Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Влияние характера родоразрешения на формирование рубца на матке после операции кесарева сечения

005019576

ТЕЛЕГИНА Ирина Валерьевна

ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.01. - акушерство и гинекология 14.03.09. - клиническая иммунология, аллергология

1 9 ДПР

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

005019576

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Павлов Роман Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Сельков Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аржанова Ольга Николаевна доктор медицинских наук, профессор Серебряная Наталья Борисовна

Ведущая организация: Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова

{ j Защита диссертации состоится «_»_20 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ 1 «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ АГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Приоритетной задачей современного акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Один из путей реализации этой задачи - абдоминальное родоразрешение, так как своевременное его выполнение при осложненном течении беременности и родов позволяет значительно уменьшить перинатальные потери (Айламазян Э.К., 2005; Савельева Г.М., 2008; Серов В.Н., 2001). Согласно результатам многочисленных исследований, данное утверждение справедливо при частоте кесарева сечения в пределах 15% от общего количества родов в популяции (Краснопольский В.И., 2006; Комиссарова JI.M., 2000; McGrath Р., 2010). В России частота абдоминальных родов, в среднем, составляет 15-16%, достигая 30-40% в крупных перинатальных центрах (Айламазян Э.К., 2005; Савельева Г.М., 2008; Weimar С.Н., 2010). Следствием неоправданного роста частоты кесарева сечения является увеличение числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой, у которых ведение последующих беременностей и родов представляет серьезную проблему (Краснопольский В.И., 2006; Blanchette H., 2001; Mesleh, R.A., 2000).

Повторное абдоминальное родоразрешение требует не только больших материальных затрат, но и увеличивает риск развития интра-и послеоперационных осложнений, а материнская заболеваемость и смертность при его выполнении значительно превышает таковую при самопроизвольных родах и при операциях кесарева сечения, выполняемых впервые (Баев O.P., 2005; Густоварова Т.А., 2007; Кузьминых Т.У., 2004; Rossi, A.C., 2008; Waterstone M., 2001).

По данным отечественных и зарубежных авторов, при наличии рубца на матке после кесарева сечения роды через естественные родовые пути с благоприятными результатами как для матери, так и для плода возможны у 25-70% беременных данного контингента (Айламазян Э.К., 2005; Краснопольский В.И., 2007; Wen S.W., 2004; Zhang J., 2010). Однако отсутствие критериев оценки состояния рубца на матке, обладающих достаточной прогностической значимостью в отношении течения последующих беременностей и их исхода не позволяет достичь значимого снижения повторных операций кесарева сечения (Логутова, JI. С., 2003; Пекарев О.Г., 2007; Хитров М.В., 2008). В сложившейся ситуации особую актуальность приобретает изучение особенностей формирования рубца на матке после абдоминального родоразрешения с учетом современных представлений о механизмах

репарации ран, согласно которым ключевая роль в данном процессе принадлежит иммунной системе (Ройт А., 2000; Хаитов P.M., 2011; Gurtner G.C., 2008). В многочисленных исследованиях показано динамическое изменение состояния общего и местного иммунитета во время беременности, в родах и в послеродовом периоде (Friebe-Hoffmann U., 2001; Keski-Nisula L.T., 2003; Peltier M.R., 2003). Однако в настоящее время остается недостаточно изученным влияние локальных факторов иммунной системы на репарацию раны и формирование рубца на матке после кесарева сечения в зависимости от условий выполнения оперативного вмешательства.

Цель исследования. Оценить влияние характера выполнения операции кесарева сечения на процесс формирования рубца на матке.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру показаний к операции кесарева сечения, а также результаты родоразрешения беременных с рубцом на матке после абдоминальных родов в условиях Ставропольского краевого клинического перинатального центра.

2. Провести комплексную оценку клинико-анамнестических данных, результатов ультразвукового и допплерометрического исследований нижнего маточного сегмента у беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения в анамнезе.

3. Провести сравнительное изучение морфологических особенностей и экспрессии коллагена I, III и IV типов в ткани рубца на матке после операции кесарева сечения при повторной беременности в зависимости от его клинических и макроскопических особенностей.

4. Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических данных, результатов инструментального обследования, морфологических особенностей и экспрессии коллагена I, III и IV типов, а также концентрации цитокинов (интерлейкина-1бета, ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли альфа, ФНОа, интерферона гамма, ИФНу) и факторов роста (фактора роста фибробластов, ФРФ, васкуло-эндотелиального фактора роста, ВЭФР) в ткани нижнего маточного сегмента при первой операции кесарева сечения в зависимости от характера ее выполнения (при доношенной беременности или во время срочных родов).

