Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Психомоторное развитие реконвалесцентов неонатальной хирургической и соматической реанимации в раннем возрасте

л П ' - i *> 1 «

1 3 МАЙ 1397

На правах рукописи

КЛЫПИНА Лилия Викторовна

ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ НЕОНАТАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ И СОМАТИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИИ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

14.00.35. - детская хирургия 14.00.13. ■ нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с ортопедией и анестезиологией и реаниматологией и кафедре нервных болезней Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент В.И. Гордеев, доктор медицинских наук, профессор В.И. Гузева.

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент Н.П. Лебедева, доктор медицинских наук, профессор A.M. Коровин.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится " " ^¿¿-¿i^L- 1997 года в // часов на заседании диссертационного Совета К 084.12.01 Санкт- Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан

Учёный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, доцент

И.А. Комиссаров

Актуальность исследования. В связи с увеличением количества реконвалесцен-тов неонатальной хирургии и интенсивной терапии, снижением границы признаваемой жизнеспособности встают вопросы о качестве жизни выживших детей, путях коррекции возможных отклонений и наилучших формах и времени начала подобных мероприятий (Александрович Ю.С., 1994; Барашнев Ю.И. ,1995; Гордеев В.И, 1996; Pleasure S. R. et al., 1987). При этом имеются в виду не только отклонения в состоянии соматического здоровья, проявляющиеся в увеличении заболеваемости, но и отклонения в психомоторном развитии.

В настоящее время увеличивается интерес к изучению развития детей, перенесших в периоде новорожденности оперативные вмешательства. В литературе сообщается о наличии отклонений у детей с определёнными видами пороков (Гордеев В.И, 1996; Kato Т et al., 1993; Ludman L. et al, 1990, 1992, 1995; Ludtke et al, 1994; Takayanagi K. et al, 1994). При анализе факторов риска перечисляются как социальные перинатальные, так и ассоциированные с течением самого заболевания (резекции кишки, инфекционные осложнения). Эта информация, как правило, представлена в разных статьях и в комплексе не рассматривается.

Если роль определённых перинатальных факторов риска не вызывает сомнения, то сведения о том, как хирургическая и реанимационная агрессия в неонатальном периоде влияет на последующее развитие ребенка довольно противоречивы. Опубликованные в последнее время работы Александровича Ю.С. (1994) и Гордеева В.И.(1996) частично дают ответ на этот вопрос, но выводы касаются, в основном детей старше 3-х лет.

Каким образом развиваются эти дети после оперативного вмешательства, на первом году жизни? Какова динамика изменений? Периоды становления каких систем, функций и представлений являются наиболее уязвимыми? Ответы на эти вопросы особенно важны с точки зрения высоких темпов развития ребёнка на первом году жизни.

Назрела необходимость внедрения в повседневную практику скрининговых методов оценки психомоторного развития, которая позволит своевременно распознавать нарушения разной степени тяжести, проводить динамическое наблюдение.

Недостаточная изученность актуальных вопросов диагностики и абилитации послужили основанием для выполнения данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить особенности и установить корреляции уровня психомоторного развития детей с факторами риска в остром и отдаленном периодах после оперативных вмешательств, реанимации и/или интенсивной терапии в периоде новорожденности. Разработать критерии ранней диагностики отклонений в психомоторном развитии этой группы больных для обоснования дальнейшего диспансерного наблюдения и реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности психомоторного развития у реконвалесцентов неона-тальной хирургии и реанимации в возрасте от периода новорожденное™ до 3-х лет.

2. Установить корреляции показателей психомоторного развития с факторами риска перинатального периода, тяжестью состояния в перинатальном периоде, особенностями проводимой терапии.

3. Разработать критерии оценки психомоторного развития реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации.

4. Определить уровень социальной зрелости у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации .

5. Установить критерии отбора детей, перенесших в периоде новорожденное™ хирургические вмешательства, реанимацию и/или интенсивную терапию для дальнейшей диспансеризации и реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведено комплексное динамическое исследование профиля психомоторного развития детей, подвергшихся в периоде новорожденное™ неотложным хирургическим операциям, реанимации и/или интенсивной терапии на протяжении первых 3-х лет жизни.

Полученные данные позволили выявить характер наиболее часто встречающихся отклонений в психомоторном развитии детей раннего возраста, зависимость темпов психомоторного развития от факторов риска в перинатальном периоде, взаимосвязь уровня психомоторного развития и социальной зрелости ребёнка, обосновать необходимость ранней диспансеризации и психомоторной реабилитации реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: Внедрение в клиническую практику результатов исследования позволяет:

а) оценить уровень психомоторного развития детей, перенесших в периоде новорожденное™ оперативные вмешательства, реанимацию и/или интенсивную терапию;

б) выделить этих детей в зависимости от тяжести состояния в группы диспансерного наблюдения;

в) целенаправленно подойти к выбору метода абилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Дети, подвергшиеся в периоде новорожденное™ оперативным вмешательствам, реанимации и/или интенсивной терапии, имеют особенности психомоторного развития в сравнении с общей популяцией.

2. Достоверными критериями оценки психомоторного развития реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации являются: 0(3 по Гезеллу, 5<3 по Доллу.

3. Психомоторное развитие реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации зависит от степени тяжести состояния в периоде новорожденное™.

4. Обоснованный подход к ранней абилитации позволяет улучшить показатели профиля развития, способствует установлению взаимопонимания между родителями и ребёнком.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на Первом национальном конгрессе по профилактической медицине (май, 1994), конференции "Перинатальные факторы риска и последующее психомоторное развитие детей" (апрель, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ И ДРУГИЕ ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Выпущены методические рекомендации по применению методики определения социальной компетенции Долла и методические рекомендации по применению шкал оценки психомоторного развития Гезелла в нашей модификации. Результаты исследований внедрены в практику отделения реанимации и патологии новорожденных ДГВ №22, а также консультативно-диагностического центра СПбГПМА, диагностической и коррекционной работы детского сада № 109 Выборгского района. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры детской хирургии с анестезиологией и ортопедией СПбГПМА.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 65 таблицами. Список литературы содержит 228 библиографических источников, из них 52 работы отечественных авторов и 176 - зарубежных.

