Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Сахарный диабет первого типа: прогнозирование развития и течения диабетической ретинопатии

На правах рукописи

Зарецкая Ирина Владимировна

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПЕРВОГО ТИПА: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.03 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□31ТТ54и

Самара 2007

003177540

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Родионова Татьяна Игоревна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ворохобина Наталья Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор Лебедева Елена Алексеевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет Росздрава», г Уфа

Защита диссертации состоится 26 декабря 2007 г в 11 час на заседании диссертационного Совета Д 208 085 05 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 443079, г Самара, пр К МарксаД65 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан « » 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Захарова Н О

Актуальность темы

Эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в разных странах, свидетельствуют о широкой распространенности диабетической ретинопатии (ДР) среди больных сахарным диабетом (СД) Опасность этого грозного осложнения состоит в том, что диабетическое поражение сосудов сетчатки долгое время остается незамеченным, что способствует прогрессированию заболевания и, в конечном счете, приводит к глубокой инвалидности вследствие потери зрения Риск слепоты у больных сахарным диабетом в 30-50 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена Перечисленные факторы свидетельствуют не только о медицинской, но и социальной значимости проблемы, и указывают на необходимость дальнейших научных исследований в указанной области (Балаболкин M И, 2006, Дедов И И , 2007, Zhou H , 2007)

Появление и скорость прогрессирования диабетической ретинопатии неодинаковы в различных группах больных сахарным диабетом В среднем, ДР развивается у 40-45% больных СД 1 типа Наиболее часто клиническая картина ДР выявляется при длительности заболевания от 10 до 15 лет Однако, в случае длительности заболевания более 35-40 лет, если ДР еще не развилась, вероятность ее возникновения невелика Интересно, что более чем у 20% больных ДР не обнаруживается даже при чрезвычайно плохой компенсации метаболических нарушений В то же время, приблизительно у 5% больных диабетические микроангиопатии и, в частности, ДР развиваются даже при непродолжительном воздействии умеренной гипергликемии (Балаболкин M И , 2006, Балуда В П , 2006, Sacha Е, 2006)

Многочисленные исследования позволяют с достаточной степенью уверенности констатировать, что одним из самых важных факторов, участвующих в развитии сосудистой патологии, является хроническая гипергликемия и длительность существования СД (Жабоедов Г Д, 2000, Касаткина Э П, 2005, Дедов И И, 2006, Roy Р, 2005) К факторам, способствующим развитию ДР, следует отнести изменение гемодинамики, сопровождающее течение СД Так, в ходе формирования ДР уже на ранних стадиях наблюдается ускорение кровотока в сосудах сетчатки и внутрикапиллярная гипертензия С другой стороны, некоторые авторы указывают на нарушение авторегуляции тонуса сосудов, повышение уровня артериального давления (АД) (Котельников С А , 2006, Миленькая Т M , 2006, Plummer Е S, 2007) В ряде работ показано, что метаболические и гемодинамические изменения обуславливают развитие гемореологических нарушений, которые приводят к прогрессированию ДР (Ильенков С С, 2006, Кеттайл В M , 2005, Nilsson Р , 2006)

Изучение факторов, способствующих возникновению и прогрессированию ретинопатии, является важным условием для эффективной профилактики и контроля развития ДР Вполне обоснованными представляются поиски различных особенностей организма больных СД, обеспечивающих большую или меньшую восприимчивость микрососудистого русла органов-мишеней к воздействию метаболических и гемодинамических

нарушений при СД Знание этих факторов необходимо для разработки методов, позволяющих своевременно выявлять лиц с повышенным риском потери зрения и принятия адекватных мер по ранней диагностике и лечению таких потенциально опасных для зрения изменений сетчатки

Таким образом, развитие ДР обусловлено длительностью СД, уровнем компенсации углеводного обмена, суммарным нарушением гемодинамических и реологических показателей, изменениями со стороны вегетативной нервной системы (ВНС), в связи с чем разработка системы прогнозирования развития и течения данного осложнения СД возможна только при комплексном анализе перечисленных показателей, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе и послужило причиной выполнения настоящего исследования Цель исследования

Разработать метод прогнозирования развития и течения диабетической ретинопатии у больных первым типом сахарного диабета по результатам комплексного анализа нейровегетативных, гемореологических, гемостазиологических показателей и оценить значение биорегуляции в профилактике быстрого прогрессирования данного осложнения Задачи исследования

1 Изучить состояние нейровегетативных, гемореологических и гемостазиологических показателей при различных стадиях диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа

2 Изучить корреляционные соотношения между показателями центральной и периферической гемодинамики, состоянием вегетативной нервной системы, реологических и гемостазиологических свойств крови и частотой встречаемости различных признаков диабетической ретинопатии

3 Проанализировать состояние зрительного анализатора по результатам психофизического шкалирования у больных сахарным диабетом 1 типа

4 Выявить нарушения нейровегетативного статуса больных сахарным диабетом первого типа, способствующие быстрому прогрессированию диабетической ретинопатии, и оценить возможности биорегуляции в коррекции этих нарушений

5 На основании полученных данных разработать метод прогнозирования развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом первого типа

Научная новизна

В ходе исследования у больных с первым типом сахарного диабета комплексно изучены соотношения между нарушениями вегетативной нервной системы, гемостазиологических и реологических показателей и вероятностью развития диабетической ретинопатии, скоростью ее прогрессирования Впервые произведена оценка значимости биорегуляции в профилактике прогрессирования данного осложнения

Впервые в ходе психофизического шкалирования установлено, что отличительной особенностью больных сахарным диабетом с диабетической ретинопатией является тот факт, что они в 1,5-2,0 раза чаще недооценивают

величину физического стимула, что может служить косвенным признаком наличия диабетической ретинопатии

На основании полученных данных разработан метод прогнозирования развития и прогрессирования диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа

Практическая значимость

Установлено, что при прочих равных условиях (длительность СД от 5 до 15 лет, субкомпенсация углеводного обмена) развитию ДР способствуют комплексные изменения со стороны центральной и периферической гемодинамики, ВНС, а также гемореологических и гемостазиологических свойств крови На основании полученных данных предложен метод прогнозирования развития и течения ДР у больных первым типом СД в течение ближайших трех лет

Для раннего выявления сосудистых изменений сетчатки целесообразно включение в алгоритм обследования больных сахарным диабетом метода психофизического шкалирования зрительного анализатора

Обосновано и рекомендовано для коррекции психовегетативных нарушений применение сеансов биорегуляции (БОС-терапия) в комплексном лечении и профилактике ДР с целью уменьшения риска ее быстрого прогрессирования

Основные положения, выносимые на защиту

1 Развитие ДР у больных СД 1 типа при прочих равных условиях (длительность заболевания от 5 до 15 лет, субкомпенсация углеводного обмена) в значительной мере ассоциировано с нарушением реологических, гемостазиологических показателей и изменением тонуса, реактивности вегетативной нервной системы

2 Отличительной особенностью больных СД 1 типа при наличии ДР является тот факт, что они в 1,5-2,0 раза чаще недооценивают уровень физического стимула при психофизическом шкалировании зрительного анализатора

3 Прогностически неблагоприятным фактором быстрого прогрессирования ДР является повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС, увеличение реактивности и показателей вегетативного обеспечения деятельности на фоне значительного количества (более 25%) ошибок при шкалировании зрительного анализатора

4 Внедрение сеансов биорегуляции (БОС-терапия) в комплексное лечение ДР снижает вероятность ее быстрого прогрессирования на 10-15%

5. Разработанный по результатам комплексного анализа нейровегетативных, гемореологических, гемостазиологических показателей метод прогнозирования развития ДР у больных СД 1 типа обладает высокой надежностью, в связи с чем может найти широкое применение в практической эндокринологии

