Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль тубэктомии в развитии синдрома яичниковой недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста, перенесших субтотальную гистерэктомию

На правах рукописи

□ОЗ177625

СИРОТА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

РОЛЬ ТУБЭКТОМИИ В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ЯИЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ СУБТОТАЛЬНУЮ ГИСТЕРЭКТОМИЮ

14 00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЯН В эд

Казань - 2008

003177825

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет Федерального агентства по образованию и науке»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, доцент - ДАВИДЯН ЛИАНА ЮРЬЕВНА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ФАТКУЛЛИН ИЛЬДАР ФАРИДОВИЧ

кандидат медицинских наук, доцент ФАТТАХОВА ФАРИДА АБДУЛЛОВНА

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится « »_ 2008 года в

Ю00 на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 при ГОУДПО «Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: г. Казань, ул. Муштари, д 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Современная гинекологическая практика предусматривает активную позицию в отношении хирургического лечения доброкачественных процессов матки В настоящее время оперативное лечение рассматривается как безопасная и эффективная лечебная процедура, что обеспечивает бурное развитие оперативной гинекологии и увеличивает общее количество операций (JIB. Адамян, 2007, Porter M., Penney G С., Russell D et al, 2002 и др )

Следует отметить, что в России приблизительно 90% гистерэкто-мий производится женщинам в репродуктивном возрасте Гистерэктомия влечет за собой множество последствий для здоровья - от психоэмоциональных расстройств до серьезного риска увеличения заболеваний различных органов и систем (JIМ. Тухватуллина, Е Ю Антропова 2006, Ю И Доброхотова, 2000, Rosano G.M., Fini M.,2002 и др )

Накоплены данные о ряде отрицательных последствий удаления матки для вегетативно-гормонального гомеостаза женщин репродуктивного возраста (Д. В Долецкая, M А Ботвин, H M. Побединский, Т Ю. Кириллова, 2006)

Учитывая вышеизложенное, требуется дальнейшее изучение результатов перенесенной гистерэктомии, включающее не только объективные клинико-лабораторные показатели, но и субъективную оценку самими пациентками результатов лечения и последующего качества жизни

В данной работе рассматривается роль тубэктомии в развитии синдрома яичниковой недостаточности после субтотальной гистерэктомии и предложены методы профилактики указанной патологии Комплексное изучение клинико - лабораторных данных и субъективных показателей качества жизни крайне важно для оценки целесообразности выбора объема оперативного лечения у женщин репродуктивного возраста

Цель исследования разработка патогенетически обоснованной системы профилактики синдрома яичниковой недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста при проведении субтотальной гистерэктомии

Задачи исследования

1 Провести медико-социальный анализ женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, выделив анамнестические и интраопера-ционные особенности, влияющие на клиническое течение послеоперационного периода

2 Оценить психологические особенности женщин, их индивидуальную реакцию на хирургическое вмешательство и его влияние на последующее качество жизни пациенток в зависимости от объема оперативного лечения

3 Определить диагностическую ценность гормональных исследований в сопоставлении с характером течения послеоперационного периода и данными ультразвукового сканирования в развитии синдрома яичниковой недостаточности

4 Разработать алгоритм профилактики синдрома яичниковой недостаточности с обоснованием оперативной тактики

Научная новизна На основании проведенных исследований определена роль тубэк-томии в развитии синдрома яичниковой недостаточности у женщин Получены данные о влиянии сопутствующей и перенесенной экстраге-нитальной патологии на характер течения послеоперационного периода и степень выраженности нейроэндокринных расстройств у женщин позднего репродуктивного возраста, перенесших субтотальную гистерэктомию с маточными трубами Научно обоснована необходимость назначения в раннем послеоперационном периоде негормональной и заместительной гормональной терапии для улучшения адаптационных нервно- психических процессов, нарушения которых в тяжелой степени наблюдаются у большинства пациенток с удаленными маточными трубами

Установлено, что в периферической крови после субтотальной гистерэктомии с маточными трубами достоверно снижается средняя концентрация половых гормонов, что является отражением синдрома яичниковой недостаточности и сопровождается вегето-сосудистыми, психоэмоциональными и метаболическими нарушениями в послеоперационном периоде Эти данные коррелируют с показателями доппле-рометрии, подтверждающими развитие циркуляторной ишемии оставшихся яичников.

Предложено использовать тактику сохранения маточных труб при субтотальной гистерэктомии с профилактикой гнойно-септических заболеваний, что позволяет избежать воспалительных осложнений и развития синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде

Практическая значимость

Разработана и внедрена система профилактики синдрома яичниковой недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста, имеющих показания к проведению субтотальной гистерэктомии, основанная на выборе органосохраняющей хирургической тактики.

Внедрена система реабилитации женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, включающая патогенетическую терапию с использованием современных фармакологических средств, основанную на гормональном, ультразвуковом и психологическом обследовании в послеоперационном периоде

Предложенный метод оперативного вмешательства рекомендовано использовать в клинической практике гинекологических стационаров

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических мер в развитии синдрома яичниковой недостаточности у женщин внедрены в лечебно - диагностическую работу гинекологических отделений Центральной городской клинической больницы, Клинической больницы скорой медицинской помощи, Отделенческой больницы на ст Ульяновск, ООО «Симбирского клинико-диагностического центра» г Ульяновска.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах последипломного образования ИМЭиФК УлГУ, кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного университета Личный вклад автора заключается в проведении клинико-статистического анализа 246 женщин, перенесших оперативное вмешательство на органах малого таза, их психологическом тестировании, разработке и проведении органо-сохраняющих операций на матке с оценкой эффективности профилактики синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 41-42 межрегиональной научно-практической конференции врачей (Ульяновск 2006,2007), первом региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань 2007), конференции молодых ученых Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск 2007), XX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные тех-

нологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2007)

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедры №1 акушерства и гинекологии ГОУ ДПО КГМА, кафедры №2 акушерства и гинекологии ГОУ ДПО КГМА, кафедры №2 акушерства и гинекологии ГОУ ВПО КГМУ 14 09 2007

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в материалах региональных, всероссийских и международных научно -практических конференций, в том числе 1 статья в реферированном журнале списка ВАК РФ

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения

Диссертация изложена на 132 страницах машинописи, иллюстрирована 30 таблицами и 13 рисунками и схемами Библиографический указатель содержит 209 источник, из них 113 отечественных и 96 зарубежных

Положения, выносимые на защиту:

1 У женщин с наличием в анамнезе экстрагенитальной и гинекологической патологии имеется высокий риск развития клинических проявлений синдрома яичниковой недостаточности после проведения субтотальной гистерэктомии, даже при сохраненных маточных трубах

2 Психоэмоциональное состояние женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию в сочетании с тубэкгомией, характеризуется развитием депрессии ситуативного или невротического типа, снижением стрессоустойчивости, что значительно ухудшает качество жизни пациенток

3 Клинико—лабораторные и допплерометрические исследования подтверждают, что в результате тубэктомии у женщин репродуктивного возраста развиваются сосудистые нарушения, приводящие к изменению функции яичников и развитию яичниковой недостаточности

4 Профилактика синдрома яичниковой недостаточности у женщин, планирующих оперативное вмешательство на органах малого таза, заключается в сохранении маточных труб с профилактикой гнойно-

