Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Санаторно-курортное лечение на азотно-кремнистых термальных водах в решении проблем охраны здоровьянаселения Дальнего Востока

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОМ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

>ГБ ОД

На правах рукописи

УДК 614.2 :615.838(571.6)

Завгорудько Валерий Николаевич

Санаторно-курортное лечение на азотно-кремнистых термальных водах в решении проблем охраны здоровья населения Дальнего Востока

14.00.34 - Курортология и физиотерапия 14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

ХАБАРОВСК 1994

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

На правах рукописи

УДК 614.2. 515.838(571.6)

Завгорудько Валерий Николаевич

Санаторно-курортное лечение на азотно-кремнистых термальных водах в решении проблем охраны здоровья населения Дальнего Востока

14.00.34 - Курортология и физиотерапия 14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

ХАБАРОВСК 1994

Работа выполнена на кафедре физиотерапии и курортологии Хабаровского государственного медицинского института и курорте Кульдур Хабаровского теркурсовета

Научный консультант - доктор медицински наук,профессор,

академик РАМН Ю.П. Лисицин-

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,профессор Т.С. Алферова

Доктор медицинских наук,профессор Г.А. Горчакова

Доктор медицинских наук.профессор О.Б. Давыдова

Ведущее учреждение - Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии

Защита диссертации состоится "_п_199 г.

в п_" часов на заседании специализированного совета

шифр Д 074.01.01. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.34 "Курортология и физиотерапия" при Российском научном центре реабилитации и физиотерапии (121099,Москва,Новый Арбат,32)

С диссертационным материалом можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра реабилитации и физиотерапии МЗ и МП РФ.

Доклад разослан "_"_1994г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук Е д Ф,—ова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Заболеваемость в Дальневосточном регионе всегда оставалась не только острой медицинской проблемой, но и важным социально-экономическим фактором, активно влияющим на освоение и развитие потенциально крупнейлей экономической зоны страны. Составляя 36,4% территории России, Дальний Восток имеет самув низкую плотность населения,и в этих условиях калщый случай болезни, будь то взрослый или- ребенок, наносит весьма ощутимый ущерб местной экономике. В силу местных особенностей медицинского и бытового обеспечения населения, пищевого дисбаланса, климатических условий, углубляющихся процессов разрушения экологического равновесия, любое острое заболевание имеет большую вероятность превратиться в вяло текущее хроническое заболевание, вплоть до формирования инвалидности и сокращения продолжительности жизни. В огромном комплексе медицинских, социально-гигиенических и экономических мероприятий, направленных на охрану здоровья населения, довольно скромное место отводится санаторно-курортному лечению. Располагая колоссальным потенциалом курортных ресурсов, ДВ предпочитал вкладывать свои средства в развитие признанных курортных баз Кавказа, Крыма, Украины и Прибалтики. Распад бывшего СССР прямо, а не косвенно, лишил дальневосточников возможности пользоваться этими базами. Пришло время вынужденного пересмотра приоритетов в курортологии, и здесь перед Дальним Востоком открываются большие возможности. В регионе насчитывается более 300 минеральных источников, неисчислимые запасы сульфидной иловой грязи, торфа. Южные районы Дальнего Востока отличаются сезонными, а местами устойчивыми круглогодовыми благоприятными микроклиматическими .условиями. Особое место среди дальневосточных курортных факторов занимают азотно-кремнистые термальные воды (АКГВ). В регионе насчитывается более 50 минеральных источников такого типа (Л.Н.Барабанов, В.Н.Дислер, 1968). На одних из них действуют известные курорты Кульдур, Талая, Начики, Паратунка, на других - ведомственные бальнеолечебницы, типа "Анненские воды", "Чистоводное", на третьих, как например Тумнинский и Быссинский источники,проводится неорганизойанное стихийное лечение. Между тем, следует отметить множество пробелов в специальной литературе в освещении механизма действия АКГВ, технологии их лечебного применения,

показаниях и противопоказаниях. Кроме того недостаточно освещена роль и возможность санаторно-курортного лечения а снижении заболеваемости населения крупного региона, в вопросах сохранения и формирования трудовых ресурсов, влияния на медико-демографические процессы.

Цель исследования. Клиническое, экспериментальное и социально-гигиеническое обоснование активного использования санаторно-курортного лечения на азотно-кремнистых термальных водах в решении проблем охраны здоровья населения Дальнего Востока.

Задачи исследования.

1. Установить медицинскую и экономическую приоритетность оздоровления дальневосточников в условиях местных курортов с азотно-кремнистыми термальными водами.

2. Обобщить накопленную информацию и расширить представление о механизме лечебного действия азотно-кремнистых термальных вод за счет собственных клинических и экспериментальных исследований.

3. Обосновать внедрение новых комплексных методов лечения и расширения показаний к лечению на курортах с азотно-кремнис-тыыи термальными водами.

4. Разработать новые принципы отбора на санаторно-курортное лечение с учетом медицинских, социально-гигиенических и медико-демографических характеристик населения.

5. Обосновать санаторно-курортное освоение единственного на Дальнем Востоке слаборадонового азотно-кремнистого термального Тумнинского источника.

6. Разработать интегральную оценку определения оптимальных вариантов освоения бальнеоресурсов региона.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВШОСИМУЕ НА ЗАЩИТУ

1. Санаторно-курортное лечение населения Дальнего Востока на местных курортах с азотно-кремнистыми термальными водами характеризуется более высокой медицинской, социальной и экономической эффективностью по сравнению с лечением на курортах других регионов страны.

2. Азотно-кремнистые термальные воды являются одними из малоизученных,« проведенные исследования впервые создают единую расширенную концепцию механизма их лечебного действия.

3. Организация санаторно-курортного отбора на курорты с азотно-кремнистыми термальными водами подлежит научно обоснованному пересмотру с расширением показаний и ограничением противопоказаний, учета не только медицинских, но и социальных, производственных и демографических характеристик населения.

4. Азотно-кремнистые термальные воды обладают выраженным радиопротективным действием, что повышает их медицинскую и социальную значимость в условиях экологической специфики Дальнего Востока.

5. Комплексные методы лечения, предусматривающие максимально широкое использование азотно-кремнистых терм в виде комбинированных v. сочетанных воздействий и назначение а один день не менее двух процедур общего действия, значительно повышают эффективность как по непосредственным, так и отдаленным результатам.

6. Экспедиционное исследование Тумнинского минерального источника открывает возможность организации радонолечения как нового направления развития дальневосточной курортологии.

7. Применение предлагаемых коэффициентов экономической эффективности (Кэф), коэффициентов бальнеологической активности (К акт.) и алгоритма интегральной оценки рекреационных ресурсов, способствует привлечению внимания государственных, коммерческих и страховых формирований к проблемам развития курортов Дальнего Востока, определению оптимальных вариантов расширения действующих курортов и освоению новых гидроминеральных ресурсов.

Научная новизна.

Впервые з масштабе крупного региона проведено комплексное клиническое и социально-гигиеническое исследование по изучению эффективности санаторно-курортного лечения с применением азотно-кремнистых термальных вод. На большом статистическом материале доказано преимущество лечения дальневосточников на местных курортах с азотно-кремнисткми термальными водами. Научно обосновано и предложено включение в показания новых заболеваний, в т.ч. хронический тонзиллит, хронический гематогенный остеомиелит, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, дизадаптационные расстройства, заболевания с аллергическим компонентом. Определены перспективные для дальнейшего изучения заболевания с целью включения в показания. Расширено представлений

О механизме лечебного действия азотно-кремнистых термальных вод| в т.ч. доказано радиопротективное действие. Выявлены оптимальные маршруты курортной географии для дальневосточников. Разработаны новые методы и лечебные комплексы с использованием азотно-кремнистых минеральных вод. Разработана интегральная оценка перспективных для освоения,рекреационных ресурсов.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения и курортологии разработаны принципы отбора на санаторно-курортное лечение и организации лечения на курортах с азотно-кремнистыми термальными водами. Проведенные исследования убедительно доказывают преимущество профилактики, лечения и реабилитации дальневосточников в условиях местных курортов с азотно-кремнистыми термальными водами и служат теоретическим обоснованием и практическим руководством к развитию действующих курортов и освоению новых источников. Показана возможность активного воздействия лечения на курортах с АКГВ на медико-демографические процессы в регионе путем восстановления репродуктивной функции женщин, формирование здорового поколения через своевременное курортное лечение детей, особенно детей с системными и предрасполагающими к ним заболеваниями, снижение миграционной активности и профилактику неизбежного дизадаптационного срыва у мигрантов с "запада", сохранение трудоспособности у пенсионеров. Методика определения экономической эффективности и алгоритм определения приоритетности способствует большем}' привлечению дополнительных средств к развитию местной курортной базы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования имеют многоуровневое к многоотраслевое внедрение в практику. Рекомендации по основным методам лечения и расширению показаний внедрены во всех санаториях, пансионатах, санаториях-профилакториях и бальнеолечебницах Дальнего Востока, использующих азотно-кремнистые термальные воды. Несколько санаториев-профилакториев Хабаровского края и ЕАО, дорожная (г.Хабаровск) и областная больницы (г.Биробиджан) организовали доставку кульдурской минеральной воды для лечебного применения во внекурортньк условиях. Краевые и областные советы профессиональных союзов приняли рекомендации по расширению долевого участия в развитии здравниц региона. Оценочный подход к преимуществу оздоровления трудящихся на местных курор-. так с АКГВ позволил привлечь только на развитие курорта Кульдур-

внеплановые средства в сумме 3.0 млн.руб.(в ценах 1966г.). По решению Министерства лесной и деревообрабатыващей промышленности СССР и ЦК профсоюза построен спальный корпус на курорте Кульдур для лесозаготовителей региона и запланировано строительство санатория на 200 мест на Тумнине. На курорте Кульдур построен первый в регионе частный санаторий на 100 мест. Ур-гадьское шахтоуправление ежегодно получает 100 дополнительных путевок за счет вложений в развитие курорта Кульдур. Экспедиционное исследование лечебных свойств Тушинского источника легло в основу технико-экономического обоснования и генерального плана развития курорта на 1500 мест. Закончено проектирование и начаты производственные работы по строительству санатория на I5C мест на Тумнинском источнике для рыбаков Хабаровского и Приморского краев, Сахалинской области. На Кульдуре открыто первое в регионе отделение для родителей с детьми. Опыт организационной, лечебной и научно-методической работы отделения использованы в процессе проектирования, строительства и пуска в эксплуатацию первого и единственного на Дальнем Востоке санатория для родителей с детьми "Жемчужина Хингана" на 516 мест. Постоянное совершенствование организационной и лечебной работы курорта Кульдур неоднократно отмечалось дипломами Всесоюзного, Республиканского и краевого уровня, ВДНХ. Материалы исследований автора и руководимых им практических врачей стали темой 4-х региональных научно-практических конференций. Взаимосвязь научных исследований и практики легли в основу принятия решения Минздрава РСЗСР об организации в 1986 году курса, а с 1990 года кафедры физиотерапии и курортологии ФУВ Хабаровского госмединститута. Материалы исследований активно используются в преподавании раздела курортологии и на ежегодно проводимых выездных семинарах на курортах Дальнего" Востока.

Фрагменты исследования включались в доклады и выступления на партийных, профсоюзных и хозяйственных активах, совещаниях работников здравоохранения и курортной системы, проводимых на районном(г.Облучье), областном (г.Биробиджан), краевом(г.Хабаровск) и региональном уровнях, на сессиях поселкового, районного, областного Советов народных депутатов и использовались в подготовке решений, направленных на развитие курорта и поселка Кульдур.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсушены на зональной научно-практической конференции "Вопросы организации и эффективности бальнеогрязелечеиия в здравницах Дальнего Востока, г.Магадан 1977; научно-практической конференции врачей, посвященной 15-летию санатория "Уссури", г.Хабаровск Ш78; Всесоюзный научно-практической конференции "Научно-медицинские проблемы, связанные со строительством БАМ", г.Благовещенск 1978; региональной научно-практической конференции "Азотнс-кремнистые термы и их лечебное применение", курорт Кульдур, 1979; на 3-й Всесоюзной научно-практической конференции по проблемам хозяйственного освоения БАМ, г.Улан-Удэ, 1981; региональной научно-практической конференции "Бальнеогрязелечение в здравницах Дальнего Востока и Сибири", курорт Кульдур, 1981; 8-м Всесоюзном съезде физиотерапевтов и курортологов, г.Сочи, 1983; 1У Всесоюзной конференции "Человек и природа на БАМе" г.Иркутск-Новосибирск, 1984; научно-практической конференции Географического общества СССР "Человек и природа на Дальнем Востоке", г.Владивосток, 1984; научно-практической конференции "Санаторно-курортное лечение азотно-кремнистыми термами", посвященной 50-летию ЕАО и 60-летию курорта Кульдур, курорт Кульдур, 1984; региональной конференции "Социальная экология и здоровье человека", г.Хабаровск, 1988; научно-практической конференции "Актуальные проблемы курортологии Сибири и Дальнего Востока", курорт Белокуриха, 1988; научно-практической конференции "Медико-климатические аспекты здоровья на Дальнем Востоке", г.Владивосток, 1989; научно-практической конференции "Актуальные вопросы бальнео-пелоидотерапии при санаторно-курортном лечении",Владивосток, 1990; международной ярмарке инноваций'"Курорт-2000", г.Пятигорск, 1991; региональной научно-практической конференции "Минеральные воды Дальнего Востока и их лечебное применение", посвященной 125-летию балькеолечебницы "Анненские воды", курорт "Анненские воды", 1992; на Хабаровском краевом обществе физиотерапевтов в 1990-1994гг.; на Хабаровском краевом обществе дерматовенерологов, 199Г, краевых и зональных совещаниях врачей санаториев-профилакториев, г.Хабаровск, 1990-1993гг.; Хабаровском краевом градостроительном совете при отделе архитектуры Хабаровского крайисполкома, 1990,1991,1992гг.

Публикации.

В основу научного доклада положены работы автора, опубликованные в 1977-1994гг. Среди них две монографии, одно издание текста лекций, 38 статей и тезисов докладов, представленных на Всесоюзном, республиканском уровне, 5 методических рекомендаций, I информационное письмо, I авторское свидетельство на открытие, научное редактирование 4-х сборников научно-практических работ, посвященных проблемам дальневосточной курортологии.

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа проводилась с 1976 по 1986г. на курорте Кульдур и с 1986 года продолжена на кафедре физиотерапии и курортологии Хабаровского государственного медицинского института.

Организационно выполнению запланированной работы предшествовало пробное (пилотажное) исследование, проведенное в 19761980 годах, показавшее по материалам анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУГ), что оздоровление дальневосточников на курортах своего региона более эффективно в сравнении с лечением на курортах Запада, а среди местных курортов наиболее эффективным оказалось лечение на курорте Кульдур, т.е. курорте с АКТ-В (В.Н.Завгорудько, 1977,1978,1979,1980). Наши выводы перекликались с работой М.М.Мазура и В.В.Полторанова(1969), использовавших ранговые показатели эффективности, взятые из отчетной документации, по которым курорт Кульдур оказался на 6-ом месте среди ведущих курортов страны.

Основное исследование проводилось на базе санаториев "Кульдур" и "Жемчужина Хингана" Хабаровского края, санатория "Начики" Камчатской области. В экспедиционных условиях проведено всестороннее, в т.ч. медико-географкческое обследование Тушинского минерального источника. Общий коечный фонд базовых санаторно-курортных учреадений составил 2/3 всех мест местных курортов с АКГВ,и в сочетании с географической разбросанностью это обеспечивает репрезентативность не только для Дальнего Востока, но и расположенных рядом регионов. Построение дерева целей определялось решением следующих основных задач: определение социально-гигиенической характеристики контингента больных, по поводу каких заболеваний поступают больные на курорт, как лечатся, эффективность лечения, в т.ч. по непосредственным и отдаленным результатам.

Дня выполнения такого рода задач наиболее приемлемым явля-

ется использование социально-гигиенических методов исследования, теоретической базой которых являются работы А.М.Меркова и JI.E. Полякова (1974), Ю.П'.Лисицина (1978,1982), Ю.М.Комарова(1979), Е.Н.Шигана(1986) и др. Самостоятельным направлением явилось изучение механизма действия минеральной воды, определение перспективы использования и развития курортов с АКТВ.

Отправным материалом явилось обобщение и анализ отчетов медицинской службы санаториев за 10-15 лет. Для обеспечения углубленного обследования была разработана "Индивидуальная карта больного", приспособленная одновременно для выкопировки и прямого интервьюирования с последующей обработкой на ЭВМ. Выборочно карты проходили экспертную оценку с участием сотрудников медицинских институтов Хабаровска, Владивостока, Благовещенска. Единицей наблюдения является больной, пролечившийся на курорте. Количество наблюдений определялось соотношением 1:5, что обеспечивало репрезентативность и статистическую достоверность на всех ступенях декомпозиции дерева целей. Всего было заполнено 12000 карт. После экспертной оценки осталось II490 карт. Сбор материалов проводился в течение трех лет (1984-1986гг.). Кавдая карта содержит 62 пункта для заполнения с вариантами по каждому от 2 до 99. Среднее количество вариантов от 4 до 10. Все разветвления дерева целей, независимо от социально-бытовых, производственных, демографических, курортных, анамнестических и других характеристик,выходят на "диагноз-лечение-^ффективность". Оценка итогового показателя, выраженного в принятой в курортологии форме "значительное улучшение", "улучшение", "без изменения" и "ухудшение" нами не менялось, но во всех случаях подкреплялась комплексом субъективных и объективных клинических и лабораторных исследований. Выборочно, с учетом нозологии, проводилось углубленное лабораторное обследование с применением клинических, биохимических, иммунологических, радиоиммунных и др. методов. Так было обследовано 560 детей и 102 взрослых больных санатория "Жемчужина Хингана", 300 больных санатория "Кульдур" и 307 больных, лечившихся на Тумнинском минеральном источнике. Выявлены достоверные корреляционные связи между оценкой эффективности, сделанной по принятым в курортологии методикам,и расширенным комплексам исследований, что позволяет более доверительно относиться к итоговым показателям эффективности всего массива. Все виды лабораторных исследований, кроме радиоиммунных, доступны

к выполнению в условиях курортов и клиник, что немаловажно при решении вопроса о финансировании НИР без ущерба для объекти-нссти и глубины информации. Радкоиммунные методы исследования проводились в ЦНИЛ Хабаровского мединститута (зав. проф. С.С. Тимошин).

Изучение отдаленных результатов, как метод подтверждения непосредственных результатов, проводилось ретроспективным обследованием повторно поступавших на лечение больных, изучением заболеваемости по обращаемости в ЛПУ по месту жительства,изучением заболеваемости с ВУГ и методом анкетного опроса, проведенного через год после окончания лечения. Из 600 анкет, отправленных бывшим пациентам санатория "Кульдур", вернулось 458 (76,3%), на 165 (82,5%) из 200 ответили больные санатория "Жемчужина Хшгана"_й 81 (50%) из 160 заполнили больные, лечившиеся на Тумнинском минеральном источнике. Всего в обработку пошло 704 анкеты. Одна из страниц анкеты предназначалась для вы-копирсвки информации о заболеваемости и обращаемости из медицинской документации лечебных учреждений по месту жительства. Выкопировка была выполнена на 404 больных, что замкнуло цепь сбора информации.

Параллельно, в целях определения не только медицинской, но и экономической эффективности санаторно-курортного лечения, нами была проведена выкопировка данных о заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников 25 предприятий, лечившихся на различных курортах страны. Принципы метода изучения заболеваемости с ВУГ разработаны и изложены в работах Н.И. Га-врклова с соавторами (1969), И.А.Гороховер (1968), Н.А.Кучери-на (IS9I) и др. Схематически метод изучения экономической эффективности в курортологии впервые предложен D.Е.Даниловым (1973) и сводился только к определению уровня заболеваемости с ВУТ однородней массы больных за равные периоды времени до и после курорта. Разработанная нами в качестве инструмента "Индивидуальная карта учета отдаленных результатов санаторно-курортного лечения" позволила получить следующие данные:

- динамику снижения или роста заболеваемости с ВУГ работников предприятия, лечившихся на курортах страны

- сравнительную эффективность лечения на различных курортах

- влияние социальных и демографических показателей на эф-

фективность лечения

- определение оптимальных курортов при определенных заболеваниях и категориях больных

- определение общеукрепляющего эффекта через влияние на сопутствующие заболевания, что может послужить поисковым заданием для определения новых показаний

- определение наиболее оптимальных лечебных комплексов

- определение выраженных бальнеореакций или обострений

- определение оптимального сезона для лечения некоторых больных

- определение экономического ущерба или дохода предприятия с последующим обоснованием вклада его в развитие курортов

- определение доли санатория в прибылях предприятия с последующим вознаграждением санатория, что вполне реально в условиях новых экономических отношений.

