Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Коррекция репродуктивной функции у женщин после органосохраняющих операций на внутренних половых органах

На правах рукописи

Боклагова Юлия Викторовна

Коррекция репродуктивной функции у женщин после органосохраняющих операций на внутренних половых органах

14.01.01 -Акушерство и гинекология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор УМАХАНОВА Мадина Мусаевна

Официальные оппоненты:

Тотчиев Георгий Феликсович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии)

Зуев Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор ООО «Научно-клинический центр реабилитации женского здоровья»

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития чРоссии

Защита состоится 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданого на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

У/ //

Автореферат разослан____2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Юлия Николаевна Пономарева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. I

---------.£01? I

Ведущими причинами, приводящими к нарушению репродуктивного здоровья женщин, являются гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения (внематочная беременность, миома матки, эндометриоз, новообразования яичников). В последнее десятилетие неуклонно растет количество оперативных вмешательств на внутренних половых органах (В.И.Кулаков, 2006). Несмотря на то, что 30% из них составляют органосохраняющие операции, клиницисты в повседневной практике постоянно наблюдают пациенток, у которых после хирургического лечения отмечаются определенные функциональные сдвиги в репродуктивной системе, даже при отсутствии каких-либо непосредственных и отдаленных послеоперационных осложнений (Г.Б.Безнощенко, 2001; И.Е.Лавричинкова, 2005; В.Е.Радзинский, 2006). Наряду с развитием спаечного процесса, изменениями в иммунной системе, хронического воспалительного процесса, страдают показатели гормонального гомеостаза (О.А.Духин, 2005). Изменения в гормональной системе приводят к нарушению менструальной и овуляторной функций, которые способствуют развитию эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, синдрома поликистозных яичников, создают условия для формирования метаболических нарушений.

По данным многих авторов (В.Е.Радзинский, 2006; И.Ю.Майская, 2008; Д.А.Новичков, 2008) без восстановительного лечения повторная внематочная беременность возникает у 3,7%-5,8% пациенток, вторичное бесплодие наступает у каждой десятой пациентки (9,8%-12,5%). После односторонней тубэктомии у 35% женщин наблюдается нарушение менструального цикла. Наиболее выраженные изменения гормонального гомеостаза наблюдается у пациенток, оперированных по поводу гнойных тубоовариальных образований (57,7%) и доброкачественных опухолей яичников (44,4%) (О.А.Духин, 2005). Отмечается также прогрессивное увеличение гормональных нарушений у женщин после миомэктомии (97%) и трубной беременности (78%) (С.И.Корищев, 2008).

Приведенные выше данные лишний раз подтверждают, что удаление части или всего органа репродуктивной системы, неизбежно отражается на функциональном состояние гипоталамо-гипофизарной системы. Рост

оперированных гинекологических больных диктует необходимость разработки и внедрения программ, направленных на реабилитацию репродуктивного здоровья.

Вместе с тем результаты исследований по оценке гормонального статуса у женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний неоднозначны, не изучены сроки восстановления менструальной и репродуктивной функции у данной категории пациенток. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности коррекции гормональных нарушений после хирургического лечения гинекологических заболеваний. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести комплексную оценку репродуктивного здоровья пациенток детородного возраста до и после хирургического лечения при различных гинекологических заболеваниях: миоме матки, трубной беременности, кистах яичников.

2. Изучить нарушения гормонального гомеостаза после хирургического вмешательства при различных гинекологических заболеваниях и определить группы повышенного риска по развитию этих нарушений с целью скорейшей реабилитации репродуктивного здоровья.

3. Оценить эффективность гормональной коррекции нарушений гормонального гомеостаза после оперативного лечения при различных гинекологических заболеваниях с применением препаратов Регулон (0,03мг этинилэстрадиол, 0,15мг дезогестрел), Новинет (0,02мг этинилэстрадиол, 0,15мг дезогестрел), Линдинет 30 (0,03мг этинилэстрадиол, 0,075мг гестоден).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования оценено влияние органосохраняющих операций на внутренних половых органах на репродуктивную функцию женщин. Выявлены особенности нарушения и темпы восстановления менструальной и репродуктивной функций после оперативных вмешательств по поводу различных гинекологических заболеваний.

Впервые детально изучено состояние гормонального статуса пациенток после оперативных вмешательств (миомэктомии, тубэктомии, резекции яичника). Прослежены изменения гормонального гомеостаза в различные сроки послеоперационного периода, уточнены темпы восстановления выявленных гормональных нарушений.

Изучена эффективность применения низкодозированных монофазных комбинированных оральных контрацептивов у женщин репродуктивного возраста после оперативного лечения трубной беременности, миомы матки, кисты яичника, начиная с раннего послеоперационного периода.

