Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Рубец на матке после кесарева сечения. Ведение беременности и родов.

Актуальность темы

В последние годы в акушерстве наблюдается существенный рост количества операций кесарева сечения (КС), частота которых в 2-3 раза превышает рекомендованный ВОЗ предельный уровень, составляющий 15% от объема всех родоразрешающих операций [16, 165, 205]. По данным Национального Центра по Статистике Здоровья (USA) [165], Nortzon F. et al. [169], Чернухи E.A. и соавт. [96] повышение частоты оперативного родо-разрешения связано со снижением перинатальной смертности (ПС).

Одной из основных причин роста частоты КС в развитых странах является увеличение числа беременных женщин с рубцом на матке в результате первой операции [173]. Консервативное родоразрешение пациенток с рубцом на матке представляется значимым резервом уменьшения частоты операций КС. Из научных данных некоторых авторов [59, 132, 179] следует, что родоразрешение через естественные родовые пути можно осуществить у 75% беременных с рубцом на матке.

Актуальность взаимосвязанных между собой проблем КС и консервативных родов обусловлена не только наблюдающейся в настоящее время недостаточностью их разработки, но и высокими показателями материнской и перинатальной заболеваемости (ПЗ) и смертности, не соответствующими уровню развития современного акушерства [54, 205]. Они требуют от врача акушера-гинеколога критического подхода к беременной с рубцом на матке, в том числе обязательного учета ее индивидуальных особенностей, и разработки критериев состоятельности или несостоятельности рубца на матке, а также заботы о состоянии будущей генеративной функции женщины [27,71].

По мнению Чернухи Е.А. [96, 97] многие учёные и специалисты хорошо понимают смысл имеющейся дилеммы о том, что врачу-акушеру, с одной стороны, не трудно обосновать в интересах матери и (или) плода показания как к первой, так и к повторной операции КС, особенно в уеловиях снижения рождаемости и высоких показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. С другой стороны, нельзя чрезмерно расширять показания к операции КС в ущерб консервативным родам и тем самым повысить (или хотя бы стабилизировать) постоянно снижающийся уровень здоровья женщин репродуктивного возраста [149].

Эффективность решения проблемы консервативных родов у беременных с рубцом на матке в современных условиях прямо связана с уровнем квалификации врачебного и акушерского персонала, укомплектованностью акушерского учреждения необходимым оборудованием. Эта эффективность зависит от согласия беременной с рубцом на матке на проведение консервативных родов, которому должно предшествовать оказание ей специализированной психологической помощи [18, 51, 97].

Решение проблемы ведения родов с рубцом на матке затруднено из-за отсутствия точных данных о состоятельности или несостоятельности послеоперационного рубца на матке.

Таким образом, проблема консервативного родоразрешения беременной с рубцом на матке является актуальной проблемой современного акушерства, требующая глубокого и всестороннего изучения.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось уточнение имеющихся и разработка дополнительных критериев состоятельности или несостоятельности рубца на матке у беременных с рубцом на матке после операции КС.

Для осуществления поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить структуру показаний к КС за последние 5 лет в перинатальном центре.

2. Проанализировать показания к первому КС и осложнения послеоперационного периода.

3. Оценить течение беременности у пациенток с рубцом на матке после КС.

4. Определить признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке на основании сопоставления данных анамнеза, течения беременности, ультразвукового исследования (УЗИ), визуального исследования матки во время операции и гистологического контроля тканей нижнего сегмента.

5. Определить значение УЗИ для диагностики состоятельности послеоперационного рубца на матке у беременных с рубцом на матке на основании сравнительного анализа с другими методами исследования.

6. Обосновать показания для ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.

Научная новизна

В результате проведенной работы установлено, что УЗИ является объективным методом оценки послеоперационного рубца на матке после КС только при выраженных дистрофических изменениях в мышцах матки.

Показано, что косвенными симптомами функциональной неполноценности нижнего сегмента матки, является угроза прерывания на протяжении беременности, отсутствие зрелости шейки матки в 39-40 недель гестации. К признакам морфологической неполноценности послеоперационного рубца на матке, определяемым при УЗИ, относится сочетание неоднородной структуры тканей нижнего сегмента с его истончениями (менее 3 мм) или резкими утолщениями (более 5 мм).