септических заболеваний, что позволяет избежать воспалительных осложнений и развития синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (материал и методы исследования)

Для определения роли удаления маточных труб в формировании синдрома яичниковой недостаточности у женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, на первом этапе за период с января 2004 по декабрь 2006 года было проведено обследование 246 женщин с сохраненным менструальным циклом в возрасте от 40 до 50 лет, у которых в условиях гинекологического стационара центральной городской клинической больницы проводилась субтотальная гистерэктомия Из них у 134 женщин субтотальная гистерэктомия сочеталась с тубэктомией -эти пациентки составили основную группу, в группу сравнения вошли 112 женщин, у которых маточные трубы были сохранены На втором этапе - через месяц после оперативного лечения проводилось повторное исследование гормонального фона, психологических параметров, ультразвуковых и доплерометрических характеристик оставшихся яичников Возраст женщин вошедших в диспансерную группу колебался от 40 до 50 лет, и в среднем составил 44,0±2,3 лет, из них в основной группе 43,2±2,7 и 44,7±3,1 в группе сравнения

Определение психологической структуры личности проводилось с помощью опросника Бека, предназначенного для диагностики депрессивных состояний Обследование проводилось у всех 246 женщин дважды до и после оперативного лечения.

Определение содержания гормонов в периферической крови было произведено у всех 246 женщин обеих групп Проводилось исследование концентрации следующих гормонов сыворотки крови- фоллитро-пина (ФСГ)> лютропина (JIT), эстрадиола - 170 (Э) Исследование проводилось в I половине менструального цикла(8-10 день цикла) до оперативного вмешательства и через 1 месяц после оперативного вмешательства Исследования проводились методом иммуноферментного анализа (ИФА) Концентрации гормонов определяли с помощью имму-ноферментных анализаторов «Уником» (Москва) и ридера фирмы «Био-рад» (США), с использованием стандартных тест-систем фирм ВСМ DIAGNOSTICS (Италия) и АЛКОР-БИО (Санкт-Петербург). В ходе работы произведено 492 определений гормонов в сыворотке крови.

Для стандартизации данных о размере матки и придатков, а также особенностях кровоснабжения внутренних половых органов нами было проведено ультразвуковое и допплерометрическое исследование всем 246 женщинам Исследование осуществляли при помощи ультразвукового аппарата Aloka 5500, работающего в режиме реального масштаба времени трансабдоминальным и трансвагинальным доступом, с датчиком, имеющим частоту 5 мГц Для проведения более углубленного анализа характера кровотока в сосудах малого таза после оперативного лечения всем женщинам была проведена допплерометрия сосудов маточная артерия, яичниковые артерии При этом учитывали качественные показатели кривых скоростей кровотока На основании этого определяли пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и систолодиастолическое отношение (С/Д) Исследование проводили в обеих маточных и яичниковых артериях до операции и в яичниковых артериях через 1 месяц после оперативного лечения

Степень тяжести расстройств как проявление синдрома недостаточности яичников оценивали у всех 246 женщин Оценка основных жалоб проводилась до и через 1 месяц после проведенной операции на основании менопаузального индекса (ММИ) по Купперману-Уваровой (1982) с раздельной оценкой нейровегетативных, эндокринно-метаболических и психоэмоциональных нарушений

Результаты статистики обработаны на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV в среде Windows 2000 с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц (Excel, Fox Pro, Open Access, Paradox) Достоверность полученных результатов определяли с использованием t критерия Стьюдента, также проводился корреляционный анализ с определением критериев Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Идентичность медико-социальных параметров пациенток (возраст, социальное положение, уровень образования, семейное положение, паритет беременности и родов и т д ), составивших сравниваемые группы, позволила нам при анализе результатов исследования считать их сопоставимыми, поскольку женщины в группах различались только объемом оперативного вмешательства

В работе наряду с традиционной классификацией болезней, нами использовалась международная стандартная диагностическая классификация (МКБ - X ВОЗ, Женева, 1995), принятая 43 сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения

Анализ менструальной функции показал, что до проведения оперативного вмешательства скудные менструации встречались довольно редко - у 13 (9,7±2,6%) в основной и 7 (6,3±2,3%) в группе сравнения (р>0,05) На менструацию умеренной интенсивности указывали у 48 (35,38±4,15%) у женщин основной и у 40 (35,7±4,5%) женщин группы сравнения (р>0,05) Наиболее часто у женщин обеих групп определялись обильные менструации - 73 (54,5±4,3%) в основной группе и 65 (54,5±4,3%) в группе сравнения (р>0 05) Дальнейшее изучение особенностей менструальной функции у женщин показало, что из нарушений менструальной функции наиболее часто выявлялась гиперполименор-рея - 62,6±4% в основной и 59,1±4,6 % в группе сравнения (р>0,05), которая, наряду с другими показаниями, служила основанием для оперативного лечения

Анализ репродуктивной функции показал, что у большинства женщин она была сохранена На каждую пациентку основной группы приходилось в среднем по 5,8±0,28 беременности и у женщин в группе сравнения 5,4±0,24 (р>0,05) Количество медицинских абортов было 3,6±0,19 на одну женщину в основной группе и 3,3±0,13 - в группе сравнения (р>0,05) Также выявлено, что в основной группе на одну женщину приходилось 0,54±0,11 ранних выкидышей, в группе сравнения - 0,6±0,03, соответственно (р>0,05)

Анализируя, течение беременностей и исходы родов у женщин сравниваемых групп выявлено, что ведущей патологией явились поздние гестозы, в основной группе эта патология встречалась у 60 (44,8±4,3%) пациенток и у 55 (49,1±4,4%) в группе сравнения (р>0,05) Угроза прерывания беременности была в анамнезе у 26(19,4±3,4%) женщин основной группы и у 14 (12,5±3,1%) группы сравнения (р>0,05) Послеродовые кровотечения были выявлены у 14 (10,4±2,7%) женщин основной группы и у 10 (8,9±2,7%) в группе сравнения (р>0,05) Аномалии родовой деятельности были в анамнезе у 2 (1,5±1%) женщин основной группы и у 3 (2,7±1,5%) пациенток группы сравнения (р>0,05) Послеродовый метроэндометрит был в анамнезе у 3 (2,7±0,2%) женщин основной группы и у 3 (2,2±1,2%) в группе сравнения (р>0,05).

