Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальная характеристика и судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших противоправные сексуальные действия в отношении несовершеннолетних

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сексуальное насилие в отношении детей и подростков встречается во всех странах и слоях общества и имеет важное социальное, юридическое, медико-психологическое и этико-деонтологическое значение.

По данным отечественных авторов, сексуальные действия в отношении несовершеннолетних являются наиболее распространенной формой преступного сексуального поведения. Так, еще Е.К.Краснушкин, В.А.Внуков и А.О.Эделыитейн (1927) отмечали, что «группа растлителей малолетних» наиболее многочисленна, по сравнению с другими группами правонарушителей в сфере сексуальных отношений В настоящее время педофилия является наиболее распространенной формой расстройства полового влечения и составляет 48,8 % среди всех расстройств влечения (Антонян Ю.М., Позднякова С П., 1991). Этими авторами также была отмечена высокая рецидивность повторных сексуальных противоправных действий в отношении несовершеннолетних.

В англоязычной литературе вместо понятия насилия в отношении детей используют понятия разных видов насильственного или потенциально насильственного поведения: child abuse, child neglect, sexual abuse и sexual harassment (Reber A., Dictionary of Psychology. Penguin books, 1995). Сексуальная травматизация детей, как правило, сочетается с психологической травматизацией, жестокостью, вплоть до физического истязания с угрозами убийством. В 1990 г. Advisory Board on Child Abuse and neglect (США) констатировал, что эти формы обращения с детьми представляют собой неотложную национальную проблему (Каган BE., 1997).

Данные о распространенности сексуальных посягательств в отношении несовершеннолетних по данным зарубежных авторов неоднозначны. Так, D.Finkelhor (1981) сообщил, что 19 % лиц женского пола и 9 % - мужского пола, студентов колледжа подвергались сексуальным притязаниям в детском возрасте По данным британских исследователей A.W.Baker, S.P.Duncan, (1985), среди обследованных ими лиц, 12 % женщин и 8 % мужчин имели опыт сексуального притязания со стороны взрослых в детском возрасте Другие исследователи, G.Wyatt et al.(1986), выявили более высокие показатели сексуальных притязаний в детском возрасте, к которым, наряду с непосредственно сексуальным контактом, относили эпизоды эксгибиционизма и прикосновений к обнаженному телу ребенка. По их данным. 59 % женщин и 27 % мужчин были жертвами сексуальных притязаний в детском возрасте.

В США понятие сексуального посягательства имеет более широкие границы. По данным отдельных исследователей, ежегодно в США выявляются от 150 тыс. до 200 тыс. случаев сексуального посягательства по отношению к детям. По последним оценкам английских ученых, в Великобритании от 10 % до 30 % взрослых женщин сообщают врачам о сексуальных посягательствах в отношении них имевших место в детстве, причем в 75 % случаев субъект, совершивший сексуальные действия был известен потерпевшему, а в 45 % случаев тго был член семьи (Морозова П.Б., 1996). Уголовное законодательство многих стран в наше время преследует инцест как вариант преступного развращения и растления малолетних. В.Г.Мастерс, В.П.Джонсон (1991) отмечали, что закон в этих случаях однозначно предполагает неспособность ребенка осознанно согласиться на сексуальные отношения со взрослыми. Вместе с тем, по мнению авторов, это явление достаточно широко распространено, в трети случаев изнасилования детей преступник был их родственником. При сексуальных посягательствах со стороны близких родственников дети неохотно сообщают об этом, не всегда понимают смысл происшедшего. По мнению БЗ.Шаиховой (1993), примерно половина потерпевших младшего возраста (до 10 лет) были жертвами сексуального посягательства со стороны членов семьи или их знакомых.

Считается, что девочки в 3 раза чаще становятся жертвами сексуального насилия, однако, относительно мальчиков оно носит более тяжелые и извращенные формы. Сексуальное злоупотребление по отношению к мальчикам порождает больше проблем, связанных с сексуальной идентификацией, чем у девочек (Шостакович Б.В., 1992; Шаихова Б.З., 1993). Так, по данным

ЮЛ.Метелицы (1990), лица женского пола, потерпевшие от сексуальных правонарушений составляют 76,2 %, в то время как лица мужского пола - лишь 12,9 %. Но некоторым зарубежным исследованиям, количество мальчиков -жертв сексуального насилия составляет 15-35 % (Шостакович Б В .Ушакова ИМ. Потапов С Л , 1997). По мнению ряда авторов (1 inkclhor 1). 1984; Johanek М, 1988; Впеге J. et al., 1988; Lipovsky J A. Kilpatnck D.G., 1992). низкие показатели по потерпевшим or сексуальных посягательств в детском возрасте мужского пола связаны с тем, что мальчики чаще стремятся преуменьшить такой «постыдный» опыт, либо вовсе не упоминать о нем, они испытывают большие трудности при разговоре на тему сексуального злоупотребления. Возможно, это объясняется тем, что у них существует более жесткое табу на признание факта сексуального посягательства (Шостакович Б.В., Ушакова И М., Потапов С.А., 1997). Поданным ЮМ Антонина и С.П.Поздняковой (1991), количество случаев сексуального насилия над несовершеннолетними, жертвами которого являются мальчики, в последнее время значительно увеличилось - 80 %, по сравнению с 36,6 % тех случаев, где жертвами являлись несовершеннолетние девочки.

