Современные возможности ультразвуковой диагностики опухолей слюнных желез

Седова, Юлия Сергеевна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современные возможности ультразвуковой диагностики опухолей слюнных желез

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Седова, Юлия Сергеевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные возможности ультразвуковой диагностики опухолей слюнных желез

4844077

СЕДОВА ЮЛИЯ СЕРГЕЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

14.01.12- онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ¿¡^ 2011

Москва-2011г.

4844077

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохнна Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинский наук, профессор Синюкова Г.Т.

Доктор медицинских наук, профессор Матякин Е.Г.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Г.И.

Доктор медицинских наук, профессор Поляков В.Г.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «28» апреля 2011г.

в .... часов на заседании Диссертационного совета Д.001.17.01

при Российским онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН

по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д.24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Автореферат разослан «28» марта 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Шишкин Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Опухоли слюнных желез являются тем разделом клинической онкологии, в котором по-прежнему остается много нерешенных вопросов. Это касается буквально каждого случая, с которьм сталкиваются патоморфологи и клиницисты. Как ни странно, но опухолевая патология слюнных желез малоизвестна широкому кругу врачей.

Среди всех новообразований человека опухоли слюнных желез составляют 1-2% и 5% от всех новообразований головы и шеи. На протяжении многих лет эти цифры довольно стабильны и не имеют тенденции к снижению [Пачес А.И., Габолиновская Т.Д.].

Диагностика опухолей слюнных желез представляет значительные сложности. Основная проблема диагностики это решение вопроса о злокачественности процесса. Наиболее достоверными являются результаты гистологического исследования, однако такие данные можно получить только после удаления опухоли или во время операции путем срочного морфологического исследования.

В основе диагностики опухолей, безусловно, должны лежать клинические данные. Однако основываться только на характере клинического течения недостаточно, так как различные по происхождению опухоли, имеют сходное клиническое течение [Zaleska-Dorobisz U.]. Поэтому необходимо использовать специальные методы исследования. Таким образом, поиск и разработка высокоинформативных, неинвазивных и сравнительно недорогих методов диагностики опухолей слюнных желез является актуальной проблемой в современной онкологии.

Преимуществами ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ) являются безвредность, экономичность и быстрота исследования, возможность контроля при проведении аспирационной пункционной биопсии объемных образований. По данным литературы чувствительность ультразвукового исследования в выявлении опухолей слюнных желез составляет 95-98%, точность - 98% [Быкова А.А., Добромыслова Н.А., Кондрашин С.А., Lisa A., Yung-Liang W.].

В настоящее время хорошо разработаны критерии диагностики неопухолевых заболеваний слюнных желез, описана ультразвуковая семиотика опухолевых заболеваний, но нет четких дифференциально-диагностических признаков злокачественных и доброкачественных опухолей, не достаточно изучены возможности ультразвуковой допплерографии, трехмерной реконструкции опухолей слюнных желез, эластографии. На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что дальнейшее изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования опухолей слюнных желез "Чч,

применением новейших методик является актуальной проблемой для дальнейших исследований.

Цель исследования

Целью данного исследования является улучшение качества комплексной диагностики опухолей слюнных желез путем использования современных возможностей ультразвуковой томографии.

Задачи исследования

1. Изучить ультразвуковую семиотику опухолей слюнных желез в В-режиме и с применением методик допплерографии.

2. Разработать критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез.

3. Оценить возможности ультразвуковой томографии с применением ЗР-реконструкции изображения в определении взаимоотношения патологических образований с магистральными сосудами шеи.

4. Оценить возможности эластографии в дифференциальной диагностике опухолей слюнных желез.

5. Определить информативность ультразвукового метода в комплексной диагностике опухолей слюнных желез.

Научная новизна исследования

Впервые определены возможности методик трехмерной реконструкции изображения и эластографии в диагностике опухолей слюнных желез, в сопоставлении с возможностями традиционных ультразвуковой томографии и рентгеновской компьютерной томографии.

Изучены качественные критерии эластографии в диагностике доброкачественных и злокачественных образований слюнных желез. На основании полученных данных разработаны основные типы кодирования опухолей слюнных желез.

Полученные в работе данные позволили оценить диагностическую эффективность трехмерной реконструкции изображения в определении степени распространенности злокачественных опухолей.

Диагностическая эффективность эластографии показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному обследованию слюнных желез.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют существенно повысить качество диагностического процесса и сократить его сроки. Практическое применение результатов нашего исследования уменьшает частоту использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики опухолей слюнных желез.

Систематизация ультразвуковых признаков новообразований слюнных желез значительно облегчит повседневную работу практического врача онколога, специалистов ультразвуковой диагностики.

Разработанные подходы и критерии ультразвуковой диагностики позволяют определить распространенность опухолевого процесса, облегчить выбор тактики лечения больного, оценить адекватность лечения.

Положения, выноснмые на защиту

1. Современные методики ультразвуковой томографии повышают качество диагностики заболеваний слюнных желез.

2. Трехмерная реконструкция изображения позволяет определить степень распространенности патологического процесса на окружающие ткани, сосуды.

3. Возможности эластографии в дифференциальной диагностике опухолей слюнных желез определяются качественными критериями выявляемых изменений.

4. Применение трехмерной реконструкции, эластографии целесообразно использовать как дополнительные методы диагностики слюнных желез.

Реализация работы

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической деятельности кафедрах онкологии, лучевой диагностики и медицинской физики РМАПО, в диагностической практики отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

- 3-й Европейской конференции по онкологии головы и шеи в г. Загребе, Хорватия, 8-10 мая 2008г.

- 2-м Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2008", Москва, 26-29 мая 2008г.

- 3-м Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2009" Москва 26-29 мая 2009г.

Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи г. Минск, Республика Беларусь, 16-19 июля 2009г.

- II -м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа г. Казань, 30 сентября - 2 октября 2009г.

- Научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки лучевой диагностики» на кафедре функциональной и ультразвуковой диагностики с курсом лучевой диагностики ФППО ММА им. И.М. Сеченова, 19 мая 2010 г.

- 3-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа г. Благовещенск, 10-12 ноября 2010.

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции отделения ультразвуковой диагностики, отделение рентгенодиагностики, лаборатории радиоизотопной диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургичесхих методов лечения, отдела опухолей головы и шеи, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО, хирургического отделения №1 опухолей головы и шеи, отделения рентгенодиагностики отдела лучевых методов диагностики и терапии опухолей НИИ детской онкологии и гематологии, кафедры онкологии РМАПО 11 марта 2011 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 13 таблиц, 5 диаграмм и иллюстрирована 58 рисунками. Список литературы включат 115 источников, из которых 39 отечественных и 76 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В настоящей работе представлены результаты исследования 94 пациентов с предварительным диагнозом опухоль слюнной железы (ОСЖ). Возраст больных варьировал от 19 до 80 лет, при этом наиболее многочисленная группа среди всех пациентов представлена в диапазоне от 40 до 60 лет (53,2 %). Мужчины составили 36 пациентов (38,3%), женщины - 58 (61,7%).

Всем пациентам проводилось комплексное ультразвуковое исследование слюнных желез с цитологическим или гистологическим подтверждением диагноза, полученное с помощью пункционной биопсии до операции или в ходе хирургического вмешательства.

Данные ультразвукового исследования так же сравнивали с результатами рентгеновской компьютерной томографии.

После проведения комплексного исследования и операции все пациенты были разделены на три группы:

1. Злокачественные новообразования - 46 пациентов (48,9%).

2. Доброкачественные новообразования-41 пациентов (43,6%).

3. Неопухолевая патология слюнных желез - 7 пациентов (7,5%). Во всех случаях получена морфологическая верификация диагноза.

Первичные злокачественные опухоли преобладали в возрастной группе старше 40 лет, при этом наибольшее количество пациентов имело возраст 51-60 лет. Метастатическое поражение слюнных желез встречалось у пациентов в возрасте - от 40 до 60 лет. Рецидивы и лимфопролиферативные заболевания встречались у пациентов старше 50 лет.

В первую группу были включены 46 человека со злокачественными опухолями слюнных желез, которые в зависимости от характера патологических изменений после комплексного исследования и операции распределены следующим образом:

1- первичные опухоли слюнных желез-28 пациентов;

2- метастатическое поражение слюнных желез-9 пациентов;

3- лимфопролиферативные заболевания с поражением слюнных желез -2;

4- рецидивы опухолей слюнных желез- 7 пациентов.

Первичные опухоли слюнных желез локализовались: в околоушной слюнной железе - 23 пациента (82,1 %), в подчелюстной слюнной железе - 4 пациента (14,3 %), в подъязычной слюнной железе - 1 пациент (3,6%).

