Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-генетические аспекты и прогнозирование диабетической ретинопатии у якутов при сахарном диабете 2-го типа

На правах рукописи

ЯВЛОВСКАЯ ЛЮБОВЬ ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ У ЯКУТОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

17 АПР 2С1'

КРАСНОЯРСК - 2014

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте здоровья ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» и ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Виктор Иванович Лазаренко

доктор биологических наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Эльза Камилевна Хуснутдинова

Официальные оппоненты:

Юлия Владимировна Максимова - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, главный специалист по медицинской генетике Новосибирской области, заведующий кафедрой медицинской генетики и биологии.

Александр Леонидович Онищенко - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» МЗ РФ, проректор по научной работе.

Валерий Федорович Экгардт - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» МЗ РФ профессор кафедры офтальмологии факультета дополнительного образования.

Ведущая организация: ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

Министерства здравоохранения Г " "*"

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://krasgmu.ru.

Автореферат разослан « ¿У » 2014 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских

Защита диссертации состоится

часов на

диссертаций Д 208.037.02 кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В соответствие с Сент-Винсентской декларацией (1989 г.) сахарный диабет (СД) является приоритетом национальных систем здравоохранения в мире, где одна из основных задач - снижение слепоты от диабета на 1/3. Заболевания эндокринной системы признаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) неинфекционными эпидемиями (Дедов И. И., Шестакова М. В., 2003; Астахов Ю. С., 2004; Нероев В. В., 2012; Bishop Т., 2000; Blum А. et al., 2012; GanesanS. et al, 2012).

Диабетическую ретинопатию (ДР) считают наиболее частым сосудистым осложнением СД 2 типа и неблагоприятным признаком в отношении слабовидения, слепоты и прогноза продолжительности жизни больного (Балаболкин М. И., 2005; Балашевич Л. И., 2008; Бабаджанов А. С., 2013; Harris М. I., 1993; Woo S. J., 2011].

По прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 году СД 2 типа в большей степени будут подвержены жители развивающихся стран Азии, Африки и Латинской Америки (Mori Y. et al., 2002; Huang Y. С. et al., 2011; Yuan D„ Liu Q„ 2012).

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость СД удваивается каждые 10-15 лет. Реальные темпы роста заболеваемости многократно превосходят эти данные, что позволяет определить СД как крупнейшую неинфекционную пандемию (U.S. Census Burea, 2000). Ежегодно более 800 тысяч случаев ДР регистрируют впервые, среди которых большее число пациентов с СД 2 типа (Kang Р., 2012). Ежегодно во всех странах мира теряют зрение до 40 000 больных (Шадричев Ф. Е., 2012).

Основу патогенеза ДР составляют генетические, метаболические, гемодинамические, биохимические, иммунологические факторы (Нероев В.В., Сарыгина О. И., Левкина О. А., 2009; Мошетова Л. К., 2012; Frank N. R., 1991, Geyer О., 1997; Feghhi М. et al., 2011; Bianchi L. et al., 2012]. До настоящего времени патогенез ДР и СД 2 типа полностью не изучен, вследствие их длительного и бессимптомного течения. Одновременно обсуждается вопрос ДР, как естественного результата развития диабетических изменений в сетчатке (Нестеров А. П., 1997). Остаются не изученными в полном объеме вопросы этиологии, клинических проявлений, наследственных и генетических особенностей, профилактики и прогнозирования диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа, в том числе в отдельных этнических группах (Balasubbu S. et al., 2010; Chun M. Y. et al., 2010).

В настоящее время во всем мире увеличиваются темпы развития медицинской генетики. Доля наследственной патологии органа зрения составляет 30 - 46% случаев (Нероев В. В., Хватова А. В., Кащенко Т. П., 2005). В связи с этим медицинская генетика в офтальмологии приобретает все большее значение как фундаментальная наука, объясняющая этиологию, патогенез, клинический полиморфизм мультифакториальных заболеваний, обеспечивающая разработку методов профилактики и лечения наследственных болезней. Генетически обусловленные заболевания глаз играют значительную роль в формировании всего спектра наследственной патологии в различных популяциях.

Позднее выявление ДР у лиц трудоспособного возраста и тяжесть ее исходов в 6090% случаев приводят к развитию слепоты и инвалидности (Скоробогатова Е. С., 2003). Стабилизация и регресс диабетического процесса при оптимальном метаболическом контроле свидетельствуют о резервных возможностях организма (Евграфов В. Ю., 1996; Амегов А. С., Карпова Е. В., 2010; Steele J. W. et al, 1993).

Регистрируемые в мире распространенность ДР и инвалидность от нее многократно превышают ее фактические параметры. Определяются существенные различия в эпидемиологической ситуации в отношении ДР при СД 2 типа в различных регионах и странах. В связи с этим актуальными являются научно-обоснованные мероприятия по профилактике и лечению ДР при СД 2 типа, основанные на данных региональных исследований. Результаты статистической оценки распространенности эпидемиологических колебаний СД 2 типа свидетельствуют о неинфекционной эпидемии заболевания и диабетических осложнений среди коренного населения Якутии (Игнатьев П. М., 2009, 2011). Высокую распространенность СД 2 типа связывают с социально-экономическими преобразованиями, кардинальным изменением образа жизни и ускоренной модернизацией традиционного питания коренных народов республики (Сыдыкова JI. А., 2006). Между тем, в клинической практике здравоохранения северных территорий Российской Федерации отсутствуют методы прогнозирования и алгоритмы проведения скрининга ДР, основанные на результатах региональных научных исследований с учетом особенностей клинического течения заболевания, генетических маркеров развития патологии в зависимости от этнических особенностей народов Севера. Это предопределяет широкие возможности для применения персонифицированного подхода в биомедицине и внедрения новых высокотехнологичных методов доклинической диагностики в практическое здравоохранение. До настоящего времени в условиях

Республики Саха (Якутия) изучение распространенности ДР вследствие СД 2 типа, клинических проявлений, наследственности и генетических факторов, участвующих в развитии заболевания с учетом этнических особенностей индивидов не проводились.

Таким образом, актуальность исследования ДР при СД 2 типа определяется необходимостью поиска оптимальных, безопасных и эффективных методов прогнозирования, диагностики и лечения коренного населения Республики Саха (Якутия). Результаты исследования основных факторов, способствующих развитию ДР и ее прогрессированию, подтвержденные данными медико-демографических, клинических и генетических характеристик ДР при СД 2 типа у этнических якутов, возможно, станут предпосылкой для организации системы профилактических мер в отношении слепоты и инвалидности. С учетом вышеизложенного, предложена гипотеза, которая предполагает выявление наследственной составляющей в патогенезе развития и прогрессирования ДР у больных СД 2 типа.

Цель исследования - разработка клинико-генетических аспектов профилактики слепоты от диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у якутов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и факторы риска развития диабетической ретинопатии при

сахарном диабете 2 типа в условиях Республики Саха (Якутия).

2. Выявить клинико-офтальмологические особенности в течении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у лиц в этнической группе якутов.

3. Определить спектр гаплотипов и полиморфных маркеров генов, ассоциированных с диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа у этнических якутов.

4. Выделить критерии риска диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа по результатам клинико-генетического исследования.

5. Разработать и апробировать научно-обоснованный способ прогнозирования диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа с учетом генетических особенностей якутов.

6. Обосновать принципы лечения больных диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа в зависимости от факторов риска ее развития у якутов.

7. Разработать алгоритм профилактических мероприятий, направленный на оптимизацию и тактику ведения больных диабетической ретинопатией с учетом их генетической предрасположенности.

Научная новизна исследования

Впервые дана комплексная характеристика эпидемиологии диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у населения самого крупного СевероВосточного региона России — Республики Саха (Якутия).

Методом офтальмологического скрининга впервые получены новые данные об особенностях клинического течения диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у якутов.

Определен комплекс факторов риска развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа в этнической группе якутов. Выявлен семейный и клинический полиморфизм течения диабетической ретинопатии, который позволил оценить риск наследственной отягощенности при сахарном диабете 2 типа.

Впервые выявлены генетические маркеры риска развития заболевания у индивидов с учетом их этнической принадлежности. Установлен тендерный полиморфизм генетических факторов, предположительно вызывающих развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии у якутов.

Разработан и апробирован научно-обоснованный алгоритм скрининга диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа на основе ее этнических, клинико-генетических особенностей у якутов.

Впервые разработан комплекс мероприятий, направленных на усовершенствование диагностики и лечения диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа с целью своевременной профилактики слепоты у этнических якутов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты изучения эпидемиологии диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у населения Республики Саха (Якутия) рекомендуется использовать при разработке прогноза распространения заболевания.

Установленные клинические и генетические особенности проявления диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа в зависимости от демографических показателей (пол, возраст) у этнических якутов целесообразно использовать для раннего выявления и прогнозирования течения заболевания у конкретного больного.

Разработанный научно-обоснованный алгоритм скрининга диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у якутов рекомендуется использовать при

обследовании населения Якутии для своевременного выявления группы риска, наиболее предрасположенной к развитию заболевания.

Разработанный алгоритм ведения больных диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа с учетом генетических данных и дополнительных принципов их лечения целесообразно применять для клинического сопровождения пациентов, координации контроля и проведения лечебно-профилактических мероприятий в группе риска.

Результаты проведенного исследования внедрены в образовательный процесс Медицинского института и научную деятельность Института здоровья ГОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова» (г. Якутск, Республика Саха (Якутия)), используются в практической деятельности здравоохранения ГБОУ МЗ РС(Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница», ГБОУ МЗ РС(Я) «Якутский республиканский эндокринологический диспансер», офтальмологических приемах центральных улусных (районных) больниц Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Получены шесть патентов Российской Федерации, из них 1 на «Способ исследования функционального состояния сосудов головного мозга», 5 - на способы прогнозирования риска развития диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у якутов, рекомендуемые для применения в клинической практике.

Опубликованы 25 печатных работ, из них 1 методическое пособие «Эпидемиология и клинические проявления диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у коренного населения Центральной Якутии», утвержденное министром здравоохранения Республики Саха (Якутия) и используемое в практической работе офтальмологами, эндокринологами, терапевтами в лечебных учреждениях 36 муниципальных образований Республики Саха (Якутия).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Частота распространенности диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа выше в сельской территориальной зоне Республики Саха (Якутия), преимущественно в районах Лена-Амгинского междуречья Центральной Якутии, с превалированием этнической группы якутов до 97,7% от общего населения. Неблагоприятная динамика заболевания характерна в Чурапчинском, Амгинском и Мегино - Кангаласском районах Центральной Якутии при повышении болезненности и заболеваемости сахарным диабетом 2 типа за последние 6 лет на 34,4%.

2. Внешние и внутренние факторы риска развития диабетической ретинопатии способствуют ее клиническому проявлению и прогрессированию при сахарном диабете 2 типа у этнических якутов.

3. Диабетическая ретинопатия у этнических якутов, больных сахарным диабетом 2 типа, имеет демографические, клинические, наследственные и генетические особенности.

4. Полиморфные варианты генов, участвующих в метаболических, воспалительных и окислительных процессах, имеют достоверные тендерные различия и рассматриваются как маркеры повышенного риска заболевания у этнических якутов при сахарном диабете 2 типа.

5. Комплексные научно-обоснованные алгоритмы скрининга, профилактики и лечения диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у якутов, с учетом эпидемиологических, демографических, клинических и генетических факторов, являются оптимальными методами прогнозирования риска развития заболевания, персонифицированного подхода в лечении конкретного пациента и возможной составляющей в организации системы профилактических мер в отношении слепоты и инвалидности.

