Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых в современных условиях

На правах рукописи

МУЗЫКА ДАРЬЯ ЮРЬЕВНА

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ УЧАСТКОВЫХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских ш

□ОЗ17йоох

Москва - 2007

003176561

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский Государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Гайдаров Гайдар Мамедович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Нечаев Василий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

Ведущая организация Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится ItOjfb^iA2007 г в 11 00 часов

на заседании диссертационного совета Д 001 047 01 при ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН1 105064, г. Москва, ул Воронцово Поле, 12

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ общественного здоровья РАМН г Москва, Воронцово Поле, 12, с авторефератом на сайте института www.nriph.ru

Автореферат разослан »•''" ■ 2007 г t -i - - - ----•

В В Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы В Посланиях Федеральному собранию Российской Федерации (май, 2005, 2006) Президент РФ, оценивая ситуацию в отечественном здравоохранении, отметил важность первоочередного решения проблемы обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, возрождения профилактики заболеваний как традиции российской медицинской школы

На сегодняшний день приоритетным направлением реформирования отрасли является реструктуризация первичной медико-санитарной помощи со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену с интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации (Денисов И Н, 2003-2006, Щепин О П, 2003-2006, Нечаев В С , 2003, Стародубов В И, 2005-2006, Щепин В О , Петручук О Е , 2006)

Сложившееся в последние несколько лет осознание того, что амбула-торно-поликлиническая служба является ведущим и важнейшим сектором здравоохранения, идеальным плацдармом для развития собственно профилактического направления в медицине, от которого зависит эффективность и качество деятельности всей системы (Щепин О П , Щепин В 0 , 2002, Денисов И Н, 2003, Хальфин Р А, 2003, Стародубов В И , 2004), наконец-то перешло в реальные действия, пусковым механизмом которых явился приоритетный национальный проект «Здоровье»

Главную роль в повышении эффективности деятельности амбулаторно-поликлинической службы должны играть экономические методы управления, основным из которых является обеспечение адекватной и стимулирующей оплаты труда (Линденбратен А Л, 2003, Кадыров Ф Н, 2004, Шамшурина Н Г , 2005) В рамках реализации национального проекта «Здоровье» медицинский персонал первичного звена обеспечен дополнительными выплатами, предназначенными стимулировать персонал на лучшее и качественное оказание медицинской помощи (Стародубов В И, 2005) Однако на сегодняшний день эти выплаты являются гарантированными, недифференцированными,

поэтому не могут в полной мере способствовать повышению качества профилактической помощи и стимулировать активные действия профилактического характера как на уровне учреждения, так и на уровне отдельного работника

Проблема профилактики на уровне амбулаторно-поликлинического звена не может быть решена только за счет новых финансовых вливаний в отрасль, необходимо принятие определенных управленческих, методических, организационных решений Инвестиции в здравоохранении необходимо ориентировать на конечный результат, что позволит заинтересовать врача в улучшении показателей работы, а соответственно здоровья прикрепленного населения (Синявский В М, Журавлев В А, 2006, Линденбратен A JI, 2007) В связи с этим особую актуальность приобретает изучение состояния профилактической работы врачей-терапевтов участковых как главной фигуры поликлиники, повышение ее качества и эффективности путем разработки научно-обоснованных приоритетов и показателей оценки данного вида деятельности врача-терапевта участкового

Цель исследования: разработать организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых Задачи исследования:

1 Проанализировать данные научных публикаций и нормативные правовые акты Российской Федерации по вопросам организации профилактической работы и стимулирования профилактики на уровне амбулаторно-поликлинического звена на различных этапах развития здравоохранения РФ

2 Изучить организацию, качество и эффективность профилактической работы врачей-терапевтов участковых до реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

3 Проанализировать профилактическую работу в амбулаторно-поликлинических учреждениях в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

4 Провести социологическое исследование мнения руководителей, врачебного персонала амбулаторно-поликлинических учреждений и населения

по вопросам профилактической работы в АПУ и подходам к совершенствованию их организации.

5 Разработать организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых и оценить их медико-социальную результативность

Объект исследования: врачебные терапевтические участки амбулатор-но-поликлинических учреждений.

В соответствии с целью и задачами исследования была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистический, аналитический, экономический, социологический (анкетирование, интервьюирование)

Научная новизна исследования Впервые на примере муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений г Иркутска проведен комплексный анализ состояния профилактической работы до- и в период реализации национального проекта «Здоровье» Изучено влияние дополнительного финансирования АПУ на содержание и качество профилактической работы Разработаны меры экономического стимулирования повышения качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых

Практическая значимость Получены и обобщены данные о состоянии профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях, разработаны и апробированы на практике предложения по повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых в современных условиях

Повышению результативности профилактической работы врачей-терапевтов участковых способствуют разработанные и внедренные в практику методические материалы, включающие

■ Методические рекомендации «Организация и оценка показателей диспансерной работы врача-терапевта участкового», утвержденные Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2004г),

■ Методические рекомендации по составлению «Паспорта профилактической работы на врачебном терапевтическом участке», утвержденные Департаментом здравоохранения администрации г Иркутска (2004г),

■ Информационно-методическое письмо руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений «Совершенствование организации и повышение качества профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях», утвержденное Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2005г.),

■ Методические рекомендации по выполнению курсовой работы «Анализ деятельности врача-терапевта участкового» (для врачей-интернов, клинических ординаторов), утвержденные ректором Иркутского государственного медицинского университета (2005г),

■ Методические рекомендации по организации работы «Школ врача-терапевта участкового», утвержденные Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2006г),

■ Учебно-методическое пособие «Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому городскому населению в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», утвержденное ректором Иркутского государственного медицинского университета (2006г),

■ Методические рекомендации «Дифференцированная оплата труда врачей-терапевтов участковых в зависимости от объема и качества профилактической работы», утвержденные Исполнительной дирекцией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (ТФОМС) и Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2006г),

■ «Методические рекомендации по информационному обеспечению амбулаторно-поликлинических учреждений по результатам дополнительной диспансеризации», утвержденные Исполнительной дирекцией ТФОМС (2006г),

■ Методические рекомендации по определению размера надбавки стимулирующего характера врачам-терапевтам участковым в связи с выполнением дополнительного объема работы в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», утвержденные Исполнительной дирекцией ТФОМС и Департаментом здравоохранения Иркутской области (2007г),

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и постдипломном уровнях на кафедрах общественного здоровья

и здравоохранения, поликлинической терапии Иркутского государственного медицинского университета

Результаты исследования доложены и обсуждены на: научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2005г), Медицинском совете при губернаторе Иркутской области (2005г, 2006г, 2007г), Коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области (2005г, 2006г, 2007г), расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранения администрации г.Иркутска (2005г, 2006г, 2007г), заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ИГМУ (2005г, 2006г, 2007г), заседаниях Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (2005г, 2006г, 2007г), заседании проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО ИГМУ (2005г, 2006г, 2007г), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2006г), второй областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики», ГУ здравоохранения Иркутской области, ГОУ ДПО ИГИУВ, ГОУ ВПО ИГМУ, ОГУ «Иркутский Областной центр медицинской профилактики» (Иркутск, 2006г)

Основные положения, выносимые на защиту:

■ Результаты анализа профилактической деятельности врачей-терапевтов участковых

■ Организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых

■ Положительные результаты в части профилактической работы амбу-латорно-поликлинических учреждений в связи с реализацией предложенных организационно-методических подходов и реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

Структура и объем работы Диссертация изложена на 172 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 247

отечественных и 21 зарубежных источников, приложений Работа иллюстрирована 10 таблицами, 28 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложена его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, официальных документов по проблеме профилактики на уровне амбулаторно-поликлинического звена и применению экономических методов в управлении деятельностью амбулаторно-поликлинических учреждений Анализ показал, что в литературе уделяется достаточно много внимания вопросам профилактики на уровне амбулаторно-поликлинического звена и материального стимулирования работников поликлиник, в то же время вопросы оценки эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых освещены недостаточно, не проведен сравнительный анализ изменений в связи с реализацией национального проекта «Здоровье»

