Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Медико-социальные проблемы и состояние здоровья девочек-подростков - жертв сексуального насилия

На правах рукописи

ДЕРИНОВА Елена Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ - ЖЕРТВ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 0 СЕН 2010 >

№

Смоленск-2010

004609701

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Доскин Валерий Анатольевич

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Шестакова Вера Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шаробаро Валентина Егоровна

доктор медицинских наук, профессор Кушнир Семен Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «/У» ¿З^/Х^Д/у"' 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 2^8.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « /"»

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Всегда находилась в центре общественного внимания проблема насилия и жестокого обращения с детьми. Масштабы этого явления катастрофически растут, а социологические исследования показывают, что насилие по отношению к детям в последние годы совершается все более открыто, приобретая изощренные формы. Это имеет серьезные последствия для здоровья и развития, как самих детей, так и благополучия семьи и общества в целом.

Наиболее скрытым типом жестокого обращения с детьми является сексуальное насилие (Child Sexual Abuse). До 150 миллионов девочек и свыше 70 миллионов мальчиков в год подвергаются в мире сексуальному насилию (ООН, 2006). По официальным данным на территории России в 2009 году зарегистрировано около 100 тысяч сексуальных преступлений в отношении несовершеннолетних. Девочки-подростки чаще подвергаются данному виду жестокого обращения: возрастные особенности психики, растущая сексуальность, относительная беспомощность делают их наиболее уязвимыми (J. Моопеу, 1993; М.С. Ellsberg et al., 2000; М. Hakimi et al., 2001; Jl.C. Алексеева, 2003; R.E. Rector, 2003).

На негативные последствия жестокого обращения для здоровья и развития детей указывают работы отечественных и зарубежных авторов (В. Bonner, 1995; D. Finkelhor, 1995; Т.Я. Сафронова, 1993 - 2004; Воронова И. Ю„ В.Ф. Коколина, 2002; А.Д. Кошелева, JI.C. Алексеева, 2000; Т.В. Шипунова, 2002; В.А. Доскин, 2002, 2007-2010; J. Spataro et al., 2004; Н.М. Римашевская, 2005; И. Новосельский, И. Алексеева, 2005; J.Whealin et al., 2007; B.B. Дряблина, 2010; B.H. Шестакова, 2006-2010 и др.).

Около 80,0% актов сексуального насилия совершается с применением грубой физической силы и 11,0% с угрозой ее применения (Ю.М. Антонян, В.П. Голубев, 1990). Поэтому, нередко последствиями такого рода жестокости являются: тяжелые травмы половых органов, переломы конечностей, повреждения внутренних органов; черепно-мозговая травма и др. Специфическое психотравмирующее действие приводит к возникновению у жертвы разнообразных по глубине и продолжительности психогенных нарушений (Horwitz et al, 2002; Н.О. Зиновьева, 2003; E.H.

Волкова, 2007). У пострадавших формируются стойкие соматические расстройства: боли внизу живота, головные боли, тошнота, дерматиты, астма, желудочно-кишечные расстройства и т.д. (Dinwiddie et al., 2000; К. S. Kendler et al., 2000; Drach et al., 2001; H.B. Тарабрина, 2001; E.H. Волкова, 2007;).

Подростковый возраст является наиболее чувствительным периодом становления сексуальности и возникновения половых расстройств. Поэтому, сексуальное насилие в этом возрастном периоде может явиться «стрессовым» фактором, и способствовать нарушению формирования репродуктивной системы и психосексуального развития (P.A. Ибрагимов, 1999; И.Ю. Воронова, В.Ф. Коколина, Т.Я. Сафонова, 2002; Т.Н. Бебнева, 2002 и др.).

В отечественной медицинской, а в особенности педиатрической практике проблема сексуального насилия над детьми специальному исследованию не подвергалась. Отсутствуют данные комплексного, динамического наблюдения за состоянием здоровья несовершеннолетних девочек - жертв сексуального насилия, также нет информации о помощи, которую оказывают жертвам различные специалисты, в частности участковые врачи-педиатры. Не выделены ведущие факторы риска, способствующие возникновению сексуального насилия над девочками в подростковом возрасте. Особую актуальность представляет разработка комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление состояния здоровья жертв насилия.

Цель исследования

На основании выделенных ведущих факторов, предрасполагающих к возникновению сексуального насилия над девочками в подростковом возрасте, и анализа состояния здоровья пострадавших, разработать комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий для амбулаторно-поликлинической службы.

Задачи исследования

1. Выделить ведущие факторы, предрасполагающие к возникновению сексуального насилия над девочками в подростковом возрасте.

2. Провести анализ состояния здоровья и адаптации девочек старшего школьного возраста, дебютом половой жизни которых явилось сексуальное насилие.

3. Изучить объем и характер медико-социальной помощи, оказываемой девочкам - жертвам сексуального насилия.

4. Разработать оптимальный комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий по сохранению и укреплению состояния здоровья несовершеннолетних - жертв насилия для врачей амбулаторно-поликлинического звена.

Научная новизна исследования

Впервые выделены ведущие факторы, предрасполагающие к возникновению случаев сексуального насилия над девочками подросткового возраста, среди которых социально-психологические причины играли ведущую роль, смещая медико-биологические на более низкую позицию. Установлена их значимость и степень влияния. На тяжесть и длительность расстройств, связанных с сексуальным насилием, непосредственное влияние оказывают такие факторы как: условия возникновения, характер насилия и оказанная пострадавшим помощь.

