Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Психомоторное развитие детей, перенесших оперативные вмешательства и интенсивную терапию в периоде новорожденности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВИЧ Юрий Станиславович

ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ИНТЕНСИВНУЮ ТЕРАПИЮ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

14.00.35 - детская хирургия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с анестезии • логией и ортопедией Санкт-Петербургской Государственной педиатрический медицинской академией.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент В.И.Гордеев.

доктор медицинских наук, профессор В.И.Гузева.

Научный консультант - чл.-корр. РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Г.А.Баиров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.К.Цыбулькин.

доктор медицинских наук, профессор А.М.Коровин.

Ведущее учреждение - Са>нкт -Петербургский медицинский университет.

Защита диссертации состоится "/¿>" О/ 199^"г. в 1Л часов на заседании специализированного совета К 084.12.01 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, улица Литовская 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " 6 " /2- 19'.-й г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

И. А.КОМИССАРОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Количество новорожденных, нуждающихся в экстренной хирургии, неуклонно растет; более того, предполагается развитие этой тенденции в связи с увеличением числа детей рождающихся с пороками развития (С. А.Булахова. 1985; Е.Ф. Давиденкова и соавт.. 1985; Б. Я. Резник и соавт.. 1990; И.П.Минков. 1992; Ю. Е. Вельтищев. 1994).

Улучшение хирургической и реанимационной помощи новорожденным во многом способствует снижению детской смертности (Э. К. Цыбулькин. 1981; С.Я. Долецкий, 1984; Г. А. Баиров и соавт.. 1987; Е.В. Гублер и соавт., 1988; Т. В. Красовская и соавт., 1991, S.Shapiro et. al. 1983, L. Rossetti. 1988, E.C. Pohlson et. al. 1988). В связи с увеличением выживаемости становится актуальной новая проблема - качество жизни выживших, то есть их социальная адаптация. Важным фактором, определяющим социальную адаптацию, является уровень психомоторного развития (Р.В.Тонкова-Ямполь-ская и соавт., 1980; Ж.Годфруа, 1992).

До настоящего времени изучению развития детей, подвергшихся в периоде новорожденное™ хирургическим операциям посвящены единичные работы (A.Tejanl и соавт., 1978; L.Ludman и соавт., 1990, 1992. 1993. Т.Kato и соавт.. 1993). Авторы находят отклонения в развитии у таких детей и подчеркивают необходимость дальнейших исследований.

В литературе противоречиво представлены сведения о том как хирургическая и реанимационная агрессия в неонатальном периоде влияет на последующее развитие ребенка.

Общепринятое в настоящее время у нас б стране педиатрическое и неврологическое обследование не выявляет субклинические

нарушения психомоторного развития, которые могут иметь место в поздние сроки после оперативных вмешательств, реанимации и/или интенсивной терапии в периоде новорожденное™.

Не изучены особенности развития реконвалесцентов неона-тальной хирургии и реанимации с позиций критических возрастных периодов онтогенеза. Противоречиво характеризуется зависимость уровня психомоторного развития этой группы детей от тяжести состояния в перинатальном периоде.

Между тем, внедрение методов диагностики психомоторного развития детей, подвергшихся в перинатальном периоде воздействию различных неблагоприятных факторов, позволило бы за счет раннего выявления и своевременной реабилитации предотвратить отклонения в развитии, если они не определяются генетическими факторами. ,

Актуальность проблемы, неизученность ряда вопросов послужили основанием для выполнения данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить особенности, установить корреляции уровня психомоторного развития детей, подвергшихся в периоде новорожденности оперативным вмешательствам, реанимации и/или интенсивной терапии, с факторами риска в остром и отдаленном периодах для выработки критериев ранней диагностики отклонений как основы дальнейшего диспансерного наблюдения и реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности психомоторного развития у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в критические возрастные периоды онтогенеза.

2. Установить корреляции психомоторных нарушений у этих детей с тяжестью состояния в перинатальном периоде.

3. Определить критерии психомоторного развития

- з -

реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации.

4. Определить уровень школьной зрелости и адаптацию к учебной программе у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации и их связь с особенностями психомоторного развития.

5. Установить критерии отбора детей, перенесших в периоде новорожденное™ хирургические вмешательства, реанимацию и/или интенсивную терапию для дальнейшей диспансеризации и реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведено комплексное динамическое (с учетом критических возрастных периодов онтогенеза) исследование психомоторного развития 140 детей подвергшихся в периоде новорожденное™ неотложным хирургическим операциям, реанимации и/или интенсивной терапии.

