение семейной дезадаптации .к школьной, в большинстве случаев, приводило к уходам из дома даже тех подростков, которым по анамнестическим данным эта реакция была несвойственна.

В дальнейшем, больные 1Л группы попадали под влияние асоциальных компаний, быстро начинали половую жизнь, неделями бродяжничали. Нарастали явления педагогической запущенности, учащались и утяжелялись ссоры с родителями. Не умея эмоционально- слиться с подростковой группой и постоянно испытывая внутренний дискомфорт, больше долго не удерживались в компаниях и часто их меняли, что свидетельствовало о частичной дезадаптации в среде сверстников.

Больные 1Б группы также уходили из дома и бродяжничали. Однако, в связи с трудностями установления контактов они существенно реже попадали и находились под влиянием подростковых групп. Как правило, половую жизнь начинали во время побегов, с более старшими по возрасту партнерами и к контактам со сверстниками не стремились. У больных этой подгруппы нарастали явления дезадаптации как в школьной в семейной среде, так и в среде сверстников.

В связи с двигательной и аффективной возбудимостью, слабостью активного внимания и в различной степени выраженной интеллектуальной недостаточностью, у больных с экэогенно-органическим поражением ЦНС к 4-5 классу (10-11 лет) формировалась педагогическая запущенность и отрицательное отношение к учебе (школьная дезадаптация) с переориентацией интересов на уличные. В дальнейшем больные и ПА, и ПБ груш под влиянием подростковых компаний начинали половую жизнь и бродяжничество. Нараставшая педагогическая запущенность и частый ночлег вне дома являлись основной причиной регулярных внутрисемейных ссор или конфликтов с воспитателями дома-интерната (семейная дезадаптация). Во ПА груше не отмечалось случаев дезадаптации в среде сверстников. Часть больных ПБ группы испытывали затруднения в общении с другими подростками.

но, как правило, находили себе психологическую нишу - компанию, равных себе по интеллекту.

В отличие от I и II групп, дезадаптация больных III группы начиналась не со школьных проблем, а с семейных. ПсихотраЕмируюцая ситуация, возникающая, как правило, в семье, в сочетании с индивидуальными характерологическими особенностями личности приводила к уходам подростков из семьи и поиску эмоционально значимых контактов вне дома. Под влиянием асоциальных компаний больные, как и в других клинических группах, начинали половую жизнь, бродяжничество и алкоголизацию. В дальнейшем девочки пропускали уроки и при нарастающей педагогической запущенности, не желая демонстрировать сбою несостоятельность, полностью отказывались от посещения школы.

1.о.клинико-психопатологический анализ наблюдений, отнесенных к различным нозологическим группам, позволяет высказать мнение о характере становления сексуальности и механизмах сексуального поведения психически больных девочек подросткового возраста.

Биологическая неполноценность нервной системы у больных шизофренией, дающая основу для последующей манифестации процесса ("шизофренический диатез" по А.В.Снежневсксму, 1972), очевидно оказывала модифицирующее влияние на психосексуальное созревание еще до развертывания основных клинических проявлений. Безусловно, модифицирующим влиянием обладала также биологическая неполноценность, возникшая вследствие экзогенно-органического поражения головного мозга. Роль биологической неполноценности у пациенток с психогенной природой расстройства играли индивидуальные характерологические изменения личности, нейрофизиологические особенности, например, у истерических личностей. Вследствие указанного влияния уже на ранних этапах наблюдались особенности формирования сексуальности (полоролевые трансформации, трудности контакта со сверстниками и другие, перечисленные ранее). Пубертатный возраст является условием, предрасполагающим к появлению или усилению имеющейся биологической неполноценности. Именно в этот период патологическое влияние психических расстройств различной нозологической природы на девочек-подростков становилось более

дифференцированным, и их сексуальное поведение формировалось по различным механизмам.

Начало половой жизни у большинства обследуемых было без внутреннего побуждения, иногда с преодолеваемым сопротивлением (мотивы: имитация, шантаж, пассивное подчинение, в том числе, алкогольного генеза). Дальнейшее приобретение сексуального опыта у многих больных всех групп, за исключением пациенток с ранним началом и (или) злокачественным течением шизофрении ОБ), осуществлялось по механизму реакции имитации с последующим ее фиксированием, Девианткыэ формы сексуального поведения получали характер патологического стереотипа. Формирование данного механизма связано с типичными для подросткового возраста реакциями группирования со сверстниками и имитации (Личко А.Е., 1977) в сочетании с чертами психического инфантилизма, которые отмечались у большинства обследуемых.