Выявлена взаимосвязь между применяемыми схемами реабилитационной терапии и прогнозом фертильности, а также риском рецидивирования заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Патогенетически обоснована необходимость назначения комбинированных

оральных контрацептивов у пациенток, перенесших оперативное лечение по

поводу гинекологических заболеваний. Проведенное исследование обозначило

необходимость назначения реабилитационной терапии с ранних сроков после

оперативного лечения, что значительно улучшило репродуктивный прогноз.

Как показало исследование, стандартом реабилитации женщин после

хирургического лечения по поводу гинекологических заболеваний, должно

являться восстановление двухфазного менструального цикла с обязательным

использованием в реабилитационной схеме комбинированных оральных

контрацептивов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1.У пациенток в ранние сроки после хирургического лечения по поводу

трубной беременности и кист яичников снижается стероидогенез в

яичниках. У больных после консервативной миомэктомии отмечаются

незначительные колебания гипофизарных и яичниковых гормонов, что, по-

видимому, связанно с наименьшим воздействием на фолликулярный аппарат

яичников.

2. У 87% пациенток (не принимавших КОК), обследованных через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства по поводу внематочной

беременности, миомы матки и кисты яичника, выявлен дефицит гипофизарных и яичниковых гормонов, который нормализуется к сроку 8-12 месяцев.

3. На основании комплексного исследования клинических данных и результатов гормонального гомеостаза обоснована необходимость гормональной коррекции и реабилитации больных с целью восстановления менструальной и репродуктивной функций после оперативного вмешательства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения изложены на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова (июнь 2012).

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ СОИСКАТЕЛЯ В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автором лично проводилось обследование 106 пациенток после

хирургического лечения гинекологических заболеваний. Все результаты исследования, статистическая обработка клинико-лабораторных данных выполнены автором самостоятельно.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику отделения гинекологии Городской клинической больницы №51 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ имени А.И.Евдокимова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 117 страницах, структура традиционна, содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Библиография включает 112 отечественных и 45

иностранных источников. Текст диссертации проиллюстрирован 38 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского Государственного Медико-стоматологического Университета (зав. кафедрой профессор д.м.н. А.М.Торчинов).

Под наблюдением находились 106 женщин репродуктивного возраста после оперативного лечения гинекологических заболеваний (миомы матки, трубной беременности, кисты яичника). В зависимости от нозологической формы заболевания пациентки были распределены на 3 группы: 1 группу составили 35 пациенток, после тубэктомии по поводу трубной беременности; 2 группу составили 40 пациенток, оперированных в объеме резекции яичника с диагнозом киста яичника; 3 группу составили 31 пациентка, после консервативной миомэктомии.

С целью обоснования и оценки эффективности реабилитационной терапии, все пациентки каждой из нозологических групп (тубэктомия, миомэктомия, резекция яичника) были разделены на 2 категории, в зависимости от получаемого восстановительного лечения. У пациенток основной группы (51 женщина), в схемах реабилитационной терапии использовали прием КОК. Группа контроля (55 пациенток) получала традиционное реабилитационное лечение, не включающее КОК. Нами проведен сравнительный анализ репродуктивного здоровья в каждой из групп.

Пациенткам обеих групп до операции проводилось исследование состояния гипотоламо-гипофизарно-яичниковой системы на основании определения секреции гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и стероидных (эстрадиол, прогестерон, тестостерон) гормонов иммуноферментным методом в лаборатории ГНЦ лазерной медицины Минздрава РФ.

Пациентки основной группы были обследованы в первые 7 суток и с 7 суток получали комбинированные оральные контрацептивы («Новинет», «Регулон»,

«Линдинет 30») в течение 6 месяцев, оценка гормонального профиля осуществлялась через 8 месяцев после операции.

Пациенткам сравнительной группы, не получавшим с целью реабилитации гормональные препараты, помимо исследования гормонального профиля на 1-е, 3-е и 7-е сутки проводилось дополнительное обследование гормонального гомеостаза через 1, 3, 6, 8 месяцев и через год после операции.

Все находившиеся под наблюдением больные подверглись углубленному клиническому обследованию с детальным изучением общего и специального анамнеза, перенесенных соматических, инфекционных, гинекологических заболеваний, а также перенесенных операций. Особенное внимание было уделено исследованию гормональных нарушений у пациенток после оперативного лечения гинекологической патологии.