В рамках этого исследования:

а) изучена зависимость темпов психомоторного развития от факторов риска в перинатальном периоде:

б) выявлены объективные диагностические критерии субклинических нарушений психомоторного развития в отдаленные сроки после неотложной неонатальной хирургии и реанимации;

в) выявлена взаимосвязь низкого уровня психомоторного развития и школьной дезадаптации;

г) обоснована необходимость ранней диспансеризации и психомоторной реабилитации реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Внедрение в клиническую_ практику результатов исследования позволяет:

а) конкретно оценить уровень психомоторного развития детей, перенесших в периоде новорожденное™ оперативные вмешательства, реанимацию и/или интенсивную терапию;

б) выделить этих детей в группы диспансерного наблюдения;

в) целенаправленно подойти к выбору метода психомоторной реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Дети, подвергшиеся в периоде новорожденное™ оперативным вмешательствам, реанимации и/или интенсивной терапии, имеют особенности психомоторного развития в сравнении с общей популяцией .

2. Уровень психомоторного развития реконвалесцентов неона-тальной хирургии и реанимации прямо влияет на показатели школьной зрелости и адаптацию к школьной программе.

3. Достоверными критериями оценки психомоторного развития реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации являются: БЦ по Гезеллу, МЦ по Озерецкому-Гельницу, КНИР по Берну в нашей модификации.

4. Выявлены предпосылки к созданию системы психомоторной реабилитации реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на семинаре работников здравоохранения, образования и социальной защиты семьи, материнства и детства "Психологические и этические проблемы детства" (июнь, 1993), на XXII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (декабрь, 1993). на Первом национальном конгрессе по профилактической медицине (май. 1994), XXIII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О.Отта РАМН (октябрь, 1994).

ПУБЛИКАЦИИ И ДРУГИЕ ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, утверждено 1 рационализаторское предложение. Результаты исследований внедрены в практи-

ку хирургической и неврологической клиник, а также консультативно-диагностического центра СПбГПМА. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры детской хирургии с анестезиологией и ортопедией СПбГПМА.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 26 таблицами. Список литературы содержит 170 библиографических источников, из них 94 работы отечественных авторов и 76-зарубежных.

Настоящая диссертация является фрагментом комплексного исследования по теме: "Качество жизни ц медико-социальная реабилитация в хирургии и реанимации новорожденных".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований. Для решения поставленных в работе задач, было исследовано развитие 206 детей г.Санкт-Петербурга. 140 из них - основная группа - в периоде новорожденное™ подверглись неотложным хирургическим вмешательствам, реанимации и/или интенсивной терапии и находились на стационарном лечении в специализированных отделениях детской городской больницы N1 и клинике детской хирургии педиатрического медицинского института за период с мая 1976 по июль 1990 года. 66 здоровых детей составили контрольную группу.

В зависимости от клинического диагноза дети основной группы были разделены на 2 подгруппы:

- реконвалесценты хирургической реанимации, в дальнейшем группа хирургических реконвалесцентов или группа 1 (69 детей

- 6 -

оперированных в периоде новорожденное™);

- реконвалесценты соматической реанимации, в дальнейшем группа соматических реконвалесцентов или группа 2 (подвергшиеся в периоде новорожденное™ реанимации и/или интенсивной терапии - 71 ребенок).

Из исследования исключались дети, перенесшие травматические. инфекционные и другие заболевания центральной нервной системы в постнеонатальном периоде.

В группу хирургических реконвалесцентов вошли дети, оперированные по поводу врожденных пороков развития, в основном пищеварительной системы, или неотложных хирургических заболеваний. Причиной госпитализации детей 2-ой группы в отделения реанимации или интенсивной терапии были асфиксия, родовая травма головного и спинкого. мозга, а также внутриутробная и интрана-тальная инфекция (табл. 1).

В группу прочие вошли реконвалесценты с перфорацией толстой кишки. перфорацией сигмовидной кишки и обширной предбрюшинной гематомой.

Клинико-анамнестические данные анализировались по специально разработанной анкете. Источниками получения катамнестической информации служила медицинская документация (истории болезни, выписки из родильных домов, индивидуальные карты беременных, амбулаторные карты развития детей) и опрос родителей.

Учитывая большое влияние условий внутриутробного развития плода на последующее развитие ребенка, нами изучены особенности течения беременности и родов у матерей. Факторы осложнившие течение беременности и родов условно разделили на две группы: преимущественно обуславливающие острую гипоксию и хроническую.