Одним из ведупих механизмов формирования сексуального поведения у больных шизофренией и олигофренией являлось пассивное подчинение партнеру. У первых - пассивное подчинение выступало в качестве одного из проявлений негативной симптоматики, а у вторых - как неспособность оценить свое поведение и предвидеть его последствия. У первых - пассивное подчинение партнеру во время полового акта, в ряде случаев, сочеталось с активным поиском половых контактов, а у вторых, как правило, подобной диссоциации не наблюдалось.

Кроме того, у больных шизофренией нередко сексуальные переживания становились особо значимыми и актуальными, определяли направленность их мыслей, отражались на всей психической деятельности, что свидетельствовало о появлении сверхценных образований в механизме сексуального поведения.

К механизмам, которые встречались только у больных шизофренией с выраженными изменениями личности и интеллекта, могут быть отнесены импульсивный и обсессивно-дерсевераторный.

Особенностью группы с резидуально-органическим поражением ЦНС было наличие больных, у которых в основе сексуального поведения лежала реализация истинного сексуального влечения, подкрепленного оргазмом. Легкость достижения оргастической разрядки у этих больных была связана с повышением возбудимости (т.е. понижением порогов) структурных образования церебрального

уровня, к которым относятся корковые условно-рефлекторные комплексы половой сферы, парацентральные дольки и связанные с половой сферой отделы межуточного мозга, в том числе, зрительные бугры.

У больных с резидуально-органическим поражением ЦНС чаще, чем в других группах, сексуальное поведение совершалось по механизму напоминающему ориентировочную реакцию в рамках синдрома психической неустойчивости и дисгармонического психического инфантилизма с присущей больным "сенсорной жаждой" и стремлением к развлечениям.

В отличие от обследуемых других групп, у больных с психогенными реакциями и формированиями личности, как правило по истерическому типу, сексуальная активность носила компенсаторный характер. Постепенно утрачивалась связь с психотравмирующей ситуацией (непримиримая ревность к сиблингу, развод родителей и др.), характерологические реакции теряли свою психозащитную роль, принимая форму стереотипов поведения.

Описанные механизмы полового поведения отражают различное соотношение биологических и социальных факторов в становлении сексуального поведения у психически больных девочек подросткового возраста. Половая активность является формой реагирования личности в определенных условиях. Чзм грубее изменена личность, чем больше сфер психической деятельности затронуты болезнью, тем сильнее рель биологических и меньше значение ситуационных, средовых факторов в формировании сексуального поведения. Эта тенденция прослеживается в направлении от больных шизофренией с чертами грубого дефекта ОБ) к больным с психогенными расстройствами( III),

Из анализа сексуального поведения девочек-подростков, страдающих нервно-психическми расстройствами различной природы (эндогенной, экзогенно-органической, психогенной) следует, 4то во всех выделенных группах встречались как патологические, так и непатологически формы сексуальной активности.

К непатологическим формам сексуального поведения, которое чаще наблюдалось у больных ПА и I!' групп, были отнесены:

1) психологически понятные формы сексуального поведения, например, в ситуации сильного и устойчивого чувства к партнеру;

2) микросоциально-сбусловленные, связанные с незрелостью личности, неправильным воспитанием или влиянием групп

сверстников. Одним из проявлений может являться использование сексуальной активности для достижения цели (материальной или личностной).

Проведенное исследование позволяет выделить следующие признаки патологических форм сексуальной активности:

1) Сексуальная активность в формах, несвойственных возрасту (начало половой жизни опережает половое созревание).

2) Половая близость при отсутствии сексуальной или условно сексуальной (демонстративной, конформной, экономической и др.) мотивации.

3) Стремление к интимной близости при систематическом безразличии или отвращении к половому акту (без соответствующей адекватной мотивации).

4) Неспособность контролировать собственные сексуальные проявления.

5) Сочетание различных форм девиалткой сексуальной активности между собой или с другими нарушениями поведения, сопряженными со сферой инстинктов (гетеро-, аутоагрессивность и ЯР«)*

6) Динамика сексуальной активности в направлении клиширования полового поведения и утраты значимости ситуационных факторов.

