Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунные нарушения, эндотелиальная дисфункция и возможности их фармакологической коррекции у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

Красноруцкая Марина Олеговна

ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ, ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск-2007

003177785

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Князева Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Черноусое Александр Дмитриевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 2008 г в "ЙГ асов на

заседании диссертационного совета Д 208 039 01 г/ри Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан « »^^Жё^иЛ 200¿т

Ученый секретарь

диссертационного совета, У

доктор медицинских наук, профессор Калуцкий П В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Ревматоидный артрит - наиболее распространенное ревматическое заболевание, около 2% взрослого населения в мире страдают данной патологией (Gabriel S Е , 2001) Исследования отечественных и зарубежных авторов показывают, что больные ревматоидным артритом находятся в группе риска по развитию атеросклероза (Wolfe F , 2003, Насонов Е Л , 2003; Аничков Д А, 2004) Следует отметить, что атеросклеротическое поражение сосудов является важной определяющей заболеваемости и преждевременной летальности при ревматоидном артрите, однако механизмы развития сердечно-сосудистых осложнений при данной патологии требуют уточнения Поэтому изучение связи между активностью иммунного воспаления, составляющей основу патогенеза ревматоидного артрита, и атеросклерозом имеет важное значение для расшифровки механизмов акселерированного развития и прогрессирования кардиоваскуляр-ных осложнений при данной патологии В исследованиях последних лет обсуждается роль эндотелиальной дисфункции как наиболее раннего этапа атероге-неза Поэтому перспективным представляется изучение показателей иммунного статуса у больных ревматоидным артритом и их взаимосвязи с параметрами функционального состояния эндотелия сосудистого русла В этой связи актуальной является оценка вазопротективных эффектов метотрексата - одного из основных препаратов базисной противовоспалительной терапии ревматоидного артрита (Chan Е S L , 2002) Известно, что статины занимают одно из центральных мест в лечении больных с сердечно-сосудистой патологией В ряде работ (Takemoto М, 2001, Case С.С., 2002, Насонов Е JI, 2003) показано их свойство оказывать противовоспалительное и эндотелиопротективное действие Поэтому изучение эффективности комбинированного применения метотрексата и стати-нов (аториса) для профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у больных ревматоидным артритом является актуальным направлением исследований, ориентированным на оптимизацию терапии больных ревматоидным артритом. Полученные данные позволят разработать дифференциальные подходы к терапии данных осложнений Все выше сказанное определило цель и задачи исследования.

Цель работы: изучение эффективности корригирующего влияния на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию базисного противовоспалительного препарата (метотрексата) и статинов (аториса) при ревматоидном артрите.

Задачи исследования

1 Охарактеризовать функциональное состояние эндотелия сосудистого русла у больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности течения

2 Определить содержание цитокинов провоспалительного (ИЛ-1/3, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-2, ИНФ-7) и противовоспалительного (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-/30 действия в сыворотке крови больных с различной степенью эндотелиалыюй дисфункции и длительностью ревматоидного артрита

3 Исследовать концентрацию неоптерина в сыворотке крови больных ревматоидным артритом при различной степени эндотелиальной дисфункции и длительности заболевания

4 Изучить эффективность коррекции метотрексатом иммунных нарушений и эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом различной длительности

5 Провести оценку эффективности влияния комплексной терапии метот-рексат + аторис на показатели цитокинового статуса и эндотелиальной функции у больных ревматоидным артритом

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных ревматоидным артритом имеет место эндотелиальная дисфункция сосудистого русла, коррелирующая с уровнем провоспалительной ци-токинемии, содержанием неоптерина крови.

2 Фактором, влияющим на выраженность иммунных нарушений и тяжесть эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом, наряду с длительностью заболевания, является дислипидемия

3 Базисная терапия метотрексатом обладает корригирующим действием на нарушения цитокинового статуса и эндотелиальную дисфункцию, более выраженным при раннем ревматоидном артрите

4 Применение у больных ревматоидным артритом с Ш-ГУ степенью эндотелиальной дисфункции и дислипидемией наряду с метотрексатом аториса сопровождается потенциированием противовоспалительной и вазопротективной активности терапии

5 Использование аториса на фоне базисной терапии метотрексатом у больных ранним ревматоидным артритом с нормальным уровнем липидного спектра крови не оказывает достоверного влияния на цитокиновый статус и эндотелиальную дисфункцию

