Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-психологические последствия сексуального насилия у детей и его профилактика

На правахрукописи

Воронова Ирина Юрьевна

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ У ДЕТЕЙ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА

14.00.09 - Педиатрия 14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Центре психолого-медико-социального сопровождения «ОЗОН»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Сафонова Т.Я. Коколина В.Ф.

Официальные оппоненты;

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Делягин В.М. Богданова Е.А.

Ведущая организация:

Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

в «__» часов на заседании диссертационного совета Д.208.050.01. в

Министерства здравоохранения Российской Федерации (117513, Москва, Ленинский проспект, д.117,корп.2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Научно-исследовательского института детской гематологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

,2004г.

Научно-исследовательском институте детской гематологии

Автореферат р а Ученый секретарь

года

Диссертационного совета Доктор медицинских наук

Чернов В.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема сексуального насилия над детьми в нашей стране мало изучена вследствие того, что она долгое время замалчивалась и была закрыта. Статистические данные о распространенности сексуального насилия в отношении детей в разных странах хотя и весьма противоречивы, все же свидетельствуют о большой частоте этого явления. По данным МВД России, в нашей стране ежегодно регистрируются около 1 тысячи случаев сексуального насилия над детьми, однако реальное число пострадавших, по меньшей мере, в десять раз больше (Антонян Ю.М., 1993; Сафонова Т.Я., 1997).

Сложные социальные условия жизни, и том числе семейные, повседневные стрессовые ситуации, заставляют многих детей и подростков проводить больше времени на улице. Массивное наступление порнографической продукции (литературы и фильмов), увеличение алкоголизации и наркомании среди населения влияют на рост половых преступлений в отношении несовершеннолетних как вне, так и внутри семьи.

Важность исследования проблемы сексуального насилия вытекает из тяжести его последствий для физического и психического здоровья ребенка. При этом важен не только генитальный травматизм у детей, удельный вес которого среди последствий сексуального насилия не так велик, но и психологическая травматизация ребенка. В отечественных и зарубежных публикациях описываются психологические последствия сексуального насилия у детей: посттравматические стрессовые расстройства, личностные нарушения, девиантное и аутодеструктивное поведенле, алкоголизм, наркомании, а также психические заболевания (Finkelhor D.,1979, Summit R., 1983; Burgess A., 1990; Hobbs C, Hanks G. and Wynn J., 1993; Bentovin A., 1988; Burgess A., 1990; Bentovin A., 1988; Печерникова Т.П. ТЩЛЛВшЖ'ШЙЙ3-» 1994; Levit E.,

1995; Бенаму Э., 1996; Самохвалов В.Е., 1998; Морозова Н.Б., 1999). В отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные изучению клинических проявлений сексуального насилия: генитальных, анальных и телесных повреждений (Самойличенко А.Н.,1980; Гуркин Ю.А., Попова А.В., 1998). Однако в доступной литературе нам не встретился анализ физических и психологических признаков и последствий сексуального насилия в зависимости от вида насилия (внесемейного или внутрисемейного).

Не уделяется должного внимания разработке профилактических программ по предотвращению сексуального насилия в отношении детей. Отсутствуют схемы действия и алгоритм поведения врача (педиатра, детского гинеколога и других специалистов) при обращении ребенка, подвергшегося сексуальному насилию. Правовая неосведомленность врачей, отсутствие навыков в выявлении признаков насилия и оказании помощи жертвам, а порой просто нежелание или боязнь иметь дело с такими пациентами, объясняют низкий уровень диагностики, лечения, регистрации и достоверной статистики последствий сексуального насилия медицинскими работниками. Помощь и поддержка таким детям оказывается совсем не в том объеме, который необходим.

Накопленный теоретический и практический зарубежный опыт по оказанию помощи детям, подвергшимся сексуальному насилию, не проанализирован должным образом в нашей стране, в связи с чем, нет данных о его эффективности в наших условиях.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности, важности, теоретической и практической значимости данной проблемы.

Цель работы. На основе клинико-лабораторного изучения последствий перенесенного вне- и внутри семьи сексуального насилия у детей разработать меры по его предупреждению.

Задачи исследования:

1) Изучить и систематизировать клинические и психологические особенности у детей, подвергшихся сексуальному насилию, в зависимости вида, характера насилия и возраста ребенка.

2) На основании комплексного социально-психологического анализа состояния ребенка и его семьи выявить факторы риска сексуального насилия.

3) Разработать для педиатров и детских гинекологов алгоритм обследования детей при подозрении на сексуальное насилие.

4) Обосновать направления профилактической работы и разработать методические материалы по предупреждению сексуального насилия у детей.

Научная новизна. Выявлено, что дети, подвергшиеся сексуальному злоупотреблению, имеют определенные клинические и психологические признаки в зависимости от вида насилия. Знание этих медико-психологических особенностей детей позволит врачу оказать своевременную помощь ребенку, подвергшемуся сексуальному насилию, и предотвратить его повторение.

Доказано, что одним из основных принципов оказания помощи жертвам сексуального насилия и их семьям является комплексный, мультидисциплинарный подход, в котором можно выделить четыре основных направления работы: психолого-медико-социальная диагностика; терапия ближайших и отдаленных последствий сексуального насилия; психолого-медицинская реабилитация и вторичная профилактика сексуального насилия; правовая поддержка пострадавших детей.

Впервые разработаны основные направления профилактики и методические материалы для медицинских работников по предупреждению и предотвращению сексуального насилия у детей. Разработаны и предложены:

алгоритмы действий врача-педиатра и детского гинеколога при обращении ребенка с подозрением или подтвержденным сексуальным злоупотреблением; рекомендации по проведению физического осмотра детей с подозрением на сексуальное насилие; протокол осмотра врачом ребенка с подозрением на сексуальное насилие.

Практическая значимость работы. Использование алгоритма действий по проведению комплексных мероприятий по обследованию несовершеннолетних жертв сексуального насилия в практической деятельности врачей-клиницистов (педиатров и детских гинекологов), а также медицинских специалистов кризисных центров значительно оптимизирует помощь данному контингенту. Полученные данные об индикаторах сексуального насилия в отношении детей, позволяют существенно повысить возможности ранней диагностики этих состояний, использовать психо-коррекционные и лечебно-реабилитационные программы с целью профилактики отдаленных последствий сексуального насилия у детей. Знание факторов риска сексуального насилия в отношении детей позволяет применять их в работе по просвещению детского и взрослого населения, и их защите от сексуального злоупотребления.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный алгоритм осмотра ребенка, подходы к тактике обследования и ведения детей, подвергшихся сексуальному насилию, внедрены в работу ГОУ Центра психолого-медико-социального сопровождения «ОЗОН» для детей, подвергшихся жестокому обращению и насилию; используются в работе кабинета гинеколога детского и подросткового возраста ФГУЗ «Медбиоэкстрем» ДКБ №38 - ЦЭП МЗ РФ. Материалы по особенностям проведения гинекологического осмотра детей, подозреваемых в совершении над ними сексуального насилия, также предложены в помощь врачам -педиатрам, детским гинекологам в Информационном письме МЗ РФ «Охрана

репродуктивного здоровья девочек и девушек - подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе» (Москва, 1998).