Исторически считается, что сексуальные действия в отношении детей совершаются с минимальным использованием физического насилия, осуществляются в достаточно мягкой, неагрессивной форме плохо адаптированными индивидами, реализующими главным образом демонстративную и вербальную формы сексуального поведения (Langevin R , 1983). Более поздние исследования показали, что не менее 1/5 сексуальных преступлений в отношении детей происходит с применением физического насилия (Christie М , Marshall W . Lanthier R, 1979; Lang R.A. Black H.L., Frenzel R R . Checkley K.L., 1989; Langevin R , 1985).

Педофилы использует множество различных стратегий вовлечения детей в сексуальное взаимодействие: от подкупа и уговоров, до физического принуждения (Lang R.A.; Frenzel R.R., 1988; Lang R.A., Black L.I., Frenzel R.R.; Checkley, 1988). R.A.Lang и R.R.Frenzel (1988) обнаружили, что 1/3 субъектов педофильных и инцестуозных действий угрожали применением физической силы для получения согласия со стороны жертвы-ребенка и, что более 1/3 вступали в вагинальный контакт с детьми младше семи лет. Такого рода данные были подтверждены результатами других исследований (Rouget A, Lang R А, Van Santen V., 1989). Субъекты педофильных действий, использующие физическую силу, представляют большую опасность с точки зрения возможности нанесения эмоциональной и психической травмы жертвам, в дальнейшем негативно влияющей на развитие ребенка (Hanson R К, 1990; Brown A., Fmkelhor D, 1986)

Актуальность исследования связана также с тем. что последствия сексуальных притязаний в детском возрасте достаточно серьезны, о чем свидетельствует большое количество отечественных и зарубежных исследований (Морозова Н Б , 1996; Шостакович Б В., 1992. Шаихова Б 3. 1993, Rutter М., Quinton D.,1990; Weiss L, Longhurst, JG et al„ 1999; Thomas G. o'Connor et a!, 2001). Так, Pribor E.F. et al. (1993), Pitiard КС et al (1993), Bifulco A. (1994) отмечают, что женщины, перенесшие в детстве насилие, в дальнейшем имеют более высокие показатели диссоциации и множество соматических симптомов. Мужчины, ставшие жертвами сексуального насилия в детстве, в дальнейшем во время сексуальных взаимоотношений склонны к определенному типу сексуального поведения, т е. «стараются играть роль активной лесбиянки». Как мужчины, так и женщины в зрелом возрасте подвержены большей вероятности развития у них хронической депрессии. По мнению L Weiss et al. (1999), такое травмирующее влияние в детстве, как сексуальное насилие, может оказывать влияние на гипоталамические структуры (hypothalamic-pituitary-adrenal (НРА), что в дальнейшем обусловливает уязвимостью к депрессии. Другие авторы (Brown LB., 1990; Mullen Р.Е., Martin J.L., Anderson J.С et al. 1993) отмечали, что подобный опыт может приводить к аффективным нарушениям в зрелом возрасте только при наличии других травмирующих факторов, в частности, эмоционального отвержения, конфликтов между родителями и др В соответствии с теорией травматизма, жертвы сексуального насилия могут повторять или воспроизводить акты насилия как попытку овладения неодолимым конфликтом. Травматическая память остается активной и неподверженной прямому воздействию до тех пор, пока она не переместится в прошлое (Rous М, 1996). К. Cigno (1995). Г. Wind. L Silvern (1994) покачали, что депрессия родителей, как и пичкая самооценка, может способствовать жестокому обращению с детьми, выступая как фактор риска насилия, являясь, в то же время, результатом насилия. Снижение эмоционального отношения к себе сопряжено с общим изменением эмоциональной сферы личности и включением других механизмов эмоциональной саморегуляции, одним из вероятных при этом представляется аддиктивное поведение (Короленко ЦП., 1991). Интересные данные приводят I.Yutaka et al. (1993), которые обнаружили у детей, перенесших насилие, вне зависимости от пола, электрофизиологические аномалии в области левой фронтальной и височной области, в связи с чем можно предположить, что насилие, испытываемое в детском возрасте оказывает влияние на формирование лимбических структур мозга (Алексеева И.А. Палей А.И., Сейсян А.Р., 1997). A.Carmen et al. (1984) сообщают о половом различии в поведении потерпевших в результате сексуального насилия: мужчины более часто "направляют свои реакции вовне", выражающиеся часто в агрессивном поведении, как попытке "утвердить свою мужественность", у лиц же женского пола скорее всего отмечается суицидальное поведение (Watkins R , Bentovim А., 1992).

