Сексуальная функция после радикальной простатэктомии

Раднаев, Лев Георгиевич

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сексуальная функция после радикальной простатэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Раднаев, Лев Георгиевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Сексуальная функция после радикальной простатэктомии

УДК 616.69-008.1

4840075

Раднаев Лев Георгиевич

Сексуальная функция после радикальной простатэктомии

14.01.23- Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

1 О МДР 7Щ

4840075

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Армаис Альбертович Камалов Гамидов Сафар Исраилович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор.1

Защита диссертации состоится «' 10 » ^ ¿у; в ' 7 часов на заседании Диссертационного совета

Р ' ^'У^О^ 2011 года часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии » по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

Автореферат разослан « Л » _ 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01. Доктор медицинских наук

Т.С. Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время рак предстательной железы является одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у мужчин. В России за последние 10 лет темп прироста заболеваемости составил около 130,84% (8,73% в год), в 2007 г. заболеваемость мужчин составила 23,85 на 100 тыс. населения [Говоров 2010].

Наиболее широко применяемым методом лечения клинически локализованного рака является радикальная простатэктомия (РПЭ), обеспечивающая хорошие онкологические результаты. Но кроме избавления от рака, в настоящее время большое внимание уделяется качеству жизни пациента после операции [Пушкарь 2005, Лоран 2005, Камалов 2005, Altwein 1997, Litwin 1994].

Несмотря на комплексный характер изменения сексуальной функции после РПЭ, почти все исследования по этой теме представлены описанием эректильной функции с большим разбросом данных, причем, количество отечественных исследований недостаточно [Велиев 2009, Котов 2009, Ситников 2008]. В доступной отечественной литературе нам не встретилось работ, где выполнена комплексная оценка сексуальной функции после РПЭ, в зарубежной литературе таких работ также крайне мало [Litwin 1999, Le 2010]. Практически не исследовано состояние оргазма после РПЭ, а в немногочисленных источниках по этой теме приведены противоречивые данные [Koeman 1996, Martínez-Salamanca 2004, Salonia 2009, Dubbelman 2009].

Имеются существенные разногласия о степени влияния сексуальной дисфункции на качество жизни. По данным ряда зарубежных автоппв

возникающие сексуальные расстройства значительно ухудшают качество жизни [Kirschner-Hermanns 2002, Ficarra 2006, Meyer 2003, Davison 2007, Litwin 1999]. С другой стороны, по данным отечественных авторов, сексуальная дисфункция мало влияет на качество жизни [Аполихин 2008, Няхин 2007, Ракул 2009, Braslis 1995]. Возможно, такое противоречие обусловлено культурными различиями населения разных стран.

Мало освещен вопрос оценки исходной сексуальной функции перед РПЭ. Обычно исходный уровень определяется при помощи валидных опросников перед операцией. Вместе с тем, имеются данные, что под влиянием информации о наличии рака простаты и соответствующего обследования, сексуальная активность пациентов снижается [Turns 2001, Zisman 2001, Salonia 2006, Visser 2006, Katz 2007, McGovem 2004, , Papadoukakis 2007]. Таким образом, полученные по результатам анкетирования перед РПЭ данные могут быть недостаточными. Также нет данных об информативности наиболее часто используемых опросников для оценки уровня эректильной функции и оргазма в послеоперационном периоде.

Недостаточно полно разработаны рекомендации по ведению пациентов с сексуальной дисфункцией, обусловленной РПЭ.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования. Улучшение сексуальной функции после радикальной простатэктомии как одного из факторов повышения качества жизни.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние эректильной функции, оргазма, либидо и уровня удовлетворенности сексуальной жизнью после радикальной простатэктомии, а также выявить прогностические факторы для их сохранения.

2. Изучить информативность оценки сексуальной функции на этапе подготовки и в течение 6 месяцев после радикальной простатэктомии.

3. Оценить влияние сексуальной дисфункции, обусловленной радикальной простатэктомией, на качество жизни.

4. Усовершенствовать алгоритм ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после радикальной простатэктомии.

Научная новизна. В результате проспективного исследования получены новые данные о комплексном состоянии сексуальной функции после радикальной простатэктомии. Выявлено, что у 96% пациентов сохраняется способность к достижению оргазма при половом акте или иных видах сексуальной стимуляции, но при этом снижается его интенсивность; благоприятными прогностическими факторами для сохранения оргазма Восстановление эректильной функции после нервосберегающей операции происходит у 42% пациентов через 6 месяцев. Уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью существенно снижается и в первую очередь зависит от степени восстановления эректильной функции. Выявлены прогностические факторы для сохранения эректильной функции, оргазма и уровня общей удовлетворенности сексуальной жизнью.

Получены следующие данные об информативности опросника ПЕР для пациентов этой группы: на сроках менее 6 месяцев после операции точность оценки эректильной функции ниже, чем по 5-ти балльной шкале качества эрекции; для оценки состояния оргазма требуется добавление вопросов об интенсивности, болях и недержании мочи, ассоциированных с оргазмом; оценка исходного уровня сексуальной функции должна основываться на данных до начала обследования по поводу рака простаты.

На основе анализа собственного опыта терапии сексуальных нарушений после радикальной простатэктомии разработан лечебно-диагностический алгоритм.

Практическая значимость. Полученные данные о состоянии сексуальной функции после РПЭ и соответствующих прогностических факторах необходимы на этапе выбора метода лечения рака простаты, т.к. позволяют информировать пациента о функциональных результатах после радикальной простатэктомии.

Объективная оценка исходного уровня сексуальной функции необходима для корректного определения показаний к нервосберегающей РПЭ и точной оценки послеоперационных функциональных результатов. Улучшение оценки состояния эректильной функции и выявление нарушений оргазма необходимы для выбора методов лечения.

Разработанный нами алгоритм ведения пациентов с сексуальными нарушениями после РПЭ и анализ типичных ошибок и осложнений позволит улучшить сексуальную функцию у пациентов этой группы, и соответственно, повысить качество их жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Сексуальная функция после РПЭ претерпевает глубокие изменения, представленные эректильной дисфункцией, нарушениями оргазма и снижением общей удовлетворенности сексуальной жизнью.

2. Решающим фактором, определяющим уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью, является качество эрекции.

3. Сексуальная дисфункция не оказывает влияния на качество жизни у большинства пациентов этой группы.

4. Ведение пациентов с сексуальной дисфункцией после РПЭ имеет ряд особенностей, которые должны быть учтены при выявлении жалоб и назначении лечения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Связь темы диссертации с планом научных исследований МГМСУ.

Диссертационное исследование выполнено по проблеме 40.00 шифр 112-19 «Урология и оперативная нефрология» и входит в план НИР МГМСУ, № государственной регистрации 012007 00507.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на V Конгрессе РООУ (Москва 2010) и Всероссийской школе с международным участием «Открытая и лапароскопическая онкоурология» (Уфа 2010). Апробации состоялись на совместной конференции сотрудников кафедры урологии МГМСУ и Городской клинической больницы № 50 (13.11.2010), а также на совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития» и Городской клинической больницы № 47 (08.02.2011).

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные на основе данной работы принципы ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после радикальной простатэктомии используются в практической деятельности урологических отделений Городской клинической больницы №50, кафедры урологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», городской поликлиники № 136 г. Москвы, Иркутского областного онкологического диспансера и Областной клинической больницы №1 г. Иркутска. Материалы диссертации также используются в обучении студентов и в постдипломной подготовке специалистов ГОУ ВПО «МГМСУ».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 24 отечественных и 190 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 57 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В исследование были включено 128 пациентов, перенесших РПЭ в клинике урологии МГМСУ на базе ГКБ № 50 г. Москвы в 2009 году и давших информированное согласие на участие. Исследование охватывало период подготовки к операции и 6 месяцев послеоперационного периода. Критериями исключения были рецидив заболевания, применение гормональной и лучевой терапии. Через 6 месяцев окончательное количество пациентов составило 117, со средним возрастом 61,5 лет (ДИ 60,36 - 62,67), от 49 до 73 лет; данные о сексуальной функции которых представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика исходной сексуальной функции по IIEF (в баллах)

N=117 Среднее ДИ Медиана Нижний квартиль Верхний квартиль

Эректильпая функция 20,5 19,0-22,1 24 16 27

Удовлетворенность: половым актом 7,5-8,9 9 ■■ : 6 '' 11;

Оргазм 3,2 2,9-3,5 4 2 4

Либидо. 6,0 5,6 - 6,4 6 5 8

Общая удовлетворенность 6,5 6,2 - 6,9 6 6 8

тПЕР 44,5 41,4-47,5 49 ■34'.!.; ; 57

Из этой группы были выделены подгруппы для оценки состояния эректильной функции (N=64), оргазма (N=79), общей удовлетворенности сексуальной жизнью (N=103), оценки влияния на качество жизни (N=97). Собственный опыт терапии эректильной дисфункции после РПЭ описан по данным 58 пациентов. Для удобства восприятия критерии включения в указанные подгруппы и основные данные изложены в соответствующих разделах главы «Результаты».

Первая часть настоящей работы представляет собой проспективное исследование, в котором объектом изучения явилась сексуальная функция пациентов, перенесших РПЭ по поводу рака простаты клинической стадии Т1-

Т2а. Во второй части обобщен опыт коррекции нарушений сексуальной функции у пациентов этой группы.

Отбор кандидатов для РПЭ из общей популяции проходил по ступенчатой схеме, обеспечивающей репрезентативность выборки. Определение клинической стадии основывалось на данных уровня ПСА крови, пальпаторного исследования простаты, трансректального ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии малого таза, сцинтиграфии скелета и результатах биопсии простаты. Биопсия выполнялась под ультразвуковым контролем не менее чем из 12 точек. При оценке патоморфологического заключения принимались во внимание градация по шкале Глисона, количество и локализация позитивных биоптатов, а также объем пораженной ткани в каждом биоптате. При отборе пациентов для нервосберегающей РПЭ использовались следующие критерии: уровень общего ПСА крови <10 нг/мл, клиническая стадия < Т2а, сумма баллов по Глисону менее <7(3+4) и <2 позитивных биоптатов на стороне сохранения нервов. При стадии Т2а выполнялось только одностороннее сохранение сосудисто-нервных пучков. В отдельных случаях для пациентов моложе 60 лет решение принималось индивидуально. Выполнялась как позадилонная, так и робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия, в том и другом случае применялась нервосберегающая техника.

Основные учетные признаки представлены выраженными по порядковым шкалам уровнями эректильной функции, оргазма, либидо, общей удовлетворенности, влияния на качество жизни. Использовались опросник IIEF (International Index of Erectile Function), 5-балльная шкала качества эрекции EHGS (Erection Hardness Grading Scale), частично опросник PcQoL (Prostate Cancer Quality of Life) и рабочие опросники для оценки интенсивности оргазма и степени ухудшения сексуальной функции, также представленные порядковой шкалой. Для повышения корректности статистической обработки в домене IIEF, характеризующего оргазм, не учитывался вопрос № 9 (касающийся эякуляции), соответственно опросник обозначен как mlIEF. Восстановившейся

эректильной функцией считали эрекцию, достаточную для совершения полового акта при поддержке или без ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.

Для лечения послеоперационной эректильной дисфункции были использованы ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, интракавернозное введение простагландина El. Нами использовался только алпростадил, т.к. только этот препарат достоверно улучшает качество естественных эрекций после РПЭ. Также применялись индивидуальные вакуум-эректильные устройства и тренировка мышц тазового дна с обратной биологической связью на аппарате UROSTYM™. Последняя лечебная опция является новой не только в России, но и в мировой практике, за единичным исключением [Prota 2009], в составе комплексной терапии применена впервые. Статистическая обработка данных. Обработка выполнялась в программах Statistica 6.0. Большая часть учетных признаков была выражена по ранговой шкале с числом рангов 6, (от 4 до 10), и по интервальной шкале. Соответствие нормальному закону распределения выполнялось при помощи теста Шапиро-Уилка. При описательной статистике использовались медиана и квартили, а также среднее с 95% доверительными интервалами (ДИ) или стандартным отклонением. Для сравнения групп использовались критерии Манна-Уитни, Вилкоксона и ANOVA по Краскел-Уоллису. Для исследования взаимосвязи признаков между собой определялись коэффициенты корреляции Спирмена (R) и Gamma, которые интерпретировались следующим образом: 0,25 и меньше - слабая корреляция; 0,26 - 0,75- умеренная и более 0,75 - сильная. В аналитической части применялся множественный линейный регрессионный анализ, адекватность и устойчивость регрессионных моделей проверялись по значению р для F критерия Фишера, d критерию Дарбина-Уотсона, значению сериальной корреляции, визуально по гистограмме остатков и графическому соответствию предсказанных откликов наблюдаемым значениям. Различия считали статистически значимыми при /><0,05 и все представленные ниже данные по умолчанию имели значениер меньше этого значения.