Всего нами было заполнено и подвергнуто статистической обработке 2695 карт.

Для целенаправленного изучения некоторых сторон механизма лечебного действия АКТВ. помимо клинических наблюдений, проводились экспериментальные исследования с использованием лабораторных животных (морские свинки, белые крысы, лягушки).

В экспедиционной работе на Тумнинском минеральном источнике кроме клинического обследования больных проведена большая работа по медико-географическому обследованию прилегающей к источнику территории.

Основной материал и объем всех наблюдений представлен в таблице I. Результаты исследований подвергались статистической обработке с применением пакета прикладных программ "СОМИ" на ЭаМ "ЕС-1035".

I. МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ АЗОТНО-КРШИСТЫХ ТЕРМАЛЬНЫХ ВОД

1.1. Гидрогеологическая и бальнеологическая характеристика азотно-кремнистых терм Дальнего Востока.

На территории Дальнего Востока выделяются две области азотных слабоминерализованных терм: Буреинско-Охотская и Камчатская. Охотско-Буреинская область насчитывает 19 источников, Камчатская - 28 источников и тяготеющая к ним Саяно-Байкальс-кая - 44 источника (Л.И.Барабанов, В.Н.Дислер,1968). Курортное

Таблица 1

Материалы и объем исследования

иссч«л I Сериалы и разделы 1 исследования

"1-

! Объем

Объект

ш о X о

о

<и

Я

с,

S

I

о ж л

X ЕГ о о

I. Эффективность "санаторно-курортного лечения ( по отчетам санаториев)

2. Эффективность санаторно-курортного лечения

( по данным "Индивидуальных карт больных О

3. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (пи-лотажное+основное исследование)

4. Анкетирование

с Заболеваемость по обращаемости в ЛПУ по месту жительства(выкопировка)

Отчет! 10-15

ы за лет

Санатории "Куль- Отч! дур", "Жемчужина Хингана", Начики бальнеолечебница "Анненские воды"

Больные санаториев "Кульдур? 6000 б-х

"Жемчужина Хингана" 6000 б-х

Работники 25 пред- 2695 б-х приятий ДВ,получав- + шие СКЛ 1530 б-х

Больные санаториев

"Кульдур" 458 б-х

"Жемчужина Хингана" 254 б-х

Тумнинский мин.ист. 81 б-й

Больные санаториев

"Кульдур" 202 б-х

"Жемчужина Хингана" 150 б-х

Тумнинский мин.ист. 52 б-х

«

о к

S в

к а

о ш <и о V сс s а) х ч я о

к

Углубленное клин.обелед.,

Функциональные пробы,ла-ораторн.иссл., в т.ч. -клинические -биохимические -иммуннологические -радиоиммунные

Больные санаториев "Кульдур" 300 б-х

ТКемчужина Хингана

- взрослые 102 б-х

- дети 560 б-х Тумнинский мин.ист. 306 б-х

о I о .

SStf. 0>

осч сЗо Й 6 °

S 55

Механизм действия АКТВ в т.ч.

-десенсибилизирующее

действие -радиопротективное действие

Лабораторные животные

морские свинки 80 шт белые крысы 160 пгг

Климат,флора, фауна, Терри-ландшафг,мин.вода, тория пресная вода,зона чооОгя строгого режима,зона застройки

®

I I о .

о rt а "ч

ы CXCJ о

s Ы)о сто сг Е (DUS

э &<>в<

Тумш;::скиЙ минеральный источник

освоение источников крайне низкое. Так на весь Дальний Восток (47 источников) действует 4 курорта (Кульдур, Талая, Начики и Паратунка) и 4 бальнеолечебкицы, в то время как на территории Грузии освоено 13 месторождений аналогичных минеральных вод из 33, Казахстана 8 из 18, Алтайского края 4 из 6.

Физико-химические характеристики азотных терм подвержены определенным закономерностям, отличающими их от других типов .вод. Наиболее четко идентичность терм рассматриваемого типа проявляется в их газовом составе. Азот составляет от 90 до 99% общего объема газа при содержании до 21 мг/литр воды, остальное приходится на метан, углекислый газ, водород, кислород, инертные газы. Для химического состава этих терм весьма характерны: низкая общая минерализация (до 2,0 гр/л), преобладание в катионном составе натрия, в анионном - сульфатов или гидрокарбонатов при явном преобладании над хлоридами, высокое содержание кремниевой кислоты (от 50 до 150 мг/л) и щелочность(рН до 9,6). Некоторые воды имеют повышенное содержание фтора кли радона. Все азотные термы содержат большой набор других микроэлементов, в т.ч. железо, литий, марганец, алюминий, титан, никель, кобальт, медь, серебро и др. Температура воды имеет не только бальнеологическое значение, но и напрямую связана с глубиной формирования минеральной воды и степенью насыщения ее микрокомпонентами. Примечательно, что многие гидрогеологи считают наиболее характерным представителем азотных слабоминерализованных щелочных терм кульдурский источник, ставший базовым в нашем исследовании, и нередко пользуются термином "кульдурский" или "кульдурско-пиренейский" тип термальных вод.

Используемое гидрогеологами общегрупповое название вод "азотные термы" было принято бальнеологами как определяющее,и на примере исследований, связанных с использованием искусственных азотных ванн, лечебные свойства минеральных вод были полностью отнесены на содержавшийся азот (Л.А.Рутенберг, 1957; Н.5. Соколова, 1969; В.Т.0лефиренко,198б*, Т.А.Васильева, 1968). Надо признать, что всестороннее изучение азота выявило ряд ценных лечебных свойств. Азот активно проникает в кровь и участвует в процессе обмена веществ, вызывает изменение гемодинамики, состояния эндокринной системы и мышечного тонуса, клинических 1'. биохимических показаний крови, оказывает гипотензивное, обезболивающее, десенсибилизирующее, седативное действие. Все упомяну-

гые выше авторы отводят роль индкферентных или побочных элементов остальным макро- и микрокомпонентам. По данным В.А.Александрова (1939), А.А.Лозинского (1949), М.Я.Нишневич (1952), специфическое действие кремнистых терм обусловлено прежде всего селективно адсорбирующими свойствами коллоидной кремниевой кислоты. Воды, содержащие кремниевый коллоид, связывают и выводят токсические вещества из тканей, с которыми они поверхностно соприкасаются и делают их инертными для организма путем коагуляции. Конечно, механизм действия минеральной воды значительно сложнее, но наиболее убедительным аргументом в доказательстве второстепенности газового компонента является то, что большинство курортов Дальнего Востока пользуются дегазированной минеральной водой, что обусловлено технологией охлаждения минеральной воды. В последнем издании руководства "Курортология и физиотерапия" в главе "Основные бальнеологические группы минеральных вод" В.Б.Адилов с соавт. (1985) вводят в обозначение одной из основных бальнеологических групп минеральных вод термин "кремнистые термальные воды", признавая тем самым приоритетность содержания кремниевой кислоты. Клиницисты-курортологи, наблюдая за действием дегазированных минеральных вод, сохраняющих при этом выраженное терапевтическое действие, обнаружили явную зависимость между лечебным эффектом и содержанием кремниевой кислоты. Ко, отдавая должное первооснове образования минеральной воды и содержанию хотя у минимальных количеств азота (1-3 мг/л) в ваннах, предпочитают пользоваться термином "азот-но-кремнистые термальные воды". Наш опыт позволяет поддержать это право азотно-кремнистых термальных вод (АКГВ) на групповую самостоятельность как в гидрогеологическом, так и бальнеологическом плане.

1.2. Клиническое и экспериментальное изучение механизма лечебного действия азотно-кремнистых термальных вод.

Изучение механизма действия АКТВ проводилось по нескольким направлениям. Первое направление определилось попыткой расшифровать биологический эффект классической триады составляющих бальнеофактор температура, механическое воздействие и химический состав. Основу второго направления составила попытка проследить многоуровневый характер воздействия на организм лечебного комплекса с использованием АКТВ. Третьим направлением

можно считать нозологический подход, т.е. выявление признаков нормализации патологических процессов при определенных заболеваниях. В обобщенном варианте все три подхода определяют различные грани сложного механизма действия минеральной водь: (МВ) на организм человека.

Первые эффекты воздействия минеральной воды на организм вызываются прямым действием ее на кожу и открытые раш различной этиологии. Причем кожа выступает не только как травмированная структура, нуждающаяся в лечебном воздействии, но и как носитель пускового механизма воздействия МВ на организм в целом (С.В.Андреев, В.С.Зеленецкая,19901 1992; Х.Г.Пратцель,1991 и др.).

' Несколько кафедр Хабаровского государственного мединститута работали в предвоенные и военные годы над проблемой использования кульдурской минеральной воды при лечении вялогранулирукщих ран и ожогов. Экспериментально на животных и обширном клиническом материале доказано, что под влиянием АКГВ инфицированные раны и ожоги заживают в более короткий срок, чем в. контрольных группах (К.П.Высоцкая, 1941; М.Я.Нишневич, 1950). Проведенные позже врачами курорта исследования доказали регенерационное действие АКТВ пр!< деструктивных процессах слизистых толстого кишечника (В.М.Пластунов, 1973, 1974), носоглотки и слизистой зева (Т.И.Завгорудько,1978), полости рта (А.Н.Лошкарев,1984;В.Д. Лошкарева и И. $.Служаев,1984). Воздействие МВ на кожу, раневую поверхность, на слизистые оказывает очищающее действие уже при прямом контакте. Это свойство особенно характерно для щелочных вод, обладающих повышенным эмульгирующим действием. МВ вымьгеает гнойное содержимое, продукты распада, патогенную микрофлору, механическую грязь и при этом улучшает кровоснабжение и обменные процессы повреаденного участка, оказывает стимулирующее действие на лейкоциты и трофобласты, на регенерацию и репаратиЕ-ные процессы. Особая роль при этом отводится выработке в организме, преимущественно в структурах кожи, биологически актив- . ных веществ типа гистамина, ацетилхолина и др. В слизистых наблюдается доказанное нами в эксперименте усиление секреции, повышение функции мерцательного эпителия, активация лейкоцитоли-за. Снижение отечности, удаление продуктов метаболизма и перестройка иннервации дают выраженный обезболивающий эффект. Выполненные совместно с врачами курорта Кульдур исследования на

больных дерматологического профиля показали уменьшение инфильтрации, красноты, зуда, чувствительности к внешним воздействиям, хорошую эпктелизацию, заживление микротрещин, уплощение и очищение папул от чешуек. Характерно, что начало ремиссии или регресс может начаться в последние дни или даже после пребывания на курорте и продолжаться несколько месяцев. Нами, совместно с врачами В.И.Бороздичем и В.А.Калеткиным (1981), сделана первая попытка разорвать патогенетическую связь между дерматозами и состоянием кишечника. При нарушении процессов гидролиза в кишечнике происходит накопление в организме продуктов неполного гидролиза и токсических субстанций, которые оказывают аллергизи-рутощее, токсическое действие на организм и создают условия для развития дерматозов (А.М.Уголев,1977). Подводные промывания кишечника мин. водой способствовали восстановлению слизистой толстого кишечника, нормализации его функций, а поступившая в организм вода способствовала процессам дезинтоксикации и снижению аллергического фона. Все больные экспериментальной группы показали высокую эффективность предложенного метода. Наши наблюдения показали высокую эффективность использования АКТВ при профессиональных дерматозах.

Противовоспалительный эффект действия АКТВ лодтверздается достоверным снижением выраженности или исчезновением симптомов воспаления во всех нозологических группах, где воспалительный синдром является этиопатогенетической составной частью заболевания. Клинико-лабораторные исследования показали достоверное снижение СОЭ, нормализацию ФСОЭ с переходом в нормальную (75,5$) к гипореактивную (.¿2,6%). Наблюдается нормализация лейкоцитарной формулы. Многие взрослые больные и, особенно дети с хроническим тонзиллитом,ка фоне незначительного нейтрофилеза имеют при поступлении выраженную эозинофилию, моноцитопению и лимфоцитопению, что косвенно свидетельствует о снижении защитные сил и наступившей сенсибилизации организма под влиянием хронической гафекции. Биохимические исследования этих же групп больных показали "на входе" уменьшение уровня альбуминов и увеличение концентрации глобулинов, главным образом за счет альфа-I, альфа-2 и гамма-фракций ( р 0,05-0,001). Исходные показатели уровня иммуноглобулинов A.M.§ . достоверно коррелиру-ются со степенью тяжести исходного состояния. Существенно по-

вышенными оказались количественные показатели мукополксахари-дов крови: гликопротеидов, интенсивности дифениламиновой ре-• акции и гексоз. После проведенного лечения отмечается четкая тенденция к нормализации всех биохимических показателей, что указывает на уменьшение воспалительного процесса, ослабление степени аллергических реакций, повышение неспецифической резистентности организма. На затихание воспалительного процесса указывает также снижение сиаловых кислот и уровня С-реактивнс-го протеина. Характерно, что аналогичные исследования, проведенные на Кульдуре и на Тумнине, отличаются меньшей степенью достоверности в условиях лечения на Тумнинском минеральном источнике. Данный факт дополнительно подтверждает обоснованность 24-дневного срока лечения., против 12-дневного срока, принятого на Тумнинском минеральном источнике. В работе .особое внимание уделено изучению влияния СКЛ с использованием ЖГВ на показатели резистентности организма. Определялась лиэоцимная активность крови, бета-лизины, пропердин. В исходной оценке у всех больных наблюдается снижение активности лизоцима крови, повышение уровня бета-лизина пропорционально тяжести процесса, повышение содержания пропердина. В процессе лечения наблюдается четкая тенденция к повышению сопротивляемости макроорганизма. Показатели достигают нормального уровня также в условиях 24-дневного лечения и статистически недостоверны при 12-ти дневном лечении.

Косвенные ссылки на снижение уровня аутоаллергизации получили прямое подтвервдение в эксперименте на животных. 64 морские свинки, предварительно сенсибилизированные нормальной лошадиной сывороткой, в течение 72 дней получали АКГ8 в виде электроаэрозолей. После введения разрешающей дозы сыворотки в основной группе выжило 66%, в контрольной-25% (р^. 0,001).Опыт показывает прямое тормозное воздействие АКТВ на развитие анафилактического шока и на возрастание уровня неспецифической резистентности. В формировании естественной резистентности организма определенную роль играют бактерицидные свойства крови, представляющие комплекс пропердиновой системы, титра, комплимента, лизоцим, бета-лизин и др. (Супоницкая В.М.,1964). Выполнение исследований БАС у 254 больных показало значительное снижение ее при поступлении на курорт по сравнению с БАС здоровых людей. Особенно низкие показатели у детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, у больных с неполной ремиссией

заболеваний инфекционно-аллергичесхой этиологии, у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом, с неспецифическими заболеваниями органов дыхания. В' процессе лечения млеет место четкая динамика э сторону роста БАС крови, что достоверно коррели-руется с показателями клинического улучшения.

Известно, что функциональная активность желез внутренней секреции определяет реакцию организма на воздействие экстремальных факторов, в том числе и горячие минеральные ванны. Данные литературы в этом вопросе очень разноречивы и неоднозначны. В связи с этим было решено изучить в динамике изменение уровня некоторых гормонов под влиянием ТМВ, потому что в действии лечебных вод и гормонов много точек соприкосновения а их влиянии на метаболизм. Нами в динамике радиоиммунным методом изучены в сыворотке крови гормоны щитовидной железы(трийодтиронин Тд и тироксин Т4), гормон коры надпочечникоз(кортизол) и инсулин.

Определение уровня гормонов щитовидной железы проводили с помощью наборов "Рио-Тд-ПГ","Рио-Т^-ПГ" и автоматического гамма-счетчика. Количественное определение уровня кортизола проводили с помощью набора "Стерон-К-125" и для определения инсулина был езят набор "Рио-ИНС-ПГ-125". В группу для исследования были взяты больные с остеохондрозом позвоночника и больные остеохондрозом, имеющие сопутствующую патологию, в основном это были кожные заболевания (псориаз, экзема, псориатический полиартрит), лечившиеся на Тумнинском минеральном источнике. Результаты проведенных исследований представлены в таблицах 2,3.

Таблица 2

Содержание гормонов в сыворотке крови у больных остеохондрозом,лечившихся на Тушинском минеральном источнике

Гормон }'" [Здоровые¡До лечения (£ { Р

Инсулин мк , ,

ед/мл 10 3-20 17,12-5,58 11,8*4,95 0,71 0,05

Кортизон

н.моль/мл 10 230-750 248,79*46,96 193,91*59,72 0,72 0,05

Т3н.моль/мл 22 1,17-2,18 1,0045*0,1152 0,6583*0,1282 2,01 =0,05

Т4н.моль/мл 20 62-141 171,15*25,03 120,71*25,72 1,41 0,05

Таблица 3

Содержание гормонов в сыворотке крови у больных остеохондрозом с сопутствующей патологией, лечившихся на Тумнинском минеральном источнике

-т-т-г—-!--т-

Гормон | п | До лечения |После лечения | | Р

22,21*4,08 15,68*3,87 0,98 0,05

372,62*32,58 361,15*37 0,23 0,05

1,0764*0,0973 0,-6556*0,0749 3,43 0,01

159,1295*11,6438 154,4357*12,2428 0,28 0,05

Анализируя таблицы,можно отметить следующее: исходные данные гормона коры надпочечников в обеих наблюдаешх группах находятся в диапазоне колебаний физиологических норм, хотя исходные данные, представленные в таблице 3, т.е. в группе больных с отягощенным анамнезом, имеют более высокие показатели. После проведенного лечения у всех наблюдаемых больных имелась четкая тенденция к снижению кортизола, что свидетельствует об уменьшении напряженности функционирования гормонального звена. Проводя параллель с клинической симптоматикой, которая имела благоприятный характер, следует предполагать, что снижение функции коры надпочечников является ответной неспецифической реакцией организма на устраненный болевой стресс. У больных с повышенной концентрацией кортизола анальгезирующий эффект был либо незначительным, либо вовсе отсутствовал.

Исходный уровень гормона тироксина в обеих наблюдаемых группах был выше уровня физиологической нормы, причем в группе больных с остеохондрозом уровень тироксина более высок. Увеличение при сравнении с группой здоровых носит достоверный характер (Р*-0,05). К концу курсового лечения минеральная вода источника Тумнин оказала нормализующее действие на количество тироксина в периферической крови в группе с остеохондрозом, а во второй группе больных имеет место четкое снижение в сторону нормализации.

Исходный уровень трийодтиронина е сыворотке крови у всех наблюдаемых больных был снижен, а к концу курсового лечения

Инсулин мк ед/мл 14

Кортизол н.моль/мл 50

ТдН.моль/мл 55

Т4Н.моль/мл 54

произошло еще большее снижение (0,05 = р 0,01). Тиронин является более лабильным гормоном щитовидной >келезы, его дейст-В1-.а на органы и ткан:; проявляется быстрее, чем тироксина,и минеральная вода, зачитывая ее термальный характер, оказала на него депрессивное, а на уровень тироксина модулирующее действие. Учитывая многогранность действия гормона инсулина, некоторые авторы (К.И.Куликова,1982; А.К.Кирьянова,1986) предлагают определять его у больных остеохондрозом, деформирующим остеоартро-зом и ревматоидным артритом в процессе их лечения курортными факторами. Из цифровых данных,представленных в таблицах,видно, что количество инсулина в группе больных с остеохондрозом до лечения и после бальнеотерапии находится в предела* колебаний ■ ¡¡изиологнческой нормы, хотя есть четкая тенденция к снижению ( ?>О,С5).Исходные данные инсулина во 2-й группе больных выше нормы,и в процессе лечения произошла нормализация показателен инсулина. Учитывая полученные результаты,мочено думать,что ТМВ оказывает нормализующее действие на уровень инсулина в периферической крори. Определение только инсулина в сыворотке крови не мохет дать полного представления о влиянии термальных источников на сам орган - поджелудочную железу, для этого необходимы дополнительные исследования. Проведенные при нашем .^аст ян работы на курорте Куль дур показал": клиническое улучшение дане у 1'нпу.гиноз8вис1.мых больных, получавших обычный курортный лечебный комплекс, построенный на наружном использовании минеральной поды. Гормоност^мулирующее действие АКТЕ доказано на примере .-;рн'Ц'<н с первччник бесплодием. Отдаленные результаты показал.: восстановление у многих ;-з ни* детородной функции.