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в работе ММУ «Городская клиническая больница №9», МУЗ «Городская клиническая больница №10», Клиники глазных болезней СГМУ для диагностики и прогнозирования ДР у больных СД 1 типа Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре эндокринологии Саратовского государственного медицинского университета и используются в лекционных курсах для слушателей повышения квалификации по специальности «эндокринология» Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на 62, 63, 65, 67-й итоговых конференциях молодых ученых СГМУ, заседаниях Саратовской региональной общественной организации «Ассоциация эндокринологов», юбилейной научно-практической конференции «Офтальмология в начале века» (2002), посвященной 100-летию клиники глазных болезней СГМУ, научно-практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (2003) Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр эндокринологии и глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета (2007) Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 21 таблицей и 10 рисунками Библиография содержит 212 источников (105 отечественных и 107 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на кафедре эндокринологии Саратовского государственного медицинского университета в период с 2001 по 2007 гг Базой проведения исследования являлась Областная клиническая больница и ММУ ГКБ № 9 г Саратова

В исследование были включены 242 больных СД 1 типа с различными признаками ДР и не имеющих клинических проявления ДР в возрасте от 20 до 45 лет с длительностью заболевания от 5 до 15 лет, находящихся в стадии субкомпенсации углеводного обмена, и 28 практически здоровых людей аналогичного возраста, составивших группу контроля (таблица 1)

Оценка эффективности биорегуляции проводилась в группе больных СД 1 типа (п=84), имеющих клинические проявления непролиферативной стадии ДР, которые были разделены на 2 группы наблюдения В 1 группе (п=46) проводились сеансы биорегуляции с оценкой вегетативного статуса в течение 1 года Пациентам 2 группы (п=38) БОС-терапия не проводилась

Таблица 1

Распределение обследованных больных СД 1 по длительности заболевания, выраженности ДР, полу и возрасту

Группы обследованных п Длительность заболевания (лет) Средний возраст (лет) Распределение по полу

муж жен

Больные СД 1 типа без признаков ДР 36 6,9±4,7 32,6±6,4 49,7 50,3

Больные СД 1 типа с непролиферативной ДР 125 7,4±4,8 31,8±7,3 51,2 48,8

Больные СД 1 типа с препролиферативной ДР 43 8,7±4,3 34,7±6,1 53,6 46,4

Больные СД 1 типа с пролиферативной ДР 38 9,3±6,1 42,3±2,8 58,1 41,9

Контрольная группа здоровых 28 - 35,7±3,8 53,6 46,4

Как следует из таблицы, количество мужчин и женщин в основных и контрольной группах было статистически сопоставимым, а основной контингент обследованных составили лица трудоспособного возраста Все пациенты дали согласие на участие в исследовании Критерии включения 1) Мужчины и женщины (возраст 20-45 лет), 2) СД 1 типа в стадии субкомпенсации, 3) длительность заболевания СД 1 от 5 до 15 лет, 4) наличие признаков ДР различной степени выраженности, 5) согласие пациента на участие в исследовании

Критерии исключения 1) СД 2, 2) выраженная декомпенсация заболевания с регистрируемой кетонурией, 3) полная или частичная слепота, наличие глаукомы, катаракты, других поражений органов глаз (коньюнктивит, парезы экстраокулярных мышц, блефариты, рубеоз радужки и др), 4) артериальная гипертензия 2-3 степеней по классификации ВНОК (2004), 5) острый инфаркт миокарда и острое нарушение кровообращения в анамнезе, 6) заболевания сосудов нижних конечностей, 7) недостаточность кровообращения, 8) заболевания крови, 9) психические и онкологические заболевания, 10) острые и обострения хронических заболеваний, 11) наличие заболевания нервной системы, 12) беременность, 13) терапия в течение 6 предыдущих месяцев препаратами, влияющими на гемостазиологические и гемореологические показатели, 14) алкоголизм и наркомания в анамнезе и на момент исследования, 15) тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функции, 16) отказ пациента от участия в исследовании

Всем больным СД проводилось стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование

В диагностике СД 1 типа и оценке степени компенсации углеводного обмена руководствовались рекомендациями ВОЗ 1999г и национальными стандартами сахарного диабета (И И Дедов, 2002) Уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc, %) определялся в цельной венозной крови (20 мкл), взятой с антикоагулянтом гепарином методом ионнообменной катионной хроматографии на анализаторе «Bio Rad» фирмы DIASTAT (США) с помощью стандартного набора реактивов в биохимической лаборатории Областной клинической больницы г Саратова В качестве критериев компенсации углеводного обмена использовались следующие показатели HbAlc <7% - компенсация, 7-7,5% - субкомпенсация, >7,5% - декомпенсация

Диагноз ДР верифицировали при участии офтальмолога с использованием данных анамнеза, результатов клинического исследования, инструментальных показателей (обследование осуществлялось в Клинике глазных болезней СГМУ)

Офтальмологическое исследование включало определение остроты зрения при узких зрачках с коррекцией по таблицам Сивцева-Головина, пневмотонометрию с применением компьютерного бесконтактного тонометра фирмы Humphry (Xpert N CT), исследование придаточного аппарата органа зрения, проведение прямой офтальмоскопии в условиях медикаментозного мидриаза с помощью щелевой лампы (Carl Zeiss) Дополнительно проводили 7-польное фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры (фирмы COWA, Япония) по стандартной методике с последующей архивацией данных

Для оценки патологических изменений на глазном дне использовалась общепринятая в настоящее время классификация ДР, предложенная Kohner EM, Porta М (1989) и одобренная центром ВОЗ (1992)

Исследование прокоагулянтной активности крови включало следующие методы время свертывания крови (Lee, White,1913), протромбиновое время, фибриноген (Р А Рутберг,1961), тромбиновое время (Е Perlick,1969), количество растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме (орто-фенантролиновый тест, В А Елыкомова, 1987), определение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (лазерный анализатор 230-LA)

Антикоагулянтную активность крови оценивали по уровню антитромбина III (Hensen, Loelinger, 1963) Фибринолитическую активность крови оценивали по следующим параметрам суммарная фибринолитическая активность, плазминовая активность, активность антиплазминов и активаторов плазминогена Вязкость крови определяли при различных скоростях сдвига с использованием ротационного вискозиметра АКР-2 (Россия) в модификации Парфенова А С, Добровольского Н А (1999) Индекс деформируемости эритроцитов определяли фильтрационным методом (С Tanriert, W Lux, 1981)

Для оценки тонуса ВНС использовали специальную таблицу (Вейн А М , 2003г), по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе в различных функциональных системах Таблица состоит из 233 вопросов, описывающих состояние 22 органов и систем глаз, кожи, терморегуляции,

массы тела, жажды, аппетита, сердечно-сосудистой системы, вестибулярного аппарата, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеиспускания, водно-солевого обмена, надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы, половых расстройств, личностная и эмоциональные характеристики, работоспособность, сон, наличие аллергических реакций,

Вегетативную реактивность в ходе работы определяли при давлении на рефлексогенные зоны глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера), синокардиальный (Чермана, Геринга), солярный (Тома-Ру) (Вейн А М, 2003 г) Все пробы выполнялись после 15 минутного нахождения больного в покое и горизонтальном положении Давление на рефлексогенные пробы осуществлялось в течение 10-15 сек Анализ ЧСС осуществлялся в автоматическом режиме с помощью комплекса реабилитационного психофизиологического «РЕАКОР» (пр-во ООО НПКФ «Медиком МТД», Россия)

Исследование вегетативного обеспечения различных форм деятельности несет важную информацию о состоянии ВНС, так как вегетативные компоненты являются обязательным сопровождением любой деятельности Показатели вегетативного обеспечения позволяют судить об адекватном вегетативном обеспечении поведения В ходе исследовании для изучения данного показателя ВНС использовали ортоклиностатическую пробу Пациенту после 15 минут покоя в горизонтальном положении измеряли АД Затем больной спокойно поднимался в течение 8-10 секунд в вертикальное положение, находился в этом положении в течение 5 минут и вновь принимал горизонтальное положение Параллельно с выполнением пробы с помощью комплекса реабилитационного психофизиологического «РЕАКОР» регистрировалась динамика ЧСС Задача врача сводилась к выбору с помощью курсора требуемого для анализа участка кривой, и комплекс в автоматическом режиме рассчитывал следующие показатели среднее ортостатическое ускорение за 1 минуту (СОУ), ортостатический индекс лабильности (ОИЛ), клиностатическое замедление (КЗ), ортоклиностатическую разницу (ОКР), клиностатический индекс лабильности (КИЛ)