Структура патологии у детей основных групп

Количество детей

Патология (по возрасту в годах) Всего

3 5 7 10 12 14

Хирургические реконвалесценты

Пороки развития пищевода 6 1 2 - 2 1 12

Диафрагмальные грыжи 1 2 1 - - - 4

Пплоростеноз 2 - 2 4 1 - 9

Пороки развития

брюшной стенки - 4 1 1 Ь - 11

Врожденная кишечная

непроходимость 2 2 2 1 2 2 И

Острая форма болезни

Гиршпрунга - - 2 3 - 1 6

Пороки развития заднего 13

прохода и прямой кишки 1 4 - 2 3 3

Прочие - 2 1 - - - 3

Всего 12 1Ь И 11 13 7 69

Соматические реконвалесценты

Асфиксия 7 7 8 8 8 3 41

Родовая травма головного 16

и спинного мозга г 4 1 2 1 6

Внутриутробная и интра- 2 2 14

натальная инфекция 3 5 2

Всего 12 11 11 15 11 11 71

Ретроспективная оценка тяжести состояния новорожденных при юступлении в стационар проводилась с использованием шкалы С. I. СоИе1п (1985). где за основу оценки тяжести взяты диагностические и терапевтические мероприятия проводимые больному, что юзволило выделить группу пациентов поступивших в критическом юстоянии (35 новорожденных - 25%).

Психомоторное развитие оценивалось по методике А.Гезелла 1974). Изучали 4 основные сферы поведения: адаптивное (приспо-обительное), моторное, социальное и речь. Моторика дифференци-овалась на грубую и тонкую. На основании определения зрелости тих областей поведения оценивался весь уровень развития.

Для оценки моторного развития нами использована мотометрическая шкала Озерецкого-Гельница (1973), которая предназначена для исследования уровня развития двигательных умений и отдельных его компонентов: статической координации, динамической координации (преимущественно рук), динамической координации (в целом), скорости движений, одновременности движений и отчетливости выполнения (отсутствие синкинезий) у детей и подростков от 4 до 16 лет.

Исследование уровня взаимодействия между сенсорными системами проводили по методикам предложенным Н.Birch и A. Lei lord. (1964, 1966), в нашей модификации. Изучали взаимодеп ;твие между зрительной и слуховой, зрительной и тактильной, зрительной и кинестетической,"а также тактильной и кинестетической сенсорными системами.

Школьную зрелость исследовали по методике W. b .jgers (1975), которая проста в употреблении и дает возможность исследования детей младше 6 лет (от 4.9 до 5,7 лет), что выгодно отличает ее от других способов.

Для обработки полученных данных использовалась персональная ЭВМ типа IBM PC/AT 386 с применением пакета прикладных программ Statgraphlcs для статистической обработки результатов медико-биологических исследований (С.Г.Григорьев. 1992). Определяли среднее арифметическое (М). ошибку среднего арифметического (±ш), среднее квадратическое отклонение (б), коэффициент достоверности различий Стьюдента (t и р).

Для определения нормы использовали метод сигмальных отклонений (Сепетлиев Д., 1968). Варианты изучаемого признака, находящиеся в пределах ±0,5 б от средней величины, условно относили к норме и обозначали N. Варианты, находящиеся в пределах: Х±1,0

б. определяли соответственно как больше или меньше нормы и обозначали <И или Х±1.5 б - считали соответственно высокими или низкими (Ти или Ш; Х+2.0 б - очень высокими или очень низкими (Ш или Ш).

Все дети обследованы методом поперечных срезов в критические возрастные периоды онтогенеза ( 3, 5, 7, 10, 12 и 14 лет).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Психомоторное развитие. Исследуемая группа состояла из 71 ребенка 3-5 летнего возраста, 49 из которых составили основную группу, а 22 - контрольную. Результаты представлены в таблицах 2 и 3.

Анализ полученных данных показал, что оперированные в периоде новорожденности дети в 3-летнем возрасте не отличаются от детей контрольной группы по адаптивному поведению, речи и социализации. но отстают в развитии моторных навыков, причем как в грубой, так и в тонкой моторике (р<0,05). В то же время в группе соматических реконвалесцентов имелось статистически значимое ухудшение всех изучаемых параметров - р<0,05 (за исключением социализации личности - р>0,05).

