Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль вепезида в лечении мелкоклеточного рака легкого с использованием платиносодержащих режимов полихимиотерапии

Актуальность проблелт. Рак легкого на протяжении многих лет занимает ведущее место в структуре онкологической патологии и остается одной из основных причин смертности онкологических больных в большинстве стран мира [Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994; Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т., 2000; Parkin D е.а., 2002; Jemal А е.а., 2004]. При этом в 15-30% случаев диагностируется мёлкоклеточный рак легкого (MPЛ) [Hansen Н е.а., 1997; Rosti G е.а., 1999; Rossi А е.а., 2004; Horiike A, Saijo N, 2005], который относится к категории наиболее злокачественных опухолей, поскольку характеризуется скрытым течением, быстрым развитием (среднее время удвоения объема опухоли колеблется от 30 до 80 дней), ранним метастазированием и плохим прогнозом [Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1984; Cook R е.а., 1993; Clark R, Ihde D, 1998; Ardizzoni A, 2004]. Вследствие вышеназванных причин основным методом лечения больных MPJI остается противоопухолевая химиотерапия [Honecker F е.а., 2004]. В этом направлении достигнут значительный прогресс: современные схемы цитостатической терапии позволяют добиться общего эффекта в среднем у 90%, а полных регрессий - у 30-50%) больных MPJI [Lebeau В, 2004]. Стало возможным и излечение данного заболевания в 2-4%> случаев [Al-Ajam М е.а., 2005]. Однако при диссеминированных формах MPJI полную ремиссию удается получить лишь у 10% пациентов [Бычков М.Б., 2000].

Развитие рака легкого сопровождается нарушениями в системе крови [Гольдберг В.Е. и др., 1992], которые под действием цитостатиков усугубляются, что зачастую приводит к ситуации, когда проведение противоопухолевого лечения в адекватных режимах становится проблематичным. Так, возникающая при этом цитостатическая миелодепрессия является основным видом токсичности [Гершанович M.JL, 1982; Поддубная И.В. и др., 2000] и приводит к уменьшению числа лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в периферической крови. Наибольшую опасность среди проявлений миелодепрессии в связи с риском развития инфекционных осложнений представляет нейтропения [Pizzo Р, 1993; Klastersky J, 1998]. Клинической проблемой также являются тромбоцитопения, приводящая к возникновению геморрагического синдрома, и анемия, вызывающая гипоксию тканей. Сказанное приобретает особую актуальность при использовании современных «агрессивных» режимов, в условиях, когда вероятность развития гематологических осложнений многократно возрастает.

При лечении мелкоклеточного рака легкого в подавляющем большинстве случаев используется метод комбинированной химиотерапии, что позволяет достигнуть значительно большей эффективности, чем при применении монохимиотерапии [Бычков М.Б., 1999; Rossi А е.а., 2004]. Гематологическая токсичность при этом зависит от механизма действия и сочетания противоопухолевых препаратов, входящих в используемую комбинацию, а также от доз и длительности химиотерапии [Гершанович M.JI. и др., 1999; Casas F, Vinolas N, 2004]. Поэтому важнейшей задачей клинической онкологии является разработка новых схем лекарственного лечения, обладающих, наряду с максимальным канцеролитическим эффектом, минимальным угнетающим действием на гемопоэз, что невозможно без глубокого изучения механизмов гемодепрессивного влияния применяемых комбинаций цитостатиков.

Цель исследования. Провести сравнительное изучение эффективности и миелотоксичности режимов полихимиотерапии CVC и CVCV при мелкоклеточном раке легкого, а также вскрыть механизмы изменений в системе крови под действием вепезида.

Задачи исследования:

1. Оценить общую эффективность режимов полихимиотерапии CVC и CVCV (CVC+вепезид) у больных мелкоклеточным раком легкого.

2. Изучить механизмы подавления и восстановления кроветворения при использовании препарата вепезид в эксперименте.

3. Изучить изменения показателей периферической крови у больных мелкоклеточным раком легкого, получивших цитостатическую терапию по программам CVC и CVCV.

4. Оценить резервные возможности кроветворной ткани у больных, получивших лечение по схеме CVCV в сравнении с таковыми при терапии в режиме CVC.

5. Определить целесообразность включения вепезида в программу лечения мелкоклеточного рака легкого.

