Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Скрининг диабетической ретинопатии в популяции г. Москвы



На правах рукописи

0034593Ь4

ЗАРЕЦКАЯ Наталья Викторовна

СКРИНИНГ ДИАБЕТИЧЕСКОМ РЕТИНОПАТИИ В ПОПУЛЯЦИИ

Г. МОСКВЫ.

14.00.08 - глазные болезни 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003459364

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук Ермакова Надежда Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится

<3 у>

чви^х?- 2009г. В

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19. Автореферат разослан г — 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И. М.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

В последние годы проблема сахарного диабета ввиду широкой распространенности в мировой популяции и тяжести его осложнений приобретает особую важность. По результатам эпидемиологического исследования в России выявлено около 10 млн. больных СД, в Москве -около 200 тысяч (Либман Е.С.,2000; Анциферов М.Б.,2002). По прогнозам ВОЗ к 2025 году в мире будет насчитываться 300 млн. больных СД, а в России 13.2 млн. Сахарный диабет и его осложнения являются третьей причиной смертности в мире после сердечнососудистых и онкологических заболеваний.

Диабетическая ретинопатия была и остается наиболее тяжелым осложнением СД, занимая одно из первых мест среди причин слепоты у лиц трудоспособного возраста. Анализ субъектов РФ в 1994-2002 г по материалам МСЭ показал, что первичная инвалидность по РФ в среднем за 1994-2002 г составила 1.62 на 100 тыс. населения взрослых, 0.72 на 100 тыс. населения трудоспособного возраста. Это объясняется тем, что из общей массы больных сахарным диабетом 85-90 % составляют больные сахарным диабетом 2 типа, возраст которых 40 лет и старше. Средняя продолжительность СД до инвалидизации больного составила 10 лет (Скоробогатова Е.С. 2005).

Важно отметить, что на момент манифестации сахарного диабета 2 типа у 16-37% больных имеется диабетическая ретинопатия в различных стадиях развития (Анциферов М. Б. 2000 г.; Дедов Й. И. 2000 г; Aschner 2000

г.)

Все вышеперечисленное говорит о необходимости раннего выявления диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа с целью назначения адекватной терапии и предотвращения и лечения осложнений. Единственный реальный путь раннего выявления диабетической ретинопатии - это широкомасштабные скрининговые обследования

3

населения, которые до последнего времени не проводились. Систематизированные данные по эпидемиологии диабетической ретинопатии в РФ отсутствуют. Проведение скрининга ДР согласно Протоколу Сент-Винсентской Декларации позволяет сохранить зрение примерно у 60% больных сроком до 10 лет.

Цель исследования. Проведение скрининга диабетической ретинопатии у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типа в популяции г. Москвы. Задачи исследования.

1. Изучить распространенность диабетической ретинопатии у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типа в популяции г. Москвы.

2. Изучить факторы риска развития диабетической ретинопатии в популяции г. Москвы и оценить их прогностическое значение.

3. Изучить взаимосвязь диабетической ретинопатии и синдрома диабетической стопы у больных СД 2 типа.

4. На основании полученных данных о влиянии факторов риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии разработать наиболее оптимальный алгоритм наблюдения этих больных с целью предотвращения осложнений сахарного диабета.

Научная новизна.

Изучена распространенность диабетической ретинопатии у лиц с СД 1 и 2 типа в популяции г. Москвы.

Впервые при проведении скрининга в популяции Москвы у больных сахарным диабетом 1 типа старше 18 лет и у больных СД 2 типа изучены основные факторы риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии.

Изучено сочетание поздних макрососудистых (синдром диабетической стопы) и микрососудистых (ретинопатия) осложнений сахарного диабета у больных, страдающих СД 2 типа.

Практическая значимость.

1. Полученные данные свидетельствуют о необходимости и целесообразности программ скринингового обследования населения, так как проведение скринингового метода исследования позволяет наиболее полно и в ранние сроки выявить диабетическую ретинопатию и факторы, влияющие на ее прогрессирование у лиц трудоспособного возраста.

2. Выявление наиболее значимых факторов риска развития заболевания позволяет разработать рекомендации для врачей общей практики и эндокринологов по необходимому алгоритму офтальмологического обследования и наблюдения за пациентами.

3. Раннее выявление диабетической ретинопатии дает возможность своевременно и в полном объеме назначить адекватную терапию, что позволит замедлить прогрессирование диабетической ретинопатии и снизить уровень инвалидности от осложнений сахарного диабета.

4. Сохранение зрительных функций улучшает качество жизни лиц, страдающих сахарным диабетом и снижает экономические затраты государства на лечение тяжелых осложнений диабета.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты научного исследования включены в программу обучения кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Диабетическая ретинопатия в популяции Москвы у больных СД 1 типа выявляется в 58.1% случаев, у больных СД 2 типа в 58.4% случаев.

На момент выявления СД 2 типа 22.1% больных имеют диабетическую ретинопатию, у больных СД 1 типа диабетическая ретинопатия отсутствует.