Результаты

Влияние РПЭ на эректильную функцию. Анализ выполнен по данным 64 пациентов, перенесших нервосберегающую РПЭ, из них 33 пациента с двухсторонним сохранением и 31 - с односторонним сохранением кавернозных нервов. Средний возраст составил 59,5 лет (ДИ 58,2 - 60,9), исходные данные эректильной функции по ПЕР (домен ЕР) представлены в таблице 2 и на рис.1.

Через 3 месяца после операции было отмечено резкое ухудшение эректильной функции (таблица 2, рис. 1). Только у 6 пациентов из 64 (9,3%) эректильная функция восстановилась (3 балла по ЕНС8). Через 6 месяцев после операции отмечено частичное восстановление эректильной функции (таблица 2, рис.1), и уже 27 пациентов из 64 (42.2%) отметили появление эрекции, достаточной для полового акта (3 и 4 балла по Е1-Ю8). Эрекцию, соответствующую 0, 1 и 2 баллам, отметили 9 (14,06%) 19 (29,69%) и 9 (14,06%) пациентов соответственно.

-0% 33°/ ш й □ До РПЭ I Через 3 мес. ДЯ Через 6 мес.

52°/

Здо,

16% 8%И 9%8% 22°/ 0% 17% 23°/ 5% о%я. 17% о%;: -

0 5 10 15 20 25 30

Рис. 1. Распределение пациентов по уровню эректильной функции до РПЭ, через 3 и 6 месяцев. По оси X - уровень эректильной функции по ПЕР. По оси У - количество пациентов. Указаны доли пациентов в %.

Таблица 2. Показатели эректильиой функции по домену ЕР опросника НЕР через 3 и 6 месяцев после нервосберегающей РПЭ (в баллах)

(N=64) Среднее ДИ Медиана Мин. Макс.

EF исходный 24,3 23,2-25,4 26 14 30

EF через 3 мес. "■12,3-4, ГIV 1 1 : 14

EF через 6 мсс. 12.0 9,6-14,4 8 ::■■ 2 : 29

EHGS через 3 мес. 1,3 1,1-1,5 1 0 3

EHGS через 6 мес. 1,9 1,6-2,2 2 0 4

После двустороннего сохранения сосудисто-нервных пучков эректильная функция восстанавливалась существенно лучше, чем при одностороннем сохранении (таблица 3). Причем оценка по шкале качества эрекции оказалась более информативной по сравнению с IIEF: при сравнении групп по EHGS через 3 месяца выявлено значимое различие р =0,032, тогда как сравнение по домену EF различий не выявило при /7=0,088. Но через 6 месяцев различия в EF уже проявились, />=0,021, различие по EHGS также сохранилось.

Таблица 3. Эректильная функция после односторонней и двусторонней

нервосберегающей РПЭ

Срок Односторонняя нервосберегающая РПЭ (N=33) Двусторонняя нервосберегающая РПЭ (N=31)

EF EHGS EF EHGS

Средн. Медиана Средн. Медиана Средн. Медиана Средн. Медиана

До РПЭ 23,7 25 - - 24,8 26 - -

Змее. 2,5 1 1,1 1,0 3.9 3 1,5 1,0

бмес. 9,8 6 1,6 1,0 14,4 16 2,3 3,0

Выявлено, что повышение возраста негативно влияет на восстановление эректильной функции. Так, отмечено усиление отрицательной корреляции между эректильной функцией и возрастом у пациентов до и после РПЭ: значения R составили -0,39 и -0,58, Gamma -0,29 и -0,43 соответственно. При разделении пациентов на группы до и после 60 лет, также отмечены существенно лучшие результаты у более молодых пациентов: эректильная функция восстановилась у 55,9% и 26,7% пациентов при среднем балле по шкале EHGS 2,3 и 1,5 соответственно (р=0,009).

По нашим данным, объем простаты и уровень ПСА крови не оказывают влияния на восстановление эректильной функции. В группе пациентов, перенесших нервосберегающую РПЭ, средний объем простаты составил 47,8 см3 (ДИ 42,2 - 53,3), а средний уровень ПСА составил 7,1 нг/мл (ДИ 6,4 - 7,8). При анализе корреляций не выявлено взаимосвязей ни до РПЭ, ни после РПЭ между объемом простаты и уровнем эректильной функции по ПЕР, а также между уровнем ПСА крови и уровнем эректильной функции по ИЕР. Причем для оценки влияния ПСА анализ был проведен раздельно для групп с односторонней и двусторонней нервосберегающей РПЭ.

Влияние РПЭ на оргазм. Анализ был выполнен по данным пациентов, предпринимавших попытки к достижению оргазма. Наиболее частыми причинами, по которым пациенты не предпринимали таких попыток, были отсутствие сексуального интереса и незнание того факта, что для достижения оргазма эрекция не обязательна. Всего в подгруппу вошло 79 пациентов, из них 26 (33%) перенесли двустороннюю, 29 (37%) - одностороннюю нервосберегающую РПЭ и без сохранения нервов - 24 (30%). Средний возраст составил 59,3 лет (ДИ 58,0-60,5). Исходные данные: эректильная функция 24,4 балла (23,5-25,3) , шНЕР 52,1 балла (50,1-54,1) и частота достижения оргазма по НЕР - 3,9 балла (3,7-4,1), что соответствует достижению оргазма гораздо чаще, чем в большинстве случаев (медиана 4 балла).

После операции отмечено снижение частоты достижения оргазма до 3,3 баллов (ДИ 3,0-3,5) по НЕР. То есть, после РПЭ пациенты испытывали оргазм в среднем в половине случаев. Частота достижения оргазма после РПЭ наиболее сильно коррелировала с предоперационным уровнем частоты достижения оргазма (11=0,59 и Сашта=0,74), а также с уровнем либидо по НЕР после РПЭ (11=0,57 и 0атта=0,61). Зависимость от возраста была менее сильной и составила 11=-0,37 и Оагштт=-О,36.

По данным регрессионного анализа, наиболее важным прогностическим фактором для сохранения способности к достижению оргазма является высокий

исходный уровень этой способности по IIEF со значением beta 0,48, а вторым прогностическим фактором является уровень либидо с весовым коэффициентом beta=0,24. Возраст и качество эрекции значимыми прогностическими факторами не оказались.

При изучении зависимости частоты достижения оргазма от качества эрекции были получены следующие данные. С одной стороны, не было выявлено корреляционной связи между качеством эрекции по шкале EHGS и частотой достижения оргазма по IIEF: />=0,147 и р=0,069 для R и Gamma соответственно; также не было выявлено вклада качества эрекции в сохранение частоты достижения оргазма по данным регрессионного анализа. Полученные данные иллюстрирует рис. 2, где выделена линией группа пациентов, сохраняющие хорошую способность к достижению оргазма при очень низком уровне эректильной функции.

Взаимосвязь между способностью к достижению оргазма и эректильной

функцией

tu W

П.

5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

-5

« о о • ______

__ _______

»-ООО""* р—-4—

V 2

Ж 3 Ж 4

10 15 20 EF-6 мес.

35-,

Ж 5

О. 6

Рис.2. По оси X - баллы по домену ЕР опросника ПЕР, по оси У - баллы по вопросу № 10 опросника ПЕР «За последние 4 недели при проведении сексуальной стимуляции или половом акте, как часто Вы испытывали оргазм ?» Где 5 баллов соответствует ответу «всегда», а 1 балл ответу «никогда». Выделена линией группа пациентов, которые при отсутствии эрекции сохраняют хорошую способность к достижению оргазма.

С другой стороны, получены данные, что у пациентов с восстановившейся эректильной функцией (3 и 4 балла по шкале ЕНСЭ), частота достижения оргазма не изменилась после РПЭ, в то время как у пациентов с эрекцией 0, 1 и 2 балла по Е1Ю8 отмечено снижение частоты достижения оргазма (таб. 4).

Таблица 4. Частота достижения оргазма (вопрос №10 НЕР) до и после РПЭ в баллах. Приведено значение р по критерию Вилкоксона

Группа ЕПвБ N Среднее До РПЭ Среднее После РПЭ Медиана до РПЭ Медиана после РПЭ Р

0 19 4,1 (ДИ 3,7-4,5) 3,3 (ДИ 3,0-3,7) 4 3 0,001

1 27 4,0 (ДИ 3,6-4,3) 3,1 (ДИ 2,7-3,5) 4 3 0,000

2 8 3,5 (ДИ 2,5-4,5) 2,8 (ДИ 2,2-3,3) 3 3 0,093

3 25 3,8 (ДИ 3,5-4,2) 3,7 (ДИ 3,3-4,1) 4 4 0,31

При анализе результатов мы приняли во внимание, что часть пациентов с тяжелой эректильной дисфункцией может проявлять меньше настойчивости при достижении оргазма. Также мы учли, что снижение частоты достижения оргазма происходит всего на 1 балл, причем в равной степени и для пациентов с качеством эрекции по ЕНСБ 0 баллов и 1 балл. Поэтому мы считаем, что наши данные свидетельствуют об отсутствии влияния качества эрекции на частоту успешных попыток достижения оргазма или незначительном таком влиянии, не имеющем клинической значимости.

Боли при оргазме отметили 7 пациентов (8,8%), как правило, слабые. Только у одного пациента (1,3 %) боли были настолько интенсивными, что побудили к отказу от сексуальной жизни вообще. Продолжительность болей, в основном, соответствовала продолжительности оргазма. Необычные, новые ощущения отметили 5 пациентов (6,3%), причем у 2 из них эти ощущения сопровождались болью.

Недержание мочи при оргазме (климактурия) достоверно было выявлено у 16% пациентов. Только у 4 пациентов (5%) климактурия привела к ухудшению сексуальной жизни, причем во всех случаях это было вызвано чувством неловкости от этого неожиданного явления при первом сексуальном контакте.

Изменение интенсивности оргазма было оценено при помощи рабочего опросника, результаты представлены на рис. 3. Интенсивность не изменилась у 43,0% пациентов, снижение интенсивности отметили 49,4% пациентов.

Интересным с

теоретической точки зрения является факт более интенсивного оргазма у 3 пациентов (4%),

аналогичные данные были получены ранее в одном исследовании [ВагпаБ 2004].

Рис. 3. Изменение интенсивности оргазма после РПЭ (N=79)

В подгруппе из 54 пациентов, не достигающих достаточной для полового акта эрекции, интенсивность оргазма не изменилась у 29,7% пациентов, незначительно снизилась у 51,9%, выраженное снижение отметили 11,1%, не смогли достичь оргазма 5,6% и повышение интенсивности отметил только один пациент (1,9%).

Влияние РПЭ на либидо и общую удовлетворенность сексуальной жизнью.

Первичный анализ был выполнен для всех 117 пациентов, но для углубленного анализа были выделены пациенты, имеющие исходный балл шНЕБ более 20. Мы условно приняли это значение ПЕР, ниже которого пациенты не считались сексуально активными до РПЭ. Таким образом, число исходно сексуально активных пациентов составило 103, данные которых представлены в таблице 5.

Выявлено снижение медианы общей удовлетворенности с 7 до 4, в то же время уровень либидо не изменился. Снижение уровня общей сексуальной удовлетворенности произошло за счет резкого увеличения пациентов, имеющих 2 балла (т.е. минимальная удовлетворенность): с 3% до 41% после операции.