Среди морфологических форм первичных злокачественных опухолей слюнных желез наиболее часто встречались аденокарцинома - 12 пациентов (42,9%) и мукоэпидермоидный рак - 8 пациентов (28,6%).

Распространенность опухоли, классифицированная по системе ТОМ, была следующая: ТШ0М0 - 8 (28,6%), ТШ2М1 - 1 (3,6%), Т2Ы0М0 - 4 (14,3%), Т2Ы1М0 - 6 (21,4%), Т2№М0 - 3 (10,7%), ТЗЫОМО - 3 (10,7%), Т4>ТОМ0 - 1 (3,6%), Т4ШМ0 - 2 (7,1%).

'Метастатические опухоли локализовались: в околоушной слюнной железе - 6 пациентов (75,0%); в подчелюстной слюнной железе - 1 пациент (12,5%); одновременно в околоушной и подчелюстной слюнной железе на одной стороне - 1 пациент (12,5%);

Первичная опухоль чаще всего метастазирующая в СЖ была представлена меланомой и локализовалась в области головы и шеи (66,7%).

Рецидивы первичных опухолей слюнных желез, диагностированные в 7 случаях, чаще всего встречались у пациентов старше 50 лет. Патологический процесс локализовался в 6 случаях (85,7%) в околоушных слюнных железах и в 1 случае в подчелюстной железе (14,3%). Морфологически рецидивы были представлены: по два случая мукоэпидермоидным раком и низкодифференцированной аденокарциномой, по одному случаю - аденоидно-кистозной карциномой, саркомой Юинга (внекостный ее вариант) и нейроэндокринным раком.

Доброкачественные новообразования слюнных желез, которые были диагностированы у 41 пациента, наиболее часто в возрастном промежутке от 30 до 50 лет, при этом преобладали женщины - 75,6% (31 пациент).

Основной морфологической формой среди доброкачественных образований была плеоморфная аденома - 36 случая (87,8) % и по два случая (4,9%) мономорфная аденома и аденолимфома (опухоль Вартана) и в одном случае -аденомиоэпителиома (2,4%). У 6 пациентов наблюдались рецидивы плеоморфной аденомы, при этом в 2-х случаях многоузловой рецидив. Всем пациентам данной группы было проведено хирургическое лечение.

У 38 (92,7%) больных доброкачественные опухоли локализовались в околоушной слюнной железе, в подчелюстной слюнной железе у 3 больных (7,3%).

Неопухолевые изменения слюнных желез представлены: в 2-х случаях послеоперационными гематомами, острым и хроническим сиалоаденитом, синдромом Шегрена и неизменным гиперплазированным лимфатическим узлом в околоушной слюнной железе.

Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование в режиме реального времени на аппаратах Antares и Acusón S 2000 фирмы Simens, используя высокочастотные мультичастотные линейные датчики 7-14 МГц.

Комплексной ультразвуковое исследование слюнных желез проводили в следующей последовательности: (1) исследование патологических образований в В-режиме; (2) определение наличия метастазов; (3) изучение васкуляризации образований с применением режимов ЦЦК и ЭДК; (4) проведение количественного анализа кровотока в опухолевых сосудов в режиме допплерографии; (5) оценка распространенности опухолевого процесса на окружающие сосуды шеи; (6) трехмерная реконструкция объемных образований слюнных желез; (7) эластография объемных образований слюнных желез.

Детализация структур новообразований слюнных желез включала оценку количества опухолевых узлов, их размеров, формы, контуров, внутренней структуры с определением

интенсивности отражений, взаимоотношение опухоли с окружающими

структурами, наличие метастазов. Затем проводили ультразвуковое дуплексное сканирование в режимах ЦДК и ЭДК новообразований СЖ для определения внутриопухолевых сосудов с типом кровотока и характером их расположения. Для получения количественных характеристик крйвотока применяли режим импульсно-волновой допплерографии. Нами измерялись следующие параметры кровотока в артериальных внутриопухолевых сосудах: максимальная систолическая скорость кровотока (ММС), индекс периферического сосудистого сопротивления - индекс резистивности (ИР), пульсационный индекс (ПИ).

Для создания оптимальных срезов структур исследуемого органа и оценкой его пространственного расположения по отношению к магистральным сосудам использовали режим трехмерной реконструкции изображения.

Оценку эластичности и жесткости опухоли проводили на аппарате Acusón S 2000 фирмы Siemens с применением линейного датчика 7-14 МГц, оснащенного программым обеспечением для эластографии. Для выбора оптимальной степени компрессии, при которой угол сканирования и вектор компрессии совпадают, датчик необходимо было расположить перпендикулярно интересующей нас области. Регулируя фактор качества получаемого изображения QF, чтобы получить изображение с минимальным количеством артефактов, его значение во время исследования должно составлять выше 60. Так же, мы выбрали удобную для исследования возможность в режиме реального времени выводить на экран сразу два изображение: картину в В-режиме и эластограмму, что позволяет провести сравнение и максимально пристально изучить зону интереса. Возможности аппарата так же позволяли нам получать эластограммы в двух режимах: цветового и серо-шкального кодирования. Наиболее жесткие ткани кодировались красным или черным цветами, в то время как легкосжимаемые ткани маркировались зеленым или серым цветами. Жидкостные участки кодировались синим цветом в режиме цветового кодирования и белым цветом в серо-шкальном режиме соответственно.

Для сравнительного анализа эффективности стандартной УЗКТ, допплерографии, трехмерной реконструкции изображения, эластографии у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями СЖ раздельно для каждого из методов оценивали показатели информативности: чувствительность, специфичность и точность, положительный и отрицательный предсказательный результат.

Статистическую обработку данных проводили по стандартным методам вариационной статистики. Достоверность количественных различий между изучаемыми

методами определяли с помощью параметрического ^критерия Стьюдента. Достоверным считалось значение р<0,05.

Результаты исследования.

При анализе ультразвуковых томограмм в В-режиме для характеристики новообразований слюнных желез использовались следующие ультразвуковые признаки: количество и размер опухолевых узлов, их форма, структура, эхогенность, оценивались контуры новообразования и его границы. Распределение больных по размерам опухоли представлено в таблице 1.

Таблица I

Распределение больных с заболеваниями слюнных желез по размерам новообразования

Новообразования Рюмер (см)

<1,0 1,0-1,9 2,0-2,9 3,0-3,9 >4,0

аб с % абс % абс % Абс % аб с %

Первичная опухоль (п=28) 9 32,2 6 21,4 7 25 6 21,4

Метастатическая опухоль 2 22,2 2 22,2 2 22,2 3 33,4

Рецидив (п=7) 2 28,6 1 14,3 1 Н,3 3 42,8

Лимфопролиферативное заболевание (п=2) 1 50 1 50

Доброкачественная опухоль (п=41) 12 29,3 13 31,7 9 22 7 17

Согласно данным таблицы 1, отмечается преобладание опухолей размером от 1 до 3,9 см, которые встречались как среди доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Опухоли наименьших размеров определялись в группе с метастатическим и лимфопролиферативным поражением слюнных желез. В группе самых «больших» новообразований - более 4,0 см лидируют пациенты с рецидивами злокачественными образованиями. Минимальный размер опухолей слюнных желез, визуализированных с помощью УЗКТ, составил 0,8 см в диаметре.

Для выявления ультразвуковых признаков злокачественных новообразований слюнных желез нами проведен анализ первичных, метастатических, рецидивных и лимфопролиферативны поражений. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости ультразвуковых признаков злокачественных образований слюнных желез

Признак

Злокачественные образования слюнных желез (п=46)

Первичные

опухоли

(п=28)

Абс.

Метастазы (п=9)

Абс.

Рецидивы (п=7)

Абс.

Лимфома (п=2)

Абс. %

Форма

Округлая(правильная) Неправильная

46,4% 53,6%

100%*

28,6% 71,45

100%

Кол-во Узлов

Единичные Более 2

100%

77,8% 22,2%

100%

Контур

Четкий Нечеткий

17,9 82,1%

66,7%' 33,3

14,3% 85,7%

100%

Границы

Ровные Неровные

7,1% 92,9%

66,7%* 33,3%

14,3% 85,7%

100%

Структура

Однородная Неоднородная Жидкостные включения

21,4%

75%

3,6%

33,3% 66,7%

100%

Интенсивность отражений

Пониженная Смешанная

46,4% 53,7%

100%*

85,7% 14,3%

100%

Инфильтрация

окружающих

тканей

Есть

Нет

50% 50%

33,3% 66,7%

85,7% 143%

100%

Наличие МТС (специф. Изм)

Регионарные Внутрижелезистые Регионар+внутрижелез. Нет

32,2% 9 21,4% 35,7% 10,7%

100%*

42,9%

57,1%

50%

•достоверность различий: р<0.05 между группами первичные злокачественные опухоли и метастатические опухоли СЖ

По данным таблицы 2, для первичных опухолей характерно: неправильная форма 55,6%, нечеткие контуры - 82,1% с инфильтрацией окружающих тканей в 50,0% случаев, неровные границы - 92,9%, неоднородная структура (75,0%) с пониженной интенсивности отражений - 46,4%. У 82,6% (38 больных) пациентов со злокачественным процессом диагностировали измененные лимфатические узлы. При этом у 42% (16 пациентов) из них метастазы были диагностированы и в регионарных лимфоузлах и в структуре железы.

