Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Рост и развитие реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в антропологическом аспекте

РГв од

г гч с ;? На правах рукописи

КУЛИЧКИН ЮРИЙ ВСЕВОЛОДОВИЧ

РОСТ И РАЗВИТИЕ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ НЕОНАТАЛЬИОЙ ХИРУРГИИ И РЕАНИМАЦИИ В АНТРОПОЛОГИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ

14.00.35 - детская хирургия 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -1997

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Гордеев доктор медицинских наук, профессор И.М.Воронцов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д.Д.Купатадзе доктор медицинских наук, профессор А.И.Клиорин

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации " " 1997 г. в " " час. на заседании

диссертационного совета К 084.12.01. Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, улица Литовская, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " " августа 1997 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А.Комиссаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Антропология - это наука о происхождении и эволюции человека, которая изучает физиологические, биохимические и генетические факторы, влияющие на вариации строения и развитие человеческого организма (СЭС, 1988). Исследование индивидуального процесса развития является традиционно антропологической темой, а формирование экологического подхода к проблеме онтогенеза, столь характерного для последних десятилетий, значительно увеличило границы этой темы и ее содержание, чему способствовало появление новых направлений в медицине, таких как социальная педиатрия, валеология и др. (Клиорин А.И., Чтецов В.П., 1979; Воронцов U.M., 1991; Веселов Н.Г., 1994 ).

Интенсификация воздействия на организм матери, эмбриона и плода различных факторов агрессии: физических (лучевое воздействие, охлаждение, хирургические вмешательства, длительная ИВЛ и т.п.), химических (профессиональные и экологические вредности, недоброкачественая пища, вредные привычки, многокомпонентная лекарственная терапия, анестезия), биологических (инфекция, несбалансированное питание, иммунологические феномены и т.п.), психосоциальных (неблагоприятные условия жизни, неблагополучные отношения, особенно в семье, и т.д.) и, наконец, болезней, обусловленных как экзогенными, так и эндогенными факторами в их взаимосвязи, - привела к тому, что число новорожденных детей, нуждающихся в экстренной хирургической и реанимационной помощи, в связи с увеличением частоты патологических беременности, родов и врождённых пороков развития, неуклонно растёт (Булахова С.А., 1985; Вельтищев Ю.Е., 1994; Давиденкова Е.Ф., Бутомо И.В. 1985; Мин ков И.П., 1992; Резник Б.Я. и соавт., 1990; Баиров Г.А. и соавт., 1968; Нахимовский А.И., 1983; Баиров Г.А. и соавт., 1987; Исаков Ю.Ф. и соавт., 1994; Комиссаров И.А., 1996; Осипов И.Б., 1996; Rostain A.L, et al.,1989; Долецкий С.Я. и соавт., 1987; Бергман P.E. и соавт. 1991; Тейхман Г. и соавт. 1985, Тейхман Г. и соавт. 1990;Теодореску-Экзарку 1973; Долецкий С.Я., 1994; Александрович Ю.С., 1995; Гордеев В.И., 1996; Шаидханова X. С., 1997; Клыпина Л.В., 1997; Шишков В.В., 1997). Японский автор Keijiro Suruga (1990) с коллегами

обращает особое внимание на реконвалесцентов неонатальной хирургии как на потенциально наиболее ущербный контингент и призывает к антропологическим исследованиям в других странах и обмену опытом. Ими даже предложен термин - ФИЛОСОФИЧЕСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ, который обозначает науку, призванную изучать качество жизни в сфере педиатрической хирургии для повышения эффективности оперативного лечения и интенсивной терапии путём ранней и непрерывной реабилитации детей.

Важной составной частью антропологического исследования является антропометрия, и чем она оказывается более функциональной и комплексной, тем больше она позволяет судить о биологическом развитии индивида.

Мы не нашли в литературе достаточных экспериментально установленных предпосылок для создания системы диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации на результатах комплексных антропометрических исследований, особенно в отдалённом катамнезе, что наряду с актуальностью проблемы послужило основанием для выполнения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить особенности биологического развития детей, перенесших неотложные хирургические операции и реанимацию в периоде новорожденное™, для выработки критериев диагностики отклонения от нормы и принципов соматической реабилитации в раннем и отдалённом периодах с особым вниманием аспектам нейроэндокринного развития.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать интегральные показатели биологического развития реконвалесцентов по структуре тела, нейроантропометрии, силе и выносливости, половому развитию и биологическому развитию в целом.

2. Определить возрастную динамику разработанных показателей у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в сопоставлении с общей популяцией сверстников.

3. Определить зависимость показателей от пола.