Настоящая диссертация является фрагментом комплексного исследования по теме: "Качество жизни и медико-социальная реабилитация в хирургии и реанимации новорожденных".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обследовано 23 ребёнка, являвшихся реконвалесцентами хирургической неонатальной реанимации, и 31 ребёнок - реконвалесценты соматической реанимации. Наблюдение велось, начиная с периода новорожденности и далее до 3-х лет. В группе хирургических больных одна пациентка умерла в возрасте 5 месяцев после оперативного вмешательства по поводу сопутствующего порока сердца. В группе соматических больных один пациент умер в возрасте 10 месяцев после осложненной пневмонии на фоне основного заболевания. До этого времени эти больные наблюдались и производилась оценка их психомоторного развития в динамике. Все дети находились на лечении в 19911996 годах в ДГБ №1 и ДГБ №22.

Ещё 23 ребёнка осмотрены отдельно однократно в возрасте 3-х лет, результаты этого исследования приведены в работе Ю.С. Александровича (1994.

Заболевания, послужившие причиной госпитализации в реанимационное отделение в группе хирургических реконвалесцентов и в группе соматических реконва-лесцентов представлены в таблице № 1.

В первой группе преобладали больные с атрезией пищевода со свищевой формой (7); больные с высокой или низкой кишечной непроходимостью различного происхождения представлены равноценно (4 и 5 человек). Резекции участков кишки произведены у 4 больных, протяжённость резецированного участка указана лишь в одном случае.

Диагноз родовая черепно-спинальная травма ставился в качестве второго диагноза в 10 случаев у больных второй группы с асфиксией в родах.

У всех больных второй группы и у 12 больных первой группы течение основного заболевания осложнилось инфекционными поражениями дыхательной системы, четырём больным первой группы выставлен диагноз сепсиса. Подтверждение наличия внутриутробной инфекции имеется в истории болезни одного ребёнка из группы хирургических реконвалесцентов (1 группа), во второй группе (соматических реконвалесцентов) - в трёх случаях, В остальных историях болезни поставленный при поступлении диагноз внутриутробной инфекции не имеет лабораторного подтверждения и не фигурирует в составе заключительного клинического диагноза.

Врожденные пороки сердца отмечены у трёх больных первой и 1 больной из второй группы.

В первой группе было 5 недоношенных детей с гестационным возрастом от 29 до 36 недель и трое переношенных (41-42 недели) детей, в основном, по гестацион-нму возрасту группа была однородна. Во второй группе гестационный возраст колебался от 28 до 40 недель, преобладали недоношенные дети (18 человек).

Все дети осматривались в периоде новорожденное™. Осмотры детей до 3-4-х месяцев проводились либо в условиях отделения патологии новорожденных при контрольной явке, либо в домашних условиях. Родители детей из группы хирургических реконвалесцентов были безусловно заинтересованы в наблюдении, в отличии от родителей детей второй группы, что проявилось в большом количестве детей, которые были осмотрены лишь однократно.

Все дети, родившиеся доношенными, физически развивались в соответствии с возрастными нормативами. Недоношенные дети догоняли сверстников по антропометрическим показателям приблизительно к возрасту 6 месяцев, по центильным таблицам параметры размещались в 3-м коридоре при коррекции на гестационный возраст. Распределение по признаку пола в обеих группах было одинаково. На первом году жизни все дети наблюдались невропатологами районных поликлиник с диагнозом перинатальная энцефалопатия.

Структура патологии у детей основных групп. ___Таблица №1.

Хирургические реконва лес центы Кол-во

-Пороки развития передней брюшной стенки(А 2,А 14) 2

-Пороки развития желудочно-кишечного тракта, с клинической 4

картиной высокой кишечной непроходимости

из них:

-нарушение ротации и фиксации средней кишки (А 8,А 21) 2

-атрезия или мембрана двенадцатиперстной кишки(А 12,А 15) 2

-Пороки развития желудочно-кишечного тракта с клинической кар- 5

тиной низкой кишечной непроходимости -

из них:

-мекониальная непроходимость( А 7) 1

-атрезия подвздошной кишки(А 16,А 22) 2

-атрезия ануса и прямой кишки(А 23) -стеноз анального отверстия(А17) 1 1

-Атрезия пищевода(А 1,А 3,А 5,А 6,А 9,А 19,А 20) 7

-Диафрагмальная грыжа(А 4) 1

-Опухоль брюшной полости(А 13) 1

-Гнойно-воспалительные заболевания 3

из них:

-язвенно-некротический энтероколит (А 10,А 18) 2

-некротическая флегмона новорожденных (А 11) 1

Всего 23

Соматические реконвалесценты

-Асфиксия в родах 26

-Внутриутробная инфекция 5

Всего 31

Контрольная группа состояла из детей, приходивших на профилактические приёмы в поликлинике, детей из детских яслей и детского сада , а также детей знакомых в возрасте от О до 3-х лет, всего 92 ребёнка. Диагноз перинатальной энцефалопатии не ставился только одному ребёнку. Все эти дети не подвергались стационарному лечению в периоде новорожденное™ и не имели пороков развития. Для тестирования обязательно в каждом случае получалось согласие родителей, результаты также сообщались родителям.

Ретроспективная оценка тяжести проводилась с использованием шкалы Гой-тейн (1985). Значимость различных диагностических и терапевтических мероприятий, проводимых больному, определяется в баллах от 1 до 4.

Также использовалась шкала Брэнди (1985). Из неё выбраны в качестве факторов риска тестовые пункты, отсутствующие в шкале Гойтейн.

Также использовалась шкала Брэнди (1985). Из неё выбраны в качестве факторов риска тестовые пункты, отсутствующие в шкале Гойтейн.

Клинико-анамнестические данные анализировались по данным историй болезни, выписок из родильных домов, амбулаторных карт развития детей. Учитывались как перинатальные факторы риска (акушерские и факторы, характеризующие состояние ребёнка в раннем неонатальном периоде) так и терапевтические факторы, ассоциированные с течением основного заболевания.

Оценка психомоторного развития проводилась с помощью шкал Гезелла (1974). Методика рассчитана на обследование детей в возрасте от О до 6 лет. На первом году жизни тестовые карты позволяют следить за развитием ребенка с интервалом в 4 недели, на втором году - в 3 месяца, начиная с третьего года жизни - раз в полугодие.

Психомоторное развитие оценивается по пяти основным областям. Адаптивное поведение включает в себя восприятие взаимоотношений частей целого, их интеграцию; координацию движений глаз и рук в достижении и захватывании предметов; способность приспосабливаться к новым обстоятельствам и действовать в них на основании имеющегося опыта. В понятие "грубая моторика" входят постуральные реакции, удержание головы, сидение, стояние, ползание и ходьба. При оценке тонкой моторики рассматривается использование рук и пальцев в схватывании и манипулировании с объектами. Речевое поведение включает все формы довербальной и вербальной коммуникации. Социализация личности отражает реакции ребенка на социально-культурное окружение.

