Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Выбор доступа, объема хирургического лечения и профилактика спаечного процесса у пациенток с опухолями яичников после гистерэктомии

На правах рукописи

Домокеева Юлия Юрьевна

Выбор доступа, объема хирургического лечения и профилактика спаечного процесса у пациенток с опухолями яичников после

гистерэктомии.

14.01.01 - Акушерство и гинекология (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ВЫСОЦКИЙ Максим Маркович Официальные оппоненты:

Гаспаров Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, академик, член президиума РАМН, заслуженный врач РФ, лауреат Государственной премии Правительства РФ, руководитель отделения репродукции и хирургической эндоскопии кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН.

Зуев Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета)

Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита состоится «_» _ 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гистерэктомия - одно из наиболее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно только в США выполняют около 600 тысяч гистерэктомий (Ray G. 2005). В оперативной гинекологии удаление матки почти у 90% больных репродуктивного возраста выполняется по поводу доброкачественных заболеваний матки (Макаров О.В., 2000; Варламова Е.Г., Мазуров О.И., 2005). В России частота выполнения надвлагапищной ампутации матки (НАМ) достигает 80% , тогда как экстирпация матки занимает всего лишь малую долю (около 20% всех гистерэктомий).

В настоящее время проблема тактики ведения, выбора оперативного доступа и объема хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и вызывает многочисленные дискуссии, особенно в отношении пациенток, ранее перенесших оперативные вмешательства по поводу заболеваний органов малого таза. Значительные изменения в решении данной проблемы были внесены с внедрением в широкую практику хирургической лапароскопии как хирургического доступа, позволяющего осуществить 85-95% операций на придатках матки. Накопленный мировой опыт использования лапароскопического доступа позволяет проводить операции любой сложности на органах малого таза. Лапароскопия стала приоритетным направлением в лечении широкого спектра гинекологических заболеваний, в том числе и опухолей яичников. Эндоскопический доступ дает возможность за счет оптического увеличения производить тонкое анатомическое отделение патологически измененной ткани органа от интактной (Кулаков В.И., 1998), что позволяет более четко разделить радикальные и органосохраняющие операции.

В литературе обсуждается вопрос о возможности применения лапароскопического доступа у пациенток с опухолями яичников, имеющих чревосечения в анамнезе, в том числе у пациенток, ранее перенесших лапаротомную тотальную и субтотальную гистерэктомию. Наличие нескольких чревосечений в анамнезе длительно считалось противопоказанием к проведению

операций на органах малого таза лапароскопическим доступом из-за высокого риска повреждений органов брюшной полости, связанных со спаечным процессом.

Отсутствие единой общепринятой методики проведения основных этапов лапароскопических операций на органах малого таза приводят к увеличению числа неблагоприятных последствий оперативного лечения. Основная часть осложнений связана с некорректным использованием электрохирургического воздействия (Сазонова O.E., 2008). Особую группу риска по развитию осложнений при выполнении операций лапароскопическим доступом представляют пациенты, ранее подвергшиеся оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза.

Цель работы

Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, ранее перенесших лапаротомную гистерэктомию, путем оптимизации хирургической техники.

Задачи исследования

1. Сравнить результаты хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников лапароскопическим и лапаротомным доступом у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию.

2. Оптимизировать технику выполнения оперативных вмешательств лапароскопическим доступом при образованиях яичников у пациенток, перенесших лапаротомную тотальную и субтотальную гистерэктомию.

3. Оптимизировать технику выполнения экстирпации культи шейки матки у пациенток, ранее перенесших субтотальную гистерэктомию лапаротомным доступом, с новообразованиями яичников и выявленной патологией культи шейки матки.

4. Определить критерии выбора электрохирургической методики гемостаза при различных объемах операций у пациенток, оперированных лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных новообразований яичников, а также

влияние различных электрохирургических методик гемостаза на течение послеоперационного периода у пациенток с гистерэктомией в анамнезе.