Следует отметить, что достоверных отличительных признаков первичного поражения от рецидива не наблюдалось. Данные образования имеют идентичную ультразвуковую картину, характеризующуюся наличием узлового образования неоднородной структуры неправильной формы без четких" контуров с пониженной интенсивностью отражений.

Для метастатического поражения было характерно в 12,5 % случаев одновременное поражение околоушной и подчелюстной желез на одной стороне, наличие четких контуров - 44,4%, округлой формы в 100% и более однородная структура узла в 33,3% случаев (р<0,05).

Отличительной характеристикой лимфопролиферативных поражений является двустороннее поражение одной пары слюнных желез в 50% случаев и наличие более 2-х опухолевых узлов - 100%, средней эхогенности без четких контуров неправильной формы в 100%.

Доброкачественные опухоли имели достоверные отличительные семиотические ультразвуковые признаки от злокачественных опухолей, что позволило поставить нам правильный диагноз (р<0,05). Так, изображение плеоморфной аденомы в паренхиме слюнной железы характеризуется наличием солитарного образования в 100%, округлой 34,8%, дольчатой 17,4% или овальной формы - 41,3%, пониженной интенсивности отражений - 60,4%, с дорожкой акустического усиления позади, с четкими ровными контурами. В 81,3% структура образования неоднородная, с жидкостными включениями -8,4 %.

Для большинства неопухолевой патологии так же характерна патогномоничная картина. Послеоперационная гематома в 100% случаев представлена стелящейся зоной неоднородной жидкостной структурой с множественными перегородками. Острые воспалительные заболевания характеризовались увеличением слюнной железы в размере, отсутствием опухолевого узла и расширением протока слюнной железы.

Ультразвуковая диагностика таких состояний как разрастание грануляционной ткани в области рубца, синдром Шегрена и хронический сиалоадените была затруднена из-за схожести с опухолевыми заболеваниями, что послужила причиной 2-х ложноположительных результатов. Истинно положительные результаты были даны у 87 пациентов (90,4%). Истинно отрицательны результаты наблюдались в 5 случаев (5,3%).

Таким образом, чувствительность УЗКТ в визуализации злокачественных новообразований слюнных желез составила 100%, специфичность: 71,4%, точность: 97,9%. Положительный предсказательный результат - 97,7%. Отрицательный предсказательный результат - 100%

В группе пациентов со злокачественными образованиями оценивали информативность УЗКТ в определении метастатическиизмененных лимфоузлов. Результаты ультразвукового исследования сравнивали с данными операции.

Ложноотрицательные результаты был получены у 2 пациентов, обусловленные трудностями диагностики метастатическиизмененных и реактивных лифоузлов на фоне воспалительного процесса в ткани слюнной железы. Достоверные данные были получены у 42 пациентов, из них истинно положительные результаты получены у 38 пациентов, истинно отрицательные у 6 (включая МТС в лимфоузлах паренхимы железы и в регионарных лимфоузлах). В нашем исследовании для метастатического поражения лимфатических узлов было характерно в 12,5 % случаев одновременное поражение околоушной и подчелюстной желез на одной стороне, наличие четких контуров - 44,4%, округлой формы в 100% и более однородная структура узла в 33,3% случаев. Таким образом, чувствительность УЗКТ в определении метастазов в лимфатических узлах в нашем исследовании составила 95%, специфичность -100%, точность - 95,6%, положительный предсказательный результат - 100%, отрицательный предсказательный результат - 75%.

Для определения семиотических допплерографических ультразвуковых признаков различных опухолей слюнных желез у всех пациентов в нашем исследовании определялся кровоток во внутриопухолевых сосудах.

В зависимости от количества сосудов в опухолевых узлах, новообразования слюнных желез были разделены на три группы: аваскулярные, гиповаскулярные (1-4 сосуда), гиперваскулярные (от 5 и более сосудов). Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по типу кровотока при заболеваниях слюнных желез

Заболевание Тип кровотока

1 тип 2 тип 3 тип

Абс | % Абс % Абс | %

Злокачественные образования (п=4б)

Первичные (п=28) 2 7,1 8 28,6 18 64,3

Метастатические (п=9) 1 11,1 7 77,8 1 11,1

Рецидивные (п=7) 2 28,6 5 71,4

Лимфопролиферативные (п=2) 2 100

Доброкачественные образования (п=41)

Плеоморфная аденома (п=30) 2 6,7 27 90 1 3,3

Рец плеоморфной аденомы (п=6) 1 16,7 5 83,3

Др. доброкач опухоли (п=5) 5 )00

Неопухолевая патология (п=7)

Послеоперационные изменения: -гематома (п=2) -грануляции(п=1) 2 100 1 100

Воспалительные изменения: -острые(п=1) -хронические (п=1) 1 100 1 100

Синдром Шегрена (п=1) 1 100

Неизмененный лимфоузел (п=1) 1 100

При анализе данных сделан вывод, что гиперваскулярный тип кровотока наиболее характерен для злокачественных новообразований (52,3%), особенно для первичных злокачественных опухолей - 64,3%, а для большинства доброкачественных опухолей характерен гиповаскулярный тип кровотока - 90,2%.

По характеру кровотока гипо- и гиреваскулярные образования распределялись на группы с наличием венозного или артерио-венозного кровотока.

У пациентов с первичными и метастатическими опухолями слюнных желез преобладал артерио-венозный характер кровотока - 34,5%. Тогда как пациенты с рецидивами опухолей слюнных желез и лимфопролиферативным заболеванием имели только венозный тип кровотока - 8,3 и 2,2% соответственно. Для большинства доброкачественных опухолей характерен артерио-венозный тип внутриопухолевого кровотока - 33,3%. Определяя внутриопухолевое расположение сосудов мы выявили, что

для доброкачественных опухолей (38 пациентов) характерно: линейный 23 (60,5%)- и огибающий (так называемый корзинчатый)- 15 (39,5%) сосудистый рисунок. Тогда как для большинства злокачественных опухолей(43 пациента) - хаотичный сосудистый рисунок - 38 (88,4%).

У пациентов с артерио-венозным типом кровотока в опухоли мы проводили количественный анализ спектральных показателей, имеющих наибольшую значимость для характеристики внутриопухолевого сосудистого русла: МСС, ПИ, ИР (табл. 4).

Таблица 4

Показатели импульсно-волновой допплерорафии для различных типов опухолей

слюнных желез

Спектральные покозатели Доброкачественные опухоли (п=28) Злокачественные опухоли (п=28)

от До Сред от До Сред

ИР 0,13 0,93 0,65 0,02 1,44 0,58

ПИ 0,04 0,86 0,43* 1,09 4,44 1,94

МСС (см/сек) 9,2 18,5 12,59** 11,5 62,7 21,71

*,"достоверность отличий между группами: *р<0,02 и **р<0,001

Для злокачественных новообразований слюнных желез характерны высокие значения МСС - более 20,0 см/сек и высокие показатели ПИ - больше 1,0, чем для доброкачественных опухолей (р<0.001 и р<0.05). Это является важным дифференциально - диагностическим критерием. Значения индекса резистивности для доброкачественных и злокачественных опухолей находились в одних пределах, что не позволяет его использовать в качестве диагностического критерия.