Полученные данные вошли в материалы научно - практической разработки «Предупреждение безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних через профилактику жестокого обращения с детьми» для общеобразовательных учреждений и психолого-педагогических центров, за создание которой коллектив ГОУ ЦПМСС «ОЗОН», включая диссертанта, награжден премией Правительства Российской Федерации в области образования (Москва, 2002).

Апробация. Материалы диссертации доложены на: IV Всероссийской научно-практической конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» в 2000 году, II Научно-практической конференции педиатров ФУ Медбиоэкстрем «Актуальные проблемы современной педиатрии» в 2002 году; Международном семинаре «Система помощи детям, пострадавшим от жестокого обращения (опыт сотрудничества)» в 2004 году, Объединенной научно-практической конференции сотрудников НИИ детской гематологии МЗ РФ, Кафедры поликлинической педиатрии с курсом детской онкологии и гематологии ФУВ,. Кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ в 2004 году. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего в себя 123 источника, 46 из которых - на русском языке. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста,

иллюстрирована 2 клиническими примерами, 2 приложениями, 20 таблицами, 13 диаграммами, 2 схемами, 10 рисунками, 3 фотографиями.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В нашем исследовании под сексуальным насилием мы понимали вовлечение ребенка с его согласия или без такового в прямые или непрямые акты сексуального характера с взрослым с целью получения последним сексуального удовлетворения или выгоды. К прямым сексуальным контактам мы относили: половые акты с ребенком, совершенные вагинальным, оральным или анальным способом; мануальный, оральный, генитальный, или любой другой телесный контакт с половыми органами ребенка, а также ласки эрогенных (интимных) зон тела ребенка; введение различных предметов или пальца в анальный канал и влагалище; другие акты, в которых ребенок является объектом сексуального удовлетворения взрослого (например, эякуляция на ребенка и др.). К не прямым сексуальным контактам мы относили: демонстрацию обнаженных гениталий, груди или ягодиц ребенку (эксгибиционизм); демонстрацию порнографических и эротических материалов; совершение полового акта на глазах у ребенка, побуждение детей совершать подобные акты; вовлечение ребенка в изготовление порнографических материалов; подглядывание за ребенком во время совершения им интимных процедур (вуаеризм), а также принуждение ребенка к раздеванию.

Объем исследования составил 180 детей в возрасте от 3 до 18 лет: 150 девочек и 30 мальчиков. Из обследованных детей 90 подверглись сексуальному насилию (в дальнейшем - СН), они составили основную группу наблюдения. В

зависимости от того, где совершалось СН, основная группа подразделялась на детей, перенесших СН вне семьи - 1 подгруппа (48 человек) и внутри семьи

— 2 подгруппа (42 ребенка). Контрольную группу составили 90 детей, не подвергшихся СН, находящихся в стационаре с различной соматической патологией. В обеих группах нами были выделены четыре возрастные подгруппы: 3-6 лет, 7-10 лет, 11-14 лет, 15 -18 лет.

Медицинский осмотр и наблюдение детей из основной группы проводилось в период с 1998 по 2002 гг. на базе Государственного образовательного учреждения Центра психолого-медико-социального сопровождения «ОЗОН» (директор, д.м.н., проф. Сафонова Т.Я); дети из контрольной группы наблюдались на базе Федерального Государственного учреждения здравоохранения «Медбиоэкстрем» Детской клинической больнице № 38 -Центра экологической педиатрии (в дальнейшем - ДКБ №38 - ЦЭП) МЗ РФ (гл. врач, к.м.н. Голоденко В.И.). Обследование детей основной и контрольной групп для выявления инфекций, передаваемых половым путем ( в дальнейшем

— ИППП), проводилось на базе Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института РАМН (врач Рахматуллина P.M.), Клинического Кожно-венерологического диспансера Комитета здравоохранения г. Москвы (врач, к.м.н. Антоньева Н.А.), ДКБ №38 -ЦЭП (зав. лаб., д.б.н. Хлопушина Т.Г.).

При выполнении работы были использованы следующие методы: 1) сбор анамнеза; 2) педиатрический осмотр; 3) гинекологический осмотр; 2) лабораторное обследование на ИППП; 4) психологическое анкетирование; 5) социологический метод; 6) статистический метод обработки результатов.

Для сбора анамнестических данных и проведения медицинского осмотра у детей основной группы нами специально была разработана схема: Осмотр врачом ребенка, подозреваемого в совершении над ним сексуального насилия, -включающий данные анамнеза, педиатрического и гинекологического осмотров.

Нами тщательно собирался акушерско-гинекологический и

семейный анамнез матери и ребенка; анализировалось соматическое и гинекологическое состояние здоровья ребенка до совершения в отношении него СН. Важным в гинекологическом анамнезе являлось выяснение наличия в семье и у ребенка ИППП, а также наличие или отсутствие у ребенка сексуальных контактов до эпизода СН.

Педиатрический осмотр детей основной группы включал: 1) измерение роста, веса ребенка для оценки физического развития; 2) осмотр наружных кожных покровов и слизистых с фиксированием следов свежих и/или заживших повреждений на специально разработанных схемах (в виде фигур мальчиков и девочек); 3) осмотр волосистой части головы, ушных раковин, глаз; 4) осмотр конечностей, грудной клетки; 5) осмотр наружных гениталий, промежности, анальной области; 6) методом перкуссии, аускультации, пальпации обследование органов брюшной полости, поясничной области и малого таза. Особое внимание при осмотре уделялось той локализации повреждений, которая не характерна для поверхностных травм в ходе подвижных игр ребенка: области ягодиц, внутренней поверхности бедер, лопаток, задней поверхности предплечий и плеч, лучезапястных суставов, тыльной поверхности стоп.

Гинекологический осмотр и осмотр анальной области у детей основной группы проводился в двух положениях: 1) в позе "лягушки" с приведенными коленями; 2) коленно-локтевой позиции, - с использованием увеличительной линзы (10-кратное увеличение). Обращали внимание на целостность наружных половых органов, в том числе девственной плевы (форма, свободный край, высоту стояния, наличие надрывов и разрывов, состояние их краев и поверхностей) и анального канала (трещин и надрывов кожи переходной части заднего прохода, разрывы анального сфинктера), а также - наличие кровотечения из половых путей и анального канала. Месторасположение

повреждений наружных гениталий и анального канала соотносили с цифрами условного циферблата (в направлении по часовой стрелке).

Лабораторное обследование обеих групп детей включало: 1) бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, уретры, анального канала и ротоглотки на Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans; 2) ПЦР-диагностика: Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Human papilloma virus 16,18, Herpes simplexl,2 (соскобов из влагалища и уретры); 3) ИФА крови: - на AT (IgA, IgM и IgG) к Chlamidia trachomatis; - на AT (IgM и IgG) к Herpes simplex 1,2; 4) ИФА крови на ВИЧ; 5) RPR (экспресс-метод) на сифилис; 6) культуральный метод выявления Chlamidia trachomatis (из влагалища, уретры, анального канала и ротоглотки). Схема лабораторного обслгдования детей основной группы зависела от истории СН, времени прошедшего после факта насилия. При раннем обращении после СН (менее 3-4 недель) обследование на ИППП проводилось через 4-5 недель после эпизода СН, а повторное - через 12 недель. При внутрисемейном хроническом СН и при наличии последнего эпизода СН не менее чем за 4 недели до медицинского обследования проводилось однократное обследование на ИППП.

