Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование путей оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению в условиях модернизации здравоохранения

На правах рукописи

РАГИМОВ Гасан Гамдуллахович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ОПТИМИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АВГ 2014

Москва-2014

005551950

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель — Агаларова Луиза Саидахмедовна,

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Коновалов Олег Евгеньевич,

доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Алексеева Вера Михайловна,

доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.06 в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Валерий Сократович Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вопросы охраны здоровья сельского населения чрезвычайно актуальны как на региональном, так и на общегосударственном уровне. К настоящему времени численность сельских жителей составляет 27% населения страны. Большая территориальная протяженность, малая плотность населения, неудовлетворительное дорожно-транспортное сообщение, плохо развитые коммуникации и связь - все это негативно влияет на обеспечение жителей села своевременной медицинской помощью. Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существовавших ранее между различными территориями, привели к безработице на селе, снижению жизненного уровня, деформации социальной структуры населения, росту численности социально-дезадаптированной популяции.

Изучению и совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи сельскому населению и состоянию его здоровья посвящен ряд работ (Ф.Г.Григорьев, 1983, 1990; H.A. Тес-темицану, Д.В. Тинтюк, 1983; И.Ф.Присакар, A.B. Лешан, 1990;

A.Л.Линденбратен, 1994, 2005, 2010; В.Ю.Семенов, 2002, 2007;

B.И.Стародубов, Ю.А. Короткое, 2002, 2007, 2008; A.A. Калининская, О.П.Королев, 2006, 2008; М.Г. Москвичева, 2009; В.З.Кучеренко, 2002, 2007, 2010; P.C. Гаджиев, 2005, 2007, 2011; Н.В.Полунина, 2010; И.Н. Денисов, 2007, 2008, 2013; О.П. Щепин, 2013 и др.). Однако до настоящего времени недостаточно изучены: объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению на всех этапах ее оказания в тесной взаимосвязи с изучением качества медицинской помощи и состояния здоровья населения; качество диспансеризации сельского населения; объем и качество медицинской помощи на дому; качество доврачебной медицинской помощи; особенности организации скорой медицинской помощи сельскому населению. Необходимо разработать и обосновать новые организационные формы медицинской помощи сельскому населению в современных социально-экономических условиях.

Недостаточное число социально-гигиенических исследований проблем организации амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению на территориальном уровне обусловило актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.

Целью исследования явилось научное обоснование системы мероприятий, направленных на повышение объема, качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению в условиях модернизации здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Исследовать объем, характер и особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению в поликлиниках центральных районных больниц (ЦРБ) и в сельских врачебных амбулаториях (СВА).

2. Изучить уровень, объем и характер обращаемости сельского населения за скорой медицинской помощью.

3. Методом экспертной оценки изучить качество медицинской помощи в поликлиниках ЦРБ, в сельских врачебных амбулаториях и на фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП).

4. Изучить организацию и качество диспансеризации сельского населения в поликлиниках ЦРБ и в СВА. Проанализировать мнение сельского населения об организации и о качестве амбулаторно-поликлинической помощи.

5. Изучить заболеваемость сельского населения по данным обращаемости и комплексных медицинских осмотров.

6. Разработать научно обоснованные рекомендации и предложения по повышению объема, качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению, апробировать, внедрить их в практику и в условиях организационного эксперимента показать эффективность этих рекомендаций.

Научная новизна исследования заключается в следующем.

. изучены объем, характер и доступность амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению на всех этапах ее оказания в тесной взаимосвязи с изучением качества медицинской помощи и состояния здоровья населения;

• систематизированы показатели, факторы и условия, влияющие на качество и доступность амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению;

• проведен сравнительный анализ заболеваемости сельского населения по данным обращаемости и медицинских профилактических осмотров;

• разработаны и обоснованы критерии оценки деятельности медицинского персонала ФАП, СВА и ЦРБ;

. изучены организационно-технологические аспекты и качество

диспансеризации сельского населения в поликлиниках ЦРБ и СВА;

• предложены рекомендации по совершенствованию медицинской помощи на дому в новых социально-экономических условиях;

• разработаны и внедрены в практику сельских медицинских учреждений научно обоснованные рекомендации и предложения по повышению объема, качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению;

• разработаны функционально-организационные модели по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению с учетом региональных особенностей для различных климато-географических зон (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан.

Практическая значимость работы.

По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы и изданы методические рекомендации «Повышение качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению». Они утверждены Минздравом Республики Дагестан (17 октября 2013 г.) и внедрены в работу сельских участковых больниц, врачебных амбулаторий и центральных районных больниц.

Результаты исследования используются в качестве учебно-методического пособия на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии и общей врачебной практики Дагестанской государственной медицинской академии.

Предложенные нами критерии оценки деятельности ЦРБ, участковых больниц, СВА и ФАП широко используются врачами и организаторами сельского здравоохранения.

Рекомендации и предложения, разработанные по материалам исследования, используются в работе участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики, главных врачей участковых больниц, врачебных амбулаторий и главных специалистов центральных районных больниц.

Методика анализа и оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению используется главными специалистами районов, заведующими отделениями ЦРБ и врачами-экспертами страховых организаций для внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Результаты исследования организации, объема и характера амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению на всех

этапах ее оказания (ФАП, СВА, ЦРБ).

2. Результаты сравнительного анализа качества амбулаторно-поликлинической помощи в поликлиниках ЦРБ и СВА.

3. Материалы сравнительного анализа заболеваемости сельского населения по данным обращаемости и комплексных медицинских осмотров.

4. Основные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению с учетом региональных особенностей.