С цепью изучен/ч возможного воздействия АКГВ на специфический иммунитет бапа проведена по метода Гудковой реакция лейксцитол^за у детей,больных тонзиллитом, как наиболее показательной группы больных с гарантированным I нфицированием патогенной Т,лоро", е т.ч. 48$ - патогенный стафилококк,37,4$ - ге-мол-ргичееккя сгрепччжо^, ассоциация обеих флор -5,2$,другая флора -9,3[а. Аналогичный исследования проведены по нескоаьк.-м подгруппам нпросльк. Реакцьн показала высокий исходный уровень дерор./ац.".- яе5хоф-тор,т.е. высокую степень аугоиммункзацп; у больные, ь т.ч. у больных остеохондрозом. По окончание течения уровень трньматизац--"/. лейкоцитов снизился на 8-12$ (р< 0,01). Бн-а проверена корреляционная связь меяду чувствп-

тельноетью реакции и географическим районированием, сроком проживания больных на ДВ. Наблюдается достоверное различие исходных уровней лейкоцитолиза коренного населения и проживающими на Дальнем Востоке не более 3 лет. Нормализация реакции лейкоцитолиза у мигрантов продемонстрировала возможность активного воздействия АКГВ не только на повышение уровня специфического иммунитета, но и адаптацию к местным природно-климатическим условиям.

Воздействие на иммунитет, повышение фагоцитарной активности и бактерицидной активности сыворотки крови, специфическое действие самой кремниевой кислоты с ее способностью образовывать сложные, но легко выводимые из организма комплексы "токсическое вещество - кремнезем" можно объединить еще одной характеристикой АКГВ - дезинтоксикационное действие. К неспецифическим эффектам можно'отнести нормализующее вазомоторное действие АКГВ. Статистически достоверно доказано снижение артериального давления вплоть до нормальных возрастных границ у подавляющего большинства больных. Наши наблюдения над группой больных, предрасположенной к появлению сердечно-сосудистой патологии (дети с хроническим тонзиллитом), показали, что по окончанию пребывания на курорте произошло достоверное улучшение питания миокарда, нормализация ритма, улучшение функции автоматизма и восстановительных процессов в миокарде. Все дети отметили значительное сокращение или полное исчезновение болей в области сердца, одышки, стали полноправными участниками спортивных игр и ближнего туризма. Кроме того, нами доказано нормализующее влияние на восстановление упруго-вязких свойств сосудистой стенки, а также улучшение гемодкнамических показателей.

1.3. Радиопротективное действие азотно-кремнистых минеральных вод.

Сопоставляя действие АКГВ с эффектом общеизвестных адаг.то-генов, мы подошли к предположению о возможном протективном действии вед этого типа при ионизирующих поражениях. Опыты проводились на беспородных белых крысах-самцах. Было сформировано несколько групп животных по 12 в каждой. Первая группа - контроль, вторая получала для питья минеральную воду, третья группа - питье и ингаляции с минеральной водой. Через меся; эти группы были разделены поровну,и сформировались новые группы, одна из которых осталась контролем (группа 4), а вторая полови-

на подвергнута облучению (5-я и б-я группы). Кроме того животные группы 7 получали искусственно смоделированную радоновую азотно-кремнистую воду (имитация белокуркхинской или тумнинс-кой), для чего кульцурскую минеральную воду насыщали радоном в концентрации 20 нки/л. В качестве источника у-излучения использовался кобальт-60. Энергия излучения 1,25 мэв. Разовая доза общего облучения 2,2 гр., т.е. средней тяжести. Забор крови на исследование проводился через двое суток после облучения. Эвтаназию животных с последующим приготовлением гистологических препаратов и радиоавтографов проводили спустя 56 часов после облучения. За час до эвтаназии животным вводили внутрибрюшинно 3Н-тимидин (0,6 мккври/г массы). На одну из роговиц дополнительно наносили 2 мкюори 3Н-тимидина. Сразу после декапитации роговицы фиксировали в жидкости Карнуа. Из одной роговицы готовился тотальный препарат, а вторая, аплицированная эН-тимидином, использовалась для приготовления радиоавтографов.

Результаты эксперимента, представленные в таблице 4, свидетельствуют, что прием минеральной воды в виде питья не вызывал достоверных изменений показателей пролиферации в эпителии роговицы. В то же время сочетанное применение минеральной воды в зиде питья и ингаляции привело к достоверному увеличению числа ДНК-синтезирующих ядер, индекс меченных ядер (ИМЯ) в подопытной группе превысил показатели контроля в 1,2 раза. Несмотря на увеличение числа ДНК-синтезирующих ядер, число делящихся клеток при этом уменьшилось в 1,4 раза, что по-видимому обусловлено ускорением самого митоза. В пользу справедливости этого предположения свидетельствует уменьшение содер«ания(удель-ной доли.) метафаз, самой продолжительности митоза. Активация синтеза ДИК и ускорение митоза характерно для состояния адаптации к действию чрезвычайного раздражителя (Мельник Е.И.Д985).

У животных контрольной группы № 4, подвергнутых облучению, в эпителии роговицы наблюдались изменения, характерные для радиационного стресса (Урюпина Н.В.,1972; Логинова В.В.Д973; Лепехин Н.Ф.,1978). Об этом свидетельствует достоверное трехкратное уменьшение ИМЯ, этому же сопутствовало достоверное уменьшение ИМ, манифестирующее снижение скорости синтеза ДНК. Двухкратное уменьшение индекса также патогенеткчно для действия ионизирующего излучения. Важным показателем нарушения цитоге-нетуческ'лх процессов является возрастание содержания аберрант-

ных митозов: уровень ПМ увеличился более чем в 2,5 раза. Наряду с увеличением общего числа патологических митозов, наблюдалось расширение из спектра. В то время - как в роговице контрольной группы № I основную часть составили К-митозы и их разновидности, в контрольной облученной группе существенно увеличилась доля стойких форм патологии (мосты, фрагментация хромосом). Во всех группах, где животные до облучения получали минеральную воду (5,6,7),наблюдалось ослабление повреждающего действия ионизирующего излучения на цитогенетические процессы. Об этом свидетельствует ослабление пострадиационной депрессии ИМЯ. Тот факт, что прием АКГВ способствовал уменьшению уровня ПМ при облучении, позволяет делать вывод, что зти процедуры оказывают цитопротективное действие. Механизм радиопротективного эффекта применения АКТВ требует дальнейшего изучения. Одним из возможных путей его реализации может быть повышение адаптогенных возможностей организма у лиц, подвергшихся"ионизирующим воздействиям.

2. КЛИНИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ' НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

2.1." Непосредственные результаты санаторно-курортного лечения (краткий обзор)

Непосредственно на курорте состояние здоровья и эффективность лечения оценивалась двумя основными способами. Первый из них - это традиционная оценка по принятым в курортной системе критериям, эффективности с градацией: "значительное улучшение", "улучшение", "без улучшения", "ухудшение". Этот способ не лишен недостатков, но он имеет и важное преимущество перед другими приемами своей оперативностью и обязательной для всех унифицированностью, что делает сравнимыми результаты лечения в различных здравницах страны.

.Второй способ построен на современной методической организации научного исследования и направлен на обеспечение достоверности полученных результатов и их репрезентативности для определенных когорт населения, получающих курортную помощь. В соответствии с целями и задачами исследования проводилась углубленные клинические и лабораторные исследования, в т.ч. функциональные, биохимические, иммунологические и др. Организационно

Влияние бальнеопроцедур на изменение интенсивности деления клеток эпителия роговицы белых крыс

Таблица 4

пп

-Г-

Условия !-Синтез,

опыт ! щ(%) | ш

; % соотношение <£аз митоза |

»«> \ •¡¡¡¡г НН вР1

I. Контроль 36,5*1,1 8,3*0,5 15,1*1,07 27,7 35,2 21,2 15,7 6,4

2. Питье мин.воды 37,3*0,9 8,6*0,7 16,9*1,4 16,2 37,3 ' 28,8 17,7 7,3

3. Питье мин.воды . , „ „

+ ингаляция 34,2*1,9 10,1*1,0х II,1*0,54х 26,4 26,4 31,9 15,1 5,8

4. Облучение , , А

(контроль 2) 22,6*1,6х 2,7*0,4х 7,4*0,4х 24,2 31,1 21,5 23,1 16,6

5. Питье мин.воды , ,

+ облучение 23*1,8х 3,4*0,5х ХП,4±0,7Х 25,4 39,4 24,4 10,7 13,0

6. Питье мин.воды

+ облучение 25,5*1,3х Х3,9±0,2Х 8,3*0,9х 28,5 35,2 28,1 10,9 13,0

7. Питье и ингал.

радононой мин. . ^

воды + облучен.27,6*2,8х х4,1±0,08х 8,0*0,5х 23,9 29,9 29,9 16,1 13,1

Примечание: - х -результат достоверен по отношению к контролю № I;

х_-результат достоверен по отношению к контролю № 2

мы поставили целью определение соответствия данных официальной статотчетности и показателей углубленных методов исследования с выявлением среди них "маяков", которые можно использовать при совмещении обоих методов.

Анализ среднегодовых результатов лечения больных проводился по материалам отчетов санаториев "Куль,дур", "Жемчужина Хингана", "Начини". При этом были вьщелены в отдельные группы больные, лечившиеся в санатории "Кульдур" по путевкам и прошедшие амбу-латорно-курсовое лечение. В санатории "Жемчужина Хингана" также сложилось две категории больных: взрослые и дети. Подробно анализ представлен в монографии "Здоровье после курорта"(В.Н. Завгорудько,1993), а в докладе в качестве примера приводим санаторий "Кульдур". Обращает внимание выраженная профклизация санатория. Так, 68,7% больных лечились по поводу заболеваний опорно-двигательной системы, в т.ч. почти 50% по поводу остеохондроза позвоночника, с заболеваниями кожи - 11,2% больных, гинекологическими - 10,1%. Равномерным разбросом представлены такие заболевания, как эндартериит — 1,2%, Барикозное расширение вен нижних конечностей - 1,5%, неврозы-2,2%. Лечение сосудистых поражений дало самый высокий показатель значительных улучшений (13,3%), на втором месте лечение неврозов (10,9%), хотя по этому заболеванию отмечен одновременно и самый высокий уровень безрезультативного лечения (6,1%). Малой группой представлены больные с заболеваниями органон пищеварения - всего 50 человек ежегодно, или 0,5%. При анализе их можно было бы проигнорировать, не высокий показатель "значительных улучшений"(14,3%) заставляет обратить внимание на эту категорию как перспективную для дальнейшего изучения. С последствиями клещевого энцефалита ежегодно лечится 70-80 больных. Эффективность лечения 90,0%. Являясь преимущественно клещевым энцефалитом, этот недуг относится к краевой патологии,и лечение его в курортных условиях весьма актуально.

При ежегодном лечении 10,5 тыс. стационарных больных IC280 (98,0%) выписываются из санатория с улучшением, а т.ч. 5,2% - со "значительным улучшением", что подразумевает полное выздоровление не только по основному, но и сопутствующим заболеваниям. Среди амбулаторчо-курсовочньгх больных явное преобладание заболеваний опорно-двигательного аппарата (72,5%), и несколько в меньшем объеме представлены другие болезни. В целом

эффективность лечения амбулаторно-курсовочных больных несколько ниже, чем от лечения по путевкам, что проявилось в снижении процента "значительных улучшений" (3,6 против 5,2) и увеличении безрезультативного лечения (2,3 против 1,9).

Пераый и единственный на Дальнем Востоке санаторий для родителей с детьми "Жемчужина Хингана" представляет большой интерес для медиков, демографов, педагогов. В санатории проводится лечение не одного человека, а идет оздоровление семейного очага, что значительно повышает ценность такой формы СИЛ.Здесь наблюдается интересная нозологическая взаимосвязь взрослых и детей, подтверждающая формирование семейного патологического очага. Так, среди больных санаториев "Кульдур" и "Начики" практически не просматриваются больные с болезнями органов дыхания. В "Жемчужине Хингана" это самостоятельная группа, составляющая 4,9% от общего количества взрослых больных. Как правило, это родители детей, поступивших с хроническим тонзиллитом, и сами, очевадно, являющиеся источником постоянного инфицирования своих детей. Хронический тонзиллит у детей сопровождается более высоким уровнем ревматоидных артритов среди родителей (9,8%) по сравнен™ с аналогичным заболеванием в санаториях для взрослых (4,6-5,7%). Семейный очаг, но уже не инфекционного характера, а скорее наследственный, просматривается в наличии заболеваний кожи у родителей и их детей.

Клинические подходы к оценке непосредственных результатов СКЛ с переходом на комплексную оценку отдаленных результатов удобно рассмотреть на примере лечения детей с хроническим тонзиллитом. С открытием нами на Кульдуре отделения для родителей с детьми, ставшее прообразом санатория "Жемчужина Хингана",мы вынувдены были обратить особое внимание на эту патологию, не показанную в то время для лечения на курортах с АКГВ, но являющуюся первопричиной многих показанных заболеваний. В лечебные комплексы детей с хроническим тонзиллитом были дополнительно введены, помимо общих минеральных ванн и душей, орошения зева, полоскания, промывание лакун, электрофорез на область проекции миндалин и групповые ингаляции с минеральной водой. Всем детям предварительно проводилась санация полости рта. Задачи по изучению отдаленных результатов и углубленной оценки эффективности СКЛ облегчились тем, что дети чаще поступают на повторное лечение для закрепления достигнутых результатов. Всего в ходе

исследования из 300 на повторное лечение поступило 155 детей, лечившихся ранее по поводу компенсированной (73 ребенка) и де-компенсированной формы (82 ребенка) хронического тонзиллита. В табл. 5 представлены в динамике жалобы и симптомы нарушений общего состояния при первичном поступлении на лечение, по окончаний его и на день поступления на повторное СКЛ. Итоговым оценочным показателем является предложенный нами "Индекс симптоматической оценки состояния здоровья" (ИСОСЗ), представляющий интегрированный способ оценки здоровья какой-либо группы населения. Снижение его в ходе лечения в 8,6 раза в группе с компенсированной формой и в 5 раз в группе с декомпенгированной формой хронического тонзиллита убедительно говорит о высокой эффективности лечения. Особенно примечательным оказалось снижение количества ангин с 2,7 до 0,6 случая в год в первой группе и с 5,5 до 1,0 случая в группе с декомпенсированной формой тонзиллита.

Динамика клинических показателей оценки лимфоглоточного кольца представлена в табл. 6.'Обращает внимание не просто снижение показателей воспалительного процесса, а инерционное снижение их на этапах: первичное поступление - окончание лечения -повторное поступление.

Для полноты оценки состояния здоровья детей было проведено сравнение ряда биохимических показателей, полученных при первичном и повторном поступлении. Представпенные в табл. 7 данные красноречиво подтверждают не только эффективность лечения, но и устойчивость достигнутых результатов. Большинство показателей также демонстрируют "инерционную" нормализацию имеющихся в организме отклонений. Учитывая, что более существенные отклонения от нормы белковых фракций глобулинов, содержания альбуминов v гликопротеидов, интенсивности дифениламиновой реакции серомукэ-ида при исходном состоянии имеют дети с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, то и степень нормализации их несколько менее выражена по сравнен.•по с детьми c. компенсированной формой. Нормализация белкового обмена' говорит нэ только о высокой медицинской эффективности применения АКТВ, уменьшении активности и тяжести процесса, вплоть до полного Еыздоровлен/я, но и о повышении неспецифкческой реякт!-Еносли организма детей. Подтверждением являются данные анализа выкоп.-ровочных сведений из мед/цинской документации, выполненной по менту жительства больные.указывающие не только на снишен/е заболеваемости ан-

гщами после СКЛ, но и паратонзилляторными, простудными и др. заболеваниями.

Таблица 5

Динамика жалоб и некоторых симптомов у детей, больных хроническим тонзиллитом, повторно посту--пивших на лечение на курорт Кульдур (%%)

компенсированная форма п=73 декомпенси форма п= зованная

Жалобы первичное , поступлен. ( повторное поступлен.- первичное поступлен. (повторное ¡поступлен.

до после! ' лечения ! ДО лечения до после лечения !до лечения !

Плохое самочувств.47,9 нет нет 82,9 30,04 нет

Раздражнтельн. 45,2 Г,4 6,8 78,0 4,9 24,4

Слабоеть,ут омл я-емость 32,6 нет 4,1 73,1 5,1 14,6

Нарушения сна 26,0 4,1 нет 29,2 4,9 нет

Нарушения аппетита 20,5 4,1 5,4 29,2 3,7 нет

Одышка 1,4 нет нет 19,2 1,2 3,7

Боли в сердце 13,7 1,4 2,7 49,5 6,1 19,5

Систолич. шум 20,5 6,8 нет 35,4 4,9 6,1

Приглушен.тонов 35,6 2,7 5,4 37,2 4,9 8,1

Боли в сустав. 26,0 1,4 4,1 78,0 6,1 24,4

Боли в мышцах 18,3 нет нет 39,3 8,3 11,0

Головные боли 36,9 6,8 8,2 69,5 6,1 15,8

Ангины(число их на одного ребенка в год) 2,7 0,5 5,5 1,0

Низкая успеваемость 32,8 _ 3,4 55,0 _ 6,1

Индекс симптоматической оценки состояния здоровья (ИСОСЗ) 27,5 2,4 3,2 52,0 7,3 10,3

Таблица 6

Динамика показателей состояния лимфоглоточного кольца у детей,больных хроническим тонзиллитом,повторно поступивших на курорт Кульдур {%%)

Показатели состояния лимфоглоточн. кольца

! компенсированная

форма п=73_

первичное £повторное поступлен.! пост.уплен.

г

до после|до лечения лечения (

декомпенснрованная форма п=82 _

первичное поступлен.

до после лечения

повторное поступлен.

до лечения

Миндалины не увеличены 10,9. 13,6 21,9 13,4 15,0 17,1

Увеличен.I ст. 12,3 43,8 47,9 10,9 18,2 19,5

Увеличен. II ст. 38,3 34,2 26,0 43,9 50,0 52,4

Увеличен. Шст. 38,6 8,4 4,2 31,8 15,9 11,0

Подчелюстн. лимфоузлы не увеличены 27,4 31,5 32,9 15,9 17,1 18,2

Увеличение 1р. 23,2 27,4 28,8 9,8 13,4 15,9

подчелюстн. Пр. 32,9 32,9 35,9 46,3 43,9 45,1

лимфоузловЩр. 16,5 8,2 2,7 23,0 25,6 20,8

Рыхлые миндал. 39,7 34,2 26,0 45,1 43,9 36,6

Гиперемия и отечн.дужек 86,3 65,7 42,4 93,9 62,2 54,9

Жидкий гной в лакунах 21,9 17,8 9,6 52,4 42,6 36,6

Гнойные фолликулы 20,5 17.,8 9,6 36,6 31,7 30,1

Гипертрофич. фарингит 43,8 43,8 41,1 42,6 40,2 39,0

Атрофическ. фарингит 13,6 13,6 12,3 18,2 18,2 17,0

29

Таблица 7

Динамика биохимически* показателей,установленная детей, больных хроническим тонзиллитом,повторно поступивших на курорт Кульдур

показатели

Первичное поступление

до ....„„„„„после лечения

м2*

Повторное поступление до лечения

М3±

Р

(Мг -

1» Компенсированная форма (п=51)

Л 2 А 200,4-2,7 177,0*2,1 179,6*2,6 0,001

Гликопротеиды 350,0*5,7 315,9*4,7 309,0*3,5 0,001

Альбумины 50,3*0,5 55,2*0,8 60,6*0,6 0,001

Ат-гяобулины 6,9*0,2 4,6*0,2 5,4*0,1 0,001

Ag-глобулины 10,0*0,2 9,1*0,2 9,4*0,2 0,05

В-глобулины 14,5*0,3 12,3*0,3 10,7*0,3 0,001

¡'•глобулины 17,5*0,4 15,4*0,3 13,3*0,3 0,001

Декомпенсир'ованная форма (п=58)

Д з А 253,3* 216,7*4,1 191,1*2,9 0,001

Гликопротеиды 453,1*9,4 358,0*12,8 366,0*6,5 0,001

Альбумины 47,5*1,0 50,4*0,6 54,8*0,7 0,001

Aj-глобулины 10,5*0,4 7,0*0,3 6,0*0,2 0,001 .

