Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое и комбинированное лечение больных мелкоклеточным раком легкого

-1 ' 3 2

ШМСТЕРСТВО ЗДРАШ^АНЗйШ РС^СР МОСКОЗСЛЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ 11АУ41Ю-АСОЛЬДОБЛТЕЛЬС,Vгл ОНлОЛОГИЧЕШИ ИНСТИТУТ им. П.А. ГЕР;\ЕНА

На правах рукописи

ИВАНОВ ВАДИМ ПЕТРОВИЧ

УДК 616.24-006.6-08-059

ШРУРГлЧЁСКОК И лОЫВ'ШРОВАСЮЕ, ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ . МШОКЛЕТОЧНЬСа РАКОМ ЛЕГКОГО.

. 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандадата медицинских наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в отделении легочной онкологии /руководи--тель - диктор медицинских наук, профессор А.Х. Тр^хтенберг/ московского научно-исследовательского онкологического института ш. ILA. Герцена /директор - член-корреспондент РАГ.Ш, профессор З.й. Чиссов/.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.Х. Трахтенберг доктор медицинских наук Б.И. Борисов

Официальные оппоненты: ^одюр иедацикских наук, профессор М.И. Давыдов доктор медицинских наук, профессор СЛ. Дарья^ова

Ведущее учреждение - Научный центр хирургии РАМН

Зашита диссертации состоится " " _ I9S2 г.

а 14°° часов на заседании специализированного совета/Д 06-1.17.01/ при московском научно-исследоьательском онкологическом институте им. U.A. Герцена /125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.

Автореферат разослан " __ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор И.А. Максимов

; - ЛЯ

Актуальность ппоблеш. Одной из наиболее актуальных и слож-шх проблем совремегчоп клинической онкологии является лечение зольньх иелкоклеточныи яанок легкого.По дапнл/. шогоч::сленних ¡татисгических исследований заболеваемость и смертность от этой шухслн з большинстве стран неуклонно растет.Вместе с тем результаты лечения больных глелкоклето'чщм раком легкого остаются неудов-тетворктельншда.Несмотря на большое количество предло.-еггнмх методик 31 схем консервативной противоопухолевой тершим, лзспь 2-3.-= лациентов перекиваэт 5-летниЛ срок /Перевэдчикова H.H. с соавт. ISU4; писелева JS.ü. с соавт. 19Ь0; Georji I.К. et al., 1985; Ohei i.C. et al., 1987/.

Б то ,?.e время, накопленный опыт существенно поколебал широко распространенное мнение о мелкоклеточнои раке как о первично генерализованном заболевании.исследованиями последних лет показано, что к эта опухоль имеет свои локо-регионарнуз стади;. /Трахтекберг А.л. с соавт. ISo-t; Fcrrai I., IS&8; lv5o; liar-rs- К.,

К89/, а ооверденствованке методов диагностики позволяет надеяться на выявление значительного числа больных с относительно ралнк;>?л стадиям заболевания.лро;.:е того, клпнико-;.:орйолог;:ческие исследования показывает, что иелкоклеточный рак легкого является крайне неоднородной, по своему составу группой.3 опухолях, наряду с анап-лазированншл раком, имеются элементы ди^еренццровшшых форм, малочувствительных к лекарственному к лучевому воздействия!.: /Трахтенберг А.Х., lüb?; Hirsch Р.Й. et al., Г=йЬ; j-lehart J.B. et al., ISeö/.

Расширение представлении о биологии мелкоклеточного ра;:а легкого и неудовлетворенность результатами лечения приводят к

I

необходимости пересмотра существующего отношения к этому заболевании и выработке нозого подхода к лечебной стратегии.Одни;.' из наиболее перспективных направлений в этом плане является испсдьзо-

вание хирургического метода, как компонента ксшблнировантго или хсььяехсаого лечениа.Чксло пубдакад'.:», посвященных изучению роли операции в лечаши; зтого заболевает, в последнее время неуклонн возрастает, однако сна основан;; ча относительно небольшом чисче клинических наблюдения.Совокупный клинический материал крайне неоднороден, не позволяет сделать достоверных выводов, и поэтому многие аспекты проблемы хирургического и комплексного лечения требуют дальнейшего изучения.

даннке литературы о месте хирургического коыпокента в лечении больных мелкокдег лшм ракой легкого неоднозначны.До скх пор окончательно не определены показания к сочаташо различных методов и последовательность их использования /ГЬреводчикова Н.К. с соавт., 19о4; Трахгенберг А.Х., 195?; Гранте Э.А. с соавт1989 Havinska-Sakzzavrska .2. at ¡¡iJ&bo ¡Sorenson. H.H. ot r,l., IÇOÔ ; Forra I., l'-oci/.

Одним из наиболее спорных вопроюЕ данной проблемы является определение показаний к оперативному вмешательству, а имеициеся литературе данные крайне противоречивы /Иерельман М.й. с соавт. 1980; иирогоз А.И. с соавт., I963;Anthoine D. et al. I984;Coiisolo A. et al. ,I96ô;Panzner R., 1985; Isjmuzzi U.C. et aLI986;Sorc3i 3. et al.,19&ô¡Shields T. et al., 1988/.

дискутабельши остается и вопрос о выборе оптимального объе ма оперативного вмешательства при мелкоклеточноы ра::е легкого. Число публикаций по данной проблеме крайне мало, а точки зрения авторов подчас прямо противоположны /Блинов Н.Н.,1974; Вагнер Р. с соавт.,I»oô; Друкин &.Л.,1985 ;ВисЬЪзг\5вг Н.1967;Shields S.1982

Следует также отметить, что не выясненнъши окончательно остается закономерности реп:онарного ыетгетазирования, возможное ти дооперациокной морфологической верификации диагноза и выявл£-aia бодунах ка относительно ранних стадиях заболевания, что имег

при иелкоклеточном раке легкого исклг-ителъко важное значение для постановки вопроса о хирургическом вмешательстве, определении показаний к нему и выборе оптимального объема операции.