В 5-летнем возрасте у хирургических реконвалесцентов выявлено высокодостоверное снижение коэффициента психомоторного развития (р<0.001) по сравнению с группой контроля, что происходит за счет отставания по всем областям развития: тонкой и грубой моторике (р<0,001). адаптивного поведения, речи и социализации личности (р<0,05). Различия в приведенных средних знаниях между группой соматических реконвалесцентов группой сонтроля во всех случаях (за исключением социализации личности)

Таблица 2

Коэффициент психомоторного развития и его субъединицы у детей основной и контрольной групп в 3-летнем возрасте

Обе л е д у е м ы е г р у П П ы

ПЛ 1> /-ч т"1 г\

иц и его

компонен- Контрольная группа (И) Группа 1 Группа 2

ты абс. абс. % к N абс. % К N

х±т 100%+т х±т - х±т х±т х±т

БО 0, 95+0, 02 100+2.10 0, 89+0, 03 94±3,17 0. 87±0, 03* 9113,13

6=0,05 6=5,26 6=0,10 6=10,56 6=0.11 6=11.51

1 0,87+0,01 100+1,15 0.82±0.02 94+2.29 0, 80±0, 02* 9212.30

6=0,05 6=5,74 6=0,08 6 =9,17 6=0,08 6=9,20

2 1,05+0.04 100+0.04 0,92+0,04* 90+3.78 0, 90±0, 04* 8613,82

6=0.05 6=4,76 6=0.13 6=12,32 6=0,15 6=14,33

3 0, 98+0, 03 100±3,06 0,87+0.03* 88±3,03 0, 87±0, 03* 89+3, 06

6=0,05 6=5.10 6=0.11 6=11.13 6=0, И 6=11,26

4 0, 95±0, 02 100±2,10 0. 88±0. 03 93+3.17 0.8510,03* 8913,14

6=0,05 6=5.26 6=0,10 6=10.56 6=0.10 6=10.47

5 0, 95±0, 03 100±3,16 0, 90±0. 03 95+3.16 0, 92±0, 03 9713,16

6=0, 07 6=7.37 6=0,11 6=11.61 6=0,12 6=12,66

I

м

с

I

Примечание: в таблицах с оценкой психомоторного развития БО - коэффициент психомоторного развития. 1 - адаптивное поведение, 2 - грубая моторика, 3 -тонкая моторика. 4 - развитие речи, 5 - социализация личности. ' - данные статистически достоверно отличаются от контроля (р<0,001-0,05).

Таблица 3

Коэффициент психомотошого развития и его субъединицы у детей основной и контрольной групп в 5-летнем возрасте

Обе л е д у е м ы е г р у п П ы

Г* Г4 т т л т"> о

иц и его

компонен- Контрольная группа (Ю Группа 1 Группа 2

ты абс. абс. % к N абс. % к Г

х±ш 100%+ш х+т Х±ГП х+т х+т

иа 1.00+0,00 100+0.00 0, 97±0, 01* 97±1,00 0, 91+0, 01* 91 + 1. 00

6=0,00 6=0.00 6=0. 05 6=5,00 6=0. 03 6=3. 00

1 0.96+0.01 100±1.04 0, 90+0, 02* 94±2,08 0, 86±0 01* 89±1, 03

6=0,05 6=5.20 6=0 06 6=6,26 6=0. 05 6=5. 17

2 1. 13±0, 03 100±2,65 0, 90±0 01* 80±0,88 0, 92±0 01* 81±0, 88

6=0, 09 6=8, 00 6=0 03 6=2.66 6=0 04 6=3 52

3 1,05±0,02 100+0,02 0.88+0 01* 84±0,95 0. 88±0 01* 83+0 94

6=0,08 6=7,61 6=0 06 6=5,75 6=0 04 6=3 77

4 1,00+0,00 100+0.00 0,95±0 02* 95±2,00 0. 95±0 01* 95+1 00

6=0.00 6=0.00 6=0 88 6=8,00 6=0 05 6=5 00

5 1.01+0,01 100+1.00 0,97+0 01* 96±0,98 1.00±0 02 99+1 98

6=0,03 6=2.97 6=0 05 6=4,94 6=0.06 6=5 96

- С 2 -

статистически достоверны (БО. адаптивное поведение, тонкая и грубая моторика - р<0.001, речь - р<0,05).

Не найдено статистически достоверных различий как по психомоторному коэффициенту, так и по всем его субъединицам в зависимости от тяжести состояния в неонатальном периоде.

В этой же возрастной группе изучена школьная зрелость (табл. 4).