А^-глобулжы 12,0*0,3 10,0*0,2 9,6*0,2 0,001

В-глобулнны 13,5*0,3 •11,1*0,3 12,1*0,3 0,001

^-глобулины 20,4*0,2 17,5*0,2 16,8*0,3 0,001

2.2. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения. 2.2.1. Эффективность лечения по данным заболеваемости

с временной утратой трудоспособности.

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности яЕляется одним 1/3 объективных методов оценки здоровья работающего населения,критерием эффективности проводимых лечебно-профилактических мрроприят*Я.Разработанная нами модификация анализа .заболеваемости с БУГ использовалась применительно к курортолог в 1977-1993гг./л н/.-ке предлагается один ^з расширенных: вариантов.

Анчл'-'з динамики заболеваемости с БУГ проводился по материалам ПО.Я1. цевого ¡-чета бывших пациентов курортов-работников 25 предприятий Д Б,преимущественно Хабаровского края. На разработанные

для этих целей "Индивидуальные карты учета отдаленных результатов санаторно-курортного лечения" были занесены выкопировочные данные о заболеваемости с ВУТ в течение 12 месяцев до приезда на курорт и за такой же период после окончания СКЛ. В соответствии с направительным диагнозом и видом курорта определялись основные заболевания, т.е. показанные для лечения в данном санатории, и сопутствующие, не показанные для лечения в этом же санатории. Учитывая, что большинству курортных факторов свойственно общеукрепляющее действие за счет стимулирования факторов неспецифического иммунитета, мы ожидали положительное действие СКЛ и на так называемые сопутствующие заболевания.

бсновными показателями, используемыми при изучении эффективности СКЛ по материалам заболеваемости с ВУТ, являются случаи заболеваний на 100 бывших пациентов курорта и количество дней нетрудоспособности также на 100 больных. Кроме того, в некоторых ситуациях использовался показатель средней продолжительности одного случая нетрудоспособности. В различных вариантах и комбинациях эти три показателя дают достаточно ценной и объективной информации как по всему массиву больных, так и по отдельным контингента^. Динамика заболеваемости с ВУТ определялась путем сравнения количества случаев и дней нетрудоспособности на 100 больных, получавших СКЛ, в течение 12 месяцев до и 12 месяцев после курорта. Учитывая большую емкость табличного материала, а также недостаточную наглядность показателей í и Р, мы ввели упрощенный вариант сравнения показателей заболеваемости до и после курорта. Он получил название коэффициент эффективности (Кэф) с алгоритмом Кэф = Mj

где Mj - показатель заболеваемости (случаи-дни ВУТ) в течение 12 мес. на 100 больных до поступления их на курорт, Mg - аналогичный показатель заболеваемости тех же больных, но и в течение 12 мес. после курорта. Соотношение в общей структуре СКЛ сложилось следующим образом: курорты Дальнего Востска-59.,5%, Сибири - 8,76%, Запада - 31,87%. Всего нами была выкопирована информация о заболеваемости 2607 человек. Одновременно на эти же карты заносились сведения социального, демографического, производственного характера, что необходимо для углубленного . анализа.

Эффективность лечения и курортная география

3 табл. 8 показаны материалы анализа эффективности СКЛ дальневосточников в основных курортных зонах: ДБ, Сибири, Западе, выполненные по описанным выше методикам. В таблицу включены также материалы эффективности лечения на самых крупных курортах ДЗ: Кульдуре, Садгороде и особо интересующем нас курорте Сибири - Белокурихе. Выбор этих курортов не случаен, так как при нашем повышенном интересе к курортам с АКТВ для сравнения нужны были данные или по аналогичньзл курортам других зон, или приближенным по перечню основных показаний. Даже беглый анализ табл. 8 подтверждает предварительные выводы пробных исследований предшествующих лет: лечение дальневосточников на местных курортах значительно более эффективно, чем в Сибири и тем более на курортах Запада. Это наблюдение относится как к основным заболеваниям, так и сопутствующим. При этом следует отметить, что в местные здравницы едет более тяжелый контингент, с более высокой заболеваемостью, выраженной в случаях нетрудоспособности. Среди Есех курортов особо вьщеляется высокой исходной заболеваемостью поступающих больных курорт Кульдур. Ка этом курорте сложился самый высокий коэффициент эффективности (Кэф) как з случаях, так и днях нетрудоспособности по основным, показанным заболеваниям. Интересно, что сопутствующая заболеваемость у лечившихся ДВ представляется почти одноуровневым фоном как по походному состоянию, так и по Кэф.

Для нас неожиданным явилось обнаружение довольно низкой эффективности лечения в Белокурихе, хотя генетически ее вода является близким аналогом воды кульдурекого источника. Объяснением этого феномена, на наш взгляд, является классический комплекс перегрузок, которым подвергается дальневосточник в поездке на курорт. Неизбежно сказывает свое негативное воздействие смена 3-4 часовых поясов. Наше исследование влияния этого фактора на результаты СКЛ показало, что изменение на 3 часа поясного времени является критической точкой начала адаптационного срыва. Как видно из этой же таблицы, лечение на других курортах Сибири к Забайкалья, а это на 8курорты Читинской области со сменой 2-х часовых поясов, значительно эффективней и полностью соответствует аналогичному дальневосточному курорту "Шмаковка". Положительная динамика в снижении заболеваний после посещения

Таблица 8

Показатели эффективности лечения дальневосточников

на различных курортах страны (Заболеваемость с ВУТ на 100 работающ.)

-1 I

!Пока- ¡Основные забол.

!затели! 12 мес< 12 мес'Кэф ! !до ле- ¡после '

! !чения ¡лечения1

II ! I !

Курорты

¡Сопутств.забол.

! 12 мес^12 мес. ! до ¡после !лечения¡лечения

Кэф

Кульдур 579 случаи Дни 67,0 841 и 21,6 314,9 2^7 68,1 541,5 46,1 368,2 1,48 1,47

Садгород 255 случаи дни 43,6 684^9 22,2 295,6 2,51 54,3 507,5 37,2 310,2 1,46 1,64

Другие курорты ДВ 766 случаи ' Дни 48,7' 461,4 29,4 274,5 1.66 1,68 49,3 447,5 38,4 393,3 1,29 1,14

Все курорты 1600случаи ДНИ 54,3 663'5 24,5 295,3 2,2 2,25 57,4 498,8 40,6 357)8 1,41 1,39

Курорты 23бслучаи Сибири дни и Забайкалья 40,4 57112 23,8 297,0 1.7 1,9 59,2 603,7 48,3 476,4 1,23 1,27

в т.ч. Белокуриха 34случаи •дни 46,5 51118 35,7 364,7 1.3 1.4 ■ 77,1 .817,7 74,8 858,8 1,03 0,95

Курорты Европейской 859случаи 48,2 дни 713,1 41,7 499,3 1,14 1,4 42,4 547,2 . 47,8 621,9 0,89 0,88

курортов Забайкалья также подтверждает отсутствие выраженной дезадаптации. Стрессовая граница, проходящая через Белокуриху, приобретает дополнительную силу отрицательного воздействия на здоровье с кавдым новым часовым поясом.

Самый низкий коэффициент эффективности СКЛ на курортах "Запада" ни в кое мере не умаляет лечебные свойства природных факторов признанных курортов Кавказа, Черноморского побережья, Крыма, Украины и др. популярных здравниц, но' процессы дезадаптации сводят на нет весь полученный оздоровительный эффект. Повторный "удар" больные получают в период реадаптации по возвращении с курорта. Анализ выявленных симптомов этого периода показал взаимную маскировку дизздаптационного синдрома и возможной бальнеореакции, что проявляется комплексом жалоб у 7478% "мигрантов"с запада против 4-12$ больных, вернувшихся с дальневосточных курортов.

Важная роль отводится самому курортному фактору. Не слу-

п

чайно показатели СКЛ в здравницах с азотно-кремнистьши термальными водами (Кульдур, Начикя и др.) значительно выше, чем результаты лечения в других регионах, и выше, чем на многих местн ных курортах с другими природными лечебными факторами. Наши наблюдения показывают снижение ВУГ дальневосточников после лечения на курортах Запада на 15,6%, курортах Сибири и Забайкалья - 69,7$, курортах ДБ - 121,6%, Садгороде - 96,4% и Кульдуре -310,2%!

Сезонность и эффективность лечения Изучение или поиск наиболее оптимального времени года для СКЛ определенных заболеваний проводится крайне редко и чаще рассматривается с позиций адаптации (В.Г.Бокша,1983 и др.). Опытные врачи курорта Кульдур обращали внимание на то, что в зимний период эффективность лечения некоторых заболеваний явно выше результатов летнего пребывания на курорте. Располагая материалами заболеваемости с ВУТ больных, лечившихся в течение двух лет на курорте Кульдур с равномерным помесячным распределением, мы сочли возможным определить эффективность СКЛ по каждой группе больных, объединяемой одним месяцем посещения курорта. В табл. 9 представлены результаты сравнения заболеваемости за 12 месяцев до посещения курорта и такой же срок после курорта. Обращает внимание более высокий уровень исходной заболеваемости у больных, лечившихся на курорте в зимние месяцы, и, вместе с тем, осенне-зимние группы дали наиболее высокий коэффициент эффективности. Таблица 9

Влияние сезонного фактора на эффективность СКЛ больных санатория "Кульдур" (Случаи ВУТ на 100 работающих)

оремя пребывания на курорте

i

нварь евраль март Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь

47 47 47

51

52 51 27 51 60 50

Заболеваемость Ш месяц. !' мес. до курорта! после ?курорта

85.18 88,&Э 87,23 70,21 61,7 68,63 85,3 66,67 44,44 68,63 71,67 60,0

Кэф

117,02 123,4 97,87 88,23 129,4 III,76 81,48 131,37 145,0 186,0

Ы

1,34 I 75 I 59 1,29 15 1,68 1,83 1,91 2,01 3,1

o^poi

Наиболее расхожей версией объяснения сезонных колебаний эффективности лечения стала ссылка на колебания уровня минерализации и содержания кремниевой кислоты в минеральной воде. Но, учитывая, что колебания происходят в пределах 7-10$, навряд ли можно их считать ведущими в влиянии на эффективность. Подавляющее большинство курортов с азотно-кремнистыми водами имеют минеральную воду с меньшими концентрациями, вплоть до минимально ' допустимых, оказывая при этом выраженное лечебное действие. Определение корреляционной сеязи между Кэф и помесячным уровнем минерализации и содержания кремниевой кислоты выявило наличие слабой прямой связи (/*" = 0,32). Вместе с тем определилась средняя степень обратной связи Кэф с температурой воздуха = - 0,4), наличием ветра (/~= т0,41) и прямая связь с солнечной радиацией' (/" = +0,5). При таком количестве статистически достоверных взаимосвязей трудно выделить ведущий фактор, так же, как трудно найти объяснение прямого воздействия их на организм. Можно допустить комплексность воздействия бальнеологического, природно-климатических и связанных с ними организационных и режимных факторов. Суровая зимняя погода непроизвольно создает условия для вынужденного соблюдения охранного режима, сводя до минимума физические нагрузки, что особенно важно, после принятия бальнеопроцедур. В летнее время кульдурская природа привлекает всех, а сложность местных рельефов предъявляет повышенную нагрузку к сердечно-сосудистой системе, опорно-двигательному аппарату, что проявляется если не обострением,то снижением эффективности лечения.

Материалы изучения влияния сезонного фактора на заболеваемость с БУГ легли в основу еще одного исследования, направленного на выявление помесячной динамики заболеваемости до и после курорта. Особенностью этого фрагмента стало полное или максимально полное исключение влияния сезонности. Нами были построены специальные рабочие таблицы, в которых для каждой группы больных, объединяемых одним месяцем пребывания на курорте, была создана помесячная разноска всех случаев заболеваний за все 12 месяцев до и после пребывания на курорте. Затем выполнялось суммирование для всех групп случаев заболевания за 12-й, 11-й, 10-й... 2-й, 1-й месяц до курорта и аналогично за 1-й, 2-й, 2-й... 11-й, 12-й месяц после курорта. Таким образом у .нас "растворился" месяц (или сезон) пребывания на курорте, а

каждый месяц до и после СКЛ приобрел абстрактное значение^не привязанное к календарному наименованию, определяемое только цифровым отсчетом от периода нахождения на курорте. В табл.10 представлены двенадцать пара-месяцев с вычислением для каящой пары Кэф и коэффициента достоверности. Наиболее существенные различия наблюдаются в 1-й паре, т.е. заболеваемость в последний месяц перед поступлением на курорт и первый месяц после пребывания на курорте (Кэф = 2,47). Во второй паре Кэф остается довольно высоким (1,95), но наблюдается заметное увеличение случаев заболеваний во втором месяце после пребывания на курорте. Используемые нами другие исследовательские Приемы (анкетирование, выкопировка мед.документации по месту жительства и др.) также подтверждают появление небольшого "всплеска" заболеваемости в этот период, что соответствует проявлению поздней бальнео-реакции. Интересно, что на треньем месяце происходит стабилизация заболеваемости, она даже несколько ниже, чем в первый месяц после курорта. В дальнейшем наблюдаются небольшие колебания с недостоверными различиями мезду соседними месяцами.

Таблица 10

Динамика помесячной заболеваемости больных, лечившихся на курорте Кульдур(случаи на 100 работающ.)

Т"

Пара-месяцы периода пребывай, на курорте

Помесячная заболев 1

ДО курорта

после |курорта

!

Пребывание на курорте

1-я пара-месяц

¿-Я

3-я

4-я

5-я

6-я ' "

7-я

8-я

9-я

10-я П-я 12-я

12,76 13,79 11,55 11,72 10,34 9,31 9,48 9,31 7,93 7,07 12,07 13,97

5,17 7,07 5,05 5^69 6,03 6,03 4,48 7,24 5 0 6,21 5,34 7,93

Кэф

2,47

I 95 2,28 2,06 1,71 1,54 2,12 1,29 I 56 1,14 2,25 1,76

Р

0,001

0,01 0,01 0,05 0,001 0,001

Выявлен неожиданный "пик" роста заболеваемости на восьмом месяце после курорта и последующий за ним спад. Достаточность статистического материала позволяет сказать, что это не случайное явление, требующее дополнительного исследования. Мы пред-

полагаем двухволновость ответной реакции организма на принятое бальнеолечение, имитирующей запоздалое и легко устранимое обострение.

Эффективность лечения и демографические характеристики

В обобщенном виде возрастно-полоЕая структура показателей эффективности лечения на курорте Кульдур представлена в табл. II. Обращает внимание, что мужчины в возрасте до 29 лет, как ни странно, имеют самую высокую заболеваемость в случаях и днях нетрудоспособности как по основным, так и сопутствующим заболеваниям. Полицевой учет заболеваемости с ВУТ, совмещенный с используемой нами "Картой индивидуального учета эффективности санаторно-курортного лечения", позволил определить, что в эту малочисленную группу попали больные, являющиеся классическими представителями лиц трудоспособного Еозраста, объединяемых понятием "часто и .длительно болеющие" (ЧДБ). Женщин этой группы тоже можно отнести к "часто и длительно болеющим", но у них ведущими являются сопутствующие заболевания. Дело в том, что молодые женщины направлялись на курорт преимущественно по поводу первичного и вторичного бесплодия (16 чел. из24), что редко сопровождается выдачей больничных листов. После проведенного СКЛ группа до 29 лет дала самый высокий Кэф в случаях (5,5), в т.ч. у мужчин 7,5 и женщин 3,5.

Возрастная группа 30-39 лет имеет самую Еысокую среди остальных групп исходную заболеваемость как в случаях, так и днях нетрудоспособности, что не соответствует официальной статистике о заболеваемости с ВУГ. Н.А.Кучерин (1991) отмечает самую высокую заболеваемость среди рабочих мужчин в возрасте 40-50 лёт, среди служащих обоего пола в возрасте 46-50 лет. Наши наблюдения в Дальневосточном регионе (В.Н.Завгорудько,1978) показали также самую высокую заболеваемость в возрастной группе 40-49 лет. С другой стороны,возраст 30-39 лет является наиболее активным и отличается повышенной осознанной мобильностью, в том числе и в отношении к курортному лечению и поездкам на курорт. Заметное снижение уровня здоровья начинается именно в этом возрасте, и именно в этот момент крайне необходима курортная коррекция. Результаты СКЛ этой группы тоже довольно высокие V по ранговости их можно отнести на второе место после группы 18-29 пет. Особенно высокий Кэф наблюдается у женщин - 6,4.

Обращает внимание незначительный рост в послекурортный

Таблица II

Возрастно-половая структура показателей эффективности лечения на курорте Кульдур.(3аболеваемость с ВУТ на 100 работающ.)

о в о.

п о т

¡Пол

I г

Показатели

Основные заболевания Г

12 мес. ¡12 мес.} до лечен $ после ( •лечения"

Кэф

Сопутствующие заболевания

|

мес.! до | после лечения "лечения

12 мес. ¡12

Кэф

Муж. 14 случаи

См ДНИ

ф Ч Жен. 23 случаи

о> ДНИ

<.4 Всего37 случаи

«=с ДНИ

Муж. 69 случаи

107.1 971,4

30.4 282,6

59.5

543.2

Е-< а Ч

СП п

I

о со

<и ч

I

о т

дни

Жен.88

случаи дни

Все- 157 случаи го дни

75.4 1184,0

87.5 926,1

82,2 1039,5

14,3

107.1

8,7 100,0

10,8 102,7

" ~2775~ 355,1

13,6

218.2

19,8 278,3

Муж. 123 случаи дни

Кен. 103 случаи дни

Все- 226 случаи го дни

о Муж. 98 случаи Дни

Жен. 61 случаи дни

Все- 159 случаи го дни

а

яя

е-

№ ф

ч

о ю

60,2

804.1

59.2 656,3

59,7 722

~65Тз

910.2

62.3 78б'9

64,2 862,9

24,4 512,2

11,65 131,1

18,6 338,5

31,6

380.6

27,9 344,3

30,2

366.7

Муж- 304 случаи

чины дни

67,4 932,2

27,0 415,5

о

ь_____________

£ Жен- 275 случаи 66,5 15,6 4 ЩИНЫ дни 740,4 203,6 3

85 892

95 860

91 848

~68 569

80 543

75 552

63 558

56 394

60 483

63 424

72 737

66 544

5 65 25 531

39.1 404,3

43.2 359)5

~78Тз 539,9

46,6 323,2

57,9 418,5

""¡878"

377,2

32.0 238,8

41,2 314,0

~~30,5 350,0

54.1 473,8

39", б 397,5

49,7 401,0

70,9 552,0

1,7 3|1

2,4 2)1

2,1

2)4

42,2 I 332,0 I

87 06 7 7

3 3

07 2

3

6

7

4

33 3

69 66

период сопутствующих заболеваний среди мужчин возрастной группы. 30-39 лет, Учитывая, что количество наблюдений обеспечивает статистическую достоверность обнаруженного, явления, мы целенаправленно провели поиск его причин. Индивидуальный контакт и прямое анкетирование большей части больных показали, что имённо этому возрасту больше свойственна тяга к нарушению санаторно-курортного режима,и несмотря на жесткие"режимные мероприятия, проводимые медицинским персоналом, они находили возможность периодически употреблять алкоголь, нарушать режим отдыха. Расплата за Мольность" приходит в вида сохранения или повышения уровня заболеваемости сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, большем количестве обострений основного заболевания. Кэф мужчин этой группы по основным заболеваниям прогностически должен был составить 4,5-5,0 и сопутствующим не менее 2,0. Фактически, как видно из табл. II, Кэф равен 2,7 и 0,87.- Разность нужно отнести прежде всего на несознательность самих больных и недостаточную требовательность персонала. Не исключено, что со временем и предприятия,и страховые компании будут спрашивать с курорта и больных за качество лечения с использованием модифицированных коэффициентов эффективности.

Наиболее массивными оказались группы 40-49 и 50 и более лет. Обе группы мало отличаются друг от друга по исходному и после-курортному уровню заболеваемости. Интересным является постепенное продолжающееся снижение Кэф основных заболеваний. Исключение в этом возрасте "гусарства", в сочетании с сознанием необходимости "приобрести" на курорте здоровье, сказалось на повышении эффективности лечения сопутствующих заболеваний у мужчин. У женщин наблюдается незначительное снижение Кэф сопутствующих заболеваний, что в общем-то отражает постепенное снижение активности защитных механизмов.