Во второй главе дана характеристика баз исследования, представлена программа исследования, основные методические подходы, использованные при выполнении работы

В соответствии с поставленной целью и задачами была разработана программа исследования (рис 1) Для сбора данных были разработаны информационно-регистрационные документы, включающие 5 видов карт и анкет При анализе полученных данных использованы разнообразные способы статистической обработки материалов группировка и сводка материалов, расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, средних величин (с доказательством их достоверности), определялась достоверность разности двух средних величин и показателей

Цель исследования: разработка организационно-методических подходов к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых

Анализ данных научных публикаций и нормативных правовых актов РФ по вопросам орга низации профилактической работы и стимулирования профилактики на уровне амбулаторно-поликлинического звена на различных этапах развития здравоохранения РФ

Изучение организации качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых до реализации национального проекта «Здоровье»

Анализ профллактиче-ской работы в амбула-торно-поли клинических учреждениях в ходе реализации национального проекта «Здоровье»

Проведение социологического исследования мнения руководителем врачебного персонала АПУ и населения по вопросам профилактической работы

Разработка ОргаНИЭаЦИОННО-МЕТОАИЧеСКИХ подходов к повышению качества и эф фективности профилактике скои работы врачей терапевтов участковых и оценка их медико социальной результативности

АЛ

о о 3 5

X с

£

X

т

•П Р,

[г:

'а

Л •м

о.

«. к,

с 6

•Р' СГ

'■Г-еР и

•А

г1

и

*с ■ Л • е. А *

о

в

га: н", и

„рбъем наблюдения

х г «>>-о к 2 о о

Н&8 2

5 5» с о

< < * оо:а

о.§ I 8

О < X

<ь

5 о 01< с зг (!)

¡20 < х 2

^ о? ^ ® X

Ш

<9

хгок

® < я У г о 5 о

5гх аг 2 о ш х

^ 5 те т 5

° и $ О £

С ° 35 &

о 0) ® И)

Научно практический выход

Рис 1 Программа исследования

Исследование проводилось на базе типичных поликлиник г Иркутска, что дало основание экстраполировать полученные результаты на любое ам-булаторно-поликлиническое учреждение города Сведения вносились в разработанные карты на основе выкопировки данных из следующих источников личного дела врача-терапевта участкового, трудовой книжки, «Паспорта терапевтического участка», отчетов по анализу работы врача-терапевта участкового, «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф 025/у), «Контрольной карты гражданина, прошедшего дополнительную диспансеризацию» (ф 131у-ДД), данных официальной статистики Госкомстата России, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, органов управления здравоохранения Иркутской области, территориального фонда ОМС Иркутской области, статистических данных администрации Иркутской области по проблемам здравоохранения, также были использованы результаты интервьюирования и другие источники

В третьей главе представлены результаты комплексного анализа профилактической работы врачей-терапевтов участковых до и в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

Амбулаторно-поликлинические учреждения осуществляют свою работу по участково-территориальному принципу В среднем на один терапевтический участок в г Иркутске в 2004г приходилось 2164 человека взрослых жителей. Преимущественно обслуживание производилось в отношении лиц трудоспособного возраста, вместе с тем более половины (54,1%) населения участка составило неработающее население (из них 50,7% лиц безработные и 49,3% пенсионеры) В среднем 26,4% населения участков ни разу в течение года не обращалось в поликлинику

Обращает на себя внимание малый удельный вес посещений к врачам-терапевтам с диспансерной целью (7,3%) и посещений с целью профилактических осмотров (2,1%) Количество населения территориальных участков, осмотренного в целях раннего выявления заболеваний, составило при выявлении туберкулеза (флюорографически) в среднем 11,2±1,1%, злокачественных новообразований - 7,1±0,9%, глаукомы - 67,3±1,9% и сахарного диабета - 79,4±1,0%

Процент заболеваний, выявленных на ранних стадиях течения заболевания, составил в среднем 67,9±0,4% При этом доля профилактических осмотров как способа выявления хронических заболеваний сравнительно невелика в среднем за три года наблюдения только в 14,7±0,4% случаев заболевания были выявлены при профилактических медицинских осмотрах, в остальных случаях (85,3±0,7%) - при обращении пациентов за медицинской помощью

Наиболее действенным методом профилактики является диспансеризация, для проведения которой лишь у 20,7% врачей-терапевтов участковых введены единые «диспансерные дни» При этом у 93,1% врачей в эти дни ведется не только диспансерная работа, а также осуществляется и обычный прием пациентов По данным опроса врачей, 65,5% опрошенных считают, что диспансерные дни необходимы и должны проводиться с частотой от двух (42,1% врачей) до четырех (36,8%) раз в месяц Как показали данные наблюдения, охват диспансерным наблюдением выше у врачей, в графике работы которых «диспансерные дни» предусмотрены

Показатель охвата населения диспансерным обслуживанием составил 346,4 на 1000 населения В среднем у одного врача-терапевта участкового на учете состояло 242,7 больного или 17,0% от общей численности терапевтического участка Из числа всех лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, только 16,7% были выявлены активным путем Показатель своевременности взятия на диспансерный учет за исследуемый период был очень низким и составил 19,6±0,7% Полнота охвата хронических больных диспансерным наблюдением составила в среднем 30,5% от всех нуждавшихся в диспансерном наблюдении По данным экспертной оценки, причинами, по которым больные не были взяты на диспансерный учет, явились следующие упущение лечащего врача - 52,4±1,4%, отказ больного - 30,9±1,5%, перегруженность врача - 9,5±0,6%, возраст больного - 3,8±0,1% и прочие причины - 3,4±0,2%

Анализ возрастной структуры лиц, диспансеризуемых в поликлинических учреждениях, показал, что средний возраст диспансеризуемого составил 57,6 года, 75,1% всех диспансеризуемых составили лица в возрасте 50 лет и старше, из них 71,6% пришелся на лиц старше 60 лет Распределение насе-

ления на группы диспансерного учета наблюдалось лишь на 7,5% врачебных терапевтических участков, при этом во всех случаях диспансеризация в отношении здоровых и практически здоровых не осуществлялась

Об отсутствии четкой системы планирования объема диспансеризации в поликлиниках свидетельствует тот факт, что практически у всех врачей (93,6%) планы работ по организации диспансеризации населения отсутствуют, у остальных врачей (6,4%) составлены не по принятым схемам и совершенно не отражают цели диспансеризации Даже при наличии у врачей данных о качестве и эффективности проводимой диспансеризации (49,5% случая) они отражены не в полном объеме Сроки осмотров диспансерных больных в среднем соблюдались лишь в 48,5% случаев

Выявленные недостатки требовали усиленного внимания к вопросам профилактики на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений, что в определенной степени нашло свое отражение в приоритетном национальном проекте «Здоровье»

Анализ некоторых аспектов реализации профилактического направления приоритетного национального проекта «Здоровье» в амбулаторно-поликлинических учреждениях г Иркутска показал следующее

Общая сумма денежных средств, поступивших на реализацию национального проекта «Здоровье» в г Иркутске в 2006г составила 260,1 млн руб В течение года за оказание дополнительной медицинской помощи участковым врачам и медицинским сестрам дополнительно произведены денежные выплаты в размере 119,6 млн рублей При этом заработная плата врачей-терапевтов участковых в 2006г в сравнении с 2005г увеличилась более чем в 2 раза и составила 18,2 тыс руб Показатель укомплектованности врачами-терапевтами участковыми по физическим лицам в поликлиниках увеличился с 72,3% в 2005г до 100,0% в 2006г При этом коэффициент совместительства снизился с 1,3 в 2005г до 1,0 в 2006г