Для более четкого представления о механизмах развития синдрома яичниковой недостаточности с различными вариантами ее течения, далее нами была рассмотрена перенесенная соматическая и гинекологическая патология у перечисленного контингента женщин

При детальном анализе анамнестических данных выявлено, что наиболее часто женщины диспансерной группы болели хроническими болезнями миндалин, их отметили 69 (51,4±4,3%) в основной и 65 (58±4,7%) женщин в группе сравнения (р>0,05). На заболевания системы пищеварения были указания у 64(47,9±4,3%) пациенток в основной группе и у 53(47,3±4,7%) в группе сравнения (р>0,05). Достаточно часто женщины в группах указывали на перенесенные заболевания дыхательной системы - у 52(38,8±4,2%) в основной группе и у 46(41,1 ±4,7%) в группе сравнения (р>0,05). Наличие детских инфекций в анамнезе отметили 23(17,1±3,3%) женщин в основной группе и 26(23,2±4%) в группе сравнения (р>0,05). Заболевания сердечно-сосудистой системы встречались у 26(23,2±4%) женщин группы сравнения и 32(23,8±3,7%) у женщин основной группы(р>0,05). Женщин с ожирением 2-3 степени было 5(3,7±1,6%) в основной группе и 4 (3,5±1,7%) в группе сравнения (р>0,05). Женщин, имеющих в анамнезе гиперплазию щитовидной железы с эутиреозом было 28(20,9±3,5%) в основной группе и 16(14,2±3,3%) в группе сравнения. На заболевания молочных желез указывали 12(8,9±2,5%) женщин в основной группе и 7(6,25±2,3%) в группе сравнения (р>0,05) (рис.1)

И основная группа (п=134) В группа сравнения(п=112)

Рисунок I. Структура соматических заболеваний, перенесенных женщинами обследуемых групп.

Изучение структуры перенесенных гинекологических заболеваний женщин диспансерной группы показало, что наибольшую группу составили женщины с миомой матки - 112 (83,5±3,2%) в основной группе и 99 (88,4±3%) в группе сравнения (р>0,05) На патологию шейки матки в анамнезе указывали 109 (81,3±3,4%) женщин в основной группе и 96 (85,7±3,3%) в группе сравнения (р>0,05) Генитальный эндометриоз был у 12 (8,9±2,5%) женщин в основной группе и у 7 (б,3±2,3%) в группе сравнения (р>0,05) Воспалительные заболевания гениталий были в анамнезе у 50 (37,3±4,2%) женщин в основной группе и у 47 (41,9±4,7%) в группе сравнения (р>0,05)

Следует отметить, что при поступлении женщин в стационар на оперативное лечение при проведении кольпоскопии патологии шейки матки выявлено не было Также на момент осмотра перед оперативным лечением не было выявлено острых воспалительных процессов гениталий, которые могли послужить противопоказанием к оперативному лечению

Далее мы рассмотрели длительность заболевания, по поводу которого было выполнено оперативное лечение (в основном это были осложненная миома матки и аденомиоз Ш-1У степени) Так, продолжительность заболевания у пациенток до 1 года регистрировалась у 73 женщин основной группы (54,5±4,3%) и у 65 пациенток группы сравнения (58±4,6%) (р>0,05) Продолжительность заболевания от 1 до 5 лет была у 36(26,9±3,8) женщин основной группы и 24 (21,4±3,9%)в группе сравнения (р>0,05). Длительность заболевания от 6 до 10 лет 24(17,9±3,3%) в основной группе и у 19(6,25±2,3%) человек в группе сравнения (р>0,05) Наиболее редко встречались женщины с длительностью заболевания более 11 лет - в основной группе одна (0,74±0,074%), а в группе сравнения 4(3,6±1,8%) (р>0,05) Достоверных различий по длительности заболевания, по поводу которого производилось оперативное вмешательство, выявлено не было

Немедикаментозная терапии (преимущественно фитотерапия) до операции, проводилась у 32(23,8±3,7%) женщин в основной группе и 23(20,5±3,8%) в группе сравнения (р>0,05) Медикаментозная терапия (противовоспалительная, гемостатическая, симптоматическая) назначалась 86 (64,2±4,2%) женщинам основной группы и 81 (72,3±4,2%) в группе сравнения (р>0,05) Гормональная терапия (эстроген-гестагенами) была проведена 12 (8,9±2,5%) женщинам основной группы и 14 (12,5±3,1%) в группе сравнения Гестагены получали 25

(18,6±3,4%) женщин основной группы и 20 (17,8±3,6%) в группе сравнения.

Также нами был проведен анализ оперативного вмешательства у женщин, исследуемых групп Наиболее часто показанием к операции явилась миома матки с геморрагическим синдромом в 68 (50,7±4,3%) в основной группе и у 61(54,4±4,7%) в группе сравнения Большой размер опухоли с нарушением функции соседних органов был показанием к операции у 17(12,6%) женщин основной группы и у 11(9,8±2,8%) женщин в группе сравнения Развитие болевого синдрома у больных с миомой матки при отсутствии эффекта от консервативной терапии служили показанием к оперативному лечению у 24(17,9±3,3%) в основной группе и у 15(13,4±3,2%) в группе сравнения Быстрый рост опухоли, требующий оперативного вмешательства, выявлен у 12(8,9±2,5%) больных основной группы и у 15(13,4±3,2%) в группе сравнения Аде-номиоз, сопровождающийся болевым и геморрагическим синдромом был показанием у 8(5,9±2%) женщин основной группы и у 7(6,25±2,3%) женщин в группе сравнения Рецидивирующая гиперплазия эндометрия послужила показанием к оперативному лечению у 5(3,7±1,6%)женщин в основной группе и у 3(2,6±1,5%) в группе сравнения.

Показанием к удалению маточных труб у женщин основной группы явилось наличие хронического воспалительного процесса с нарушением их проходимости, что подтверждалось данными результатов последующего гистологического исследования Морфологические формы распределились следующим образом, у 21(15%) маточные трубы с умеренным фиброзом ворсин, у 65(48,5%) маточные трубы с лейкоцитарной инфильтрацией, у 48(35,8%) маточные трубы с явлениями хронического эндосальпингита

Оперативное лечение проводилось лапароскопическим и лапаро-томическим доступом В основной группе лапароскопическим доступом прооперировано - 39 (28,1±3,9%) женщин, в группе сравнения количество женщин прооперированных лапароскопически составило 32 (28,6±4,3%) (р>0,05) Лапаротомическим доступом прооперировано в основной группе 95 (70,9±3,9%) и 80 (71,4±3,3%) женщин группы сравнения (р>0,05)

Предоперационная подготовка, ее объем, и продолжительность определялись по совокупности признаков, характеризующих тяжесть имеющихся у больной сопутствующих заболеваний, наличие волемиче-ских и метаболических расстройств Практически всем женщинам в предоперационном периоде проводилось лечение анемии, нормализа-

ция функции желудочно-кишечного тракта, компенсация гипопротеи-немии, поддерживался витаминный баланс для стимуляции резервных возможностей организма, проводилась психопрофилактическая подготовка к оперативному вмешательству с использованием транквилизаторов и седативных средств

Всем женщинам непосредственно перед оперативным вмешательством проводилась беседа с врачом, профилактика тромбоэмболиче-ских осложнений (эластическая компрессия нижних конечностей, назначение прямых пролонгированных антикоагулянтов в зависимости от степени риска), катетеризация мочевого пузыря

В послеоперационном периоде всем больным проводилась интенсивная терапия по общепринятым принципам адекватное обезболивание и психофизическая коррекция, по показаниям - возмещение крово-потери, внутривенное введение растворов, обеспечивающих потребности организма в белках, электролитах и т д., проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, продолжалась начатая в предоперационный период посиндромная терапия.