Перечисленные недостаточно изученные, спорные и нерешенные вопросы послужили основанием для выполнения настоящего научного исследования и определили его основнув цель.

У,ель исследования.Основной цель» настоящего исследования ' явилось повышение эффективности лечения больные мелкоклеточным ранок легкого на относительно ранних стадиях заболевания путем выяснения роли и места хирургического вмешательства, определения показаний к операции и разработки критериев выбора ее оптимального объега.

Задачи исследования:

1. Изучение закономерностей регионарного метастазирования мелкоклеточного рака легкого в зависимости от шшшшо-анатошческой формы заболевания, длительности анамнеза, размеров опухоли к ее гистологического подтипа.

2. Выяснение возможностей выявления мелкоклеточного рака легкого на относительно ранних стадиях заболевания и морфологической верификации диагноза на этапе дооперационного клинического обследования.

3. Определение роли и места операции в лечении больных мелкоклеточным раком легкого, а такие сравнительная оценка хирургического, комбинированного и химио-лучевого методов.

4. Установление показаний к оперативному вмешательству при мелкоклеточном раке легкого и разработка критериев выбора оптимального объема операции в зависимости от основных местно-биологических факторов прогноза. .

Научная новлзьа.На репрезентативном клиническом материале

изучены закономерности регионарного метастг-лфования мелкоклеточного рака легкого в зависимости от размеров первичной опухоли и ее гистологического подтипа, получены дополнительные свидетельства существования локо-регионарной стадии заболевания, что позволило научно обосновать пока-згняя к оперативному вмешательству и определить его место в комбинированном лечении.С учетом основных местно-биологических факторов прогноза разработаны критерии выбора оптни&лького объема оперативного вмешательства и установлена необходимее продолжительность послеоперационной полихимиотерялии. доказана возыоасность оаннего выявления мелкоклеточного рака чег-кого и проведена сравнительная оценка возможностей ведущих методо! исследования в морфологической верификации диагноза на этапе дооперацнонного клинического обследования.

Практическая ценность.Использование результатов проведенного исследования окакет бопьшуз гюыоць онкологам и торакальным хирургам практического здравоохранения .доказана зозмоглносгь раннего выявления иелкоклегочного рака легкого и его морфологической верификации на этапе клинического обследования, что позволит существенно увеличить точаосл диагностики и шре использовать хирургический метод в лечении данной патологии.Обоснованные в зашсикост; от основннх ыестно-биологическкх факторов прогноза показания к хирургич-скоыу вмешательству и ра-зработашие критерии выбора объема операции, а тагс?.е определенная необходимая длительность послеоперационной полкхишютера.ши позволяют выбрать оптимальную лечебную тактику, что приведет к увеличения резектабельности и значительному улучшения отдаленных результатов' лечения больных иелкоклегочньвг ракой легкого.

Внедрение результатов работы.Результата исследования внедрены в практику отделения легочной онкологии ННИОИ юл. П.А. Гер-

цена, торакальных отделе:.лй Московского городского к областного онкологических даспансеров. Изданы ыетодическке рекомендации "Диагностика и лечение мел-.оклеточного рака легкого" /1990 г./, "Хир^\ • гическое и комбинированное лечение больных мелкоклеточнкы саком легкого" /1992 г./.Разработана програш,;а обучения онкологов, торакальных хирургов и пульконологоз "Хирургическое и комбинированное лечение больных мелкоклеточннм раком легкого " /1991 г./.-

Объем рабогы.Лиссертадия состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы.

Работа изложена на страницах, содержит таблицы, рисунков.Указатель литературы включает 201 источник, из них 33 отечественных и 16о иностранных.

Апробация работы.Основные положения .диссертации доложены на Втором симпозиуме по мелкоклзточноку раку легкого /19Б7 г./, П1 конференции молодых ученых КШ-Ю!1 им. П.А.Герцена /1957 г./, 175 заседании пульмонологической секции хирургического общества г.Москвы ь йисковской области /1988 г./, заседании Московского научного общества онкологов /1992 г./, объдпненной научно-практической конференции отделений легочной онкологии, рентгенодиагностики, эндоскопии, лиевой терапии, химиотерапии, онкоцитологии и псто-морфологии опухолей Ш'ЛОй им. П.А. Герцена /1992 г./.

Публикации.По теме диссертации опубликовано 6 работ.

СО^.АгЫ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений.Клиническим материалом настоящего исследования послужим наблюдения над 141 больным ыелкоклеточкьел раком легкого, опе^нровакнш в КНИШ им. П.А. Герцена за период с 1£61 по 19-Л гг.Диагноз кбуь'.оклеточ.юго рака легкого и распространенность опухолевого процесса устанавливали па основании ксшяекснсго дооп&рационного обследования больных,

- о -

операционных находок и планового иорфологич зкого исследования операционного материала.Гистологическую структуру опухоли определял;! в соответствии с модгфщированной классификацией опухолей легких Ь0£ /19Ы г./, а стад;:» заболевания - согласую Международной классификации по системе ТИМ, предложенной на 1У Меидународной конференции по раку лег..ого в 19о5 г.

Частота пелкоклеточного рака легкого среди всех оперированных больных, составила 4,6%.мухчлн было 132 /93,6%/, женирга - 9 /0,4%/'. т.е. в соотношешш 14,7:1.Средний возраст пациентов - 54,3 года с колебаниями абсолютных значений О'? 29 до 75 лет.

Правое и левое легкое поражались в оданаковой степени - соответственно в 51,БЙ и 4й,2;в наблюдений.Наиболее часто опухоль локализовалась з верхних АУЗ,9%/, реже - в нилших /35,2%/ и средней /4,9%/ долях.