Кроме того, многочисленные исследования свидетельствуют о высоком риске возникновения девиантных форм сексуального поведения у лиц, подвергшихся в детском возрасте сексуальному насилию. А.V.Burgess et al (1981), N.J.Wild et al. (1986) указывали на повышенный риск формирования девиантных форм сексуального поведения у несовершеннолетних, подвергшихся сексуальному насилию. Авторы провели обследование получивших широкое распространение детских банд, которые содержались взрослыми преступниками С детьми совершались разнообразные сексуальные действия, с их помощью «вербовались» новые жертвы. Нередко эти подростки в дальнейшем совершали развратные действия с младшими детьми. Н.Б.Морозова (1997) отмечала, что у мальчиков, подвергшихся сексуальному насилия, особенно пролонгированному, возникают различные формы нарушений поведения: девиантное, делинквентное, ауто-гетероагрессивное поведение, а также сексуальные проблемы от страха будущих интимных отношений, нарушения психосексуальной ориентации до формирования парафилий и криминального сексу&чьного поведения у взрослых, вплоть до становления «серийных убийц» Кроме того, сексуальное насилие нередко становится причиной «вторичной виктимизации», когда жертва снова и снова подвергается ему уже со стороны других лиц. Другие исследования свидетельствуют не только о возникновении девиантных форм поведения у жертв сексуального насилия, но и «отмечают преемствен нос гь» аномального сексуального поведения у лиц. подвергавшихся сексуальным притязаниям в детском возрасте. Так, M.R.Hilton, G.Mezey (1996) высказывают мнение, что имеется тесная связь между насилием в детском возрасте и преступными сексуальными действиями в отношении несовершеннолетних в будущем. Это особенно характерно для педофилов «чьей привилегированной целью являются мальчики» (Knopp F.M., 1984).

Исследование A. Glasser et al. (2000) показало, что из 747 лиц мужского пола, посещавших службу судебной психотерапии, лишь 24 % не подвергались в детстве сексуальному насилию, из тех, кто подвергался сексуальным притязаниям в детстве, 51 % сообщили об инцестных действия по отношению к ним, 61 % были жертвами внесемейного насилия, таким образом, 75 % лиц, подвергшихся в детстве внутри- и внесемейному насилию в дальнейшем совершали сексуальные правонарушения. Авторы предполагают, что «опыт» внесемейного насилия в детском возрасте имеет наиболее мощное влияние на формирование аномального сексуального поведения в будущем.

Однако если последствия сексуального злоупотребления в детском возрасте изучены достаточно детально, то данные, касающиеся других механизмов аномального сексуального поведения в отношении несовершеннолетних, практически отсутствуют, а имеющиеся сведения не систематизированы и противоречивы (данные о механизмах приведены в разделе 1.3). Кроме того, в литературе отсутствуют работы, в которых проводился бы клинико-психопатологический анализ лиц, совершивших сексуальные противоправные действия в отношении детей вне рамок педофилии, когда отсутствуют клинические критерии согласно МКБ-10 наличие постоянного или преобладающего сексуального предпочтения детей, как правило, препубертатного или раннего пубертатного возраста, обязательным для установления диагноза является достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом) Так, И.М.Ушакова (1991), проводившая исследование лиц с аномалией сексуального влечения в форме педофилии, отмечала, что значительное число обследованных ею лиц, совершивших сексуальные действия с детьми, не были включены в исследование, так как не обнаруживали признаков расстройства влечения, большинство из них совершили указанные действия в состоянии опьянения и ребенок, как объект их притязаний, по мнению автора, был выбран достаточно случайно, лишь потому, что «зачастую находился в пределах наибольшей досягаемости». Автор также отмечав, что в этих случаях выбор незрелого объекта также был обусловлен недифференцированносгью сексуального влечения или бредовыми мотивами Вместе с тем, представляется, что в основе подобного выбора объекта лежат более сложные механизмы, требующие тщательного изучения.

Даже в рамках аномалии сексуального влечения в форме педофилии существуют различные точки зрения на механизмы формирования таких действий, психоаналитическая теория, дизонтогенетическая концепция, механизм импринтинга. искажения в микросоциальной среде. Кроме того, в имеющейся литературе мало внимания уделялось и анализу характера сексуальных действий, варьирующих от типичной педофильной активности, заключающейся в разглядывании и ощупывании половых органов до совершения половых актов с детьми, в основе которых, по-видимому, лежат разные патогенетические механизмы.