Научная новизна и практическая значимость. В ходе работы у ранее не леченных больных мелкоклеточным раком легкого впервые изучена эффективность двух режимов полихимиотерапии - CVC и CVCV (CVC+вепезид). При этом показано, что схема CVCV позволяет достигнуть статистически достоверно большего процента объективных эффектов (числа полных и частичных регрессий).

Впервые проведено изучение (в сравнительном аспекте) гематологических эффектов схем цитостатического лечения CVC и CVCV. Установлено, что резервные возможности кроветворной ткани при проведении химиотерапии в режимах CVC и CVCV статистически достоверно не отличаются, что подтверждается данными о содержании кроветворных клеток-предшественников в периферической крови.

Показано, что при введении вепезида в максимально переносимой дозе мышам развивается выраженная миелосупрессия, преимущественно за счет угнетения костномозгового грануломоноцито- и лимфопоэза, однако существенных повреждений глубокого резерва кроветворения при этом не наблюдается. В течение 2-х недель происходит полное восстановление всех показателей как центрального, так и периферического звеньев гемо-поэза.

Полученные результаты, свидетельствующие о большей эффективности режима CVCV (CVC+вепезид) при практически равной его токсичности с режимом CVC, позволяют считать протокол CVCV более предпочтительным для лечения больных мелкоклеточным раком легкого в качестве химиотерапии 1-й линии.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» (Томск, 2003), шестой Дальневосточной онкологической конференции «Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 2004).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками, 12 таблицами и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и указателя литературы, который содержит 190 источников (61 отечественных и 129 иностранных авторов).

выводы

1. Проведенные исследования свидетельствуют о большей эффективности режима CVCV (на 25,3%) при практически равной его гематологической токсичности с режимом CVC, что позволяет считать протокол CVCV более предпочтительным для лечения больных мелкоклеточным раком легкого в качестве химиотерапии 1-й линии.

2. При введении вепезида в максимально переносимой дозе мышам развивается выраженная миелосупрессия, преимущественно за счет угнетения костномозгового грануломоноцито- и лимфопоэза, без существенных повреждений глубокого резерва кроветворения; при этом величины всех параметров как центрального, так и периферического звеньев гемопо-эза полностью восстанавливаются к 14-м суткам после воздействия вепезида.

3. Проведение химиотерапии как в режиме CVC, так и в режиме CVCV вызывает снижение общего числа лейкоцитов в периферической крови больных за счет содержания сегментоядерных нейтрофилов, при этом не выявлено статистически значимых различий в количественном содержании тромбоцитов и лейкоцитов в течение всего периода наблюдения при проведении химиотерапии в обоих режимах.

4. Несмотря на статистически достоверное снижение содержания эритроцитов в процессе противоопухолевой химиотерапии по схеме CVCV, уровень гемоглобина меняется незначительно, что свидетельствует о минимальном воздействии цитостатиков данной программы на эритро-поэз.

5. Резервные возможности гемопоэтической ткани при проведении химиотерапии в режимах CVC и CVCV статистически достоверно не различаются, что подтверждается отсутствием отличий в содержании кроветворных клеток-предшественников в периферической крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 1967 г. Всемирная организация здравоохранения приняла новую классификацию рака легкого, в которой мелкоклеточный рак легкого был выделен в самостоятельную группу. По биологическому и клиническому течению MPJI отличается от других форм быстрым развитием, ранним ме-тастазированием и плохим прогнозом, низкими возможностями хирургического лечения, высокой чувствительностью к химиотерапии и лучевому воздействию [Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1984; Cook R е.а., 1993; Clark R, Ihde D, 1998; Михина З.П., 2003; Ardizzoni А, 2004]. В последние десятилетия в лечении данного заболевания достигнут значительный прогресс: современные схемы цитостатической терапии позволяют добиться общего эффекта в среднем у 90%, а полных регрессий - у 30-50% больных MPJI [Lebeau В, 2004]. Стало возможным и излечение данного заболевания в 2-4% случаев [Al-Ajam М е.а., 2005].

В настоящее время является бесспорным ряд положений, которыми руководствуются онкологи, занимающиеся лечением MPJI.