5. Определить эффективность интраперитонеального введения 4% раствора икодекстрина для профилактики послеоперационного спаечного процесса.

6. Исследовать качество жизни пациенток, перенесших экстирпацию культи шейки матки.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе доказаны преимущества и безопасность лапароскопического доступа при оперативном лечении пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию.

Прослежено влияние различных электрохирургических методик гемостаза на течение послеоперационного периода после вмешательств лапароскопическим доступом по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников у пациенток с гистерэктомией в анамнезе. Биполярная коагуляция определена как наиболее эффективный и безопасный метод гемостаза при проведении оперативных вмешательств у пациенток с данной гинекологической патологией.

Доказана эффективность применения 4% раствора икодекстрина для улучшения результатов хирургического лечения лапароскопическим доступом по поводу новообразований яичников после перенесенной гистерэктомии лапаротомным доступом.

Исследовано качество жизни пациенток после экстирпации культи шейки матки.

Практическая значимость

Разработаны практические рекомендации по технике выполнения операций лапароскопическим доступом по поводу образований яичников у пациенток с чревосечениями в анамнезе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопия является методом выбора для хирургического лечения пациенток с опухолями яичников после перенесенной лапаротомной гистерэктомии. Послеоперационный спаечный процесс и большие размеры новообразований яичников не являются противопоказанием для хирургического лечения лапароскопическим доступом.

2. Применение различных электрохирургических методик гемостаза при выполнении лапароскопических вмешательств по поводу опухолей яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию оказывают влияние на продолжительность операции, объем кровопотери, развитие осложнений и течение послеоперационного периода.

3. Выбор методики гемостаза при операциях по поводу опухолей яичников у больных, ранее перенесших гистерэктомию, должен проводиться с учетом объема операции.

4. Интраперитонеальное введение икодекстрина улучшает результаты хирургического лечения новообразований яичников у больных, ранее перенесших гистерэктомию, и является эффективным методом профилактики спайкообразования после повторных гинекологических операций.

5. Экстирпация культи шейки матки при сопутствующих заболеваниях культи шейки у пациенток с новообразованиями яичников у пациенток, перенесших субтотальную лапаротомную гистерэктомию улучшает качество жизни после хирургического лечения за счет уменьшения болевого синдрома, улучшения сексуальной функции.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена 23 ноября 2012 г на совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФПДО, акушерства и гинекологии лечебного факультета и акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Доклад по диссертационной работе представлен на XXXIV научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 2012 г.)

Личное участие соискателя Автором лично был проведен анализ историй болезни 83 пациенток, 48 видеозаписей лапароскопических вмешательств. В ходе сбора материала для диссертационной работы автор лично участвовала в операциях в качестве ассистента, проводила анкетирование с целью оценки качества жизни пациенток, перенесших экстирпацию культи шейки матки.

Внедрение в практику Методы, использованные в данном исследовании и полученные результаты внедрены в лечебный процесс и применяются в отделении гинекологии Больницы Центросоюза Российской Федерации, г. Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 в медицинских изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, изложение результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 72 российских и 75 иностранных авторов. Диссертация содержит 14 таблиц, 2 рисунка, 8 фото.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни и видеозаписей операций 83 пациенток, оперированных по поводу доброкачественных опухолей яичников с 2003 по 2012 годы. Все пациентки ранее перенесли тотальную или субтотальную гистерэктомию без придатков лапаротомным доступом по поводу

миомы матки, аденомиоза, рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечений.