2. Основными факторами риска развития и про1рессирования диабетической

ретинопатии в популяции города Москвы при СД 1 типа являются

хроническая гипергликемия вследствие декомпенсации заболевания,

длительность СД более 10 лет, возраст больных старше 35 лет, мужской пол.

5

3. Основными факторами риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии в популяции г. Москвы при СД 2 типа являются хроническая гипергликемия вследствие декомпенсации заболевания, длительность СД более 10 лет, возраст больных старше 55 лет, ожирение.

4. Синдром диабетической стопы у больных СД 2 типа сочетается с диабетической ретинопатией в 88.8% случаев.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на базе кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО (Протокол № 5 от 07 июня 2008года).

Публикации.

Материалы диссертации представлены в 8 печатных работах из них 1 работа в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Текст диссертации изложен на 122 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка использованной литературы (76 отечественных и 134 зарубежных источника).

Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Случайная выборка больных осуществлялась на базе офтальмологического и эндокринологических отделений городской клинической больницы №67 города Москвы за период с апреля по декабрь 2006 года.

Критериями отбора служили следующие признаки:

6

1) установленный сахарный диабет 1 или 2 типа в анамнезе;

2) срок последнего наблюдения офтальмолога с использованием мидриатиков не менее 1 года.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных с СД 1 и 2 типа.

Признак СД 1 типа СД 2 типа

Кол-во больных п(%) 179(11.4) 1391(88.6)

Мужчин п(%) 72(41.9) 520(37.4)

Женщин п (%) 104(58.1) 871(62.6)

Возраст (лет) От 18 до 42 От 29 до 82

Средний возраст (лет) 31.4±4.6 62.7±8.9

Отдельно нами осмотрено 108 больных СД 2 типа, страдающих синдромом диабетической стопы.

Всем пациентам проводилась комплексная оценка общего состояния: степень компенсации сахарного диабета, степень тяжести диабета и наличие сопутствующей патологии и проводилась терапия, направленная на снижение уровня гликемии.

Таблица 2

Виды терапии больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Виды терапии СД 1 типа СД 2 типа

Всего п(%) СДР п(%) Всего п(%) СДР п(%)

Диега п(%) - - 38(2) 6(0.7)

Диета+сахароснижающие таблетир. препараты п(%) 364(26) 141(17.3)

Диета+сахароснижающие таблетир. препараты+инсулин п(%) 475(34.1) 257(31.6)

Диета+инсулин п(%) 179(100) 104(58.1) 514(36.9) 409(50.4)

Тяжесть течения диабета определялась выраженностью сосудистых осложнений с учетом нарушения функции различных органов.

Распределение больных СД по степени тяжести.

Степень тяжести диабета СД 1 типа СД2типа

п(%) п(%)

Легкая 62(34.6) 478(34.4)

Средняя 76(42.5) 381(27.4)

Тяжелая 41(22.9) 532(38.2)

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота сопутствующих заболеваний у больных СД 1 и 2 типа.

Заболевание СД 1 типа п=179 СД 2 типа п=1391

АГ 1 степени п (%) 26(14.5) 132(9.5)

АГ 2 степени п (%) - 928(66.7)

АГ 3 степени п (%) - 188(13.5)

ИБС п (%) 7(3.9) 1002 (72)

ИМп(%) - 96(6.9)

НМК п (%) - 50(3.6)

МКБ п (%) - 69(5.0)

Хр. пиелонефрит п (%) - 118(8.5)

Диабетическая нефропатия п (%) 8(4.5) 552(39.7)

Хр. панкреатит п (%) 14(7.8) 92(6.6)

Хр. холецистит п (%) 8(4.5) 191 (13.7)

Холецистэктомия п (%) - 91(6.5)

Аппендэктомия п (%) 1(0.5) 85(6.1)

Заболевания щитовидно железы п (%) 111(8)

Струмэктомия п (%) - 12(0.9)

Методы исследования.

Все полученные в ходе исследования данные фиксировались в разработанной нами статистической карте, представленной в Приложении №1.

Состояние глазного дна оценивалось по классификации Американской Диабетической Ассоциации 2002 года.

Всем пациентам при выявлении признаков ретинопатии проводилось патогенетически направленная терапия.

Лабораторные методы исследования включали измерение уровня глюкозы капиллярной крови, определение уровня гликированного гемоглобина у больных с впервые установленным диагнозом «сахарный диабет».

Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакета прикладных статистических программ БТАтаЛСА 6.0. Перед проведением статистического анализа осуществлялась оценка нормальности распределения признаков. Для оценки нормальности распределения признаков использовался тест Шапиро - Уилка. Различия считались достоверными, если уровень статистической значимости р < 0.05. Для оценки популяционных значений относительной частоты исследуемых признаков по данным выборки использовался бинарный, 95% доверительный интервал [С1 95%].

Результаты собственных исследований.

Распространенность диабетической ретинопатии в популяции города Москвы.

Диабетическая ретинопатия в процессе скрининга была выявлена нами у 104 (58.1%) больного сахарным диабетом 1 типа и у 813 (58.4%) больных сахарным диабетом 2 типа.

Частота распространенности ДР при СД 1 и 2 типа представлены в таблице 5.

