Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клинико-психологические особенности детей, перенесших в периоде новорожденности неотложные хирургические вмешательства, реанимацию и интенсивную терапию

?г8 ОД - 9 НЮ/1 1ЯЯ7

На правах рукописи

ШИШКОВ Валерий Витальевич

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕН НОСТИ

»тлггтт/ччтятпг т жггтхтгч яч ».^т^гг т»« грпт д тт? ттт 4

Г1Л1/1 ЛиЛШШ^ ЛЖЖГ П ТЬЪЛПЖл 111ЛЛ,

РЕАНИМАЦИЮ И ИНТЕНСИВНУЮ ТЕРАПИЮ

14.00.35 - детская хирургия 14.00.18 • психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с анестезиологией и ортопедией Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

профессор В.И.Гордеев, профессор Б.Е.Микиртумов.

Сфиниаль ше,. оппонента:

доктор медицинских наук, профессор Д.Д.Купатадзе доктор медицинских: наук, профессор Д.Н.Исаев.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский университет.

Защита диссертации состоится " 1С " ^уДО^А 199 4т. в часов на заседании диссертационного совета К 084.12.01 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, улица Литовская 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент И.А.КОМИССАРОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Внедрение достижений науки в педиатрическую практику и прогресс в области медицинской технологии позволяют в настоящее время выхаживать детей, подвергшихся в периоде новорожденности различным неблагоприятным воздействиям. Однако, снижение легальности детей этой группы, по данным разных авторов, сопровождается ростом частоты отдаленных негативных последствий, в том числе психических, что представляет собой серьезную проблему современной педиатрии (Гордеев В.И., 1996; Ьиатап Ь. еЬ а1., 1990; Кайо Т. et а1.,1993).

Перспектива качества жизни таких детей во многом зависит от их адекватного последующего развития, что и обусловливает важность катамнестичесхих наблюдений. Кроме того, сложности социального плана определяют необходимость полного информирования родителей о развитии и прогнозе в отношении таких детей.

На развитие ребенка могут оказывать неблагоприятное воздействие как биологические, так и психосоциальные фахторы риска (Исаев Д.Н., 1986; Тейхман Г. и соавт., 1995). Биологическая отягощенность включает в себя все пре-, пери- и постнатальные факторы риска. К психосоциальным факторам относятся состав семьи, ее экономический статус, образовательный уровень родителей, тип семейного воспитания и так далее.

Анализ показал, что из биологических факторов относительно мало изучено влияние на психическое развитие ребенка хирургической и реанимационной агрессии. В отечественной литературе по данной тематике работ нет, в зарубежной литературе есть отдельные исследования, указывающие на важность темы, но все они рассматривают данную проблему либо в ограниченном методологическом объеме, либо в рамках небольших групп детей, либо в ограниченном возрастном аспекте (Теэаги А. ее. а1., 1978; ЬшЗшап Ь. et. а!.. ,1990; Эигида к. ей. а1., 1990).

В группе биологических как отдельные факторы выделяют врачебные вмешательства и манипуляции, что позволяет предположить наличие биологической отягощенности у детей, оперированных или/и подвергшихся реанимации. Большие хирургические операции на

пищеварительном тракте, проводимые в несколько этапов, длительные по времени, проводимые под наркозом; реанимационные мероприятия; интенсивная терапия (как правило, включающая длительное парентеральное питание), по мнению большинства исследователей не могут не сказаться на дальнейшем развитии ребенка, в особенности это касается психического развития в целом, включая и особенности характера (Александрович Л.С., 1994; Гордеев В.И., 1996; 01ЬезЬе1га .1.А. а1., 1987).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить особенности психического развития детей, подвергшихся в периоде новорожяеиности оперативным вмешательствам, реанимации и/или интенсивной терапии, для выработки критериев ранней диагностики отклонений развития и выработки общих принципов реабилитации в условиях динамического диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить типологию нарушений нервно-психического развития хирургических и соматических реконвалесцентов в возрастном аспекте (а именно в 3, 5, 7, 10, 12, 14 лет) в зависимости от тяжести состояния в параоперационном/парареанимационном периоде.

2. Всесторонне оценить формирующийся характер исследуемых детей и подростков.

3. Разработать и апробировать психодиагностические методы для количественной (балльной) и качественной оценки психического развития детей-хирургических и соматических реконвалесцентов.

4. Разработать общие принципы реабилитации, медикаментозной и семейно-педагогической коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведено комплексное клинико-психологическое исследование психического развития 101 ребенка, подвергшегося в периоде новорожденное™ неотложным хирургическим операциям, реанимации и/или интенсивной терапии с учетом тяжести состояния в параоперационном/парареанимационном периоде.

В рамках этого исследования:

а) выявлены специфические проявления нарушений

нервно-психического развития;

б) изучена зависимость психического развития от факторов риска в перинатальном периоде;

в) выявлены диагностические критерии оценки нарушений психического здоровья в отдаленные сроки после неотложной неонатальной хирургии и реанимации;

г) обоснована необходимость ранней диспансеризации и психической реабилитации реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Внедрение в клиническую практику результатов исследования позволяет:

а) конкретно оценить уровень и структуру психического здоровья детей, перенесших в периоде новорожденности оперативные вмешательства, реанимацию и/или интенсивную терапию;

б) выделить этих детей в группы диспансерного наблюдения;

в) целенаправленно подойти к выбору метода психической реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Дети, подвергшиеся в периоде новорожденности оперативным вмешательствам, реанимации и/или интенсивной терапии, имеют особенности психического развития в сравнении с общей популяцией.