Общие лабораторные исследования включали: клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови; определение свертывающейся системы крови; определение концентрации (3-ХГЧ в крови, определение гонадотропных и яичниковых гормонов крови иммуноферментным методом, микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, обследование на урогенитальную инфекцию методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Специальные методы исследования включали в себя: УЗИ органов малого таза, молочных желез, по показаниям дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза и молочных желез выполняли в отделении функциональной диагностики ГКБ№51 с помощью аппарата «А1ока 3500» (Япония), относящегося к системам контактного сканирования и работающего в режиме реального времени. Исследование проводили в положении пациентки на спине с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчика. Для определения состояния и структуры молочных желез проводили УЗИ с применением линейного датчика с частотой 7,5 МГц. При выявлении патологии молочных желез пациентки были консультированы маммологом.

Оперативное лечение гинекологических операций осуществлялось как лапаротомным, так и лапароскопическим доступом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На момент оперативного вмешательства все пациентки были в возрасте от 18 до 37 лет, средний возраст составил 25,70±1,22. Разницы возрастного показателя между группами статистической значимости не имеет, хотя обращает на себя внимание, что пациентки с трубной беременностью и кистой яичника были достоверно моложе пациенток с миомой матки, что, вероятнее, всего объясняется более длительным системным процессом у пациенток старшей возрастной группы.

Анализ полученных результатов показал, что для всех обследованных пациенток характерна высокая частота (53%) различных экстрагенитальных заболеваний. К моменту оперативного вмешательства не выявлено сопутствующих заболеваний у 22 (63%) пациенток 1 группы, 21 (52%) - 2 группы, 16 (51%) - 3 группы. Обращает на себя внимание большое количество пациенток с заболеваниями мочевыделительной системы в группе пациенток с внематочной беременностью, у каждой 5 пациентки. Наибольшее количество пациенток страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечались в группе с миомой матки, лидирующим диагнозом явилась вегето-сосудистая дистония. Более высокая частота инфекционных заболеваний наблюдалось в группе пациенток с внематочной беременностью (у каждой 4-той женщины).

Одинаковое количество пациенток 1 и 2 группы перенесли в прошлом оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Пациентки 3 группы имели в анамнезе наименьшее количество операций. В группе пациенток с кистой яичника 3(7,5%) женщины имели в анамнезе резекцию яичника. Наиболее частой операцией во всех группах была аппендэктомия, которая произведена 19 пациенткам. У 5 (14,2%) пациенток с внематочной беременностью уже была в анамнезе тубэктомия. Таким образом, наши результаты подтверждают данные других исследователей о том, что пациентки, перенесшие оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, составляют группу риска по развитию внематочной беременности (Н.В. Сикорская 2003; Л.П. Суханова, 2006; Д.А.Новичков 2008).

Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречались: хроническое воспаление придатков (1 - 48,5%; II - 17%; III - 9,6%) апоплексия

яичника (1 - 22,8%; II - 30%; III - 12,9%), доброкачественные заболевания шейки матки (1 - 31%; II - 32,5%; III - 16,1%). Следует отметить, что наибольшее количество пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза находились в группе с внематочной беременностью. Доброкачественные заболевания шейки матки и апоплексия яичника наиболее часто выявлялись у больных с кистой яичника. Миома матки наиболее часто сочеталась с аденомиозом (32,2%).

Средний возраст менархе составил 13,0±0,5 лет. В группе пациенток с кистой яичника отмечалось максимальное количество пациентов (45%), имеющих нерегулярный менструальный цикл. Такая высокая частота нарушений может косвенно указывать на гормональный генез овариальных образований (С.Е. Белоглазова, 1999; Е.П.Кузнецова, 2001).

Наиболее продолжительный менструальный цикл (31-35 дней) наблюдался в группе больных с миомой матки у - 35,4%. У 58% пациенток с миомой матки отмечалась меноррагия. У 3,2% больных наблюдался нерегулярный менструальный цикл. По мнению различных исследователей (Т.С. Дианова, 2000; В.И. Кулаков, 2001; Е.М. Вихляева, 2002), прослеживается отчетливая тенденция к росту опухоли у больных с миомой матки преимущественно при ненарушенной менструальной функции, в том числе и в раннем репродуктивном возрасте, что коррелирует с результатами нашего исследования.

Средний возраст начала половой жизни составил во всех группах 16,9±1,2 лет. Отмечается более ранняя половая активность (до 17 лет - 74%) у пациенток в группе с внематочной беременностью (средний возраст начала половой жизни 16,4±1,1 лет). Таким образом, наше исследование подтверждает данные литературы о повышении риска развития внематочной беременности у женщин рано начавших сексуальную жизнь (JI.B. Адамян; З.Р.Зурабиани; С.И.Аскольская, 2002).