Для изучения центральной и периферической гемодинамики также использовался реабилитационный психофизиологический комплекс «РЕАКОР», позволяющий в автоматическом режиме по электроплетизмограмме и фотоплетизмограмме определять величину ударного индекса (УИ, мл/м'), систолического индекса (СИ, л/мин/м2), удельное периферическое сопротивление (УПС, уел Ед), скорость пробега пульсовой волны (СПВ, сек), амплитуды - диастолическую (АмД) и систолическую (АмС) по фотоплетизмограмме Исследования проводились на кафедре медицинской кибернетики СГМУ

Для анализа состояния зрительного анализатора использовали способ психофизического шкалирования Сущность метода заключается в следующем Субъективные ощущения, соответствующие тем или иным параметрам внешнего стимула, формируют определенным образом упорядоченные шкалы, поддающиеся количественному описанию Субъект способен интроспективно

анализировать и оценивать собственные ощущения и выражать их в виде словесного отчета или определенных двигательных реакций, конкретная форма которых определяется инструкцией В простейшем случае — это выглядит следующим образом Экспериментатор предъявляет испытуемому зрительный образ Испытуемый, манипулируя клавиатурой компьютера, подбирает длительность линии на экране дисплея таким образом, чтобы она была пропорциональна длительности временного интервала между двумя звуковыми сигналами Методика психофизического шкалирования зрительного анализатора и обработка полученных данных осуществлялись с помощью специализированной компьютерной программы «Psycho», Pentium II (В Н Шемятенков, 2001)

Для проведения сеансов биорегуляции (БОС-терапия) на базе Клинической больницы СГМУ у больных СД 1 типа с нейровегетативными нарушениями использовался реабилитационный психофизиологический комплекс «РЕАКОР» В качестве управляемой функции использовался коэффициент Хильдебранта (соотношение числа сердечных сокращений к частоте дыхания в минуту) Величина коэффициента в пределах 2,8-4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях Отклонение от этих значений указывает на дисфункцию отдельных висцеральных систем Курс лечения продолжался 14-15 дней и состоял из 3-х этапов вводная часть (1-2 занятия), обучение управлению (3-4 занятия), закрепление полученных навыков (5-7 сеансов) Анализ результатов осуществлялся через 4 недели и 12 месяцев

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютерах Pentium II и Geleron 600 Использовались пакеты программ для статистической обработки Statgraphics 3 0 (Manugraphics Inc USA, 1988) и Microsoft Exel for Windows 4 0 (Microsoft Corp) Для решения задачи прогнозирования развития диабетической ретинопатии использовали метод распознавания образов (программа OSP- 11)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе выполнения настоящей работы значение показателей центральной гемодинамики в развитии ДР оценивалось по результатам исследования корреляционной зависимости между частотой встречаемости различных признаков ДР и величиной показателей центральной гемодинамики Установлена корреляционная зависимость между величиной среднего АД и частотой встречаемости микроаневризм (г=0,83, Р<0,05), геморрагий (г=0,76, Р<0,05), экссудатов (г=0,73, Р<0,05) и не обнаружены взаимосвязи с наличием микрососудистых аномалий, неоваскуляризации Выявленная сильная корреляционная зависимость между величиной АД и наличием признаков ДР подтверждает имеющиеся в литературе данные, что сочетание артериальной гипертензии с СД увеличивает риск развития различных осложнений сахарного диабета в 10-15 раз и, в частности, ДР с полной потерей зрения в 20 раз (Clark М G, 2004, Craition S , 2006)

Частота сердечных сокращений (ЧСС) в меньшей мере коррелировала с признаками ДР, при этом все имеющиеся зависимости были статистически не достоверны. Величина ударного индекса (УИ) находилась в тесной взаимосвязи с частотой встречаемости геморрагий (г=0,67, Р<0,05).

Значения систолического индекса достоверно коррелировали с наличием неоваскуляризации (г=-0,84, Р<0,05), удельное периферическое сопротивление (УПС) - с микроаневризмами (г=0,71, Р<0,05) и неоваскуляризацией (г=0,64, Р<0,05). Структуру выявленных корреляционных соотношений между показателями центральной гемодинамики и признаками ДР отражает рисунок 1. Как следует из рисунка, наибольшее количество взаимосвязей между состоянием центральной гемодинамики обнаруживалось с геморрагиями, неоваскуляризацией и наличием микрососудистых аномалий.

Неоваскуляризация

Микрососудистые аномалии

Показатели центральной гемодинамики

4 * '

Микроаневризмы

Геморрагии

-«- 0 —► - количество достоверных зависимостей (Р<0,05)

Рис. 1.

Структура выявленных достоверных корреляционных зависимостей между показателями центральной гемодинамики и различными признаками ДР

Анализ корреляционных соотношений между показателями периферической гемодинамики (скорость пробега пульсовой волны, амплитуда диастолическая, соотношение амплитуд «систола/диастола») и встречаемостью различных признаков ДР выявил как большее количество взаимосвязей, так и высокую степень их достоверности (рис.2). Если общее количество взаимосвязей между показателями центральной гемодинамики и наличием признаков ДР не превысило 7, что составляет 35% от общего числа возможных, то между показателями периферической гемодинамики и наличием различных признаков ДР обнаружено 12 зависимостей, что составило 60% от общего числа возможных.

Геморрагии

Микроаневризмы

Центральная гемодинамика

година1

Неоваскуляризация

Микрососудистые аномалии

Экссудаты

Рис 2.

Соотношение корреляционных зависимостей между показателями центральной и периферической гемодинамики и частоты встречаемости различных

признаков ДР

Таким образом, с учетом выявленных соотношений можно сделать заключение, что у больных СД 1 типа появление различных признаков ДР в большей степени определяется нарушениями периферического звена кровообращения, чем центральной гемодинамики

Следует отметить, что состояние периферической гемодинамики определяется не только сократительной способностью миокарда, тонусом сосудов, но и вязкостью крови В ходе проводимого исследования выявлено, что у больных СД 1 изменение вязкости крови наблюдается только при тяжелых стадиях ДР При отсутствии ДР у больных СД 1 типа и скорости сдвига 8=200С-1 вязкость крови составила 3,81±0,11, на фоне непролиферативной ретинопатии - 3,84±0,09, препролиферативной - 4,01+0,12 и пролиферативной - 3,92+0,12 (Р>0,05) Аналогичная тенденция прослеживалась при скорости сдвига 5=100с.1 Однако при низких скоростях сдвига 8=20С-1 различия между непролиферативной стадией ДР и другими формами заболевания становились статистически значимыми Индекс деформированности эритроцитов значимо отличался при второй и третьей степени ДР и составлял соответственно 1,32+0,06 и 1,43+0,04

Установленные в ходе исследования изменения со стороны центральной и периферической гемодинамики, вязкости крови согласуются с имеющимися в литературе данными о значении этих факторов в развитии ДР В частности В Е Диккер (1995) предлагает следующую модель формирования ДР гемореологические нарушения -» изменение микроциркуляции —>• гипоксия тканей —> микроангиопатии

Проведенные исследования показали, что прогрессирование ДР у больных СД 1 характеризовалось тенденцией к снижению общей коагуляционной способности венозной крови, судя по времени свертывания, однако эта связь была статистически недостоверной При отсутствии ДР анализируемый показатель составил 7,2±1,9 мин, на фоне непролиферативной формы - 6,5+1,2 мин и в пролиферативной стадии заболевания - 7,3±1,4 мин (Р>0,05) При этом статистически значимым оказалось нарушение образования активной протромбиназы по внешнему механизму Кроме того, было отмечено повышение уровня фибриногена в препролиферативной стадии заболевания (до 4,6±1,6 г/л, различия с больными, у которых ДР отсутствовала, статистически значимы, Р<0,05)

Свойственным только для пролиферативной формы заболевания оказалось повышение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) Если при отсутствии ДР данный показатель не превышал 3,7+0,1 мг/100 мл, то на фоне пролиферативной ДР составлял 4,61+0,4 мг/100 мл (различия статистически значимы, Р<0,05) Повышение степени агрегации тромбоцитов начинало существенно увеличиваться только на поздних стадиях ДР Таким образом, изменения прокоагулянтной активности крови у больных СД 1 регистрируются преимущественно на поздних стадиях ДР и проявляются в увеличении протромбинового времени, увеличении концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов и степени агрегации тромбоцитов

При исследовании состояния антикоагуляционной активности крови у больных СД 1 по уровню антитромбина III установлено, что по мере увеличения тяжести ДР отмечается склонность к его снижению, однако во всех случаях статистически значимых различий по этому показателю не наблюдается (рис.3).