С целью профилактики септических осложнений интраоперацион-но и в послеоперационном периоде всем больным назначалась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия Также в послеоперационном периоде проводилось восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта Применялось активное ведение раннего послеоперационного периода через 24 часа, при отсутствии противопоказаний, больным разрешалось садиться и вставать, всем больным назначалась лечебная физкультура

Длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в среднем составила 8,2±1,2 в основной группе и 7,8± 1,3дня в группе сравнения

После выписки из стационара всем женщинам проводились реабилитационные мероприятия, направленные на создание наиболее благоприятного физиологического и психологического состояния, обеспечивающего достойное качество жизни больных

Следует отметить, что в течение первого месяца после оперативного вмешательства у ряда женщин развились симптомы яичниковой недостаточности, которые мы связали с острой циркуляторной ишемией оставленных яичников. Нами были получены следующие результаты до оперативного лечения у 5 (3,7±1,6%) женщин основной группы были выявлены нейровегетативные нарушения легкой степени, которые в основном проявлялись в виде повышения артериального давления,

приступов сердцебиения, потливости, нарушений сна, головной боли, в группе сравнения эти проявления регистрировались у 3 (2,6±1,5%) женщин (р>0,05) У 2 (1,6±1,0%) женщин основной группы и одной (0,89±0,89%) женщин группы сравнения выявлялись нейровегетатив-ные нарушения средней степени тяжести (р>0,05) Тяжелой степени нейровегетативных нарушений выявлено не было.

После оперативного лечения легкая степень выраженности нейровегетативных проявлений была выявлена у 68 (50,7±4,3%) женщин основной группы и у 8 (7,1 ±2,4%) женщин группы сравнения (р<0,001) Средняя выраженность нейровегетативных проявлений была диагностирована у 32 (23,8±3,7%) женщин основной группы и у 7 (6,3±2,3%) группы сравнения (р<0,001) Тяжелая степень - у 26 (19,4±3,4%) женщин основной группы и 3 (2,6±1,5%) группы сравнения (р<0,001)

До оперативного лечения у 5 (3,7±1,6%) женщин основной группы и 4(2,9±1,5%) группы сравнения были выявлены обменно-эндокринные нарушения легкой степени (р>0,05), которые в основном выражались в изменении функции щитовидной железы, дисгормональной гиперплазии молочных желез, периодических болях в мышцах и суставах Обменно-эндокринные нарушения средней степени тяжести были выявлены у 3 (2,6±1,5%) женщин основной группы и 2 (1,7±1,3%) женщин группы сравнения (р>0,05)

После оперативного лечения обменно-эндокринные нарушения были выявлены у 44 (32,8±4%) женщин основной группы и у 6 (5,4±2,1%) женщин группы сравнения (р<0,001) Обменно-эндокринные нарушения средней степени тяжести были выявлены у 28(20,8±3,5%) женщин основной группы и у 4 (3,6±1,7%) в группе сравнения (р<0,001) После оперативного лечения к вышеуказанным симптомам присоединились увеличение массы тела, цисталгии, кольпиты Тяжелая степень обменно-эндокринных нарушений выявлена у 14 (10,4%) женщин в основной группе

До оперативного вмешательства психоэмоциональные проявления легкой степени были выявлены у 7(5,2±1,3%) женщин основной группы и у 5 (4,5±1,9%) в группе сравнения (р>0,05)

Средняя степень психоэмоциональных нарушений была выявлена у 2 (1,5±1%) женщин основной группы и у одной (0,89±0,8%) в группе сравнения (р>0,05). Тяжелой степени психоэмоциональных проявлений до оперативного лечения у женщин исследуемых групп выявлено не было

После оперативного лечения психоэмоциональные нарушения легкой степени были выявлены у 102 (76,1 ±3,7%) женщин основной группы, что достоверно больше чем у женщин в группе сравнения 12 (10,7±2,9%) (р<0,001). У 34 (25,4±3,7%) женщин основной группы и у 5 (4,5±1,9%) были выявлены психоэмоциональные проявления средней степени тяжести (р<0,001). Психоэмоциональные проявления тяжелой степени были выявлены у 16 (11,9±2,8%) женщин основной группы и у одной (0,89±0,8%) в группе сравнен™ (р<0,001) (рис.2).

¡ЕЮосновная группа 0группа сравнения

Рисунок 2. Распределение пациенток по суммарному индексу Куппер-мана-Уваровой после оперативного лечения (% от общего числа женщин в группе).

Суммируя тяжесть проявлений по баллам, в основной группе легкая степень яичниковой недостаточности выявлялась у 67 (50,7±4,3%) женщин основной группы и у 38 (33,9±4,5%) женщин группы сравнения (р<0,05). У 34 (25,3±3,7%) женщин основной группы и 17 (15,1±3,4%) пациенток группы сравнения выявлена средняя степень яичниковой недостаточности. Тяжелая степень яичниковой недостаточности выявлена у 10 (7,6±2,7%) женщин основной группы и у 2 (1,7±1,25%) в группе сравнения.

Таким образом, у женщин, которым проводилась субтотальная гистерэктомия с маточными трубами, достоверно чаще, чем у пациенток с сохраненными трубами, в послеоперационном периоде развивается синдром яичниковой недостаточности.

Следует отметить, что в обеих группах женщин не было достоверных различий в структуре перенесенных и сопутствующих гинекологи-

15

ческих и экстрагенитальных заболеваний, хотя общий индекс здоровья женщин в обеих группах был достаточно низким При этом проявления синдрома яичниковой недостаточности регистрировались в обеих группах женщин, хотя в основной группе этих проявлений было достоверно больше и течение их было более тяжелым Это подтверждает тот факт, что на течение послеоперационного периода в значительной мере оказывает влияние именно выбранный объем проводимого оперативного вмешательства Вместе с тем, сопутствующие заболевания создают определенный фон для развития нейроэндокринных нарушений в послеоперационном периоде Все изложенное подтверждает первое положение, выносимое на защиту

Учитывая то, что психоэмоциональное состояние женщин в большей степени определяет собственную оценку качества жизни, нами были проведены дополнительные исследования психоэмоциональной сферы пациенток до и после субтотальной гистерэктомии в зависимости от объема оперативного вмешательства

В результате проведенных исследований нами было установлено, что в обеих группах преобладали женщины с хорошим эмоциональным состоянием - 96(71,6±3,9%) в основной группе и 84(75±4,1%) в группе сравнения (р>0.05)

Промежуточную группу составили 35 (26,1±3,8%) женщин в основной группе и 27(24,1 ±4%) в группе сравнения, при этом достоверных различий выявлено не было. «Депрессия» была выявлена у 3(2±1,2%)женщин основной группы и у 1(0,89±0,89%) в группе сравнения (р>0,05)

Значительной части пациенток обеих групп были свойственны повышенное внимание к себе и к своим ощущениям, озабоченность состоянием своего здоровья, отсутствие чувства безопасности, неуверенность в себе, сниженная стрессоустойчивость, особенно в ситуациях с непредсказуемым исходом, при внешнем отсутствии проявления тревоги В предоперационном периоде такие особенности психологического состояния вполне естественны

После оперативного вмешательства отмечается тенденция к уменьшению количества женщин с благополучным эмоциональным фоном, в основной группе их количество было 72(53,7±4,3%), в группе сравнения их было 78(69,6±4,3%) женщины (р<0,05) Количество женщин входящих в промежуточную группу, то есть имеющих легкий уровень депрессии ситуативного или невротического типа, увеличилось в обеих группах, причем в основной группе в большей степени Количе-

ство таких женщин в основной группе составило 57(42,3±4,3%), в группе сравнения 33(29,4±4,3%), соответственно (р<0,05) Количество женщин, имеющих проявления «депрессии» в основной группе составило 5 (3,7±1,6%), в группе сравнения - одна (0,89±0,89%).