Одновременно нами проводилось анкетирование детей основной группы и их родителей с помощью специальных психологических опросников (опросник на травматические события в жизни ребенка - TESI, структурированное интервью для родителей на симптомы, связанные с сексуальным развитием -SASA, опросник на сексуальное поведение - W.Friedrich), анализ результатов которых, позволил нам понять, на каком фоне произошло данное событие, какова была реакция взрослых на травму и одинакова ли оценка травматических событий взрослым и ребенком; уровень сексуальных знаний ребенка и особенности его сексуального поведения. В Центре "ОЗОН"

проводилось также комплексное психологическое обследование детей, подвергшихся СН (психологами - Курасовой Н.В., Михайловым А.Н., Клейн Т.Н.). Там же оценивался психический статус детей основной группы (врач-психиатр Платонова Н.В.). На основании выкопировки из Информационных карт детей, подвергшихся СН, нами проведено изучение психологических особенностей взаимоотношений родителей в семье, детско-родительских отношений, социально-психологических факторов формирования привязанности матери к своему ребенку, социально-экономического статуса семьи, в которой воспитывается ребенок.

При выполнении работы был проведен анализ пострадавших от СН детей по полу и возрасту; характера сексуальных действий в отношении детей, а также изучена характеристика людей, совершающих СН над детьми, в зависимости от его вида (внесемейного или внутрисемейного).

Рассматривая СН, как фактор риска возникновения ИППП у детей, мы сравнили частоту встречаемости ИППП у детей основной и контрольной групп в зависимости от пола, возраста, наличия сексуальных Контактов до момента СН, а также от вида СН. Для этого мы разделили детей на: имевшие сексуальные контакты до эпизода насилия и не имевшие эти контакты.

Обработка полученных результатов исследования проводилась на персональном компьютере Pentium 133 с помощью прикладных программ Microsoft Excel - 97 и Statistika for Windous. Достоверность различий между сравниваемыми группами устанавливали при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение» Возрастная характеристика основной группы детей в зависимости от вида СН была следующей: внесемейным сексуальным домогательствам чаще подвергались дети в возрасте 11-18 лет (85%). Жертвами внутрисемейного СН чаще бывали дети в возрасте 3-10 лет (67%).

Анализ пострадавших от СН детей основной группы по полу и возрасту показал, что среди девочек чаще подвергались насилию вне семьи 11-18 летние (83%), а среди мальчиков - 15 - 18 летние (67%); в то время как при внутрисемейном СН среди девочек доминировала средняя возрастная группа -7-10 летние (40%), а среди мальчиков - младшая возрастная группа (3-6 летние - 55,5%).

В зависимости от характера действий лиц, совершающих СН в отношении детей, были выделены две группы: с пенетрацией естественных отверстий влагалища, прямой кишки и ротовой полости половым членом, пальцем, инородным предметом (вагинальное, анальное или оральное проникновение); и действия сексуального характера без пенетрации, но с наличием контакта с телом ребенка (дотрагивания, поглаживания, облизывания, поцелуи и другие). Нами проанализирована частота встречаемости тех или иных сексуальных действий в отношении детей, подвергшихся СН, в зависимости от вида насилия. На диаграммах 1 и 2 представлено распределение детей 1 и 2 подгрупп основной группы в зависимости от характера сексуального контакта.

Диаграмма 1

Диаграмма 2

Распределение детей, подвергшихся виесемейному сексуальному насилию, в зависимости от характера сексуального контакта

Распределение детей, подвергшихся

внутрисемейному сексуальному насилию, в зависимости от характера сексуального контакта

14,30% -11,90%

4,80%

2,40%

□ вагинальное

■ анальное

■ орально*

□ орально-вагинально*

■ сексуальный контакт б*] ленетрации

□ вагинальное

■ анальное

□ анально-вагинальное

□ орально-вагинально*

■ сексуальный контакт без ленетрации

Как следует из представленных диаграмм в отношении детей, подвергшихся внесемейному СН, чаще совершались сексуальные действия, связанные с пенетрацией в естественные отверстия ребенка (81,3%), а на долю действий, не связанных с пенетрацией, но с наличием телесного контакта -только 18,7% случаев. В то же время в отношении детей, подвергшихся внутрисемейному СН, наоборот, - чаще совершались сексуальные действия, не связанные с пенетрацией в естественные отверстия организма ребенка - 66,6%, а на долю действий, связанных с пенетрацией - только 33,4% случаев.

Анализируя состав лиц, совершающих СН в отношении детей, мы пришли к заключению, что при внесемейном насилии сексуальные действия чаще совершали незнакомые (48% случаев) и малознакомые ребенку люди (41,7%), реже группа незнакомых лиц - 10,3% (см. диаграмму 3); а при СН внутри семьи эти действия совершали: в 50% - отцы, в 14,2% - отчимы, в 11,8% - сожители матери, по 9,6% - дальние родственники и прародители и в 4,8% - оба родителя (см. диаграмму 4).

С помощью социально-демографических карт, заполняемых на каждого ребенка из основной группы, нами проведено социологическое обследование семей, в которых произошло СН. К психологическим особенностям внутрисемейных отношений мы отнесли: негативное отношение матери во время беременности к еще не рожденному ребенку (при СН внутри семьи и вне семьи в 31% и 27,1% случаев соответственно беременность была нежеланная, в контрольной группе - только в 15,6% случаев); искаженные чувства к отцу ребенка; отсутствие поддержки от семьи; заниженные собственные ожидания матери от своего ребенка. В семьях, где было совершено СН внутри семьи, в 14,3% случаев ребенок был свидетелем избиения и изнасилования матери отцом/отчимом; в 33,3% - родители злоупотребляли алкоголем и наркотиками; в 78,6% случаев были нарушены супружеские отношения, а в 16,7% - имела место частая смена сексуальных партнеров матерью; в 14,3% - повторные браки у матери; в 35,7% - совместное проживание бывших супругов; в 9,5% случаев один из родителей имел расстройства психики; в 11,9% - инвалидность, и в 21,4% случаев - отсутствие должного присмотра за ребенком, вследствие чего стало возможным СН со стороны отца/отчима/сожителя матери.

К клиническим индикаторам СН у детей мы отнесли: повреждения половых органов, анального канала, ротовой полости; телесные повреждения, психосоматическую симптоматику; маточную беременность и ИППП.

'Проводя анализ выявленных клинических последствий СН у детей в зависимости от вида насилия, мы выявили следующее. Среди повреждений половых органов у детей, подвергшихся внгсемейному СН, нами чаще были обнаружены повреждения девственной плевы (полный разрыв - 37,5%, ее расширенное отверстие - 45,8%, надрыв плевы и кровоизлияние в ткань плевы без нарушения ее целостности - по 16,7%), а при внутрисемейном СН среди морфологических нарушений половых органов мы обнаружили расширенное

отверстие девственной плевы (23,8%) и синехии наружных половых органов (11,9%).

Среди повреждений анального канала у детей, подвергшихся СН вне семьи, нами чаще отмечались свежие, радиально расположенные, надрывы кожи в переходной части заднепроходного отверстия (12,5%) и зияние ампулы прямой кишки диаметром более 20 мм продолжительностью более 30 секунд, сохраняющиеся у ребенка в течение 1-2 суток после анального пенетрационного контакта (16,7%). У детей, подвергшихся внутрисемейному СН, среди повреждений анального канала выявлено практически постоянное зияние ампулы прямой кишки более 20мм в диаметре при отсутствии кала в анальном канале (33,3%,), а также расширение вен переходной части анального канала (16,7%).