Научная новизна

У больных ревматоидным артритом определены нарушения цитокинового статуса, характеризующиеся увеличением содержания в сыворотке крови цитокинов провоспалительного (ИЛ-1/3, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-2, ИНФ-7) и противовос-

палительного (ИЛ-10, ТФР-Д) действия, снижением концентрации ЙЛ-4, нарастающие параллельно с длительностью течения заболевания

Впервые выявлено увеличение в сыворотке крови больных ревматоидным артритом концентрации эндотелина-1, циркулирующих десквамированных эн-дотелиоцитов, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации Установлено, что данные изменения коррелируют с сывороточным уровнем провоспалитель-НЫХ (ИЛ-1/3, фНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИНФ-7) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-Д) цитокинов, концентрацией неоптерина крови

Определено, что наиболее выраженные нарушения цитокинового статуса и эндотелиальной функции имеют место у больных ревматоидным артритом с дислипидемией.

Проведенная оценка влияния базисной терапии метотрексатом на показатели иммунного статуса и эндотелиальную дисфункцию у больных ревматоидным артритом показала наличие, наряду с противовоспалительной активностью, вазопротективного действия препарата, наиболее выраженного при раннем ревматоидном артрите

Установлено, что использование в комплексном лечении больных ревматоидным артритом с дислипидемией, наряду с метотрексатом, ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы - аториса сопровождается потенцированием корригирующего влияния терапии на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию При отсутствии изменений липидного спектра крови при ревматоидном артрите, включение в терапию аториса не приводит к достоверной динамике изучаемых показателей иммунного статуса и эндотелиальной функции сосудистого русла

Практическая значимость

Проведенные исследования установили прогрессирование нарушений цитокинового статуса и эндотелиальной функции параллельно с длительностью течения ревматоидного артрита.

Результаты оценки противовоспалительной и вазопротективной активности метотрексата показали наличие прямой зависимости между противовоспалительными и вазопротективными эффектами препарата

Выявлено, что назначение больным ревматоидным артритом с дислипидемией наряду с препаратами базисной тердаии (метотрексатом) аториса, сопровождается потенцированием противовоспалительной и вазопротективной активности терапии Установлено, что у больных ревматоидным артритом длительностью менее 1,5 лет имеет место наибольшая эффективность корригирующего влияния терапии на цитокиновый статус и эндотелиальную дисфункцию

Полученные результаты дозволили обосновать дифференцированные подходы к терапии больных ревматоидным артритом

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на Российской иммунологической конференции с международным участием (Москва, 2006), III Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006), VIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 2006), Международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию Курской биофабрики и агробиологической промышленности России (Курск, 2006), VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006 г ), Региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ 24 марта 2006 года (Курск, 2006), Юбилейной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2006), Всероссийском конгрессе кардиологов (Томск, 2006 г.), 69-72 итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 2005-2007 гг), итоговых межвузовских научных конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2006-2007), Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им НН Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), VI Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармаколоши» (Москва, 2007), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), III электронной межвузовской научной конференции «Эндотелиальная дисфункция и сердечно-сосудистая патология» (Курск, 2007), IV Международном форуме молодых ученых на лучшую научную работу (Москва, 2007), межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1, 2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии, пропедевтики внутренних болезней, нервных болезней, общей врачебной практики Курского государственного медицинского университета Внедрение полученных результатов Результаты проведенных исследований внедрены и используются в работе кардиологических и ревматологических отделений Областной клинической больницы г Курска, МУЗ ГБСМП г Курска, МУЗ ГКБ № 1 г Курска, используются в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедрах внутренних болезней № 1,2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии Курского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов

и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 201 литературный источник, в том числе 89 отечественных и 112 зарубежных Работа иллюстрирована 24 таблицами и 16 рисунками

Публикации

Основное содержание работы опубликовано в 13 научных работах

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В исследование включено 78 больных ревматоидным артритом (PA) II-III ст, II ст. активности Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями Американской Коллегии Ревматологов (1987 года) Критериями включения пациентов в исследование явились наличие PA II-III ст, II ст активности, отсутствие сопутствующей сердечнососудистой патологии, наличие показаний и отсутствие противопоказаний к применению базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), больные, не получавшие БПВП в течение предшествующих 2 месяцев, пациенты, получавшие лечение по схеме мегготрексат, аторис в индивидуально подобранных дозировках