На общий массив больных, лечившихся на курорте Кульдур, пенсионеров по возрасту приходится 3,815?, инвалидов - 0,74$, что составляет около 680 человек в год. Показатели непосредственно определенной эффективности лечения составляют 96,0-98,0$, отдаленные результаты у работающих пенсионеров и инвалидов соответствуют старшей возрастной группе, представленной в табл.11. После пребывания на курорте у них заметно повышается заработная плата, что косвенно отражает повышение трудоспособности. Из 56 находив- шихся под наблюдением инвалидов по проф. заболеванию (вибрацион-

ная болезнь), у 38 человек после-2-х кратного лечения можно было ставить диагноз "выздоровление" или "значительное улучшение" и снимать с инвалидности или переводить со II группы в Ш-ю. К сожалению оказалось, что сами больные в этом совершенно не заинтересованы,и исследование не получило дальнейшее развитие.

Санаторно-курортное лечение_и миграционные процессы

Проблема текучести кадров является весьма актуальной для Дальнего Востока. В этой связи для нас небезинтересным стало изучение эффективности ®Л в зависимости от стажа работы на последнем месте работы. Материалы исследования,представленные в табл. 12,убедительно показывают рост эффективности лечения с увеличением стажа работы на предприятии. Следует отметить четкое разграничение уровня заболеваемости и Кэф у лиц со стажем до 3-х лет и свыше 3-х лет. Ранее мы столкнулись с тем, что лица, прибывшие' из западных регионов страны на ДВ, в течение первого года имели самую низкую заболеваемость, на втором году она начинает расти быстрыми темпами, а на третьем году превысила заболеваемость местного населения. Только на 4-м, 5-м году заболеваемость приходит к норме, т.е. уровню местного адаптированного населения. В целом ситуацию можно расценить как постепенную подготовку "срыва" адаптационных механизмов, который на- ' ступает на третьем-четвертом году проживания на ДВ.

Учитывая, что в нашем исследовании 29 человек, переселенцев с Запада, имеют стаж работы на ДВ 1-2 года, можно предполагать начавшуюся подготовку подобного "срыва". Это предположение подтверждается довольно высоким уровнем исходной заболеваемости. Включение в этот момент в качестве лечебно-оздоровительного мероприятия санаторно-курортного лечения не дало такой высокой эффективности, как по другим стажным группам, но оно предупредило неизбежность "срыва". Без курортного лечения можно было бы смело прогнозировать рост заболеваемости у переселенцев >в 1,5-2,0 раза, что и произошло с контрольной группой (строители БАМ, отказавшиеся от СКЛ).

Организация санаторно-курортного лечения и его эффективность.

Эффективность различных лечебных комплексов мы проверяли, в качестве примера, по результатам анализа заболеваемости с ВУГ больных, поступивших на курорт по поводу наиболее распространен-

40 . Таблица 12

Показатели эффективности лечения на курорте Кульдур больных с различным стажем работы (Заболеваемость с БУТ на 100 работаю^.)

i i г — Основные заболев. гд ........ ¡Сопутсте заболев. (...... i

1 ! Шол! п i t i j Шоказа ! тел и | 12 мес. до лечения !12 мес. ! после !лечения t ;кэф !12 мес.! 12 мес. ! до ! после !лечения!лечення ! ! j Кэф ■ i

Мук. 24 случаи дни 54,2 704,2 41,7 437)5 Ы 1,о •я, о 735,8 53,3 787,5 1*3

Жен. 31 случаи дни 25,8 170,9 19,4 212)9 1.3 0,8 58,1 516,6 64,5 651)5 0,9 ■ 0,8

Бее- 55 го случаи дни 38,2 403,6 29,1 310,9 1,3 1)3 65,6 638,2 61,8 710,9 1.06 Ó,9

Муж. 80 случаи дни 73,8 1077,5 22,5 436 )з 3,3 2)5 72,5 510 ¡0 50,0 462,5 1,45 I.I

Жен. 81 случаи дни 65,4 • 779,0 27,2 '324,7 2,4 2,4 70,4 522,2 33,3 282,7 2,1 1,8

Все-161 го случаи дни 69,6 759,6 24,8 390,0 2,8 2,0 71,4 519,9 41,6 372,1 1,7 1,4

Муж.200 случаи дни 66,5 809)5 24,0 313,5 2,8 2,5 61,5 650,5 45,0 1,4 459,0 1,4

Жен.163 случаи дни 72,4 83$ ,9 12,3 171,8 5,9 4,9 75,5 655,9 38,6 2,0 237,7 2,0 •

Все-353 го случаи дни 69,2 821,5 18,7 249,9 3,7 3,3 67,3 513,0 43,2 374,1 И 1,0

ного среди рабочих промышленных предприятий заболевания -остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Все больные с остеохондрозом были распределены на 5 групп, получающих один из шести используемых на курорте Кульдур лечебных комплексов. Контингент характеризуется однородностью по возрастно-ппяоркм признакам и социальной принадлежности.

В первую группу, объединяемую лечебным комплексом, включающим общ^е минеральные ванны с И®, нисходящий пли циркулярный душ и лечебную физкультуру, вошло 42 человека.' Вторая группа получана общие минеральные нанны (ОКБ), душ, гидромасса» с КМ8 и Л5К. Гидромассаж назначался после приема входных ОМВ,и после аа-перщен'/.я курса (№ 5-8) опять продолжался прием 0'ЛБ. Б группу вошло 22 человека. Третья группа получала гидромассаж,

вертикальное вытяжение в бассейне с минеральной водой и ЛЗК. Дни приема гидромассажа чередовались с днями приема вертикального вытяжения. Как правило, этот комплекс получали больные.с выраженной симптоматикой и отягощенным течением остеохондроза. Состав группы 23 человека. Комплекс из ОМВ, душа, электрофореза минеральной воды импульсными токами и ЛЗК получали 35 человек. ОМВ в сочетании с душем, классическим массажем и Л$К получали 35 человек.

В период проведения исследования на курорте была открыта сауна и начато изучение действия этого лечебного фактора на больных с различными заболеваниями, в т.ч. с остеохондрозом. Учитывая ряд эффектов общего действия на организм (В.М.Боголюбов, М.Матей,1985), мы использовали миореляксационное и трофическое действие сауны на мьшечный корсет и связочный аппарат позвоночного столба перед приемом вертикального вытяжения. Сауна и последующее вертикальное вытяжение в бассейне с КМВ проводились, чередуясь через день с гидромассажем. В группу вошло 26 особо "отягощенных" больных, за каждым из них велось персональное медицинское наблюдение с целью профилактики возмож- • ной перегрузки и "срыва". Несмотря на нагрузочность комбинированного применения нескольких лечебных факторов, больные прекрасно переносили предложенный им комплекс, что подтвердилось результатами функциональных проб и ЗКГ, выполняемых в процессе приема процедуры.

Результаты использования сложившихся лечебных комплексов (1-5) и экспериментального ($ 6) представлены в табл. 13. ■

Наиболее распространенный комплекс № I дал довольно высокий коэффициент эффективности в сравнении с общими оценками СКЛ, но и вместе с тем он самый низкий в сравнении с другими подходами к лечению остеохондроза. Наиболее высокий Кэф наблюдается в группах 3 и 6, где обязательным элементом является назначение гидромассажа и вертикального вытяжения в бассейне с минеральной водой. Группу 3 можно рассматривать как дополнительный контроль для группы 6. Использование сауны и подводного вытяжения является классическим примером назначения в один день двух интенсивных процедур общего действия, что противоречит канонам СКЛ, но на практике значительно увеличило результативность "снижения заболеваемости в послекурортный период. Седативное -действие АКТВ предохраняет организм от избыточных нагрузок,и

благоприятная ответная реакция на отпуск нескольких бальнео-процедур в один день свойственна именно для этого типа минеральных вод.

Таблица 13

Оценка комплексного лечения остеохондроза у мужчин на курорте Куль.зур

(по данным заболеваемости с БУГ)

Лечебные комплексы

"[Показа} 12 мес.до]12 мес.по| | п | теля ¡курорта ( еле ку- ( Р ( Коэфф.

I ОМВ.душ.ЛФК 42 случаи дни

2.0МВ,душ,Л2Ж, 22 случаи-

гидромассаж дни

3.Гидромассаж, 23 случаи

вертикальное дни вытяжение,Л1К

4.0МВ.душ,элек-35 случаи

трофореэ„мин. дни воды импульсн. токами,ЛФК

5.ОМВ,душ,массаж,

ЛФК 35 случаи дни

6.Гидромассаж, 26 случаи

вертикальное дни вытяжение + сауна, ЛФК

рорта

76,2 814,3 35,7 404,8 0,01 2,13 2,01

86,4 1122,7 . 44§?ё3 3,16 2,52

95,6 1273,9 21,7 391,3 п 4,4 3,25

74,3 1123,9 31,4 460,0 " 2,36 2,44

88,6 1017,1 37,1 428,5 2,38 2,37

96,1 1653,8 19,1 388,5 5,01

2 22. Анкетирование в изучении эффективности санаторно-курортного лечения В целом анкетирование не относится к числу достоверных методов исследования, но может прекрасно дополнять другие исследовательские приемы. Учитывая, что основная часть бывших ку рортных больных навряд ли повторно попадет на тот не курорт, где можно было бы получить достоверную информацию о состоянии, здоровья, мы решили все же прибегнуть к анкетированию.

Анкета выполнена на 4 страницах, из которых три предназначались для заполнения больными и содержали 60 вопросов. Основная часть вопросов предусматривала варианты ответов информационного, оценочного или строго альтернативного характера.По некоторым вопросам ответы предлагались в форме свободного изложения своего мнения или пожелания. В целом всю анкету можно

разделить на несколько блоков: социально-демографический,оценка состояния здоровья, формирование здорового образа жизни,откосен ^е к курортному лечения. Четвертая страница предназначалась для последующего выкопировочного заполнения информации о заболеваемости по материалам лечебных учреждений по месту жительства. Всего нам/ было разослано 600 анкет, все они были направлены через 12 месяцев после завершения лечения на курорте. Назад вернулось около 500 анкет, но после экспертной оценки качества их заполнения для дальнейшего анализа было оставлено 456, что составляет 75,3% от общего количества.

Табллта 14

Субъективная оценка состояния здоровья больными через год после курортного лечения (в %%)

Пол 1 {Значительн. i (улучшение г ! Улучшение ! { Без (изменений 1 ! Ухудшение

Муч ^ен. 180 17,8 278 19,1 68,3 55,0 II,I 24,1 2,8 1,3

Всего: 458 18,5 50,5 19,0 2,0

Оценка эффективности лечения, данная самими больными через год после возвращения с курорта, представлена в таб;ь14. Сгруппированная неудовлетворительная оценка, включающая "ухудшение" и "без изменений',' в 2-3 раза выше аналогичной оценки на дчнь окончания СКЛ. Детальное изучение анкет этой группы показало, что по многим пунктам симптоматического опросника больные отмечают положительную динамику. У работающих это подтвердилось и снижением обращаемости в лечебные учреждения, и снижением зяболеваемостч с ВУТ.

В табл. 15 представлена субъективная оценка комплекса симптомов как общего, так и специфического характера.Обращает вн^'мяняе довольно высокий процент обострения некоторых симптомов. Уч 'тывая.что на анкетирование откликнулась прй'.-мущест-чекно среднего I пожилого возраста, можно предполагать, что увел |чен'',е воз рас га аце на 12 месяцев уже может внос /ть коррективы б эффективность лечен: я.Отдельная выборка только по ч.-цам молодого возраста (до 30 лег), покивала наличие обострение ю'У ''Ньгх проявлений ранее, отмечаемы< симптомов всего у грех

человек из 39. Учитывая, что основная категория больных показывает обострение сразу по 5-6 и более симптомов, а моложежь по 1-2, то это еще раз подводит к мысли, что здоровье рационально беречь смолоду. Женщины более критически относятся к оценке своего здоровья и показывают несколько больший процент обострений.

По просьбе стоматологов курорта, мы включили в перечень симптомов "болезненность и кровоточивость десен". Именно в годы проведения исследования на курорте была внедрена методика гидромассажа десен с минеральной водой. Первые прямые наблюдения показали обнадеживающие результаты и практически все больные, отметили значительноеулучшение и через 12 месяцев. Группа "обострений" по этому симптому сложилась из лиц, не получавших целенаправленное лечение.

Самостоятельны!«! мини-блоком были включены в анкету дополнительные вопросы для женщин, лечившихся по повода" первичного и вторичного бесплодия. У 39 женщин из 46 за прошедший период наступала беременность. Средний срок наступления беременности 4,4 месяца после возвращения с курорта. Е 23 случаях беременность закончилась рождением ребенка, в 7 - самопроизвольным выкидышем, в 4 - медабортом по показаниям. У 21 будущей матери беременность протекала нормально, у 7 с осложнениями и тяжело. Один ребенок из 28 родился недоношенным.

Нас очень интересовало проявление бальнеореакцки. Наличие ее обязательно, хотя и в различных формах, от едва заметных, выявляемых опытным курортологом, до выраженных клинических форм. Обобщение многолетнего личного опыта и обширных наблюдений практических врачей курорта, позволяет утверждать, что прогностически наиболее благоприятной является невыраженная бальнеореакция на "входные" ванны, т.е. первые 2-4 ванны с минеральной водой. Получив "толчок" в виде стрессовой процедуры, какой является ванна, организм отвечает на него запуском сложного комплекса ответных реакций, направленных, прежде всего, на стимулирование защитных сил организма. Весь дальнейший период пребывания на курорте слудит закреплению полученного эффекта. Часть больных, не менее одной трет и * дает бальнеореакцию запоздалую, в середине или конце курса лечения. Прогностически это тоже неплохо, единственно, чго те больные, у которых БР возникла в последние дни пребывания на курорте, лишены возможности получить нормализующие и закрепляющие лечебный эффект бальнеопроцедуры. Возникновение •

Субъективная оценка больными некоторых симптомов через 12 мес. после пребывания на курорте Кульдур {%%)

Таблица 15

Симптомы

К-во ¡Симптомы

отве-'/0чезли \ значит.

|улучшен/е

I

Обостре-

Нет

изменен! ние »

I

I Не было 1 и до I курорта I I

Плохое самочувствие 449 66,4 10,3 3,3 20,0

Слабость 381 22,3 33,4 9,4 34,9

Утомляемость 368 20,4 42,1 9,4 28,1

Одышка 359 16,4 20,1 9,7 53,8

Головные боли 351 20,4 29,1 8,2 42,3

Боли в мышцах 355 30,4 24,5 9,0 36,1

Боли в суставах рук 346 33,5 25,0 14,7 26,7

Боли в суставах ног 352 32,8 34,0 13,9 19,3

Боли в поясничном 24,2

отделе позвоночн. 390 32,1 29,9 13,8

Боли в др.отделах 19,3 44,6

позвоночника 277 25,7 9,4

Боли в сердце 318 14,2 30,1 11,0 44,7

Болезненность по

ходу крупных сосудов 274 13,3 0,36 4,0 82,4

Неврологические 291 16,7 16,9 П,7 54,7

боли

Болезненность и

кровоточивость 59,0

десен 310 15,6 21,6 4,8

Подверженность

простудным за- 54,7 9,8 24,9

болеваниям 325 20,0

ЕР в последние дни пребывания на курорте и сразу после окончания СКЛ, не подкрепленное нормализующем действием минеральных ванн, может прнрестп к принятию бальнеореакцикй формы пкраяенного обострения. Не обязательно обострение должно касаться основного заболевания. Страдает наиболее слабое звено, и га может оказаться сопутствующее заболевание лли совершенно новое, предрасположенность к которому у организма была.

Характерно, что по возвращению с курорта 87,0$ мужчин и 77,6 женщин заявляют о внедрении навыков здорового образа жизни в семье и среди окружающих. Допуская возможность гипероценки своих действий больными, следует признать, что для многих курорт стал пусковым моментом критического подхода к собственному здоровью и здоровью близких людей.

Итоговой оценкой отношения больных к курортному лечению и курорту Кульдур стало заявление анкетируемых больных о том, что 86,8$ женщин и 90,6$ мужцин хотели бы повторно полечиться на Кульдуре. При этом 47,8$ женщин хотели бы продолжить лечение и 29'.,' % закрепить результаты. Мужчины аналогично дают 66,7$ и 33,3$.

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности анкетируемых больных коррелируется с высокой степенью достоверности с самооценкой своего здоровья больными ( Г =0,7-0,8) и полностью соответствует данным, представленным в соответствующем разделе. Одним из показателей благоприятного воздействия СКЛ на здоровье стала информация о том, что 16,1$ мужчин и женщин 17,8$ в послекурортный период изменили профессию или должность, перейдя на более квалифицированную или высокооплачиваемую работу. Здоровье после курорта позволило осуществить такой переход.

3, МАТЕРИАЛЫ ЭКСПЕДИЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ТУШИНСКОГО МИНЕРАЛЬНОГО ИСТОЧНИКА

3.1. Гидрогеологическая оценка источника.

Тумнинский минеральный источник расположен в долине ручья Чопе, притока р. Тумнин, в 12 км. от ж.д. станции Тумнин Бакинского р-на,в 25 км. от ^ побережья Татарского пролива, на вы-

соте 241 м над уровнем моря.

Тумнинский минеральный источник уже несколько десятилетий привлекает внимание своими лечебными свойствами. Геологоразведочные работы, проведенные в сорсконые-пягидеснтые годы, определили тумнинекие воды как слабомикерализованные азотно-;:рем-нистыа термы с малым дебитом, что не позволило серьезно решить вопросы их освоения. В 19?9-1935гг. в района Тумнина работала Хабаровская экспедиция ПГО "Дальгеология", установившая крупную тектоническую структуру глубинного залегания, проницаемую

дтя восходящих потоков термальны* вод. Глубокие скважины (532 ч ЗССм) вывел- на псвер<носгь воды стабильного состава,с тсягеум содержанием кремниевой к/.слоты ("ЯЗ-90 мг/л), богатым набором макроэлементов и,что особо важно, большим дебетом (716м3/сутки). К ч-:слу совершенно новых компонентов необходимо отнести выявлена в воде -активности. 3 скз.'Гв среднее содержание радона в иоде составляв? 5нК';/л, в газовой фазе -22нКп/л, в скв.К<9 в воде до 4нКи/л и а газе до 13нКи/л. Принятая в налей стране как минимальная концентрация радон« для соответствующие минеральных вод 5нКи/л, позволяет отнести г.к к слаборадоновкм, но с обязательным использованием в технологии бальнеолечения метода проточных ванн.

Таким образом гумнинекая минеральная вода (ТМВ) является слабоминерализованной азотной слаборадоновой кремнистой гидро-карбонагно-сульфатной натриево-калиевой, термальной, щелочной с дебитом 716 м3 в сутки.

ИЛ4-5Н2^°3 (82-85)-'!0,13 (НС03+С03)85 3 0412,рН 9,65 Т-45-460

(Уа +К)д2Сад

Термальность, щелочность, радоносодержание, кремниевая кислота, богатый набор микроэлементов сами по себе дают право назвать "АДУ лечебной, но суммирования всех факторов превращает ТМВ в очень ценную. Имея некоторые отличия и преимущества перед куль-дурской и белокурих^.нской минеральными водами, тушинская вода (ТМВ) больше тяготеет к беиокурихинской. Исследования мед^инс-кого направления ранее практически не проводились, хотя вопрос о рациональном использовании источника нами неоднократно подними лея (Б.Н.Завгорудько 1980-1985). Это обстоятельство послужило поводом для организации экспедиции на Тумнинский минеральный источник. В состав частников экспедиции входили сотрудники кафедры физиотерапии и курортологии 573 Хабаровского мединститута, специалисты других клин-чесхих кафедр и лечебных учреждений г.Хабаровска. Ка месте была, -/зучона медико-географическая обстановка, проведен« клинические наблюдения за больным;;, прибывшими на неорган/з,>р«нное лечен; е, выполнен боль юй объем .лабораторных исследований V оделен рчбор материала для дальнейшего изучения « ус«'п»/,ях ля бора гпр/й ггтввцх кллнпк.

3.2. Медико-географическая характеристика зоны курортного освоения

В комплекс медико-географического исследования вошо изу- ' чение медицинских аспектов климата, флоры и фауны, ландшафта, поиск дополнительных природных лечебных'.факторов, составление санитарно-гигиенического паспорта территории.