Повреждения ротовой полости, такие как петехиальные кровоизлияния слизистой задней стенки глотки и неба (14,6%), нами были обнаружены только у детей, подвергшихся внесемейному СН. Также только у девочек, подвергшихся внесемейному злоупотреблению, была выявлена маточная беременность (10,4%).

Среди телесных повреждений у детей, подвергшихся внесемейному СН, нами были выявлены: свежие кровоподтеки и ссадины на передней поверхности голеней, коленей, в области запястья, голеностопных суставов, на лице, следы порезов на коже, ожоги от сигарет (35,4% случаев). При внутрисемейном сексуальном злоупотреблении следы физического насилия у детей встречались в 2,5 раза реже в виде кровоподтеков и ссадин различной давности: на ягодицах, в области лопаток, на задних поверхностях предплечий и плеч; в области лучезапястных суставов, задних и боковых поверхностях бедер, тыльных поверхностях стоп.

Таким образом, в отличие от сексуального злоупотребления вне семьи, при котором чаще обнаруживаются свежие клинические проявления, при

внутрисемейном СН реже выявляется острая клиническая симптоматика, перечисленная ранее; на первый план выходят физические индикаторы, характерные для продолжающегося годами СН и не протекающего с применением физической силы. Насильником при СН внутри семьи чаще используются различные способы психологического давления, убеждения, подкупа, шантажа, или воздействия угрозами применения силы.

У детей, подвергшихся СН, мы обнаружили и, так называемые, психосоматические заболевания: ночной энурез, энкопрез, нервные тики, проблемы с приемом пищи (булимия или анорексия как крайние проявления), которые внезапно появлялись или снова возобновлялись у ребенка, после предполагаемого эпизода СН. При внутрисемейном СН психосоматическая патология нами обнаружена в 2-2,5 раза чаще, чем при внесемейном СН.

В задачи данного исследования также входило изучение характера возможного последствия СН - инфекций, передаваемых половым путем и ассоциированных с ними заболеваний (в дальнейшем - ИППП). В нашем исследовании к инфекциям, передаваемым половым путем, мы относили: гонорею, А.54 [Международная классификация болезней X пересмотра]; урогенитальный хламидиоз, А.56; гентальный герпес, А.60; урогенитальный трихомониаз, А.59, а к ассоциированным с ними заболеваниям: аногенитальные бородавки, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), А.63; урогенитальный кандидоз (УГК), В37, бактериальный вагиноз и урогенитальный мико- и уреаплазмоз, В.96.

Клинические признаки этих заболеваний были выявлены у 68% детей из 50 обследованных в основной группе. В контрольной группе из 50 обследованных детей только у 34% выявлены возбудители ИППП, то есть в 2 раза реже, чем в основной группе.

На диаграммах 5, 6, 7 представлена частота выявления и характер возбудителей ИППП у детей внутри основной (1 и 2 подгруппы) и контрольной групп.

Из представленных диаграмм 5,6,7 видно, что при внесемейном СН у детей среди обнаруженных возбудителей ИППП на первом месте по частоте выявления выступают бактериальные агенты (хламидии, мико- и уреаплазмы, гарднереллы), затем - агенты вирусной природы (вирус папилломы человека (ВПЧ 16,18), вирус простого герпеса (ВПГ 1,2)). По всей видимости, это объясняется высоким процентом физических контактов с проникновением (81,3%) и возникновением микротравм на слизистых влагалища, анального канала и ротовой полости у детей 1 подгруппы, что облегчает заражение бактериальными инфекциями, передающимися только половым путем. Тогда как у детей 2 подгруппы, где высок процент развратных действий без пенетрации со стороны насильника (66,6%), микротравмы на слизистых и коже наблюдаются реже, и поэтому у этой группы детей на первом месте, наряду с бактериальными возбудителями (мико- и уреаплазмами) агенты вирусной природы (ВПГ 1,2), способные проникать в организм половым и неполовым путем. Наличием тактильного контакта при развратных действиях со стороны насильника можно объяснить и обнаружение у детей, подвергшихся внутрисемейному насилию, мочеполовой трихомонады, простейших микроорганизмов, способных сохранять жизнеспособность в течение нескольких часов во внешней среде, и передающихся не только половым, но и бытовым путем. У детей контрольной группы на первом месте по частоте выявления находятся условно-патогенные микроорганизмы (грибы рода Candida), далее - бактериальные агенты (хламидии, мико- и уреаплазмы, гарднереллы), простейшие и вирусы.

Как видно из таблицы 1, частота выявления возбудителей ИППП у детей основной группы, имевших сексуальные контакты до эпизода СН, составила 35,3% среди всех инфицированных возбудителями ИППП в этой группе. У детей контрольной группы, не имевших сексуальных контактов в анамнезе, этот же показатель составил 47%. По нашим данным инфицированные дети,

имевшие сексуальный дебют в анамнезе до эпизода СН, чаще подвержены развитию микстинфекции (наличию ассоциации возбудителей), чем дети, не имевшие сексуальные контакты, у которых чаще развивается моноинфекция. По нашим данным, ассоциации возбудителей ИППП встречаются в 2 раза чаще у детей контрольной группы (47,0% против 20,6% в основной). Эти данные подтверждают факт, что не столько сексуальное насилие у детей, сколько сам незащищенный половой контакт (по согласию или без такового) повышает риск заболеть ИППП.

Таблица 1

Распределение детей основной и контрольной групп с выявленными ИППП в зависимости от наличия в анамнезе сексуальных контактов и развития у них моно - и микстинфекции

Группы детей с Основная группа Контрольная группа

ИППП п=34 п=17

Наличие Имевшие Не имевшие Имевшие Не имевшие

сексуальных сексуальные сексуальные сексуальные сексуальные

контактов до контакты, контакты. контакты, контакты,

эпизода СН п= 12 п=22 п=8 п- =9

Абс-ч. % Абс.4. % Абс.ч. % Абс.ч. %

Наличие 7 20,6 2 5,9 8 47 0 0

микстинфекции

Наличие 5 14,7 20 58,8 0 0 9 53

моноинфекции

Всего 12 35,3 22 64,7 8 47 9 53

6 таблице 2 отражено ранжирование факторов риска, воздействующих на детей, заболеть ИППП в зависимости от величины относительного риска и его коэффициента (ЮlgOP).

Таблица 2

Оценочно-прогностическая таблица для выявления детей с высоким риском заболеть И Ш Ш

№ Фактор риска заболеть ИШШ Относительный риск (ОР) БАЛЛ Р

1 Наличие ранней половой жизни 3,6 - высокий 5,6 <0,1

2 Внутрисемейное сексуальное насилие 2,8 -высокий 5 <0,05

3 Внесемейное сексуальное насилие 2,3 - умеренный 3,6 <0,01

4 ПОЛ (девочки) 2,6 - высокий 4,1 <0,001

5 ВОЗРАСТ (15-18 лег) 2,3 - умеренный 3,6 <0,01

6 ВОЗРАСТ (3-14 лег) 1,8 - низкий 2,5 <0,1

Из таблицы 2 видно, что высокий риск заболеть ИШШ мы обнаружили у девочек 15-18 лет, имевших сексуальный дебют в анамнезе, и подвергшихся одному из видов сексуального злоупотребления (вне - и внутрисемейному).