В существующей литературе (Жданов Ю Н , 1978, Арутюнян А В . 1984. Нохуров А., 1988; Мохов В.В, 1971) педофилия зачастую рассматривается в рамках проявления нарушений сексуального влечения при различных психических заболеваниях. Механизмы сексуальных противоправных действий против детей вне рамок педофилии остаются малоизученными, а поскольку такие действия встречаются у лиц, страдающих различными психическими заболеваниями, традиционный нозологический подход не позволяет полностью раскрыть их патогенез, хотя решение этой задачи позволило бы более дифференцированно подходить к вопросам экспертной оценки и оптимальному выбору мер медицинского характера. Нуждаются в уточнении и критерии ограниченной вменяемости для лиц, совершивших сексуальные действия против детей. Комплексное обследование таких подэкспертных в условиях судебно-психиатрической экспертизы, оптимальный выбор мер медицинского характера с учетом динамики расстройства влечения может способствовать профилактике рецидивов ООД

выводы

1. При схожей нозологической структуре лиц с парафилиями и лиц без расстройства сексуального предпочтения, выявляются синдромальные различия, обусловливающие различные психопатологические механизмы аномального сексуального поведения в отношении детей.

2. Сексологические детерминанты девиантного сексуального поведения в отношении несовершеннолетних, определяются нарушениями сексуального онтогенеза, однако, у лиц с расстройством сексуального влечения расстройства половой идентичности более выражены и захватывают все этапы психосексуального развития, тогда, как у лиц без парафилий преобладают ролевые нарушения.

3. Среди детерминант психического дизонтогенеза, для лиц с парафилиями характерны биологические факторы в виде раннего органического поражения головного мозга, а для лиц без расстройства сексуального влечения -микросоциальные факторы.

4. В основе психологических механизмов аномального сексуального поведения в обеих группах лежат нарушения полового самосознания, однако, у лиц с парафилиями преобладают нарушения когнитивной состаатяющей. разрешение полоролевого конфликта осуществляется путем "стабилизации образа Я" за счет выбора незрелого объекта, а у лиц без парафилий преобладают нарушения эмоциональной составляющей полового самосознания, их аномальное поведение выполняет функцию "повышения самооценки" за счет доминирования в партнерских отношениях.

5. Формирование аномального сексуального влечения лиц с парафилиями определяется выраженными нарушениями всех этапов психосексуального развития, что облегчает импринтирование девиантного сексуального поведения в случае сексуальных притязаний в детском возрасте, а также обусловливает нестабильность компенсаторных механизмов и актуализацию аномального влечения при воздействии психогенных и экзогенно-органических факторов.

6. Аномальное сексуальное поведение в отношении несовершеннолетних у лиц без парафилий реализуется по следующим патогенетическим механизмам: негативно-личностному, представленному у лиц подросткового возраста реакциями имитации и гиперкомпенсации, обуславливающими транзиторное девиантное сексуальное поведение и социально-психологической дезадаптацией на фоне "кризиса полоролевой идентичности" у лиц в периоде инволюции: продуктивно-психотическому, в виде "переадресации" сексуальной активности на детей вследствие психопатологических расстройств в форме бредоподобных идей эротического характера и ее "смещения" в рамках временных состояний.

7. Судебно-психиатрическая оценка и выбор мер медицинского характера должны осуществляться с учетом психопатологических механизмов ООД при различных вариантах аномального сексуального поведения, с учетом риска повторности правонарушений. У лиц с парафилиями экспертная оценка должна основываться на характере влечения и отношения к нему, а у лиц без расстройств сексуального предпочтения - должна проводиться с учетом выделенных механизмов аномального сексуального поведения. Необходимо учитывать коморбидность психических расстройств и расстройств сексуальной сферы (нарушения сексуального развития и полоролевой идентичности, гиперлибидемия), поскольку последние могут играть ведущую роль в определении степени ограничения произвольности и/или осознанности регуляции поведения в момент правонарушения при недостаточной выраженности собственно психопатологических расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сексуальные противоправные действия в отношении несовершеннолетних занимают значительное место в структуре сексуальных правонарушений. Так. по данным отдельных исследователей (Finkelhor D. 1981. Wyatt G. et al. 1986). ежегодно в США выявляются от 150 тыс. до 200 тыс. случаев сексуального посягательства по отношению к детям. В Великобритании от 10 % до 30 % взрослых женщин сообщают врачам о сексуальных посягательствах в отношении них. имевших место в детстве (Glasser М. 2001). Отечественные авторы (Антонян Ю.М. Позднякова С.П., 1991) отмечают, что педофилия является наиболее распространенной формой расстройства полового влечения и составляет 48,8 % среди всех расстройств влечения, а также подчеркивают высокую рецидивность сексуальных противоправных действий в отношении несовершеннолетних.

