Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль ультразвуковой диагностики и эластографии в определении тактики хирургического лечения опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей в амбулаторных условиях

На правах рукописи

Вецмадян Елена Анатольевна

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЭЛАСТОГРАФИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4ИЮЛ20И

Санкт-Петербург 2014

005550736

005550736

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты:

Поздняков Александр Владимирович - доктор медицинских наук профессор, заведующий отделением лучевой диагностики ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»

Семенов Игорь Иванович — доктор медицинских наук профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится &3 2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda.org

Автореферат диссертации разослан 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

у Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Опухоли мягких тканей остаются одним из труднейших разделов клинической и морфологической визуализации (Франк Г.А., 2004; Семенов И.И., 2013). Это связано с большим числом их нозологических форм, обусловленных многообразием гисто- и морфогенеза (Алиев М.Д. 2013; Widmann G., 2009).

По данным различных авторов заболеваемость опухолями мягких тканей составляет 300 случаев на 100000 населения в год. Соотношение злокачественных опухолей к доброкачественным - 1:100 (Феденко А.А., 2011; Алиев М.Д., 2013; Widmann G. et al., 2009). В то же время исследователи отмечают, что в поликлинической практике часто встречаются опухолеподобные образования, такие как эпидермальные кисты, ганглионы, гематомы, абсцессы (Новиков К.В., 2008; Ганцев Ш.Х., 2012; Смысленова М.В., 2012). Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей характеризуются многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, а также различной локализацией (Белевитин А.Б., Воробьев В.В., 2011; Kransdorf M.J. et Murphey M.D., 2014). Вследствие этого их клиническая и инструментальная диагностика достаточно сложна, а порой и не возможна (Чиссов В.И., 2008; Ганцев Ш.Х., 2012; De Schepper A.M., 2007).

В настоящее время актуальной задачей является внедрение в клиническую практику стационарозамещающих технологий, организация хирургических дневных стационаров для оказания медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения (Федеральный закон от 2 декабря 2013 г. № 349-ФЭ; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922). При этом организация и проведение хирургических вмешательств у больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей в условиях дневного стационара обуславливает необходимость совершенствования ультразвуковой диагностики (УЗ-диагностики) с определением ее роли в тактике лечения этих пациентов.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена многообразием нозологических форм опухолей и опухолеподобных образований, объективными трудностями клинической, инструментальной и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, а

также внедрением в клиническую практику стационарозамещающих технологий, требующих применения высокоинформативных методов лучевой диагностики в амбулаторных условиях, к которым, прежде всего, относится метод ультразвуковой диагностики.

Степень разработанности темы

Большинство исследователей считают, что магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время является методом выбора в диагностике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, применение которой позволяет более точно, чем другие методы, определить их локализацию, размеры и протяженность (Райзер М., 2014; Gartner L., 2009; SookurP.A., 2010; Mohsin М, 2011).

Однако другие авторы указывают, что применение рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и МРТ должно, при необходимости, осуществляться после первичного проведения ультразвукового исследования (УЗИ) больных опухолями мягких тканей (Чиссов В.И., 2006; Widmann G. et al., 2009). По мнению многих авторов комплексное УЗИ - основной метод диагностики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей (De Schepper A.M., 2006; Fletcher C.D.M., 2006; Widmann G., 2009; Fayad L.M. et al., 2012). Применение УЗИ в В-режиме с последующим использованием цветового допплеровского картирования потоков, допплерографии в энергетическом режиме позволяет выявлять и детально охарактеризовать образования мягких тканей.

В то же время некоторые авторы сообщают, что, по данным УЗИ в В-режиме, признаки некоторых опухолей и опухолеподобных образований могут быть сходными (De Schepper A.M., 2006; Lee M.H., 2010). Цветовое допплеров-ское картирование потоков - важное дополнение к В-режиму (Веснин А.Г., 2004; Shung К.К., 2006; De Schepper A.M., 2006). H.J. Chiou (2009); A. Greenspan (2011) предлагают использовать эту методику для оценки степени васкуляриза-ции тканей, что, по их мнению, способствует улучшению дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований.

В последнее время для определения жесткости, уточнения формы и контуров образований мягких тканей была предложена методика эластографии, которая, по мнению некоторых авторов, позволяет улучшить результаты их дифференциальной диагностики (Семенов И.И. и соавт., 2013; Lee М.Н., 2010). В тоже время другие исследователи указывают на ее невысокую чувствительность и специфичность (Miga M.I., 2003; Luo J., 2009).

По результатам анализа литературных данных, научных работ, посвященных изучению роли и значению различных методик УЗИ в планировании тактики лечения больных опухолями мягких тканей, немного. Они, как правило, противоречивы и носят описательный характер (Веснин А.Г. 2004; Чиссов В.И. и соавт., 2008).

Кроме того, отсутствуют доказательные исследования в определении роли комплексного УЗИ в уточнении показаний и противопоказаний к оперативному лечению таких больных в амбулаторных условиях, в связи с развитием концепции стационарозамещающих технологий. Недостаточная разработанность этой темы и обусловливает необходимость настоящего исследования.

Целью исследования явилось улучшение лучевой диагностики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей путем выполнения комплексного УЗИ с применением В-режима, методики допплерографии и эластографии, а также проведение пункционной биопсии образований под контролем УЗИ для определения показаний к оперативному лечению больных в условиях дневного стационара в рамках концепции стационарозамещающих технологий.