За период 2006г (в связи началом проведения дополнительной диспансеризации (ДД) и дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами) произошло увеличение посещений с профилактической целью с 12,4% в

2005г до 28,2% Средний возраст диспансеризуемого снизился с 57,6 года в 2004г до 47,5 года в 2006г

Проведенный анализ заболеваемости свидетельствует о низком числе практически здоровых граждан среди исследуемого контингента, при этом распределение граждан бюджетной сферы, прошедших ДД, по группам здоровья выглядит следующим образом I группу здоровья составили 5,7±0,9%, II группу - 7,0±0,3%, III группу - 75,9±2,2%, IV группу - 10,1±0,02% и V группу - 1,3±0,01% Наряду с этим, по итогам дополнительной диспансеризации взято на диспансерный учет всего 29,7% прошедших ДЦ Несмотря на то, что в 95,6% случаев на диспансерный учет больные были взяты на ранних стадиях течения заболевания, несоответствие между большим числом граждан с отклонениями в состоянии здоровья и низким числом взятых на диспансерный учет свидетельствует о том, что эффективность проводимых мероприятий будет низкой

Частота вновь выявленной заболеваемости по данным ДД составила 300,8 на 100 осмотренных В структуре первичной заболеваемости наибольший удельный вес составили болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (24,4%), болезни системы кровообращения (20,6%), болезни глаза и его придаточного аппарата (15,6%), болезни мочеполовой системы (13,5%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (12,6%), а также болезни органов пищеварения (9,1%)

Частота выявленной заболеваемости по данным ДД составила 528,2 на 100 осмотренных Среди заболеваний, обусловивших формирование данного показателя, первое ранговое место заняли болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (80,5 случая на 100 дис-пансеризуемых), второе - болезни системы кровообращения (77,9), третье -болезни глаза и его придаточного аппарата (76,9), четвертое - болезни мочеполовой системы (51,3), пятое — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (47,8) и шестое - болезни органов пищеварения (37,2) В соотношении с показателем первичной заболеваемости можно отметить, что показатель выявленной заболеваемости формировался на 57,0% впервые выявленными заболеваниями При этом в результате исследования выясни-

лось, что для 15,2% граждан, до прохождения ДЦ не обращавшихся за медицинской помощью, именно ДД явилась случаем выявления заболевания

В некоторых случаях группа здоровья не была определена как при заключительном результате ДД (8,2±0,6%), так и врачами-специалистами отдельно (11,8±0,4%), а также имелись случаи определения одному гражданину нескольких групп здоровья одновременно - 10,8±0,5% В 36,2±1,2% случаев наблюдалось занижение группы здоровья при окончательном результате ДД в сравнении с рекомендованными врачами-специалистами, что свидетельствует о недостаточной компетентности персонала в вопросах проведения ДД

По итогам 2006г. лишь в 12,1% случаев информация о гражданах, прошедших дополнительную диспансеризацию в учреждении не по месту прикрепления, поступила в поликлинику по месту прикрепления При этом процент прошедших диспансеризацию не по месту прикрепления достаточно высок (58,9%) Отсутствие данной информации у врачей-терапевтов участковых, осуществляющих динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина, ведет к снижению эффективности проводимых мероприятий В связи с этим и процент граждан, получивших необходимое лечение из числа нуждавшихся, достаточно низкий (19,1%) Анализ полноты объема дополнительной диспансеризации показал, что в 16,5% случаев ДЦ была проведена не в полном объеме

Таким образом, дополнительная диспансеризации - мероприятие, безусловно, важное и нужное, это перспективная работа, реальная эффективность которой определяется не только ходом ее реализации, но и использованием результатов диспансеризации для оздоровления населения Вместе с тем, проведенный анализ итогов ДЦ за 2006г позволил выявить проблемы и недостатки в организации данного направления национального проекта «Здоровье» Потенциальные возможности дополнительной диспансеризации реа-лизовывались не полностью в силу отсутствия четкого механизма реализации задуманных мероприятий В том числе несовершенство нормативно-правовой базы, отсутствие экспертизы качества, а также отсутствие для большинства работников прямой связи между величиной получаемого ими

заработка и его трудовыми усилиями привело сотрудников к материальной незаинтересованности в повышении качества и эффективности своего труда В четвертой главе представлены данные социологического исследования, проведенного среди взрослого населения, врачей-терапевтов участковых и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений

В ходе анализа результатов социологического исследования среди населения было выявлено, что доля лиц, не отмечающих у себя наличия каких-либо хронических заболевания, составила 28,7%, наличие хронической патологии отметили 60,0% и затруднились ответить 12,3% респондентов При оценке своего состояния здоровья преобладающее большинство (63,4%) оценили свое состояние как «среднее», 20,1% - как «хорошее», 11,2% - как «плохое», 2,6% - как «очень хорошее», 0,7% - как «очень плохое» и 1,9% респондентов затруднились ответить Главной причиной неудовлетворительного состояния у опрошенных явилось, по их мнению, невнимание к своему здоровью (41,4 на 100 анкетируемых), а также болезнь -33,8, возраст-21,9, недоступность качественной медицинской помощи - 15,2, жизненная неустроенность - 11,0, отсутствие должного внимания к здоровью со стороны врачей - 11,0, наследственная предрасположенность - 10,0, все вышеупомянутые причины - 6,7 и прочие - 2,4

О своем здоровье заботятся лишь 62,9% респондентов При этом для сохранения своего здоровья 38,4 на 100 анкетируемых стараются выполнять все рекомендации врача, 26,1 стараются правильно питаться, 20,0 регулярно обследуются, 19,2 - регулярно принимают витамины и макроэлементы, 16,4 стараются соблюдать режим труда и отдыха, 11,6 занимаются в спортивных секциях, 6,0 закаляются

Большинство (45,1 на 100 анкетируемых) ответили, что для выполнения рекомендаций врача и знаний о повторной явке на прием было бы удобным вручение на руки личной медицинской книжки с указанием перечисленных данных, для 28,7 - удобным было бы напоминание и контроль врачом или медсестрой по телефону, для 13,1 - напоминание о необходимости приема открыткой, для 6,7 - сообщение по электронной почте

Преобладающее большинство респондентов (80,4%) считают, что врачи поликлиник должны заниматься профилактикой (из них ответили «да, ко-

нечно» - 76,4% анкетируемых, «скорее да» - 23,6%), «скорее нет» - 0,7%, «нет» - 2,2%, затруднились ответить - 6,7%

На необходимость получения дополнительных знаний о профилактике указали 67,2% анкетируемых, для 14,4% в этом нет необходимости, 18,4% затруднились ответить Респонденты считают, что источником знаний в области профилактики должны быть средства массовой информации (телевидение, газеты, журналы, радио) - 50,7 на 100 анкетируемых, все медицинские работники - 37,3, участковый врач - 23,9, любой врач поликлиники - 14,9 Большинство врачей поликлиник (55,2%) осознают, что занимаются профилактической работой в недостаточной степени (из них каждый восьмой признался, что профилактикой не занимается вообще), 31,0% врачей считают, что в общем объеме работы профилактика занимает достаточный объем

Практически все участковые терапевты (92,4%) согласны осуществлять более интенсивную и качественную профилактическую работу, получая соответствующее материальное вознаграждение, и лишь 7,6% врачей не готовы увеличивать объемы и повышать качество превентивных мер на своем терапевтическом участке