Частота стадий диабетической ретинопатии у больных СД 1 и 2 типа.

Тип СД ДР0(%) НПДРа (%) НПДРб (%) НПДРс (%) ПДР(%) всего

СД 1 типа 41.9 14.5 20.1 21.3 2.2 п=179

(п=75) (п =26) (п=36) (п=38) (п=4)

СД 2 типа 41.6 28.1 15.6 9.7 5.0 п=1391

(п=578) (п=391) (п=217) (п=135) (п=70)

В связи с наличием ишемических зон, неоваскуляризации сетчатки и/или ДЗН 58 пациентам (82.8%) с ПДР и 63 пациентам (46.7%) с ЫПДР «с» стадии при СД 2 типа ранее была проведена лазеркоагуляция.

Изучены наиболее важные факторы риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии.

Влияние длительности сахарного диабета на распространенность диабетической ретинопатии.

С увеличением длительности сахарного диабета 1 и 2 типа повышалась частота случаев диабетической ретинопатии.

вперв до 5 6-10 11-15 16-20 более выявл лет лет лет лет 20 лет

годы

Рис. 1. Зависимость распространенности диабетической ретинопатии от длительности сахарного диабета 1 и 2 типа.

Выраженный скачок распространенности ДР наблюдался в группе больных СД 1 и 2 типа при длительности заболевания от 11 до 15 лет (соответственно 83.3% и 82.3% больных).

Это указывает на необходимость проведения более частых осмотров при длительности заболевания от 11 до 15 лет.

Учитывая, что на момент начала заболевания у больных СД 1 типа диабетическая ретинопатия не выявлялась, тогда, как в группе больных СД 2 типа она составляла 22.1%, это свидетельствует о наиболее быстрой прогрессии диабетической ретинопатии у больных СД 1 типа по сравнению с больными СД 2 типа.

Уменьшение показателя распространенности ДР с 94.3% при длительности СД 2 типа от 16 до 20 лет до показателя 90.1% при длительности более 20 лет указывает на то, что часть больных просто не доживает до этого возраста вследствие наличия макрососудистых осложнений, не совместимых с жизнью.

При длительности заболевания более 20 лет у 16 человек (9.9%) диабетическая ретинопатия отсутствовала. Из них больше половины составили женщины (12 человек, 75%). Все пациенты имели легкую степень тяжести диабета, средний уровень гликемии составил 7.1±0.3 ммоль/л. Коррекция гликемии осуществлялась таблетированными сахароснижающими препаратами.

Распространенность диабетической ретинопатии по стадиям представлена в таблицах 7-8.

У больных СД 1 типа пролиферативная ДР выявлялась при длительности заболевания более 16 лет - 3.2%, а при длительности более 20 лет-15%.

При впервые выявленном СД 2 типа пролиферативная ДР не наблюдалась, но уже при сроке заболевания от 11 до 15 лет составила 11.6%, а при длительности СД более 20 лет - 6.2%.

Таблица 7

Частота встречаемости различных стадий диабетической ретинопатаи в зависимости от

длительности СД 1 типа.

Длительность СД 1 типа в годах Стадии ДР

ДРО abs(%) НПДРа abs (%) НПДРб abs (%) НПДР с abs (%) ПДР abs (%) МО abs (%)

0 36(100) 0 0 0 0 0

1-5 18(85.7) 3(14.3) 0 0 0 0

6-10 12(34.3) 9(25.7) 8(22.9) 6(17.1) 0 0

11-15 6(16.7) 4(11) 12(33.3) 14(39) 0 4(11)

16-20 3(9.7) 6(19.4) 9(29) 12(38.7) 1(3.2) 1(3.2)

Более 20 0 4(20) 7(35) 6(30) 3(15) 2(10)

Таблица 8

Частота встречаемости различных стадий диабетической ретинопатии в зависимости от

длительности СД 2 тана.

Длитель- Стадии ДР

ность ДРО НПДРа НПДРб НПДР с ПДР МО

СД 2типа abs (%) abs (%) abs (%) abs (%) abs (%) abs (%)

в годах

0 226(77.9) 38(13.1) 8(2.8) 18(6.2) 0 13(4.5)

1-5 187(47.3) 145(36.7) 37(9.4) 20(5.1) 6(1.5) 35(8.9)

6-10 109(42.2) 62(24) 54(21) 17(6.6) 16(6.2) 16(6.2)

11-15 35(17.7) 74(37.4) 39(19.7) 27(13.6) 23(11.6) 12(6.0)

16-20 5(5.7) 27(30.7) 27(30.7) 14(15.9) 15(17) 17(2.0)

Более 20 16(9.9) 45(27.8) 52(32.1) 39(24) 10(6.2) 20(12.3)

Диабетическая ретинопатия «а» стадии чаще выявлялась у больных при длительности сахарного диабета 2 типа до 5 лет -145 больных (36.7%) и при длительности 11-15 лет - 74 больных (37.4%), тогда как у больных СД 1 типа эта стадия заболевания выявлялась чаще в группе при длительности 6-10 лет -9 больных (25.7%).