Задачи исследования

1. Определить роль УЗИ и других лучевых методов в диагностике и характеристике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей при обследовании больных в амбулаторных условиях в рамках концепции стационарозамещающих технологий.

2. Определить диагностическую эффективность методик комплексного УЗИ (В-режим, допплерография и эластография) по критерию «истинная опухоль» в распознавании опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей.

3. Проанализировать и систематизировать эластографические характеристики опухолей и опухолеподобных образований с целью определения диагностической эффективности эластографии.

4. Изучить и систематизировать УЗ-признаки опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, необходимые для определения показаний к проведению оперативного лечения больных в амбулаторных условиях.

5. Разработать алгоритм предоперационного лучевого обследования пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей для планирования и выбора тактики лечения в условиях дневного хирургического стационара.

Научная новизна исследования

В результате научного анализа установлено, что проведение комплексной ультразвуковой диагностики в амбулаторных условиях позволяет выявлять злокачественные опухоли мягких тканей на ранних стадиях их развития (размером до 2-4 см). Доказана необходимость цитологической верификации опухолей мягких тканей, в связи с чем, неотъемлемой частью комплексного ультразвукового исследования является пункционная биопсия новообразования под контролем УЗИ.

Проанализированы эластографические характеристики (пять типов цветовых карт, коэффициенты жесткости) доброкачественных, злокачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей и определена информативность эластографии в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний. Доказано, что методика эластографии позволяет уточнить УЗ-критерии доброкачественности и злокачественности образований мягких тканей.

Обоснована оптимальная последовательность применения комплекса УЗ-методик: В-режима, допплерографии, эластографии. Применение этого комплекса по сравнению с исследованиями в В-режиме обеспечивает повышение диагностической эффективности метода по критерию «истинная опухоль»:

- увеличение чувствительности на 3,2%;

- увеличение специфичности на 5,8%;

- закономерное возрастание точности методик на 4,1%.

Общие показатели диагностической эффективности комплексного УЗИ (В-режим, допплерография, эластография) составили: чувствительность -96,8%, специфичность - 88,8%, точность - 93,4%.

На основе анализа результатов УЗИ пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей разработан алгоритм лучевого обследования с применением комплексного УЗИ как основного метода и дополнительных лучевых методов (рентгенографии, КТ, МРТ) в определении возможности амбулаторного лечения таких больных или направления их в специализированные клиники.

Установлены показания к выполнению дополнительных лучевых исследований для полноценной характеристики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей. Проведение КТ и МРТ после УЗИ необходимо, если диагностируются: большие размеры образования (более 5 см), неправильная его форма, распространение в глубину мышц или межмышечное расположение, сдавление жизненно-важных структур, а также наличие в образовании участков обызвествлений.

Обоснованы ультразвуковые критерии как часть клинических показаний к проведению оперативного лечения опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей в условиях дневного хирургического стационара.

Теоретическая и практическая значимость

В работе определены УЗ-признаки злокачественных, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, необходимые для их дифференциальной диагностики и планирования тактики лечения таких больных.

Обосновано применение эластографии в комплексе УЗИ для оценки контуров, жесткости образований по сравнению с окружающими их неизмененными тканями с построением цветовых карт, что позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных новообразований мягких тканей.

Доказано, что цветовые карты доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, как правило, соответствуют I, II и III типам цветовых карт и низким коэффициентам жесткости (0,5-4). Злокачественные опухоли мягких тканей, как правило, характеризуются IV, V типами цветовых карт и высокими коэффициентами жесткости (более 15).

Определены УЗ-критерии для определения возможности оперативного лечения больных доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями в условиях дневного хирургического стационара:

- доступное по глубине расположение образования;

- расположение образований вне магистральных сосудисто-нервных пучков;

- отсутствие связи или прилежания образований к кости и другим органам;

- ультразвуковые признаки (комплексное исследование) доброкачественности образований;

- отсутствие ультразвуковых признаков злокачественности образований.

Пациентам с глубоко расположенными опухолями мягких тканей размерами более 5 см для уточнения размеров образований, их тканевой однородности, прилежание к анатомически важным структурам после проведения комплексного УЗИ необходимо выполнять КТ или МРТ. Пункционную биопсию целесообразно проводить под контролем УЗИ. По результатам лучевых исследований, лечащие врачи планируют лечение таких больных в амбулаторных условиях либо в условиях стационара или в онкологических центрах.

Результаты проведенного научного исследования могут быть использованы в практической работе врачей дневных стационаров, поликлиник, амбулаторных центров, специализирующихся на лечении таких больных, а также в учебной работе кафедр амбулаторной хирургии, лучевой диагностики.

Методология и методы исследования.

Диссертационное исследование выполняли в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 153 источника, из них 56 - отечественных, 97 - зарубежных.

На втором этапе были обследованы 433 больных опухолями и опухолепо-добными образованиями мягких тканей. Всем больным (п=433) проводили предварительный клинический осмотр, комплексное УЗИ (В-режим, допплеро-графия). У половины больных (п=215; 49,6%) была выполнена эластография.

УЗИ проводили на диагностических аппаратах с программным обеспечением для эластографии, цветного допплеровского картирования потоков и энергетического допплеровского картирования. Использовали линейные мультичас-тотные датчики (5-7,5 МГц) с длиной поверхности 4 см, конвексные датчики (от 3,5 до 7,5 МГц). Положение пациента зависело от исследуемой анатомической области. Ультразвуковые датчики устанавливали в перпендикулярном положении по отношению к поверхности кожи и продольной оси исследуемых образований. При УЗИ получали сонограммы образований мягких тканей в продольном и поперечном сечении. Для оценки кровоснабжения образований в дополнение к В-режиму применяли цветовое допплеровское картирование потоков.