Главной причиной, затрудняющей осуществление профилактической работы, врачи посчитали большой объем посещений с лечебно-диагностической целью (65,5 на 100 анкетируемых) Жалобы врачей на большую загруженность лечебно-диагностической работой, затрудняющей осуществление профилактики, связаны с неправильным пониманием задач профилактической работы, направленной на оздоровление населения, которое приведет к снижению обращений с лечебной целью При этом только 54,6% врачей считают диспансеризацию наиболее действенным методом профилактики, для 27,9% опрошенных диспансеризация ассоциируется, главным образом, с дополнительной работой с документацией, а каждый шестой врач посчитал, что смысла в осуществлении диспансеризации вообще нет Руководители АПУ в 62,5% случаев считают, что за здоровым контингентом должны наблюдать только врачи-терапевты участковые, в 25,0% -совместно отделения (кабинеты) профилактики и врачи-терапевты участковые, в 12,5% случаев указывалось, что это функция исключительно отделе-

ний профилактики АПУ

Наиболее оптимальными для улучшения качества профилактики мерами, по мнению главных врачей, являются следующие (на 100 опрошенных) премирование за достижение определенных результатов в профилактической работе - 62,5, организационно-методическое обеспечение профилактики -62,5, ужесточение контроля и спроса за исполнением профилактики - 50,0, а также необходимость компьютеризации кабинетов врачей, уменьшение объема учетно-отчетной документации и количества выписываемых рецептов, предоставление возможности выписки рецептов с учетом курса лечения

Таким образом, проведенный социологический опрос среди населения, врачей-терапевтов участковых и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений подтвердил наличие ряда недостатков в организации профилактической работы поликлиники, а также недостаточно верное понимание проблемы профилактики опрошенными врачами и руководителями АПУ, и свидетельствует о необходимости разработки методических подходов к организации профилактической деятельности врачей в поликлинике, а также создания механизмов экономической заинтересованности как со стороны персонала лечебного учреждения в повышении качества и эффективности профилактики, так и населения в сохранении и укреплении своего здоровья

В пятой главе представлены организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых и их медико-социальной результативности

С целью проведения как текущего анализа профилактической работы на терапевтическом участке, так и в динамике, а также адекватного планирования объема профилактической работы в практику работы врача-терапевта участкового был разработан и внедрен «Паспорт профилактической работы на врачебном терапевтическом участке»

В разработанных методических рекомендациях «Организация и оценка показателей диспансерной работы врача-терапевта участкового» даны теоретические основы социальной, медицинской профилактики и диспансеризации населения как социального процесса совершенствования оказания профилактической помощи населению на современном этапе

Внедрены в практику работы участковых врачей разработанные нами «диспансерные книжки», выдаваемые на руки больным, служащие им своеобразной памяткой, где врач отмечает лечебно-оздоровительные мероприятия, указывает дату очередной явки на прием, а также информацию о том, какими специалистами должен быть осмотрен больной в различное время. Как показали данные наблюдения, такие «книжки» в какой-то степени дисциплинируют больных сократилось число больных не явившихся на диспансеризацию в назначенное время, с 21,8% в 2004г, до 12,9% в 2005г

Для устранения дефицита знаний по вопросам проведения профилактической работы на врачебном терапевтическом участке нами была разработана программа обучения врачей в «Школах врачей-терапевтов участковых» Учитывая крайне низкий процент (12,1%) своевременного поступления информации о результатах ДЦ в поликлиники по месту прикрепления дис-пансеризуемых, для обеспечения преемственности между учреждениями, осуществляющими ДЦ, нами совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования были внедрены в практику «Методические рекомендации по информационному обеспечению амбулаторно-поликлинических учреждений по результатам дополнительной диспансеризации»

Несмотря на то, что нами было обеспечено методическое руководство профилактической работой врачей-терапевтов участковых, проведенный анализ, как до реализации национального проекта, так и после показал, что одним из основных факторов, препятствующих повышению качества и эффективности профилактической работы, является недостаточная заинтересованность медицинского персонала В связи с этим, нами дополнительно был проведен анализ системы оплаты труда врачей-терапевтов участковых, действующей на момент исследования

Среднемесячная заработная плата врачей-терапевтов участковых в 2004г составила 7049,1 руб При этом наблюдался неблагоприятный дисбаланс в отношении гарантированной (82,2%) и переменной частей (17,8%) заработной платы Заработная плата в целом не носила стимулирующий характер, а отсутствие со стороны врачей-терапевтов участковых экономической заинтере-

сованности в улучшении показателей работы вело к некачественному выполнению профилактической работы на врачебном терапевтическом участке Таким образом, назрела необходимость в создании механизмов, связывающих качество работы с прямой заинтересованностью ее исполнителей Поэтому, нами, как один из основных подходов, был принят принцип использования экономического стимулирования Для этого была разработана система материального стимулирования профилактической работы врачей-терапевтов участковых Данная система стимулирования призвана установить прямую и гибкую зависимость оплаты труда конкретного работника от качественных и количественных показателей профилактической работы по итогам каждого месяца и стимулировать стремление работников повышать эффективность и качество труда, мотивировать их профессиональный рост При внедрении стимулирующей системы оплаты труда врачей-терапевтов участковых было разработано организационное обеспечение, сформирован Фонд материального поощрения, разработаны критерии оценки профилактической работы врачей-терапевтов участковых

Оценка результатов труда врачей проводится на основе системы сопряженных показателей индивидуальной трудовой деятельности, которая выражается в индивидуальном рейтинге врача Для расчета индивидуального рейтинга врача взяты лишь основные показатели профилактической работы, служащие оптимальными индикаторами, отражающими организацию, качество и эффективность проводимой профилактической работы и непосредственно зависящие от деятельности врача

В 2005г формирование Фонда материального поощрения врачей-терапевтов участковых (ФМП) осуществлялось ТФОМС из расчета 1500 руб на одного врача-терапевта участкового в месяц и распределялся между всеми врачами, участвующими в данной системе оплаты труда на основе достигнутого индивидуального рейтинга

Внедрение материалов исследования в деятельность группы врачей, в частности дифференцированной оплаты труда врачей-терапевтов участковых в зависимости от объема и качества профилактической работы, позволило улучшить организацию и качество профилактической работы на врачебном

терапевтическом участке, а также повысить медицинскую и социальную результативность профилактических мероприятий

В структуре посещений к врачу-терапевту существенно увеличилась доля посещений с профилактической целью с 12,4% в 2005г до 28,7% в 2006Ноказатель доли лиц, ни разу не посетивших поликлинику в течение года, имел положительную динамику и снизился с 27,2% в 2004г. до 15,3% в 2005г, составив в 2006г -12,7% Отмечается положительная динамика в отношении показателя активного выявления хронической патологии, так в 2006г данный показатель составил 34,1%, тогда как в 2005г составлял 28,9%, а в 2004г - лишь 14,5% Показатель выявления заболеваний на ранней стадии также увеличился с 67,6% в 2004г до 72,6% в 2005г и 74,5% в 2006г

Показатель охвата населения диспансерным наблюдением увеличился в 2005г по сравнению с 2004г на 16,5%, составив 309,2 на 1000 прикрепленного населения, а в 2006г составил уже 345,8 Показатель полноты охвата хронических больных диспансерным наблюдением увеличился с 31,2% в 2004г до 39,4% в 2005г и в 2006г достиг 42,3%

Среднее количество диспансерных больных у врача-терапевта постепенно увеличивалось, составив в 2006г 298,6 человека (в 2004г - 247,7, в 2005г - 281,2) Своевременность взятия на «Д» учет хронических больных увеличилась с 18,9% в 2004г до 35,1% в 2005г и 36,2% в 2006г

Показатель первичного выхода на инвалидность диспансерных больных в 2005г в сравнении 2004г сократился на 18,2%, составив 1,8 на 100 диспансерных больных, при этом в группе исследуемых врачей отсутствуют выход на инвалидность недиспансерного контингента

