Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психосексуальный дизонтогенез у женщин, больных шизофренией

На правах рукописи

МЕДИНСКИЙ ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЙ ДШ ОНТОГЕНЕЗ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003061785

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 2

Научный руководитель

доктор медицинских наук Введенский Георгий Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Харитонова Наталья Константиновна, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук, профессор Кибрик Николай Давыдович, ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 25 сентября 2007 г. в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 11992 Москва, Кропоткинский пер, 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета:

Винникова И Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема психосексуальных расстройств у лиц, страдающих шизофренией, является актуальной в связи с достаточной распространенностью этой группы нарушений, а также важной ролью, которую играет психосексуальный фактор в терапии и реабилитации этих больных

Отдельные наблюдения сексуальных нарушений у больных шизофренией можно встретить еще в работах начала XX века Е Kraepelin (1915) отмечал, что упорная, ничем не устранимая мастурбация или сексуальные извращения могут быть признаком психического заболевания Позднее К.Бирнбаум указал на взаимовлияние собственно психопатологических проявлений при шизофрении и сексуальных нарушений. Первые способны изменить структуру сексуальности, вторые в числе других соматических факторов придают определенный колорит "чувственным симптомам" Ж Кристианом (1899) указывалось на роль психических процессов в нарушении сексуальности лиц с гебефренией, у которых отмечались сексуальные отклонения, в том числе онанизм, на фоне" полной фригидности" - отсутствия влечения к противоположному полу Напротив, на первичную роль сексуальных нарушений в генезе шизофрении указывали V Magnan и Р Legran (1903) К Freund (1965) писал, что под влиянием эндогенного процесса, начинающегося в детском и юношеском возрасте, происходит задержка полового созревания С А Овсянников (1978) при выяснении особенностей либидо в процессе сексологического обследования у больных шизофренией отметил, что раннее начало шизофренического процесса (в допубертатном или пубертатном периоде) приводит иногда к задержке сексуального компонента влечения, а иногда к полному его отсутствию В то же время платоническое либидо выражено чрезмерно, гипертрофировано При более позднем начале шизофрении либидо, которое пробуждается необычно рано (в 5-7 лет), так же быстро (к 25-30 годам) исчезает, что отражает нарастание процессуального дефекта эмоциональной сферы, развивающегося к этому времени A.Kempinskj (1979) связывал сексуальные извращения у лиц с шизофренией с их задержкой развития, ранним пробуждением и извращением сексуальности под влиянием болезненного

процесса, а в ряде случаев и регрессией в сторону инфантильной, детской сексуальности Согласно исследованиям ГП Пантелеевой с соавт(1986), с развитием гебоидного состояния характер свойственных периоду полового созревания влечений значительно видоизменялся и нередко принимал "не только резко преувеличенные, но и извращенные формы" в виде сексуальной распущенности, импульсивных влечений с периодическим внезапным осуществлением насильственных сексуальных действий Обращается внимание на задействованность в патогенезе шизофрении тех структур личности, которые одновременно являются "звеньями психосексуального онтогенеза, причем отмечается, что значение психической патологии обуславливается ее влиянием на оба звена сексуального развития - как на психосексуальное, так и на соматосексуальное (Кадырова ТМ,1987) Г С Васильченко с соавт (1990) отмечали, что психосексуальные расстройства при эндогенных заболеваниях могут выступать, как в форме собственно нарушения сексуальных функций, так и в виде сексуально окрашенных переживаний в структуре различных психопатологических синдромов (галлюцинаторно-параноидного, сенестопатически-ипохондрического и тд) ВЕКаган (1993) считает, что при психических расстройствах нарушения половой идентичности могут выступать в качестве их условий и следствий, занимая разное место в этиопатогенезе и патопластике А А Ткаченко, Г Б Введенский (1996) отмечают, что при шизофрении возможны расстройства половой идентичности, т е одно не исключает другого Они считают, что дебют эндогенного процесса может нарушать психосексуальное развитие, причем клинические проявления этого по сути дизонтогенетического нарушения будут определяться периодом (этапом) воздействия вредности в большей степени, чем её спецификой. В работе Б Е Алексеева (2001) описаны «акцентуации М-Ф измерения», которые проявляются у детей в следующих формах акцентуированное маскулинная кроссполовое- у девочек, акцентуированное фемининное кроссполовое - у мальчиков, гипермаскулинное у мальчиков и гиперфемининное у девочек Среди больных с диагнозом шизофренического спектра акцентуации выявлены у 66,7% мужчин и 56,8% женщин Автор считает, что подобные нарушения в сочетании с другими значимыми факторами, такими, например, как психическое развитие, темпы полового созревания, условия

среды, могут повышать риск расстройств половой идентификации, полоролевого поведения, направленности и стереотипов реализации полового влечения

Таким образом, в существующих отечественных и зарубежных исследованиях отсутствуют четкие описания особенностей аномального сексуального поведения женщин, больных шизофренией, нарушений половой идентичности, полоролевого поведения, закономерностей их формирования и динамики развития, зависимости клинических проявлений психосексуального расстройства от этапа психосексуального развития, на котором происходит воздействие вредности в виде дебюта эндогенного процесса, взаимоотношения и взаимовлияния формы психосексуального расстройства и ведущего психопатологического синдрома. В доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные описанию сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности при шизофрении у женщин, кроме вышеупомянутого исследования Б Е Алексеева (2001)

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является клиническая оценка психосексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности у женщин, больных шизофренией, и определение показаний для дифференцированной терапии сексуальных расстройств у таких лиц ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Кпинико-психопатологическая оценка и систематизация форм сексуального дизонтогенеза при шизофрении у женщин

2) Сексологическая характеристика вариантов сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности у женщин, больных шизофренией

3) Определение психологических особенностей различных вариантов нарушений сексуального развития и половой идентичности у женщин, больных шизофренией

4) Разработка клинических и патосексологических показаний к дифференцированной терапии женщин, больных шизофренией, с нарушениями сексуального развития (психо- и химиотерапия)

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Настоящее исследование впервые на основании комплексного подхода с применением клинико-психопатологического, сексологического и психологического методов позволило дать целостное представление об особенностях сексуального дизонтогенеза и нарушениях половой идентичности у женщин, страдающих шизофренией Проведен сравнительный анализ клинико-социальных характеристик и психопатологических проявлений женщин, страдающих шизофренией и органическим расстройством личности (органическим поражением головного мозга), выявивший различие патобиологических, " дизонтогенетических, психопатологических,

патосексологических факторов Впервые вскрыты содержательные характеристики дизонтогенетически обусловленных нарушений полового самосознания, которые оказались тесно связанными с изменениями в психосексуальной сфере женщин, больных шизофренией Выявленные особенности психосексуального дизонтогенеза у пациенток с шизофренией позволили разработать клинические и патосексологические дифференцированные подходы к терапии женщин, больных шизофренией, с нарушениями сексуального развития (психо- и химиотерапия) С учетом их психосексуальных особенностей

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Комплексный междисциплинарный подход позволил систематизировать и очертить варианты сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности у женщин, страдающих шизофренией, выявить их психологические особенности, на основании которых были сформулированы рекомендации по дифференцированной и более квалифицированной терапии (психо- и биологической) женщин, больных шизофренией, с психосексуальными нарушениями

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящая работа основана на исследовании лиц женского пола, больных шизофренией, с учетом форм и типов течения заболевания, с нарушениями сексуального развития, находившихся на лечении в Оренбургской областной психиатрической больнице № 2 Группа сравнения - женщины с органическими психическими расстройствами, также с нарушениями сексуального развития

Первую группу составили 55 человек, которым в соответствии с критериями МКБ-10 устанавливался диагноз шизофрении Во вторую группу вошли 45 человек, у которых диагностировались органические расстройства психики Методы исследования

1 Клинико-психопатологический

2 Сексологический, в ходе которого производилась оценка комплекса признаков, характеризующих сексуальное формирование испытуемых в допубертатном, пубертатном, постпубертатном и половозрелом возрастных периодах Для оценки нарушений полового развития применялась шкалы нарушений половой идентичности и сексуального дизонтогенеза, разработанные в рамках данного исследования аналогично предложенным ранее для мужчин (Введенский Г.Е., 2000) Морфоконституция у женщин оценивалась согласно типам, предложенным М.Б Таплером (1985)

3 Психологический, при котором использовались следующие методики' МиФ («Маскулинность и Фемининность»), ЦТО («тест цветовых отношений») (Ткаченко А А, Введенский Г Е., Дворянчиков Н.В, 2000), Кодирование (модифицированный вариант проективного перечня З.Старовича).

Статистическая обработка включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес). Для выявления статистически достоверных отличий между выделенными группами использовались критерии Фишера и Фишера по Тумблеру Статистический метод также включал в себя корреляционный анализ, кластерный анализ (иерархический и двойной), многомерное шкалирование При психологическом обследовании сопоставление проводилось между экспериментальными группами, а также между каждой экспериментальной и контрольной с помощью критерия Манна-Уитни (программное обеспечение SPSS 8 0)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-социальная характеристика При анализе возрастного состава к моменту начала психического расстройства, были обнаружены некоторые различия Женщины, страдающие шизофренией чаще всего заболевали в зрелом возрасте - 26-35 лет (40% и 20%), а лица с органическими расстройствами психики, как правило, попадали в поле зрения психиатров и неврологов в более молодом возрасте - до 15 лет (7,27 % и 28,89 %)

Анализ условий и типа воспитания в родительской семье демонстрирует, что отсутствие отца в семье значительно преобладало во второй (42,22%) группах Эмоциональная близость с отцом чаще отмечалась у женщин, страдающих шизофренией (60 % и 28,89 %)

В игровой деятельности доминирующая роль в играх и занятиях с другими детьми наблюдалась среди лиц обеих исследуемых групп (36,36 % и 37,78 %), причем чаще всего она была обусловлена их выбором младших по возрасту партнеров по играм Лица первой группы чаще оказывались отверженными другими детьми (20 % и 8,89 %), либо занимали подчиненное положение (23,64 % и 22,22 %), выбирая в качестве группы референции старших подростков (16,36% и 6,67%), нередко уже имеющих делинквентный опыт, употребляющих психоактивные вещества