Диабетическая ретинопатия «б» стадии чаще выявлялась у больных при длительности сахарного диабета 2 типа от 16 до 20 лет - 27 больных (30.7%) и более 20 лет — 52 больных (32.1 %), тогда как у больных СД 1 типа эта стадия заболевания выявлялась чаще в группе при длительности 11-15 лет - 12 больных (33.3%).

Преобладание диабетической ретинопатии «с» стадии выявлялась в группе больных при длительности сахарного диабета 2 типа более 20 лет - 39 больных (24%), а при СД 1 типа - в группе больных 11-15 лет -14 человек (39%).

Распространенность диабетической ретинопатии в зависимости от компенсации гликемии.

Уровень глюкозы крови натощак при СД 2 типа был выше у больных с ДР по сравнению с лицами без ДР (соответственно 12.6±0.27 и 10.4±0.22; р=0.00087). У больных, страдающих СД 1 типа эти различия недостоверны.

У больных СД 2 типа гликированный гемоглобин также выше у лиц, имеющих диабетическую ретинопатию по сравнению с больными без ДР (11,6±0.2% и 7.2±0.12 % соответственно; р=0.00091). При СД 1 типа уровень гликированного гемоглобина у больных с ДР и без нее соответственно равен 12.1±0.2% и 6.8±0.11 %; р=0.00093.

Кетоацидотические состояния и комы в анамнезе отражают степень тяжести нарушения углеводного обмена и также регистрируются при наличии диабетической ретинопатии.

При СД 1 типа в анамнезе 119 человек (66.4%) имели кетоацидотические состояния и 95 человек (53.1%) комы.

При СД 2 типа гипогликемические состояния были у 63 человек (4.5%) и гиперосмолярные комы у 136 человек (9.8%).

У больных с длительностью СД 2 типа до 5 лет диабетическая

ретинопатия обнаруживалась чаще у лиц, получающих инсулин, по сравнению

с лицами без инсулинотерапии (соответственно 49 % и 16.4 %; р =0.0068). Это

показывает, что диабетическая ретинопатия возникает у больных с

13

выраженной декомпенсацией углеводного обмена, требующей перевода на инсулин.

Пол больных и распространенность диабетической ретинопатии.

Полученные в ходе нашего исследования данные говорят о преобладании распространенности диабетической ретинопатии среди мужчин по сравнению с женщинами у больных СД 1 типа (соответственно 62% и 38%, р=0.00083).

Среди больных с СД 2 типа не получено достоверных различий распространенности ДР между мужчинами и женщинами (соответственно 77.6% и 75.3%; р=0.0671).

Влияние возраста больных и длительности сахарного диабета на распространенность диабетической ретинопатии.

Возрастной состав больных СД 1 и 2 типа представлен на рисунке 2.

30-39 -»0-49 50-69 60-69 более 70

ГОДЫ

Рис. 2. Распределение больных СД 1 и 2 типа в зависимости от возраста.

Среди наших пациентов с ДР как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа развивалась в более старшем возрасте (соответственно 36.2±0.79 и 31.3±0.78 года, р=0.0031 ; 55.4±0.66 и 51,1±0.64 года, р=0,0074).

Возраст больных и распространенность диабетической ретинопатии при СД 1 и 2 типа.

Возраст Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа

больных Всего больных Диабетическая Всего больных Диабетическая

абс ретинопатия абс ретинопатия

абс(%) абс(%)

До 39 лет 86 35(40.7) 30 0

40-49 лет 47 30(63.8) 229 92(40.1)

50-59 лет 39 33(84.6) 351 203(57.8)

60-69 лет 7 6(85.7) 563 334(59.3)

70 лет и 0 0 218 184(84.4)

старше

Всего, п 179 104(58.1) 1391 813(58.4)

В возрастной группе старше 70 лет при СД 2 типа наблюдалась самая высокая распространенность диабетической ретинопатии - 84.4%, по сравнению с 59.3% в группе 60-69 лет (р=0.0012) и 57.8 % в группе 50-59 лет (р=0.0011).

Наиболее часто при СД 1 типа ДР обнаруживалась у больных в группе 5059 лет - 84.6% (33 пациента) и в группе 60-69 лет - 85.7% (6 пациентов). Это можно объяснить тем, что эти группы обследованных составили лица с длительностью СД 1 типа более 10 лет.

Динамика распространенности ДР как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа убедительно свидетельствует о том, что наиболее высокий риск развития и прогрессирования заболевания имеют лица старших возрастных групп. Надо отметить, что отчетливый подъем заболеваемости начинается после 40-45 лет, в связи с чем, в сферу скрининговых мероприятий должны попадать лица, достигшие этого возраста.

Влияние наследственных факторов на распространенность диабетической ретинопатии.

При обследовании больных СД 1 типа выявлена отягощенность по СД у 73 человек (40.8%). Из них у 48 человек (65.7%) имелась диабетическая ретинопатия, а у 25 человек (34.3%) ДР отсутствовала (р<0.01).