Впервые уточнен возраст вступления девочек в половую жизнь добровольно и по принуждению. Проведен комплексный, динамический анализ их состояния здоровья, позволяющий установить последовательность, частоту его нарушения, обосновывая необходимость проведения реабилитационных мероприятий.

Впервые изучена распространенность, динамика основных видов экстрагенитальной, гениталъной патологии, обосновано влияние сексуального насилия на структуру заболеваний и психосоматических нарушений, дополнены рекомендации по диспансерному наблюдению.

Впервые выявлен низкий уровень знаний среди участковых врачей-педиатров по проблеме жестокого обращения и сексуального насилия над детьми, что потребовало повышения их осведомленности и обосновало внедрение разработанного комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий в работу амбулаторно-поликлинической службы.

Практическая значимость работы

Выделенные ведущие факторы, предрасполагающие к возникновению сексуального насилия над девочками в подростковом возрасте, позволяют медицинскому работнику первичного звена предвидеть развитие данной травмирующей ситуации и своевременно проводить комплекс превентивных мероприятий при работе с семьями и детьми, оказавшимися в социально-опасном положении.

Полученные данные о жалобах, психологических и поведенческих изменениях, структуры заболеваний и динамики состояния здоровья девочек-жертв сексуального насилия позволили обосновать необходимость участия участкового врача-педиатра не только в выявлении, но и в проведении профилактических и реабилитационных мероприятий.

Расширены этические вопросы. Даны рекомендации по проведению первичного осмотра пострадавших и осуществлению передачи информации о случае сексуального насилия в долженствующие инстанции. Обозначена роль преемственности служб, ведомств и взаимодействия их специалистов в осуществлении помощи пострадавшим. Обоснована необходимость участия в оказании помощи жертвам сексуального насилия психолога, психиатра, гинеколога, сексолога, невролога, гастроэнтеролога; определены сроки наблюдения. Разработан оптимальный комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Социально-психологические факторы играют основную роль в возникновении случаев сексуального насилия у девочек подросткового возраста в период школьного обучения.

2. Девочки, испытавшие сексуальное насилие в подростковом возрасте, имеют стойкие отклонения в состоянии здоровья, выраженные поведенческие и психоэмоциональные нарушения, сниженные адаптационные возможности организма.

3. Жертвы сексуального насилия не получают качественной эффективной помощи, в том числе медицинской, что обусловило необходимость разработки оптимального комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий для амбулаторно-поликлинической службы.

б

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практике детских поликлиник города Москвы и города Смоленска, врачей школ, центра диагностики и консультирования, физкультурного диспансера, в учебно-методической работе кафедры поликлинической педиатрии ГОУ ДПО РМАПО и ГОУ ВПО СГМА.

Апробация работы

Материалы исследования были представлены на заседаниях кафедры поликлинической педиатрии РМАПО (2007-2010) и СГМА (2006, 2008-2010 г.г.); на X конгрессе педиатров России «Вопросы современной педиатрии» (Москва, 2006); на III международном конгрессе «Экология и дети» (Анапа, 2006); на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); на конгрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (Москва, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность» (Москва, 2009); на конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2006-2009), РМАПО (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в 1 публикация в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 213 наименований, из которых 145 отечественных и 68 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 14 таблицами, 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось с 2005 - 2009 гг. За указанный период проанкетировано 2320 девочек, к моменту окончания школы сексуально активными являлись 46,8% (п=1085), из них 31,0% (п=336) сообщили о принудительном начале половой жизни. В дальнейшей исследовательской работе принимали участие 50 девочек, которые составили основную группу наблюдения. Критериями отбора в эту группу явились: девочки, обучавшиеся в общеобразовательных школах по стандартным программам, не имеющие грубых органических поражений центральной нервной системы при сохранном интеллекте; сексуальное насилие у которых явилось дебют половой жизни, пришедшемся на разгар пубертатного периода - 13-15 лет. Факт насилия подтвержден документально и зафиксирован гинекологом. У пациенток отсутствовала выраженная травматизация, требовавшая оказания неотложной медицинской помощи и госпитализации сразу после насилия. Учитывая жесткие критерии отбора девочек в основную группу, продолжительность исследования составила более 5-ти лет (рис. 1). Дополнительно были сформированы группа сравнения и группа контроля. Группа сравнения в количестве 100 человек из 615 девочек, которые, по данным анкетирования, вступили в половую жизнь добровольно в возрасте 13-15 лет, по отношению к ним не совершалось попыток и случаев сексуального насилия. По истечении 1-го года с момента начала половой жизни, также проводилась оценка состояния здоровья каждой девочки, как и в основной группе. Группу контроля составили сексуально неактивные девочки (не живущие половой жизнью, п=100) по отношению к ним не совершалось попыток насилия и других действий сексуального характера. Для достоверности результатов отбор девочек в группы сравнения и контроля происходил параллельно основной: ежегодно отбиралось определенное число девочек эквивалентное их количеству в основной группе, также имело место полное соответствие групп по возрастному составу.

Сексуально неактивные девочки п=1235 (53,2 %)

Девочки старшего школьного возраста п=2320

Не было попыток принуждения

девочек к половой жизни п=984 (76,9 %)

В анамнезе -

попытки принуждения

девочек к половой жизни 11=284 (23,1 %)

Сообщили о начале половой жизни по причине сексуального

насилия п=336 (31,0 %)

Сексуально активные девочки п=1085 (46,8 %)

ТГ

Вступили в половую жизнь добровольно

Не было попыток и случаев сексуального насилия после начала половой жизни п=615 (82,0 %)

п=100 - группа контроля

п=50- ОСНОВНАЯ ГРУППА

Л4-

В анамнезе - попытки и случаи сексуального насилия после начала половой жизни п=134 (18,0 %)

п=100 - группа сравнения

Рис. 1. Характеристика групп обследованных девочек с учетом сексуальной активности.