Центральный рат' диагностирован у Ъ&,2%, периферический - у 41, О/о больных.У муетин центральную форму заболевания выявили чаще, чем периферическую - соответственно в 55,5% и 40,2$ наблюдений. У ¿.¿ндин, наоборот, в 56,7^ был диагностирован периферический рак.

В наших наблюдениях наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом опухоли был овсяноклеточный рак, диагностированный у 69 /48,9%/ больных.Цромежуточноклеточный подтип был выявлен у За /24,<:;»/| а комбинированный ыелкоклеточный рак - у 30 /21,3'//, а у 7 /5,О/о/ установить морфологический подтип не удалось.

При центральной форме забо;. звания .¡реобладащиы являлся овся-ноклеточный рак, выявленный у 67,1% оольных, а при периферической наиболее часто /по 35,6Й/ отмечали промежуточноклеточный и комбинированный подтипы ыелк"клеточного рака /табл. I/.

У муачин и :;сенщин наиболее распространенным подтипом ыелкокле

Таблица I

1 истологическая структура мелкоклеточного рака легкого в зависимости от клинг.ко-анатомической формы заболевания

Гистологическая структура опухоли Число больных Клинико-анатомпческая форма рака /. >/

абс. -г /i Центральная п=62 Периферическая* п=59

Овсяноклеточный рак 69 46,9 67,1 ' 23,7

1 ¡ромежуточноклеточ-ныл рак 35 24,6 17,0 .35,5

Комбинированный ыел-коклеточный рак 30 21,3 11,0 35,6

Подтип не установлен 7 5,0 4,9 5,1

Всего 141 IÜ0,0 100,0 100,0

точного рака бгы овсяноклеточный /4S,2/j и 44,5/5/, промежуточнокле-точнни встретился соответственно в 24,¿Í и 33,3'/¿, а комбинированный - в '¿¿,0% и II,Г,ó наблюдений.

ilp;. комбинированном подтипе мелко клеточной рак в 66,7.' сочетался с одной, в 30,J*,= - с двумя, а в 3,3.ь - с тремя гистологическими формами, причем мелкоклеточный компонент опухоли в 2/3 наблюдений был представлен промежуточноклеточным раком, а немелко-клеточнып чаце всего карциноидом и плоско клеточные раком

/ий,0Д/, реке - аденокарциноыоп /2ó,7;á/, крупноклеточннм раком /3,3/э/ и карциносаркомой /3,3>i/.

У половина пациентов опухолевый процесс диагностирован в III стадии заболевания /00,3;$/, а I и II стадии - соответственно в 17,0л i при периферическом раке I стадия установлена

в 30,O/í, то при центральном раке - лишь в 7,3/ó наблюдений.Эти данные подтверждают как принципиальную возможность диагностики н£1чальных форм мелкоклеточного рака легкого, так и сложность

рентгенологического распознавания центрального ряка легкого на ранних стадиях развития.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 80,3,? больных, а частота и уровень их поражения зависили от размеров первичной опухоли: если при ее размерах соответственно TI-2 метастазы отсутствовали у 22,<53 пациентов, то при достижении опухолью размеров ТЗ-4 - лишь у 9,1Й и, наоборот, частота поранения лимфатических узлов средостения возрастала с 40,8% до 60,6Й.

Наибольшая склонность к внутригрудноыу метастазировалиэ отме~, чена при овсяноклеточгоы раке - внутригрудные лимфатические /злы били поражены в V4,2/S наблюдений.При прокекуточноклеточном подтипе; в а при комбинированном ыелкоклеточног раке - в 63,3,».

Однако, независимо от морфологического подтипа опухоли; частота и уровень поражения лимфатической систеш определялись размерами первичной опухоли.й.и даппие по,~;тзерздаг», что ыелкоклеточныГ рак легкого является солидной опухольп и имеет свои локо-регионаркую с.-дциа развития.

Частота первично-мкодестреяных опухолей среди больных мелко-клеточниы раком легкого ^оставила ь,4%, что соответствует частоте • первичной множественности при раке легкого, а наиболее частой локализацией второй опухоли была гортань /44,4$/.

Синхронные опухоли диагностированы - 2-х, а метахронные - в б наблюдениях, а у одного больного имел место первично-множественный ыегахронно-синхронный рак: рак гортани с последуищим синхронным развитием двух спухолей легкого разной гистологической структуры.

Выявление к особенности клинического течения.Профилактичес-кая флюорография явилась методом активного выявления периферического мелкоклеточнох о р--ока легкого у 53,4$ больных, причем подав-

ляющее большинство пациентов с I статней заболевания /72,253/ 6..Щ0 " выявлено при данном обследовании.При центральном раке эффективность рентгенологических методов существенно ниже /11,8%/.

Следует отметить, что активное выявление далеко не всегда _ являлось ранним.Так, у всех активно выявленных больных с центральной формой мелкоклеточного рака;., легкого на момент установления диаггоза имелись метастазы во внутрнгрудных лимфатических узЛ&х, а у ¿5,6/5 из них и у 3о,и;» больных периферической формой распространенность опухолевого процесса соответствовала Ш-1У стадиям.

У 60,1/5 болышх заболевание было диагностировано при обращении к врачу з связи с появлением клинической симптоматики.Различные "легсч'ие" жалобы предъявляли 82,Ь/5 больных, при этом наиболее частыми симптомами, независимо от клиннко-анатомической формы заболевания, были кашель /у81,6% больных с центральной и у 53,4й с периферической формой рана/ и боли в грудной клетке /соответственно у о?,1)5 и 4Ь,3,и/.другие клинические симптомы /кровохарканье, обтурацпоннш. пневмонит и другие/ отмечены существенно реже -соответственно у и 13,2/4 при центральном и у 10,3)5 и 8,6%

больных при периферическом раке.