2. Основными типами нарушения нервно-психического развития являются яевроэоподобные нарушения, обусловленные МИД. Значительно меньший удельный вес занимают невротические проявления,преимущественно истерического характера: обусловленные дефектами воспитания.

3. Достоверными критериями оценки психического развития реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации являются: тест на внимание; сокращенная шкала Коннера; опросник семейного воспитания Эйдемиллера-Юстицкого; оценочная шкала некоторых показателей психического здоровья детей.

4. Выявлены общие принципы для создания системы психической реабилитации реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Некоторые положения данной работы доложены на Санкт-Петербургском Обществе детских хирургов (1990 год, декабрь), шкала "Психическое здоровье детей" (оценочная шкала

некоторых его показателей) опубликована в научно-практическом журнале "Вестник психотерапии" ( N2(7), 1995 год).

ПУБЛИКАЦИИ И ДРУГИЕ ФОРШ ВНЕДРЕНИЯ. По материалам

диссертации опубликовано 5 печатных работ, утверждено 3 рационализаторских предложения. Результаты исследований внедрены в практику хирургической и неврологической клиник, а также консультативно-диагностического центра СГ16ГПМА. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры детской хирургии с анестезиологией и ортопедией СПбГПМА.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами. Список литературы содержит 167 библиографических источников, из них 35 работ отечественных авторов и 132 - зарубежных.

Настоящая диссертация является фрагментом комплексного исследования по теме: "Качество жизни и медико-социальная реабилитация в хирургии и реанимации новорожденных".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Для решения поставленных в работе задач, нами исследовано 2 06 детей. Все дети в зависимости от диагноза в периоде новорожденности были разделены на 4 группы. В 1 группу или группу хирургических реконвалесцентов (далее ХР) вошли дети, которые в периоде новорожденности подверглись неотложным оперативным вмешательствам (46 детей); во 2 группу или .группе соматических реконвалесцентов (далее СР) отнесены дети, перенесшие в неонатальном периоде реанимацию и/или интенсивную терапию (55 детей). Эти пациенты лечились стационарно в клинике детской хирургии Санкт-Петербургского (Ленинградского) Педиатрического Медицинского Института (Академии) или в специализированных отделениях Детской Городской Больницы N1 Санкт-Петербурга в период с мая 1976 по шоль 1990 года.

В качестве контрольной группы, нами исследовано две популяции детей: 42 ребенка, имеющих в анамнезе диагноз перинатальная энцефалопатия различного генеза, по поводу которой они наблюдались невропатологом, как минимум, в течение первого года жизни, составили 3 группу или группу реконвалесцентов энцефалопатии (далее РЭ) и 63 здоровых ребенка вошли в контрольную группу общей популяции (условной нормы) или группу 4.

Среди обследованных детей всех групп мальчиков было 125 (60,7%), девочек - 81 (39,3). В основных группах - 71 мальчик (70,3%) и 30 девочек (29,7%).

В исследуемые и контрольные группы вошли дети из удовлетворительных социально-бытовых условий. Из общих психосоциальных факторов мы акцентуировали внимание на составе семьи и уровне образования родителей.

Поводом для госпитализации младенцев в отделения неонаталь-ной хирургии явились врожденные пороки развития, в основном, пищеварительной системы и неотложные хирургические заболевания.

Структура патологии детей основных групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура патологии у детей 1-й и 2-й групп

Патология Количество детей

(по возрасту в годах) Всего

з 5 7 10 12 14

Хирургические реконвалесценты

1 2 3 4 5 6 7 8

Пороки развития пище-

вода 4 1 2 - 1 1 9

Диафрагмалькые грыжи 1 1 1 - - - 3

Пилоростеноз 1 - 1 2 1 - 5

Пороки развития

брюшной стенки - 2 1 1 2 - 6

Врожденная кишечная

непроходимость 1 2 1 1 2 2 9

Острая форма болезни

Гиршпрунга - - 1 2 - 1 4

Пороки развития заднего

прохода и прямой кишки 1 2 - 1 2 2 8

Прочие - 1 1 - - - 2

Всего 8 9 8 7 8 6 46

1 2 3 4 5 6 7 8

Сомат! 1ческ1 <е ре> coHBaj 1есцен- га

Асфиксия 4 4 6 7 5 2 28

Родовая травма головного

и спинного мозга 2 3 1 2 1 5 14

Внутриутробная и интра-

натальная инфекция 4 - 2 3 2 2 13

Всего 10 7 9 12 8 9 55

В группу с пороками развития пищевода вошли 7 детей с атрезией пищевода и 2 - с атрезией пищевода и нижним трахеопищеводным свинцом; в группу с пороками развития передней брюшной стенки 3 - с грыжами пупочного канатика, 2-е внутриутробной врожденной эвентрацией, 1 -с неполным обратным развитием желточного протока; в группу с диафрагмальными грыжами - 1 с ложной и 1 с истинной диафрагмальными грыжами, а также 1 с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; в группу с пороками развития заднего прохода и прямой кишки -3-е атрезией заднего прохода, 2 -с атрезией прямой кишки, 1-е атрезией заднего прохода и прямой кишки, 1-е атрезией заднего прохода и прямой кишки с промежностным свищом и 1 -с сужением заднего прохода.