Таким образом, клиническая симптоматика последствий сексуального злоупотребления у детей различна в зависимости от вида насилия (вне - или внутрисемейного), от характера сексуальных действий, от срока обращения к врачу, прошедшего после эпизода СН, наличия в анамнезе у ребенка ранней половой жизни и от возраста ребенка.

С целью выявления психологических индикаторов СН, проводилась психологическая диагностика детей основной группы с помощью специальных опросников. Многочисленные проявления психологических последствий СН нами были сгруппированы как: эмоциональные расстройства, поведенческие нарушения, нарушения межличностных отношений и расстройства когнитивной (познавательной) сферы.

По нашим данным при внесемейном СН у детей в большей степени страдали эмоциональная и когнитивная (познавательная) сфера, проявляющиеся

страхами (62,5%), снижением фона настроения (31,3%), самообвинением (58,3%), сниженной самооценкой (58,3%); в то время как дети, подвергшиеся внутрисемейному СН, чаще имели расстройства в поведенческой сфере (сексуализированное поведение - 64,3%, суицидальные попытки - 16,7%, побеги из дома — 14,2%), а также в сфере межличностных отношений (замкнутость - 33,3%, отсутствие доверия к людям и отсутствие друзей - 19%).

Дети дошкольного возраста, подвергшиеся СН внутри семьи, проявляли выраженную агрессивность по отношению к родителям, сверстникам и животным (23,8%), а также были более беспомощными в ситуации СН (31,0%) в отличие от детей, перенесших СН вне семьи. Дети пубертатного возраста, подвергшиеся СН вне семьи, чаще, чем их сверстники из группы внутрисемейного СН, вступали в неразборчивые половые связи (22,9%), увлекались наркотиками и алкоголем (18,7%), чаще имели нарушения сна (неорганической природы) - 58,3%.

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР, F43.1) - это длительные психические нарушения, развивающиеся в ответ на травматическое событие. Диагноз ПТСР ставится психиатром в том случае, когда у ребенка, перенесшего СН, отмечаются следующие группы симптомов: частое повторное переживание сцен СН в виде ночных кошмаров, навязчивых мыслей, сновидений; симптомы, свидетельствующее о тревоге (расстройства сна, нервозность, плохая концентрация внимания); реакция избегания или общее оцепенение; отсутствие ориентации на будущее. По нашим данным, ПТСР в 2 раза чаще развивались у детей при внесемейном СН по сравнению с детьми, подвергшимися СН внутри семьи.

Таким образом, при обращении в медицинские учреждения ребенка, подвергшегося сексуальному насилию или с подозрением на него, врач — педиагр и детский гинеколог обязаны его осмотреть и, при необходимости, оказать медицинскую помощь в полном объеме согласно разработанному алгоритму действий педиатра и детского гинеколога (схема 1 и 2).

Правила проведения врачебного приема ребенка, подвергшегося СН или с подозрением на него, следующие: 1) беседа ведется в спокойной обстановке, в не осуждающей и доверительной форме; 2) осмотр ребенка проводится так, чтобы минимально его травмировать, и в присутствии второго лица (медсестры или фельдшера, врача); 3) информация о месте, времени и характере нанесения травмы должна быть получена от родителей и самого ребенка; 4) врачом обращается внимание на поведение родителей и ребенка во время осмотра; 5) «История развития ребенка» и «Журнал учета приема больных и отказов от госпитализации» подписываются лицами, присутствующими при осмотре; 6) документация заполняется разборчивым почерком без сокращений; 7) врачом информируется ответственный в данном лечебном учреждении за своевременным информированием органов внутренних дел (ОВД) об обращении ребенка с телесными повреждениями; 6) в карту заносятся жалобы, анамнез, осмотр педиатра, гинеколога, с описгнием характера, размера, цвета и возможных причин телесных и повреждений половых органов и анального канала; 8) гинекологом при проведении первичного осмотра ребенка берутся мазки на сперматозоиды, трихомонады и гонококки из уретры, влагалища и ротоглотки (с обязательными контрольными стеклами); 9) при наличии у ребенка серьезной травмы половых органов, связанной с угрозой жизни, вызывается бригада скорой помощи; 10) не допускается инструментальное обследование влагалища при свежих травмах девственной плевы ранее 10-12 суток, прошедших после эпизода СН; 11) сопровождающим ребенка лицам напоминается о невозможности проведения гигиены половых органов и анальной области до проведения судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы (СМЭ); 12) врач советует обратиться в ОВД для заведения уголовного дела и проведения СМЭ; 13) ребенок и его родители направляются в кризисные центры для оказание им психологической помощи; 14) при СН внутри семьи ставят в известность органы опеки и попечительства для помещения ребенка в безопасное место.

Проведенное нами исследование свидетельствует о том, что при СН у детей развивается комплекс клинико-психологических симптомов, степень выраженности и количественная характеристика которых зависят от вида сексуального злоупотребления (вне - или внутрисемейного).

Врачи являются теми профессионалами, которые на основании знаний клинико-психологических индикаторов могут заподозрить и выявить СН у детей, и, в свою очередь, оказать медицинскую помощь, посодействовать в оказании ребенку психологической помощи, социальной и правовой защиты.

Вопросы профилактики СН у детей тесно связаны в первую очередь, с факторами риска развития СН как вне - так и внутри семьи. Среди профилактических мер по предотвращению СН у детей разработаны два направления: первичная и вторичная профилактика. К основным элементам первичной профилактики СН мы отнесли: 1. создание алгоритма поведения и обучения детей правилам личной безопасности для предупреждения ситуаций риска СН; 2. разработки обучающих педагогических программ сексуального образования в школах; 3. создание психологических программ обучения сотрудников милиции общению с детьми, подвергшимися сексуальному злоупотреблению; 4. разработка учебных программ для студентов-медиков по выявлению и оказанию медицинской помощи детям с подозрением или с подтвержденным фактом СН; 5. работа с группами детей повышенного риска СН. К мероприятиям вторичной профилактики мы отнесли: 1. лечение физических последствий сексуального насилия у детей, включая лечение инфекций, передаваемых половым путем; 2. психологическую работу с детьми-жертвами сексуального насилия и их родителями для предотвращения последствий и повторного насилия; 3. психологическую работу с лицами, совершившими сексуальное насилие в отношении детей.