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1 Группа контроля включала 20 здоровых доноров -12 женщин и 8 мужчин, средний возраст которых составил 56,2±2,5 года

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

Клиническая характеристика Данные

Число наблюдений (кол-во человек) Мужчины Женщины 78 28 50

Средний возраст (лет) 54,3±2,2

Длительность РА (кол-во человек): Ранний (до 1,5 лет) Поздний (свыше 1,5 лет) 42 36

Степень активности РА (кол-во человек) Умеренная (2,4 < БА8 <3,7) 78

Стадия РА ^етЬгоскег) II ст (кол-во человек) III ст (кол-во человек) 59 19

Функциональный класс недостаточности суставов (кол-во человек)- I II III 14 50 14

Гиперлипидемия (кол-во человек): 40

Сопутствующая артериальная гипертензия I - II ст 12

Критерии исключения пациентов из исследования. ИМ3 стенокардия и наличие указаний на них в анамнезе, АГ более II степени, I и III степень активности РА, РА с системными проявлениями, больные, получавшие лечение глюко-кортикостероидами, ХСН более II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), воспалительные процессы любой локализации, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность

Критериями рандомизации служили, возраст обследуемых больных; длительность течения РА, наличие или отсутствие дислипидемии, тяжесть нарушения вазорегулирующей активности эндотелия сосудистого русла, установленная по уровню дилатации плечевой артерии в манжеточной пробе

Основная группа больных была разделена на пациентов с нормальным ли-пидным спектром крови (38 чел) и больных с дислипидемией (40 чел), при этом каждая из этих двух групп подразделялась на равные подгруппы в зависимости от терапии получавших лечение метотрексатом и комбинацию препаратов - метотрексат + аторис Все больные получали комплексную терапию с учетом тяжести РА, включающую гиполипидемическую диету, прием метот-рексата в дозе 25 ± 5 мг/нед, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), аториса 20 ± 5 мг/сутки

Оценка иммунного статуса, состояния функции эндотелия и липидного спектра крови проводилась дважды- при поступлении в стационар и после 6 месяцев терапии.

Методы лабораторных исследований. Содержание в сыворотке крови ФНО-ск, ИЛ-1/3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-7, ТФР-ft определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Pro-con (НПО «Протеиновый контур», Россия) согласно инструкциям к тест-системам Неоптерин в крови определяли методом иммуноферментного анализа (BRANMS, Германия). Оценка липиднрго спектра крови включала определение общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) и триглицеридов (ТГ) с помощью реактивов фирмы «Ольвекс Диагностикум» (Санкт-Петербург, Россия) ХСЛПНП и холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХСЛПОНП) определяли на основании расчетных формул ("Биохимические основы патогенеза атеросклероза", 1980) Содержание холестерина в липопротеидах различной плотности выражалось в ммоль/л Индекс атерогенности (ИА) рассчитывался по формуле

ОХ-ХСЛПВП

ИА =-

ХСЛПВП

Оценку содержания малонового диальдегида (МДА) в плазме производили при помощи реактивов для определения ТБК-активных продуктов (фирма

«Агат-Мед», г Москва, Россия) спектрофотометрическим методом и выражали в мкмоль/л. Содержание диеновых конъюгатов <ДК) определяли путем их предварительной экстракции смесью гептан изопропанолом (1 1) с последующим измерением оптической плотности при 233 нм на спектрофотометре СФ 26 и выражали в мкмоль/л

Характеристика эндотелиальной функции включала определение количества десквамированных (циркулирующих) эндотелиальных клеток (ЦЭК) и содержания эндотелина-1 (ЭТ-1) в крови обследованных

Количество десквамированных эндотелиоцитов в крови определяли по методу J. Hladovec (1978). Метод основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозин-дифосфата (АДФ) Кровь из локтевой вены брали в количестве 5 мл, в качестве стабилизатора добавляли 3,8% лимоннокислый натрий в соотношении 1 9 Для получения богатой тромбоцитами плазмы сразу после взятия кровь центрифугировали 10 мин при 200g Затем 1 мл плазмы смешивали с 0,2 мл натриевой соли аденозиндифосфата (АДФ-Na) в концентрации I мг/мл, Полученную смесь механически перемешивали в течение 10 мин аккуратным встряхиванием пробирок, после чего вновь центрифугировали в прежнем режиме для удаления агрегатов тромбоцитов. Свободный от тромбоцитов супернатант переносили в другую емкость и центрифугировали при '200g в течение 15 мин для осаждения эндотелиальных клеток. Затем надосадочную плазму аккуратно удаляли, а полученный осадок суспензировал^ в 0,1 мл 0,9% раствора NaCI и перемешивали стеклянной палочкой Готовой суспензией заполняли камеру Горяева Количество клеток эндотелия подсчитывали в 2 сетках камеры методом фазовоконтра-стной микроскопии

Определение уровня ЭТ-1 в образцах проводили с помощью оригинального набора для радиоиммунного анализа фирмы Amersham (США).