Причинами врожденной кишечной непроходимости были атрезия 12-перстной кишки -2, атрезия тонкой кишки -1, заворот тонкой кишки -1, атрезия подвздошной кишки -1, синдром Ледда -1, кольцевидная поджелудочная железа -1, мезентериально-париетальная грыжа -1, динамическая кишечная непроходимость - 1. В группу прочие вошли реконвалесценты с перфорацией толстой кишки -1, перфорацией сигмовидной кишки -1.

Большинство детей из группы соматических реконвалесцентов (51,0%), поступили в отделение реанимации по поводу асфиксии, которая явилась следствием гипоксии, как хронической внутриутробной, так и остро возникшей в родах. Причиной перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии почти в одинаковом количестве случаев были также родовая травма головного и спинного мозга (25,4%) и внутриутробная и интранатальная инфекция (23,6%). В работе использовались следрхцие методы исследований: 1. 15-факторная личностная шкала, разработанная нами на

основе методики Кетелла с элементами семантического дифференциала Осгуда, позволяющая проводить экспертную оценку личности детей, в т.ч. младшего и среднего возраста;

2. "Психическое здоровье детей" (оценочная шкала некоторых его показателей) - наша собственная методика.

Шкала состоит из 14 факторов. Каждый фактор оценивается в баллах. Если диагностируемый показатель (фактор значимости) соответствует общепринятым психодиагностическим критериям полного психического здоровья, оценка равняется 0. В шкале представлены возможные варианты каждого показателя, оценка некоторых варьируется в зависимости от степени отклонения от условной нормы с минимальной градацией 0,5 балла.

Одинаковая по баллам оценка разных показателей шкалы не свидетельствует об их одинаковой значимости для психического здоровья ребенка в целом. Отсюда следует, что суммарная балльная оценка фиксирует лишь отсутствие или наличие отклонения в психическом здоровье исследуемого ребенка и в каждом конкретном случае должна быть дополнена анализом оценок отдельных показателей шкалы.

Все избранные показатели - составные части данной шкалы -являются стандартными психодиагностическими понятиями и не имеют иной трактовки, кроме общепринятой, т.е. отвечают критериям эмпирической валидизации.

3. Оценка интеллекта по Равену;

С помощью теста оценивается, преимущественно, логическое мышление, которое мало зависит от уровня знаний (научений) ребенка (Марищук В.Л., 1984).

4. Оценка психического развития по Бине-Симону;

Использовали шкалу Бине-Симона под редакцией Термана в 1916

году, с модифицированными версиями, которая, в свою очередь является основной составляющей частью интеллектометрического теста Станфорд-Бине ( Terman L.M., Merrill М.А., 1960).

5. Тест на внимание;

Для объективизации данных по вниманию мы, помимо игровых методик проводили тест на внимание (Коломинский Я.Л., 1988).

6. Оценка краткосрочной и долгосрочной памяти методом

запоминания 10 слов по Лурия (Рубинштейн С.Я., 1970).

7. Опросник семейного воспитания Эйдемиллера-Юстицкого;

Семейное воспитание изучалось нами с помощью опросника семейного воспитания ( ОСВ ) Эйдемиллера - Х)стицкого (1990), заполнить который предлагалось как матерям обследуемых детей, так и их отцам (в полных семьях).

Для более объективной оценки данных по кинетике, мы, помимо наблюдения за ребенком во время выполнения им различных методик и косвенного наблюдения за ним во время беседы с родителями, анамнеза (с использованием экспертной оценки учителями (воспитателями), - использовали сокращенную шкалу Коннера (Еддег 3., 1989). Набранная ребенком сумма баллов более пятнадцати определялась нами (и в рекомендациях Коннера) ках гиперактивность, более двадцати пяти - как расторможенность.

Все дети прошли комплексное обследование у смежных специалистов; невропатолога, логопеда, окулиста,

оториноларинголога. Из инструментальных методов исследования использовались электроэнцефалография и эхоэнцефалоскопия. При неврологическом осмотре использовалась разработанная нами совместно с невропатологами шкала.

Полученные результаты были обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (+т), среднего квадратического отклонения (е), коэффициента достоверности различий Стыэдента Икр),

Для определения взаимосвязи между отдельными показателями использовался метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (г).

Статистическую обработку проводили с использованием лрограмных средств пакета Statgraphi.cs на ПЭВМ (Григорьев С.Г. и соавт., 1992).

Исследование проводилось методом поперечных срезов у детей 3, 5, 7, 10, 12 и 14-летнего возраста. Каждый ребенох обследовался индивидуально, в просторной, хорошо освещенной комнате, в первой половине дня.

РВЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характерологические особенности детей основных и

контрольных групп

Диагносцированные у реконвалесцентов акцентуации характера преимущественно эмоционально-лабильного, тревожного, сенситивногс и истероидного типов по количественным критериям статистически недостоверны, хотя по выраженности качественных проявлений достоверно превышают таковые у детей контрольных групп.

2. Пограничные нервно-психические нарушения детей основных и

контрольных групп

Результаты по данным оценочной шкалы некоторых показателе? психического здоровья у трехлетних детей основных и контрольны» групп изложены в таблицах 2 и 3.