Уровень антитромбина III

20л

ДР отсутствует Непролиферативная Препролиферативная Пролиферативная ДР

ДР ДР

Рис. 3. Состояние антикоагулянтной активности крови по уровню AT III у больных СД 1 типа в зависимости от выраженности ДР

Установленные нами в ходе исследования изменения фибринолитической активности крови у больных СД 1 проявлялись только при тяжелых формах ДР. Аналогичная тенденция обнаруживалась в изменениях плазменной активности крови.

В основе формирования ДР лежат патологические изменения сосудов сетчатки, обусловленные длительной гипергликемией, нарушения гемодинамики и гемореологических свойств крови. Особо следует отметить, что состояние микроциркуляции в определенной мере зависит от ВНС за счет ее регулирующего действия на тонус периферических сосудов. Таким образом, патологические изменения ВНС, обусловленные наличием СД, наряду с длительностью его существования и уровнем гипергликемии, могут способствовать развитию ДР, а соотношения между изменениями ВНС и скоростью прогрессирования заболевания требуют дальнейшего изучения.

При анализе состояния ВНС в выделенных группах были получены результаты, представленные в таблице 2, при изучении которой обращает на себя внимание тот факт, что наибольшее количество изменений со стороны ВНС регистрируется у больных с непролиферативной формой ДР. Если ДР у больных СД 1 типа отсутствовала, то активность симпатического отдела ВНС составила 18,6+1,3%, при наличии непролиферативной ДР - 28,4±0,8%, на фоне препролиферативной — 23,6+0,5%, а при пролиферативной ДР снижалась до 20,5±1,3.

Таблица 2

Особенности вегетативного статуса больных СД 1 _ с учетом тяжести ДР_

Анализируемый показатель Значения показателей в анализируемых группах

Больные без ДР Непро-лифератив-ная ДР Препроли-феративная ДР Проли-феративная ДР

п=36 п=41 п=43 п=38

Вегетативный тонус

-активность симпати-ческого отдела, % 18,6±1,3 28,4+0,8* 23,6±0,5 20,5+1,3

-активность парасимпатического отдела, % 16,7±1,2 20,3±0,4 24,3±0,6* 18,7+1,6

Вегетативная реактивность

-глазосердечный рефлекс 3,6+0,4 5,9±0,8* 5,7+1,0* 5,8+0,6*

-синокардиальный рефлекс 4,0+0,8 6,6±1,0* 5,2±1,4 4,8±0,6

-солярный рефлекс 2,6+0,9 4,3 ±0,6* 3,6±0,8 2,2±0,8

Вегетативное обеспечение деятельности

-среднее ортостатическое ускорение (Ед) 11,6+1,2 21,4±0,4* 13,1+0,9 12,6+1,2

-ортостатический индекс лабильности (Ед) 2,5+0,8 4,6±0,2* 2,8±0,6 1,8+0,2

-клиностатическое замедление (Ед) 2,3+0,9 2,1±0,6 3,8+0,4* 2,4±0,6

-ортоклиностатическая разница (Ед) 4,3+1,0 5,7+0,8 6,4±1,1 8,9±0,6*

-кпиностатический индекс лабильности (Ед) 3,8+0,8 6,3±0,6* 4,2±0,4 4,1±0,2

* - достоверность различий по сравнению с первой группой (Р<0,05)

Активность парасимпатического отдела ВНС достоверно различалась с группой контроля только при препролиферативной ДР (16,7+1,2% и 24,3±0,6% соответственно, Р<0,05) Вегетативная реактивность в группе с непролиферативной ДР по величине глазосердечного, синокардиального и солярного рефлекса значимо различалась с группой контроля Высокие значения глазосердечного рефлекса сохранялись и у больных с препролиферативной и пролиферативной ДР Среди показателей вегетативного обеспечения деятельности среднее ортостатическое ускорение различалось с показателями в группе контроля на фоне непролиферативной ДР (Р<0,05) Аналогичная тенденция выявлена и в показателях ортостатического и клиностатического индексов лабильности Характерным для препролиферативной ДР оказалось повышение показателя клиностатического замедления с 2,3+0,9 Ед при отсутствии ретинопатии до 3,8±0,4 Ед на фоне указанной патологии

Представленные выше данные свидетельствуют, что изменения со стороны ВНС наиболее часто сочетаются с начальными стадиями ДР (непролиферативная форма), а по мере прогрессирования заболевания выраженность изменений со стороны ВНС снижается

Определенный клинический интерес для прогнозирования течения ДР может представлять структура выявленных корреляционных отношений между показателями ВНС и изменениями на глазном дне у больных СД 1 При этом можно отметить следующие закономерности Повышение активности симпатического отдела ВНС у больных СД с ДР в значительной мере сочетается с развитием микроаневризм (г=0,72, Р<0,05), геморрагий (г=0,74, Р<0,05) В то же время между повышенной активностью симпатического отдела, наличием экссудатов, микрососудистых аномалий, неоваскуляризации достоверной корреляционной зависимости не обнаруживалось Активность парасимпатического отдела ВНС достаточно тесно коррелировала с частотой встречаемости геморрагий, экссудатов, микрососудистых аномалий и наличием неоваскуляризации (г=0,71, Р<0,05) Наиболее сильная корреляционная зависимость обнаружена между величиной глазосердечного рефлекса и распространенностью микроаневризм, экссудатов и микрососудистых аномалий (г=0,61, Р<0,05) С величиной солярного рефлекса среди признаков ДР коррелировала частота встречаемости микроаневризм (г=0,71, Р<0,05) Показатели вегетативного обеспечения деятельности достоверно коррелировали с частотой встречаемости сосудистых изменений При этом среднее ортостатическое ускорение было связано как с наличием микроаневризм (г=0,67, Р<0,05), так и геморрагий (г=0,71, Р<0,05) Таким образом, нарушения ВНС в большей степени влияют на развитие микроаневризм, геморрагий и неоваскуляризацию, чем на формирование микрососудистых аномалий и экссудатов

Важно отметить, что на ранних стадиях ДР не находит своего отражения в снижении остроты зрения, его качестве и может быть выявлена только с помощью специальных методов исследования В первую очередь, это связано с тем, что в этой стадии заболевания в патологический процесс не вовлекаются участники макулярной зоны Таким образом, любые попытки выявить изменения зрения на ранних стадиях ДР представляют существенный клинический интерес Одним из перспективных в этом плане направлений может быть применение психофизического шкалирования зрительного анализатора Хорошо известно, что в случае поражения незначительного количества ганглиозных клеток нарушения зрительного восприятия образов не происходит, поскольку указанный дефект компенсируют высшие зрительные центры Однако в этом случае зрительный образ, формируемый высшими зрительными центрами, может в определенной степени (из-за повреждения части рецептивного поля) не соответствовать уровню физического стимула, а это несоответствие можно установить в ходе психофизического шкалирования