Таблица 4

Средние показатели школьной зрелости у детей 5-летнего возраста в основных и контрольной группах

Обследуемые дети Средние показатели школьной зрелости

М±ш % к N

Группа 1 (п=14) Группа 2 (п=Ц) Контрольная группа - N (п=11) 0,88+0.05 0, 88±0, 15 0.99+0.009 89 89 100

По уровню школьной зрелости дети основных групп достоверно отличаются от группы контроля (р<0.001 в обеих группах). Однако не выявлено зависимости уровня школьной зрелости от тяжести состояния в периоде новорожденное™.

Моторное развитие. Моторное развитие изучено у 171 ребенка 5 - 14-летнего возраста (116 - основная группа, а 55 - контрольная). В таблице 5 представлены возрастные отличия моторного коэффициента и компонентов моторики у детей основных групп в сравнении с контролем.

В 5-летнем возрасте показатели моторного коэффициента в обеих группах значительно снижены, в основном за счет таких его составляющих как динамическая координация рук (НИ), . шювре-менность движений ШЮ и отчетливость выполнения ЩН) в группе хирургических реконвалесцентов. и - динамической координации

Возрастные отличия моторного коэффициента и компонентов моторики у детей основных групп по отношению к норме (в процентах)

Возрастные МО 1 2 3 4 5 6

группы

М+т

5 Группа 1 82 69 28 69 70 70 73

П= 14 ±0.8 ±4.3 ±4,7 ±3.4 ±5,8 ±3.3 ±4.0

Группа 2 81 69 28 62 52 70 81

П=11 ±0.8 ±4.3 ±4.6 ±6,8 ±5,7 ±3.3 ±4. 0

7 Группа 1 91 95 69 83 83 86 90

п=12 ±0,8 ±2.2 ±2.1 ±2.7 ±2.7 ±2,3 ±3.8

Группа 2 89 80 60 83 81 82 86

п=11 ±0.8 ±2.2 ±2. 1 ±2.7 ±5.4 ±2.3 ±1.9

10 Группа 1 98 98 97 94 95 92 97

п=11 ±0.9 ±1.7 ±3.0 ±3.0 ±4.8 ±1.4 ±3.3

Группа 2 99 100 100 98 92 93 99

п=15 ±2.6 ±1.7 ±1.5 ±1.5 ±1.6 ±2.8 ±2.2

12 Группа 1 98 98 96 97 97 99 99

п=13 ±1.6 ±4.2 ±3. 1 ±3. 1 ±2.3 ±1.0 ±1.0

Группа 2 100 102 99 102 99 100 100

п=11 ±0.8 ±2.8 ±2, 3 ±0. 0 ±2,3 ±0. 0 ±0.0

14 Группа 1 99 97 100 100 100 100 100

п=7 ±0.9 ±5.8 ±2.0 ±2.0 ±2.1 ±1.0 ±0.0

Группа 2 100 96 101 100 100 100 100

п=11 ±1.0 ±2,9 ±1.0 ±0. 0 ±1.0 ±1. 0 ±0. 0

Примечание: МО - коэффициент моторного развития. 1 - статическая координация. 2 - динамическая координация (преимущественно рук), 3 - динамическая координация (в целом), 4 - скорость движений, 5 - одновременность движений, 6 - отчетливость выполнения.

рук (Ш). динамической координации в целом (НЮ и отчетливости выполнения (НЮ - в группе соматических реконвалесцентов. Другие компоненты моторики снижены, но в меньшей степени.

В 7 лет сохраняются низкие показатели моторного коэффициента, что обусловлено плохой динамической координацией рук ЩН) в обеих группах и недостаточной одновременностью движений (ИИ) в группе соматических реконвалесцентов.

С 10 летнего возраста показатели моторного развития выравниваются. о чем свидетельствуют нормальные значения моторного

коэффициента и его составляющих у детей основных групп в 10. 12 и 14 лет.

У детей, состояние которых было расценено в периоде новорожденное™ как критическое, выявлено статистически достоверное снижение моторного коэффициента в сравнении с "некритическими" и общей популяцией (р<0,01).

Нейроинтегративное развитие. Состояние нейроинтегративного взаимодействия исследовано у 107 детей 5-10 летнего возраста, 74 - из которых основная группа, а 33 - контрольная.

В 5 летнем возрасте межсенсорное взаимодействие у детей основных групп достоверно хуже, чем у детей контрольной группы (в визуально-тактильной и тактильно-кинестетической сериях -р<0,01. в визуально- кинестетической серии - р<0.001). Аналогичная тенденция сохранилась и в 7 летнем возрасте: в визуально-тактильной и тактильно-кинестетической сериях -р<0,05. в визуально- кинестетической серии р<0,01. У детей 10 летнего возраста отличий не выявлено.