5. Провести сравнительную оценку результатов ультразвукового и допплерометрического обследования органов малого таза, гистероскопии, морфологического исследования и иммуногисто-химического определения коллагена I, III и IV типов в ткани рубца на

матке через 12 месяцев после первой операции кесарева сечения с учетом характера ее выполнения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые исследованы особенности экспрессии коллагена I, III и IV типов в ткани рубца на матке после операции кесарева сечения в зависимости от его клинических и макроскопических особенностей. Полученные морфологические и иммунологические данные позволяют расширить имеющиеся представления о влиянии родового акта на процесс репарации раны и формирования рубца на матке после операции кесарева сечения. На основании результатов иммунологического и морфологического исследований показано, что наблюдаемые во время родов морфрфункциональные изменения нижнего маточного сегмента в сочетании с особенностями локального иммунного ответа, характеризующегося повышением концентрации провоспалительных цитокинов и про-ангиогенных факторов, оптимизирует течение процессов репарации и неоангиогенеза в области перенесенного оперативного вмешательства, приводя к увеличению частоты формирования полноценного рубца на матке после абдоминального родоразрешения. Впервые продемонстрирована взаимосвязь между особенностями васкуляризации, клеточного состава и локального уровня цитокинов и факторов роста в ткани нижнего маточного сегмента на момент родоразрешения и величиной сопротивления кровотоку в сосудах области перенесенного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Практическая значимость работы

Впервые показано и обосновано влияние характера выполнения операции кесарева сечения на процесс формирования рубца на матке. Результаты изучения маркеров коллагенообразования и ангиогенеза на уровне нижнего маточного сегмента могут стать основой для разработки методов, оптимизирующих процесс заживления раны на матке после абдоминального родоразрешения. Предложенный алгоритм обследования родоразрешенных абдоминальным путем пациенток с биопсией и иммуногистохимическим определением экспрессии коллагена I, III IV типов в ткани рубца на матке после операции кесарева сечения позволяет повысить диагностическую ценность оценки его состояния до наступления повторных беременностей, а также прогнозировать их течение и исход.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Характер выполнения абдоминального родоразрешения может рассматриваться в качестве фактора, влияющего на формирование рубца на матке: клинически и морфологически полноценный рубец на

матке после операции кесарева сечения достоверно чаще наблюдается у пациенток, родоразрешенных во время срочных родов, по сравнению с женщинами, прооперированными при доношенной беременности.

2. Наблюдаемые при развитии родовой деятельности изменения нижнего маточного сегмента, характеризующиеся увеличением количества сосудов и площади сосудистого русла, а также возрастанием численной плотности лейкоцитов, макрофагов и фибробластов, наряду с повышением концентрации провоспа-лительных цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-8, ФНОа, ИФНу) и факторов роста (ФРФ, ВЭФР), способствуют оптимизации процессов репарации и ангиогенеза в области раны на матке.

3. У пациенток, впервые родоразрешенных путем операции кесарева сечения при доношенной беременности, достоверно чаще формируется морфологически «несостоятельный» рубец на матке, характеризующийся преобладанием в его структуре грубоволок-нистой соединительной ткани с умеренно выраженной экспрессией коллагена I типа и наличием участков экспресии коллагена III и IV типов. У женщин, впервые прооперированных во время срочных родов, рубец на матке достоверно чаще был представлен плотной волокнистой соединительной тканью с выраженной экспрессией коллагена I типа и отсутствием экспрессии коллагена III и ГУ типов.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии, а также в работу акушерского отделения патологии беременности ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр».

Материалы диссертации доложены на конференциях молодых ученых и Ставропольской государственной медицинской академии, г. Ставрополь, 2008, 2009, 2010, 2011; на краевых клинических конференциях акушеров-гинекологов, г. Ставрополь, 2010, 2011; г. Кисловодск, 2011; на III-м и VI-м международных конгрессах по репродуктивной медицине, Москва, 2009, 2012; на международном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011; на 5-ом международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2011.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе две статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 70 работ отечественных и 122 работы зарубежных авторов. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С целью реализации поставленных задач диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе проведен анализ частоты и структуры показаний к операции кесарева сечения, а также результатов родоразрешения 5520 беременных с рубцом на матке после абдоминальных родов в условиях Ставропольского краевого клинического перинатального центра в период с 2007 по 2010 гг. В рамках второго и третьего этапов исследования проведено комплексное обследование 240 пациенток, госпитализированных для подготовки к абдоминальному родоразрешению в акушерское отделение патологии беременности Ставропольского краевого клинического перинатального центра в период с 2007 по 2010 гг.: 120 пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения были родо-разрешены абдоминальным путем повторно, у 120 беременных операция кесарева сечения была произведена впервые. У всех пациенток в процессе обследования проводили сбор анамнестических сведений, объективный осмотр с использованием методов специального акушерского исследования, стандартное предоперационное лабораторное и инструментальное обследование.

С целью уточнения размеров плода, оценки локализации и степени зрелости плаценты, количества околоплодных вод у всех пациенток перед операцией кесарева сечения проводили ультразвуковое исследование с помощью диагностического прибора «Aplio MX» («TOSHIBA», Япония). У 120 беременных с рубцом на матке после кесарева сечения оно было дополнено эхографической оценкой толщины и структуры нижнего маточного сегмента с помощью трансвагинального датчика при среднем наполнении мочевого пузыря, а также допплерометриче-ским исследованием кровотока в радиальных артериях нижнего сегмента матки с определением индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-диастолического отношения на основании качественного анализа полученных кривых скоростей кровотока.

У 120 пациенток, родоразрешенных абдоминальным путем впервые, УЗИ органов малого таза проводили на 4-5 сутки и через 12 месяцев после операции кесарева сечения. Оно включало измерение длины, ширины, передне-заднего размера матки, толщины передней стенки матки в области послеоперационного шва, а также определение состояния полости матки (ширина полости матки, наличие включений). При допплерометрическом исследовании области послеоперационной раны на матке оценивали скорость и характер кровотока методом цветного допплеровского картирования, а также проводили качественный анализ кривых скоростей кровотока в радиальных артериях области перенесенного оперативного вмешательства.

