Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-биологические особенности проявлений расстройств психической адаптации у подростков женского пола

На правах рукописи

РГБ ОД

2 5 ДЕН 2001

РОССИНСКИЙ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ РАССТРОЙСТВ ПСИХИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ У ПОДРОСТКОВ ЖЕНСКОГО ПОЛА

Специальность: 14.00.18. - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск-2001

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте психйческог здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской акаде мии медицинских наук и Казахстанском республиканском научнс практическом центре медико-социальных проблем наркомании.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф. Приленский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор H.A. Корнетов

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Положий

Ведущее учреждение:

Сибирский Государственный медицинский университет.

Защита состоится «_» декабря, 2001 г., в_часов

На заседании диссертационного совета Д 001.030.01. при НИИ психк ческого здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 63401' Томск, Сосновый Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ПЗ ТНЦ О РАМН.

Автореферат разослан «

»

2001 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Подростковый возраст и пубертат крайне важные этапы становления в жизни личности (Erikson Е.. 1982; Выготский Л.С., 1984; Ремшмидт X.. 1994; Фролов Ю.И., 1997; Бюлер 111., 1997, Максимова Н.Ю., 2000; Крайг Г., 2000; Райе Ф., 2000; Буторина Н.Е., 2001), а проблема психической адаптации, одна из наиболее сложных проблем в плане оценки нормы и патологии этого периода. Одна сторона проблемы это, непосредственно сам подростковый возраст, другая - расстройства психической адаптации в этом возрасте, внесенные в реестр международной классификации болезней 10 пересмотра как «невротические расстройства» (МКБ-10, 1994). Пубертат может протекать критически и в норме, при этом для одних авторов это является закономерностью онтогенетического развития, для других - это состояние, связанное с социально-психологическими влияниями. Стенли Холл в 1908 году, характеризуя подростковый период, ввел понятие в современную психологию как «Sturm und Drang», «Storrn and Stress» - период «бури и натиска», «бушевания и напряжения» (Hall G.S., 1908). Особенности нервно-психической организации, сопряженные с сомато-эндокринными сдвигами и психологическим кризом послужили причиной того, что многие авторы характеризуют пубертатный период как своеобразное «стоессовое состояние», «пубертатный криз», «подростковый кризис», «нормальную патологию», «ранимую фазу жизни» (Homburger F., 1926; Meyer J.E., 1981; Толстых H.H., 1991; Драгунова Т.В., 1997; Кле М., 1997 и др.). Рассогласованность систем гомеостаза в период подросткового возраста, влияет на порог психосоциальной адаптации подростка, увеличивая чувствительность, ранимость к различным патогенным влияниям социального и биологического порядка, создающих наибольшую вероятность возникновения различных «донозологических» или пограничных форм психических расстройств (Сухарева Г.Е., 1974; Свядощ A.M., 1982; Семке В.Я., Нохрина Л.Я., 1987; Ильина В.Н., Григорьева Е.А., 1990; Гурьева В.А. с соавт., 1994;). Пубертатный период может явиться декомпенсирующим фак-

тором, приводящим к нарушению ранее сформированных механизмов адап тации (Полецкий В.М., 1986, 1988; Зуторина Н.Е., 1987,1988).

Современные классификации включают расстройства адаптации в каче стве отдельной группы расстройств (МКБ-10). Актуальность изучения пробле мы нарушения психического приспособления в подростковом возрасте дикту ется высоким уровнем этих расстройств при их активном выявлении с одно стороны и частой неадекватной оценкой педагогами, школьными психологами родителями внешних клинических проявлений данных расстройств - с другоР Значение исследования данной проблемы обусловлено также и тем, что воз никновение психических расстройств дезадаптационного характера неизбеи но приводит к нарушениям в профессиональной деятельности (снижение рг ботоспособности, творческих возможностей), мешает продуктивному выпог нению задач, связанных с обучением, приводит к нарушению межличностны контактов, социальной жизни многих людей. Длительность состояний нару шенного психического приспособления определяет риск появления наруше ний невротического уровня, соматоформных расстройств, патохарактерологк ческих реакций и развитий личностных, тревожно-фобических и аффективны расстройств, психосоматических заболеваний, деструктивно-аддиктивны форм поведения, а так же алкоголизма, наркоманий, суицидов (Вальдма A.B., Александровский Ю.А., 1987; Березин Ф.Б.', 1988; Агеева И.А., 1990; Пс легенько A.B., 1994; Дозорцева Е.Г., 2000; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В 2000). Корнетов H.A. с соавт, (1999), отмечает, что текущие психические рас стройства у лиц подростково-юношеского возраста, совершивших суицидат ную попытку в 79,2% классифицировались как «связанные со стрессом рас стройства».

Подростково-юношеский период является критической фазой онтогене за (Ушаков Г.К., 1973; Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1985; Яичко А.Е 1985; Буторина Н.В., 1987, 2001; Гурьева В.А.. с соавт., 1994; Ремшмидт X 1994; Массен П. с соавт., 1997). Он характеризуется увеличением числа псу хических расстройств (Коркина М.В., 1984; Захаров А.И., 1988, 2000), суиць дов (Корнетов Ал.Н. и др., 1998-2001), что обуславливается физическими

психическими закономерностями развития (Remschmidt Н. 1992; Лебединская К.С. с соавт., 1994; Rice F, 1996) и социально-психологическими факторами {Фелинская Н.И. с соавт., 1975; Дмитриева Т.Б., 1981). В подростковом возрасте нарушения поведения часто «маскируют» депрессию (Лекомцев В.Т. с соавт. 2000). Депрессия не диагностируется в 50% обращений (Корнетов H.A. 1998). На аутоагрессивные формы реагирования на стресс больных с расстройством адаптации указывают Гурин И.В. и Положий Б.С. (1998). Все вышесказанное говорит о значимости обсуждаемой проблемы.

Цель задачи исследования Основной целью работы было исследование психического здоровья у подростков женского пола, а так же клинико-биологических особенностей расстройств психической адаптации (РПА) а пубертатный период. В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Выявление распространенности и клинических проявлений расстройств психической адаптации (РПА) среди подростков женского пола, учащихся средних школ г. Павлодара (северный Казахстан);

2. Выделение типично-подростковых нарушений психической адаптации, связанных с гормональным дисбалансом в пубертатный период в сопоставлении с атипичными, не связанными с периодом полового созревания у подростков женского пола;

3. Выделение биологических, этно-культуральных факторов, внутрисемейных отношений в связи с их влиянием на процессы психической адаптации подростков женского пола;

4. Изучение клеточных, метаболических, гормональных межсистемных взаимосвязей в системе гомеостаза в их ассоциации с вегетативными, эмоциональными и поведенческими реакциями адаптационного характера;

5. Разработка схемы комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий основанных на трехуровневой оценке межсистемных взаимосвязей организма и дифференцированных подходах в диагностике расстройств психической адаптации у подростков женского пола.