Социальное развитие отдельно оценивалось с помощью Винлендской шкалы социальной зрелости Долла (1965). В шкале рассматриваются такие категории, как коммуникабельность, общее самообслуживание, самообслуживание в питании, самообслуживание в одевании, самоуправление, занятость, передвижение, социализация.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), ошибки среднего арифметического (±т), среднего квадратического отклонения (о), коэффициента достоверности различий Стьюдента (t и р) с использованием пакета программных средств Statgraphics на ПЭВМ типа IBM AT 586 (Григорьев С.Г. и соавт., 1992).

Для определения нормы использовали метод сигмальных отклонений (Сепетлиев Д., 1968). Варианты изучаемого признака находящиеся в пределах i0,5a от средней величины условно относили к норме и обозначали N. Варианты находящиеся в пределах: Х±1,0 о определяли соответственно как больше или меньше нормы и обозначали >N или <N; Х±1,5<т - считали соответственно высокими или низкими (tN или IN); Х±2,0и - очень высокими или очень низкими (TfN или 44-N).

Для определения взаимосвязи между отдельными показателями использовался метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты проведённых исследований показали, что реконвалесценты неона-гальной реанимации отстают от своих сверстников в раннем возрасте. С возрастом 0(3 увеличивается в обеих группах с выравниванием его до нормы к полутора годам. Цаже при том, что показатель 00 может быть в нормальных пределах, составляющие ;го могут отличаться от нормы в ту и другую сторону. Таким образом, происходит компенсация отставания в развитии по одним областям за счёт других. В то же время, области психомоторного развития взаимосвязаны и взаимообусловливают друг друга. Наиболее низкие показатели, определённые по методике Гезелла, наблюдаются на первом году жизни (р<0.05).

Трудностью настоящей работы явилась необходимость обследовать детей изучаемых групп достаточно часто. Шкалы оценки психомоторного развития Гезелла дают возможность наблюдать и сравнивать результаты каждые 4 недели. Столь часто удавалось встречаться лишь с немногими детьми. Надо отметить, что родители хирургических реконвалесцентов охотнее шли на контакт. Родители соматических рекон-валесцентов, первоначально обеспокоенные отставанием их детей от нормы, в дальнейшем, при появлении положительной динамики зачастую отказывались от дальнейшего наблюдения. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что такое благополучие, отнюдь не являясь мнимым, не должно успокаивать родителей и врача.

Имеется тенденция к увеличению коэффициента психомоторного развития с возрастом. На первом году жизни значения 00 ниже у соматических реконвалесцентов Статистически достоверные различия между группами обнаруживаются в возрасте 12 недель и в возрасте 1 год и 1 год 3 месяца (р<0.05 - 0.01)(табл. 2). В связи с тем, что в обеих группах были недоношенные дети приводятся таблицы показателей получившихся при перераспределении детей после коррекции на гестационный возраст.

После коррекции результатов по гестационному возрасту заметно изменение 00 в пользу соматических реконвалесцентов (р<0.05). Это можно связать с приобретением опыта недоношенным ребёнком по мере своего взросления. Психомоторный возраст, полученный при оценке после коррекции, оказывается "опережающим" для биологического возраста и недостаточным для паспортного (табл.3).

Корректировка показателей психомоторного развития на гестационный возраст обычно проводится до 2-х летнего возраста. Мы действовали в соответствии с этим принципом, но после года не обнаружили существенной разницы с использованием системы подсчёта уровня психомоторного развития по истинному возрасту при интервалах в 3 месяца. Поэтому после года приводятся только таблицы показателей без поправки на гестационный возраст.

В 2 года статистически достоверные различия в пользу хирургических реконвалесцентов наблюдаются в области тонкой моторики, хотя данные в обеих группах попадают в нормальные пределы (р<0.05). Показатели грубой моторики выше у соматических реконвалесцентов (р<0.05).

Наблюдавшиеся нами дети к 3-х-летнему возрасту достигли выравнивания показателей психомоторного развития и сближения их с нормальными величинами (р<0.05).

Возрастные отличия DO без коррекции на гестапионный возраст.

___Таблица № 2.

Возраст 1 группа % kN 2 группа % kN t

(количество

наблюдений)

8 недель 0.863±0.04 7 88.7±4.83 0.868+0.033 89.213.45 0,239

(3/13) сг=0.0814 0=8.37(4') о=0.12 0=12.4(4-)

12 недель 0.911 ±0.051 100+5.64 0.752Ю.062 83+6.88 1,977

(9/10) о=0.154 о=16.9(Ы) а=0.196 o=21.8(<N) '• '.'' v

16-недель 0.835±0.105 88.6111.1 0.82 ±0.0554 8715.9 0,126

(8/11) о=0.296 31.4(4-) о=0.184 0=19.6(4-)

20 недель 0.757*0.113 78.9111.8 0.794±0.081 82.818.53 0,264

(7/10) о=0.299 ст=31.2(4-) о=0.258 o=27(<N)

24-28 недель 0.943±0.082 9'7.718.57 1±0.138 96.918.18 0,462

(13/9) о=0.298 a=30.9(N) о=0.309 o=24.5(<N)

32-36 недель 0.79310.128 79.2112.8 0.82±0.101 82110.1 0,168

(8/8) о=0.362 а=36.2(Ш) о=0.285 0=28.5(4-44)

40 недель 0.78Ю.262 79.5±26.7 0.7Ю.2 71.4120.5 • 0.242

(4/3) о=0.524 a=53.4(w4) о=0.347 0=35.4(4-4-4-)

44-48 недель 0.868±0.219 86.Ш1.7 0.732±0.0946 72.819.41 0.569

(5/5) о=0.49 о=48.6(4-4-) о=0.211 o=2l.l(4-4-4-)

1 год 0.97±0.0581 96.715.81 0.759±0.0979 75.619.79 1,856

(10/8) о=0.184 o=18.4(<N) о=0.277 0=27.7(4-4-4-)

1 год 3 мес. 0.984±0.072 10117.49 0.86М.0424 8814.28 1,476

(7/5) о=0.193 a=19.8(N) о=0.0949 0=9.58(4-)

1 год 6 мес. 0.924Ю.094 95.919.8 0.91510.0126 9511.32 0.094

(5/4) о=0.211 o=21.9(N) о=0.0252 o= 2.64 (N)

2 года 0.888Ю.098 102111.3 0.87610.0504 10115.75 0.108

(5/5) о=0.219 ст= 25.2(N) о=0.113 o=12.8(N)

2,5 - 3 года 0.957+0.036 102±4 0.94Ю.0586 10315.71 0.248

(7/7) о=0.0969 o=8.95(N) о=0.155 a=12.8(N)

Корригированные данные DQ на первом году жизни. _____ _Таблица № 3.