Исследования климата показали, что благоприятные условия для летних вццов отдыха начинают создаваться в апреле (лишь единично в марте) и заканчиваются в октябре. Наиболее продолжительный период с благоприятными условиями создается в мае, июне и сентябре, когда около половины месяца бывает с комфортными погодными условиями, а с учетом субкомфортных погод благоприятные периоды для отдыха составляют 20,5-21 день. В летние месяцы (июнь-август) благоприятность погоды снижается за счет 56 дней с высокой влажностью воздуха (90-10055) и дней с осадками СЕыше 3 мм за сутки. Зимний климат отличается большей устойчивостью погоды и для коренного населения его можно считать условно комфортным. Узкий глубокий каньон, где располагается источник, обладает выраженными ветро-защитными свойствами, высокой инсоляцией, более мягкой температурой воздуха (на 3-5° выае.чем в районе расположения метеостанции пос. Тумнпн). Это создает определенные предпосылки для зимней рекреации. На Тумкине почти такое же количество благоприятных дней для отдыха, что и на юге Приморья (курортная зона Владивостока), в 2 раза меньше, чем в Ялте и в 1,5 раза больше,чем на Рижском взморье.

Растительный мир Тумкина представлен удивительным сочетанием охотской тайги, альпийской растительности и локальных участков маньчжурской или уссурийской тайги. Помимо ястетическо-го и психоэмоционального воздействия тумнинскнй рекреационный комплекс предполагает активное использование флоры в качестве натуральной фито- и дендротерапии без уничтожения ее йли использования в префсрмированном виде. Обилие растительной биомассы с ее уникальным разнообразием создает высокие концентрации органических примесей в Еоздухе, что уже является положительным фактором для большинства больных, приезжающих из городов и поселков городского типа и лишенных возможности тесного контакта с природой.

фауна интересовала нас как возможный источник формирования

стойких очагов зоонозов. Среди природно-очаговых заболеваний наибольшую и реальную опасность представляет клещевой энцефалит. В отдельные дни участники экспедиции снимали с себя в течение часа нахождения в тайге по 2-3 присосавшихся клеща, хотя принимали индивидуальные профилактические меры и вели частые осмотры одежды 1 кожных покровов. По данным энтомолога В.Д.Попова(1972) в районе Нижнего Приамурья зарегистрировано существование 29 видов комаров, 24 вида кровососущих мошек. Непрерывно атакуя человека с июня по сентябрь, "крылатая рать" является потенциальным переносчиком комариного энцефалита и туляремии. С другой стороны обилие гнуса говорит о еще сохранившемся экологическом равновесии. Нами были разработаны рекомендации по индивидуальной и локальной коллективной защите от насекомых и были остановлены попытки массовой обработки территории инсектицидами, что навряд ли помогло бы сокращению численности или снижению активности насекомых, но нанесло бы непоправимый ущерб местной природе и сохранности самого источника.

Местный ландшафт, ядром которого является потухший вулкан Айча (1220 м), представляет собой готовые трассы для организации терренкуров, ближнего и среднего туризма по уникальным своей живописностью местам.

3.3. Клиническая оценка лечебных свойств тумнинской минеральной воды.

Больные прибывают на источник, как правило, без медицинской документации, имея зачастую "букет" заболеваний, в том числе явные противопоказания для санаторно-курортного лечения. Ванны принимают в двух строительных вагончиках, куда самотеком поступает только минеральная вода 1=44-45°. Штатных медицинских работников на источнике нет, что устраивает многих больных, так как они знают о наличии у них явных противопоказаний для СКЛ. Методика лечен--я сложилась стихийно и предусматривает ежедневный прием о г трех до пяти общих минеральных ванн, продолжительностью от 8 до 15 мчнут в течение 12 дней. На .каждого обследуемого больного заполнялась история болезни и велось за ним наблюдение весь период пребывания на источнике. На источнике был развернут пост наблюдения и функциональных проб (АД, пульс, ЖЕЛ, д"иамометр"я), кабинет ЭКГ, клиническая лаборатория, выполняющая анализы на месте, кабинет забора крови на биохимические, иммунологические радио иммунные методы.

Всего было обследовано 306 человек, в т.ч. 100 мужчин (32,7%) и 206 женщин (67,3%), средний возраст больных равен 42,4¿I6,6 лет. Наибольшая часть больных поступает на лечение по поводу остеохондроза, в т.ч. 44,6% имеют его как основное заболевание и 6,7% как сопутствующее. С артритами, различной этиологии обследовано 16,7%. По поводу псориаза лечилось 11,9%, экземы 11,3%, нейродермита 6,0%. 39,8% больных имели по одному сопутствующему заболеванию и 6,0% по 2 и более сопутствующих заболеваний.

Учитывая, что большинство показателей субъективной и объективной клинической симптоматики являются качественными показателями, нами, для удобства обработки материалов исследования с помощью ЭВМ, была разработана система шестибальной оценки всех признаков здоровья или болезни. Шкала идет по нарастанию выраженности симптомов или признаков от 0 (норма или отсутствие спяпто-ма) до 5 (выраженные нарушения, требующие врачебного вмешательства на уровне стационарного лечения). Все признаки рассматривались и фиксировались в динамике: на начало лечения на Тумнине, на 5-6 день и на день окончания лечения, т.е. 11-12 день. С помощью ЭВМ проводилась статистическая оценка динамики изменений

о

всех признаков с помощью показателя соответствия X .

Обращает внимание общая направленность клинических: проявлений заболеваний в сторону уменьшения выраженности-их или полного исчезновения. Особо следует отметить высоко достоверное снижение .утомляемости, исчезновение или уменьшение головных болей, болей в мышцах, мелких суставах, скованности суставов, болей в позвоночнике, болей неврологического характера и парастезий. Большая часть показателей подтверждается значениями р ¿.0,001. У больных с заболеваниями кожи, активно снижаются или исчезают зуд, эрозии, шелушение, инфицированность "(р l. 0,001).

Всем больным проводились измерения пульса, артериального давления на посту, оборудованном у входа в"ванные корпуса"«.. Замеры" делались" перед приемом ванны к после нее, а также через 30 мин. после ванны. При всей простоте выполнения данного вида исследования, оно явилось оперативным индикатором реакции организма на прием ТЖ. В первый день наблюдалось повышение частоты пульса после приема ванн в пределах 19-3%, причем у некоторых больных, чаще пожилых, такое повышение сохранялось в течение 30-40 мин. В процессе пребывания на источнике большая часть

больных стала выполнять наши рекомендации по сокращению количества ванн и времени пребывания в них. Опытным путем было определено, что наибольшие отклонения пульса (20 и более %) имели больные с продолжительностью приема ванны 15 мин. Сокращение срока нахождения в ванне на I мин. приводило к снижению частоты пульса на 2-3%. При продолжительности процедуры 7-8 мин. у боль-шэй части больных повышение пульса практически не наблюдалось,или было не более 3-5%.

Изменение артериального давления в какой-то степени перекликается с клинической оценкой показателей пульса. В данном исследовании наблюдается гипотензивное действие ТМВ как при одно-, разовом приеме ванны, так и в процессе курса лечения. Статистически достоверное (р-с0,С5) снижение систолического давления до ванны к окончанию курса лечения (т.е. исключая непосредственное действие ванны) служит наглядным подтверздением гипотензивного действия, которое в равной степени можно отнести и к азоту, и к радону, и к минеральному составу ТМВ. Наблюдающееся незначительное повышение диастолического давления как после ванн, так и по окончанию курса лечения можно отнести за счет действия гипертермального фактора.

Среди больных было мало лиц с кардиологической симптоматикой, хотя на ЭКГ от 15 до 30% больных имели различного рода отклонения от нормы. Анализ ЭКГ показал отсутствие какой-либо динамики, как в положительную, так и отрицательную сторону. Отсутствие динамик:: нужно считать положительным фактором, потому что те балънеснагрузки, что переносят больные, могут привести с большей вероятностью к ухудшению. Проведенные ранее исследования в условиях курорта Кульдур показали выраженную положительную динамику показателей ЭКГ и соответствующая организация лечения по курортным стандартам может, очевидно, дать такие же воздействия на сердце в условиях Тумнина.

Лабораторные исследования крови, проведенные на месте показали снижение СОЭ, нркоторое увеличение кол^ества эритрсци-гог-, статисяччески достонерное увеличение содержания гемоглобина (151,7±1,38 против 144,35^0,83) и цр. показателя (0,99 против С,94), увеличение количества .лейкоцитов (6,45 против 5,83-Юг/л). Ке все показатели лейкоцитарной формулы дал- достоверную нормализацию, что скорее всего связано с краткостью срока пребывания нч источнике, но четн-ая тенденция к ней говорит о

благотворном влиянии бальнеолечения на кроветворную функция мозга. Аналогичная картина складывается с динамикой биохимических показателей сыворотки крови.(см.табл.16)

Таблица 16

Динамика биохимических показателей сыворотки крови больных леченных ТМВ

Показатели

,--,---ту-

к-во" До лечения !

Общий белок г/л 106 Альбумины % 27

Альфа 1~глобулин% 27 Альфа 2-глобух% 27 Бета-глобул.% 27 Гамма-гл о бул.% 27 Сиаловая к-та ед. 27 С Р Б белок ' 52

85,58^8,55 55,96*5,16 8,926*3,3 8,63*1,6 11,815*1,75 18,0-3,87 200,4*11,9 0,6462-0,16

После лечения

1Т754±М2 53,375*3,4 4,875-0,18 7,875*0,3 11,542*0,54 16,875*2,58 154,58*7,68 0,2854*0,1104

Р ¡Контроль

,05

.65-85 50-70 3-6 .

7-9

8-12 12-20

135-200

Согласно ведущей современной иммунологической концепции, ключезое значение в иммуногомеостазе отводится Т и В - лимфоцитам. Для оценки В-системы мы использовали количественные определения содержания в сыворотке кроЕн основных классов иммуноглобулинов, поскольку именно концентрация иммуноглобулинов дает пред' ставление о возможностях организма отвечать строго специфической иммунологической реакцией на раздражитель с учетом его качества и силы (Д.В.Стефани 1875).

Динамика изменения уровня иммуноглобулинов, определяемого в сыворотке крови больных леченных на источнике "Тушин", представлена в табл. 17, 18. Выделение остеохондроза в самостоятельную группу оправдано, поскольку при нем речь идет о преимущественном поражении соединительной ткань и в патогенезе этого заболевания немаловажное значение имеет аллергический компонент и аутоиммунный реакции. Клиническая симптоматика изучаемых больных представлена в соответствующем разделе. Согласно табличным данным, исходное состояние иммунной системы больных остеохондрозом позвоночника выявило умеренно повышенный уровень иммуноглобулинов всех 3-х классов (А,М,^ ), что является подтверждением активности аутоиммунных процессов. После проведенного курса лечения, наряду с положительной клинической симптоматикой, у больных

II

наметилась четкая тенденция к нормализации показателей иммуно-■ глобулинов, которые приблизились к показателям здоровых людей. Полученные в результате лечения благоприятные'сдвиги в количестве иммуноглобулинов, вероятно обусловлены уменьшением образования продуктов деградации хрящевой ткани, обладающих значительными антигенными свойствами.

Вторую группу составили больные остеохондрозом, имеющие сопутствующую патологию. Это в основном заболевания кожи (псориаз, экзема), псориатический полиартрит и ревматоидный артрит, деформирующий артроз.

Таблица 17

Изменение уровня иммуноглобулинов (в г/л) под влиянием бальнеолечения больных остеохондрозом

-г,-г,-

№№ ¡Классы |

пп ,/ммуногл|

"Е ЙГ~А

2. ИГ

3. ИГ м

п ! До лечения г

После лечения

Р ! Норма

20 19

10

5,35±0,2 14,4-0,3 1,81-0,44

2,83-0,22 13,86-0,75 1,457-0,54

0,05 2,б±0,05 0,05 12,7±0,2 0,05 1,3-0,4

Таблица 18

Изменение уровня иммуноглобулинов (в г/л) под влиянием бальнеолечения у больных остеохондрозом с сопутствующей патологией (РА,ПА,экзема,псориаз)

¡Классы I |л лечения пп ¡иммуног| " ¡ди леч1-ши

после лечения

1—т-

! Р ! Норма

?

1. ИГ А 34 11,947^9,0385 4,0958*1,2954 0,05 ?6 ±0,05

2. ИГ 34 17,4411-2,0161 13,9587±0,3551 0,05 12,7±0,2 ИГ М 34 1,7706-0,1856 1,4094*0,1615 0,05 1,3*0,04

о.

Уровни иммуноглобулинов полученные у больных 2-ой группы, оказались более высокими по сравнению со здоровыми и больными первой группы (данные достоверны). Особенно увеличено количество иммуноглобулина "А", что говорит о высокой аллергкзации у этих больных, а интенсивная продукция иммуноглобулинов всех трех основных классоЕ А,М,5 свидетельствует о формировании более напряженного гуморального иммунитета.

Практически у всех больных выявлена "на входе" сниженная активность лизоцима крови, повышенное содержание пропердина и бета-лизинов. Под влиянием курса лечения также наблюдается '

положительная динамика факторов неспеци*мческой резистентности. Обращает внимание отставание выраженности изучаемых факторов от динамики клинической симптоматики. Аналогичные наблюдения, проведенные на курорте Кульдур у больных, получавших комплексное лечение в течение 24 дней, показали высоко достоверное повышение факторов неспецифической резистентности организма.

Определение реакции организма на воздействие горячих иине-ральных ванн по динамике содержания в сыворотке крови гормонов щитовидной железы (Тд и Т^), коры надпочечников (кортизол) и инсулина, проводимое радиоиммунными методами, подробно изложено в разделе, освещаемом механизм действия АКГВ. Следует только напомнить об уменьшении напряженности функционирования гуморального звена под действием курсового СКЛ.

Комплексная оценка непосредственных результатов неорганизованного лечения на Тумнинском источнике, основанная на клинических наблюдениях и многофакторных лабораторных исследованиях, показала благоприятные результаты лечения у 93,3% больных, без изменения у 5,1%, ухудшение у 1,6% человек.

4. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО

ЛЕЧЕНИЯ --—

Логическим завершением оценки проводимых медицинских, реабилитационных и профилактических мероприятий является определение экономической эффективности (ЭЭ). Существующие методики определения ЭЭ лечебно-профилактических мероприятий складывающая из определения предполагаемых или фактических потерь предприятий, связанных с временной утратой трудоспособности, затрат средств социального страхования и расходов по медицинскому обслуживанию. Для расчета ЭЭ используются основные технико-эконсмические показатели предприятий, стоимость валовой продукции I рабочего дня, размер пособий по временной утрате трудоспособности, показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Для определения медицинской части суммарной эффективности принимаются во внимание статистические данные медицинских учрездекий о заболеваемости, в т.ч. с ВУТ, сведения о стоимости одного амбулаторного посещения врача, вызова скорой помощи, одного дня нахождения в стационаре. Для углубленного анализа используется метод вылопировк/ из Медицинской документации ч полицевогс учета заболеваемости с ВУГ. Все расчеты №1 выполняли на 100 больных, .принявших СКЛ, взяв за основу для оперативного анализа сведения

о ЗУТ, изложенные в предыдущих главах. Определение экономической эффективности (33) проводилось по формуле:

зз=свд (МГМ2 )+сст(мгм2 )+смед. )

где С8Д - стоимость валовой продукции I рабочего дня (в руб.),

Сст - размер пособия по социальному страхованию за I день,

^мед ~ сРбДнесуточные затраты на лечебно-профилактическую

работу медицинских учречадений, М| заболеваемость с ВУТ за 12 мес. до поездки на курорт

( в днях нетрудоспособности), ,

М2 - заболеваемость с ВУТ за 12 мес. после поездки на курорт ( в днях нетрудоспособности).

Формулу можно использовать без блока определения заграт медицинских учреждений (Смед До 1992 года предпринималась множество попыток, в т.ч. и нами (В.Н/Завгорудько, Т.И.Завгорудько 1982), стоимостного определения затрат медицинских учреждений, но значимость их была невысока и никак не влияла на бюджет этих учреждений. В ближайшее время этот раздел определения ЭЭ приобретает совершенно иное значение, напрямую заинтересовав медиков, страховые компании и организации, отвечающие за здоровье своих сотрудников на основании формирования взаимоотношений нового типа.

Средняя стоимость валовой продукции одного рабочего дня по 25 "ключевым" предприятиям составила 65,04 руб.(цены 1985г), с колебаниями от 30,0 до 200,0 руб. Размер пособия по социальному страхованию за один день составил 17,8 руб.. Экономический эффект от лечения 100 дальневосточников на местных курортах, подсчитанный по выше представленной формуле без блока Сме , составил в течение только одного года после пребывания на курорте 42182,2, на курортах Сибири и Забайкалья 33227,1 руб. и на курортах Запада 11523,0 руб. Следует подчеркнуть слово ТОЛЬКО, пп-* тому что лечебный эффект не ограничивается одним годом.

25 предприятий за один 1985 год получили экономию от лечения дальневосточников на местных курортах в сумме 674912,0руб., ч?о в переводе на цени 1992 года составляет не менее 67,5мдн. руб. В ценак середины 1993 года эта сумма приближается к одному миллиарду рублей. Концентрация таких средств и их целевое использование позволили бы значительно укрепить и расширить сеть местных курортов.

Используемый нами метод позволяет определить долю каждого

курорта в ЭЭ от санаторно-курортного лечения работников какого-либо предприятия иди населения региона. Ежегодный вклад курорта Кульдур в экономику региона равен, при ежегодном обслуживании 15000 работающего населения, - 8610,0 тыс.руб. Учитывая ежегодный рост заболеваемости среди бывших пациентов курорта в 1,125 раза, или на 12,7$, следует предполагать дополнительную ЭЭ на второй год после пребывания на курорте - 7516,5 тыс. рублей и на третий - 6561,9 тыс. рублей. Общий экономический эффект в течение трех лет после СКЛ равен 22688,4 тыс. рублей. Включать в эксно-ческие расчеты сроки более трех лет не рационально, т.к. за этот и последующий период слишком много факторов оказывают свое влияние на состояние здоровья. Некоторые из них можно просчитать, например провести .их через возрастную стандартизацию, но большую часть, включая политическую и экономическую нестабильность,предопределить практически невозможно. Мы, кстати, наблюдали после трех лет четкое "расслоение" среди бывших пациентов (рисЛ).Одна группа больных дает резкий параболический рост заболеваемости. Как правило, в ней преобладают больные с системными заболеваниями и нуждающиеся в периодическом СКЛ. Другая, примерно 1/3, выходит через 4-5 лет на средний уровень заболеваемости населения по месту жительства. 22-30% лечившихся за три года не имели ни одного случая заболевания и считали себя практически здоровыми. Фактическое наблюдение в течение 5 лет позволяет построить математическую модель, рассматриваемую в дальнейшем как аналог для исследований подобного рода.

Используемый нами полицевой учет результатов СКЛ позволил проследить такие изменения, как повышение производительности труда в послекурортный период, профилактику инвалидности, повышение возрастной границы трудоспособности.

ЭЭ оздоровления детей определяется по аналогичному методу: ЭЭ=ЭЗД + ЭЗВ,

где ЭЭд - экономическая эффективность от снижения заболеваемости детей;

ЭЭВ - экономическая эффективность от снижения временно? нетрудоспособности родителей в связи с уходом за детьми

ЗЭД = П+Л+Л+З+Г, где И - затраты,связанные с врачебным обстукиванием детой в поликлинике

Л - экономия средств по лечебно-диагностическим процедурам,

56а.

!год период Ггод 2года Згода" -4года 5лет

Д°аКУР0Р-НаРк^0ртеЯ послекурортный период

' ' 1 ■ [

Рисл. Динамика фактической и прогнозируемой заболеваемости с ВУТ после лечения на курорте Кульдур(слу-чаи на 100 человек).

à - по уменьшению количества вызовов и активных посещений врачами на дому,

В - экономия по сокращенно вызовов скорой помощи,

Г - экономия в связи со рн'-'жанием числа дней госпитализации

В развернутом виде показатель экономического эффекта непосредственно по детям представлен следующим образом: 0,62(955,0-386,9)*),74(1852,9-673,3)+1,71(292,I-6I,3)+8,S9 (317,3-104,2)+8,3(497,4-117,8)=6665,0 руб. Все показатели снижения заболеваемости и сокращения различных форм медицинского обслуживания детей и взрослых были подвергнуты статистической обработке, подтвердившей высокую достоверность (Р< 0,001) полученных результатов.