5. Результаты экспериментальной проверки эффективности разработанных рекомендаций и предложений по повышению объема, качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности - пункт 3.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Все изложенные в диссертации материалы исследования являются результатом многолетнего труда автора. По каждому направлению исследования были разработаны программы, методики и статистический инструментарий (экспертные карты, хронокарты, анкеты и др.). Автор лично собирал материал диссертации, анализировал и проводил статобработку, принимал активное участие в экспертной оценке качества медицинской помощи, проводил хронометраж рабочего времени врачей, фельдшеров, медсестер, анкетный опрос населения. Личное участие автора в осуществлении исследования подтверждается значительным числом публикаций (15 научных работ, из них 6 статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАКом РФ»), Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%. Все научные положения, представленные в работе, являются результатом авторского наблюдения и заключения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования внедрены в работу участковых больниц, врачебных амбулаторий и центральных районных больниц Республики Дагестан (подтверждены справками и актами).

Разработанная нами методика анализа и оценки деятельности

сельских амбулаторно-поликлинических учреждений используется участковыми терапевтами, врачами общей практики, главными врачами ЦРБ, участковых больниц, врачебных амбулаторий, врачами-экспертами и организаторами сельского здравоохранения.

Рекомендации по составлению планов работы ЦРБ, участковых больниц, врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов широко используются участковыми врачами и главными врачами сельских амбулаторно-поликлинических учреждений.

Разработанная нами программа социологического исследования мнения сельского населения может быть использована сельскими медицинскими учреждениями и страховыми организациями для текущего мониторинга степени удовлетворенности населения организацией и качеством амбулаторно-поликлинической помощи.

Апробация работы. Материалы исследования были доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Махачкала, 2007); коллегии Минздрава Республики Дагестан (Махачкала, 2008); семинаре главных врачей участковых больниц, врачебных амбулаторий (Дербент, 2010); научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2010); районном совещании Курахской центральной районной больницы (Курах, 2011); заседании научного общества главных врачей республики (Махачкала, 2012); коллегии Министерства здравоохранения Республики Дагестан (Махачкала, 2013); межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии и общей врачебной практики и госпитальной терапии № 1 Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАКом РФ» и методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах (основной текст) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и рекомендаций, списка литературы (156 отечественных и 60 зарубежных источников) и 10 приложений. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 24 рисунками и 4 схемами.

Содержапие работы

Во введении обосновывается актуальность проблемы, показаны цель, задачи, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе, по данным отечественной и зарубежной литературы, представлено современное состояние организации амбулаторно-поликпинической помощи сельскому населению, проанализирован ряд исследований по этой проблеме.

Изучение литературных данных об особенностях организации медицинской помощи сельскому населению свидетельствует о наличии существующих нерешенных проблем и необходимости поиска современных организационных технологий совершенствования медицинской помощи жителям села в новых социально-экономических условиях. Однако до настоящего времени недостаточно изучены объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению на всех этапах ее оказания в тесной взаимосвязи с изучением качества медицинской помощи и состояния здоровья населения.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования был использован комплекс современных научных методов: статистический, экспертных оценок, социологический, хронометражный и экспериментальный. При обработке и оценке достоверности результатов исследования были широко использованы методы математической статистики: вычисление и оценка относительных и средних величин, критерий Стьюдента (t), проведена оценка достоверности результатов исследования через ошибку репрезентативности относительного показателя. Статистическая обработка полученных материалов проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 и MS Excel, 2003.

Под каждое направление исследования были составлены программы и планы работы, разработаны методики и статистический инструментарий (экспертные карты, анкеты, хронокарты и др.), проведены выкопировка данных из первичной медицинской документации, шифровка, группировка, статистическая обработка и анализ полученных материалов.

За единицу наблюдения при проведении экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике (амбулатории) был принят один больной, закончивший лечение; при экспертной оценке качества диспансеризации — больной с хроническим заболеванием, находящийся под наблюдением участкового терапевта не менее 3 лет;

при изучении объема и характера амбулаторно-поликлинической помощи - одно посещение, за скорой медицинской помощью - один вызов, при изучении общей заболеваемости - одно обращение по поводу заболевания в данном году.

Для сбора материала были разработаны: «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой участковым терапевтом», «Карта экспертной оценки качества диспансеризации»; 2 хронокарты учета затрат рабочего времени участковых врачей в поликлинике и на участке; 2 анкеты изучения мнения населения и медицинских работников об организации и о качестве амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению.

Исследование проводилось в 2009-2012 гг. на базе 3 поликлиник ЦРБ (Ахтынская, Магарамкентская, Курахская), 8 сельских врачебных амбулаторий (Луткунская, Финская, Мугерганская, Хрюгская, Капирказмалярская, Гельхенская, Капирская, Тагиркентская) и 35 фельдшерско-акушерских пунктов 3 сельских районов (Магарамкент-ский, Ахтынский, Курахский) Республики Дагестан.

Объем исследования. Экспертной оценке качества медицинской помощи в сложившихся условиях и в эксперименте было подвергнуто 822 законченных случаев амбулаторного лечения с часто встречающимися терапевтическими заболеваниями и 389 карт амбулаторных больных с хроническими заболеваниями, находящихся под диспансерным наблюдением участковых врачей.

Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению изучены по данным 43437 посещений. Проанализировано 5136 случаев обращаемости сельского населения за скорой медицинской помощью по данным карт вызовов. Изучена заболеваемость сельского населения по данным обращаемости (5865 случаев) за 2008-2010 гг. и по данным профилактических медицинских осмотров (3478 случаев) за 2011 год.