Первая группа - 48 пациенток были оперированы по поводу опухолей яичников лапароскопическим доступом. Группу сравнения составили 35 пациенток, подвергшиеся лапаротомной операции по поводу опухолей яичников. Во время выполнения операций по поводу доброкачественных новообразований яичников возраст больных колебался от 38 до 67 лет: 16 пациенток в возрасте до 40 лет (19, 2%), 44 пациенток в возрасте 40-50 лет (53%) и 23 пациентки старше 50 лет (20,8%). 43 пациентки помимо гистерэктомии имели в анамнезе другие хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Предоперационное обследование проводилось амбулаторно и включало: общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на флору из половых путей, исследование биохимических показателей крови (общий белок, глюкоза, мочевина креатинин, общий билирубин, фракции билирубина, калий, натрий), коагулограмму (АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, протромбиновое время), анализ крови на наличие суммарных антител в к сифилису, ВИЧ инфекции, НСУ, присутствие НЬБ-антигена, определение группы крови, резус-фактора, ЭКГ, рентгенография органов грудной полости.

У 62 пациенток после субтотальной гистерэктомии оценивалось состояние культи шейки матки (онкоцитологическое исследование соскоба из эндо- и эктоцервикса, расширенная кольпоскопия). Из них у 11 пациенток (17,7%) обнаружена патология культи шейки матки: у 2 пациенток - лейкоплакия с атипией, у 6 - эндометриоз культи шейки матки, у 3 пациенток -рецидивирующие полипы цервикапьного канала, кровотечения из культи шейки матки, по поводу которых было решено выполнить одновременно экстирпацию культи шейки матки. У одной пациентки, поступившей для оперативного лечения по поводу опухоли яичника произведена экстирпация культи шейки матки по поводу миомы культи шейки матки, диагностированной интраоперационно.

У всех 83 пациенток определяли уровень опухолевого маркера СА-125 в сыворотке крови. У 11 пациенток наблюдалось повышение уровня онкомаркера СА-125 до 35-54 МЕ/мл.

Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным доплеровским картированием абдоминальным датчиком 77,5 МГц и вагинальным датчиком. При этом определяли размеры яичника и структуру яичника, размеры, структуру и расположение яичникового образования, толщину капсулы, наличие пристеночных образований, перегородок, гиперэхогенных включений. Также оценивались ультразвуковые признаки спаечного процесса. Проведен анализ анамнестических факторов, связанных с предшествующими оперативными вмешательствами: хирургический доступ, профиль оперативного вмешательства (гинекологический, хирургический), объем оперативных вмешательств, срочность выполнения предшествующих операций, наличие дренирования брюшной полости, давность перенесенной операции. Обнаружено, что частота распространенных форм спаечного процесса была достоверно выше при наличии экстренного оперативного вмешательства в анамнезе (75%) а также при наличии указаний на дренирование брюшной полости (у 84,5% больных был зарегистрирован спаечный процесс в малом тазу 3-4 стадии распространения). После подтверждения диагноза «доброкачественное новообразование яичника» пациентки оперированы лапароскопическим и лапаротомным доступами. В обеих группах мы сравнивали среднюю длительность операции, среднюю кровопотерю, среднюю длительность пребывания в стационаре, количество осложнений и их характер, влияние различных электрохирургических методик при различных объемах операции на течение послеоперационного периода, длительность температурной реакции, длительность пребывания в стационаре.

25-ти пациенткам, оперированным по поводу доброкачественных новообразований яичников лапароскопическим доступом, произведено интраабдоминальное введение 4% раствора икодекстрина с целью профилактики послеоперационного спайкообразования.

Подгруппу сравнения составили 23 пациентки, которым профилактика спаечного процесса с применением икодекстрина не проводилась.

В послеоперационном периоде оценивались следующие ультразвуковые признаки спаечного процесса: утолщение париетальной брюшины в усилением эхосигнала. Положительная тракционная и компрессионная пробы - отсутствие или ограничение взаимного смещения париетальной и висцеральной брюшины и положительный симптом «возврата» при форсированном дыхании, размывание границ яичника, определяемое как отсутствие четкого контура яичника более трех четвертей его протяженности.

Полученные данные использовали для оценки эффективности применения 4% раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса при повторных вмешательствах на органах малого таза.