длительность анамнеза у 69,4/5 больных мелкоклеточнып раком легкого не превышала 3-х месяцев, у 23,1.5 составила 3,1-6 мес., а у 7,у;5 - более полугода.При периферическом раке у подавляющего большинства пациентов /61,0,5/ заболевание было выявлено в сроки до 3 месяцев от появления первых признаков болезни, а при центральном раке у значительного числа пациентов /39,5%/ диагноз был поставлен в более поздние сроки.Более высокая частота раннего выявления периферического рака связана как с высокими разрешающими возможностями рентгенологических методов диагностики при этой форме заболевания, так и с высокой частотой течения центральной

формы под "маской" воспалительных заболевали/15%/, по поводу которых-значительному числу пациентов проводили ошибочно противовоспалительное лечение.

■ От длительности анамнеза в значительной мере зависит распространенность мелкоклеточного рака: при увеличении срока выявления заболевания от 3 до б мсзяцев число больншс с I стадией уменьшается от 20,4% до О%, а доля больных Ш6-1У стадиями увеличиваете* от 12,9« до 30,0$ /табл. 2/, причем эта закономерность прослеживается независимо от гистологической структуры мелкоклеточного рака.

Таблица 2

Распространенность мелкохслеточного рака легкого /в %/ в зависимости от длительности анамнеза

Стадия заболевания Длительность анамнеза /мес./

Менее 3 3,1-й Бстее 6

I 20,4 16,1 0

И-Ш А 66,7 67,8 70,0

III Б-1У 12,9 15,1 30,0

Всего 100,0 100,0 100,0

¡¿с ^Дологическая верификация и оценка распространенное"«. Подтвердить опухолевое заболевание при центральном раке удачось в 96,1% наблюдений, а при периферическом - в 79,7/=, причем морфологически верифицировать мелкондеточый рак - соответствешо в 65,5/6 и 40,7Й.Основным методом, позвол: вшим подтвердить диагноз явилось эндоскопическое исследована, позволившее установите опухолевый процесс у 92,1%, а у 65, Б^ пациентов - мелкоклеточный рак Возможности гистологического и цитологического методов при этог были одинаковы и составили соответствешо 85,2^ и 84,6%.В то же время, следует отметить, что диагноз ыелкоклеточного рака при

гистологическом исследовании биоптат? был поставлен в 60,8$, а при цитологическом исследовании - лишь в 42,352. ;

Цитологическое, .исследование мокроты позволило выявить рак легкого у 57,1$ больных, а мелкоклеточный рак - у 21,4/', причем при периферическом раке опухолевое заболевание обнаружено у 33,35?, но ни у одного не выявлен мелкоклеточный рак.

• V значительного числа больных с периферической формой заболевания, у которых эндоскопическое исследование и цитологическое изучение мокроты не позволили верифицировать диагноз, потребовалось использование траксторакальной аспирационной пункции, которая в 8У,55о позволила подтвердить рак легкого, а у 26,3$ больных -мелке ■меточный характер опухоли.

Суммируя результаты морфологической верификации диагноза, ыокно отметить, что установление мелкоклеточной структуры опухоли сопряхено с достаточно большми трудностями, которые особенно зоз-растяют при определении гистологического подтипа, определить который. удалось у 23,1% больных центральной и у 8,552 - периферической формой.Следует также отметить, что ни у одного больного не был до операции выявлен комбинированный мелкоклеточный рак.

Изучение заключений дооперациончого морфологического изучения биоптатов у больных комбинированными-формами'мелкоклеточного рака позволило установить, «то мелкоклеточный рак выявлен'у 31,0$ из них, а у Ъь,1% - другое строение опухоли.Сравнение с плановый гистологическим исследованием операционного материала показало, что обнаруженный при дооперационном обследовании немелкоклеточный рак присутствовал в качестве одного из- компонентов мелкоклеточного в 72,7% случаев.ото свидетельствует о том,.что глазным препятствием в дооперационной морфологической верификации комбинированного подтипа является неоднородность опухоли на различных участках и

- r¿ -

малое количество получаемого материала.

Сравнение- клинического и окончательного диагнозов свидетельствует о трудностях правильной оценю! распространенности опухолевого процесса в локо-регионаокол зоне дазе на основании полноценного комплексного обследования: полное совпадение диагнозов отпечено лшль у Зо,и,о большое, а у большинства /09,1,о/ распространенность до операции оказывалась недооцененной.Правильно оценить размеры первичной опухоли удалось в наблюдении, а уровень

поражения лимфатической системы - в об ,бЛ.Цри периферическом раке правильная оценка вкутрнгруднол распространенности опухолевого процесса установлена в а при центральном раке - лшль в

¿S ,3£. ¿ели в перьок случае размеры первично:! опухоли до операции занижались pese -/IV, ,3,У, че« уровень поражения лимфатической системы /33,ó.l/, то при центральной раке в больше;: степе-ia недооце-1глвалась распространенность иервичк^и опухоли /13,7>о/, чем попадание лимфатических узлов /Зо,7/У.

Точность дооперациокнол диагностик;: не зависила от морфолог:: ческого подтипа опухоли и составила при овсяноклеточном раке 39,3! при прошжуточноклеточьо*' - 33,3;ó и при помбинирсванном - 33,3£. tí то ;ке гремя, при отсутствии аолоб либо длительности ана;.."еза иепес 3-х месяцев правильно оценить распространенность удавалось у 39,1/ь б~льнкх, а пр.; увеличении клинического периода болезни точность снижалась до 2¿,3/í, п/ичег. возрастала частота кал-; гипер-так и гпподпагностккп.