33 (41,8%) 34 (43.°%)

Таблица 5. Данные исходно сексуально активных пациентов в баллах шПЕР

N=103 Среднее ДИ Медиана

Возраст 60,5 59,4-61,7 60

ДоРПЭ Эректильная функция 23,0 22,0 - 24,0 25

Удовлетворенность половым актом 9,3 8,7 - 9,9 10

Оргазм 3,7 3,5 - 3,9 4

Либидо 6,5 6,1-6,9 6

Общая удовлетворенность 6,7 6,4 - 7,0 7

Суммарный балл тПЕР 49,1 46,9-51,4 52

6 мес. после РПЭ Эректильная функция 8,3 6,6 -10,1 3

Удовлетворенность половым актом 2,4 1,6-3,3 0

Оргазм 2,5 2,2-2,9 3

Либидо 5,6 5,1 -6,0 6

Общая удовлетворенность 4,4 4,0 - 4,9 4

Суммарный балл шНЕР 23,3 20,1 -26,6 16

Выявлено, что важнейшим фактором для сохранения прежнего уровня общей сексуальной удовлетворенности является уровень эректильной функции* Так, корреляция уровня общей удовлетворенности с качеством эрекции по шкале ЕНОЭ имеет значения 11=0,61 и Сашша=0,62. Также у пациентов с восстановившейся эректильной функцией медиана общей удовлетворенности составила 8 баллов, тогда как для пациентов с эрекцией, недостаточной для полового акта уровень общей удовлетворенности не превышал 3 баллов со значением />=0,000 по критерию А1ЧОУА Краскел-Уоллиса (рис.4)

МесНап I 25%-75% I Мт-Мах

0 12 3

Качество эрекции по ЕСНЭ

Рис. 4. Зависимость уровня общей удовлетворенности от эректильной функции. По оси X - качество эрекции по шкале ЕНвЗ (3 и 4 балла объединены — как восстановившаяся эректильная функция). По оси У - уровень общей удовлетворенности по ПЕР.

По данным нескольких моделей регрессионного анализа, наибольший вклад в сохранение уровня общей удовлетворенности вносит высокий уровень эректильной функции (весовой коэффициент beta от 0,73 до 0,94). Другим значимым прогностическим фактором был уровень либидо, который напротив, играет отрицательную роль (весовой коэффициент beta от -0,47 до -0,25). Причем, если зависимость общей удовлетворенности от уровня эректильной функции является линейной, то зависимость от уровня либидо лучше выражается полиномиальной линией тренда, так как имеются две разнонаправленные тенденции: высокий уровень либидо в сочетании с полноценной эрекцией улучшает общую удовлетворенность сексуальной жизнью, и напротив, такой же высокий уровень либидо в сочетании с тяжелой эректильной дисфункцией ухудшает общую удовлетворенность. Поскольку последних пациентов было много (41%), то и общий вклад уровня либидо в сохранение общей удовлетворенности получился отрицательным.

Найденные закономерности представлены на рис. 5. Отображенный на графике высокий уровень общей сексуальной удовлетворенности у пациентов с низким уровнем либидо в сочетании с отсутствием эрекции, мы интерпретируем скорее как отсутствие дистресса от сексуальной дисфункции.

Рис. 5

Ось X - уровень либидо по НЕБ

Ось У — качество эрекции по 5-ти балльной шкале (ЕНОЗ)

Ось Ъ - уровень общей сексуальной удовлетворенности по ПЕР

Изменение сексуальной функции под влиянием обследования по поводу рака простаты. Анализ выполнен по данным 103 исходно сексуально активных пациентов (таблица 5) на основании ответов по 6-ти балльной шкале. При ответе на вопрос: «Как изменилась Ваша сексуальная функция (желание, влечение, эрекция, уверенность в сексуальных возможностях) после обследования поводу рака простаты?» ответы распределились следующим образом: «очень сильно ухудшилась» - 8% пациентов (1 балл), «значительно ухудшилась»- 21% (2 балла), «умеренно ухудшилась» - 26% (3 балла), «незначительно ухудшилась» - 24% (4 балла) и «не изменилась» - 20% пациентов (5 баллов).

Медиана составила 3 балла, т.е. в целом после получения информации о раке простаты и проведенного обследования сексуальная функция умеренно ухудшается. Причем в большей степени ухудшение происходило у пациентов с исходно низким уровнем сексуальной функции по НЕБ. Так, корреляция между степенью ухудшения и уровнем сексуальной функции по НЕЕ составила 11=0,75 и 0ашта=0,70 (рис. 6).

30 40 50 60 Исходный уровень шНЕР

Рис. 6. По оси X - баллы тПЕР. По оси У - степень изменения сексуальной функции под воздействием обследования. (1 балл -максимальное ухудшение, 5 баллов - нет изменений).

У пациентов с исходным уровнем сексуальной функции < 45 и >45 баллов по IIEF, медиана ее изменения составила 2 и 4 баллов соответственно (р=0,000).

По данным регрессионного анализа вклад уровней эректильной функции, оргазма и либидо в сохранение прежнего уровня сексуальной функции примерно одинаков, и значениями beta составляют 0,313, 0,229 и 0,301. Возраст не оказался значимым прогностическим фактором.

Оценка влияния сексуальной дисфункции на качество жизни. Анализ выполнен по данным 97 пациентов, ответивших на вопрос № 35 опросника РС-QoL. В этой группе средний возраст составил 60,3 года (ДИ 59,1-61,5), исходные уровни эректильной функции - 23,3 балла (ДИ 22,3-24,3) и сексуальной функции - 49,8 баллов (ДИ 47,7-52,0) баллов по IIEF. Через 6 месяцев после операции уровни эректильной и сексуальной функции составили 8,7 (ДИ 6,8-10,5) и 24,0 баллов (ДИ 20,6-27,4) соответственно.

Ответы по опроснику PC-QoL «как часто сексуальная дисфункция омрачает вашу жизнь?» распределились следующим образом: «часто» - 3% пациентов, «иногда» - 27%, «редко» - 35% и «никогда» - 35%. Вариант ответа «почти всегда» - не выбрал ни один пациент. Причем в подгруппе из 70 пациентов, не достигающих достаточной для полового акта эрекции, результаты были аналогичные: ответы «часто» - 4% пациентов, «иногда» - 37%, «редко» - 43% и «никогда» -16%.

Средний балл по вопросу PC-QoL-35 составил 5 баллов (никогда не омрачает) и 4 балла (редко омрачает) для пациентов с достаточной и недостаточной для полового акта эрекцией соответственно. Мы считаем, что различие в 1 балл имеет небольшое клиническое значение, хотя и статистически значимо (р=0,000).

Таким образом, после РПЭ, несмотря на низкий уровень общей сексуальной удовлетворенности, у 70% пациентов качество жизни практически не страдает, а у 27% ухудшается незначительно.

Терапия сексуальной дисфункции после РПЭ

Наш опыт ведения больных был обобщен на основе данных 58 пациентов. Эта подгруппа была сформирована из всех пациентов общей группы (N=117), которые получали любой из видов лечения. Средний возраст больных составил 59,9 лет (ДИ 58,6-61,1), исходные уровни эректильной и сексуальной функций по НЕБ 24,5 баллов (ДИ 23,3-25,6) и 52,1 баллов (ДИ 49,5-54,7) соответственно. Послеоперационные данные на 6 месяце были следующие: уровни эректильной и сексуальной функций по ПЕР 10,4 баллов (ДИ 7,9-12,9) и 26,8 баллов (ДИ 22,2-31,1) соответственно. В эту группу входили пациенты как после нервосберегающей, так и после обычной РПЭ - т.к. задача оценить эффективность терапии эректильной дисфункции не ставилась, разделения пациентов на подгруппы не было.

При анализе типичных ошибок и осложнений при самостоятельном применении методов терапии были получены следующие данные. Стандартной ошибкой при использовании ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа 27 пациентов (47%) был неправильный отказ от их использования, основанный на неудачном опыте применения в ранние сроки после операции, когда функция кавернозных нервов еще не восстановилась.

Наиболее частой ошибкой при самоинъекциях, выявленной у 15 из 34 пациентов (44%), было введение препарата мимо кавернозных тел. При этом основным признаком было снижение эффективности. При последующем разборе техники самоинъекций, было выявлено, что неправильное введение чаще всего осуществлялось в губчатое тело, подкожно и в область фиброзно-измененных участков кавернозных тел. После коррекции техники введения эффективность восстанавливалась.

При оценке основного осложнения интракавернозных инъекций алпростадила - болей, были получены следующие данные. По 10 - балльной визуальной аналоговой шкале медиана составила 0,5 баллов, максимум 5 баллов. Не было болей у 17 пациентов (50%), у 7 пациентов (21%) имелись

боли малой интенсивности, не мешающие половому акту. Боли, послужившие причиной отказа от интракавернозных инъекций, были у 10 пациентов (29%). При этом средняя эффективная доза составила 11,2 мкг (ДИ 9,74-12,7). Осложнения, не связанные с болью были крайне редкими и незначительными (небольшие кровоизлияния). В итоге прекратили интракавернозные инъекции 26 пациентов (76,5%), из них 11 (32%) пациентов в связи с восстановлением естественной эрекции, остальные - в связи с болью, неприемлемостью уколов в половой член и по материальным причинам.

Из 15 пациентов, использовавших вакуум-эректильные устройства, 8 достигали эрекции, достаточной для полового акта, а 11 пациентов отметили, что после регулярного использования улучшилось качество естественных эрекций. Вместе с тем, неудобство в использовании отметили 4 пациента. Отрицательно к методу были настроены пациенты, не имевшие доверительных отношений с партнером, и по этой причине метод отвергли 5 пациентов. У одного пациента с эректильной дисфункцией, также страдающего от выраженной климактурии, использование констриктивного кольца решило обе проблемы. Осложнений не было.

Трем пациентам проводилась тренировка мышц тазового дна с использованием обратной биологической связи. Переносимость процедуры была хорошая, ни у одного пациента не было отмечено ни осложнений ни дискомфорта.

Подбор приемлемой для пациента комбинации терапевтических методов осуществлялся на основе индивидуальных предпочтений. Для достижения функциональной эрекции пациентами популярностью пользовалось сочетание ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа с вакуум-эректильными устройствами (9 пациентов), некоторые пациенты чередовали интракавернозные инъекции и вакуум-эректильные устройства на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы. При этом эффект разных методов суммировался, что повышало приемлемость терапии. У пациентов, активно вовлеченных в программы терапии сексуальной дисфункции, было отмечено повышение

качества жизни: так, у 34 пациентов, получавших интракавернозные инъекции, отмечено повышение медианы баллов по РсС?оЬ-35 с 3 до 4 (р=0,002), т.е. типичный ответ на вопрос «Как часто снижение сексуальной функции омрачает Вашу жизнь?» до лечения звучал как «иногда», а после лечения - «редко».

Полученные нами данные о состоянии основных компонентов сексуальной функции и собственный опыт ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после РПЭ в сочетании с литературными данными явились основой для разработки лечебно-диагностического алгоритма (рис. 7).

Рис.7 Лечебно-диагностический алгоритм. Е0 - полное отсутствие тумесценции, Е4 - полноценная ригидная эрекция. Путь типичного пациента после нервосберегающей РПЭ в нашем исследовании показан жирной стрелкой. Объяснение в тексте ниже.

Нами рекомендуется следующий план ведения пациентов этой группы. После нервосберегающей операции через 3 месяца определяется качество

эрекции по 5-ти балльной шкале. Если имеется естественная эрекция любого качества, проводится наблюдение и прием иФДЭ-5 «по-требованию». Если эрекция на фоне приема иФДЭ-5 отсутствует, используются ИКИ алпростадила. В случае неэффективности ИКИ (ЕО-1) предлагается протезирование. При хорошем ответе на ИКИ (Е2-4) подбирается индивидуальная программа терапии эректильной дисфункции, за счет комбинирования разных методов достигается повышение эффективности и приемлемости лечения. Учитывая динамику послеоперационного изменения эректильной функции, каждые 3 месяца целесообразно пересматривать программу терапии. Для пациентов без каких-либо шансов на восстановление естественной эрекции показано постоянное применение ИКИ или протезирование. Полученные ними данные свидетельствуют, что нельзя оставлять без внимания нарушения оргазма. В раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем проведение профилактической беседы на тему климактурии, чтобы это осложнение не настигло пару неожиданно. Целесообразно при курации больных выявлять климактурию и ассоциированные с оргазмом боли для их своевременной коррекции.