С учетом изложенного, в группах больных СД 1 типа ДР различной степени выраженности и ее отсутствием, а также в контрольной группе практически здоровых людей было проведено психофизическое шкалирование

зрительного анализатора При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что процент ошибок у больных СД 1 типа в целом как в сторону переоценки стимула, так и его недооценки превышает значения, полученные в группе здоровых лиц Если здоровые допускали ошибки при оценке количества точек в среднем в 12,9±0,8% случаев, длине линии - в 11,9+1,4% и радиусе окружности - в 13,4+1,8% испытаний, то у больных СД он достигал 29,3±1,6% при наличии пролиферативной ретинопатии Особо следует отметить, что количество ошибок в сторону переоценки стимула и его недооценки статистически значимо не различалось при предъявлении линии и окружности В то же время, при оценке количества точек на экране дисплея больные СД 1 типа при наличии ретинопатии допускали ошибки в сторону недооценки их количества практически в два раза чаще

Таким образом, больший процент ошибок при шкалировании зрительного анализатора в сторону недооценки величины физического стимула (количество точек на экране дисплея) может косвенно свидетельствовать о наличии у больного ДР Природу установленного явления можно, по-видимому, объяснить тем, что, в отличие от длины линии или радиуса окружности, при выпадении единичных рецептивных полей образ круга или линии дополняется на уровне высших центров зрения При выпадении отдельной точки указанный процесс не реализуется, и процент ошибок в сторону недооценки физической величины стимула повышается

В ходе выполнения работы группа больных с непролиферативной стадией ДР (41 человек) находились под нашим наблюдением в течение года для оценки степени прогрессирования заболевания

Рисунок 4 отражает степень прогрессирования непролиферативной ДР в течение года среди находившихся под наблюдением больных

Как следует из рисунка, у 17 (41,4%) больных с непролиферативной ретинопатией в течение года появились признаки препролиферативной ретинопатии, в 12,1% случаев, или у 5 больных диагностирована пролиферативная форма заболевания, у 19 (46,5%) обследованных произошедшие изменения на глазном дне укладывались в непролиферативную форму заболевания Таким образом, практически у 50% больных в течение года наблюдались те или иные признаки прогрессирования ДР Наиболее быстрое прогрессирование заболевания произошло у 5 из 41 находящихся под наблюдением, когда в течение года непролиферативная ретинопатия трансформировалась в пролиферативную форму

Нами было произведено сравнение показателей ВНС в указанных группах перед началом наблюдения При этом было установлено, если у больных в течение года на фоне непролиферативной стадии заболевания развилась пролиферативная, перед началом наблюдения регистрировалась значительная активация парасимпатического отдела ВНС - до 34,4±2,2% Различия в показателях реактивности при быстром прогрессировании ДР в начале наблюдения выявлялись только по величине глазосердечного рефлекса Если при отсутствии прогрессирования ДР исходная величина этого показателя составила 5,8±0,6 уел Ед, при переходе ДР в пролиферативную форму - 8,9±0,9

уел Ед (различия статистически значимы, Р<0,05) Среди показателей вегетативного обеспечения деятельности при быстром прогрессировании ДР в начале наблюдения отмечалось повышение ортоклиностатической разницы до 8,6±1,2 Ед, в то время как при отсутствии прогрессирования заболевания эта величина составила 5,3±0,6 Ед (различия статически значимы, Р<0,05)

Рис 4

Изменение тяжести ДР в течение 1 года наблюдения при СД 1 типа

С учетом полученных результатов можно сделать заключение, что прогностически неблагоприятным фактором быстрого прогрессирования заболевания (переход в течение года непролиферативной формы ДР в препролиферативную или пролиферативную) на фоне сопоставимого уровня компенсации углеводного обмена является повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС более, чем на 35%, выраженности глазосердечного рефлекса до 8,9±0,9 Ед и повышения обеспечения деятельности (ортоклиностатическая разница >8,4+0,7 Ед)

При сопоставлении результатов психофизического шкалирования с учетом степени прогрессирования ДР в течение года были получены результаты, представленные в таблице 3

Таблица 3

Особенности результатов психофизического шкалирования зрительного анализатора в зависимости от степени прогрессирования диабетической _ретинопатии в течение одного года в начале наблюдения_

Анализируемый показатель Изменение в тяжести ДР за один год наблюдения

Без динамики Переход непролиферативной в препролифе-ративную Переход непролиферативной в пролиферативную

Количество ошибок при шкалировании зрительного анализатора перед началом наблюдения

- недооценка стимула, 17,6+1,4 20,3+2,2 24,6±1,1*

- переоценка стимула 15,7±1,0 18,7+1,4 16,3±2,7

* - достоверность различий с первой группой (Р<0,05)

Как следует из таблицы, в тех случаях, когда не наблюдалось существенное прогрессирование ДР в течение года, количество ошибок в ходе психофизического шкалирования в начале наблюдения было минимальным и составило в сторону переоценки стимула 15-18%, а в сторону недооценки — 1720% При переходе непролиферативной ретинопатии в пролиферативную больные перед началом наблюдения практически в 1,4 раза чаще допускали ошибки в сторону недооценки стимула - 17,6±1,4% и 24,6±1,1% соответственно

Таким образом, наряду с перечисленными выше отклонениями со стороны ВНС, 25% ошибок и более в сторону недооценки стимула при психофизическом шкалировании зрительного анализатора у больных СД 1 типа может служить неблагоприятным фактором в плане быстрого прогрессирования ДР

Выявленные в ходе настоящего исследования значительные нарушения вегетативного статуса у больных СД 1 типа при наличии ДР, влияние этих нарушений на прогрессирование данного осложнения СД свидетельствуют о необходимости их коррекции Одним из перспективных в этом плане направлений может быть применение методов несвязанных с фармакологическим воздействием, а направленных на мобилизацию естественных сил организма К этим методам относится биорегуляция (БОС-терапия), которая в широком понимании представляет комплекс процедур, при проведении которых человеку посредством цепи внешней обратной связи подается информация о текущем состоянии управляемой им физиологической функции, помогая восстановить нормальные взаимосвязи между различными висцеральными системами

В ходе работы у 46 больных СД 1 типа с начальной стадией ДР проводились сеансы биорегуляции (в качестве группы сравнения выступили 38

больных СД 1 типа с начальной стадией ДР, которым БОС-терапия не проводилась) Было установлено, что сеансы биорегуляции оказывали влияние практически на все показатели ВНС Активность симпатического отдела на фоне биорегуляции снижалась с 26,8±0,7% до 16,3±1,6% через четыре недели наблюдения и возвращалась к исходному уровню в течение последующих двенадцати месяцев В то же время статистически значимое уменьшение ваготонии наблюдалось не только в течение четырех недель после БОС-терапии, но и в течение года Выраженность глазосердечного, синокардиального и солярного рефлекса после сеансов БОС-терапии претерпевала существенные изменения Так, глазосердечный рефлекс снижался с 5,6±0,6 ед до 3,4±0,7 ед через четыре недели и сохранялся на уровне 3,8±1,0 ед в течение года (различия с исходным уровнем статистически значимы) Синокардиальный рефлекс уменьшался с 6,6±1,0 ед до 4,0±0,9 ед В то же время, влияния БОС-терапии на величину солярного рефлекса не отмечалось Если до лечения он составлял 4,2±0,8 ед, то в течение последующих двенадцати месяцев варьировал в пределах 4,5±1,6 ед (Р>0,05) Проведение сеансов биорегуляции не только снижало тонус ВНС, состояние ее реактивности, но и улучшало показатели вегетативного обеспечения деятельности Это проявлялось в уменьшении лабильности и снижении показателей обеспечения деятельности Клиностатический индекс лабильности при исходном уровне 6,6±0,9 ед к четвертой неделе наблюдения после БОС-терапии не превышал 4,2±0,5 ед (Р<0,05) и через двенадцать месяцев составлял 3,8±0,6 ед (различия с исходным уровнем статистически значимы, Р<0,05) Аналогичная динамика прослеживалась и в величине ортоклиностатической разницы, ее величина снижалась с 6,6±0,9 ед до 4,2±0,5 ед и сохранялась в указанных пределах в течение двенадцати месяцев