Среди больных СД 2 типа наследственная отягощенность по СД установлена у 390 человек (28%). У этих пациентов ДР примерно одинаково часто присутствовала и отсутствовала (соответственно 53.3 % и 46.7 %).

Таблица 10

Влияние наследственности на развитие диабетической ретинопатии.

Наследственность СД 1 типа СД 2 типа

без ДР сДР без ДР сДР

25 48 208 182

п(%) (34.3) (65.7) (53.3) (46.7)

р=0.0071 н/д

Таким образом, можно сделать вывод, что отягощенная наследственность по СД 1 типа влияет на развитие ДР, а при СД 2 типа такой закономерности не выявлено.

Индекс массы тела и распространенность диабетической ретинопатии.

Частота развития диабетической ретинопатии была значимо выше у лиц, страдающих ожирением.

Таблица 11

Индекс массы тела и частота диабетической ретинопатии.

СД 1 типа СД 2 типа

без ДР сДР без ДР сДР

ИМТ кг/м2 22.2±0.1 23.1 ±0.2 р*=0.0091 29.1 ±0.46 31.3±0.4 р=0.0094

Примечание: р*- сахарный диабет 1 типа.

Более чем у половины пациентов с СД 2 типа, включенных в программу скрининга, масса тела превышала нормальную.

тела □ ожирение

□ нормальная масса тела

□ избыток массы

В недостаток массы тела

Рис. 3. Доля больных СД 2 типа с различной массой тела.

Таким образом, в результате нашего исследования четко прослеживается взаимосвязь между избыточной массой тела пациентов и распространенностью диабетической ретинопатии.

Клинико-фунщиональная характеристика больных с впервые выявленным СД 1 и 2 типа.

Нами обследовано 290 человек с впервые выявленным СД 2 типа и 36 человек с впервые выявленным СД 1 типа.

Среди пациентов с СД 2 типа женщины составили 56.6 % (164 человека), мужчины - 43.4 % (126 человек). Средний возраст женщин составил 60.2±2.6 лет, мужчин - 55.2 ±2.9 лет.

Среди больных СД 1 типа женщины составили 13.9% (5человек), мужчины - 86.1% (31человек). Средний возраст больных 24.6±1.2года.

Диабетическая ретинопатия имела место у 64 больных (22.1%) СД 2 типа, из них 46 женщин (71.8%) и у 18 мужчин (23.2%) (р=0.0086). У больных СД 1 типа ДР не выявлялась.

У 264 больных СД 2 типа (91%) имелась артериальная гипертензия: у 51 (17.6%) больных -1 степень заболевания, у 199 человек (68.6 %) - 2 степень и у 14 человек (5.3%) - 3 степень. ИБС встречалась у 110 больных (38%), из них с диабетической ретинопатией - 29 пациентов (26.4%).

При исследовании возрастного состава больных на момент выявления заболевания обнаружено, что наиболее часто ДР встречалась в группах больных старше 70 лет - 18 человек и 60-69 лет - 25 человек (соответственно

38.3% и 32%; р=0.0069) по сравнению с группой больных в возрасте 50-59 лет - 17 человек (соответственно 38.3% и 18.3%; р=0.0031).

Выявлено, что наиболее часто ДР присутствует в группе женщин 60-69 лет - 42.9% (21 человек) и старше 70 лет - 45.7% (16 человек).

В группе больных с впервые установленным диагнозом СД 2 типа диабетическая ретинопатия сочеталась с избыточной массой тела в 34.4% случаев (п=22 человек) - ИМТ превышал 25. У 5 % из числа этих больных отягощена наследственность по СД.

Таким образом, на момент установления диагноза, ДР выявляется только у больных СД 2 типа и не выявляется у больных СД 1 типа. Отмечено, что чаще при установлении СД 2 типа ДР была у женщин, и чем выше был возраст женщин, тем чаще встречалась ДР.

Сочетание поражения органа зрения с синдромом диабетической стопы.

На базе хирургического отделения городской клинической больницы №67 нами обследовано 108 больных сахарным диабетом 2 типа с синдромом диабетической стопы: из них 90 мужчин (83.3%) и 18 женщин (16.7%). Больные СД 1 типа были исключены из исследования ввиду их малого количества на момент осмотра.

Возраст больных варьировал от 48 до 80 лет, средний возраст составил 62.9± 1.3года.

Все пациенты получали комплексное медицинское обследование и лечение. Сроки длительности сахарного диабета от 0 до 25 лет (средняя продолжительность 10.3 ±2.1 лет).

Степень компенсации диабета оценивалась эндокринологом и у 89 % обследованных на момент осмотра была неудовлетворительной. Средний уровень составил 9.05±1.2ммоль/л.

Все пациенты имели тяжелую степень сахарного диабета. Частота артериальной гипертензии 2 степени составила 90.7% (98 человек), 3 степени -9.3% (10 человек). Ишемическая болезнь сердца выявлялась у всех обследованных. Диабетическая нефропатия выявлена у 38 больных (35.1 %).