Данная работа включала в себя так же изучение распространенности опухолей слюнных желез на магистральные сосуды шеи в группе больных со злокачественньми новообразованиями, у которых было проведено хирургическое лечение с гистологическим подтверждением вовлечения в опухолевый процесс сосудов - 22 пациентов. Результаты ультразвукового исследования сравнивали с данными операции и рентгеновской компьютерной томографией с внутривенным контрастированием (табл.5)

Таблица 5

Распределение оперированных больных по распространенности опухоли на _сосуды_

Магистральный сосуд Операция (п=22) ИП УЗКТ (п=22) ИП РКТ (п=22) ИП

Абс. % Абс. % Абс. %

Общая сонная артерия (ОСА) 4 18% 4 100% 4 100%

Наружная сонная артерия (НСА) 18 63,6% 12 66,7% 13 72,2%

Внутренняя яремная вена (ВЯВ) 18 63,6% 12 66,7% 13 72,2%

И при УЗКТ, и при РКТ чаше всего злокачественная опухоль СЖ врастала во внутреннюю яремную вену и наружную сонную артерию. По данным УЗКТ у 12 (66,7%) из 18 больных были получены истинно положительные результаты, по данным РКТ - у 13 (77,2%). Ложноположительные результаты были даны при вовлечении в процесс сразу нескольких магистральных сосудов, тесно прилегающих к опухоли, что затрудняло их дифференциацию. Ложноотрицательные результаты обусловлены трудностью визуализации сосудов из-за больших размеров опухоли (более 3,0 см) и отсутствием полного контакта между поверхностью датчика и кожей. Среди семиотических признаков вовлеченности сосудов в опухолевый процесс по УЗКТ преобладал такой признак, как инфильтрация сосудистой стенки - 87,5%. Однако данный признак не является специфичным и может встречаться при сосудистых заболеваниях, например, атеросклероза. При УЗКТ было затруднительно отличить генез поражения стенки сосуда, если он тесно прилежит к опухолевому образованию, в связи с чем, нами были даны ложноположительные результаты в 9% случаев. Специфичными для опухолевого процесса в нашем исследовании являлись ультразвуковые признаки сдавления, деформации и окклюзии сосуда.

Чувствительность УЗКТ в выявлении распространенности злокачественных образований слюнных желез на магистральные сосуды шеи составила: 80%, специфичность - 57%, точность - 72,7%, ППР - 80%, ОПР - 57,2%. Показатели информативности РКТ составили: чувствительность - 86,7%, специфичность - 57%, точность - 77,3%, ППР - 81,2%, ОПР - 66,1%.

Диагностическая информативность РКТ в нашем исследовании оказалась доставерно выше УЗКТ (р<0,05), что обусловлено трудностями ультразвукового исследования при размерах опухоли более 3,0 см в диаметре. Данные представлены на диаграммах 1.

Диаграмма 1

Сравнительная оценка показателей чувствительности, специфичности и точности УЗКТ и РКТ в определении распространенности на магистральные

сосуды шеи

8б17 ШУЗКТ О РКТ

Чувствительность Специфичность Точность

Возможности трехмерной УЗКТ оценивались в группе 34 пациентов. Из них 13 человек со злокачественными новообразованиями и 21 с доброкачественными. Определение локализации опухоли и отношение ее к окружающим органам и сосудам являлось одним из критериев оценки применения данной методики. Для более наглядного выявления возможных преимуществ трехмерной визуализации сравнивали информативность ЗД исследования и стандартного двухмерного УЗКТ. Было выявлено, что трехмерная реконструкция изображения новообразований в 60,6% наблюдений позволила получить дополнительную информацию о структуре, отношении к органам и магистральным сосудам, о состоянии внутриопухолевых сосудов. У всех 13 пациентов со злокачественными образованиями трехмерная ультразвуковая ангиография позволила уточнить взаимосвязь с магистральными сосудами шеи, которая не была выявлена у некоторых пациентов в 2 -Д режиме. Так, в 6 случаях было выявлено распространение опухоли на стенку внутренней яремной вены и наружной сонной артерии, при этом в двух случаях определить локализацию тромботических масс во внутренней яремной

вене. В одном случае удалось проследить ход общей сонной артерии до места ее бифуркации и вхождении внутрь опухоли наружной сонной артерии. В 6 случаях подтвердилась интактность сосудов, диагностированная при дуплексном сканировании.

При трехмерной реконструкции опухоли возможна более полная оценка внутриопухолевого кровотока, позволяющая оценить ход сосудов, за счет получения срезов не видных при дуплексном сканировании. Так для всех 21 доброкачественных образований был виден линейный ход сосудов. Для 6 гиперваскулярных злокачественных новообразований в режиме ЗД ангиографии визуализировались множественные извитые хаотично расположенные опухолевые сосуды.

Истинно положительные результаты для двухмерной эхографии составили - 5 случаев, для ЗД - б случаев. Два ложноположительных заключения были даны при исследовании в 2Д режиме, когда предположили вовлечение в процесс общей сонной артерии, которая тесно прилегала к опухоли. В режиме трехмерной реконструкции 1 ложноположительный, а ложноотрицательных результатов не наблюдалось. При двухмерном УЗКТ так же был 1 ложноотрицательный результат. Таким образом, чувствительность 2Д УЗКТ составила: 83,3%, специфичность - 71,4%, точность - 76,9%, ППР - 71,4%, ОПР - 83,3% Показатели информативность для ЗД составили: чувствительность - 100%, специфичность - 85,7%, точность - 84,5%, ППР - 85,7%, ОПР - 100% (диаг.2).. Чувствительность достоверно выше при ЗД реконструкции(р<0,05).

Диаграмма 2

Информативность 2Д и ЗД в уточняющей диагностике распространенности новообразований слюнных желез на магистральные сосуды шеи

Ш 20 УЗКТ ШЗОУЗКТ

Точность

Специфичность

Чувствительность

84,5

76,9

=385'7

7Т7Г

100* 3

83,3

20 40 60

80 100

4853534853482323484853534853535348

Изучение возможностей современной методики эластографии

позволяет вывести ультразвуковую компьютерную томографию на качественно новый уровень диагностики. Мы проводили исследование в группе из 26 человек, где 12 пациентов имели злокачественные опухоли, 12- доброкачественные, у 2-послеоперационная гематома. Проводя исследование физических свойств изучаемых тканей в режиме реального времени, мы получали эластограммы, которые оценивали по компьютеризированной цветовой шкале, где исследуемая степень жесткости соответствует определенному цвету: эластичные ткани зеленый или серый, жесткие ткани - красный или черный.

На основании полученных эластограмм, в зависимости от эластичности исследуемых структур, мы смогли определить основные типы кодирования:

1 тип: эластичная ткань зеленого или серого цвета.

2 тип: эластичная ткань зеленого или серого цвета с жесткими участками красного или черного цвета.

3 тип: жесткая ткань красного или черного цвета с эластичными участками зеленого или серого цвета.

4 тип: жесткая ткань красного или черного цвета.

5 тип: эластичная ткань зеленого или серого цвета с жидкостными участками синего или белого цвета.

Первый тип кодирования характерен для неизмененной эластичной ткани слюнной железы, представленной зеленым или серым цветами.

Для доброкачественных образований, представленных в нашем исследовании плеоморфными аденомами в 58,3 % случаев характерен - смешанный 2 тип кодирования. Когда в структуре племорфных аденом на эластограммах определялись жидкостные участки (41,7% случаев), кодировавшиеся синим или белым цветами, это соответствовало 5 типу кодирования. В В-режиме данные жидкостные участки визуализировались не у всех пациентов.

Послеоперационные изменения, представленные в данной группе пациентов 2 послеоперационными гематомами при стандартном УЗКТ определялась как образование неоднородной структуры с множественными жидкостными включениями. Режим эластографии позволил нам диагностировать среди преобладающих жидкостных участков синего или белого цвета плотные участки организации красного или черного цвета.

Злокачественные образования 33,7 % случаев в цветовом режиме представлены 4 типом кодирования: плотная ткань красного или черного цвета соответственно. Однако

большинство злокачественных образований- 66,3% определялись как

диффузная неоднородность со смешанным 3 типом кодирования красного цвета с включениями участков синего и зеленого цвета, в серошкальном режиме - черного цвета с белыми и серыми включениями. Такой важный признак злокачественности процесса как отсутствие четкости контуров, свидетельствующее об инфильтрации опухолью окружающих тканей, четко диагностируется в 100% случаев при использовании методики эластограммы. Тогда как в В-режиме данный признак был диагностирован лишь в 82,1%, а инфильтрация окружающих тканей - 50% соответственно. Истинно положительные результаты были получены у 23 пациентов, истинно отрицательные результаты у 2 пациентов с гематомами, 1 ложноотрицательный результат. При проведении исследования в простом В-режиме истинно положительные результаты у 22 пациентов, ложноположительные результаты у 1 пациента, ложноотрицательные - у 1 пациента.

Таким образом, диагностическая информативность эластографии в нашем исследовании составила: чувствительность- 95,8%, специфичность- 100%, точность-96,2%. ППР- 100%, ОПР - 66,6%. Для В - режима: чувствительность - 95,6%, специфичность- 66,6% и точность- 92,3%. ППР - 95,6%, ОПР - 66,6% (диаг.З). Специфичность достоверно выше при эластографии (р<0,05).