Для женщин основной группы были характерны жалобы на чувство тоски 68(50,7±4,3%), усталость 52(38,2±4,2%), нарушение сна 42(31,3±4%). Снижение либидо отмечали 45(33,5±4%) пациенток в основной группе и 21(18,8±3,7%) в группе сравнения (р<0,01). Подобная избирательность психических проявлений, на наш взгляд, может быть связана с особенностями течения синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде и подтверждает второе положение, выносимое на защиту.

При ультразвуковом обследовании, проводимом всем женщинам в группах до и после оперативного вмешательства, было выявлено, что в предоперационном периоде миома матки, соответствующая 6 неделям беременности встречалась у 23 (17,1±3,3%) женщин основной группы и у 20 (17,8±3,6%) группы сравнения (р>0,05) Размеры опухоли от 6 до 8 недель выявлены у 46 (34,3±4,1%) в основной группе и у 32 (28,6±4,3%) пациенток в группе сравнения (р>0,05) Миома матки размером от 10 до 12 недель выявлена у 21 (15,7±3,2%) женщины основной группы и 15 (13,4±3,2%) в группе сравнения (р>0,05) Размеры опухоли от 12 до 14 недель выявлены у 11 (8,2±2,4%) женщин основной группы и у 16(14,3±3,3%) группы сравнения (р>0,05) и размер опухоли, превышающий 14 недель, выявлен у 11(8,2±2,4%) пациенток в основной группе и 12 (10,7±2,9%) в группе сравнения (р>0,05)

Оценка размеров яичников (объем) до оперативного лечения показала, что в среднем у женщин основной группы они составляли 5,9±0,9см3, в группе сравнения - 5,8±0,7см3

Ультразвуковое исследование, проведенное через 1 месяц после оперативного лечения, позволило определить, что у женщин основной группы объем яичников составил 7,5±1,Зсм3, что превышало доопера-ционный уровень в 1,25 раза, а в группе сравнения 6,6±1,2 см3, что превышало дооперационный уровень в 1,1 раза. При изучении структуры яичников было выявлено выраженное снижение их эхогенности у женщин, подвергшихся гистерэктомии в сочетании с тубэктомией, в то время как в группе сравнения через 1 месяц после операции в структуре яичников появились единичные фолликулы 0,8-1 см в диаметре.

Допплеровские характеристики кровотока в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о снижении кровотока в первый

месяц после хирургического лечения. До оперативного лечения регистрировались следующие значения кровотока яичниковой артерии сис-толодиастолический коэффициент (А/В) 3,25±0,9 в основной группе и 3,19±0,8 в группе сравнения, пульсационный индекс (Р1) 1,8±0,11 в основой группе и 1,76±0,12 в группе сравнения, индекс резистентности (Ж) 0,68±0,09 в основной группе и 0,66±0,09 в группе сравнения После оперативного лечения систолодиастолический коэффициент в основной группе составил 3,58±0,15 и 3,42±0,16 в группе сравнения Пульсационный индекс составил в основной группе 1,98±0,07 и 1,9±0,09 в группе сравнения Индекс резистентности в основной группе составил 0,91 ±0,04 и 0,81 ±0,06 в группе сравнения. В большей степени ухудшение кровоснабжения в послеоперационном периоде мы наблюдали у женщин основной группы

Гормональные исследования, которые подтверждали развитие синдрома яичниковой недостаточности у женщин после проведенного хирургического лечения, показали, что в основной группе общий средний показатель ФСГ до операции составил 12,0±2,1мМЕ/мл, ЛГ 9,9±2,9мМЕ/мл. В группе сравнения средние показатели до операции были следующие - ФСГ 7,7±1,75 мМЕ/мл, ЛГ 6,3±2,2 мМЕ/мл, соответственно (р>0,05) После операции были выявлены следующие изменения гормонального фона средний показатель ФСГ через месяц после операции в основной группе составил 13,3±0,96мМЕ/мл, в группе сравнения - 5,5±0,5мМЕ/мл (р<0 05) Средний уровень ЛГ в основной группе был в пределах 12,4± 1,1 мМЕ/мл, в группе сравнения 6,1±0,84мМЕ/мл (р>0,05) Согласно принятым нормативам у здоровых женщин с сохраненным менструальным циклом, содержание 17-Р (Э) в фолликулярную фазу колеблется от 30 до 120 пг/мл При обследовании женщин до операции выявлены следующие средние показатели - в основной группе общий средний показатель эстрадиола составил 91±28пг/мл, в группе сравнения 106±17,8пг/мл, соответственно (р>0,05)

В послеоперационном периоде нами было выявлено снижение их секреции в основной группе почти в 3 раза, в группе сравнения в 1,2 раза В цифровом выражении содержание эстрадиола в основной группе составило 36±7,1пг/мл в основной группе и 82,4±17,2пг/мл в группе сравнения (р<0,01)

Проведенный корелляционый анализ между гормональными и допплерометрическими показателями у обследуемых женщин позволил выявить умеренную прямую корелляционную связь, свидетельствую-

щую о том, что чем выше систоло-диастолический коэффициент (гху=+0,41 ± 0,065 при 1г=6,3), показатели индекса резистентности (гху=+0,39 ± 0,057 при 1г=6,8) и пульсационного индекса (гху=+0,32 ± 0,055 при Ц-=5,8), тем ниже содержание эстрадиола в периферической крови_________

Примечание гху - коэффициент линейной корреляции

тг - средняя ошибка коэффициента корреляции & - критерий достоверности Таким образом, в послеоперационном периоде у женщин, перенесших гистерэктомию с маточными трубами отмечается отчетливая тенденция к повышению содержания гонадотропных гормонов гипофиза и выраженное снижение уровня эстрадиола, по сравнению с женщинами, у которых трубы были сохранены, что свидетельствует о развитии яичниковой недостаточности. Субтотальная гистерэктомия приводит к существенным изменениям анатомических характеристик оставшихся яичников, выражающихся в увеличении их объема, понижении эхогенности Указанные изменения мы связываем с резким угнетением кровотока вследствие перевязывания одного из основных источников кровоснабжения яичников - яичниковой вегви маточной артерии, что ведет к резкому ухудшению регионарной гемодинамики, уменьшению терминального объема сосудистого русла и, как закономерность, возрастанием его сопротивляемости (т е увеличение численных значений А/В, Ж, Р1, отражаемое на доплерограммах, исчезновением диастоли-ческого компонента кривой кровотока яичниковой артерии) Нашими исследованиями подтверждено, что сосудистая дуга, проходящая в толще брыжейки маточной трубы, имеет значение в кровоснабжении яичника в послеоперационном периоде, пересечение же ее во время ту-бэктомии неблагоприятным образом сказывае гея на течении послеоперационного периода Все вышеизложенное подтверждает третье положение, выносимое на защиту

После проведенной операции, независимо от ее объема, мы проводили мероприятия, направленные на коррекцию послеоперационных нарушений, воспалительных процессов в малом тазу, по показаниям -лечение вегетоневротического синдрома, обменно-эндокринных нарушений, коррекцию обменных нарушений

Лечение включало несколько этапов- в качестве первого использовалась немедикаментозная коррекция, которая состояла из нескольких компонентов

Соблюдение диеты с ограничением животных жиров и достаточным содержанием белков и полиненасыщенных жирных кислот расти-

тельного происхождения, женщинам с ожирением предлагались разгрузочные диеты Учитывая, дефицит витаминов в связи с нарушением работы желудочно-кишечного тракта и хронической железодефицитной анемией, нами периодически назначались витаминные препараты А, С, В, Е и фолиевая кислота Практически всем женщинам назначались гомеопатические препараты в непрерывном режиме При удовлетворительном соматическом состоянии и отсутствии противопоказаний мы использовали рефлексотерапию, физиотерапию.