18

Сочетание синдрома диабетической стопы с ретинопатией выявлено в 88.8% случаев (96 больных). У мужчин с синдромом диабетической стопы ретинопатия имелась в 86.6% (78 человек), у женщин в 94.4% (17 человек), т,е. достоверных различий по полу у больных сахарным диабетом 2 типа с синдромом диабетической стопы нами не выявлено. Частота ДР по стадиям представлена в таблице 12.

Таблица 12

Частота диабетической ретинопатии у больных с синдромом диабетической стопы в

зависимости от длительности СД 2 типа.

Длительность СД (лет) ДРО НПДРа НПДРб НПДР с ПДР

0 п(%) 4(66.7) - 2(33.3) - -

1-5 п(%) 5(14.3) 21(60) 6(17.2) 3(8.5) -

6-10 п(%) 3(8.8) - 15(44.1) 16(47.1) -

11-15 п(%) - 5(41.6) 7(58.4) - -

более 16 п(%) - 2(9.5) 4(19.1) 5(23.8) 10(47.6)

Макулярный отек сетчатки выявлен у 14 пациентов с тяжелой стадией диабетической ретинопатии: у 2 человек (14.3%) при длительности заболевания до 5 лет; у 5 человек (35.7%) при длительности заболевания от 6 до 10 лет; у 7 человек (50%) при длительности заболевания более И лет.

28 человек (26%) нуждались в проведении лазеркоагуляции сетчатки, а проведена она была только 5 пациентам.

В нашем исследовании высокий риск развития тяжелых стадий ДР имелся при длительности СД 2 типа более 10 лет.

Сочетание макро и микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Для изучения взаимосвязи развития диабетической ретинопатии с другими осложнениями сахарного диабета нами рассмотрена частота сопутствующих заболеваний при СД 1 и 2 типа.

У больных СД 1 типа диабетическая нефропатия встречалось достоверно чаще в сочетании с диабетической ретинопатией, по сравнению с пациентами без нее (соответственно 6.7% и 1.3%; р=0.0081).

В отношении других заболеваний различия статистически не значимы.

Таблица 14

Сочетание макро и микрососудистых осложнений и сопутствующих заболеваний у больных сахарным диабетом 1 типа.

Признак СД 1 типа Р

Без ДР п=76 С ДРп=103

АГ1стп(%) 11(14.6) 15(14.4) н/д

ИБС п(%) 2(2.4) 5(4.8) н/д

Диабетическая нефропатия п(%) 1(1.3) 7(6.7) р=0.0081

Хронический холецистит п(%) 3(4.0) 5(4.8) н/д

Аппендэкгомия п(%) 1(1.3) - н/д

Хронический панкреатит п(%) 5(6.6) 9(8.6) н/д

У больных с СД 2 типа выявились следующие закономерности: артериальная гипертензия 2 и 3 степени достоверно чаще выявлялась у пациентов с диабетической ретинопатией по сравнению с пациентами без нее (соответственно 79.7% и 48.4%; р =0.0083 и 15.2% и 11%; р =0.0072).

Ишемическая болезнь сердца и НМК также имели достоверные различия у пациентов с ДР по сравнению с больными без нее (соответственно 79.5% и 61.4 %; р =0.0097 и 4.7% и 1.9%; р =0.0049).

Таблица 14

Сочетание макро и микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа.

Признак СД 2 типа Р

Без ДР п=578 С ДР п=813

AT 1 ст п(%) 76(13.1) 56(6.8) н/д

АГ 2 ст п(%) 280(48.4) 648(79.7) р =0.0083

АГ 3 ст п(%) 64(11) 124(15.2) р =0.0072

ИБС п(%) 355(61.4) 647(79.5) р =0.0097

ИМп(%) 44(7.6) 52(6.3) н/д

НМК п(%) 11(1.9) 39(4.7) р =0.0049

МКБ п(%) 37(6.4) 32(3.9) н/д

Диабетическая нефропатия п(%) 265(45.8) 287(35.3) н/д

Хронический холецистит и холецистэктомия в анамнезе также имеют достоверные различия у больных с ДР по сравнению с пациентами без нее (соответственно 9.1% и 3.1%; р =0.0064 и 6.7% и 4.4 % ; р =0.0083).

Таблица 15

Частота сопутствующих заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа.

Признак СД 2 типа Р

Без ДР п=578 С ДРп=813

Хр. холецистит п (%) 26(3.1) 74(9.1) р =0.0064

Холецистэктомия п (%) 36(4.4) 55(6.7) р =0.0083

Аппендэкгомия п (%) 41(5.0) 44(5.4) н/д

Заболевания щитовидной железы п (%) 44(5.4) 55(6.7) н/д

Струмэктомия п (%) 4(0.6) 8(0.9) н/д

Хр. панкреатит п (%) 40(4.9) 52(6.3) н/д

Хр. панкреатит п (%) 46(5.6) 72(8.8) н/д

Таким образом, наличие у больных СД 1 типа диабетической нефропатии, а у больных СД 2 типа артериальной гипертензии 2 или 3 степени, ИБС, НМК, хронического холецистита увеличивает риск развития диабетической ретинопатии.

выводы.

1. У больных СД 1 типа диабетическая ретинопатия выявляется в 58.1 % случаев и у 58.4% больных СД 2 типа.