■ Возраст (количество 1 группа % kN 2 группа % к N t

наблюдений)

8 недель 0.808±0.048 83±5 0.951+0.0357 97.7±3.66 2.363

(5/13) а=0.109 <т=11.2(444-) а=0.129 о=13.2(4)

12 недель 0.924+0.032 Ю2±3.51 0.915±0.0372 10114.1 0.183

(10/10) о=0.101 c=ll.l(N) о=0.118 <j=13(N)

16 недель 0.903+0.114 95.8±12.1 0.936+0.055 99.3±5.83 0.255

(6/9) сг=0.278 d=29.5(N) о=0.165 a=17.5(N)

20 недель 0.777±0.132 8Ш3.8 1.18+0.109 123±11.2 2.361

(6/4) а=0.323 a=33.7(<N) о=0.217 о=22.5(Т)

24-28 недель 0.92±0.106 93.8±10.8 1.01+0.0789 103+8.04 0.660

(7/8) а=0.282 ст=28.6(1) о=0.223 cr=22.7(>N)

32-36 недель 1±0.0367 94.6± 8.97 0.94±0.121 101±8.74 0.468

(10/5) ст=0.0898 а=28.4(4) о=0.209 o=19.5(N)

40 недель 0.872±0.161 90.5±16.7 0.95±0.0388 98.6±4.03 0.472

(5/10) а=0.359 а=37.2(4) а=0.123 о=12.7 (N)

44-48 недель 1±0.221 99.7±21.9 0.907±0.0819 90±8.01 0.417

(4/3) а=0.442 o=43.8(N) <7=0.142 o=13.9(<N)

1 год 0.994±0.049 9Э.1±4.9 0.963+0.0906 96+9.03 0.297

(10/9) сг=0.155 a=15.5(N) а=0.272 o=27.1(<N)

Примечание: Штриховкой обозначены статистически достоверные различия показателей.

Отставание в адаптивном поведении в возрасте 44-48 недель непосредственно связано с отставанием в области тонкой моторики в обеих группах (табл.4, 6). При недостаточном развитии не только "пинцетного" типа, но и захватывания по типу ножниц невозможно манипулировать с мелкими (пилюли) к тонкими (шнурок от кольца) объектами. В возрасте 1 года у соматических реконвалесцентов проявляется незрелость пространственных представлений ("пространство в пространстве" - кубик в чашке, пилюля в бутылочке) и координации рук. Кроме того нарушены двуручные манипуляции с двумя объектами одновременно. Указанные явления компенсируются у большинства детей, но может наблюдаться и существенный регресс.

Отставание в развитии навыков грубой моторики более выражено у хирургических реконвалесцентов и проявлялось не равномерно по возрастам, а, в основном, в критические периоды формирования навыков на первом году жизни (8, 20, 32 недели и 1 год).

Улучшение постурального контроля на втором месяце жизни позволяют ребёнку координировать движения головы и глаз (Hopkins В. Et al., 1984). Этот единый

"функциональный узел" обеспечивает мягкий перевод взгляда в нужном направлении, даёт возможность контролировать и регулировать социальные взаимодействия.

Корригированные показатели развития адаптивного поведения на первом году жизни.

Таблица № 4.

Возраст 1 группа % KN 2 группа % к N 1

(количество

наблюдений)

8 недель 0.76±0.051 76.7±5.15 0.977Ю.046 98.614.73 3.131

(5/13) о=0.114 а= 1.5(444) о=0.169 o=17(N)

12 недель 0.98±0.0291 103±3.03 0.96+0.04 10114.21 0.404

(10/10) а=0.091*9 o=9.59(N) о=0.126 o=13.3(N)

16 недель 0.933Ю.0989 97.4±10.3 0.956Ю.047 99.814.94 0.202

(6/9) с=0.242 o=25.2(N) о=0.142 o=14.8(N)

20 недель 0.767±0.138 80.7±14.5 1.23±0.103 129±10.9 2 658

(6/4) о=0.339 о=35.6(4.) о=0.206 о=21.9(Т)

24-28 недель 0.886±0.0911 91.6±9.43 1.06Ю.0844 110±8.71 1.424

(7/8) <г=0.241 а=25.0(4) о=0.239 o=24.6(tt)

32-36 недель 1.02i0.0307 94.9±8.67 1.07±0.0882 103±5.83 0.770

(10/5) с=0.0753 <т=27.4 (<N) о=0.153 o=13(N)

40 недель 0.96±0.051 98.715.28 0.94*0.0371 96.6±3.85 0.317

(5/10) а=0.114 o=ll.8(N) о=0.117 a=12.2(<N)

4448 недель 0.875±0.193 87.5119.3 0.9±0.0577 90±5.77 0.124

(4/3) а=0.386 а=38.6(14-) о=0.1 a=10(4)

1 год 0.97±0.0367 9713.67 0.907Ю.095 90.719.51 0.621

(10/9) а=0.116 о=11.6(<Ы) а=0.285 о=28.5(444)

Неврологические нарушения, влияющие на этот процесс, могут ограничить возможности демонстрации ребёнком и готовность матери поддержать эти взаимодействия. В свою очередь, недостаток эффективного общения негативно влияет на социальное и когнитивное развитие ребёнка(уал-Веек Y.,1994; van Wulffen Palthe Т., 1984).

Формирование удержания головы в 8 недель требует не только зрелости нервной системы, изменения мышечного тонуса и силы мышц но и приобретения опыта нахождения в положении на животе. Данный процесс несёт в себе новые развивающие возможности. Приподнимаясь над горизонтальной поверхностью ребёнок получает лучший обзор и новые цели в движении вперёд. Он заинтересован практиковать данный приём снова и снова. Этот этап служит преддверием попыток к ползанию. У хирургических реконвалесцентов он может быть нарушен из-за существования анатомических препятствий к его реализации, то есть замедляется одновременно и развитие познавательных способностей.