Проанализировано содержание 628 анкет, полученных от сельского населения по вопросам организации и качества амбулаторно-поликлинической помощи. Проведен хронометраж рабочего времени участковых терапевтов и врачей общей практики в течение 849 часов.

На основе материалов исследования нами разработаны рекомендации и предложения, направленные на повышение объема, качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению. Для оценки эффективности этих рекомендаций проведен организационный эксперимент в 3 сельских врачебных амбулаториях (Тагиркентская, Хрюгская, Капирская) и в 2 поликлиниках ЦРБ (Ма-

гарамкентская, Курахская), который длился 2 года (2010-2011). По истечении указанного срока проведено повторное исследование организации и качества медицинской помощи с применением той же комплексной методики, что была использована при изучении фактически сложившихся организации и качества медицинской помощи (метод экспертных оценок, социологический и др.), и осуществлен сравнительный анализ полученных данных.

В третьей главе представлены материалы исследования организации, объема и характера амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению, организации скорой медицинской помощи и анализа заболеваемости сельского населения по данным обращаемости и профилактических медицинских осмотров.

Анализ структуры обращаемости сельского населения в различные амбулаторно-поликлинические учреждения (рис. 1) показал, что в структуре обращаемости первое место занимают поликлиники ЦРБ (32,2%), на втором - СВА (30,5%), на третьем - ФАП (29,3%) и на четвертом месте - консультативные поликлиники республиканских учреждений - 8%.

В структуре посещаемости населением сельских врачебных амбулаторий по классам болезней основная доля посещений к участковым терапевтам приходится на больных с заболеваниями органов дыхания (35,6%), системы кровообращения (20,6%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,8%), инфекционными болезнями (8,2%) и с болезнями органов пищеварения (7,5%).

Рис. 1. Структура обращаемости сельского населения в различные амбулаторно-поликлинические учреждения, 2012 г.

консультативные

п<и респ; У

фельдшерско-акушерские пункты 29,3

поликлиники

амбулатории 30,5

Одним из основных видов деятельности участковых врачей является оказание медицинской помощи на дому (МПД). Из общего числа обратившихся за помощью на дому 90,7% пациентов имели

различные хронические заболевания, причем у 50,8% из них было 3 и более хронических заболеваний. В течение года к врачебной помощи на дому прибегают 31,2% населения. В общей структуре посещений визиты на дом у участковых терапевтов составляют 17,8 %, а у врачей общей практики - 20,3%. От общего числа посещений на дому на долю первичных вызовов приходится - 35,4%, повторных - 27%.

Анализ структуры посещений на дому по врачебным специальностям показал, что наибольший удельный вес посещений (90,2%) приходится на участковых терапевтов и врачей общей практики, 4,5% - на неврологов, 2,3% - на хирургов, 1,6% - на отоларингологов и 1,4% - на прочие специальности.

В оказании медицинской помощи сельскому населению велика роль ФАП. В структуре обращаемости населения в сельские амбула-торно-поликлинические учреждения Республики Дагестан почти 30% посещений приходится на ФАП. Частота обращаемости (на 1000 населения) сельских жителей к фельдшерам ФАПов в настоящее время остается высокой и составляет 647,3%о. Это имеет место особенно в тех сельских населенных пунктах, куда врачи ЦРБ выезжают сравнительно редко. Анализ структуры посещений населением фельдшеров и акушерок ФАПов по причинам показал, что наибольший удельный вес составляют посещения с лечебно-диагностической целью (37%); на втором месте - посещения для выполнения врачебных назначений (32,8%), на оформление медицинской документации приходится 6,3%, на профилактические посещения — всего лишь 23,9%.

Нами изучены частота и структура обращаемости сельского населения за скорой медицинской помощью по базовым районам (на 1000 взрослого населения) за 2009-2011 гг. Установлено, что уровень обращаемости сельского населения в динамике за эти годы значительно возрос: в Курахском районе с 226,1%о в 2009 г. до 242,1%о в 2011 г., в Магарамкентском соответственно - с 216,7%о до 246,7%о. В структуре обращаемости 83,8%) приходится на внезапные заболевания, 6,5%) - на роды и патологию беременности, 3,3% - на несчастные случаи и травмы и 6,4% - на перевозку больных и рожениц. Установлено, что сельское население часто обращается за СМП по поводу болезней органов дыхания (38%), системы кровообращения (33,1%), болезней нервной системы (9%), органов пищеварения (4,7%), травм и отравлений (3,3%). Обращаемость за СМП повышается с возрастом, достигая максимума: 60-70 лет (418,2%о), 70-79 лет (565,3%о). Важно отметить, что увеличение числа обращений за СМП происходит на фоне снижения посещаемости поликлиник.

Нами изучена заболеваемость сельского населения по данным обращаемости и комплексных медицинских осмотров (рис. 2). Уровень общей заболеваемости населения в базовых районах колеблется от 794,1%о в Ахтынском районе до 1112,4%о в Курахском, а первичной заболеваемости - от 466,8%о до 519,8%о. В структуре общей заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания: в Ахтынском районе - 24,7% (195,8 случая на 1000 населения), в Мага-рамкентском - 17,3% (167 случаев) и в Курахском - 16,7% (185,7 случая); на втором месте - болезни системы кровообращения: в Ахтынском районе - 14,7% (116,8 случая), в Магарамкентском -13,9%) (133,5 случая) и в Курахском - 14% (155,3 случая); на третьем месте: в Ахтынском районе - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 8,7% (69,3 случая), в Магарамкентском и Курахском районах - болезни органов пищеварения, соответственно -9% (86,3 случая) и 11,2% (122,9 случая).