4. Определить зависимость показателей от характера патологии и тяжести состояния в остром периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящая работа является первым комплексным антропометрическим исследованием биологического развития реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации с акцентом на отдельных аспектах нейроэндокринного развития.

В рамках работы подчёркнута значимость динамической соматической реабилитации реконвалесцентов и определены основные критерии её необходимости, направленности и эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Работа подчёркивает зависимость качества жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации от их биологического развития и даёт простые для внедрения в практику критерии его контроля, а также - факторы риска, что в целом определяет основы диспансеризации и соматической реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Реконвалесценты неонатальной хирургии и реанимации отстают от популяции сверстников по всем параметрам биологического развития, использованным в работе.

2. Отставание реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в биологическом развитиии зависит от возраста, пола, характера патологии и тяжести состояния в остром периоде.

3. Особое внимание следует уделять нейроэндокринному развитию реконвалесцентов, о котором в наиболее доступной для практики форме можно судить на основании нейроантропометрических показателей и критериев полового развития.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на I национальном конгрессе по профилактической медицине (май, 1994), на городской научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей" (апрель, 1995), на II национальном конгрессе по профилактической медицине (май, 1995), на региональной научно-практической конференции "Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека" (1995), на I межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиолог и реаниматолог на рынке медицинских услуг" (ноябрь 1995), на III национальном конгрессе по профилактической медицине (май, 1996), на международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты

патологии детского возраста" (1996), на IV национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии (июнь, 1997).

ПУБЛИКАЦИИ И ДРУГИЕ ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ.

По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, издана 1 методическая рекомендация. Результаты исследования внедрены в практику работы учреждений практического здравоохранения, народного образования, научно-исследовательских учреждений, а также используются в учебном процессе в СПбГПМА.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, таблицами. Список литературы содержит библиографических источников, из которых работы отечественных авторов и зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения задач, поставленных в работе, нами исследовано развитие 426 детей Санкт-Петербурга. Основную группу составили 142 ребёнка в возрасте от 3 до 14 лет, которые в периоде новорожденности подверглись оперативным вмешательствам, реанимации и/или интенсивной терапии. Все они находились на стационарном лечении в специализированных отделениях детской городской больницы N1 г. Санкт-Петербурга и клинике детской хирургии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института в период с мая 1976 по сентябрь 1994 года. 284 здоровых ребёнка составили контрольную группу условной нормы.

Из исследования исключались дети, перенесшие травматические, инфекционные и другие заболевания центральной нервной системы в постнеонатальном периоде.

Источниками получения катамнестической информации служила медицинская документация (истории болезни, выписки из родильных домов, индивидуальные карты беременных, амбулаторные карты развития детей) и интервью у родителей.

В исследуемую и контрольную группы вошли дети из удовлетворительных социально-бытовых условий. Из психосоциальных факторов мы акцентуировали внимание на составе семьи и уровне образования матерей.

В зависимости от клинического диагноза дети основной группы были разделены на 2 подгруппы: реконвалесценты хирургической реанимации (в дальнейшем - группа ХР) - 71 ребёнок, оперированные в периоде новорожденное™ и реконвалесценты соматической реанимации (в дальнейшем - группа СР) - подвергшиеся в периоде новорожденное™ реанимации и/или интенсивной терапии -71 ребенок.

Среди обследованных детей обеих групп мальчиков было 87 (61,3%), девочек - 55 (38,7). Распределение детей основных групп по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение детей основных групп по возрасту и полу

Обследованные группы Возраст детей в годах Число детей Пол ребенка

Девочки Мальчики

абс. % абс. %

1 2 3 4 5 6 7

Группа ХР 3 6 3 50,0 3 50,0

Группа СР 3 8 3 37,5 5 62,5

Группа ХР 5 18 7 38,9 11 61,1

Группа СР 5 10 4 40,0 6 60,0

Группа ХР 7 12 4 33,3 8 66,7

Группа СР 7 11 3 27,3 8 72,7

Группа ХР 10 14 6 42,9 8 57.1

Группа СР 10 18 8 44,4 10 55,6

Группа ХР 12 11 3 27,3 8 72,7

Группа СР 12 12 4 33,3 8 66,7

Группа ХР 14 10 3 30,0 7 70,0

Группа СР 14 12 5 41,7 7 58,3

Всего

Группа ХР 71 26 36,6 45 63,4

Группа СР 71 27 38,0 44 62,0

Итого 142 53 37,3 89 62,7

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что в нашем исследовании сравниваемые группы оказались количественно равными, наряду с тем, что мальчики заметно преобладали. Заболевания, послужившие причиной госпитализации в реанимационное отделение в группе ХР представлены в таблице 2. Таблица 2