Социальные и биологические факторы вредности. К ним относятся сексуальные посягательства, повлекшие за собой либо преждевременные проявления сексуальности, либо эмоциональную травматизацию с дезакгуализацией сексуальной сферы На больных шизофренией оказали большее влияние микросоциальные факторы в виде гиперопеки наряду с моральными и физическими наказаниями, часто со стороны отцов, к которым пациентки чаще как раз и обнаруживали большую эмоциональную привязанность В то время как для женщин второй группы более значимыми в плане возникновения у них нарушений сексуального развития и расстройств половой идентичности оказались гипоопека, безнадзорность, эмоциональное отвержение Выявлены и общие для обеих групп предиспозиционные факторы нарушение объекта референции и отсутствие эмоциональных контактов в детском возрасте, неполноценная семья, либо

отклонения в типе воспитания пациенток, большая привязанность в детстве к лицам мужского пола

Образование. Все женщины, страдающие шизофренией, получили какое-либо образование, уровень которого был в целом выше, чем у больных второй группы

К моменту обследования в браке состояли 41,82 % женщин, страдающих шизофренией и 31,11 % пациенток с органическими психическими расстройствами Пациентки первой группы чаще характеризовали свои отношения с мужьями, как «хорошие» и гармоничные (27,27 % и 17,78 %), занимали доминантную (12,73 % и 8,89 %) или подчиненную (12,73 % и 2,22 %) роли в семье

Общая психопатологическая характеристика Нозологическая характеристика. В первой группе психические расстройства были представлены следующими формами параноидная шизофрения (F20 0) - 7 чел , кататоническая шизофрения (F20 2) - 5 чел, резидуальная (F20 5) -6 чел, простая шизофрения (F20 6) - 2 чел, хронические бредовые расстройства (F22 0) - 4 чел , острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23 1) - 6 чел, шизоаффективное расстройство, маниакальный тип (F23 0) - 8 чел, шизоаффективный психоз депрессивного типа (F25 1) -11 чел, шизоаффективное расстройство, смешанный тип (циркулярная шизофрения -F25 2)-6 чел

Типы течения шизофрении у больных первой группы в порядке убывания распределились следующим образом периодический - 58,18% с- аффективными, чаще циклотимоподобными, приступами заболевания, продолжительными (до 3-х лег и более) ремиссиями, нерезко выраженным психическим дефектом, шубообразный (30,91%), с медленно нарастающими изменениями личности, в основном с неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями, обсессивно-фобическими, ипохондрическими расстройствами, непрерывный (10,91%), который был представлен как малопрогредиентным типом течения, без явных ремиссий, так и средне-прогредиентным, с галлюцинаторным, параноидным и галлюцинаторно-параноидным синдромами и нарастанием дефицитарной симптоматики Продолжительность ремиссий в основном составляла не более 6

месяцев (52,73 %), реже достигала 1 года (30,91%), еще реже - 3-х и более лет, что, может указывать на недостаточную эффективность проводимой терапии

В группе сопоставления психические расстройства были представлены следующими формами' органический галлюциноз (Р06 0) - 3 чел, органическое бредовое (шизофреноподобное расстройство - Р06.2) - 4 чел, органические (аффективные расстройства - Р06 3) - 7 чел, органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства (ГОй 6) - 13 чел, легкое когнитивное расстройство (Р06 7) - 7 чел, посткоммоционный синдром (Р07 2) - 11 чел

На момент обследования ведущим психопатологическим синдромом у женщин, страдающих шизофренией значительно чаще был галлюцинаторный (30,91 % и 11,11 %, р=0,01) параноидный (34,55 % и 11,11 %, р=0,01) с бредовыми идеями преследования, в том числе сексуального, отношения, отравления, эротического бреда и бреда ревности, а также маниакальный синдром различной степени выраженности (18,18 % и 6,67 %) с проявлениями сексуальной расторможенности В рамках вышеуказанных синдромов только в первой группе наблюдались проявления персекуторного эротического бреда, лишенные положительной эмоциональной окраски В рамках галлюцинаторно-параноидного синдрома сходного содержания отмечались также слуховые галлюцинации «скабрезного» содержания и неприятные сенестопатические ощущения в области гениталий Только в первой группе регистрировались галлюцинаторно-параноидный (7,27 %) и кататонический (9,09 %) синдромы У женщин с органическими психическими расстройствами достоверно чаще наблюдались депрессия различной степени выраженности (3,64 % и 26,67 %, р=0,01), психопатоподобный синдром (5,45 % и 31,11 %) со склонностью к агрессии и доминированию, попытками вступить в гомосексуальные контакты с соседками по палате Нередко ведущим к моменту обследования являлся психоорганический синдром с достоверным преобладанием во второй группе (25,45 % и 71,11 %, р=0,01)

При анализе наследственной отягощенности психическими заболеваниями группы оказались относительно гомогенными по количественному (27,27 % и 24,44 %), но гетерогенными по качественному составу Среди кровных родственников женщин, страдающих шизофренией, преобладала заболеваемость

эндогенными заболеваниями в виде шизофрении, эпилепсии Во второй группе достоверно чаще показатель наследственной отягощенности был представлен личностными расстройствами, часто со злоупотреблением алкоголем Пренатальный период женщин, страдающих шизофренией значительно реже, чем во второй группе протекал с осложнениями (40% и 55,56%, р=0,01) Период родов во второй группе также достоверно чаще протекал с осложнениями (36,36% и 62,22%, р=0,01), со значительным преобладанием преждевременных родов (20 % и 55,56%, р=0,01) Постнаталъный период во второй группе достоверно чаще (18,18% и 55,56%; р=0,01), характеризовался наличием гипертензионного синдрома, пирамидной недостаточности, гипотрофии, повышенной возбудимости

Экзогенные вредности У женщин, страдающих шизофренией, травмы головы отмечались значительно реже, чем в группе сравнения, и приходились, в основном, на возраст после 18 лет (25,45% и 24,44%). Женщины второй группы значительно чаще обнаруживали в допубертатном периоде формирования последствия раннего органического поражения головного мозга (25,45% и 35,56%, р=0,05)

Признаки психического инфантилизма наблюдались в обеих группах, с преобладанием во второй (34,55% и 46,67%, р=0,05) Только в анамнезе женщин, страдающих шизофренией, отмечалось опережение психофизического развития (3,64%) В анамнезе женщин с шизофренией преобладали ночные страхи, фобические и обсессивные проявления, в том числе в виде мастурбации (27,27% и 24,44 %) Только в группе женщин с шизофренией такой онанизм впоследствии приобретал характер фрустрационной псевдомастурбации (12,73%) У больных органическими психическими расстройствами занятия онанизмом в детстве чаще перерастали в раннюю допубертатную мастурбацию с психическим оргазмом (14,55% и 42,22%, р=0,05)

В ходе анализа преморбидных личностных состояний группы оказались гетерогенными, с достоверным преобладанием названных проявлений в первой группе (94,55% и 84,44%, р=0,01) Женщин, страдающих шизофренией достоверно отличала высокая частота сензитивного шизоидного (32,69% и 7,89%, р=0,01), гипертимного типов преморбида (15,38% и 5,26%, р=0,05), а также эмоционально-неустойчивого типа (28,85 % и 18,42%, р=0,05)

Дисморфофобические расстройства в пубертатном возрасте преобладали у женщин с шизофренией (32,73% и 31,11%) и нередко оставались актуальными по окончании пубертатного периода.

Сексуальный дизонтогенез и расстройства половой идентичности Феноменологический анализ нарушений половой идентичности при шизофрении выявил, что у таких пациенток отмечалось своеобразие объяснений, даваемых пациентками, предпочтению мальчиков в играх, что отражало особенности мышления больных так, одна больная говорила, что «все мальчики честные», другая дралась с девочками, которые обзывали её "пацанкой" потому, что она дружила только с мальчиками Иногда объяснения отражали значимые социальные факторы и полоролевые предпочтения «воспитывали как мальчика», «родители ждали мальчика», в единичных случаях предпочтение связывалось с особенностями внешности (изменение формы носа из-за травмы), увлечением самбо («для самозащиты») При раннем пробуждении либидо такое предпочтение мотивировалось заинтересованностью в эротических действиях («нравилось целовать знакомого парня 19 лет в губы») или в сексуальных играх (видела совместно с двоюродным братом, как родители занимались сексом, после чего в течение 2-х лет периодически имитировали половой акт друг с другом) Кроме того, при шизофрении отмечались случаи отождествления с понравившимися своими поступками персонажами противоположного пола (Дон Кихот, Гамлет)

Больными первой группы иногда декларировалась ничем не объясняемая ненависть к представителям своего пола («женщинам от 17 до 70 к калитке не подходить»), у лиц с органическими психическими расстройствами иногда выявлялось своеобразие когнитивной интериоризации половой роли ("женщина должна быть стервой") или предпочтение общения с детьми В плане предпочтения интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных мужчинам, следует отметить четкое преобладание силовых видов спорта, ярко внешне связанных с маскулинностью (каратэ, самбо) у больных шизофренией

Расстройства половой идентичности в целом оказались более характерными для первой группы (58,18% и 55,56%, р=0,05) У женщин, страдающих шизофренией значительно реже, по сравнению со второй группой, нарушение половой идентичности происходит на этапе полового самосознания (21,88% и

56%, р=0,01), причем, в основном за счет искаженного формирования физического «Я», а в группе пациенток с органическими психическими расстройствами -психического «Я», либо сочетанного нарушения развития обеих составляющих (психического и физического «Я»). Нарушения на данном этапе представлены предпочтением больными игровой деятельности в группе противоположного пола или не соответствующим по полу характером игр (футбол, «война», солдатики, машинки и тп), предпочтением внешних атрибутов другого пола, наряду с негативным восприятием собственного телесного облика.