... Хирургическое к коцбишрованное лечение.Наиболее частым видом оперативного вмешательства у больных ыелкоклеточньгм раком ■ легкого' явилась пневкон^ктокмя /и!, 1Й/, лобэктошя и ее вариант: выполнены у 37,6,4 пациентов, а у II, 33 операция закончилась экс-плоративной горакотомкек.У 7-i,á¿ больных операции hochjííí радикаль

- 13 -

нкл, а у Ii,,.С> - паллиаи.лиы;: характер /табл. 3/.

Структура задов операций за пе-.код с Kol по Ibii гг. не претерпела каких-либо существенных изменений, что объясняется каз. особенностями клинического течения заболевай',я, так и отсутствием значительного прогресса, в вшвленин засолезашя на относительно ранних стадиях.

Таблица 3

Объем оперативного вмешательства при иелкоклеточнои раке легкого ,

Объем оперативного вмешательства Число больных . —------------ Клпняко-а. кая форма iL томичес-

■ абс. % Центральная Ilepнфep:;-ческая

Пнивыонэктомия 72 ы,1 . OG 16

Типичная 35 ¿4,6 26 О 1

Рассиронная и/ ИЛИ KOMÖUH-ipO- ванная 37 '¿Ь, 3 30 7

Резекция легкого 53 37 ,о К 37

Типичная лобэк-Т01.ИЯ, билобзк-ТОЫИЯ 41 29,1 II ^ , N Otj

Расширенная и/ пли комбинированная лоб/бялоб/эк- ТОМЛЯ <3 6,4 2 7

Лобоктоьия с циркулярной резекцией* бронхов 3 2,1 О kJ

оксплоративная торахото!.-мя 16 11,3 10 с ■

Всего 141 ; 100,J ' - 82 . 59

Из 125 пациентов, у которых произведено удаление порченного легкого или его части, у 40,3$ лечеше ограшгчилось только хирурги

ческим вмешательством, у 6,4^ его сочетали с лучевой терапией, у 36,8% - с химиотерапией, а у 15,0% - с химиотерапией и лучевой терапией.

Непосредственные результаты хирургического лечения свидетельствует о его хорошей переноси}/,ости.Послеоперационные ослоанения отмечены у 17,№ бальннх, причем тякелые гнойные бронхоплевраль-ные - лишь у 7Совершенствование техники операций, внедрение ручной обработки бронха и разработка принципов послеоперационного ведении больных привели к снижению частоты развития бронхиального ".вища и эмпиемы плевры с II, 1% /1961-198С гг./ до 6,8$ /1981-1991 гг./.

Послеоперационная летальность составила 3,5$.Непосредственные результаты у больных в возрасте 60 лет и старше /33 наблюдения/ свидетельствуй!, что при соблюдении показаний к операции выполнение дане значительно ."-о объема оперативного вмешательства не сипро-Боедается повышением числа осложнений и ¿»ровня летальности.

Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения изучены у 81 больного, оперированного до 01.08.1990 г.В анализ не включеш больные, которым выполнены эксплоративные или паллиативные операции, умершие в послеоперационном периоде, получавг:е до операции консервативное противоопухолевое лечеше в самостоятельной плане и страдакщие первично-иьоко^тБенныыи опухолями легких.Более года перекили 51,955, более 3-х лет - 25,0/5 ч более 5 лет 20,0л пациентов.

Локальные методы воздействия /операция и ее сочетание с лучевой терапией/ не обеспечивают удовлетворительных результатов, поскольку эти сроки пер е. .ж ли лишь 30,6,1?; 14,3$ и 6,8';5 пациентов /табл. 4/.В то же время, сочетание, операции с химиотерапией или «шио-лучевыи лечешпы позволяет существенно увеличить продолжи-

тслыюсть глзня бояышх: Солее года перелили 68,5$, а более 3-х и 5-ти лет - соответственно 35,1% и 3o',0'¿ больных .Полученные резул-таты свидетельствуют также и о стабильности результатов леченял после 3-х летнего срока, что позволяет использовать кго в качестве критерия при мелкохлеточном pase легкого. ,

Таблица 4

Продолаггельность жзни больных «одноклеточным раком легкого после хирургического и комбинированного лечения

Продолжительность Я313ИИ /годы/ Метод лечения

Операция; Операция с лучевой терапией /й -4- Операция с ПХТ; Операция с ПлТ и лучевой терапией % + м

; 30,0 + 7,7 68,9 ¿ 6,S

3 14,3 + 5,9 35,1+7,8

5 8,8 + 4,9 36,0 + 9,6

Стратификация по местно-биологическим факторам прогноза позволила выделить основные признаки, оказывающие наиболькее влиянке на отдаленные результаты лечения и продолжительность зкизш больных нелкоклеточякы радом легкого.Оказалось, что при только хирургическом лечении 3-х летний срок переживают лишь пациенты с, I-II стадиями заболевания /17 ,'„%/, но ни один больной .с III стадией не долил до 2-х лет /табл. 5/.При комбинированном лечении результаты существенно выше, однако статистически достоверно» различие между l-Ii и III стадиями отмечается только в срок I год /72,7'Л и 41,7/5 соответственно/, а к 3-х летнему сроку показатель становятся сопоставимыми - 33,3% и 30,0л.

Влияние на продолжительность жизни сказывает как величина первичной опухоли, так к состояние регионарной лимфатической системы: если при размерах опухоли, соответствующих T-I, 3-х летний срок переживает 34,4$ больных, то при Т-2 - лишь 19,4$, а при

Таблица 5

Продолжительность кизни больных мелкоклеточным раком легкого , а зависимости от стадии заболевают при хирургическом и комбинированном лечении

Продолжительность кизни ■ Мете д лечения .