Патология Количество детей по возрасту в годах

Возраст 3 5 7 10 12 14 Всего

Пороки развития пищевода 6 1 2 - 2 1 12

Диафрагмальные грыжи 1 2 1 - - - 4

Пилоросгеноз 2 - 2 4 1 - 9

Пороки развития

брюшной стенки - 4 1 1 5 - 11

Врожденная кишечная

непроходимость 3 3 2 1 2 2 13

Острая форма болезни Гиршпрунга 2 3 1 6

Пороки развития заднего прохода и прямой кишки 1 4 2 3 3 13

Прочие 2 1 - - - 3 6

Всего 12 15 11 11 13 7 71

Поводом для госпитализации младенцев в отделение неонатальной хирургии явились врожденные пороки развития, в основном, пищеварительной системы, и неотложные хирургические заболевания.

В группу с пороками развития пищевода вошло 9 детей с атрезией пищевода и 3 с атрезией пищевода и нижним трахеопищеводным свищом; в группу с пороками развития передней брюшной стенки - 6 с грыжами пупочного канатика, 3-е внутриутробной врожденной эвентрацией, 2 - с неполным обратным развитием желточного протока; в группу с диафрагмальными грыжами - 2 с ложной и 1 с истинной диафрагмальными грыжами, а также 1 с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; в группу с пороками развития заднего прохода и прямой кишки - 7 с атрезией заднего прохода, 3 с атрезией прямой кишки, 1 с атрезией заднего прохода и прямой кишки, 1 с атрезией заднего прохода и прямой кишки с

промежностным свищом и 1 с сужением заднего прохода. Причинами врожденной кишечной непроходимости были атрезия 12-перстной кишки -2, атрезия тонкой кишки - 2, заворот тонкой кишки -1, атрезия подвздошной кишки - 2, синдром Ледда - 2, кольцевидная поджелудочная железа - 1, мезентериально-париетальная грыжа - 1, динамическая кишечная непроходимость - 2. В группу прочие вошли реконвалесценты с перфорацией толстой кишки -1, перфорацией сигмовидной кишки -1 и обширной предбрюшинной гематомой -1.

Средняя масса тела детей из группы ХР при рождении составила 3093+63,0 г. Недоношенных детей было 5 и их вес колебался от 2150 до 2400 г. Состояние детей при рождении по шкале Апгар оценено у 2-х новорожденных - 0-3 балла, у 5-х - 4-6 баллов, у 55 - 7-8 баллов и у 9 - 9 баллов. 7 детям из этой группы проводились первичные реанимационные мероприятия. Гестационный возраст новорожденных в среднем по группе составил 38,30+0,31 недель.

Все оперативные вмешательства выполнены под эндотрахеальным обезболиванием преимущественно азеотропной смесью с использованием мышечных релаксантов.

Оперативное вмешательство длилось в среднем 82,25+6,55 минут. Средняя продолжительность пребывания ребенка в стационаре была 34,5+2,5 суток, с вариациями от 15 до 105 суток.

В отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденные группы СР были госпитализированы по следующим причинам (табл. 3). Таблица 3 Причины госпитализации новорожденных из группы

соматических реконвалесцентов

Патология Количество детей (по воз эасту в годах)

Возраст 3 5 7 10 12 14 Всего

Асфиксия 5 5 8 9 8 4 39

Родовая травма головного и спинного мозга 1 4 1 4 1 6 17

Внутриутробная и интра- натальная инфекция 2 1 2 5 3 2 15

Всего 8 10 11 18 12 12 ' 71

Большинство детей из группы СР (55,0%), поступило в отделение реанимации по поводу асфиксии, которая явилась следствием гипоксии, как хронической внутриутробной, так и остро возникшей в родах. Причиной перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии почти в одинаковом количестве случаев были также родовая травма головного и спинного мозга (23,9%) и внутриутробная и интранатальная инфекция (21,1%).

В группе СР средний вес детей при рождении был 3304+73,Ог. 4 ребёнка были недоношенными, их масса тела колебалась от 1950 до 2500 г. 1 ребёнок был переношенным. Ни у одного ребёнка при рождении состояние по шкале Апгар не оценено в 9-10 баллов. С оценкой 0-3 балла родилось 12 детей, 4-6 баллов - 26 детей, 7-8 баллов - 33 ребёнка. Первичные реанимационные мероприятия проводились 32 новорожденным. Гестационный возраст новорожденных в среднем по группе составил 38,37+0,47 недель.

Длительность пребывания в стационаре колебалась от 11 до 83 суток и в среднем по группе составила 31,7+1,7.