В первой группе преобладало появление отклонений половой идентичности на этапе полоролевого поведения (34,38% и 32%), причем эта разница обеспечивалась преимущественно за счет физического «Я», либо обеих составляющих, а во второй группе - в основном, за счет психического «Я» Об отклонениях на данном этапе можно судить по наличию в анамнезе больных таких проявлений, как переживание психологического дискомфорта в обществе ровесниц и трудности взаимопонимания с ними, предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных мужчинам, элементы маскулинного поведения (увлечение силовыми видами спорта, раннее курение, алкоголизация, промискуитет), негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола (появления менструации, увеличения молочных желез) в сочетании со стремлением физически походить на лиц противоположного пола или фобия этого В подавляющем большинстве случаев в первой группе, нарушение половой идентичности происходило на этапе формирования психосексуальных ориентации (43,75% и 12%, р=0,01), что проявлялось в генерализованном негативном или амбивалентном отношении к мужчинам, наряду с предпочтением общения с ними и психологической неудовлетворенностью в нормативных гетеросексуальных контактах, наличием интермиттирующих функциональных сексуальных расстройств (прежде всего в нормативных гетеросексуальных контактах) - отсутствие оргазма, любрикации, диспарейния, вагинизм Психологическая неудовлетворенность в сексуальных контактах с партнером противоположного пола, несмотря на возможность оргазма, часто проявлялась при шизофрении в виде отрицательного отношения к половой жизни вообще («сплю с мужчиной только потому, что бы он был рядом, и

молодому организму это нужно», «только для рождения ребенка - нравится ухаживать за младенцами») Выбор сексуальной роли, более характерной для противоположного пола, отмечался редко, в основном в виде предпочтения поз в половом акте, дающих возможность проявления инициативы

При анализе дизонтогенетических состояний обнаружено, что группу женщин, страдающих шизофренией отличало значительное превалирование сложной дисгармонии пубертата (34,55% и 6,67%, р=0,01), а также дисгармония с опережением психосексуального и ретардацией соматосексуального развития (12,73% и 2,22%; р=0,05) '

Феноменологический анализ проявлений сексуального дизонтогенеза в группах показал, что у женщин, страдающих шизофренией, ранняя допубертатная мастурбация почти всегда сопровождалась быстрым появлением психического оргазма на фоне преждевременного соматосексуального созревания Опережение сексуальной фазой либидо других фаз также было связано в основном с преждевременным соматосексуальным развитием, при этом особенно страдала фаза платонического либидо, что зависело от времени начала процесса при дебюте до 12 лег она фактически выпадала и редуцировалась эротическая, при дебюте позже 18 лет платоническая и эротическая фазы редуцировались в равной степени Период любопытства к половым органам другого пола у женщин, в отличие от мужчин, протекал в основном на идеаторном уровне, в подавляющем большинстве случаев без реализации Период проявлений дистинкции или межполовой агрессии в целом у женщин также протекает отлично от мужчин и выражается скорее в незаинтересованности в соответствующем периоде в общении с мальчиками, однако случаи проявления негативного отношения к противоположному полу чаще наблюдались у больных с органическими психическими расстройствами, что в основном было связано с задержкой психосексуального развития Гипертрофия платонической фазы либидо во всех группах была связана с задержкой психосексуального развития, однако при шизофрении отмечалась только в случаях дебюта процесса позже 18 легг Редукция или отсутствие сексуальной фазы либидо выявлялись у больных с ранним началом шизофрении (до 12 лет) на фоне задержки психо- и соматосексуального развития

При анализе сексуального поведения было выявлено, что большинство больных в обеих исследуемых группах, с преобладанием в первой, к моменту настоящего поступления в стационар вели половую жизнь (85,45% и 82,22%, р=0,05) С некоторым преобладанием в первой группе, пациентки начинали половую жизнь с отрицательного травматического опыта - их изнасилования (14,56% и 11,11%), как правило, взрослыми мужчинами, а в ряде случаев группой подростков Некоторые женщины, страдающие шизофренией, начинали половую жизнь по инициативе старшего партнера путем совращения (5,46%) К моменту настоящего обследования замужние женщины, страдающие шизофренией, чаще оказывались полностью удовлетворены собственной половой жизнью в браке (32,73% и 15,56%, р=0,05), в меньшем количестве наблюдений и с некоторым преобладанием во второй группе - неудовлетворенными сексуальными отношениями с супругами (10,91% и 15,56%) Женщин, страдающих шизофренией отличала более регулярная и частая половая жизнь (25,45% и 11,11%, р=0,05) Вместе с тем, получены данные о достоверном преобладании в первой группе интермиттирующих функциональных расстройств сексуальной сферы в анамнезе при нормативных гетеросексуальных контактах (78,18% и 77,78%, р=0,05) Они чаще были представлены нарушением любрикации женских половых путей при половых актах, диспарейнией, вагинизмом (56,36% и 28,89%, р=0,01), аноргазмическими расстройствами от снижения яркости оргастических ощущений до полного отсутствия разрядки (21,82% и 15,56%) и значительно преобладающим во второй группе, снижением сексуального либидо вплоть до полного его отсутствия (27,27% и 55,56%, р=0,05) В обеих группах отмечалась психологическая неудовлетворенность в гетеросексуальных контактах даже при сохранности физиологической способности к развитию сексуального возбуждения, любрикации влагалища, переживанию оргазма (43,64% и 51,11%)

Оценивая влияние имеющихся расстройств психосексуальной сферы на психопатологическую симптоматику, можно выделить два варианта 1) сексуальные расстройства отражаются в содержании психопатологических переживаний - например, в структуре гаплюцинаторно-параноидного или параноидного синдрома возникают сексуально окрашенные переживания (например, больная считает, что за ней следят с целью уберечь от несчастного

случая по просьбе влиятельного "воздыхателя", другой случай - объясняет гомосексуальный петтинг с соседкой тем, что в ту вселилась душа умершего мужа), в структуре параноидного синдрома отражается перенесенная травма сексуального насилия (больная подозревает, что определенные мужчины хотят её изнасиловать, следят за ней), 2) сексуальные расстройства оказывают влияние на поведение в рамках обострения - например, использование сексуальной активности с целью релаксации (больная в обострении, с тревожно-депрессивным синдромом, когда при наступлении паники «чувствует одиночество», стремится вступать в беспорядочные половые связи или мастурбирует), другой пример -появление в структуре маниакальных или кататонических расстройств сексуальной расторможенности Пациентки первой группы значительно чаще предъявляли жалобы на подавление сексуального либидо в результате проводимой им терапии (21,82% и 6,67%, р=0,05), утрату гедонистических переживаний, связанных с гетеросексуальной активностью, ослабление яркости оргастической разрядки, вплоть до полного исчезновения у них способности к переживанию оргазма (16,36% и 6,67%) Вышеперечисленные особенности нередко нарушали внутрисемейную адаптацию больных, провоцировали возникновение супружеских сексуальных дисгармоний

Результаты психологического исследования показали, что при шизофрении полоролевая идентичность характеризуется сочетанием выраженных маскулинных и фемининных черт, отмечается тенденция к одновременному отождествлению себя и с мужчиной, и с женщиной, или отсутствие идентификации с женщиной Полоролевые предпочтения у обследованных во всех экспериментальных группах не соответствуют полоролевой идентичности Для шизофрении характерно отрицательное [отношение к образу женщины, слабая когнитивная дифференцированность половых ролей, положительное, реже отрицательное эмоциональное отношение к мужской половой роли, гомосексуальные и аутоэротические тенденции

Проблема I дифференцированного подхода к терапии женщин с проявлениями сексуального дизонтогенеза, страдающих шизофренией, ранее даже не формулировалась Вместе с тем, психосексуальные нарушения, зачастую возникающие у женщин, больных шизофренией, на фоне проводимой им

антипсихотической терапии, нередко становятся причиной сексуальных супружеских дисгармоний и постепенно ведут к семейной дезадаптации таких больных

При настоящем исследовании в условиях психиатрического стационара больным с психотической симптоматикой, фазными аффективными состояниями, психомоторным возбуждением назначались преимущественно типичные нейролептики с корректорами в средних и высоких дозах на протяжении продолжительного времени. При таком лечении у больных нередкими оказывались различные побочные явления, в том числе затрагивающие сексуальную сферу, например - снижение сексуальной возбудимости, гипо- и аноргазмия, а также гипо- и алибидемия Выявлено, что побочные эффекты применения психотропных препаратов взаимосвязаны с типом сексуального дизонтогенеза у больных шизофренией У лиц с различными вариантами задержек психо- и соматосексуального развития, перечисленные выше функциональные расстройства сексуальной сферы возникали быстрее, причем в результате применения средних доз типичных нейролептиков, дисфункции носили стойкий характер, не всегда редуцируясь при снижении доз получаемых больными психотропных препаратов Такие пациентки отмечали симптомы функционального расстройства различной степени выраженности, вплоть до снижения или полного исчезновения у них сексуального либидо Практика терапии показала, что подбор индивидуальных дозировок антипсихотических препаратов в случаях гипо- и алибидемии необходимо проводить с учетом уровня половых гормонов и гормонов щитовидной железы.