Примечание, исследования иммунного статуса выполнялись в ЦНИЛ ФГУП Курская биофабрика фирма «БИОК», за что выражаем искреннюю благодарность сотрудникам лаборатории.

Методика определения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии. Для оценки эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии использовали методику О В Ивановой с соавторами (1998) Для оценки изменения диаметра плечевой артерии использовали линейный датчик 7,5 МГц ультразвукового аппарата "Vingmed СМР 800" (США). Плечевую артерию ло-цировали в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировали с зубцом R ЭКГ. Определяли следующие параметры Диаметр плечевой артерии d (см), исходный - do, при компрессии - db при реактивной гиперемии - dj, при приеме нитроглицерина - d3 Скорость кровотока в плечевой артерии V (см/сек), исходную — Vos при реактивной гиперемии — V2

Производили расчет следующих показателей Степень изменения диаметра плечевой артерии Ad (%) при компрессии - Adoi=(do-di)-100/d0, при реактивной гиперемии - Ad огК^о-йг) 100/do, при приеме нитроглицерина - Ad o3=(do-d3) 100/do Степень изменения скорости кровртока в плечевой артерии AV (%). при реактивной гиперемии - AVo2=(Vo-V2) 100/V0

Методы статистического анализа. Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 5.0 for Windows Статистический анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей Использовался t-критерий Стьюдента, Манна-Уитни, Ньюмева-Кейса и Уилкоксона Дня выявления значимой корреляционной связи между показателями использовались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Показатели эцдотелиальной функции у больных ревматоидным артритом. Изучение вазорегулирующей функции эндотелия сосудистой стенки показало, что относительное расширение плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных РА было достоверно меньшим, чем в контрольной группе - 7,0±1,2% и 10,8±2,4% соответственно В группе больных РА при реактивной гиперемии определялось менее значительное (в среднем на 35% ниже контрольного уровня) изменение скорости кровотока, средний уровень дилатации, вызванной потоком, был в 2,3 раза ниже у больных РА в сравнении с контролем Полученные результаты свидетельствуют о наличии у обследованных больных сосудодвигательной дисфункции

Все пациенты в зависимости от показателей манжеточной пробы были рандомизированы на 4 группы Критерием рандомизации являлась степень тяжести эндотелиальной дисфункции (ЭД), определяемая по величине эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии (Иванова О.В с соавт, 1998). В группах обследованных больных преобладали пациенты (34,6%) с III (тяжедрй) степенью ЭД (ЭЗВД 3,0-2,0%), больные со средней степенью тяжести ЭД (ЭЗВД 7,5-3,0%) составили 29,5%, с легкой степенью (ЭЗВД 9-7,5%) - 19,2%, с крайне тяжелой степенью (ЭЗВД<2,0% или констрикЦия) - 16,7%

Изучение концентрации ЭТ-1 и ЦЭК в сыворотке крови показало повышение их содержания у больных РА в сравнении со здоровыми (ЭТ-1 18,5±2Д нг/л, ЦЭК 3,1 ±0,3 кл/мкл). При анализе их содержания у больных РА в зависимости от тяжести ЭД отмечен достоверно более высокий уровень ЭТ-1, ЦЭК в крови больных РА с III-IV ст ЭД (ЭТ-1 45,7±1,9 нг/л, р<0,05, ЦЭК 14,6±0,4 кл/мкл, р<0,05) Максимальный уровень ЭТ-1 (32,1±1,2 нг/л; р<0,01) и ЦЭК (14,2±0,5 кл/мкл, р<0,05) отмечен у больных РА при длительности забоде-

вания более 1,5 лет, что связано с тем, что эта группа включала пациентов преимущественно с III ст. ЭД.