Диаграмма 3

Информативность УЗКТ в В-режиме и режиме эластографиии

Завершая изложение результатов нашего исследования, отметим, что комплексная ультразвуковая диагностика с использованием современных методик, таких как трехмерной реконструкции изображений и эластографии- является высокоинформативным методом исследования для определения опухолевого поражения слюнных желез, для оценки распространенности опухоли и ее метастазирования, дающий полные и наглядные сведения для определения прогноза заболевания и тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. Первичные злокачественные опухоли слюнных желез в 100% случаев представлены одним опухолевым узлом и имеют нечеткие контуры 82,1%, неровные границы - 92,9%, неоднородную структуру - 75%.

2. Информативность УЗКТ в визуализации злокачественных образований слюнных желез в В-режиме составила: чувствительность - 100%, специфичность - 71,4%, точность - 97,9%, ППР - 97,7%, ОПР-ЮО%.

3. Информативность УЗКТ в выявлении метастазов в лимфатических узлах составила: чувствительность - 95%, специфичность - 100%, точность - 95,6%, ППР - 100%, ОПР - 75%.

4. Включение методики трехмерной реконструкции изображения при оценке распространенности опухоли на окружающие сосуды достоверно повышает чувствительность традиционного ультразвукового исследования с 83,3% до 100% (р<0,05).

5. На основании разработанных эластограмм доброкачественные опухоли слюнных желез кодируются 2 типом в 58,3% и 5 типом в 41,7% случаев. Для злокачественных образований характерны 3 тип кодирования в 66,3% случаев и 4 тип в 33,7%.

6. Применение эластографии в комплексной диагностике опухолей слюнных желез достоверно повышает специфичность стандартного В - режима с 66,6 до 100%, точность с 92,3% до 96,2% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на опухолевое заболевание слюнных желез: на первом этапе проводится стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме и с применением методики допплерографии. При подтверждении наличие опухоли и подозрении на ее злокачественность рекомендуется проведение тонкоигольгной аспирационной биопсии и эласгографии. При подозрении вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов шеи в В-режиме и размерах опухоли менее 3,0 см в диаметре выполняется ЗД-реконструкция. Если размеры опухоли превышают 3,0 см рекомендуется РКТ с в/в контрастированием.

2. Исследование слюнных желез начинают датчиком 7-9 МГц. Для детального изучения структуры желез, лимфоузлов и сосудов необходимо дополнять исследование датчиком с частотой 7-14 МГц.

3. Исследование подъязычной слюнной железы рекомендуется дополнять осмотром со стороны полости рта при помощи внутриполостного датчика 4-8 МГц.

4. Трехмерную реконструкцию внутриопухолевых сосудов и оценку распространенности опухоли слюнных желез на магистральные сосуды шеи рекомендуется выполнять при размерах опухоли менее 3,0 см.

5. Для проведения дифференциальной диагностики опухолей слюнных желез следует применять разработанные качественные критерии эластографии в виде типов кодирования (второй, пятый для доброкачественных опухолей, третий и четвертый - для злокачественных).

6. При необходимости более точного определения размеров злокачественной опухоли с инфильтрирующим типом роста показано проведение эластографии.

7. Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗКТ при всех выявленных образованиях слюнных желез.

Алгоритм обследования пациентов с подозрением на опухоль слюнных желез

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Седова, Ю.С. Ультразвуковая диагностика опухолей слюнных желез/ Ю.С. Седова, Г.Т. Синюкова, И.С. Романов//Материалы 3-й Европейской конференции по онкологии головы и шеи, Загребе, 8-10 мая 2008 г. - Загреб, 2008.- С.51.

2. Седова, Ю.С. Возможности ультразвуковой томографии с применением режимов ЦДК и ЭДК в диагностике новообразований слюнных желез/ Ю.С. Седова, Г.Т. Синюкова, JI.A. Костякова, И.А. Пилипчук//Радиология-2008: материалы 2-го Всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов, Москва, 26-29 мая 2008г./Медицинская визуализация, 2008.-С.358.

3. Седова, Ю.С. Возможности ультразвуковой томографии с применением режимов ЦДК и ЭДК, допплерографии в диагностике новообразований слюнных желез/Ю.С. Седова, Г.Т. Синюкова, JI.A. Костякова, И.А. Пилипчук, O.A. Саприна //Радиология-2009: материалы 3-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов, Москва, 26-29 мая 2009г./ Медицинская визуализация, 2009,- С. 359.

4. Седова, Ю.С., Возможности допплерографии в диагностике новообразований слюнных желез/Ю.С. Седова, Г.Т. Синюкова, Л.А. Костякова, И.А. Пилипчук., О.В., Бочкарева //материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи, Минск, 16-19 мая 2009 г./ Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.-2009.-Т.20,№2.-С.38.

5. Седова, Ю.С. Комплексная ультразвуковая диагностика новообразований слюнных желез/Ю.С. Седова, Г.Т. Синюкова, JI.A. Костякова, И.А. Пилипчук, О.В. Бочкарева //Материалы II Съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа, Казань, 30 сентября - 2 октября 2009 г./Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2010.- №4.2010,- С. 126-127.

6. Седова, Ю.С. Возможности эластографии в дифференциальной диагностике опухолей слюнных желез/Ю.С. Седова, Г.Т. Синюкова, JI.A. Костякова, И.А. Пилипчук// Материалы III съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа, Благовещенск, 10-12 ноября 2010г./Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2010,- №5.2010.-С. 125.

7. Седова, Ю.С. Современные возможности ультразвукового исследования в диагностике опухолей слюнных желез/Ю.С.Седова, Г.Т. Синюкова// Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2010. -№ 6.2010. - С. 117-124.

8. Седова, Ю.С. Ультразвуковая семиотика опухолей слюнных

желез// Врач-аспирант. - 2011,- №1.4(44). - С.505-511.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИР индекс резистивности МСС максимальная систолическая скорость ОПР отрицательный предсказательный результат ОСЖ опухоли слюнных желез ПИ пульсационный индекс

ППР положительный предсказательный результат РКТ рентгеновская компьютерная томография СЖ слюнные железы

ТАБ тонкоигольная аспирационная биопсия УЗКТ ультразвуковая компьютерная томография ЦЦК цветовое допплеровское кодирование ЭДК энергетическое допплеровское кодирование

Подписано в печать 22.03.il Формат 60x84/16 Бумага офисная «Зуе<:оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 344 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Седова, Юлия Сергеевна :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.И

1.1 Стандартная ультразвуковая компьютерная томография.

1.1.1 Ультразвуковая анатомия слюнных желез.

1.1.2 Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез.

1.1.3 Ультразвуковая диагностика опухолей слюнных желез.

1.2 Современные возможности ультразвуковой компьютерной томографии.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.1.1. Характеристика клинических наблюдений злокачественных опухолей слюнных желез.

2.1 ^.Характеристика клинических наблюдений доброкачественных новообразований.

2.1.3. Характеристика клинических наблюдений неопухолевой патологии слюнных желез.

2.2 Методика ультразвукового исследования опухолей слюнных желез.

2.2.1. Ультразвуковая компьютерная томография опухолей слюнных желез в В- режиме.

2.2.2.Ультразвуковая компьютерная томография опухолей слюнных желез с применением допплеровских методик.

2.2.3. ультразвуковая компьютерная томография опухолей слюнных желез с применением трехмерной реконструкции изображений.

2.2.4. Ультразвуковая компьютерная томография опухолей слюнных желез с применением методики эластографии.

2.3 Статистическая обработка данных.

Глава 3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

3.1 Ультразвуковые признаки опухолей слюнных желез в В — режиме.

3.2 Ультразвуковая допплерография новообразований слюнных желез.

Глава 4. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

4.1 Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения в диагностике опухолей слюнных желез.

4.2 Эластография в диагностике опухолей слюнных желез.

Введение диссертации по теме "Онкология", Седова, Юлия Сергеевна, автореферат

Опухоли слюнных желез являются тем разделом клинической онкологии, в котором по-прежнему остается много нерешенных вопросов. Это касается буквально каждого случая, с которым сталкиваются патоморфологи и клиницисты. Как ни странно, но опухолевая патология слюнных желез малоизвестна широкому кругу врачей.

Среди всех новообразований человека опухоли слюнных желез составляют 12% и 5% от всех новообразований головы и шеи. На протяжении многих лет эти цифры довольно стабильны и не имеют тенденции к снижению [9,30,31].

Этиологические факторы до настоящего времени остаются не выясненными, хотя можно предположить определенное влияние на изменение в железе воспалительного характера, алиментарнах факторов, гормональных нарушений.