7) Партнер все реже является объектом сознательного выбора. Сексуальные контакты становятся более поверхностными, случайными иди даже анонимными.

8) Сексуальное поведение постепенно вытесняет другие формы социальной активности.

Следует отметить, что перечисленные признаки отклоняющегося сексуального поведения встречались у больных описываемых клинических групп в различном количестве и сочетаниях. Так, например, в среднем у больных шизофренией можно было выделить по 5-6 в подгруппе IA и по 6-8 признаков в подгруппе 1Б. У больных с экзогенно-органическим поражением ДОС, соотвественно, по 1-3 признака (IIA) и 3-5 (IIB). Наименьшее количество признаков девиантного поведения (0-2) отмечалось у больных с психогенными расстройствами (III).

Учитывая изоморфизм клинических проявлений девиантного поведения и трудности юс разграничения при различных психических расстройствах у девочек подросткового возраста,

представляется целесообразным для проведения дифференциальной диагностики нозологических форм использование приведенной выше условной шкалы, отображающей сумму признаков патологического сексуального поведения у конкретной больной.

Клинико-динамическое наблюдение показало, что прогностически наиболее неблагоприятными являются больные шизофренией с выраженными дефицитарными изменениями личности, у которых нарастание черт патологической половой активности сочеталось с усилением эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических расстройств. У больных шизофренией, для которых в подростковом возрасте была характерна дезинтеграция всех компонентов сексуального влечения и сексуального поведения, в большинстве случаез отмечалось противоречие между личностью и сексуальностью в целом, что в итоге приводило к конфликту личности и общества. У большинства больных других клинических групп к 16-18 годам . постепенно снижалась брутальность сексуального поведения, однако у значительной части обследуемых сохранялись высокий уровень и асоциальная направленность половой активности. У всех обследуемых, которые обучались и получали дальнейшее лечение в условиях дневного полустационара на базе ДПБ N 6 г.Москвы (только больные III группы), наблюдался благоприятный вариант динамики. У этих больных по завершении негативной фазы пубертата формировалась опосредованность сексуального поведения этическими нормами.

Анализ особенностей сексуальной сферы, результаты клинико-динамического наблюдения, применение индивидуального терапевтического подхода к психически больным девочкам-подросткам в настоящем исследованиия и литературные данные позволяют рекомендовать основные направления коррекции сексуального поведения, возникающего в структуре психических расстройств различного генеза.

У больных шизофренией половая активность, как правило, не связана с сексуальным влечением, слабо зависит от средовых влияний и является грубо диссоциированной. Механизмы сексуального поведения у больных шизофренией во многом совпадают с механизмами реализации других поведенческих феноменов (импульсивный, сверхценный, обсессивно-персеверс.орный и др.). В этой связи коррекция сексуального поведения является симптоматической и должна поводиться в

рамках лечения основного заболевания с применением, в первую очередь, биологических (психофармакологических) методов терапии. Диапазон применяемых способов и эффективность психотерапевтической работы зависят от глубины приобретенного дефекта.

У Сольных с зкзогенно-органическим поражением ЦНС наблюдается раннее половое созревание и высокий уровень сексуальности (что позволят у этих больных по завершения пубертатного периода говорить о сильной половой конституции -по Васильченхо Г.С.,1977). Формирующееся половое влечение подкрепленное оргазмом или удовольствием в сочетании с особенностями психической сферы этих больных делают практически неэффективными любые традиционные формы медикаментозной и психотерапевтической работы с этой группой девочек-подростков. В этой связи основной задачей на этом возрастном этапе является коррекция, асоциальных, промискуитета и перверсных форм сексуальной активности, коррекция полоролевого поведения, ориентация иа создание прочного партнерского союза. Основной акцент должен делаться иа психотерапию, в том числе, на групповую, работу с родителями, терапию средой, эффективность которых , естественно, зависит от степени интеллектуальной сохранности.

У больных с психогенными реакциями и патохарактерологическими формированиями личности сексуальное поведение является одной из форм реагирования аномальной личности, нередко опосредовано средовыми влияниями и часто служит средством компенсации и самоактуализации. В связи с этим, представляется целесообразным использование методов психотерапии, направленных не столько на коррекцию сексуального поведения, сколько на реадаптацию больной в других сферах деятельности.