Ахтынский Курахский Магарамкентский

данным обращаемости По данным комплексных медицинских осмотров Первичная заболеваемость

Рис. 2. Заболеваемость сельского населения по данным обращаемости и комплексных медицинских осмотров в базовых районах

Результаты медицинских профилактических осмотров показали, что частота выявленных заболеваний на 1000 осмотренных колеблется от 1451,9 случая (Курахский район) до 1508,4 случая (Магарам-кентский район). В структуре заболеваемости, по данным профилактических осмотров, первое место занимают болезни системы кровообращения: в Курахском районе - 391,5%о {21%), в Ахтынском — 461,9%о (31%), в Магарамкентском - 533,2%о (35,3%); на втором месте - болезни органов дыхания: в Курахском - 154,6%о (10,6%), в Ахтынском - 160,1%о (10,7%), в Магарамкентском - 190,5%о (12,6%); на третьем месте - болезни костно-мышечной системы и соединитель-

ной ткани - в Магарамкентском районе - 126%о (8,4%), в Курахском -133,9%о (9,2%), в Ахтынском - 176,8%о (11,8%).

В структуре первичной инвалидности взрослого населения на первом месте стоят болезни системы кровообращения (28,5%), на втором - новообразования (16,3%), на третьем - болезни нервной системы (9,8%), на четвертом - травмы и отравления (8,9%) и на пятом - болезни костно-мышечной системы {1,5%). Первичный выход на инвалидность (на 10 тыс. населения) в целом по республике возрос с 57,0 в 2009 г. до 58,4 в 2011 г., а сельского населения за этот период снизился более чем в 1,5 раза (с 53,0 до 31,4). В структуре смертности сельского населения по классам болезней на первом месте стоят болезни системы кровообращения (42,5%), на втором - болезни органов дыхания (15,4%), на третьем - новообразования (10,9%) и на четвертом — внешние причины (9,4%).

Четвертая глава посвящена исследованию качества амбула-торно-поликлинической помощи сельскому населению по материалам экспертных оценок. Данные экспертной оценки продолжительности обследования больных позволяют сделать заключение, что в поликлиниках ЦРБ допускается множество недочетов в организации медицинской помощи. Так, в среднем 51,7% больных обследовались в первые 3 дня, а 48,3% — в сроки более 3 дней. При этом 27,2% больных обследовались в течение 4-5 дней, 15,5% - 6-7 дней и 5,6% - 8-9 дней. Необоснованно длительное и неполноценное обследование больных, как правило, ведет к удлинению и снижению эффективности лечения. Между тем, по данным экспертов, у 34,6% больных обследование проведено в неполном объеме, что не соответствует медицинским стандартам.

При экспертной оценке качества диагностики установлено расхождение диагнозов лечащих врачей и врачей-экспертов в среднем в 11,3% случаев. По мнению экспертов, диагностические ошибки в 39,4%) случаев были вызваны неполноценным обследованием, в 23,9% — отсутствием контроля со стороны главных врачей, в 20,8% -недостаточной квалификацией врача и в 15,9% случаев не были проведены консультации с врачами-специалистами.

Важными показателями качества медицинской помощи являются своевременность и полноценность лечения. По мнению экспертов, лечение больных в 17% случаев было начато несвоевременно, особенно это имело место при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (23,1%), гастритах (22,4%), ишемической болезни сердца (19,3%) и ревматизме (17,8%). При экспертной оценке качест-

ва лечения установлено, что лечение было неполноценным у 19,1% больных. Причинами неполноценного лечения, по мнению экспертной, в 27,2% случаев явились неправильная и несвоевременная диагностика, в 23,6% - недостаточный контроль за лечебным процессом, в 20,3% - отсутствие лечебно-диагностической аппаратуры, в 18,2% -недисциплинированность больного, в 10,4% - особенность течения болезни.

По данным экспертов, качество оказания медицинской помощи фельдшерами (акушерками) детям в 36,7% случаев, больным с терапевтическими заболеваниями в 23,8% случаев было неполноценным. При экспертной оценке качества диагностики на ФАПах установлено расхождение диагнозов по основным заболеваниям в 22,3% случаев. Причинами ошибочной диагностики, по мнению экспертов, почти в половине (48,7%) случаев был недостаточный контроль за работой фельдшеров, в 33,4% - недостаточная квалификация фельдшеров, в 16,1% - не были проведены консультации с врачами сельского врачебного участка и ЦРБ.

По данным экспертов, четвертая часть (26,3%) больных лечились на ФАПах необоснованно. Из общего числа больных, которые лечились на ФАПах необоснованно, по заключению экспертов, 62,5% должны были лечиться в ЦРБ, 34,8% - в участковой больнице (врачебной амбулатории) и 2,7% - в областных медицинских учреждениях. Экспертная оценка показала, что в 17,1% случаев тактика фельдшеров при обращении инфекционных больных на ФАПы была неправильной.

Методом экспертной оценки нами изучено качество диспансеризации сельского населения (табл. 1). Установлено, что больные наблюдались нерегулярно врачами общей практики в среднем в 35,6±3,2% случаев, участковыми терапевтами - в 44,9±4,1% случаев. По мнению экспертов, причинами нерегулярного наблюдения в среднем в 38,3% случаев была недисциплинированность больных (неявка), в 31,7% — недостаточный контроль за качеством диспансеризации, в 16,6% - перегруженность участковых врачей. При анализе полноты обследования установлено, что в среднем при всех заболеваниях в 46,3% случаев обследование проводилось не в полном объеме. В среднем в 41,4% случаев при всех заболеваниях оздоровительные мероприятия проводились некачественно. Среди причин невыполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий (ЛОМ), по мнению экспертов, следует выделить отсутствие возможностей для проведения ЛОМ в амбулаторных условиях - 47,3%, что составляет

почти половину всех причин невыполнения плана ЛОМ, недостаточный контроль со стороны врача - 24,6%, неадекватное поведение больного - 28,1%.