У больных с преждевременным половым созреванием, а также изолированными признаками опережения психо- либо соматосексуального развития, вне зависимости от ведущего психопатологического синдрома, назначение нейролептиков даже в высоких терапевтических дозах либо не оказывало на сексуальную сферу никакого влияния, либо, в редких случаях, даже оказывали стимулирующее воздействие на сексуальное влечение, наряду с нарушением вагинальной любрикации при гетеросексуальной активности Последнее, как правило, касалось больных с длительным стажем болезни и нейролептической терапии и, вероятно, связано с холинолитическим действием

препаратов У молодых женщин при гиперсексуальности показаны прогестины во второй половине менструального цикла (прегнин или прогестерона ацетат)

Вместе с тем, при назначении психофармакотерапии женщинам, больным шизофренией, в последние годы все большую роль приобретают атипичные нейролептики (рисполепт, сероквель), которые не только в меньшей степени вызывают развитие экстрапирамидных расстройств и оказывают влияние, как на позитивную, так и на негативную симптоматику шизофрении, но и, как показало данное исследование, значительно реже вызывают нежелательные побочные эффекты со стороны сексуальной сферы

Таким образом, при назначении комплексной психо- и фармакотерапии женщинам, больным шизофренией, необходимо учитывать целый ряд факторов возраст пациенток и их эндокринный статус, тип течения процесса и ведущий психопатологический синдром к моменту назначения терапии, выраженность дефицитарных расстройств, варианты сексуального дизонтогенеза, нарушений половой идентичности и связанных с ними интермиггирующих функциональных сексуальных расстройств, продолжительность последней ремиссии, а также дозировки и особенности применявшихся антипсихотических препаратов во время предыдущих госпитализаций

Психотерапия. Полученные данные позволяют уточнить патогенетические механизмы отдельных проявлений сексуального дизонтогенеза. Так, выпадение периодов любопытства к половым органам другого пола и дистинкции независимо от нозологии всегда были связаны с гипертрофией платонического либидо При шизофрении отмечается корреляция между негативным восприятием физиологических проявлений, свойственных своему биологическому полу, выбором активной сексуальной роли и функциональными сексуальными расстройствами в нормативных гетеросексуальных контактах Отсюда следует, что при шизофрении велика роль полоролевого конфликта, и психотерапия должна строиться с учетом необходимости его дезактуализации, обязательно включая элементы телесно-ориентированной психотерапии Другое направление психотерапии у больных шизофренией с различными вариантами сексуальных дизонтогенетических состояний - коррекция гетеросексуальной и семейной дезадаптации Для пациенток со сниженным либидо могут применяться элементы

секс-терапии, поведенческие методики, направленные на достижение больными более ярких оргастических ощущений, гармонизацию отношений с партнером, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии Показано использование семейной психотерапии с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений.

Описанный комплекс терапевтических мероприятий позволяет не только улучшить сексуальную адаптацию женщин, больных шизофренией, но и могут способствовать частичной редукции психопатологической симптоматики, улучшению общего психического состояния пациенток и качества ремиссий, что способствует гармонизации партнерских отношений и благоприятному психологическому климату в семьях женщин, больных шизофренией

выводы

1 Выраженность нарушений половой идентичности достоверно преобладает в группе больных с шизофренией, из вариантов сексуального дизонтогенеза для нее оказалась характерна сложная дисгармония пубертата

2 Нарушения половой идентичности в исследованных группах различаются при шизофрении отмечается преобладание нарушений физического «Я», а при органических психических расстройствах - психического «Я»

3 Патогенетические механизмы вариантов сексуального дизонтогенеза также различны при шизофрении задержка и опережение сексуального развития могут быть как связанными с нарушениями соматосексуального развития, так и изолированными, а при органических психических расстройствах задержка и опережение сексуального развития, как правило, связаны с нарушениями соматосексуального развития

4 Патогенетические механизмы функциональных сексуальных расстройств в исследуемых группах различны' при шизофрении они связаны с полоролевыми нарушениями и нарушениями на стадии формирования психосексуальных ориентации, а при органических психических расстройствах - с нарушениями на этапе базовой половой идентичности

5 Патогенетические механизмы феноменов сексуального дизонтогенеза в исследованных группах различны выпадение периодов любопытства к половым органам другого пола и дистинкции независимо от нозологии связаны с гипертрофией платонического либидо, а выбор социальной роли, более характерной для мужского пола, при шизофрении связан со стремлением к физическому сходству с мужчинами, а при органических психических расстройствах - с психологической неудовлетворенностью в нормативных сексуальных контактах

6 Психологическое исследование показывает, что при шизофрении полоролевая идентичность характеризуется сочетанием выраженных маскулинных и фемининных черт, отмечается тенденция к одновременному отождествлению себя и с мужчиной, и с женщиной, или отсутствие идентификации с женщиной Полоролевые предпочтения у обследованных во всех экспериментальных группах

не соответствуют полоролевой идентичности Для женщин, больных шизофренией характерно отрицательное отношение к образу женщины, слабая когнитивная дифференцированность половых ролей, положительное, реже отрицательное эмоциональное отношение к мужской половой роли, гомосексуальные и аутоэротические тенденции.

7 Выявленные отличия между группами по вариантам сексуального дизонтогенеза, позволяют констатировать, что у женщин, страдающих шизофренией, нарушения сексуального онтогенеза, как правило, происходят на этапах полоролевого поведения и психосексуальных ориентации, что является более перспективным с точки зрения возможного психотерапевтического вмешательства. У женщин с органическими психическими расстройствами нарушения как соматосексуального, так и психосексуального развития, чаще происходят на этапе формирования полового самосознания, что является более грубым и ранним нарушением, обуславливающим искаженное развитие на всех последующих этапах

8 Разработка комбинированных психофармакологических методов лечения женщин, страдающих шизофренией с различными вариантами сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности, должна основываться, в первую очередь, на сбалансированном использовании антипсихотической терапии (имеющей целью купирование как сопутствующих психопатологических проявлений, так и стабилизацию активности шизофренического процесса) в соответствии с вариантами дизонтогенетических психосексуальных расстройств и выраженности функциональных нарушений сексуальной сферы

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мединский Е В Особенности проявлений нарушений половой идентичности у женщин с органическими психическими расстройствами и шизофренией -Российский психиатрический журнал -2007 -№3 - С 40-43

2 Мединский Е В Проблемы диагностики нарушений сексуального развития у женщин - Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии - Материалы международной конференции - М, 2002 -С 58-59 (в соавт с Введенским Г Е)

3. Мединский ЕВ Особенности психосексуальной сферы женщин, больных шизофренией - Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов - Оренбург, 2003 - С 48-49

4 Мединский Е В Особенности полового самосознания женщин с параноидной шизофренией и их влияние на функциональную асимметрию мозга. - Психическое здоровье и безопасность в обществе Первый национальный конгресс по социальной психиатрии Научные материалы -Москва, 2-3 декабря 2004 - С 122-123

5 Мединский Е.В Особенности сексуального дизонтогенеза при психических расстройствах у женщин - 14-й съезд психиатров России Материалы съезда -М, 2005 - С 454 (в соавт с Введенским Г Е)

6 Мединский ЕВ Эффективность психотерапии при нарушениях полового самосознания у женщин с параноидной шизофренией с учетом профиля латеральной организации мозга - Материалы 2-го Всероссийского совещания проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ - Оренбург, 2005 -С 447-451 (в соавт с Завершинским Д Н , Фроловой HB)

Издательство "Оренбургская губерния", 2007 г. г Оренбург, ул Володарского, 37 Заказ № 553 Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

Шизофрения затрагивает все сферы жизни пациента, в том числе семейную и сексуальную. Проблема психосексуальных расстройств у лиц, страдающих шизофренией, является актуальной в связи с достаточной распространенностью этой группы нарушений, а также важной ролью, которую играет психосексуальный фактор в терапии и реабилитации этих больных.

В непосредственной связи с онтогенетическими закономерностями психосексуального развития находится развитие понятия "психосексуальных расстройств". Отдельные диагностические категории современных классификаций в том или ином виде выделяют аномальные состояния, отражающие нарушения вполне определенных этапов собственно психосексуального развития (формирование полового самосознания, стереотипа полоролевого поведения, психосексуальных ориентаций). Так, в МКБ-10 выделяется целая группа расстройств, по отношению к которым уместно использование обозначения "психосексуальные расстройства": F-64 - "Расстройства половой идентификации", F-65 - "Расстройства сексуального предпочтения", F-66 - "Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией", а также F-52 - "Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием". Несмотря на то, что данные состояния оказываются разведены по различным рубрикам (F-5 : "Расстройства, связанные с физиологическими нарушениями" и F-6 : "Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых"), в целом они составляют единую группу расстройств, охватывающую патологические состояния, связанные с этапами становления сексуальности и ее функциональных и поведенческих проявлений.

Если существует достаточно много работ, исследований, разработаны специальные реабилитационные программы, касающиеся сексуальных нарушений при пограничных состояниях, то в отношении сексуальных нарушений при психических расстройствах с преобладанием эндогенных факторов дело обстоит несколько иначе. Сексуальные нарушения у больных шизофренией многие годы не изучались, хотя отдельные наблюдения и замечания можно встретить в работах начала XX века. Е. Kraepelin (1915) одним из первых отметил, что упорная, ничем не устранимая мастурбация или сексуальные извращения могут быть признаком психического заболевания. Он же писал, что раннее слабоумие нередко начинается в период полового созревания. Позднее К. Бирнбаум указал на взаимовлияние собственно психопатологических проявлений при шизофрении и сексуальных нарушений. Первые способны изменить структуру сексуальности, вторые в числе других соматических факторов придают определенный колорит "чувственным симптомам". Ж. Кристианом (1899) указывалось на роль психических процессов в нарушении сексуальности лиц с гебефренией, у которых отмечались сексуальные отклонения, в том числе онанизм, на фоне" полной фригидности" - отсутствия влечения к противоположному полу. Напротив, на первичную роль сексуальных нарушений в генезе шизофрении указывали V.Magnan и P.Legran (1903).

K.Freund (1965) писал, что под влиянием эндогенного процесса, начинающегося в детском и юношеском возрасте, происходит задержка полового созревания. С.А.Овсянников (1978) при выяснении особенностей либидо в процессе сексологического обследования у больных шизофренией отметил, что раннее начало шизофренического процесса (в допубертатном или пубертатном периоде) приводит иногда к задержке сексуального компонента влечения, а иногда к полному его отсутствию. В то же время платоническое либидо выражено чрезмерно, гипертрофировано. Отмеченные особенности характеризуют не только различные по структуре субдепрессивные состояния, но и особенности эмоциональности, характерные для шизофрениии с ранимостью, хрупкостью и в то же время тупостью и "деревянностью". При более позднем начале шизофрении либидо, которое пробуждается необычно рано (в 5-7 лет), так же быстро (к 25-30 годам) исчезает, что отражает нарастание процессуального дефекта эмоциональной сферы, развивающегося к этому времени. A.Kempinskj (1979) связывал сексуальные извращения у лиц с шизофренией с их задержкой развития, ранним пробуждением и извращением сексуальности под влиянием болезненного процесса, а в ряде случаев и регрессией в сторону инфантильной, детской сексуальности. Согласно исследованиям Г.П.Пантилеевой с соавт.(1986), с развитием гебоидного состояния характер свойственных периоду полового созревания влечений значительно видоизменялся и нередко принимал "не только резко преувеличенные, но и извращенные формы" в виде сексуальной распущенности, импульсивных влечений с периодическим внезапным осуществлением насильственных сексуальных действий. А.А.Пицак (1986), проводя обследование мужчин, страдающих вялотекущей шизофренией, также отметил, что формирование либидо у этих пациентов выражалось в сравнительно раннем пробуждении платонического влечения, наряду с задержкой его реализации; в наслоении на платоническую, интенсивном становлении, зачастую с ранней реализацией, эротической стадии; отмечалась задержка пробуждения сексуального компонента влечения, растянутость этой стадии, а нередко и ее незавершенность, то есть имели место явления как преждевременности, так и задержки, как гипертрофии, так и незавершенности структурных элементов полового влечения. Он указал, что своеобразие сексуальных нарушений у страдающих вялотекущей шизофренией зависит от характера основных психопатологических расстройств (неврозоподобных, ипохондрических, депрессивных) и отражает особенности течения шизофренического процесса.