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что БОС-терапия в значительной мере уменьшает дисфункцию ВНС у больных СД 1 типа и в определенной мере может снижать вероятность быстрого прогрессирования ДР Наблюдение в течение трех лет за больными, у которых проводились и не проводились сеансы БОС-терапии, в полной мере подтвердили данное предположение Так, из 46 больных с первой стадией заболевания, если сеансы БОС-терапии проводились, прогрессирование заболевания за три года наблюдения отмечено у 4 человек, что составляет 8,6% В группе больных, где сеансы биорегуляции не проводились, у 8 из 38 пациентов наблюдалось прогрессирование ДР, что составляет 23,1% Таким образом, сеансы биорегуляции у больных СД 1 типа с выраженной вегетативной дисфункцией снижают вероятность быстрого прогрессирования ДР на 14,5% (различия по х2 критерию статистически значимы, Р<0,05) и могут быть рекомендованы для использования в качестве профилактических мероприятий у больных с высоким риском быстрого прогрессирования ДР

Своевременное прогнозирование развития ДР и ее выявление на ранних стадиях заболевания у больных СД 1 типа имеет большое как медико-социальное, так и экономическое значение в связи с тем, что данная патология приводит к снижению трудоспособности, а в ряде случаев и к глубокой

инвалидности, особенно у лиц молодого возраста. В связи с указанным, существует настоятельная необходимость в разработке методов, позволяющих выявить среди больных СД пациентов, риск развития ДР у которых наиболее высок.

В ходе выполнения работы была предпринята попытка разработать метод прогнозирования развития данной патологии в течение ближайших трех лет у конкретного больного с использованием математических методов многомерной статистики. При решении поставленной задачи мы остановились на математическом методе распознавания образов, адаптированным для решения медицинских задач. Использование математического метода распознавания образов предполагает следующую последовательность поиска закономерностей. На первом этапе необходимо определить критерии, которые будут использоваться в системе распознавания, на втором - произвести обучение системы, а на заключительном - оценить надежность распознавания. Первый этап позволил из 32 показателей, анализируемых в ходе исследования, отобрать 9 наиболее значимых. На рисунке 5 в условных единицах представлена информативность различных показателей для прогнозирования формирования ДР.

Вегетативная реактивность Амплитуда диастолы Величина глазосердечного рефлекса Степень агрегации тромбоцитов

Индекс деформируемости эритроцитов Скорость пробега пульсовой волны

Тонус парасимпатического отдела ВНС

Количество ошибок при психофизическом шкалировании зрительного анализатора

Систолическое артериальное давление

50 100

Информативность (ЕД)

Рис. 5.

Информативность различных показателей в системе прогнозирования развития ДР с 5 по 15 год течения СД 1 типа на фоне субкомпенсации углеводного

обмена.

Как следует из рисунка, максимальное весовое значение информативности имеет уровень систолического артериального давления — 84 Ед Интересно отметить, что второе место в ряду ранжированных показателей занимает процент ошибок, допускаемых пациентом при психофизическом шкалировании зрительного анализатора Информативность данного признака составляет 79 Ед Тонус парасимпатического отдела ВНС также оказался значимым фактором развития ДР, и его информативность в системе прогнозирования составила 75 условных единиц Среди факторов, способствующих формированию ДР, оказалось три показателя, характеризующих состояние периферического кровообращения К ним относятся скорость пробега пульсовой волны (информативность 70 Ед), индекс деформируемости эритроцитов (информативность 58 Ед) и амплитуда диастолической волны, зарегистрированная с помощью фотоплетизмографии (информативность 31 Ед) Таким образом, при прочих равных условиях (одинаковая длительность СД и субкомпенсация углеводного обмена) развитию ДР способствуют комплексные изменения со стороны центральной и периферической гемодинамики, ВНС, а также реологических и гемостазиологических свойств крови

После определения наиболее информативных критериев прогнозирования для них были рассчитаны коэффициенты многомерной линейной регрессии и получено аналитическое выражение, отражающее зависимость между вероятностью формирования ДР и значениями различных показателей

Для практического использования предложенного метода прогнозирования достаточно у конкретного больного СД определить значения показателей, участвующих в прогнозировании, подставить полученные результаты в формулу 1, произвести необходимые вычисления и получить прогноз развития ДР в % в течение ближайших трех лет

у=0,15х,+0,58х2+0,61х3-21,4х4+21,2 (1)

где у - вероятность развития ДР у больных СД 1 типа в течение ближайших трех лет (%), х, — систолическое артериальное давление (мм рт ст), х2 - количество ошибок при психофизическом шкалировании зрительного анализатора (%), х3 - тонус парасимпатического отдела ВНС (%), х4 - скорость пробега пульсовой волны (сек)

Надежность разработанного метода является вполне допустимой при решении задач подобного класса и составляет 72,6%, что позволяет рекомендовать указанный метод для использования в практическом здравоохранении

выводы

1 Для больных СД 1 типа и начальными стадиями ДР характерно повышение тонуса симпатического отдела ВНС, вегетативной реактивности и снижение вегетативного обеспечения деятельности По мере прогрессирования ДР у больных начинает преобладать активность парасимпатического отдела ВНС, а изменения других показателей становятся менее выраженными Статистически значимые изменения гемостазиологических и реологических показателей у больных СД 1 типа наблюдаются только при препролиферативной и пролиферативной формах ДР

2 По данным корреляционного анализа наличие геморрагий при ДР в значительной мере ассоциировано с изменением тонуса ВНС, а снижение показателей вегетативного обеспечения деятельности с развитием неоваскуляризации Изменения показателей как центральной, так и периферической гемодинамики в большей степени коррелируют с наличием геморрагий и неоваскуляризацией, чем с формированием микрососудистых аномалий, экссудатов и микроаневризм Развитие геморрагий и экссудатов в большей степени связано с противосвертывающей системой крови, в то время как микрососудистые аномалии и микроаневризмы - с прокоагулянтным звеном гемостаза

3 В ходе психофизического шкалирования установлено, что отличительной особенностью больных СД 1 типа с ДР является тот факт, что они в 1,5-2,0 раза чаще недооценивают величину физического стимула, что может служить косвенным признаком ДР

4 Прогностически неблагоприятными факторами быстрого прогрессирования ДР у больных СД 1 типа являются повышение активности тонуса парасимпатического отдела ВНС на 35% и более по сравнению с нормой, увеличение глазосердечного рефлекса до 8,9 ед, повышение вегетативного обеспечения деятельности до 8-9 ед и наличия ошибок при психофизическом шкалировании зрительного анализатора в пределах 2530%

5 Использование метода биорегуляции (БОС-терапия) в качестве средств профилактики быстрого прогрессирования ДР (переход I стадии заболевания во II и III в течение одного года наблюдения) снижает вероятность этого процесса на 14,5%, в связи с чем он может быть рекомендован для практического применения в эндокринологии

6 Предложенный метод прогнозирования развития ДР у больных СД 1 типа (при длительности заболевания от 5 до 15 лет, на фоне субкомпенсации углеводного обмена) обладает высокой надежностью (более 70%), в связи с чем может найти применение в практическом здравоохранении

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При массовых обследованиях больных СД 1 типа на наличие ДР в качестве афининга рекомендуется использовать психофизическое шкалирование зрительного анализатора Количество ошибок, допущенных больным при шкалировании в пределах 25-30%, с 75% вероятностью указывает на наличие у него ДР

2. В практической деятельности врачей-эндокринологов рекомендуется использовать предложенный метод прогнозирования вероятности развития у больных СД 1 типа в течение ближайших трех лет Формирование групп с высоким риском развития ДР позволит выявить ранние стадии заболевания, провести своевременные профилактические и лечебные мероприятия, что в конечном счете, снижает вероятность тяжелых форм данной патологии с полной утратой зрения