У 120 пациенток через 12 месяцев после первой операции кесарева сечения выполняли гистероскопию с биопсией области послеоперационного рубца. Для проведения исследования использовали гистероскоп Hysteromat II («KARL STORZ», Германия). При макроскопической оценке выделяли три типа гистероскопической картины рубца на матке после операции кесарева сечения: при I типе гистероскопической картины рубец на матке практически не визуализировался; при II типе гистероскопической картины среди мышечных элементов определялись плохо васкуляризированные элементы соединительной ткани; при III типе гистероскопической картины визуализировался широкий соединительнотканный бессосудистый рубец (Логутова JI.C., 2003).

Иммунологическое обследование 120 пациенток, родоразрешенных абдоминальным путем впервые, включало определение концентрации ИЛ-lp, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа, ИФНу, ВЭФР, ФРФ в гомогенате ткани нижнего маточного сегмента, биоптаты которого были получены во время операции кесарева сечения. Исследование проведено твердофазным иммуноферментным методом с помощью автоматического иммуноферментного анализатора ChemWell Combi («AWARENESS TECHNOLOGY», США) и наборов «ВекторБест» (Россия) и «Quantikine» («RnD Systems», США), согласно прилагаемым к наборам методикам.

Морфологическое исследование биоптатов нижнего маточного сегмента, полученных при первых и при повторных операциях кесарева сечения, а также фрагментов рубца на матке, полученных во время гистероскопии, проводили с использованием окраски срезов гематоксилином - эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, по Рома-новскому-Гимзе. Световую микроскопию и микрофотосъемку выполняли с помощью компьютерной системы «Видеотест Морфо 5.0» (Россия, Санкт-Петербург, 2009) при увеличении х200, х400.

У 120 пациенток, родоразрешенных абдоминальным путем впервые, проводили морфометрическое исследование, включавшее количественную оценку сосудистого и клеточного компонентов нижнего маточного сегмента при доношенной беременности и во время срочных родов. Исследование сосудистого компонента включало подсчёт количества сосудов артериального типа, измерение их среднего диаметра и среднего диаметра просвета в пяти произвольно выбранных полях зрения. Для определения численной плотности лейкоцитов (лимфоцитов, нейтрофилов, плазматических и тучных клеток, эозинофилов, макрофагов) и фибробластов в ткани нижнего маточного сегмента применяли квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компьютера с изображением, полученным с помощью цифровой видеокамеры микроскопа. Количество клеток подсчитывали в 1 мм2 среза.

Качественное иммуногистохимическое определение коллагена I, III и IV типов в биоптатах нижнего маточного сегмента, полученных при первых и при повторных операциях кесарева сечения, а также фрагментов рубца на матке, полученных во время гистероскопии, проводили с использованием поликлональных антител кролика, специфичных к коллагену человека I, III и IV типов («Имтек», Россия).

Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием пакета статистических программ «STATISTICA v.6.0» на персональном компьютере PENTIUM IV с использованием методов описательной статистики и непараметрических критериев Манна-Уитни (для количественных признаков), критерия %2 и точного критерия Фишера с поправкой Йейтса (для качественных признаков). Различия между исследуемыми группами считали достоверными при уровне значимости нулевой статистической гипотезы об отсутствии достоверных различий (р), меньшем 0,05.

Результаты исследования

В рамках диссертационного исследования нами проведен анализ частоты и структуры показаний к операции кесарева сечения, а также результатов родоразрешения 12 632 пациенток с рубцом на матке после абдоминальных родов в условиях Ставропольского краевого клинического перинатального центра за период с 2000 по 2010 гг. За последние 10 лет количество родов в Ставропольском клиническом перинатальном центре увеличилось в 1,85 раза (2805 родов в 2000 г., 5209 родов в 2010 г.). Наряду с увеличением общего количества родов в ведущем родовспомогательном учреждении края наблюдался неук-

лонный рост частоты абдоминального родоразрешения: в 2000 г. доля операций кесарева сечения по отношению к общему числу родов составила 18,8±1,7%, к 2010 г. данный показатель достиг 30,8±1,2%, прирост составил примерно 2 % в год.

Согласно результатам анализа структуры показаний к абдоминальному родоразрешению за исследуемый период, увеличение частоты выполнения операций кесарева сечения в условиях Ставропольского клинического перинатального центра обусловлено ростом числа повторных операций: в 2000 г. доля повторного оперативного родоразрешения по отношению к общему числу операций составила 22,3±2,7 %, в то время как в 2010 г. данный показатель достиг 30,9±0,9 % .

Морфологическое исследование ткани нижнего маточного сегмента, полученной при повторной операции кесарева сечения, показало, что, несмотря на совершенствование хирургической техники, использование современного синтетического шовного материала, применение интраоперационной профилактики гнойно-септических осложнений, доля пациенток с «состоятельным» рубцом на матке не превышает 34,1±2,0% по отношению к общему числу беременных с операцией кесарева сечения в анамнезе, родоразрешаемых в условиях Ставропольского краевого клинического перинатального центра. Кроме того, необходимо отметить низкое количество консервативных родов у пациенток данного контингента: за исследуемый период, в среднем, 11±0,7% беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения были успешно родоразрешены через естественные родовые пути.