Большинство новообразований слюнных желез имеют эпителиальную природу - 95%, неэпителиальные опухоли составляют лишь 3%, причем на долю злокачественных приходиться около 0,6% [31,61] .

Наиболее часто опухоли локализуются в околоушных слюнных железах — 90%, на долю подчелюстных желез приходится - 5,0%, подъязычных - 0,1%, малых слюнных желез - 4,9%. Опухоли малых слюнных желез могут развиться в любой анатомической части полости рта, однако чаще наблюдаются на твердом небе (65%), на границе мягкого и твердого неба (12%), на альвеолярных отростках верхней челюсти (15%) [82].

Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными - 60%. Самой распространенной доброкачественной опухолью является смешанная опухоль -плеоморфная аденома, причем в 80-90% случаев она развивается в околоушной слюнной железе. Соотношение опухолей околоушной и подчелюстной слюнной желез составляет - от 6:1 до 15:1 [31,49].

В отличие от больших слюнных желез среди малых слюнных желез преобладают злокачественные новообразования (77,7%) и 47,9% из них составляют аденокистозные карциномы [55].

Среди неэпителиальных опухолей наиболее часто наблюдаются: доброкачественные гем ангиомы, гемангиоперицитомы, неврилеммомы, нейрофибромы, липомы, злокачественные - ангиогенная саркома, рабдомиосаркома [31].

Клиническое течение опухолей слюнных желез зависит от вида новообразования, локализации, распространенности процесса.

Доброкачественные опухоли слюнных желез клинически выявляются, когда опухоль достигает размеров 1,5-2,0 см и представляет собой безболезненное узловое образование плотно-эластической консистенции, с гладкой или бугристой поверхностью, не спаянное с кожей, подвижное при пальпации. Новообразования развиваются медленно, иногда достигая колоссальных размеров. Опухоль развивается с одной стороны и одинаково часто располагается справа и слева.

Течение злокачественных опухолей слюнных желез в одних случаях напоминает таковое доброкачественных опухолей, так как на ранних стадиях данные опухоли являются инкапсулированными. В других случаях с самого начала опухоль проявляется исключительной агрессивностью и разнообразием симптоматики [30,31 ].

Метастатические опухоли заслуживают углубленного клинического изучения, так как первичные злокачественные новообразования располагаются в различных областях головы и шеи и имеют разнообразное морфологическое строение. Кроме того метастазы могут развиться в лимфатических узлах внутри паренхимы железы и в околожелезистых лимфоузлах. Гистологически это обычно меланома или плоскоклеточный рак [90,97].

В основе диагностики опухолей, безусловно, должны лежать клинические данные. Однако основываться только на характере клинического течения недостаточно, так как различные по происхождению опухоли, имеют сходное клиническое течение. Поэтому необходимо использовать специальные методы исследования. Таким образом, поиск и разработка высокоинформативных, неинвазивных и сравнительно недорогих методов диагностики опухолей слюнных желез является актуальной проблемой в современной онкологии.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что дальнейшее изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования опухолей слюнных желез с применением новейших методик является актуальной проблемой для дальнейших исследований.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Оценить возможности ультразвуковой томографии с применением ЗБ-реконструкции изображения в определении взаимоотношения патологических образований с магистральными сосудами шеи.

4. Оценить возможности эластографии в дифференциальной диагностике опухолей слюнных желез.

5. Определить информативность ультразвукового метода в комплексной диагностике опухолей слюнных желез.

Научная новизна исследования

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

1. Современные методики ультразвуковой томографии повышают качество диагностики заболеваний слюнных желез.

Реализация работы

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической деятельности кафедрах онкологии, лучевой диагностики и медицинской физики РМАПО, в диагностической практике отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: -3-й Европейской конференции по онкологии головы и шеи в г. Загребе, Хорватия, 8 - 10 мая 2008г.

- 3-м Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2009" Москва 26-29 мая 2009г.

Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи г. Минск, Республика Беларусь, 16-19 июля 2009г.

3-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа г. Благовещенск, 10-12 ноября 2010.

- Невском радиологическом форуме - 2011 г. Санкт-Петербург, 2-5 апреля 2011.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 13 таблиц, 5 диаграмм и иллюстрирована 58 рисунками. Список литературы включат 115 источников, из которых 39 отечественных и 76 зарубежных публикаций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные возможности ультразвуковой диагностики опухолей слюнных желез"

ВЫВОДЫ

1. Первичные злокачественные опухоли слюнных желез в 100% случаев представлены одним опухолевым узлом и имеют нечеткие контуры 82,1%, неровные границы — 92,9%, неоднородную структуру - 75%.

2. Информативность УЗКТ в визуализации злокачественных образований слюнных желез в В-режиме составила: чувствительность — 100%, специфичность - 71,4%, точность - 97,9%, ППР - 97,7%, ОПР-ЮО%.

6. Применение эластографии в комплексной диагностике опухолей слюнных желез достоверно повышает специфичность стандартного В -режима с 66,6 до 100%, точность с 92,3% до 96,2% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на опухолевое заболевание слюнных желез: на первом этапе проводится стандартное ультразвуковое исследование в B-режиме и с применением методики допплерографии. При подтверждении наличие опухоли и подозрении на ее злокачественность рекомендуется проведение тонкоигольгной аспирационной биопсии и эластографии. При подозрении вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов шеи в B-режиме и размерах опухоли менее 3,0 см в диаметре выполняется ЗД-реконструкция. Если размеры опухоли превышают 3,0 см рекомендуется РКТ с в/в контрастированием.

Алгоритм обследования пациентов с подозрением на опухоль слюнных желез

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Седова, Юлия Сергеевна

1. Быкова A.A. Комплексная сонография в диагностике и лечении объемных образований больших слюнных желез. Дисс.к.м.н. М.: МГМСУ.- 1999.134 С.

2. Варшавский А.И. Диагностика и лечение опухоли Вартана// Труды 5 съезда стоматологической ассоциации стоматологов России. М.-1999.-С.36.

3. Варшавский А.И. Опыт диагностики и лечения опухолей слюнных желез. Обзор 554 наблюдений.// Материалы 3 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург.- 1998.-С.21.

4. Губин H.A., Мартемьянов C.B. Хемодектома шеи: современные возможности диагностики и лечения// Материалы 3 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург. -1998,- С.32.

5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 году// Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.- 2008.-Т.19.- №2.- С. 10.

6. Добромыслова H.A. Лучевая диагностика новообразований слюнных желез//Вопросы онкологии.- 2000.-Т.46.- №4.-С.472-476

7. Добромыслова H.A., Амосов В.И., петрова Н.Л. Объемные процессы шеи: лучевая диагностика и контроль за эффективностью лечения// Материалы 4 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург. -1999. -С.52-53.

8. Добромыслова H.A., Амосов В.И., Петрова Н.Л., Кириллов А.Л. Эхография и тонкоигольная аспирационная биопсия при новообразованиях шеи// Материалы 4 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург.- 1999.-С.53.

9. Добромыслова H.A., Петров Н.Л., Матина В.Н. Роль УЗИ и KT в диагностике новообразований слюнных желез// Материалы 3 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СП6.-1998.-С.32.

10. Дьякова C.B., Нечаева М.В., Москаленко Г.Н., Абрамов В.А. Диагностика опухолей слюнных желез у детей// Материалы 3 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург. -1998.- С.ЗЗ.

11. Зубарев A.B. Трехмерная и эхоконтрастная ангиография//Медицинская визуализация. -1997.-№2.- С. 12-17.

12. Зубарев A.B. Эластография инновационный метод поиска рака различных локализаций// Вестник «МЕДСИ».- 2009.- №4. -С.-16-21.

13. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Чуркина С.О. Методические рекомендации по использованию инновационного метода соноэластографии для поиска рака различных локализаций. М.: ГМУ УД Президента РФ. С.21.

14. Зубарев A.B., Козлов В.П., Матякин Г.Г. и др. Современные возможности ультразвукового метода в диагностике рака предстательной железы// Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2000.-№4.- С.75-78.

15. Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник JI.H. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи.2-е изд., испр. и доп. М.: Медицинское информационное агентство.-2004.- С.48-67.

16. Кондрашин С.А. Возможности комплексной сонографии в диагностике опухолей слюнных желез//Материалы II международного конгресса стоматологов. Тбилиси.-2000.-С.69.

17. Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез. Дисс.д.м.н. М.: МГМСУ 1997.- С.141.

18. Лоран О.Б., Дубов C.B., Фин В.А. Трехмерная ультразвуковая визуализация в диагностике заболеваний предстательной железы// Урология. -2000.-№6.- С.24-26.