Тканевую жесткость образований мягких тканей диагностировали по данным эластографии. Для новообразований мягких тканей выделяли 5 основных эластографических типов карт. По данным УЗИ, с применением эластографии получали 4 эластографических типа изображений, характеризующих солидные

опухоли, а также один тип карт — жидкостные образования. Оценивали жесткость тканей опухолей по программной шкале (коэффициенты жесткости от 0,01 до 35).

Некоторым пациентам для уточнения диагноза были проведены рентгенологические (n=ll), KT- (п=16) и МР-исследования (п=19) с использованием стандартных методик. Больным, как правило, выполняли пункционную биопсию под контролем УЗИ.

На третьем этапе диссертационного исследования проводили сравнительный анализ результатов УЗИ с комплексным применением методик с данными гистологических исследований и статистическую обработку полученных результатов. Определяли чувствительность, специфичность и точность различных УЗ-методик в диагностике злокачественных, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей.

Клиническая характеристика пациентов

Всего обследовано 433 больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей, проходивших амбулаторное обследование и лечение в клинике амбулаторно-поликлинической помощи ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова». Пациенты направлялись на лучевые исследования после клинического осмотра с предварительным диагнозом: «опухоль мягких тканей».

Лучевые исследования проводили на кафедрах амбулаторно-поликлинической помощи и рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) в период с 2008 по 2013 годы. На основании результатов клинических, ультразвуковых, цитологических дооперационных и гистологических послеоперационных исследований были установлены достоверные диагнозы. В соответствии с этими диагнозами все обследованные больные были разделены на три группы: I группа — пациенты с доброкачественными образованиями (n=209), II группа — злокачественными опухолями (n=l 1) и III группа - опухолеподобными образованиями (п=213). Распределение больных представлено в Таблицах 1 — 3.

Таблица 1

Распределение больных по полу в зависимости от гистологической характеристики доброкачественных опухолей

Доброкачественные опухоли Пол Всего

мужчины женщины

Абс. % Абс. % Абс. %

Опухоли жировой ткани 94 45 56 26,8 150 71,8

Фибробластические (мио-фибробластические) 28 13,4 16 7,6 44 21

Геман гномы 3 1,4 4 1,9 7 3,3

Цилиндромы* 1 0,5 2 0,9 3 1,4

Шванномы 1 0,5 2 0,9 3 1,4

Рабдомиома 1 0,5 - - 1 0,5

Внутримышечная миксома 1 0,5 - - 1 0,5

Всего Абс. 129 - 80 - 209 -

% - 61,8 - 38,2 - 100

Из данных таблицы 1 следует, что чаще встречались опухоли жировой (71,8%) и фиброзной ткани (21%), преимущественно у мужчин (п=129). Средний возраст больных (мужчин и женщин) доброкачественными опухолями мягких тканей составил 56 ±3,2 лет.

Таблица 2

Распределение больных по полу в зависимости от гистологической структуры злокачественных опухолей

Злокачественные опухоли Пол Всего

мужчины женщины

Абс. % Абс. % Абс. %

Фибросаркома 3 27,2 1 9,1 4 36,3

Синовиальная саркома 1 9,1 1 9,1 2 18,2

Метастаз в лимфатический узел 1 9,1 1 9,1 2 18,2

Метастаз в мягкие ткани 1 9,1 - - 1 9,1

Полиморфная липосаркома - - 1 9,1 1 9,1

Выбухающая дерматофибро-саркома — 1 9,1 1 9,1

Всего Абс. 6 - 5 - 11 -

% - 54,5 - 45,5 - 100

Из данных таблицы 2 следует, что злокачественные опухоли мягких тканей встречались редко как у мужчин, так и у женщин. Наиболее часто выявляли злокачественные опухоли фибробластической (миофибробластической) ткани.

Таблица 3

Распределение больных по полу с опухолеподобными образованиями

Опухолеподобные образования Пол Всего

мужчины женщины

Абс. % Абс. % Абс. %

Кисты кожи и ее придатков 67 31,4 45 21,1 112 52,5

Синовиальные кисты и ганглионы 44 20,6 22 10,3 66 30,9

Гематомы 20 9,3 4 1,8 24 11,1

Фасциальные грыжи 2 1 - - 2 1

Экстрагенитальный зндометриоз - - 3 1,5 3 1,5

Липогранулемы 1 0,5 2 1 3 1,5

Фиброгранулемы 1 0,5 1 0,5 2 1

Паразитарная киста 1 0,5 - - 1 0,5

Всего Абс. 136 - 77 - 213 -

% - 63,8 - 36,2 - 100

Из данных таблицы 3 следует, что чаще встречались кисты кожи и ее придатков (52,5%), синовиальные кисты (30,9%); реже - гематомы (11,1%). В III группе больных преобладали мужчины — 63,8%.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное УЗИ с применением допплерографии и эластографии является основным методом диагностики и детальной характеристики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей в амбулаторных условиях. Применение эластографии повышает диагностические показатели традиционного УЗИ (исследования в В-режиме и допплерографии): чувствительность на 1,6%, специфичность — 3,3%, точность - 2,3%

2. Комплексное УЗИ (В-режим, допплерография и эластография) в дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей по критерию «истинная опухоль» обладает высокой чувствительностью - 96,8%, специфичностью - 88,8%, диагностической точностью - 93,4%.

