Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Возрастная клинико-морфологическая характеристика яичникового придатка

Ом

I л-»

На правах рукописи

Войцович Анжелика Богдановна

ВОЗРАСТНАЯ КЛМНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯИЧНИКОВОГО ПРИДАТКА

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.23 - гистология, цитология, эмбриология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1998

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете, г. Томск

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кох Л.И.,

доктор медицинских наук, профессор Суходоло ИЛ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Коломиец Л.А.,

доктор медицинских наук,

Перельмутер В.М.

Ведущая организация - Омская Государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_1998 г.

В "_" часов на заседании диссертационного совета К 084.28.01. п

Сибирском медицинском университете МЗ РФ по адресу 634050, г. Том Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской бпблиот Сибирского медицинского университета (634050,г.Томск, пр.Ленина, 107).

Автореферат разослан "_"_1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, [

кандидат медицинских паук, доцент \ у Герасимов A.B.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Гинекологическая эндокринология являемой одним из ведущих разделов гинекологии, который находится на стыке теоретических и прикладных медицинских дисциплин. За последние десятилетя расширились сведения о регуляции менструальной функции [Теппермеи Дж.,1989, Бодяжина В.И. и со-авт.1990, Савельева Г.М. и соавт.1997], патогенезе ряда патологических состояний, в частности, эндокринного бесплодия, особенностях течения переходного периода, менопаузы [Серов В.Н. и соли г. 1993).

По современным представлениям регуляция менструального цикла осуществляется пятизвеньевой системой: кора книжного мозга, гнпоталямпче-ские структуры, гипофиз, яичники и органы мишени. Все они .тесно взаимосвязаны, действуют по принципам прямой и обратной связи [Жмакин К.Н., 1980, Паурстейн Дж., 1985]. Результатом синхронизированной работы упомянутых структур являются циклические овуляции, менструации и наступление беременности, нормальное течение переходного периода, менопаузы и постменопаузы.

Клиническими проявлениями патологии различных звеньев регуляции менструального цикла являются нарушения репродуктивной функции, ухудшения состояния здоровья женщины. Однако, л ряде случаев (3,5 - 17,6%) при казалось бы полной сохранности всех звеньев репродуктивной системы возникает бесплодие, причину которого установи п. не удастся [Пспперел Р.Дж. и соавт.1983]. Определенные сложности возникают и при попытке выяснить причину ухудшения состояния здоровья пациенток после тубэктомин с одной или с обеих CTopoif [Липис С.М., 1969, 1972, Давидов С.П., Липис С.М., 1972, Шевлякина Л.С.,1974]. Трудно объяснить возникновение иенроэндокринных расстройств при удалении маточных труб, которые не имеют эндокринной функции и являются органами-мишенями [Ухои IO.M. и соавт. 1981, Волобуев А.И. и соавт. 1986, Глуховец Б.И., 1991, Хмельницкий O.K., 1994, Сапин М.Р.,1996], Вышеперечисленное указывает па тот факт-, что регулирующие звенья репродуктивной системы изучены не до конца. И в этом вопросе имеются пробелы. Одним из таких "белых пятен" является, на наш взгляд, яичниковый придаток (ЯП).

При анализе данных литературы об анатомо-функииональиой роли каждого звена репродуктивной системы, обращает внимание тот факт, что никто из авторов не упоминает об ЯП [Бодяжина В.] I. и соавт . 1990, Серов В.Н. и соавт. 1993, Розен В.Б.,1994, Вихляева Е.М.,19971. Возможно, это связано с тем, что в классических руководствах по анатомии, гистологии, акушерству и гинекологии ЯП описан как рудиментарное образование [Давыдов С.Н.и со-авт.1982, Привес Г.М. и соавт.1985, Рембез 11.11., 1985]. Данные литературы по анатомо-гистологическому изучению ЯП о i носятся к прошлому столетию [Славянский А.К., 1893, Гиглер H.A., 1895, kobelt G.L., 1847, Luschka, 1863,

СгиуеЛЫег I., 1865, \УаМеуег, 1870, 8арреу РИС., 1879, РороГГО., 1993] и сводятся к краткому, довольно поверхностному описанию строения органа.

Вместе с тем, известно, что в ЯП могут возникать ряд патологических состояний, а именно паровариальные кисты и кистомы, как доброкачественные, так и злокачественные [Клицкая H.A., 1967, Кох Л.И., Деркачева JI.K., 1996, Altera K.P. et al., 1986, Pepe F et al., 1986, Herbert C.M.et al., 1990].

Впервые попытка изучения функции ЯП производилась Л.И.Кох [Кох Л.И., 1995, 1996]. В эксперименте на кроликах Л.И.Кох после моделирования патологии ЯП получила снижение функции яичников [Кох Л.И., Злобина И.П., 1994, 1995, Кох Л.И., Деркачева Л.К., 1996]. При исследовании уровня эстрадиола и прогестерона в жидкостях паровариальных и фолликулярных кист выявлена высокая их концентрация [Кох Л.И., Кривова H.A., 1997]. У авторов создалось впечатление о морфофункциональном единстве ЯП'и яичника. С этих позиций становится возможным объяснить нейроэндокринные расстройства после тубэктомии, удалением ЯП во время наложения зажима на мезосальпинкс между маточной трубой и яичником.

Таким образом, работ по изучению ЯП крайне мало, они носят поверхностный характер и относятся к прошлому столетию. Функциональная роль ЯП не изучена. Ряд клинических патологических состояний у женщин, в частности, после тубэктомии трудно объяснить только повреждением нервно-сосудистого звена яичников и удалением органов-мишеней. В связи с этим, изучение клинико-морфологических параллелей ЯП в возрастном аспекте позволит более глубоко оценить значимость данного органа, что и явилось предметом нашего исследования.

Цель исследования.

Изучить возрастную клннико.-морфологическую характеристику яичникового придатка.

Задачи исследования.

1. Изучить строение яичникового придатка на светооптическом и элек-тронномикроскопическом уровнях в различные возрастные периоды жизни женщины (периоды новорожденное™, детородного возраста, постменопау-зальный).

2. Разработать комплекс методов обследования для оценки специфических функции женского организма после тубэктомии.

3. Изучить влияние возраста, причины (гнойно-воспалительные заболевания маточных труб или внематочные беременности) и времени оперативного вмешательства на специфические функции женского организма после двусторонней тубэктомии.

4. Обосновать комплекс практических рекомендаций, направленных на сохранение специфических функций женского организма после двусторонней тубэктомии.

Научная новизна. - -

Впервые проведено глубокое анатомо-гпетологическое исследование ЯП в различные возрастные периоды жизни женщины и ультраструктурное изучение эпителиоцитов канальцев ЯП у фертильпмх женщин. Доказано, что ЯП тесно прилежит к яичнику, подвержен возрастным изменениям, регистрированных гистохимическими и морфометричеекпмн методами; выявлена четкая корреляция размеров ЯП и яичников .

Впервые установлено, что эпителий капал!.цен ЯП женщин фертильного возраста обладает секреторной активностью.

Впервые констатировано, что двусторонняя тубэктомия сопровождается удалением ЯП. Возникновение в последующем нарушений специфических функций женского организма связано, верояшо, с дисфункцией яичников, спровоцированной удалением ЯП.

Впервые установлено, что нарушения специфических функций, возникающие у женщин после удаления обеих марочных труб не имеют тенденции к уменьшению с течением времени, прошедшего с момента оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы.

Выявленные в результате исследования нарушения специфических функций женского организма после тубэктомии, когда удаляется и ЯП, тре-эуют пересмотра подхода к объему оперативных вмешательств при ряде гинекологической патологии (гнойпо-воспалнтельпых заболеваний маточных груб, внематочных беременностях). С одной стороны, следует расширить показания к органосохраняющим операциям; с другом стороны, при отсутствии гакой возможности, необходимы своевременная диспансеризация прооперированных женщин и коррекция возникших нарушении.

Основные положения, выносимые на зпщн I у.

1. ЯП морфологически определяется но нее периоды жизни женщин, •есно прилежит к яичнику, подвержен возрастным изменениям; выявлена [еткая корреляция размеров ЯП и яичников.

2. Эпителий канальцев ЯП женщин ферпип.ного возраста обладает сек->еторной активностью.

3. Нарушения специфических функций женского организма после дву-торонней тубэктомии вследствие дисфункции яичников, могут быть обу-ловлены не только удалением органов-мишепин, но и ЯП.

4. Проявления нарушений специфических функции женского организма осле двусторонней тубэктомии зависят от тираста прооперированных женит. С течением времени после операции возрастает частота обменно-идокринных нарушений и гинекологическая патология. Спектр последствий вуеторонней тубэктомии не зависит от причины вмешательства (внематоч-ые беременности или гнойно-воспалительные заболевания маточных труб).

Апробация.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии (Томск, 1997), на II Съезде Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов (Москва, 1997), на научно-практической конференции, посвященной 30-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории Сибирского медицинского университета (Томск, 1997), конференции "Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике" (Томск, 1998), IV Конгрессе ассоциации морфологов (Н.Новгород, 1998).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 15 рисунков, 10 фотографий и включает введение, 3 главы, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (153 литературных источника на русском и 144 на иностранном языках).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования.'

Морфологические исследования ЯП были проведены на 86 придатках матки, полученных во время секции 43 женщин (в возрасте от рождения до 74 лет),умерших от различных причин, без видимой патологии со стороны внутренних половых органов. Забор трупного материала производился в прозекторских отделениях городской больницы № 3, Областной клинической больницы и Сибирского медицинского университета.

Отпрепарированные ЯП и яичники обмерялись с помощью штангенциркуля. Были измерены длина поперечного канальца ЯП, высота максимального продольного канальца ЯП, и косой размер - расстояние от' нижнего конца первого продольного канальца до точки слияния последнего продольного канальца с поперечным в мм; в яичнике измерялись длина, толщина и ширина органа. В каждой возрастной группе определялись средние объемы ЯП и яичника [Митьков В.В., 1997], а затем вычислялось соотношение объемов яичника и яичникового придатка (К). Подсчитывались общее количество продольных канальцев и число канальцев, достигающих ворот яичника.

Для гистологического исследования ЯП применяли общеморфологические (окраски гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и по Маллори) и гистохимические методы. Выявлялись катионные белки [Пигаревский Е.В., Мезинг Ю.В., 1981], нуклеиновые кислоты (реакция по Эйнарсону), кислые и нейтральные гликозаминогликаны (ГАГ) (Е^еесЗтап, ШИК-реакция). Для изучения иннервации органа использовалась импрегнация препаратов ЯП серебром по методу Гросс-Бельшовского в модификации А.И. Рыжова (1960), а

же окраска толуидиновым синим. Был использован метод.Сольче для вы-ения клеток диффузной эндокринной системы [SoIciaE., 1969]. Морфометрический. анализ пароварнума [А|/тандилов Г.Г., 1980, Гуцол L, Кондратьев Б.Ю., 1988] проводился на срезах, окрашенных гематокси-[эозином и по Ван-Гизону при увеличении 15x40. Производились измере-t общего диаметра канальцев ЯП, диаметра просвета канальцев ЯП, шири-мышечной стенки канальцев ЯП и высоты эпителия, выстилающего ка-ьцыЯП. С помощью окулярной сетки со 100 точками определялась удель-площадь распределения канальцев ЯГ1 (Аиишдилов A.A., 1972]. Электронномикроскопическое исследопапие ЯП женщин фертильного раста проводили в Томском научно-исслсдопатсльском институте вакцин и юроток на электронном микроскопе Jem- I00CX. Фотографирование про-или на отечественных пластинках "Для ядерных исследований", с которых али фотоснимки.

Для клинической оценки влияния ЯГ! на здоровье женщин нами обследо-ы 73 пациентки, у которых в различные сроки были удалены обе маточные бы.

У обследованных изучался ретроспективный и настоящий анамнезы: эаст, профессия, вредные привычки; характеристика менструальной функ-: (возраст менархе, регулярность, длительность менструального цикла, должительность и характер менструаций - умеренные, скудные, обильные, езненпые или безболезненные); полопан функция (интенсивность, болез-ность, желание), способы контрацепции; характер генеративной функции; ровегетативные нарушения (повышение артериального давления (АД), го-ная боль, приступы тахикардии, сухое п. кожи, нарушения сиа, приливы); енно-эндокринные нарушения (ожирение, изменение функции щитовид-железы, явления остеопороза); психоэмоциональные нарушения (сниже-работоспособности, утомляемость, ослабление памяти, раздра-ельность, плаксивость, навязчивые мысли); наличие явлений предменст-"гьного (ПМС) и климактерического сиид11омов (КС); гинекологические и этические заболевания, усугубление их течения со временем, появление их нозологий.

При гинекологическом исследовании оценивали особенности строения и гояния наружных половых органов, влагалища (вид слизистой, характер и 1чество секрета), шейки матки, матки п яичников, выраженность спаечно-роцесса в малом тазу. ' •

Функция яичников оценивалась по тестам функциональной диагностики Д) (базальная температура, феномен зрачка, степень натяжения шеечной ¡и, кольпоцитология) [Арсеньева М.Г., 1977, Бодяжниа В.И., 1990]. ТФД 1ались на 7, 14 и 21 дни менструальной» цикла в течении 1-3 месяцев у : пациенток.

Степень эстрогенной насыщенности и гестагенового влияния подтвердись определением радиоиммунологпчеекпм методом уровня эстрадиола

и прогестерона в сыворотке крови в среднюю фолликулиновую, на 7 день и в середине лютеиновой фазы, на 21 день менструального цикла [Паурстейн К.Дж., 1985, Савельева Г.М., 199^/]. Исследование проведено у 10 женщин.

Наличие овуляции доказывалось отслеживанием роста доминантного фолликула по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза на аппаратах "Aloka-630" (Япония) и "Combizon 410" (Австрия). При этом использовали трансабдоминальную методику "при наполненном мочевом пузыре" с применением линейного датчика и трансвагинальную с помощью датчиков 5 и 7,5 Мгц. По данным УЗИ гениталий определялись размеры матки и яичников, выраженность спаечного процесса в малом тазу [Пеппе-релл Р.Дж. и соавт., 1983, Митьков В.В., 1997]. Данное исследование было выполнено у 52 женщин до лечения и у 43ч- после него.

Иммунный статус до и после лечения изучен у 21 женщины. Определение общего количества лейкоцитов и показателей гемограмм проводилось стандартными методами [Кост Е.А., 1975]. Изучались Т и В лимфоциты в венозной крови [Bjanko N.. 1970, Dale G.et al., 1972]; иммуноглобулины 3 классов - А, М, G - в сыворотке крови по методике классической радиальной им-мунодиффузии [Понякина И.Д. и соавт., 1974]. Уровень ЦИК оценивался методом осаждения полиэтилен-гликолем с молекулярным весом 6000 [Гринце-вич Ю.А., Алферов А.Н., 1981]. Показатели окислительно-восстановительного метаболизма нейтрофилов периферической крови (по НСТ-тесту) определяли по методу B.H.Park в модификации Э.М.Тканенко и соавт (1981).

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на IBM Р-100 с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т). Для оценки .данных производилось сравнение выборок по критерию Стьюдента. Различие сравниваемых средних величин принимались за достоверные при Р, меньшем 0,05 [Лакин Г.К.,1978].

Результаты исследования и их обсуждение.

I. Морфологическая часть

Морфологическими методами нами изучено строение ЯП у новорожденных (п=12), женщин фертильного (п=13) и постменопаузального возраста (п=18). Установлено, что ЯП присутствует во всех возрастных группах женщин и представляет собой парный орган, располагающийся между листками широких связок, ближе к переднему листку, в промежутке между маточной трубой и яичником. Форма ЯП имеет разные варианты, но чаще - неправильного треугольника, вершина которого направлена к латеральной стороне яичника. ЯП в части, прилегающей к маточной трубе, образован одним поперечным канальцем, продолжающимся в аппендикс. От поперечного канальца в направлении к яичнику отходят продольные канальцы, которые слепо оканчиваются у его ворот. Нам не удалось проследить продолжения канальцев ЯП

яичник. Полученные данные -согласуются с результатами Д.Д. Попова 1893) и Н.А. Гиглера (1895). "

С возрастом ЯП претерпевает определенные анатомические изменения, ак, у женщин фертильного возраста отмечено увеличение размеров ЯП (ши-ина, высота, косой размер) в 2 и более раз по сравнению с новорожденными соответственно 18,77±0,24 мм, 12,31+0,24 мм, 20,23±0,43 мм и 8,25±0,68 мм, ,00±0,83 мм, 9,83+0,75 мм. Количество продольных канальцев у новорож-енных - 10,9, у женщин фертильного возраста увеличилось - 13,69 (Р<0,01). 1ри изучении объема органа у новорожденных он составил 136,30±10,71 мм3, оотношение объемов яичника и ЯП - 1,19, у женщин фертильного возраста оответственно - 573,02±51,77 мм3, К=20,88. Нами отмечена корреляция раз-еров ЯП и яичников с возрастом, что указывает на их тесную взаимосвязь.

В возрастном аспекте изменяется и гистологическое строение ЯП. Так, у ертильных женщин по сравнению с новорожденными достоверно снижается дельная площадь распределения продольных канальцев - 0,110+0,011 м/мм", и 0,067+0,006 мм/мм", что обусловлено облитерацией последних. У оворожденных канальцы выстланы однослойным цилиндрическим эпители-ч, высотой - 0,0061 ±0,0001 мм., имеют мышечные стенки, толщиной ,033±0,002 мм. У женщин фертильного возраста эпителий, выстилающий ка-альцы, кубической формы, в нем зачастую определяется щеточная каемка, ысота клеток эпителия - 0,0050±0,0001 мм.; толщина мышечной стенки ка-зльцев - 0,024±0,001 мм, что меньше (Р<0,()1), чем в ЯП у новорожденных. У енщин фертильного возраста кроме описанного типа канальцев выявлены шальцы "без мышечных стенок" и, так называемые, переходные формы, с тохо выраженными мышечными стенками, когда трудно причислит!. :ц к тому или иному виду. Создается впечатление о редукции мышечной "енки канальцев ЯП с возрастом. Их эпителии имеет визуально определяе-ую щеточную каемку, просвет заполнен пенообразным содержимым или гущенным эпителием. Диаметр канальцев у фертнльных женщин статисти-:ски значимо превышает таковой у новорожденных, составляя 0,056+0,004 м(Р<0,01).

В постменопаузальном возрасте нами выявлены признаки инволюции П. Так, орган у женщин данной возрастной группы имел меньшие размеры ) сравнению с фертильным возрастом. Тенденция к уменьшению отмечена и количестве продольных канальцев ЯП - ] 1,17±0,66. Объем ЯП в постмено-|узальном возрасте уменьшается до 267,42+27,34 мм3, (Р<0,01) по сравнено с новорожденными и женщинами фертильного возраста. Соответственно ¡еньшено и соотношение объемов яичника и ЯП - К=16,35. При гистологи-ском строении ЯП в постменопаузальном возрасте визуально обнаружена днее выраженная васкуляризация органа. Удельная площадь распределения нальцев самая низкая из всех групп - 0,019±0,004 мм/мм2 (Р<0,05). Каналь-I ЯП имеют более уплощенный, дистрофически измененный эпителий, вы-

сотой - 0,0041±0,0002 мм; толщина мышечной стенки канальцев ЯП уменьшена (Р<0,01) по сравнению с аналогичными показателями у новорожденных, почти не отличаясь от таковой у женщин фертильного возраста - 0,015±0,004; диаметр канальцев ЯП и величина просвета канальцев у женщин постмено-лаузального возраста представлялись наименьшими по сравнению с другими группами, но эта тенденция не получила статистического подтверждения.

Для выяснения природы эпителиальных клеток ЯП были поставлены ряд гистохимических реакций, в результате которых в цитоплазме протоковых клеток не были выявлены ни кислые ГАГ, ни нейтральные ГАГ, ни катион-ные белки, что в целом свидетельствует о цитохимической инертности клеток, характерной для эндокринных элементов. Однако, реакция Сольче для идентификации клеток диффузной эндокринной системы также не дала положительных результатов. Поэтому стало необходимым применение субклеточных методов исследования, направленных на изучение ультраструктуры эпителиальных клеток выстилки канальцев ЯП.

По данным электронномикроскопического исследования такие морфологические признаки, как размеры и форма, ультраструктура ядра, ядрышек, эн-доплазматической сети, пластинчатого комплекса Гольджи, обнаруженные в клетках ЯП, не являются специфичными для эндокринных клеток. Основным отличительным признаком клеток эндокринной системы является наличие в цитоплазме секреторных гранул [Южаков В.В. и соавт., 1996], которые и были выявлены в эпителиальных клетках выстилки канальцев ЯП. Гранулы электронноплотные, четко контурирующиеся, имеют размеры 391+7,81 нм. Вероятно, они, проходя через цитоплазму эпителиоцита выделяются в ба-зальное пространство, попадая оттуда в кровь. В отдельных эпителиоцитах гранулы вплотную подходят к апикальной плазмалемме.

Таким образом, эпителий канальцев ЯП женщин фертильного возраста обладает выраженной синтетической и секреторной функцией, реализующейся эндокринным способом. Вероятно, именно изменениями функциональной активности эпителия канальцев ЯП и можно объяснить возникновение паро-вариальный кист и кистом, которые с большей частотой встречаются у женщин детородного возраста и в период становления менструального цикла [Клицкая H.A., 1967, Kim J.S.et al 1995].

Таким образом, результаты морфологического исследования ЯП подтвердили наличие ЯП во всех возрастных группах женщин, его рост в фер-тильном и инволюцию в постменопаузапьном возрасте. В эпителиоцитах ЯП у фертильных женщин обнаружены секреторные гранулы, документирующие секреторную активность органа. Корреляция динамики изменений размеров, объема ЯП и яичников указывает на их связь и единство.

II. Клиническая часть

Обследованы 73 пациентки в возрасте от 20 до 54 лет (средний возраст -35,5±0,9 года). Профессиональный статус обследованных: домохозяйки -

'%, рабочие - 19,2%, служащие - 43,8%. Вредные привычки (курение) об-ружены у 19,2% пациенток, со средней продолжительностью курения 1±1,6 лет. Экстрагенитальные Заболевания выявлены у 61,6% обс-дованных: хронический холецистит - у 38,4%, вегетососудистая дистония -13,7%, хронический пиелонефрит - у 12,3%, описторхоз - у 10,9%, хрониче-ий гастрит - у 9,6%, цистит - у 6,8%, хронический панкреатит - у 5,5%, ап-■ндэктомия - у 1,4% женщин.

Нейроэндокринные нарушения (нейровегетативные, психоэмоциональ-.ш и обменно-эндокринные) со слабо выраженной симптоматикой имели ¡сто у 36,9% обследованных, старше 35 лет. Средний возраст менархе у па-(енток составил 13,4±0,2 года. Менархе установились в 11 лет - у 8,3%, в 12! лет,- у. 84,9%, старше 15 лет - у 6,8%о женщин. Средняя продолжительность ;нструального цикла и менструаций составили-'соответственно 28,0±0,3 и 8±0,2 дней. Различные нарушения менструальной функции до операции {ели место у 56,2% обследованных: нерегулярный менструальный цикл - у 8%), болезненные менструации - у 36,9%, обильные менструации - у 39,7%. эловую жизнь женщины начали в возрасте 17-30 лет, в браке - 43,8%, вне >ака - 56,2%. Нарушения половой функции отмечали 10,9% пациенток: от-тствие оргазма - у 10,9%, болезненный половой акт - у 8,3%, нежелание по-|Вой близости - у 8,3%. Имели беременности 95,9% пациенток: у 20,5% бы-[ роды, у 8,3% - искусственные аборты, у 45,2% - роды и аборты, у 9,6% ->ды и выкидыши, у 12,3% - роды, аборты и выкидыши. Нарушения детород-1Й функции - первичное бесплодие - было у 4,1% женщин. Предохранялись ■ беременности 69,9% обследованных, из них внутриматочными спиралями -|,5%, СПП - 8,3%, механическими средствами- - 6,5%, физиологически -3%; не предохранялись - 30,1%. Различная гинекологическая патология до [ерации отмечена у 75,3% пациенток: хроническое воспаление придатков - у ,8%, из них специфической этиологии (гонорея) 10,9%, псевдоэрозии шей: матки с последующей ДЭК - у 35,6%, полип цервикального канала - у 1%, миома матки - у 4,1% женщин. У части обследованных имелось не-олько гинекологических заболеваний.

Объем операции: двусторонняя тубэктомия с овариоэктомией с одной ороны выполнена у 38,4%, удаление только маточных труб - у 61,6% жен-лн. На момент обследования время, прошедшее после операции, колебалось 1 месяца до 17 лет, в среднем 3,1 ±0,5 года.

После операции в состоянии здоровья женщин произошли определенные менения. А именно, увеличилось количество женщин с нерегулярным мен-руальным циклом - 21,9% (Р<0,05) и умеренными менструациями - 61,6% >0,05); уменьшилось число пациенток с болезненными и обильными менст-ациями - соответственно 35,6% и 27,1% (Р>0,05). Двусторонняя тубэктомия сказалась на длительности менструального цикла и продолжительности

менструаций. Полученные данные согласуются с литературными [Липис С.М., 1969, 1972, Шевлякина Л.С., 1974].

После операции выявлено увеличение в 3,7 раза числа женщин с нарушениями половой функции - 41,1% (Р<0,01): отсутствие оргазма - у 41,1%, болезненный половой акт - у 25,5%, нежелание половой близости - у 25,5%. Наши результаты согласуются с данными литературы [Шевлякина Л.С.,1974]. Известно, что в регуляции половой функции играют роль гормональное соотношение в организме и центральные механизмы, которые зачастую являются ведущими [Кон И.С.,1988]. Можно предположить, что после двусторонней тубэктомии,,'приводящей к изменению функции яичников, происходят вторичные изменения в центральных структурах, регулирующих половую функцию, что и способствует увеличению половых нарушений после данной операции.

Соматические заболевания после операции у обследованных не усугубились. Однако, заметно изменилась нозология гинекологических заболеваний. Так, после операции отмечено увеличение в 3,7 раза числа больных миомой матки, появились пациентки с кистами яичников - 19,2%, с дисплазиями шейки матки - 5,6%, с дисфункциональными маточными кровотечениями - 10,9%, что, несомненно, связано с гормональной перестройкой в женском организме после двусторонней тубэктомии [БодяжинаВ.И., 1990].

После операции нейроэндокринные нарушения выявлены у 76,1%, в 2 раза чаще по сравнению с данными до операции (Р<0,01). Число пациенток с нейровегетативными жалобами увеличилось более чем в 3 раза и составило -68,4% (Р<0,01), из них у 16,4%) нарушения усугубились по сравнению с данными до операции. Если до операции данные жалобы предъявляли женщины старше 35 лет, то после операции возросло число женщин всех возрастных групп с этими нарушениями. Превалировали жалобы на повышение АД, головные боли, нарушения сна. Число женщин с психоэмоциональными нарушениями также увеличилось в два и более раз и составило - 75,3% (Р<0,01). Ведущими симптомами явились снижение работоспособности, утомляемость, раздражительность. Полученные нами данные согласуются с предыдущими исследованиями других авторов[Липис С.М., 1972]

Обменно-эндокринные нарушения до операции обнаружены у 12,5% обследованных: ожирение - у 9,6%, нарушение функции щитовидной железы - у 2,7%>. После операции число женщин с данными нарушениями увеличилось в 3 раза и составило 38,1% (Р<0,05), из них ожирение - у 28,5%, нарушение функции щитовидной железы - у 9,6%. По данным литературы эти нарушения встречались чаще [Липис С.М., 1969]. Учитывая результаты Л.И.Кох [Кох Л.И., 1996], можно полагать, что нейроэндокринные расстройства, в том числе ожирение, обусловлено удалением ЯП и вторичными изменениями функции яичников, хотя нельзя исключить и гипоталямические нарушения [Розен В.Б., 1994]. Рост патологии щитовидной железы после двусторонней тубэктомии подтверждает ее роль в репродуктивной системе женщин [Бабичев В.Н.,

1984]. Обращает внимание, что у 15,1% обследованных имелись сочетания нейровегетативных, психоэмоциональных п обменно-эндокринных нарушений, у 18,1% - нейровегетативных и психоэмоциональных, у 8,3% - психоэмоциональных и обменно-эндокринных жалоб.

Нейроэндокринные нарушения превалировали в предменструальном пе-эиоде и расценены как предменструальный синдром у 30,1%, в климактериче-:ком - у 2,8% обследованных; после операции возросло в 1,7 раза число жен-шин с предменструальным - 50,6% (Р>0,05) и увеличилось в 9 раз - с климактерическим синдромами - 26,0% (Р<0,0!). Известно, что нейроэндокринные яарушения, описанные выше и присутствующие при предменструальном климактерическом синдромах, угасании функции яичников, обусловлены нарушением гормонального баланса в организме и дефицитом гормонов яичников з связи с их различной патологией [Сером H.H., 1993]. Исходя из этого, пояи-1ение нейроэндокринных расстройств у пациенток, перенесших двустороннюю тубэктомию, нами связано с удалением ЯП, приводящего, как доказано в эксперименте, к снижению функции яичннков [Кох Л.И., Деркачева Л.К., 1996]. Исследования гормонального статуса пациенток с удаленными маточ-1ыми трубами по ТФД показал, что нормальный двухфазный менструальный цикл имели 28,8%) женщины; недостаточность первой фазы - 1,4%; недостаточность второй фазы - 9,6%. Ановуляторпыс циклы обнаружены у 58,9%: ги-1ерэстрогения - у 39,7%, гипоэстрогеиия - у 19,2%. Тубэктомня не может привести к таким расстройствам так как маточные трубы - органы-мишени, и их -ормональная функция пока не доказана |Глуховец Б.И.,.1991, Хмельницкий Э.К., 1994]. -

Радиоиммунологический метод определения уровней половых гормонов в :ыворотке крови в различные фазы меистуалыюго цикла показал: в первую [газу менструального цикла -эстрадиол - 16,0-268,4 пгр/мл, прогестерон — 0,110,4 нгр/мл; во вторую фазу - эстрадиол - 71,0-497,0 пгр/мл, прогестерон -!,7-23,7 нгр/мл. Уровень гормонов имел значительные колебания, что подтверждает явления дисфункции яичником у пациенток, перенесших двусто-юннюю тубэктомию.

Объективное обследование. Рост женщин колебался от154см до 174 см, ласса тела 53 - 98 кг. Рабочее АД обследованных составило 90/60 - 130/85 -iM.pT.CT., с максимальными цифрами при его повышении 190/110 мм.рт.ст.

При гинекологическом исследовании у всех пациенток наружные поло-¡ые органы были развиты правильно, рост полос на лобке - по женскому типу. Три исследовании в зеркалах - слизистая влагалища не изменена - у 89,1% кенщин, аторфична - у 10,9%; шейка матки не изменена у 64,4%, синдром :оагулированной шейки матки - у 35,6%. 1 !ри бимануальном исследовании у !7,7% определялось емкое влагалище, узкое влагалище - у 12,3%; матка нормальных размеров - у 84,9%, увеличенная до 5-7 недель беременности - у 5,1%; яичники с обеих сторон не увеличены - у 80,8%, увеличены с одной

или с обеих сторон - у 19,2%; у всех обследованных в малом тазу был выражен спаечный процесс, расцененный как следствие перенесенной операции.

Результаты УЗИ гениталий пациенток, проведенные после операции, существенных отклонений в строении матки не показали. Однако, подтвердили возникновение и рост числа женщин с функциональными кистами яичников. Так, у 15,3% обследованных обнаружены кисты правого яичника, со средним диаметром - 44,0±1,8 мм., у 17,3% - левого яичника, со средним диаметром - 44,7±2,4 мм, из них у 13,4% женщин были кисты обоих яичников. После двусторонней тубэктомии при удалении ЯП, нарушается морфофунк-циональное единство ЯП и яичников, доказанное результатами наших морфологических исследований и в эксперименте [Кох Л.И., 1995, Кох Л.И., Зло-бина И.П., 1995] в следствии чего изменяются строение и функция яичников, ведущие к кистам последних,, нейроэндокринным жалобам, нарушениям ТФД.

Нами не было отмечено влияния двусторонней тубэктомии на иммунный статус обследованных.

Для выявления влияния возраста на последствия удаления маточных труб все пациентки были разделены на 4 группы: I группа 20-29 лет - 17, II - 30-39 лет - 34, III - 40-49 - 18, IV - 50-54 года - 4.

Как оказалось, у женщин после 30 лет после двусторонней тубэктомии чаще наблюдался нерегулярный менструальный цикл ( 5,9% - I гр., 23,5%-И, 33,3%-Ш и 50,0%-1У), а до 30 лет - болезненные менструации (47,2%-1 гр., 38,3%-П, 27,8%-Ш и 0%-1У). По ТФД было выявлено, что в любом возрасте преобладали ановуляторные циклы, указывающие на нарушение процессов овуляции после операции. Однако, у пациенток до 30 лет все же чаще сохранялся нормальный двухфазный менструальный цикл (41,2%-1 гр., 32,4%-П, 16,7%-Ш и 0%-1У), что говорит о больших компенсаторных возможностях яичников у молодых женщин.

При исследовании возрастной динамики гинекологических заболеваний у пациенток после удаления обеих труб мы получили данные, что чаще кисты яичников появляются у женщин до 30(29,4%) и после 50 лет (50,0%), миомы матки - старше 40 лет(33,3%-Шгр.,50,0%-1У), дисплазии шейки матки - после 50 лет(25,0%). Причем, возникновение миомы матки и дисплазии шейки матки у более пожилых женщин соответствует месту этой патологии в популяции [ВихляеваЕ.М., 1997]. „

Возраст пациенток сказался после двусторонней тубэктомии на нейроэн-; докринных нарушениях. Так, нейровегетативные нарушения после операции увеличились в 6-11 раз по сравнению с исходными данными в I - II возрастных группах и составили соответственно - 52,9% и 64,7%, а в Ш-1У группах -в 1,5-2 раза - 88,9% и 75,0% . Полученные результаты указывают на то, что женщины молодого возраста сильнее реагируют на удаление маточных труб.

Психоэмоциональные нарушения с возрастом женщин после операции имелись у большего числа больных - 47,1%-1 гр., 76,5%-И, 94,4%-Ш и 100%-

V. Появление данных жалоб у большинства женщин старше 40 лет(когда на-ичие маточных труб непринципиально для репродукции) указывает на связь того вида нарушений с дисгормональными изменениями в организме после убэктомии.

Обменно-эндокринные жалобы после операции превалировали у пациен-ок после 40 лет (11,8%-1 гр., 38,1%-П, 61,1%-Ш и 50,0%-1У), что указывает а большую лябильность гипоталямо-гшюфпзарид-яичниковой системы в энном возрасте.

Нами отмечено учащение предменструального'синдрома у проопериро-анных женщин с возрастом (29,4%-1, 52,9%-И и 77,8%-Ш),что соответствует итературным данным [Бодяжина В.И., 1990|. 15 возрастных группах старше 0 лет увеличилось число женщин с явлениями раннего климакса и климакте-ического синдрома (24,0%-Н гр., 38,9%-П! и 100,0%-!V), что подтверждает худшение функции яичников, снижение продукции половых гормонов после цаления ЯП.

УЗИ гениталий существенных изменении в зависимости от возраста енщин после двусторонней тубэктомии не выявило. Хотя, после 50 лет от-ечена тенденция к уменьшению яичников. Функциональные кисты яични-эв имели место в 1-Ш группах. Так, кисты правого яичника обнаружены у 4,3%-1 гр., 13,6%-Н, 25,0%-Ш; кисты ленто яичника - 21,4%-1 , 13,6%-И, 5,0%-Ш.

Анализ влияния причины тубэктомии па состояние здоровья женщин не >швил существенной разницы. Так, после удаления маточных труб по поводу юйно-воспалительных заболеваний прид;п кон матки (п=42) и внематочных фемённостей (п=31) нейроэндокринные нарушения у обследованных встре-шись одинаково часто. Однако, до операции частота психоэмоциональных алоб была недостоверно больше в группе женщин с воспалительными забо-¡ваниями. После операции отмечено некоторое уменьшение размеров яич-1КОВ и учащение образования кист яичнпкип у женщин с внематочными бе-менностями в анамнезе.

Для выяснения влияние фактора времени, прошедшего после двусторон-:й тубэктомии, на состояние здоровья женщин, все они были разделены на 3 уппы: I - до 1 года (п=37), II - 1,1-5 лет (п^ 22), III -более 5 лет(п=14).

Фактор времени не сказался на менструальной функции. Вместе с тем, сстройства половой функции, нейровегеглтпипые и психоэмоциональные шобы, возникнув у большинства женщин сразу после операции, с одинако-й частотой встречаются в различные сроки после вмешательства. Что каса-гя обменно-эндокринных жалоб, то нарушения функции щитовидной желс-появились у всех женщин - через 1 год после операции; ожирение - через 6 сяцев - у 50,0%, через 1 год - у 28,6%, через 2 года - у 21,4%. Нами отмечен ст обменно-эндокринных нарушений с чеченцем времени после операции [,6%-1гр„ 54,5%-И, 57,1%-Ш).

ПМС у большинства женщин возникает в первый год после вмешательства и затем в равной степени присутствует у пациенток в более поздние сроки. КС, также появившись у большинства женщин в первый год после операции, имеет с течением времени тенденцию к увеличению (24,3%-1 гр., 27,3%-II, 28,6%-Ш).

Что касается гинекологической патологии, то с течением времени после операции отмечайся рост больных кистами яичников (10,8%-1 гр., 27,8%-Н, 28,6%-Ш), миомой матки(5,4%-1 гр., 22,7%-И, 28,6%-Ш) и дисплазиями шейки матки (9,1%-И гр., 14,3%-Ш).

Итак, фактор времени сыграл существенную роль в последствиях тубэк-томии. Причем, нейровегетативные, психоэмоциональные нарушения, ПМС, изменения половой функции в основном появляются в течении первого года после операции и со временем не уменьшаются. Нами отмечено увеличение со временем обменно-эндокринных жалоб, КС и гормонально зависимых гинекологических заболеваний. Таким образом, женщинам после удаления обеих маточных труб необходимы диспансеризация, обследование и своевременная коррекция нарушений в состоянии здоровья.

ВЫВОДЫ

1. Яичниковый придаток - парный орган, морфологически определяемы!" во всех возрастных группах женщин. С возрастом орган претерпевает морфологические изменения: максимальные размеры (ширина, высота, косой размер) яичниковый придаток имеет в фертильном возрасте. От периодов новорожденное™ до постменопаузального уменьшается удельная площадь распределения канальцев яичникового придатка, снижается высота эпителия, выстилающего канальцы, уменьшается толщина мышечных стенок канальцев яич-'никового придатка. Для женщин фертильного возраста характерны максимальные диаметр канальцев и величина их просвета.

2. Эпителиоциты канальцев яичникового придатка женщин фертильногс возраста содержат в цитоплазме секреторные гранулы и комплекс Гольджи. что свидетельствует об их секреторной активности.

3. Женщины фертильного возраста, перенесшие двустороннюю тубэкто-мшо, должны подвергаться обследованию функций яичников по тестам функциональной диагностики, определению уровня гормонов эстрадиола и прогестерона, ультразвуковому исследованию гениталий в различные фазы менструального цикла.

4. Двусторонняя тубэктомия способствует увеличению нарушений специфических функций женского организма: нерегулярному менструальному циклу - в 3 раза, нарушению половой функции - в 3,7 раза, возрастанием в 2 и более раз нейроэндокринных жалоб, изменением гинекологической патологии.

5. На характер нарушений специфических функций женского организма 1 гинекологическую патологию оказывает влияние возраст пациенток, время тосле двусторонней тубэктомии и не влияет причнна вмешательства (гнойно-юспалительные заболевания маточных труб, внсм;п очные беременности).

6. Увеличение нарушений специфических функций женского организма юсле двусторонней тубэктомии требует пересмотра объема оперативного шешательства в пользу органосохраняющего при патологии маточных труб гнойно-воспалительные заболевания, внематочные беременности). Женщины : удаленными маточными трубами подлежат диспансеризации и реабилитации ! послеоперационном периоде. /

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕ1 1ДЛ1 \Ш

1. В связи с возникновением после двусторонней тубэктомии нарушений ;пецифических функций женского организма, обусловленных удалением яич-шкового придатка, необходимо пересмотрет/. объем оперативного вмеша-ельства при наиболее часто встречающейся патологии маточных труб (гной-ю-воспалительные заболевания, внематочные беременности) в пользу органо-охраняющих.

2. Для выявления нарушений специфических функций женского орга-¡изма после двусторонней тубэктомии необходимо комплексное клиническое бследование в сочетании с тестами функциональной диагностики, гормо-альным исследованием эстрадиола и прогестерона и ультразвукового иссле-ования гениталий в различные фазы менструального цикла.

3. Многочисленные нарушения специфических функций женского орга-изма, сохраняющиеся в течение длительного иремсии после двусторонней убэктомин, требуют диспансеризации и лечения прооперированных женщин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Г. Клинико-морфологические параллели в изучении влияния яичникового придатка'на здоровье женщины //Проблемы эндокринологии в акушерстве'и гинекологии. Материалы II Съезда Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов. - Москва, 1997. - С.53-55.

2. Возрастная морфология яичникового придатка //Актуальные проблемы хирургии. - Томск, 1997. -С.100-101.

3. Гистоморфология яичникового придатка //Медико-биологические ас-пекгы нейро-гуморальной регуляции. - Томск, 1997. - С.67-69.

4. Состояние яичников после двусторонней тубэктомии //Материалы конференции "Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике". - Томск, 1998. -С.11-13.

5. К изучению последствий двусторонней тубэктомии //Сборник научных трудов работников областной клинической больницы. - Томск, 1997. - С.96-99.

6. К функциональной морфологии иаровариума //Морфология. -1998. - Т. 113, N 3. - С.62.