Научная новизна исследования:

1. Уточнены существующие варианты и предложена новая типология расстройств психической адаптации периода полового созревания у подростков женского пола;

2. Впервые выделены и изучены типично-подростковые или «пубертатные» расстройства психической адаптации, которые являются характерными для периода полового созревания и атипичные, не связанные с пубертатом, расстройства психической адаптации, у подростков женского пола;

3. Подробно изучены влияния физиологических и биологических особенностей организма в период пубертата на вегетативные, эмоциональные и поведенческие реакции в их ассоциации с процессами психической адаптации;

4. Впервые проанализированы межсистемные взаимосвязи состояния организма с учетом их трехуровневой оценки: клеточный уровень (I) или нарушение систем организма на уровне обменных процессов клетки (гиповитами-нозы, микроэлементозы); гормональный уровень (II) или отклонения в системах гомеостаза; фенотипический уровень (III) или уровень внешних клинических проявлений (нарушение эмоций, поведения, внешне вегетативные проявления) и их ассоциации с расстройствами психической адаптации пубертатного периода;

5. Проанализированы социальные и биологические факторы, имеющие достоверные связи с расстройствами психической адаптации, а так же показано их различие и сходство в этнокупьтуральном аспекте у подростков женского пола;

6. Дифференцированно разработаны программы коррекции расстройстЕ психической адаптации с учетом трехуровневой оценки межсистемных взаимосвязей организма у подростков женского пола, пубертатного периода;

Практическая значимость Предложенная новая типология расстройств психической адаптации пу бертатного периода («типично-подростковые» или «пубертатные», связанны« с гормональным дисбалансом в пубертатный период и атипичные, не связан ные с периодом полового созревания) позволяет более дифференцированн« подходить к разработке лечебно-профилактических и реабилитационных ме

роприятий при данных расстройствах у подростков женского пола, а именно, помимо психологической и психиатрической помощи, учитывать и корректировать индивидуальный спектр эндокринологических и соматических изменений. Предложенный новый типологический подход в оценке расстройств психической адаптации в подростковом возрасте («пубертатные» и «непубертатные»), лмеет крайне важное значение в плане прогностической оценки дальнейшего течения и прогредиентности указанных нарушений. Предложенный трехуровневый подход в оценке межсистемных взаимосвязей организма, особенно в лериод пубертата позволяет более качественно дифференцировать в диагностическом плане «типично-подростковые» или «пубертатные» расстройства психической адаптации от нарушений психического приспособления,, не связанных с периодом полового созревания.

Положения, выносимые на защиту 1. Проявления нарушенной психической адаптации имеют достоверную связь с половым созреванием и гормональными отклонениями в период пу-Зертата. 8 основе типично-подростковых расстройств психической адаптации пежит гипоталамическая дисфункция, которая является реакцией гипоталамуса на эндокринный дисбаланс;

I. Ускоренное половое созревание и большая разница между «биологическим» и «социальным» возрастом является мощным фактором развития расстройств психической адаптации в подростковом возрасте; 3. Этно-культуральные, социально-бытовые, семейные факторы, имею-цие достоверные корреляционные взаимосвязи с расстройствами психиче-жой адаптации, как правило, не выступают изолированно от биологических факторов, а в сочетании с ними;

I. Системные уровни организма (внешние вегетативные проявления, по-$едение, эмоции; физиологический гомеостаз - гормональная, вегетативная ^рвная система; обменно-энергетические процессы на уровне клетки - гипо-!итамин0зы, микроэлементозы) тесно взаимосвязаны друг с другом, оказыва-от взаимовлияние друг на друга и играют существенную роль в процессах юихической адаптации.

Практическое значение работы и внедрение результатов

Разработанные в ходе настоящего исследования диагностические крите рии, клиническая типология и трехуровневая оценка расстройств психическо! адаптации внедрены в отделении пограничных состояний Павлодарского пси хоневрологического диспансера; в центре психотерапии для подростков и мо лодежи г. Павлодара, иммунологическом центре г. Павлодара и в амбулатор ную практику врача-психиатра (психотерапевта) при областном центре реаби литации г. Павлодара, центре психотерапии «Ыеоуйае» (Алматы), центре пси хотерапии «Транс» (Новосибирск), центре психотерапии (Чита), и др.

Апробация работы Материалы исследования представлены в 16 публикациях, список коте рых приводится в конце автореферата. Основные положения доложены и об суждались на: обществах психиатров, невропатологов и наркологов (Павле дар 1999-2001); международных семинарах «Формирование социальны служб для молодежи» (Павлодар 1999); «Перспективы развития психотерапи в Республике Казахстан» (Алматы, 2000); «Лучшие лечебные практики в сфе ре наркологических услуг, в Республике Казахстан» (Алматы, 2000); междунг родных конференциях: «Летняя школа по терапии зависимостей» (Варшавг Констанции, 2001); «X итоговая международная конференция Европейско ассоциации психотерапии» (Москва, 2001); «Психическое здоровье в XXI в< ке» (Томск, 2001).

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 246 страницах. Иллюстр! рованный материал содержит 22 таблицы и 10 рисунков. Диссертация состш из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литератур и приложений. Библиографический указатель содержит 384 научных публик; ций, в том числе 263 отечественных и 121 иностранных.

Материал и методы исследования Объектом исследования стало общее и психическое здоровье подростке женского пола. В качестве методологии исследования использовалась, ид< трехуровневого подхода (М.Н. Вапивач, 1998) в оценке состояния здоровь

Согласно этой концепции, на верхнем (третьем) уровне рассматриваются болезни (нозологические формы); на втором уровне - отклонения в системах гомеостаза, снижающие резистентность организма; на первом (подсистемном) уровне - факторы, влияющие на каждую клетку, включая - гены, обеспеченность витаминами и микроэлементами, действие токсических факторов и т.д.

Проведенное нами исследование являлось кросс-секционным со статистической обработкой полученных результатов по методологии случай-контроль и включало следующие основные этапы: рандомизированный отбор и обследование подростков 15 -16 лет, обучающихся в школах г. Павлодара; выделение «случаев» с расстройством психической адаптации (РПА) согласно клиническим критериям (исследуемая группа или «случаи») и здоровых подростков (контрольная группа); клинико-физиологическое обследование ис-г следуемой группы и группы контроля; клиническое и лабораторное биологическое, обследование исследуемой группы и группы контроля; клинико-психопатологическое обследование исследуемой группы и группы контроля; психологическое обследование исследуемой группы и группы контроля; регистрация исследуемых признаков по стандартизированной схеме («индивидуальная карта»); синдромологическая группировка клинических данных по стандартизированным алгоритмам с помощью компьютерной программы; статистическая обработка материала.