3. Выполнение комплексного УЗИ при первичном обращении больных в амбулатории, поликлиники дает возможность проводить дифференциальную диагностику опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей и выяв-

лять злокачественные опухоли на ранних стадиях их развития, когда их размеры не превышают 2-4 см.

4. Результаты комплексного УЗИ с проведением пункционной биопсии позволяют установить ультразвуковые критерии возможности оперативного лечения 87% больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей в условиях дневного стационара. Такие результаты соответствуют концепции развития стационарозамещающих технологий.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=433), результатами гистологических анализов, применением современных методов исследования (комплексное УЗИ, цифровая рентгенография, многосрезовая КТ и высокопольная МРТ), выполненных на сертифицированном оборудовании, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты комплексного УЗИ больных были подвергнуты анализу с определением чувствительности, специфичности и точности. Кроме того, приводятся иллюстрации выявленных патологических изменений.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники амбулаторно-поликлинической помощи, отделений лучевой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и внедрены в учебный процесс на соответствующих кафедрах.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Невском радиологическом форуме (СПб., 2011, 2013, 2014); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2011, 2012, 2013); конференции «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний» РНЦРХТ (СПб., 2011); XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), амбулаторно-поликлинической помощи и общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 20 от 20.06.2014 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично провел УЗ-исследования 433 пациентам, дополнительно рентгенологические исследования 11 больным; принимал участие в большинстве (80%) КТ и MP-исследованиях на дооперационном этапе.

Личный вклад автора в изучении литературы, сборе, обобщении, анализе, статистической обработке клинических материалов и написании диссертации -100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 19 работ, из них 2 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№12846/6 от 16.11.2011 г.)

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 53 рисунка, 18 таблиц. Список литературы включает 153 источников (56 отечественных и 97 зарубежных). Текст диссертации изложен на 183 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования

Клинические материалы и результаты лучевых исследований заносили в специально разработанную формализованную карту, а затем в базу данных. Рассчитывали показатели чувствительности, специфичности и точности УЗ-методик. За «золотой стандарт» принимали результаты гистологических исследований биоптатов. Для оценки связи между злокачественными, доброкачественными образованиями и коэффициентом жесткости использовали непараметрические методы статистики (коэффициент корреляции Spearman). Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты ультразвуковых исследований в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей

Доброкачественные опухоли -1 группа (209 больных).

Доброкачественными опухолями мягких тканей болели преимущественно мужчины (п=129; 61,7%); женщины реже - (п=80; 38,3%). Средний возраст больных (мужчин и женщин) — 56 ± 3,2 лет, основная возрастная группа - от 51 до 60 (п=64; 30,6%).

Из всех доброкачественных опухолей мягких тканей чаще выявляли опухоли жировой и фиброзной ткани, что соответствует данным литературы (Kransdorf M.J., et Murphey M.D., 2014).

Опухоли жировой ткани были выявлены у 150 больных. У 135 пациентов они были одиночные (у 126 — простые одиночные липомы, у 8 — липофибромы, у 1 — ангйолипома), а у 15 больных - множественные опухоли (липоматоз).

Доброкачественные опухоли жировой ткани характеризовались следующими ультразвуковыми признаками: гомогенной, дольчатой изо-, гипо-, гипер-эхогенной эхоструктурой, наличием капсул или диффузным распространением, кровоснабжением, характерным для доброкачественных опухолей (слабовыра-женное, равномерное).

УЗИ с применением эластографии выполнено 79 больным. По данным эластографии в 59,5% (п=47) определяли II тип цветовых карт и низкий коэффициент жесткости (0,2-2). В 40,5% (n=32) - III тип цветовых карт также с низким коэффициентом жесткости (0,5-2,3).

Опухоли фибробластической (миофибробластической) ткани были выявлены у 44 пациентов. Из всех этих опухолей в 68,2% (п=30) определяли одиночные фибромы. Промежуточные опухоли (фиброматоз) составили 29,5% (п=13). У одной пациентки был определен пролиферирующий миозит (п=1; 2,3%) четырехглавой мышцы бедра.

Доброкачественные опухоли фибробластической (миофибробластической) ткани характеризовались следующими УЗ-признаками: гипоэхогенной гомогенной или с продольной исчерченностью эхоструктурой; как правило, отсутствием признаков кровоснабжения при допплерографии.

УЗИ с применением эластографии было проведено 32 (72,7%) больным. По данным эластографии у 27 (84,4%) пациентов, опухоли фиброзной ткани имели II тип цветовых карт и низкий коэффициент жесткости (0,5-2). У других больных (п=5; 15,6%) - III тип эластографических карт и низкие коэффициенты жесткости (0,5-2,5).

Таким образом, фибробластические (миофибробластические) опухоли по клиническим характеристикам не отличались от опухолей жировой ткани. По

ультразвуковым признакам, в отличие от опухолей жировой ткани, как правило, они характеризовались пониженной эхогенностью, а в некоторых случаях имели продольную исчерченность.

Опухоли других видов тканей встречались редко. Гемангиомы у 7 больных, цилиндромы — у трех, шванномы - у трех пациентов. В единичных случаях выявляли миксому (п=1), рабдомиому (п=1).

Тканевые характеристики гемангиом (п=7) отличались изоэхогенной неоднородной эхоструктурой и выраженным кровоснабжением при допплерогра-фии. При давлении УЗ-датчиком отмечали наличие симптома «сжатия» опухоли и побледнение кожных покровов. По результатам УЗИ с применением эласто-графии у двух пациентов с гемангиомами определяли II тип цветовых карт и низкий коэффициент жесткости (0,3 и 0,4).