Корригированные показатели развития грубой моторики на первом году жизни.

Таблица № 5.

Возраст (количество 1 группа % kN 2 группа % kN t

наблюдений)

8 недель 0.8240.0374 82.743.78 0.97740.045 98.644.59 2:664

(5/13) о=0.0837 0=8.45(4-4-) a=0.164 o=16.5(N) ''Л-""' •

12 недель 0.9440.0306 99.543.23 1.0140.0407 10744.28 1.376:

(10/10) о=0.0966 o=10.2(N) a=0.129 o=13.5(>N) СЙ-'С

16. недель 0.940.1 95.4410.6 0.96740.060 10346.39 0.571

(6/9) о=0.245 o=26(N) o=0.18 o=19.2(N)

20 недель 0.783±0.149 80.9415.4 1.1540.126 119413 1.878

(6/4) о=0.366 o=37.8(<N) o=0.252 o=25.9(>N)

24-28 недель 0.940.0926 9349.57 1.0340.0818 10648.47 1.012

(7/8) о=0.245 o=25.3(N) o=0.231 o=24.0(N)

32-36 недель 0.9540.0806 94.949.28 0.83340.186 92.9414 0.119

(10/5) о=0.197 o=29.3(<N) o=0.321 o=31.3(<N)

40 недель 140.13 108414.1 1,2040.049 11045.34 0.143

(5/10) а=0.292 o=31.6(>N) o=0.155 a=l6.9(tt)

44-48 недель 1.0840.287 95.3425.4 140.0577 88.645.14 0.256

(4/3) о=0.574 o=50.9(<N) o=0.1 o=8.9(4.)

1 год 1±0.0856 87.647.49 1.0840.0894 94.847.84 0.655

(10/9) о=0.271 0=23.7(4-4-4-) o=0.268 a=23.5(<N)

Регуляция произвольных движений осуществляется за счёт формирования единой зрительно-двигательной функциональной системы. Возраст 2.5 - 3 месяца (9-12 недель) позволяет судить о том, что эта система начинает складываться (Гармашева H.JI.,1988, Гатев В.А., 1973, von Hoisten Claes et al.,1984). Происходит уравновешивание тонуса мышц антагонистов, и ребёнок "выводит" ещё согнутые в локтях ручки перед собой, рассматривает их. Это этап важен не только с точки зрения развития координации зрительной и двигательной систем, формирования обратной зрительной афферентации. Он является биологически выгодным актом для распознавания качеств предметов, различения съедобных от несъедобных.

В этом возрасте дети обеих групп имели нормальные показатели тонкой моторики (табл. 5), но, в дальнейшем, в 20-36 недель отмечено существенное отставание у хирургических реконвалесцентов (р<0.05). В 16-20 недель у большинства детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта произведены операции по закрытию существовавших соустий, что, вероятно отразилось на темпах развития. Отмечены проблемы с мышечной дистонией, и , соответственно, координацией. Лишь немногие дети в этом возрасте способны к координированным двуручным манипуляциям с объектом с перекладыванием его из руки в руку по средней линии.

Согласно наличествующим экспериментальным данным, присутствие функции в течение раннего развития может иметь влияние на структуру. Мы старались вызвать социальный ответ у детей с низкими показателями в этой области или привлечь вни-

мание к игрушке для создания мотивации к действию. Подбор интересной игрушки или предмета для тренировки фиксации взора позволяет перейти к процедуре разнонаправленного прослеживания. В сочетании с тактильной латерализованной стимуляцией это способствует формированию представлений о пространстве (Цукунфт-Губер Б., 1995). Доношенные дети лучше и дольше фиксируют взгляд на объекте и раньше начинают схватывать предметы. Более стабильные поведенческие состояния у доношенных детей являются благоприятными с точки зрения развития моторного контроля.

Корригированные показатели развития тонкой моторики на первом году жизни.

Таблица № 6.

Возраст 1 группа % к N 2 группа % kN t

(количество

наблюдений)

12 недель 0.88+0.0512 12417.21 0.73Ю.128 103118.1 1.086

(10/10) о=0.162 o=22.8(N) o=0.406 o=57.2(N)

16 недель 0.933Ю.191 100120.5 0.9Ю.0726 9717.82 0.1632

(6/9) о=0.468 o=50.3(N) o=0.218 o=23.4(N)

20 недель 0.8Ю.132 87.3114.4 1.17Ю.118 128113 2.12

(6/4) сг=0.322 o=35.2(<N) o=0.236 o=26(1')

24-28 недель- 0.9±0.156 90+15.6 0.988Ю.0766 98.8+7.66 0.5039

(7/8) о=0.412 а=41.2(4-4-) o=0.217 o=21.7(N)

32-36 недель 0.95±0.05 89.1110.9 0.96710.0882 9919.47 0.6901

(10/5) о=0.122 o=34.3(44) o=0.153 o=21.2(N)

40 недель 1Ю.0548 10515.71 0.9710.0633 10216.66 0.3583

(5/10) о=0.122 cr=12.8(>N) o=0.2 o=21.1(N)

44-48 недель 1.1Ю.248 110124.8 0.733+0.371 73.3137.1 0.821

(4/3) о=0.497 o=49.7(N) a=0.643 0=64.3(4-)

1 год 1.0310.0496 10715.16 0.948Ю.0906 98.819.44 0.7966

(10/9) о=0.157 a=16.3(>N) a=0.272 o=28.3(N)

Хотя статистически достоверные различия в речевом развитии есть только а возрасте 20 недель, сигмальная оценка указывает и возраст в 16 и 32-40 недель (р<0.05) (табл.7). Различия в центральной тенденции присутствуют (средние оценки речевого развития в % равны 94.619.34, о=24.7 и 98.617.86, о=20), но статистически недостоверны. В возрасте старше 1 года статистически достоверных отличий между группами не обнаружено, численные значения выше у хирургических реконвалесцен-тов. Несмотря на имеющийся разброс показатели попадают в границы нормы.

Существуют доказательства того, что в развитии речи может быть также чувствительный период, когда временное отсутствие речевой стимуляции может иметь далеко идущие последствия (Silva Ph.A., 1987). Нельзя исключить, что при большой длительности госпитализации, в число повреждающих факторов входит и отсутствие адекватных условий для развития.

Корригированные показатели речевого развития на первом году жизни _______Таблица № 7.