В исследуемую группу входили 105 подростков женского пола15-16 летнего возраста из 4-х школ города Павлодара (северный Казахстан), отобранные в случайном порядке, среди согласившихся принять участие в исследовании.

Характеристика общей группы. Распределение по клиническим, признакам расстройств психической адаптации составило следующее соотношение; 59 (56,3%) подростков не имели признаков расстройства психической адаптации, 46 подростков (43,7%) имели клинические проявления расстройств психической адаптации. Распределение по этническим признакам составило следующее соотношение: 52 (49,5%) составили казашки и 53 (50,5%) подростка европиоидной расы. Все подростки (100%) составляли новые, сборные труп-

пы/классы, когда после окончания 9-х классов идет формирование 10-х клас сов из разных классов, данной школы или других школ города.

Клинические критерии, репрезентативность и валидность материала и ме тодов. Влияние систематических ошибок (bias) при клинических и психопата логических обследованиях сводилась к минимуму за счет того, что каждый от дельный показатель регистрировался одним и тем же проинструктированныл квалифицированным специалистом с использованием одних и тех же инстру ментов и методов. Валидность диагнозов достигалась тем, что диагнозы син дромов и нозологии, на основании, таким образом, зарегистрированных сим птомов и параметров устанавливались компьютерной программой «Консили ум», которая содержит в себе более 1400 стандартных алгоритмов диагности ки нозологических форм из различных областей медицины. В качестве стан дартов использовались рекомендации экспертов ВОЗ или Американской Ме дицинской Ассоциации (база данных МЕДМАТРИКС). Все диагнозы соответ ствуют МКБ - 10 и снабжены кодами. Компьютерные диагностические алго ритмы строились на основе классических описаний.

Методы исследования. Использовались обсервационные и эксперимен тальные методы исследования. Кроме исследования психического и психоло гического состояния производилось анкетирование по вопросам социальной статуса и подробное физиологическое и клинико-биологическое исследова ние, как в группе «случаев», так и в группе «контроля».

Содержание IgG, IgA и IgM определяли методом радиальной иммуно диффузии в геле по Манчини, IgE определялся иммуноферментным методог, (BodyWATCH™). Тиреотропный гормон, свободные тетрайодтиронин и трий одтиронин, фолликулин-стимулирующий гормон, лютеинизирующий .гормон тестостерон и пролактин определяли иммуноферментным методом с исполь зованием тест-систем фирмы Рош. Кортизол (тест-системы Research Diagnos tics Inc.) и 17-ДГЭА сульфат (тест-системы Research Diagnostics Inc.) исследо вали в 8-часовой утренней крови. По показаниям производились и другие ис следования. Экспертная система «Консилиум» использовала диагностически« алгоритмы, построенные на критериях из следующих источников: 1) Клиниче

скими критериями отнесения «случаев» к расстройствам психической адаптации являлись критерии МКБ - 10 (1994); 2) Диагностика гиповитаминозов на основе" критериев Шарманова Ш.Т. (1991); 3) Диагностика микроэлементозов по критериям Авцына А.П. с соавт. (1991); 4) Синдромология нарушений пищеварения по критериям Салупере В.; 5) Диагностика эндокринных нарушений по критериям Merk Manual (Medmatrix, USA, 1999); 6) Диагностика гипота-ламического синдрома по Вейну A.M. (1981); 7) Психологическое исследование включало ряд данных: использовались тесты: «Басса-Дзрки» - определение агрессивности по Басс А. и Дарки А., патохарактерологический диагностический опросник Личко А.Е. (ПДО) и тест оценки нервно-психического напряжения по Немчину Т.А. (НПН).

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка полу-: ченного материала по методу «случай-контроль» проводилась в соответствии с рекомендациями специалистов ВОЗ (Sempos С.Т., 1989). Вычислялись средние коэффициенты корреляции, линейная и нелинейная регрессия, множественные корреляции и регрессия. Эти вычисления производились в соответствии с руководствами Лакина Г.Ф. (1980) и Славина М.В. (1989). Для оценки достоверности различия двух сравниваемых групп данных для вариационных рядов использовали критерий t (Стьюдента). Определялись показатели относительного риска (relative risk - RR) и соотношение шансов (odds ratio - OR). Для установления истинного влияния каждого из исследуемых факторов был использован метод стратификации. Для установления истинного относительного риска после стратифицированного анализа использовался метод Мантела-Ханзела (Альбом А. и Норелл С., 1996).

Результаты собственных исследований Характеристика исследуемой группы или «случаев». Всего выявленных «случаев» с клиническими проявлениями расстройства психической адаптации - 46 человек (100%). Из них 34 случая (74%) не обращали на себя внимания со стороны педагогов и были выявлены при психопатологическом обследовании врачом-психиатром. В 12 случаях (26%) расстройства психической адаптации носили выраженный характер, и вызывали внимание со стороны

учителей и школьных психологов как «трудные девочки», однако, не оценивались как болезненные расстройства психической сферы.

Распределение по этническому признаку: 26 подростков (56,5%) составили казашки, 20 человек (43,5 %) - подростки европиоидной расы. Распределение по семейному признаку: В 15 случаях (32,6%) семьи были неполными, в 16 (34,7%) - подростки проживали с неродным отцом. 8 матерей (17,3%) до рождения исследуемой или во время беременности работали на вредном производстве. 30 семей (65,2 %) были приезжими (мигранты из сельской местности, другого города) или семья подростка переехала в другой район города, 16 семей (12%) оказались коренными жителями (семьи во втором или более поколении живут в Павлодаре). Таким образом, имелась возможность судить о распространенности расстройств психической адаптации и оценивать их связь с различными факторами среди подростков женского пола.

Клиническая типология расстройств психической адаптации в исследуемой группе. В ходе исследования, диагностированные подростки женского пола имеющие РПА по критериям >ИКБ - 10, были выделены в группы, согласно классификациям МКБ - 10 (1994), Каллана Г., Сэдока В. (1994) и Семке В.Я. (1999).