Большинство обследованных пациенток во всех группах были заинтересованы в беременности, и не использовали контрацепцию. В группе пациенток с внематочной беременностью барьерная контрацепция занимает наименьшую долю (17%), что отражается на количестве выявленных инфекций передающемся половым путем и наличии хронического воспалительного процесса

органов малого таза. Эпизодический кратковременный прием КОК в анамнезе отмечают 4 пациентки I группы, 6 пациенток 2 группы и 2 пациентки 3 группы. У женщин, принимавших оральные контрацептивы, риск развития миомы на 31% меньше, чем у тех, кто предохранялся от нежелательной беременности другими способами (Э.Х. Фахрутдинова, 2004; Тихомиров А.Л., 2009). Из обследуемых женщин только 2 пациентки с миомой матки указывают в анамнезе на использование КОК, а за последний год ни одна из обследованных пациенток КОК не принимала. Прием КОК оказывает как профилактическое действие, так и способен стабилизировать рост миоматозных узлов до 1,5 см диаметре (А.Л. Тихомиров, 2009).

В группе с внематочной беременностью отмечается наибольшее количество беременностей на одну пациентку (1,8±0,2). По данным литературных источников (Н.В. Сикорская, 2003; Л.П. Суханова, 2006; Д.А.Новичков, 2008; И.Ю. Майская, 2008) имеется связь между искусственным прерыванием беременности и риском развития эктопической беременности. Согласно результатам нашего исследования у пациенток с внематочной беременностью наблюдалось самое большое количество артифициальных абортов - 1,1±0,2 на одну пациентку, что составило более 50% всех исходов беременности и согласуется с результатами других исследователей. Ведущее место в списке причин, приводящих к возникновению трубной беременности, по прежнему занимают воспалительные процессы в придатках матки и инфекции передающиеся половым путем. По данным литературы (Л.В. Адамян, 2000; A.B. Тумарев, 2000; Л.В. Затонских, 2000), более чем у 50% пациенток в анамнезе были ВЗОМТ, ИППП, что практически полностью совпадает с результатами нашего исследования (48,5%).

Как показывает анализ репродуктивного здоровья у пациенток с кистой яичника, в исходах беременности практически с одинаковой частотой встречаются аборты и роды (0,4±0,2 и 0,3±0,1). Наши данные согласуются с данными литературы о том, что образования яичников чаще встречаются у женщин, имевших малое число беременностей и родов (Lok I.N., 2000; Л.В. Адамян, 2002).

Обращает на себя внимание большой удельный вес бесплодия (46%) в структуре гинекологической патологии у пациенток с миомой матки, причем вторичное бесплодие встречалось чаще первичного в 2 раза. В проведенном

исследовании выявлено, что первичным бесплодием страдали чаще пациентки с кистой яичника (22,5%). Наименьшее количество пациенток с бесплодием наблюдалось в группе с внематочной беременностью (2,8%).

Из числа обследованных большинство (52,5%) пациенток перенесли оперативные вмешательства по поводу эндометриоидной кисты яичника, 25% -фолликулярная киста, 22,5% - киста желтого тела. Наши данные подтверждают утверждения ряда авторов о том, что эндометриоидные кисты являются наиболее частой патологией среди овариальных образований яичника (Л.В. Адамян, 1996, Jain S., 1999; Каранашева А.Х., 2003).

Анализ репродуктивного здоровья у пациенток после оперативного лечения трубной беременности.

При изучении менструальной функции пациенток после тубэктомии, использовавших КОК выявлены следующие изменения: продолжительность и характер менструального кровотечения после оперативного лечения нормализовались. Средняя продолжительность менструально-подобной реакции на фоне приема контрацептивов составила 4,2±0,1, более чем в 2 раза снизилось количество пациенток с обильными менструациями.

В группе контроля у пациенток значимых изменений менструального цикла не отмечено.

При анализе восстановления менструального цикла у пациенток после перенесенной тубэктомии были получены следующие результаты: при фолликулометрии, проведенной 18 пациенткам группы контроля, не принимавших КОК, ановуляторные циклы выявлены у 67% пациенток через 3 месяца, у 39% -через 6 месяцев, и у 23% - через 8 месяцев. Только через год после оперативного лечения нормальный двухфазный менструальный цикл имели 94% обследованных больных.

Оценка репродуктивной функции у больных после тубэктомии в обеих группах показала, что количество беременностей и своевременных родов в 2 раза чаще (60%) отмечалось в основной группе, бесплодие диагностировано в 2 раза чаще (55%) у пациенток группы контроля.

Результаты исследования гормонального статуса у пациенток после тубэктомии.

У пациенток с трубной беременностью уровень ФСГ и ЛГ до операции находился в пределах нормы для беременных. До 7 суток средний показатель ФСГ составил 5,4±1,2мкМЕ/мл. В 1, 3, 7 суток после операции значимых изменений концентрации ЛГ не наблюдалось.

Через месяц после операции у больных группы контроля (не принимающих КОК) концентрация ФСГ и ЛГ у 57% и 68% соответственно, превышала норму и составило 9,2±1,4мкМЕ/мл и 13,4±1,5мкМЕ/мл.