В аудио-визуальной серии достоверные отличия найдены только у 7 летних детей (р<0,01).

Для того, чтобы сравнить результаты нейроинтегративного развития у детей различных возрастных групп, определяли отношение количества ошибок в контрольной группе здоровых детей к таковым в основных исследуемых группах, отдельно по каждой серии. На основании этих данных вычисляли средний процентный показатель, который мы условно назвали коэффициентом нейроинтегративного развития (КНИР). Данные представлены в таблице 6.

По коэффициенту нейроинтегративного развития выявлены отличия между 7 и 10 летними детьми (р<0,05).

Возрастные отличия коэффициента нейроинтегративного развития и его субъединиц у детей основных групп (в процентах)

Возрастные группы КНИР АВ ВТ ВК ТК

5 группа 1 группа 2 7 группа 1 группа 2 10 группа 1 группа 2 55.1 56.6 36.2 30.9 105,1 82,6 85,3 82,6 25,6 19.0 75. 0 58.5 47.1 49.9 20.8 21.0 77.7 56.1 32,6 38.0 45,9 41.0 131,9 115.3 55.6 56.2 52.5 42.6 135.9 100.7

Не найдено достоверных отличий в нейроинтегративном развитии детей в зависимости от тяжести состояния в периоде новорож-денности.

Наши исследования показали, что дети подвергшиеся в периоде новорожденное™ неотложным хирургическим операциям, анестезии, реанимации и/или интенсивной терапии, отстают в психомоторном. моторном и нейроинтегративном развитии в критические возрастные периоды 3. 5 и 7 лет. Обращает на себя внимание факт, что дети оперированные в периоде новорожденное™, в 3 года имеют нормальные показатели коэффициента психомоторного развития. а отставание в моторном развитии компенсируется другими субъединицами БО. Однако, такая диспропорция между исследуемыми группами неоднородна и уже в 5 летнем возрасте в обеих группах от'мечается почти одинаковое отставание по всем субъединицам БО (за исключением социализации личности в группе соматических ре-конвалесцентов). Аналогичная тенденция наблюдается и в других областях развития: имеется отставание по всем изучаемым компонентам моторики и нейросенсорной интеграции (зрительно-тактильной. зрительно-кинестетической и тактильно-кинестетической), с

корреляцией между ними.

Известно, что регуляция произвольных движений производится единой зрительно-двигательной функциональной системой (В.А.Га-тев. 1973). Недостаточное становление обратной зрительной аффе-рентации может, по-видимому, быть объяснением отставанию в моторике у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в 3 летнем возрасте. Незавершенный переход к предварительной зрительной афферентации а. следовательно, запаздывание включения в регуляцию произвольного движения проприоцептивной информации приводит в свою очередь, как к отставанию по всем компонентам моторного развития, так и к нарушению тесно связанного с ним взаимодействия между зрительной и кинестетической, а также зрительной и тактильной сенсорными системами у 5 летних детей.

В возрасте 7 лет сохраняется отставание в моторном и ней-роинтегративном развитии. Диспропорция в развитии имеющая место в 3 года и полностью отсутствовавшая в 5 лет, вновь проявляется в нейроинтегративном развитии детей 7 летнего возраста. В то время как в группе соматических реконвалесцентов выявлено отставание по всем компонентам нейросенсорного взаимодействия, оперированные в неонатальном периоде дети имеют нарушения только во взаимодействии между зрительной и тактильной, и зрительной и кинестетической сенсорными системами.

Как следует из полученных нами данных, к 7 годам не наступает улучшение показателей развития, что противоречит исследованиям R.Michaelis и соавт. (1975). Наши результаты в определенной степени дают ключ к пониманию причин школьной дезадаптации у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации. Мы не можем ждать высоких показателей уровня школьной зрелости у этих детей, так как его составляющие, а в нашем исследовании

это психомоторика и нейроинтегративное развитие, исходно низкие.

К моменту поступления в школу, то есть к 6 или 7 летнему возрасту у ребенка сохраняется как моторная дезадаптация, так и нарушение нейросенсорного взаимодействия, другими словами имеются все предпосылки для плохой успеваемости. Отклонения в тонкой моторике и нарушение зрительно-кинестетического взаимодействия затрудняют усвоение письма, а нарушение взаимодействия между другими сенсорными системами, особенно между зрительной и слуховой могут быть причиной, способствующей низкому усвоению других школьных знаний и навыков.