3 Коррекция психовегетативных нарушений у больных СД 1 типа на начальных стадиях ДР снижает вероятность ее быстрого прогрессирования, в связи с чем в комплексное лечение данного контингента больных рекомендуется включить сеансы биорегуляции (1-2 курса в год), которые способствуют нормализации психовегетативного статуса

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Зарецкая И В Сахарный диабет 1 типа медико-психологические и социально-экономические аспекты данной проблемы современного общества / Родионова ТИ, Зарецкая ИВ // Научная конференция «Проблема социализации личности и медико-социальная адаптация» -СГМУ -2001.-С 66-68

2 Зарецкая И В. Клинические факторы риска развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа / Зарецкая И В, Фатгахова ЕК , Островская ЕВ // Материалы 62-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодые ученые -здравоохранению региона» - Саратов - СГМУ -2001 -С 31

3 Зарецкая И В Медико-психологическая адаптация больных сахарным диабетом 1 типа. Анализ эффективности обучения пациентов в Саратовской области / Зарецкая И В, Родионова Т И // Научная конференция «Проблема социализации личности и медико-социальная адаптация» -СГМУ -2001 -С 28

4 Зарецкая И В Факторы риска прогрессирования диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа / Зарецкая И В , Блохина ЮВ // Материалы 63-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодые ученые — здравоохранению региона» -Саратов -СГМУ -2002 - С. 11

5. Зарецкая И В Диабетическая ретинопатия, аспекты своевременной диагностики у больных сахарным диабетом 1 типа / Родионова Т И, Зарецкая ИВ // «Современные достижения и перспективы развития терапии» - Сборник научных трудов - СГМУ - 2002 - С 110

6 Зарецкая И В Соотношение изменений автономной нервной системы и диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа / Родионова ТИ, Зарецкая ИВ // Офтальмология в начале XX века -Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники глазных болезней СГМУ -2002 -С 243, часть 2

7 Зарецкая И В Течение диабетической ретинопатии при быстрой компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 1 типа / Зарецкая И В , Родионова Т И // Терапевтические методы лечения в офтальмологии - Материалы научно-практической конференции, СГМУ -2002. - С 243, часть 2

8 Зарецкая И В Оценка факторов риска диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа / Зарецкая И В, Чумак Е П // Материалы 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» - Изд-во СГМУ -2004 -С 59-60

9 Зарецкая И В Соотношение изменений автономной нервной системы и диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа / И В Зарецкая // Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» - Саратов, 2006 - С 42-43

10 Зарецкая ИВ Структура корреляционных соотношений между показателями центральной, периферической гемодинамики и частотой встречаемости различных признаков диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа /ИВ Зарецкая, Т И Родионова // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» — Москва, 2006 - С 119

11 Зарецкая И В Психофизическое шкалирование зрительного анализатора у больных сахарным диабетом 1 типа как косвенный критерий диагностики диабетической ретинопатии /ИВ Зарецкая, Т И Родионова И Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» -Москва, 2006 —С 118

12 Зарецкая И В Соотношение тяжести диабетической ретинопатии, скорости ее прогрессирования с результатами психофизического шкалирования зрительного анализатора у больных сахарным диабетом 1 типа / И В Зарецкая, Т И Родионова //Научно медицинский вестник Центрального Черноземья - № 28 -(ЪИр //пб узта аэ ги/риЫ/уез1/028/511:с/|пс1ех 1тт1#1)

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

AT III - антитромбин III

АмС - амплитуда систолическая

АмД - амплитуда диастолическая

БОС - биологическая обратная связь

ВНС - вегетативная нервная система

ДР - диабетическая ретинопатия

КЗ — клиностатическое замедление

КИЛ - клиностатический индекс лабильности

OHJI - ортостатический индекс лабильности

ОКР - ортоклиностатическая разница

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СД - сахарный диабет

СИ - систолический индекс

СПВ - скорость пробега пульсовой волны

У И — ударный индекс

УПС - удельное периферическое сопротивление HbAlt - показатель гликозилированного гемоглобина

Подписано в печать 10 11 2007 г Заказ № 1477 Тираж 100 экз Объем 0,6 у п л Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Отпечатано в ООО «Рекламный Саратов» г Саратов, ул Яблочкова, 16, тел (8452)53-27-00

Актуальность проблемы

Эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в разных странах, свидетельствуют о широкой распространенности диабетической ретинопатии (ДР) среди больных сахарным диабетом (СД) [3,36,112,158]. Опасность этого грозного осложнения состоит в том, что диабетическое поражение сосудов сетчатки долгое время" остается незамеченным, что способствует прогрессированию заболевания и, в конечном счете, приводит к глубокой инвалидности вследствие потери зрения [87,111]. Риск слепоты у больных сахарным диабетом в 30-50 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Перечисленные факторы свидетельствуют не только о медицинской, но и социальной значимости проблемы, и указывают на необходимость дальнейших научных исследований в указанной области.

Согласно опубликованных в последние годы научных работ, существует несколько теорий патогенеза диабетической микроангиопатии, однако ни одна их них полностью не раскрывает причинно-следственные связи между начальными симптомами заболевания и характерными фазами течения ДР [51,131,150]. На современном этапе развития науки многочисленные эпидемиологические и клинические исследования, в том числе на моделях сахарного диабета у животных, позволяют с достаточной степенью уверенности констатировать, что одним из самых важных факторов, участвующих в развитии сосудистой патологии, является хроническая гипергликемия и длительность существования СД, в то время как другие аспекты развития ДР требуют дальнейшего изучения [11,39,42,52,139,147,209].

Однако не всегда сроки развития сосудистых осложнений СД коррелируют с длительностью сахарного диабета и качеством компенсации нарушений углеводного обмена [33,35,120]. Наиболее часто клиническая картина ДР выявляется при длительности заболевания от 10 до 15 лет. Однако при длительности диабета более 35 лет, если ДР еще не развилась, вероятность ее возникновения невелика — не более чем у 4% больных. Интересно, что более чем у 20% больных ДР не обнаруживается даже при чрезвычайно плохой компенсации метаболических нарушений [26,32,76]. В то же время, приблизительно у 5% больных диабетические микроангиопатии и в частности ДР развиваются даже при непродолжительном воздействии умеренной гипергликемии [54,114].

Учитывая вышесказанное, вполне обоснованными представляются поиски различных особенностей организма больных СД, обеспечивающих большую или меньшую восприимчивость микрососудистого русла^ органов-мишеней к воздействию метаболических и гемодинамических факторов при

СД.

К факторам, способствующим развитию ДР, следует отнести1 изменение гемодинамики, сопровождающее течение СД. Так, в ходе формирования ДР уже на ранних стадиях наблюдается ускорение кровотока в сосудах сетчатки и внутрикапиллярная гипертензия [12,49,127]. С другой стороны, некоторые авторы указывают на нарушение авторегуляции тонуса сосудов, повышение АД [26,123,150,181].

Наряду с перечисленными причинами, в развитии ДР могут принимать участие изменения со стороны гемореологических свойств крови [13,17,124]. В ряде работ показано, что метаболические и гемодинамические изменения обуславливают развитие гемореологических нарушений, которые приводят к прогрессированию ДР [108,159].

Изучение факторов, способствующих возникновению» и прогрессированию ретинопатии, является важным условием для эффективной профилактики и контроля развития ДР. Вполне обоснованными представляются поиски различных особенностей организма больных СД, обеспечивающих большую или меньшую восприимчивость микрососудистого русла органов-мишеней к воздействию метаболических и гемодинамических нарушений при СД. Знание этих факторов необходимо для разработки методов, позволяющих своевременно выявлять лиц с повышенным риском потери зрения и принятия адекватных мер по ранней диагностике и лечению таких потенциально опасных для зрения изменений сетчатки.