На втором этапе осуществлялся подробный анализ социальных и

биологических факторов, предрасполагающих к возникновению случаев сексуального насилия над девочками в подростковом возрасте. Проводилось ранжирование факторов по степени их влияния на возникновение случаев сексуального насилия над несовершеннолетними девочками.

На третьем этапе осуществлялась сравнительная динамическая, комплексная оценка состояния здоровья пострадавших: уточнялась структура соматической патологии, хронических заболеваний, изучался характер жалоб, связанных с пережитым насилием, особенности психологического состояния и поведения жертв.

На четвертом этапе анализировалась помощь, оказанная девочкам-подросткам, испытавшим сексуальное насилие, различными специалистами. Проводилась оценка осведомленности специалистов по проблеме «сексуальное насилие над несовершеннолетними».

На пятом этапе осуществлялась разработка комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий по сохранению и укреплению здоровья несовершеннолетних - жертв сексуального насилия для амбулаторно-поликлинической службы.

Для получения объективной информации и проведения анализа использовались клинические, функциональные, психолого-педагогические методы исследования, а также - интервьюирование и анкетирование девочек,

их матерей и специалистов, принимавших участие в оказании помощи жертвам насилия. Применялись сплошной, документальный, проспективный, ретроспективный, лонгитудинальный метод. Девочками и их родителями было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Для изучения факторов риска, способствующих возникновению случаев сексуального насилия, проводили оценку социального, биологического анамнезов девочек, дополнительно использовали специально разработанные нами анкеты для девочек и их родителей, с помощью которых выявляли взаимоотношения в семье, психологический микроклимат, проведение девочками свободного времени и многие другие факты, которые могли бы способствовать возникновению сексуального насилия.

Сбор материала о структуре хронической патологии и функциональных нарушениях у девочек проводили путём выкопировки первичной информации из ф. 112/у, ф. 026/у, ф. 025/у, ф. 086/у, которую заносили в единую карту наблюдения, также была использована разработанная анкета на выявление отклонений в состоянии здоровья по анализу жалоб девочек. Клиническая оценка состояния здоровья осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в НИИ гигиены детей и подростков. Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С.М. Громбах (1984). Распределение девочек по группам здоровья осуществлялось согласно приказам МЗ и СР РФ № 621 от 30.12.2003 и № 60 от 14.03.05. Адаптационные возможности организма оценивались согласно разработкам А. В. Аболенской (1986). Степень резистентности организма пострадавших определялась по кратности острых заболеваний, перенесенных ими в течение года наблюдения.

Физическое развитие оценивалось по основным соматометрическим (рост, масса тела, окружность грудной клетки) и физиометрическим (жизненная емкость легких, ЖИ) показателям при помощи центильного метода (Воронцов И.М., 1996г., Кучма В.Р., 2005). Гармоничность физического развития была оценена по общепринятой методике (Сердюковская Г.Н., 1979 г.). Для уточнения уровня физического здоровья использовали комплекс, предложенный Хрущевым C.B. и соавторами (1995), состоящий из пяти морфологических и функциональных показателей: Скибинского, Кетле, Шаповаловой, Робинсона, Руфье. 10

Для определения психоэмоционального состояния девочек были использованы диагностические тесты-опросники: личностная шкала проявления тревожности (опросник Ж. Тейлора, 1955), опросник нервно-психического напряжения, шкала определения уровня депрессии (Жмуров В.А., 1994), методика оценки социальной адаптированности, агрессии (тест Басса-Дарки, 1957). Оценка интеллекта проводилась с помощью школьного теста умственного развития. Диагностика реакции утомления и астении осуществлялась согласно тесту И.К. Шаца (1991).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета стандартных программ с использованием параметрических и непараметрических критериев (Е.В. Гублер, 1978), основным критерием проверки статистических и корреляционных гипотез являлось значение ] (информативность). В работе использовались наиболее значимые факторы, имеющие высокую информативность (I >1) и достоверность (р<0,05).

В соответствии с поставленной задачей, в процессе исследования использовались разработанные нами анкеты для педагогов, участковых врачей-педиатров, для оценки их знаний по проблеме «сексуальное насилие над несовершеннолетними».

Наблюдение за детьми осуществлялось автором совместно с узкими специалистами, школьными врачами, педагогами школ, психологами.