К 10 годам наступает выравнивание в развитии (фиксируется на нижней границе нормы), которое довольно устойчиво, так как сохраняется по нашим данным, к пубертатному возрасту (приближается к средней норме). Однако, это обстоятельство не должно рассматриваться как фактор благополучия, так как предыдущее отставание в развитии ребенка препятствует адекватному личностному росту.

Выявленное снижение показателей моторного развития, у детей поступивших в стационар в критическом состоянии, требует отдельного обсуждения. Существует прямая зависимость между тя-кестью состояния л необходимостью использования методов, которые сами выступает как факторы агрессии (сложные инвазивные методы диагностики .1 лечения), по отношению к развитию ребенка. 1з этого следует, что оптимизация ведения больного в периопера-даонном и периреаш.^ационном периодах, то есть предотвращение ^благоприятных последствий хирургического и реанима-(ионного стресса, н.; только способна повысить выживаемость, но [ увеличить число выживших с хорошими психоневрологическими ис-

ходами.

Закономерно было бы поставить вопрос: от каких причин и факторов зависит выявленная диспропорция в развитии между оперированными и подвергшимися только реанимации и/или интенсивной терапии детьми. Для ответа на этот вопрос вернемся к анализу течения беременности и родов. Факторы осложнившие течение беременности у матерей детей, оперированных в неонатальном периоде, наблюдалось реже, чем у матерей детей из группы соматических реконвалесцентов (р<0,02). Например: возраст матери старше 30 лет в группе хирургических реконвалесцентов встречался у 17.4%, по сравнению с 28.2% в группе соматических реконвалесцентов. бесплодие у 2,9% - по сравнению с 5,6%, токсикоз у 66,6% - по сравнению с 78,8%, патология плаценты у 7.2% - по сравнению с 11.3%. хроническая экстрагенитальная патология у 24,6% - по сравнению с 28,2%.

Осложнения беременности, а также экстрагенитальные заболевания приводят к нарушениям структуры и функции плаценты, следствием чего является хроническая гипоксия плода (М.В.Федорова и соавт., 1986; Э.К.Айламазян, 1993). Хроническая гипоксия оказывает повреждающее действие на плод и при этом компенсаторные возможности мозга снижаются (И.П. Елизарова. 1977).

Нельзя обойти вниманием еще один фактор, который также способствует хронической гипоксии плода - курение матери. В группе соматических реконвалесцентов во время беременности курили 8.4% матерей, что почти в 2 раза больше чем в группе хирургических реконвалесцентов (4,3%).

Как видно, факторы риска беременности и родов обуславливающие помимо всего прочего хроническую гипоксию, чаще встречались у реконвалесцентов соматической реанимации (р<0.02). Низ-

кие показатели развития у этих детей, подтверждают данные И.П.Елизаровой. (1977) и С.Ау1маг<1 (1988) о том, что хроническая гипоксия оказывает более негативное влияние на развитие ребенка чем острая.

Наконец, благоприятная психосоциальная среда, существенным компонентом которой является уровень образования родителей, также вносит свой вклад в развитие: так в группе хирургических реконвалесцентов. матерей с высшим образованием 53,6% в сравнении с 25.4% у реконвалесцентов соматической реанимации (р<0,02). Низкий уровень образования родителей, как правило, сочетается с другими психосоциальными факторами риска. Следствием такого кумулятивного эффекта является низкая когнитивная стимуляция, тормозящая развитие детей из группы соматических реконвалесцентов.

Таким образом, у реконвалесцентов неонатальной хирургической и соматической реанимации имеются функциональные и возможно органические нарушения центральной нервной системы, приводящие к социальной дезадаптации детей. Это состояние нельзя рассматривать как статическое положение ибо. учитывая процессы роста и дифференцировки нервной системы, ранняя реабилитация может улучшить исход, что подтверждается нашими исследованиями.

Только в случае оптимальной социальной адаптации ребенка, можно считать задачу хирургического и реанимационного лечения новорожденного выполненной.

ВЫВОДЫ

1. Реконвалесценты неонатальной хирургической и соматической реанимации в сравнении с общей популяцией имеют выраженное отставание в психомоторном развитии в возрасте от 3 до 7 лет.

2. Психомоторная ретардация реконвал- .' ¡рнтов неонатальной хирургии и реанимации проявляется снижением коэффициентов психомоторного и моторного развития и низким уровнем нейросенсор-ной интеграции, что в процентах к средней норме составляет: БО - 93,5%. МО - 86%. КНИР - 44,4%.