Шванномы (п=3), по данным УЗИ, характеризовались пониженной эхогенностью и имели четкую связь с периферическими нервами.

Цилиндромы (п=3) развивались из поверхностных слоев эпидермиса, имели неоднородную эхоструктуру в виде чередования гипо- и гиперэхогенных участков.

Рабдомиома, по данным УЗИ, была неоднородной эхоструктуры, пониженной эхогенности, чередованием гипер- и анэхогенных включений, без признаков кровоснабжения.

Миксому в В-режиме выявляли в виде изоэхогенного образования, нечетко отграниченного от окружающих мягких тканей, с наличием мелких гиперэхогенных включений.

Злокачественные опухоли - II группа (II больных).

Первичные опухоли - 8, вторичные метастазы - 3. Мужчин было 6, женщин - 5. Средний возраст больных составил 58±3,2 лет.

Первичные злокачественные опухоли мягких тканей (п=8) по данным УЗИ в В-режиме с допплерографией определяли в виде новообразований пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры с неровными или бугристыми контурами. Они были ограничены «псевдокапсулами», характеризовались, как правило, хаотичным кровоснабжением.

По данным эластографии, у 6 пациентов эти опухоли отличались IV и V типами цветовых карт и высокими коэффициентами жесткости (более 21). У одного пациента с синовиальной саркомой голени по результатам эластографии были получены I и II типы цветовых карт, а коэффициент жесткости был мень-

ше единицы. Это можно было объяснить наличием множественных кистозных полостей в структуре образования.

В метастатически измененных округлых лимфатических узлах (п=2) по результатам УЗИ с допплерографией отмечалось кровоснабжение центральной зоны метастазов. У одного больного метастаз в мягкие ткани был округлой формы, гипоэхогенной эхоструктуры без четкой капсулы, размером до 2 см. При допплерографии в энергетическом режиме по периферии образования определяли признаки слабо выраженного кровоснабжения. По результатам эластографии установили четкий контур образования, Г/ тип цветовой карты и высокий коэффициент жесткости - 32.

Таким образом, первичные (п=8) и вторичные (п=3) злокачественные опухоли мягких тканей, в отличие от доброкачественных (п=209), встречались значительно реже. Доля первичных злокачественных от всех первичных опухолей мягких тканей составила 3,8%. По данным литературы, она составляет 1 - 5% (Веснин А.Г., 2004; \Vidmann а е1 а1„ 2009; КгашсМ М.1 е1 МигрЬеу М.Э., 2014). Вследствие небольшого числа наблюдений больных злокачественными опухолями мягких тканей достоверность их признаков в нашем исследовании доказать не представлялось возможным. Тем не менее, анализируя УЗ-признаки первичных злокачественных опухолей мягких тканей, выявили, что у 7 больных они имели размеры не более 5 см (от 2 до 4 см). Выявление их на ранней стадии развития (небольшие размеры) позволило адекватно планировать хирургическое лечение и снизить вероятность возникновения рецидивов.

Результаты ультразвуковых исследований опухолеподобных образований мягких тканей

Опухолеподобные образования — III группа (213 больных).

Опухолеподобные образования преобладали у мужчин (п=136; 63,8%), реже они встречались у женщин (п=77; 36,2%). Средний возраст мужчин - 26,5 ±3,2 лет; женщин — 56 ±3,2 лет.

У пациентов с опухолеподобными образованиями мягких тканей наиболее часто определяли кисты кожи и ее придатков (п=112), из них преобладали эпи-дермальные кисты (п=87; 77,6%).

По данным УЗИ все кисты кожи и ее придатков по мере роста располагались в подкожно-жировой клетчатке, в мышечных структурах, имели округлую форму, были ограничены четкими капсулами; как правило, были заполнены анэхогенным или гипоэхогенным содержимым. Отмечался эффект дорзального

усиления от отдаленной стенки кисты. В некоторых наблюдениях (п=43; 49,4%), определяли эпидермальные кисты с признаками нагноения. Их стенки были местами расплавленными, содержимое кист проникало в окружающие ткани. При проведении допплерографии стенки эпидермальных кист не кровоснабжа-лись. Отмечали признаки перифокального кровоснабжения окружающих тканей эпидермальных кист с признаками нагноения.

По данным эластографии кисты кожи и ее придатков демонстрировали I (п=27) и II (п=23) типы цветовых карт и низкие коэффициенты жесткости (0,31,5), а иногда (п=2) — V тип и высокие коэффициенты жесткости (4-7).

Ганглионы и синовиальные кисты были выявлены у 66 (30,9%) пациентов. Среди них определяли суставные ганглионы (п=26; 39,4%), кисты Бейкера (п=22; 33,4%), сухожильные ганглионы (п=14; 21,2%), реже комбинированные ганглионы (п=4; 6%). Все ганглионы и синовиальные кисты, по данным УЗИ, были с анэхогенным содержимым, в некоторых наблюдениях (п=7) имели гипе-рэхогенные включения и перегородки. При проведении допплерографии определяли нормальное кровоснабжение стенок ганглионов и синовиальных кист.

По данным эластографии определяли I тип цветовых карт ганглионов, синовиальных кист (п=27) и низкий коэффициент жесткости (0,1-0,9). По данным комплексного УЗИ получали характерные для них УЗ-признаки, которые позволяли исключить синовиальные саркомы или другие опухоли мягких тканей.