Следует отметить, что большинство отечественных исследователей концентрируют свое внимание на лицах, страдающих педофилией и их исследования охватывают лишь этот контингент. В зарубежной литературе, несмотря на выделение вне- и внутрисемейного насилия, проблема сексуального злоупотребления детьми рассматривается в целом и охватывает, как страдающих расстройством сексуального влечения, так и тех. кто не страдает парафилиями и. зачастую, приводятся единые механизмы девиантного поведения (Fagot B.I. Leinbach M.D. 1997: Widom C.S. Ames A.; 1994; Wyre R„ 2000; Glasser A. et. al. 2001). Вместе с тем. несмотря на схожие предиспозиционные факторы, на что указывалось многими исследователями (Имелинский К., 1982; Старович 3. 1982; Шостакович Б.В., Ушакова И.М. Потапов С.А. 1997; Tingle D. et al. 1986; Cicchetti D. Sroufe L.A. 2000). представляется, что аномальное сексуальное поведение в рамках расстройства сексуального влечения и вне его. имеет различные механизмы.

В существующей литературе (Жданов Ю.П., 1978; Арутюнян А.В. 1984; Нохуров А., 1988; Мохов В.В., 1971) педофилия зачастую рассматривается как синдром нарушения влечений в структуре различных психических заболеваниях.

Существуют различные точки зрения на механизмы формирования девиантных сексуальных действий в отношении детей в рамках педофилии, при этом на первый план выдвигаются психоаналитическая теория, дизонтогенешческая концепция, теория импринтинга или искажения в микросоциальной среде (Имелинский К., 1982; Старович 3., 1982; Мохов В.В.1971: Арутюнян А.В. 1982; Полякова. Н.Е.1987; Шостакович Б.В., Ушакова И.М., Потапов С.А., 1997; Маслов В.М. Ботнева И.Л., Васильченко Г.С., 1983; Хорн Г., 1988; Money J. 1987; Parrelly S. 2001; Wyre R. 2000; Glasser A. et. al. 2001).

В литературе отсутствуют работы, в которых проводился бы клинико-психопатологический анализ лиц. совершивших сексуальные противоправные действия в отношении детей вне рамок педофилии, когда отсутствуют клинические критерии согласно МКБ-10.

Настоящая работа основана на клинико-психопатологическом исследовании 103 мужчин. проходивших стационарное судебно-психиатрическое обследование в ГНЦСиСП им. В.П.Сербского в период 19962001 гг. после привлечения их к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения в отношении несовершеннолетних. В процессе исследования испытуемые были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 49 человек, которым в соответствии с критериями МКБ-10 устанавливался диагноз парафилии - расстройства сексуального предпочтения в форме педофилии, а также множественного расстройства сексуального предпочтения с ведущим педофильным компонентом.

Во вторую группу вошло 54 человека, которые совершили сексуальные противоправные действия в отношении несовершеннолетних, однако диагноз парафилии в соответствии с критериями МКБ -10 им установлен не был.

С учетом выявленных предиспозиционных факторов, дизонтогенетических особенностей, клинических проявлений, были выделены механизмы формирования аномального сексуального поведения в отношении детей в исследуемых группах.

Для лиц с парафилиями было характерно нарушение всех этапов психосексуального развития. Этап формирования базовой половой идентичности характеризовался неблагоприятным протеканием внутриутробного развития с нарушением половой дифференцировки головного мозга; патологией интранатального периода, постнатальными нарушениями в виде гипоталамо-гипофизарных расстройств, ретардации моторного и психического развития; нарушением интериоризации мужской половой роли на когнитивном уровне; этап формирования полоролевых стереотипов -трудностями процесса социализации, формирования навыков коммуникации и эмпатии, наличием сексуальных притязаний, нарушением интериоризации мужской половой роли; этап формирования психосексуальных ориентации -дисгармоничным сексуальным развитием с тенденцией к опережению психосексуального развития, ранней сексуализацией поведения, выраженными нарушениями половой идентичности, задержкой психического развития (психический инфантилизм), сочетающейся с нестабильностью образа «Я», стремлением к идентификации с образом ребенка, что, в ряде случаев, уже в подростковом возрасте приводило к формированию расстройств влечений, как несексуального, так и сексуального характера. При наличии сексуальных притязаний в детском возрасте, может происходить фиксация объекта сексуального влечения по механизму «импринтинга», с дальнейшим формированием стойкого парафильного синдрома. В некоторых случаях, при эгодистоническом варианте парафилии, испытуемые стремятся к «компенсации» имеющихся расстройств за счет принятия социально приемлемых форм поведения (вступление в брак, педагогическая деятельность), однако, на идеаторном уровне в качестве идеального сексуального партнера продолжает доминировать незрелый объект и под воздействием психогенно травмирующих и/или экзогенных факторов легко возникает сексуальная и психическая дезадаптация и происходит реализация парафильного влечения. В целом, можно говорить о том, что в основе аномального поведения этого контингента лиц лежит полоролевой конфликт, который в большинстве случаев разрешается ими внутриличностно, за счет «принятия свой идентичности» на когнитивном уровне и идентификации с объектом сексуального влечения, поэтому выбор партнера и способ взаимодействия с ним обусловлен стремлением к стабилизации устойчивости образа «Я» за счет взаимодействия с сексуальным объектом менее зрелым, по сравнению с нормативным, более безопасным в психологическом плане и более прогнозируемым.