В 2005г на 30,2% в сравнении с 2004г сократилась доля диспансерных больных, у которых в течение года наблюдалось обострение хронического заболевания, составив 32,7% (в 2006г данный показатель составил уже 30,4%) Сократилось число вызовов скорой медицинской помощи к пациентам участка с 281,6 случая на 1000 населения в 2004г до 248,1 в 2005г и 238,5 в 2006 Снизилось число экстренной госпитализации с 83,7 на 1000 населения в 2004г до 74,8 в 2005г и 72,9 в 2006г

В связи с внедрением стимулирующей системы оплаты труда среднемесячная заработная плата врачей-терапевтов участковых в 2005г году в сравнении с 2004г повысилась в среднем на 19,8%, составив 8293,8 рубля При этом объем переменной части заработной платы увеличился с 17,8% в 2004г до 31,4% в 2005г

Таким образом, исследование показало, что материальная заинтересованность сотрудников остается важнейшим компонентом мотивации труда, и реализация предложенных нами организационно-методических подходов к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых способствовала улучшению показателей профилактической работы на врачебном терапевтическом участке Результативность внедрения материалов исследования доказывает преимущество экономических методов в управлении профилактической деятельностью врачей-терапевтов участковых и определяет целесообразность их дальнейшего использования

В заключении подводятся итоги проведенного исследования в соответствии с решаемыми задачами

Выводы

1 Анализ научных публикаций и имеющихся нормативно-правовых актов наглядно продемонстрировал, что проводимая профилактическая работа в амбулаторно-поликлиническом звене продолжает оставаться на достаточно низком уровне, определяемом отсутствием финансирования профилактической работы в лечебно-профилактических учреждениях, недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики, отсутствием взаимосвязи у врачей первичного звена величины заработной платы с количеством и качеством проводимой профилактической работы

2 Комплексный анализ профилактической работы врачей-терапевтов участковых в поликлиниках г Иркутска до введения приоритетного национального проекта «Здоровье» (за 2001-2004гг) выявил ряд недостатков Отмечался крайне низкий процент посещений с профилактической целью - 9,4±0,2%, эффективность профилактических осмотров была незначительна (только 14,7±0,4% случаев заболевания были выявлены при профилактических медицинских осмотрах), периодическими профилактическими осмотрами было

охвачено лишь 8,3±0,03% прикрепленного населения Более половины (53,8%) диспансеризуемых составили лица пенсионного и предпенсионного возраста, средний возраст диспансеризуемого равнялся 57,6 года Отмечалась низкая своевременность взятия на диспансерное наблюдение (19,6±0,7%) Под диспансерным наблюдением в 53,6% случаев находились лица с длительностью наблюдения менее 1 года Также отмечалось неудовлетворительное ведение учетно-отчетной медицинской документации

3 По итогам 2006г. произошло увеличение посещений с профилактической целью с 12,4% в 2005г до 28,2% Средний возраст диспансеризуемого снизился до 49,7 года Отмечена достаточно высокая заболеваемость граждан бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет (308,8 на 100 осмотренных) Отмечается низкое число практически здоровых граждан (5,7±0,2%) и с риском развития заболевания (7,0±1,9%), достаточно высокий процент граждан нуждающихся в лечении в амбулаторных и в стационарных условиях, соответственно 75,9% и 10,1±0,02%, а также 1,3% граждан нуждаются в оказании высокотехнологичной медицинской помощи

4 Материалы социологического исследования свидетельствуют о недостаточно четкой организации работы поликлиник по профилактике в целом и диспансеризации в частности, об отсутствии системы контроля за качеством выполняемой профилактической деятельности, а также показывают определенную инертность в отношении мер профилактики у населения, в то же время потенциально готового взаимодействовать с поликлиникой в случае положительных изменений в системе оказания медицинской помощи

5 Проведенный комплексный анализ профилактической работы врачей-терапевтов участковых позволил разработать и внедрить организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых, включающие методическое руководство данного раздела работы врачей-терапевтов участковых, а также систему материального стимулирования профилактической работы, принять ряд управленческих решений и осуществить корректировку перечня контин-гентов, нуждавшихся в диспансерном наблюдении, составление планов, сроков лечебно-оздоровительных мероприятий, составление графиков отчетов врачей на врачебных конференциях о состоянии диспансерной работы, а

также принять меры по внутриведомственной экспертизе качества ведения диспансерных больных

6 Результаты анализа предложенных мероприятий с целью повышения качества и эффективности профилактической работы, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, показали, что проведение данных мероприятий способствовало в значительной степени результативности профилактической работы Разработанное информационное обеспечение амбулаторно-поликлинических учреждений по результатам дополнительной диспансеризации, а также внедрение в практику работы поликлиник «Школ врачей-терапевтов участковых» позволило улучшить организацию профилактической работы в современных социально-экономических условиях

Предложения

Для повышения качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых рекомендуется использовать ряд организационных и методических подходов

1 Внести изменения в систему подготовки и повышения уровня знаний по вопросам профилактики врачей-терапевтов участковых, для чего

■ дополнить программу ординатуры и интернатуры курсовыми работами по тематике оценки профилактической работы на врачебном терапевтическом участке, а также использовать в процессе обучения разработанное нами учебно-методическое пособие «Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому городскому населению»,

■ с целью устранения дефицита знаний по вопросам профилактики у врачей-терапевтов участковых рекомендуется организация специальных циклов повышения квалификации в части профилактической медицины в институтах усовершенствования врачей, центрах медицинской профилактики, а также создание на базе крупных поликлиник постоянно действующих «Школ врача-терапевта участкового», для чего использовать разработанную программу обучения

2 Для повышения качества профилактической работы руководителям учреждений и органов управления здравоохранения рекомендуется

■ использовать в практике «Паспорт профилактической работы на врачебном терапевтическом участке», позволяющий проводить качественный текущий анализ и планирование профилактической работы,

"при планировании и оценке профилактической работы использовать разработанные нами методические рекомендации «Организация и оценка показателей диспансерной работы врача-терапевта участкового»;

■периодически осуществлять по специальной программе выборочную экспертизу профилактической деятельности врача-терапевта участкового заведующими отделениями с целью выявления врачебных ошибок,

■ внедрить предложенную нами систему материального стимулирования профилактической работы врачей-терапевтов участковых, основанную на оценке показателей организации, качества и эффективности профилактической работы,

■ внедрить разработанную нами автоматизированную информационную систему по оценке профилактической работы врача-терапевта участкового

3 В целях повышения качества проводимых профилактических мероприятий в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» рекомендуется внести изменения в деятельность отделений профилактики амбу-латорно-поликлинических учреждений для обеспечения.

■ своевременного и полноценного обмена информацией по результатам проведенной дополнительной диспансеризации,

■ качественной и эффективной санитарно-просветительной работы среди руководителей учреждений, закрепленных за поликлиникой, а также среди населения по вопросам целесообразности и необходимости проведения профилактических мероприятий

4 Для получения информации о наиболее актуальных и нерешенных проблемах организации и качества профилактической медицинской помощи населению в АПУ проводить опрос среди медицинского персонала и руководителей органов управления и учреждений здравоохранения, а также организовывать периодическое анкетирование населения по различным аспектам профилактической работы в поликлинике

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Гайдаров Г М, Музыка Д Ю Организация и оценка показателей диспансерной работы врача-терапевта участкового Методические рекомендации Иркутск, 2004 - 46 с

2 Гайдаров Г М, Музыка Д Ю. Методические рекомендации по составлению унифицированного «паспорта профилактической работы врача-терапевта участкового» Иркутск, 2004 - 31 с

3 Гайдаров Г М, Музыка Д Ю Совершенствование организации и повышение качества профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях Информационно-методическое письмо - Иркутск, 2005 - 44 с

4 Гайдаров Г М, Ростовцева Н Ю , Музыка Д Ю Экономическое стимулирование деятельности первичной медико-санитарной помощи в системе ОМС // Здравоохранение - 2005 - №4 - С 84-91