В соответствии с целями и задачами исследования оценили качество жизни 37 пациенток, которым выполнена лапароскопическая экстирпация культи шейки матки по поводу патологии культи шейки матки. Показаниями к операции были: эндометриоз культи шейки матки - 18 (24,3%), рецидивирующие полипы культи шейки матки -5; лейкоплакия культи шейки матки с атипией - 7; дисплазия культи шейки матки (CIN II и III) - 4 ; миома культи шейки матки - 1; выпадение культи шейки матки - 2. Больные были приглашены на прием и опрошены в срок от 6 мес. до 1 года после экстирпации культи шейки матки.

Для оценки качества жизни после экстирпации культи шейки матки использовали опросник MOS SF-36. Критериями качества жизни у исследуемой группы пациенток являются: физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, психологическое здоровье, сексуальность.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «STATISTICA 6.0». Описание изучаемых параметров в группах проводилось с помощью расчета средних значений, стандартной ошибки средних значений и доверительного интервала. Сравнения групп наблюдения друг с другом

производили с помощью ряда непараметрических критериев (Уилкинсона-Манна-Уитни, Смирнова). Они основаны на попарном сравнении всех измерений двух групп и дают ответ о достоверности различный сравниваемых групп в форме вероятности (р<0,05). Различия распределений считали достоверными при значении параметра р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Основным условием для проведения хирургического лечения опухолей яичников лапароскопическим доступом у пациенток, ранее перенесших лапаротомную гистерэктомию, является наличие высококвалифицированной бригады и эндоскопического оборудования. Лапароскопические операции у пациенток исследуемой группы относятся к операциям повышенной сложности, и должны проводиться опытным оператором.

Особого внимания у пациенток с чревосечениями в анамнезе требуют выбор точки для вхождения в брюшную полость и наложения пневмоперитонеума, инсуфляция С02, последовательность введения троакаров. Введение иглы Вереша и первого троакара проводили атипично: в левой верхней точке Калька. Обнаружено, что спаечный процесс в этой области возникает реже, чем в других отделах брюшной полости.

Бальная оценка спаечного процесса составила от 18 до 42 баллов. Наибольшая выраженность спаечного процесса отмечена у пациенток, перенесших в анамнезе экстренные оперативные вмешательства, операции через нижнесрединный и верхнесрединным доступ, субтотальную гистерэктомию. У 26 больных потребовалось рассечение спаек через один троакар с последующим введением второго троакара.

Кроме того, в связи с имеющимся спаечный процессом у данной группы пациенток требовалась четкая идентификация анатомических образований и структур, подлежащих удалению. Важное значение имела четкая идентификация мочеточников. Только убедившись в ходе и расположении мочеточника производили мобилизацию новообразования яичника.

Важным этапом эндоскопических операций при опухолях и опухолевидных образованиях яичников считается извлечение овариальных образований их брюшной полости. Удаленные новообразования яичников извлекали через брюшную стенку, предварительно погрузив в мешок -экстрактор или с помощью кольпотомии, с соблюдением принципов абластики.

Для экстирпации культи шейки матки выделили следующие этапы операции:

- поиск анатомических структур;

- идентификация культей круглых связок матки и подвешивающих связок

яичника;

- пересечение связок и, по возможности, создание «окна»;

- открытие и широкое «разведение» параметриев;

- идентификация мочеточников;

- пересечение крестцово-маточных связок;

- мобилизация пузырно-лобковой фасции;

- коагуляция и пересечение сосудов;

- вскрытие фасции и отсечение препарата;

- ушивание культи влагалища.

Длительность оперативного вмешательства варьировала от 70,5 до 115,5 мин, в среднем 89,8 мин. На разделение спаек требовалось от 23,5 до 45,5мин., в среднем 34,2 мин. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 6,2 ± 1,2 дней.