Таблица I

Оценка отдельных показателей психического развития детей основных и контрольных групп в 3-летнем возрасте

Исследуемые группы

Показатели Группа Группа Группа Группа

п контроля п ХР п СР п РЭ

х+гп х+т х+т х+т

б б 6 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.Контактность:

1.1.Нормальная 11 72,7+4,1 8 50,0+6,3 10 60,0+4,9 11 72,7+4,:

6-13,4 6=17,7 6=15,5 6=13,4

1.2.Снижена 11 9,1+2,6 8 37,5+6,1 * 20,0+4,0 11 9,1+2,6

6=8,7 6=17,1(**) 6=12,6 С *} 6=8,7

1.3.Чрезмерна 11 18,2+3,5 8 12,5+4,1 10 20,0+4,0 11 18,2+3,"

6=11,6 6=11,7 6=12,6 6=11,6

2 .Направлен-

ность личности: ■

2.1.Дмбиверсия 11 72,7+4,1 8 62,2+6,1 10 60,0+4,9 11 72,7+4,:

6=13,4 6=17,1 6=15,5 6=13,4

2.2 .Экстравер- 11 18,2+3,5 8 12,5+4,1 10 20,0+4,0 11 18,2+3,!

сия 6=11,6 6=11,7 6=12,6 6=11,6

2.3.Интровер- 11 9,1+2,6 8 25,0+5,4 10 20,0+4,0 11 9,1+2,6

сия 6=8, 7 6=15,3 (*) 6=12,6(*) 6=8,7

3.Кинетика:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3.1.Нормальная 11 54,5+4,5 8 0 * 10 10,0+3,0 11 46,0+4,5

6=15,0 6=9,5 ** 6=15,0

3.2.Гиперкине- 11 36,4+4,4 8 75,0+5,4 80,0+4,0 36,4+4,4

тика 6=14,5 6=15,3(***) 6=12,6(***) 6=14,5

3.3.Гипокинетика 11 9,1+2,6 6=8,7 8 25,0+5,4 6=15,3 10 10,0+3,0 6=9,5 11 18,2+3,5 6=11,6

4.Внимание;

4.1.Нормальное 11 27,3+4,1 8 0 * 10 10,0+3,0 11 27,3+4,1

6=13,4 IV 6=9,5 6=13,4

4.2.Сниженное 11 72, 7+4,1 8 10 90,0+3,0 1*11 72,7+4,1

6=13,4 /** * 6=9,5 1**1 50,0+5,0 6=13,4

4.3.в т.ч.выра- 11 18,2+3,5 8 87,5+4,1 18,2+3,5

женное снижение 6=11,6 6=11,7(***) 6=15,8(***) 6=11,6

5.Память:

5.1.Нормальная 11 100 8 87,5+4,1 6=11,7 10 80,0+4,0 6=12,6 11 100

5.2.Умеренное

снижение 11 0 8 12,5+4,1 10 10,0+3,0 11 0

5.3.Значитель- 6=11,7 6=9,5

ное снижение 11 0 8 0 10 10,0+3,0 11 0

6.Поведение 6=9,5

6.1.N или умере- 11 100 8 87,5+4,1 10 100 11 100

нные нарушения 6=11,7

6.2.Выраженные 11 0 8 12,5+4,1 10 0 11 0

нарушения, вкл. 6=11,7

девиантное пове-

дение

7. Самооценка:

7.1.Нормальная 11 63,6+4,4 8 87,5+4,1 90,0+3,0 ' * 27,3+4,1

6=14,5 6=11,7 10 6=9,5 11 6=13,4

7.2.Занижена 11 0 8 0(***)10 0(***)11 36,4+4,4

L* !** 6=14,5

7.3.Завышена 11 36,4+4,4 в 12,5+4,1 10,0+3,0 36,4+4,4

6=14,5 6=11, 7 (***) 6=9,5(***) 6=14,5

8.Интеллектуа-

льное развитие

по Равену 8.1.N 11 100 в 50,0+6,3 ** 50,0+5,0 Г** 100

6=17,7 (***) 25,0+5,4 б=15,8(***)

8.2.Умеренное 11 0 8 30,0+4,9 0

снижение 6=15, з(**»: 6=14,5(***)

8.3.Дебильность 11 0 8 12,5+4,1 6=11,7 10 10,0+3,0 6=9,5 11 0

8.4.Имбециль- 11 0 8 12,5+4,1 10 10,0+3,0 11 0

ность 6=11,7 6=9,5

9.Уровень психи-

ческого развития

по Бине-Симону ** **

9.1.Соответст- 11 100 8 50,0+6,3 60,0+4,9 100

вует возрасту 6=17,7(***) 25,0+5,4 | 6=15,5(IJI) 30,0+4,9

9.2.Отстает на 11 0 8 0

1 год 6=15,3(***) 6=14,5(***)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

9.3.Отстает на 11 0 8 12,5+4,1 10 0 11 0

2 года 6=11,7

9.4.Отстает на 11 0 8 12,5+4,1 10 10,0+3,0 11 0

3 и более лет 6=11,7 6=9,5

10.Невротическая

симптоматика

10.1IОтсутствует 11 '45,5+4,5 8 0 *** 10 10,0+3,0*** 45,5+4,5

6=15,0 (***) 6=9,5 (***) 6=15,0

10.2.Умеренная 11 27,3+4,1 6=13,4 8 12,5+4,1 6=11,7 10 50,0+5,0** 6=15,5(**) 27,3+4,1 6=13,4

10.3.Выраженная 11 27,3+4,1 6=13,4 8 87.5+4,1*** 6=11, 7 (*** 40,0+4,9 6=15,5 11 27,3+4,1 6=13,4

И.Неврозоподоб-

ная симптоматика

11.1.Отсутствует 11 90,9+2,6 8 12,5+4,1 30,0+4,9 72,7+4,1

6=8,7 6=11,7(*** 6=14,5(***) 6=13,4

11.2 Умеренная 11 9,1+2,6 8 25,0+5,4 10 20,0+4,0 11 9,1+2,6

6=8, 7 6=15,3 6=12,6 6=8,7

11.3.Выраженная 11 0 8 62,5+6,1 50,0+5,0 18,2+3,5

6=17,1(*** 6=15,5 (***) 6=11,6

12.Психосомати- 11 0 8 0 10 0 11 0

ческая симпто-

матика

13.Суммарная 2,64+0,46 6,56+1,66* 6,30+1,11 4,32+0,72

оценка 11 6=1,53 8 6=4,69 10 6=3,51 11 6=2,ЗЭ

Здесь^ далее: *** - Р<0,001 (сравнительно с группой контроля) - Р<0,01; *- Р<0,05; (***) - Р'<0,001 (сравнительно с группой детей с перинатальной энцефалопатией в анамнезе); (**)-Р'<0,01; (*) - Р1<0,05.