Апробация работы

Тема диссертационной работы утверждена Учеными Советами ФГНУ «Институт здоровья» Республики Саха (Якутия) (2009) и ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» (2009). Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на научно-клинической конференции «Актуальные вопросы диагностики и профилактики детских болезней» Центра охраны материнства и детства Национального центра медицины Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2001), совместного заседания Общества офтальмологов и эндокринологов Республики Саха (Якутия) «Сахарный диабет и патология глаза» (Якутск, 2001), заседаниях Общества офтальмологов Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2001 - 2009), научно-практической конференции, посвященной 10-летию Якутской городской клинической больницы (Якутск, 2003), республиканской научно-практической конференции, посвященной 25-летию эндокринологического отделения Якутского республиканского эндокринологического диспансера (Якутск, 2003), международном конгрессе офтальмологов стран Причерноморья «ВЭОЗ» (Анапа, 2005, 2009), российской научно-практической конференции «Университет 21 века: цели, задачи, перспективы» (Якутск, 2006), 13-м

Международном конгрессе по приполярной медицине в рамках Международного Полярного Года (Новосибирск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Молекулярно-клеточные аспекты патологии человека на Севере» (Якутск, 2006), III международном конгрессе «Проблемы вилюйского энцефаломиелита и других нейродегенеративных заболеваний в Якутии» (Якутск, 2006), 2-й научно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Инициатива ВОЗ «Ликвидация устранимой слепоты» - место и роль офтальмологической службы региона» (Красноярск, 2006), научно-практической конференции «Лазерной микрохирургии глаза в РС(Я) - 10 лет» (Якутск, 2007), Съезде педиатров РС (Я) (Якутск, 2007), межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской генетики на Крайнем Севере» (Якутск, 2009), международной научно-практической конференции «Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии» (Якутск, 2011), республиканской научно-практической конференции офтальмологов Республики Саха (Якутия) «Офтальмологии Якутии - 85: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты» (Якутск, 2012), научно-практической конференции «I съезд инженеров Якутии» (Якутск, 2012), научно-практическом семинаре «Инновационные технологии» (Новосибирск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, получены 6 патентов РФ из них 1 на «Способ исследования функционального состояния сосудов головного мозга» (№ 2187958 С2 от 27. 08. 2002 г.), 5 патентов - на способы прогнозирования риска развития диабетической ретинопатии при сахарном диабете типа 2 у якутов, якуток, мужчин-якутов (№ 2430361 от 27. 09. 2011 г., № 2461005 от 10. 09. 2012 г., № 2465598 от 27. 10. 2012 г., № 2473091 от 20. 01. 2013 г., № 2473092 от 20. 01.2013 г.), издано 1 методическое пособие «Эпидемиология и клинические проявления диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у коренного населения Центральной Якутии».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследований, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 585 источников, в том числе 302 работы отечественных и 283 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками, содержит 15 таблиц и 24 приложения.

Личный вклад автора Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, проведены клинические и офтальмологические обследования пациентов, гемодинамические исследования, консервативное и лазерное лечение больных, проведен забор биологического материала, оформлен первичный материал, создана электронная база полученных результатов, выполнена статистическая обработка, проведен комплексный анализ данных, подготовка их к публикации в соответствии с требованиями ВАК Российской Федерации, подготовлены диссертация и автореферат.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Организация исследования. Работа выполнена в рамках научного проекта №1.6.15. госзаказа Министерства науки и профессионального образования Республики Саха (Якутия) в 2007 г. по теме «Клинико-генетическая характеристика сахарного диабета 2 типа и его глазных осложнений в якутской популяции. Профилактика слепоты и слабовидения вследствие диабетической ретинопатии» (исполнитель ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К.Аммосова»), совместной международной программы по теме «Генетические исследования соматической патологии» с участием исследовательской группы в составе Ф. А. Платонова -руководителя проекта, д.м.н., заведующего отделом ФГНУ «Институт здоровья РС (Я)» (директор В.Г.Кривошапкин), Л. Г. Гольдфарба - д.м.н., заведующего отделом нейрогенетики Национального института неврологических заболеваний (ЫШОЗ/ЫШ), заместителя главного врача ГУЗ МЗ РС (Я) «Якутский

П.М. Игнатьева

республиканский эндокринологический диспансер».

Материалы. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Выделение ДНК пациентов проведено в ФГНУ «Институт здоровья Республики Саха (Якутия)» (г.Якутск, Россия). Генотипирование полиморфных вариантов генов проведено совместно с отделом нейрогенетики Национального института неврологических заболеваний (МШЗ/МШ) (г.Бетезда, США). Гаплотипирование полиморфных вариантов генов и статистическая обработка генетических данных проведены совместно с Институтом биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН (г.Уфа, Россия).

Аналитический обзор литературы по заболеваемости, инвалидности, эффективности скрининга, функциональной и молекулярно-генетической диагностике, алгоритму медицинской тактики в отношении ДР

Статданные показателей частоты ДР в РС (Я)

Период 2006-2012 годы

Отчет МЗ РС (Я), ЯРМИАЦ, МСЭК, ГУЗ «ЯРОВ», ГУЗ «ЯРЭД», Государственный регистр РС (Я) больных СД, амбулаторные карты больных ДР

Методы исследования: статистический аналитический

Государственный регистр РС(Я): 22200 больных СД

СД 2 типа 21000 больных

ДР + СД 2 (13200 больных)

Скрининг

ДР

Коренное население Лена-Амгинского междуречья РС (Я)

(Амгинский, Мегино-Кангаласский, Таттинский, Чурагтчинскнй.Усть-Алданский)

Этногенез якутов генеалогический,

генетический (1500 пациентов)

Контрольная группа (162 пациента без СД)

Метаболические^ нарушения

Больные ДР + СД 2 (129)

Генетическая предрасположенность якутов кДР

Гемодинамнческие нарушения при ДР

Лазерное лечение ДР при СД 2 типа

Разработка способа прогнозирования ДР пои СД 2 типа

Методы исследования

клинический,аналитический, статистический

Этнические якуты с наличием Та(- аллели: (375)

Ближайшие родственники больных ДР + СД 2 (432)

Основная группа ( 78 больных ДР )

Полиморфизм ДР при СД 2 типа:

клиническии

тендерный

возрастной

семейный

генетически и

Разработка скрининга ДР при СД 2 типа

Профилактика слабовидения и слепоты при ДР + СД 2 типа

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Основная группа исследования сформирована в ходе экспедиционных выездов в районы (Амгинский, Мегино-Кангаласский, Таттинский, Усть-Алданский, Чурапчинский) Лена-Амгинского междуречья Республики Саха (Якутия).

Объектом исследования были 213 этнических якутов с клиническим диагнозом «сахарный диабет 2 типа» согласно Государственному регистру PC (Я) больных СД, из них 139 больных с глазными диабетическими осложнениями, в том числе 129 больных ДР. Из них в 129 случаях проведены генеалогические исследования, у 78 больных ДР при СД 2 типа проведены генетические исследования, у 57 больных проведена ЛК, у 20 больных - реографические исследования бассейна ВСА и интраокулярных сосудов. Поиск наследственной отягощенности к ДР при СД 2 типа проведен у 432 пациентов, состоящих в родстве с больными ДР.

Контрольную группу составили 162 пациента, не состоящие в родстве с больными или другими членами контрольной группы, без клинико-лабораторных признаков сахарного диабета и без отягощенного семейного анамнеза по ретинопатии и СД. Пациенты обеих групп проживали в течение всей своей жизни в условиях Лена-Амгинского междуречья Республики Саха (Якутия). Репрезентативность полученных результатов обеспечивалась применением стандартных и комбинированных методов исследования.

С целью выявления диабетических осложнений органа зрения проведен сбор первичного клинического материала. Все пациенты были осмотрены офтальмологом, эндокринологом и нейрогенетиком.

В ходе исследования данные об этнической принадлежности больных уточнялись путем опроса и сбора генеалогического анамнеза. Этническая принадлежность пациентов учитывалась до третьего поколения. Информация, полученная в результате опроса, регистрировалась в генеалогической карте пациента. Этническую принадлежность якутов подтверждали наличием биаллельного маркера «Tat» С — аллеля Y-хромосомы.

Учитывая особые моменты, связанные с охраной права личности исследуемого контингента, клинические осмотры и забор биологического материала проводились при добровольном письменном согласии взрослого пациента на участие в клиническом исследовании с заполнением специальных медицинских карт, одобренных Комитетом по этике при Якутском научном центре Сибирского отделения РАМН (Протокол №5 от 21.06.2006 г.).

Информацию о пациентах заносили в компьютерную базу данных с созданием соответствующего реестра на основе клинико-генетических параметров. Определенную часть данного раздела работы выполняли совместно со специалистами в области эндокринологии и нейрогенетики.

Аналитический обзор эпидемиологии СД 2 типа и его глазных осложнений, статистическая оценка их территориальной дифференциации в Республике Саха (Якутия) проведены на основе материалов автоматизированной информационной системы Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД). Объем ГРСД составил 22200 больных СД, из них 21000 больных СД 2 типа, в том числе 13200 больных ДР. Материалом исследования частоты ДР и изучения инвалидности вследствие ДР послужили данные статистических сборников за 2005-2012 годы Министерства здравоохранения РС (Я) (МЗ РС (Я)), ГУ «Якутский республиканский информационно-аналитический центр» (ЯРМИАЦ), ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Саха (Якутия)» (ГБ МСЭ по РС (Я), ежегодных отчетов ГУЗ «Якутская республиканская офтальмологическая больница МЗ РС (Я)» (ЯРОВ), ГУЗ «Якутский республиканский эндокринологический диспансер МЗ РС (Я)» (ЯРЭД).

Работа выполнена с использованием клинического, генеалогического, генетического, биохимического, реографического, статистического, аналитического методов исследования.

Клинические методы. Диагноз ДР и СД 2 типа определяли согласно классификации МКБ-10 и диагностических критериев ВОЗ (1999). Распространенность метаболического синдрома (МС) среди обследуемых пациентов определяли по результатам одномоментного эпидемиологического выборочного исследования.

У всех пациентов отмечали уровень АД, вес, рост и ИМТ. Артериальное давление измеряли по методу А.С.Короткова: двукратным измерением ртутным сфигмоманометром на правой руке в положении сидя с точностью до 2 мм рт.ст.

Антропологические параметры оценивались согласно международной классификации ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997). Антропологические измерения включали взвешивание и измерение роста на стандартных весах и ростомере. Расчет ИМТ (индекс Кетле) выполняли по формуле: ИМТ= масса тела (кг) / рост (м2).

В качестве диагностических критериев МС были использованы рекомендации Международной диабетической федерации (ГОР 2005).

Скрининг ДР. Основной материал собран автором самостоятельно в ходе экспедиционных выездов в районы проживания исследуемых пациентов. Все данные фиксировали в индивидуальной карте исследования пациентов.

Сбор дополнительной информации осуществляли методом опроса с заполнением формализованной анкеты с целью выявления семейного анамнеза на ДР и СД, верификации начальных сроков проявления нарушений зрительных функций, памяти и болей в нижних конечностях, хронических заболеваний у ближайших родственников (глазные болезни, ИБС, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания), рациона питания, физической активности (характер труда, особенности занятости, участие в сезонных работах, наличие домашнего хозяйства), вредных привычек (курение, употребление алкоголя), стрессовых ситуаций.