Перечисленные выше данные указывают, что развитие ДР обусловлено длительностью СД, уровнем компенсации углеводного обмена, суммарным нарушением гемодинамических и реологических показателей, изменениями со стороны ВНС, в связи с чем разработка системы прогнозирования развития и течения данного осложнения СД возможна только при комплексном анализе перечисленных показателей, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе и послужило причиной выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать метод прогнозирования развития и течения диабетической*, ретинопатии у больных первым типом сахарного диабета по результатам комплексного анализа нейровегетативных, гемореологических, гемостазиологических показателей и оценить значение биорегуляции в профилактике быстрого прогрессирования данного осложнения.

Задачи исследования

1. Изучить состояние нейровегетативных, гемореологических и гемостазиологических показателей при различных стадиях диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа.

2. Изучить корреляционные соотношения между показателями центральной и периферической гемодинамики, состоянием ВНС, реологических и гемостазиологических свойств крови и частотой встречаемости различных признаков диабетической ретинопатии.

3. Проанализировать состояние зрительного анализатора по результатам психофизического шкалирования у больных сахарным диабетом 1 типа.

4. Выявить нарушения нейровегетативного статуса больных сахарным диабетом первого типа, способствующие быстрому прогрессированию диабетической ретинопатии, и оценить возможности биорегуляции в коррекции этих нарушений. 5. На основании полученных данных разработать метод прогнозирования развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна

В ходе исследования у больных с первым типом сахарного диабета комплексно изучены соотношения между нарушениями вегетативной нервной системы, гемостазиологических и реологических показателей и вероятностью развития диабетической ретинопатии, скоростью ее прогрессирования.

Впервые произведена оценка значимости биорегуляции в профилактике прогрессирования данного осложнения.

Впервые в ходе психофизического шкалирования установлено, что отличительной особенностью больных сахарным диабетом с диабетической ретинопатии является тот факт, что они в 1,5-2,0 раза чаще недооценивают величину физического стимула, что может служить косвенным признаком наличия диабетической ретинопатии.

На основании полученных данных разработан метод прогнозирования развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа.

Практическая значимость

Установлено, что при прочих равных условиях (длительность СД от 5 до 15 лет, субкомпенсация углеводного обмена) развитию ДР способствуют комплексные изменения со стороны центральной и периферической гемодинамики, ВНС, а также гемореологических и гемостазиологических свойств крови. На основании полученных данных предложен метод прогнозирования развития и течения ДР у больных первым типом СД в течение ближайших трех лет.

Для раннего выявления сосудистых изменений сетчатки целесообразно включение в алгоритм обследования больных сахарным диабетом метода психофизического шкалирования зрительного анализатора.

Обосновано и рекомендовано для коррекции психовегетативных нарушений применение сеансов биорегуляции (БОС-терапия) в комплексном лечении и профилактике ДР с целью уменьшения риска ее быстрого прогрессирования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие ДР у больных СД 1 типа при прочих равных условиях (длительность заболевания от 5 до 15 лет, субкомпенсация углеводного обмена) в значительной мере ассоциировано с нарушением реологических, гемостазиологических показателей и изменением тонуса, реактивности вегетативной нервной системы.

2. Отличительной особенностью больных сахарным диабетом первого типа при наличии ДР является тот факт, что они в 1,5-2,0 раза чаще недооценивают уровень физического стимула при психофизическом шкалировании зрительного анализатора.

3. Прогностически неблагоприятным фактором быстрого прогрессирования диабетической ретинопатии является повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС, увеличение реактивности и показателей вегетативного обеспечения деятельности на фоне значительного количества >25% ошибок при шкалировании зрительного анализатора.

4. Внедрение сеансов, биорегуляции в комплексное лечение ДР снижает вероятность ее быстрого прогрессирования на 10-15%.

5. Разработанный по результатам комплексного анализа нейровегетативных, гемореологических, гемостазиологических показателей метод прогнозирования развития ДР у больных СД 1 типа обладает высокой надежностью, в связи с чем может найти широкое применение в практической эндокринологии.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в работе ММУ «Городская клиническая больница № 9», МУЗ «Городская клиническая больница № 10», клиники глазных болезней СГМУ для диагностики и прогнозирования, а также профилактики быстрого прогрессирования ДР у больных СД 1 типа. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах эндокринологии и глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета, используются в лекционных курсах для слушателей повышения квалификации по специальности «эндокринология». По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на 62, 63, 65, 67-й итоговых конференциях молодых ученых СГМУ, заседаниях Саратовской региональной общественной организации «Ассоциация эндокринологов», научно-практических конференциях «Офтальмология в начале века» (2002), посвященной 100-летию клиники глазных болезней СГМУ, и «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (2003). Работа обсуждена на совместном заседании кафедр эндокринологии и глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета (2007).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 10 рисунками. Библиография содержит 212 источников (105 отечественных и 107 зарубежных).

выводы

1. Для больных СД 1 типа и начальными стадиями ДР характерно повышение тонуса симпатического отдела ВНС, вегетативной реактивности и снижение вегетативного обеспечения деятельности. По мере прогрессирования ДР у больных начинает преобладать активность парасимпатического отдела ВНС, а изменения других показателей становятся менее выраженными. Статистически значимые изменения гемостазиологических и реологических показателей у больных сахарным* диабетом первого типа наблюдаются только при препролиферативной и пролиферативной форме диабетической ретинопатии.

2. По данным корреляционного анализа наличие геморрагий при ДР в значительной мере ассоциировано с изменением тонуса ВНС, а снижение показателей вегетативного обеспечения деятельности с развитием неоваскуляризации. Изменения показателей как центральной, так и периферической гемодинамики в большей степени коррелируют с наличием- геморрагий и- неоваскуляризацией, чем с формированием микрососудистых аномалий, экссудатов и микроаневризм. Развитие геморрагий и экссудатов в большей степени связано с противосвертывающей системой крови, в то время как микрососудистые аномалии и микроаневризмы - с прокоагулянтным звеном гемостаза.

3. В ходе психофизического шкалирования установлено, что отличительной особенностью больных СД 1 типа с диабетической ретинопатией является тот факт, что они в 1,5-2,0 раза чаще недооценивают величину физического стимула, что может служить косвенным признаком ДР.

4. Прогностически неблагоприятными факторами быстрого прогрессирования ДР у больных сахарным диабетом первого типа являются повышение активности тонуса парасимпатического отдела ВНС на 35% и более по сравнению с нормой, увеличение глазосердечного рефлекса до 8,9 ед, повышение вегетативного обеспечения деятельности до

8-9 ед и наличия ошибок при психофизическом шкалировании зрительного анализатора в пределах 25-30%.

5. Использование метода биорегуляции (БОС-терапия) в качестве средств профилактики быстрого прогрессирования ДР (переход I стадии заболевания во II и III в течение одного года наблюдения) снижает вероятность этого процесса на 14,5%, в связи с чем он может быть рекомендован для практического применения в эндокринологии.

6. Предложенный метод прогнозирования развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом первого типа на фоне субкомпенсации углеводного обмена обладает высокой надежностью (более 70%), в связи с чем может найти применение в практическом здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При массовых обследованиях больных СД 1 типа на наличие ДР в качестве скрининга рекомендуется использовать психофизическое шкалирование зрительного анализатора. Количество ошибок, допущенных больным при шкалировании в пределах 25-30%, с 75% вероятностью указывает на наличие у него ДР.

2. В практической деятельности врачей-эндокринологов рекомендуется использовать предложенный метод прогнозирования вероятности развития у больных СД 1 типа в течение ближайших трех лет. Формирование групп с высоким риском развития ДР позволит выявить ранние стадии заболевания, провести своевременные профилактические и лечебные мероприятия, что в конечном счете, снижает вероятность тяжелых форм данной патологии с полной утратой зрения.

3. Коррекция психовегетативных нарушений у больных СД 1 типа на начальных стадиях ДР снижает вероятность ее быстрого прогрессирования, в связи с чем в комплексное лечение данного контингента больных рекомендуется включить сеансы биорегуляции (1-2 курса в год), которые способствуют нормализации психовегетативного статуса.