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что у пострадавших девочек, по сравнению с их сверстницами, не имевшими в анамнезе эпизода сексуального насилия, вступившими в половую жизнь добровольно и не живущими половой жизнью, достоверно чаще встречалась высокая степень отягощенности социального анамнеза (44,0% против 26,0% и 0,0%, р<0,001), умеренная (42,0% против 31,0% и 19,0%, р<0,001) и выраженная (19,0% против 10,0% и 8,0%, р<0,05) отягощенность биологического анамнеза. Изучение и дальнейшее ранжирование социальных, психологических и медико-биологических факторов, предрасполагающих к возникновению сексуального насилия у девочек в возрасте 13-15 лет, позволило выделить наиболее значимые факторы, ведущими из которых (с высокой степенью риска возникновения сексуального насилия) являлись: употребление девочками алкоголя в компании друзей и знакомых (1=4,47); частое проведение свободного времени в компании друзей и знакомых,

11

преимущественно лиц мужского пола (1=3,34); физические наказания в детстве (1=1,9); неблагоприятное психоэмоциональное воздействие на ребенка в семье (1=1,86); преобладание потакающего стиля воспитания в подростковом возрасте (преимущественно со стороны матери-одиночки) (.1=1,41); дефицит внимания (1=1,39); алкоголизм отца (1=1,22); конфликты между родителями (1=1,2); высокий риск развития патологии центральной нервной системы в анамнезе (1=1,13); редкое проведение свободного времени в творческих кружках и спортивных секциях (1=1,12); неполная семья (1=1,09) низкий образовательный уровень матери (1=1,03); наличие у девочки патологии нервной системы в раннем возрасте (1=1,01).

Факторами с умеренной и низкой степенью риска, возникновения сексуального насилия в возрасте 13-15 лет, явились: недостаток знаний матери в вопросах воспитания детей (1=0,97), наличие у девочки уровня умственного развития ниже среднего (1=0,95), низкая материальная обеспеченность семьи (1=0,86), развод родителей (1=0,8), высокая занятость матери (1=0,8). Ранжирование факторов показало, что из девочек подросткового возраста наиболее подвержены сексуальному насилию те, кто большую часть свободного времени проводит в компании друзей и знакомых лиц мужского пола с вредными привычками. Это подтверждено тем, что в момент насилия большинство девочек находилось в состоянии алкогольного (56,0%) и наркотического опьянения (6,0%). Поведение их характеризовалось как псевдопровоцирующее, так как девочки распивали с будущим преступником спиртные напитки и уединялись с ним в безлюдные места.

Наиболее значимыми факторами со стороны семьи, которые поспособствовали возникновению сексуального насилия над девочкой в возрасте 13-15 лет, явились: физическая (1=1,9) и психологическая (1=1,86) жестокость, практикуемая родителями по отношению к девочке с раннего детства. Низкая материальная обеспеченность семьи не является фактором высокого риска (1=0,86). Оказалось, что информацию о половой жизни девочки, ставшие жертвами сексуального насилия, чаще, чем их сверстницы, получали от друзей и знакомых (56,0% против 49,0% и 43,0%), в меньшей степени источником информации являлись родители (16,0% против 28,0% и 34,0%) и различные специалисты (медики, педагоги и др.).

По полученным данным, одним из ведущих факторов по возникновению случаев сексуального насилия над девочкой в возрасте 13-15 12

лет, явился высокий риск развития патологии нервной системы (1=1,1 Реализация его у девочек из основной группы достоверно чаще происходила на первом году жизни, чем у их сверстниц из группы сравнения и контроля. Они состояли на учете у невролога и получали медикаментозное лечение по поводу патологии центральной нервной системы длительно (56,0% против 42,0% и 37,0%, р<0,05) (1=1,01). К возрасту 13-15 лет среди девочек основной группы до эпизода сексуального насилия на учете с неврологической патологией состояло (31,0%), что на 3,0 % больше, чем в группе сравнения и на 6,0% больше, чем в группе контроля (р=0,07). Следует подчеркнуть, что в наше исследование были включены девочки без грубых органических поражений центральной нервной системы и с сохранным интеллектом. По полученным данным установлено, что у респондентов из основной группы средний (44,0%) и ниже среднего уровень умственного развития (34,0%) встречался чаще, чем у их сверстниц из группы сравнения (38,0% и 27,0%) и группы контроля (35,0% и 24,0%) (1=0,95).

Анализ факторов, предрасполагающих к возникновению сексуального насилия над девочкой в возрасте 13-15 лет, позволил определить направленность профилактической работы участкового врача-педиатра, также подтвердил необходимость привлечения к раннему взаимодействию с ребенком и семьей других работников социальной сферы (психологов, социального педагога, сотрудников правоохранительных органов и др.).

Характерной чертой сексуального поведения современного подростка является раннее начало половой жизни: в среднем 16 лет (Л.Г. Загорельская, 2003; Н.М. Никонорова, 2004; В.Ю. Альбицкий, И.В. Винарская, 2007; Ж.Г. Чижова, 2007). Оказалось, что девочки по причине сексуального насилия начинают вести половую жизнь в более раннем возрасте (в среднем 14,0 лет), чем девочки, вступающие в половую жизнь добровольно - 15,8 лет (рис. 2).

7-8 лет 9-10 лет 11-12 лет 13 лет_14 лет_15 лет_16 лет_17лет

^♦•Девочки, вступившие добровольно в половую жизнь _" "Летчики пппвеппниес'я сексуальному насилию_

Рис. 2. Сравнение возраста вступления девочек в половую жизнь добровольно и по причине сексуального насилия, %

До эпизода сексуального насилия у девочек основной группы лгодения ведущими заболеваниями являлись: поражения опорно-,игательного аппарата (40,0%), заболевания репродуктивной системы ч38,0%), нервной системы (34,0%), органов пищеварения (32,0%). Подобное распределение было характерно и для девочек из группы сравнения (рис. 3).

Рис. 3. Структура заболеваний девочек до и после начала половой жизни, %.