3. Имеется высокодостоверное отставание в моторном развитии у реконвалесцентов. которые в п-'риоперационном и периреани-мационном периодах находились в кри':;;ч-оком состоянии (МО "критических" пациентов 89% к средней норме. МЦ "некритических" 95% к средней норме).

4. Несмотря на отсутствие разницы по интегральным показателям (ЮО. МО, КНИР) между группами реконвалесцентов хирургической и соматической реанимации, последние имеют достоверно худшие показатели психомоторного развития в дошкольном и младшем школьном возрасте по адаптивному поведению, речи, взаимодействию между тактильной и кинестетической сенсорными системами. Это может свидетельствовать о более тяжелом поражении центральной нервной системы в неонатальном периоде у реконвалесцентов соматической реанимации.

5. Низкий уровень психомоторного развития реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации приводит к снижению школьной зрелости (89% к норме) и затруднению адаптации к учебной программе начальной школы.

6. С предпубертатного периода, т.е. с 10 лет начинается выравнивание в психомоторном развитии (МО -99% к норме, КНИР -94% к норме), реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации, которое однако не должно рассматриваться как фактор абсолютного благополучия, так как предыдущее отставание представляет собой неблагоприятный фон для гармоничного развития ребенка в дальнейшем.

7. За реконвалесцентами неонатальной хирургии и реанимации необходимо диспансерное наблюдение, а при отставании развития психомоторную реабилитацию начинать не позднее 3-х летнего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети, подвергшиеся в периоде новорожденное™ оперативным вмешательствам, реанимации и/или интенсивной терапии нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра, детского хирурга, невропатолога и психолога независимо от характера патологии и тяжести состояния в остром периоде.

2. Для объективизации психомоторных нарушений у детей, перенесших в периоде новорожденное™ хирургические операции, реанимацию и/или интенсивную терапию, помимо общепринятого обследования целесообразно использовать оценку психомоторного коэффициента по Гезеллу. моторного коэффициента по Озерецкому-Гель-ницу. коэффициента нейроинтегративного развития по Берчу ь нашей модификации, которые являются высокочувствительными и простыми в исполнении для любого специалиста. Эти же методики могут применяться как обучающие, то есть реабилитационные.

3. Педиатрам, детским невропатологам, психологам, педагогам и воспитателям необходимо учитывать зависимость школьной деза-

даптации от уровня психомоторного отставания и вносить соответствующие коррективы.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности развития и школьная зрелость детей из группы высокого неонатального риска // Материалы к семинару работников здравоохранения, образования и социальной защиты семьи, материнства и детства "Психологические и этические проблемы детства". С.Петербург. 1993,- С. 45-51. (соавт. В.И.Гордеев. Р.Г.Рахматуллина).

2. Катамнез новорожденных высокого хирургического и реанимационного риска // Материалы XXII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН "Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины". С.Петербург. 1993.-С.46-47. (соавт. В.И. Гордеев).

3. Нейроинтегративное развитие детей, подвергшихся оперативным вмешательствам и интенсивной терапии в неонатальном периоде // Тез. докл. 1 нац. конгресса по профилактической медицине. 17-21 мая 1994.-г.С.-Петербург. 1994.-т.1.-С.6. (соавт. В.И.Гордеев).

4. Кранио-ростовой индекс как возможный критерий отставания морфологического развития головного мозга детей, перенесших интенсивную терапию и/или реанимацию в периоде новорожденности // Тез. докл. 1 нац. конгресса по профилактической медицине, 17-21 мая 1994.-г. С.-Петербург, 1994.-т. 1.-С. 86-87. (соавт. Ю. В. Ку-личкин. В.И.Гордеев. Я.Н.Бобко).

5. Развитие детей с отягощенным перинатальным анамнезом // Тез. докл. 1 нац. конгресса по профилактической медицине, 17-21 мая 1994.-г. С.-Петербург. 1994.-т. 3.-С. 80. (соавт. Х.С.Шаидха-

нова. В.И.Гордеев).

6. Динамика моторного развития детей с перинатальными факторами риска в анамнезе // Материалы XXIII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.0. Отта РАМН "Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины". С.Петербург. 1994.-С.24-25. (соавт. В.И. Гордеев).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ Протокол записи результатов теста определения нейросенсор-ной интеграции (N1417 От 29.12.92. СПбПМИ. Соавт: В.И.Гордеев).