Проведенное исследование подтвердило возможность ведения родов через естественные родовые пути у 12,4% пациенток с рубцом на матке в результате первой операции КС в условиях крупного современного акушерского стационара.

Практическая значимость

В результате проведённой работы определены показания к оперативному и консервативному родоразрешению беременных с рубцом на матке после операции КС.

Установлено, что слабость родовой деятельности у беременных с рубцом на матке, не является абсолютным симптомом угрозы разрыва матки и может быть показанием для дозированного введения окситоцина при условии удовлетворительного состояния плода и роженицы.

Показано, что роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке, были возможны у 50% пациенток.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы отделения патологии беременных и родильного отделения ЦПСиР, а также используются в процессе обучения студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета переподготовки кадров на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Для снижения ПЗ и ПС целесообразно расширение показаний к КС при тазовом предлежании, многоплодии, у беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ). Частота КС в ЦПСиР в пределах 17,0-19,0% сочетается с относительно низкими цифрами ПС: от 3,0 до 4,0%о.

2. Для определения состоятельности рубца на матке необходима комплексная оценка анамнеза, особенностей течения и осложнений беременности, зрелости шейки матки, УЗИ нижнего маточного сегмента, данных о расположении плаценты.

3. У беременных с рубцом на матке после КС роды через естественные родовые пути возможно планировать при физиологическом течении беременности, массе плода не более 3500 г, зрелой шейке матки при доношенной беременности, морфологической полноценности тканей нижнего маточного сегмента по данным УЗИ.

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции преподавателей и сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета и сотрудников Московского центра планирования семьи и репродукции 9 апреля 2003 года.

Выводы

1. За последние 5 лет частота КС в перинатальном центре повысилась на 6 - 9%, за счёт увеличения пациенток с рубцом на матке, расширения показаний к оперативному родоразрешению у беременных после ЭКО и ПЭ, пересмотре ведения родов при многоплодной беременности.

2. При определении метода родоразрешения у беременных с рубцом на матке имеет большое значение оценка показаний к первому КС, осложнений послеоперационного периода, течения беременности, степени зрелости шейки матки при доношенной беременности.

3. Ультразвуковой метод оценки состояния послеоперационного рубца носит скрининговый характер и является объективным при наличии выраженных изменений в области послеоперационного рубца на матке.

4. Сопоставление данных УЗИ, визуального осмотра во время операции, гистологического исследования тканей нижнего сегмента матки позволяет выявить явные признаки неполноценности послеоперационного рубца.

5. Состояние послеоперационного рубца на матке не всегда определяет метод родоразрешения. Более значимым является акушерская ситуация: крупный плод, тазовое предлежание, гибель ребёнка при предшествовавших родах, возраст роженицы.

6. Слабость родовой деятельности при наличии рубца на матке не является абсолютным показанием к КС и не исключает дозированного назначения утеротоников, при мониторном контроле за состоянием роженицы и плода.

7. Ретроспективный анализ свидетельствует о возможности проведения родов у 50% беременных родоразрешённых оперативно.

Практические рекомендации

1. При планировании метода родоразрешения у беременных с рубцом на матке необходимо учитывать показания к первой операции, течение послеоперационного периода, осложнения беременности, зрелость шейки матки при доношенной беременности, данные УЗИ о состоянии нижнего сегмента матки.

2. Повторное КС при наличии рубца на матке, даже при его морфо-функциональной полноценности по данным УЗИ, целесообразно проводить при выявлении клинически узкого таза или слабости родовой деятельности в качестве показаний к первой операции; эндомиометрита, или вторичном заживлении раны в послеоперационном периоде; длительной угрозе прерывания беременности, отсутствии зрелости шейки матки при доношенной беременности.

3. С целью коррекции слабости родовой деятельности целесообразно дозировано применять окситоцин с использованием инфузоматов. Активация родовой деятельности окситоцином должна проводиться на фоне мо ниторинга за состоянием матери и плода, отсутствии кровяных выделений, нормальном тонусе матки между схватками.

4. При ведении родов с рубцом на матке с целью обезболивания целесообразно использование эпидуральной анестезии в активной фазе родов.