Спустя год после насилия, в основной группе ситуация существенно изменилась: лидирующую позицию стали занимать заболевания репродуктивной системы (68,0%), патология нервной системы (46,0%), сместив заболевания костно-мышечной системы на третью позицию (44,0%). Заболевания органов пищеварения по-прежнему занимали четвертое место (42,0%), а психические расстройства переместились с восьмого места на пятую позицию (36,0%), что отражало негативную динамику в состоянии здоровья. Темп нарушения состояния здоровья у пострадавших оказался в 3,2 раза выше, чем у их сверстниц, не испытавших сексуального насилия. У девочек, вступивших в половую жизнь добровольно, патология репродуктивной системы заняла первое место, сместив заболевания других систем на ступень ниже, без смены изменения их последовательности. В группе контроля, спустя год от начала исследования, структура заболеваний и частота их встречаемости оставалась прежней.

На диспансерном учете до эпизода сексуального насилия состояло 46,0% девочек основной группы и 41,0% из группы сравнения и 36,0 % из группы контроля (р=0,08). Спустя год после насилия среди пострадавших количество девочек, находящихся под диспансерным наблюдением значительно возросло и составило 58,0%, что в 1,3 раза больше, чем среди девочек из группы сравнения (45,0%) и в 1,4 раза больше, чем среди девочек из группы контроля (41,0%). В результате, прирост хронических заболеваний 14

у пострадавших составил 12,0%, в группе сравнения и контроля не превысил 5,0%. Следовательно, хронизация происходит стремительнее у девочек, испытавших сексуальное насилие в 2,4 раза по сравнению со сверстницами, которые не подвергались данному виду жестокости.

Девочки, испытавшие насилие, до вступления в половую жизнь, чаще страдали заболеваниями половой сферы, чем девочки из группы сравнения, а спустя год после насилия, у них зафиксирован более высокий темп роста числа гинекологических заболеваний, чем среди девочек, добровольно вступивших в половую жизнь.

Рис.4. Частота встречаемости гинекологических заболеваний у девочек после дебюта половой жизни, %

До начала половой жизни нарушения менструального цикла у девочек основной группы выявлялись в 48,0% случаев, у девочек из группы сравнения в 42,0%, воспалительные заболевания половых органов в (42,0% и у 36% соответственно), что достоверно реже, чем спустя год после дебюта половой жизни. В обеих группах преобладали вульвиты и вульвовагиниты (28,0% против 24% соответственно), что на 18,% и на 7,0% соответственно реже, чем спустя год после начала половой жизни. Большую долю в структуре гинекологической патологии заняла эрозия шейки матки (в 24,0% случаев у девочек из основной группы и в 19,0% случаев из группы сравнения). Отмечен ее высокий рост, связанный с началом половой жизни (у 46,0% и у 35,0% соответственно) (рис.4). У сексуально неактивных девочек заболевания женской половой сферы встречались значительно реже, и темп их роста за год менее значительный. Прирост заболеваний репродуктивной системы у девочек, испытавших сексуальное насилие в 1,4 раза больше, чем у сверстниц, вступивших в половую жизнь добровольно. Спустя год, после дебюта половой жизни, выявлено, что девочки, испытавшие насилие в 2,1

раза чаще страдали специфическими воспалительными заболеваниями (ИППП), чем девочки из группы сравнения. ИППП зарегистрированы у 32,0% девочек, спустя год после насилия, что на 16,0% больше, чем у сверстниц, после добровольного начала половой жизни (р<0,05). Среди специфических гинекологических заболеваний в обеих группах преобладал хламидиоз (рис.4). Отсюда следует, что девочки, испытавшие сексуальное насилие являются группой высокого риска по формированию генитальной патологии и требуют индивидуального динамического наблюдения в более ранние сроки после произошедшей ситуации.

Спустя год после насилия, у девочек основной группы произошло снижение адаптационных возможностей организма в 1,5 раза. Доля девочек с оптимальным уровнем адаптации до насилия составляла (18,0%), что на 4,0% меньше, чем в группе сравнения и на 10,0% меньше, чем в группе контроля. Спустя год после насилия количество их в основной группе наблюдения снизилось на 6,0%, в группе сравнения на 1,0%, в группе контроля осталось без изменения. За год до насилия в основной группе девочек с низкой резистентностью было достоверно больше (26,0%), чем в группе сравнения (18,0%) и контроля (13,0%, р<0,05). В последующем, среди пострадавших увеличилось количество девочек с низкой резистентностью организма на 8,0%, в группе сравнения на 1,0%, в группе контроля на 2,0 % (р<0,05), подтверждая воздействие эпизода сексуального насилия, как фактора риска снижения адаптационных возможностей у девочек подросткового возраста.

Оценка уровня физического развития показала, что за истекший год после эпизода насилия среди пострадавших наметился рост числа девочек с дисгармоничным развитием за счет снижения массы тела (прирост составил 6,0%), что на 4,0 % больше, чем в группе сравнения и на 8,0% больше, чем в группе контроля, отражая негативное влияния эпизода насилия на физическое развития, а, следовательно, и на здоровье, как основного его критерия.

Среди жалоб в первые 3-5 суток после сексуального насилия, лидирующую позицию занимали: чувство вины (92,0%), нарушение сна (88,0%), страхи (86,0%), головная боль (72,0%), повышенная раздражительность (68,0%), расстройство аппетита (66,0%), боли в животе (60,0%), нарушения мочеиспускания (52,0%). У девочек, вступивших в

половую жизнь добровольно, данные жалобы встречались достоверно реже (рис. 5).