1. Первую группу составили подростки, имеющие расстройства психической адаптации с нарушениями настроения. Таких оказалось 10, что составило 21,7% исследуемой группы и 9,5% от общей группы. Помимо проявлений депрессивного настроения в данной группе отмечались различные дополнительные симптомы: тревожные расстройства, нарушения поведения, обучения, а так же жалобы соматического характера. Таким образом, в данном случае «депрессивное настроение» (расстройство адаптации с депрессивным настроением по Каплану Г. и Сэдоку Б.) не выступало изолированно, а сочеталось с другими проявлениями нарушений психической адаптации (с тревожными, поведенческими и соматическими нарушениями, а также с нарушением обучения). Согласно классификации МКБ - 10 данная группа так же включала проявления нескольких дефиниций: F43.22 - смешанная тревожная и депрессивная реакция; F43.23 - с преобладанием нарушения других эмо-

ций; Р43.25 - смешанное расстройство эмоций и поведения. РПА. данной группы более точно соответствовали критериям «дистимического варианта» ПАС - ПДАС по В.Я. Семке. В этой группе отмечалась достоверная связь данных РПА с дисфункцией надпочечников (гиперандрогенемия при гиперкор-тицизме), а также с признаками дефицита витаминов и синдрома нарушенного всасывания.

2. Во вторую группу были отнесены подростки, у которых выделялись явные тревожные расстройства (расстройства адаптации с тревожным настроением). Их оказалось, 31, т.е. 67,4% исследуемой группы и 29,5% от общей группы. Помимо клинических проявлений тревожных расстройств, в психологических тестах у этих подростков отмечалось повышение уровня нервно-психического напряжения (тест НПН), и ПДО - высокая конформность. Однако в данной группе вновь регистрировался комплексный характер расстройств психической адаптации, где помимо тревожных расстройств присутствали симптомы депрессивного настроения, нарушения учебы и поведения, а так же признаки РПА с физическими жалобами (по Г. Каплану и Б. Сэдоку). По классификации МКБ - 10 данная группа, так же включала в себя несколько дефиниций: Р43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция; Р43.23 с преобладанием нарушения других эмоций; Р43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения. И в этом случае РПА выделенной группы более точно соот-ветствали критериям «дистимического варианта» ПАС - ПДАС по В.Я. Семке (1999). Вторая группа (расстройства адаптации с тревожным настроением) достоверно сочеталась с клиническими признаками гиповитаминозов и микро-элементозов.

3. Третью группу составили подростки, у которых отмечались нарушения поведения в той или иной степени выраженности (расстройства психической адаптации с нарушениями поведения). В количественном отношении их оказалось - 16, т.е. 34,7% от исследуемой группы и 15,2% от общей. Помимо поведенческих расстройств, для подростков этой группы был характерным факт более раннего появления и более яркой выраженности половой активности. Интерес к сексуальной, половой сфере у них носил больше практический, чем

теоретический характер. Некоторые из них имели опыт половой жизни. У ни: раньше, чем у остальных зарегистрировано появление эротических пережи ваний, они более регулярно удовлетворяли свои сексуальные желания «( другом» или «другим способом». Согласно результатам психологического тес тирования («Басса-Дарки») эти подростки достоверно менее склонны к пере живаниям чувства вины, в сравнении с остальными. Однако, при более глубо ком психологическом и психопатологическом исследовании, были выявлень «сопутствующие» клинические симптомы. Этой группе были присущи наруше ния настроения. Для подростков этой группы были характерны аутоагрессив ные тенденции, тревожные проявления. Так же в ходе обследования был| выявлены некоторые физические жалобы, астенические проявления (исто щаемость внимания, «трудности с концентрацией внимания»). Таким образом выделенная нами группа как «расстройства психической адаптации с наруше нием поведения» (по Г. Каплану и Б. Сэдоку) или «с преобладанием наруше ния поведения» (Р43.24 по МКБ - 10), как и в предыдущих случаях являлаа «сборной», т.е. имела дополнительно тревожные расстройства, нарушена настроения, нарушения обучения и более адекватно соответствовала «дис тимическому варианту» дезадаптации (по В.Я. Семке).

4. В четвертой группе, мы обязательно регистрировали проявления на рушений обучения как таковые (расстройства психической адаптации с нару шением обучения). Их оказалось 19 человек, что составляет 41,3% от иссле дуемой группы и 18% от общей группы. В этой группе не было обнаружен! подростков с интеллектуальной неполноценностью, то есть, нарушения обу чения не были связаны с нарушением интеллектуально-мнестической сферь Нарушения обучения не выступали изолированно, а в сочетании с другим! проявлениями нарушений РПА, а именно: нарушения поведения, нарушени настроения, тревожные расстройства, физические жалобы.

«Второстепенные» симптомы выделили две основные подгруппы, коте рые и определяли причинно-следственные отношения нарушений обучени? астенический и дистимический варианты психической дезадаптации (по В.Я Семке). В первом случае подросткам были присущи признаки астенизаци

личности (12 человек или 26% исследуемой группы, т.е. имеющих РПА и 11,4% от общей группы). Во втором случае (7 человек или 15,2% исследуемой группы) ухудшение обучения и снижение успеваемости являлись следствием нарушения поведения. Таким образом, нарушения обучения при расстройствах психической адаптации не носили самостоятельного характера, а являлись следствием либо астенического, либо дистимического вариантов ПАС -ПДАС (по В.Я. Семке).

5. Пятую группу составили подростки, у которых расстройства психической адаптации сопровождались физическими жалобами (расстройства психической адаптации с физическими жалобами). Их оказалось 18, что составляет 39,1% от исследуемой группы и 17,1% от общей. Данная группа разделилась на две подгруппы. Первая, где основными и преимущественными были психовегетативные расстройства или психовегетативный вариант ПАС-ПДАС по В .Я. Семке (11 человек, т.е. 23,9% от исследуемой группы или 10,4% от общей группы). Расстройства психической адаптации с физическими жалобами выступали как компонент комплексных психологических нарушений, здесь регистрировались более ранняя сексуальность и нарушения со стороны надпочечников. У части подростков нарушение адаптации возникало вследствие не только психологических и нейроэндокринных причин, но и в результате реального соматического неблагополучия. Таким образом, отделив группу, где в РПА играло роль реальное соматическое неблагополучие, было установлено, что подростки имевшие РПА с физическими жалобами укладывались в психовегетативный вариант ПАС - ПДАС (по В.Я. Семке).