Таблица 3

Структура невротических и неврозоподобных проявлений у детей основных и контрольных групп в 3-летнем возрасте

Показатели Исследуемые группы

п Группа контроля х+ш б п Группа ХР х+т б п Группа СР х+т 6 п Группа РЭ х+т б

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.Общеневротическая симптоматика 1.1. В рамках неврозов 1.1.1.Истеричес-кий невроз или его формирование 1.1.2.Неврасте- 11 11 9,1+2,6 6=8, 7 0 8 8 0 (** 0 10 10 40,0+4,9 6=15,5 0 г** 11 11 27,3+4,1 6=13,4 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9

ния

1.1.3.Невроз 11 0 8 0 10 10,0+3,0 0

навязчивых 6=9,5 11

состояний

1.2.По типу нев-

розоподобных

состояний **

1.2.1.По астени- 11 9,1+2,6 8 75,0+5,4 10,0+3,0 11 9,1+2,6

ческому типу 6=8,7 6=15,3(***) 6=9,5 6=8,7

1.2.2.По гипер- 11 0 8 62,5+6,1 50,0+5,0 18,2+3,5

кинетическому 6=17,1(***) 6=15,8(*** 6=11,6

типу

2.Системные

функциональные

расстройства в

рамках неврозов

и неврозоподоб-

ных состояний

2.1.Энурез 11 0 8 0 10 20,0+4,0 9,1+2,6**

6=12,6(**) 6=8,7

2.2.ДНМ , ДННМ 11 0 8 25,0+5,4 10 0 11 0

6=15,3(*)

2.З.Энкопрез 11 0 8 12,5+4,1* 6=11,7(*) 0 11 0

2.4.Тики 11 0 8 ^ *** 0 10 0 11 0

2.5.Страхи 11 18,2+3,' > 8 10 10,0+3,0 11 27,3+4,1

6=11,6 (***) 6*9,5 6=13,4

2 .6¿Заикание 11 0 8 0 10 10,0+3,0 6=9,5 11 0

Выявлено, что у детей имеют место отклонения в психическом

развитии по ряду (из изученных) показателей. Для краткости изложения мы не приводим в автореферате табличные данные по остальным исследованным возрастным группам.

Дети основных групп имеют нарушение внимания. Однако, если в трехлетнем возрасте нарушение внимания статистически недостоверно из-за аналогичных проблем в контроле, то к пяти годам выявляются достоверные отличия по степени нарушения (преимущественно у ХР). К семи годам нарушение внимания достигает максимума в основных группах и у реконвалесцентов перинатальной энцефалопатии, причём наиболее выражены эти отклонения по частоте и по степени нарушения, в группе СР; в которой такая тенденция сохраняется до 10 лет. У двенадцатилетних внимание нарушено в обеих основных группах, но случаи выраженного нарушения, чаще у ХР. К

четырнадцати годам эти отклонения сглаживаются.

Большинство детей основных групп с пятилетнего возраста невротизированнее сверстников, что особенно выражено у ХР пяти и семи лет /100%/. В 10 и 12-летнем возрасте невротические изменения более выражены у СР, а 100% невротизация ХР в 14 лет связана, на наш взгляд, с особенностями нозологии.

Элементы формирования истерического невроза выявлены у трехлетних СР и Э; пятилетних ХР и Э /по 50%/, СР /25%/.

Говорить о преобладании у детей основных групп "системной" невротической симптоматики нельзя: например, у ХР в возрасте трех и пяти лет достоверно мало страхов.

Неврозоподобные состояния выявлены у ХР в 5 лет, у СР 7 и 10 лет. Выраженные неврозоподобные проявления у 12-летних отмечены в обеих группах.

Клинические признаки гиперкинетического синдрома в обеих группах выявляются с 3 лет и до 12, достигая максимума к 5 годам у ХР и к 7 у СР. С другой стороны, астеническое состояние выражено у 10-летних СР и у 12-летних в обеих основных группах.

Отставание в интеллектуальном развитии различной 'степени отмечено в обеих основных группах всех возрастов. Дети 7 и 10 лет по этому показателю достоверно отстают и от реконвалесцентов перинатальной энцефалопатии.

Выявленные отклонения в интеллектуальном развитии реконвалесцентов коррелируют с таковыми по логическому мышлению, но не все ХР с нарушением мышления отстают в интеллекте, что может быть связано со спонтанной педагогической реабилитацией в семье и школе.

Трехлетние СР, 5-летние ХР, СР, РЭ, 10-летние СР малохонтактны. малоконтактность 14-летних ХР, а также их интроверсия объясняется, на наш взгляд, особенностью нозологии, в частности, переживанием по поводу сохраняющегося энкопреза.