Хороший терапевтический эффект был получен при использовании анодической гальванизации головного мозга (10-20 сеансов), гальванизация шейно-лицевой области и электрофореза новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев Эти процедуры часто проводили в сочетании с ручным массажем "воротниковой" области

У пациенток с выраженными проявлениями синдрома яичниковой недостаточности применялась иглорефлексотерапия, которую использовали самостоятельно или в сочетании с сегментарным введением димедрола и анальгина в точку акупунктуры.

Психокоррекция включала индивидуальные беседы и тренинги с учетом конкретной психологической ситуации Эта часть терапии проводилась совместно со специалистом психологом и была направлена на формирование правильного понимания своего состояния и необходимости последовательного проведения назначаемых терапевтических курсов

Положительный эффект при таком лечении связан как с непосредственным воздействием на центральные регулирующие механизмы, так и с влиянием на сосудистые и эмоционально-психические реакции

Из медикаментозных воздействий нами использовались препараты адренергического действия, транквилизаторы, дофаминергические препараты

Наряду с перечисленным, в обязательном порядке всем женщинам назначалось лечение сопутствующей соматической патологии по общепринятым терапевтическим схемам

Принимая во внимание тот факт, что ведущим фактором в патогенезе синдрома яичниковой недостаточности после операции на органах малого таза является возникновение дефицита яичниковых гормонов, с целью коррекции возникающего синдрома использовалась гормональ-нозаместительная терапия

В качестве препарата выбора для коррекции синдрома яичниковой недостаточности мы рекомендуем использовать тканеселективный ре-

гулятор эстрогенной активности (тиболон), начиная с раннего послеоперационного периода в течение 3 месяцев

Полного клинического эффекта от проводимой терапии синдрома яичниковой недостаточности нам удалось добиться у 24 (18%) женщин основной группы и 36 (32%) женщин группы сравнения У остальных пациенток состояние значительно улучшилось, однако оставались такие проявления, как "приливы", дестабилизация артериального давления, сосудистые ортостатические реакции. Все вышеизложенное служит основанием к проведению органосохраняющих операций у женщин в репродуктивном возрасте и подтверждает последнее, четвертое положение, выносимое на защиту

В результате проведенных исследований, нами был разработан алгоритм профилактики развития синдрома яичниковой недостаточности у женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в оперативном лечении на органах малого таза

Алгоритм ведения женщин, имеющих показания для гистерэктомии в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях состоит из следующих этапов

I этап (в женской консультации) Всем женщинам, состоящим на диспансерном учете и подлежащих оперативному лечению на органах малого таза в качестве предоперационной подготовки проводить психокоррекцию, направленную на предупреждение формирования депрессивного состояния в послеоперационном периоде. При обнаружении в процессе обследования сопутствующей экстрагенитальной патологии необходимо добиться ее стойкой ремиссии и только после этого направлять пациентку в гинекологический стационар В процессе диспансеризации женщин с миомой матки (или аденомиозом) необходимо предусматривать проведение лечебных мероприятий, направленных на регуляцию нейоэндокринного контроля и обменных процессов в организме, включающие соблюдение диеты, нормализацию веса, стабилизацию артериального давления

II этап (в гинекологическом стационаре) — на этом этапе предусмотрено проведение хирургического вмешательства, с соблюдением органосо-храняющей тактики т е проведение гистерэктомии с сохранением маточных труб и интраоперационной профилактикой гнойно- септических осложнений

III этап (в женской консультации) - на этом эгапе предусмотрено проведение реабилитационных мероприятий, позволяющих улучшить качество последующей жизни пациентки и включающие продолжение

коррекции метаболических нарушений, а также гормональные воздействия с целью предотвращения или терапии яичниковой недостаточности с соблюдением принципа онкологичесой настороженности.

В этом периоде целесообразно использовать такие препараты, как климаксан, климадинон в непрерывном режиме, грандаксин, обладающий вегетостабилизирующим действием 100мг в два приема 3 недели, мексидол по 1таб 3 раза в день в течение 1 месяца, глицин по1таб 4 раза в день под язык в течение 1 месяца, луцетам по 1 таб 2 раза (утром и днем) в течение 1 месяца В раннем послеоперационном периоде при выраженных проявлениях яичниковой недостаточности с целью стимуляции адаптационных и компенсаторных возможностей организма мы рекомендуем использовать заместительную гормональную терапию ти-болоном короткими курсами (3 мес ) Из физиотерапевтических методов можно использовать- анодическую гальванизацию головного мозга (10-20 сеансов), гальванизацию шейно-лицевой области и электрофореза новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев в сочетании с ручным массажем "воротниковой" области

В заключение следует отметить, что предложенная нами тактика при проведении субтотальной гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста способствует предупреждению развития нейроэндокрин-ных нарушений в послеоперационном периоде и улучшению качества жизни женщин в целом

ВЫВОДЫ

1 Сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, перенесенные женщинами в дооперационном периоде, создают фон для развития синдрома яичниковой недостаточности В тоже время, у женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию в сочетании с маточными трубами, симптомы яичниковой недостаточности выражены в большей степени (частота тяжелых форм достигает 32%) и требуют медикаментозной коррекции

2 Психологические параметры женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию с тубэктомией, характеризуются развитием депрессии ситуативного или невротического типа, снижением толерантности к стрессовым воздействиям и снижением либидо. Все эти нарушения являются симптомами синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде

3 При сопоставлении показателей гормонального профиля, уровень гипофизарных гормонов (ФСГ и ЛГ) имеет тенденцию к повыше-

нию после операции - в основной группе средняя концентрация ФСГ в сыворотке крови составила 13,3±0,96 мМЕ/мл, в группе сравнения 5,5±0,5мМЕ/мл, средняя концентрация ЛГ 12,4± 1,1 мМЕ/мл и 6,1±0,84мМЕ/мл соответственно группам Уровень эстрадиола у больных после субтотальной гистерэктомии с ту-бэктомией снижен в 2,9 раза, в то время как у пациенток с сохраненными маточными трубами в 1,2 раза В цифровом выражении содержание эстрадиола после операции в основной группе составило 36±7,1пг/мл и 82,4±17,2пг/мл в группе сравнения