ВИВ9ДН

1. Сексуальное поведение подростков с психической патологией является сложным комплексом, в котором взаимодействуют биологические (конституциональные,

наследственные, физиологические, возрастные), психологические, психопатологические и микросоциальные фахторы. У больных шизофренией и олигофренией для возникновения ранней и (или)

*

патологической сексуальной активности большее значение имеют биологические причины н особенности психопатологической картины. При психогенных расстройствах решающая роль принадлежит психологическим особенностям п инкросредовым воздействиям. На сексуальное поведение больных с резндуалыю-органичесгаш поражением ЦНС в равной степени оказывают влияние все перечисленные факторы.

2. Среди факторов микросоциалыгого окружения, влияющих на формирование ра!шей и (или) девиантной сексуальной активности, важнейшими являются состав семьи, наличие ситуаций, ломающих жизненный стереотип, и систематическое пребывание в неформальных антиобщественно настроенных группах. Независимо от нозологической принадлежности расстройств существенную роль играет проживание I. районах относительно новой застройки.

3. Психические заболевания эндогенного, экзогенно-органического и психогенного генеза оказывают различное влияние па становление сексуальнрстн у девочек подросткового возраста. Начало или обострение психопатологического расстройства, нередко совпадающие с пубертатным периодом, особенно искажают течение этапа формирования психосексуальных ориентация, Асинхрония психосексуального развитая, связанная с выпадением или задержкой становления какой-либо из его стадий, чаща наблюдается у больных шизофренией. Наиболее гармонично формирование сексуальности протекает при психогенных расстройствах.

4. У девочек подросткового возраста, страдающих психическими заболеваниями, встречаются как патологические, так и непатологические формы сексуальной активности. Разработанные признаки патологического сексуального поведения у подростков наблюдаются в различном количестве и комбинациях у ботошх о психическими заболеваниями эндогенного, экзогенно-органического и психогенного генеза. Выявлена корреляционная зависимость между нарастанием в сексуальное поведении этих признаков Ц усилением выраженности эмоционально-волевых и интеллектуально-мпестических расстройств.

5. Определяющим фактором в развитии патологической сексуальной активности у больных шизофренией является грубая диссоциация основных психических функций, включая и сексуальную сферу., что приводит к дисгармоничному психосексуальному

развитию, к противоречиям между низким уровнем сексуальности и высокой сексуальной активностью, между активным поиском партнера и пассивным подчинением ему в половом акте, между безразличным (а часто и негативным) отношением к интимной близости и утрированной сексуальной обнаженностью.

6. В отличие от больных шизофренией, становление сексуального поведения у больных с экзогенно-органическим поражением ЦНС связано с ранним половым созреванием и высоким уровнем сексуальности, которые во многом обусловлены поражением глубоких структур мозга со снижением порогов возбудимости. Формирующееся сексуальное влечение и раннее приобретение сексуального опыта в сочетании с органической психопатологией приводит к закреплению различных, в том числе патологических, форм подовой активности.

7. У больных с расстройствами психогенного генеза сексуальное поведение является одной из форм реагирования личности на психотравмирующую ситуацию и часто служит целям компенсации и самоактуализации.

8. У больных всех нозологических групп, в отличие от здоровых сверстниц, началу сексуальной активности предшествует частичная социальная дезадаптация (в I и II группах - школьная, в III - семейная). Патологические формы сексуальной активности в сочетании с другими нарушениями поведения, в том числе, сопряженными со сферой инстинктов, расширяют и углубляют уже существующую социальную дезадаптацию.

9. Девочки-подростки с явлениями повышенной сексуальной активности нуждаются в дифференцированных методах лечебно-педагогической коррекции в условиях специализированных учреждениий стационарного и полустационарного типа, а также учреждений неыедицинского профиля. Выбор метода коррекции должен проводиться с учетом нозологической принадлежности расстройств и особенностей сексуальной сферы. В комплексе применяемых мер у больных шизофренией ведущее место занимает психофармакотерапия, а у больных с экзогенно-органическими и психогенными расстройствами - различные виды психотерапии (семейная, рациональная, поведенческая, групповая, терапия средой).