Для комбинированной химиотерапии обычно подбирают противоопухолевые препараты, совпадающие по противоопухолевой активности, но различающиеся (на молекулярном, клеточном уровнях или на уровне организма) по механизму действия [Гершанович M.JI. и др., 1999]. Исходя из токсикологического принципа, в комбинацию включают препараты, которые при монотерапии активны в отношении данной опухоли, но обладают разным профилем токсичности.

Выигрыш от выбора лечения больного на основании известных научных фактов имеет ряд преимуществ, среди которых не последнее место занимают следующие: для многих онкологических больных излечение недостижимо, поэтому большую роль играет снижение токсичности проводимой терапии; даже небольшой выигрыш в результатах имеет значение при лечении наиболее распространенных опухолевых заболеваний [Холл P.P., 1999].

Проблемой является выбор рациональной схемы химиотерапии, которая смогла бы обеспечить высокие показатели выживаемости при сохранении качества жизни больных.

Руководствуясь вышеизложенными принципами, нами и была поставлена цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности и гематологической токсичности двух режимов противоопухолевой химиотерапии CVC и CVCV (CVC + вепезид), на основе полученных результатов определить целесообразность включения вепезида в программу лечения больных МРЛ.

Вепезид (VP-16-213, этопозид, ластет) является цитостатиком, относящимся к полусинтетическим производным растительного алкалоида по-дофиллотоксина. Механизм действия вепезида, представляющего собой 4-диметилэпиподофиллоглюкопиранозид, заключается в задержке синтеза ДНК путем воздействия на один из ключевых ферментов ее репликации -топоизомеразу II и, соответственно, в подавлении роста опухолевых клеток. Подобный механизм отличает вепезид от влияния на злокачественный рост других противоопухолевых растительных алкалоидов (например, винкристина и винбластина) и обуславливает специфику действия препарата в экспериментальных и клинических условиях.

В эксперименте установлено, в частности, что вепезид подавляет рост опухолевых клеток, резистентных к таким широко известным цито-статикам, как цисплатин, циклофосфан, винкристин, адриамицин, и рубо-мицин. С другой стороны, отмечается терапевтический синергизм при сочетании с многими другими противоопухолевыми препаратами - циспла-тином, циклофосфаном, BCNU (кармустином), что в совокупности с указанными выше свойствами обосновывает повышение во многих случаях эффективности цитостатика при использовании в клинике в программах комбинированной химиотерапии [Гершанович M.JL, 1997].

Из данных литературы известно, что общая эффективность широко применяемого при лечении MPJI режима CAV (циклофосфан/ адриамицин/ винкристин) составляет 61% [Abratt R, 1995], а режима CAV-E (CAV + этопозид) - 74,5-79,5%) в зависимости от распространенности MPJI [Tummarello D е.а., 1997]. Очевиден положительный эффект от добавления в схему лечения 4-го цитостатика - этопозида (вепезида), поскольку увеличение эффективности на 13,5-18,5% является весьма существенным.

Вместе с тем, режим CAV (циклофосфамид/ доксорубицин/ винкристин) вызывает развитие нейтропении 4 ст. у 51,4%, тромбоцитопении 4 ст. - у 1,4% и анемии 3-4 ст. - у 7,2% больных [Pawel J е.а., 1999]. При использовании режима AVE, который отличается от вышеназванного тем, что циклофосфамид в нем заменен на этопозид, лейкопения 3-4 ст. регистрируется только в 9% случаев [Abratt R е.а., 1995].

В проведенном исследовании по сравнению токсичности двух режимов химиотерапии - CAV-E (этопозид) и CAV-T (тенипозид) [Tummarello D е.а., 1997], применяемых при лечении MPJI, было показано, что режим с включением этопозида оказывает умеренное токсическое действие на лей-копоэз: нейтропения 3-4 ст. зафиксирована только в 20 % наблюдений.

В наших исследованиях, прежде всего, необходимо было определить эффективность режимов химиотерапии CVC и CVCV. Оценка эффекта проводилась через 3 недели после окончания 3-х курсов химиотерапии. При проведении полихимиотерапии в режиме CVC после завершения всей программы лечения у 10-ти из 16-ти пациентов была зарегистрирована частичная регрессия (ЧР) опухолевого процесса, что составило 62,5%. Полная регрессия (ПР) не была достигнута ни у одного больного, у пяти пациентов, получавших лечение по данной программе, отмечалась стабилизация опухолевого процесса (31,25%), и у одного больного было выявлено прогрессирование процесса (6,25%). Общая эффективность программы CVC, таким образом, составила 62,5%.