Всего обследовано 26 больных с посттравматическими опухолеподобны-ми образованиями мягких тканей. В большинстве случаев выявляли гематомы (п=24) мягких тканей. Редкой находкой были фасциальные (мышечные) грыжи (п=2). Чаще посттравматические опухолеподобные образования мягких тканей наблюдали у мужчин (п=22; 83,2%) и значительно реже - у женщин (п=4; 16,8). Средний возраст больных составлял 46±3,2 лет.

УЗ-характеристики гематом зависели ог сроков их развития. Подострые поверхностные и глубокие гематомы (п=10) характеризовались следующими УЗ-признаками: неправильной формой, анэхогенным содержимым с гиперэхо-генными точечными, хлопьевидными или нитевидными включениями фибрина, формирующейся изо- или гиперэхогенной неравномерной фибринозной «псевдокапсулой». Подострые межфасциальные гематомы (п=4) визуализировали в виде удлиненных, продолговатой формы анэхогенных образований между межмышечными фасциями. На общем анэхогенном фоне этих гематом отмечали множественные фибринозные включения и частичное формирование гиперэхо-

генных участков «псевдокапсулы». УЗ-признаки хронических гематом зависели от варианта их организации. Эхоструктура их варьировала от анэхогенной до неравномерной гипо-, изоэхогенной. Хронические гематомы могли длительное время сохраняться в виде кистозного образования с фибринозными включениями, ограниченного «псевдокапсулой» («кровянистая» киста) - 4; почти полностью заполняться массами фибрина, формируя неравномерную, в основном, изоэхогенную эхоструктуру с анэхогенными участками (п=5) или переходить в стадию рубцевания (п=1) - формирование грануляционной ткани с развитым кровоснабжением.

По результатам эластографии подострые гематомы (п=10) в стадии организации характеризовались I типом цветовых карт и низкими коэффициентами жесткости (0,9-1,2). Наибольшие трудности в диагностике представляли хронические гематомы (п=2). При проведении УЗИ их некоторые характеристики были подобны признакам злокачественных опухолей мягких тканей.

Результаты эластографии показали II тип цветовых карт и низкие коэффициенты жесткости (0,8-1) хронических гематом. Это позволило предположить доброкачественность образований. Для верификации диагноза проводили пунк-ционную биопсию под контролем УЗИ.

С редкими формами опухолеподобных образованиями мягких тканей обследовано 9 больных. Липогранулемы (п=3) и фиброгранулемы (п=2) при УЗИ выглядели в виде изоэхогенных образований с плотной капсулой. В эхострукту-ре липогранулем определяли мелкие гипер-, анэхогенные участки и петрифика-ты. Фиброгранулемы (п=2) характеризовались неоднородной эхоструктурой, с чередованием гипо- и изоэхогенных участков и мелкими петрификатами. Псевдокапсулы их были гиперэхогенными, местами обызвествленными.

Очаги эндометриоза в послеоперационных рубцах выявляли редко у женщин детородного возраста (п=3). Для их верификации потребовалось динамическое исследование с учетом менструального цикла и цитологическое подтверждение после биопсии. По данным УЗИ очаги эндометриоза были пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, контуры их были неровными, четкими. Признаки кровоснабжения этих образований зависели от периода менструального цикла. По данным эластографии у трех пациенток определяли II тип цветовой карты образований и низкий коэффициент жесткости (0,1-1).

У одного пациента выявили паразитарную кисту в подкожно-жировой клетчатке. При УЗИ определяли анэхогенное образование, ограниченное четкой

капсулой, с гиперэхогенным включением в виде спирали внутри полости. По данным допплерографии признаков кровоснабжения стенки кисты не было выявлено.

Эффективность ультразвуковых методик в диагностике и планировании лечения пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей в амбулаторных условиях

Был проведен статистический анализ диагностической эффективности ультразвуковых методик по критерию «истинная опухоль». «Золотым стандартом» для сравнения были выбраны результаты цитологических и гистологических анализов препаратов образований мягких тканей, полученных после пунк-ционных биопсий и послеоперационных исследований.

При исследовании в В-режиме чувствительность составила 93,6%, специфичность— 83%, точность - 89,3%. Применение допплерографии дополнительно к В-режиму повысило значения чувствительности до 95,2%, специфичности - до 85,5%, точности - до 91,1%. Эластография добавила к этим значениям: 1,6%; 3,3%; 2,3% соответственно.

Общие показатели диагностической эффективности комплексного УЗИ (В-режим, допплерография, эластография) составили: чувствительность -96,8%, специфичность - 88,8%, точность - 93,4%.

Таким образом, комплексное УЗИ с применением допплерографии и эла-стографии повышает диагностическую эффективность в дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных образований.

Достоверно выявлена сильная прямая связь между коэффициентом жесткости и доброкачественностью и злокачественностью образований (коэффициент корреляции 11=0,83) при р<0,05, а также слабая прямая связь между цветовыми типами карт и доброкачественностью и злокачественностью образований (коэффициент корреляции 11=0,31) при р<0,05. При этом трудности возникали в различении липом, фибром и эпидермальных кист по эластографическим признакам. Кроме того, результаты эластографии не всегда позволяют отличить некоторые эпидермальные кисты от злокачественных опухолей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате выполненной научной работы были определены возможности комплексного применения УЗ-методик в дифференциальной диагностике доброкачественных, злокачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, необходимые для планирования и тактики оперативных

вмешательств. Установлено, что УЗИ пациентам с опухолями и опухолеподоб-ными образованиями мягких тканей следует проводить поэтапно, последовательно применяя методики: В-режим, допплерографию и эластографию.