У больных РА было выявлено наличие изменений липидного спектра крови. Наиболее выраженные изменения имели место у больных РА с III-IV ст. ЭД, характеризовавшиеся достоверно более высоким уровнем ХСЛПНП, ХСЛПОНП и ТГ у больных РА с 1I1-IV степенью ЭД (4,86 ммоль/л, 1,24ммоль/л и 3,67 ммоль/л соответственно). У больных с легкой и средней степенью ЭД показатели липидного профиля крови не отличались от контроля. Исследование содержания конечных продуктов перекисного окисления липи-дов в плазме крови больных РА установило повышение концентрации МДА и ДК параллельно с увеличением выраженности ЭД. Так, при IH-IV ст. ЭД содержание МДА превышало контрольные значения примерно в 3 раза, при II ст. - в 1,5 раза.

У больных с дислипидемией определены достоверно более высокие уровни ЭТ-1 (43,6±1,9 нг/л), ЦЭК (14,8±0,8 кл/мкл) и меньшее значение ЭЗВД (3,8±0,6%), что свидетельствует о значимой роли нарушений липидного обмена в формировании ЭД при РА.

При проведении корреляционного анализа выявлено наличие прямой зависимости между содержанием в сыворотке крови больных РА ЭТ-I и ХСЛПНП (г=0,49, р<0.0!), обратной зависимости между величиной ЭЗВД и содержанием ХСЛПНП (г= - 0,86, р<0,01).

Показатели иммунного статуса у больных ревматоидным артритом. Результаты определения сывороточного уровня цитокинов провоспалительного действия в группах обследованных больных показати достоверное повышение концентрации ФНО-а, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-2 и ИНФ-7У пациентов с РА по сравнению с группой контроля (рис. 1).

пг/мл

1. Контроль

2. I ст. ЭД

4. III-IV ст. ЭД

а ФНО-а а ип-10

□ ИЛ-6 О ИЛ-2 ■ Л»-г

Рис. 1. Содержание провоспапительных цитокинов в сыворотке крови больных РА с различной степенью тяжести эндотелиальной дисфункции.

Примечание: здесь и в последующем звездочкой (*) отмечены достоверные отличия средних арифметических (р<0,05), цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.

У больных РА с I1I-IV ст ЭД отмечен наиболее высокий уровень провос-палительной цитокинемии в сравнении с показателями в других группах Содержание ФНО-а в этой группе больных было на 24,7% (р<0,01), ИЛ-1/3 на 18,9% (р<0,01), ИЛ-6 на 36,2% (р<0,01), ИЛ-2 на 23,8% (р<0,01), ИФН-7 на 17,1'% (р<0,01) выше, чем у пациентов РА со средней тяжестью ЭД Наименьшая концентрация цитокинов провоспалительного действия имела место в группе больных РА с легкой (1) степенью ЭД (ИЛ-1/3 - 165,8±13,4 пг/мл, ФНО-а- 195,9±16,2 пг/мл, ИЛ-6 - 78,3±9,3 пг/мл, ИЛ-2 - 7,4±0,9 пг/мл, ИФН-7- 13,2± 1,3 пг/мл) Определение данных цитокинов в сыворотке крови больных с различной длительностью заболевания показало наибольшее их содержание при длительности РА более 1,5 лет (ФНО-а -514,3±12,4 пг/мл, ИЛ-1/3- 341,4±16,2 пг/мл, ИЛ-6 - 321,1±15,7 пг/мл, ИЛ-2 - 12,9±0,37 пг/мл, ИФН-7 - 19,4±1,4 пг/мл), те у больных с поздним РА, с признаками ЭД I11-IV степени

Определение сывороточной концентрации цитокинов провоспалительного действия у больных с различными показателями липидного спектра выявило достоверно более высокие уровни ИЛ-1/3 - 398,8±12,4 пг/мл, ИЛ-6 -414,5+12,7 пг/мл, ФНО-а - 541,5±13,5 пг/мл и ИЛ-2 - 13,5±1,6 пг/мл, ИФН-7 -26,6±2,3пг/мл в группе больных РА с дислипидемией в сравнении с группой больных без нарушения липидного обмена

Установлено наличие прямой корреляции между концентрацией в сыворотке крови больных РА ФНО-а и содержанием ОХС, ХСЛПНП, коэффициенты корреляции составили соответственно г=0,54, р<0,05, г=0,78, р<0,01 Обратная корреляционная зависимость определена для уровней данного цитокина и ХСЛПВП (г— - 0,53, р<0,01)