В итоге экономический эффект оздоровления детей только с хроническим тонзиллитом на курорте Кульдур определяется в 31817,5 руб. на каждых 100 детей в течение I года. Анамнестические данные в анкетных исследованиях, проведенных через 3 года после лечения на курорте, подтверждают стойкость достигнутого лечебного эффекта, что, конечно, предполагает и ежегодное повышение экономического эффекта. Опыт определения ЭЭ санаторно-курортного лечения детей является одновременно примером экономического обоснования конкретного внедряемого лечебного метода. Хронический тонзиллит официально включен в показания для лечения на курортах с АКГВ в 1983 на основании наших комплексных разработок. В курортной педиатрии совершенно очевидным является не просто излечение какого-либо заболевания, а вклад в формирование здорового яоко-. ления. Ке каждое заболевание может сравниться с хроническим тонзиллитом по нанесению массированного удара по самым интимным механизмам иммунитета, делая ребенка беззащитным перед грядущими болезнями, а нередко и инвалидом в недалеком будущем. И здесь нужны новые методики определения ЭЭ, включающие стоимость возврата человека к нормальной полноценной жизни, формирование трудовых ресурсов-и здорового поколения.

5. ККГЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРЕЩТОСЬИО" КУР0РТНСГ0 ОСВОЕНИЯ >ИДР0Ж-ИЕРАЛЬНа'Х РЕСУРСОВ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА.

Освоение курортных ресурсов ДБ складывалось эмп'рически, исходя, как правило, ¡-з доступности минеральных i-сточаккрв ил-, грязевых месторождений. Практически давно назрела необходимость создания научно-обоснованного интегрального подхода -ли оценки

предпосылок курортного освоения гидроминеральных ресурсов для выявления оптимального варианта вклада средств в развитие или строительство курортных структур. Методика проектирования курортов, зон отдыха / туризма достаточно хорошо отработана и изложена в нормативных документах. Являясь в.основном схематическим материалом, эти документы практически не оценивают возможность конкурсного ре пения первоочередного вклада средств в строительство, исходя из ценности и целенаправленности освоения тех или иных курортных факторов. Учитывая возможность полного исключения в блидййш;-е годы централизованного планирования и строительства, новые экономические структуры, осуществляющие предполагаемое строительство, будут более взвешенно принимать решения о вкладе средств в СКЛ. Особое значение в оценке любого блока алгоритма подготовки решения приобретают факторы приоритетности. В первую очередь это относится к оценке самого природного лечебного фактора.

Предлагаемая нами схема подготовки решения может быть представлена следующим образом:

Р = р1+р2'+Р3+...+Рп

где Рц представляют оценку материала, функции, свя-

зи. Применительно к нашей задаче алгоритм в развернутом виде может выглядеть так:

Медико-де-мографич. оценка

+

!-5-Г

! 2 !

'Заболеваемость !н !на уровне гер- ! !риторки приня- ! |Тия решения |

,р5 Инхенерно-градостроительные предпосылки

г + ! Г Г

I

I

Транспортные связи

Р3

"Г г

Курортный фактор

Энергетическое обеспеч.

! 4 !Медлко-

!географ. ! оценка 'курортн. ! зоны

Каждая составляющая является самостоятельным многофункциональным блоком и может иметь в свою очередь единую интегральную оценку или определяться несколькими сценками. Количество составляющих также может быть значительно больше, чем в представленной схеме, что прэктическ" делается при составлении текнико-экономи-

ческук обоснований (ТЭО). Принципиальной особенностью предлагаемой нами схемы является приоритетность первых трех блокоо / особенно и Рд.

Высокий уровень заболеваемости в ДБ регионе стал банальной истиной, но емко математизировать этот признак пека весьма сложно, так как он зависит от многих объективных: показателей и личностных факторов. В самом обобщенном виде можно использовать показатели уровня общей или нозологической заболеваемости, а в некоторых случаях можно использовать информацию об абсолютной зарегистрированной заболеваемости. Примером такого подхода может послужить расчет нуждаемости населения ДВ в СКЛ.

При численности населения ДВ, по данным Всесоюзной переписи 1989 года, 7950000 человек, зарегистрированная заболеваемость составила 8919900 случаев. Это означает, что в среднем на одного жителя ДВ приходится 1,12 случаев заболеваний,Экспертная оценка показала, что на 10 случаев при любом раскладе выявляется не менее чем 2 человека, нуждающихся в санаторно-курортном лечении. Надо учитывать, что многие больные, особенно неработающая часть населения, не обращаются за медицинской помощью при обострениях хронических заболеваний и не попадают в статистические отчеты, хотя в СКЛ нуждаются. Если взять самый скромный расчет 2:10,то на ДВ в санаторно-курортном лечении ну-едаются не менее 1783980 человек. При среднем обороте курортной койки 15 раз в году для полного покрытия нуждаемости местного населения понадобится не менее 118932 курортных коек. В том же 1988 году в регионе насчитывалось 12981 (сведения по всем ведомствам) койка, что позволяет каждому нуждающемуся выезжать на курорт один раз в 9,2 года.

Решая, в каком обобщенном и удобочитаемом в-'де представить столь сложные данные для решения поставленной задачи, нами предложен балльно-ранговый подход к оценке уровня заболеваемости. Взяв за основу самый благополучный район России, мы предварительно построили вариационный ряд показателей заболеваемости других районов и получилось, что почтя 95% регионов имеют отклонения от минимума 20-15%. Применительно к ДВ шаг различий в уровне заболеваемости определился примерно в 5%, чго послукило основан.'-ем для определения рангов и баллов (табл.19.). Для построении классической математической модели блока заболеваемости и нуждаемости в специализированной мед/цинекой помощи могут быть использованы иные подходы, но принципиальная схема будет сохранена,т.е.

прямая или обратная зависимость искомого комплексного показателя от уровня заболеваемости.

Следует иметь в виду, что межрегиональные сравнения имеют значение при планировании централизованных капвложений. Если решение принимается на краевом или областном уровне, то выше предложенный показатель превращается из приоритетного в ориентировочный и может быть использован, в лучшем случае, для обоснования санаторно-курортного строительства вообще.

Таблица 19

Оценка уровня заболеваемости

Ранг

1.

2.

3.

4.

5.

Характеристика показателя

! Регион ¡соответствия ! рангу

Заболеваемость выше заболеваемости благополучного региона (или Р2) (Нормативного уровня) на 25%

на 20% на 15% на 103

5 Сахалин

4 Якутия, Камчатка

3 Магаданская обл.

2 Хабаровский кр.

I Приморск. кр.

¿ели речь идет о создании специализированного санатория с использованием конкретного природного фактора, то решающее значение может иметь анализ нозсструктуры.

Блок оценки курортного фактора при существующей системе подготовки ТЗО ограничивается, как правило, описанием фактора и приведением в качестве примера аналога. Фактически этот блок

следует декомпозиционно представлять несколькими подсистемами |-пг-( I-5-! !-я-!

"^3

¡Ьпорткый ректор

г3.1 ¡видовая оценка г курортн. (факт ора!

+

3.2. !

бальнеологическая!-оценка курортного! фактора |

3737

бальнеологическая активность курортн фактора

г

: возможность использования ; дополнительных пр'/родных } лечебных факторов

Материалы главы 2 позволяют сделать вывод, что в условиях Дальнего Востока медико-биологическая ценность различных видое курортных лечебных факторов подлежит следующему распределению:

1. АКГВ X пример курортов Кульдур, Начики, Анненские водь:)

2. Сульфидные иловые грязи (Садкород,Изменчивое,Самой)

3. Углекислые воды (Шмаковка) •'4. Сапропели, торф .

5. Морская вода

6. Особые климатические условия

Соответственно рангам определяется балльность в форме и количественном выражении, принятом в используемой программе для ЭВМ.После выбора конкретного курортного фактора и. при наличии в регионе нескольких однотипных месторождений следует более подробная бальнеологическая оценка самого 'фактора. На примере АКГВ это выглядит так:

Ранг j Характеристика лечебных (факторов

♦ | | . ....... ч

1. . АКГВ отвечает всем требованиям,предъявленным к водам

подобного типа, в т.ч.

н2 50мг» t'7 40°,

PJi у 9,0 М=0,2-0,4,Д=250 м^/сутки + дополнительно биологически активный компонент, например радон

2. АКГВ без специфических компонентов

3. Отсутствие или содержание ниже нормы одного из обязательных компонентов, но достаточный дебит

4. см.п.З, но низкий дебит

5. Вода требует дополнительной подготовки neper; применением (подогрев, насыщение газами, очистка и т.д.)

6. Низкое содержанке компонентов и малый дебит

Если лечебный фактор является,уникальным и единственным в данном регионе, то при переводе е балльную систему его оценку, можно увеличить с применением коэффициента приоритетности. Весьма существенно значение пр/ выборе места освоения имеет оценка возможности дополнительного использования других лечебных факторов. Применительно к АКТВ дополнительными факторами могут быть следующие:

Ранг | Дополнительный природный лечебный .фактор

1. Два доп. фактора: лечебная грязь+морская вода

лечебная грязь+минеральная вода другого состава

лечебная грязь + уникальный природно-климатический комплекс

? другие варианты сочетаний)

2. Один дополн.фактор: грязь (в- т.ч. торф)

минеральная вода морская вода

3. Комфортный климат, возможности для доставки лечебной грязи, минеральной воды другого типа, наличие необычных природных образований '(водопад,живописные горы, ущелье, вулкан и т.п.)

4. Положительные дендрологические характеристики, возможности для быстрого лесоустройства, возможности для организации климатотерапии.

5. Возможности дендрологической коррекции

6. Нет возможности использования дополнительных природных лечебных факторов.

На первые две группы также можно применять коэффициенты приоритетности. В качестве примера представителя первой'группы можно рассматривать Малкинское месторождение АКТ8 на Камчатке, где рядом, на одном геологическом участке, имеется крупнодебит-ное месторождение углекислых вод, линзы лечебной сапропелевой грязи и неописуемая красота местной природы. На Кульдуре реально использование, помимо минеральной воды, местного торфа и малого туристского комплекса на базе уникальных вкраплений в северную природу уссурийской тайг/. На Тумнине возможно использование местного торфа и доставка морской иловой грязи ия бухт Татарского пролива.

Одной из значимых переменных в алгоритме определения оптимального варианта выбора подлежащего освоению месторождения является оценка бальнеологической активности минеральной воды или. грязи. Единого подхода в формировании таких оценок нет и чаде бальнеологи строят таблицы приоритетности, исходя из ко-дичестэенности содержания ведущего компонента. Применительно к АКГВ за основу сравнения берется абсолютное содержание кремниевой кислоты. Опыт многолетней работы на курорте Кульдур, изу-- чение терапевтических эффектов и экономических показателей

лечения больных на аналогичных курортах заставили нас обратить более пристальное внимание на выявленные, порой значительные, различия этих показателей. Нивелирование природно-климатических (факторов, особенности географического районирования, бытового и медицинского обеспечения привело к мысли о необходимости искать "истину в воде". Источники близкие по уровню содержания кремниевой кислоты, такие как Куль,дур (С,112 гр/л), Начики (0,109 гр/л) и Паратунка (0,091 гр/л), должны были дать и близкие результаты эффективности лечения. Ка практике Кэф Начиков и Паратунки ниже Кульдурского на 35,5% и 54,8$. Анализируя лечебные эффекты, полученные на источниках с высокомкнэрализован-ными водами, в частности в Дагинской бальнеолечебнице (М=5,5г/л, Hg Ji0g=0,045), мы не обнаружили такие обязательные ответные реакции организма, как выраженная эпителизация, регенерация, десенсибилизация и др. Нами было сделано предположение, что эффект присутствия кремниевой кислоты "гасится" большим количеством других составляющих. Скорее всего по нейрор&флекторным путям в структуры центральной нервной системы идет более "грубая" и интенсивная информация о воздействующих на рецепторный аппарат макро-компонентах минеральной воды, гасящих восприятие ыикт ро-компонентов. Исходя из этого, мы решили взять за основу не показатель содержания кремниевой кислоты, а соотношение ее к общей минерализации. Показатель был назван коэффициентом бальнео логической активности (К.акт.). Расчеты К.акт., сделанные по основным АКГВ Дальнего Востока и некоторым водам других регионов, представлены в табл.20. К акт. позволяет ранжировать однотипные воды и давать наглядные сравнительные характеристики. Особенно показательно воспринимается К.акт. в сочетании с предложенным выше коэффициентом эффективнчос.ти. Расчеты размеров взаимосвязи между этими показателями, представленные в табл.21, выявили наличие высокого уровня прямой корреляции (|~ =0,7), подтверждающей жизненность предложенных коэффициентов.

Исключение из таблицы информации по Еелокурихе, как особо подверженной влиянию адаптационных процессов ир:-; лечении дальневосточников, делает корреляцию по остальным ДЗ здравницам равной 1,0. Достоверно информативными были бы сведения о эффективности лечения на Белокурихе, выполненные по материалам изучения заболеваемости населения Алтайского края или рядом расположенных регионов.

64

Таблица 20

Показатели бальнеологической активности азотно-кремнистых- термальных вод

I,

Наименование¡Минера-вод ¡ли.заи.

(местораспо-ложенке) !

1,

(,

¡Крем- ¡К.акт. ¡Дополн.

(Ниевая)(ксэфф. ¡лечебн. ¡кисл. 1 активн.фактор

) I I

Ранги

по К.акт.

До

Общий ранг по

ДВ

Кульдурские 0,35 0,112 0,31 3 2

Тумнинские 0,18 0,080 0,44 I -I

Амгу 0,2 0,058 0,29 4 4

Вангоу 0,14 0,031 0,22 • 7 7

Анненские воды 0,31 0,037 0,28 5 5

Быссчнские 0,20 0,065 .0,33 2 3

Начлки 1,2 0,109 0,10 - 10 9

Малк'/нские 0,6 0,117 0,12 8 8

Паратунские 1,55 0,091 0,06 14 10

Тальские 0,52 0,126 0,24 6 6

Сибирь

Белокурихинские0,3 0,043 0,14 9 -

Нилова Пустынь 0,96 0,062 0,07 12 -

Средняя Азия

ОЪи-Гарм 0,82 0,052 0,063 13 -

Ходжа-Оби-Гарм 0,49 0,037 0,076 II -

Ак-Су 0,38 0,054 0,14 9 -

Кавказ

Цхалтубо 0,85 0,026 0,03 15 -

Расчет коэффициентов эффективности лечения на основных курортах страны, привязанный к местным условиям, позволит легко исчгслять предполагаемую эффективность лечения на любом курорте с АКТБ. Этому способствует пропорциональность зависимости К.акт. и Кэф., где коэффициент бальнеологической активности определяется по химическому анализ у минеральной впдьт, а Кэф. берется как- усредненный показатель курорвов с одинаковым К.акт. или несколько курортов, имеющих одинаковые плис-мкнус отклонения от данных проектируемого строящегося курорта. На прн'к-Т'.-ч-е мотет оказаться, что Кэф исследуемого курорта может ока-

заться выше или ниже расчетного. П^и гарантированном обеспечении статистической достоверности определение Кэф может послужить информационным маяком о недостаточном использовании возможностей минеральной воды или наоборот, если он будет выше расчетного, послужит поводом для изучения применяемых методов лечения.

Таблица 21

Коррелируемые показатели-! некоторых оценок курортов Дальнего Востока

К\тпту1> ¡Коэффициент экономя-!Коэффициент бальнео-

* !ческой эффективности'логической активности

(минеральный источн.)! (Кэф) ! (К.акт.)

Кульдур 3,1 0,31

Анненские воды 2,4 0,28

Белокуриха 1,3 0,14

Начики 1,3 0,10

Паратунка 1,4 0,06

Блок медико-демографической обстановки дает оценку процессам естественного движения населения и служит базой подготовки ответа на основной вопрос: кто нуждается в санаторно-курортном лечении. Этот раздел может быть темой самостоятельного исследования для региона, так как дефицит трудовых ресурсов превращается в реальную силу, сдерживающую развитие экономики Д8. Существовавшая многие годы уверенность в восполнении населения за счет механической миграции поколебалась еще в годы строительства БАМа. Пришедший на смену ура-патриотизму комплекс завлекающих, социально-экономических мероприятий начал "пробуксовывать" уже в начале 80-х годов (Железко С.Н. 1930). Появление новых строек-гигантов сначала перехваъило поток мигрантов на Дальний Восток, а вскоре резервы трудовых ресурсов оказались исчерпанными вообще. Рост дефицита трудоЕых ресурсов в регионе отчасти можно приостановить за счет социально-экономических и социально-гигиенических мероприятий, в т.ч. целенаправленного использования курортных факторов.

Используемая нами система объективно подтверждает необходимость первоочередного освоения источников с азотно-кремьисшми. _ термальными водами, а среди них выделяют в группу наиболее пер-

спект'/вньп<: Тумнинекий и Быссинский источники. Блок медицинских оценочных подходов выдвигает их на первые места, но введение в общую оценку группы ¿^словно названных "технических" блоков перемещает их несколько назад, отдавая предпочтение продолжению развития действующего курорта Кульдур.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Высокая заболеваемость населения Дальнего Востока остается серьезной не только медицинской, но и экономической проблемой.. Большими возможностями в лечении, реабилитации и профилактике заболеваемости располагает местная курортная система, которая, к сожалению, значительно отстала в своем развитии от курортов западных районов страны. Наше исследование доказало преимущество оздоровления дальневосточников на курортах своего региона, среди которых особое место занимают здравницы, расположенные на источниках с азотно-кремнистыми термальными водами. Явные преимущества оздоровления на курортах с АКГ8 обусловлены не только предупреждением адаптационно-акклиматизационных перегрузок, что мы имеем при поездках дальневосточников на курорты других регионов, но и, выраженной терапевтической ценностью данного типа минеральных вод. Практика бальнеотехнического обеспечения дальневосточных курортов исключает сохранность терапевтических концентраций газового состава, оставляя приоритет химических компонентов и прежде Есего кремниевой кислоты, а также щелочности и температурного фактора, Имеет значение не только абсолютное содержание кремниевой кислоты, но и со,отношение с общей минерализацией, названное нами коэффициентом бальнеологической активности (К.акт.). Проведенное нами комплексное изучение медицинской эффективности использования азотнс-кремнистых термальных вод,с применением клинических, лабораторных, экспериментальных и социально-гигиенических методов и приемов, позволило шире осветить возможности лечебных свойств АКГВ, определить их место в медицинской и социальной реабилитации населения Дальнего Востока.

ВЫВОДЫ

1. Азотно-кремнистые термальные водь; Дальнего Востока являются самостоятельным видом природных минеральных вод и не тождественны понятию "азотные воды", нередко используемому в специальной литературе. Бальнеологическая ценность азотно-кремнис-тых термальных вод обеспечивается сложным химическим составом,« преаде всего высоким содержанием кремниевой кислоты, щелочной реакцией и температурным фактором.

2. Многолетние клинические наблюдения, лабораторные и экспериментальные исследования, дополненные трансформированными для курортологии социально-гигиеническими методами и приемами, позволили расширить представление о бальнеологической ценности азот-но-кремнистых термальных вод, научно обосновать их противовоспалительное, регенеративное к репаративное, анальгезирующее и се-дативное, гипотензивное, дезпнтоксикационное, иммуномодулирующее, гормонокоррегирующее, десенсибилизирующее, адаптогенное и радио-протективное действие.

3. Выявленное нами и подтвержденное в экспериментальных исследованиях радиопротективное действие азогно-креадистых термальных вод позволяет приступить к дальнейшему изучению их с целью использования в профилактике и комплексном лечении хронических и острых ионизирующих поражений у некоторых категорий больных.

4. Сравнительное изучение отдаленных результатов санаторно-курортного лечения дальневосточников в различных здравницах Запада, Сибири и Дальнего Востока, проведенное с помощью социально-гигиенических методов исследования, показало, что наибольший терапевтический и экономический эффект наблюдается при использовании местных азотно-кремнкстых термальных вод. I

5. Непосредственные и отдаленные результаты лечения подтверждают целесообразность более широкого внедрения комбинированных сочетанных форм лечебного воздействия с использованием бальнеологического, механического v физиотерапевт /-ческих факторов: гидромассах, пихревые ванны, подводное вытяжение, души, орошения, электрофорез и ингаляц/и с м/неральной водсй. Доказана возможность применения в один день двух процедур общего воздействия. Так коэффициент эффективности лечения больных остеохондрозом позвоночника с применением вертикального вытяжения н

минеральной воде и лредлествуюцей ему сауны с использованием минеральной воды для контрастного охла^ения равен 5,01 против 2,13 в контрольной группе (ванна и душ).