По данным эластографии оценена тканевая жесткость опухоли (коэффициенты жесткости от 0,01 до 30) и тип цветовой карты, отражающих наличие доброкачественных или злокачественных признаков опухолей и опухолеподоб-ных образований мягких тканей. Цветовые карты доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, как правило, соответствовали I, II и III типам цветовых карт и низким коэффициентам жесткости (0,5-2,9). Злокачественные опухоли мягких тканей, как правило, характеризовались IV, V типами цветовых карт и высокими коэффициентами жесткости (более 4). Применение эластографии позволяет повысить диагностическую эффективность УЗ-метода в дифференциальной диагностике злокачественных, доброкачественных и опухолеподобных образований мягких тканей.

На основе полученных результатов исследования был разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с мягкотканными образованиями для планирования тактики лечения (Рисунок).

После общеклинического обследования необходимо выполнять комплексное УЗИ с применением различных методик (В-режим, допплерография, эласто-графия). По данным УЗИ определяют расположение образований по глубине, их локализацию, форму, размеры, структуру, кровоснабжение, эластографические признаки. Пункционную биопсию целесообразно проводить под контролем УЗИ.

УЗИ__

комплексное применение методик: | В-режим, допплерографня, эластография |

биопсия под контролем УЗИ

Больным опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей небольших размеров и доступным расположением, с признаками доброкачественности проводят хирургическое лечение в амбулатории, в условиях дневного стационара. Пациентам с глубоко расположенными доброкачественными опухолями мягких тканей для уточнения размеров образований, их тканевой однородности, прилежания к анатомически важным структурам после проведения комплексного УЗИ необходимо выполнять КТ или МРТ. По результатам лучевых исследований лечащие врачи планируют лечение таких больных в амбулаторных условиях или в условиях стационара. При выявлении признаков злокачественности опухолей мягких тканей по данным комплексного УЗИ и подтверждения диагноза по результатам гистологических анализов лечение таких пациентов следует проводить в специализированных онкологических центрах.

Вероятность наличия злокачественных опухолей и возможность недостоверной их лучевой диагностики обусловливают необходимость гистологической верификации «опухолей» мягких тканей. Пункционная биопсия под контролем УЗИ, как правило, должна быть неотъемлемой частью исследования. У 87% результаты комплексного УЗ-исследования в совокупности с клинической и цитологической диагностикой позволило уточнить топику и характер опухолей и

опухолеподобных образований мягких тканей, определить объем операции и возможность оперативного лечения больных в условиях дневного стационара в рамках концепции стационарозамещающих технологий.

Выводы

1. Комплексное ультразвуковое исследование является основным методом выявления и дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей у больных, проходящих обследование и лечение в амбулаторных условиях, и определения злокачественных опухолей на ранних стадиях их развития (размеры опухолей до 2-4 см). Такое исследование является доступным, высокоинформативным и необременительным для больных. Применение этого метода полностью соответствует концепции развития стационарозамещающих технологий. Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии — дополнительные, уточняющие методы лучевой диагностики.

2. Результаты комплексного ультразвукового исследования с использованием методик допплерографии и эластографии обладают высокой диагностической эффективностью в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных образований. Метод характеризуется высокой чувствительностью — 96,8%, специфичностью — 88,8% и диагностической точностью — 93,4%.

3. Использование эластографии в дифференциальной диагностики злокачественных, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей повышают чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода на 1,6%, 3,3%, 2,3%, соответственно. Результаты эластографии не всегда позволяют отличить некоторые эпидермальные кисты от злокачественных опухолей, а также хронические гематомы от синовиальных сарком.

4. Основными ультразвуковыми критериями возможности проведения оперативного вмешательства у больных в условиях дневного хирургического стационара являются УЗ-признаки большинства доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей. К этим признакам относятся:

- четкие контуры;

- однородная эхоструктура;

— небольшие размеры (менее 4 см);

— низкий коэффициент жесткости при эластографии;

- упорядоченное или слабовыраженное кровоснабжение при допплеро-графии.

5. Основными УЗ-признаками первичных злокачественных опухолей мягких тканей, определяющими показания к проведению оперативных вмешательств в специализированных учреждениях являются: глубокое расположение, пониженная эхогенность опухоли; «ложная капсула»; неоднородность эхострук-туры; неровные, бугристые или размытые границы; интенсивное кровоснабжение; высокий коэффициент жесткости при эластографии.

6. Разработанный алгоритм лучевого обследования пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей включает в себя выполнение комплексного УЗИ с применением методик: В-режим, допплерография, эластография; при необходимости уточнения характеристик образований мягких тканей и их распространенности, обследование дополняют КТ и МРТ.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей следует проводить поэтапно, последовательно применяя методики: В-режим, допплерографию и эластографию. После целенаправленного детального изучения всех УЗ-характеристик патологического образования каждое ультразвуковое исследование, как правило, необходимо заканчивать пункцией для получения биоптатов с последующим цитологическим исследованием.

2. По данным эластографии следует оценивать степень компрессии и жесткость тканей «опухолей» по программной шкале (коэффициенты жесткости от 0,01 до 30), а также необходимо ориентироваться на получение характерного изображения одного из пяти типов цветовых карт, отражающих наличие доброкачественных или злокачественных признаков опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей. Необходимо изучать характеристики цветовых карт образований мягких тканей. Первый тип цветовых карт (трехслойное окрашивание изображений) характеризует жидкостные структуры. На цветовых картах второго типа, образования - мозаичной структуры с чередованием участков синего, зеленого цветов и небольшого количества красного цвета. Цветовые карты третьего типа - с центральным участком синего цвета и периферическими отделами зеленого цвета. Четвертый тип цветовых карт — большие участки синего

цвета и небольшие зоны зеленого цвета. При пятом типе - образования характеризуются синим цветом.