При проведении цитостатического лекарственного лечения по программе CVCV общая эффективность составила 87,8% за счет достижения ПР у 2-х больных (4,9%) и ЧР - у 34-х пациентов (82,9%). Стабилизация процесса была отмечена в 4-х случаях (9,8%), прогрессирование процесса определялось у одного больного (2,4%).

Результаты проведенных нами исследований показали прирост общей эффективности (ОЭ) на 25,3% при применении режима CVCV в сравнении с режимом CVC, что является весьма существенным. Достигнутые успехи представляются еще более значимыми, поскольку в группе пациентов, получавших химиотерапию с включением вепезида, процентное соотношение «локализованный-распространенный МРЛ» было значимо хуже (табл. 1).

Применение эпиподофиллотоксинов, к которым относится вепезид, совместно с цисплатином или карбоплатином является частью терапии 1-й линии, и эти комбинации большинством исследователей признаются стандартными [Hansen Н, Rorth М, 1997, Laurie S е.а., 2004]. По данным литературы, полные и частичные регрессии составляют 80-90% от числа всех леченных по названным программам больных. Таким образом, общая эффективность 87,8%, отмеченная нами при проведении режима CVCV, находится в соответствии с установленными показателями. Кроме того, следует учесть и тот факт, что оценка эффективности проводилась нами в более ранние сроки, чем это делается в большинстве исследований. Возможно, с увеличением количества курсов химиотерапии (более трех) число полных регрессий изменилось бы в большую сторону за счет ранее достигнутых частичных ответов. К сожалению, оценить эффективность на более поздних сроках не представлялось возможным, так как пациенты после завершения программы лечения в рамках данного исследования получали противоопухолевую терапию по разным схемам, а также переводились на лучевую терапию.

Второй, не менее важной частью исследования было определение безопасности режимов химиотерапии CVC и CVCV (CVC + вепезид).

Поскольку для этопозида (вепезида) на первом месте среди побочных реакций числится угнетение миелопоэза [Павлова Е.Д., 1990; Гершанович М.Л., 1997; Тимина Е.А., 1998; Дыгай A.M. и др., 2001], мы сочли необходимым оценить его гематологическую токсичность, как в экспери1 менте, так и при клиническом применении.

Прежде всего, нами было проведено изучение морфологического и функционального состояния кроветворной ткани в условиях эксперимента - у мышей после введения вепезида в максимально переносимой дозе.

Проведенные нами эксперименты позволили установить, что исследуемый препарат в МПД оказывает выраженное миелоингибирующее действие, проявляющееся в снижении клеточности костного мозга и отдельных ростков кроветворения. Максимум депрессии отмечался на 2-е сут опыта, когда общее количество миелокариоцитов составило 39,9% от фона. С 6-х сут эксперимента начиналось восстановление клеточности кроветворной ткани, в ходе которого наблюдалось кратковременное падение числа кариоцитов до 67,5% на 10-е сут. Указанные изменения были обусловлены снижением содержания незрелых (на 2 и 10-е сут опыта) и зрелых (на 1-5, 7, 10-12-е сут) форм нейтрофильных лейкоцитов (табл. 5). В костном мозге отмечалось также уменьшение содержания лимфоидных элементов и клеток моноцитарного ряда (табл. 5). Общая клеточность кроветворной ткани и отдельных ростков гемопоэза восстанавливалась к окончанию периода наблюдения (14-е сут после введения вепезида).

Описанным изменениям соответствовала и динамика содержания зрелых клеток в периферической крови. В частности, имело место развитие лейкопении (1-5-е сут), сменявшейся лейкоцитозом на 6-е сут опыта до 127,7% от фона). Развитие такого оверпиота показателей кроветворения после периода его угнетения является характерным явлением при действии различных миелоиигибирующих агентов [Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. Содержание зрелых форм циркулирующих нейтрофильных лейкоцитов было существенно снижено на 1-е, 3-й и 6-е сут, а палочкоядерных -на 2-е сут после цитостатического воздействия. Число лимфоцитов в периферической крови сохранялось ниже уровня контрольных значений с 1-х по 5-е сут, восстанавливаясь к 6-м сут опыта (табл. 3).