Расстройства психической адаптации в пубертатный период и гипотала-мическая дисфункция в исследуемой группе. В своем исследовании, в рамках обсуждаемых расстройств психической адаптации и возможного участия в них гипоталамуса, мы создали искусственный диагноз, «гипоталамического синдрома с расстройствами психической адаптации», в котором расстройства адаптации сочетались с эндокринными отклонениями. Этот синдром мы разбили на два подварианта: по наличию психовегетативного синдрома (эмоционально-вегетативных нарушений) - 1 группа и по его отсутствию - 2 группа. У

подростков первой группы были достоверные признаки более раннего проявления сексуальности и чаще регистрировались нарушения функции надпочечников, а также был выше уровень тестостерона (Р<0.01). Однако, главное, что обращало на себя внимание - это то, что у всех подростков первой группы были признаки классического гипоталамического синдрома (по A.M. Вейну] или, с нашей точки зрения, гипотапамической реакции на эндокринный дисбаланс в сочетании с психовегетативным синдромом. То есть, мы не обнаружили «гипоталамического синдрома с расстройствами психической адаптации» вне рамок гипоталамического синдрома с психовегетативным синдромом (пс А.М. Вейну). По сути наш гипотетический «гипотапамический синдром с расстройствами психической адаптации» совпадал с гипоталамическим синдромом (по A.M. Вейну). В 1-й группе чаще регистрировались признаки гипоаита-минозов и микроэлементозов, а также соматические заболевания. Обращаг на себя внимание также тот факт, что признаки гипоталамического психовегетативного синдрома регистрировались и вне рамок заметных расстройств психической адаптации, то есть, гипотапамический синдром мог выступать относительно изолированно. Для разрешения вопроса о возможном существовании «типично-подростковых» или «пубертатных» расстройствах психической адаптации без гипоталамического синдрома или без его существенного участия, была выделена группа подростков, у которых один или более вариантов нарушенной психической адаптации превышали средневыраженныс характеристики, но при этом клинически и лабораторно не регистрировались признаки психовегетативного синдрома с гипоталамической реакцией на эндокринный дисбаланс (гипоталамического синдрома по А.М. Вейну). В противоположность подросткам с явными гипоталамическими психовегетативным^ нарушениями, эти исследуемые имели менее выраженную сексуальность, ) них чаще регистрировались бытовое неблагополучие и соматические болезни.

«Биологический» возраст, «социальный» возраст и РПА: В группе подростков с расстройствами психической адаптации, где ведущими признакам1< были поведенческие нарушения, отмечались более раннее появление и бо-

лее яркая выраженность половой активности. Была обнаружена достоверная связь этой группы с более высоким уровнем ЛГ - лютеинизирующего гормона (6.25 ± 1.34), в сравнении с подростками без РПА (3.53 ± 0.33), при Р<0.05. Регистрировалась сильная отрицательная корреляционная связь возраста начала регулярных удовлетворений полового желания с регулярным самоудовлетворением (мастурбацией) (г = -0.69, при Р<0.05) и сильная положительная корреляционная связь с удовлетворением полового желания с партнером (г = 0.77, при Р<0.01) при более позднем пробуждении сексуальности. Для этой группы были характерны сильная отрицательная корреляционная связь с косвенной агрессией (г = -0.77, при Р<0.01) и вербальной агрессией (г = -0.83, при Р<0.01). О значительном опережении пробуждения сексуальных интересов и потребностей в микросоциальной среде в группе подростков с РПА с нарушением поведения говорит сильная отрицательная корреляционная связь возраста начала регулярного удовлетворения полового желания с таким признаком как «впервые узнала о сексуальных отношениях из литературы» (г = - 0.83 при Р<0.01). Таким образом, эта группа являлась наиболее ярким представителем типично-подростковых форм РПА, доказательством чего служит очень выраженная связь с гипоталамическим синдромом (г = - 0.77) и особенно с его вариантом, который мы условно назвали «гипоталамический синдром с РПА и психовегетативным синдромом» (г = -0.83).

Культуральные Факторы. Не смотря на отсутствие значимой разницы в проявлениях РПА с нарушением поведения, у казашек ниже процент употребления алкоголя (2.4 ± 0.16), в сравнении с подростками европиоидной расы (3.02 ± 0.13, при Р<0.01). Для казашек присуща большая сдержанность в сексуальном поведении, они реже удовлетворяют свои эротические желания (показатели частоты удовлетворения эротических переживаний и сексуального желания у казашек составили 0.5 ± 0.31, у подростков европиоидной расы 2.14 ± 0.40, при Р<0.01). У 100% казаиек в исследованных группах девственная плева оказалась сохранной, в сравнении с подростками относящимся к европеоидной расе, 85.7± 5.1% при Р<0.01. Так же не удалось выявить у казашек

сексуальных чувств к лицам своего пола, в то время как в европеоидной грул пе отмечались гомо- или бисексуальные тенденции 15.9 ± 5.6% при Р<0.05.

Социально-бытовые факторы. Для группы с неудовлетворительным: социально-бытовыми условиями и низким уровнем материального доход были характерны неблагополучие соматического состояния (в том числе и рс дителей подростков) и РПА с физическими жалобами. Подростков, постав ленных в неблагоприятные социально-бытовые условия отличал очень сипь ный уровень эмансипации в самооценке 28.6 ± 8.7% (ПДО), в сравнении подростками из «богатых», обеспеченных семей 0 ± 0%, при Р <0.05, г = 0.35.

В отношении сексуального поведения, у подростков с плохими социаль но-бытовыми условиями и низким уровнем материального дохода значитель но реже встречается наличие сексуального партнера (3.6 ± 3.6%), в то врем: как «обеспеченные» подростки 26.7 ± 11.8%, при Р<0.05. Во второй группе «и обеспеченных семей» регистрировалась акцентуация характера по гипертим ному (13.3 ± 9.1%) и истероидному (20 ± 10.7%) типам, что совсем не характер но для представителей первой группы (0 ± 0%) при Р<0.05.

Семейные Факторы, а) факторы семейного, жизненного сценария: : первую группу вошли подростки, которые с момента рождения до 4-х лет вое питывались в семье родителей, вторую группу составили те, кто до 4-х ле воспитывался в семье прародителей (бабушки и дедушки). У подростков, вое питывавшихся до 4-х лет в семьях бабушек и дедушек отмечались более ран нее сексуальное пробуждение, более ранний возраст вступления в сексуаль ную связь и более короткий промежуток начала половой жизни от менархе.! таких подростков взаимоотношения с родителями хуже, чем у тех, кто воспи тывался в семье родителей с момента рождения, хотя показатели физическо агрессивности значительно ниже. У подростков этой же группы чаще ветре чается акцентуация характера по смешанному типу.

б) влияние родительской опеки: первую группу составили семьи, гд опека была низкой, вторую группу составили семьи с гиперопекой. Гипоопек, больше присуща семьям с неблагоприятными социально-бытовыми условия ми. В тоже время гиперопека была более характерна для приезжих (в основ

ном из села), чем для коренных горожан. Для подростков, воспитывающихся в -«условиях гапоопеки» характерны следующие признаки: более ранний возраст сексуальной осведомленности и более широкий круг сексуальных интересов. Также для группы с родительской гипоопекой были присущи психологическая склонность к алкоголизации, больший процент употребления алкоголя, низкий уровень конформности. У этих подростков, значительно чаще отмечается РИА с нарушением поведения.