Возраст (количество 1 группа % kN 2 группа % kN t

наблюдений)

8 недель 0.84±0.0748 86.3±6.09 0.931Ю.0328 97.913.42 1.656

(5/13) а=0.167 ст=13.б(44.) 0=0.118 o=12.3(N)

12 недель 0.92Ю.0389 96.414.08 0.95Ю.0224 99.612.34 0.669

(10/10) ст=0.123 o=12.9(N) o=0.0707 a=7.4(N)

16 недель 0.883±0.098 89.319.87 0.933Ю.0707 94.617.18 0.413

(6/9) а=0.24 0=24.2'(<N) 0=0.212 o=21.5(N)

20 недель 0.767+0.133 76.7113.3 1.1710.118 118111.8 ' 2.292

(6/4) <т=0.327 о=32.7(4) 0=0.236 o=23.6(t)

24-28 недель 1+0.109 100110.9 110.0926 10019.26 0

(7/8) 0=0.289 o=28.9(N) o=0.262 a=26.2(N)

32-36 недель 1.03±0.0494 95.1+8.89 0.933Ю. 145 10Ш0.6 0.430

(10/5) 0=0.121 a=28.1(<N) o=0.252 a=23.8(N)

40 недель 0.96±0.0812 9618.12 0.91Ю.0526 9115.26 0.516

(5/10) а=0.182 a=18.2(<N) a=0.166 o=16.6(<N)

44-48 недель 1.02±0.214 112123.3 0.8Ю.1 87.4110.8 0.954

(4/3) о=0.427 c=46.7(>N) c=0.173 o=18.7(<N)

1 год 0.96±0.0542 10015.64 0.94Ю.0971 98110.1 0.179

(10/9) о=0.171 0=17.8(N) ст=0.291 0=3O.3(N)

Низкие(4) и очень низкие (44-) показатели социального развития у хирургиче-:ких реконвалесцентов отмечаются на протяжении всего первого года жизни (р<0.05) (табл. 8). В дальнейшем отставание не обнаружено. У соматических реконвалесцентов снижение показателей проявляется лишь на 3644 неделях жизни (р<0.05). Наря-iy с генетическими факторами, на развитие ребёнка значительно влияют физическое i социальное окружение. Социальный ответ ребёнка на внимание со стороны взрос-1ых в виде улыбки или гуления является отражением зрелости нервной системы и 1ервым средством довербальной коммуникации (Martlew М., 1987; Cromer R, 1987). /лыбка и крик в первые месяцы жизни регулируют совместно-раздельную деятель-юсть ребёнка и взрослого, служат приглашением к действию, оценкой действий сво-(х и партнера, заданием ролевой структуры взаимоотношений. Обследуемые дети нашли кормиться приблизительно в одни и те же сроки, но у хирургических реконва-¡есцентов этот процесс зачастую прерывался оперативным вмешательством и необхо-[имостью голодания в послеоперационном периоде. Проблемы с поздним началом и мчеством питания могут иметь отдалённые последствия, связанные с отсутствием юнтакта матери и ребёнка, их эмоциональной взаимосвязи(ТетЬоигу М.С. et al., 994).

По результатам нашего исследования на протяжении первых 8 месяцев коэффициент социального развития (БС^) не коррелирует с коэффициентом психомоторного развития, рассчитанным по методике Гезелла. Создаётся впечатление о том, что шкала Долла не совсем подходит для оценки социализации детей в возрасте минимум до 8-9 месяцев в связи с малой насыщенностью пунктами и их монотонностью. Судить об основных компонентах социализации до этого возраста также трудно. При сравнении до годовалого возраста параметр шкалы Гезелла "Социализация личности" представляется более информативным. Возможно, с небольшой ценностью шкалы Долла в указанном возрасте и связаны низкие показатели в исследуемых группах (р<0.05). Разброс отклонений в пределах одного сигмального интервала велик, и даже при отношении к нормальным цифрам, равном 60%, данные попадают в границы нормы.

Корригированные показатели социального развития на первом году жизни

Таблица № 8.

Возраст (количество 1 группа % kN 2 группа % к N t

наблюдений) -

8 недель 0.808Ю.048 87.517.73 0.908Ю.043 94.614.46 0.784

(5/13) о=0.109 0=17.3(44) o=0.155 0=16.1(4-)

12 недель 0.910.0394 9814.32 0.99Ю.0348 10813.82 1.711

(10/10) о=0.125 o=13.7(N) o=0.11 o=12.1(>N)

16 недель 0.86710.095 94.6110.4 0.922Ю.057 10116.19 0.499

(6/9) а=0.234 o=25.4(<N) 0=0.172 o=18.6(N)

20 недель 0.767Ю.123 80.7112.9 1.1710.111 124111.7 2.467

(6/4) о=0.301 o=31.7(<N) 0=0.222 o=23.4(>N) У' '-

24-28 недель 0.91410.103 94.5110.7 0.937Ю.084 96.518.71 0.174

(7/8) а=0.273 0=28.2(4-) o=0.239 0=24.6 (N)

32-36 недель 1.05Ю.0563 9fi.219.56 0.910.153 106112.4 0.524

(10/5) а=0.138 o=30.2(N) o=0.265 o=27.7(t)

40 недель 0.92Ю.124 92112.4 0.9110.0504 9115.04 0.074

(5/10) а=0.277 0=27.7(44) g=0.16 o=l6(4-4-)

4448 недель 0.95Ю.189 96.4119.2 0.867Ю.066 87.816.6 0.415

(4/3) 0=0.379 o=38.5(N) o=0.115 o=ll.4(4-)

1 год 1.0Ш.0605 10516.34 0.943Ю.104 98.4110.8 0.555

(10/9) о=0.191 o=20.1(>N) o=0.311 o=32.4(N)

Причины обнаруженных отклонений, очевидно, стоит искать в антенатальном периоде и в периоде новорожденности. Нами обнаружено больше пре- и интрана-тальных факторов риска у пациентов группы соматических реконвалесцентов. Наличие в анамнезе у матерей абортов и самопроизвольных выкидышей может обусловливать невынашивание беременности за счёт латентной инфекции и Рубцовых измене-

шй. К этому также предрасполагает неблагоприятный исходный соматический фон. V матерей соматических реконвалесцентов отмечено преобладание хронических вос-талительных заболеваний (пиелонефрит с обострением во время беременности). Не {сключено, что это выражается в 3 раза более высокой частоте угрозы выкидыша. В »той группе также в 2 раза выше частота возникновения гестоза 2-й половины беременности.