Манифестация шизофрении в возрасте полового созревания и злокачественный характер течения заболевания грубо искажают динамику дальнейшего психосексуального развития (Жданов Ю.П.,1986). Обращается внимание на задействованность в патогенезе шизофрении тех структур личности, которые одновременно являются звеньями психосексуального онтогенеза, причем отмечается, что значение психической патологии обуславливается ее влиянием на оба звена сексуального развития - как на психосексуальное, так и на соматосексуальное (Кадырова Т.М.,1987).

Г.С.Васильченко с соавт. (1990) отмечали, что психосексуальные расстройства при эндогенных заболеваниях могут выступать, как в форме собственно нарушения сексуальных функций, так и в виде сексуально окрашенных переживаний в структуре различных психопатологических синдромов (галлюцинаторно-параноидного, сенестопатическиипохондрического и т.д.). Авторами был выделен ряд факторов, способствующих дестабилизации сексуальной сферы при этих заболеваниях: 1) Патогенные влияния, обусловленные психопатологической симптоматикой, к которой относятся аффективные колебания, ипохондрическая фиксация, бредовые интерпретации и др.; 2) Изменения личности, наступающие при длительном течении психического заболевания в диапазоне от психопатоподобных проявлений до грубых проявлений психического дефекта; 3) Патогенные влияния, связанные с побочным действием на сексуальную сферу нейролептиков, антидепрессантов, противосудорожных средств, транквилизаторов.

В.Е.Каган (1993) считает, что при психических расстройствах нарушения половой идентичности могут выступать в качестве их условий и следствий, занимая разное место в этиопатогенезе и патопластике. По его мнению, латентные вариации и нарушения половой идентичности, не проявлявшиеся в преморбидном периоде, могут заявлять о себе "выбором" симптома, например, содержанием бредовых переживаний.

А.А.Ткаченко, Г.Е.Введенский (1996) отмечают, что при шизофрении возможны расстройства половой идентичности, т.е. одно не исключает другого. Они считают, что дебют эндогенного процесса может нарушать психосексуальное развитие, причем клинические проявления этого по сути дизонтогенетического нарушения будут определяться периодом (этапом) воздействия вредности в большей степени, чем её спецификой. Авторы обращают внимание на то, что в целом сексуальное содержание бредовых и галлюцинаторных расстройств должно настораживать врача в отношении расстройств половой идентичности.

В работе Б. Е. Алексеева (2001) описаны «акцентуации М-Ф измерения», которые проявляются у детей в следующих формах: акцентуированное маскулинная кроссполовое- у девочек, акцентуированное фемининное кроссполовое - у мальчиков, гипермаскулинное у мальчиков и гиперфемининное у девочек. Среди больных с диагнозом шизофренического спектра акцентуации выявлены у 66,7% мужчин и 56,8% женщин. Автор считает, что подобные нарушения в сочетании с другими значимыми факторами, такими, например, как психическое развитие, темпы полового созревания, условия среды, могут повышать риск расстройств половой идентификации, полоролевого поведения, направленности и стереотипов реализации полового влечения.

Однако, несмотря на многочисленность и разнообразие исследований в этой области до сих пор многие вопросы остаются открытыми. Отсутствуют четкие описания особенностей аномального сексуального поведения женщин, больных шизофренией, нарушений половой идентичности, полоролевого поведения, закономерностей их формирования и динамики развития, зависимости клинических проявлений психосексуального расстройства от этапа психосексуального развития, на котором происходит воздействие вредности в виде дебюта эндогенного процесса, взаимоотношения и взаимовлияния формы психосексуального расстройства и ведущего психопатологического синдрома. Разработанная шкала векторного определения половой конституции женщин (Ботнева И. JL, 1983, 1990), в отличие от мужской, не является детально разработанной и характеризуется разбросом показателей. Все это свидетельствует о необходимости новых исследований в этой области.

В психологических исследованиях на смену концепциям о независимости полотипических качеств последнее время приходят модели, рассматривающие половую идентичность как совокупность множества факторов: полотипических установок, коррелирующего с полом поведения, интересов, физических атрибутов, которые в целом определяют собственно половую идентичность индивидуума (Spence J.,1993, Koestner R., Aube J., 1995). P.Larson (1981) считает, что половые роли связаны с "Я"-концепцией у мужчин, но не у женщин. Маскулинные и андрогинные половые роли связаны с более положительной "Я"-концепцией, чем фемининные и недифференцированные. J.Spence (1984) высказал мнение, что мужские и женские качества встроены в "Я-концепцию" индивида в виде репрезентаций ("Я - образов"), причем эталоны маскулинности и фемининности, характерные для данной культуры, и их репрезентации статистически независимы. По-видимому, конструкты "Я" отличаются в зависимости от пола: у мужчин репрезентации значимых других существуют отдельно от "Я", у женщин - как часть "Я" (Cross S., Madson L.,1997). Е. Scoe (1995) считает, что связь между идентичностью, половой ролью и моральными установками характерна только для женщин.

Таким образом, в существующих отечественных и зарубежных исследованиях отсутствует ясность даже в оценке нормативного психосексуального развития женщин. Так, у них, по Г. С. Васильченко (1977), вслед за понятийной и платонической стадиями «обычно формируется (в отличие от сексуальной стадии и стадии зрелости у мужчин) третья, и последняя, стадия - пробуждения сексуальности, хотя у многих женщин этого вообще не происходит». Однако Д.Н. Исаев, В.Е. Каган (1988) считают, что зрелость, наступающая как этап развития полового сознания у мужчин, женщине как бы задана в качестве ядра структурирования полового самосознания, которое поэтому не может рассматриваться как «недоразвитое мужское», а представляет собой иное, чем у мужчин, качество. В доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные описанию сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности при шизофрении у женщин, кроме вышеупомянутого исследования Б.Е.Алексеева (2001).

В связи с этим основной ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является клиническая оценка психосексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности у женщин, больных шизофренией, и определение показаний для дифференцированной терапии сексуальных расстройств у таких лиц.

В соответствии с основной целью были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1) Клинико-психопатологическая оценка и систематизация форм сексуального дизонтогенеза при шизофрении у женщин.

2) Сексологическая характеристика вариантов сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности у женщин, больных шизофренией.

3) Определение психологических особенностей различных вариантов нарушений сексуального развития и половой идентичности у женщин, больных шизофренией.

4) Разработка клинических и патосексологических показаний к дифференцированной терапии женщин, больных шизофренией, с нарушениями сексуального развития (психо- и химиотерапия).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Настоящее исследование впервые на основании комплексного подхода с применением клинико-психопатологического, сексологического и психологического методов позволило дать целостное представление об особенностях сексуального дизонтогенеза и нарушениях половой идентичности у женщин, страдающих шизофренией. Проведен сравнительный анализ клинико-социальных характеристик и психопатологических проявлений женщин, страдающих шизофренией и органическим расстройством личности (органическим поражением головного мозга), выявивший различие патобиологических, дизонтогенетических, психопатологических, патосексологических факторов. Впервые вскрыты содержательные характеристики дизонтогенетически обусловленных нарушений полового самосознания, которые оказались тесно связанными с изменениями в психосексуальной сфере женщин, больных шизофренией. Выявленные особенности психосексуального дизонтогенеза у пациенток с шизофренией позволили разработать клинические и патосексологические дифференцированные подходы к терапии женщин, больных шизофренией, с нарушениями сексуального развития (психо- и химиотерапия). С учетом их психосексуальных особенностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Комплексный междисциплинарный подход позволил систематизировать и очертить варианты сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности у женщин, страдающих шизофренией, выявить их психологические особенности, на основании которых были сформулированы рекомендации по дифференцированной и более квалифицированной терапии (психо- и биологической) женщин, больных шизофренией, с психосексуальными нарушениями.

Целостное представление о дизонтогенетических, сексологических, психопатологических и патопсихологических особенностях изученного контингента больных позволяет более квалифицированно подойти к созданию профилактических и лечебно-реабилитационных программ.

выводы

1. Выраженность нарушений половой идентичности достоверно преобладает в группе больных с шизофренией, из вариантов сексуального дизонтогенеза для нее оказалась характерна сложная дисгармония пубертата.

2. Нарушения половой идентичности в исследованных группах различаются: при шизофрении отмечается преобладание нарушений физического «Я», а при органических психических расстройствах -психического «Я».

3. Патогенетические механизмы вариантов сексуального дизонтогенеза также различны: при шизофрении задержка и опережение сексуального развития могут быть как связанными с нарушениями соматосексуального развития, так и изолированными, а при органических психических расстройствах задержка и опережение сексуального развития, как правило, связаны с нарушениями соматосексуального развития.

4. Патогенетические механизмы функциональных сексуальных расстройств в исследуемых группах различны: при шизофрении они связаны с полоролевыми нарушениями и нарушениями на стадии формирования психосексуальных ориентаций; а при органических психических расстройствах - с нарушениями на этапе базовой половой идентичности.

5. Патогенетические механизмы феноменов сексуального дизонтогенеза в исследованных группах различны: выпадение периодов любопытства к половым органам другого пола и дистинкции независимо от нозологии связаны с гипертрофией платонического либидо, а выбор социальной роли, более характерной для мужского пола, при шизофрении связан со стремлением к физическому сходству с мужчинами, а при органических психических расстройствах - с психологической неудовлетворенностью в нормативных сексуальных контактах.