Подростки, живущие в семьях с гиперопекой, отличались повышенной подозрительностью, раздражительностью. Для этих семей (как для самих подростков, так и для их родителей) отмечается большая религиозность, в сравнении с семьями с гипоопекой. В тесте Басса-Дарки отмечалось повышение вербальной агрессии. Для данной группы более характерна акцентуация характера по эпилептоидному типу (ПДО). У этих подростков крайне низкая сексуальная осведомленность, они позже узнали, как проходит половой акт, в среднем на 2.1 года, по сравнению с подростками из «группы гипоопеки». Что же касается алкоголя, то согласно тесту ПДО у этих подростков отмечалось большее стремление выставить напоказ «свободное» отношение к алкоголю. Для них присуща большая конформность. В этой группе так же отмечаются РПА с нарушением поведения, хотя процентное соотношение их ниже, чем в первой группе.

Сиблинговые проблемы. Подростки, имеющие брата младше по возрасту, более агрессивны (агрессивность в тесте «Басса-Дарки» 91.7 ± 5.8%, в сравнении с имеющими старшего брата 70.3 ± 7.6% при ОР = 0.21, ЯЯ = 0.77, Р<0.05, г = -0.26), менее откровенны (ПДО. «Повышенная откровенность» 16.7 ± 7.8%, в сравнении с имеющими старшего брата 45.9 + 8.3%, при ОР1 = 4.25, = 2.76, Р<0.05, г = 0.30). У них хуже взаимоотношения с родителями (2.69 ± 0.19, в сравнении с имеющими старшего брата 3.16 ± 0.08, при Р<0.05, г = 0.31). Они значительно раньше начинают удовлетворять свои эротические желания («возраст, с которого начала регулярно удовлетворять эротические переживания» 11 ± 3.67, в сравнении с имеющими старшего брата 15.33 ± 0.67, при Р<0.05, г = 0.96). Исследуемых, имеющих старшего брата, характе-

ризовали повышенная откровенность и склонность к алкоголизации (ПДО «Психологическая склонность к алкоголизации» 75.7 ± 7.2%, в сравнении < имеющими младшего брата 50 ± 10.4%, при СЖ = 3.11, КК = 1.51, Р < 0.05, г: 0.26); более хорошие отношения с родителями. У них более гармоничное со отношение психологических черт мужественности-женственности (ПДО, «Чер ты мужественности и женственности равнозначны» 35.1 ± 8%, в сравнении < имеющими младшего брата 4.2 ± 4.2%, при ОК = 12.46, ИЯ = 8.43, Р<0.01, г: 0.36). Подростков, имеющих сестру старше по возрасту, в отличие от тех, кт< имеет младшего однополого сибса, характеризуют: повышенное чувство винь (тест Басса-Дарки, «чувство вины» 6.61 ± 0.33, в сравнении с подростками имеющими младшую сестру 5.5 ± 0.44, при Р<0.05, г = 0.3); повышенный уро вень физической агрессии (тест Басса-Дарки «высокая физическая агрессия: 53.6 ± 9.6%, в сравнении с подростками, имеющими младшую сестру 18.8 : 10.1%, при = 5, РЯ = 2.86, Р<0.05, г = 0.34); более высокий балл употреб ления никотина (2.57 ± 0.22, в сравнении с имеющими младшую сестру 1.38 : 0.22, при Р<0.01, г = 0.48). Они более табуированы в отношении удовлетворе ния своих эротических переживаний (частота удовлетворения эротических пе реживаний 0.83 ± 0.48, в сравнении с имеющими младшую сестру 3 ± 0, пр! Р<0.05, г = -0.71). Представляет интерес тот факт, что религии мусульманска и христианская не проявляли значимого различия в сроках пробуждения сек суальности. Таким образом, из исследованных нами социальных фактороЕ имеющих достоверные корреляции с расстройствами психической адаптации были выявлены следующие: этно-культуральные факторы семьи (националь ная, религиозная); социально-бытовые факторы семьи (материально-бытово! благополучие/неблагополучие); особенности семейных взаимоотношений | ребенком и родителями (гипоопека, гиперопека); семейно-сценарные факторь (особенности воспитания в семье первые четыре года ребенка); сиблинговьк проблемы. В нашем исследовании социальные факторы, имеющие достовер ные корреляционные взаимосвязи с РПА, не выступали изолированно о биологических факторов, а в сочетании с ними.

Взаимосвязь между эмоционзпьно-поведенческими особенностями и от-лонёниями в системах гомеостаза. Было исследовано влияние гормонально-

0 статуса на психологические и поведенческие характеристики подростков <енского пола исследуемой группы. В нашем исследовании выраженность ги-юэстрогенного статуса коррелировала со снижением агрессивности в тестах :Басса-Дарки» и по оценкам школьных учителей. Клинические проявления ги-юркортицизма достоверно предрасполагали к употреблению алкоголя, более юзднему половому развитию и более низкой агрессивности.

Надпочечниковая гиперандрогенемия у подростков, не имеющих признала гиперкортицизма, была достоверно связана с раздражительностью, изме-1ением продолжительности менструального цикла, более ранним возникно-1ением полового желания. При надпочечниковой гипераедрогенемии отмечаюсь более раннее пробуждение сексуальности и большая половая актив-гость. Отмечались также гомосексуальные тенденции. Была также характерна |редрасположенность к инфекционным заболеваниям. Зарегистрирована акже достоверная связь с более старшим возрастом матери на момент родов

1 работой матери на вредном производстве. Представляет также интерес тот (эакт, что у данной группы отмечалась также яичниковая гиперандрогенемия повышение уровня сывороточного тестостерона).

При повышенном уровне концентрации тестостерона достоверно отмечаюсь более раннее пробуждение сексуальности и большая половая актив-юсть. В 13.7 раз возрастал шанс развития нервно-психического напряжения. 1сихологические особенности характеризовались также большей предраспо-юженностью к употреблению наркотиков. Было исследовано, каким образом лияет культуральные и социальные факторы на повышение сексуальной ак-ивности вызванной тестостероном. После выравнивания с использованием :роцедуры Ма^еЖеапвге! в отношение некоторых социальных факторов миграция и развод родителей), было выявлено, что тестостерон оказывал юльшее влияние на повышение сексуальной активности, чем социальные Факторы. При гиперпролактинемии был ниже показатель «Физической агрес-ии», (Тест Басса-Дарки), подростки проявляли большую половую активность.