5 Музыка Д Ю Некоторые результаты анализа профилактической работы амбулаторно-поликлинического учреждения // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС Сб статей межрегиональной науч -практ конф Вып 5 - Иркутск, 2005 - С 60-63

6 Музыка Д Ю Анализ действующей системы финансирования амбулаторно-поликлинического учреждения // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС Сб статей межрегиональной науч-практ конф Вып 5 - Иркутск, 2005 - С 97-100

7 Гайдаров Г М, Музыка Д Ю Методические рекомендации по выполнению курсовой работы «Анализ деятельности врача-терапевта участкового (для врачей-интернов, клинических ординаторов) Методические рекомендации Иркутск, 2005 - 40 с

8 Гайдаров Г М, Ростовцева Н Ю , Музыка Д Ю Профилактическая работа как важнейшая составляющая в оказании первичной медико-санитарной помощи //Бюлл Национального НИИ общественного здоровья Москва, 2006 Вып 2 - С 234-237

9 Музыка Д Ю К вопросу о проблемах стимулирования труда медицинского персонала // Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики Сб статей второй науч -методической конф - Иркутск, 2006 - С 110-112

10 Гайдаров Г М , Музыка Д Ю Методические рекомендации по организации работы «Школ врача-терапевта участкового» (в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье») - Иркутск, 2006 - 22 с

11 Гайдаров Г М, Ростовцева Н Ю, Музыка Д Ю Об основных проблемах организации профилактической работы участкового врача-терапевта // Проблемы городского здравоохранения Сб науч трудов Санкт-Петербург, 2006 Вып 11 —С 71-74

12 Гайдаров Г М, Алексеевская Т И, Алексеева Н Ю , Музыка Д Ю Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому городскому населению в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» Учебно-методическое пособие - Иркутск, 2006 -52 с.

13 Гайдаров Г М, Ростовцева Н Ю, Музыка Д Ю Анализ мнения руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений о проблемах организации профилактической работы (анализ мнения руководителей) // Сибирский медицинский журнал, 2006 -№7-С 81-83

14 Гайдаров Г М, Абашин Н Н, Музыка Д Ю Дифференцированная оплата труда врачей-терапевтов участковых в зависимости от объема и качества работы Методические рекомендации - Иркутск, 2006 - 56 с

15 Гайдаров Г М, Абашин Н Н, Музыка Д Ю Информационное обеспечение амбулаторно-поликлинических учреждений по результатам дополнительной диспансеризации Методические рекомендации. - Иркутск, 2006 -24 с

16 Гайдаров Г М, Абашин Н Н, Музыка Д Ю Методические рекомендации по определению размера надбавки стимулирующего характера врачам-терапевтам участковым в связи с выполнением дополнительного объема работы в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - Иркутск, 2007 - 42 с

17 Музыка Д Ю, Макаров С В Роль комплексных социологических исследований в оценке профилактической деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы Сб науч статей Саратов, 2007 - С 278283

18 Гайдаров Г М, Музыка Д Ю Анализ профилактической работы амбулаторно-поликлинических учреждений на муниципальном уровне // Материалы Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения Иваново, 2007 - С 118-120

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать ¿¿/у- ¿Л

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74

Заказ №

Актуальность работы. В Посланиях Федеральному собранию Российской Федерации (май, 2005, 2006) Президент РФ, оценивая ситуацию в отечественном здравоохранении, отметил важность первоочередного решения проблемы обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, возрождения профилактики заболеваний как традиции российской медицинской школы.

На сегодняшний день приоритетным направлением реформирования отрасли является реструктуризация первичной медико-санитарной помощи со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену с интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации (Денисов И.Н., 2003-2006; Щепин О.П., 2003-2006; Нечаев B.C., 2003; Стародубов В.И., 2005-2006; Щепин В.О., Петручук O.E., 2006).

Сложившееся в последние несколько лет осознание того, что амбулатор-но-поликлиническая служба является ведущим и важнейшим сектором здравоохранения, идеальным плацдармом для развития собственно профилактического направления в медицине, от которого зависит эффективность и качество деятельности всей системы (Щепин О.П., Щепин В.О., 2002; Денисов И.Н., 2003; Хальфин P.A., 2003; Стародубов В.И., 2004), наконец-то перешло в реальные действия, пусковым механизмом которых явился приоритетный национальный проект «Здоровье».

Главную роль в повышении эффективности деятельности амбулаторно-поликлинической службы должны играть экономические методы управления, основным из которых является обеспечение адекватной и стимулирующей оплаты труда (Линденбратен А.Д., 2003; Кадыров Ф.Н., 2004; Шамшурина Н.Г.,

2005). В рамках реализации национального проекта «Здоровье» медицинский персонал первичного звена обеспечен дополнительными выплатами, предназначенными стимулировать персонал на лучшее и качественное оказание медицинской помощи (Стародубов В.И., 2005). Однако на сегодняшний день эти выплаты являются гарантированными, недифференцированными, поэтому не могут в полной мере способствовать повышению качества профилактической помощи и стимулировать активные действия профилактического характера как на уровне учреждения, так и на уровне отдельного работника.

Проблема профилактики на уровне амбулаторно-поликлинического звена не может быть решена только за счет новых финансовых вливаний в отрасль, необходимо принятие определенных управленческих, методических, организационных решений. Инвестиции в здравоохранении необходимо ориентировать на конечный результат, что позволит заинтересовать врача в улучшении показателей работы, а соответственно здоровья прикрепленного населения (Синявский В.М., Журавлев В.А., 2006; Линденбратен А.Л, 2007).

В связи с этим особую актуальность приобретает изучение состояния профилактической работы врачей-терапевтов участковых как главной фигуры поликлиники, повышение ее качества и эффективности путем разработки научно-обоснованных приоритетов и показателей оценки данного вида деятельности врача-терапевта участкового.

Цель исследования.' разработать организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых.

Задачи исследования:

1. Проанализировать данные научных публикаций и нормативные правовые акты Российской Федерации по вопросам организации профилактической работы и стимулирования профилактики на уровне амбулаторно-поликлинического звена на различных этапах развития здравоохранения РФ.

2. Изучить организацию, качество и эффективность профилактической работы врачей-терапевтов участковых до реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

3. Проанализировать профилактическую работу в амбулаторно-поликлинических учреждениях в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

4. Провести социологическое исследование мнения руководителей, врачебного персонала амбулаторно-поликлинических учреждений и населения по вопросам профилактической работы в АПУ и подходам к совершенствованию их организации.

5. Разработать организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых и оценить их медико-социальную результативность.

Научная новизна исследования

Впервые на примере муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений г.Иркутска проведен комплексный анализ состояния профилактической работы до- и в период реализации национального проекта «Здоровье». Изучено влияние дополнительного финансирования АПУ на содержание и качество профилактической работы. Разработаны меры экономического стимулирования повышения качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых.

Практическая значимость

Получены и обобщены данные о состоянии профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях, разработаны и апробированы на практике предложения по повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых в современных условиях.