В основе формирования аномального сексуального поведения подэкспертных без парафилий лежат факторы, во многом схожие с таковыми у лиц с парафилиями. Так, этап формирования базовой половой идентичности характеризовался нарушением половой дифференцировки головного мозга, трудностями интериоризации мужской половой роли на эмоциональном уровне, причем, в большей степени обусловленными микросоциальными, нежели органическими факторами; эмоциональная депривация и фрустрация, нарушения коммуникации со сверстниками и выбора объекта референции, расстройства эмпатии характеризовали этап формирования полоролевых стереотипов; формирование психосексуальных ориентации проходило на фоне ретардации психосексуального развития. Однако, разрешение полоролевого конфликта осуществляется у этих испытуемых на эмоциональном уровне, за счет выработки гиперкомпенсаторных механизмов. реализуя их в межпартперских отношениях. Их аномальное поведение выполняет функцию «повышения самооценки» путем построения взаимодействия с партнером в рамках жесткого стереотипа. В этом варианте выражена фиксированность именно на способе реализации, на стереотипах поведения, отражающих, прежде всего внешнюю, атрибутивную сторону маскулинности, что и определяет построение контакта в ситуации, требующей участия полоролевых стереотипов, со стремлением занять в нем доминирующую позицию.

На основании результатов исследования были выделены четыре механизма аномального сексуального поведения в отношении детей у лиц, не страдающих расстройством сексуального влечения.

1. Транзиторное девиантное сексуальное поведение у лиц подросткового возраста, обусловленное реакциями имитации и гиперкомпенсации. Среди патобиологических факторов развития отмечались: наследственная отягощенность алкоголизмом, неблагоприятное протекание первого триместра беременности, преждевременные роды. Микросоциальные факторы были представлены гипоопекой, безнадзорностью, в связи с чем еще в допубертатном возрасте имело место делинквентное поведение (алкоголизация, раннее курение, кражи). Для этих испытуемых было характерно наличие признаков гармоничного (психофизического) или дисгармоничного (физического) инфантилизма, в ряде случаев отмечались признаки раннего органического поражения головного мозга и патохарактерологическое формирование личности. Сексуальная сфера характеризовалась наличием признаков тотальной задержки пубертатного развития. Для этих подэкспертных было характерно совершение правонарушения в группе, с применением насилия, в отношении преимущественно гомосексуального педофильного объекта. Реже противоправные сексуальные действия совершались индивидуально, жертвой деликта в этих случаях становился гетеросексуальный педо-эфебофильный объект. Пубертатный период для этой подгруппы является «первым кризисом полоролевой идентичности», а их девиантное поведение можно рассматривать в рамках реакции гиперкомпенсации (деликт совершен индивидуально) или реакции имитации поведения асоциальной группы (деликт совершен в группе), в среде которой подросток стремится к утверждению своей маскулинности. В силу формальности и атрибутивности восприятия образа мужчины, проявлениями маскулинности для них становятся ранняя алкоголизация, курение, а также транзиторное аномальное сексуальное поведение по отношению к незрелому объекту, позволяющему реализовывать доминантную стратегию поведения.