6. Психологическое исследование показывает, что при шизофрении полоролевая идентичность характеризуется сочетанием выраженных маскулинных и фемининных черт, отмечается тенденция к одновременному отождествлению себя и с мужчиной, и с женщиной, или отсутствие идентификации с женщиной. Полоролевые предпочтения у обследованных во всех экспериментальных группах не соответствуют полоролевой идентичности. Для женщин, больных шизофренией характерно отрицательное отношение к образу женщины; слабая когнитивная дифференцированность половых ролей; положительное, реже отрицательное эмоциональное отношение к мужской половой роли; гомосексуальные и аутоэротические тенденции.

7. Выявленные отличия между группами по вариантам сексуального дизонтогенеза, позволяют констатировать, что у женщин, страдающих шизофренией, нарушения сексуального онтогенеза, как правило, происходят на этапах полоролевого поведения и психосексуальных ориентаций, что является более перспективным с точки зрения возможного психотерапевтического вмешательства. У женщин с органическими психическими расстройствами нарушения как соматосексуального, так и психосексуального развития, чаще происходят на этапе формирования полового самосознания, что является более грубым и ранним нарушением, обуславливающим искаженное развитие на всех последующих этапах.

8. Разработка комбинированных психофармакологических методов лечения женщин, страдающих шизофренией с различными вариантами сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности, должна основываться, в первую очередь, на сбалансированном использовании антипсихотической терапии (имеющей целью купирование как сопутствующих психопатологических проявлений, так и стабилизацию активности шизофренического процесса) в соответствии с вариантами дизонтогенетических психосексуальных расстройств и выраженности функциональных нарушений сексуальной сферы.

169

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема психосексуальных расстройств у лиц, страдающих шизофренией, является актуальной в связи с достаточной распространенностью этой группы нарушений, а также важной ролью, которую играет психосексуальный фактор в терапии и реабилитации этих больных.

Отдельные наблюдения сексуальных нарушений у больных шизофренией можно встретить еще в работах начала XX века. Е. Kraepelin (1915) отмечал, что упорная, ничем не устранимая мастурбация или сексуальные извращения могут быть признаком психического заболевания. Позднее К.Бирнбаум указал на взаимовлияние собственно психопатологических проявлений при шизофрении и сексуальных нарушений. Первые способны изменить структуру сексуальности, вторые в числе других соматических факторов придают определенный колорит "чувственным симптомам". Ж. Кристианом (1899) указывалось на роль психических процессов в нарушении сексуальности лиц с гебефренией, у которых отмечались сексуальные отклонения, в том числе онанизм, на фоне" полной фригидности" - отсутствия влечения к противоположному полу. Напротив, на первичную роль сексуальных нарушений в генезе шизофрении указывали V.Magnan и P.Legran (1903). K.Freund (1965) писал, что под влиянием эндогенного процесса, начинающегося в детском и юношеском возрасте, происходит задержка полового созревания. С.А.Овсянников (1978) при выяснении особенностей либидо в процессе сексологического обследования у больных шизофренией отметил, что раннее начало шизофренического процесса (в допубертатном или пубертатном периоде) приводит иногда к задержке сексуального компонента влечения, а иногда к полному его отсутствию. В то же время платоническое либидо выражено чрезмерно, гипертрофировано. При более позднем начале шизофрении либидо, которое пробуждается необычно рано (в 5-7 лет), так же быстро (к 25-30 годам) исчезает, что отражает нарастание процессуального дефекта эмоциональной сферы, развивающегося к этому времени. A.Kempinskj (1979) связывал сексуальные извращения у лиц с шизофренией с их задержкой развития, ранним пробуждением и извращением сексуальности под влиянием болезненного процесса, а в ряде случаев и регрессией в сторону инфантильной, детской сексуальности. Согласно исследованиям Г.П. Пантелеевой с соавт.(1986), с развитием гебоидного состояния характер свойственных периоду полового созревания влечений значительно видоизменялся и нередко принимал "не только резко преувеличенные, но и извращенные формы" в виде сексуальной распущенности, импульсивных влечений с периодическим внезапным осуществлением насильственных сексуальных действий. Обращается внимание на задействованность в патогенезе шизофрении тех структур личности, которые одновременно являются звеньями психосексуального онтогенеза, причем отмечается, что значение психической патологии обуславливается ее влиянием на оба звена сексуального развития - как на психосексуальное, так и на соматосексуальное (Кадырова Т.М.,1987). Г.С.Васильченко с соавт. (1990) отмечали, что психосексуальные расстройства при эндогенных заболеваниях могут выступать, как в форме собственно нарушения сексуальных функций, так и в виде сексуально окрашенных переживаний в структуре различных психопатологических синдромов (галлюцинаторно-параноидного, сенестопатическиипохондрического и т.д.). В.Е.Каган (1993) считает, что при психических расстройствах нарушения половой идентичности могут выступать в качестве их условий и следствий, занимая разное место в этиопатогенезе и патопластике. А.А.Ткаченко, Г.Е.Введенский (1996) отмечают, что при шизофрении возможны расстройства половой идентичности, т.е. одно не исключает другого. Они считают, что дебют эндогенного процесса может нарушать психосексуальное развитие, причем клинические проявления этого по сути дизонтогенетического нарушения будут определяться периодом (этапом) воздействия вредности в большей степени, чем её спецификой. В работе Б.Е. Алексеева (2001) описаны «акцентуации М-Ф измерения», которые проявляются у детей в следующих формах: акцентуированное маскулинная кроссполовое- у девочек, акцентуированное фемининное кроссполовое - у мальчиков, гипермаскулинное у мальчиков и гиперфемининное у девочек. Среди больных с диагнозом шизофренического спектра акцентуации выявлены у 66,7% мужчин и 56,8% женщин. Автор считает, что подобные нарушения в сочетании с другими значимыми факторами, такими, например, как психическое развитие, темпы полового созревания, условия среды, могут повышать риск расстройств половой идентификации, полоролевого поведения, направленности и стереотипов реализации полового влечения.

Таким образом, в существующих отечественных и зарубежных исследованиях отсутствуют четкие описания особенностей аномального сексуального поведения женщин, больных шизофренией, нарушений половой идентичности, полоролевого поведения, закономерностей их формирования и динамики развития, зависимости клинических проявлений психосексуального расстройства от этапа психосексуального развития, на котором происходит воздействие вредности в виде дебюта эндогенного процесса, взаимоотношения и взаимовлияния формы психосексуального расстройства и ведущего психопатологического синдрома. В доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные описанию сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности при шизофрении у женщин, кроме вышеупомянутого исследования Б.Е.Алексеева (2001).

Настоящая работа основана на исследовании лиц женского пола, больных шизофренией, с учетом форм и типов течения заболевания, с нарушениями сексуального развития, находившихся на лечении в Оренбургской областной психиатрической больнице № 2. Группа сравнения - женщины с органическими психическими расстройствами, также с нарушениями сексуального развития. Первую группу составили 55 человек, которым в соответствии с критериями МКБ-10 устанавливался диагноз шизофрении. Во вторую группу вошли 45 человек, у которых диагностировались органические расстройства психики.

Использовались: клинико-психопатологический, сексологический, психологический и статистический методы исследования.

В настоящей работе было выявлено, что возраст испытуемых к моменту начала психического расстройства, были обнаружены некоторые различия. Женщины, страдающие шизофренией чаще всего заболевали в зрелом возрасте - 26-35 лет (40% и 20%), а лица с органическими расстройствами психики, как правило, попадали в поле зрения психиатров и неврологов в более молодом возрасте - до 15 лет (7,27 % и 28,89 %).

Анализ условий и типа воспитания в родительской семье демонстрирует, что отсутствие отца в семье значительно преобладало во второй (42,22%) группах. Эмоциональная близость с отцом чаще отмечалась у женщин, страдающих шизофренией (60 % и 28,89 %).

В игровой деятельности доминирующая роль в играх и занятиях с другими детьми наблюдалась среди лиц обеих исследуемых групп (36,36 % и 37,78 %), причем чаще всего она была обусловлена их выбором младших по возрасту партнеров по играм. Лица первой группы чаще оказывались отверженными другими детьми (20 % и 8,89 %), либо занимали подчиненное положение (23,64 % и 22,22 %), выбирая в качестве группы референции старших подростков (16,36% и 6,67%), нередко уже имеющих делинквентный опыт, употребляющих психоактивные вещества.

Социальные и биологические факторы вредности. К ним относятся сексуальные посягательства, повлекшие за собой либо преждевременные проявления сексуальности, либо эмоциональную травматизацию с дезактуализацией сексуальной сферы. На больных шизофренией оказали большее влияние микросоциальные факторы в виде гиперопеки наряду с моральными и физическими наказаниями, часто со стороны отцов, к которым пациентки чаще как раз и обнаруживали большую эмоциональную привязанность. В то время как для женщин второй группы более значимыми в плане возникновения у них нарушений сексуального развития и расстройств половой идентичности оказались гипоопека, безнадзорность, эмоциональное отвержение. Выявлены и общие для обеих групп предиспозиционные факторы: нарушение объекта референции и отсутствие эмоциональных контактов в детском возрасте, неполноценная семья, либо отклонения в типе воспитания пациенток, большая привязанность в детстве к лицам мужского пола.

Все женщины, страдающие шизофренией, получили какое-либо образование, уровень которого был в целом выше, чем у больных второй группы. К моменту обследования в браке состояли 41,82 % женщин, страдающих шизофренией и 31,11 % пациенток с органическими психическими расстройствами. Пациентки первой группы чаще характеризовали свои отношения с мужьями, как «хорошие» и гармоничные (27,27 % и 17,78 %), занимали доминантную (12,73 % и 8,89 %) или подчиненную (12,73 % и 2,22 %) роли в семье.