Экстраверсия выявлена в обеих основных группах и у РЭ в 5 и 10 лет, а также у 12-летних СР.

Гиперкинетика диагносцирована у 3-летних реконвалесцентов основных групп, у всех реконвалесцентов 7 лет, что, видимо, объясняет проблемы с вниманием и школьной успеваемостью.

Гипокинетика достоверно выявляется у всех реконвалесцентов с 10 лет, причем у СР в этом возрасте она встречается в половине случаев, к 14 годам гипокинетичны в уже 801 ХР.

Психосоматические проявления, представленные, в основном, нейродермитом, выявлены у СР в 7 и 10 лет.

Чтобы подчеркнуть изменения характерные только для реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации, было проведено сравнение их с реконвалесцентами перинатальной энцефалопатии, итогом чего для основных групп явилось следующее: а) сниженная контактность у 3-летних детей, б)

интровертированносгь 3-летних, 10-летних СР, экстраверсия у 10-летних ХР (частично); в) гиперкинетика в 3 года, гипокинезия у 10-летних СР; г) выраженное снижение внимания в 3, 5 и 10 лет (у ХР - частично), у СР семи лет; д) снижение логического мышления у 3, 7-летних и 10-летних (частично); е) умеренное отставание в интеллектуальном развитии у 3, 7-летних, а также у 5 и 10-летних ХР частично; ж) достоверно чаще выявляемая умеренная невротическая симптоматика у 3-летних СР и выраженная у ХР 3, 5, 10 лет и у СР 10 лет; з) достоверно чаще выявляемые неврозоподобные расстройства разной выраженности в 3, 7 и 10-летних; и) психосоматическая симптоматика у 10-летних и 7-летних СР; к) клинические признаки: неврозоподобного состояния по астеническому типу у ХР 3 и 10 лет, гиперкинетического синдрома с 3 до 10 лёт (у 5-летних ввиду выраженной аналогичной симптоматики у реконвалесцентов энцефалопатии - эти особенности объясняются хирургической/реанимационной агрессией частично), энуреза у ХР 7 лет и 3-летних СР, других форм недержания мочи (дневное, дневное и ночное) у ХР 3 лет, энкопреза у ХР 3 и 5 лет, тиков у ХР 10 лет, страхов у 7-летних ХР, заикания у ХР в 5 лет.

3. Клинические и клинико-физиологические особенности детей основных и контрольных групп по результатам обследования врачами-специалистами и инструментального исследования

Признаки МВД по данным осмотра невропатолога выявлены у ХР во всех возрастных группах, кроме 14-летних, а также у СР трех,

семи и десяти лет и у РЭ с пяти до десяти лет включительно.

Выраженная задержка речевого развития отмечена у половины ХР, а умеренная у 50% СР.

Дизартрические явления выявлены у СР трех лет и РЭ трех и пяти лет.

Дизграфия отмечена у ХР с 10 до 14 лет включительно и у СР (в меньшей,чем у ХР степени) в 12-летнем возрасте.

Дизлехсия выявлена у СР в семь, а у ХР в десять лет.

Все вышеуказанные речевые особенности реконвалесцентов, особенно ЗРР в раннем возрасте (учитывая трудность диагностики любых отклонений у трехлетних) и дисграфию в школьном возрасте, делают логопедический осмотр важным диагностическим критерием.

ЭЭГ-исследование - малоинформативно из-за частоты условно патологических отклонений и у формально здоровых. Можно лишь отметить органический характер кривой в обеих основных группах детей двенадцати лет и у семилетних СР.

Внутричерепная гипертензия по данным ЭХО-ЭС выявлена у большинства ХР трех, пяти, десяти и четырнадцати лет, а также у половины СР с семи до двенадцати лет включительно.

Ссылки на аденоиды как фактор хронического гипоксического поражения головного мозга у реконвалесцентов, по нашему мнению, неправомочны в связи с аналогичной частотой их встречаемости в контроле.

Чтобы подчеркнуть клинико-физиологичесхие особенности характерные только для реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации, было проведено сравнение их с реконвалесцентами перинатальной энцефалопатии, итогом чего для основных групп явилось следующее: а) признаки минимальной мозговой дисфункции у ХР 3 лет и 5 лет (частично), у СР 3, 7 (в обеих группах частично) и 10 лет; гиперрефлексия у ХР 3 лет; б) спазм аккомодации у 10-летних ХР, коррелирующий с их астенизацией; в) выраженная задержка речевого развития у ХР 3 лет и СР 5 лет, различные степени дизартрии в 3 года, дизграфия у ХР 10 лет, дизлексия у ХР 10 лет и 7-летних СР, заикание у ХР 5 лет; г) органический оттенок ЭЭГ-кривой у 5 и 7-летних СР; д) по данным ЭХО-ЭС смещение срединных структур у 5-летних и у ХР в 10 тет, а также

признаки внутричерепной гипертензии у 10-летних и у ХР в 5 лет.

4. Особенности семейного воспитания детей основных и

контрольных групп

Данные исследования по ОСВ Эйдемиллера-13стицкого представлены з таблице 4.