Аднексэктомии п 1-ой группе пациенток составили 23 (47.9%). во 2-й группе - 20 (57.1"орезекция яичников - 10 (28,6% ) и 12 (34,3%) соответственно; разъединение спаек, вскрытие серозоцеле - 5 (6,0%) в основной группе, 3(8,6%) -в группе сравнения, экстирпации культи шейки матки и двухсторонняя аднексэктомия лапароскопическим доступом произведена у 8 пациенток, экстирпация культи шейки матки и резекция яичников - у 4 пациенток основной

группы, экстирпация культи шейки матки и аднексэктомия лапаротомным доступом в группе сравнения - у 2 (5,7 %) пациенток (Рис.№1). Двусторонняя аднексэктомия и резекция большого сальника произведена у одной пациентки, у которой гистологически диагностирована папиллярная цистаденома пограничного типа .

Основная группа

Группа сравнения

ы Лшсыгкпз и Рсыао1ЯЯгап1Я и ДнЮОПСр015151мсжпмМ • жспрЫ101Я кушппиапо! ленки и I \п1.с и та вс а кис иорыи кСфОЭЗДЖ и 1V оа а 1я яичшмж' ткт досиди куши I ни по I .\ciikii и Д^сгерапшяапнзежкаои * омшгжимня

^ЛдискЧЧНВЯ

"Резекция яичников

и Разъединения спаек, вскрыше

серозоцеле "Лднекэктомия экстирпация культи шейки матки

Рисунок №1 Структура хирургических операций, произведенных по поводу опухолей яичников в исследуемых группах

Характер объемных образований, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступами представлены в Табл.№1

Таблица ]У»1 Гистологическая характеристика доброкачественных новообразований яичников

Гистологический диагноз % наблюдений

Серозная цистаденома 36,70%

Папиллярная цистаденома пограничного типа 0,32%

Текома яичника 0,32%

Фиброма яичника 1,10%

Эндометриоз яичника 15,20%

СПОКП 12,5%

Продолжительность лапароскопической операции при доброкачественных образованиях яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию варьировала от 35 до 65мпнут, в среднем 48,4±5,7 мин. И зависела от распространенности спаечного процесса в брюшной полости применяемых во время операции методик гемостаза. Средняя кровопотеря у этой группы пациенток составила от 50,0 до 300,0 мл, в среднем - 80.3 мл и зависела от применяемых в ходе операций методик гемостаза. Изучение температурной реакции пациенток н 1 клинической группе показало, что у всех пациенток, оперированных лапароскопическим доступом температура тела в течение всего послеоперационного периода не превышала 38.0 *С. Нормализация температуры тела у всех больных этой группы отмечена к концу 3-их суток после операции.

Продолжительность операции лапаротомным доступом при доброкачественных опухолях яичников варьировала от 76 до 120 мин. В среднем У3,3± 4,8 мин. Средняя кровопотеря в ходе операций у данной группы пациенток составила 150,0 700,0 мл. В среднем 380,0 мл. Температуры тела в послеоперационном периоде колебалась от 37,3 до 38.2*С и в среднем составила 37,6*С. Длительность температурной реакции составила от 2 до 8 дней. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 3,4±1,7 дней в основной группе п 5,2±1,4 дня в группе сравнения. Основные показатели, характеризующие

14

хирургическое лечение и течение послеоперационного периода, представлены в Табл. №2.

Таблица №2 Основные показатели, характеризующие хирургическое лечение доброкачественных новообразований яичников и течение послеоперационного периода в зависимости от оперативного доступа

Показатель Основная группа (лапароскопический доступ) Группа сравнения (лапаротомный доступ)

Длительность операции, мин. 48,4 ±5,7 93,3± 4.8

Средняя кровопотеря, мл 80,3± 12,0 380,0±54,0

Средняя длительность пребывания в стационаре, сут. 3,4±1,7 5,2± 1,4

Длительность температурной реакции, сут. 2,6±0,5 4,3±1,2

В ходе лапароскопических операций по поводу доброкачественных опухолей яичников у 48 пациенток, ранее перенесших гистерэктомию были использованы различные методики гемостаза при различных объемах операции: резекции яичников и аднексэктомии. Оценка результатов хирургического лечения проводилась по следующим параметрам: объем кровопотери, количество интраоперационных осложнений, длительность болевого синдрома, длительность температурной реакции, длительность пребывания в стационаре.