Через 3, 6, 8 месяцев после операции только у 56%, 83%, 88% пациенток соответственно уровень ФСГ находился в пределах допустимой нормы. И только через год все обследованные пациентки имели нормальные показатели уровня ФСГ.

При динамическом исследовании концентрации ЛГ в сыворотке крови через 3, 6, 8 месяцев и через год после оперативного лечения концентрация исследованного гормона восстановилась и находилась в пределах допустимой нормы.

При исследовании концентрации прогестерона в 1, 3, 7 сутки после операции наблюдалось постоянное снижение уровня гормона в сыворотке крови.

Через месяц после операции уровень прогестерона только у половины пациенток (61%) был в норме, через 3-6 месяцев после оперативного лечения у 72% и 83% соответственно показатель гормона находился в норме, у остальных обследованных был ниже нормативных значений (2,7±1,2нг/мл). Через 8 месяцев и через 1 год наблюдений у всех пациенток уровень прогестерона восстановился до нормальных значений.

Эстрадиол у абсолютного большинства больных с трубной беременностью до операции находился на верхней границе нормы и составил в среднем 261,26±12,3пкг/мл. В первые сутки после оперативного лечения эстрадиол резко снизился на 70-76%. Через 3-6 месяцев нормальных показателей эстрадиол достигал только у 66%-72% пациенток. У остальных - был снижен (9,4±1,5пкг/мл). Через 8 месяцев только у 83%, а через год у всех обследованных эстрадиол восстановился до нормальных значений.

В течение года наблюдения с незначительными колебаниями у всех обследованных пациенток уровень тестостерона находился в пределах допустимой нормы.

В основной группе пациенток проведено обследование через 2 месяца после окончания приема контрацептива, у всех обследованных концентрация всех гормонов находились в пределах нормы.

Рис.1 Уровень восстановления гормонального профиля у пациенток после перенесенной тубэктомии.

100

00

80 - ж ......................

70 В ШШ

60

Р 1 г

40 Ш | ЛЕЙ Ш

■ М1 ш

1 V Шш

10 И I:

О сМз Н ЯК

с® оЪ

У всех больных изменения содержания перечисленных гормонов имели однонаправленный характер. Важно отметить, что по совокупности нарушений гормонального гомеостаза через месяц после операции только у 20% пациенток показатели гормонального статуса находились в пределах нормы. Через 3 месяца у 56% обследуемых, через 6 месяцев - у 72%, через 8 месяцев - 83%. И только через год после операции 94% женщин имели нормальные показатели всех гормонов. Возможно - это связано со снижением стероидогенеза, обусловленное расстройствами кровообращения после удаления маточной трубы.

Щ в Норма

I

1- Ш Отклонения от

§рр | нормы

Репродуктивное здоровье пациенток после оперативного лечения кисты яичника.

Средняя продолжительность менструального кровотечения у пациенток основной группы после оперативного лечения снизилась с 5,3±0,2 до 4,1 ±0,1 дней, в группе контроля с 5,2±0,2 до 5,0±0,1 дней.

УЗИ-мониторинг овуляции, проведенный 21 пациентки контрольной группы в первые 3 месяца после оперативного лечения кисты яичника выявил нарушения фолликулогенеза, характеризующиеся отсутствием доминантного фолликула у 52,3% пациенток. Через 6 месяцев после операции количество пациенток с отсутствием овуляции снизилось до 33%, через 8 месяцев - 27%. Через 1 год после оперативного лечения нормальный двухфазный менструальный цикл имели 81% обследованных больных.

У пациенток после перенесенной резекции яичника в основной группе своевременных родов наблюдалось в 2 раза чаще, нежели в группе контроля (77% и 30%). Обращает на себя внимание высокая частота бесплодия (50%) в контрольной группе в отличие от основной группы (7,7%). Такие осложнения беременности как самопроизвольный выкидыш наблюдались с одинаковой частотой в обеих обследуемых группах.

Результаты исследования гормонального статуса у пациенток после резекции яичника.

Исследование гормонального фона показали, что уровень ФСГ до операции у пациенток с кистой яичника находился в пределах нормы. Через месяц после операции у 38%, а через 3 месяца у 85% пациенток уровень ФСГ находился в пределах нормы, у остальных наблюдался повышенный уровень ФСГ в сыворотке крови, средний показатель составил 13,0±1,2мкМе/мл (норма 2,5-10,2мкМе/мл). Через 6,8 месяцев и через год наблюдения все пациентки имели нормальный уровень ФСГ.

В первые 7 суток показатели ЛГ не претерпевали существенных изменений. Через месяц после операции ЛГ достигал уровня здоровых женщин у 83%, у остальных - наблюдалось повышение уровня гормона. К 6 месяцу после операции отмечалось восстановление нормальных показателей ЛГ.