Офтальмологическое обследование пациентов осуществляли по общепринятой методике. Комплекс обследования пациентов включал: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию, в том числе с применением универсальной линзы Гольдмана в условиях медикаментозного мидриаза, при отсутствии противопоказаний.

Гемодинамическое обследование. Исследование гемодинамики в церебральных и интраокулярных сосудах проводили путем синхронной записи РЭГ, РОГ и электрокардиограмм у больных ДР на аппаратно-программном реографическом комплексе фирмы "Мицар-РЭО-201" (Россия) с автоматическим расчетом показателей при помощи пакета программного обеспечения "REG, версия 3,2" на базе ГУЗ «ЯРОВ МЗ PC (Я)». Для записи РОГ использовали датчик модели И. К. Чибирене.

Лазерные методы. Результаты эффективности лазерной коагуляция сетчатки изучены в двух группах больных ДР 1-3 стадии при СД 1 типа (27 пациентов) и СД 2 типа (57 пациентов). J1K этим больным проводили в лазерном отделении ГУЗ «ЯРОВ МЗ РС(Я)».

Лазерное лечение сетчатки осуществляли аргоновым лазером модели комбилазер «Visulas» фирмы "Zeiss" (Германия). Всем больным ДР энергию лазерного излучения в ходе проводимых операций подбирали индивидуально. При этом во всех случаях лечение начинали с определения пороговой энергии излучения, т.е. минимальное, видимое поражение сетчатки, наблюдаемое непосредственно после облучения.

Для получения оптимальных очагов ЛК применяли лазерное излучение с мощностью в пределах 90-230 мВт. Размер диафрагмы при парацентральной ЛК - 200 ш,

парамакулярной - 100 m; экспозиция - 0,1 - 0,2 сек. Лазерные очаги наносили парамакулярно, парапапиллярно, по ходу сосудов в шахматном порядке. Прицельно ЛК проводили в зонах ишемии и преретинальных кровоизлияний, других локальных патологических участках сетчатки. При этом количество лазерных коагулятов подбирали индивидуально в зависимости от стадии ДР, выраженности пролиферативного синдрома, площади геморрагических очагов, степени глиоза и прозрачности преломляющих сред органа зрения.

Лабораторно-инструментальные методы включали: определение уровня сахара капиллярной крови с помощью глюкометра Accu-Chek.

Молекулярно-генетические методы. ДНК выделяли из периферической крови методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew et al., 1984). Выделение ДНК пациентов проведено в ФГНУ «Институт здоровья Республики Саха (Якутия)» (г.Якутск, Россия). При этом во всех образцах ДНК исследуемых пациентов определяли наличие биаллельного маркера «Tat» С — аллеля Y-хромосомы. Данное условие в группе этнических якутов было необходимо для сохранения однородности исследования и нивелирования дополнительных генетических факторов при определении основных гаплотипов и генетических полиморфных вариантов генов риска и антириска развития ДР при мультифакториальном заболевании - СД 2 типа.

Генотипирование полиморфных вариантов генов, участвующих в метаболизме липидов и углеводов, воспалительном процессе, окислительном стрессе проведено совместно с отделом нейрогенетики Национального института неврологических заболеваний (NINDS/NIH) г.Бетезда, США. Гаплотипирование проведено совместно с Институтом биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН, г.Уфа, РФ.

В работе изучена ассоциация с ДР при СД 2 типа полиморфных вариантов следующих отобранных генов-кандидатов, предположительно участвующих в процессах: метаболизме липидов и углеводов - LIPC, LEP, LPL, ADIPOQ, PPARg; воспалении - TNF-alfa, IL6, RSTN; окислительном стрессе - ген UCP2.

Гаплотипы генов UCP2 анализированы с помощью аллельной дифференциации Tagman универсальной средой ПЦР (no AmpErase UNG), rs285 (G/A) гена LPL в master mix TagMan (Applied Biosystems, Foster City, CA). Все исследования проводились на системе ABI 7300 с использованием программы SDS 1.2 (Applied Biosystems,Foster City, CA).

Продукты ПЦР денатурировали при температуре 95°С в течение 5 мин с последующей ренатурацией при температуре до 25°С на протяжении 45 минут.

Идентификация аллелей выполнена с использованием системы Wave Nuclear Acid Fragment Analysis System (Transgenomic, Omaha, NE). Результаты соответствовали прямым данным секвенирования в выборочных образцах. Статистическая обработка материалов

Статистический анализ данных проведен с использованием пакета Statistica 8.0 и SAS 7.0. Стандартизованные показатели частоты MC вычислялись прямым методом, за стандарт принята структура населения мира (ВОЗ, 2001). При сравнении качественных данных использован критерий Пирсона и точный критерий Фишера. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05. При генетических исследованиях эффект оценивали по показателям риска заболевания носителей данной аллели и по отношению к популяции в целом с расчетом доверительных интервалов. Для проверки соответствия эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесному распределению Харди-Вайнберга использовали модифицированный критерий С2(Р) по алгоритму, описанному D. Roff и Р. Bentzen (1989). Относительный риск заболевания по каждому аллелю вычисляли как соотношение шансов (odds ratio - OR) с расчетом доверительных интервалов (OR) по формуле: OR= (а х d) / (b х с), где а - частота аллеля (генотипа) в выборке больных, b — частота аллеля (генотипа) в контрольной выборке; с — сумма частот остальных аллелей (генотипов) в выборке больных; d - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в контрольной выборке. В случае если один из показателей равен 0, принимается поправка на непрерывность - 0,5.

При OR=l - ассоциации нет, OR>l - положительная ассоциация заболевания с аллелем и генотипом и OR<l - отрицательная ассоциация.

Доверительный интервал для относительного риска рассчитывали по формуле, описанной J. М. Bland, D.G. Altman (2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эпидемиология диабетической ретинопатии в условиях Республики Саха (Якутия)

В настоящее время в структуре эндокринных болезней PC (Я) СД занимает 2

место после заболеваний щитовидной железы. Резкий подъем болезненности СД 2 типа в PC (Я) зарегистрирован в 2008 г. Сравнительные показатели болезненности и заболеваемости населения СД в Республике Саха (Якутия), Дальневосточном Федеральном округе (ДВФО), Российской Федерации представлены на рисунке 2.

Сахарный диабет Сахарный диабет Сахарный диабет Сахарный диабет Сахарный диабет Сахарный диабет типа! типа 2 типа! типа 1

и рс (Я) в двФО и РФ а РС СЯ) ¡а ДВФО ы РФ

Рисунок 2 - Сравнительная характеристика болезненности и заболеваемости СД в

РС (Я), ДВФО, РФ

Из рисунка 2 следует, что в структуре СД значительно преобладает СД 2 типа, составляя 91,5% случаев. Показатели общей болезненности СД 2 типа в РС (Я) превышают параметры по ДВФО и являются более низкими, чем в РФ. При этом уровень заболеваемости СД 2 в РС (Я) ниже, чем в ДВФО и РФ. Об интенсивном росте СД 2 типа в Республике Саха (Якутия) свидетельствуют данные таблицы 1.

В настоящее время уровень болезненности и заболеваемости СД 2 типа, в сравнении с данными 2008 года, увеличился на 34,4 %.

Таблица 1 - Динамика болезненности и заболеваемости СД 2 типа в Республике

Саха (Якутия) за 2008 - 2013 годы

Показатели СД 2 типа (на 1000 нас.) Величины показателей по годам

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Болезненность 20,7 20,3 19,4 28,0 24,3 27,8

Заболеваемость 2,1 2,2 2,9 2,8 2,9 3,2

Данные мониторинга ДР в республике показали, что распространенность заболевания имеет аналогичную с СД 2 типа динамику в районах Лена - Амгинского междуречья Центральной Якутии (рис. 3). Из рисунка 3 видно, что ДР наиболее широко распространена в сельских районах РС (Я), с максимальным ростом в Амгинском, Мегино-Кангаласском, Таттинском и Усть-Алданском районах Центральной Якутии, в

отличие от районов промышленной группы - Нерюнгринского, Мирнинского, Ленского и Алданского.

800

иРС'(Я)

н Нерюнгрлнспш вМпрншскнй а Ленинский в Алданский и Чурапчлнскпп И У-Алданский и Тагшнскпй и М-Кангаласскпн в Аыпюсиш

2001 г

2005 г

200" г

Рисунок 3 - Динамика диабетической ретинопатии в РС(Я)

В 2007 г. удельный вес регистрируемой распространенности ДР среди взрослых больных СД 2 типа в Республике Саха (Якутия) превышал аналогичные параметры Российской Федерации в 1,6 раза. Данные о фактической распространенности ДР в РС (Я) отсутствуют ввиду того, что широкомасштабный скрининг ДР среди населения республики не проводился. В 2005-2007 годах СД 2 типа в 30,0% случаев был впервые выявлен нами при проведении скрининга ДР у коренного населения Лена-Амгинского междуречья. Представленные данные подтверждают мнение многих авторов о том, что уровень зарегистрированной заболеваемости ДР в полной мере не отражает ее фактическую распространенность.

Ежегодно увеличивается число слепых больных вследствие ДР. В сравнении, в 2009 г. абсолютное число инвалидов по зрению в исходе ДР превысило данные 2005 г. в 9,9 раза, а диспансеризация больных проводилась в 78, 2% случаев.

Структура инвалидности больных глазной патологией в РС (Я), Красноярском крае и РФ представлена на рисунке 4.

Из рисунка 4 следует, что в РС (Я) удельный вес инвалидов при ДР ниже в 2 раза, в отличие от данных в Красноярском крае. Полученные данные не отражают фактическую картину инвалидности при ДР, поскольку основная группа инвалидов

проходит освидетельствование во МСЭК СД. в связи с этим инвалидность по слепоте остается неучтенной.

О 5 10 15 20 25 30 35

м Дтабепм. ретинопатия и Дистрофия сетчатки

и Катаракта и Травмы

н Многом ■ Первпчная гаауьх>ма

Рисунок 4 - Инвалидность больных глазной патологией (уд.вес, %) В результате анализа статистических данных государственного регистра больных СД по РС (Я) и ГУЗ «Якутский республиканский эндокринологический диспансер» очевидным является рост других диабетических осложнений: катаракты (5,6%), синдрома «диабетической стопы» (4,1%) с ампутаций нижних конечностей в результате развития глубокого тромбофлебита (0,6%), диабетической нефропатии (0,8%) с использованием гемодиализа (0.2%).

Частота ДР у больных СД 2 типа, проживающих в сельской местности Лена-Амгинского междуречья Центральной Якутии, доминирует среди других осложнений, составляя 243,9 на 1000 взрослого населения (250.0 - показатель по РС (Я)), диабетической полинейропатии - 180,6 (300,5), диабетической нефропатии - 28,7 (69,6). Факторы риска ДР при СД 2 типа Обследовано 213 якутов с установленным диагнозом СД 2 типа, проживающих в сельских районах Центральной Якутии (рис.1). Данные пациентов были внесены в «Государственный регистр больных сахарным диабетом по РС (Я)».

В результате офтальмологического обследования у 110 больных СД 2 типа установлены стадии ДР: непролиферативная - 74 (67,3%) случаев, препролиферативная стадия - 29 (26,3%) , пролиферативная - 7 (6,4%) случаев. Контрольную группу составили 162 пациента.

Длительность развития ДР варьировала в диапазоне от 1 года до 20 лет. Диагноз ДР, преимущественно 1 и 2 стадии был впервые установлен в 30% случаев при СД 2 типа продолжительностью до 1 года. Полученные результаты подтверждают данные литературы о тяжести диабетических микроангиопатий органа зрения, обуславливающих раннюю слепоту и слабовидение пациентов в первые годы заболевания (Моисеев С. В. и др., 2009; Аметов A.C., Карпова Е.В., 2010; Berg А.Н., Combs Т.Р., Du X., 2001).