В нашем исследовании средние оценки по шкале Апгар в группе соматических >еконвалесцентов соответствуют асфиксии средней степени тяжести на границе с ■яжёлой. Доказано, что выраженная пре и интранатальная гипоксия повышает про-шцаемость ГЭБ для нейроспецифичеких белков и способствует раннему образованию ^.Т к нему у недоношенных детей (Гурина О.И., 1995).

Бактериальная сенсибилизация беременных, указывающая на наличие явных и :крытых очагов инфекции, сопровождается аутосенсибилизацией, при этом не исклю-1ена возможность развития патологического процесса в том или ином органе плода и юворожденного и, в частности в ЦНС. Воздействие повреждающих факторов дейст->ующих во время беременности, когда идут процессы закладки, дифференцировки и :озревания органов и систем сказывается на этих процессах, Качество изменений за-шсит от времени воздействия фактора, "попадания" его в критический период для тановления данной системы.

У наблюдавшихся нами соматических реконвалесцентов неблагоприятное течете беременности отражалось и на течении родов. Только в этой группе наблюдались [редлежание и отслойка нормально расположенной плаценты, значительно чаще ютречались аномалии положения тела плода, что приводило к высокой необходимо-ти оперативного родоразрешения. Длительность безводного промежутка, а, соответ-твенно, и риск инфицирования, были существенно выше именно у матерей второй руппы. Соотношение недоношенных и доношенных детей отражает их представи-ельство среди контингента пациентов соматической реанимации новорожденных. На [ервом году жизни у хирургических реконвалесцентов присутствовала положитель-1ая корреляция всех показателей психомоторного развития с антропометрическими .энными при рождении и гестационным возрастом (г=0,92). У соматических реконва-есцентов худшие показатели психомоторного развития ассоциировались с большой лительностью кислородотерапии и высокими показателями КОг (г=0,93-0.90).

Реконвалесцентам соматической реанимации в нашем исследовании были при-ущи достоверно длительные эпизоды гипогликемии при нормальных величинах по-тупления питательных веществ. Средние показатели гипогликемии в первой и вто-ой группа составляют 1.14Ю.318 (<т=1.31) и 1.48+0.224 (о=1.1) (1=0.8688), средняя лительность гипогликемии - 1.06+0.473 (о=1.95) и 4.12±1.45 (о=7.09) соответствен-о. То есть, несмотря на то, что дети этой группы не имели дополнительного стрессо-ого фактора в виде хирургического вмешательства, нарушения процессов неонаталь-ой адаптации у них были более выражены. Самсыгина Г.А. и соавт.(1995) отмечают то период ранней неонатальной адаптации новорожденных, перенесших хрониче-

скую внутриутробную гипоксию плода, характеризуется рядом особенностей, сближающих их с недоношенными новорожденными, имеющими срок гестации 34-36 недель, они не могут рассматриваться, как здоровые дети, несмотря на сравнительно высокую оценку состояния их здоровья при рождении, так как склонны к дизадапта-ционным процессам.

Средние оценки по шкале Гойтейн равны соответственно 29.1±2.2 (а=9.6) и 21.8±2.23 (а=1.9) в группах хирургических и соматических реконвалесцентов. Из факторов медицинской агрессии наибольшее значение имеют факторы отражающие тяжесть состояния в периоде новорожденное™, такие как длительность и показатели искусственной вентиляции лёгких, показатели парэнтерального и энтерального питания, интенсивность антибиотикотерапии (г=0,92, р<0.01-0.001).

Тем не менее, не было обнаружено достоверной связи показателей психомоторного развития с каким-то конкретным фактором. Интересно, что во всех возрастных группах прослеживается отрицательная корреляция с длительностью первичной госпитализации. Это перекликается и с данными Ьис1тап е! а1.(1990, 1993). Этот фактор можно рассматривать, как интегральное отражение тяжести состояния в периоде новорожденности. Низкие показатели психомотоного развития были у детей, характеризовавшихся, как критические по шкале Гойтейн.

В работе не обнаружено отрицательной связи с длительностью проводимых операций и анестезиологического пособия, что совпадает с результатами, приводившимися ранее Ю.С. Александровичем (1994).

Мы считаем, что наблюдаемая в нашем исследовании корреляция длительности и параметров ИВЛ в первые, пятые и десятые сутки жизни с показателями психомоторного развития обусловлена не прямым повреждающим действием ИВЛ, а тем , что ИВЛ служит маркером тяжести состояния. Выявление грубых резидуальных расстройств у детей, перенесших ИВЛ по поводу перинатального повреждения ЦНС и респираторного дистресс-синдрома (Эстрин В.В. и соавт., 1994) связано с исходной травмой центральной нервной системы и возникновением осложнений в периоде новорожденности.

У хирургических реконвалесцентов длительность курса антибиотикотерапии всреднем в 2 раза дольше, причём, в основном за счёт антибиотиков групп цефалос-поринов различных поколений и аминогликозидов. Между тем, антибиотики не действуют избирательно только на микроорганизмы. Бактерицидный и бактериостатиче-ский эффекты сказываются и на развивающихся структурах организма.

Таким образом, тяжесть состояния наблюдаемых новорожденных определяется разными причинами: в первой группе ведущей является нутритивная недостаточность, которая сохраняется длительное время; во второй группе в первые несколько суток тяжесть состояния определяется дыхательной недостаточностью различного ге-неза. В анализируемые отрезки времени хирургические реконвалесценты получают меньше энергетически ценных веществ, чем соматические реконвалесценты. На пер-

вый план выходит общее состояние детей, обусловливая лечебную тактику и отодвигает на второй план питание, зависимое от успешности этой терапии.

Возраст начала энтерального питания почти совпадает в обеих группах и равен примерно 3 дням жизни. К 5-м суткам жизни, когда становится возможным сравнить состояние питания в обеих группах, очевидно, что потребление 45.7±5.54 и 65.9±4.72 ккал/кг массы тела не соответствует средним возрастным нормативам (р<0.001) (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 1985; Хазанов А.И., 1987; Цыбульхин Э.К.,1981). Дефицит связан, в основном, с недостатком белков и жиров. К 10-му дню жизни общий калораж приближается к возрастным нормативам, достигая 75±12.3 и 88.7±8.68 ккал/кг соответственно (р<0.001). Между тем, кратковременная нехватка белка снижает количество коллагена, идущего на заживление ран (MistryD. et al 1994).