В первой группе психические расстройства были представлены следующими формами: параноидная шизофрения (F20.0) - 7 чел., кататоническая шизофрения (F20.2) - 5 чел., резидуальная (F20.5) - 6 чел, простая шизофрения (F20.6) - 2 чел., хронические бредовые расстройства (F22.0) - 4 чел., острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1) - 6 чел., шизоаффективное расстройство, маниакальный тип (F23.0) - 8 чел., шизоаффективный психоз депрессивного типа (F25.1) -11 чел., шизоаффективиое расстройство, смешанный тип (циркулярная шизофрения - F25.2) - 6 чел.

Типы течения шизофрении у больных первой группы в порядке убывания распределились следующим образом: периодический - 58,18% с-аффективными, чаще циклотимоподобными, приступами заболевания, продолжительными (до 3-х лет и более) ремиссиями, нерезко выраженным психическим дефектом; шубообразный (30,91%), с медленно нарастающими изменениями личности, в основном с неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями, обсессивно-фобическими, ипохондрическими расстройствами; непрерывный (10,91%), который был представлен как малопрогредиентным типом течения, без явных ремиссий, так и средне-прогредиентным, с галлюцинаторным, параноидным и галлюцинаторно-параноидным синдромами и нарастанием дефицитарной симптоматики. Продолжительность ремиссий в основном составляла не более 6 месяцев (52,73 %), реже достигала 1 года (30,91%), еще реже - 3-х и более лет, что, может указывать на недостаточную эффективность проводимой терапии.

В группе сопоставления психические расстройства были представлены следующими формами: органический галлюциноз (F06.0) - 3 чел., органическое бредовое (шизофреноподобное расстройство - F06.2) - 4 чел., органические (аффективные расстройства - F06.3) - 7 чел,, органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства (F06.6) - 13 чел., легкое когнитивное расстройство (F06.7) - 7 чел., посткоммоционный синдром (F07.2) - 11 чел.

На момент обследования ведущим психопатологическим синдромом у женщин, страдающих шизофренией значительно чаще был: галлюцинаторный (30,91 % и 11,11 %; р=0,01) параноидный (34,55 % и 11,11 %; р=0,01) с бредовыми идеями преследования, в том числе сексуального, отношения, отравления, эротического бреда и бреда ревности; а также маниакальный синдром различной степени выраженности (18,18 % и 6,67 %) с проявлениями сексуальной расторможенности. В рамках вышеуказанных синдромов только в первой группе наблюдались проявления персекуторного эротического бреда, лишенные положительной эмоциональной окраски. В рамках галшоцинаторно-параноидного синдрома сходного содержания отмечались также слуховые галлюцинации «скабрезного» содержания и неприятные сенестопатические ощущения в области гениталий. Только в первой группе регистрировались галлюцинаторно-параноидный (7,27 %) и кататонический (9,09 %) синдромы. У женщин с органическими психическими расстройствами достоверно чаще наблюдались: депрессия различной степени выраженности (3,64 % и 26,67 %; р=0,01); психопатоподобный синдром (5,45 % и 31,11 %) со склонностью к агрессии и. доминированию, попытками вступить в гомосексуальные контакты с соседками по палате. Нередко ведущим к моменту обследования являлся психоорганический синдром с достоверным преобладанием во второй группе (25,45 % и 71,11 %; р=0,01).

При анализе наследственной отягощенности психическими заболеваниями группы оказались относительно гомогенными по количественному (27,27 % и 24,44 %), но гетерогенными по качественному составу. Среди кровных родственников женщин, страдающих шизофренией, преобладала заболеваемость эндогенными заболеваниями в виде шизофрении, эпилепсии. Во второй группе достоверно чаще показатель наследственной отягощенности был представлен личностными расстройствами, часто со злоупотреблением алкоголем. Пренатальный период женщин, страдающих шизофренией значительно реже, чем во второй группе протекал с осложнениями (40% и 55,56%; р=0,01). Период родов во второй группе также достоверно чаще протекал с осложнениями (36,36% и 62,22%; р=0,01), со значительным преобладанием преждевременных родов (20 % и 55,56%; р=0,01). Постнатальный период во второй группе достоверно чаще (18,18% и 55,56%; р=0,01), характеризовался наличием гипертензионного синдрома, пирамидной недостаточности, гипотрофии, повышенной возбудимости.

Экзогенные вредности. У женщин, страдающих шизофренией, травмы головы отмечались значительно реже, чем в группе сравнения, и приходились, в основном, на возраст после 18 лет (25,45% и 24,44%). Женщины второй группы значительно чаще обнаруживали в допубертатном периоде формирования последствия раннего органического поражения головного мозга (25,45% и 35,56%; р=0,05).

Признаки психического инфантилизма наблюдались в обеих группах, с преобладанием во второй (34,55% и 46,67%; р=0,05). Только в анамнезе женщин, страдающих шизофренией, отмечалось опережение психофизического развития (3,64%). В анамнезе женщин с шизофренией преобладали ночные страхи, фобические и обсессивные проявления, в том числе в виде мастурбации (27,27% и 24,44 %). Только в группе женщин с шизофренией такой онанизм впоследствии приобретал характер фрустрационной псевдомастурбации (12,73%). У больных органическими психическими расстройствами занятия онанизмом в детстве чаще перерастали в раннюю допубертатную мастурбацию с психическим оргазмом (14,55% и 42,22%; р=0,05).

В ходе анализа преморбидных личностных состояний группы оказались гетерогенными, с достоверным преобладанием названных проявлений в первой группе (94,55% и 84,44%; р=0,01). Женщин, страдающих шизофренией достоверно отличала высокая частота сензитивного шизоидного (32,69% и 7,89%; р=0,01); гипертимного типов преморбида (15,38% и 5,26%; р=0,05); а также эмоционально-неустойчивого типа (28,85 % и 18,42%; р=0,05).

Дисморфофобические расстройства в пубертатном возрасте преобладали у женщин с шизофренией (32,73% и 31,11%) и нередко оставались актуальными по окончании пубертатного периода.

Феноменологический анализ нарушений половой идентичности при шизофрении выявил, что у таких пациенток отмечалось своеобразие объяснений, даваемых пациентками, предпочтению мальчиков в играх, что отражало особенности мышления больных: так, одна больная говорила, что «все мальчики честные», другая дралась с девочками, которые обзывали её "пацанкой" потому, что она дружила только с мальчиками. Иногда объяснения отражали значимые социальные факторы и полоролевые предпочтения: «воспитывали как мальчика», «родители ждали мальчика», в единичных случаях предпочтение связывалось с особенностями внешности (изменение формы носа из-за травмы), увлечением самбо («для самозащиты»). При раннем пробуждении либидо такое предпочтение мотивировалось заинтересованностью в эротических действиях («нравилось целовать знакомого парня 19 лет в губы») или в сексуальных играх (видела совместно с двоюродным братом, как родители занимались сексом, после чего в течение 2-х лет периодически имитировали половой акт друг с другом). Кроме того, при шизофрении отмечались случаи отождествления с понравившимися своими поступками персонажами противоположного пола (Дон Кихот, Гамлет).

Больными первой группы иногда декларировалась ничем не объясняемая ненависть к представителям своего пола («женщинам от 17 до 70 к калитке не подходить»), у лиц с органическими психическими расстройствами иногда выявлялось своеобразие когнитивной интериоризации половой роли ("женщина должна быть стервой") или предпочтение общения с детьми. В плане предпочтения интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных мужчинам, следует отметить четкое преобладание силовых видов спорта, ярко внешне связанных с маскулинностью (каратэ, самбо) у больных шизофренией.

Расстройства половой идентичности в целом оказались более характерными для первой группы (58,18% и 55,56%; р=0,05). У женщин, страдающих шизофренией значительно реже, по сравнению со второй группой, нарушение половой идентичности происходит на этапе полового самосознания (21,88% и 56%; р=0,01), причем, в основном за счет искаженного формирования физического «Я», а в группе пациенток с органическими психическими расстройствами - психического «Я», либо сочетанного нарушения развития обеих составляющих (психического и физического «Я»). Нарушения на данном этапе представлены предпочтением больными игровой деятельности в группе противоположного пола или не соответствующим по полу характером игр (футбол, «война», солдатики, машинки и т.п.), предпочтением внешних атрибутов другого пола, наряду с негативным восприятием собственного телесного облика.

В первой группе преобладало появление отклонений половой идентичности на этапе полоролевого поведения (34,38% и 32%), причем эта разница обеспечивалась преимущественно за счет физического «Я», либо обеих составляющих, а во второй группе - в основном, за счет психического «Я». Об отклонениях на данном этапе можно судить по наличию в анамнезе больных таких проявлений, как переживание психологического дискомфорта в обществе ровесниц и трудности взаимопонимания с ними; предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных мужчинам; элементы маскулинного поведения (увлечение силовыми видами спорта, раннее курение, алкоголизация, промискуитет); негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола (появления менструации, увеличения молочных желез) в сочетании со стремлением физически походить на лиц противоположного пола или фобия этого. В подавляющем большинстве случаев в первой группе, нарушение половой идентичности происходило на этапе формирования психосексуальных ориентаций (43,75% и 12%; р=0,01), что проявлялось в генерализованном негативном или амбивалентном отношении к мужчинам, наряду с предпочтением общения с ними и психологической неудовлетворенностью в нормативных гетеросексуальных контактах, наличием интермиттирующих функциональных сексуальных расстройств (прежде всего в нормативных гетеросексуальных контактах) - отсутствие оргазма, любрикации, диспарейния, вагинизм. Психологическая неудовлетворенность в сексуальных контактах с партнером противоположного пола, несмотря на возможность оргазма, часто проявлялась при шизофрении в виде отрицательного отношения к половой жизни вообще («сплю с мужчиной только потому, что бы он был рядом, и молодому организму это нужно»; «только для рождения ребенка - нравится ухаживать за младенцами»). Выбор сексуальной роли, более характерной для противоположного пола, отмечался редко, в основном в виде предпочтения поз в половом акте, дающих возможность проявления инициативы.