3. Необходимо определять ультразвуковые характеристики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, для уточнения которых целесообразно проведение дополнительных лучевых исследований. Дополнительным методом при проведении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований является рентгенография, которую выполняют для всесторонней характеристики обызвествлений, петрификатов, реактивных изменений костей.

4. Компьютерная томография показана для определения границ жировых опухолей, уточнения характера плотных включений в структуре и капсуле различных опухолей, изменений костей.

5. По результатам магнитно-резонансной томографии необходимо определять тканевую природу и границы крупных опухолей, состояние окружающих опухоль тканей и структур, соотношение опухоли с костями, суставами, нервами и сосудами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новиков, К.В. Ультразвуковая диагностика эпидермальных кист / К.В. Новиков, Е.А. Вецмадян // Амбулаторная хирургия, стационарозамещаю-щие технологии. - 2010. - №2. - С. 38-40.

2. Вецмадян, Е.А. Ультразвуковая диагностика липом / Е.А. Вецмадян // Сборник тезисов Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб., 2010. - С. 938.

3. Новиков, К.В Роль ультразвукового метода исследования в диагностике эпидермальных кист в предоперационном периоде / К.В. Новиков, Е.А. Вецмадян // Сборник тезисов Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб., 2010. - С. 939.

4. Вецмадян, Е.А. Динамика изменений подкожных и межмышечных гематом: ультразвуковая диагностика в условиях дневного стационара / Е.А. Вецмадян, В.В. Рязанов // Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» — М., 2011. — С. 94.

5. Вецмадян, Е.А. Ультразвуковая диагностика суставных и сухожильных ганглионов верхних и нижних конечностей / Е.А. Вецмадян // Невский радиологический форум-2011. -СПб., 2011. -С. 40.

6. Декан, B.C. Ультразвуковая диагностика повреждений мышц верхних и нижних конечностей / B.C. Декан, Е.А. Вецмадян // Невский радиологический форум-2011. - СПб., 2011. - С. 62.

7. Вецмадян, Е.А. Ультразвуковая диагностика кист кожи в амбулаторных условиях / Е.А. Вецмадян, К.В Новиков // Невский радиологический форум-2011.-СПб., 2011.-С. 168.

8. Вецмадян, Е.А. Ультразвуковая диагностика стадий организации подкожных и межмышечных гематом / Е.А. Вецмадян // Невский радиологический форум-2011. - СПб., 2011. - С. 40.

9. Новиков, К.В Ультразвуковая диагностика предбрюшинных липом / К.В Новиков, Е.А. Вецмадян, // Амбулаторная хирургия, стационарозамещаю-щие технологии — Материалы IV съезда амбулаторных хирургов. — 2011. — №3-4. — С.138-139.

10. Вецмадян, Е.А. Ультразвуковая диагностика фибром мягких тканей с применением методики эластографии при лечение больных в условиях дневного стационара / Е.А. Вецмадян // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». - М., 2012 -С. 731.

11. Вецмадян, Е.А. Ультразвуковая диагностика опухолевых и опухоле-подобных образований мягких тканей / Е.А. Вецмадян // Невский радиологический форум-2013. - СПб., 2013. - С. 80.

12. Вецмадян, Е.А. Ультразвуковая диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / Е.А. Вецмадян // Невский радиологический форум-2013.-СПб., 2013.-С. 150.

13. Вецмадян, Е.А. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии / Е.А. Вецмадян, Г.Е. Труфанов, В.В Рязанов, О.Т. Мостовая [и соавт.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. -№2 (38). - С. 43-50.

14. Вецмадян, Е.А. Роль ультразвуковых методик в дифференциальной диагностики опухолевых и опухолеподобных образований мягких тканей при планировании лечения больных в амбулаторных условиях / Е.А. Вецмадян, И.Г. Пчелин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2013. - №4 (44). - С. 119-124.

15. Вецмадян, ЕЛ. Роль ультразвукового исследования и эластографии в дифференциальной диагностики опухолевых и опухолеподобных образований мягких тканей при планировании лечения больных в амбулаторных условиях / Е.А. Вецмадян // Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов. - М., 2013. - С. 52-54.

16. Вецмадян, Е.А. Дифференциальная ультразвуковая диагностика опухолевых и неопухолевых образований мягких тканей поверхностной локализации / Е.А. Вецмадян // Невский радиологический форум-2014. - СПб., 2014. -С. 85-86.

17. Вецмадян, Е.А., Пашникова И.С. Роль ультразвукового исследования с применением эластографии в диагностике опухолеподобных образований мягких тканей / Е.А. Вецмадян, И.С. Пашникова // Невский радиологический форум-2014. - СПб., 2014. - С. 86-87.

18. Вецмадян, Е.А. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике опухолеподобных образований мягких тканей // Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Ра-диология-2014» - М., 2014. - С. 330-331.

19. Вецмадян, Е.А. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей поверхностной локализации // Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014» -М., 2014.-С. 329.

Список сокращений и условных обозначений

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

УЗ - ультразвуковой (ая, ое, ые)

Подписано в печать 01.07.14 Формат 60x84/16

Обьем1пл. Тираж 100 экз. Заказ №516

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.