Повышению результативности профилактической работы врачей-терапевтов участковых способствуют разработанные и внедренные в практику методические материалы, включающие:

Методические рекомендации «Организация и оценка показателей диспансерной работы врача-терапевта участкового», утвержденные Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2004г.);

Методические рекомендации по составлению «Паспорта профилактической работы на врачебном терапевтическом участке», утвержденные Департаментом здравоохранения администрации г.Иркутска (2004г.);

Информационно-методическое письмо руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений «Совершенствование организации и повышение качества профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях», утвержденное Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2005г.);

Методические рекомендации по выполнению курсовой работы «Анализ деятельности врача-терапевта участкового» (для врачей-интернов, клинических ординаторов), утвержденные ректором Иркутского государственного медицинского университета (2005г.);

Методические рекомендации по организации работы «Школ врача-терапевта участкового», утвержденные Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2006г.);

Учебно-методическое пособие «Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому городскому населению в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», утвержденное ректором Иркутского государственного медицинского университета (2006г.);

Методические рекомендации «Дифференцированная оплата труда врачей-терапевтов участковых в зависимости от объема и качества профилактической работы», утвержденные Исполнительной дирекцией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (ТФОМС) и Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2006г.);

Методические рекомендации по информационному обеспечению амбу-латорно-поликлинических учреждений по результатам дополнительной диспансеризации», утвержденные Исполнительной дирекцией ТФОМС (2006г.);

Методические рекомендации по определению размера надбавки стимулирующего характера врачам-терапевтам участковым в связи с выполнением дополнительного объема работы в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», утвержденные Исполнительной дирекцией ТФОМС и Департаментом здравоохранения Иркутской области (2007г.);

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и постдипломном уровнях на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на: научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2005г.); Медицинском совете при губернаторе Иркутской области (2005г., 2006г., 2007г.); Коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области (2005г., 2006г., 2007г.); расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранения администрации г.Иркутска (2005г., 2006г., 2007г.); заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ИГМУ (2005г., 2006г., 2007г.); заседаниях Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (2005г., 2006г., 2007г.); заседании проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО ИГМУ (2005г., 2006г., 2007г.); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2006г.); второй областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики», ГУ здравоохранения Иркутской области, ГОУ ДПО ИГИУВ, ГОУ ВПО ИГМУ, ОГУ «Иркутский Областной центр медицинской профилактики» (Иркутск, 2006г.).

По теме диссертации опубликовано 18 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

Результаты анализа профилактической деятельности врачей-терапевтов участковых.

Организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых.

Положительные результаты в части профилактической работы амбула-торно-поликлинических учреждений в связи с реализацией предложенных организационно-методических подходов и реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Выводы

1. Анализ научных публикаций и имеющихся нормативно-правовых актов наглядно продемонстрировал, что проводимая профилактическая работа в амбулаторно-поликлиническом звене продолжает оставаться на достаточно низком уровне, определяемом отсутствием финансирования профилактической работы в лечебно-профилактических учреждениях, недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики, отсутствием взаимосвязи у врачей первичного звена величины заработной платы с количеством и качеством проводимой профилактической работы.

2. Комплексный анализ профилактической работы врачей-терапевтов участковых в поликлиниках г. Иркутска до введения приоритетного национального проекта «Здоровье» (за 2001-2004гг.) выявил ряд недостатков. Отмечался крайне низкий процент посещений с профилактической целью - 9,4±0,2%, эффективность профилактических осмотров была незначительна (только 14,7±0,4% случаев заболевания были выявлены при профилактических медицинских осмотрах); периодическими профилактическими осмотрами было охвачено лишь 8,3±0,03% прикрепленного населения. Более половины (53,8%) диспансеризуемых составили лица пенсионного и предпенсионного возраста, средний возраст диспансеризуемого равнялся 57,6 года. Отмечалась низкая своевременность взятия на диспансерное наблюдение (19,6±0,7%). Под диспансерным наблюдением в 53,6% случаев находились лица с длительностью наблюдения менее 1 года. Также отмечалось неудовлетворительное ведение учетно-отчетной медицинской документации.

3. По итогам 2006г. произошло увеличение посещений с профилактической целью с 12,4% в 2005г. до 28,2%. Средний возраст диспансеризуемого снизился до 49,7 года. Отмечена достаточно высокая заболеваемость граждан бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет (308,8 на 100 осмотренных). Отмечается низкое число практически здоровых граждан (5,7±0,2%) и с риском развития заболевания (7,0±1,9%), достаточно высокий процент граждан нуждающихся в лечении в амбулаторных и в стационарных условиях, соответственно 75,9% и 10,1±0,02%, а также 1,3% граждан нуждаются в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

4. Материалы социологического исследования свидетельствуют о недостаточно четкой организации работы поликлиник по профилактике в целом и диспансеризации в частности, об отсутствии системы контроля за качеством выполняемой профилактической деятельности, а также показывают определенную инертность в отношении мер профилактики у населения, в то же время потенциально готового взаимодействовать с поликлиникой в случае положительных изменений в системе оказания медицинской помощи.

5. Проведенный комплексный анализ профилактической работы врачей-терапевтов участковых позволил разработать и внедрить организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых, включающие методическое руководство данного раздела работы врачей-терапевтов участковых, а также систему материального стимулирования профилактической работы; принять ряд управленческих решений и осуществить корректировку перечня контингентов, нуждавшихся в диспансерном наблюдении, составление планов, сроков лечебно-оздоровительных мероприятий, составление графиков отчетов врачей на врачебных конференциях о состоянии диспансерной работы, а также принять меры по внутриведомственной экспертизе качества ведения диспансерных больных.

6. Результаты анализа предложенных мероприятий с целью повышения качества и эффективности профилактической работы, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, показали, что проведение данных мероприятий способствовало в значительной степени результативности профилактической работы. Разработанное информационное обеспечение амбулаторно-поликлинических учреждений по результатам дополнительной диспансеризации, а также внедрение в практику работы поликлиник «Школ врачейтерапевтов участковых» позволило улучшить организацию профилактической работы в современных социально-экономических условиях.

Заключение

Проведенное исследование позволило решить поставленные задачи. Анализ научных публикаций показал, что несмотря на то, что в последние годы все чаще ставился вопрос о приоритетах медицинской помощи, с первоочередным развитием амбулаторного уровня с акцентом на профилактическое направление, прямой реализацией которого явился национальный проект «Здоровье», остались нерешенными такие вопросы, как организационно-методическое обеспечение профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также материальное стимулирование данной работы врачей-терапевтов участковых с ориентацией на оценку конечных результатов их труда, сбалансировано обеспечивающей достижение высокой медицинской результативности в сочетании с экономической эффективностью деятельности учреждения.

Комплексное изучение профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях позволило выявить как положительные тенденции, так и ряд проблемных зон, потребовавших разработки и принятия соответствующих решений, направленных на повышение качества и эффективности данной работы, оказываемой врачами-терапевтами участковыми.

В структуре прикрепленного населения участков г. Иркутска более половины (54,1%) составило неработающее население (из них 50,7%> лиц безработные и 49,3% пенсионеры), что существенно осложняет осуществление профилактической работы на терапевтическом участке. Более того, 26,4% прикрепленного населения в течение года вообще не обращалось в поликлинику. В структуре обращений пациентов к врачу-терапевту участковому преобладающий удельный вес (80,1%) имели посещения с целью лечения и только в 7,3% и 2,5% случаев - с целью диспансерного наблюдения и профилактического осмотра соответственно.

При ежегодно возрастающих значениях показателей заболеваемости туберкулезом и злокачественными новообразованиями, обращает на себя внимание очень низкий процент населения, осмотренного в целях раннего выявления данных заболеваний: 11,2% и 7,1%> прикрепленного населения соответственно при туберкулезе и злокачественных новообразованиях. При этом туберкулез в 6,2%> и новообразования в 3,1% случаев были зарегистрированы уже в запущенных формах. О недостаточной эффективности профилактических осмотров говорит и низкое число больных (14,7%), выявленных активным путем, а также высокий процент лиц (82,4%>), находившихся на диспансерном наблюдении, выявленных пассивным путем при обращении за медицинской помощью.

Недостаточно организовано и качественно проводилась диспансерная работа среди населения участка врачом-терапевтом участковым. Распределение населения на группы диспансерного учета наблюдалось лишь на 7,5% врачебных терапевтических участках, при этом во всех случаях диспансеризация в отношении здоровых и практически здоровых не осуществлялась. Своевременность взятия под диспансерное наблюдение была крайне низкой (19,6%). Полнота охвата хронических больных составила в среднем 30,5% от всех нуждавшихся в диспансерном наблюдении. Одной из главных причин при этом (по данным экспертной оценки) явилось упущение лечащего врача (52,4%).