Прогестерон у пациенток с кистами яичников до операции соответствовал показателям здоровых женщин (3,34-25,56нг/мл). В 1 сутки после операции в объеме резекции яичника наблюдалось резкое снижение концентрации прогестерона на 80-85%, без тенденции к восстановлению до 7 суток. Через месяц после операции уровень прогестерона в сыворотке крови у 85% обследованных женщин был ниже нормы и находился в пределах 0,07±0,03нг/мл. Через 6,8 месяцев нормальные показатели прогестерона наблюдались только у половины обследованных. Через год после операции 90% пациенток имели нормальные показатели прогестерона в сыворотке крови.

Эсградиол в сыворотке крови до операции по поводу кисты яичника находился в пределах нормы. В первые 7 суток после операции наблюдалось снижение на 80-83% (32-85пкг/мл). Через месяц после операции уровень 'эстрадиола у 87% пациенток находился ниже границы нормы. Через 3 месяца нормальные значения уровня эстрадиола наблюдались только у 36%. В течение 6,8 месяцев нормальные показатели имели только 50-60% обследованных. Только через год после оперативного лечения у всех пациенток восстановился нормальный уровень эстрадиола. За время наблюдения показатели тестостерона находились в норме у всех обследованных женщин.

В основной группе пациенток, оперированных в объеме резекции яичника, проведено обследование через 2 месяца после окончания приема контрацептива, у всех обследованных концентрация всех гормонов находились в пределах нормы.

Рис.2 Уровень восстановления гормонального профиля у пациенток после

резекции яичника

ЮО 90 80 70 60 50 40 30 20

,1:

ж ■

шЛ

щл

щш

Норма

Отклонения от нормы

1 месяц 3 месяца

8

12

месяцев месяцев месяцев

В результате проведенного исследования у всех пациенток наблюдались нарушения гормонального гомеостаза, как на уровне гипофизарных, так и яичниковых гормонов после оперативного лечения. Выявленные изменения в равной степени отмечались как непосредственно, так и в течение 1 года после операции. Через месяц после операции нормальные показатели гормонов наблюдались только у 15 % пациенток, через 3 месяца у - 24%, через 6 - 45%, через 8 - 70%, через год у 90% пациенток концентрация гормонов в сыворотке крови были в норме. Выявленные значительные изменения в гормональной системе вероятно связаны с удалением овариальной ткани и агрессивным хирургическим воздействием на стероидогенез. Изменения уровня тестостерона в сыворотке крови у пациенток после операции были менее выраженные, что, вероятно, связанно с его внегонадным синтезом. Рецидив заболевания после оперативного лечения установлен у 11 (27,5%) пациенток сравнительной группы. В основной группе частота рецидивов - 10,5%, в группе сравнения - 42,8%. В 10% случаев рецидив заболевания отмечался у пациенток с эндометриоидными кистами яичника. Двум пациенткам сравнительной группы с рецидивом эндометриоидной кисты потребовалось повторное хирургическое вмешательство.

Репродуктивное здоровье пациенток после оперативного лечения миомы матки.

Анализ менструальной функции у пациенток основной группы после консервативной миомэктомии показал, что более чем в 4 раза уменьшилось количество пациенток с обильными менструальными кровотечениями, в отличие от группы контроля, где снижение произошло в 2 раза.

У больных группы контроля (без приема контрацептивов) в соответствии с УЗИ-критериями и тестами функциональной диагностики в первый месяц после операции нормальный двухфазный цикл был выявлен всего у 43,7% пациенток. Через 3 месяца после операции двухфазный менструальный цикл наблюдался у 75%, а через год у 87,5%.

В основной группе у 60% пациенток беременность закончилась своевременными родами, в то время как в группе контроля роды отмечены в 25% наблюдений. Бесплодие выявлено в 2 раза чаще (37,5%) в группе контроля (10%).

Результаты исследования гормонального статуса у пациенток после консервативной миомэктомии.

Результаты гормонального исследования у пациенток после миомэктомии показали, что за время наблюдения концентрация ФСГ и ЛГ не претерпевала существенных изменений.

Прогестерон находился в пределах 0,6-1,4нг/мл без какой-либо значимой тенденции до 7 суток. Через 3 месяца после оперативного лечения у 10 (62,5%) пациенток уровень прогестерона в сыворотке крови оставался низким, среднее значение составило 3,0±0,5нг/мл. Через 6 месяцев у 68%, а через 8 месяцев и год после операции все пациентки имели нормальный уровень прогестерона в сыворотке крови.