Выводы

1. Через 6 месяцев после нервосберегающей радикальной простатэктомии эрекция, достаточная для полового акта, восстанавливается у 42% пациентов при поддержке или без нее ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. Благоприятными для восстановления эрекции прогностическими факторами являются двустороннее сохранение сосудисто-нервных пучков по сравнению с односторонним и возраст менее 60 лет. Объем простаты и уровень ПСА крови не являются значимыми прогностическими факторами.

2. Радикальная простатэктомия снижает интенсивность оргазма. Интенсивность не изменяется у 43% больных, снижается у 53%, повышается у 4% пациентов. Клинически значимые ассоциированные с оргазмом боли и недержание мочи встречаются у 1,2% и 5% пациентов соответственно.

3. После радикальной простатэктомии сохраняется высокая способность к достижению оргазма - при половом сношении или иных формах сексуальной активности, способность к достижению оргазма сохраняется у 96% пациентов, причем 42% испытывают оргазм гораздо чаще, чем в половине попыток. Благоприятными для сохранения способности к оргазму прогностическими факторами являются его высокий предоперационный уровень (0атта=0,74 и ¿е/а=0,48) и в меньшей степени высокий уровень либидо (Сатша=0,61 и Ье1а=0,24), а возраст и качество эрекции не являются значимыми прогностическими факторами.

4. После радикальной простатэктомии уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью снижается с 7 до 4 баллов по шкале ПЕР. Основным благоприятным прогностическим фактором для сохранения прежнего уровня удовлетворенности является восстановление эрекции (11=0,61 и Ье1а= 0,79), тогда как высокий уровень либидо оказывает умеренное неблагоприятное влияние (ЬеШ= -0,25).

5. При определении базового уровня сексуальной функции необходимо учесть, что информация о подозрении на рак простаты и последующее обследование вызывают существенное ухудшение сексуальной функции у 55% пациентов, что более выражено у больных, имеющих менее 45 баллов по опроснику ПЕР. Для оценки эректильной функции в первые 3 месяца после радикальной простатэктомии наиболее информативно применение шкалы качества эрекции, а через 6 месяцев - как шкалы качества эрекции, так и опросника ИЕР.

6. У больных, после радикальной простатэктомии, выраженное снижение уровня общей удовлетворенности сексуальной жизнью не оказывает существенного влияния на качество жизни: только у 3% пациентов проявления сексуальной дисфункции часто ухудшают качество жизни, иногда ухудшают у 27%, редко - у 35% пациентов и никогда - у 35% пациентов.

7. Для повышения эффективности терапии сексуальной дисфункции после радикальной простатэктомии целесообразно комбинирование ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, интракавернозных инъекций, вакуум-эректильных устройств и упражнений для мышц тазового дна, а также проведение коррекции нарушений оргазма. Основной причиной неэффективности терапии эректильной дисфункции после перехода на самостоятельное применение методов является неправильное их использование, что диктует необходимость четкого врачебного контроля.

Практические рекомендации

1. При обсуждении с пациентом возможных методов лечения локализованного рака простаты целесообразно сообщать следующие сведения о состоянии сексуальной функции после РПЭ: эрекция, достаточная для полового акта, сохраняется у половины пациентов после нервосберегающей РПЭ; способность к достижению оргазма сохраняется почти у всех пациентов, даже в отсутствие эрекции; уровень либидо не изменяется; современные методы терапии позволяют улучшить сексуальную жизнь после РПЭ.

2. При отборе кандидатов для РПЭ необходимо принять во внимание, что высокий уровень либидо, в целом, неблагоприятно сказывается на качестве жизни после операции за счет низкого уровня удовлетворенности сексуальной жизнью у пациентов с развившейся эректильной дисфункцией.

3. При отборе кандидатов для нервосберегающей РПЭ необходимо принять во внимание, что эректильная функция лучше восстанавливается после двустороннего сохранения кавернозных нервов у пациентов моложе 60 лет.

4. Для определения уровня исходной сексуальной функции перед РПЭ целесообразно ретроспективное использование опросника НЕР, т.е. ответы должны быть даны на основании периода, предшествовавшего началу обследования по поводу рака простаты.

5.Необходимо заранее предупреждать пациентов об угрозе ассоциированного с оргазмом недержания мочи и рекомендовать достижение первого после РПЭ оргазма без участия партнера для диагностики этого осложнения.

6. В первые 3-5 месяцев послеоперационного периода необходимо оценивать качество эрекции, причем в различных ситуациях: утром, после приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, при возбуждении. При отсутствии эрекции рекомендовано назначение интракавернозных инъекций алпростадила.

7. При назначении ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после нервосберегающей РПЭ следует акцентировать внимание пациентов на том, что кавернозные нервы восстанавливаются постепенно - до 2 лет, и соответственно, при неэффективности этих препаратов необходимы повторные попытки их применения каждые 1-2 месяца.

8. При подборе тестирующей дозы алпростадила для интракавернозных инъекций следует принять во внимание возраст, исходный уровень эректильной функции и срок после РПЭ. Для типичного пациента с послеоперационной эректильной дисфункцией, подбор дозы целесообразно начать с 5 мкг.

9. При исчезновении эффекта от интракавернозных инъекций при самостоятельном продолжении недопустимо их прекращение по этой причине. Необходимо, чтобы пациент выполнил самоинъекцию в присутствии врача для выявления ошибок в технике.

10. При собеседовании в послеоперационном периоде необходимо уточнять наличие ассоциированных с оргазмом инконтиненции и болей для назначения соответствующего лечения.

переносимости терапии эректильной дисфункции целесообразно сочетание иФДЭ-5, вакуум-эректильных устройств, интракавернозных инъекций и тренировки мышц тазового дна.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пушкарь Д.Ю., Раднаев Л.Г., Прилепская Е.А. Состояние оргазмической функции после радикальной простатэктомии. Онкоурология 2011, №1,с.45-50.

2. Раднаев Л.Г., Говоров A.B., Пушкарь Д.Ю. Оптимизация оценки сексуальной функции пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Нижний Новгород, 16-18 сентября 2009, с.535-536.

3. Раднаев Л.Г., Говоров A.B., Пушкарь Д.Ю. Что считать базовой сексуальной функцией для больных, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Нижний Новгород, 16-18 сентября 2009, с.536-537

4. Раднаев Л.Г., Прилепская Е.А. Сексуальная функция после радикальной простатэктомии. Врач-аспирант 2010, №6(43), с. 16-25.

5. Раднаев Л.Г., Пушкарь Д.Ю. Эффективность комбинированной терапии эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии. Материалы Международного конгресса по андрологии / Пятого конгресса Профессиональной ассоциации андрологов России, Тунис, Сусс, 16-23 мая 2010, с.135.

6. Раднаев Л.Г., Пушкарь Д.Ю. Терапия эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии. Урология 2010, №4, с.75-79.

7. Раднаев Л.Г. Опыт терапии эректильной дисфункции, обусловленной радикальной простатэктомией. Врач-аспирант 2011, №1.2(44), с.328-338.

Подписано в печать:

14.02.2011

Заказ № 4978 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Раднаев, Лев Георгиевич :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Изменение сексуальной функции под влиянием обследования.

1.2. Состояние эректильной функции после РПЭ.

1.3. Патогенез эректильной дисфункции после РПЭ.

1.4. Интраоперационные методы сохранения эректильной функции.

1.5. Оргазм после РПЭ.

1.6. Проблемы в оценке сексуальной функции после РПЭ.

1.7. Терапия эректильной дисфункции после РПЭ.

1.7.1 Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

1.7.2 Интракавернозная и интрауретральная терапия.

1.7.3 Вакуум-эректильные устройства.

1.7.4 Физиотерапия.

1.7.5 Андрогенозаместительная терапия.

1.7.6 Новые перспективные подходы.

Введение диссертации по теме "Урология", Раднаев, Лев Георгиевич, автореферат

Актуальность темы

В настоящее время рак предстательной железы является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у мужчин. В России за последние 10 лет темп прироста заболеваемости составил около 130,84% (8,73% в год), что опережает темпы прироста всех других злокачественных заболеваний. В 2007 г. рак простаты был впервые диагностирован у 20 223 мужчин, что составило 8,9% всех злокачественных образований, выявленных в данном году, а заболеваемость мужчин составила 23,85 на 100 тыс. населения [Говоров 2010]. Заболеваемость раком простаты в Евросоюзе составляет 214 на 1000 мужчин, что делает эту опухоль наиболее распространенной среди мужского населения [Boyle 2005]. Учитывая приведенные выше статистические данные, будет увеличиваться количество относительно молодых мужчин (50 - 65 лет), у которых выявлен локализованный рак простаты, а для этой категории больных важное значение имеет сексуальная сторона жизни.

Наиболее широко применяемым методом лечения клинически локализованного рака является операция радикальная простатэктомия (РПЭ), обеспечивающая хорошие онкологические результаты. Но кроме избавления от рака, в настоящее время большое внимание уделяется качеству жизни пациента после операции [Пушкарь 2005, Лоран 2005, Камалов 2005, Altwein 1997, Litwin 1994]. Основными осложнениями РПЭ, влияющими на качество жизни, считаются недержание мочи и эректильная дисфункция [Пушкарь 2008].

Последствия удаления простаты с семенными пузырьками и интраоперационным повреждением кавернозных нервов представлены эректильной дисфункцией, анэякуляцией и нарушениями оргазма, что приводит к снижению общей удовлетворенности сексуальной жизнью и ухудшению качества жизни. Вопросы фертильности для пациентов этой возрастной группы не имеют особого значения, кроме того, имеются возможности ее восстановления [Лоран 2008]. Удовлетворенность сексуальной жизнью зависит также и от таких факторов как состояние оргазма, наличия ассоциированных с оргазмом недержания мочи (климактурия) и болей, уровня либидо, психологический климат в паре. Негативное влияние сексуальной дисфункции на качество жизни также может быть обусловлено ухудшением семейной жизни пациента. Есть данные, что беспокойство вследствие страха потерять партнера, ухудшение отношений в результате сексуальной дисфункции вносит значительный вклад в снижение качества жизни [Litwin 1999, Perez 2002]. Таким образом, влияние РПЭ на сексуальную сферу не может рассматриваться только как эректильная дисфункция, важно учитывать все компоненты сексуальной функции, такой же позиции придерживается ряд авторов [Hollenbeck 2003, Le 2010].

Несмотря на комплексный характер изменения сексуальной функции после РПЭ, почти все исследования по этой теме представлены описанием эректильной функции с большим разбросом данных, причем, количество отечественных исследований недостаточно [Мазо 2004, Пушкарь 2007, Роюк 2007, Ситников 2008, Велиев 2009, Котов 2009]. Нет единого мнения о состоянии эректильной функции после нервосберегающей РПЭ и среди зарубежных авторов [Mulhall 2009]. В доступной отечественной литературе нам не встретилось исследований, где выполнена комплексная оценка сексуальной функции после РПЭ, а в зарубежной литературе таких работ также мало [Litwin 1999, Le 2010].

Практически не исследовано состояние оргазма после РПЭ, а в немногочисленных источниках по этой теме встречается большой размах данных [Koeman 1996, Martínez-Salamanca 2004, Salonia 2009, Dubbelman 2009]. Поскольку достижение оргазма во многих случаях является основной целью сексуальной активности, его нарушения могут привести к снижению качества жизни.