4 Ультразвуковое допплерометрическое исследование женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию с тубэктомией, проведенное через месяц после операции, позволяет выявить увеличение объема оставшихся яичников в 1,25 раза по сравнению с доопера-ционными показателями, снижение кровотока в яичниковой артерии (систолодиастолический коэффициент 3,58±0,15, пульсацион-ный индекс 1,98±0,07, индекс резистентности 0,91 ±0,04), а также снижение эхогенности яичников при отсутствии фолликулов, что в сопоставлении с гормональными показателями подтверждает развитие синдрома яичниковой недостаточности

5 Профилактика яичниковой недостаточности у женщин, имеющих показания к субтотальной гистерэктомии, заключается в сохранении маточных труб, поскольку развитие симптомов яичниковой недостаточности достоверно зависит от объема оперативного вмешательства

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При диспансеризации гинекологических больных, подлежащих оперативному лечению, следует выделять женщин, имеющих нарушения менструальной функции и нарушения соматического здоровья в группу высокого риска по развитию синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде

2 При обнаружении в процессе обследования сопутствующей экстра-генитальной патологии необходимо добиться её стойкой ремиссии и только после этого направлять пациентку в гинекологический стационар

3 В условиях женской консультации при подготовке женщин к оперативному лечению на органах малого таза необходимо проводить психокоррекцию, направленную на предупреждение формирования депрессивного состояния в послеоперационном периоде

4 В процессе диспансеризации женщины, имеющей показания к оперативному лечению, целесообразно предусматривать проведение мероприятий, направленных на регуляцию нейроэндокринного контроля и обменных процессов в организме соблюдение диеты, нормализацию веса, стабилизацию артериального давления

5 При проведении хирургического вмешательств необходимо избрать органосохраняющую тактику т. е проведение гистерэктомии с сохранением маточных труб при отсутствии придатковых образований, с профилактикой гнойно-септических осложнений

6 В послеоперационном периоде рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, позволяющих улучшить качество последующей жизни пациентки и включающих продолжение коррекции метаболических нарушений, негормональную и гормональную терапию с целью предотвращения синдрома яичниковой недостаточности с соблюдением принципа онкологической настороженности В этом периоде целесообразно использовать такие препараты, как кли-максан, климадинон в непрерывном режиме, грандаксин, обладающий вегетостабилизирующим действием 100мг в два приема 3 недели, мексидол по 1таб 3 раза в день в течение 1 месяца, глицин по1таб 4 раза в день под язык в течение 1 месяца, луцетам по 1 таб 2 раза (утром и днем) в течение 1 месяца С раннего послеоперационного периода при выраженных проявлениях яичниковой недостаточности с целью стимуляции адаптационных и компенсаторных возможностей организма мы рекомендуем использовать заместительную гормональную терапию тиболоном короткими курсами (3 мес ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сирота И В Использование лапароскопии при радикальном лечении миомы матки/ ИВ Сирота, С С. Папина //Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск, 2006 - с 710

2 Сирота И В Содержание яичниковых гормонов при проведении операций на органах малого таза/ И В. Сирота // Материалы первого регионального научного форума «Мать и Дитя» - Казань, 2007 - с 335

3 Сирота И В Особенности секреции гонадотропных гормонов гипофиза у женщин, перенесших гистерэктомию/ И В Сирота // Мате-

риалы первого регионального научного форума «Мать и Дитя» - Казань, 2007 -с 335

Сирота И В Сонодоплерометрическая характеристика органов малого таза у женщин с синдромом яичниковой недостаточности/ И В Сирота, Л.Ю Давидян // Материалы 1 конференции молодых ученых медико-биологической секции поволжской ассоциации Государственных университетов - Ульяновск, 2007 - с 67 Сирота И В Варианты клинического течения синдрома яичниковой недостаточности после проведения гистерэктомии с сохранением придатков/ И В Сирота, Л Ю Давидян //Материалы 1 конференции молодых ученых медико-биологической секции поволжской ассоциации Государственных университетов - Ульяновск, 2007. - с 67 Сирота И В. Психологические параметры женщин репродуктивного возраста с синдромом яичниковой недостаточности после гистерэктомии без придатков /ИВ Сирота, Л. Ю Давидян, С С Папина // Материалы 42-й научно- практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск, 2007 - с 423

Сирота И В Особенности развития яичниковой недостаточности после проведения гистерэктомии с сохранением придатков./И В Сирота, Л Ю Давидян // Материалы XX Международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - Москва, 2007 - с 201

Сирота И В Исследование содержания яичниковых гормонов при проведении гистерэктомии /И В Сирота Л Ю Давидян, С С Папина // Материалы 42-й научно- практической межрегиональной конференции врачей.- Ульяновск, 2007 - с 421

Сирота ИВ Особенности развития синдрома яичниковой недостаточности после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста /И В Сирота, Л Ю. Давидян// Казанский медицинский журнал-2007 - №6-с 620-624

Отпечатано в типографии ОБЛУЧИНСКОГО г Ульяновск, ул Гончарова 11а, тел (8422)42-12-83, тираж 100, заказ № 121719

Актуальность проблемы. Современная гинекологическая практика предусматривает активную позицию в отношении хирургического лечения доброкачественных процессов матки. В настоящее время оперативное лечение рассматривается как безопасная и эффективная лечебная процедура, что обеспечивает бурное развитие оперативной гинекологии и увеличивает общее количество операций (JI.B. Адамян, 2007, JI.M.; Porter М., Penney G.C., Russell D. et al., 2002 и др.).

Следует отметить, что в России приблизительно 90% гистерэктомий производится женщинам в репродуктивном возрасте. Гистерэктомия влечет за собой множество последствий для здоровья - от психоэмоциональных расстройств до серьезного риска увеличения заболеваний различных органов и систем (JI.M. Тухватуллина, Е.Ю. Антропова 2006; Ю.И. Доброхотова, 2000; Rosano G.M., Fini М.,2002 и др.).

Накоплены данные о ряде отрицательных последствий удаления матки для вегетативно-гормонального гомеостаза женщин репродуктивного возраста (Д. В. Долецкая, М.А. Ботвин, Н.М. Побединский, Т.Ю. Кириллова, 2006).

Учитывая вышеизложенное, требуется дальнейшее изучение результатов перенесенной гистерэктомии, включающее не только объективные клинико-лабораторные показатели, но и субъективную оценку самими пациентками результатов лечения и последующего качества жизни.

В данной работе рассматривается развитие синдрома яичниковой недостаточности после субтотальной гистерэктомии без придатков, в частности роль тубэктомии, и предложены методы профилактики указанной патологии. Комплексное изучение клинико - лабораторных данных и субъективных показателей качества жизни крайне важно для оценки целесообразности выбора объема оперативного лечения у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования: разработка патогенетически обоснованной системы профилактики синдрома яичниковой недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста при проведении субтотальной гистерэктомии.

Задачи исследования

1. Провести медико-социальный анализ женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, выделив анамнестические и интраоперационные особенности, влияющие на клиническое течение послеоперационного периода.

2. Оценить психологические особенности женщин, их индивидуальную реакцию на хирургическое вмешательство и его влияние на последующее качество жизни пациенток в зависимости от объёма оперативного лечения.

3. Определить диагностическую ценность гормональных исследований в сопоставлении с характером послеоперационного периода и данными ультразвукового сканирования в развитии синдрома яичниковой недостаточности.