Схема 2

Последующее наблюдение врачом-педиатром ребенка с подозрением на сексуальное _злоупотребление_

Заполнение медицинской документации на ребенка (истории развития ребенка и журнала учета приема больных и отказов в госпитализации)

Фиксация в медицинской карте всех повреждений на коже и слизистых с указанием количества, цвета, формы, локализации и размеров_

В случае обнаружения у ребенка угрожающих жизни повреждений и половых органов и анального канала — организация его транспортировки в

стационар для проведения специализированной помощи

Алгоритм действий врача -гинеколога при сексуальной насилин в отношении ребенка или подозрении на него

Гинекологический осмотр

Т

зков

Взятие мазкЪв из уретры, влагалища, глотки, прямой

кишки на наличие сперматозоидов, Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhoeae

Д. в!я

Через 4 нед. взятие мазков из уретры, влагалища, глотки, ануса на Chi. trachomatis, Ureapl. ureaJiticum, Micopl. hominis, Garda. vaginalis, HPV 16,18, Herpes simplex 1,2; ИФА крови: - на AT к Chi. trachomatis; - на AT к Herpes «mntol,2; AT к ВИЧ, HBs -Ag, HCV; 5) RPR на сифилис

Сообщение в органы внутренних дел о поступлении (обращении) ребенка с подозрением на сексуальное насилие

Предупреждение родителям не стирать белье и одежду пострадавшего ребенка и не проводить гигиенические мероприятия в области промежности и ануса до _проведения СМЭ_

Рекомендации родителям обратиться в органы внутренних дел для заведения уголовного дела

'Сообщение о предполагаемом факте сексуального Василия над ребенком внутри семьи в органы опека и попечительства

Назначение экстренной контрацепции, если от момента насилия прошло менее 24 -72 часов

Выводы

1) Сексуальное насилие в отношении детей может происходить как в вне семьи, так и внутри ее. Жертвами внесемейного сексуального насилия чаще становятся дети 11-18 лет, а при сексуальном злоупотреблении внутри семьи -3-10 лет, причем как при вне - так и при внутрисемейном насилии, девочки становятся жертвами чаще мальчиков (5:1).

2) Среди лиц, совершающих внесемейное сексуальное насилие в отношении детей, преобладают незнакомые и малознакомые ребенку люди (89,7%). Сексуальное злоупотребление в отношении детей внутри семьи совершают: отцы в 50% случаев, отчимы - в 14,2%, сожители матери - в 11,8%, и другие родственники — в 24%.

3) Характер действий лиц, совершающих сексуальное насилие в отношении детей, имеет различия в зависимости от вида сексуального злоупотребления. При внесемейном сексуальном насилии чаще совершаются действия, связанные с пенетрацией в естественные отверстия влагалища, анального канала, ротовой полости половым членом, пальцем, инородным предметом (81,3%). При внутрисемейном злоупотреблении на действия не связанные с пенетрацией в естественные отверстия, но с наличием контакта с телом ребенка, приходится 2/3 случаев (67%); тогда как в 1/3 случаев действия в отношении детей связаны с пенетрацией.

4) Клиническая картина последствий сексуального насилия у детей тесно связана с характером действий насильника, видом насилия (вне- или внутрисемейное), его длительностью. Ведущими клиническими симптом.ши у детей при внесемейном сексуальном злоупотреблении являются: свежие повреждения девственной плевы в виде разрывов, надрывов, кровоизлияний в ткань плевы без нарушения ее целостности (54,2%); расширенное естественное отверстие в девственной плеве (45,8%); телесные повреждения в виде свежих

кровоподтеков, ссадин, порезов и ожогов на теле различной локализации (35,4%).

При сексуальном злоупотреблении внутри семьи ведущими среди клинических симптомов у детей являются: проявления неспецифического вульвовагинита (71,4%); длительное зияние ампулы прямой кишки диаметром более 20 мм при отсутствии кала в анальном канале при растяжении его стенок (33,3%), психосоматическая симптоматика в виде нервных тиков, энуреза, энкопреза, булимии и анорексии (262%).

5) Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), как индикатор сексуального насилия, в 2 раза чаще обнаруживались у детей основной группы по сравнению с детьми контрольной группы. Однако ранний сексуальный дебют явился фактором риска развития микстинфекции, то есть ассоциаций возбудителей ИППП (ОР = 3,6), независимо от того, сопровождался он сексуальным насилием или нет.

6) У детей, перенесших сексуальное насилие как вне - так и внутри семьи, происходят нарушения в эмоциональной, когнитивной, поведенческой сферах и в области межличностных отношений. У детей, подвергшихся внесемейному злоупотреблению, высок процент развития посттравматического стрессового расстройства - 63,4%; в ответ же на перенесшее сексуальное насилие внутри семьи у детей чаще возникают сексуализированное поведение (64,3%) в виде чрезмерной мастурбации в дошкольном и младшем школьном возрасте и промискуитетных связей в старшем возрасте (22,9%).

7) Алкоголизм и наркомания, психические заболевания, частая смена сексуальных партнеров и пережитое в детстве сексуальное насилие родителей могут являться предрасполагающими моментами сексуального злоупотребления в отношении их детей.

Практические рекомендации

1) В комплекс обязательных диагностических мероприятий при подозрении на сексуальное злоупотребление в отношении ребенка рекомендуется включить психологическое и психиатрическое обследование. Для исключения инфекций, передаваемых половым путем, как последствия перенесенного сексуального насилия, показано проведение высокоспецифичных лабораторных тестов для каждого возбудителя не менее чем двумя разными способами.

2) Для повышения теоретических и практических навыков врачей по выявлению последствий сексуального насилия в отношении детей и оказанию им медицинской помощи рекомендуется включение в программу их подготовки и переподготовки лекций и практических занятий по этим вопросам, а также по профилактике и правовой защите детей, пострадавших от насилия.

3) Для раннего выявления и своевременного лечения последствий у детей, подвергшихся сексуальному насилию, использовать комплексный подход с привлечением специалистов различного профиля.

4) Алгоритм действий персонала (врача, медицинской сестры) с четким перечнем мероприятий по выявлению и оказанию медицинской помощи пострадавшему от насилия ребенку целесообразно использовать при обращении ребенка с подозрением или подтвержденным случаем сексуального злоупотребления в медицинское учреждение.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Проведение гинекологического осмотра детей, подозреваемых в совершении над ними сексуального насилия. Информационное письмо. Богданова ЕА., Гаврилова Л.В., Чичерин Л.П., Глыбина Т.М., Сафонова Т.Я., Юрьев В.К., Воронова И.Ю. Методические рекомендации для гинекологов детского и подросткового возраста.-Москва, 1998, стр. 10-15.

2. Инфекции, передаваемые половым путем у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Воронова И.Ю., Бобкова И.Н. Материалы Уральской научно-практической конференции РФДПГ «Экология и репродуктивное здоровье подростков», Пермь, 2021 сентября 1999г., стр.114.

3. Заболевания, передаваемые половым путем у сексуально-активных девушек подростков. Воронова И.Ю. Материалы 5-го Конгресса педиатров - Москва, февраль 1999,стр. 83-84.

4. Помошь детям, пострадавшим от сексуального насилия. Сафонова ТЛЯ., Цымбал Е.И., Воронова И.Ю., Афонникова Н.Н. и др. Материалы 6-го Конгресса педиатров -Москва, февраль 2000, стр. 255-256.

5. Заболевания, передаваемые половым путем у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Воронова И.Ю., Бобкова И.Н., Антоньева Н.А. Материалы IV Всероссийской конференции детских гинекологов по детской и подростковой гинекологии - Москва, июнь 2000, стр. 113-114.

6. Оказание гинекологической помощи детям, подвергшимся сексуальному насилию. Воронова И.Ю. Материалы 7-го Конгресса педиатров - Москва, апрель

2001, стр.115.

7. Сексуальное злоупотребление в отношении детей (обзор литературы). Воронова И.Ю., Коколина В.Ф., Сафонова ТЛ. «Российский вестник акушера-гинеколога»,

2002, № 1,том2,стр.25-27.