Для оценки влияния условий внутриутробного развития на формирование патологии нами изучены особенности течения беременности и родов у матерей основной и контрольной группы. Возраст матерей контрольной группы находился в пределах от 18 до 30 лет, из них первородящих - 64%, повторнородящих - 36%. У большинства женщин течение беременности и родов было физиологическим (86,3%).

Различные осложнения течения беременности встретились у подавляющего большинства женщин основной группы: токсикоз - 42,9%, (в группе соматических реконвалесцентов - 45%); угроза выкидыша - 36,2%. Различие показателей в основной и контрольной группе статистически достоверно выше (Р < 0,01). 50,7% женщин в группе хирургических реконвалесцентов и 38,0% - в группе соматических реконвалесцентов во время беременности переболели ОРВИ, в контрольной группе ОРВИ перенесли 28,9% женщин (Р < 0,01). Аномалии положения тела плода наблюдались у 18,3% матерей соматических реконвалесцентов, показатель достоверно отличается от данных контрольной группы (Р < 0,01) и группы хирургических реконвалесцентов (Р < 0,01). Преждевременные роды в основной группе отмечены в 37% случаев, а в

контрольной группе в 6,1%. В группе соматических реконвалесцентов удельный вес недоношенных составил 46,5% и достоверно отличался от данных группы хирургических реконвалесцентов 5,8% (Р < 0,01). В основной группе достоверно выше удельный вес быстрых и стремительных родов (Р < 0,01). Слабость родовой деятельности отмечалась в 23,9% родов основной группы и в 8,2% родов у матерей контрольной группы (Р < 0,01).

Роды в основной группе чаще всего осложнялись ранним отхождением околоплодных вод, следствием чего являлся длительный безводный промежуток (Р < 0,01). В группе соматических реконвалесцентов отслойка плаценты и обвитие пуповины наблюдались в 5 раз чаще, чем во второй подгруппе (Р < 0,01). Акушерское пособие (щипцы) использовалось в основной группе в 5% случаев, а в контрольной группе в 1,4% (Р < 0,05). Оперативное родоразрешение в основной группе было использовано в 23 случаях (16,4%), и не использовалось в контрольной. Курили во время беременности 8,4% женщин из группы соматических реконвалесцентов. В основной группе достоверно чаще наблюдались профессиональные вредности (Р < 0,01) и выше доля матерей старше 30 лет (Р < 0,01). Показатели, характеризующие хроническую экстрагенитальную патологию, мертворождения, аборты и выкидыши в анамнезе достоверно выше (Р < 0,01) в основной группе.

Послеродовый период у всех женщин контрольной группы протекал удовлетворительно, дети были выписаны из родильных домов не позже 7-х суток после рождения.

Для ретроспективной оценки тяжести состояния в неонатальном периоде нами использована шкала Сойею (1985) типа ИББ (1974), предусматривающая оценку состояния больных по сумме баллов. Баллы начисляются, исходя из диагностических и терапевтических мероприятий (ДТМ) проводимых больному. Каждое диагностическое и терапевтическое мероприятие соответствует определенному количеству баллов от 0 до 4. Подробно шкала изложена в работе Ю.САлександровича (1994).

Больные, имевшие в сумме 35 баллов и выше, расценивались как критические, а оцененные на 30 баллов и ниже отнесены к группе пациентов, находившихся в остром периоде в тяжелом, но не в критическом состоянии.

Физическое развитие детей исследовалось методами традиционной и нетрадиционной антропометрии. Помимо традиционных показателей веса и роста, краниометрии, динамометрии, изучались композиция

тела с применением калиперометрии, половое развитие, физическая выносливость методом "степ-тест" (А.В.Мазурин, И.М.Воронцов, 1985; А.И.Клиорин, 1989; Bayer L.M., Bayley N. 1959; U.Steiniger, H.Theile, 1979), а также исследование объёма черепа с долей лобно-затылочной ассиметрии по оригинальной методике, разработанной нами (Куличкин Ю.В. с соавт., 1995,1996, 1997).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (+т), среднего квадратичного отклонения (5), коэффициента достоверности различий Стьюдента (t).

Для определения нормы использовали метод сигмальных отклонений по Мартину (Д.Сепетлиев, 1968). Варианты изучаемого признака, находящиеся в пределах +0,5 5 от средней величины, условно относили к норме и обозначали N. Варианты, находящиеся в пределах Х+1,0 5, определяли соответственно как больше или меньше нормы и обозначали >N или <N; Х+1,5 5 - считали соответственно высокими или низкими (^N или 4>N); Х+2,0 5 - очень высокими или очень низкими (ФФМ или N).