На момент выявления заболевания 22.1% больных СД 2 типа имеют диабетическую ретинопатию, у больных СД 1 типа диабетическая ретинопатия отсутствует.

2. Тип и длительность сахарного диабета влияют на скорость прогрессирования ДР: при СД 1 типа отмечается её более быстрое развитие по сравнению с СД 2 типа. Наиболее частое распространение ДР как при СД 1 так и 2 типа отмечается при длительности заболевания от 11 до 15 лет (83.3% и 82.3 % соответственно).

3. На распространенность диабетической ретинопатии влияет степень компенсации СД. Показатели гликированного гемоглобина выше у больных СД 1 и 2 типа, имеющих диабетическую ретинопатию по сравнению с больными без ДР (11.6±0.2% и 7.2±0.12 %; р=0. 00091 соответственно при СД 2 типа и 12.1±0.2% и 6.8±0.11 %; р=0.00093 соответственно при СД 1 типа).

4. Пол больных не влияет на распространенность ДР при СД 2 типа, а при СД I типа ДР достоверно чаще встречается среди мужчин по сравнению с женщинами (соответственно 62% и 38%; р=0.00083).

5. Средний возраст больных СД, имеющих диабетическую ретинопатию выше по сравнению с пациентами без ДР : при СД 1 типа 36.2±0.79 и 31.3±0.78 года соответственно (р=0,0031); при СД 2 типа 55.4±0.66 и 51.1±0.64 года соответственно (р=0,0074). У больных СД 2 типа в возрастной группе старше 70 лет наблюдается самая высокая распространенность диабетической ретинопатии - 84.4%, по сравнению с 59.3% в группе 60-69 лет (р=0.0012) и 57.8 % в группе 50-59 лет (р=0.0011).

6. У больных СД 2 типа с синдромом диабетической стопы в 88.8% случаев выявляется диабетическая ретинопатия.

Практические рекомендации.

1. Учитывая большое число больных, имеющих ДР на момент установления диагноза СД 2 типа, лица в возрасте 55 лет и старше должны быть осмотрены офтальмологом с применением мидриатиков в плановом порядке ежегодно.

2. Больные СД 1 типа должны быть осмотрены офтальмологом не реже 1 раз в год при длительности заболевания до 5 лет.

3. При длительности СД 1 типа более 5 лет, неудовлетворительной компенсации гликемии, отягощенной наследственности, пациенты должны быть направлены к офтальмологу не менее 2 раз в год.

4. При длительности заболевания более 10 лет больные СД 1 типа должны быть осмотрены офтальмологом не менее 3 раз в год. При неудовлетворительной компенсации гликемии - чаще. Необходимо проводить более частые осмотры больных при длительности СД 1 и 2 типа 11-15 лет.

5. Учитывая высокий процент случаев диабетической ретинопатии на момент установления диагноза сахарный диабет 2 типа все пациенты должны осматриваться офтальмологом в плановом порядке при установлении диагноза.

6. При отсутствии ретинопатии, удовлетворительном уровне гликемии, длительности заболевания до 10 лет больные СД 2 типа должны быть осмотрены офтальмологом не реже 1 раза в год.

7. При наличии НПДР «а» и «б» стадии, удовлетворительном уровне гликемии, длительности заболевания более 10 лет пациенты с СД 2 типа должны быть осмотрены офтальмологом не реже 2 раз в год.

8. При наличии НПДР «с» и ПДР, отсутствии компенсации гликемии при активном лечении, длительности заболевания более 10 лет, возрасте пациентов старше 55 лет или при сочетании этих факторов риска пациенты должны быть направлены к офтальмологу немедленно. Дальнейшую тактику

ведения пациентов и периодичность осмотров определяет офтальмолог после уточнения диагноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ермакова Н.А., Климова Н.В., Анциферов М.Б. Диабетическая нейроретинопатия у больных сахарным диабетом 2 типа - «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». Сб. науч. трудов IX научно-практической нейро-офтальмологической конференции. Москва, 2007.- с. 28-29.

2. Ермакова Н.А., Климова Н.В., Сыроедова О.Н. Особенности изменения зрительных функций у больных с передней ишемической нейропатией, протекающей на фоне диабетической ретинопатии, вызванной сахарным диабетом 2 типа - «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». Сб. науч. трудов IX научно-практической нейро-офтальмологической конференции. Москва, 2007.- с.26-27.

3. Ермакова Н.А., Климова Н.В., Анциферов М.Б. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки при диабетической ретинопатии // VI Всероссийская школа офтальмолога. Сб. науч. трудов под ред. проф. Е.А. Егорова. - 2007. - с. 410-416.4.

4. Ермакова Н.А., Анциферов М.Б., Зарецкая Н.В. Сочетание синдрома диабетической стопы и диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа // VII Всероссийская школа офтальмолога. Сб. науч. трудов под ред. проф. Е.А. Егорова. - 2008. - с. 286-290.

5. Ермакова Н.А., Анциферов М.Б., Климова Н.В. Распространенность диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. «Новые технологии в офтальмологии». Сб. научных трудов. - Чебоксары, 2007.-С.116-118.