В анамнезе болезни в качестве факторов, провоцирующих развитие ДР при СД 2 типа, больные отмечали стресс (100%), длительное нервное напряжение (78%), переохлаждение (76%), нерациональное питание (74%), злоупотребление углеводной и жирной пищей (63%), деструктивные привычки (курение, алкоголь) (61%), реже гиподинамию (48%). При этом СД 2 типа в 47,5% случаев сопровождают предожирение и ожирение первой степени - 18,9%. Нормальный вес у исследуемых больных отмечали в 27% случаев.

Результаты исследования отражали основные факторы риска и клиническое состояние больных ДР при СД 2 типа, при котором ухудшение зрения наблюдалось через 3,6 года с момента выявления диабета. Наиболее часто выявляли среднюю форму СД 2 типа в 72% случаев, затем тяжелую - 17% случаев, реже легкую форму - 11%. Средняя продолжительность СД 2 типа при легкой форме составила 1,7±0,7 года, при средней - 5,4±1,5 лет, а при тяжелой форме - 9,6±1,23 лет (р<0,05).

Первые клинические признаки микроангиопатий в 36% случаев отмечали при продолжительности СД 2 типа в пределах от 3,6 до 4,5 лет. Пациенты указывали на боль в нижних конечностях (41,6%), снижение зрения (40,4%), ухудшение памяти (36,6%). При этом сроки развития сосудистых осложнений вследствие СД 2 типа указывают на последовательность развития патологических процессов. Полученные данные свидетельствуют о первичном поражении сосудов сетчатки (средний срок 3,6 года), затем - нижних конечностей (3,8 года) и позднее - головного мозга (4,5 года), образуя сеть взаимосвязанных осложнений в виде диабетическая ретинопатия -диабетическая стопа - диабетическая энцефалопатия. Следует учесть, что выявление сроков развития и прогрессирования хронической патологии в почечной системе является затруднительным. Отсутствие жалоб со стороны больных СД 2 типа и клинических симптомов на ранней стадии нефропатии способствуют ее прогрессированию. Глюкозурия у больных выявлена в 88,6% случаев.

Клинические и социальные аспекты ДР у коренного населения Центральной Якутии при сахарном диабете 2 типа

Нами установлено, что в этнической группе якутов, проживающих в сельской местности, развитие ДР отмечается при средней продолжительности СД 2 типа 5,7 ± 3,4 года(р<0,05).

Обследованы 78 больных ДР при СД 2 типа и 162 здоровых пациентов с подтверждением о наличии ТаЬаллеля, характеризующего принадлежность к якутской этнической группе. В основной группе исследования преобладали женщины (74,4%). Возраст больных ДР варьировал в пределах от 30 до 83 лет. Высокий удельный вес ДР отмечали у больных СД 2 типа в группе 50 - 59 лет, независимо от пола в Чурапчинском, Амгинском и Мегино-Кангаласском райононах. У женщин клиническое развитие ДР при СД 2 типа в 68,8% случаев установлено в период менопаузы и постменопаузы.

Удельный вес диабетической ретинопатии у больных якутов при СД 2 типа достигает до 37%. Полученные данные согласуются с данными по эпидемиологии ДР в РФ.

Продолжительность ДР при СД 2 типа у якутов варьирует от 1 года до 20 лет. В 30% случаев первичное выявление ДР, преимущественно непролиферативной и пролиферативной стадии, отмечается при одновременном выявлении диабета или при его продолжительности до 1 года. Полученные результаты подтверждают данные литературы об удельном весе первично выявленной ДР и тяжести заболевания, обуславливающей раннюю слепоту и слабовидение у пациентов.

Наибольший риск развития ДР у якутов, независимо от пола, наблюдается при продолжительности СД 2 типа до 5 лет (рис.5). При этом первичное выявление ДР отмечается в 2 раза чаще у мужчин, преимущественно проживающих в Чурапчинском районе (44%). У женщин, в отличие от мужчин, определяется пролонгация сроков диабета и развитие ДР, где определяется ее шестикратное преобладание после 10 лет. В мужской группе с увеличением срока основного заболевания, удельный вес ДР снижается до двух раз. Возможно, что причиной такого спада является сокращение продолжительности жизни мужчин.

В результате работы выявлены тендерные различия у больных ДР, связанные с местом их жительства в районах Лена-Амгинекого междуречья. Развитие ДР при продолжительности СД 2 типа до 5 лет превышает среди якуток, проживающих в Таттинском, Усть-Алданском районах, а у мужчин из Мегино-Кангаласского района. Высокая частота ДР установлена при продолжительности СД 2 типа свыше 5 лет у якуток

из Мегино-Кангаласского, Амгинского, реже Таттинского районов; у мужчин - чаще в Амгинском районе. У больных ДР в Чурапчинского районе данных различий не выявлено.

50 40 ВО 20 10

О

Первичное вынелениеДо 5 лет

5- 9 лет

10-19 лет 20 лет и старше

И Мужчины Я Женщины

Рисунок 5 - Сроки выявления ДР у якутов в зависимости от пола (уд.вес, %)

При анализе распределения возраста больных ДР при СД 2 типа в зависимости от пола выявлено, что наиболее часто ДР подвержены лица обоего пола в возрасте 50 -59 лет. При этом в обеих тендерных группах возрастной категории 30 - 49 лет отмечается равномерное распределение ДР (31,4% и 31,3% соответственно). Нарастание удельного веса ДР у мужчин, определяется в возрасте 40- 49 лет. С увеличением возраста пациентов отмечается снижение удельного веса ДР у мужчин, а в возрастной группе 70 лет и старше в 2 раза преобладают женщины. При этом ДР продолжительностью до 5 лет чаще превалирует среди мужчин в возрасте 30-49 лет в Усть-Алданском и Амгинском районах и отсутствует у мужчин, проживающих в Таттинском районе. Наибольшее число (58,6%) случаев ДР отмечается у мужчин после 50 лет в Чурапчинском и Мегино-Кангаласском районах. Удельный вес ДР среди женщин Чурапчинского (80,0%) и Усть-Алданского (71.0%) районов превышает параметры среди мужчин этой возрастной и районной группы, что согласуется с данными литературы о быстрой декомпенсации СД 2 типа у мужчин.

Клиническая характеристика ДР у якутов при СД 2 типа представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Клиническая характеристика диабетической ретинопатии у якутов при сахарном диабете 2 типа

Клинические проявления Критерии риска ДР при СД 2 типа у якутов по полу

Мужчины Женщины

Преимущественный возраст манифестации 40-59 лет 50-59 лет

Факторы, преимущественно провоцирующие манифестацию заболевания (по данным анамнеза) Стресс, длительное нервное напряжение, переохлаждение, нерациональное питание, злоупотребление углеводной и жирной пищей, деструктивные привычки (курение, алкоголь), реже гиподинамия.

Чаще острые и хронические инфекционные заболевания. Период андропаузы Период менопаузы и постменопаузы

Стадии ДР У большинства больных непролиферативная стадия, пролиферативная в 2 раза чаще, чем у женщин У большинства непролиферативная стадия

Характер начала Скрытый период, начало постепенное

Сроки развития ДР при продолжительности основного заболевания До 5 лет До 9 лет

Средний срок развития ДР 3,6 года

Сопутствующие диабетические микроангиопатии и средние сроки их развития Диабетическая стопа (3,8 года); Диабетическая энцефалопатия (4,5 года)

Лечение основного заболевания Получили в 70% случаев, никогда не получали 1/3 пациентов. Диетотерапия отсутствовала в 100%случаев. Не получали в 26% случаев; диетотерапия -8,3%.

ИМТ У большинства избыточная масса или предожирение, ожирение

Риск развития сосудистых осложнений Высокий Средний

Глюкозурия Встречается чаще в 5 раз, чем у женщин

Гликозилированный гемоглобин Уровень высокий

Гипергликемия В большинстве случаев ДР | В половине случаев ДР

Холестерин У большей доли больных повышен

Течение заболевания У большинства больных прогрессирующее У большинства больных стабильное

Осложнения заболевания Гемофтальм, отек макулярной зоны, отслойка сетчатки Отек макулярной зоны

Особенности клинического течения ДР при СД типа 2 в этнической группе

якутов отмечали при распределении стадий ДР в зависимости от пола (рис.6).

непролифоративная препро/шферативная пролиферативная

и К 1ужчпны в Женщины Рисунок 6 - Стадии ДР у больных СД 2 типа в зависимости от пола (уд.вес, %) Из рисунка 6 следует, что в обеих тендерных группах преобладает ДР 2. У мужчин уровень ДР 3 превышает в 2 раза, чем у женщин. При распределении тендерных групп больных ДР в зависимости от стадий заболевания и места жительства пациентов. Установлено, что ДР 1 у больных СД 2 типа наиболее часто отмечена у жителей Усть-Алданского и Мегино-Кангаласского районов. ДР 2 превышает в Таттинском и Мегино-Кангаласском районах. Наиболее неблагоприятная ситуация по развитию ДР 1-3 стадии отмечена у больных, проживающих в Чурапчинском районе. Раннее развитие ДР и ее пролиферативной стадии у мужчин при продолжительности СД 2 типа до 5 лет наиболее часто отмечено на фоне его выраженной декомпенсации, преимущественно у больных в Чурапчинском и Амгинском районах. У женщин более тяжелое течение ДР при СД 2 типа выявлено в Мегино-Кангаласском районе.

Наследственные факторы риска развития диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у якутов По данным генеалогического обследования, проведенного путем перекрестного опроса пробандов и их ближайших родственников, были получены сведения о распространении СД 2 типа в семьях 129 пробандов с диабетическим поражением глазного дна среди их родственников ближайшей (в основном до 2-й, но не далее 3-й) степеней родства. Общее число родственников обследованных пробандов составили 423 человека, из них удельный вес мужчин - 48%, женщин - 52% (рис.7).

Среди обследованных больных ДР превалировали женщины - 96 (74,4%). У больных ДР семейные случаи инсулиннезависимого диабета отмечались в 64 семьях

(49,6%). У женщин с ДР, в отличие от мужчин, случаи семейной отягощенное™ по диабету 2 типа преобладают более двух раз (68,6% и 31.4% соответственно).

28,6

роде г в..

1Я07.Г,

ЕВ 1.7

17.8

В Число родственников, абс. число

и Количество больных СД типа 2 в

семьях больных ДР, абс. число м Количество больных СДтипа 2 в

семьях больных ДР, удельный вес.

Рисунок 7 - Распространенность СД типа 2 среди родственников первой степени родства у больных ДР

При этом у другой половины (50,4%) больных ДР наследственная отягощенность по СД 2 типа не установлена. Однако, число женщин с ДР без наследственной предрасположенности к СД 2 типа, по сравнению с мужчинами, преобладало в 3 раза. Важно отметить, что более половины (58%) пациентов, страдающих ДР имели наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистой патологии атеросклеротического генеза (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь). Среди членов семей больных ДР при СД 2 типа были распространены сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза. При этом случаи позднего СД 2 типа в семьях больных ДР развивались на фоне длительно существующей клинической картины сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Диабетическую ретинопатию наблюдали в 43% случаев среди 56 больных родственников пробандов, преимущественно у родителей и сибсов. В этой группе снижение зрения отмечено в 85% случаев, абсолютная слепота - 7% случаев.