19. Надточий А.Г. Применение ультразвуковой допплерографии на этапах диагностики и лечения гемангиом лица шеи у детей// Материалы 3 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург. -1998.- С.58.

20. Общая ультразвуковая диагностика: Практическое руководство по ультразвуковой диагностике/ под редакцией Митькова В.В.М.: Видар-М, 2005.-С. 9-14.

21. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.З-е изд., испр. и доп. М.: Медицина, 2000.- С. 220-250.

22. Пачес А.И., Таболиновская Т.Д. Опухоли слюнных желез. М: Практическия медицина, 2009.- 469 С.

23. Рабухина H.A. Ренгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. М.:1991.- 130 с.

24. Сенчилов О.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез//Дисс.к.м.н. М.: МГМСУ.1991.- 141 с.

25. Стрижакова А.Н., Давыдов А.И., Вороной C.B. ЗД эхография в гинекологии: перспективы, возможности, ограничения// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2004.- Т.З.- №4.- С.68-75.

26. Харитонов Ю.М. Рентгенодиагностика воспалительных дистрофических и опухолевых заболеваний больших слюнных желез. Автореф.дисс.канд.мед.наук. М:.1989.- 34 с.

27. Черкасова И.И. Радионуклеидные методы исследования больших слюнных желез при неопухолевых и опухолевых заболеваниях. Дисс. к.м.н. М., 1997.- 135 С.

28. Щипский A.B. Дифференциальная диагностика различных форм хронических заболеваний слюнных желез сиалозов, сиалоаденитов//Автореф. дисс.к.м.н. М.,1997. - 133 С.

29. Юдин Л.А., Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез. -М.: Видар,1995.

30. Akbaç Y., Tuna E.U., Demireller A., Ozean H., Ekinci С. Ultrasonography guided fine needle aspiration biopsy of parotid gland masses// Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg.- 2004.- V.3.- №1-2.P.15-18.

31. Aluffi P., Fonio N., Gandini G., Pia F. Doppler-color ultrasonography in the diagnosis of parotid tumors// Acta Otorhinolaryngol Ital. -1997.-V.17. -№ 1.1. P. 52- 59.

32. Alyas F., Lewis K., Williams M.-Diseases of submandibular glands as demonstrated using high resolution ultrasound// British Journal of radiology. -2005.- V.78.-P. 362-369.

33. Bajaj Y., Singh S., Cozens N., Sharp J.Critical clinical appraisal of the role of ultrasound guided fine needle aspiration cytology in the management of parotid tumours//Laryngol Otol.-2005.-V. 119.-№4.-289-292.

34. Bamber J.C. Ultrasound elasticity imaging: definition and technology// Eur. Radiol. 1999.- V.9.- №3.-P.327-330.

35. Becker G., Maurer M., Bogdahn U. et al. Transcranial Color-coded Duplex Sonography in neurology and Neurosurgery//Electromedica.-1996.-V.64. №2.1. P. 34-39.

36. Becker M., Marchal F., Becker C. et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence//Radiology.-2000.-V. 217.- №2.-P.347-358.

37. Biaek E. J., Jakubowski W., Karpiska G. et al. Role of ultrasonography in diagnosis and differentiation of pleomorphic adenomas//Arch Otolaryngology. Head Neck Surg.- 2003.-V.129.- P.929- 933.

38. Biaek E. J., Jakubowski W. et al. US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls // RadioGraphics. -2006,- V.26.- P.745-763.

39. Boccato P., Altavilla G., Blandamura S. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland lesions. A reappraisal of pitfalls and problems// Acta Cytol.-1998.-V. 42.-№4.- P.888-898.

40. Buckland J.R., Manjaly G., Violaris N., Howlett D.C. Ultrasound- guided cutting-needle biopsy of the parotid gland// Laryngol Otol.- 1999.- V.113.- № 11.-P.988-992.

41. Canbay A. E., Knorz S., Heimann K. D. Sonography and scintigraphy in the diagnosis of cystadenolymphomas (Warthin tumor)// Laryngorhinootologie.-2002.-V.8L- № 11.-P. 815-824.

42. Capaccio P., Cuccarini V., Ottaviani F. et al.Comparative ultrasonographic, magnetic resonance sialographic and videoendoscopic assessment of salivary duct disorders//Ann Otol Rhinol Laryngol.- 2008.-V. 117.- № 4.-P.245-252.

43. Carotti M., Salaffi F., Manganelli P., Argalia G. et al. Ultrasonography and colour doppler sonography of salivary glands in primary Sjogren's syndrome//Clin Rheumatol. -2001.- V.20.- №3.-P.213-219.

44. Chidzonga M.M., Makunike-Mutasa. Acinic cell carcinoma of the submandibular salivary gland presenting as a large cyst//Oral& Maxillofacial Surdgery. -2007.- V. 36. -P.l215-1217.

45. Chikui T., Yonetsu K., Izumi M. et al. Abnormal blood flow to the submandibular glands of patients with Sjogren's syndrome: Doppler waveform analysis //Rheumatol. -2000.-V. 27.- №5.- P. 1222-1228.

46. Ching A.S., Ahuja A.T., King A.D., Tse G.M. et al. Comparison of thesonographic features of acalculous and calculous submandibular Sialadenitis// Clin Ultrasound. -2001,- V.29.- №6. P.332-338.

47. Chou Y.H., Tiu C.M., Li W.Y., Liu C.Y. et al.Chronic sclerosing sialadenitis of the parotid gland: diagnosis using color Doppler sonography and sonographically guided needle biopsy //J Ultrasound Med.- 2005.- V.24.- №4.-P.551-555.

48. Cristallini E.G., Ascani S., Farabi R. et al. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland, 1985-1995// Acta Cytol.-1997.-V. 41.- №5.- P.1412-1415.

49. Decuzzi M., Tatulli F., Giampaolo M., Tesse R. Sialocintigraphy versus ultrasonography of the salivary glands in patients first diagnosed with Sjogren's syndrome// Hell J Nucl Med.- 2006.-V. 9.- № 2.- P.103-105.

50. Dunn E. J., Kent T., Hines J. Parotid neoplasm: a report of 250 cases and review of literature// Materials conference of American Surgeiy Association.-1996,- P.500-505.

51. Eracleous E., Kallis S., Tziakouri C. et al. Sonography, CT, CT sialography, MRI and MRI sialography in investigation of the facial nerve and thedifferentiation between deep and superficial parotid lesions// Neuroradiology.-1997.-V.39.- №7. -P.506-517.

52. Falkowski A. Evaluation of the diagnostic value of color Doppler ultrasound examination of salivary gland neoplasms and metastatic tumors from the facial bones// Ann Acad Med Stetin.- 1998.-V. 44. P. 209-221.

53. Fernandez L.J., Aguilar A., Pardi S. Three-dimensional ultrasound in small parts: is it just a nice picture?//Ultrasound Q. 2004. V. 20. №3. P. 119-144.

54. Frentzel-Beyme B. Sonography of head and neck//Praxis. -2004.- V. -21. №17. P.-701-706.

55. Gallipoli A., Manganella G., De Lutiodi di Castelguidone E. Ultrasound contrast media in the study of salivary gland tumors//Anticancer Res.- 2005.-V.25.-№3.-P. 2477-2592.

56. Garra B.S. Imaging and estimation of tissue elasticity by ultrasound// Ultrasound Q.- 2007.- V. 23.- №4.- P.255-268.

57. Gheorghe L., Iacob S., Gheorghe C. Real- time sonoelastography a new application in the field of liver disease// J Gastrointestin Liver Dis. -2008.-V. 17.- № 1 .-P.469-474.

58. Gritzmann N., Macheiner P. Lipoma in the parotid gland: typical US and CT morphology//Ultraschall Med. -2003.- V. 24.- № 3.- P. 195-201.

59. Hell B., Walter F.A., Schreiber S. Three-dimensional ultrasonography in maxillofacial surgery. A new diagnostic tool// Int J Oral Maxillofac Surg.-1993,- V. 22.- № 3. -P. 173-180.

60. Hohlweg-Majert B., Metzger M. C., Dueker J. Salivary gland lipomas: ultrasonographic and magnetic resonance imaging// J.Craniofac Surg.- 2007.-V.18.-№6. -P.1464-146632.

61. Howlett D. C.High resolution ultrasound assessment of parotid glands//The British Journal of radiology. -2003.- V.76.- P.271-277.

62. Howlett D.C., Menezes L.J., Lewis K. et al. Sonographically guided core biopsy of a parotid mass//AJR Am J Roentgenol- 2007.-V. 188.- № 1.- P.223-227.