6. Ермакова Н.А., Анциферов М.Б., Климова Н.В. Клиническое значение

раннего выявления диабетической ретинопатии.- Клиническая

офтальмология, 2007,т. 8, №2, с. 47 - 49.

24

7. Ермакова Н.А., Анциферов М.Б., Зарецкая Н.В. Сочетание поражения органа зрения с синдромом диабетической стопы//«Ижевские родники». Материалы научно-практической конференции офтальмологов. - Ижевск, 2008.-С.564-566.

8. Ермакова Н.А., Анциферов М.Б., Зарецкая Н.В. Скрининг диабетической ретинопатии у больных с впервые выявленным сахарным диабетом// «Ижевские родники». Материалы научно-практической конференции офтальмологов. - Ижевск, 2008.-С.561-563.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Статистическая карта.

_АО «_«_200 г.

Ф.И.О._

Год рождения 19_. (_) лет. Пол М/Ж. Тел_Адрес:

□Сахарный диабет_типа легкой/ средней/ тяжелой степени в стадии компенсации/ субкомпенсации/

декомпенсации. Выявлен_200_год._лег [^Нарушенная толерантность к глюкозе.

Терапия Д. Д+Т. Т+И, И___НВА1с%(«__«_200 г).

Сопутствующие заболевания^ ИБС (инфаркт в__году), П АГ (ОНМК в__году),О нефропатия,

Сдистальная полинейропатия.

Другие заболевания:_

□Наследственность. □Курение. Рост_см. Вес __кг. ИМТ~

Профессия_Образование_

Офтальмологический статус:

Жалобы:__

Последний осмотр окулиста_(_лет назад).

_Данные объективного исследования._

Показатель Правый глаз Левый глаз

Острота зрения

ВГД (мм рт. ст.)

Биомикроскопия:

конъюнктива 1-спокойная;2- инъекция 1 -спокойная ;2-инъекция

роговица 1 -прозрачная^-помутнение 1-прозрачная;2-помутнение

передняя камера 1-мелкая; 2-средняя;3-глубокая 1-мелкая;2-средняя;3-глубокая

Неоваскуляризация радужки: 0-нет; 0-нет;

1-корень радужки; 2- зрачковый край 1-корень радужки; 2-зрачковый край

реакция зрачка на свет 1-живая;2-вялая;3-нет 1 -живая ;2-вялая;3-нет

хрусталик 0-прозрачный; 0-прозрачный;

1-помупнение ядра; 2-субкапсулярное помутнение 1-помутнение ядра; 2- субкапсулярное помутнение

стекловидное тело 1-деструкция; 2-част. гемофтальм; 3-тотальный гемофтальм. 1-деструкция; 2-част гемофтальм; 3-тотальный гемофтальм.

Гониоскопия:новообразованные 0-нет; 1-есть 0-нет;1-есть

сосуды

Офтальмоскопия:

микроаневризмы 0-нет;1-есть 0-нет; 1-есть

геморрагии 0-нет; 1-есть 0-нет; 1-есть

твердый экссудат 0-нет; 1-есть 0-нет; 1-есть

мягкий экссудат 0-нет; 1-есть 0-нет; 1-есть

отек сетчатки 0-нет; 1-есть 0-нет; 1-есть

неоваскулярюация 0-нет; 0-нет;

1-в одном квадранте; 1-в одном квадранте;

2-в двух квадрантах; 2-в двух квадрантах;

3-в трех квадрантах; 3-в трех квадрантах;

4- в четырех квадрантах 4- в четырех квадрантах

глиоз 0-нег, 0-нет;

1 -в одном квадранте; 1-в одном квадранте;

2-в двух квадрантах; 2-в двух квадрантах;

3-в трех квадрантах; 3-в трех квадрантах;

4- в четырех квадрантах 4- в четырех квадрантах

| Диагноз:

0-ретинопатии нет.

1- Ои Диабетическая непролиферативная 3 - махулопатия

«а» - начальная;

«б» - средней степени; ОД_

«с» - тяжелая; ОБ_

2 - пролиферативная ретинопатия;

Рекомендации

1. Контроль и компенсация гликемии.

2. Диспансерное наблюдение офтальмолога 1 раз в 3 месяца/1 раз в б месяцев/1 раз в год.

3. Терапия:

Врач

Список использованных сокращений.

СД - сахарный диабет

СД 1 типа - сахарный диабет 1типа

СД 2 типа - сахарный диабет 2типа

ДР - диабетическая ретинопатия

НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

МО - макулярный отек

АГ - артериальная гипертензия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

НМК - нарушение мозгового кровообращения

МКБ - мочекаменная болезнь

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

МСЭ - медико-социальная экспертиза

ИМТ - индекс массы тела

НЬА1с- гликированный гемоглобин

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

РФ - Российская Федерация

ДЗН - диск зрительного нерва

МОГ - Международное общество по проблемам артериальной гипертензии

Заказ №524.0бъем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г.Москва, ул. Палпха-2а, тел.250-92-06 www.postator.ru