100 \п ц8 86

72

20

(И)

40 ■ 26

девочки , после эпизода

девочки,после добровольного начала половой жизни

девочки, после эпизода сексуального насилия

девочки, после добровольного начала половой жизни

сесуалыюго насилия

□ нарушение мочеиспускания В кардиалгии И раздражительность □ головная боль

□ чувство вины

□ страхи

□ боль в животе

□ нарушение сна ■ р-во аппетита

□ нарушение стула

□ депрессия маскированная

□ депрессия истинная

□ агрессивное поведение В враждебное поведение

О низкий уровень эмоциональной устойчивости

Рисунок 5. Нарушения психоэмоционального состояния у девочек после начала половой жизни,%.

Исследование психоэмоционального состояния позволило установить, что у девочек-жертв насилия, после случившейся ситуации, достоверно чаще выявлялись нарушения в психоэмоциональном статусе (р<0,05). Так, спустя год после начала половой жизни, у пострадавших в 4,3 чаще отмечался высокий уровень тревожности, чем у их сверстниц, не имевших в анамнезе эпизода сексуального насилия (р<0,001). Жертвы насилия в 2,6 раза чаще находились в состоянии маскированной депрессии (26,0% против 10,0% р<0,05), а в 4,0% случаев у них была выявлена истинная депрессия. Их поведение в 2,0 раза чаще проявлялось агрессивностью (36,0% против 18,0%, р<0,001) и в 1,4 раза чаще враждебностью (68,0% против 47,0%, р<0,001). У пострадавших в 1,2 раза чаще встречалась заниженная самооценка (р<0,001), в то время как в группе сравнения и контроля преобладала средняя самооценка. В результате, пострадавшие девочки в 1,8 раза чаще обладали низким уровнем эмоциональной устойчивости (68,0%, против 37,0%, р<0,05), чего нельзя сказать о девочках из группы сравнения, где преобладал средний уровень эмоциональной устойчивости (рис. 5).

Спустя год после насилия состояние здоровья пострадавших не нормализовалось. Почти у половины девочек сохранялась раздражительность (46,0%), частые головные боли (36,0%). Возник астенический синдром (34,0%), который характеризовался умеренными (42,0% против 36,0%) и выраженными проявлениями астении (26,0% против 14,0%), снизилась успеваемость в школе (62,0% против 32,6%) (р<0,01). В 8,0% случаев у

пострадавших возникли серьезные проблемы с употреблением алкоголя, которые потребовали медицинской и длительной психотерапевтической коррекции.

Ретроспективный анализ показал, что до начала половой жизни в 6,0% случаях у девочек основной группы и в 3,0% случаях у сверстниц из группы сравнения имели место психические расстройства, преимущественно пограничные, диагностированные психиатром. Спустя год после насилия среди пострадавших наметилось существенное увеличение числа девочек с психическими расстройствами (36,0% против 10,0%, р<0,05). Ими явились: депрессивные реакции (27,8%), фобические (33,3%), тревожные расстройства (44,4%), расстройства эмоций и поведения (73,3%), формирующиеся расстройства личности (22,2%). Это требовало немедленной коррекции и динамического наблюдения узкими специалистами: психологами, психоневрологами, психотерапевтами, по необходимости психиатрами.

Жертвы насилия страдали психическими расстройствами, но обращались за медицинской помощью к психиатру очень редко. В первые 3-е суток после эпизода насилия лишь 8,0% девочек получили психиатрическую помощь, а спустя несколько месяцев только 2,0%. Важно отметить, что у большинства девочек, в первые дни после насилия, возникали мысли о суициде (58,0%). Спустя год у 42,0% пострадавших периодически появлялись мысли о суициде, что в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). За годовой период с момента насилия 12,0% жертв пытались покончить жизнь самоубийством.

Доказано, что у пострадавших уровень социальной адаптации за год снизился в 1,4 раза (р<0,05). Социальная дезадаптация выражалась затруднениями в общении с учителями и родителями. После сексуального насилия в течение года только 38,0% девочек основной группы не имели интимных отношений, остальные 62,0% вели активную половую жизнь. За год они сменили преимущественно по 2-3 половых партнера, что в 1,3 раза чаще, чем в группе сравнения (46,0% против 34,0%, р<0,05). Среди девочек, вступивших в половую жизнь добровольно, большая часть из них в течение года имела интимные отношения преимущественно с одним половым партнером (57,0%). В основной группе таких девочек в 1,5 раза меньше (38,0%).

Согласно нашим исследованиям, из 60 опрошенных участковых врачей-педиатров России, только 26,7% готовы к оказанию помощи пострадавшим от сексуального насилия несовершеннолетним, остальные не готовы ввиду недостатка знаний по данной проблеме. Осознают необходимость активного выявления жертв насилия 53,3% опрошенных. И только 16,7% врачей занимаются активным выявлением пострадавших. Обвиняют жертву в случившемся 26,7% респондентов. По данным интервьюирования девочек-жертв сексуального насилия, первичный осмотр 6,0% пострадавших, в первые сутки после насилия, был проведен участковым врачом-педиатром, у остальных 94,0% гинекологом. Но, 66,0% девочек после гинекологического осмотра, спустя 2-5 суток после насилия, обратились к участковому педиатру с жалобами на изменение своего состояния, но из-за чувства стыда и боязни оказаться обвиненной доктором, пострадавшие не указывали на причину своего недуга. Ни в одном случае врачом не было заподозрено сексуальное насилие.