Клинические проявления нарушенного обмена веществ и их взаимосвяз с состоянием систем гомеостаза. В нашем исследовании симптомокомплексь характерные для гиповитаминозов, регистрировались у большинства обсле дованных. Они носили в основном мягкий или умеренный характер. При это1 во всех случаях были проявления полигиповитаминозов. У подростков с гипс таламической неустойчивостью чаще встречались признаки гиповитаминозо А, В2 и В6 Было обнаружено что для подростков с характеристиками гилов!« таминоза В2 были свойственны такие нарушения систем гомеостаза, как веге тативная неустойчивость и, в частности, проявления психовегетативного см дрома, гиперкортицизма, а также склонность к иммунопатологическим нар^ шениям и нарушениями барьерных свойств эпителиальных. Так же в наше исследовании, помимо гипоталамического синдрома, симптомокомплекс гипс витаминоза В6 коррелировал с признаками надпочечниковой гиперандрогене мии, а также нарушениями барьерных свойств эпителиальных тканей и имм; нопатологическими нарушениями, а симптомокомплекс дефицита витамина, сочетался с нарушением барьерных тканей и гипоталамическим синдромои Симптомокомплекс гиповитаминоза РР сочетался с замедлением половог созревания, с более низким содержанием пролактина, а также с нарушение барьерных свойств эпителиальных тканей. Симптомокомплекс характерны для дефицита пантотеновой кислоты, коррелировал с надпочечниковой гип( рандрогенемией (с которой, в свою очередь, были связаны наиболее ярки поведенческие отклонения), с признаками, характерными для гиповитаминоз А, и вновь регистрировались нарушения барьерных свойств эпителиальнь тканей и иммунопатологические нарушения. В нашем исследовании больши! стве случаев подростков, имеющих снижения гемоглобина, было связано железодефицитной анемией и, следовательно, с дефицитом железа. Сниже! ный уровень гемоглобина коррелировал с повышением ЛГ и пролактина, также с иммунологической недостаточностью.

Проведенные нами исследования стали основой для разработки ко» плексных мероприятий по превенции, лечению и реабилитации подростков РПА. Предложено интегрировать деятельность медицинских учреждений

эбразовательными структурами, создать принципиально новую схему взаимодействия школы и медицинской службы на основе концепции трехуровневой оценки здоровья, с помощью компьютерной экспертной системы «Валео-юг». Врачи, участвующие в предложенной модели, способны осуществлять экспертную оценку, лечение и оздоровление школьников на основе эксперт-■юй системы медицинской диагностики «Консилиум». Унифицированная схе-иа позволяет осуществлять взаимодействие валеологов и врачей. Предлагался создать электронную базу, доступную по модемной связи для врачей и залеологов, где будут храниться данные об учениках. Данный подход позво-1яет количественно и качественно оценить здоровье и разделить детей на щоровых и нуждающихся в помоши врача, наметить индивидуальные планы зазвития физического и психического здоровья.

Психотерапия и консультирование, как правило, проводится в кабинетах, :тационарах, «тепличных» условиях, изолированных от стрессогенной среды 1 в последующем требуют переноса, не всегда успешного, приоритетных на-5ыков в естественное окружение. Нами предложен подход, который позволяет 1Нтегрировать несколько методик, включая игровую терапию и метод управ-1яемой, а на более поздних стадиях терапевтического процесса, спонтанной драматизации. За основу взят метод - лечения средой, т.е. решение проблем 1ндивида путем управления его окружения. Данный подход позволяет, с од-юй стороны, формировать и корригировать коммуникативные навыки ребен-:а/подростка в естественной для него среде, а с другой стороны, изменять тйяние среды, корригировать отношение окружающих к проблемному ребен-у/подростку. Для старших, сборных классов, в начале учебного года предло-кен разработанный нами пятидневный социально-психологический тренинг, с ;апьнейшем ведением группы/класса по принципу «Групп встреч» с элементами лечебной терапевтической группы, в течение всего учебного года.

Выводы

. Изучение психической адаптации у подростков женского пола показали что ипично-подростковые или «пубергатные» расстройства психической адапта-

ции (РПА) являются характерными для периода полового созревания и встр< чаются с частотой 10,4% в общей популяции и 23,9% в группе с расстро! ствами психической адаптации. В их основе лежит гипоталамическая ди функция, которая опосредована эндокринным дисбалансом, связанным с те* пом роста и полового созревания. Клиническая картина типичного «пуберта ного» варианта РПА проявляется психовегетативной симптоматикой измен* нием полового поведения, неярко выраженными, эмоциональными наруил ниями, и имеют транзиторный характер течения. При отсутствии «патологич! ски измененной почвы» данный вариант дезадаптации регрессирует в пр< цессе или после завершения этой фазы онтогенеза.

2. Не типичные для процесса полового созревания расстройства психическс адаптации у подростков женского пола накладываются на типичные РПА и г развиваются независимо. Атипичные РПА, как правило, имеют прогресс! рующий характер течения и по окончании пубертата могут перерастать иг давать начало другой психической патологии. «Непубертатные» вариант психической дезадаптации подросткового возраста должны рассматриватьс как факторы риска развития аффективных, невротических, и расстройств зр< лой личности.

3. Различные варианты расстройств психической адаптации выступают различных комбинациях. Клинико-типологически были выделены астенич! ский, дистимический и психовегетативный варианты. Данная типология на1 более удобна в определении и дифференциации лечебно-профилактичесм мероприятий (превенция, терапевтическая стратегия, реабилитация) психич! ской дезадаптации подросткового периода, особенно, если имеются наруил ния психического приспособления, связанные с процессом обучения. Сам* стоятельно выделилась группа РПА, связанных с реальным соматическим н< благополучием, выступающих как следствие соматического заболевания.

4. Нарушение психической адаптации в период пубертатного периода, имек достоверную связь с половым созреванием и гормональными отклонениям со стороны надпочечников и яичников. Ускоренное половое созревание большая разница между «биологическим» и «социальным» возрастом являе

я значимым фактором развития расстройств психической адаптации в под-остковом возрасте. Во многих случаях помимо мер воспитания, образования психологической коррекции требуется вмешательство в биологические на-ушения. Нарушение биологического звена может привести к деэадаптивным юрмам реагирования и в результате к расстройствам психической адаптации ичности;

. Социальные, этно-культуральные факторы достоверно влияют на поведе-ие, психологические особенности и процессы адаптации подростка. Подростам азиатской и мусульманской культуры свойственны меньшая склонность к пкоголизации, более низкий процент употребления алкоголя и никотина, ольшая сдержанность в сексуальном поведении, в сравнении с подростками вропеоидной расы. У казашек реже встречаются РПА с нарушениями пове-ения, в сравнении с подростками европеоидной расы. Семейные факторы: одительская гипоопека достоверно связана с психологической склонностью к пкоголизации, большим процентом употребления алкоголя, низким уровнем энформности, не зависимо от расовой принадлежности. У подростков, воспи-э1вающихся в условиях гипоопеки, значительно чаще отмечаются РПА с на-ушением поведения. Подростки женского пола, имеющие разнополого падшего по возрасту и старшего однополого сибса, более агрессивны, у них /же взаимоотношения с родителями, повышена склонность к алкоголизации, олее высокий балл употребления никотина и чаще встречаются РПА с нару-!ением поведения.