Одной из задач исследования было изучение степени удовлетворенности населения деятельностью участковых врачей и АПУ. По данным анкетирования, работой врачей общей практики удовлетворены 87% опрошенных, не удовлетворены - 8,4%, деятельностью участковых терапевтов соответственно — 81,3% и 13,5%. Работой ам-булаторно-поликлинических учреждений удовлетворены 67,2% опрошенных, не удовлетворены - 23% и воздержались от ответа 9,8% опрошенных. Основными причинами неудовлетворенности работой АПУ явились: низкая оснащенность современным оборудованием (65,3 на 100 опрошенных), отсутствие «узких» специалистов (32,4), недостаточная квалификация врачей (18,3), нерациональные график и режим работы АПУ (22,6 на 100 опрошенных).

В пятой главе представлен материал экспериментальной проверки эффективности разработанной системы мероприятий по повышению качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению.

В условиях эксперимента в результате внедрения стандартов медицинской помощи, организационных мероприятий, улучшения информационного обеспечения участковых врачей статистически достоверно улучшились качественные показатели амбулаторно-поликлинической помощи. Так, обследование больных в первые 3 дня обращения в среднем по всем нозологическим формам в поликлиниках ЦРБ возросло с 51,7±1,8% до 67,3±5,3% ^=8,5; р=0,000). Сроки обследования больных с 4 до 7 дней в среднем по всем нозологическим формам сократились почти в 1,5 раза (с 42,7% до 29,5%), а число обследованных за 8 и более дней - почти в 2 раза (с 5,6% до 3,2%). В условиях эксперимента так же возросла своевременность обследования больных на сельских врачебных участках (в среднем с 38,2% до 55%).

В эксперименте в результате внедрения рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи полнота обследования больных в поликлиниках ЦРБ возросла в среднем по всем нозологическим формам с 65,4±4,3% до 81,3±6,2% (1=5,0; р=0,00), а в СВА в среднем - с 34,9% до 50,1%). В условиях эксперимента частота расхождения диагнозов врачей-экспертов и участковых врачей в поликлиниках ЦРБ снизилась с 10,2%) до 5,3%, а в СВА соответственно - с 16,7% до 9,6%.

Таблица 1

Качество диспансеризации больных у участковых терапевтов в поликлиниках ЦРБ ___в сложившихся условиях и в эксперименте (в %)_

Заболевание В сложившихся условиях В эксперимент«

обследование объем обследования подлога нения л мерой шпоп-еч.-о-щ. >иягий обследование объем обеждоаайия полнота выполнения леч.-озд. мероприятий

СЕОСЕр Ие-своевр. йодный ненол. п полном объеме в ие- )!ОЛ. объеме своевр. не- своевр. ПОЛНЫЙ непод. виол-ном объеме 3 НС110Л. объеме

Ревматизм 70,6 29.4 66.6 33,4 71,7 28.3 79.5 20,5 82.1 17.9 80.9 19.1

Гипертоническая болезнь 59,7 40,3 77,4 22,6 67,6 32,4 68,7 31,3 83,3 16,7 82,6 17,4

Ишемическая болезнь сердца 52,1 47,9 79,3 20,7 72,5 27,5 67,6 32,4 84,8 15,2 83,8 16,2

Анемии 59,3 40.7 71,0 29.0 74.1 25.9 71.4 28.6 86.6 13.4 85,0 15.0

Бронхит (хронические) 66,3 33,7 71,5 28,5 65,3 34,7 74,9 25,1 81,4 18,6 80,7 19,3

Бронхиальная астма 58,4 41.6 68,8 31,2 64,8 35,2 73.8 26,2 79,2 20,8 83,1 16,9

Ялмжная болезнь желудка и 12-персгаой кишки 62,5 37,5 81,1 18,9 69,9 30,1 78,2 21,8 91,1 8,9 84,6 15,4

Гастриты (хронические') 67,2 32,8 63,2 36,8 66,5 33,5 79,1 20,9 80,5 ¡9.5 79,2 20,8

Холециститы (хронические) 65,1 34,9 69,4 30,6 71,4 28,6 78,0 22,0 84,3 15,7 81,5 18,5

Нефриш (хронические) 60,4 39,6 72,3 27,7 71,9 28,1 76,3 23,7 85,8 14,2 83,3 16,7

В среднем 62,2 ± 5Л 37,8*42 72,1*5, 3 27.9*3, 2 70,5*4, 6 29,5*3. 7 74,8*4. 1 25,2*3, 3 83,9*4, 0 16,1*2, 2 82,3*4, 8 17,7*2, 0

1, р по сравнению со сложившимися условиями 1-5,7 ¡у-0,00 1=5,7 р-0,00 1=4.8 р 0.001 1=4.8 р 0.001 1=9,7 р-0.00 1=9,7 р 0.00

В условиях эксперимента доля больных, которым лечение начато своевременно возросла в среднем по всем нозологическим формам с 83±3,6% до 94,1±4,5% (1=6,2; р=0,00), особенно при гипертонической болезни - с 85,9% до 96,7%, пневмонии - с 89,7% до 98,2% и бронхитах - с 85,4% до 95%. Одновременно доля больных, получивших полноценное лечение, в среднем по всем заболеваниям возросла с 76,4±4,5% до 85,2±6,2% (1=2,7; р=0,01). Соответственно сократилась доля излишнего лечения в среднем по всем заболеваниям в 2 раза (с 4,5±0,9% до 2,2±0,1%; 1=2,98; р=0,04).