На втором этапе диссертационного исследования с целью определения прогностически значимых клинико-анамнестических, инструментальных и морфологических критериев оценки состояния рубца на матке проведено обследование 120 беременных с одной операцией кесарева сечения в анамнезе, которые были разделены на две группы: в I основную группу вошли 86 женщин с клинически и морфологически «состоятельным» рубцом на матке, отказавшихся от родов через естественные родовые пути; II основную группу составили 34 пациентки, у которых интраоперационно при доношенной беременности диагностирован неполный разрыв матки по рубцу. Пациентки исследуемых групп были соспоставимы по возрасту, структуре экстрагени-тальной и гинекологической патологии, паритету, показаниям к первой операции кесарева сечения и сроку гестации на момент ее выполнения, частоте и структуре гнойно-септических осложнений после первой операции, величине временного интервала между первой операцией кесарева сечения и настоящей беременностью, количеству ме-

и

дицинских и самопроизвольных абортов после первой операции кесарева сечения, частоте и структуре осложнений настоящей беременности, предполагаемой массе плода, размерам таза, сроку гестации и степени «зрелости» шейки матки на момент повторного родоразре-шения. При проведении сравнительного статистического анализа анамнестических данных нами установлено, что у пациенток I основной группы первая операция кесарева сечения достоверно чаще была выполнена во время срочных родов: у 61 (70,9±4,9%) пациентки I основной группы и у 12 (35,29±6,2 %) женщин II основной группы, р=0,04. У беременных II основной группы первое абдоминальное ро-доразрешение достоверно чаще проводилось при доношенной беременности до развития родовой деятельности: у 22 (64,7±6,2%) пациенток II основной группы и 25 (29,1±4,9%) женщин I основной группы, р=0,02. Таким образом, характер выполнения первой операции кесарева сечения может рассматриваться как фактор, влияющий на формирование рубца на матке.

Согласно результатам УЗИ, достоверных различий по толщине миометрия в средней трети нижнего маточного сегмента между исследуемыми группами выявлено не было: она составила 2,43±0,34 мм у пациенток I основной группы и 2,12±0,23 мм у пациенток II основной группы, р=0,19. При качественном анализе средние значения индексов кровотока в радиальных артериях нижнего маточного сегмента были достоверно ниже у пациенток I основной группы по сравнению с беременными II основной группы: индекс резистентности 0,59±0,06 и 0,66±0,07, соответственно, р<0,001; пульсационный индекс 0,83±0,10 и 1,27±0,16, соответственно, р<0,001; систоло-диасто-лическое соотношение 2,04±0,14 и 3,41 ±0,19, соответственно, р<0,001.

У всех пациенток I основной группы повторная операция кесарева сечения была произведена в плановом порядке, срок гестации на момент родоразрешения составил 39,58±0,49 недель. Пациентки II основной группы были повторно проперированы в сроке гестации 39,28±0,76 недель: 12 (35,3±6,2%) из них были родоразрешены в экстренном порядке в связи с клиническими признаками угрожающего разрыва матки по рубцу, проявляющимися возникновением характерного болевого синдрома; 22 (64,7±6,2%) пациентки были прооперированы в плановом порядке, ведущим показанием к операции у них являлось наличие ультразвуковых признаков «несостоятельности» рубца на матке (толщина нижнего сегмента матки менее 2 мм; неравномерная толщина и эхогенная неоднородность нижнего маточного сегмента; отсут-

ствие зон локального кровотока в области нижнего сегмента, значение индекса резистентности больше 0,6).

При интраоиерационной оценке у всех пациенток I основной группы нижний маточный сегмент характеризовался однородными толщиной и структурой, какие-либо визульные изменения отсутствовали. У всех пациенток II основной группы, независимо от наличия или отсуствия клинических признаков угрожающего разрыва матки, имел место неполный разрыв матки по рубцу, представленный локальным дефектом миометрия в виде «окна» при интактной серозной оболочке. Объем кровопотери и продолжительность операции были сопоставимы в исследуемых группах. По росто-весовым показателям и оценке новорожденных по шкале Апгар достоверных различий между группами выявлено не было. У всех пациенток послеоперационный период протекал без осложнений. Таким образом, анализ клини-ко-анамнестических данных и результатов инструментальных методов обследования пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения показал, что исследуемые группы достоверно различались по характеру выполнения первой операции и по особенностям васкуляризации нижнего маточного сегмента при повторной беременности.

При морфологическом исследовании биоптатов нижнего маточного сегмента, полученных при выполнении повторной операции кесарева сечения у пациенток I основной группы, в его структуре преобладал мышечный компонент, представленный пучками глаких миоцитов, между которыми располагалась плотная волокнистая соединительная ткань в виде тонких прослоек и широких полей с многочисленными сосудами различного типа. При иммуногистохимиче-ском исследовании в области соединительнотканных прослоек отмечалась выраженная экспрессия коллагена I типа. В отношении коллагена III и IV типов исследуемые биоптаты были иммунонегативны, что указывает на морфологическую «зрелость» рубцовой ткани и от-суствие склеротических изменений в стенке сосудов. У пациенток II основной группы нижний маточный сегмент при морфологическом исследовании был представлен преимущественно грубоволокнистой соединительной тканью с немногочисленными патологически измененными сосудами, участками отека, кровоизлияний и инфильтрации клетками лейкоцитарного и фибробластического ряда. Единичные, неравномерно окрашенные гладкие миоциты располагались неупорядоченно. При иммуногистохимическом исследовании соединительная