Поступление углеводов в обеих группах приблизительно одинаково, но к 10-ым суткам жизни отчётливы различия в преобладании путей поступления. В группе соматических реконвалесцентов преобладает поступление с пищей, в группе хирургических реконвалесцентов - переливание растворов глюкозы.

С учётом нефизиологических параметров питания максимальная убыль массы тела у хирургических реконвалесцентов почти в 2 раза превышает таковую у соматических. В связи с этим и средняя прибавка массы тела за время госпитализации у них в 3 раза ниже (р<0.001).Недостаточное питание в периоде новорожденности может иметь свои отделённые последствия.

Скорость г.остнатального увеличения окружности головы является предопределяющим фактором раннего развития у маловесных детей (Feingold С., et al 1994). Недостаточное поступление энергии в первые 2 недели жизни дает недостаточную первоначальную скорость прибавки веса (то есть восстановления качественного состава тела) и роста и, в последующем, малую окружность головы. Мы не отметили значительного отставания этого показателя у обследуемых нами детей. Однако, в работе В.И Гордеева (1996) констатируется , что показатель лобно-затылочной асимметрии (ЛЗА показатель) в подгруппе больных с высокой кишечной непроходимостью ниже на порядок, чем в сравниваемых.

Наши данные совпадают с выводами Skuse D. et al (1994) о том, что первые несколько месяцев после рождения представляют собой уязвимый период для умственного развития при недостатке питания.. Пластичность происходящих в первые месяцы жизни процессов созревания центральной нервной системы позволяет ребёнку компенсировать нанесённый в перинатальном периоде ущерб. Оптимальное послеоперационное ведение способствует профилактике отдалённых осложнений, рациональная программа абилитации может существенно улучшить и ускорить процесс выздоровления с выходом на нормальные темпы развития.

ВЫВОДЫ:

1) Реконвалесценты неонатальной хирургии и соматической реанимации отстают в развитии от сверстников в раннем возрасте. На протяжении первого года жизни показатели психомоторного развития после коррекции на гестационный возраст ниже у хирургических реконвалесцентов.

2) В первом полугодии жизни прослеживается отставание в развитии грубой моторики, а в дальнейшем тонкой моторики и речи, более выраженные в группе хирургических реконвалесцентов.

3) Показатели социальной адаптации, будучи низкими в первом полугодии постепенно нормализуются к^концу первого года жизни как у хирургических, так и у соматических реконвалесцентов.

4) У реконвалесцентов соматичесхой реанимации по сравнению с реконвалес-центами хирургической отмечено больше пренатальных факторов риска, приводящих к хронической внутриутробной гипоксии.

5) Реконвалесценты хирургической неонатальной реанимации, имеющие пороки развития желудочно-кишечного тракта, представляют собой группу высокого риска развития задержки психомоторного развития в связи с выраженными нарушениями питания в периоде новорожденности.

6) Показатели психомоторного развития коррелируют с тяжестью состояния в неонатальном периоде Среди факторов постнатального риска длительность первичной госпитализации является интегральным показателем степени тяжести заболевания в периоде новорожденности.

7) Коррекционную работу необходимо проводить с учётом состояния ребёнка, характера заболевания и имеющихся нарушений в максимально ранние сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Инфузионная терапия у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу пороков развития желудочно-кишечного тракта, должна назначаться и проводиться не только с учётом возрастных объёмов, но и энергетических потребностей ребёнка.

2) Реконвалесценты неонатальной хирургии и соматической реанимации нуждаются в диспансерном наблюдении хирургом, невропатологом, физиотерапевтом (специалистом по реабилитации), начиная с периода новорожденности. Наблюдение должно быть комплексным и преемственным с учётом характера основного заболевания. Доступные в настоящее время реабилитационные программы (The Carolina Curriculum for Infants and Toddlers with Special Needs) адаптированы к применению и эффективны.

3) При оценке уровня психомоторного развития детей первого года жизни необходимо проводить коррекцию на гестационный возраст.

4) Исследование уровня психомоторного развития по методике Гезелла и уровня социальной компетенции по методике Долла в нашей модификации позволяют диагностировать отклонения в развитии в ранние сроки и могут быть рекомендованы для использования педиатрами поликлиник и педагогами детских дошкольных учреждений.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1) Психомоторное развитие детей первых двух лет жизни, перенесших хирургическую агрессию в периоде новорожденности.// Первый Национальный Конгресс по профилактической медицине. 17-21 мая 1994. г.Санкт-Петербург. Россия. Тезисы докладов,- Том 1.-Спб.- 1994.- стр.75 ( соавт. Гордеев В.И.).

2). Психомоторное развитие реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации на протяжении первого полугодия жизни // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.стр.19. ( соавт. Гордеев В.И.).

3) Перинатальные факторы риска у реконвалесцентов хирургической и соматической реанимации // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995 -.стр. 20-21 ( соавт. Гордеев В.И.).

4) Перинатальные факторы риска и развитие детей первого полугодия жизни / / Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург.- 1995-.С.21-22 ( соавт. Гордеев В.И.).

5) Оценка психомоторного развития детей до 3-х лет / / Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". // СПетербург. 1995-.С.22-23 ( соавт. Гордеев В.И.).

6) Психомоторное развитие и перинатальные факторы риска у бывших пациентов неонатальной реанимации. //Тезисы докладов Третьего Национального Конгресса по профилактической медицине и валеологии. 28 - 31 мая 1996 года. - Санкт-Петербург. - стр.81-82 ( соавт. Гордеев В.И., Куличкин Ю.В., Ковеленова М.В., Татарова H.A., Александрович Ю.С.).

7) Шкала измерения социальной компетенции Долла модифицированная (ШИСКДМ). Методические рекомендации. - СП6.-1996. - 22с. ( соавт. Гордеев В.И., Рахматулина Р.Г., Александрович Ю.С., Шишков В.В., Куличкин Ю.В.).

8) Комплексное исследование физического развития плода и новорожденного в раннем неонатальной периоде с учётом оценки характера питания.//Тезисы докладов Третьего Национального Конгресса по профилактической медицине и валеологии. 28-31 мая 1996 года. - Санкт-Петербург. - стр. 83-84 ( соавт. Куличкин Ю.В., Гордеев В.И., Островская Е.А., Тимошенкова С.В..).

9) Шкалы оценки психомоторного развития Гезелла, модифицированные. Методические рекомендации. - СП6.-1997. - 48с. ( соавт. Гордеев В.И., Александрович Ю.С.).