В результате внедрения комплекса рекомендаций по повышению качества и доступности медицинской помощи сельскому населению в условиях эксперимента доля несвоевременного лечения больных в среднем по всем заболеваниям в СВА сократилась с 25,3% до 15,8%, а число больных, получивших неполноценное лечение уменьшилось с 32,7%) до 21,9%.

В результате внедрения стандартов медицинской помощи, рекомендаций по совершенствованию организации труда и информационного обеспечения улучшились показатели качества медицинской помощи сельскому населению (табл. 2). Так, в условиях эксперимента несвоевременное обследование больных в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ сократилось с 48,3% до 32,7%, в СВА - с 61,8% до 45%, а неполноценное обследование соответственно - с 34,6% до 18,7% и с 65,1% до 49,9%.

Экспертная оценка показала, что в результате проведенных комплексных мероприятий неполноценное лечение в среднем по всем заболеваниям сократилось в поликлиниках ЦРБ с 23,6% до 14,8%, а в СВА соответственно - с 32,7% до 21,9%. Удельный вес больных с достаточными, по мнению экспертов, сроками лечения в условиях эксперимента в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ возрос с 72,5%) до 84,3%, а в СВА - с 61,8% ДО 70,6%.

В результате внедрения методических рекомендаций значительно улучшились качественные показатели диспансеризации. Так, регулярность наблюдения больных участковыми терапевтами в условиях эксперимента в среднем по всем нозологическим заболеваниям в поликлиниках ЦРБ возросла с 55,6% до 73,3%, а на сельских врачебных участках — с 49,7% до 65,6%.

Таблица 2

Сравнительная оценка качества амбулаторно-поликлинической

помощи сельскому населению в поликлиниках ЦРБ и СВА в _сложившихся условиях и в эксперименте (в %)_

Этапы лечебно-диагностического процесса В сложившихся условиях В эксперименте

ЦРБ СВА ЦРБ СВА

Обследование

своевременное 51,7 38,2 67,3 55,0

несвоевременное 48,3 61,8 32,7 45,0

параметры сравнения у2= 14,78 р=0,0001 Х2=77,3 р=0,00

в полном объеме 65,4 34,9 81,3 50,1

в неполном объеме 34,6 65,1 18,7 49,9

параметры сравнения Х-75,7 р=0,001 Х2=77,3 р=0,00

Диагностика — расхождение диагнозов по основному заболеванию 10,2 16,7 5,3 9,6

параметры сравнения -Мл р=0,006 Х.2=4,7 р=0,03

Лечение

своевременное 83,0 74,7 94,1 84,2

несвоевременное 17,0 25,3 5,9 15,8

параметры сравнения *2=8,3 р=0,004 Г=5,9 р=0,01

полноценное 76,4 67,3 85,2 78,1

неполноценное 23,6 32,7 14,8 21,9

параметры сравнения Х"=8,3 р=0,004 Х2=17,2 р=0,00

Отсутствие обследования перед плановой госпитализацией 43,6 68,7 21,4 45,3

параметры сравнения Х2=51,7 р=0,00 Х2=4,4 р=0,00

Срок лечения

достаточный 72,5 61,8 84,3 70,6

недостаточный 18,3 25,9 11,1 19,3

затянувшийся 9,2 12,3 4,6 10,1

параметры сравнения Г=4КЗ р=0,00 Х2=18,7 р=0,00

Своевременность обследования диспансерных больных в поликлиниках ЦРБ в среднем по всем заболеваниям в условиях эксперимента возросла с 62,2% до 74,8%, а полнота обследования - с 72,1% до 83,9%. Качество выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий возросло в среднем по всем заболеваниям с 70,5% до 82,3%, в основном рост отмечается за счет ишемической болезни сердца, бронхитов, бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

В условиях эксперимента также улучшилось качество диспансеризации больных и на сельских врачебных участках. Своевремен-

ность обследования больных в среднем по всем заболеваниям возросла с 46% до 65,6%, а полнота выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий - с 58,6% до 73,3%.

Таким образом, результаты экспериментальной проверки разработанных нами рекомендаций и предложений по повышению качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению свидетельствуют об эффективности и целесообразности внедрения их в практику.

Выводы

1. В структуре обращаемости сельского населения в различные амбулаторно-поликлинические учреждения на первом месте стоят поликлиники центральных районных больниц (32,2%), на втором - сельские врачебные амбулатории (30,5%), на третьем - фельдшерско-акушерские пункты (29,3%) и на четвертом месте - консультативные поликлиники (диспансеры) республиканских учреждений (8%). В среднем 30,6% сельского населения в течение года ни разу не обращаются за врачебной помощью, а среди пенсионеров этот показатель еще выше — 52%.

Специализированная помощь больным в поликлиниках ЦРБ оказывается преимущественно без участия участковых врачей-терапевтов, так 66,7% пациентов обращаются к врачам-специалистам, минуя участкового врача-терапевта.

2. Анализ структуры посещений на дому по врачебным специальностям показал, что основная доля (90,2%) посещений приходится на участковых терапевтов и врачей общей практики, а 9,8% - на врачей-специалистов (4,5% - на неврологов, 2,3% - на хирургов, 1,6% - на отоларингологов и 1,4% - на прочие специальности). К врачебной помощи на дому в течение года прибегает около 31% сельского населения. На долю первичных вызовов приходится 35,4% посещений, повторных - 27,3%. В общей структуре посещений визиты на дом у участковых терапевтов составляют 17,8%, а у врачей общей практики -20,3%. На дому обслуживаются 71,8% больных в первый день обращения, 18,8% - на второй день и 9,4% - на третий день.