Хотя влияние сексуальной дисфункции на качество жизни несомненно, вопрос о степени этого влияния остается открытым. По данным ряда зарубежных авторов, возникающие сексуальные расстройства значительно ухудшают качество жизни [Kirschner-Hermanns 2002, Ficarra 2006, Meyer 2003, Davison 2007, Litwin 1999]. С другой стороны, по результатам отечественных авторов, сексуальная дисфункция мало влияет на качество жизни [Аполихин 2008, Няхин 2007, Ракул 2009, Braslis 1995]. Возможно, такое противоречие обусловлено культурными различиями населения разных стран, но в любом случае, этот факт диктует необходимость исследований по влиянию сексуальной дисфункции после РПЭ на качество жизни.

Мало освещен вопрос оценки исходной сексуальной функции перед РПЭ. Обычно исходный уровень определяется при помощи валидных опросников перед операцией. Вместе с тем, имеются данные, что под влиянием информации о наличии рака простаты и соответствующего обследования, сексуальная активность пациентов снижается [Turns 2001, Zisman 2001, Salonia 2006, Visser 2006, Katz 2007, McGovern 2004, Papadoukakis 2007]. Таким образом, полученные по результатам анкетирования перед РПЭ данные могут быть недостаточными. Также нет данных об информативности наиболее часто используемых опросников для оценки уровня эректильной функции и оргазма в послеоперационном периоде.

Недостаточно разработаны рекомендации по ведению пациентов с сексуальной дисфункцией, обусловленной РПЭ. Также нами не найдено данных в отечественной литературе о типичных проблемах и осложнениях, возникающих при терапии эректильной дисфункции у этой категории больных, более того, мировой опыт в этой области также недостаточно освещен, и нуждается в адаптации к нашим условиям.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования

Улучшение сексуальной функции после радикальной простатэктомии как одного из факторов повышения качества жизни.

Задачи исследования

3. Оценить влияние сексуальной дисфункции, обусловленной радикальной простатэктомией, на качество жизни.

Научная новизна

В результате проспективного исследования получены новые данные о комплексном состоянии сексуальной функции после радикальной простатэктомии. Выявлено, что у 96% пациентов сохраняется способность к достижению оргазма при половом акте или иных видах сексуальной стимуляции, но при этом снижается его интенсивность; восстановление эректильной функции после нервосберегающей операции происходит у 42% пациентов через 6 месяцев; уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью существенно снижается и в первую очередь зависит от степени восстановления эректильной функции. Выявлены прогностические факторы для сохранения эректильной функции, оргазма и уровня общей удовлетворенности сексуальной жизнью.

Получены следующие данные об информативности опросника НЕБ для пациентов этой группы: на сроках менее 6 месяцев после операции точность оценки эректильной функции ниже, чем по 5-ти балльной шкале качества эрекции; для оценки состояния оргазма требуется добавление вопросов об интенсивности, болях и недержании мочи, ассоциированных с оргазмом; оценка исходного уровня сексуальной функции должна основываться на данных до начала обследования по поводу рака простаты.

Практическая значимость

Полученные данные о состоянии сексуальной функции после РПЭ и соответствующих прогностических факторах необходимы на этапе выбора метода лечения рака простаты, т.к. позволяют информировать пациента о функциональных результатах после радикальной простатэктомии.

Положения, выносимые на защиту

3. Сексуальная дисфункция не оказывает влияния на качество жизни у большинства пациентов этой группы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Связь темы диссертации с планом научных исследований МГМСУ

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на V Конгрессе РООУ (Москва 2010) и Всероссийской школе с международным участием «Открытая и лапароскопическая онкоурология» (Уфа 2010). Апробации состоялись на совместной конференции сотрудников кафедры урологии МГМСУ и Городской клинической больницы № 50 (13.11.2010), а также на совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития» и Городской клинической больницы № 47 (08.02.2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Сформированные на основе данной работы принципы ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после радикальной простатэктомии используются в практической деятельности урологических отделений Городской клинической больницы №50, кафедры урологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», городской поликлиники № 136 г. Москвы, Иркутского областного онкологического диспансера и Областной клинической больницы №1 г. Иркутска. Материалы диссертации также используются в обучении студентов и в постдипломной подготовке специалистов ГОУ ВПО «МГМСУ».

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично было проведено обследование 117 включенных в исследование пациентов до и после РПЭ. В ходе сбора материала соискателем были освоены методики интракавернозных инъекций и приготовления соответствующих смесей, измерения качества эрекции на аппарате RigiScan. Были внедрены в практику опросник IIEF и дополнительный рабочий опросник.

Автором лично проводилась курация пациентов, страдающих из-за сексуальной дисфункции после РПЭ, был разработан соответствующий лечебно-диагностический алгоритм. В ходе лечения этих пациентов была освоена методика тренировки мышц тазового дна с обратной биологической связью на аппарате Urostym, методика применения локального отрицательного давления при эректильной дисфункции и разработаны практические рекомендации по лечению этой группы пациентов. Работа по лечению пациентов этой группы была оценена их лечащими врачами и руководителем как успешная.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сексуальная функция после радикальной простатэктомии"

Выводы

3. После радикальной простатэктомии сохраняется высокая способность к достижению оргазма - при половом сношении или иных формах сексуальной активности, способность к достижению оргазма сохраняется у 96% пациентов, причем 42% испытывают оргазм гораздо чаще, чем в половине попыток. Благоприятными для сохранения способности к оргазму прогностическими факторами являются его высокий предоперационный уровень (0атта=0,74 и Ье1а=0,48) и в меньшей степени высокий уровень либидо (0атша=0,61 и Ье1а= 0,24), а возраст и качество эрекции не являются значимыми прогностическими факторами.

4. После радикальной простатэктомии уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью снижается с 7 до 4 баллов по шкале ПЕР. Основным благоприятным прогностическим фактором для сохранения прежнего уровня удовлетворенности является восстановление эрекции (11=0,61 и Ъе1а=0,79), тогда как высокий уровень либидо оказывает умеренное неблагоприятное влияние (Ье1а= -0,25).

5. При определении базового уровня сексуальной функции необходимо учесть, что информация о подозрении на рак простаты и последующее обследование вызывают существенное ухудшение сексуальной функции у 55% пациентов, что более выражено у больных, имеющих менее 45 баллов по опроснику НЕБ. Для оценки эректильной функции в первые 3 месяца после радикальной простатэктомии наиболее информативно применение шкалы качества эрекции, а через 6 месяцев — как шкалы качества эрекции, так и опросника ПЕР.

6. У больных после радикальной простатэктомии выраженное снижение уровня общей удовлетворенности сексуальной жизнью не оказывает существенного влияния на качество жизни: только у 3% пациентов проявления сексуальной дисфункции часто ухудшают качество жизни, иногда ухудшают у 27%, редко - у 35% пациентов и никогда - у 35% пациентов.

Практические рекомендации

2. При отборе кандидатов для РПЭ необходимо принять во внимание, что высокий уровень либидо, в целом, неблагоприятно сказывается на качестве, жизни после операции за счет низкого уровня удовлетворенности сексуальной жизнью у пациентов с развившейся эректильной дисфункцией.

4. Для определения уровня исходной сексуальной функции перед РПЭ целесообразно ретроспективное использование опросника ПЕР, т.е. ответы должны быть даны на основании периода, предшествовавшего началу обследования по поводу рака простаты.

11. При подборе терапии сексуальной дисфункции после РПЭ должен быть применен индивидуальный подход, где учтена не только эректильная дисфункция, но и нарушения оргазма. Для повышения эффективности и переносимости терапии эректильной дисфункции целесообразно сочетание иФДЭ-5, вакуум-эректильных устройств, интракавернозных инъекций и тренировки мышц тазового дна.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Раднаев, Лев Георгиевич

1. Велиев Е.И., Ванин А.Ф., Котов С.В., Шишло В.К. Современные аспекты патофизиологии и профилактики эректильной дисфункции и кавернозного фиброза после радикальной простатэктомии. Урология. -2009. №2 - стр. 46-51.

2. Гамидов С.И. Особенности патогенеза и диагностики эректильной дисфункции у пациентов перенесших тупую травму промежности и радикальные операции на тазовых органах. Дисс. канд.мед.наук. Москва, 1998

3. Говоров А.В., Пушкарь Д.Ю., Максимов В.А., Давыдова Е.Н. Эпидемиология рака предстательной железы в России в 1997 — 2007 гг. Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов. Москва 6-8 октября 2010 г. С.51- 52.

4. Камалов А. А., Хомерики Г. Г., Ефремов Е. А., Ромих В. В., Егоров А. А., Охоботов Д. А. Качество жизни больных после радикальной простатэктомии . Урология 2005.-N 4.-С.27-29

5. Камалов А.А., С.Д.Дорофеев, Е.А.Ефремов. Современная медикаментозная терапия эректильной дисфункции CONSILIUM MEDICUM Том 08/N 4/2006

6. Котов С.В. Профилактика кавернозного фиброза после нервосберегающей радикальной простатэктомии: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. РМАПО 2009 г. 105 с.

7. Лоран О.Б., Е.И. Велиев, В.А. Няхин. Анализ качества жизни пациентов в течение первого года после радикальной позадилонной простатэктомии. // Журнал Онкоурология М., 2005. — №2. — С. 50 -53.

8. Лоран О.Б., Сегал А.С. шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ).//Урология и нефрология 1998-№5-С. 24-27.

9. Мазо Е. Б. , Гамидов С. И., Иремашвили В. В., Сотникова Е. М., Гасанов Р. В. Эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы в лечении больных органической эректильной дисфункцией: сравнительное исследование Урология №1 2009

10. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В .Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения эректильной дисфункции у больных после радикальной простатэктомии CONSILIUM MEDICUM 2004 ТОМ 6 №7

11. Мазо Е.Б., С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников, Р.В.Гасанов, Д.В.ЩербаковВлияние длительного приема варденафила на эректильную и эндотелиальную функцию у больных с артериогеннойэректильной дисфункцией Терапевтический архив 2009.-N 10.-С.70-73.

12. Нишлаг Э , Бере М. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы: пер. с англ. под ред. И. И. Дедова. М.: Мед. информ. агентство; 2005.

13. Няхин В. А. Функциональные результаты и качество жизни пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. РМАПО 2007 г. 182 с.

14. Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. М.: МЕДпресс-информ; 2008.

15. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А. В., Говоров A.B. Лечение эректильной дисфункции у пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию, с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 III Качество жизни. Медицина. — 2007. —N5 . — С. 36-41.

16. Пушкарь, Д. Ю. В. В. Дьяков, А. Н. Берников Качество жизни -новая парадигма медицины / // Фарматека : международный медицинский журнал. — 2005. —N 11 . — С. 15-16.

17. Ракул С.А.,С.Б. Петров, М.Д. Иванова, H.H. петрова Апробация «Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы» // Онкоурология : ежеквартальный научно-практический журнал. — 2009. — N 2 . — С. 64-73.

18. Роюк Р. В. Оптимизация методов диагностики и коррекции осложнений радикальной простатэктомии диссертация на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук. РУДН-2007 г.

19. Ситников Н. В. Профилактика осложнений и ранняя реабилитация больных после радикальной простатэктомии диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. ФГУ 3 ЦВКГ 2008 г.

20. Щеплев П.А., Аполихин О.И. Андрология. Клинические рекомендации: Москва: Медпрактика-М, 2007.-164 с.

21. Agarwal PK, Oefelein MG. Testosterone replacement therapy after primary treatment for prostate cancer. J Urol. 2005 Feb;173(2):533-6.

22. Ahlering ТЕ, Kaplan AG, Yee DS, Skarecky DW. Prostate weight and early potency in robot-assisted radical prostatectomy. Urology. 2008 Dec;72(6): 1263-8. Epub 2008 Aug 13.

23. Ahlering ТЕ, Skarecky D, Borin J. Impact of cautery versus cautery-free preservation of neurovascular bundles on early return of potency. J Endourol. 2006; 20: 586.

24. Akbal C, Türker P, Tavukgu HH, Sim§ek F, Türkeri L. Erectile function in prostate cancer-free patients who underwent prostate saturation biopsy. Eur Urol. 2008 Mar;53(3):540-4. Epub 2007 Jul 2.