Монополярное воздействие в основном использовалось при проведении аднексэктомии. Предпочтительное применение биполярной коагуляции имело место при проведении органосохраняющих операций. Величина кровопотери среди пациенток, оперированных лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных опухолей яичников варьировала от 50 до 300 мл, в среднем составив 80,3 мл. Сведения об объеме кровопотери, длительности болевого синдрома в при проведении лапароскопических вмешательств по поводу опухолей яичников при использовании различных методик гемостаза

представлены в таблице №3.

Таблица №3 Основные показатели, характеризующие хирургическое лечение доброкачественных новообразовании яичников и течение послеоперационного периода в зависимости от использования различных методик гемостаза

Показатели Аднексэктомия Резекция яичника

Монополяр Биполяр Монополяр Биполяр

Средняя кровопотеря, мл 85,8±10,7 90,0±13,4 88,5±20,0 105,0±23,4

Длительность болевого синдрома, сут. 5,2 3,4 4,7 3

Длительность

температурной реакции, 4,5 2,4 4,8 2,5

сут.

Осложнения 1 0 0 0

Как видно из Табл.№3 средняя кровопотеря при выполнении резекции яичника была незначительно выше, чем при аднексэктомии и существенно не различалась для монополярной и биполярном коагуляции.

Сведения о максимальной температуре тела в послеоперационном периоде у пациенток, оперированных по поводу опухолей яичников с использованием моно-и биполярной коагуляции представлено в Табл.№4

Таблнца№4 Максимальная температура тела в послеоперационном периоде у пациенток, оперированных по поводу опухолей яичников при различных методиках гемостаза

Температура тела,*С Количество пациенток (п=48)

Биполяр Монополяр

36,5 - 37,0 16 (33,3%) 6 (12,5%)

37,0-37,5 12 (25,0%) 20 (41.6%)

37,5-38,0 0 (0%) 2 (4.2%)

Согласно полученным данным нормальная температуры тела у

послеоперационном периоде наблюдалась у 16 (33,3%), субфебрилитет - у 12 (25,0%) пациенток после применения биполярной коагуляции. После использования моиополяриой методики гемостаза нормальная температура тела отмечена лишь в 6 (12,5%) наблюдениях, субфебрильная температура - у 20(41,6%) пациенток, повышение температуры тела зафиксировано у 2 (4,2%)) пациенток.

Таким образом, выбор методики гемостаза не оказывал существенного влияния на величину кровопотери, но влиял на течение послеоперационного периода: длительность болевого синдрома, температурной реакции и максимальную температуру тела, которые увеличивались при применении моиополяриой методики гемостаза.

На этапе предоперационного обследования по данным УЗИ спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу диагностирован у 44 (91,6%) пациенток. Интраоперационно наличие спаечного процесса подтверждено у 41 пациенток (в 93,1 % наблюдений). Бальная оценка спаечного процесса составила от 18 до 42 баллов. Наибольшая выраженность спаечного процесса отмечена у пациенток, перенесших субтотальную гистерэктомию, и у пациенток, перенесших экстренные оперативные вмешательства. Спаечный процесс с образованием кистозных полостей отмечен у 6 (12,5%) пациенток.

С целью профилактики повторного образования спаек в послеоперационном периоде 25 пациенткам с выраженным спаечным процессом в брюшной полости, оперированным лапароскопическим доступом по поводу доброкачественным новообразований яичников после гистерэктомии, во время операции произведено интраабдоминальное введение 4% раствора икодекстрина. Подгруппу сравнения составили 23 пациентки, перенесших повторную операцию по поводу опухолей яичников, которым профилактика образования спаек с применением икодекстрина не проводилась.