Наследственные факторы риска развития ДР при СД 2 типа представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Наследственные факторы риска развития диабетической

ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у этнических якутов

Наследственные факторы Критерии наследственного риска ДР у якутов по полу

Мужчины | Женщины

Случаи семейного СД 2 типа 49,6%

Случаи повторного СД 2 типа в семьях больных ДР 28,6%

Множественные (более 2 раз) случаи СД 2 типа 23,5%

Случаи ДР у родственников 1 степени 43,0%

Возраст 40 - 49 лет 50-59 лет

Общая наследственная отягощенность в отношении СД 2 типа Умеренная Высокая

Наиболее типичные черты родословной Заболевания сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза (58%)

Характерные клинические признаки у родственников пробандов Гипертоническая ангиопатия сетчатки

Наследственная отягощенность в отношении ДР Сыновья пробандов мужчин: Мегино- Кангаласский район (39%) Дочери пробандов женщин (48%), дочери пробандов мужчин: Чурапчинский район (24%), Амгинский район (27%)

Известно, что высокая и абсолютно достоверная корреляционная связь в развитии

СД 2 типа проявляется у лиц одного поколения, т.е. пробандов и сибсов. У больных ДР случаи семейного СД 2 типа наиболее часто отмечали среди жителей двух районов: Мегино-Кангаласского (29,4%) и Усть-Алданского (23,5%), реже среди жителей Амгинского (19,6%), Чурапчинского (15,7%) и Таттинского (11,8%) районов. В изученной группе семей больных ДР при СД 2 типа обращал на себя внимание тот факт, что повторные случаи основного заболевания наблюдали в 28,6% случаев среди всех родственников пробандов 1-й степени родства. Из них наиболее чаще страдали женщины разного возраста (14,5%). Большое количество повторных случаев СД 2 типа наблюдали у сибсов (17,8%). При этом доля братьев пробандов незначительно превышала долю их сестер. Общая частота манифестного СД 2 типа среди родителей этой группы больных оказалась ниже, чем у сибсов и составила 16,7%. Следует особо отметить, что у матерей пробандов отмечали наибольший удельный вес (18,8%) диабета Повторные случаи СД 2 типа у детей пробандов наблюдали в лишь 5 семьях (4,8%).

Генетический полиморфизм диабетической ретинопатии у якутов при сахарном диабете 2 типа

Гаплотипическая характеристика ДР при СД 2 типа у якутов. В данной

работе проведено исследование неравновесия по сцеплению и гаплотипический анализ полиморфных вариантов генов адипонектина (AdipoQ), фактора некроза опухоли-а (TNFA), интерлейкина 6 (IL6), рецептора, активирующего пролиферацию пероксисом-у (PPARG), липопротеиновой липазы (/,?/.), резистина (Retn), разобщающего белка 2 (UCP2), печеночной липазы (LIPC) у 78 больных ДР при СД 2 типа и 162 здоровых лиц этнической группе якутов.

В результате гаплотипического анализа 4-х полиморфных вариантов гена AdipQ у больных ДР показана тенденция к повышению частоты гаплотипа GTGC - 15,60% по сравнению с выборкой здоровых индивидов - 9,80% (х2=3,446; р=0,063). По гаплотипу ТС (rs1799964 (-W31T/C), rs4645836 (-863С/А)) гена TN Fa выявлены статистически достоверные различия частот. У больных ДР частота гаплотипа ТС была значительно выше и составила 78,2% по сравнению с контролем - 68,7% (х2=4,767; р=0,029). В результате анализа неравновесия по сцеплению полиморфных локусов rsl800796 (-572G/C) и rs2234683 (-172G/C) гена IL6 у якутов, установлен слабый уровень неравновесия по сцеплению между изученными полиморфными вариантами (D'=0,20; г2=0,002). Выявлен средний уровень неравновесия по сцеплению полиморфных вариантов rsl801282(34C/G) и rs3856806 (1431С/Т) (D'=0,462, г*=0,203) гена PPARG.

Обнаружено, что полиморфные варианты rs285 и rs328 гена LPL находятся в сильном неравновесии по сцеплению между собой (D'=1,000, г2=0,099). Частота рискового гаплотипа АС (rs285 (A/G), rs328 (S447X, C/G)) гена LPL y больных ДР была значительно выше и составила 34,0%, по сравнению с контролем - 22,8% (х2=6,56; р=0,01; OR=l,75; 95%С1 1,14-2,68). При этом статистически значимые различия между больными диабетической ретинопатией и здоровыми индивидами в якутской этнической группе по распределению частот гаплотипов гена Retn не выявлены.

В результате анализа неравновесия по сцеплению полиморфных локусов -866G/A, AlaSSVal (С/Т) и 3CVTR 1/D гена UCP2 обнаружено тесное сцепление полиморфных вариантов Ala55Val (С/Т) и 3CVTR I/D (D'=0,92; г2=0,108), среднее значение неравновесия по сцеплению между полиморфными локусами -866G/A и Ala55Val (С/Т) (D'=0,344; г2 =0,110) и не установлено сцепление между локусами -866G/A и 3CVTRI/D (D'=0,04; г2 =0,0002). Выявлен маркер повышенного риска ДР, гаплотип ATD (ß=0,703;

р=0,0004), частота которого в группе больных ДР составила 41,48%, а в контроле -16,76%. Полученные данные позволяют предположить о значительной роли полиморфных маркеров -866С/А, А1а55Уа1 (С/Т) и ЗСУТЯ1Ю в развитии ДР у якутов.

Выявлен слабый уровень неравновесия по сцеплению полиморфных локусов гя1800588(~514С/Т) и к6083 (65 Шв) гена ЫРС в выборке якутов, больных ДР и в соответствующей контрольной группе (В'=0,344; г2=0,014)

Ассоциация полиморфных вариантов генов с диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа у якутов Проведено исследование 4 полиморфных вариантов гена адипонектина (МЛРОду. гэ266729 (-11377С/С), ге2241766 (45Т/С), гз1501299 (27бв/Т) и ге17366743 (УШН. 331Т/С) в изученных нами выборках больных диабетической ретинопатией (ДР) и в контрольной группе якутской этнической принадлежности.

Распределение частот генотипов указанных полиморфных вариантов гена А01Р0<2 соответствовало распределению Харди-Вайнберга (р>0,05).

При исследовании полиморфного варианта ге17366743(У.ШН, 331Т/С) гена адипонектина в выборках больных ДР и здоровых индивидов якутской этнической принадлежности впервые выявлен рисковый генотип *С/*С А01Р0() только у женщин с ДР. Частота рискового генотипа *С/*С Ы 7366743(ПИН, 331Т/С) гена АП1РО<2 у женщин, больных ДР составила 6,12% (х2=4,30, Р=0,04, СЖ=14,68) (рис.8).

□ контроль □ ДР

Рисунок 8 - Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта г$17366743 (УШИ, 331Т/С) гена АО!РО<2 среди женщин

Исследованы 4 полиморфных варианта гена фактора некроза опухоли-а (ТЫР-а): ге 1800629 (-3080/А), гэ 1799724 (-853С/Т), ге4645836 (-863С/А), ге 1799964 (-1031 Т/С). В

результате анализа обнаружено, что аллель *Т полиморфного варианта га 1799964 (1031 Т/С) гена ШРА достоверно чаще встречается в группе больных ДР - 79,1%, по сравнению с выборкой здоровых индивидов - 70,57% (х2=3,94, Р=0,047, (Ж=1,8, С1(ж=1,00-2,49). Также выявлено, что аллель *Т полиморфного варианта га 1799964 (-1031Т/С) гена ШРА достоверно чаще встречается в группе больных ДР - 79,1%, по сравнению с выборкой здоровых индивидов - 70,57% (х2=3,94, Р=0,047, (Ж=1,8, С1сж=1,00-2,49) (рис.9).

Исследованы два полиморфных варианта гена интерлейкина - 6 (71-6): гэ 1800796 {-57207С) и гэ 2234683 (-17Ю7С). Распределение частот генотипов полиморфных вариантов соответствовало теоретически ожидаемому равновесию Харди-Вайнберга.

Сравнительный анализ распределения частот аллелей полиморфного варианта гена 11-6 показал отличия (рис.10), так, в группе больных ДР чаще наблюдался аллель Ю полиморфного варианта -572в/С гена 11-6 - 46,25% (х~4,45, Р=0,03, (Ж=1,52, С1сщ=1 >03-2,23). Напротив, аллель *С ге 1800796 (-572С/С) гена 11-6 чаще встречался в группе контроля (%2=4,45. Р=0,03, СЖ=0,66, С1ОК=0,45-0,97).

0 20 40 Л0 N0 100 %

□ контроль ОДР

Рисунок 9 - Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта гя1799964 (-1031Т7С) гена ШРА среди мужчин

Аналогичная ассоциация с риском развития ДР выявлена у мужчин по полиморфному варианту -572С/С гена И-6. У мужчин, больных ДР, аллель полиморфного варианта -572С/С гена И-6 значительно превышал и составил 50%, в отличие от здоровых лиц - 33,6% (Г =4,54, Р=0,03, <Ж=1,98, С10К=1,05-3,71).

О 10 20 30 40 50 60 70 „.

□ контроль □ ДР

Рисунок 10 - Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта ге 1800796 ( -572С/С) гена 1Ь-6 у якутов

У женщин анализ ассоциаций с риском развития ДР полиморфного варианта -572й/С гена 1Ь~6 не показал достоверных различий.

В выборке мужчин-якутов, у больных ДР и контрольной группе, анализ ассоциаций полиморфного варианта ге 2234683 (-ПЮ/С) гена 1Ь-6 с риском развития ДР выявил достоверное повышение частоты генотипа Ю/*С при ДР (х2=4,58, Р=0,03, 011=15,65, С1Ок=0,78-313,46).

Исследованы два полиморфных варианта гена пероксисом пролифератор-активирующего рецептора гамма (РРАЯС): ге1801282 (34 СЮ, Рго12А1а) и ге3856806 (1431 С/Т, 8ег477Тег). У якуток, больных ДР выявлена повышенная частота генотипа *С/*С (85,7%) полиморфного варианта к1801282 (34 СЮ) гена РРАЯв (х2=4,27, Р=0,04, СЖ=2,56, С1(ж=1,03-6,36) (рис.11).

Рисунок 11 - Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта п1801282 (34 СЮ) гена РРАЯС среди женщин

Анализ ассоциаций полиморфного варианта rs3856806 (1431 С/Т) гена PPARG с риском развития ДР у якутов в зависимости от пола не показал достоверных различий в группе женщин, в отличие от мужчин.

У мужчин, больных ДР, в сравнении со здоровыми индивидами, чаще отмечаются генотип *C/*7"rs3856806 (1431 С/Т) гена PPARG (х2=7,18, Р=0,007, OR=3,57, CI0R= 1,37-9,29) и аллель *7"(х2=6,74, Р=0,009, OR=2,81, CI0R= 1,26-6,23) (рис.12).

Проведено исследование двух полиморфных варианта гена липопротеинлипазы (LPL): rs285 (G/A) и rs328 (C/G). При анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного варианта rs285 (G/A) гена LPL выявлена достоверная ассоциация с риском развития ДР при повышенной частоте аллеля *А - 38,82% (х2=7,12, Р=0,008, OR=l,75, CI0r= 1,16-2,64) у пациентов с патологией сетчатки.

□ контроль ПДР

Рисунок 12 - Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта rs3 856806 (1431 С/Т) гена PPARG среди мужчин

В результате анализа ассоциаций полиморфного варианта rs285 (G/A) гена LPL с риском развития ДР у якутов в зависимости от пола показано наличие достоверных различий в группе мужчин , в отличие от женщин (р>0,5) (рис.13,14).