Хирургический Комбинированный

/годы/ I-II стадии % + м III стадия % ±т I-II стадии III стадия % + т

I 40,0+12,2 18,2+12,2 72,7+9,7. 41,7+14,9

2 25,0+9,9 0 42,1+11,6 36,4+15,2

3 17,9+6,1 0 33,3+11,4 30,6+15,3 ;

Т-3-4 - этот показатель снижается до 11,1%.Разница показателей статистически не достоверна, имеется лишь тенденция к,ней в 2-х и 3-х летний срок ыегэду группами с Т-1 и Т-3-4.

При хирургическом лечении отдаленные результаты при разме- j pax первичной опухоли, соответствующих Т-1 и Т-2, оказались идентичными: более го,- /а. и 3-х лет перешли 33,35? и 16,7$ больных при ! размерах опухоли Т-1, 31,3$ и 12,5% при Т-2.Послеоперационная полихимиотерапия увеличивает продолжительность кизни больных как при Т-1, так и при Т-2.В первом случае результаты существенно выше: более года пережили 80,0$, а более 3-х лет - 46,2$, в то время как при Т-2 соответственные сроки переживают лишь 56,353 и 25,(У/о пациентов. ' .

Поражение метастазами регтонарноР лимфатической системы такие ухудшает прогноз.Если, при ингактных. лимфатических узлах более 3-х лет перекили. 33,3$ больных, то при их поражении этот показатель, снижается до 22,8$.

Полученная закономерность сохраняется независимо от метода лечение; после хирургического лечения лри .отсутствии метастазов

- Г7 -

олее года жили 50,0%, а более 3-х лет - 25,ОЙ больных, то при оражешш внутригруднкх лимфатических узлов соответственные сроки ерезсли лишь 26,1% и о,1% пациентов.Проведение после операции ишотерагши улучшает отдаленные результаты лечения независимо т состояния лимфатических узлов.При метастатическом поражении азличия показателей статистически достоверны в первые два года аблюдения и имеют тенденцию к различию в последующие сроки. • осле комбинированного /операция с полихимиотерапией/ лечения 70,0$ ольшх с интактной лимфатической системой перевили более года, а 2,9% - более 3-х лет /табл. 6/.

Таблица 6

Продолжительность :шзни больных мелкоклеточным раком легкого ри хирургическом и комбинированном лечении в зависимости от сстояшя регионарных жмфатических узлов

Продолжительность ¿С13НИ /годы/ Метод лечения

Хирургический Комбинированный

Состояние лимфатических узлов

о % + + % + ™ 0 % + т •¡- + % + ™

1 2 3 50,0+18,9 37,5+18,3 25,0+16,4 25,1+9,4 8,7+6,0 8,7+6,0 70,0+15,3 50,0+18,9 42,9+20,2 58,3+10,3 36,4+10,5 28,6+10,1

ри поражении лимфатических узлов показатели ниже и составили оответственно ^8,3 и <,8,6%.Как показал более углубленный аналип, лучиешс отдаленных результатов при метастатическом поражении имфат:'ческой систеш достигается, в основном, при размерах опухоли :е превшакяцих Т-1 /табл.7/.

Одним из основных факторов, существенно влияи^нх на отдаление результаты лечения, является гистологический подтип мелкокле-

точного рака: при овсяноклеточноы подтипе опухоли после хирургического лечения более года перегияи 13,3% пациентов, но никто из них не догил до 2-х лет.В то же время, при сочетании операции с полихимиотерапией 47,1% больных .кили более года, а 29,4Й - более

Таблица 7

Продолжительность низни больных меякоЕлеточшш раком легкого при метастатическом поражении внутригрудкых лимфатических узлов после хирургического и комбинированного лечения в зависимости от размеров первичной опухоли

Продолжительность жизни Размер первичной опухрли

Т I Т 2

/годы/ Хирургический % ¿т Комбинированный % + т Хирургический /0 + 1 1 Комбинированный % + >п

I 30,0+15,3 78,6+11,4 20,0+13,3 37,5+18,3

2 10,0+10,0 оЗ,8+14,4 10,0+10,0 14,3+1-1,3

3 10,0+10,0 41,7+14,9 10,0+10,0 14,3+14,3

3-х лет.При промегуточдонлеточшм раке результаты комбинированного и хирургического лечения отличались лишь в сроки наблхщения I год - перекили соответственно 75,и 42,9$ пациентов, а показатели 3-х летней выживаемости больных оказались идентичными /28,6$/ независимо от метода лечения.При комбинированном мелкоклеточном раке результаты комбинированного лечения оказались вше чем при хирургическом, однако в связи с незначительным числом наблюдений сделать достоверные выводы не представляется возможным.

Изучение продолжительности жизни больных после комбинированного лечения в зависимости от количества курсов полихкмиотерапгч показало, что результаты хирургического и комбинированного лечения при проведении 1-2 курсов химиотерапии статистически не разл::

чаются /табл. О/.В то ке ьреыя, при проведении 3-х и более курсов лечения результаты достоверно лучше, чем при только операции:

Таблица Б

Продолжительность 2изни больных мелкоклеточным рисом легкого после хирургического и комбинированного лечения в зависимости от количества курсов химиотерапии .

Продолжительность жизни /годы/ Метод лечения

Хирургический % +/» Яомбинирова :нкй /1-2 курса ГОСТ/ % ± т ¿оибиш! рованный /3 и более курсов ПХ'Г/ % + ГУ)

I 32,3+8,4 55,0+11,4 71,4+12,5

2 16,1+6,6 2у,4+11,4 53,8+14,4

3 12,9+6,0 25,0+12,2 41,7+14,4

так, после хирургического лечения более года пережили 32,3% больных, более 3-х лет - 12,9%, при проведении 1-2 курсов химиотерапии - соответственно 55,0% и 25,0% и при проведении 3-х и более курсов - 71,4% и 41,7%.