Общая характеристика течения послеоперационного периода в исследуемых группах пациентов представлены в Табл.№¡5

Таблица №5 Течение послеоперационного периода в исследуемых подгруппах

Показатель 1 подгруппа (п=25) 2 подгруппа (п=23)

Нормализация стула 3,7± 1,3 4,1±1,5

Купирование болевого синдрома 6,4±2,5 7,3±2,2

Длительность

пребывания в 4,5±1,5 5,3± 1,7

стационаре

В основной подгруппе наблюдается более ранние сроки нормализации стула, купирования болевого синдрома, снижение длительности пребывания в стационаре, чем в подгруппе сравнения.

Через 3 месяца после операции 12 (48%) пациенток основной группы отметили уменьшение интенсивности тазовых болей, и 4 (16%) отметили полное отсутствие тазовых болей. В группе сравнения уменьшение болевых ощущений отметили только 7 пациенток (30,3%), а полное отсутствие тазовых болей -только 1 пациентка ( 4,3%).

Реакций гиперчувствительности на внутрибрюшное введение 4% раствора икодекстрина отмечено не было.

Для оценки качества жизни после экстирпации культи шейки матки использовали опросник МОБ БР-Зб. Критериями качества жизни у исследуемой группы пациенток являются: физическая активность (РР), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (ЯР), боль (ВР), общее здоровье (ОН), жизнеспособность (УТ), социальная активность (ЭР), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (ЯЕ), психологическое здоровье (МН), сексуальность.

Спустя 3 месяца после операции все пациентки отметили удовлетоворенность результатами хирургического лечения. При анкетировании 37 оперированных через 3 мес. после экстирпации культи шейки матки

лапароскопическим доступом выявлено, что полноценную половую жизнь ведут 76,8% респонденток, причем значительное улучшение частоты достижения оргазма отмечено у 12,1%, 17% отметили повышение либидо.

У 32 из 37 пациенток, подвергшихся экстирпации культи шейки матки, отмечено улучшение качества жизни за счет уменьшения болевого синдрома, улучшения сексуальной функции в послеоперациооном периоде.

Таким образом проведенное исследования позволило определить лапароскопический доступ как оптимальный для выполнения хирургических вмешательств по поводу опухолей яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопический доступ при доброкачественных новообразованиях яичников у пациенток после перенесенной лапаротомной гистерэктомии является оптимальным, так как позволяет уменьшить длительность операции в среднем на 44,9 мин., уменьшает интраоперационную кровопотерю в среднем в 4,75 раза, сопровождается меньшим риском развития осложнений и адекватной ревизией брюшной полости и малого таза. Послеоперационный спаечный процесс и большие размеры новообразований яичников не являются противопоказанием для хирургического лечения лапароскопическим доступом.

2. При доброкачественных опухолях яичников независимо от размера новообразования у женщин репродуктивного возраста необходимо выполнять резекцию яичников, а у женщин пери- и постменопаузального периода двустороннюю аднексэктомию.

3. При наличии сопутствующей патологии культи шейки матки у пациенток с опухолями яичников после субтотальной гистерэктомии производится одновременное удаление культи шейки матки.

4. Осуществление гемостаза с помощью биполярной коагуляции является оптимальным при проведении органосохраняющих операций при доброкачественных опухолях яичников у пациенток репродуктивного возраста, а также при выполнении аднексэктомии у пациенток пери- и постменопаузального

возраста, ранее перенесших гистерэктомию.

5. Применение 4% раствора икодекстрина позволяет улучшить состояние пациенток в раннем послеоперационном периоде после повторных гинекологических операций, а именно способствует уменьшению длительности послеоперационных болей, уменьшает сроки нормализации работы кишечника, сокращает длительность пребывания в стационаре, улучшает отдаленные результаты операции, а также способствует уменьшению повторного спайкообразования на 33% по данным УЗИ.