ткань характеризовалась умеренно выраженной экспрессией коллагена I типа, в области участков кровоизлияний и клеточной инфильтрации наблюдалась выраженная экспрессии коллагена III типа. В стенке сосудов отмечалась выраженная экспрессия коллагена IV типа вследствие склероза сосудистой стенки. Склеротические изменения сосудов при формировании «несостоятельного» рубца на матке препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани, приводя к нарушению обмена веществ и местной тканевой гипоксии с развитием грубой волокнистой соединительной ткани (Доро-севич А.Е., 2007; Шехтер А.Б., 1991). Анализ данных литературы и проведенного нами исследования позволяет предположить, что вы-явленые особенности экспресии коллагена I и III типов в нижнем маточном сегменте обусловлены травматизацией грубоволокнистой рубцовой ткани, не способной к растяжению во время беременности. Возникающие микроразрывы сопровождаются развитием асептической воспалительной реакции с мигрирацией клеток лейкоцитарного ряда, в первую очередь, нейтрофилов и лимфоцитов, с последующим появлением клеток фибробластического ряда, активно продуцирующих коллаген III типа (Пекарев О.Г., 2007; Серов В.В., 1981). Следовательно, появление участков экспресии коллагена III типа и повышенной экспрессии коллагена IV типа в стенке сосудов следует рассматривать в качестве критериев «несостоятельности» рубца на матке.

На третьем этапе диссертационного исследования с целью определения влияния характера выполнения первой операции кесарева сечения (при доношенной беременности или во время родов) на формирование местного микроокружения, предшествующего репа-ративным процессам в области раны на матке, оценивали особенности морфологии и обмена отдельных цитокинов в ткани нижнего маточного сегмента при доношенной беременности и во время срочных родов у 120 беременных, родоразрешенных абдоминальным путем впервые: I основную группу составили 58 пациенток, у которых операция кесарева сечения проводили в активную фазу первого периода срочных родов при целом плодном пузыре; во II основную группу вошли 62 женщины, у которых первая операция проведена при доношенной беременности до начала родовой деятельности. Все пациентки были сопоставимы по возрасту, клинико-анамнестическим данным, структуре экстрагенитальной и гинекологической патологии, особенностям течения настоящей беремен-

ности, сроку гестации на момент родоразрешения, у всех беременных предстояли первые роды. Все пациентки были госпитализированы в акушерское отделение патологии беременности в плановом порядке для подготовки к абдоминальному родоразрешению, ведущим показанием к операции кесарева сечения у 55 (94,83±2,9 %) беременных I основной группы и у 60 (96,77±2,2 %) пациенток II основной группы являлось наличие миопии высокой степени, осложненной хориоретинальной атрофией. Пациентки I основной группы были прооперированы запланированно в связи с развитием регулярной родовой деятельности, срок гестации на момент родоразрешения составил, в среднем, 39,45±0,57 недель. Длительность первого периода родов на момент операции составила 5,18±0,65 часов. Операция кесарева сечения у женщин II основной группы была произведена в плановом порядке при доношенной беременности, срок гестации на момент родоразрешения составил, в среднем, 39,63±0,47 недель. Продолжительность операции была сопоставима в обеих исследуемых группах: 35,37±2,89 минут у женщин I основной группы и 36,36±2,06 минут у пациенток II основной группы. Объем интраоперационной кровопотери был достоверно выше у пациенток I основной группы, и составил 698,28±40,67 мл, в то время как у пациенток II основной группы - 616,13±48,70 мл, р<0,0001, однако, ни у одной из пациенток интраоперационная кро-вопотеря не превышала 800 мл. Росто-весовые показатели и оценка новорожденных по шкале Апгар были сопоставимы в исследуемых группах, случаев асфиксии новорожденных в исследуемых группах не было. Послеоперационный период у всех пациенток протекал физиологически.

С целью уточнения характера заживления раны на матке и ранней диагностики послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний на 4-5 сутки у всех пациенток произведено УЗИ матки с допплерометрической оценкой кровотока в области перенесенного оперативного вмешательства. Согласно полученным результатам, все ультразвуковые показатели находились в пределах нормальных значений для данного срока послеоперационного периода, достоверных различий по величине исследуемых параметров послеродовой матки между I и II основными группами выявлено не было. Значения показателей кровотока, полученные в ходе качественного анализа кривых скорости кровотока в радиальных артериях области перенесенного оперативного вмешательства, были достоверно ниже

у пациенток I основной группы по сравнению с женщинами И основной группы: индекс резистентности 0,49±0,01 у и 0,52±0,01, соответственно, р<0,001; пульсационный индекс 1,70±0,06 и 1,94±0,07, соответственно, р<0,0001; систоло-диастолическое отношение 1,91±0,07 и 2,15±0,11, соответственно, р<0,001), что косвенно может свидетельствовать о более оптимальной васкуляриза-ции за счет более низких значений периферического сосудистого сопротивления. Таким образом, допплерометрическое исследование кровотока в области перенесенного оперативного вмешательства у пациенток, родоразрешенных абдоминальным путем впервые, показало, что выполнение операции во время срочных родов оказывает положительное влияние на процесс неоангиогенеза в области послеоперационной раны.