3. Результаты проведенного исследования показали, что частота обращаемости взрослого сельского населения за скорой медицинской помощью в базовых районах в динамике за 2009-2011 гг. в среднем возросла с 221,5%о до 244,5%о. В структуре вызовов СМП к сельскому населению основная доля обращений приходится на внезапные забо-

левания и состояния (83,8%), при которых интенсивность обращений нарастает с каждым годом. Обращаемость по поводу родов и патологии беременности занимает второе место (6,6%), перевозка больных и рожениц - третье место (6,3%). Среднесуточная нагрузка на одну бригаду - 13 человек.

В структуре обращаемости населения за СМП по классам болезней, как у мужчин, так и у женщин, на первом месте стоят болезни системы кровообращения (27,2% и 33,5%), на втором - болезни органов дыхания (19,5% и 13%), на третьем - у мужчин травмы, отравления и несчастные случаи (8,8%), а у женщин - болезни нервной системы (11,2%). Установлено преобладание частоты обращений женщин над мужчинами (137,1 против 83,9 случаев на 1000 населения).

4. В результате проведенного исследования установлены следующие показатели, характеризующие состояние здоровья сельского населения: заболеваемость по данным обращаемости (на 1000 населения) в базовых районах колеблется от 794,1 до 1112,4 случаев, первичная заболеваемость - от 466,8 до 519,9 случаев, заболеваемость по данным комплексных медицинских осмотров - от 1451,9 до 1508,4 случаев на 1000 населения. Уровень первичной инвалидности сельского населения составил 57,7 на 10 тыс. населения, показатель общей смертности

- 6,4%о, показатель младенческой смертности - 14,5%о (на 1000 родившихся). В структуре общей смертности сельского населения на первом месте стоят болезни системы кровообращения - 42,5%, на втором - болезни органов дыхания (15,4%), на третьем - новообразования (10,9%) и на четвертом месте - внешние причины (9,4%).

5. Частота обращаемости (на 1000 населения) сельских жителей к фельдшерам ФАПов в настоящее время остается высокой и составляет 647,3%о. Качество оказания медицинской помощи фельдшерами (акушерками) больным с терапевтическими заболеваниями в 30,2% случаев было неполноценным. Каждый четвертый (26,3%) больной на ФАПе лечился необоснованно. Из общего числа больных, которые лечились на ФАПах, по заключению экспертов 62,5% должны были лечиться в ЦРБ, 34,8% - в участковой больнице (амбулатории) и 2,7%

- в областных медицинских учреждениях. В 35,8% случаев наблюдение беременных и в 24,1% случаев наблюдение детей раннего возраста было неполноценным. В 22,9% случаев имело место неполноценное оказание неотложной медицинской помощи.

В структуре посещений населением фельдшерско-акушерских пунктов по причинам на первом месте стоят посещения с лечебно-

диагностической целью (37%), на втором - посещения для выполнения врачебных назначений (32,8%), на профилактические посещения приходится всего лишь 23,9%.

6. Исследование качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами в поликлиниках ЦРБ и на сельских врачебных участках, по материалам экспертных оценок выявило ряд недочетов: в среднем лишь половина (51,7%) больных обследовалась в первые 3 дня с момента обращения, а 48,3% - в сроки свыше 3 дней. В среднем у 35,4% больных обследование проводилось в неполном объеме; в 17% случаев лечение больных начато несвоевременно ив 19,1% случаев было неполноценным. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

7. Экспертная оценка качества диспансеризации показала, что участковыми врачами допускается множество недочетов: больные наблюдались нерегулярно в среднем в 36,6% случаев врачами общей практики и почти половина (49,4%) случаев участковыми терапевтами. В среднем при всех заболеваниях в 37,5% случаев имело место несвоевременное обследование и в 46,3% случаев - неполное обследование диспансерных больных. В 41,4% случаев лечебно-оздоровительные мероприятия (ЛОМ) проводились некачественно. План ЛОМ полностью выполнялся только у 27,4%, частично — у 60,4% и не выполнялся у 12,2% диспансерных больных.

8. Проверка в ходе организационного эксперимента разработанного нами комплекса рекомендаций и предложений по повышению качества и доступности амбулаторно-поликлшшческой помощи подтвердила их эффективность. Несвоевременное обследование больных в поликлиниках ЦРБ в среднем по всем заболеваниям сократилось с 48,3% до 32,6%, а в СВА - с 61,8% до 45%). Полнота обследования больных в поликлиниках ЦРБ в среднем по всем заболеваниям возросла с 65,4% до 81,3%, в СВА -с 34,9%) до 50,1%). Доля больных, которым лечение начато своевременно, в среднем возросла с 83% до 94,1%, а получивших неполноценное лечение сократилась в поликлиниках ЦРБ на 8,7%, а в СВА - 10,9%).

Улучшились качественные показатели диспансеризации: регулярность наблюдения больных участковыми терапевтами в ЦРБ возросла с 55,6% до 73,3%, а в СВА - с 49,7% до 65,6%. Полнота обследования диспансерных больных в ЦРБ в среднем увеличилась на 11,8%, а в СВА - на 13,8%о. Полнота выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий в ЦРБ возросла с 70,5% до 82,3%, а в СВА - с 58,6% до 73,3%.