25. Allaf ME, Hoke A, Burnett AL. Erythropoietin promotes the recovery of erectile function following cavernous nerve injury. J Urol. 2005 Nov; 174(5) :2060-4

26. Altwein J, Ekman P, Barry M, et al: How is quality of life in prostate cancer patients influenced by modern treatment? The Wallenberg Symposium. Urology. 1997;49: 66-76.

27. Anastasiadis AG, Salomon L, Katz R, Hoznek A, Chopin D, Abbou CC: Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy: a prospective comparison of functional outcome. Urology 2003; 62: 292.

28. Audouin M, Beley S, Cour F, Vaessen C, Chartier-Kastler E, Bitker MO, Richard F, Roupret M. Erectile dysfunction after radical prostatectomy: pathophysiology, evaluation and treatment. Prog Urol. 2010 Mar;20(3):172-82. Epub 2009 Jul 21. Abstract

29. Bannowsky A, Schulze H, van der Horst C, Hautmann S, Junemann KP. Recovery of erectile function after nerve-sparing radical prostatectomy: improvement with nightly low-dose sildenafil. BJU Int 2008; 101:1279-83.

30. Barnas J, Parker M, Guhring P, Mulhall JP. The utility of tamsulosin in the management of orgasm-associated pain: a pilot analysis. Eur Urol. 2005 Mar;47(3):361-5; discussion 365.

31. Barnas JL, Pierpaoli S, Ladd P, Valenzuela R, Aviv N, Parker M, Waters WB, Flanigan RC, Mulhall JP. The prevalence and nature of orgasmic dysfunction after radical prostatectomy. BJU Int. 2004 Sep;94(4):603-5.

32. Bechara A, Casabe A, Cheliz G, et al. Prostaglandin El versus mixture of prostaglandin El, papaverine and phentolamine in non-responders to high papaverine plus phentolamine doses. J Urol 1996;155:913-4.

33. Bechara A, Casabe A, Cheliz G, Romano S, Rey H, Fredotovich N. Comparative study of papaverine plus phentolamine versus prostaglandin El in erectile dysfunction. J Urol. 1997 Jun;157(6):2132-4.

34. Bella AJ, Fandel TM, Tantiwongse K, Brant WO, Klein RD, Garcia CA, Lue TF. Neurturin enhances the recovery of erectile function following bilateralcavernous nerve crush injury in the rat. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2007 Mar 6;2:5.

35. Bella AJ, Hayashi N, Carrion RE, Price R, Lue TF. FK1706 enhances the recovery of erectile function following bilateral cavernous nerve crush injury in the rat. J Sex Med. 2007 Mar;4(2):341-6; discussion 346-7.

36. Bella AJ, Lin G, Cagiannos I, Lue TF. Emerging neuromodulatory molecules for the treatment of neurogenic erectile dysfunction caused by cavernous nerve injury. Asian J Androl. 2008 Jan;10(l):54-9.

37. Benoit G, Droupy S, Quillard J, Paradis V and Giuliano F: Supra and infralevator neurovascular pathways to the penile corpora cavernosa. J Anat 1999; 195: 605.

38. Benoit RM, Naslund MJ, Cohen JK: Complications after radical retropubic prostatectomy in the medicare population. Urology 2000; 56: 116.

39. Bochinski D, Lin GT, Nunes L, Carrion R, Rahman N, Lin CS, Lue TF. The effect of neural embryonic stem cell therapy in a rat model of cavernosal nerve injury. BJU Int. 2004 Oct;94(6):904-9.

40. Bosshardt RJ, Farwerk R, Sikora R, et al. Objective measurement of the effectiveness, therapeutic success and dynamic mechanisms of the vacuum device. Br J Urol. 1995 Jun;75(6):786-91.

41. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol. 2005 Mar;16(3):481-8. Epub 2005 Feb 17.

42. Braslis KG, Santa-Cruz C, Brickman AL, Soloway MS.Quality of life 12 months after radical prostatectomy. Br J Urol. 1995 Jan;75(l):48-53.

43. Bratton RL, Cassidy HD. Vacuum erection device use in elderly men: a possible severe complication. J Am Board Fam Pract. 2002 Nov1. Dec;15(6):501-2.

44. Breza J, Aboseif SR, Orvis BR, Lue TF and Tanagho EA: Detailed anatomy of penile neurovascular structures: surgical significance. J Urol 1989; 141: 437.

45. Brock G, Nehra A, Lipshultz LI, et al. Safety and efficacy of vardenafil for the treatment of men with erectile dysfunction after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2003;170:1278-83.

46. Brock G, Tu LM, Linet OI. Return of spontaneous erection during long-term intracavernosal alprostadil (Caverject) treatment. Urology 2001;57:536-41.

47. Burnett AL, Becker RE. Immunophilin ligands promote penile neurogenesis and erection recovery after cavernous nerve injury. J Urol. 2004 Jan;171(l):495-500.

48. Burnett AL, Teloken PE, Briganti A, Whitehurst T, Montorsi F. Intraoperative assessment of an implantable electrode array for cavernous nerve stimulation. J Sex Med. 2008 Aug;5(8): 1949-54. Epub 2008 May 5.

49. Carrier S, Zvara P, Nunes L, Kour NW, Rehman J, Lue TF. Regeneration of nitric oxide synthase-containing nerves after cavernous nerve neurotomy in the rat. J Urol 1995; 153: 1722-7.

50. Catania JA, Binson D, Canchola J, Pollack LM, Hauck W, Coates TJ: Effects of interviewer gender, interviewer choice, and item wording on responses to questions concerning sexual behavior. Public Opin Q 1996; 60: 345

51. Chang CM, Moon D, Gianduzzo TR, et al. The impact of prostate size in laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2005;48:285-290.

52. Chen KC, Minor TX, Rahman NU, Ho HC, Nunes L, Lue TF. The additive erectile recovery effect of brain-derived neurotrophic factor combined withvascular endothelial growth factor in a rat model of neurogenic impotence. BJU Int. 2005 May;95(7): 1077-80.

53. Chien GW, Mikhail AA, Orvieto MA, Zagaja GP, Sokoloff MH, Brendler CB et al: Modified clipless antegrade nerve preservation in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy with validated sexual function evaluation. Urology 2005; 66: 419.

54. Choi JM, Nelson CJ, Stasi J, Mulhall JP. Orgasm associated incontinence (climacturia) following radical pelvic surgery: rates of occurrence and predictors. J Urol. 2007 Jun;177(6):2223-6.

55. Chrisofos M, Papatsoris AG, Dellis A, Varkarakis IM, Skolarikos A, Deliveliotis C. Can prostate biopsies affect erectile function? Andrologia 2006;38:79-83.

56. Costello AJ, Brooks M, Cole OJ. Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves. BJU Int 2004;94:1071-6.

57. Dalkin BL, Christopher BA, Shawler D: Health related quality of life outcomes after radical prostatectomy:attention to study design and the patient-based importance of single-surgeon studies. Urol Oncol 2006; 24: 28

58. Dalkin BL, Christopher BA. Preservation of penile length after radical prostatectomy: early intervention with a vacuum erection device. Int J Impot Res. 2007 Sep-Oct;19(5):501-4. Epub 2007 Jul 26.

59. Davison BJ, So AI, Goldenberg SL. Quality of life, sexual function and decisional regret at 1 year after surgical treatment for localized prostate cancer. BJU Int. 2007 Oct; 100(4):780-5. Epub 2007 Jun 19.

60. De Luca V, Pescatori ES, Taher B, Zambolin T, Giambroni L, Frego E, et al. Damage to the erectile function following radical pelvic surgery: prevalence of veno-occlusive dysfunction. Eur Urol 1996;29:36-40.

61. Dorey G, Speakman MJ, Feneley RC, Swinkels A, Dunn CD. Pelvic floor exercises for erectile dysfunction. BJU Int. 2005 Sep;96(4):595-7.

62. Dubbelman Y, Wildhagen M, Schroder F, Bangma C, Dohle G. Orgasmic

63. Dysfunction After Open Radical Prostatectomy: Clinical Correlates and Prognostic Factors J Sex Med. 2009 Nov 13. Epub ahead of print.

64. Eichelberg C, Erbersdobler A, Michl U, et al. Nerve distribution along the prostatic capsule. Eur Urol 2007;51:105-11.

65. Feng MI, Huang S, Kaptein J, et al. Effect of sildenafil citrate on post-radical prostatectomy erectile dysfunction. J Urol 2000;164: 1935-8.

66. Ferrini MG, Davila HH, Kovanecz I, Sanchez SP, Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J.Vardenafil prevents fibrosis and loss of corporal smooth muscle that occurs after bilateral cavernosal nerve resection in the rat. Urology 2006; 68:429-35.

67. Ficarra V, Novara G, Galfano A, Stringari C, Baldassarre R, Cavalleri S et al. Twelve-month selfreported quality of life after retropubic radical prostatectomy: a prospective study with Rand 36-Item Health Survey (Short Form-36). BJU Int 2006; 97: 274

68. Fleischmann R, Iqbal I, Stern RL. Tacrolimus in rheumatoid arthritis. Expert Opin Pharmacother. 2006 Jan;7(l):91-8.

69. Flynn RJ, Williams G. Long-term follow-up of patients with erectile dysfunction commenced on self injection with intracavernosal papaverine with or without phentolamine. Br J Urol 1996;78(4):628-31.

70. Foley CL, Bott SRJ, Parkinson MC, et al. A large prostate at radicalretropubic prostatectomy does not adversely affect cancer control, continence or potency rates. BJU Int. 2003;92:370-374

71. Fowler FJ Jr., Barry MJ, Lu-Yao G, Roman A, Wasson J, Wennberg JE.Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience: 1988 —1990 (updated June 1993). Urology 1993; 42: 622.

72. Fraiman MC, Lepor H, McCullough AR. Changes in penile morphometries in men with erectile dysfunction, after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Mol Urol 1999; 3(2): 109-115

73. Ganzer R, Blana A, Stolzenburg JU, Rabenalt R, Fritsche HM, Wieland WF, Denzinger S. Nerve quantification and computerized planimetry to evaluate periprostatic nerve distribution-does size matter? Urology. 2009 Aug;74(2):398-403. Epub 2009 Apr 18.

74. Garcia FJ, Brock G. Current state of penile rehabilitation after radical prostatectomy. Curr Opin Urol. 2010 Mar 10. Epub ahead of print.

75. Goeman L, Salomon L, La De Taille A, Vordos D, Hoznek A, Yiou R et al: Long-term functional and oncological results after retroperitoneal laparoscopic prostatectomy according to a prospective evaluation of 550 patients. World J Urol 2006; 24: 281.

76. Gold BG, Katoh K, Storm-Dickerson T. The immunosuppressant FK506 increases the rate of axonal regeneration in rat sciatic nerve. J Neurosci. 1995 Nov;15(l 1):7509-16.

77. Gontero M. Galzerano, R. Bartoletti, et al. New insights into the pathogenesis of penile shortening after radical prostatectomy and the role of postoperative sexual function. The Journal of Urology, vol. 178, no. 2, pp. 602-607, 2007

78. Gontero P, Fontana F, Bagnasacco A, et al. Is there an optimal time for intracavernous prostaglandin El rehabilitation following nonnerve sparing radical prostatectomy? Results from a hemodynamic prospective study. J Urol. 2003 Jun; 169(6): 2166-9.

79. Gray RR, Keresteci AG, St Louis EL, Grosman H, Jewett MA, Rankin JT et al. Investigation of impotence by internal pudendal angiography: experience with 73 cases. Radiology 1982; 144: 773.

80. Gupta R, Kirschen J, Barrow RC 2nd, Eid JF. Predictors of success and risk factors for attrition in the use of intracavernous injection. J Urol 1997; 157(5): 1681 -86.

81. Gustafsson O., Theorell, T., Norming U. et al. Psychological reactions in men screened for prostate cancer. Br J Urol, 75: 631, 1995

82. Hayashi N, Minor TX, Carrion R, Price R, Nunes L, Lue TF. The effect of FK1706 on erectile function following bilateral cavernous nerve crush injury in a rat model. J Urol. 2006 Aug;176(2):824-9.