Недостаток знаний у медицинских работников, недопонимание значимости проблемы, а также отсутствие в стране единой программы и специальных инструкций для каждого специалиста по оказанию помощи жертвам, объясняет их крайне низкую активность в выявлении пострадавших детей и неудовлетворительную профилактическую и реабилитационную работу. Это подтверждает проведенный анализ медицинской документации, интервьюирование жертв и медиков. Ни одна из записей врачей, проводивших первичный осмотр ребенка, не дает полного представления о картине травматических изменений; отсутствуют данные расспроса пострадавших, нет единой тактики в отношении оказания помощи жертвам, отсутствует преемственность между работниками различных профилей.

Таким образом, несвоевременное оказание помощи девочкам является негативным фактором, провоцирующим ухудшение их состояния здоровья, снижая адаптационные, резервные возможности организма.

Данные, полученные в процессе диссертационного исследования, позволили нам разработать комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий по сохранению и укреплению состояния здоровья жертв насилия, где ключевым звеном является участковый педиатр, так как именно он наблюдает ребенка с рождения, и только он, имеет возможность достоверно оценить все факторы, влияющие на растущий организм.

В основе комплекса реабилитационных мероприятий лежит:

• Подробное описание действий участкового врача в зависимости от тяжести состояния ребенка и давности сексуального насилия.

• Обозначен круг специалистов, которые обязательно должны быть привлечены к реабилитационной работе с пострадавшими.

• Затронуты этические вопросы, даны рекомендации по проведению первичного осмотра, расспроса пострадавших, осуществлению передачи информации о случае насилия в другие инстанции.

• Особое внимание уделено преемственности и взаимодействию всех служб и их специалистов в осуществлении реабилитационной работы. Разработанный нами комплекс позволяет расширить знания

медицинских работников первичного звена, дает возможность своевременно осуществлять профилактические мероприятия по предотвращению случаев сексуального насилия над несовершеннолетними, а также грамотно выстраивать реабилитационные мероприятия, направленные на сохранение и укрепление состояния здоровья пострадавших.

Выводы

1. Ведущими факторами, предрасполагающими к возникновению сексуального насилия у девочек в возрасте 13-15 лет являются: употребление девочками алкоголя в компании друзей и знакомых (1=4,47); частое проведение свободного времени в компании друзей и знакомых, преимущественно лиц мужского пола (1=3,34); физические наказания в детстве (1=1,9); неблагоприятное психоэмоциональное воздействие на ребенка в семье (1=1,86); преобладание потакающего стиля воспитания в подростковом возрасте (преимущественно со стороны матери-одиночки) (1=1,41); дефицит внимания (1=1,39); алкоголизм отца (1=1,22); конфликты между родителями (1=1,2); высокий риск развития патологии центральной нервной системы в анамнезе (1=1,13); редкое проведение свободного времени в творческих кружках и спортивных секциях (1=1,12); неполная семья (1=1,09), низкий образовательный уровень матери (1=1,03); наличие у девочки патологии нервной системы в раннем возрасте (1=1,01).

2. У пострадавших девочек, по сравнению с их сверстницами, не имевшими в анамнезе эпизода сексуального насилия, вступившими в половую жизнь добровольно в 1,7 раз чаще встречается высокая степень 20

отягощенности социального и 1,9 раз чаще выраженная отягощенность биологического анамнеза.

3. Девочки по причине сексуального насилия начинают вести половую жизнь в более раннем возрасте (в 14,0 лет), чем сверстницы, вступающие в интимную жизнь добровольно - 15,8 лет, они являются группой высокого риска по нарушению состояния здоровья и риска по распространению инфекции передающихся половым путем. Прирост заболеваний репродуктивной системы у пострадавших в 1,4 раза больше, среди которых заболевания передающиеся половым путем встречаются в 2,1 раза чаще, чем у девочек, вступивших добровольно в половую жизнь.

4. Темп нарушения состояния здоровья у девочек, испытавших сексуальное насилие в 3,2 раз выше, прирост заболеваний в 2,6 раза больше, хронизация процесса в 3 раза происходит стремительнее, адаптационные возможности в 1,5 раза хуже, резистентность организма в 1,3 раза ниже, в 1,4 раза быстрее падает уровень социальной адаптации и в 1,9 раз чаще снижается эмоциональная устойчивость.

5. Сексуальное насилие способствует изменению структуры заболеваний, увеличивая их частоту встречаемости. Среди заболеваний лидирующие позиции занимают нарушения репродуктивной, нервной и костно-мышечной систем, органов пищеварения, психические расстройства.

6. Участковая педиатрическая служба не готова к оказанию своевременной помощи пострадавшим от сексуального насилия несовершеннолетним в 73,3% случаев, преимущественно за счет недостатка знаний по данной проблеме, недопонимания ее значимости и необходимости активного выявления жертв насилия (53,3%).

Практические рекомендации

1. Своевременно использовать специалистами амбулаторно-поликлинической службы разработанный комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение случаев сексуального насилия над несовершеннолетними.

2. При первичном патронаже ребенка, участковый педиатр должен определить структуру семьи, тип воспитания, образовательный уровень матери, психологический микроклимат в семье, взаимоотношения между ее членами; выяснить имеются ли вредные привычки у родителей и попытки

21

жестокого обращения, определив риск социально опасного положения семьи и ребенка.

3. В последующем, при посещении ребенком поликлиники необходимо получить информацию о близких друзьях, знакомых, о наличии склонности к вредным привычкам, как родителей, так и ребенка, выяснить стиль общения в семье, интересы и увлечения ребенка, особенности проведения свободного времени, определяя направленность риска по жестокому обращению.