Эритроидный росток кроветворения в динамике цитостатической болезни был подвержен кратковременной депрессии. Так, содержание эритрокариоцитов в костном мозге мышей на 1-е и 2-е сут после введения вепезида составляло 14,6% и 28,5% от фона соответственно. Величина данного показателя начинала восстанавливаться уже с 3-х сут исследования, достигая 186,6% от контроля к 6-м сут опыта (табл. 5).

Изменения количества зрелых клеточных элементов в периферической крови явились отражением состояния костномозгового эритропоэза. При этом число ретикулоцитов уменьшалось на 1-4-е сут эксперимента, сменяясь умеренным ретикулоцитозом на 5-7-е сут (табл. 4). Содержание же эритроцитов оказалось сниженным на 2-е и 6-8-е сут наблюдения, нормализуясь, как и предыдущий параметр, к окончанию иследования.

Указанным выше изменениям миелограммы предшествовало увеличение содержания в костном мозге гранулоцитарно-макрофагальных прекурсоров с 1-х по 7-е сут и эритроидных - с 1-х по 8-е сут наблюдения (табл. 6).

Повышение колониеобразующей способности костного мозга после цитостатического воздействия является, по всей видимости, отражением закономерной реакции кроветворной ткани на влияние чрезвычайного раздражителя (стресс-реакция), каковым является в данном случае введение противоопухолевого агента [Дыгай A.M., Клименко Н.А., 1992; Гольдберг

Е.Д. и др., 1999; 2002]. По данным литературы, при этом усиливается про-лиферативная активность кроветворных предшественников благодаря стимулирующему влиянию нейроэндокрипной системы и повышению продукции гемопоэтических ростовых факторов клетками гемопоэзиндуци-рующего микроокружения [Гольдберг Е.Д. и др., 2000]. Обнаруженное нами явление свидетельствует одновременно о том, что вепезид не вызывает существенного повреждения глубокого резерва гемопоэза.

Начиная с 10-х сут и до окончания эксперимента содержание зрит-роидных предшественников в костном мозге варьировало в пределах исходных значений. В то же время выход гранулоцитарно-макрофагальных колоний снижался на 8 - 10-е сут исследования, что может быть обусловлено интенсивным выходом накопившихся в кроветворной ткани предшественников грануломопоцитопоэза в дифферепцировку [Гольдберг Е.Д. и др., 1999], благодаря чему количество нейтрофилов в кроветворной ткапи в эти сроки резко возрастает.

Следует подчеркнуть, что величины практически всех параметров как центрального, так и периферического звеньев гемопоэза возвращались к исходному уровню к моменту окончания наблюдения (14-е сут после введения вепезида). Факт достаточно быстрого и полного восстановления кроветворения можно объяснить тем, что противоопухолевые препараты из группы производных подофиллотоксина, в отличие от большинства других цитостатиков, не вызывают существенных повреждений регуля-торного аппарата системы крови. В частности, при их применении в эксперименте практически не нарушаются ни структура, ни функция гемопо-эзиндуцирующего микроокружения [Дыгай A.M. и др., 2001; Жданов В.В. и др., 2001].

Выявленные нами изменения со стороны кроветворения при проведении клинического раздела данной работы в целом соответствовали тем результатам, которые были получены в условиях эксперимента.

При анализе содержания эритроцитов в периферической крови больных, получавших химиотерапию по программе CVC, отмечена тенденция к последовательному уменьшению данного показателя от курса к курсу цитостатического лечения: от 4,07±0,09 Т/л перед началом лечения до 3,80±0,21 Т/л после окончания 3-го курса (табл. 7). •

Средние значения концентрации гемоглобина в периферической крови также изменялись незначительно в течение всего периода наблюдения, при этом минимальное значение данного показателя (130,50+5,55 г/л) было зарегистрировано после 2-го курса химиотерапии, а затем отмечалось повышение содержания гемоглобина практически до первоначального уровня (138,67±11,62 г/л и 140,04±3,05 г/л соответственно). Выявленные отклонения были недостоверными.