83. Hinh P., Run Wang. Overview of Contemporary Penile Rehabilitation Therapies Adv Urol. 2008; 2008: 481218. Published online 2008 September 4. doi: 10.1155/2008/481218. PMCID: PMC2531200

84. Hollenbeck BK, Dunn RL, Wei JT, Montie JE, Sanda MG. Determinants of long-term sexual health outcome after radical prostatectomy measured by a validated instrument. J Urol. 2003 Apr;169(4):1453-7.

85. Hong EK, Lepor H, McCullough AR. Time dependent patient satisfaction with sildenafil for erectile dysfunction (ED) after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy (RRP). Int J Impot Res. 1999 Sep; 11 Suppl 1:S15-22.

86. Hong SK, Han BK, Jeong SJ, Byun SS, Lee SE. Effect of statin therapy on early return of potency after nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol. 2007 Aug; 178(2):613-6.

87. Hsu EI, Hong EK, Lepor H. Influence of body weight and prostate volumeon intraoperative, perioperative, and postoperative outcomes after radical retropubic prostatectomy. Urology. 2003 Mar;61(3):601-6.

88. Hsu KC, Orvieto MA, Mikhail AA, Gofrit ON, Lin S, Schaeffer AJ, Shalhav AL, Zagaja GP. Effect of prostate weight on operative and postoperative outcomes of robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. Urology. 2007 Feb;69(2):300-5.

89. Hu JC, Elkin EP, Pasta DJ, et al. Predicting quality of life after radical prostatectomy: results from CaPSURE. J Urol 2004; 171(2 Pt 1): 703-707.

90. Hu WL, Hu LQ, Li SW, Zheng XM, Tian BC Expression of transforming growth factor-beta 1 in penile tissue from rats with bilateral cavernosal nerve ablation. BJU Int. 2004 Aug;94(3):424-8.

91. Iacono F, Giannella R, Somma P, Manno G, Fusco F, Mirone V. Histological alterations in cavernous tissue after radical prostatectomy. J Urol 2005; 173(5): 1673-1676.

92. Isbarn H, Pinthus JH, Marks LS, Montorsi F, Morales A, Morgentaler A, Schulman C. Testosterone and Prostate Cancer: Revisiting Old Paradigms. Eur Urol. 2009 Jul;56(l):48-56.

93. Kaiho Y, Nakagawa H, Saito H, et al. Nerves at the Ventral Prostatic Capsule Contribute to Erectile Function: Initial Electrophysiological Assessment in Humans. Eur Urol 2009; 55: 148-155

94. Kaminska B, Gaweda-Walerych K., Zawadzka M. Molecular mechanisms of neuroprotective action of immunosuppressants facts and hypotheses. J Cell Mol Med. 2004 Jan-Mar;8(l):45-58.

95. Karakiewicz P, Shariat SF, Naderi A, Kadmon D, Slawin KM. Reliability of remembered International Index of Erectile Function domain scores in men with localised prostate cancer. Urology 2005; 65 : 131-5

96. Karakiewicz PI, Tanguay S, Kattan MW, Elhilali MM, Aprikian AG. Erectile and urinary dysfunction after radical prostatectomy for prostate cancer in Quebec: a population-based study of 2415 men. Eur Urol 2004; 46: 188.

97. Kattan S. Double-blind randomized crossover study comparing intracorporeal prostaglandin El with combination of prostaglandin El and lidocaine in the treatment of organic impotence. Urology 1995;45:1032-6.

98. Katz D, Bennett NE, Stasi J, Eastham JA, Guillonneau BD, Scardino PT, Mulhall JP. Chronology of Erectile Function in Patients with Early Functional Erections Following Radical Prostatectomy. J Sex Med. 2009 Sep 30. Epub ahead of print.

99. Katz DA, Jarrard DF, McHorney CA, Hillis SL, Wiebe DA, Fryback DG. Health perceptions in patients who undergo screening and workup for prostate cancer. Urology. 2007 Feb;69(2):215-20.

100. Katz R, Salomon L, Hoznek A, de la Taille A, Vordos D, Cicco A et al. Patient reported sexual function following laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2002; 168: 2078.

101. Kaul S, Savera A, Badani K, Fumo M, Bhandari A, Menon M. Functional outcomes and oncological efficacy of Vattikuti Institute prostatectomy with Veil of Aphrodite nerve-sparing: an analysis of 154 consecutive patients. BJU Int 2006; 97: 467.

102. Kava BR. Advances in the management of post-radical prostatectomy erectile dysfunction: treatment strategies when PDE-5 inhibitors don't work. Rev Urol 2005;7(Suppl 2): S39-50 J Urol. 1997 Jun;157(6):2132-4.

103. Khera M., Grober ED, Najari B, Colen JS, Mohamed O, Lamb DJ, Lipshultz LI. Testosterone replacement therapy following radical prostatectomy. J Sex Med. 2009 Apr;6(4):l 165-70.

104. Kirschner-Hermanns R, Jakse G. Quality of life following radical prostatectomy. Crit Rev Oncol Hematol. 2002 Aug;43(2):141-51.

105. KiyoshimaK,Yokomizo A,Yoshida T,Tomita K,Yonemasu H, Nakamura M, et al. Anatomical features of periprostatic tissue and its surroundings: a histological analysis of 79 radical retropubic prostatectomy specimens. Jpn J Clin Oncol 2004;34:463-8.

106. Klein L.T., Miller MI, Buttyan R, Raffo AJ, Burchard M, Devris G,et al. Apoptosis in the rat penis after penile denervation. J Urol 1997;158:626-30.

107. Koeman M, van Driel MF, Schultz WC, Mensink HJ. Orgasm after radical prostatectomy. Br J Urol. 1996 Jun;77(6):861-4.

108. Korfage IJ, Essink-Bot ML, Borsboom GJ, Madalinska JB, Kirkels WJ, Habbema JD et al: Fiveyear follow-up of health-related quality of life after primary treatment of localized prostate cancer. Int J Cancer 2005; 116: 291.

109. Kovanecz I, Rambhatla A, Ferrini M, et al. Long-term continuous sildenafil treatment ameliorates corporal veno-occlusive dysfunction (CVOD) induced by cavernosal nerve resection in rats. Int J Impot Res 2008; 20: 202—12.

110. Kovanecz I, Rambhatla A, Ferrini MG, et al. Chronic daily tadalafil prevents the corporal fibrosis and veno-occlusive dysfunction that occurs after cavernosal nerve resection. BJU Int 2008;101:203-10.

111. Kubler HR, Tseng TY, Sun L, Vieweg J, Harris MJ, Dahm P. Impact of nerve sparing technique on patient self-assessed outcomes after radical perineal prostatectomy. J Urol 2007; 178: 488.

112. Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, Antenor JA, Han M, Catalona WJ. Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol 2004; 172: 2227.

113. Lagoda G, Jin L, Lehrfeld TJ, Liu T, Burnett AL. FK506 and sildenafil promote erectile function recovery after cavernous nerve injury through antioxidative mechanisms. J Sex Med. 2007 Jul;4(4 Pt 1):908-16.

114. Lakin MM, Montague DK, VanderBrug Medendorp S, et al. Intracavernous injection therapy: analysis of results and complications. J Urol 1990;143:1138-41.

115. Laurikainen A, Hiltunen JO, Thomas-Crusells J, Vanhatalo S, Arumae U, Airaksinen MS, Klinge E, Saarma M. Neurturin is a neurotrophic factor for penile parasympathetic neurons in adult rat. J Neurobiol. 2000 May;43(2): 198-205.

116. Le JD, Cooperberg MR, Sadetsky N, Hittelman AB, Meng MV, Cowan JE, Latini DM, Carroll PR. Changes in specific domains of sexual function and sexual bother after radical prostatectomy. BJU Int. 2010 Oct; 106(7): 1022-9

117. Lee M, Doolabh VB, Mackinnon SE, Jost S. FK506 promotes functional recovery in crushed rat sciatic nerve. Muscle Nerve. 2000 Apr;23(4):633-40.

118. Lehmann K, Casella R, Blochlinger A, Gasser TC. Reasons for discontinuing intracavernous injection therapy with prostaglandin El (alprostadil). Urology. 1999;53:397-400.

119. Lepor H, McCullough A. Penile rehabilitation post-prostatectomy: Is there a role for MUSE? Rev Urol 2008;10:1-5.

120. Leungwattanakij S, Bivalacqua TJ, Usta MF, Yang DY, Hyun JS, Champion HC, Abdel-Mageed AB, Hellstrom WJ. Cavernous neurotomy causes hypoxia and fibrosis in rat corpus cavernosum. J Androl. 2003 Mar-Apr;24(2):239-45.

121. Li X, Gonias SL, Campana WM. Schwann cells express erythropoietin receptor and represent a major target for Epo in peripheral nerve injury. Glia. 2005 Sep;51(4):254-65.

122. Linet OI, Ogrinc FG. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. The Alprostadil Study Group.N Engl J

123. Med. 1996 Apr 4;334(14):873-7.

124. Liu T, Allaf ME, Lagoda G, Burnett AL. Erythropoietin receptor expression in the human urogenital tract: immunolocalization in the prostate, neurovascular bundle and penis. BJU Int. 2007 Nov; 100(5): 1103-6. Epub 2007 Sep 14.

125. Mah K, Binik YM. The nature of human orgasm: a critical review of major trends.Clin Psychol Rev. 2001 Aug;21(6):823-56.

126. Martínez-Salamanca García JI, Jara Rascón J, Moneada Iribarren I, Garcia Burgos J, Hernández Fernández C. Orgasm and its impact on quality of life after radical prostatectomy Actas Urol Esp. 2004 Nov-Dec;28(10):756-60.

127. Matin SF: Recognition and preservation of accessory pudendal arteries during laparoscopic radical prostatectomy. Urology 2006; 67: 1012.

128. McCullough A. Penile change following radical prostatectomy: size, smooth muscle atrophy, and curve. Curr Urol Rep. 2008; Nov.9(6):492-9.

129. McCullough AR. Rehabilitation of erectile function following radical prostatectomy Asian J Androl 2008; 10(1): 61-74

130. McGovern PM, Gross CR, Krueger RA, et al. False-positive cancer screens and health-related quality of life. Cancer Nurs 27: 347-352, 2004

131. Menon M, Shrivastava A, Kaul S, Badani KK, Fumo M, Bhandari M, Peabody JO. Vattikuti Institute prostatectomy: contemporary technique and analysis of results. Eur Urol. 2007 Mar;51(3):648-57

132. Menon M, Shrivastava A, Kaul S, Badani KK, Fumo M, Bhandari M, Peabody JO. Vattikuti Institute prostatectomy: contemporary technique and analysis of results. Eur Urol. 2007 Mar;51(3):648-57; discussion 657-8. Epub 2006 Nov 3.

133. Menon M, Tewari A, Peabody J, et al. Vattikuti Institute prostatectomy: technique. J Urol 2003;169:2289-92.

134. Meyer JP, Gillatt DA, Lockyer R, Macdonagh R The effect of erectile dysfunction on the quality of life of men after radical prostatectomy.BJU Int. 2003 Dec;92(9):929-31.

135. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, et al. Current and future strategies for preventing and managing erectile dysfunction following radical prostatectomy. Eur Urol 2004;45:123-33

136. Montorsi F, Brock G, Lee J, et al. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nervesparing radical prostatectomy. Eur Urol 2008;54:924-31

137. Moreland R.B. Is there a role of hypoxemia in penile fibrosis: a viewpoint presented to the Society for the Study of Impotence. Int J Impot Res.- 1998; 10: 113-20.

138. Morgentaler A. Testosterone therapy in men with prostate cancer: scientific and ethical considerations. J Urol. 2009 Mar;181(3):972-9.

139. Moriel EZ, Rajfer J. Sodium bicarbonate alleviates penile pain induced by intracavernous injections forerectile dysfunction. J Urol 1993; 149(5 Pt 2):1299-300.

140. Mulhall J, Land S, Parker M, Waters WB, Flanigan RC. The use of an erectogenic pharmacotherapy regimen following radical prostatectomy improves recovery of spontaneous erectile function. J Sex Med. 2005 Jul;2(4):532-40; discussion 540-2.