При исследовании эстрадиола и тестостерона не обнаружено значительных колебаний уровня гормонов за весь период наблюдения.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило: репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний характеризуется гормональным дисбалансом, что в совокупности отрицательно сказывается на показателях фертильности после операции. Восстановление гормональных параметров наблюдалось в течение 8 месяцев после оперативного

лечения. В группах с разными нозоологическими формами степень нарушения и темпы восстановления имели различия.

Восстановление овуляторной, менструальной, детородной функции через 12 месяцев после оперативного лечения разнилось в группах, несмотря на одинаковые темпы восстановления гормонального фона к указанному сроку в обеих группах. Вероятно, это связано со значимыми нарушениями гормонального фона, происходяшими у пациенток в первые месяцы после операции, которые были выявлены в группе контроля.

Учитывая выявленные нарушения гормонального фона у пациенток после оперативного лечения гинекологических заболеваний в течение 1 года, целесообразно относить данных пациенток в группу риска по нарушению репродуктивного здоровья и планировать реабилитационные мероприятия, начиная с раннего послеоперационного периода. ВЫВОДЫ

1. У женщин после оперативного вмешательства (тубэктомии, резекции яичника, консервативной миомэктомии) отмечались различные нарушения гормонального гомеостаза: более выраженные после резекции яичника и тубэктомии, менее выраженные после миомэктомии.

2. У большинства больных (87%), не принимавших КОК в целях восстановления показателей гипофизарных, яичниковых гормонов и репродуктивного здоровья, их нормализация наблюдалась лишь через 8-12 месяцев после оперативного лечения по поводу трубной беременности и кист яичников.

3. Выявленный дефицит гипофизарных и яичниковых гормонов у пациенток после оперативного лечения по поводу трубной беременности, кист яичников, миомы матки требует коррекции с использованием КОК, направленной на восстановление менструальной и репродуктивной функции.

4. Исследование гормонального гомеостаза после приема КОК в течение 6 месяцев показало эффективность реабилитационной терапии у всех больных после оперативного лечения, о чем свидетельствовала нормализация показателей гипофизарных и яичниковых гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Женщины, перенесшие операции на внутренних половых органах по поводу миомы матки, кисты яичника, трубной беременности, должны относиться к группе риска по нарушению гормонального статуса.

Проведенное исследование показало необходимость назначения реабилитационной терапии с ранних сроков после оперативного лечения.

Всем женщинам репродуктивного возраста после перенесенного оперативного лечения гинекологических заболеваний (миомы матки, кисты яичника, трубной беременности) необходимо применение КОК в течение 6 месяцев с целью лечения нарушений гормонального статуса и профилактики рецидива заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1 .Торчинов A.M., Умаханова М.М., Боклагова Ю.В. Анализ параметров влияющих на репродуктивное здоровье у пациенток после гинекологических операций // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2012. -№5. - С.384-389.

2. Торчинов A.M., Умаханова М.М., Боклагова Ю.В. Исследование гормонального профиля у больных после гинекологических операций// Акушерство и гинекология.-2012.-N 1 .-С.80-87.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1146. Тираж 100 экз.

2012351613

2012351613

В последнее десятилетие неуклонно растет количество хирургических вмешательств на внутренних половых органах. Несмотря на то, что 30% из них составляют органосохраняющие операции, клиницисты в повседневной практике постоянно наблюдают пациенток, у которых после хирургического лечения отмечаются определенные функциональные сдвиги в репродуктивной системе, даже при отсутствии каких-либо непосредственных и отдаленных послеоперационных осложнений [2,16,18]. Наряду с развитием спаечного процесса, изменениями в иммунной системе, хронического воспалительного процесса, страдают показатели гормонального гомеостаза. Изменения в гормональной системе приводят к нарушению менструальной и овулятор-ной функций, которые способствуют развитию эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов в эндометрии, поликистозных яичников, создают условия для формирования метаболического синдрома и бесплодия.

По данным многих авторов [9,10,12] без восстановительного лечения повторная внематочная беременность возникает у 3,7%-5,8% пациенток, вторичное бесплодие наступает у каждой десятой пациентки (9,8%-12,5%). После односторонней тубэктомии у 35% женщин наблюдается нарушение менструального цикла. Наиболее выраженные изменения гормонального гомеостаза наблюдается у пациенток, оперированных по поводу гнойных тубо-овариальных образований (57,7%) и доброкачественных образований яичников (44,4%) [4]. Отмечается также прогрессивное увеличение гормональных нарушений у женщин после консервативной миомэктомии (97%) [6], трубной беременности (78%)[4].

Приведенные выше данные лишний раз подтверждают, что удаление части или всего органа репродуктивной системы, неизбежно отражается на функциональном состоянии гипоталамо-гипофизарной системы. Рост оперированных гинекологических больных диктует необходимость разработки и внедрения программ, направленных на реабилитацию репродуктивного здоровья и качества жизни данных пациентов.