2. "Переадресация" сексуальной активности на детей вследствие психопатологических расстройств с доминированием бредоподобных идей эротического характера. Характерным для этой подгруппы испытуемых было искажение полоролевой идентичности, дисгармония сексуального развития, наличие интермитгирующих функциональных расстройств сексуальной сферы, которые сопровождались психологической неудовлетворенностью в сексуальных контактах с партнерами противоположного пола, обусловливали хроническую психогению и приводили к появлению ипохондрических идей, сверхценной фиксации на сексуальной сфере. Сексуальный деликт был представлен сексуальными насильственными и ненасильственными действиями в отношении гетеросексуального эфебофильного объекта, причем жертвами, как правило, становились родные или приемные дети. Большинство подэкспертных этой подгруппы занимали доминирующую позицию в семье, конфликтные отношения с женой были обусловлены наличием у них паранойяльных идей ревности и неприязненного отношения к ней. в том числе, как к сексуальному объекту. Выбор объекта сексуальных притязаний из ближайшего окружения (собственной семьи) был обусловлен искажением полоролевой идентичности и трудностями коммуникации со зрелым гетеросексуальным объектом. Испытуемые с подчиненного ролью в семье характеризовались шизоидными личностными чертами. постпубертатными дисморфофобическими расстройствами, негативным восприятием собственного телесного облика, обусловливающими ощущение собственной ущербности и малоценности. что препятствовало возможности осуществления доминантной стратегии поведения со зрелым гетеросексуальным объектом. На этом фоне нередко возникали функциональные сексуальные расстройства, вследствие чего они прибегали к заместительной мастурбации, «вызывая» у себя фантазии, в которых занимали доминирующую роль в отношении незрелого объекта. Реализация аномального сексуального поведения у обследованных этой подгруппы была обусловлена наличием бредоподобных идей эротического характера, когда испытуемые воспринимали собственных детей как неродных и более взрослых, приписывали им стремление к сексуальным контактам, объясняли правонарушение сексуальной провокацией со стороны потерпевших, распространяли негативное отношение к жене на женщин в целом и переносили сексуальную активность на детей, как «более невинных и чистых», по сравнению со зрелыми женщинами.

3. Аномальное сексуачьное поведение в отношении детей вследствие "кризиса полоролевой идентичности " инволюционного периода. Предпосылками конфликтности сексуальной сферы этих испытуемых явились искажение полоролевой идентичности и тотальная задержка сексуального развития. Для подэкспертных этой подгруппы были характерны трудности коммуникации со сверстниками и лицами противоположного пола в пре- и пубертатном возрасте, дисморфофобические расстройства подросткового периода. Ввиду того, что сексуальное развитие этого контингента лиц было ретардированным. инволюционные изменения возникали, в ряде случаев, уже в возрасте 35-40 лет. особенно на фоне злоупотребления алкоголем. Для них было характерно совершение ненасильственных эротических, символических и, реже, сексуальных действий в отношении гетеро- и гомосексуального педофильного объекта. Инволюционное снижение сексуальности приводит к обострению полоролевого конфликта - «второму полоролевому кризису». Выбор незрелого сексуального объекта в этих случаях обусловлен, либо возможностью реализации в отношении него «незрелой» эротической активности и выражения тем самым свой сексуальности, которая вследствие снижения сексуального либидо регрессирует на эрото-платоническую стадию, либо является доя них способом избегания неудачи при сексуальных контактах со зрелым гетеросексуальным объектом и осуществления доминантной стратегии поведения, что способствует разрешению полоролевого конфликта и стабилизации внутреннего состояния.

4. «Смещение» сексуальной активности на несовершеннолетних в рамках временных состояний нарушения психической деятельности. Полоролевой конфликт обусловлен прежде всего искажением половой идентичности и нарушением (ретардацией или дисгармонией) пубертатного развития. Стабилизация его осуществляется за счет гиперкомпенсаторных механизмов (просоциальных и асоциальных). Экзогенно органические факторы или психогении способствуют «срыву» защитных механизмов и актуализации полоролевого конфликта. Для обследованных этой подгруппы было характерно совершение насильственных, агрессивных (вплоть до убийства) сексуальных действий, а также символических действий в отношении гетеро- и гомосексуатьного педо-эфебофильного объекта. Наиболее часто данный механизм выявлялся в рамках псевдопарафильного синдрома, когда реализация аномальной сексуальной активности в отношении детей осуществлялась вследствие «смещения активности» в состоянии нарушенного сознания (атипичное опьянение, сумеречное расстройство сознания, диссоциативное расстройство сознания в виде транса).

При экспертной оценке лиц с парафилиями необходимо учитывать особенности парафильного поведения в соответствии с облигатными и факультативными критериями, поскольку они могут иметь самостоятельное значение независимо от нозологической формы психической патологии и оказывать существенное влияние на поведение испытуемого в ситуации правонарушения. Особого внимания заслуживает оценка синдромологической картины самих расстройств сексуального влечения, отражающей, прежде всего, степень нарушения осознавания и произвольности действий. Так. при импульсивном и компульсивном вариантах парафилии, можно говорить о нарушении обоих составляющих юридического критерия в момент реализации аномального сексуального поведения, что позволяет экскульпировать данную категорию лиц. При обсессивно-компульсивном варианте волевой компонент целенаправленной деятельности редуцируется, наряду с тем, что понимание противоправности и наказуемости своих действий может сохраняться, поэтому в данном случае целесообразно говорить об ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ). При эго-синтоническом варианте парафилии волевой критерий внешне остается неизменным, из-за отсутствия каких-либо условий для борьбы мотивов, а основной акцент смещается в сторону интеллектуального критерия. Роль эго-синтонического характера влечения необходимо учитывать только в совокупности с оценкой психопатологии и, прежде всего, дефицитарных расстройств.