141. Mulhall JP, Gray don RJ. The hemodynamics of erectile dysfunction following nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Int J Impot Res 1996; 8(2): 91-94.

142. Mulhall JP, Levine LA, Junemann KP Erection hardness: a unifying factor for defining response in the treatment of erectile dysfunction. Urology. 2006 Sep;68(3 Suppl): 17-25.

143. Mulhall JP, Secin FP, Guillonneau B. Artery sparing radical prostatectomy—myth or reality? J Urol. 2008 Mar; 179(3):827-31. Epub 2008 Jan 25. Review.

144. Mulhall JP, Slovick R, Hotaling J, et al. Erectile dysfunction after radical prostatectomy: hemodynamic profiles and their correlation with the recovery of erectile function. J Urol 2002; 167(3): 1371-1375.

145. Mulhall JP. Defining and reporting erectile function outcomes after radical prostatectomy: challenges and misconceptions. J Urol. 2009 Feb;181(2):462-71. Epub 2008 Dec 13.

146. Nandipati KC, Raina R, Agarwal A, Zippe CD. Erectile dysfunction following radical retropubic prostatectomy: epidemiology, pathophysiology and pharmacological management.Drugs Aging. 2006;23(2):101-17.

147. Nieschlag E., Behre H.M. (Eds.). Andrology 2nd Edition

148. Noldus J, Michl U, Graefen M, Haese A, Hammerer P, Huland H: Patient-reported sexual function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2002; 42: 118.

149. Parsons JK, Marschke P, Maples P, Walsh PC. Effect of methylprednisolone on return of sexual function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Urology. 2004 Nov;64(5):987-90.

150. Penson DF, McLerran D, Feng Z, Li L, Albertsen PC, Gilliland FD et al. 5-Year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the prostate cancer outcomes study. J Urol 2005; 173: 1701

151. Perez MA, Skinner EC, Meyerowitz BE. Sexuality and intimacy following radical prostatectomy: patient and partner perspectives. Health Psychol 2002; 21:288-93

152. Polascik TJ and Walsh PC. Radical retropubic prostatectomy:the influence of accessory pudendal arteries on the recovery of sexual function. J Urol 1995; 154: 150.

153. Rabbani F, Stapleton AM, Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT. Factors predicting recovery of erections after radical prostatectomy. J Urol 2000; 164: 1929.

154. Raina R, Lakin MM, Agarwal A, Mascha E, Montagne DK, Klein E, Zippe CD. Efficacy and factors associated with successful outcome of sildenafil citrate use for erectile dysfunction after radical prostatectomy. Urology 2004;63(5):960-6.

155. Raina R, Lakin MM, Thukral M, et al. Long-term efficacy and compliance of intracorporeal (IC) injection for erectile dysfunction following radical prostatectomy: SHIM (IIEF-5) analysis. Int J Impot Res 2003;15:318-22

156. Raina R, Pahlajani G, Agarwal A, et al. The early use of transurethral alprostadil after radical prostatectomy potentially facilitates an earlier return of erectile function and successful sexual activity. BJU Int 2007; 100:131721.

157. Rhoden EL, Averbeck MA, Teloken PE Androgen replacement in men undergoing treatment for prostate cancer. J Sex Med. 2008 Sep;5(9):2202-8.

158. Rodriguez E Jr, Finley DS, Skarecky D, Ahlering TE. Single institution 2-year patient reported validated sexual function outcomes after nerve sparing robot assisted radical prostatectomy. J Urol. 2009 Jan;181(l):259-63. Epub 2008 Nov 14.

159. Rogers CG, Trock BP and Walsh PC: Preservation of accessory pudendal arteries during radical retropubic prostatectomy: surgical technique and results. Urology 2004; 64: 148.

160. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG, Grant P, Guben JK, Dubrow J et al. Arteriogenic impotence: findings in 195 impotent men examined with selective internal pudendal angiography. Young Investigator's Award. Radiology 1990; 174: 1043.

161. Rosen RC, Althof SE, Giuliano F. Research instruments for the diagnosis and treatment of patients with erectile dysfunction. Urology. 2006 Sep;68(3 Suppl):6-16.

162. Rosen RC, Riley A, Wagner G. et al .The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: 822.

163. Roumeguere T, Bollens R, Vanden Bossche M, et al. Radical prostatectomy: a prospective comparisonof oncological and functional results between open and laparoscopic approaches. World J Urol 2003;20: 360-6.

164. Rozet F, Galiano M, Cathelineau X, Barret E,Cathala N, Vallancien G. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: a prospective evaluation of 600 cases. J Urol 2005; 174: 908.

165. Ruiz Rubio JL, Hernandez M, Rivera de los Arcos L, et al. Mechanisms of prostaglandin El-induced relaxation in penile resistance arteries. J Urol 2004;171:968-73.

166. Safarinejad MR, Asgari MA, Hosseini SY, Lashay A, Amini E. Atorvastatin improves the response to sildenafil in hypercholesterolemic men with erectile dysfunction not initially responsive to sildenafil. Dadkhah F Int J Impot Res. 2009 Oct 29.

167. Salonia A, Zanni G, Gallina A et «/.Baseline potency in candidates forbilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy. Eur Urol. 2006 Aug;50(2):360-5. Epub 2006 Jan 4.

168. Saranchuk JW, Kattan MW, Elkin E, Touijer AK, Scardino PT, Eastham JA: Achieving optimal outcomes after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2005; 23:4146.

169. Savoie M, Kim SS, Soloway MS. A prospective study measuring penile length in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol. 2003 Apr; 169(4): 1462-4.

170. Schwartz EJ, Wong P, Gray don RJ. Sildenafil preserves intracorporeal smooth muscle after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2004; 171:7714.

171. Secin FP, Karanikolas N, Touijer AK, Salamanca JI, Vickers A J and Guillonneau B. Anatomy of accessory pudendalarteries in laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005; 174: 523.

172. Shikanov S, Desai V, Razmaria A, Zagaja GP, Shalhav AL. Robotic Radical Prostatectomy for Elderly Patients: Probability of Achieving Continence and Potency 1 Year After Surgery. J Urol. 2010 Mar 16. Epub ahead of print.

173. Shimizu T, Hisasue S, Sato Y, Kato R, Kobayashi K, Tsukamoto T. Erectile dysfunction following nerve-sparing radical retropubic prostatectomy and its treatment with sildenafil. Int J Urol 2005; 12: 552.

174. Shindel A, Quayle S, Yan Y, Husain A, Naughton C. Sexual dysfunction in female partners of men who have undergone radical prostatectomy correlates with sexual dysfunction of the male partner. J Sex Med. 2005 Nov;2(6):833-41;

175. Sidi AA, Becher EF, Zhang G, et al. Patient acceptance of and satisfaction with an external negative pressure device for impotence. J Urol. 1990 Nov; 144(5): 1154-6.

176. Sievert KD, Hennenlotter J, Laible I, Amend B, Schilling D, Anastasiadis A, Kuehs U, Nagele U, Stenzl A. The periprostatic autonomicnerves-bundle or layer? Eur Urol. 2008 Nov;54(5): 1109-16. Epub 2008 Jun 13.

177. Song YS, Lee HJ, Park IH, Kim WK, Ku JH, Kim SU. Potential differentiation of human mesenchymal stem cell transplanted in rat corpus cavernosum toward endothelial or smooth muscle cells. Int J Impot Res. 2007 Jul-Aug; 19(4):378-85.

178. Song YS, Lee HJ, Park IH, Lim IS, Ku JH, Kim SU. Human neural crest stem cells transplanted in rat penile corpus cavernosum to repair erectile dysfunction. BJU Int. 2008 Jul;102(2):220-4; discussion 224.

179. Srougi M. Early pelvic-floor biofeedback training promotes improvement of erectile function after radical prostatectomy. J Urol. 2009Apr; 181(4), Supplement 524-525.

180. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, Gilliland FD,Stephenson RA, Eley JW et al: Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000; 283:354

181. Stolzenburg J-U, Robert Rabenalt , Minh Do et. al. Intrafascial NerveSparing Endoscopic Extraperitoneal Radical Prostatectomy. Eur Urol 2008; 53:931-940

182. Stolzenburg J-U, Schwalenberg T, Horn L-C, et. al. Anatomical landmarks of radical prostatectomy./ Eur Urol 2007; 51: 629-39.

183. Sundaram CP, Thomas W, Pry or LE, Sidi AA, Billups K, Pry or JL. Long-term follow-up of patients receiving injection therapy for erectile dysfunction. Urology 1997;49(6):932-35.

184. Tal R, Alphs HH, Krebs P, Nelson CJ, Mulhall JP. Erectile function recovery rate after radical prostatectomy: a meta-analysis. J Sex Med. 2009 Sep;6(9):2538-46. Epub 2009 Jun 9.

185. Tariq AI Shaiji, MD ChB; Trustin Domes, MD; Gerald Brock, MD. Penile rehabilitation following treatment for prostate cancer: an analysis of thecurrent state of the art. Can Urol Assoc J. 2009 Feb;3(l):37-48.

186. Tewari A, Takenaka A, Mtui E, Horninger W, Peschel R,

187. Bartsch G, et al. The proximal neurovascular plate and the tri-zonal neural architecture around the prostate gland: importance in the athermal robotic technique of nervesparing prostatectomy. BJU Int 2006;98:314-23.

188. Touijer K, Eastham JA, Secin FP, et al. Comprehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radical prostatectomy conducted in 2003 to 2005. J Urol 2008;179:1811-7.

189. Turns D. Psychosocial issues: pelvic exenterative surgery. J Surg Oncol. 2001 Mar;76(3):224-36.

190. User HM, Hairston JH, Zelner DJ, McKenna KE, McVary KT Penile weight and cell subtype specific changes in a post-radical prostatectomy model of erectile dysfunction. J Urol. 2003 Mar; 169(3): 11759.

191. Valentine H, Chen Y, Guo H, McCormick J, Wu Y, Sezen SF, Hoke A, Burnett AL, Steiner JP. Neuroimmunophilin ligands protect cavernous nerves after crush injury in the rat: new experimental paradigms. Eur Urol. 2007 Jun;51(6): 1724-31. Epub 2006 Nov 16.

192. Van Kampen M, De Weerdt W, Claes H, Feys H, De Maeyer M, Van Poppel H. Treatment of erectile dysfunction by perineal exercise, electromyographic biofeedback, and electrical stimulation. Phys Ther. 2003 Jun;83(6):536-43.

193. Vardi Y, Sprecher E, Gruenwald I. Logistic regression and survival analysis of 450 impotent patients treated with injection therapy: long-term dropout parameters. J Urol 2000;163(2):467-70.

194. Visser MR, van Lanschot JJ, van der Velden J, Koek JJ, Gouma DJ, Spangers MA. Quality of life in newly diagnosed cancer patients waiting for surgery is seriously impaired. / Surg Oncol 2006; 93 : 571—7

195. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982; 128: 492-497.

196. Walsh PC, Marschke P, Ricker D, Burnett A/L. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. Urology 2000; 55: 58-61.

197. Walsh PC. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J Urol 1998; 160:2418-24.

198. Zippe CD, Pahlajani G. Vacuum erection devices to treat erectile dysfunction and early penile rehabilitation following radical prostatectomy. Curr Urol Rep. 2008 Nov; 9(6):506-13.

199. Zisman A, Leibovici D, Kleinmann J, Siegel YI, Lindner A. The impact of prostate biopsy on patient well-being: a prospective study of pain, anxiety and erectile dysfunction. J Urol. 2001 Feb;165(2):445-54.

200. Zorn KC, Orvieto MA, Mikhail AA, Gofrit ON, Lin S, Schaeffer AJ, Shalhav AL, Zagaja GP. Effect of prostate weight on operative and postoperative outcomes of robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. Urology. 2007 Feb; 69(2):300-5.

201. Zumbe J, Porst H, Sommer F, et al. Comparable efficacy of once-daily versus on-demand vardenafil in men with mild-to-moderate erectile dysfunction: findings of the RESTORE study. Eur Urol 2008;54:204-10.