Согласно результатам морфологического исследования, био-птаты нижнего маточного сегмента, полученные у пациенток I основной группы при выполнении операции кесарева сечения во время срочных родов, характеризовались рядом особенностей, отличающих их от фрагментов нижнего маточного сегмента пациенток II основной группы, прооперированных при доношеной беременности. Так, наряду со структурной перестройкой мышечного компонента во время родовой деятельности, нижний маточный сегмент характеризовался увеличением количества сосудов артериального типа и площади сосудистого русла. Кроме того, в нем отмечалось появление участков лейкоцитарной клеточной инфильтрации.

При морфометрической оценке васкуляризации нижнего маточного сегмента в исследуемых группах было установлено, что количество сосудов артериального типа, их диаметр и процент площади просвета сосудов были достоверно выше у пациенток I основной группы, по сравнению с пациентками II основной группы (табл. 1).

Таблица 1

Результаты морфометрического исследования особенностей васкуляризации нижнего маточного сегмента при доношенной беременности и во время срочных родов

Показатель Операция кесарева сечения во время срочных родов (I основная группа, п=58) Операция кесарева сечения при доношенной беременности до родового акта (II основная группа, п=62) Достоверность различий между группами, Р

М±т*

Количество сосудов артериального типа в 1 мм2 ткани 37,1±3,9 26,1±3,2 <0,001

Средний диаметр сосудов артериального типа, мкм 473,4±17,9 357,5+26,4 <0,001

Площадь просвета сосудов артериального типа в 1 мм2 ткани, % 15,5±2,2 10,5±1,5 <0,001

^Примечание М - среднее значение, т - среднее отклонение

При морфометрическом исследовании биоптатов нижнего маточного сегмента, окрашенных по Романовскому-Гимзе, установили, что абсолютное и относительное количество некоторых клеточных элементов лейкоцитарного и фибробластического ряда в исследуемых образцах ткани у пациенток I основной групп было достоверно выше, чем у пациенток II основной группы: так абсолютное количество лейкоцитов в 1 мм2 нижнего маточного сегмента у пациенток I основной группы в 2,7 раза превосходило таковое у пациенток II основной группы, абсолютное количество макрофагов - в 4 раза, абсолютное число фибробластов - в 3 раза (табл. 2).

Таблица 2

Количество и состав клеточных элементов нижнего маточного сегмента при доношенной беременности и во время срочных родов

Показатель Операция кесарева сечения во время срочных родов (I основная группа, п=58) Операция кесарева сечения при доношенной беременности до родового акта (И основная группа, п=62) Достоверность различий между группами, Р

М±т*

Количество лейкоцитов, в 1 мм2 ткани 81,6±8,6 28,7±1,8 <0,0001

Нейтрофилы, % 54,6±4,3 42,2±5,4 <0,0001

Лимфоциты, % 20,2±2,9 21,3±3,1 0,08

Эозинофилы, % 2,0±0,75 1,8±0,7 0,2

Моноциты, % 4,3±0,5 4,0±0,6 од

Плазматические клетки, % 0,11±0,06 0,12±0,07 0,2

Макрофаги, % 17,5±1,4 12,9±1,3 <0,0001

Тучные клетки, % 0,4±0,07 0,02±0,003 <0,0001

Количество фибробластов, в 1 мм2 ткани 1,0*0,07 0,3±0,06 <0,0001

""Примечание М - среднее значение, т - среднее отклонение

При иммунологическом исследовании концентрация провос-палительных цитокинов и факторов роста в гомогенатах ткани нижнего маточного сегмента была достоверно выше во время срочных родов по сравнению с доношенной беременностью: содержание ИЛ-фв ткани нижнего маточного сегмента пациенток I основной группы превышало таковое в 1,5 раза, ФИО - в 4 раза, ИЛ-8 -в 10 раз, ИФ1£ - в 1,5 раза, ФРФ - в 1,5 раза, ВЭФР - в 2 раза у пациенток II основной группы (табл. 3).

Таблица 3

Концентрация цитокинов и факторов роста в ткани нижнего маточного сегмента при доношенной беременности и во время родов

Показатель Операция кесарева сечения во время срочных родов (I основная группа, п=58) Операция кесарева сечения при доношенной беременности до родового акта (II основная группа, п=62) Достоверность различий, р

М±т

ИЛ-1Р, пкг/мг 959,4±69,7 696,9±51,6 0,03

ИЛ-2, пкг/мг 70,4+2,7 69,3±3,8 0,4

ИЛ-4, пкг/мг 98,1±11,6 86,4+14,4 0,2

ИЛ-6, пкг/мг 153,3+24,4 160,9+45,5 0,9

ИЛ-8, пкг/мг 810,8+25 77,9±6,2 <0,0001

ИЛ-10, пкг/мг 21,5+5,3 23,8±4,3 0,3

ФНОа, пкг/мг 64,3±12,4 16,1±4,2 <0,0001

ИФНу, пкг/мг 330,0+13,8 299,0+13,0 <0,0001

ФРФ, основная форма, пкг/мг 6360,71497,3 4567,0+502,9 0,0001

ВЭФР, пкг/мг 136,7+18,6 63,7+14,2 0,001

*Примечание М - среднее значение, т - среднее отклонение

Повышение концентрации провоспалительных цитокинов в ткани нижнего маточного сегмента во время родов обеспечивает миграцию и активацию эндотелиальных клеток, лейкоцитов и фибробла-стов, а также повышение экспрессии факторов роста, участвующих в регуляции репаративного процесса и стимулирующих процесс неоан-гиогенеза. Следовательно, совокупность морфологических и функциональных изменений нижнего маточного сегмента во время срочных физиологических родов потенциально обеспечивает более благоприятные условия для последующего течения заживления и неоан-гиогенеза в области раны на матке и повышает вероятность формирования «состоятельного» рубца.