Более половины (53,8%) всех диспансеризуемых составили лица старше 60 лет, а также лица пенсионного и предпенсионного возраста (21,3%). На большинстве (93,6%) врачебных участков диспансерное наблюдение проводилось без предварительного составления плана лечебно-оздоровительной работы.

Исследование также выявило, что только в 49,5% случаев врачами проводился анализ качества и эффективности диспансерной работы на врачебном участке, при этом во всех случаях не в полном объеме. Сроки осмотров диспансерных больных соблюдались лишь в 48,5% случаев. Каждый пятый диспансеризуемый не явился на прием к врачу в назначенное время для диспансерного осмотра, что в большинстве случаев (56,7%) было обусловлено тем, что пациент забывал о дате и времени приема.

Одним из основных факторов, обусловивших неблагоприятную ситуацию в проведении профилактических мероприятий на врачебном терапевтическом участке, на наш взгляд, явилось отсутствие взаимосвязи уровня заработной платы врачей с объемами и качеством их работы. Среднемесячная заработная плата врачей-терапевтов участковых в 2004г. составила 7049,1 руб. При этом наблюдался неблагоприятный дисбаланс в отношении гарантированной (82,2%) и переменной частей (17,8%) заработной платы. Заработная плата в целом не носила стимулирующий характер, а отсутствие со стороны врачей-терапевтов участковых экономической заинтересованности в улучшении показателей работы вело к некачественному выполнению профилактической работы на врачебном терапевтическом участке.

Выявленные недостатки требовали усиленного внимания к вопросам профилактики на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений, что и нашло свое отражение в приоритетном национальном проекте «Здоровье».

Благодаря национальному проекту заработная плата врачей-терапевтов участковых в 2006г. сравнении с 2004г. увеличилась более чем в 2 раза и составила 18,2 тыс. руб. Показатель укомплектованности врачами-терапевтами участковыми по физическим лицам в поликлиниках увеличился с 72,3%) в 2005г. до 100,0% в 2006г. При этом коэффициент совместительства снизился с 1,3 в 2005г. до 1,0 в 2006г. За период 2006г. произошло увеличение посещений с профилактической целью с 9,4% в 2004г. до 28,2%. Средний возраст диспансеризуемого снизился с 57,6 года в 2004г. до 47,5 года в 2006г.

Исследование дополнительной диспансеризации продемонстрировало огромную значимость проводимых в рамках национального проекта здоровья профилактических мероприятий. Проведенный анализ заболеваемости свидетельствует о низком числе практически здоровых граждан среди исследуемого контингента, при этом распределение граждан бюджетной сферы, прошедших ДД, по группам здоровья выглядит следующим образом: I группу здоровья составили 5,7±0,9% от всего числа работников бюджетной сферы, прошедших ДД, II группу - 7,0±0,3%, III группу - 75,9±2,2%, IV группу -10,1±0,02% и V группу - 1,3±0,01%. Наряду с этим, по итогам дополнительной диспансеризации взято на диспансерный учет всего 29,7% прошедших ДД. Несмотря на то, что в 95,6% случаев на диспансерный учет больные были взяты на ранних стадиях течения заболевания, несоответствие между большим числом граждан с отклонениями в состоянии здоровья и низким числом взятых на диспансерный учет свидетельствует о том, что эффективность проводимых мероприятий будет низкой.

Частота вновь выявленной заболеваемости по данным ДД составила 300,8 на 100 осмотренных. В структуре первичной заболеваемости наибольший удельный вес составили болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (24,4%>), болезни системы кровообращения (20,6%>), болезни глаза и его придаточного аппарата (15,6%), болезни мочеполовой системы (13,5%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (12,6%), а также болезни органов пищеварения (9,1%). Частота выявленной заболеваемости составила 528,2 на 100 осмотренных (на 51,0% данный показатель формировался впервые выявленными заболеваниями). При этом для 15,2% граждан, до прохождения ДД не обращавшихся за медицинской помощью, именно ДД явилась случаем выявления заболевания.

Выявленный ряд недостатков при проведении ДД свидетельствует как о несовершенстве организации данного мероприятия, так и о недостаточной компетентности персонала в вопросах проведения дополнительной диспансеризации, о необходимости проведения экспертизы качества проводимых мероприятий. Своевременная помощь, оказанная на ранних стадиях течения заболевания, может помочь больному восстановить утраченное равновесие в состоянии здоровья, приостановить дальнейшее развитие заболевания. Поэтому так важно выявление и своевременное лечение, например, предраковых заболеваний, - эрозии шейки матки для предотвращения рака матки, антацидных гастритов для профилактики рака желудка и пр. Однако, исследование выявило, что по окончательным итогам дополнительной диспансеризации женщин с диагнозом эрозии шейки матки и больных с диагнозом гастрит отнесли к группе здоровых и практически здоровых соответственно в 43,8% и 62,3%) случаев.

В 87,9% случаев информация о гражданах, прошедших дополнительную диспансеризацию в учреждение по месту прикрепления гражданина не поступила, что ведет к снижению эффективности проводимых мероприятий, так как отсутствует возможность в оптимальные сроки определения необходимого объема дообследования и направления на лечение. В связи с этим и процент граждан, получивших необходимое лечение из числа нуждавшихся, достаточно низкий (19,1%>).

Несмотря на значительное повышение заработной платы врачей-терапевтов участковых и существующее на сегодняшний день финансирование мероприятий по реализации дополнительной диспансеризации не решило вопрос перехода на финансирование по конечному результату работы, которое продолжает оставаться сметным, что значительно снижает качество проводимых мероприятий. При этом анализ организации дополнительной диспансеризации наглядно продемонстрировал, что вопрос о повышении эффективности оказываемой профилактической помощи не может быть решен без привлечения самого населения в качестве активных партнеров, заинтересованных в своем здоровье, а также руководителей учреждений, заинтересованных в здоровье своих сотрудников. Без использования экономических механизмов повышения заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья вопрос о повышении эффективности профилактических мероприятий так и останется не решенным.

Проведенный социологический опрос среди населения, врачей-терапевтов участковых и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений подтвердил наличие ряда недостатков в организации профилактической работы поликлиники, а также недостаточно верное понимание проблемы профилактики опрошенных врачей и руководителей АПУ. Жалобы врачей на большую загруженность лечебно-диагностической работой, затрудняющей осуществление профилактики, как раз связан с неправильным пониманием задач профилактической работы, направленной на оздоровление населения, которое приведет к снижению обращений с лечебно целью

Итак, проведенный нами детальный анализ позволил определить пути повышения качества и эффективности профилактической помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В практику работы врача-терапевта участкового был внедрен «Паспорт профилактической работы врача-терапевта участкового»; разработаны методические рекомендации «Организация и оценка профилактической работы врача-терапевта участкового», внедрены в практику работы участковых врачей «диспансерные книжки»; разработана схема взаимодействия амбулаторно-поликлинических учреждений и центров медицинской профилактики в отношении динамического наблюдения за здоровыми и лицами с риском развития заболеваний; разработана программа обучения врачей-терапевтов в «Школах профилактической работы врачей-терапевтов участковых»; внедрены в практику «Методические рекомендации по информационному обеспечению амбулаторно-поликлинических учреждений по результатам дополнительной диспансеризации».

Несмотря на то, что нами было обеспечено методическое руководство профилактической работы врачей-терапевтов участковых, проведенный анализ как до реализации национального проекта, так и после показал, что одним из основных факторов препятствующих повышению качества и эффективности профилактической работы, является недостаточная заинтересованность медицинского персонала. Поэтому, нами, как один из основных подходов был принят принцип использования экономического стимулирования профилактической работы врачей-терапевтов участковых.

Анализ внедрения предложений по повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых наглядно продемонстрировал их результативность, что и определяет целесообразность их дальнейшего использования.

135