Для определения взаимосвязи меаду отдельными показателями применялся метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (г).

Статистическую обработку проводили с помощью програмных средств пакета Statgraphics на ПЭВМ.

Исследование проводилось методом поперечных срезов у детей 3, 7, 10, 12 и 14 лет.. Каждый ребенок исследовался индивидуально, в просторной, хорошо освещенной комнате в первой половине дня.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Из более, чем 40 параметров соматического исследования нами отобрано 22, на наш взгляд, наиболее существенных, на основании которых составлено 5 интегральных показателей: интегральный показатель биологического развития в целом (ИПБР), интегральный нейро-антропометрический показатель (ИНАП), интегральный показатель

структуры тела (ИПСТ), интегральный показатель силы и выносливости (ИПСВ), интегральный показатель полового развития (ИППР).

Центральная тенденция этих показателей отражена в следующих 5 графиках, причем; все они с высокой достоверностью (Р<0,01-0,001) по критерию Мартина составляют низкие и очень низкие величины. На рис. 1 отражена центральная тенденция ИПБР и его составляющих у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации.

100 90 80 70 во 50 ВО 30 N

—

- : —

ИПБР ИНАП ИПС1 рис. ] Г ИПСВ ИППР

рис. 1 Интегральный показатель биологического развития и его составляющие у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации:

Как следует из фафика, интегральный показатель биологического развития составил 76% от нормы. Все составляющие ИПБР оказались ниже нормы от 8,3 до 13,2%. Наиболее ущербным оказался показатель полового развития, который по отношению к норме составил 46,1%. Следующим параметром ниже нормы по значимости оказался интегральный показатель силы и выносливости - 75%. Несмотря на небольшое отличие от нормы по абсолютной величине интегрального нейроатро-пометрического показателя (8,3%), статистическая достоверность отличия

оказалась на уровне Р<0,001. Интересным фактом явился низкий интегральный показатель структуры тела (90,4%), где наибольший дефицит отмечен по жировому компоненту, который может быть ответственен и за отставание в половом развитии.

В связи с тем, что настоящая работа была частью комплексного иследования качества жизни детей оперированных и реанимированных в периоде новорожденности, особое внимание уделено корреляции ней-ропсихологических и нейроантропометрических компонентов. На рис. 2 отражена структура нейроантропометрического показателя.

юо

90 80 70 €0 50 40 30

;

>■-'•■'' „ч Ч---Ч 2

ИНАП ОГ ОМЧ ИЛЗА

N

рис.2

рис. 2 Интегральный нейроантропометрический показатель и его составляющие у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации

Как видно из рисунка, наиболее чуствитальными показателями оказались индекс лобнозатылочной асимметрии (ИЛЗА - в основной группе 86,8% от нормы) и объем мозгового черепа (ОМЧ - в основной группе 91,7%).

Стандартный антропометричесий показатель - окружность головы (ОГ) - оказался малочуствительным в сравнении с предложенными нами критериями - ОМЧ и ИЛЗА - и составил 97,6% от нормы.

Отмечена заметная корреляция (г=0,51; Р<0,05) ИНАП и интегрального нейропсихологического показателя ИНП (поданным В.И.Гордеева, 1996).

На рис. 3 отражен состав тела исследуемых:

Рис. 3 Интегральный показатель структуры тела и его составляющие у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации

Реконвалесценты неонатальной хирургии и реанимации отстают от общей популяции по всем параметрам, что по степени убывания этого отличия составляет следующий ряд: жировая масса (Г=85,2% от нормы), тощая масса (1.ВМ=88,1%), индекс Кетле-1 (\Д//Н=91,7%), ствол тела (СТ=96,5%). Дефицит жировой массы, скорее всего, отражает нарушенный пищевой статус реконвалесцентов, в связи с преобладанием среди них детей с аномалиями развития ЖКТ, а также обусловлен постоянным

психосоциальным стрессом из-за сниженной самооценки и внешней депривации. На рис. 4 отражена сила и выносливость.

Рис. 4 Интегральный показатель силы и выносливости реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации:

Как следует из рис. 4, реконвалесценты неонатальной хирургии и реанимации имеют выраженное отставание от нормы по силе и выносливости, что в порядке убывания отличия представляет собой следующий ряд: становая сила (СД=67,8%), степ-тест (8Т=69,8%), кистевая сила (КД=78%), жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ=84,7%). Сниженный ИПСВ, видимо, имеет не только биологическую, но и психосоциальную обусловленность по тем же причинам: внешняя депривация и низкая самооценка, которые ограничивают физическую активность, а, следовательно, тренаж.

На рис. 5 отражен интегральный показатель полового развития у реконвалесцентов неонатальной хирурнгии и реанимации младшего и среднего пубертатного возраста.

—

—-

ИППР ИППР12 ИППР14

рис.5

рис. 5 Интегральный показатель полового развития у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации 12 и 14 лет.

Из рис. 5 видно, что основным дефицитом оказалось половое развитие, которое у детей пубертатного возраста составило 40,5% от нормы в 12 лет и 51,7% в 14 лет. Нарушение полового развития у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации имеет сложный генез, что является задачей дальнейшего исследования, но участие в этом жирового компонента организма по результатам настоящей работы несомненно.

ВЫВОДЫ:

1. Реконвалесценты неонатальной хирургии и реанимации отстают в биологическом развитии от общей популяции сверстников в среднем на 20%, что отражается предложенным нами интегральным показателем биологического развития (ИПБР) и его составляющими: отставание по интегральному нейроантропометрическому показателю (ИНАП) на 9% (кореллирует с данными нейропсихологического исследования); по интегральному показателю структуры тела (ИПСТ) на 11%, по интегральному

показателю силы и выносливости (ИПСВ) на 29% и по половому развитию (ИППР) на 58%.

2. Отставание в биологическом развитии нарастает с возрастом: по сравнению с общей популяцией у 3-летних реконвалесцентов оно в среднем составляет 92% от нормы, от 5 до 10 лет - 86%, в 12-14 лет - 73%, что, главным образом, обусловлено дефицитом силы и выносливости в 5 -10 лет, когда моторное функционирование становится более комплексным и нагрузочным, и дефицитом полового созревания после 10 лет.

3. Обратная корреляция периода полового созревания (в 12-14 лет) с убыванием содержания жира в организме и пиком его накопления в предпубертатном периоде (у детей 10 лет) можно рассматривать как физиологическую реакцию консервации энергии перед нейроэндокринной и метаболической "бурей" полового созревания. Однако, у реконвалесцентов, в отличие от нормы, динамика этого процесса носит характер "реакции истощения", с чем, возможно, связано их отставание в половом развитии.

4. Тенденция к большему отставанию в биологическом развитии у девочек, чем у мальчиков, особенно проявляется в 12-14 лет и в значительной мере определяется интегральным показателем полового созревания: 28% у девочек против 57% у мальчиков в сравнении с общей популяцией.

5. Имеется высокодостоверное отставание в биологическом развитии реконвалесцентов хирургической реанимации в сравнении с соматической (в среднем 67% против 77% го отношению к норме), что в наибольшей степени определяется интегральными показателями полового развития, силы и выносливости.

6. Выраженность отставания в биологическом развитии высоко кореллирует с тяжестью состояния в остром периоде: ИПБР пациентов, находившихся в критическом состоянии в периоде новорожденности, в среднем на 15% ниже такового у реконвалесцентов из группы "некритических".

7. Предложенные нами показатели ИЛЗА и ОМЧ являются более чувствительными нейроантропометрическими критериями, чем стандартное измерение окружности головы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки течения реабилитационного периода и своевременной коррекции в процессе диспансерного наблюдения за реконвалесцентами неонатальной хирургии и реанимации необходим, как минимум, ежегодный контроль традиционых и предложенных нами интегральных показателей биологического развития.

2. Наиболее простым и информативным исследованием, позволяющим судить об отклонении в эндокринном статусе реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации, является калиперометрия с определением содержания жира в организме.

3. В комплексном нейропсихоантропометрическом наблюдении за реконвалесцентами неонатальной хирургии и реанимации оптимальными нейроатропометрическими показателями следует считать объем мозгового черепа и индекс лобнозатылочной асимметрии, в связи с их высокой чуствительностью по сравнению с традиционными методами.

4. Для проведения успешного диспансерного наблюдения и реабилитации реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации необходима реабилитационная бригада в составе: детский хирург, педиатр, эндокринолог, невропатолог, психотерапевт.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кранио-ростовой индекс как возможный критерий отставания морфологического развития головного мозга детей, перенесших интенсивную терапию и/или реанимацию в периоде новорожденности II Тез. докл. 1 нац. конгресса по профилактической медицине, 17-21 мая 1994,-г.С.-Петербург,1994.-т.1.-С.86-87. (соавт. В.И. Гордеев,Ю.С.Александрович, Я.Н.Бобко).

2. Антропометрия детей перенесших хирургические вмешательства, и/или интенсивную терапию в раннем неонатальной периоде". II Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995 -.с. 24-25 (соавт. Суслова Г.А.).

3.Перинатальные факторы риска невынашивания беременности // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995 -.С.47-48. (соавт. В.И. Гордеев, Дибала Ж., Татарова H.A., Рындин В.А.).

4. Физическое развитие реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в младшем и среднем пубертатном периодах // Впервые в медицине.-Санкт-Петербург.-1995.-М2-3.-С.94. (соавт.В.И. Гордеев, Ю.С.Александрович, Я.Н.Бобко, ЕАЛизунова).

5. Антропометрический профиль реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в пред пубертатном периоде // Впервые в меди-цине.-Сан1ст-Петербург.-1995.-М2-3.-С.95. (соавт. В.И. Гордеев, Ю.С.Александрович, Я.Н.Бобко, О.В.Голощапов).

6. Влияние промышленного загрязнения окружающей среды на частоту развития врожденных пороков у детей // Впервые в медицине.-Санкт-neTep6ypr.-1995.-N2-3.-C.95. (соавт. В.И. Гордеев, Н.А.Татарова, В.А.Рындин).

7. Качественно недостаточное питание беременных с метгемоглобинемией как фактор перинатального риска // Впервые в медицине.-Санкт-Петербург.-1995.-Г42-3.-С.96. (соавт. В.И. Гордеев, В.А.Рындин, Е.А.Островская, Н.А.Татарова).

8. Антропометрия и социометрия детей, перенесших хирургическую и/или соматическую агрессию в раннем неонатальной периоде II Тез. докл. региональной научно-практической конференции "Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека". С.Петербург. 1995.-С.163. (соавт. В.И. Гордеев, В.А.Рындин, Р.Г.Рахматуллина, Г.А.Суслова).

9. Делинквентность подростков: возможная связь с морбидностью и перинатальными факторами риска // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995 -.С.15-17. (соавт. В.И. Гордеев, А.И.На-химовский, В.В.Шишков, Х.С.Шаидханова, С.А.Алексеев).

10. Оптимальное использование наркотических анальгетиков в родах// Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг". С.Петербург. 1995.-С.24-25, (соавт. В.И. Гордеев, Н.В.Нефедов, С.В.Черняховская, Ю.С.Александрович, Н.А.Татарова).

11. Физическая работоспособность детей младшего и среднего пубертатного периодов, бывших пациентов неонатальной хирургии и реанимации //Тез. докл. 3 нац. конгресса по профилактической медицине, 2831 мая 1996,-г. С.-Петербург, 1996.-С. 163-164. (соавт. В.И. Гордеев, А.В.Ушаков, Я.Н. Бобко, В.И. Васина, А.Г.Кулев).

12. Показатели липидного обмена у детей с отягощенным семейным анамнезом по сердечно-сосудистой патологии //Тез. докл. 3 нац. конгресса по профилактической медицине, 28-31 мая 1996,-г. С.-Петербург,1996.-С.36. (соавт. В.И.Васина, Е.И.Талалаева, Г.И.Образцова, М.Ю.Кириллова).

13. Регионарная анестезия в родах и состояние новорожденных //Тез. докл. 3 нац. конгресса по профилактической медицине, 28-31 мая 1996.-г.С.-Петербург, 1996.-С.43. (соавт. В.И.Гордеев, Н.В.Нефедов, А.Ю.Подъяков, Т.Е Колодницкий).

14. Психомоторное развитие и перинатальные факторы риска бывших пациентов неонатальной реанимации // Тез. докл. 3 нац. конгресса по профилактической медицине, 28-31 мая 1996,-г. С.-Петербург,1996.-С.81-82. (соавт. Л.В.Кпыпина, В.И.Гордеев, М.В.Ковеленова, НАТатарова, Ю.С.Александрович).

15. Результаты математического моделирования нейрокрана и ней-ропсихологический статус выживших пациентов неонатальной хирургии и реанимации //Тез. докл. 3 нац.конгресса по профилактической медицине, 28-31 мая 1996.-г.С.-Петербург,1996.-С.82-83. (соавт. В.И.Гордеев, ААДаняев, А.И. Нахимовский, Ю.САпександрович, Р.Г. Рахматуллина, А.Ю. Гладкая).

16. Оценка индексов физического развития и полового созревания у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в пубертатном периоде //Тез. докл. 3 нац. конгресса по профилактической медицине, 2831 мая 1996-г. С.-Петербург,1996.-С.83. (соавт. В.И.Гордеев, Я.Н.Бобко, Г. А. Суслова, А.Г.Кулев).

17. Комплексное исследование физического развития плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде с учетом оценки характера питания //Тез. докл. 3 нац. конгресса по профилактической медицине, 28-31 мая 1996,-г. С.-Петербург,1996.-С.83-84. (соавт. В.И.Гордеев, ЕАОстровская, С.В.Тимошенкова, Ю.С.Александрович, Р.Е.Дорощук, Л.В.Кпыпина).

18. Проблема комплексной реабилитации детей с энцефалопатией и детей, перенесших ранние хирургические и реанимационные вмешательства 1/Тез. докл. 3 нац. конгресса по профилактической медицине, 28-31 мая 1996,-г. С.-Петербург,1996.-С.115-116. (соавт. М.В.Неженцев, В.И.Гузева, В.И.Гордеев, Г.А.Суслова, Ю.САлександрович).

19. Эколого-гигиеническая оценка характера питания беременных с сульфиметгемоглобинемией //Тез. докл. 3 нац. конгресса по профилактической медицине, 28-31 мая 1996,-г. С.-Петербург,1996.-С.118-119. (соавт. Е. А. Островская, Л.А.Суслопаров, В.И.Гордеев, Р.Е.Дорощук, А.Ю.Гладкая).

20. Динамика половых стероидов как критерий невынашивания беременности //Тез. докл. 3 нац. конгресса по профилактической медицине, 28-31 мая 1996,-г. С.-Петербург,! 996.-С. 160-161. (соавт. НА.Татарова, АМЗайчик, В.А.Рындин, В.М.Михайлов, Г.М.Курцер).

21. Нейроантропологический профиль реконвалесцентов неонатальной реанимации // Материалы секции "Медицина, медицинская техника и медикаменты", в кн. "Концепции развития Санкт-Петербурга на ближайший и отдаленный периоды с расстановкой приоритетов, основанных на общественном согласии" , С.Петербург, 1996, С.62. (соавт. В.И.Гордеев,

A.И.Нахимовский, М.В.Ковеленова, Ю.С. Александрович, Р.Г.Рахматуллина).

22. Индекс физического развития Чулицкой -1 и кистевая динамометрия у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в возрасте пяти лет //Материалы секции "Медицина, медицинская техника и медикаменты", в кн. "Концепции развития Санкт-Петербурга на ближайший и отдаленный периоды с расстановкой приоритетов, основанных на общественном согласии", С.Петербург, 1996, С.62. (соавт. В.И.Гордеев, Г.А.Суслова).

23. Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации // Тез. докл. международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста", С.Петербург, 1996, С.32-35. (соавт.

B.И.Гордеев, Ю.САлександрович, Р.Г.Рахматуллина Х.С. Шаидханова, Н.В.Войтович).

24. Новый подход в оценке физического развития новорожденных в раннем неонатальном периоде, с учетом анализа характера питания

матери // Тез. докл. международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста", С.Петербург, 1995, С.65-66. (соавт. В.И.Гордеев, ВАРындин).

25. Антропометрия, костный возраст, половое созревание и школьный интеллект реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации II Тез. докл. международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста", С.Петербург, 1996, С.66-67. (соавт. А.А.Касаев, В.И.Гордеев, Р.Г.Рахматулина, Л.А.Липцен).

26. Регионарная анестезия в акушерстве и статус новорожденного II Тез. докл. международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста", С.Петербург, 1996, С. 16-17. (соавт. Н.В.Нефедов, В.И. Гордеев, А.Ю.Подъяков).

27. Изменение сывороточного уровня половых гормонов как фактор риска невынашивания беременности II Тез. докл. международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста", С.Петербург, 1996, С.41-42. (соавт. НАТатарова, ВАРындин, Г.М.Курцер).

28. Преждевременные роды и исход для плода II Тез. докл. международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста", С.Петербург, 1996, С.42-43. (соавт. С.В.Тимошенкова, НАТатарова, ВАРындин).

29. Значение ультразукового исследования для прогноза родов и патологии новорожденного // Тез. докл. международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста", С.Петербург, 1996, С.43-44. (соавт. С.В.Тимошенкова, ВАРындин, Л.А.Суслопаров, Н.А.Татарова).

30. Шкала измерения социальной компетенции Долла модифицированная (ШИСКДМ) // Методические рекомендации.-С.Петербург.-1996.-16 с. (соавт. В.И.Гордеев, Р.Г.Рахматуллина, Л.В.Клыпина, Ю.С.Александрович, В.В.Шишков).

31. Объём мозгового черепа и биоэлектрическая активность головного мозга у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации // Тез. докл. 4 нац. конгресса по профилактической медицине и валеологии, 16-18 июня 1997,- г. С.Петербург, 1997.- С.75-76. (соавт. М.В.Ковеленова, В.И.Гордеев, А.И.Нахимовский, В.Е.Ироносов, А.В.Яковлева).