Таблица 4

Особенности семейного воспитания 3-летних детей основных и контрольных групп

Исследуемые группы

Показатели Группа Группа Группа Группа

п контроля х+т б п ХР х+т б п СР х+ш 6 п РЭ х+т б

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.Воспитание

матерями *

1.1.Гипер- 11 36,4+4,4 8 62,5+6,1 40,0+4,9 (**) 18,2+3,5

протекция 6=14,5 6=17,1(**) 6=15,5 6=11,6

1.2.Домини- 11 0 8 0 (***) 0(***)11 9,1+2,6

рование 6=8,7

1.3.Потворст- 11 27,3+4,1 8 12,5+4,1(***)40,0+4,9 11 45,5+4,5

вование 6=13,4 6=11,7 10 6=15,5 6=15,0

1.4.Воспита- 11 36,4+4,4 8 25, 0+5,4(**) 80,0+4,0 54,5+4,5

тельная не- 6=14,5 6=15,3 6=12,6(**) 6=15,0

уверенность

1.5.Фобия 11 0 8 12, 5+4,1(*) 10,0+3,0 0

утраты 6=11,7 6=9,5 11

ребенка

2.Воспитание

отцами

2.1.Гипер- 11 36,4+4,4 8 25,0+5,4 С*) 10,0+3,0' 9,1+2,6

протекция 6=14,5 6=15,3 6=9,5 6=8,7

2.2.Домини- 11 9,1+2,6 8 0 10 0 11 18,2+3,5

рование 6=8,7 6=11,6

2.3.Потворст- 11 27,3+4,1 8 12,5+4,1(***)30,0+4,6(*) 45,5+4,5

вование 6=13,4 6=11,7 6=14,5 6=15,0

2.4.Воспита- 11 45,5+4,5 8 25,0+5,4 10 40,0+4,9 11 45,5+4,5

тельная не- 6=15,0 6=15,3 6=15,5 6=15,0

уверенность

2.5.Фобия 11 0 8 12,5+4,1 10 0(**) 11 9,1+2,6

утраты 6=11,7 6=8,7

ребенка

Гиперпротекция - довольно частый элемент семейного воспитания - достоверно часто выявлен у матерей ХР трех, десяти и четырнадцати лет, у матерей СР десяти и четырнадцати лет; отцов ХР пяти и двенадцати лет, отцов семилетних СР.

Потворствование выявлено у обоих родителей трехлетних детей с перинатальной энцефалопатией в анамнезе; матерей всех реконвалесцентов пяти' лег, матерей двенадцатилетних СР; отцов семилетних СР и десятилетних РЭ. Таким образом, по нашим данным, воспитание типа "кумир семьи" встречается довольно часто; в полной мере оно выявлено со стороны матерей всех реконвалесцентов пяти лет и отцов семилетних СР.

Фобия утраты ребенка достоверно часто выявлена у матерей ХР трех, пяти, двенадцати, четырнадцати лет; матерей СР трех и пяти лет. Таким образом, страх потерять ребенка выражен у большинства матерей детей основных групп трех и пяти лет. Страх потерять ребенка достоверно выявлен у отцов всех ХР (за исключением двенадцатилетних), а также у отцов СР пяти и десяти лет и отцов трехлетних реконвалесцентов энцефалопатии.

Воспитательная неуверенность выявлена у матерей ХР пяти, десяти, четырнадцати лет, а также у матерей трехлетних СР и РЭ; отцов ХР пяти лет.

Чтобы подчеркнуть особенности семейного воспитания характерные только для реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в связи с реакцией родителей на обстоятельства, связанные с нахождением ребёнка в отделении реанимации и неопределённостью прогноза для дальнейшей жизни, было проведено сравнение такового по отношению к реконвалесцентам перинатальной энцефалопатии, итогом чего для основных групп явилось следующее: а) со стороны яатерей: гиперпротекция у ХР 3 лет и СР 10 лет (частично); элементы потворствования у СР 5 лет; воспитательная неуверенность у ХР 5 и СР 3 лет; фобия утраты 5-летних; б) со стороны отцов: гиперпротекция в группе 7-летних СР (частично), воспитательная неуверенность у 5-летних ХР, фобия утраты ребенка у 5 и 10-летних и ХР 7 лет (частично).

5. Корреляции выявленных особенностей с нозологическими формами и тяжестью состояния в

параоперационном/парареанимационном периоде

Для изучения корреляций выявленных особенностей психического развития детей основных групп с тяжестью их состояния в параоперационном/парареанимационном периоде, - все они были разделены на две группы, согласно шкале ретроспективной оценки тяжести состояния в неонатальном периоде Соз^ед.п (1985). Больные, имевшие в сумме 35 баллов и выше составили группу критических (19 пациентов), а оцененные ниже 35 баллов - группу некритических (81 пациент).

В результате сравнения выявлены следующие достоверные отличия группы критических реконвалесцентов:

а) по показателям психического здоровья/развития:

- измененная (повышенная, сниженная) контактность (Р<0,001);

- экстраверсия, интроверсия (Р<0,001);

- гиперкинетическая кинетика /расторможенность/ (Р<0,001);

- нарушение внимания на фоне гиперкинетического синдрома (Р<0, 05) ;

- заниженная самооценка (Р<0,001);

- меньший процент детей с нормальным интеллектуальным развитием (Р<0,001), снижение интеллекта до уровня, эквивалентного дебильности (Р<0,05);

- меньший процент детей с соответствующим возрасту психическим развитием (Р<0,001), отставание в психическом развитии на 2 года (Р<0,001) и на 3 и более лет (Р<0,01);

- выраженная невротическая симптоматика гиперстенического круга (Е><0, 01);

- выраженная неврозоподобная симптоматика (Р<0,001);

- крайне выраженное отклонение от нормы психического здоровья в целом (Р<0,001);

б) по клиническим проявлениям:

- истерический невроз (Р<0,05);

- гиперкинетический синдром (Р<0,001);