4. Разработать систему профилактики синдрома яичниковой недостаточности с обоснованием оперативной тактики.

Научная новизна

На основании проведенных исследований определена роль тубэктомии в развитии синдрома яичниковой недостаточности у женщин. Получены данные о влиянии сопутствующей и перенесенной экстрагенитальной патологии на характер течения послеоперационного периода и степень выраженности нейроэндокринных расстройств у женщин позднего репродуктивного возраста, перенесших субтотальную гистерэктомию с маточными трубами. Научно обоснована необходимость назначения в раннем послеоперационном периоде негормональной и заместительной гормональной терапии для улучшения адаптационных нервно- психических процессов, нарушения которых в тяжелой степени наблюдаются у большинства пациенток с удаленными маточными трубами.

Установлено, что в периферической крови после субтотальной гистерэктомии с маточными трубами достоверно снижается средняя концентрация половых гормонов, что является отражением синдрома яичниковой недостаточности и сопровождается вегето-сосудистыми, психоэмоциональными и метаболическими нарушениями в послеоперационном периоде. Эти данные коррелируют с показателями допплерометрии, подтверждающими развитие циркуляторной ишемии оставшихся яичников.

Предложено использовать тактику сохранения маточных труб при субтотальной гистерэктомии с профилактикой гнойно-септических заболеваний, что позволяет избежать воспалительных осложнений и развития синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Разработана и внедрена система профилактики синдрома яичниковой недостаточности у женщин, имеющих показания к проведению субтотальной гистерэктомии, основанная на выборе органосохраняющей хирургической тактики.

Внедрена система реабилитации женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, включающая: патогенетическую терапию с использованием современных фармакологических средств, основанную на гормональном, ультразвуковом и психологическом обследовании в послеоперационном периоде.

Предложенный метод оперативного вмешательства рекомендовано использовать в клинической практике гинекологических стационаров.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических мер в развитии синдрома яичниковой недостаточности у женщин внедрены в лечебно -диагностическую работу гинекологических отделений Центральной городской клинической больницы, Клинической больницы скорой медицинской помощи, Отделенческой больницы на ст. Ульяновск, ООО «Симбирского клинико-диагностического центра» г. Ульяновска.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах последипломного образования ИМЭиФК УЛГУ, кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного университета. Личный вклад автора заключается в проведении клинико-статистического анализа 246 женщин, перенесших оперативное вмешательство на органах малого таза, их психологическом тестировании, разработке и проведении органосохраняющих операций с оценкой эффективности профилактики синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 41-42 межрегиональной научно-практической конференции врачей (Ульяновск 2006,2007), первом региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань 2007), конференции молодых ученых Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск 2007), XX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2007).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедры №1 акушерства и гинекологии ГОУ ДПО КГМА, кафедры №2 акушерства и гинекологии ГОУ ДПО КГМА, кафедры №2 акушерства и гинекологии ГОУ ВПО КГМУ 14.09.2007.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в материалах областных и региональных научно - практических конференций, в том числе 1 статья в реферированном журнале списка ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

выводы

1. Сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, перенесенные женщинами в дооперационном периоде, создают фон для развития синдрома яичниковой недостаточности. В тоже время, у женщин, перенесших гистерэктомию в сочетании с маточными трубами, симптомы яичниковой недостаточности выражены в большей степени (частота тяжелых форм достигает 32%) и требуют медикаментозной коррекции.

2. Психологические параметры женщин, перенёсших субтотальную гистерэктомию с тубэктомией, характеризуются развитием депрессии ситуативного или невротического типа, снижением толерантности к стрессовым воздействиям и снижением либидо. Все эти нарушения являются симптомами синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде.

3. При сопоставлении показателей гормонального профиля, уровень гипофизарных гормонов (ФСГ и ЛГ) имеет тенденцию к повышению после операции - в основной группе средняя концентрация ФСГ в сыворотке крови составила 13,3±0,96 мМЕ/мл, в группе сравнения 5,5±0,5мМЕ/мл, средняя концентрация ЛГ 12,4± 1,1 мМЕ/мл и 6,1±0,84мМЕ/мл соответственно группам. Уровень эстрадиола у больных после субтотальной гистерэктомии с тубэктомией снижен в 2,9 раза, в то время как у пациенток с сохраненными маточными трубами в 1,2 раза. В цифровом выражении содержание эстрадиола после операции-в основной группе составило 36±7,1пг/мл и 82,4±17,2пг/мл в группе сравнения:

4. Ультразвуковое допплерометрическое исследование женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию с тубэктомией, проведенное через месяц после операции, позволяет выявить увеличение объема оставшихся яичников в 1,25 раза по сравнению с дооперационными показателями, снижение кровотока в яичниковой артерии (систолодиастолический коэффициент 3,58±0,15, пульсационный индекс 1,98±0,07, индекс резистентности 0;91±0,04), а также снижение эхогенности яичников при отсутствии фолликулов, что в сопоставлении с гормональными показателями подтверждает развитие синдрома яичниковой недостаточности.

5. Профилактика яичниковой недостаточности у женщин, имеющих показания к субтотальной гистерэктомии, заключается в сохранении маточных труб, поскольку развитие симптомов яичниковой недостаточности достоверно зависит от объёма-оперативного лечения;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансеризации гинекологических больных, подлежащих оперативному лечению, следует выделять женщин, имеющих" нарушения, менструальной функции и нарушения- соматического здopoвьяt в, группу риска по развитию синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде.

2. При обнаружении в процессе обследования сопутствующей экстрагенитальной патологии необходимо добиться её стойкой* ремиссии и только после этого направлять пациентку в гинекологический стационар:

3. В условиях женской консультации при подготовке женщин к оперативному лечению на органах малого таза необходимо проводить психокоррекцию, направленную, на предупреждение формирования депрессивного состояния в послеоперационном периоде.

4. В процессе диспансеризации женщины, имеющей показания к оперативному лечению, целесообразно предусматривать проведение мероприятий, направленных на рефляцию нейроэндокринного контроля и обменных процессов в организме, включающие: соблюдение диеты, нормализацию веса, стабилизацию артериального давления.

5. При проведении хирургического вмешательства необходимо избрать органосохраняющую тактику, т. е. проведение гистерэктомии с сохранением маточных труб при отсутствии придатковых образований, с профилактикой гнойно-септических осложнений.

6. В послеоперационном периоде рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, позволяющих улучшить качество последующей жизни пациентки и включающих продолжение коррекции метаболических нарушений, негормональную и гормональную терапию с целью предотвращения яичниковой недостаточности с соблюдением принципа онкологической настороженности. Целесообразно использовать такие препараты, как климаксан, климадинон в непрерывном режиме, грандаксин, обладающий вегетостабилизирующим действием 100мг в два приёма 3 недели, мексидол по 1таб. 3 раза в день в течение 1 месяца, глицин по1таб 4 раза в день под язык в течение 1 месяца, луцетам по 1 таб. 2 раза ( утром и днем) в течение 1 месяца. С раннего послеоперационного периода при выраженных проявлениях яичниковой недостаточности с целью стимуляции адаптационных и компенсаторных возможностей организма мы рекомендуем использовать заместительную гормональную терапию тиболоном короткими курсами (3 мес.).