Стратификация по распространенности процесса позволила установить, что при 11-111 стадиях, то есть при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, комбинированное лечение имеет преимущество перед хирургическим только при условии проведешь не менее 3-х курсов послеоперационной химиотерапии, причем различие результатов достоверно во все сроки наблюдения.Так, после хирургического лечения более 3-х лет пережили 8,7%, после комбинированного с 1-2 курсами химиотерапии - 10,0% и после 3-х и более курсов послеоперационной химиотерапии - 41//%, причем улучшение происходит за счет больных овсяноклеточньш раком.

Изучение отдаленных результатов лечения поел" оперативного вмешательства различного характера показало, что основным критерием в выборе объема операции является распространенность опухо-

левого процесса.Выполнение лобэктоши и ее вариантов оправдано при размерах первичной опухоли соответственно TI-2 и отсутствии внутригрудннх метастазов, либо при пораженки из.® лимфатических узлов бронхопульыональной группы: более 3-х лет перелили соответственно 50,0So и больных.Вопрос о допустимости -выполнения лобэктозош при налички метастазов в тр&хеобронхигльных к бифуркационных лимфатических узлах нуждается в дальнейшем изучение, одна ко следует отметить, 'ло при такой распространенности процесса 3 из 5 пациентов, получивших после операции полихимиотерапию с облу чением вот средостешя перелили 3-х летний срок.

Отдаленные результаты после дневмонэктомии оказались значительно скромное: при распространенности опухоли соответственно Т1-2.-1 более 3-х лат перелили 13,3$ больных, а при Т1-<;,::2 - 18,8Г 1;то обусловлено icu.:; больней распространенностью опухали, так и преимущественно центральной формой заболевания /84,455/ и овсяно-клеточным подтипом октао.тл /7J,o5V, в то время как лобэктомии ча-i'c выполнялись при периферическом раке /72,и неовсянокле-то люм морфологическом подrune /71,1$/.

Выполнение расширенных н/кли комбинированных операций целесообразно лишь при первичной опухоли соответствующей TI-2 и наличии удалишх /даже с резекцией органов и структур грудной полост'« метастазов в средостении: более 3-х лет перетки 30,8% пациентов /табл.ь/, в то время как при размера", опухоли соответственно T3-4!Aj-2 - лиаь 11,1:2.В то ке рремя, следует отметить, что непременный условием выполнения расширекгдос к/.ли комбинированны., операций является проведение дополнительной химиотерапии или хишо-лучезого лечения.'Гак, после только хирургического ллешатрщ ства более года пережили лишь 14,3'! больных, но никто не докил д< 2-х леа, в го же время как после комбинированного лечения более

года пережили аэ.бй пациентов, а 31,3:6 - более 3-х .лет.

Таблица 9

Продолжительность гизни больных мелкоклеточн^м рак;?' ic;.::oro после расширенных и/или комбинированиях операций в загае= '••-•зхя от распространенности процесса

Продолжительность кизш /годы/ Распространенность процесса

ТД-2Л-2 /0 + Г*1 •pe % + '>1

I 50,0 + 12, i; 33,3 + 16,7

2 ¿3,3 + 12,6 11,1 + 11,1

3 30,8 + 13,3 11,1 + 11,1

Операция в сочетании с послеоперационной полихш.мотерапией шеет преимущество перед химиолучевып лечением.Но результатам .¡андомизированного исследования, проведенного в ^¿лй» шл. П.А.Гер-;ена /табл. 10/, после хишолучевой терапии в сроки со:;ее 1-го,

Таблица К

Результаты рандомизированного исследования по оценке эффективности хикиолучевого и комбишровашого /операция + полихимио-¡■ер&ткя/ лечения больных мёлкоялеточншл раком легкого

ыетод лечения Число больных Средняя продол-житель-ност-ъ жизни /мое/ Продолжительность яизни /годы, 5/

I 3 5

Химиолучевой: 41 23, V 81,6 29,6 Т-> , О

полный эффект 23 30, у <XJ,6 50,0 12,5х

частичный эффект Ш 14,4 7о,0

Операция + по.ислшо- 30 32,3 64,0 <->й

терапия

х - разница показателе!: статистически достоверна

-х и 5-ти лет были нивы соответственно 81,о;ь, 29,65 и 5,05 боль-

ых, а после комбинированного /операция с полихимиотерапией/ лече-

кия соответственные сроки пережиля 64,ОЙ, ч-±,4% и 33,3? пациентов. Средняя продолжительность :ензш: оперированию; больных не отличалась от таковой у больных с полны*.; локальным эффектом после химколучезого лечения, однако 5-летняя зъш-;ваемость после операции оказалась достозерш вцге.Кромз того, добиться полной резорбции опухоли удалось лтль у 55,1'.: пациентов, получивших консервативное противоопухолевое лечение.

ВЫВОДЫ

1.ыельоклеточный рак является солидной опухолью легкого т< имеет

в своем развитии, как к немелкоклеточннр формы заболевания, локо-регаонарную стадиа, доказательством чего служат отсутствие у 12,К оперированиях больных метастазов во внутригрудных лимфатических узлах и отдаленных органах, а татке пятилетнее излечение 10$ пациентов при использовании локального противоопухолевого воздействия - хирургического лечения.

2.Мелкоклеточныл рак легкого характеризуется морфологической гетерогенностью и полиморфизмом./ каждого пятого больного /21,3$/ он сочетается с другими гистологическими формами злокачественных опухолей, наиболее чаете с карциноидом, плоскоклеточным раком и аденокарциномой, прячем встречается не только диморфное, "о и полиморфное строение опухоли.