Цель исследования - повышение эффективности коррекции гормональных нарушений после хирургического лечения гинекологических заболеваний.

Задачи:

1. Провести комплексную оценку репродуктивного здоровья пациенток детородного возраста до и после хирургического лечения при различных гинекологических заболеваниях: миоме матки, трубной беременности, кистах яичников.

2. Изучить нарушения гормонального гомеостаза после хирургического вмешательства при различных гинекологических заболеваниях и определить группы повышенного риска по развитию этих нарушений с целью скорейшей реабилитации репродуктивного здоровья.

3. Оценить эффективность гормональной коррекции нарушений гормонального гомеостаза после оперативного лечения при различных гинекологических заболеваниях с применением препаратов Регулон (0,03мг этинилэстрадиол, 0,15мг дезогестрел), Новинет (0,02мг этинилэстрадиол, 0,15мг дезогестрел), Линдинет 30 (0,03мг этинилэстрадиол, 0,075мг гестоден).

Новизна исследования.

В результате проведенного исследования оценено влияние органосо-храняющих операций на внутренних половых органах на репродуктивную функцию женщин. Выявлены особенности нарушения и темпы восстановления менструальной и репродуктивной функций после оперативных вмешательств по поводу различных гинекологических заболеваний.

Впервые детально изучено состояние гормонального статуса пациенток после оперативных вмешательств (миомэктомии, тубэктомии, резекции яичника). Прослежены изменения гормонального гомеостаза в различные сроки послеоперационного периода, уточнены темпы восстановления выявленных гормональных нарушений.

Изучена эффективность применения низкодозированных монофазных комбинированных оральных контрацептивов у женщин репродуктивного возраста после оперативного лечения трубной беременности, миомы матки, кисты яичника, начиная с раннего послеоперационного периода.

Выявлена взаимосвязь между применяемыми схемами реабилитационной терапии и прогнозом фертильносте, а также риском рецидивирования заболевания.

Практическая значимость.

Патогенетически обоснована необходимость назначения комбинированных оральных контрацептивов у пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу гинекологических заболеваний. Проведенное исследование обозначило необходимость назначения реабилитационной терапии с ранних сроков после оперативного лечения, что значительно улучшило репродуктивный прогноз.

Как показало исследование, стандартом реабилитации женщин после хирургического лечения по поводу гинекологических заболеваний, должно являться восстановление двухфазного менструального цикла с обязательным использованием в реабилитационной схеме комбинированных оральных контрацептивов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения гинекологии

Городской клинической больницы №51 Департамента Здравоохранения г.Москвы.

Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ имени А.И.Евдокимова.

Публикации.

Торчинов A.M., Умаханова М.М., Боклагова Ю.В. Анализ параметров влияющих на репродуктивное здоровье у пациенток после гинекологических операций 11 Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2012. - №5. - С.384-389.

2. Торчинов A.M., Умаханова М.М., Боклагова Ю.В. Исследование гормонального профиля у больных после гинекологических операций// Акушерство и гинекология.-2012.-Ш.-С.80-87.

Апробация работы.

Основные положения изложены на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова (июнь 2012).

Структура и объем диссертации.

112 Выводы

1. У женщин после оперативного вмешательства (тубэктомии, резекции яичника, консервативной миомэктомии) отмечаются различные нарушения гормонального гомеостаза: более выраженные после резекции яичника и тубэктомии, менее выраженные после миомэктомии.

2. У большинства больных (87%) не принимавших КОК, в целях восстановления показателей гипофизарных и яичниковых гормонов и репродуктивного здоровья, их нормализация наблюдалась лишь через 6-12 месяцев после оперативного лечения по поводу трубной беременности и кист яичников.

3. Выявленный дефицит гипофизарных и яичниковых гормонов у пациенток после оперативного лечения по поводу трубной беременности, кист яичников, миомы матки требует коррекции с использованием КОК, направленной на восстановление менструальной и репродуктивной функции. Исследование гормонального гомеостаза после приема КОК в течение 6 месяцев, показало эффективность реабилитационной терапии у всех больных после оперативного лечения, о чем свидетельствует нормализация показателей гипофизарных и яичниковых гормонов.

Практические рекомендации.

Женщины, перенесшие операции на внутренних половых органах по поводу миомы матки, кисты яичника, трубной беременности, должны относиться к группе риска по нарушению гормонального статуса.

Проведенное исследование показало необходимость назначения реабилитационной терапии с ранних сроков после оперативного лечения.

Всем женщинам репродуктивного возраста после перенесенного оперативного лечения гинекологических заболеваний (миомы матки, кисты яичника, трубной беременности) необходимо применение КОК в течение 6 месяцев с целью лечения нарушений гормонального статуса и профилактики рецидива заболевания.