Экспертная оценка лиц без расстройства сексуального влечения в первую очередь должна быть основана на анализе психопатологических расстройств на синдромологическом уровне, а также патопсихологических и патосексологических нарушений с учетом характера сочетания признаков юридического и медицинского критериев. Критериями, ограничивающими способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 22 УК РФ), у данного контингента лиц могут являться: эмоционально-волевые нарушения в рамках психического инфантилизма и умственной отсталости в степени умеренно выраженной дебильности, поскольку они ограничивают способность к восприятию ситуации и прогнозу последствий осуществляемых действий со снижением критики к поведению в ситуации правонарушения, бредоподобные идеи эротического характера в рамках органического расстройства личности, шизотипического расстройства, расстройства зрелой личности и поведения, при которых сверхценность сексуальной сферы обусловливает нарушение интеллектуальной составляющей юридического критерия (ограничивает способность осознавать общественную опасность своих действий). Необходимо учитывать коморбидность психических расстройств и расстройств сексуальной сферы (нарушения сексуального развития и полоролевой идентичности, гиперлибидемия), поскольку последние могут играть ведущую роль в определении степени ограничения произвольности и/или осознанности регуляции поведения в момент правонарушения при недостаточной выраженности собственно психопатологических расстройств.

Для лиц с парафилиями показаниями к направлению на принудительное лечение в психиатрические больницы общего типа являются эгодистоническое отношение к влечению, обсессивно-компульсивный характер влечения, наличие критики к состоянию, установка на лечение, первичность правонарушения при стационарном типе течения парафилии. Принудительное лечение в психиатрические больницы специального типа показано для лиц с импульсивным характером влечения, эгосинтоническим отношением к влечению, прогрессирующим типом течения с эгодистонией. Показаниями к направлению больных на принудительное лечение в психиатрические больницы специального типа с интенсивным наблюдением следует считать эгосинтоническое отношение к влечению, рецидивность, прогрессирующий тип течения с эгосинтонией, регрессивный тип течения. При выборе мер медицинского характера и разработке лечебно-реабилитационных программ для испытуемых без расстройства сексуального влечения, целесообразно руководствоваться не только структурой имеющихся психопатологических расстройств, но и механизмами реализации аномального сексуального поведения, которые могут быть соотнесены с психопатологическими механизмами ООД (Мальцева М.М, Котов В.П. 1985). Механизм "переадресации" сексуальной активности на детей вследствие психопатологических расстройств с доминированием бредоподобных идей эротического характера соотносится с продуктивно-психотическим механизмом ООД с бредовой мотивацией. В данном случае при выборе мер медицинского характера необходимо учитывать характер психопатологических расстройств и степень нарушения критических способностей. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа рекомендуется лицам, находящимся в психотическом состоянии без выраженных тенденций к нарушению режима и в случае благоприятного терапевтического прогноза, но при недостаточной критике к своему состоянию. Грубое нарушение критических способностей, препятствующее осознаванию общественной опасности своих действий и, как следствие, повышающее риск повторных ООД, является основанием для назначения принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа. «Смещение» сексуальной активности на несовершеннолетних в рамках временных состояний нарушения психической деятельности осуществляется по продуктивно-психотическому механизму ООД без бредовой мотивации (дисфорическая агрессивность, импульсивные действия, дезорганизация поведения в результате помрачения сознания). В случае малой вероятности повторения временного нарушения психической деятельности, при условии социальной адаптации и отсутствии выраженных психопатологических расстройств, принудительное лечение может осуществляться в рамках психиатрического стационара общего типа. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа рекомендовано лицам, обнаруживающим склонность к асоциальному поведению на фоне нарушения критических способностей, а также высокую вероятность повторения состояний временного нарушения психической деятельности. Транзиторное аномальное сексуальное поведение лиц подросткового возраста, обусловленное реакциями имитации и гиперкомпенсации относится к негативно-личностным (ситуационно спровоцированным) механизмам ООД. В качестве мер медицинского характера рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, при условии отсутствия явлений стойкой социальной дезадаптации и антисоциальных тенденций, которые, в свою очередь, являются показанием к назначению принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа. Аномальное сексуачьное поведение в отношении детей вследствие "кризиса полоролевой идентичности" инволюционного периода является одной из форм негативно-личностного механизма (интеллектуальная несостоятельность, дефицит высших эмоций). В выборе мер медицинского характера также следует ориентироваться на степень нарушения критических способностей, выраженность психопатологических расстройств, а также на наличие или отсутствие склонности к совершению повторных ООД.