У всех впервые родоразрешенных абдоминальным путем пациенток через 12 месяцев после операции проводили гистероскопию с биопсией области послеоперационого рубца на матке и последующим иммуноморфологическим исследованием.

У большинства пациенток I и II основной групп диагностировали II тип гистероскопической картины рубца на матке после кесарева сечения, однако, в данной ситуации однозначно судить о состоянии рубца на матке не представляется возможным (табл. 4). Первый тип гистероскопической картины в 2,5 раза чаще наблюдали у женщин I основной группы, прооперированных во время срочных родов (р=0,04), в то время как III тип гистероскопической картины в 3 раза чаще диагностировали у пациенток II основной группы, родоразрешенных абдоминальным путем при доношенной беременности (р-0,04).

Таблица 4

Результаты гистероскопической оценки и иммуноморфологического исследования рубца на матке через 12 месяцев после первой операции кесарева сечения в зависимости от характера ее выполнения

Исследуемые группы пациенток Операция кесарева сечения во время срочных родов (I основная группа, п=58) Операция кесарева сечения при доношенной беременности до родового акта (II основная группа, п=62)

Тип гистероскопической картины I тип II тип III тип I тип II тип III тип

Абс, %±т*

Морфологически «состоятельный» рубец на матке 15, 25,9±5,7 22, 37,9±6,4 0 6, 9,7±3,8 16, 25,8±5,6 0

Морфологически «несостоятельный» рубец на матке 0 16, 27,6±5,9 5, 8,6±3,7 0 25, 40,3±6,2 15, 24,2±5,4

*Примечание

±т- стандартная ошибка доли

Иммуноморфологическое исследование биоптатов рубца на матке позволило повысить диагностическую ценность гистероскопии через 12 месяцев после первой операции. Согласно полученным ре-

зультатам, пациентки I основной группы в 1,7 раза чаще имели морфологически полноценный рубец на матке после операции кесарева сечения, по сравнению с пациентками II основной группы: при выполнении операции кесарева сечения во время родов «состоятельный» рубец на матке наблюдался у 37 (63,8±6,3%) пациенток, в случае абдоминального родоразрешения при беременности - у 22 (35,5±6,1%) пациенток (р=0,04), что подтверждает влияние характера выполнения первой операции кесарева сечения на процесс формирования рубца на матке.

ВЫВОДЫ

1. Частота операций кесарева сечения в условиях Ставропольского краевого клинического перинатального центра за период с 2000 по 2010 гг. увеличилась в 2 раза. Непрерывный рост частоты абдоминального родоразрешения в ведущем родовспомогательном учреждении края обусловлен увеличением количества повторных операций.

2. Клинически и морфологически «состоятельный» рубец на матке в 2 раза чаще наблюдался у пациенток, первая операция кесарева сечения у которых была выполнена во время срочных родов, в то время как у пациенток с неполным разрывом матки по рубцу при повторной беременности первое абдоминальное родоразрешение в 2 раза чаще было выполнено при доношенной беременности до родового акта. При ультразвуковом исследовании достоверных различий по толщине миометрия в средней стрети нижнего маточного сегмента между пациентками с морфологически «состоятельным» рубцом на матке и неполным разрывом матки по рубцу выявлено не было (2,43±0,34 мм и 2,12±0,23 мм, соответственно, р=0,19), однако, при допплерометрическом исследовании сопротивление кровотоку в радиальных артериях нижнего маточного сегмента было в 1,2 раза ниже у беременных с морфологически полноценным рубцом на матке после операции кесарева сечения.

3. При морфологическом исследовании в структуре нижнего маточного сегмента у пациенток с клинически и макроскопически «состоятельным» рубцом на матке преобладает мышечный компонент; рубцовая ткань представлена плотной волокнистой соединительной тканью с многочисленными сосудами различного типа, характеризующейся выраженной экспрессией коллагена I типа и отсуствием экспрессии коллагена III и IV типов. Нижний маточный сегмент у па-

циенток с неполным разрывом матки по рубцу после операции кесарева сечения представлен грубоволокнистой соединительной тканью с единичными склеротически измененными сосудами, участками отека и кровоизлияний, характеризующейся сниженной экспрессией коллагена I типа, появлением участков экспрессии коллагена III типа в области кровоизлияний и наличием выраженной экспресии коллагена IV типа в стенке сосудов.

4. Влияние родового акта на процесс формирования рубца на матке после операции кесарева сечения определяется морфофунк-циональными изменениями нижнего маточного сегмента, характеризующимися увеличением площади сосудистого русла в 1,5 раза, повышением численной плотности лейкоцитов в 2,7 раза, макрофагов в 4 раза и фибробластов в 3 раза, а также повышением содержания провоспалительных цитокинов (ФНОа в 4 раза, HJIl-ß в 1,5 раза, ИЛ-8 в 10 раз, ИФНу в 1,5 раза) и факторов роста (ФРФ в 1,5 раза, ВЭФР в 2 раза), по сравнению с аналогичными показателями при доношенной беременности до развития родовой деятельности.