Установлено, что у мужчин, больных ДР, в сравнении со здоровыми индивидами чаще отмечается аллель *А rs285 (G/A) гена LPL (х2=4,83, Р=0,03, OR=2.10, CIOR= 1,084,11) и реже аллель *G - 57,14% (х2=4,83. Р=0,03, QR=0,48, CI0R= 0,24-0,93).

ЭО Q40/ D—П ПЛО

О 1П 20 in 40 50 fin 70 80 □ контроль □ ДР

Рисунок 13 - Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта rs285 (G/A) гена LPL у якутов

Рисунок 14 - Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта rs285 (G/A) гена LPL у мужчин

При анализе распределения частот генотипов и аллелей полиморфного варианта rs328 (C/G) гена липопротеинлипазы (LPL) в общей выборке и у якуток, больных ДР. риск развития заболевания не выявлен (р>0,5). Противоположные данные получены в группе мужчин. Так, генотип *C/*G полиморфного варианта rs328 (C/G) гена липопротеинлипазы (LPL) чаще отмечался в группе мужчин, больных ДР (х2=3.93, Р=0,047, OR=4.20. CIOR=0,93-19,04) (рис.15).

Проведено исследование 4 полиморфных вариантов гена резистина (RETN): rs34861192 (-638G>A). rsl862513 (-420C/G), rs3219177 (39C/7) и rs3745367 (181G/A) в изученных нами выборках больных ДР и в контрольной группе. При анализе

распределения частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов гена ЯЕШ достоверная ассоциация с риском развития ДР не выявлена (р>0,5).

□ контроль □ ДР

Рисунок 15 - Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта ге328 (С/О) гена ЬРЬ у мужчин

Проведено исследование 3 полиморфных вариантов гена разобщающего белка 2 (иСР2): гэ659366 (-866в/А), «660339 (А1а55Уа1,С/Т),3'иТЯ Ю. Эмпирическое распределение частот генотипов полиморфных вариантов гена разобщающего белка 2 (I/СР2) соответствовало равновесному теоретически ожидаемому распределению Харди-Вайнберга (р=0,29 для локуса ИСР2 гзб593б6 (-866в/А), р=0,09 для локуса ИСР2 гз660339 (А1а55Уа1,С/Т), р=0,29 для локуса ИСР2 (З'ШПШ))).

При анализе ассоциаций полиморфного варианта гя659366 (-866С/А) гена разобщающего белка 2 (11СР2) с риском развития ДР у якутов установлено наличие достоверных различий в группе мужчин, в отличие от женщин. Так, у мужчин, больных ДР установлена повышенная частота генотипа * 0/*А гя659366 (-866С/А) гена ЦСР2 -66,67% (/>4,04, Р=0,04, (Ж=2,52. С1ок= 1,01 - 6,27) (рис.16).

Исследованы два полиморфных варианта гена печеночной липазы (ЫРС): ге1800588 (-514 С/Т), ге6083 (А/О,N215$) в выборках больных ДР и индивидов контрольных групп якутской этнической принадлежности, достоверная ассоциация с риском развития ДР не выявлена (р>0,5).

При анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного варианта гена лептина (ЪЕР (-2549 С/А)) отмечалась тенденция к повышению частоты генотипа *С/*А только у мужчин, больных ДР, в отличие от здоровых индивидов. При этом

достоверная ассоциация полиморфного варианта гена лептина с риском развития ДР в обеих тендерных группах исследования не выявлена (р>0,5).

□ контроль И ДР

Рисунок 16 - Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта rs659366 (-866G/A) гена UCP2 у мужчин

Таким образом, в результате исследования ассоциации гаплотипов и полиморфных вариантов изученных нами генов с ДР при СД 2 типа в этнической группе якутов установлены маркеры повышенного риска развития заболевания. Установлены тендерные различия генетических факторов, участвующих в метаболизме липидов и углеводов (LPL, ADIPOQ, PPARG,), воспалительных процессах (IL - 6, TNF — а) и окислительном стрессе (UCP-2). Роль генов LEP, RETN и LIPC в развитии ДР при СД 2 типа у якутов не установлена.

Прогнозирование риска развития диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у якутов

Нами разработан и апробирован метод прогнозирования риска развития ДР при СД 2 типа у этнических якутов на основании данных молекулярно-генетического анализа. Данный метод может быть использован в офтальмологии, а также в эндокринологии, медицинской генетике, общественном здоровье и здравоохранении, медико-социальной экспертизе, генной инженерии, генотерапии для прогнозирования развития и профилактики ДР при СД 2 типа у якутов.

Существующие методы, к сожалению, не позволяют в полном объеме определять специфические и генетические признаки ДР непосредственно у больных СД 2 типа, в частности, в зависимости от этнической принадлежности обследуемых пациентов, а именно, у якутов. Поскольку предлагаемые методы диагностики разработаны на основе

изучения генетической предрасположенности к ДР при СД от его типа в гетерогенной популяционной среде. Поэтому не приемлемы для медико-генетического консультирования по ДР при СД типа 2 в других регионах, в частности в Республике Саха (Якутия). Это обусловлено тем, что генетическая предрасположенность к ДР при СД 2 типа, как и к другим многофакторным заболеваниям, формируется в зависимости от особенностей популяционно-генетической структуры этноса, к которому относится этническая группа якутов.

Распределение полимофных вариантов генов, в зависимости от срока их экспрессии и пола у больных ДР при СД 2 типа представлены в таблице 4.

В результате молекулярно-генетического анализа, проводимого путем определения амплификации специфичности генов-кандидатов методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК и выявления генотипов и/или аллелей различных полиморфных вариантов, установлено, что некоторые полиморфные варианты групп генов, участвующих в метаболизме липидов и углеводов, воспалительных процессах и окислительном стрессе являются маркерами повышенного риска ДР при СД 2 типа для данного этноса. Маркеры риска ДР являются как общими для обеих тендерных групп, так и различными у мужчин и женщин. Спектр и частота идентифицированных полиморфных вариантов исследованных генов у больных ДР имеют тендерную неоднородность и возможно, разные сроки экспрессии.

Для этого определяют амплификацию специфичности генов, ассоциированных с диабетической ретинопатией методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК. При выявлении установленных маркеров риска развития ДР у больных СД 2 типа прогнозируют риск развития диабетической ретинопатии.

В качестве примера данный метод был апробирован при прогнозировании развития ДР у 3 мужчин- якутов, больных СД 2 типа по определению маркера гена фактора некроза опухоли-апьфа (ТМР-а), участвующего в воспалительных процессах. Технический результат достигали за счет определения амплификации специфичности гена фактора некроза опухоли-альфа СГКЧ-'-а) методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК и выявления генотипа *'Г/*Т полиморфного варианта (- 1031 Т/С) ТЫР-а. Результаты соответствовали прямым данным секвенирования. У обследованных больных изучение специфичностей гена ТМ-'-а полиморфного варианта - 1031 Т/С позволило выявить наличие генотипа *Т/*Т. Учитывая этническую принадежность

пациентов (якуты), показатель соотношения шансов развития ДР при СД 2 типа составил для них О К = 3,4 - 3,8 (в соответствие с табл. 4 генотип ТТ (О Я = 3,2)).

Предлагаемый способ позволяет при выявлении генотипа *Т/*Т и аллеля *Т полиморфного варианта - 1031 Т/С гена фактора некроза опухоли - альфа (ТЫР-а) у мужчин-якутов своевременно прогнозировать риск развития диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа и определить тактику ведения отдельного пациента с предрасположенностью к диабетической ретинопатии с применением индивидуального комплекса профилактических и лечебных мероприятий.

Таблица 4 - Распределение полиморфных вариантов генов в зависимости от срока их экспрессии и пола у больных ДР при СД 2 типа

Полиморфные варианты генов / участие Пол Эмпирический срок экспрессии генов (лет)

Оба пола Мужчины Женщины

Ген интерлейкина - 6 (1Ь - 6) / воспалительный процесс Аллель G rs 1800796 (-572G/C) 1L - 6 отсутствуют 1,5

генотип G/C и аллель С Rs2234683 (-172G/C) IL-6

Липопротеинлипаза (ЬРЬ) / метаболизм липидов аллель А rs 285 (G/A) LPL аллель A rs 285 (G/A) LPL аллель А rs 285 (G/A) LPL 1,7-2,1

генотип CG rs 328 (C/G) LPL отсутствует

Фактор некроза опухоли - а (ТОТ-а) / воспалительный процесс аллель Т rs 1799964 (- 1013 Т/С) TNF-а аллель T и генотип TT rs 1799964 (- 1013 Т/С) TNF-a аллель Т rs 1799964 (- 1013 Т/С) TNF-a, генотип TT отсутствует 3,4

Ген, разобщающего белка-2 (иСР-2) / окислительный стресс генотип GA rs659366(-866 G/A) UCP-2 отсутствует 3,4

Ген периксисом-пролифератор-активирующего рецептора - гамма (РРАНС) / метаболизм липидов и углеводов генотип CT и аллель T rs3856806 (1431C/T, Ser 477 Тег) PPARG генотип СС и аллель С rsl801282 (34C/G) PPARG 4,3

Ген адипонектина (А01Р0<3) / метаболизм липидов и углеводов отсутствует генотип СС rs 17366743 (Y111H, 331 Т/С) ADIPOQ 5,6 - 6,3

Гипотеза развития диабетической ретинопатии у якутов

Предположительно, у этнических якутов развитие диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа обусловлено тем, что генетические (внутренние) факторы, участвующие в метаболизме липидов и углеводов, воспалительном процессе и окислительном стрессе, под воздействием факторов риска внешней среды и гормональной экспрессии в определенный возрастной период, преимущественно в мено- и андропаузе, вызывают метаболические нарушения и окислительный стресс с энергетическим дефицитом в клетках при активном расщеплении АТФ. Дальнейшее хроническое течение воспалительного процесса и генерализованный окислительный стресс, приводят к атерогенному повреждению сосудистой стенки, вызывая патологические изменения, характерные для ДР. Предполагаемый механизм возникновения наследственно-обусловленной диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у этнических якутов представлен в виде схемы (рис. 17).

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА У ЭТНИЧЕСКИХ ЯКУТОВ

Рисунок 17 - Механизм развития ДР при СД 2 типа у этнических якутов (гипотеза)

Организационные аспекты диагностики, профилактики, лечения диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа у якутов

В работе отражены организационные аспекты профилактики и лечения ДР при

СД 2 типа в Республике Саха (Якутия). Лазерная коагуляция при офтальмопатологии внедрена в клиническую практику здравоохранения Якутии с 1997 года.

Специализированную офтальмологическую помощь больным ДР при СД 2 типа в виде лазерной коагуляции и криокоагуляции сетчатки, реваскуляризирующих операций, витрэктомии, оперативного лечения отслойки сетчатки проводят в условиях ГБУ МЗ РС (Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница».

В основной деятельности офтальмологи учитывают рекомендации ведущих ученых и специалистов РФ, где основополагающими принципами в профилактике и лечении ДР являются: оптимальная компенсация углеводного обмена (уровень НЬА,С <7%, при тяжелых осложнениях и/или риске тяжелой гликемии НЬА1с <8%) ( Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М., 2001), контроль АД (<130/80 мм рт. ст.), медикаментозное и хирургическое лечение.