6. По результатам анкетирования с помощью MOS SF-36 у 32 из 37 пациенток, подвергшихся экстирпации культи шейки матки, отмечено улучшение качества жизни за счет уменьшения болевого синдрома, улучшения сексуальной функции в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении новообразований яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию, показано раннее хирургическое лечение лапароскопическим доступом.

2. У пациенток в постменопаузе выявлении новообразований яичников является абсолютным показанием к операции, так как по результатам настоящего исследования у большинства больных новообразования представлены доброкачественными опухолями и только в 12,5% наблюдений - спаечным процессом с образованием кистозных полостей. В сомнительных ситуациях необходимо производить гистологическую экспресс-диагностику удаленной опухоли для возможного расширения объема операции.

3. Лапароскопический доступ следует считать предпочтительным для хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников у пациенток после гистерэктомии в любом возрасте независимо от их размеров. Перенесенные лапаротомии не являются противопоказанием для хирургического лечения лапароскопическим доступом у исследуемой группы пациенток.

4. Операции лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных новообразований яичников у пациенток после гистерэктомии относятся к

операциям повышенной сложности, поэтому должны выполняться опытными хирургами.

5. Оптимальной точкой для вхождения в брюшную полость у пациенток, перенесших гистерэктомию лапаротомным доступом является левая верхняя точка Калька.

6. При рассечении спаек между передней брюшной стенкой, париетальной брюшиной, сальником, петлями кишечника рекомендуется минимальный адгезиолизис острым путем для создания достаточной визуализации и профилактики ранений смежных органов.

7. Для выполнения экстирпации культи шейки матки у пациенток с доброкачественными опухолями яичников и диагностированной патологией культи шейки матки необходимо использовать маточный манипулятор, применяя интрафасциапьную методику операции, для снижении риска ранения мочевого пузыря и мочеточников.

8. При проведении органосохраняющих операций на придатках матки с целью гемостаза предпочтительнее использовать биполярную коагуляцию.

9. Для профилактики послеоперационного спаечного процесса и улучшения результатов хирургического лечения опухолей яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию, рекомендуется интраперитонеальное введение 4% раствора икодекстрина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю., Овакимян М.А. Эффективность применения препарата ADEPT в профилактике спаечного процесса // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 5-ый Международный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии». -2011г.-С.23-24.

2. Высоцкий М.М., Домокеева Ю.Ю.. Овакимян М.А. Гистерэктомия при больших размерах матки лапароскопическим доступом // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 5-ый Международный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии». - 2011г. - С.24.

3. Высоцкий М.М., Домокеева Ю.Ю.. Овакимян М.А. Экстрапульмональная солитарная фиброзная опухоль большого сальника, имитировавшая рак яичника// Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 5-ый Международный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии». -2011г. -С.25-26.

4. Высоцкий М.М., Домокеева Ю.Ю.. Овакимян М.А. Послеоперационная оценка психосексуального статуса у пациенток, перенесших гистерэктомию лапароскопическим доступом // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 5-ый Международный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии». - 2011г. - С.26-27.

5. Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю. Сравнительный анализ отдалённых результатов лапароскопической сакрокольпопексии и операции Prolift // VI Международный конгресс по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции. Специальный выпуск. - 2012 г. - С. 178.

6. Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю. Современная идеология малоинвазивной хирургии в гинекологии: целесообразность технологических инноваций // Журнал акушерства и женских болезней. -

2011. - Том LX. Выпуск 6. - С.101 - 104.

7. Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю. Анализ эффективности применения икодекстрина для профилактики спайкообразования при повторных гинекологических операциях // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - №1. - С.31-35.

8. Высоцкий М.М., Домокеева Ю.Ю., Овакимян М.А. Состояние половой функции пациенток после операций по поводу наружного генитального эндометриоза // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - №3. - С. 46-50.

9. Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю. Оптимизация методики гистерэктомии и экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом // Журнал акушерства и женских болезней. -

2012. - Том LXI. Выпуск 3. - С.31-35.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 325. Тираж 100 экз.

2012346012

2012346012