8. Клиническая характеристика детей, подвергшихся вне- и внутрисемейному сексуальному насилию. Коколина В.Ф., Сафонова Т.Я., Воронова И.Ю. «Российский вестник акушера-гинеколога», 2002, №3, том 2, стр.51-57.

9. Оказание медицинской помощи детям, пострадавшим от сексуального насилия. Воронова И.Ю., Коколина В.Ф., Сафонова ТЛ. «Детская больница», 2002, №4 (10), стр.28-34.

10. Подростковая контрацепция. Воронова И.Ю. «Практикующий врач», 2002, №4, 2002,стр.58-60.

11. Роль гинеколога детского и подросткового возраста в оказании гинекологической помощи детям, пострадавшим от сексуального насилия. Воронова И.Ю., Коколина В.Ф., Сафонова ТЛ. Материалы П Научно-практической конференции педиатров ФУ Медбиоэкстрем «Актуальные проблемы современной педиатрии» - Саров, 10-13 октября 2002, стр.274-279.

12. Оказание гинекологической помощи детям, пострадавшим от сексуального насилия. Воронова И.Ю. Материалы ГХ Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - 8-12 апреля 2002, стр.596.

13. Сексуальное насилие как фактор риска возникновения заболеваний, передаваемых половым путем, у детей, перенесших сексуальное злоупотребление. Воронова И.Ю., Хлопушина Т.Г., Рахматуллина М.Р., Бобкова И.Н., Антоньева НА. Материалы II Научно-практической конференции педиатров ФУ Медбиоэкстрем «Актуальные проблемы современной педиатрии» - Саров, 10-13 октября 2002, стр.355-356.

I»- Й3 9 7

Подписано в печать 28/Ш . 2004 г. _ Формат 60x84/16. Заказ N»¿7 Тираж/ДОэкз. П п.1,75 Отпечатано в РИИС ФИАН с оригинал-макета заказчика. 119991 Москва, Ленинский проспект, 53. Тел. 13251 28

Актуальность проблемы. Проблема сексуального насилия над детьми в нашей стране мало изучена вследствие того, что она долгое время замалчивалась и была закрыта. Статистические данные о распространенности сексуального насилия в отношении детей в разных странах весьма противоречивы, однако поражают своим масштабом. В частности, в США и Великобритании от 20 до 30% взрослых женщин и 10% мужчин в детстве подвергались сексуальным посягательствам. По данным МВД России, в нашей стране ежегодно регистрируются около 1 тысячи случаев сексуального насилия над детьми, однако реальное число пострадавших, по меньшей мере, в десять раз больше (Антонян Ю.М., 1993; Сафонова Т.Я., 1997).

Сложные социальные условия жизни, в том числе семейные, повседневные стрессовые ситуации, заставляют многих детей и подростков проводить больше времени на улице. Массивное наступление порнографической продукции (литературы и фильмов), увеличение алкоголизации и наркомании среди населения влияют на рост половых преступлений в отношении несовершеннолетних как вне, так и внутри семьи.

Важность исследования проблемы сексуального насилия вытекает из тяжести его последствий для физического и психического здоровья ребенка. Удельный вес генитального травматизма при сексуальном насилии у детей бывает значительно меньше психологического. В отечественных и зарубежных публикациях описываются психологические последствия сексуального насилия у детей: посттравматические стрессовые расстройства, личностные нарушения, девиантное и аутодеструктивное поведение, алкоголизм, наркомании и даже психические заболевания (Finkelhor D.,1979, Summit R., 1983; Burgess A., 1990; Hobbs C., Hanks G. and Wynn J., 1993; Bentovin A., 1988; Burgess A., 1990; Bentovin A., 1988; Печерникова Т.П., 1994; Шостакович Б.В., 1994; Levit E., 1995; Бенаму Э., 1996; Самохвалов B.E., 1998; Морозова Н.Б., 1999). В отечественной литературе имеются единичные работы, изучающие клинические проявления сексуального насилия: генитальные, анальные и телесные повреждения (Самойличенко А.Н.,1980; Гуркин Ю.А., Попова А.В., 1998). Однако в доступной литературе нам не встретился анализ физических и психологических признаков и последствий сексуального насилия в зависимости от вида насилия (внесемейного или внутрисемейного).

Не уделяется должного внимания разработке профилактических программ по предотвращению сексуального насилия в отношении детей. Отсутствуют схемы действия и алгоритм поведения врача (педиатра, детского гинеколога и других специалистов) в ситуации обращения ребенка, подвергшегося сексуальному насилию. Правовая неосведомленность врачей, отсутствие навыков в выявлении признаков насилия и оказания помощи жертвам, а порой просто нежелание или боязнь иметь дело с такими пациентами, объясняют низкий уровень диагностики, лечения, регистрации и достоверной статистики последствий сексуального насилия медицинскими работниками. Помощь и поддержка таким детям оказывается совсем не в том объеме, который необходим.

Мы можем изучить накопленные знания и опыт зарубежных коллег в вопросах диагностики и лечения нарушений у детей вследствие сексуальных, злоупотреблений, основные положения оказания медицинской и психологической помощи, но созданные программы адаптированы к определенному общественному строю, морали, законам и не могут быть применимы в нашей стране.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности, важности, теоретической и практической значимости данной проблемы.

Цель работы. На основе клинико-лабораторного изучения последствий перенесенного вне и внутри семьи сексуального насилия у детей разработать меры по его предупреждению.

Задачи исследования:

1) Изучить и систематизировать клинические и психологические особенности у детей, подвергшихся сексуальному насилию, в зависимости вида, характера насилия и возраста ребенка.

2) На основании комплексного социально-психологического анализа состояния ребенка и его семьи выявить факторы риска сексуального насилия.

3) Разработать для педиатров и детских гинекологов алгоритм обследования детей при подозрении на сексуальное насилие.

4) Обосновать направления профилактической работы и разработать методические материалы по предупреждению сексуального насилия у детей.

Научная новизна. Выявлено, что дети, подвергшиеся сексуальному злоупотреблению, имеют определенные клинические и психологические признаки в зависимости от вида насилия. Знание этих медико-психологических особенностей детей позволит врачу оказать своевременную помощь ребенку, подвергшемуся сексуальному насилию, и предотвратить его повторение.

Доказано, что одним из основных принципов оказания помощи жертвам сексуального насилия и их семьям является комплексный мультидисциплинарный подход, в котором можно выделить четыре основных направления работы: психолого-медико-социальная диагностика; терапия ближайших и отдаленных последствий сексуального насилия; психолого-медицинская реабилитация и вторичная профилактика сексуального насилия; правовая поддержка пострадавших детей.

Впервые разработаны основные направления профилактики и методические материалы для медицинских работников по предупреждению и предотвращению сексуального насилия у детей. Разработаны и предложены: алгоритмы действий врача-педиатра и детского гинеколога при обращении ребенка с подозрением или подтвержденным сексуальным злоупотреблением; рекомендации по проведению физического осмотра детей с подозрением на сексуальное насилие; протокол осмотра врачом ребенка с подозрением на сексуальное насилие.