В данном исследовании мы приводим результаты лечения и обследования пациентов с различной стадией ДР при СД 1 и СД 2 типа, из числа коренного населения республики. Всего обследованы 84 пациента с ДР при СД 2 типа и 1 типа, из них первую группу составили 57 человек с ДР 1-3 стадии, вторая группа состояла из 27 человек с ДР 1-3 стадии, соответственно. Среди больных ДР при СД 2 типа преобладали женщины - якутки (77,0%) в возрасте от 50 до 69 лет, проживающие в г.Якутске и сельских районах Центральной Якутии.

Лазерное лечение проведено на 77 из 113 глаз, т.е. в 68,1% случаев. В остальных 36 случаях имелись противопоказания к проведению лазерной коагуляции. ЛК проводилась в среднем в 2-3 этапа продолжительностью от 3 до 5 дней. Основными показателями эффективности проведенной ЛК явилась стабилизация патологических изменений на глазном дне и положительная динамика зрительных функций.

У больных ДР при СД 2 типа ДР 1 диагностирована лишь в 4,0% случаев, ДР 2 - в 11,0%, ДР 3 - в 85,0%. Продолжительность СД типа 2 варьировала от 1 года до 30 лет. При этом начальные диабетические изменения сетчатки у больных чаще отмечали при продолжительности СД 2 типа в течение 11-15 лет (рис. 18).

В результате ЛК сетчатки у больных СД 2 типа в 82,5% случаев отмечали уменьшение макулярного отека, улучшение зрительных функций наблюдали у

половины пациентов с непролиферативной и препролиферативной стадией ДР и у 1/3 пациентов с пролиферативными изменениями на глазном дне.

Рисунок 18 - Распределение стадий ДР в зависимости от продолжительности СД 2 типа (уд. вес, %)

Положительная динамика ДР и повышение остроты зрения после проведенной ЛК зарегистрированы у больных СД 2 типа с начальными ретинальными изменениями. В результате проведения ЛК исходная острота зрения 0,08 - 0,1 у больных ДР повысилась. При этом превалировала группа лиц с остротой зрения 0,5 - 0,7. Улучшение остроты зрения у большинства пациентов отмечали в среднем на 0,1- 0,2 (рис. 19).

0.001 - 0,02- 0,05- 0,08 -0,1 0,2-0,4 0.5 - 0.7 0.8 -1 0,01 0,04 0,07

Острота зрения

в До лечения ■ После лечения

Рисунок 19 - Динамика остроты зрения у больных ДР 1 стадии при СД 2 типа до и после ЛК (уд.вес, %)

Схожая ситуация определялась у больных с пролиферативными ретинальными изменениями, где у большинства при СД 2 типа острота зрения после ЛК составляла не более 0,2 - 0,4. При этом проведение ЛК у больных с остротой зрения 0,5 - 1,0 не повлияло на ее исходные параметры.

Лазерная коагуляция сетчатки способствовала запустеванию новообразованных сосудов у 28 пациентов (36,4%). Лазерное лечение больных СД типа 2 повлияло на исход ДР: при ДР I стадии - улучшение и без перемен в 50% случаев соответственно, при ДР II - улучшение 47,4% и без перемен 52,6%, при ДР III - улучшение 36%, без перемен -62 %, ухудшение - 2 %.

ЛК может являться методом выбора, как при пролиферативной стадии ДР, так и при некоторых вариантах начальных диабетических изменений сетчатки.

Система профилактики ДР в этнической группе якутов условно разделена на четыре этапа:

1 этап - скрининг ДР, направленный на своевременное выявление группы риска среди лиц без клинических признаков СД и ДР, родственников, членов семей пробандов с учетом воздействия внешних факторов среды, провоцирующих манифестацию заболевания и наиболее типичных особенностей родословной больных (патология сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза и другие; ДР с СД 2 типа.

II этап - организация медико-генетического консультирования больным ДР, больным СД

2 типа без ДР, в семьях больных ДР и лиц с повышенным риском развития ДР.

III этап - первичная профилактика ДР направлена на наблюдение за больными СД 2 типа и лицами с генетической предрасположенностью к диабетическому поражению сетчатки.

Первичная профилактика проводится с целью раннего выявления заболевания и/или пролонгации сроков его развития.

IV этап - вторичная профилактика у больных ДР направлена на предупреждение развития глазных осложнений и их исходов, обеспечивающих слепоту и инвалидность по зрению.

Учитывая известные факторы риска развития ДР при СД 2 типа, особенности клинического проявления заболевания и данные молекулярной генетики якутов, нами разработан скрининг, как первый этап в профилактике развития диабетической ретинопатии и ее осложнений при СД 2 типа у якутов (рис.20).

Группа риска развития ДР при СД 2 типа в этнической группе якутов: • Больные СД 2 типа вне зависимости от длительности заболевания;

• Родственники больных СД 2 типа с наследственной предрасположенностью к диабетической ретинопатии с учетом генетических маркеров;

• Дети старше 10 лет и пубертатного возраста, здоровые лица, беременные без клинических признаков СД и ДР с наследственной и генетической предрасположенностью к диабетической ретинопатии.

ПАЦИЕНТЫ БЕЗ ДР, БОЛЬНЫЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ИХ РОДСТВЕННИКИ

Рисунок 20 — Алгоритм скрининга диабетической ретинопатии у якутов

42

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что рост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа выше у коренного населения, проживающего в пяти сельских районах Лена-Амгинского междуречья Республики Саха (Якутия) с тенденцией роста показателей. Частота диабетической ретинопатии у якутов, проживающих в Центральной Якутии доминирует среди других осложнений, составляя 243,9 на 1000 взрослого населения (250,0 показатель по РС (Я)), показатели диабетической полинейропатии - 180,6, диабетической нефропатии - 28,7. Удельный вес диабетической ретинопатии у якутов, больных сахарным диабетом 2 типа достигает до 37%.

2. Высокая частота диабетической ретинопатии установлена у больных сахарным диабетом 2 типа в возрасте 50-59 лет, преимущественно в Чурапчинском, Амгинском и Мегино-Кангаласском районах РС (Я). Диабетическая ретинопатия превалирует у мужчин в возрасте 40-49 лет, у женщин 50-59 лет. Клиническое проявление ДР установлено при средней продолжительности СД 2 типа 5,7 ± 3,4 года.

3. Установлены стадии ДР у якутов, больных СД 2 типа: непролиферативная - в 67,3%,случаев, препролиферативная - 26,3%, пролиферативная стадия - 6,4% случаев. Удельный вес пролиферативной стадии диабетической ретинопатии при СД 2 типа у мужчин превышает в 2 раза. При этом первичное выявление ДР отмечено в 2 раза чаще у мужчин, проживающих в Чурапчинском районе.

4. Установлены факторы риска развития ДР у этнических якутов при СД 2 типа: стресс (100%), длительное нервное напряжение (78%), переохлаждение (76%), нерациональное питание (74%), злоупотребление углеводной и жирной пищей (63%), деструктивные привычки (курение, алкоголь) (61%), реже гиподинамия (48%), предожирение (47,5%) и ожирение (18,9%), тяжелая (17%) и средняя (72%) форма СД 2 типа; гипергликемия (79%), высокий уровень гликозилированного гемоглобина (57%).

5. Впервые у больных ДР при СД 2 типа определены демографический, клинический, наследственный и генетический полиморфизмы, определяющие неоднородность развития и прогрессирования ДР при СД 2 типа у населения, проживающего в идентичной внешней среде.

6. Установлено что, в семьях этнических якутов эмпирический риск развития СД 2 типа у родственников больных ДР составляет 37,2%, случаи повторного СД 2 типа

в семьях больных ДР - 28,6%, множественные (более 2 ) случаи СД 2 типа - 23,5%, случаи ДР у родственников 1 степени - 43,0%. Наследственная отягощенность в отношении ДР у дочерей пробандов женщин составляет 48%, дочерей пробандов мужчин - 27%, у сыновей пробандов мужчин - 39%.

7. Впервые в этнической группе якутов установлены маркеры повышенного риска развития ДР при СД 2 типа: гаплотипы GTGC (-J1377C/G, 45T/G, 276G/T, 331Т/С) гена Adipoq, гаплотип ТС (-1031Т/С, -863С/А) гена TNFa, гаплотип АС (rs285 (A/G), rs328 (S447X, C/G)) гена LPL, полиморфные маркеры -866G/A, AlaSSVal (С/Т) и 3 VTRI/D гена UCP-2.

8. Установлены тендерные различия генетических факторов, участвующих в метаболизме липидов и углеводов (LPL, ADIPOQ, PPARG), воспалительных процессах (TNF-a, IL-6) и окислительном стрессе (UCP-2). Генетическими маркерами риска развития ДР при СД 2 типа являются для лиц обоего пола: аллель А rs 285 (G/A) LPL, аллель Т rs 1799964 (- 1013 Т/С) TNF - а ; для женщин -гомозиготный генотип СС rs17366743 (Y111H, 331Т/С) ADIPOQ, гомозиготный генотип СС и аллель С rsl801282 (34C/G) PPARG; для мужчин - гетерозиготный генотип G/C и аллель С rs2234683 (-172G/C) IL - 6, гетерозиготный генотип CG rs 328 (C/G) LPL, гомозиготный генотип TT rs 1799964 (- 1013 T/C) TNF - a, гетерозиготный генотип GA rs659366 (-866 G/A) UCP-2.

Роль гаплотипов и полиморфных вариантов генов лептина, резистина и печеночной липазы в развитии ДР у якутов не установлена.

9. Разработан и апробирован метод прогнозирования ДР при СД 2 типа для ее раннего доклинического выявления у этнических якутов, основанный на определении генетических маркеров повышенного риска.

10. Внесены дополнительные пункты в принципы лечения, разработан алгоритм профилактики слепоты у больных ДР с учетом факторов риска ее развития и предложенной гипотезы, основанной на результатах клинического и генетического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследовании, динамическом ведении и лечении больных диабетической ретинопатией учитывать этническую принадлежность и генетические факторы риска развития заболевания, продолжительности и тяжести сахарного диабета 2 типа.

2. Для преемственности всех специализированных медицинских служб Республики Саха (Якутия) в ведении, контроле и учете больных диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа создать единый регистр больных диабетической ретинопатией и группы риска.

3. Использовать метод прогнозирования развития диабетической ретинопатии у якутов для раннего выявления заболевания и профилактики слепоты.

4. Применять алгоритм ведения больных диабетической ретинопатией для клинического сопровождения пациентов, координации контроля и проведения лечебно-профилактических мероприятий в группе риска.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ДНР — диабетическая непролиферативная ретинопатия

ДППР - диабетическая препролиферативная диабетическая ретинопатия

ДПР - диабетическая пролиферативная ретинопатия

др - диабетическая ретинопатия

лк - лазерная коагуляция

пол - перекисное окисление липидов

РОГ - реорофтальмография

РС(Я) - Республика Саха (Якутия)

РЭГ - реоэнцефалография

сд - сахарный диабет

А01Р0(5 - адипонектин

НЬА1с — гликолизированный гемоглобин

1Ь6 - интерлейкин 6

ЬЕР - лептин

1ЛСР - печеночная липаза

ЬРЬ - липопротеиновая липаза

РРА1^ - ген рецептора, активирующего пролиферацию периксисом-у

ЯеШ - резистин

ТОТа - фактор некроза опухоли-а

иСР 2 - ген разобщающий белок 2

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеева, Л. Л. Результаты лазерной коагуляции сетчатки у больных диабетической ретинопатией в Якутии / Л. Л. Алексеева, В. А. Тимощук, В. И. Лазаренко // Кубанский научн. мед. вестн. - 2011. - № 1. - С. 45^17.