Таким образом, нами установлено, что проведение цикловой полихимиотерапии в режиме CVC не вызывает статистически достоверного снижения показателей красной крови.

При проведении химиотерапии по программе CVCV отмечено уменьшение содержания эритроцитов периферической крови в динамике цитостатического лечения: от 4-,10±0,07 Т/л перед началом лечения до 3,57±0,10 Т/л после окончания 3-го курса; при этом начиная с контрольной точки «до 2-го курса химиотерапии» снижение содержания эритроцитов было статистически значимым (табл. 9).

Средние значения концентрации гемоглобина в периферической крови изменялись незначительно в течение всего периода наблюдения. При этом имелась тенденция к уменьшению данного показателя к окончанию каждого из 3-х курсов химиотерапии, а наименьший уровень содержания гемоглобина был зарегистрирован после 2-го курса химиотерапии (124,79±4,56 г/л) - в сравнении с первоначальным его значением -135,40+2,74 г/л. Необходимо отметить, что достоверной разницы в значениях не выявлялось в течение всего периода наблюдения.

Анализируя динамику двух показателей красной крови, можно заключить, что, несмотря на статистически достоверное снижение содержания эритроцитов в процессе противоопухолевой химиотерапии по программе CVCV, уровень гемоглобина менялся незначительно, что свидетельствует о минимальном воздействии цитостатиков указанного режима на эритропоэз. При анализе содержания показателей красного ростка кроветворения в сравнительном аспекте достоверных отличий в динамике содержания гемоглобина и эритроцитов при проведении химиотерапии в режимах CVC и CVCV отмечено не было (рис. 1).

Что касается содержания тромбоцитов в периферической крови больных при проведении химиотерапии по программе CVC, то динамика данного показателя была несколько необычной, поскольку наименьшее количество тромбоцитов отмечалось перед 2-м и 3-м курсами химиотерапии (166,58±10,92 Г/л и 155,83±13,28 Г/л соответственно), и уменьшение показателя при этом было статистически достоверным (Р<0,05). После каждого из 3-х курсов химиотерапии, напротив, наблюдалось тенденция к увеличению содержания тромбоцитов в периферической крови в сравнении с величинами названного показателя до начала курса (табл. 7).

При лечении больных по программе CVCV в динамике содержания тромбоцитов в периферической крови (табл. 9) прослеживалось закономерное снижение данного показателя в процессе цитостатического лечения: 160,00±9,92 Г/л - после 3-го курса в сравнении с изначальным -204,50±9,66 Г/л (Р<0,05). Статистически достоверное снижение содержания тромбоцитов в периферической крови было отмечено и после 2-го курса химиотерапии (168,75±8,14 Г/л). Указанные нарушения соответствовали лишь 1-й ст. токсичности по шкале CTC-NCIC.

Таким образом, проведенные исследования показали, что противоопухолевые препараты, применяемые в режиме CVCV, не оказывают выраженного угнетающего действия на мегакариоцитарный росток кроветворения.

При анализе средних значений количества лейкоцитов в единице объема крови до и в процёссе проведения химиотерапии по программе CVC (табл. 8) нами было выявлено достоверное снижение данного показателя уже после 1-го курса химиотерапии в сравнении с исходным (4,85±0,40 Г/л и 6,86±0,60 Г/л соответственно, Р<0,05). В дальнейшем в динамике не отмечалось нормализации (возвращения к исходному уровню) содержания лейкоцитов ни перед 2-м, ни перед 3-м курсами, данный показатель оставался достоверно ниже исходного (5,01±0,32 Г/л и 4,71±0,39 Г/л соответственно). После завершения 3-го курса химиотерапии содержание лейкоцитов оставалось ниже изначального значения (5,03±0,81 Г/л), хотя достоверной разницы с последним не наблюдалось.

Снижение содержания общего количества лейкоцитов периферической крови происходило в основном за счет сегментоядерпых нейтрофиль-ных гранулоцитов. Так, количество сегментоядерных нейтрофилов до и после 2-го курса химиотерапии, а также перед 3-м курсом было достоверно ниже исходного уровня (4,12±0,42 Г/л), при этом минимальное значение данного показателя отмечалось перед 3-м курсом химиотерапии (2,53±0,22 Г/л, Р<0,05). После завершения программы лечения содержание пейтрофильных гранулоцитов несколько увеличивалось (3,65±1,32 Г/л) pi уже достоверно не отличалось от исходного уровня.