63. Howlett D.C. Diagnosing a parotid lump: fine needle aspiration cytology or core biopsy? // Br J Radiol. -2006.-V. 79.- №940.-P. 295-297.

64. Izzo L., Casullo A., Caputo M. Space occupying lesions of parotid gland. Comparative diagnostic imaging and pathological analysis of echo color/power Doppler and of magnetic resonance imaging// Acta Otorhinolaryngol Ital. -2006.- V.26.- №3. P. 147-200.

65. Jäger L., Menauer F., Holzknecht N., Scholz V. et al. Sialolithiasis: MR sialography of the submandibular duct-an alternative to conventional sialography and US? // Radiology. -2000.- V.216.- № 3.- P.665- 671.

66. J. Stanton Rosenthal, M. Carol Lowery, H. Wetxei Louis. Clinical ultrasound imaging with Sie Scape// Electromedica.- 1997.- V.65.- №1.- P. 15-19.

67. Katoh T., Takahashi H., Masuda T., Takeda B. Aspiration cytology of salivary gland lesions analysis of 55 cases// Rinsho Byori.- 1994.-V.42. -№6.-P.648-655

68. Konofagou E.E., Ophir J., Krouskop T.A. et al. Elastography: from theory to clinical applications// Summer Bioengineering Conference Florida.-2003.

69. Kraft M, Lang F, Mihaescu A, Wolfensberger M. Evaluation of clinician-operated sonography and fine-needle aspiration in the assessment of salivary gland tumours//Clin Otolaryngol.- 2008.-V. 33.№1. P.18-24.

70. Kress E., Schulz H.G., Neumann T. Diagnosis of diseases of the large salivary glands of the head by ultrasound, sialography and CT-sialography. A comparison of methods//HNO.- 1993.-V.4L- №7.-P.345- 351.

71. Licitra L., Grandi C., .Prott F. J. Major and minor salivary glands tumours. Critical Reviews in Oncology//Hematology .2003.V. 10. № 45.P. 215-225.

72. Liew C., Witherow H. Papillary cystic variant of acinic cell carcinoma//Oral oncology extra. -2005.-V.41.-P.146-149.

73. Lisa A., Orloff M., Harry S. The role of ultrasound in the diagnosis and management of salivary disease// Operative Techniques in Otolaryngology.-2009.- V.20.- P.136-144.

74. Liu Z., Wang M., Lii Y. Development of the ultrasonic characterization of biological tissue elasticity// Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi.-2005.-V. 22.- №1.- P.207-217.

75. Makula E, Pokorny G, Kiss M et al. The place of magnetic resonance and ultrasonographic examinations of the parotid gland in the diagnosis and follow-up of primary Sjogren's syndrome//Rheumatology (Oxford). -2000- V.39.-№1.- P.97-104.

76. Mauz P.S., Morike K., Kaiserling E., Brosch S.Valproic acid-associated sialadenosis of the parotid and submandibular glands: diagnostic and therapeutic aspects// Acta Otolaryngol. -2005,- V.125.- № 4.-P. 386-391.

77. Mohi Al-Tatami, Nail Al-Naqeeb, Agnes Kovacs et al. Sonographic feature of salivary gland tumors/ / Medikal Principles and Practice. -1999.- V.l 1.- №8.-P. 201-212.

78. Parker K. J., Taylor L.S., Gracewski S. A unified view of imaging the elastic properties of tissue// J. Acoustical Society of America.-2005.-V.l 17.-№5.1. P. 2705-2712.

79. Pratap R., Qayyum A., Ahmed N., Jani P., Berman L. H. Ultrasound-guided core needle biopsy of parotid gland swellings//Laryngol Otol.- 2009.- V.123. № 4.- p.449-452.

80. Precerutti M., Solcia M., Vercelli A., Azzaretti A. Parenchymal a nodal salivary glands lymphomas: differential diagnosis ultrasonography, color and power Doppler // Ultrasound.- 2003.-V.11.-№6. P. 649-654.

81. Poul J.H., Brown J.E., Davies J. Retrospective study of the effectiveness of high-resolution ultrasound compared with sialography in the diagnosis of Sjogren's syndrome. Dentomaxillofac Radiol.- 2008.-V.- 37.-№ 7.-P.392-397.

82. Rosso R., Pretolesi F., del Bono V., Buscaglia M. Benign lymphoepithelial parotid lesions in vertically HIV-infected patients//AIDS Patient Care STDS.-2006.-V. 20.- №8.- P. 536-541.

83. Rubaltelli L., Stramare R., Tregnaghi A. The role of sonoelastography in the differential diagnosis of neck nodules//Ultrasound.- 2009.- V. 12.- P. 93-100.

84. Sader R., Zeilhofer H.F., Deppe H.E. Quipment and transducer-independent 3D ultrasound in the maxillofacial area// Ultraschall Med.- 1995. -V.16.- №6.-P. 269-274.

85. Salaffi F., Carotti M., Argalia G. Usefulness of ultrasonography and color Doppler sonography in the diagnosis of major salivary gland diseases// Reumatismo.- 2006.- V.58.-№2.- 138-194.

86. Schade G, Ussmüller J, Leuwer R. Value of duplex ultrasound in diagnosis of parotid tumors// Laryngorhinootologie. -1998.- V.77.- № 6.- P. 337-341

87. Schick S, Steiner E, Gahleitner A. Differentiation of benign and malignant tumors of the parotid gland: value of pulsed Doppler and color Doppler sonography//Eur Radiol. -1998.- V.8.- № 8.- P. 1462-1469.

88. Shimizu M., Ussmuller J., Hartwein J. Statistical study for sonographic differential diagnosis of tumors lesions in the parotid gland// Oral surgery Oral medicine Oral pathology Oral radiology.-1999.-V.88.-№.2.-P.226-233

89. Shimizu M., Ussmüller J., Hartwein J. A comparative study of sonographic and histopathologic findings of timorous lesions in the parotid gland//Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.-1999.- V. 88.-№6.- P. 723-737.

90. Steiner E., Turetschek K., Wunderbaldinger P. Imaging in parotid tumors: US versus MRTV/Rofo. -1994.-V.160.- № 5.- P.397-405.

91. Steinhart H. , Zenk J., Sprang K., Bozzato A. et al. Contrast-enhanced color Doppler sonography of parotid gland tumors// Eur Arch Otorhinolaryngol.-2003.- V. 260.-№6.- P.344-352.

92. Taki S., Yamamoto T., Kawai A. et al. Sonographically guided core biopsy of the salivary gland masses: safety and efficacy// Clin Imaging. -2005.-V.-29.-№3.-P. 189-194.

93. Tschammler A., Hahn D. Multivariate analysis of the color duplex unit for the differential of lymph node alterations// Eur.radiol.-1999.-V.9.-P.1445-1450

94. Tschammler A., Hahn D. Wirkner H., Ott G. Vascular patterns in reactive and malignant lymphadenoparty// Eur. Radiol.-1996.-V.6.- P.473-480.

95. Wong K.T., Ahuja A.T., Yuen H.Y., King A.D. Ultrasound of salivary glands//Asum ultrasound bulletin.- 2003.- V.6.-P. 18-22.

96. Yoshiura K., Miwa K., Yuasa K. et al. Ultrasonographic texture characterization of salivary and neck masses using two-dimensional gray-scale clustering// Dentomaxillofac Radiol.- 1997.-V. 26.- № 6.- P. 332-336.

97. Yousem D. M., Kraut A. M., Chalian A. A. Major salivary gland imaging// Radiology.- 2000.-V.216.- P. 19-29.

98. Yung-Liang W., Yun-Chung Ch., Kar-Wai L. Sonographic analysis of salivary gland masses// Med Ultrasound.- 2003.- V.l 1.-№1.P. 16-21.

99. Zaleska-Dorobisz U., Kuzniar J., Badowski R. Usefulness of imaging in the diagnosis of salivary gland diseases// Pol Merkur Lekarski.- 2005.-V. 19,-№109. P.63-71.

100. Zenk J., Constantinidis J., Kydles S. et al .Clinical and diagnostic findings of sialolithiasis//HNO. 1999.- V.47.-№11.-P.963-969.

101. Zhu S., Wang X. The effects of CDFI and CDE high-frequency ultrasonography on diagnosis of parotid neoplasm// Hua Xi Kou Qia Yi Xue Za Zhi.- 2000.- V. 18.- № 3.-P. 178-258.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современные возможности ультразвуковой диагностики опухолей слюнных желез

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные возможности ультразвуковой диагностики опухолей слюнных желез

Оглавление диссертации Седова, Юлия Сергеевна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Онкология", Седова, Юлия Сергеевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные возможности ультразвуковой диагностики опухолей слюнных желез"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Седова, Юлия Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций