Прогнозирование развития климактерического синдрома после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста

Поворова, Виктория Викторовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование развития климактерического синдрома после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Поворова, Виктория Викторовна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование развития климактерического синдрома после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста

министерство здравоохранения российской федерации российский университет дружбы народов

На правах рукописи

Р Г •"> од

поворова виктория викторовна о ;5 гу ! (

прогнозирование развития климактерического синдрома после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста

14.00.01. - Акушерство и гинекология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

москва

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А.И. Гус

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина

Ведущая организация - Московский медико-стоматологический университет

Защита состоится яа^" ¡^¿¿¿Ь^ 2002г. в " часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01e Российском университете дружбы народов по адресу-. 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов

(117198 г.Москва,ул. Миклухо-Маклая,6)

Автореферат разослан' ' ОЛМЛг^ 2002г.

о щх, ->/, -

/' V*/ < ■ ' /

Ученый секретарь , ' ' • /

диссертационного совета

доктор медицинских наук, професс У ^ И.М. Ордиянц

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время гистерэктомия (ГЭ) остается одним из наиболее часто проводимых оперативных вмешательств в гинекологии, при этом в последние годы отмечается рост частоты ГЭ (от 15,7 до 45,3% ) у женщин репродуктивного возраста (Кулаков В.И., 1996; Володин С.К., 1997;

Краснопольский В.И. и соавт.,1998; Костоева С.К., 2000).

Женщины, перенесшие данную операцию с сохранением одного или обоих яичников, до возраста наступления естественной менопаузы, рассматриваются гинекологами как пациентки с функционирующими яичниками.

Ни у кого не вызывает сомнения необходимость заместительной гормонотерапии (ЗГТ) для коррекции посткастрационного синдрома у женщин, перенесших ГЭ с озариоэктомией (Сметник В.П., 1990; Балабанова В.В.,1992; Аскольская С.И., 1998). В то же время вопрос о влиянии ГЭ на функцию оставленных яичников до сих пор остается дискуссионным.

В последние годы появился ряд работ, в которых авторы ( Тювина Н.А.Д997; Володин С.К., 1997; Рубченко Т.И., 1999) приводят сведения о резком снижении функции оставшегося одного или обоих яичников после удаления матки. Однако описания самого характера изменений гормональных параметров достаточно противоречивы.

Известно, что состояние гипоэстрогении у женщин до наступления возраста естественной менопаузы увеличивает риск развития отдаленных осложнений эстрогенного дефицита: сердечно-сосудистой патологии и остеопороза, депрессии и нарушений половой функции. Известно также, что от 15 до 60% пациенток после удаления матки отмечают появление ожирения, недержания мочи, сухости влагалища (Beljic Т. Et al.,1993; De Neef J. et al.,1994).

В связи с этим особое значение приобретают реабилитационные мероприятия после гинекологических операций, весьма значимой становится проблема отдаленных результатов ГЭ.

-4В настоящее время появились работы, посвященные вопросам лечения больных с постгистерэктомическим синдромом в репродуктивном возрасте, включающего как физиотерапевтические методы, так и применение заместительной гормонотерапии ( Дикке Г.Б., 1996; Стругацкий В.М. с соавт.,1997; Доброхотова Ю.Э., 2000;Сущевич Л.В., 2001).

Однако до настоящего времени отсутствуют диагностические критерии, необходимые для прогнозирования, профилактики и ранней диагностики снижения функциональной активности яичников, особенно в группе женщин, угрожаемых по преждевременному их угасанию, что и обусловило актуальность настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение здоровья и качества жизни, предупреждение осложнений пре- и постменопаузалыюго периода у женщин после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников.

задачи исследования

1. Установить частоту и время проявления климактерического синдрома (КС) у женщин после ГЭ в зависимости от объема операции.

2. Выявить группу риска по развитию КС у женщин с сохраненными яичниками после оперативного удаления миомы матки.

3. Исследовать и оценить функциональное состояние яичникового кровотока в зависимости от объема оперативного вмешательства у женщин в различные сроки после ГЭ.

4. Определить изменения уровня половых гормонов в плазме крови женщин, перенесших ГЭ с сохранением одного или обоих яичников.

5. Выявить изменения липидиого обмена по содержанию общего

холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ). липопротевдов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛГГОП) в плазме крови и их взаимосвязь с развитием КС у обследованных женщин.

6. Обосновать критерии прогнозирования развития КС у женщин, перенесших ГЭ без тотальной овариоэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые получены данные о взаимосвязи изменений анатомо-функционалыюго состояния сохраненных яичников и нарушения гормонального и липидного обмена у женщин, перенесших ГЭ.

На основе сопоставления результатов исследования определена корреляционная зависимость между объемом оперативного вмешательства при ГЭ, временем возникновения нарушений яичникового 1фовотока, выраженностью изменений содержания половых гормонов, степенью нарушения липидного обмена и развитием КС.

Предложены новые критерии для прогнозирования развития КС у женщин, перенесших ГЭ с сохранением одного или обоих яичников.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы. Основные положения работы обсуждены на сборах врачей акушеров-гинекологов Министерства обороны РФ (2001). Результаты исследований внедрены в практическую работу больницы №1МЦ УД Президента РФ, женских консультаций № 1 и Кг 25 ЮЗАО г. Москва Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН ( Об февраля 2002).

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Впервые представлены данные о взаимосвязи между объемом

оперативного вмешательства и степенью нарушений яичникового кровотока. Показана корреляционная зависимость между временем появления изменений КСК в яичниковой артерии или яичниковой ветви маточной артерии, изменением содержания эстрогенов в плазме крови, нарушением липидного обмена и развитием КС у женщин после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников.

Обоснованы прогностические критерии развития КС и сроки назначения ЗГТ у женщин с сохраненными при ГЭ яичниками.

положения, выносимые на защиту

1. У женщин после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников менопауза наступает раньше, а КС развивается чаще и протекает в более тяжелой форме и длительнее, чем у здоровых женщин.

2. У 60,2% женщин, перенесших тотальную гистерэктомию (ТГЭ) и у 51,5% женщин после субтоталыюй гистерэктомии (СГЭ) с сохранением одного или обоих яичников, уже через 6 месяцев развиваются нарушения яичникового кровотока, предопределяющие нарушения гомеостаза и развитие КС.

3. Особенностью гомеостаза у женщин с сохраненными яичниками после ГЭ является дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, проявляющаяся отсутствием высокого уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пониженным уровнем зстрадиола (Эг ), повышением уровня пролактина (ПРЛ) и более выраженным, чем у здоровых женщин, нарушением липидного обмена, проявления которого выявляются уже через год после оперативного вмешательства.

4. Определение через 12 месяцев после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников симптомокомплекса, включающего в себя увеличение резистентности кровообращения в яичниковых артериях или яичниковых ветвях маточных артерий, повышение уровня ФСГ, снижение уровня Эг, а также повышение коэффициента атерогенности является основанием для обсуждения вопроса о назначении ЗГТ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, пракшческих рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы включает 79 работ на русском и 121 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Результаты диссертационной работы основаны на данных комплексного клинико-лабораторного обследования 260 пациенток, перенесших гистерэктомию без придатков в репродуктивном возрасте от 1 до 5 лет назад. На момент обследования все пациентки также находились в репродуктивном возрасте ( т.е. до 45 лет). Для достоверной оценки влияния гистерэктомии на состояние здоровья женщин нами была выбрана контрольная труппа, которую составили 23 женщины, находящиеся на диспансерном наблюдении по поводу миомы матки и не нуждающиеся в оперативном лечении.

Все обследованные женщины были разделены на 6 основных групп в зависимости от объема и давности проведенной операции.

Первую группу составили 52 пациентки, перенесшие СГЭ матки без удаления придатков. Вторую группу составили 59 пациенток, объем оперативного лечения которых включал, помимо СГЭ, удаление правого яичника. В третью группу вошли 42 женщины с сохраненным правым яичником.

Причем через год после операции из них обследовали соответственно 43 (1А группа), 39 (П А труппа), 32 (Ш А группа); через 3 года -36 пациенток (Ш группа), 28 (П Б группа), 26 (Ш Б группа); через 5 лет- 34 пациентки (1-В группа), 22 (И В группа), 19 (Ш В группа).

Четвертая группа была представлена 43 пациентками, перенесшими 11У без придатков. Пятую группу составили 39 женщин с сохраненным левым

яичником при ТГЭ, а в шестую группу вошли 25 женщин с сохраненным правым яичником, причем через год после операции были обследованы соответственно 37 (TV-A группа), 27 (V-A группа), 19 (VI-A группа); через три года - 27 (TV-Б группа), 21 (V-Б группа), 15 (V -Б группа); через пять лет - 25 (IV -В группа), 19 (V-B группа), 14 (VI-B группа).

Клинические методы исследования включали: сбор и анализ соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, течения послеоперационного периода и пременопаузального периода.

В настоящей работе применялись следующие специальные методы исследования:

1) определение индекса массы тела по Brey;

2) ультразвуковое исследование органов малого таза, аппаратом HDI-3000 (США) с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков - всего 894 исследования;

3) исследования гормонального гомеостаза, включающего иммунохемилюминесцентное определение гормонов в сыворотке крови лютеинизирующего гомона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, прогестерона, пролактина (ЛГ, ФСГ, Эг, П, ПРЛ). Анализ проводился с использованием полностью автоматизированной системы ACS: 180, Ciba-Coming ( Англия), включающей в себя специальную компьютерную программу статистики контроля качества - 436 исследований;

4) анализ липидного спектра сыворотки крови (ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПНП, ТГ). Определение указанных показателей производилось на спектрофотометре ФП-901 (Финляндия) с применением специальных стандартных методик -436 исследований;

5) математическая обработка полученных результатов выполнена на персональном компьютере PENTIUN-166. В качестве основного про1рамного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 4.3 компании StatSoft

1пс., США (1993).Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р <0,05.

Данное исследование выполнено на базе кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов ( зав. кафедрой д.м.н., проф. Радзинский В.Е.). Клиническая часть работы выполнена в клинической больнице №1 МЦ УД Президента РФ ( глав, врач Н.П. Миронов.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный клиншсо-статистический анализ соматического, акушерского и гинекологического анамнеза показал сопоставимость обследованных групп.

Средний возраст пациенток после СГЭ составил 37,7+2,96 лет, средний возраст пациенток, перенесших ТГЭ, был 39,9+2,41 лет. ИМТ колебался в одинаковых пределах во всех группах женщин. Преморбидным фоном развития КС после ГЭ служили заболевания щитовидной железы и гепато-биллиарной системы, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический гастрит, хронический тонзиллит. Эти заболевания встретились у 25,1% больных после СГ'Э и у 32,5% после ТГЭ. Заболевания органов сердечно-сосудистой системы встретились у 26,5% больных, перенесших СГЭ и в 1,4 раза чаще у пациенток после ТГЭ (вегетососудистая дистония, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь). У обследованных женщин была выяапена высокая частота (40-41,6%) хронических воспалительных заболеваний придатков матки. В каждом втором случае миома матки сочеталась с эндометриозом (как наружным, так и внутренним), а примерно в 70% - с кистозным изменением яичников. Частота заболеваний шейки матки составила 20,2% (СГЭ) и 79,8% (ТГЭ), что явилось одной из составляющих показаний к расширению объема оперативного лечения. Нарушения репродуктивной функции были отмечены во всех группах женщин. В каждом пятом случае было отмечено бесплодие,

которое достоверно чаще наблюдалось в группах оперированных женщин (р<0,05). Самопроизвольные выкидыши, привычное невынашивание наблюдались чаще у женщин, которым произведена ТГЭ с правыми придатками.

Показанием к расширению объема операции по поводу миомы матки (ТГЭ) служили: патология шейки матки (69,7%), расположение миоматозных узлов в области перешейка (12,1%), аденоматоз слизистой эндометрия (18,2%).

Для исключения влияния на анатомо-функциональное состояние сохраненных после ГЭ яичников операционной травмы, наиболее выраженное в первые три месяца после операции ( Доброхотова Ю.3.,2000, Сущевич Л.В.,2001), мы провели наше исследование до оперативного лечения и после ГЭ через 6 и 12 месяцев, а затем через 3 года и 5 лет после операции.

При изучении гормонального профиля пациенток с миомой матки в обследованных группах до операции была выявлена недостоверная незначительная гаперзстрогения и повышение ФСГ и ЛГ у женщин основных групп по сравнению с контрольной группой, а также снижение среднего уровня прогестерона. Таким образом, существенных различий между обследуемыми группами и контролем не было. Через 6 месяцев после ГЭ во всех группах объем сохраненных яичников составил в среднем: 5,7*0,2 см3 (СГЭ) и 5,3±0,1 см3 (ТГЭ). Однако в одном случае в группе женщин после СГЭ с сохраненным правым яичником и в двух случаях после ТГЭ без придатков было отмечено наличие фолликулярных кист размерами от 5,5 х 4,0 до 8,5 х 6,0см, регресс которых произошел после приема норколуга в течение 20 дней.

При исследовании яичникового кровотока через 6 месяцев после операции дооперационные показатели ИР, ПИ.СДО отмечены в 39,8% случаев после ТГЭ и 48,5% - после СГЭ. В остальных случаях диагностировано достоверное снижение кровотока в сосудах, питающих сохраненный яичник ( р <0,05). При этом достоверных изменений СДО выявлено не было ни в одной группе. Полученные нами данные подтверждают мнение Володина С.К.(1997) о том,

что СГЭ в меньшей мере негативно влияет на состояние кровотока сохраненных яичников.

При исследовании гормонального статуса у обследованных женщин через 6 месяцев после операции отмечено достоверное увеличение ФСГ и снижение Э2 как после СГЭ у 47,4% пациенток, так и у 513 % после ТГЭ.

Уровень П остался существенно ниже по сравнению с дооперационным уровнем во всех обследованных группах. Однако более выраженное изменение гормонального статуса отмечено у пациенток, перенесших ТГЭ с правым яичником ( р<0,001).

При этом нарушения гормональной функции яичников коррелировали с изменениями яичникового кровотока (г - -0,66), что согласуется с мнением Савицкой ГА (1985) о том, что оставшиеся после ГЭ яичники в условиях цир^лягорной ишемии не в состоянии воспошппь дефицит эстрогенов.

Через 6 месяцев после ГЭ высокий модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) был отмечен у 29,6%, причем у 23,3% - после ТГЭ и 6,3% - после СГЭ. Однако нейровегетативные признаки были не резко выражены, а в группе а психоэмоциональных реакций имелось существенное различие с контрольной группой.

Через 12 месяцев после ГЭ отмечено отсутствие прогрессирования уменьшения объема сохраненных яичников, соответствующие параметры которых были следующими: 4,8 ±0,7 см3 и 4,6±0,4 см3 соответственно после СГЭ и ТГЭ.

Одновременно с этим не отмечено прогрессивного снижения яичникового кровотока, ( ИР и ПИ в среднем до 0,78±0,08 и 1,89±0,01 соответственно у женщин после СГЭ и 0,83±0,05 и 1,93±0,02 соответственно после ТГЭ) при увеличении послеоперационного периода еще на 6 месяцев.

Однахо частота выявляемости нарушения яичникового кровотока возросла до 41Л % после СГЭ и до 51,7% после ТГЭ, в основном за счет пациенток с одним сохраненным яичником (р <0,05).

Исследование гормонального статуса у обследованных женщин через 12 месяцев после операции показало, наряду с усугублением уже отмеченной

гипозстрогении, увеличен: ¡е частоты случаев выявления снижения показателей Эз и П, на фоне увеличения значений ФСГ. При этом достоверно чаще явления гипозстрогении диашостировались у пациенток как после СГЭ, так и после ТГЭ с одним сохраненным яичником. Латеральность сохраненных яичников на частоту и степень снижения Эг и П не влияла (р=0,05).

Достоверное различие в уровнях Эг и П выявлялось уже у 51,4% женщин после СГЭ и у 53,2% женщин после ТГЭ и коррелировало (г= - 0,94) с сохраняющимся снижением показателей яичникового кровотока. В то же время показатели гонадотропных гормонов у 42,8% женщин практически достигали исходных уровней.

Несмотря на увеличение числа пациенток с диагностированной гипоэстрогений через 12 месяцев после ГЭ у 69,5% женщин состояние было стабильным, а у остальных 30,5% пациенток не было отмечено нарастания нейро-вегетативных и психо-эмоциональных признаков, которые легко купировались назначением симптоматической терапии.

Показатели лияидного обмена находились в пределах исходных ( до-операционных ) значений во всех обследованных группах.

Таким образом, выявленные через 6 месяцев нарушения анатомо-функционального состояния яичников сопровождались в первую очередь нарушением яичникового кровотока, а затем и функции сохраненных желез. При этом СГЭ в меньшей мере негативно влияла на состояние яичников, чем ТГЭ. Наиболее часто выявленные нарушения яичникового кровотока наблюдались у пациенток с одним яичником, при этом зависимость указанных изменений от латеральности сохраненного яичника не имела достоверных различий.

Выявлена корреляционная связь между уровнем Эз и выраженностью нарушений яичниюового кровотока (г= -0,66), в то же время между ММИ и уровнем Эг через б месяцев госпе операции была отмечена лишь слабая коррешдеонная зависимость.

К концу 1-го года после операции в 69,5% случаев состояние женщин характеризовалось как стабильно нормальное. Однако при этом нарушения

яичникового кровотока отмечались практически у каждой второй пациентки, из которых лишь у каждой голой были сохранены оба яичника.

Выявленные через год после ГЭ изменения гормональной функции яичников, выраженные в снижении показателей Э2 и П, не противоречат лигералурным данным, и согласуются с мнением Dicker R.(1982) и Мирходжаева СА (1995) о том, что оставшиеся после ГЭ яичники в условиях циркуляторной ишемии и поврежденной в результате хирургического вмешательства иннервации не в состоянии восполнить дефицит эстрогенов.

Высокая корреляционная взаимосвязь между длительностью нарушений яичникового кровотока и снижением уровня в сыворотке крови Эг отмечена после ГЭ в обеих группах, однако данные изменения лишь в 29,6% случаев приводили к повышению ММИ у обследованных женщин.

В течение первого года послеоперационного периода усугубления уже имеющихся до ГЭ нарушений липидного обмена отмечено не было, что не согласуется с данными Рубченко Т.И. и соавт. (1999), которые отмечали повышение коэффициента атерогенности через 1-1,5 года после ГЭ у каждой пятой пациентки с сохраненными во время операции яичниками.

При проведении УЗ исследования объема яичников через три года, а также через пять лет после ГЭ обращало на себя внимание постепенное уменьшение его с увеличением длительности послеоперационного периода.

Одновременно с этим при УЗИ отмечалось повышение гомогенности за счет уменьшения числа и размеров фолликулов сохраненных яичников, характеризующих неполноценность фодликулогенеза. Полученные нами данные еще раз подтвердили тот факт, что удаление матки неблагоприятным образом отражается на анатомическом строении яичниковой ткани ( Доброхотова Ю.Э.,2000; Сущевич Л.В., 2001).

Одновременно с этим у женщин после ГЭ отмечено снижение яичникового кровотока по сравнению с контрольной группой, однако наиболее существенное изменение ИР, ПИ и СДО у пациенток после ТГЭ с удалением правого яичника по сравнению с контрольной группой (р<0,001).

При анализе состояния яичникового кровотока через 3 года после ГЭ отмечены изменения всех трех основных характеристик кривых скоростей кровотока у 59,6% пациенток после СГЭ и у 66,9% - после ТГЭ с указанием на повышение тканевого импеданса у оперированных женщин с увеличением длительности послеоперационного периода.

В результате выявленных изменений яичникового кровотока можно сделать заключение о том, что повышение резистентности кровообращения в питающих яичники артериях с течением послеоперационного периода охватывает все большее количество пациенток ( в первую очередь - при наличии одного яичника) и нарастает за счет снижения объема терминального русла сохраненного яичника.

При исследовании гормонального статуса через 3 года после ГЭ во всех обследованных группах отмечались значительные изменения уровня ФСГ и Эг Причем изменения эти прогрессировали с увеличением длительности послеоперационного периода и в большей степени были выражены у пациенток после СГЭ с одним сохраненным яичником и после ТГЭ. При определении П во всех группах после ГЭ сохранялась тенденция к уменьшению его уровня.

Одновременно с прогрессировавшем нарастания значений ФСГ и снижения Эг отмечена коррелятивная зависимость ( г = - 0,76) между увеличением частоты регистрации снижения яичникового кровотока у женщин, перенесших ГЭ, и частотой случаев выявления гиперэстрогении. Так через 3 года снижение Ег было отмечено уже у 57,7% женщин после СГЭ и у 61,2% - после ТГЭ.

Через три года после ГЭ на фоне увеличения числа пациенток с диагностированной гипоэстрогенией и длительной гипоксией сохраненных яичников отмечено нарастание нейро-вегетативных и психо-эмоцианальных признаков, которые в 12,8% случаев требовали назначения ЗГТ.

При этом в 4,9% случаев это были пациентки после СГЭ с одним сохраненным яичником и в 7,9% случаев - пациентки после ТГЭ.

При этом отмечена корреляционная зависимость ( г = -0, 96) между длительностью сохранения гипоэстрогении и частотой выявления

повышенного ММИ у женщин, перенесших ГЭ.

При исследовании липидного обмена у женщин после ГЭ через три года отмечено, что ОХ оставался в пределах нормальных величин у 56,4% женщин после СГЭ и у 46,6% после ТГЭ. Во всех остальных наблюдения среднее значение ОХ достоверно превышало верхнюю границу нормы и исходное состояние до операции и аналогичный показатель в контрольной группе.

При этом уровень ТГ у 36,5% пациенток после СГЭ и у 46,3% - после ТГЭ достоверно превышал исходные показатели и в группе контроля (р<0,05).

Одновременно с этим отмечалась тенденция к снижению уровня ЛПВП и повышению содержания ЛПНП и ЛПОНП в сыворотке крови у женщин как после СГЭ, так и после ТГЭ, имеющих сопутствующие заболевания гепато-биллиарной системы. Однако, учитывая появление нарастания признаков гиперхолестеринемии через 3 года после оперативного лечения без прогрессирования соматической патологии, можно предположить, что нарушение липидного обмена в данном случае в большей степени определялось изменением уровня половых гормонов, чем наличием патологии гепато-биллиарной системы.

Через пять лет после ГЭ при исследовании яичникового гомеостаза выявлено прогрессивное снижение кровотока в питающих яичник артериях, которое характеризовалось отрицательной динамикой всех показателей кровотока (ИР,ПИ,СДО)

Таблица 1.

Состояние яичникового кровотока через 5 лет после ГЭ

Группа п ИР ПИ сдо

СГЭ ИЗ 0,86+0,03* 1,94±0Д0* 3,42±0,6*

ТГЭ 107 0,89±0,07** 1,9940,13** 3,51±0,9**

Контроль 23 0,65±0Д1 1,73±0,13 3,31±0,12

*- р<0,05; **- р<0,001достозерность различий установлена по отношению к исходным данным.

Одновременно с этим при ультразвуковом исследовании было отмечено прогрессивное уменьшение фолликулов как в числе, так и в диаметре, что выражалось в гомогенности структуры, а также уменьшение в объеме яичников с увеличением продолжительности послеоперационного периода. Такая структура характерна для пациенток перименопаузального периода ( Доброхотова Ю.Э., 2000; Сущевич Л.В.,2001), что подтверждает существующее мнение о том, что оперированные женщины, находясь в репродуктивном возрасте, фактически уже вступают в пременопаузу.

Наиболее характерным для этого послеоперационного периода было увеличение частоты регистрации снижения кровотока в сосудах сохраненных яичникоа Так, через 5 лет после СГЭ нарушение яичникового кровотока диагностировалось в 71,3% случаев, а после ТГЭ - в 87,5% случаев.

Таким образом, степень снижения кровотока в сосудах, питающих яичник, и распространенность данного симптома нарастали по мере увеличения послеоперационного периода и, в первую очередь, после ТГЭ.

Уровень ЛГ у женщин после ГЭ через 5 лет был меньше исходных значений и уровня в контрольной группе (р<0,05), что наиболее характерно для периода пременопаузы. Одновременно с этим после ТГЭ содержание ЛГ было меньше, чем у пациенток после СГЭ (р<0,05).

Уровень ФСГ у пациенток всех основных групп был достоверно выше не только по сравнению с исходным уровнем, но и с показателями данного гормона через 3 года после операции и соответствовал таковым у женщин в пременопаузе (р<0,001). Содержание П во всех группах женщин, перенесших ГЭ, было ниже, чем у женщин контрольной группы (р<0,05 ). При этом содержание Т было выше во всех основных группах по сравнению с исходными данными и с контрольной группой (р<0,05 ). При исследовании уровня Эг минимальная активность яичников наблюдалась через 5 лет после операции: у 61,1% женщин после СГЭ и у 78,3% -после ТГЭ.

При этом выявлена высокая степень корреляции (г=-0,85) между длительностью послеоперационного периода, а, следовательно, и

длительностью гипоксии сохраненных яичников при снижении кровотока в яичниковой артерии или яичниковой ветви маточной артерии и выраженностью гипоэстрогении, что, в свою очередь, ведет к развитию менопаузальной симптоматики у молодых женщин.

Нами выявлено достоверное повышение показателя ММИ через 5 лет после ГЭ у 54,5% больных после СГЭ и у 69,7% - после ТГЭ по сравнению с контрольной. Наиболее выраженно менялись нейровегетативные и психоэмоциональные признаки, хотя при большой длительности послеоперационного периода нарастали и метаболические изменения. В первую очередь, это касалось появления избыточного веса. Классические менопаузальные симптомы (стойкие приливы и гипергидроз, не имеющие ( цикличности) отмечены у 67,4% обследованных женщин.

Статистический анализ полученных данных выявил большой их разброс при попытке определения среднего возраста наступления КС у оперированных женщин, и в первую очередь это зависело от возраста, в котором произведена ГЭ. Учитывая большую временную протяженность репродуктивного возраста, мы считаем более правильным не определение среднего возраста наступления менопаузы ( Доброхотова Ю.Э., 2000), а определение среднего периода от оперативного вмешательства до появления первых признаков КС, который в нашем исследовании составил 4,5 года.

При определении состояния лигщдного обмена в отдаленные сроки после ГЭ отмечена корреляционная зависимость между длительностью гипоэстрогении и изменением содержания атерогеннсй фракции липидов, характерных для развития КС.

Если через 3 года после ГЭ у каждой второй из обследованных женщин отмечено незначительное повышение содержания ОХ, ТГ, ЛПНП и ЛПОНП относительно исход ных данных, то через 5 лет отмечены достоверные (р < 0,05; р < 0,001) изменения показателей состояния лигщдного обмета. Так, уровень ЛПВП, нивелирующий риск развития атеросклероза, отмечен в нашем исследовании у 67% женщин после ТГЭ и у 83% - после СГЭ. Через 5 лет после ГЭ превышение значения ЛПНП, показателя самой атерогенной

фракции холестерина, повышающей риск развития атеросклероза, имели 86% женщин после СГЭ и 96% - после ТГЭ.

Значения ЛПОНП превышали исходный показатель во всех группах после ГЭ (р< 0,001). Коэффициент атерогенности при этом был повышен у 63,5% женщин, причем в каждом 7 случае его значения превышали 5,5.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают мнение Б.РапзЫ и соавт. (1987) о том, что сохранение яичников при удалении матки способствует лишь частичной защите женщин от возрастания липидных нарушений и индекса атерогенности по сравнению с пациентками, которым произведена двусторонняя овариоэктомия совместно с ГЭ.

Таблица 2.

Состояние липадного обмена у обследованных женщин через 5 лет после ГЭ, М±т

Группа п ОХ ТГ ЛТТНП ЛПОНП ЛПВП

СГЭ 153 б,08±1,7 * 2,45+0,1 * 5,96±0,6 * 2,16±0,6 * 0,90±0,7 *

ТГЭ 107 6,32±0,7 #* 2,59±1,1 * 6,15±0,3 ** 2,56±0,2 * 0,88±0,8 **

Контроль 23 5,37±1,7 2,40±0,6 4,88±1,0 2,0±0,4 1,97±0,1

• -р < 0,05; **- р< 0,001 - достоверность различий установлена по

• отношению к контрольной группе и к исходным данным. Проведенная нами компьютерная обработка статистических данных, полученных в результате сравнительного анализа зависимости частоты и времени появления клинических признаков КС от времени возникновения нарушений яичникового кровотока, у женыщн после ГЭ показала, что при выявлении нарушения яичникового кровотока через 6 месяцев после операции (почти 40%) у этих женщин в подавляющем большинстве (35,2% ) отмечено развитие КС через 4-5 лет. При этом гипоэстрогения была выявлена в половине случаев лишь через 3 года после хирургического

вмешательстаа. В то же время при выявлении снижения яичникового кровотока через 3 года после ГЭ ( 59,5%) через пять лет развитие клинических симптомов КС было отмечено только у 193% женщин.

Таким образом, подводя краткий итог анализа полученных данных, в результате проведенного исследования можно сделать заключение, что, выявленное через 6-12 месяцев после ГЭ снижение кровотока в яичниковой артерии или яичниковой ветви маточной артерии высоко коррелирует, независимо от объема оперативного вмешательства, с последующим снижением уровня в сыворотке крови Э2 , повышением коэффициента атерогенности и нарастанием ММИ в отдаленные сроки после ГЭ (3-5 лет) во всех случаях, следствием чего является раннее проявление КС.

Полученные нами данные позволили выработать алгоритм прогнозирования и диагностики развития КС у женщин в различные временные периоды после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников (рис. 1).

Исследование яичникового кровотока через 5 лет

Рис. 1. Алгоритм прогнозирования развития КС у женщин после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников.

ВЫВОДЫ

1. Гистерэктомия, произведенная в репродуктивном возрасте, ведет к вступлению в менопаузу в среднем через 4,5 года после оперативного вмешательства.

2. В группу риска по развитию климактерического синдрома после гистерэктомии относятся пациентки после субтотальной гистерэктомии с односторонней овариоэктомией и все пациентки после тотальной гистерэктомии.

3. Латеральность сохраненных яичников не оказывает существенного влияния на выраженность изменений яичникового кровотока, изменения уровня половых гормонов, а также на частоту и сроки развития климакгеричесхого синдрома после гистерэктомии.

4. Снижение кровотока в сосудах, питающих яичник, более выражено у женщин после тотальной гистерэктомии по сравнению с субтотальной шстерэкгомией. Частота вьшвляемости данной патологии прямо пропорциональна удлинению послеоперационного периода.

5. Снижение яичникового кровотока, диагностируемое через 6-12 месяцев, высоко коррелирует со степенью снижения эсгградиола в позднем послеоперационном периоде после гистерэктомии, нарастанием дислипидемии, временем и частотой развития климактерического синдрома.

6. Выявление нарушений яичникового кровотока через 6-12 месяцев после операции прогнозирует развитие климактерического синдрома через 4-5 лет с 65% точностью. Выявление сочетания нарушений яичникового кровотока через 12 месяцев после гистерэктомии со снижением содержания эстрадиола в плазме крови и повышением содержания атерогенной фракции липидоз позволяет прогнозировать развитие климактерического синдрома после гистерэктомии через 4-5 лет с точностью 96,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, перенесшие субтотальную гистерэктомию с односторонней овариоэктомией и тотальную гистерэктомию в репродуктивном возрасте, относятся к группе высокого риска развития климактерического синдрома и нуждаются в диспансерном наблюдении.

2. Для прогнозирования развития климактерического синдрома через 6-12 месяцев после оперативного лечения необходимо проведение трансвагинальной эхографии сохраненных яичников с цветным допплерометрическим изучением состояния кровотока в яичниковых артериях и яичниковых ветвях маточных артерий.

3. Снижение кровотока в сохраненных при гистерэктомии яичниках в сочетании со снижением содержания эстрадиола ниже исходного уровня и увеличением атерогенной фракции липидов через 12 месяцев после операции является показанием к назначению заместительной гормональной терапии. ( рис 1).

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Заместительная гормональная терапия у женщин при синдроме постовариоэктомии, тотальной и субтотальной гистерэктомии // Сборник "Современные вопросы лечебной и профилактической медицины",-Медицинский центр управления делами Президента РФ.-2001.-С. 97-98 (соавт. Роговая О.М.)

2. Опыт ведения больных с простой миомой матки малых размеров в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и пролиферативной миомы матки // Сборник "Современные вопросы лечебной и профилактической медицины", -Медицинский центр управления делами Президента РФ.-2001.-С. 95-97 (соавт. Роговая О.М., Стрижова Н.В.)

3. Роль ультразвуковой диагностики в оценке влияния гистерэктомии на функцию сохраненных яичников И Амбулаторно-поликлиническая помощь. Сборник материалов научно-практической конференции акушеров-гинекологов Московского региона, - М., 2001.-С.37-39 (соавт. Гус А.Й., Кондратьева E.H.)

4. Оптимизация здоровья и качества жизни женщин после оперативного лечения миомы матки И Амбулаторно-поликлиническая помощь. Сборник материалов научно-практической конференции акушеров-гинекологов Московского региона,-М., 2001.-С.40-42 (соавт. Гус А.И., Кондратьева E.H.)

ПОВОРОВА ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА

Прогнозирование развития климактерического синдрома после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста

В работе представлены данные о взаимосвязи между объемом оперативного вмешательства и степенью нарушений яичникового кровотока. Показано, что особенностью гомеостаза у женщин с сохраненными яичниками после ГЭ является дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, проявляющаяся отсутствием высокого уровня ФСГ, пониженным уровнем Эг, повышением уровня ПРЛ и более выраженным, чем у здоровых женщин, нарушением липидного обмена, проявления которого выявляются в 25,7 % случаев уже через год после оперативного вмешательства.

Установлено, что определение через 12 месяцев после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников симптомокомплекса, включающего в себя увеличение резистентности кровообращения в яичниковых артериях или яичниковых ветвях маточных артерий, повышение уровня ФСГ, снижение уровня Ег, а также повышение коэффициента атерогенности является основанием для обсуждения вопроса о назначении ЗГГ.

Обоснованы прогностические критерии развития КС и сроки ЗГГ у женщин с сохраненными при ГЭ яичниками.

The development prediction of climacteric syndrome after hysterectomy of women relating to reproductive age group.

Povorova Viktoria Viktorovna.

The îhesis presented the data about correlation between volume of operativ interference (surgical operation) and degree of disturbance ovarian blood cerculation. There is showed that the feature of the homeostasis of women with conserved ovaries after the hysterectomy is disturbance of regulation of hypophysis, hypotalamus and ovaries. The disturbance of regulation of hypophysis, hypotalamus and ovaries reveals an absence of high FSH level, reduced level of E2, increase in prolactin level and more marked disturbance of lipidic replacement, than health women have. The disturbance of iipidic replacement already appears in a year after the surgical operation in 25,7% cases.

There were determined, that the exposure of syndrome in a year after hysterectomy with preservation one or both ovaries is the reason for discussion prescription of HRT. At that the syndrome is including increase of resistance of circulation of the blood in ovarian artery or ovarian branch of uterine artery, rise in level of FSH, E2 level lowering as well as rise of coefficient of atherogenic.

The dissertation gives prove of prognostic criterion of climacteric syndrom development and term of HRT for group of women, whose ovaries was conserved during the hysterectomy.

Оглавление диссертации Поворова, Виктория Викторовна :: 2002 :: Москва

Введение.стр.4.

ГЛАВА 1. Современные представления об анатомо-функциональном состоянии яичников после удаления матки и влияние ГЭ на качество жизни женщин.стр. 10.

ГЛАВА 11. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.стр.27.

2.1. Программа и материалы исследования.стр.27.

2.2. Методы исследования.стр.28.

ГЛАВА 111. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.стр.37.

ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований состояния

Яичников и липидного обмена у женщин, перенесших ГЭ.стр.50.

4.1. Исходное состояние яичников, гормонального и липидного обмена у больных миомой матки до операции.стр.50.

4.2. Состояние яичников, гормонального и липидного обмена у женщин через 6 и 12 месяцев после ГЭ в зависимости от объема операции.стр.55.

4.3. Состояние яичников, гормонального и липидного обмена у женщин через 3 года и 5 лет после ГЭ в зависимости от объема операции.стр.62.

ГЛАВА V. Обсуждение результатов. Перспективные пути патогенетически обоснованной профилактики КС у женщин после гистерэктомии.стр.77.

ВЫВОДЫ.стр.89.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Поворова, Виктория Викторовна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Ни у кого не вызывает сомнения необходимость заместительной гормонотерапии (ЗГТ) для коррекции посткастрационного синдрома у женщин, перенесших ГЭ с овариоэктомией (1,8, 42, 64, 65, 67). В то же время вопрос о влиянии ГЭ на функцию оставленных яичников до сих пор остается дискуссионным.

В последние годы появился ряд работ, в которых авторы (11,73) привели сведения о резком снижении функции оставшегося одного или обоих яичников после удаления матки. Однако описания самого характера изменений гормональных параметров достаточно противоречивы.

Известно, что состояние гипоэстрогении у женщин до наступления возраста естественной менопаузы увеличивает риск развития отдаленных осложнений эстрогенного дефицита: сердечно-сосудистой патологии и остеопороза, депрессии и нарушений половой функции. Известно также, что от 15 до 60% пациенток после удаления матки отмечали появление ожирения, недержания мочи, сухости влагалища (85).

В настоящее время появились работы, посвященные вопросам лечения больных с постгистерэктомическим синдромом в репродуктивном возрасте, включающего как физиотерапевтические методы, так и применение заместительной гормонотерапии (23, 27, 69).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение здоровья и качества жизни, предупреждение осложнений пре - и постменопаузального периода у женщин после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2. .Выявить группу риска по развитию КС у женщин с сохраненными яичниками после оперативного удаления миомы матки.

5. Выявить изменения липидного обмена по содержанию общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови и их взаимосвязь с развитием КС у обследованных женщин.

6. Обосновать критерии прогнозирования развития КС у женщин, перенесших ГЭ без тотальной овариоэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые получены данные о взаимосвязи изменений анатомофункционапьного состояния сохраненных яичников и нарушения гормонального и липидного обмена у женщин, перенесших ГЭ.

На основании сопоставления результатов исследования определена корреляционная зависимость между объемом оперативного вмешательства при ГЭ, временем возникновения нарушений яичникового кровотока, выраженностью изменений содержания половых гормонов, степенью нарушения липидного обмена и развитием климактерического синдрома.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы. Основные положения работы обсуждены на сборах врачей акушеров-гинекологов Министерства обороны РФ (2001). Результаты исследований внедрены в практическую работу больницы №1 МЦ УД Президента РФ, женских консультаций №1 и №25 ЮЗАО г. Москва. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом пери патологии РУДН (06 февраля 2002).

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Впервые представлены данные о взаимосвязи между объемом оперативного вмешательства и степенью нарушений яичникового кровотока. Показана корреляционная зависимость между временем появления изменений КСК в яичниковой артерии или яичниковой ветви маточной артерии, изменением содержания эстрогенов в плазме крови, нарушением липидного обмена и развитием климактерического синдрома у женщин после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников.

Обоснованы прогностические критерии развития климактерического синдрома и сроки назначения заместительной гормонотерапии у женщин с сохраненными при ГЭ яичниками.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

- У женщин после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников менопауза наступала раньше, а КС развивался чаще и протекал в более тяжелой форме и длительнее, чем у здоровых женщин.

- У 60,2% женщин, перенесших тотальную гистерэктомию (ТГЭ) и у

51,5% женщин после субтотальной гистерэктомии (СГЭ) с сохранением одного или обоих яичников, уже через 6 месяцев развивались нарушения яичникового кровотока, предопределяющие нарушения гомеостаза и развитие КС.

- Особенностью гомеостаза у женщин с сохраненными яичниками после ГЭ являлись дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, проявившаяся отсутствием высокого уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пониженным уровнем эстрадиола (Э2), повышением уровня пролактина (ПРЛ) и более выраженным, чем у здоровых женщин, нарушением липидного обмена, проявления которого выявлялись уже через год после оперативного вмешательства.

- Определение через 12 месяцев после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников симптомокомплекса, включающего в себя увеличение резистентности кровообращения в яичниковых артериях или яичниковых ветвях маточных артерий, повышение уровня ФСГ, снижение уровня Э2, а также повышение коэффициента атерогенности является основанием для обсуждения вопроса о назначении ЗГТ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование развития климактерического синдрома после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста"

ВЫВОДЫ.

3. Латеральность сохраненных яичников не оказывает существенного влияния на выраженность изменений яичникового кровотока, изменения уровня половых гормонов, а также на частоту и сроки развития климактерического синдрома после гистерэктомии.

4. Снижение кровотока в сосудах, питающих яичник, более выражено у женщин после тотальной гистерэктомии по сравнению с субтотальной гистерэктомией. Частота выявляемое™ данной патологии прямо пропорциональна удлинению послеоперационного периода.

5. Снижение яичникового кровотока, диагностируемое через 6-12 месяцев, высоко коррелирует со степенью снижения эстрадиола в позднем послеоперационном периоде после гистерэктомии, нарастанием дислипидемии, временем и частотой развития климактерического синдрома.

12 месяцев после гистерэктомии со снижением содержания эстрадиола в плазме крови и повышением содержания атерогенной фракции липидов позволяет прогнозировать развитие климактерического синдрома после гистерэктомии через 4-5 лет с точностью 96,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Женщины, перенесшие субтотальную гистерэктомию с односторонней овариоэктомией и тотальную гистерэктомию в репродуктивном возрасте, относятся к группе высокого риска развития климактерического синдрома и нуждаются в диспансерном наблюдении.

2.Для прогнозирования развития климактерического синдрома через 6-12 месяцев после оперативного лечения необходимо проведение трансвагинальной эхографии сохраненных яичников с цветным допплерометрическим изучением состояния кровотока в яичниковых артериях и яичниковых ветвях маточных артерий.

3.Снижение кровотока в сохраненных при гистерэктомии яичниках в сочетании со снижением содержания эстрадиола ниже исходного уровня и увеличением атерогенной фракции липидов через 12 месяцев после операции является показанием к назначению заместительной гормональной терапии, (рис.17).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Поворова, Виктория Викторовна

1. Балабанова В.В. Лечение женщин с психическими нарушениями, обусловленными гипофункцией яичников различного генеза // Автореф. дис. канд. мед наук.-М.-1992. 21с.

2. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города// Акушерство и гинекология. 1995.-N3.-C.25-27.

3. Бескровный С.В., Цвелев Ю.В., Ткаченко Н.Н., и др. Гормональный профиль женщин в перименопаузальном периоде II Вестн. Ассоц. Акушеров-гинекологов. -1998. №2. - с. 32 - 36.

4. Брехман Г.И. Синдром психо-эмоционального напряжения и миома матки // Акушерство и гинекология. -1990.- N 2.-С.13-17.

5. Васильченко Н.П., Корусова, Ткаченко Н.М. Отдаленные клинические и физиологические аспекты различных способов хирургического лечениябольных лейомиомой матки // Акушерство и гинекология.-1993.-N.- С. 40-45.

6. Вихляева Е.М. Постменопаузальный синдром и стратегия заместительной гормональной терапии// Акушерство и гинекология. 1997. - №5. -С 51 - 56.

7. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринологической гинекологии.-М.-1997. 786с.

8. Ю.Волобуева Ю.В. Система гомеостаза и гормональная заместительная терапия // Сб. науч. трудов « Методологические и социальные проблемы медицины и биологии».-М,-1995. Вып. 11. - с. 86 - 87.

9. И.Володин С.К. Хирургическая профилактика нейроэндокринных нарушений после над влагалищной ампутации матки. //Автореф. дис. докт. мед. наук.-Казань.-1997.-20с.

10. Герасимович Г.И. Климактерический синдром // Здравоохранение. Минск. -1997.-№1.-с. 35 - 38.

11. Горанов В.А., Забаровская З.В., Спатина Ю.А., и др. Разработка интегральных подходов к оценке аассоциированной с климаксом патологии у женщин // Актуальные проблемы клиники внутренних болезней: Сб. науч. ст.-Минск.-1999.-с 44-45.

12. Н.Грацианский Н.А. Заместительная терапия эстрогенами в менопаузе //Клиническая фармакология и терапия.-1994.-N3.-С.30-39.

13. Грацианский Н.А. Гормональная заместительная терапия эстрогенами как метод профилактики и лечения атеросклеротических заболеваний сосудов уженщин в менопаузе // Кардиология. 1996.-N6.-C.4-17.

14. Грищенко О.В. Климактерические расстройства и принципы их коррекции // Харьковский мед. журнал.- 1996. №4. - С. 50 - 54.

15. Гус А.И., Демидов В.Н., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников // Практическое пособие. Вып. 2., 1999.-97с.

16. Гус А.И. Принципы ведения больных с опухолевидными образованиями и опухолями придатков матки в амбулаторно-поликлинических условиях //Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь. Материалы научно-практической конференции. М., 2001, С. 44-46.

17. Гус А.И., Бутарева Л.Б. Эндометриоидные кисты яичников в климактерическом периоде // Климактерий. Сборник тезисов Первого Российского конгресса по менопаузе. М„ 2001, №3, С 49.

18. Давидян Л.Ю. Клинико-патогенетические варианты климактерического синдрома и оценка эффективности дифференцированной терапии // Автореф. дис.канд .мед. наук. Ульяновск. - 1999.

19. Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. Смулевича А.Б.-М., i 997.-308с.

20. Диагностика и лечение атерогенных дислипидемий. Справочник для врачей. Под ред. Аронова Д.М.-М.-1996.-44с.

21. Дикке Г.Б. КВЧ-терапия в комплексном лечении вегетативно-невротическихнарушений у женщин после гистерэктомии в репродуктивном возрасте. // Автореф. дис. канд. мед. наук.-Томск.-1996.-21с.

22. Доброхотова Ю.Э. Функция яичников после гистерэктомии в молодом возрасте //Климактерий и постменопауза.- 1999.-№ 3.-С.5-9.

23. Доброхотова Ю.Э., Краснов В.Н. Аффективные расстройства после гистерэктомии //Клиническая психиатрия.-1999.-№4.-С. 10-15.

24. Доброхотова Ю.Э. Анатомо-функциональное состояние яичников после удаления матки. //Ариадна-информсервис.-Москва, 2000.-32с.

25. Ерофеева Л.В., Загребин А.С. О проблемах пери и постменопаузальногопериода // Проблемы репродукции. 1996. - №1. - С.38.

26. Зайдигва Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений уженщин в перименопаузе // Автореф. дис.докт. мед. наук. -М. 1997. - с. 23-36.

27. Здравомыслов В.Н. Анисимова З.Е., Либих С.С. Функциональная женскаясексопатология.-Москва.-1995 .-195с

28. Исследование проблем менопаузы в 90-х годах: Докл. науч. группы ВОЗ //

29. Медицина. 1996. - Сборник VII. - 155с.

30. Клименченко Н.В. Влияние заместительной гормонотерапии на сердечнососудистую системы у женщин в постменопаузе // Автореф. дис.канд. мед. наук.-Москва.-1996.-21с.

31. Краснопольский В.И., Рубченко Т.И. Хирургическая менопауза.//

32. Пробл.репродукции.-1998.-5.-С. 76-80.

33. Кулаков В.Н. Заместительная гормонотерапия у больных с «синдромомхирургической менопаузы» // Материалы симпозиума «Проблемы пери- и постменопаузального периода».- М.1996.-С. 28-29.

34. Кулаков В.Н. Некоторые аспекты качества жизни женщин после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенной разными доступами. Эндоскопия в диагностике и лечении миом матки // Международный конгресс с курсом эндоскопии. М., 1997. С. 401-404.

35. Латыпов А.С., Глебова Н.И., Хецерова Е.М., Солоцына М.Н. Влияние экстремальных полостных гинекологических операций на состояние нервно-психического статуса женщины. Материалы научно-практической конференции.-Уфа,-1994.- С. 112-114.

36. Любченко Н.В. Отдаленные результаты гистерэктомии, произведенной в репродуктивном возрасте и коррекция возникших нарушений с помощью заместительной гормональной терапии // Автореф. дис.канд. мед. наук. -Моска.-2000.-20с.

37. Маджидова Я.Н. Церебро-васкулярные расстройства на фоне патологическогоклимакса у женщин: (клиника, диагностика, лечение)// Автореф. дис. канд. мед. наук, Ташкент. - 1992. - 22с.

38. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э. Изменение липидного спектра у пациенток, подвергшихся гистерэктомии // Сборник научных трудов " Некоторые актуальные вопросы акушерства и гинекологии"- Москва.-1998.-С. 172.

39. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э. Функциональное состояние яичников после гистерэктомии у женщин репродуктивного периода // Русский медицинский журнал.-1998.-N3.-С.21 -26.

40. Мельниченко Г.А., Беркетова Т.Ю., Рагозин А.К. Менопауза и постменопауза // Современные концепции клинической эндокринологии: Материалы 1-го Моск.съезда эндокринологов.-М. 1997. - С. 233 - 253

41. Мельниченко Г.А., Картухия Ю.Б., Чазова Т.Е., Беркетова Т.Ю., Фадеев В.В., Пивоварова С.В. Особенности течения климактерического периода у женщин с заболеваниями эндокринной системы // Науч. вестн. Тюмен. Мед. акад. 1999. -№2.-С. 68-74

42. Мирходжаева С. А. Особенности гормональной функции гипофизарно-яичниковой системы и психовегетативной сферы у женщин, перенесших акушерскую гистерэктомию // Автореф. дис.канд.мед. наук. Ташкент.-1995.-19с.

43. Пащенко Т. В., Мельникова С.И., Мироненко Г.А., Кузькина Т.А., Баженов E.JI. Комплексная экспресс диагностика хронического аутоиммунного тиреоидита // В сб. науч. трудов . - Чита. - 1996. - с. 142 - 144.

44. Петрова А.И. Изменение гормонального гомеостаза у больных бронхиальной астмой женщин в климактерическом периоде // Автореф. дис.канд. мед. наук. 1997,- 18с.

45. Подымова С.Д. Болезни печени//М. Медицина. - 1998. - 702с.

46. Попков С.А., Авсецин А.И., Ерманюк А.Е., Шлычков А.В. Заместительная гормональная терапия и гемостаз у женщин с климактерическим синдромом // Сб. науч. работ «Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости». -М.-1996. т.5. - С. 117.

47. Попков С.А., Авсецин А.И., Ерманюк А.Е., Шлычков А.В. Роль гормональнойзаместительной терапии в коррекции липидных нарушений у женщин в менопаузе // Сб. науч. работ «Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости». -М.-1996. т.5. - С. 118.

48. Руководство по гиперлипидемии. ( перевод с англ.). Т.Р.Томпсон. Лондгн.-1991-255с.

49. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Асратова И.М., Крюченкова М.Е. Проблемы постменопаузального периода // Харьковский мед. журнал. 1997. - №1. -С. 29-32.

50. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Постменопауза. Физиология и патология// Вестн. ассоц. акушеров-гинекологов. 1998. - №2. - С. 45 - 49

51. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Крюченкова М.Е., Грацианский Н.А., Аверков О.В. Заместительная гормонотерапия при ишемической болезни сердца // Практическая гинекология.-1999.-Том 1 .-С. 12-19.

52. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тумарев А.В. и др. Сравнительная оценка лапароскопического способа гистерэктомии // Сб.: Эндоскопия в диагностике и лечении патолгии матки. М. -1997.-С.381-382.

53. Санько Л.М. Над влагалищная ампутация матки без придатков с сохранением маточных сосудов у молодых женщин, страдающих миомой матки. // Автореф. дис.канд. мед. наук.- Минск.-1991 .-20с.

54. Селиверстов А.А. Состояние общего и локального иммунитета у больных миомой матки до и после хирургического и комбинированного лечения //

55. Автореф. дис.канд.мед. наук. -М.-1997.-23с.

56. Сметник В.П. Климактерические расстройства и принципы заместительной терапии // Терапевт. Архив. 1995. - 67. - №10. - С. 70-74

57. Сметник В.П. Лечение и профилактика климактерических расстройств // Клиническая фармакология и терапия. 1997. - 6. - №2. - С.86 - 90

58. Сметник В.П., Кириченко А.А., Никулина Ж.С. и др. Влияние заместительной гормональной терапии на артериальное давление и гемодинамику у больных с климактерическим синдромом // Акушерство и гинекология. 1998. - №6.с. 57-60

59. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.- Санкт-Петербург.-1997.-224с.

60. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Кушлинский Н.Е. Качество жизни больных миомой матки и внутренним эндометриозом после хирургического лечения // Анналы хирургии 1998. - № 4 - С. 56-60.

61. Сущевич Л.В. Коррегирующая гормональная терапия у больных после гистерэктомии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М- 2001.- 34с.

62. Терешин А.Г. Патогенетические механизмы сексуальных расстройств при посткастракционном синдроме. //Деп. Рукопись. Пятигорск.-1994.-28с.

63. Трейвиш Л.С. К вопросу об осложнениях перименопаузального периода // Материалы Краевой итог, науч.-практ. конф. по акушерству и гинекологии. -Барнаул. 1997.-С.71 -73.

64. Тювина Н.А., Балабанова В.В. Клиника и принципы терапии психических расстройств у женщин с послеоперационным климактерием // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1997.-N2.-С. 19-24.

65. Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы женского организма в период ее активного угасания // В кн.: Руководство по эндокринологической гинекологии под. Ред.Вихляевой Е.М.-М.-1997.-С.175-195.

66. Фаткуллин И.Ф., Гилязутдинов И.А. Функциональные и патологические изменения в мено и постменопаузальном периодах у женщин // Казань. -Медицина. - 1995. - 187 с.

67. Хайдар Кассем Али. Осбенности адаптационных реакций у женщин, перенесших гистерэктомию с билатеральной овариоэктомией. // Автореф. дисс.канд. мед. наук. Ростов-на-Дону.-2000.- 22с.

68. Хафизов Р.Т. Климактерические расстройства у женщин ( патогенез, профилактика и лечение ) // Неврол. Вестник. 1997. - 29. - №3-4. - С. 98 - 103.

69. Щербинов А.Е., Андреев А.Н., Изможерова Н.В. и др. Перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантной защиты в климактерическом периоде

70. Материалы Респ. иауч -практ. коиф. «Перинатальная кардиология ». -Екатеринбург. 1998. - с. 200 - 206

71. Эседова А.Э., Хошаева Т. Х.-М. Особенности липидного обмена у женщин с гипотериозом на фоне эндемического зоба в перименопаузе // Юж.-Рос. Мед. журн.-1999.-№1.-С.60-65.

72. Abu-Halawa S., Stores M.J., LynnP. Estrogen replacement therapy reduces recurrent clinical events after coronary angioplasty in postmenopausal women //Circulation -1994. -Vol.90. 1.-P. 1-22.

73. Bachmann G.A. Sexual issues at menopausa //Ann-N-Y-Acad-Sci. -1990. Vol. 59. - P. 8794; discussion 123-33.

74. Bachmann G. A., Notelovitz M., Kelly SJ. Long-term non hormonal treatment of vaginal Dryness//. Clin. Pract. Sex. 1992. - Vol.8. - P. 12-17.

75. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized //Matimtas. 1995. -N 22. - Suppl. - P. 1-5.

76. Barglow D.H., Sansioe G., van Geelen J.M. A study of European womens experience of problems of urogenital ageing and management //Maturitas -1997. Vol. 27. - P. 239247.

77. Beljic Т., Prelevic G. M. International longress on the Menopause, 7-th. //Abstracts.-Stockholm 1993-72 p.

78. Bhattacharya S., Mollison J., Pinion S., Parcin D.E., Abramovich D.R., Terry P., Kitchener H.C. A comparison of bladder and ovarian function two years following hysterectomy orendometrial ablation Obstet. Gynecol.-19%.-Vol. 103.-P.898-903.

79. Cannon R.O. Estrogen and inhibition of oxidation of low-density lipoproteins in postmenopausal women. //Lancet.-1994.-N343.-P.269-270.

80. Chang K.K., Chang L.G., Chen M.T., Huang J.K., Yuan C.C., Tsai K.H., Chang K.C., Ng H.T. Propective urodynamic study before and after radical hysterectomy //Chung Hua Ihsueh Tsa Chih. 1996. May,- Vol. 41. -P. 333-338.

81. Coldits G.A., Egan K.M., Stampfer MJ. Hormonal replacement therapy and risk of breast cancer. Results from epidemologic studies //Am.J.ObstetGynecol. 1993 - Vol. 168.-P. 1473-1480.

82. Corney P.H., Crowthen M.E. Psychosexual dysfunction of women with gynecologic cancer. //Br. J. Obstetr. Gynecol. 1993-Vol.l-8

83. Cordozo L. When are oestrogen indicated for treatment of urinari tract disoders? Proceedings of Xll 1 World Congress of Gynecology and Obstet, 19 Sept. 1997. -Singapore. 1997.-P. 21-23.

84. Criffith-Jones M.D., Tuffriel D. Urinare symptoms after total abdominal hysterectomy.// A rewiew. Int Urogynecol J. - 1992. - Vol.3. - P. 61-63.

85. Cull A, Cowie V.J. Early stage cervical cancer: psychososial and sexual outcomes of treatment //Br. J. cancer. 1993.-68:6: P 1216-20.

86. De Neef J., Z. Hollenbeck. The late of ovaries presertved at the time of hysterectomy. //Am. J. Obstet Gynecol.-1996.-96.-P. 1088-1091.

87. Drife J.O. Conserving die cervix at hysterectomy: commentaries. //Br. J. Obstet Gynecol.-19941. Vol.l01.-P.563-564.

88. Dupont W.D., Page D.L. L'oestrogennotherapie substitutive accroitelee le risgue de cancer du sein?//Fertil. Contracept. Sexual. -1990. -Vol. 18,N2.-P. 115-119.

89. Editorial. Qulity of life and clinical trials //Lancet. 1995. Vol. 346. -P. 1-2.

90. Eicher W., Muller C., Schmid-Tannwald I. et al. Hysterectomy and sexuality. Presented at the 4th World Congress on Sexology, Mexico, 1979.

91. Elia G., Bergman A. Estrogens effects on the utetra: beneficial effects in women with genuin stress incontinence //Obstet. Gynecol. Surv. 1993. -N48(4).-P. 509-517.

92. Ewert В., Slangen Т., van Herendael B. Sexuality Sexuality after Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy //Am J Association of Gynecologic Laparoscopists. 1995. -Vol. 3. Nol. - P. 27-32.

93. Funt M.I., Falkoner C., Ekman-Orderberg G., Ulmsten U., Westergren-Thorsson G., Barchan K., Malmstrom A. Changes in paraurethral connective tiisue at menopause are connteracted by estrogen //Maturitas. 1996. - N 247 - P. 197-204.

94. Fletcher C.D., Godfree V.A., Farish E. et al. A comparison of to effects of two regimes on Lipids, blood pressure and vascular responsivenes International Congress on the menopause 7th (Abstracts). Stocrholm -1993.-P. 39.

95. Gambrell R.D. Teran A. Changes in lipids and lipoproteins with long-term estrogen deficiency and hormone replacement therapy //Am. J. Obstet. Gynecol. -1991 -Vol.165. -P. 307-317.

96. Garratt A.M., Torgerson D.J., Wyness Julie et al. Mesuring sexual fuctioning in premenopausal women // Brit. J. Obstet.Gynec. 1995. - Vol. 102.- P. 311-316.

97. Griffith-Jones M.D., Jarvis G.J., McNamara H.M. Adverse urinary symptoms after total abdominal hysterectomy fact or fiction? // Br J Urol. -1991 .-Vol. 67. P. 295-297.

98. Griffith-Jones M.D., Tuflnell D. Urinaiy symptoms after total abdominal hysterectomy: a review // Int Urogynecol J. 1992. - Vol. 3. -P.61-63.

99. Hartmann B.W., Kirchengast S., Albrecht A., Metka M., J.C.Huber Hysterectomy increases the symptomatology of postmenopausal syndrome // Gynecol. Endocrinol. -1995.-Vol. 9.-P. 247-252.

100. Horwitz B.J., Mardh P.A., Hagy E., Ran K. Vaginal lactobacilosis. // Am. J. Obstet. Gynecol.-1994.-Vol. 170.-N 3.-P.857-861.

101. Janis I.L., Psychological Stress, Psychoanalytical Behavioral Studies of Surgical Pations. //New York: John. Wijey and Sons. -1992.

102. Kaufman J.M. Pharmacokinetics of oestrogens and hormone replacement therapy. //Gur. Menopause J.-1997.-N.4.-P. 14-22.

103. Kuhl H.S. Pharmacokinetics of oestrogens and progestagens. //Maturitas.-1990.-N.12.-P.171-197.

104. Landgren B.M., Collins A. //Berg G., Hammar M. (eds). The modern managment of the menopause. Casterton Hall.-Parthenon Publishin Group.-1994.-P.91-95.

105. Larson P.G., Plats-Christensen S.S. The vaginal pH and leukocyt epithelial cell ratioduring normal menstrual cycles //European J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1990.-N 38. P. 39-41.

106. Lindgren R., Berg G., Hammar M., Zuccon E. Hormonal replacement therapy and sexuality in a population of Swedish postmenopausal women //Acta Obstet. Gynecol. Scand. -1993. May. - Vol. 72(1). - P. 292-297.

107. Loewit K. Hormonbehandlung bei sexudlen Storungen in der Menopause Kausale Therapie oder placebo. Gebmtshilfe Frauenheilkd 1993; 53:11 P.814-8

108. Loran O.V., Pushkar D.U. Uretral instability after radical hysterectomy// J.Urol Paris. 1992. - Vol. 98. - N 4. - P. 210-212.

109. Mansfeld P.K., Voda A.M. Woman-centered information on Menopause for health care providers findings from the Midlife Women's Health Survey //Menopause. -1994. N I.-P. 99-108.

110. Manyonda I.T., Welch C.R., McWhinney N.A., Ross L.D. The influence of suture matevial on vaginal vault granulations following abdominal hysterectomy //Br.J. Obstet. Gynecol. -1990. Vol. 97. - P. 608-61Г.

111. Mardh P.A. The vaginal ecosystemps //Am. J. Obstet. Gynecol. -1991-Vol. 165.-N4.-P. 1163-1168.

112. McCleery J.M., Gebbie A.E. Use of hormonal replacement therapy witfawomen with urogenital disoixlers //Br. J. Fam. Plann. -1994. Vol. 20. -P-75.

113. McGuire E.J., Fitzpatrick C.C., Wan J. et al. Clinical Assessment of Urethral Sphicter Function//J. Urol. 1993. - Vol. 15. - P. 1452-1454.

114. McLean А.В., Nicol L.A., Hodgins M.B. Immunohystochemical localisation ofestrogen receptors in the vulva and vagina//J. Reprod. Med. -1990.-Vol. 35.-P. 10151016.

115. Metcalf MG., Braiden V., Livesey J.H. Retention of normal ovarian funefen after hysterectomy //J. Endocrinol. -1992. Vol. 135. - P. 597-602.

116. Molander U, Milson I, Ekelund P. et al. An epidemiological study of urinaf incontinence and related urogenital symptoms in elderly women //Maturitas.-1990.-N13.-P.51-60.

117. Moomdian A.D. Sexuality in older women. Arch. Intern. Med 1990;150:1033-8.

118. Mooradian A.D., Breiff U. Sexuality in older women //Arch. Intern. Med.- 1990.- 150.-5.-P. 1033-1038.

119. Motorola J.F., Yeu S.S. The effects of oral dehydroepiandrosteron on enoocrin metabolic parameters in postmenopausal women II). Clin. Endocrin. Metabol. 1990. -Vol. 71. -P. 696-704.

120. Myers L.S., Dixen J., Morrissette D., Carmichal M., Davidson J.M. Effects of estrogen, androgen and progestin on sexual psychophysiology and behavior in postmenopausal women II). Clin. Endocr. Metabol. 1990. -Vol. 70.-P. 11241131.

121. Nathorst-Boos J., Fiichs Т., von Schoults B. Consmaers attitude to hysterectomy The experience of678 women//4cta. Obstet Gynecol Scand. -1992,-Vol.71 N.3.-P.230-234.

122. Neff J.C., Hollenbeck Z.J.R. The Fate of Ovaries Preserved at the Time of Hysterectomy //Amer.J.Obstet.Gynec. 1996. - Vol. 96. - N8. - P. 1088-1097.

123. Nilsson К., Heimer G. Low-dose oestradiol in the treatment о f urogenital oestrogen deficiency a pharmacokinetic and pharmacodynamic study //Maturitas. -1992. -N15. -P. 121-127.

124. Nosek M.A., Rintala D.M. Sexual functioning among women with psysical disabilities. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77:2 P. 107-15.

125. Notelovitz M. Atrophic vaginitis and urinary tract disorders, proceedings of XIII World Congress of Gynecology and Obstet. -19 Sept. 1991,-Singapore.-1991-P. 3-13.

126. Parr Margaret В., Pin Earl L., Langerhans cells and T lymphocyte subsets in the mucine vagina and cervix //Biol. Repvod. 1991.- Vol. 44, P 481-489. N 3.

127. Parus B.T.,Hayleii B.T. Hutton J.L., Parsons K.F. The effects of simple hysterectomy on vesicouretlual function //Br. J. Urol. I990.-Vol 66.-N 3.

128. Parus B.T., Haylen B.T., Hutton S.L., Parsons K.F. Urodynamic evaluation of lower urinary tract fiitiction in relation to total hysterectomy //Aust. J. Obstet. Gynaecol. 1990.-Vol. 30.-N2.-P. 161-165.

129. Parys B.T., Haylen B.T., Parsons K.F. Urodynamic evaluation prior to total hysterectomy : indications and incidence of abnormality //Maturitas. -1990.-Vol. 12. -Nl.-P. 61-66.

130. Parys B.T., Woolfenden K.A., Parsons K.F. Bladder dysfunction after simple hysterectomy: urodynamic and neurological evaluation //Eur. Urol. -1990.-Vol. 17.-N 2.-P. 129-133.

131. Palmer J., Cohen D.P. The Role of androgens in Menopausal Hormone Replacement Therapy / Comprehensive Management of Menopause. Jacques-Lorrain, Leo Plonffe et al. //New York. Springer -Verlag.-1994. P. 230-243.

132. Poad D., Arnold E.P. Sexual function after pelvic surgery in women //AustNZJObstet-Gynaecol. 1994,-Vol. 34.-N. 4.-P. 471-474.

133. Prevention of coronary heart disease: Scientific backoround and new clinical quidelines. Nutr. Metod. Cardiovasc. Discate. -1992 -2-113-156.

134. Ralph G., Tamussino K., Michelitsch L. Effect of radical surgery on development ofpostoperative urologic complications//Gynakol Rundsch. -1991.-Vol.3l.Suppl 2.-P.41-45.

135. Raz R., Stamm W. A controlled trial of intravaginal estriol postmenopausal women with recurrent urinari tract infection//N. Engl. Med.-1993.-Vol. 329-P.753-756.

136. Rechenberger I. Sexuale probleme nach gynakologisch onkologischer therapie. //Gynakologie 1992; Vol. 25; P.76-81

137. Richter K. Die operative Therapie des descensus und ihre Wandlung //Wiener Klin. Wschr. 1996. - Bd.88. - S. 733.

138. Riedel M., Rarrlenbeul W., Lichtlen P. Ovarian sex steroids atherosclerosis //Clin. Investlg. 1993. - Vol. 71. -P. 406-412.

139. Robert H. Le vecu de I1 hysterectomie//Gynecologic (Paris). -1974. -Vol. 31. -N2.-P.171-177.

140. Ross R.K., Bernstein L. Why can't we prove state hormon replacement therapy cuases breast cancer? Methodological and biologic challenges. In: Mann R.D.ed.) Hormone Replacement Therapy and Brea Cancer Risk.-1992.-P. 241-251.

141. Samaan S.A., Crawford M.H. Estrogen and cardiovascular function after menopause //J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 26. - N 1465. - P. 1403-1410.

142. Samsioe G. Medical and surgical strategies for treatii urogynecological disorders. Int. J. Fertil // 1996. - Vol. 41(2). - P. 136-141.

143. Sarrel P. Sexuality and menopause //Obstet. Gynec. 19% - V. 75, -P. 265-305.

144. Sarrel P. Ovarian hormones and circulation //Mahuitas. -1990. Vol.590. - P. 287166. Schofield M.G. Self reported long-term outcomes of hysterectomy //Brit. J. Obstet.1. Gynec. 1991 -98 p.

145. Shelton J. A. Sexuality for patients with gynecologic cancer, din Issu Perinat Womens

146. Smith P., Heimer G., Norgren A., Ulmsten U. Localisation of steroid hormone receptors in pelvic muscules //Europ. J. Obstet. Gynaecol. Reprod.Bkl -1993. -Vol. 50. -N 1. -P. 83-85.

147. Smith P., Heimer G., Norgren A., Ulmsten U. Steroid hormone receptors in pelvic muscules and ligaments in women //Gynecol. Obstet. Invest.-1990.-VoI.30.-P. 127-130.

148. Sowers M.R., La Pieta M.T. Menopause: its Epidemiology and Potential

149. Association with Chronic Diseases//Epidemiol. Rev. -1995. Vol.17. -N 2.-P. 141-47.

150. Stenberg A. Towards better recognition of urogenital ageing / Edited by David H. Barlow

151. Svarixig C. Resistance to urinary tract infection / Editorial //N. Engl. J. Med. -1993. Vol. 329. -P. 802-803.

152. Theriault R.L. Hormone replacement therapy and breast cancer: ai overview //Brit. J. Obstet. Gynecol. -1996. -Vol. 103. -S. 13. -P. 87-91.

153. Thompson G.R. Management of hyperlipidemia // A hand bool of hyperlipidemia.-London.-1990.-P. 161-172.

154. Thornton E.W. Investigations of negative chages of moods after hysterectomy //Psychsom. 1997 - 18 - 1 - P. 22-31.

155. Tuohimaa P., Blauer M., Pasanen S. Mechanisms of sex steroii hormones: basic concepts and clinical correlations //Maturitas. -1996. -J42,-Suppl.-P. 3-12.

156. Ulmsten U. On urogenital ageing // Maturitas. -1995. -Vol.21. P. 163-169.

157. Vabray K.S. Urogenital atrophy: Presentation, Epidemiology and help-seekin Behaviour. The abstract presented at the 6th Annual Meeting of NAMS /, Menopause. -1995. N2. -P. 235-283.

158. Van Keep P. A. The history and rationale of hormone replacement therapy //Maturitas. -1990. -J. 12. -P. 163-170.

159. Vermenblen A. Plasmas androgens in women. The emerging role of estrogen/androgen therapy in the care of the postmenopausal Patient. During the XV F1GO World Congress of Gynecology and Obstetrics. -1996.

160. Vollenhover В., Lawrence A.S., Healy D.L. Uterine fibroids: a clinical review //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990. - Vol. 97. - N 4. - P. 285-298

161. Wall L.L., Norton P. A., Delencey J.O. Practical urogy песо logy, Baltimor. -Williams and Wieking-1993.-339 p.

162. Whitehead M.I., Whitcrofts I.S., Hilard T.C. An Atlas of the Menopause.-London. 1993. - P. 13-26.

163. Whittlaw J.M. Hysterectomy: a medical legal per 1975 to 1985 //Am. J. Obstet.Gynecol.-1995. V. 162.-P. 1451-1458.

164. Wiklund I., Hoist J., Kariberg J. et al. A new methologica approach to the evaluation of quality of life in postmenopausal women //Maturitas. -1992.-N 14.-P. 211-224.

165. Williams J.K., Adams M.R., Klopfenstein H.S. Estrogens with and without methyltestosterone decrease arterial LDL //Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.-1996.9 ч

166. Vol. 16.-P. 1473-1480. Menopausal, hormone replacement therapy and cardiovascular findings. Fibrinolysis -1992. 6. -P. 5-10.

167. Wolf H., Wandt H., Sonat W. Immunohistochemical evidence of estrogen and progesteron receptors in the female lower urinary tract and comparison with the vagina //Gynec. Obstet. Invest. -1991. -N .32. -P. 227-231.