5. По данным гистероскопии и морфологического исследования биоптатов области перенесенного оперативного вмешательства через 12 месяцев после первой операции, количество женщин с «состоятельным» рубцом на матке было в 2 раза выше среди пациенток, впервые прооперированных во время родов, чем среди пациенток, ро-доразрешенных абдоминальным путем при доношенной беременности без родовой деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения во время беременности необходимо учитывать условия выполнения первой операции (при доношенной беременности или во время срочных родов), а также данные допплерометрического исследования вас-куляризации нижнего маточного сегмента.

2. Выполнение первой операции кесарева сечения с началом родовой деятельности позволяет повысить вероятность формирования «состоятельного» рубца на матке.

3. Для увеличения диагностической точности оценки состояния рубца на матке после операции кесарева сечения гистероскопию через 12 месяцев после первой операции необходимо дополнять прицель-

ной биопсией послеоперационного рубца с последующим иммуно-морфологическим исследованием.

4. Для морфологической оценки состояния рубца на матке после операции кесарева сечения может быть рекомендовано иммуногисто-химическое определение коллагена I, III и IV типов в ткани нижнего маточного сегмента. Морфологически полноценный рубец на матке характеризуется выраженной экспрессией коллагена I типа при отсутствии экспрессии коллагена III и IV типов. В ткани морфологически «несостоятельного» рубца на матке наблюдается сниженная экспрессия коллагена I типа наряду с появлением экспрессии коллагена III и IV типов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нежданов, И.Г. Прогностическая ценность существующих критериев оценки состояния рубца на матке после операции кесарева сечения / И. Г. Нежданов, С.М. Ахмедова, И.В. Телегина // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - М., 2007. -С.173.

2. Телегина, И.В. Морфологическая характеристика биоптатов нижнего маточного сегмента у беременных с операцией кесарева сечения в анамнезе / И.В. Телегина // Материалы XVI итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. -Ставрополь, 2008. - С. 134-135.

3. Боташева, B.C. Морфологические особенности рубца на матке после операции кесарева сечения / B.C. Боташева, И.Г. Нежданов, И.В. Телегина // Физиологические проблемы адаптации: сборник научных статей. - Ставрополь, 2008. - С. 38-40.

4. Телегина, И.В. Современный подход к родоразрешению беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения / И.В. Телегина // Вестник РГМУ,- 2009. -Специальный выпуск № 3. -С. 143.

5. Нежданов, И.Г. Обоснование расширения возможности консервативного родоразрешения беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения / И.Г. Нежданов, И.В. Телегина // Проблемы репродукции. Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2009. - Специальный выпуск. - С. 121.

6. Нежданов, И.Г. Пути снижения частоты выполнения операции кесарева сечения / И.Г. Нежданов, Н.В. Зубенко, И.В. Телегина II Проблемы репродукции. Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2009. - Специальный выпуск. - С. 105.

7. Нежданов, И.Г. Эволюция и перспективы частоты выполнения операции кесарева сечения / И.Г. Нежданов, А.И. Коликов, И.В. Телегина // Проблемы репродукции. Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2009. - Специальный выпуск. -С. 105-106.

8. Телегина, И.В. Оптимальная частота оперативного родоразре-шения в современных условиях / И.В. Телегина // Вестник РГМУ-2010. - Специальный выпуск № 2. - С. 287.

9. Нежданов, И.Г. Анализ динамики и структуры причин перинатальной смертности в Ставропольском крае / И.Г. Нежданов, Е.Г. Не-редько, И.В. Телегина // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2010.-№3.-С. 40-41.

10. Нежданов, И.Г. Динамика перинатальной смертности в зависимости от частоты выполнения операции кесарева сечения / И.Г. Нежданов, И.И. Эрлих, И.В. Телегина // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - № 3. - С. 41-42.

11. Нежданов, И.Г. Современные принципы ведения родов у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения / И.Г. Нежданов, И.В. Телегина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. -Том LX, специальный выпуск - С. 91-92.

12. Прогностическая оценка состояния рубца на матке после операции кесарева сечения до наступления последующей беременности / И.В. Телегина, Р.В. Павлов, И.Г. Нежданов, Г.А. Демяшкин //Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Том LX, специальный выпуск.-С. 90-91.

13. Телегина, И.В. Пути оптимизации эффективности кесарева сечения в Ставропольском крае / И.В. Телегина, И.Г. Нежданов, Р.В. Павлов // Проблемы репродукции. Материалы VI международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2012. - Специальный выпуск. - С. 98.

14. Телегина, И.В. Прогностическая оценка факторов, влияющих на процесс формирования рубца на матке после операции кесарева сечения / И.В. Телегина // Вестник РГМУ. - 2012. - Специальный выпуск №1.-С. 76-77.

15. Павлов, Р.В. Особенности морфологии и уровня цитокинов в ткани нижнего маточного сегмента при доношенной беременности и во время срочных родов / Р.В. Павлов, СЛ. Сельков, И.В. Телегина //Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - Том ЬХ, № 1-С. 57-61.

Подписано в печать 04.04.2012 Формат 60x84 1/16 Усл.печ.л. 1,45 Уч.-изд.л. 1,15

Бумага офсетная_Тираж 100 экз._Заказ 77

Отпечатано в Издательско-полиграфическом комплексе Ставропольского государственного университета. 355009, Ставрополь, ул. Пушкина, 1.