Что касается абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови, то достоверное снижение их количества выявлено только после 1-го курса химиотерапии (1,19±0,12 Г/л в сравнении с исходным значением - 1,96±0,27 Г/л). Прослеживается тенденция к уменьшению числа моноцитов периферической крови после окончания каждого из 3-х курсов химиотерапии, что особенно показательно при проведении последнего курса лечения, когда отмечено статистически значимое снижение содержания моноцитов более чем в 3 раза (0,15+0,05 Г/л при исходном значении 0,47+0,06 Г/л).

При проведении химиотерапии в режиме CVCV динамика содержания лейкоцитов в периферической крови в целом свидетельствовала об уменьшении данного показателя от курса к курсу, при этом уже после 1-го курса химиотерапии снижение содержания лейкоцитов в сравнении с исходным было статистически достоверным (5,39±0,27 Г/л и 7,45±0,40 Г/л соответственно, Р<0,05). Минимальное значение общего количества лейкоцитов было зафиксировано после завершения всей программы лечения -4,63±0,28 Г/л (табл. 10).

Аналогичная динамика выявлена и со стороны сегментоядерных нейтрофилов: начиная с контрольной точки после 1-го курса наблюдалось статистически достоверное снижение числа зрелых нейтрофильных гранулоцитов в сравнении с изначальным уровнем (4,42±0,25 Г/л). Минимальное значение данного показателя отмечено перед 3-м курсом химиотерапии (2,93+0,23 Г/л, Р<0,05).

В отличие от режима CVC, при проведении которого не отмечалось значимого снижения уровня мононуклеарных лейкоцитов, режим CVCV оказался более токсичным в отношении названных клеток. Так, наблюдалось статистически достоверное снижение числа лимфоцитов после 1-го и 2-го курсов химиотерапии, а также до и после 3-го курса лечения в сравнении с исходным уровнем (2,18±0,18 Г/л). Наименьшее количество лимфоцитов отмечено после завершения последнего курса (1,27+0,09 Г/л), их содержание уменьшилось при этом в 1,7 раза. Аналогичная динамика наблюдалась и со стороны моноцитов: статистически достоверное снижение их содержания в периферической крови было зафиксировано после каждого из 3-х курсов цитостатического лечения, при этом количество моноцитов уменьшалось в среднем в 2 раза.

Полученные нами данные выявили отсутствие статистически значимых отличий в содержании лейкоцитов и тромбоцитов при проведении химиотерапии в режимах CVC и CVCV в течение всего периода наблюдения (рис. 2). Что касается показателей лейкоцитарной формулы, то при проведении режима CVCV было зафиксировано достоверное снижение только содержания моноцитов и только в одной точке - после 1-го курса химиотерапии (рис. 3).

Таким образом, нами было установлено, что добавление к режиму CVC четвертого цитостатика - вепезида не приводит к значимому усилению токсического действия химиотерапии на эритро-, лейко- и тромбоци-топоэз.

Результаты экспериментальной части работы свидетельствуют о том, что указанное обстоятельство обусловлено преходящим характером токсического действия вепезида на кроветворение. Быстрое восстановление показателей системы крови происходит при этом благодаря сохранению функциональной активности глубокого резерва гемопоэза.

Полученные нами данные подтверждают уже установленный факт, а именно то, что миелодепрессия при применении этопозида (вепезида) носит дозозависимый характер [Biesma В е.а, 1999] без выраженной кумуляции при цикловом лечении. Она вполне обратима и, как правило, не требует специальной коррекции: гематологические показатели обычно восстанавливаются на 16-21 день [Robert F е.а, 1996; Гершанович МЛ, 1997; JeremicB е.а, 1999].