4. Девочек, из группы высокого риска по возникновению случаев сексуального насилия, необходимо привлекать к здоровому образу жизни, к занятиям в спортивных секциях, творческих кружках. Осуществлять медико-социально-психологическое сопровождение семьи, направленное на создание психологического комфорта для ребенка.

5. Начиная с 12 летнего возраста девочек из высокой группы риска по возникновению сексуального насилия необходимо осматривать гинекологом 2 раза в год. Педиатром и неврологом осуществлять индивидуальное наблюдение девочек, имевших в анамнезе патологию центральной нервной системы и сниженный уровень интеллектуального развития, до совершеннолетия.

6. Включить в программы непрерывного и дополнительного профессионального обучения работников здравоохранения раздел по профилактике и реабилитации несовершеннолетних жертв жестокого обращения. Проводить обучение работников первичного звена здравоохранения и других специалистов социальной сферы, принимающих участие в работе с пострадавшими от сексуального насилия, навыкам, необходимым для распознавания признаков жестокого обращения у детей.

7. В каждой поликлинике необходимо определить круг специалистов, которые будут привлечены к первичному осмотру ребенка, пострадавшего от сексуального насилия. В комиссию должны входить участковый педиатр, психолог, психиатр, гинеколог, юрист.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Деринова Е.А. Сексуальное насилие и жестокое обращение с детьми / Е.А. Деринова, В.Н. Шестакова, В.А. Доскин // Вопросы практической педиатрии, 2010. - Т.5. - №3. - С. 36-41.

2. Состояние здоровья девочек подросткового возраста из семей высокого социального риска / В.Н. Шестакова, Ж.Г. Чижова, Е.А. Малявина (Е.А. Деринова), A.A. Деринов // Сборник материалов III международного конгресса «Экология и дети» / Медико-экологические и социально-экономические проблемы пути их решения, Анапа, 2006. - С. 111.

3. Представление девочек подросткового возраста о здоровом образе жизни / Д.С. Лабузов, Г.П. Лукина, Ж.Г. Чижова, A.A. Тарасов, М.А. Лунина, Е.А. Малявина (Е.А. Деринова), A.A. Деринов, В.Н. Шестакова // Сборник материалов III международного конгресса «Экология и дети». Медико-экологические и социально-экономические проблемы и пути их решения. Анапа, 2007.-С.112.

4. Шестакова В.Н. Состояние здоровья детей из малообеспеченных семей / В.Н. Шестакова, Д.С. Лабузов, Е.А. Малявина (Е.А. Деринова) // Профессиональное гигиеническое обучение «Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи». Москва, 2006. - С. 217.

5. Жилина Е.А. Психоэмоциональное состояние детей подросткового возраста / Е.А. Жилина, Е.А. Малявина (Е.А. Деринова), В.Н. Шестакова // Проблемы амбулаторно-поликлинической педиатрии. Материалы Всероссийского семинара 4-16 февраля 2006 г. / Под редакцией В.А. Доскина. Москва-Смоленск, 2007.- С. 129-133.

6. Социальный риск и проблемы связанные с ним / М.А. Пунина, Е.А. Малявина (Е.А. Деринова), О.В. Козицкая, В.Н. Шестакова // Сборник материалов IV международного постоянно действующего конгресса «Экология и дети» / Медико-экологические и социально-экономические проблемы пути их решения, Анапа, 2007. - С. 129-132.

7. Динамика состояния здоровья девочек, испытавших психотравмирующую ситуацию в подростковом возрасте / Е.А. Деринова, Ж.Г. Чижова, В.А. Доскин, В.Н. Шестакова, Е.В. Немвержицкая, М.А. Пунина, Н.М. Никонорова // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. СПб.: Изд-во Политехнического ун-та, 2007.- С. 126-127.

8. Деринова Е.А. Особенности развития детей, испытывающих физическое и психологическое насилие со стороны взрослых и сверстников / Е.А.

Деринова, Ж.Г. Чижова, Ю.В. Макарова // Вестник Смоленской медицинской академии, 2009. - №4. - С. 46-51.

9. Деринова Е.А. Старший школьный возраст и его проблемы / Е.А. Деринова, Ж.Г. Чижова, В.Н. Шестакова // Здоровье и технологии его сохранения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 19-20 июня 2009 г. / Под ред. В.Н. Костюченкова, В.Е. Новикова. Смоленск. 2009.-С. 48-50.

10. Деринова Е.А. Жестокость порождает жестокость / Е.А. Деринова, В.А. Доскин // Медицинская газета, 2009. - №79. - С.12.

11. Деринова Е.А. Медицинские последствия криминального обращения с детьми / Е.А. Деринова // Сборник материалов конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО. Москва, 2010. - С. 27-28

Список сокращений и условных обозначений

Г - гонорея

ГГ - генитальный герпес

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ИППП - инфекции передающиеся половым путем

КМС - костно-мышечная система

МВС - мочеполовая система

МК - микоплазмоз

НМЦ - нарушения менструального цикла

НС - нервная система

OK - остроконечные кондиломы

ПР - репродуктивная система

PC - репродуктивная система

ССС - сердечнососудистая система

СФ - сифилис

TP - трихомониаз

УР - уреаплазмоз

XJI - хламидиоз

ЭС - эндокринная система

ЭШМ - эрозия шейки матки

Заказ № 58-а/09/10 Подписано в печать 09.09.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП: info@cfr.ru