При анализе дизонтогенетических состояний обнаружено, что группу женщин, страдающих шизофренией отличало значительное превалирование сложной дисгармонии пубертата (34,55% и 6,67%; р=0,01), а также дисгармония с опережением психосексуального и ретардацией соматосексуального развития (12,73% и 2,22%; р=0,05). Феноменологический анализ проявлений сексуального дизонтогенеза в группах показал, что у женщин, страдающих шизофренией, ранняя допубертатная мастурбация почти всегда сопровождалась быстрым появлением психического оргазма на фоне преждевременного соматосексуального созревания. Опережение сексуальной фазой либидо других фаз также было связано в основном с преждевременным соматосексуальным развитием, при этом особенно страдала фаза платонического либидо, что зависело от времени начала процесса: при дебюте до 12 лет она фактически выпадала и редуцировалась эротическая, при дебюте позже 18 лет платоническая и эротическая фазы редуцировались в равной степени. Период любопытства к половым органам другого пола у женщин, в отличие от мужчин, протекал в основном на идеаторном уровне, в подавляющем большинстве случаев без реализации. Период проявлений дистинкции или межполовой агрессии в целом у женщин также протекает отлично от мужчин и выражается скорее в незаинтересованности в соответствующем периоде в общении с мальчиками, однако случаи проявления негативного отношения к противоположному полу чаще наблюдались у больных с органическими психическими расстройствами, что в основном было связано с задержкой психосексуального развития. Гипертрофия платонической фазы либидо во всех группах была связана с задержкой психосексуального развития, однако при шизофрении отмечалась только в случаях дебюта процесса позже 18 лет. Редукция или отсутствие сексуальной фазы либидо выявлялись у больных с ранним началом шизофрении (до 12 лет) на фоне задержки психо- и соматосексуального развития.

При анализе сексуального поведения было выявлено, что большинство больных в обеих исследуемых группах, с преобладанием в первой, к моменту настоящего поступления в стационар вели половую жизнь (85,45% и 82,22%; р=0,05). С некоторым преобладанием в первой группе, пациентки начинали половую жизнь с отрицательного травматического опыта - их изнасилования (14,56% и 11,11%), как правило, взрослыми мужчинами, а в ряде случаев группой подростков. Некоторые женщины, страдающие шизофренией, начинали половую жизнь по инициативе старшего партнера путем совращения (5,46%). К моменту настоящего обследования замужние женщины, страдающие шизофренией, чаще оказывались полностью удовлетворены собственной половой жизнью в браке (32,73% и 15,56%; р=0,05); в меньшем количестве наблюдений и с некоторым преобладанием во второй группе - неудовлетворенными сексуальными отношениями с супругами (10,91% и 15,56%). Женщин, страдающих шизофренией отличала более регулярная и частая половая жизнь (25,45% и 11,11%; р=0,05). Вместе с тем, получены данные о достоверном преобладании в первой группе интермиттирующих функциональных расстройств сексуальной сферы в анамнезе при нормативных гетеросексуальных контактах (78,18% и 77,78%; р=0,05). Они чаще были представлены нарушением любрикации женских половых путей при половых актах, диспарейнией, вагинизмом (56,36% и 28,89%; р=0,01), аноргазмическими расстройствами от снижения яркости оргастических ощущений до полного отсутствия разрядки (21,82% и 15,56%) и значительно преобладающим во второй группе, снижением сексуального либидо вплоть до полного его отсутствия (27,27% и 55,56%; р=0,05). В обеих группах отмечалась психологическая неудовлетворенность в гетеросексуальных контактах даже при сохранности физиологической способности к развитию сексуального возбуждения, любрикации влагалища, переживанию оргазма (43,64% и 51,11%).

Оценивая влияние имеющихся расстройств психосексуальной сферы на психопатологическую симптоматику, можно выделить два варианта: 1) сексуальные расстройства отражаются в содержании психопатологических переживаний - например, в структуре галлюцинаторно-параноидного или параноидного синдрома возникают сексуально окрашенные переживания (например, больная считает, что за ней следят с целью уберечь от несчастного случая по просьбе влиятельного "воздыхателя"; другой случай -объясняет гомосексуальный петтинг с соседкой тем, что в ту вселилась душа умершего мужа); в структуре параноидного синдрома отражается перенесенная травма сексуального насилия (больная подозревает, что определенные мужчины хотят её изнасиловать, следят за ней); 2) сексуальные расстройства оказывают влияние на поведение в рамках обострения - например, использование сексуальной активности с целью релаксации (больная в обострении, с тревожно-депрессивным синдромом, когда при наступлении паники «чувствует одиночество», стремится вступать в беспорядочные половые связи или мастурбирует); другой пример -появление в структуре маниакальных или кататонических расстройств сексуальной расторможенности. Пациентки первой группы значительно чаще предъявляли жалобы на подавление сексуального либидо в результате проводимой им терапии (21,82% и 6,67%; р=0,05), утрату гедонистических переживаний, связанных с гетеросексуальной активностью, ослабление яркости оргастической разрядки, вплоть до полного исчезновения у них способности к переживанию оргазма (16,36% и 6,67%). Вышеперечисленные особенности нередко нарушали внутрисемейную адаптацию больных, провоцировали возникновение супружеских сексуальных дисгармоний.

Результаты психологического исследования показали, что при шизофрении полоролевая идентичность характеризуется сочетанием выраженных маскулинных и фемининных черт, отмечается тенденция к одновременному отождествлению себя и с мужчиной, и с женщиной, или отсутствие идентификации с женщиной. Полоролевые предпочтения у обследованных во всех экспериментальных группах не соответствуют полоролевой идентичности. Для шизофрении характерно отрицательное отношение к образу женщины, слабая когнитивная дифференцированность половых ролей, положительное, реже отрицательное эмоциональное отношение к мужской половой роли; гомосексуальные и аутоэротические тенденции.

Проблема дифференцированного подхода к терапии женщин с проявлениями сексуального дизонтогенеза, страдающих шизофренией, ранее даже не формулировалась. Вместе с тем, психосексуальные нарушения, зачастую возникающие у женщин, больных шизофренией, на фоне проводимой им антипсихотической терапии, нередко становятся причиной сексуальных супружеских дисгармоний и постепенно ведут к семейной дезадаптации таких больных.

При настоящем исследовании в условиях психиатрического стационара больным с психотической симптоматикой, фазными аффективными состояниями, психомоторным возбуждением назначались преимущественно типичные нейролептики с корректорами в средних и высоких дозах на протяжении продолжительного времени. При таком лечении у больных нередкими оказывались различные побочные явления, в том числе затрагивающие сексуальную сферу, например - снижение сексуальной возбудимости, гипо- и аноргазмия, а также гипо- и алибидемия. Выявлено, что побочные эффекты применения психотропных препаратов взаимосвязаны с типом сексуального дизонтогенеза у больных шизофренией. У лиц с различными вариантами задержек психо- и соматосексуального развития, перечисленные выше функциональные расстройства сексуальной сферы возникали быстрее, причем в результате применения средних доз типичных нейролептиков, дисфункции носили стойкий характер, не всегда редуцируясь при снижении доз получаемых больными психотропных препаратов. Такие пациентки отмечали симптомы функционального расстройства различной степени выраженности, вплоть до снижения или полного исчезновения у них сексуального либидо. Практика терапии показала, что подбор индивидуальных дозировок антипсихотических препаратов в случаях гипо- и алибидемии необходимо проводить с учетом уровня половых гормонов и гормонов щитовидной железы.

У больных с преждевременным половым созреванием, а также изолированными признаками опережения психо- либо соматосексуального развития, вне зависимости от ведущего психопатологического синдрома, назначение нейролептиков даже в высоких терапевтических дозах либо не оказывало на сексуальную сферу никакого влияния, либо, в редких случаях, даже оказывали стимулирующее воздействие на сексуальное влечение, наряду с нарушением вагинальной любрикации при гетеросексуальной активности. Последнее, как правило, касалось больных с длительным стажем болезни и нейролептической терапии и, вероятно, связано с холинолитическим действием препаратов. У молодых женщин при гиперсексуальности показаны прогестины во второй половине менструального цикла (прегнин или прогестерона ацетат).

Вместе с тем, при назначении психофармакотерапии женщинам, больным шизофренией, в последние годы все большую роль приобретают атипичные нейролептики (рисполепт, сероквель), которые не только в меньшей степени вызывают развитие экстрапирамидных расстройств и оказывают влияние, как на позитивную, так и на негативную симптоматику шизофрении, но и, как показало данное исследование, значительно реже вызывают нежелательные побочные эффекты со стороны сексуальной сферы.

Таким образом, при назначении комплексной психо- и фармакотерапии женщинам, больным шизофренией, необходимо учитывать целый ряд факторов: возраст пациенток и их эндокринный статус; тип течения процесса и ведущий психопатологический синдром к моменту назначения терапии, выраженность дефицитарных расстройств; варианты сексуального дизонтогенеза, нарушений половой идентичности и связанных с ними интермиттирующих функциональных сексуальных расстройств; продолжительность последней ремиссии; а также дозировки и особенности применявшихся антипсихотических препаратов во время предыдущих госпитализаций.

Полученные данные позволяют уточнить патогенетические механизмы отдельных проявлений сексуального дизонтогенеза. Так, выпадение периодов любопытства к половым органам другого пола и дистинкции независимо от нозологии всегда были связаны с гипертрофией платонического либидо. При шизофрении отмечается корреляция между негативным восприятием физиологических проявлений, свойственных своему биологическому полу, выбором активной сексуальной роли и функциональными сексуальными расстройствами в нормативных гетеросексуальных контактах. Отсюда следует, что при шизофрении велика роль полоролевого конфликта, и психотерапия должна строиться с учетом необходимости его дезактуализации, обязательно включая элементы телесно-ориентированной психотерапии. Другое направление психотерапии у больных шизофренией с различными вариантами сексуальных дизонтогенетических состояний - коррекция гетеросексуальной и семейной дезадаптации. Для пациенток со сниженным либидо могут применяться элементы секс-терапии, поведенческие методики, направленные на достижение больными более ярких оргастических ощущений, гармонизацию отношений с партнером, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. Показано использование семейной психотерапии с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений.

Описанный комплекс терапевтических мероприятий позволяет не только улучшить сексуальную адаптацию женщин, больных шизофренией, но и могут способствовать частичной редукции психопатологической симптоматики, улучшению общего психического состояния пациенток и качества ремиссий, что способствует гармонизации партнерских отношений и благоприятному психологическому климату в семьях женщин, больных шизофренией.