Участие процессов ускоренного созревания гемопоэтических предшественников в восстановлении кроветворения при цитостатических мие-лосупрессиях не вызывает в настоящее время сомнений, и по наблюдениям A.M. Дыгая и др. (1997), роль его трудно переоценить. Доказано, что основным звеном системы крови, обеспечивающим восполнение отдела морфологически распознаваемых гемопоэтических клеток в экстремальпых ситуациях, являются не полипотентпые стволовые кроветворные клетки, а элементы «буферного» отдела кроветворной ткани - коммитиро-ваниые прекурсоры [Кондратенко Н.Ф., 1975; Козинец Г.И., Гольдберг Е.Д., 1982; Дыгай A.M., Шахов В.П., 1989; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. Поэтому нами было выполнено определение содержания колониеобразующих единиц грануломоноцито- и эритропоэза в периферической крови больных, получавших лечение по программам CVC и CVCV.

В процессе проведения химиотерапии в режиме CVC содержание кроветворных клеток-предшественников грануломоноцито- и эритропоэза в периферической крови больных MPJI претерпевало значительные изменения (табл. 11). Так, количество КОЕ-ГМ уже после 1-го курса химиотерапии CVC возрастало на 32,95% от исходного уровня (31,27±1,85 и 23,52±2,20 х 105 кариоцитов, соответственно, Р<0,05). Статистически достоверное увеличение содержания КОЕ-ГМ в сравнении с изначальным уровнем выявлено и после окончания 2-го курса химиотерапии (31,82±3,04 х 105 мононуклеаров). К окончанию 3-го курса отмечено уменьшение означенного показателя как в сравнении с уровнем до начала 3-го курса, так и в сравнении с его значением до начала противоопухолевого лечения, хотя эти отклонения и не являются статистически достоверными.

Несколько иная картина выявлена при изучении содержания КОЕ-Э в периферической крови больных MPJI, леченных по программе CVC. Увеличение содержания клеток-предшественников эритропоэза в сравнении с изначальным уровнем отмечено уже после 1-го курса химиотерапии, причем возрастание сохранялась вплоть до окончания 2-го курса цитостатического лечения, и в этой контрольной точке данный показатель был достоверно выше первоначального значения (33,15±3,20 и 20,21 ±3,44 х 105 клеток, соответственно, Р<0,05). В дальнейшем содержание КОЕ-Э проявляло тенденцию к снижению, хотя и оставалось выше, чем до лечения:

24,08±4,3 х 105 неадгезирующих нуклеаров на момент окончания 3-го курса химиотерапии.

Полученные нами данные свидетельствуют и об определенном влиянии цитостатиков режима CVCV на количество КОЕ-Э и КОЕ-ГМ в периферической крови пациентов с MPJI (табл. 12). Так, уже после 1-го курса химиотерапии наблюдалось тенденция к повышению содержания КОЕ-ГМ в сравнении с данными до лечения (25,5713,21 х 105 мононуклеаров). Названный показатель оставался выше изначального вплоть до начала 3-го курса, хотя достоверной разницы ни в одной точке наблюдения не отмечалось. После окончания 3-го курса появлялась тенденция к уменьшению содержания КОЕ-ГМ как в сравнении с предыдущими данными, так и с первоначальным значением указанного покг-згйвджасается динамики содержания эритроидных прекурсоров в периферической крови больных MPJI, то наблюдаемое уже после 1-го курса химиотерапии увеличение числа КОЕ-Э сохранялось в течение всего периода исследования, однако статистически достоверная разница в сравнении с изначальными данными (22,01 ±2,65 х 105 мононуклеаров) была отмечена только в одной точке - до начала 2-го курса лечения (31,97±3,74 х 105 клеток).

При анализе количественной динамики кроветворных клеток-предшественников в сравнительном аспекте при проведении химиотерапии в режимах CVC и CVCV достоверных отличий в содержании КОЕ-ГМ и КОЕ-Э нами отмечено не было (рис.4).

Усиление колониеобразующей способности кроветворной ткани, как уже отмечалось, является неотъемлемой составляющей стандартной реакции гемопоэза на действие любого чрезвычайного раздражителя, каковым и является введение в организм противоопухолевого агента [Дыгай A.M., Клименко Н.А., 1992; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. В этой связи увеличение числа клоногенных клеток сразу же после начала химиотерапии как по схеме CVC, так и в режиме CVCV представляется вполне естественным. Последующее снижение в периферической крови больных содержания КОЕ-ГМ и КОЕ-Э, которое наблюдалось к окончанию программы лечения, связано, вероятно, с определенным истощением компенсаторных механизмов, обеспечивающих регенерацию кроветворения.