Практические рекомендации и предложения

1. Основными направлениями повышения качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению являются: реорганизация сети АПУ; расширение профилактической деятельности; улучшение взаимодействия участковых врачей поликлиники и врачей-специалистов; совершенствование организации труда медицинского персонала; усиление роли участковых врачей в формировании здорового образа жизни сельского населения; совершенствование медицинской помощи на дому; повышение роли семьи в диспансеризации больных; внедрение новых организационных форм медицинской помощи (общеврачебная практика, стационароза-мещающие технологии, бригада средних медицинских работников для обслуживания больных и престарелых на дому и др.).

2. Министерству здравоохранения РФ, руководителям территориальных органов здравоохранения целесообразно пересмотреть нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность сельских медицинских учреждений, и штатное расписание с учетом изменившихся медико-демографических и социально-экономических условий в сельской местности.

3. Главным врачам республиканских (областных) и центральных районных больниц необходимо развивать и совершенствовать систему выездной специализированной медицинской помощи в форме передвижных медицинских амбулаторий с укомплектованием их врачебными бригадами, обеспечением современным медицинским оборудованием и транспортом высокой проходимости.

4. Главным врачам ЦРБ и СВУ необходимо пересмотреть графики работы участковых врачей амбулаторно-поликлинических учреждений с увеличением времени на профилактическую работу и на обслуживание больных на дому.

5. Для повышения качества и доступности медицинской помощи на дому необходимо расширить объем физиотерапевтической помощи, лабораторных и инструментальных исследований, улучшить деятельность лечебно-диагностической базы амбулаторно-поликлинических учреждений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Рагимов Г Г. Пути повышения эффективности деятельности сельского врачебного участка в новых экономических условиях /Г.Г.Рагимов //Академа. Ежеквартальный научно-практический журнал. - Махачкала: ИД Наука плюс, 2007. - № 2. - С. 89-93.

2. Рагимов Г.Г. Совершенствование медицинской помощи на дому в условиях сельского врачебного участка /Г.Г. Рагимов //Вестник молодых ученых Дагестана: Ежеквартальный научно-практический журнал. - Махачкала: ИД Наука плюс, 2007. - № 2. - С. 131-134.

3. Рагимов Г.Г. Совершенствование деятельности медицинского персонала сельского врачебного участка в новых экономических условиях / Г.Г. Рагимов // Вестник молодых ученых Дагестана: Ежеквартальный научно-практический журнал. - Махачкала: ИД Наука плюс, 2011,- №2.-С. 153-158.

4. Рагимов Г.Г. Современные проблемы организации медицинской помощи на дому в условиях сельской местности /Г.Г. Рагимов //Региональный вестник молодых ученых. - М.: ИЦ СМУР «Academy», 2011. - № 1 (22). - С. 102-105.

5. Рагимов Г.Г. Структура посещений больных на дому участковыми терапевтами и врачами общей практики / Г.Г. Рагимов // Региональный вестник молодых ученых. - М.: ИЦ СМУР «Academy», 2011.

- № 1 (22).-С. 105-108.

6. Рагимов Г.Г. Качество лечебно-профилактической помощи населению на фельдшерско-акушерских пунктах по материалам экспертных оценок / Г.Г. Рагимов /'/Региональный вестник молодых ученых. - М.: ИЦ СМУР «Academy», 2011. - № 2 (23). - С. 94-97.

7. Рагимов Г.Г. Совершенствование организации оказания медицинской помощи на дому сельскому населению в условиях развития общей врачебной практики / JI.C. Агаларова, Г.Г. Рагимов //Справочник врача общей практики. - М., 2012. - № 9. - С. 11-15.

8. Рагимов Г.Г. Совершенствование медико-социальной помощи на дому в условиях сельского врачебного участка /Г.Г. Рагимов //Вестник молодых ученых Дагестана: Ежеквартальный научно-практический журнал. - Махачкала: ИД Наука плюс, 2012. — № 1.

- С.105-109.

9. Рагимов Г.Г. Качество диспансеризации сельского населения, находящегося под наблюдением врачей общей практики и участковых терапевтов /JI.C. Агаларова, Г.Г. Рагимов // Справочник врача общей практики. - М , 2012. - № 5. - С. 54-58.

10. Рагимов Г.Г. Исследование качества медицинской помощи сельскому населению /P.C.Гаджиев, JT.C. Агаларова, Г.Г. Рагимов //Земский врач. - М., 2012. - № 3. - С. 27-30.

11. Рагимов Г.Г. Медицинская помощь на дому — важнейший раздел деятельности врачей сельского врачебного участка / Г.Г. Рагимов // Региональный вестник молодых ученых. - М.: ИЦ СМУР «Academy», 2013. - № 1 (27). - С. 44-49.

12. Рагимов Г.Г. Роль врачей сельского врачебного участка в формировании здорового образа жизни / P.C. Гаджиев, JT.C. Агаларова, Г.Г. Рагимов //Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2013. - № 5 (110). - С. 97-100.

13. Рагимов Г.Г. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста на сельском врачебном участке /Г.Г.Рагимов //Региональный вестник молодых ученых. - М.: ИЦ СМУР «Academy», 2013. - № 1 (27). - С. 49-53.

14. Рагимов Г.Г. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи на сельском врачебном участке в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи /P.C. Гаджиев, JI.C. Агаларова, Г.Г. Рагимов //Земский врач. - М., 2013. - № 3 (20). - С. 13-17.

15. Рагимов Г.Г. Совершенствование профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов /Л.С.Агаларова, Г.Г. Рагимов //Справочник врача общей практики. -М.,2014. -№ 1.-С. 45-48.

Формат 30x42 1/4. Бумага офсетная Гарнитура "Times New Roman". Печать рнзографная. Тираж 100 экз. Тиражировано в тнтмрафии ИП Гаджиева С.С. г. Махачкала, ул. Юсупова, 47 mZQ-PRESS