3.Клиническая симптоматика при мелкоклеточном раке легкого не патогномонична и определяется в основном клш и ко-анат омической формой заболевания, характером и степенью распространения процесса. Длительность анамнеза является одшш из основных факторов, определяющие распространенность опухолевого процесса: при анамнезе болезни до 3-х месядев у 20,4$ больных диагностирована I ст\-дея, свыше 6 месяцев - частота этой стадии снижается до 0$, а

- 23 -

П16-1У - возрастает с 12,Sí до ЗС.СГ-.

4.йяякмальныЯ обгеи обследования больных келкоклеточ;гг.,• r,.vúv.r легкого должен включать, наряду с рентгзггологическю.: к бг?нхо;;с~ гическшл, ультразвуковое исследование органов брюшной ¡:oj.;c? ; и забришинного пространства, сканирование скелета и голой.,- :'озга, компьятерну» томография головного мозга, пункции костного мозга, дане при таком комплексной дооперационном обследовании i: 19, J% имеет место гиподиагностика, причем при периферическом р з чше неправильно определяется ^озень и характер поранения виутриггуд-ных лимфатических узлов, а при центральном раке - размеры первичной опухоли.

5.Сочетаниез использование бронхологического исследования, трансторакальной пункции и цитологического исследовеяия мокроты позволяет морфологически подтвердить диагноз рака легкого у i>¿% больных центральной и у ВЦ« периферической формой заболевания, прпчек верифицировать мелкоклеточный характер удается соот::сгстве;шо у 09% и 4I¿ пациентов.Определение гистологического подтипа мелкоклеточного рака легкого до операции сопряжено с больыиш! трудностям! и удается лишь у 172 пациентов, причем выявление комбинированного мелкоклеточного рака практически невозможно.

б.3 лечении больных мелкоклеточным раком легкого оправдано использование хирургического метода как компонента комбинированного или * комплексного лечения.Показанием к операции является первичная опухоль, соответствующая TI-2 согласно Международной класеифика-ци1 по системе ИШ /1ьВо/, без регионарных метастазов либо с поражением бронхопульмональнкх, корневых, верхних и/или пилотах /бифуркационных/ трахеобронхиальных лимфатических узлов Д1-2/. 7.Хирургическое лечете в самостоятельном плане или в сочетании с лучевой терапией не обеспечивает удовлетворительных отдаленных

результатов.С?ат?.стлчзски достоверное повышение продолжительности яизни, особенно при метастатическом поражении шутригрудных ■лимфатических узлов и овеяноклеточном гистологическом подтипе опухоли, достигается при комбинированном лечении с дополнительной системной полихкшотерапией и условии проведения не менее 3-х курсов. ;

6 .Лобэктомия и.ее варианты допустимы у больных мелкоклеточнш раком легкого в стадии Т1-2 0-1 при условии соблюдения принципов онкологического радикализма и применения комбинированного лечения. Они обеспечивает удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.

9 .Расширенные и комбинированные операции при мелкоклеточном раке легкого оправданы при осложненной течении заболевания при размера» первичной опухоли, соответствующих Т1-2 и метастазах в лимфатических узлах средостения / 2/, но при обязательном условии их сочетания с послеоперационной химиотерапией или химиолучевыы лечением,

1.Распространенность опухолевого процесса при мелкоклеточном раке должна определяться в соответствии с клинической классификацией по стадиям и Международной классификацией по системе "КН.Наибольшую склонность к иетастазированию имеет овеяноклеточный рак, меньшую - промехуточноклеточный и комбинированный подтиин.

2.Профилактическая флюорография является информативном методом активного выявления периферического челкок~еточного рака лег"ого /¿3,4>з/, да^се на ранних стадиях развития /72,2$/.

3.Слоетость дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса при мелкоклеточном раке легкого и склонность его к раннему линЬогематогенноыу метастазированию требуют обязательного использования дополнительных методов исследования как для установ

ения внутригрудноЛ распространенности опухоли, так и для выявле - _

* -О

ия возможных отдаленных метастазов»

.Пелкоклеточныи рак легкого имеет в своем развитии локо-рогионар-уа стадию развития, поэгоьу в лечении больных с этим оаболева-ием оправдан хирургический метод как компонент комбинированного ли комплексного лечения.Независимо от стадии всем больны?,; пока-ана п^лихишотерапия /не менее 3-х курсов/.

.Критерии выбора объема оперативного вмешательства при мелкокле-

счном раке легкого не отличаются от таковых при других гистологи-

:еских типах рака легкого, но обязательно должны соблюдаться

;ринцнпы онкологического радикализма.

С-псок работ, опубликованных по теме диссертации;

..Радикальная операция в лечении мелкоклеточного рака легкого, ¡атернали расширенного Пленума правления научных общее"'" онкологов i патологоанатомов ЬССР.Минск,19о7, с.ПЗ-Iib /в соав*., .

Лечебная тактика на I этале комплексной теоапии большх келко-¡леточным раком легкого.¿опросы онкологии, т.ХХХУ, Ш, с.

Й7-172 /в соавт./.

¡.Современные концепции хирургического и комбинированного лечения юльккх ыелкоклеточныы раком легкого.Грудная и сердечно-сосудистая жсургпя.Х'/.-О, 'Л, c.bS-úu /в соавт./.

¿.диагностика и лечение ыелкоклеточного рака легкого.Методические >екомендации, ы., 1990, 16 стр. /в соавт./.

i.II cancro ció 1 polaone: problemi attuali di terapia ch:n¡ríica

ia legi-ata.On.colo¿;ia soviética nel 1991., a cure di Mauro Melatc riorsio Mustacchi.,State dell'arte, Trieste 1991, p. 101-111, 209-!16. /в соавт./'.

».Хирургическое и комбинированное лечение больных мелкоклеточным эаком легкого.летодические рекомендации,■ы., 19У2, 18 стр. /в ioaBT,/.

Подписано в печать 04.09.92 г.. Заказ 78 Тиэаж 100

Ротопринт ВНКИБТ