6. Доказана высокая эффективность лечения и обоснована необходимость включения в показания для направления на курорты с азотно-кремнистыми термальными водами больных: хроническим тонзиллитом, хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, аллергозамн различной этиологии, хроническим гематогенным остеомиелитом, с разлшными дизадаптационными расстройствами. Как перспективные для дальнейшего изучения с целью включения в показания для лечения на курортах с азотно-кремнистыми термальными водами следует считать: сахарный диабет, гастриты

и язвенную болезнь желудка к двенадцатиперстной кишки, уровскуто болезнь, гипертоническую болезнь II—Л ст., глаукому, хронический простатит, рассеянный склероз, детский церебральный паралич.

7. Эффективность санаторно-курортного лечения имеет обратную корреляционную связь с возрастом больных. Самый высокий коэффициент эффективности наблюдался в возрасте до 29 лет, самый низкий в группе 50 лет и старше. У детей и молодых больных в 78% случаев достаточно однократного санаторно-курортного лечения для получения стойкого эффекта, определяемого в течение 3-х лет контрольного наблюдения, у больных старших возрастных групп наблюдается ежегодный рост заболеваний с временной утратой трудоспособности на 13-18%, к через 2-4 года возникает необходимость в повторном лечении,.

8. Санаторно-курортное лечение на азотно-кремнистых термальные водах сказывает прямое воздействие на демографические процессы: повышение рождаемости через восстановление репродуктивной' фун-птии жрнщж; формирование здорового поколения и резерва трудовых ресурсов; профилактику инвалидности; продление актирного долголетия у пожилых людей у повышение .уровня остаточной трудоспособности у инвалидов.

9. Выечдч дальневосточников на лечение в направлени- "восток-запад" на расстояние более 2-х часов поясного вреадет- приводят « выраженной перегрузке апаптационно-акклиматизац; онных мг<яч. з'-.о", что сопровождается н-'зкой эффективностью полученного на "западе" лечения по сравнения с пребыванием на дальче-воопочкьч курортах (коэффициент эффективности 1,14 на "западе" прогни коэффициента эффективности 2,2 в местных здравницах к

3,1 на курорте Кульдур.)

10. Заболеваемость мигрантов, прибывающих на Дальний Восток, ежегодно растет, достигая максимума на 3-4 год с превышением уровня заболеваемости местного населения на 34%. Проведение в течение первого-второго года санаторно-курортного лечения мигрантов на азотно-кремнистых термальных водах пресекает развитие адаптационно-акклиматизационного срыЕа, сохраняя в последующие годы заболеваемость в 1,8 раза ниже, чем в контрольной группе (мигранты, не лечившиеся на курортах).

11. Экспедиционное обследование единственного в регионе Тушинского месторохсдения слаборадоновых азотно-кремнистых термальных вод, проведенное с использованием расширенного комплекса клиничёских, лабораторных и медико-георрафическпх методов, позволило установить высокую бальнеологическую ценность этих вод, разработать основные показания и методы приема бальнеспроцедур

в условиях неорганизованного лечения, установить возможность использования дополнительных природных лечебных факторов: грязелечение, талассо--ландшафто- и дендрэтерашш, климатолечение, подготовить рекомендации пс санаторно-курортному освоению источника.

12. Разработанный нами показатель - коэффициент бальнеологической активности (К.акт.) позволяет ранжировать однотипные минеральные воды, прогнозировать медицинскую и экономическую эффективность развивающихся курортов и вновь осваиваемых минеральных источников. Предложенный алгоритм оценки приоритетности курортного освоения бальнеоресурсов, предусматривающий комплексный учет особо значимых для региона медико-демографических показателей, заболеваемости, медико-географической характеристики территории месторождения и бальнеологической ценности минеральных вод, определяет оптимальные варианты вклада федеральных, муниципальных, внебюджетных и коммерческих средств в развитие курортов Дальнего Востока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАДИК

Практически« рекомендации представляют несколько ключевых блоков.

1. Маршруты курортной географии населения Дальнего Востока.

1.1. Необходимо повысить информированность медицинских работников и населения ДВ о лечебных возможностях местных курортов / нагрузочном действии на организм -при поездке на курорты Сибири и западных районов России и СНГ. Дальний Восток и Забайкалье располагают рекреационными ресурсами для организованного лечения практически всех нозоформ, подлежащих курортному лечению.

1.2. В рекомендациях по организации СКЛ следует особо выделить курорты с АК7В, как наиболее эффективные в лечении, реабилитации и,профилактике заболеваний, показанных одновременно к лечению на курорте с другими лечебными »факторами.

1.3. Необходимо развивать сеть пансионатов, бальнеолечеб-ниц, санаториев-профилакториев и других ЛПУ, практикующие вне-курортное использование местных АКГВ.

2. Нормирование основных контингентов больных, направляемых на курорты'С АКГВ.

2.1. Основными медицинскими показаниями для направления на курорты с АКТВ остаются заболевания опорно-двигательной системы, центральной м периферической нервной системы, кожи, периферических сосудов, гинекологические заболевания.

- Показания подлежат расширению за счет включения в них в качестве сопутствующих хронических неспецифических заболеваний органов дыхания (в т.ч. бронхиты, трахеиты, пневмонии), хронических заболеваний воспалительного характера мужских половых органов, аллергозов различной этиологии, гормональных дисфункций. Бальнеотерапия с использованием АКТВ должна активно включаться в лечение п профилактику заболеваний, являющихся краевой ел* региональной патологией, в т.ч. связанной со спецификой промышленного освоения ДВ: клещевой энцефалит, фтордефицитные состояния, вибрационная болезнь, хронические отравления солями тяжелых металлов, профессиональные поражения кожи, сосудов ■1 др.

2.2.Мед"ицжскиз работники V. профактив должны владеть принципами социального и демографического подхода к санаторно-

курортному отбору. Своевременное направление на СХЛ детей и лиц молодого возраста дает высокую гарантию полного выздоровления или пресечения развития осложнений, способных привести к инвалидности. Систематическое СКЛ лиц пожилого возраста я инвалидов способствует повышению уровня остаточной трудоспособности и продления активного долголетия. СКЛ на АКТВ высоко эффективно в лечении нарушений репродуктиеной функции у женщин.

2.3. Учет миграционных показателей при направлении на СКЛ способствует профилактике выссковёроятных акклиматизационно-адаптационных срывов у пришлого населения и предупреждению неизбежного роста заболеваемости, способствует снижению миграционной активности.

3. Резервом повышения уровня эффективности СКЛ следует считать: более широкое внедрение комбинированных и сочетанных лечебных методов, построенных на премущественном использовании бальнеофактора. При отсутствии противопоказаний допускается назначение нескольких бальнеопроцедур в один день, в т.ч. две из них могут быть общего действия. Выраженное седативное действие АКТВ оказывает защитный эффект при массированных бальнеэ-физио-терапевтических воздействиях, не вызывая признаков перегрузки.

4. Повышение квалификации и подготовка кадров для курортной системы.

4.1. Необходимо введение во всех санаторных учреждениях, использующих минеральную воду, должности врача-бальнеолога с обязательной предварительной подготовкой в виде тематического усовершенствования.

4.2. Рекомендовать введение на кафедрах физиотерапии к курортологии $УВ и институтов усовершенствования врачей циклов тематического усовершенствования "Курортология" ил" "Бальнеология" для врачей всех специальностей, работающих в санаторно-ку-рстных учреждениях. За основу разработки учебных программ может быть рекомендован авторский цикл "Санаторно-курортное применение азотно-кремнистых термальных вод", проводимый в течение нескольких лет кафедрой физиотерапия ц курортологии ФУБ Хабаровского медицинского института.

4.3. Повышение технической насыщенности санаторно-курортных учреждений бальнеологической и физиотерапевтической аппаратурой, вызывает необходимость организации тематшеского усовершенстрс-

_ взния среднего медперсонала по методам бальнеолечения при ка-

федрах физиотерапии.

4.4. Необходимо организовать региональные центры подготов-к/ специалистов для курортов с учетом специфики рекреационных ресурсов.

5. Развитие v совершенствование санаторно-курортной помощи населению per юна.

5.1. Лечебные возможности курортов Дальнего Востока используются только частично из-за морального устарения проектов, недостаточного технического оснащения, пассивного отношения к использованию других природных лечебных факторов,- имеющихся в местах расположения действующих курортов. Всем курортам ДБ необходима экспертная оценка и паспортизация лечебной базы с разработкой мероприятий пс ее расширению и повышению эффективности лечения. Так на курорте Кульдур реальна разработка и включение в лечебный комплекс тор]я, в "Начиках" и на "Анненских водах" пелоидотерапии.

5.2. Необходимо курортное освоение новых'месторождений, обладающих ценными лечебными сноЯствами. Наиболее перспективными для создания курортных учреждений следует считать Малкинский, Тумнинск/й и Быссннский источники.

5.3. Учитывая неордпарность азотно-кремнистых термальных вод, их недостаточную изученность, множество выявленных положительных побочных лечебных эффектов, необходимо продолжить целенаправленное изучение данного т <па минеральных вод с созданием специализированного научно- /сследовательского учреждения.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Монографии

1. Тумнинский минеральный источник. Хабаровск: Изд. Хабаровского гос.мед.ин-та, 1992 (в соавт. с Т.И.Завгорудько).132с. 4

2. Здоровье после курорта. Хабаровск: Изд.Хабаровского гос. мед.ин-та, 1993. 134с.

.3. Механизм лечебного действия азотно-кремнистых термальных вод. (Лекция по актуальным проблемам курортологии)-Хабаровск: Изд. Хабаровского гос.мед.ин-та, 1993. 53с.

Изобретения

4. Решение о вьдаче патента Российской Федерации на изобретение "Радиопротективное средство" № 5051107/14/031913

от 01.07.93г., приоритет от 01.07.92г.

Методические рекомендации

5. Основные методы лечения больных на курорте Нульдур (Методические рекомендации для врачей и курсантов $УВ) Хабаровск, 1986. 60с (в соавт.с Т.И.Завгорудько).

6. Участие в развитии здравниц профсоюзов - путь к получению дополнительных путевок '(Информационно-методическое письмо для руководителей предприятий к проф.актива). Хабаровск, 1987.5с.(в соавт. с В.Б.Кравченко)

7. Временные показания и противопоказания для лечения на Тушинском минеральном источнике (методические рекомендации деля врачей и курсантов 5УВ). Хабаровск, 1990.12 с.

(В соавт. с Т.И.Завгорудько, М.Г.Савинковой, А.В.Некипело-вой)

8. Временные методики бальнеолечения на Тумнинском минеральном источнике. Хабаровск, 1990. 6с.

9. Применение шмаковской минеральной воды во внекурортных условиях. (Методические рекомендации для мед.работников). Хабаровск, 1992. 8с.

10.Применение медико-демог.рафических характеристик населения в организации санаторно-курортного отбора. Хабаровск, 1994,8с.

Журнальные статьи

11. Перспективы развития санаторно-курортного и рекреационного обслуживания населения дальневосточного экономического района. // Отчет по хоздоговорной работе, выполненной по заказу института Экономики ВЦСПС и института Хабаровск-промпроект, Хабаровск, 1972. 190с.(в соавт. с Е.Г.Чулковым и Л.В.Макскмчук).

12. Опыт работы санатория-профилактория по снижению заболеваемости в леспромхозе //Вопросы организации и эффективности бальнеогрязелечения в здравницах Дальнего Востока (Материалы региональной конференции.) Магадан,1977. С.5-7.

13. Влияние санаторно-курортного лечения на снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности лесозаготовителей Хабаровского края //Вопросы организации и эффективности бальнеогрязелечения в здравницах Дальнего Востока (Материалы региональной конференции.) Магадан,1977.С.16-19.

14. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности в связи с природно-климатическими условиями в районе строительства Восточного участка БАМ //Здравоохранение Р05СР,1978.Я 10. С.12-14.

15. Анализ и перспективный расчет потребностей населения зоны БАМ в санаторно-курортной помощи и активном оздоровительном отдыхе //Материалы научно-практической конференции врачей,

посвящениой 15-летию санатория "Уссури".Хабаровск,1978.С.8-II С в соавт. с Е.Г.Чулковым и Р.Ф.Чулковой).

16. Медико-географическая характеристика и районирование зоны строительства восточного участка БАМ //Научно-медицинские проблемы, связанные со строительством БАМ (Материалы Всесоюзного совещания). Москва,1978. С.49-61.( в соавт.с Е.Г.Чулковым, В.Е.Могилевым и др.).

17. Биоклиматическая характеристика курорта Кульдур //Азотно-кремнистые термы и их лечебное применение (Материалы региональной научно-практической конференции) Хабаровск,1979.С.18-20. (в соавт. с Е.С.Петровым и Т.И.Зав-горудько).

18. Влияние санаторно-курортного лечения на снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности //Азотно-

кремнистые термы и их лечебное применение (Материалы региональной научно-практической конференции). Хабаровск.1979. С.21-25.

19. Особенности санаторно-курортного оздоровления трудящихся зоны БАМ //Вопросы патогенеза и активная терапия в современной клинике. Хабаровск, 1980. С.65-65.

20. Библиографический уаазатель научных публикаций о курорте Кульдур. Хабаровск, 1980.С.39.(в соавт. с Т.С.Рожковой, Т.И.Завгорудько).

21. Роль санаторно-курортных учреждений в стабилизации трудовых ресурсов Дальнего Востока // Материалы III Всесоюзной научно-практической конференции по проблемам хозяйственного освоения БАМ. М.,1981. С.164-168.

22. Экономическая оценка народнохозяйственного значения результатов //Бальнеогрязелечение в здравницах Дальнего Востока

и Сибири. Материалы региональной научно-практической конференции на курорте Кульдур. Кульдур, 1981. С.25-25.

23. Экономическая эффективность лечения детей с хроническим тонзиллитом на курортах Дальнего Востока //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечеб.физкультуры.' 1992. С.61-63. (в соавт. с Т.И.Завгорудько).

24. Использование местных азотно-кремнистых термальных вод в оздоровлении детей Восточной зоны БАМ //Всесоюзная конференция по организации санаторно-курортной помощи детям. Железноводск, 1982. С.90-91. (в соавт. с Т.И.Завгорудько).

25. Организация санаторно-курортного лечения трудящихся Восточной зоны БАМ на местных азотно-кремнистых термах //Материалы к У111 Всесоюзному съезду физиотерапевтов и курортологов (Тезисы докладов 25-28 окт.1983,Сочи).

М.,1983. С.457.

26. Опыт оздоровления трудящихся Восточного участка БАМ на курорте Кульдур // Человек и природа на БАМе (Материалы 1У Всесоюзной конференции. Новосибирск, 1984.С.46-47.

27. Медико-географическая оценка азотно-кремнистых терм Приамурья. //Человек и природа на Дальнем Востоке(Тезисы

докладов научно-практической конференции.) Владивосток,1984.

С. 91-92.

28. Вклад врачей курорта Кульдур в изучение механизма лечебного действия азотно-кремнистых термальных вод (К 60-летию образования курорта) //Санаторно-курортное лечение азотно-кремнистыми термами (Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЕАО и 60-летию курорта Кульдур) Хабаровск, 1984.С. 3-7.

29. Опыт лечения детей, больных хроническим гематогенным остео-миеллтом на курорте Кульдур //Санаторно-курортное лечение азотно-кремнистыми термами (Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЕАО и 60-леткю курорта Кульдур) Хабаровск, 1984. С.26-29.

• (в соавт. с Т.И.Завгорудько).

30. Развитие неврологической помощи на курорте Кульдур за 60 лет //Санаторно-курортное лечение азотно-кремнистыми термами (Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЕАО и 60-летию курорта Кульдур). Хабаровск,1984.С 103-104.(в соавт. с О.И.Цораевым)

31. Курорт Кульдур. 2-е издание, дополненное, Хабаровск,1985. 47с.

32. Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями кожи

на курортах Дальнего Востока //У111 Всесоюзный съезд дерма-товенеролого. Тезисы докладов. Часть I М.1985, С 83-84 (з соавт. с Т.И.Завгорудько).

33. Интегральная оценка предпосылок курортного освоения гидро-мкнералнных ресурсов Дальнего Востока //Актуальные проблемы курортологии Сибири и Дальнего Востока (Тезисы на-• учно-практической конференции). Белокуриха,1988.С.20-21.

34. Динамика иммунологических показателей в оценке эффективности лечения на курортах Дальнего Востока с аэотно-крем-нистымн термальными водами. //Актуальные проблемы курортологии Сибири и Дальнего Востока (Тезисы научно-практической конференции). Белокуриха,1988. С.84-85 (в соавт. с Т.И.Завгорудько).

35. Оздоровление рабочих-металлургов Восточного участка БАМ на местных азотно-кремнистых термах //Соц-гигиенические

. проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий (Тезисы докладов Всесоюзной конференции 24-25 сентября 1985). Новосибирск, 1935. С.96-97.

36. Медико-географические аспекты курортного освоения Тумнин-ского источника минеральных вод//Социальная экология и здоровье человека (Тезисы докладов региональной конференции) Хабаровск, 1988. С.57-58. (в соавт. с С.И.Батюковым и Н.Д.Романишко).

37. Проблемы развития курортов Дальнего Востока //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечеб.физкультуры,1988, № I. С.54-57.

38. Эффективность неорганизованного лечения на Тушинском минеральном источнике // Медико-климатические аспекты здоровья на Дальнем Востоке (Тезисы региональной научно-практической конференции) Владивосток, 1969. С.98-100 (в славт. с Т.И.Завгорудько и М.Г.Санниковой).

39.Влияние местных курортов с азотно-кремнистыми термальными Еодами на формирование трудовых ресурсов развивающихся районов Дальнего Востока //Материалы IX Всесоюзного съезда физиотерапевтов и курортологов. U. ,1989, Т.2. С.182-183. (в соавт. с Т.И.Завгорудько).

40. Опыт использования ЭВМ в оценке эффективности бальнеолече-ния на Тумнинскоы минеральном источнике //Актуальные вопросы бальнеопелоидотерапии при санаторно-курортном лечении. Владивосток, 1990.С.24-25. (в соавт. с Т.И.Завгорудько, М.Г.Санниковой, А.В.Некипеловой).

41.Изучение медицинской и экономической эффективности лечения детей в условиях санатория для родителей с детьми //Организация лечебной и лечебно-воспитательной работы в детских нетуберкулезных санаториях и санаторно-лесных школах (Тезисы докладов Всесоюзного совещания, Желеэноводск,1990)

М.,1990. С.47-49 (в соавт. с Т.И.Завгорудько)

42. Тумнин - первенец радонолечения на Дальнем Востоке //Вопр. курортологии, физиотерапии у. лечебной физкультуры. 1990,

№ З.С.57-58. (в соавт. с.С.И.Баткжоъым, Н.Д.Романипжо-)

43. Медицинское обоснование курортного освоения Тумпинсксго минерального источника //Отчет по хоздоговорной теме НИР. Хабаровск, 1990. 126с.

44. Использование курортов с азотно-кремнистыми термальными , водами для лечения и профилактики экономически зависимых заболеваний детей //Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков.(Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. Владивосток,1991). С.144-146.

(в соавт. с Т.И.Завгорудько).

45. Экологическая ситуация в районе курортного освоения Тумнкн-ского минерального источника //Экологические проблемы медицины в регионе Дальнего Востока. Хабаровск,1991. С.34-39.

45.Социально-гигиенгаеские методы исследования в оценке эффективности санаторно-курортного лечения //Минеральные вода Дальнего Востока (Сборник научных трудов ХГМИ).Хабаровск, 1993. С.31-42.

47. Применение азотно-кремнистых термальных вод как лечебно-профилактического средства при ионизирующих поражениях экспериментальных животных //Минеральные воды 'Дальнего Востока (Сборник научных трудов ХГМИ). Хабаровск, 1993. С.43-48.

(в соавт. с Т.И.Завгорудько).

48. Использование Дальневосточных курортов с азотно-кремнистыми термами для лечения больных с заболеваниями органов дыхания //Минеральные воды Дальнего Востока (Сборник научных трудов ХГМИ). Хабаровск,1993. С.48-53.(в соавт. с Т.И.Завгорудько)