Практическая значимость работы. Использование алгоритма действий по проведению комплексных мероприятий по обследованию несовершеннолетних жертв сексуального насилия в практической деятельности врачей-клиницистов (педиатров и детских гинекологов), а также медицинских специалистов кризисных центров значительно оптимизирует помощь данному контингенту. Полученные данные об индикаторах сексуального насилия в отношении детей, позволяют существенно повысить возможности ранней диагностики этих состояний, использовать психо-коррекционные и лечебно-реабилитационные программы с целью профилактики отдаленных последствий сексуального насилия у детей. Знание факторов риска сексуального насилия в отношении детей позволяет применять их в работе по просвещению детского и взрослого населения, и их защите от сексуального злоупотребления.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный алгоритм осмотра ребенка, подходы к тактике обследования и ведения детей, подвергшихся или с подозрением на сексуальное насилие, внедрены в работу Государственного образовательного учреждения Центра психолого - медико -социального сопровождения «ОЗОН» (ГОУ ЦПМСС «ОЗОН») для детей, подвергшихся жестокому обращению и насилию; используются в работе кабинета гинеколога детского и подросткового возраста Федерального Государственного учреждения здравоохранения «Медбиоэкстрем» Детской клинической больнице № 38 - Центра экологической педиатрии МЗ РФ (ФГУЗ «Медбиоэкстрем» ДКБ №38 - ЦЭП МЗ РФ). Материалы по особенностям проведения гинекологического осмотра детей, подозреваемых в совершении над ними сексуального насилия, также предложены в помощь врачам -педиатрам, детским гинекологам в информационном письме МЗ РФ «Охрана репродуктивного здоровья девочек и девушек- подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе» (Москва, 1998).

Материалы диссертации вошли в содержание научно - практической разработки «Предупреждение безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних через профилактику жестокого обращения с детьми» для общеобразовательных учреждений и психолого-педагогических центров, за создание которой коллектив ГОУ ЦПМСС «ОЗОН», включая диссертанта, награжден премией Правительства Российской Федерации в области образования (Москва, 2002).

Материалы диссертации доложены на: IV Всероссийской научно-практической конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» в 2000 году, II Научно-практической конференции педиатров ФУ Медбиоэкстрем «Актуальные проблемы современной педиатрии» в 2002 году; Международном семинаре «Система помощи детям, пострадавшим от жестокого обращения (опыт сотрудничества)» в 2004 году, Объединенной научно-практической конференции сотрудников НИИ детской гематологии МЗ РФ, Кафедры поликлинической педиатрии с курсом детской онкологии и гематологии ФУВ, Кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ в 2004 году.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сексуальное злоупотребление в отношении детей может происходить как вне, так и внутри семьи, причем девочки подвергаются насилию чаще мальчиков. Жертвами внесемейного сексуального насилия чаще становятся дети средней (11-14 лет) и старшей возрастных групп (15-18 лет), тогда как при внутрисемейном насилии чаще страдают дети младшей возрастной группы (3-6 лет).

2. Характер действий лиц, совершающих сексуальное насилие в отношении детей, а также особенности самих насильников различны в зависимости от того, где происходит сексуальное насилие - вне или внутри семьи.

3. Клинические проявления сексуального злоупотребления у детей тесно связаны с видом, характером и продолжительностью сексуальных действий. При внесемейном насилии у детей чаще встречаются свежие повреждения девственной плевы, анального канала, телесные повреждения, инфекции, передаваемые половым путем. При насилии внутри семьи чаще выявляются симптомы, характерные для постепенного вовлечения детей в сексуальные действия с взрослым: неспецифические воспаления гениталий, последствия хронической анальной пенетрации, психосоматическая симптоматика.

4. Инфекции, передаваемые половым путем, обнаруженные у детей с подозрением на сексуальное насилие, могут явиться индикатором сексуального злоупотребления, совершенного в отношении них.

5. Практически все дети, перенесшие сексуальное насилие, как вне- так и внутри семьи имеют различной степени тяжести нарушения психологической сферы.

6. К предрасполагающим факторам сексуального насилия в отношении детей относятся особенности социально-психологических условий жизни семьи: перенесенное родителями в детстве сексуальное насилие, нарушенные родительско - детские отношения, личностные особенности членов семьи и т.д.

Выводы

1) Сексуальное насилие в отношении детей может происходить как в внутри семьи, так и вне ее. Жертвами внесемейного сексуального насилия чаще становятся дети 11 — 18 лет, а при сексуальном злоупотреблении внутри семьи -3-10 лет, причем как при вне- так и при внутрисемейном насилии, девочки становятся жертвами чаще мальчиков (5:1).

2) Среди лиц, совершающих внесемейное сексуальное насилие в отношении детей, преобладают незнакомые и малознакомые ребенку люди (89,7%). Сексуальное злоупотребление в отношении детей внутри семьи совершают: отцы в 50% случаев, отчимы - в 14,2%, сожители матери - в 11,8%, и другие родственники — в 24%.

3) Характер действий лиц, совершающих сексуальное насилие в отношении детей, имеет различия в зависимости от вида сексуального злоупотребления. При внесемейном сексуальном насилии чаще совершаются действия, связанные с пенетрацией в естественные отверстия влагалища, анального канала, ротовой полости половым членом, пальцем, инородным предметом (81,3%). При внутрисемейном злоупотреблении на действия не связанные с пенетрацией в естественные отверстия, но с наличием контакта с телом ребенка приходится 2/3 случаев (67%), тогда как в 1/3 случаев -связанные с пенетрацией.

4) Клиническая картина последствий сексуального насилия у детей тесно связана с характером действий насильника, видом насилия (вне- или внутрисемейное), его длительностью. Ведущими клиническими симптомами у детей при внесемейном сексуальном злоупотреблении являются: свежие повреждения девственной плевы в виде разрывов, надрывов, кровоизлияний в ткань плевы без нарушения ее целостности (54,2%); расширенное естественное отверстие в девственной плеве (45,8%); телесные повреждения в виде свежих кровоподтеков, ссадин, порезов и ожогов на теле различной локализации (35,4%).

При сексуальном злоупотреблении внутри семьи ведущими среди клинических симптомов у детей являются: проявления неспецифического вульвовагинита (71,4%); длительное зияние ампулы прямой кишки более 20 мм в диаметре при отсутствии кала в анальном канале при растяжении его стенок (33,3%), психосоматическая симптоматика в виде нервных тиков, энуреза, энкопреза, булимии и анорексии (26,2%).

5) Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), как индикатор сексуального насилия, в 2 раза чаще обнаруживались у детей основной группы по сравнению с детьми контрольной группы. Однако ранний сексуальный дебют явился фактором риска развития микстинфекции, то есть ассоциаций возбудителей ИППП (ОР = 3,6), независимо от того, сопровождался он сексуальным насилием или нет.

6) У детей, перенесших сексуальное насилие как вне - так и внутри семьи, происходят нарушения в эмоциональной, когнитивной, поведенческой сферах и в области межличностных отношений. У детей, подвергшихся внесемейному злоупотреблению, высок процент развития посттравмтического стрессового расстройства - 63,4%; в ответ же на перенесшее сексуальное насилие внутри семьи у детей чаще возникает сексуализированное поведение (64,3%) в виде чрезмерной мастурбации у детей дошкольного и младшего школьного возраста и промискуитетных связей в старшем возрасте.

7) Алкоголизм и наркомания, психические заболевания, частая смена сексуальных партнеров и пережитое в детстве сексуальное насилие родителей могут являться предрасполагающими моментами сексуального злоупотребления в отношении детей.

Заключение:

Мальчику/девочке (не) рекомендовано обследование на заболевания, передаваемые половым путем.