2. Алексеева, Л. Л. Диабетическая ретинопатия в структуре осложнений сахарного диабета в Якутии / Л. Л. Алексеева, В. И. Лазаренко // Вестн. Якутского гос. унта им. М. К. Аммосова. - 2010. - № 3. - 2010. - С. 57-60.

3. Алексеева, Л. Л. Поиск полиморфных маркеров гена резистина у больных диабетической ретинопатией вследствие сахарного диабета типа 2 у якутов / Л. Л. Алексеева // Якутский мед. журн. - 2011. - №2. - С. 48-50.

4. Алексеева, Л. Л. Тендерные и возрастные особенности диабетической ретинопатии при сахарном диабете типа 2 у якутов / Л. Л. Алексеева, В. И. Лазаренко // Рос. офтальмол. журн. - № 3. - 2011. - С. 4-9.

5. Алексеева, Л. Л. Гемодинамические изменения при диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом типа 2 / Л. Л. Алексеева, А. П. Ноева // Вестн. Северо-Восточного фед. ун-та им. М. К. Аммосова. -2011. -№ 4. - С. 27-31.

6. Алексеева, Л. Л. Роль наследственности в развитии диабетической ретинопатии у якутов с сахарным диабетом 2 типа / Л. Л. Алексеева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные вопросы офтальмологии», посвящ. 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края. - Красноярск, 2011. - С. 233-235.

7. Алексеева, Л. Л. Семейные случаи диабетической ретинопатии у якутов с сахарным диабетом типа 2 / Л. Л. Алексеева, М. В. Яковлева, Ф. А. Платонов // Проблемы вилюйского энцефаломиелита и других нейро-дегенеративных заболеваний в Якутии : тез. докл. IV Международной науч.-практ. конф. -Якутск, 2011.-С. 88-91.

8. Алексеева, Л. Л. Эволюция глазных болезней в Якутии / Л. Л. Алексеева // Вестн. Северо-Восточного фед. ун-та им. М.К.Аммосова. - 2011. - № 4. - С. 33-37.

9. Алексеева, Л. Л. Экологическая ситуация и структура глазной патологии в районах Республики Саха (Якутия) / Л. Л. Алексеева, В. И. Лазаренко // Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов

«Актуальные вопросы офтальмологии», посвящ. 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края. - Красноярск, 2011. - С. 222-226. 10. Аллели, связанные с риском диабета типа 2 в якутской популяции / Ф. А. Платонов, П. М. Игнатьев, В. J1. Осаковский, JI. JI. Алексеева, М. Н. Яковлева, JI. Г. Гольдфарб, Н. Самбуугин // Якутский мед. журн. - 2005. - № 1, Прил. №1. - С. 81-83.

11 Анализ ассоциации полиморфных вариантов гена адипонектина (ADPQ) с риском развития диабетической ретинопатии у якуток, больных сахарным диабетом типа 2 / Л. JI. Алексеева, Л. Г. Гольдфарб, Н. Самбуугин, П. М. Игнатьев, В. Л. Осаковский, Ф. А. Платонов, Э. К. Хуснутдинова // Вестн. Северо-Восточного фед. ун-та им. М. К. Аммосова. - 2011. - № 3. - С. 27-31.

12. Ассоциация между полиморфными вариантами генов цитокинов и диабетической ретинопатией у якутов / Л. Л. Алексеева, Л. Г. Гольдфарб, Н. Самбуугин, Ф. А. Платонов, В. Л. Осаковский, В. Г. Кривошапкин, П. М. Игнатьев, Э. К. Хуснутдинова // Инновационная офтальмология : сб. науч. трудов. - Краснодар,

2010.-С. 172-173.

13.Ассоциация полиморфных маркеров гена адипонектина с диабетической ретинопатией при сахарном диабете типа 2 у якутов / Л. Л. Алексеева, П. М. Игнатьев, В. Л. Осаковский, Ф. А. Платонов, X. Самбуугин, Л. Г. Гольфарб // Якутский мед. журн. - №1. - 2011. - С. 37-40.

14. Генетические варианты адипокинов у больных диабетом в якутской популяции / Н. Самбуугин, Ф. А. Платонов, П. М. Игнатьев, В. Л. Осаковский, Л. Л. Алексеева, Т. М. Сивцева, 3. Одгэрэл, А. де Бантел, А. Шатунов, В. Г. Кривошапкин, Л. Г. Гольдфарб // Проблемы вилюйского энцефаломиелита и других нейро-дегенеративных заболеваний в Якутии : сб. тез. III Междунар. науч.-практ. конф. — Якутск, 2006. - С. 71.

15 Диабетическая ретинопатия и семейные случаи сахарного диабета типа 2 у якутов / Л. Л. Алексеева, Л. Г. Гольдфарб, Ф. А. Платонов, В. И. Лазаренко, Э. К. Хуснутдинова // Вестн. Северо-Восточного фед. ун-та им. М. К. Аммосова. -

2011,-№2.-С. 42-46.

16. Игнатьев, П. М. Эпидемия сахарного диабета типа 2 в Якутии : моногр. / П. М. Игнатьев ; ред. С. И. Семенов, Ф. А. Платонов, Л. Г. Гольдфарб, Л. Л. Алексеева.

-Новосибирск : Наука, 2011. - 147 с.

17.Изучение вариантов генов, кодирующих субъединицы SURI (ген АВСС8) и KIR6 (ген KCNJ11) КАТФ канала бета-клеток панкреатической железы, ассоциирующих с диабетом 2 типа у представителей якутской популяции / Л. Л. Алексеева, П. М. Игнатьев, В. Л. Осаковский, Ф. А. Платонов, X. Самбуугин, Л. Г. Гольфарб // Якутский мед. журн. - 2008. - № 4. - С. 76-77.

18.Иммуногенетическая характеристика больных диабетической ретинопатией в якутской популяции / Л. Л. Алексеева, Ф. А. Платонов, П. М. Игнатьев, Н. Самбуугин, Л. Г. Гольдфарб // Молекулярно-клеточные аспекты патологии человека на Севере : материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Якутск, 2007. -С. 32-33.

19.Клинико-генетические исследования сахарного диабета 2 типа в Якутии / П. М. Игнатьев, Л. Л. Алексеева, М. Н. Яковлева, В. Л. Осаковский, Н. Самбуугин, Л. Г. Гольдфарб // Материалы тезисов 13-го Международного конгресса по приполярной медицине в рамках Международного Полярного Года (Новосибирск, 12-16 июня 2006 г.). - Новосибирск, 2006. - С. 254.

20. Клинические особенности сахарного диабета типа 2 и его осложнений у якутов / Л. Л. Алексеева, П. М. Игнатьев, Ф. А. Платонов, В. И. Лазаренко // Якутский мед. журн. - 2010. - № 1. - С. 7-10.

21. Метаболический синдром у аборигенного населения Якутии / В. Л. Осаковский, Л. Г. Гольдфарб, Т. М. Климова, Н. Самбуугин, 3. Одгерел, М. Н. Яковлева, П. М. Игнатьев, Л. Л. Алексеева, М. Е. Балтахинова, Г. А. Тимофеев, В. Г. Кривошапкин, Ф. А. Платонов // Якутский мед. журн. - 2010. - №2. - С. 99-102.

22-Офтальмогенетика, ее перспективные направления в профилактике диабетических осложнений / Л. Л. Алексеева, Ф. А. Платонов, П. М. Игнатьев, В. Л. Осаковский, Н. Самбуугин, Л. Г. Гольдфарб // Проблемы вилюйского энцефаломиелита и других нейро-дегенеративных заболеваний в Якутии : сб. тез. III Междунар. науч.-практ. конф. - Якутск, 2006. - С. 72. 23.Проблемы поздней диагностики сахарного диабета типа 2 у якутов / П. М. Игнатьев, Л. Л. Алексеева, В. Г. Кривошапкин, И. В. Осокина, Ф. А. Платонов // Якутский мед. журн. - 2009. - №1. - С. 79-82.

24.Специализированная медицинская помощь при диабетической ретинопатии в государственной системе здравоохранения Республики Саха (Якутия) / JI. JI. Алексеева, А. М. Прокопьева, Е. К. Захарова, В. И. Лазаренко // Вести. Якутского гос. ун-та им. М. К. Аммосова. - 2010. - №3. — С. 52-56.

25.Явловская, Л. Л. Анализ ассоциаций с диабетической ретинопатией полиморфных вариантов гена фактора некроза опухоли а у якутов / Л. Л. Явловская, Ф. А. Платонов, В. Л. Осаковский // Экология и здоровье человека на Севере : сб. материалов IV-ro конгресса с междунар. участием. Россия, Якутск, Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова, 4-7 декабря 2013 г. [Электронный ресурс] / под ред. проф. П. Г. Петровой. -Электрон, текст, дан. (1 файл 6,6 Мб). - Киров : МЦНИП, 2013. -С. 734-738. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

Патенты

1. Пат. 2187958 С2 Российская Федерация, МПК7 А61В5/04. Способ исследования функционального состояния сосудов головного мозга / Лазаренко В.И., Ильенков С. С., Алексеева Л.Л., Лазаренко Э. М., Полынцев Л. А. ; заявитель и патентообладатель Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница № 1. - № 2000101955/14 ; заявл. 24.01.2000 ; опубл. 27.08.2002. - Бюл. №24.

2. Пат. 2430361 Российская Федерация, МПК G01N33/48. Способ прогнозирования диабетической ретинопатии у якутов / Алексеева Л. Л., Лазаренко В. И., Платонов Ф. А. ; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО Красноярский гос. мед. ун-т им. В.Ф. Войно-Ясенецкого. - № 2010127700/15 ; заявл. 05.07.2010 ; опубл. 27.09.2011. - Бюл. № 27.

3. Пат. 2461005 С1 Российская Федерация, МПК G01T33/50 C12Q1/68. Способ прогнозирования риска развития диабетической ретинопатии при сахарном диабете типа 2 у якуток / Алексеева Л. Л., Лазаренко В. И., Платонов Ф. А., Осаковский В. Л. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Красноярский гос. мед. ун-т им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. - № 2011137055/15 ; заявл. 07.09.2011 ; опубл. 10.09.2012. - Бюл. № 25.

4. Пат. 2465598 С1 Российская Федерация, МПК G01N33/50 C12Q1/68. Способ прогнозирования риска развития диабетической ретинопатии при сахарном диабете типа 2 у якутов / Алексеева Л. Л., Лазаренко В. И., Горохов А. В. ;

заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Красноярский гос. мед. ун-т им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. - № 2011137111/15 ; заявл. 07.09.2011 ; опубл.

27.10.2012.-Бюл. №30.

5. Пат. 2473092 С1 Российская Федерация, МПК С01 N33/53. Способ прогнозирования риска развития диабетической ретинопатии при сахарном диабете типа 2 у мужчин-якутов / Алексеева Л. Л., Лазаренко В. И., Осаковский В. Л.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Красноярский гос. мед. ун-т им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. - № 2011137109/15 ; заявл. 07.09.2011 ; опубл.

20.01.2013.-Бюл. №2.

6. Пат. 2473091 С1 Российская Федерация, МПК 00ш33/53. Способ прогнозирования риска развития диабетической ретинопатии при сахарном диабете типа 2 у якутов / Алексеева Л. Л., Лазаренко В. И., Осаковский В. Л. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Красноярский гос. мед. ун-т им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. - № 2011137106/15 ; заявл. 07.09.2011 ; опубл. 20.01.2013.-Бюл. №2.