- энурез (неврозоподобная форма)(Р<0,05);

- дневное и смешанное недержание ночи: невротическая форма (Р<0,05), неврозоподобная форма (Р<0,001);

- энкопрез (неврозоподобная форма) (Р<0,01);

- тики (Р<0,05) ;

- заикание (Р<0,001)

в) по клиническим и клинико-физиологическим особенностям:

- признаки МИД (Р<0,001);

-'ЗРР: выраженная (Р<0,001) и умеренная (Р<0,05);

- выраженная дизартрия (Р<0,01);

- меньший процент детей с нормальными показателями ЭЭГ (Р<0,001);

г) по особенностям воспитания:

- гииерпротекция со стороны матери (Р<0,05);

- фобия утраты ребенка матерью (Р<0,05);

- гиперпротекция со стороны отца (Р<0,001);

- воспитательная неуверенность со стороны отца (Р<0,001);

- фобия утраты ребенка отцом (Р<0,01).

ВЫВОДЫ:

1. У детей, перенесших хирургическую и реанимационную агрессию в периоде новорожденное™, выявлены пограничные нервно-психические нарушения на фоне ММД и акцентуации характера преимущественно эмоционально-лабильного, тревожного, сенситивного и истероидного типов.

2. Пограничные нервно-психические расстройства выражаются в неврозоподобных нарушениях в форме двигательных тиков, заикания, энуреза, энкопреза, гиперкинетического синдрома (с преобладанием нарушения внимания), задержки психического развития, в виде нарушения речевого развития и дизграфии.

3. Относительно специфичным в структуре неврозоподобных состояний у реконвалесцентов является наличие астенического компонента (симптом раздражительной слабости).

4. В семейном воспитании оперированных и реанимированных детей преобладает гиперпротекция , преимущественно потворствующий вариант (в 60% случаев) в сочетании с фобией утраты и воспитательной неуверенностью.

Воспитание по типу гиперпротекции выступает как фактор декомпенсации обусловливающий истерические формы нарушения поведения.

5. Разработанные нами методики "Психическое здоровье детей" (оценочная шкала) и "15-факторная личностная шкала", в комплексе со стандартными методиками, являются надежными психодиагностическими гестами для оценки отдельных показателей психического развития реконвалесцентов..

6. По сравнению с другими возрастными группами у родителей 3-летних реконвалесцентов доминируют элементы анозогнозического отношения к состоянию своих детей, что служит причиной позднего обращения к специалистам.

7. Результаты исследования являются основанием для разработки общих принципов интенсивной терапии и реабилитации в остром периоде с учётом гипоксии и мальнутриции как возможных причин указанных нарушений нервно-психического развития, а также

психотерапевтической и мепико-педагогической коррекции в последующем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Дети, подвергшиеся в периоде новорожденности оперативным вмешательствам, реанимации и/или интенсивной терапии нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра, детского хирурга, невропатолога, психотерапевта, логопеда и психолога независимо от характера патологии и тяжести состояния в остром периоде.

2. Для диагностики отклонений от нормы психического здоровья у детей, перенесших в периоде новорожденности хирургические операции, реанимацию и/или интенсивную терапию, помимо общепринятого обследования целесообразно использовать оценочную шкалу "Психическое здоровье детей", дополненную сокращенной шкалой Коннера и тестом на внимание, которые являются высокочувствительными и простыми в исполнении для любого специалиста.

3. Независимо от тяжести состояния в остром периоде, реконвалесценты неонатальной хирургии и реанимации должны воспитываться как здоровые дети, что позволит избежать формирования неврозов.

4. С учетом нашего опыта, своевременное (как можно более раннее) подключение ноотропной терапии, настрой родителей на строгое выполнение медико-педагогических рекомендаций, адекватное воспитание, использование специальной психотерапии, проводимой аналогично лечению неврозов и неврозопояобных состояний, позволят существенно нивелировать выявляемые отклонения, повысив таким образом социальную адаптацию реконвалесцентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психическое здоровье детей (оценочная шкала некоторых его показателей). Вестник психотерапии. -1995.-N2(7).-с.92-98. (соавт. А.И.Нахимовский).

2. Попытка применения психотерапии при тяжелых формах органических стенозов пищевода у детей. Вестник психотерапии. -1995.-N2(7).-с.105-108.

3. 15-факторная личностная шкала. Методические рекомендации.-СПб.-1995.-23 с. (соавт.В.И.Гордеев, А.И.Нахимовский, О.С.Александрович).

4. Шкала измерения социальной компетенции Долла модифицированная (ЖИСКДМ). Методические рекомендации. -СПб. -1995.-23 с. (соавт.В.И.Гордеев, Р.Г.Рахматуллина, Л.В.Клыпнна, О.С.Александрович, О.В.Куличкин).

5. Делинквентность подростков: возможная связь с морбидностью и перинатальными факторами риска.-В кн.: Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей.-Материалы научно-практической конференции под ред.В.И.Гордеева.-СПБ.-1995.-стр.15-17 (соавт. В.И.Гордеев, А.И.Нахимовский).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Психическое здоровье детей. (Оценочная шкала). Рац. предложение N1409 от 27.02.1992 г. (соавт. А.И.Нахимовский).

2. 15-факторный характерологический анализ. Рац. предложение N1413 от 28.04.1992 г. (соавт. В.И.Гордеев).

3. Неврологический осмотр детей. (Оценочная шкала). Рац. предложение N1410 от 27.02.1992 г. (соавт. А.И.Нахимовский, Л.О.Любашова, П.А.Грановская).