. Социальные факторы, имеющие достоверные корреляционные взаимо-зязи с РПА, не выступают изолированно от биологических факторов, а в со-этании с ними. Национальность, а так же религия (мусульманская и христи-гкжая) не проявляют значимого различия в сроках пробуждения сексуально-ги. Выявлено положительное влияние андрогенов на сроки пробуждения ли-лдо, тестостерон оказывает большее влияние на повышение сексуальной стивности, чем социальные факторы.

Клинико-психопатологическое, психологическое и лабораторное биологи-;ское исследование расстройств психической адаптации у подростков жен-

ского пола позволило выявить межсистемные взаимосвязи состояния оргг низма на различных его уровнях: «неточный уровень (I) или нарушение систе! организма на уровне обменных процессов клетки (гиповитаминозы, микрс элементозы); гормональный уровень (II) или отклонения в системах гомеостг за; фенотипический уровень (III) или уровень внешних клинических проявле ний (нарушение эмоций, поведения, внешних вегетативных проявлений) и и ассоциации с расстройствами психической адаптации пубертатного периода. 8. Предложенный трехуровневый подход к оценке расстройств психическо адаптации имеет практическое значение, поскольку позволяет более диффе ренцированно и качественно планировать терапевтическую стратегию данны расстройств в биопсихосоциальной модели современной внестационарно психиатрической, психотерапевтической и социальной помощи, а так же ог ределять комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коррекция эмоциональных и поведенческих расстройств учащихся мл а/ ших классов в школах с повышенными нагрузками. Вопросы ментальной ме дицины и экологии. Москва-Кустанай, т. Ill, № 3,1997, (соавт., Валивач М.Н.);

2. Связи психологических и поведенческих характеристик с биологическим! культуральными и социальными влияниями (по материалам исследовани девочек-подростков г. Павлодара). Вопросы ментальной медицины и эколс гии. Москва-Кустанай, т. VI, № 3, 2000, с. 58-72, (соавт., Валивач М.Н., Гасько А.П.);

3. Соматопсихические взаимосвязи у девочек-подростков (Приложение тре; уровневого подхода к анализу соматопсихических влияний). Вопросы Met тальной медицины и экологии. Москва-Кустанай, т. VI, № 4, 2000, с. 58-6Í (соавт., Валивач М.Н., Гаськов А.П Ровенный С.Е., Джунусов Г.А.);

4. К вопросу о профилактике и групповой коррекции нарушений психическог приспособления у детей 6-8 лет, в школах с повышенными нагрузками. В( просы ментальной медицины и экологии. Москва-Павлодар, т. VII, № 1, 200 е.;

Гипоталамус и нарушение психической адаптации у девочек-подростков, эпросы ментальной медицины и экологии. Москва-Павлодар, т. VII, № 2, 101, с. (соавт., Валивач М.Н.);

Расстройства психической адаптации в подростковом возрасте, как мишень )езентивной медицины в плане профилактики зависимости к психоактивным ;ществам (ПАВ). Вопросы наркологии Казахстана. Павлодар, Том 1, № 1, )01,с. 77-81;

Соматопсихические взаимосвязи у девочек-подростков г. Павлодара. Си-фский вестник психиатрии и наркологии. Томск, № 2 (20), 2001, с. 30-39, (coït., Валивач М.Н., Гаськов А.П., Ровенный С.Е., Джунусов Г.А.);

Анализ соматопсихических влияний у девочек-подростков г. Павлодара. <туальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы X научной отчет-эй сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО АМН / Под ред. академика РАМН В.Я. Семке. Выпуск 10, Томск, 2001, с. 191, (соавт., Валивач М.Н., Гаськов А.П., Ровенный С.Е., Джунусов Г.А.);

Соматопсихические взаимосвязи у девочек-подростков с позиций трех-ювневого подхода: диэнцефальный синдром. Актуальные вопросы психиат-т и наркологии. Материалы X научной отчетной сессии, посвященной 20-этию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. академика РАМН .Я. Семке. Выпуск 10, Томск, 2001, с. 21-22, (соавт., Валивач М.Н., Гаськов .П., Ровенный С.Е., Джунусов Г.А.);

Э. Влияние гормонального фона на психологические характеристики и полозе поведение девочек-подростков. Актуальные вопросы психиатрии и нарко-эгии. Материалы X научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ :ихического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. академика РАМН В.Я. Сем-ï. Выпуск 10, Томск, 2001, с. 25-27, (соавт., Гаськов А.П., Валивач М.Н.); 1. Связи психологических характеристик с биологическим, культурапьным и эциальным воздействием в исследовании девочек-подростков. Актуальные эпросы психиатрии и наркологии. Материалы X научной отчетной сессии, по-зященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. кадемика РАМН В.Я. Семке. Выпуск 10, Томск, 2001, С. 78-79;

12. Совокупность психологических, поведенческих и биологических харакп ристик у подростков. Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Матери; лы X научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического зд ровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. академика РАМН В .Я. Семке. Выпуск 1 Томск, 2001, с. 79-81, (соавт., Валивач М.Н., Гаськов А.П.);

13. Трехуровневый подход к анализу соматопсихических влияний у девоче подростков. Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы X н учной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоров! ТНЦ СО РАМН / Под ред. академика РАМН В.Я. Семке. Выпуск 10, Томе 2001, с. 81-82, (соавт., Валивач М.Н., Гаськов А.П., Ровенный С.Е.);

14. Расстройства психической адаптации у учащихся начальных классов школах с повышенными нагрузками. Актуальные проблемы детской и подр стковой психиатрии. Материалы симпозиума юбилейной конференции, п священной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ре проф. Н.Е. Буториной, проф. H.A. Корнетова. Томск-Челябинск, 2001, с. 11 117;

15. Опыт фупповой коррекции расстройства психической адаптации у учащк ся начальных классов при повышенных учебных нагрузках. Актуальные пр блемы детской и подростковой психиатрии. Материалы симпозиума юбиле ной конференции, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья Tt СО РАМН I Под ред. проф. Н.Е. Буториной, проф. H.A. Корнетова. Tomi Челябинск, 2001, с. 117-121;

16. Интегрированное взаимодействие врачей-психотерапевтов и работник образования, как стратегия первичной профилактики и раннего выявления г граничных психических расстройств у детей и подростков. Вопросы наркси гии Казахстана. Том 1, № 2, 2001, (соавт., ПакТ.В., Нургазина А.З.);