Цитокины составляют сеть взаимодействий, в рамках которой каждый ци-токин обладает перекрещивающейся и синергической активностью с другими цитокинами Цитокиновая сеть является саморегулирующейся системой, нарушение в которой приводит к избыточному или недостаточному синтезу определенных цитокинов, что в свою очередь может приводить к развитию разнообразных патологических процессов, составляющих основу широкого спектра заболеваний человека (Демьянов A.B., 2003, Герцог О А , 2005)

Поэтому проведено изучение содержания в сыворотке крови больных РА цитокинов противовоспалительного действия ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-/3, Было установлено достоверное увеличение концентрации ТФР-/3Ь ИЛ-10 наряду со снижением уровня ИЛ-4 в сыворотке крови больных РА Наибольшая концентрация ИЛ-10, ТФР-)3| и минимальный уровень ИЛ-4 определены у больных РА с HI-IV ст ЭД (ИЛ-10 - 24,4+2,8 пг/мл, р<0,01, ТФР-/3, - 94,3+4,2 пг/мл, р<0,01, ИЛ-4 - 10,7+1,8 пг/мл, р<0,01) Определение содержания противовоспалитель-

ных цитокинов у больных с различней длительностью РА установило наибольшую концентрацию ИЛ-10, ТФР-/3, и наименьшее содержание ИЛ-4 при позднем РА (ИЛ-10 - 23,4±2,8 пг/мл, р<0,01, ТФР-/3, - 95,8±4,3 пг/мл, р<0,01, ИЛ-4 - 10,3+1,7 г/мл, р<0,01) и в группе больных с дислипидемией (ИЛ-10 -27,9±2,9 пг/мл, р<0,01, ТФР-/3, - 96,7 ± 5,4 пг/мл, р<0,01, ИЛ-4 - 10,2±1,7 г/мл, р<0,01)

С учетом роли активации системы моноцитов/макрофагов в развитии воспаления и формировании поражений сосудистой стенки проведено изучение концентрации неоптерина крови при РА Исследования показали повышение содержания неоптерина в сыворотке больных РА, нарастающее с усугублением расстройств функционального состояния эндотелия сосудистого русла (табл 2)

Таблица 2

Концентрация неоптерина в сыворотке крови больных ревматоидным артритом с различной тяжестью эндотелиальной дисфункции

Группы обследованных

Больные

Больные ревматоидным артритом со 11 степенью эндотелиальной дисфунк- Больные

ревматоид- ревматоид-

Показатель Контроль п~20 ным артритом с 1 степенью эндотелиальной ным артритом с Ш-1У степенью эндотелиальной

дисфункции дисфункции

п=15 ции п=23 п=40

Концентрация неоптерина, нмоль/л 6,8± 1,3 10,7±1,5*' 13,4±2,2*'2 17,6±1,9*'"3

Наибольший его уровень определен при Ш-1У ст тяжести ЭД Также выявлены достоверные различия в содержании неоптерина крови больных с разной длительностью РА, более высокий его уровень отмечен при позднем РА -19,0±0,9 нмоль/л Исследование концентрации неоптерина в крови больных РА с Ш-1У ст тяжести ЭД и дислипидемией показало более высокое его содержание (19,4±1,8 нмоль/л) в сравнении с группой больных РА с 1-П ст тяжести ЭД, у которых показатели липидного профиля крови не превышали пределов контрольных значений Установленное повышение концентрации неоптерина крови у больных РА свидетельствует об активации моноцитарно-макрофагального звена иммунитета при данной патологии, прогрессирующей с тяжестью ЭД, длительностью анамнеза РА

Таким образом, проведенные исследования выявили повышение уровня провоспалительных цитокинов у больных РА, коррелирующее с тяжестью эндотелиальной дисфункции, длительностью заболевания, наличием дислипиде-мии. Неблагоприятным эффектом провоспалительных цитокинов является нарушение эндогелийзависимой дилатации артериол и связанное с этим прогрес-сирование дисфункции эндотелия. Наряду с установленной провоспалительной цитокинемией выявлено повышение активности противовоспалительных цитокинов ИЛ-10, ТФР-/31, что носит компенсаторный характер и направлено на подавление активности провоспалительных цитокинов с целью ограничения воспаления и тяжести повреждения сосудистого русла при данной патологии. Установленное снижение сывороточного уровня ИЛ-4 может рассматриваться в качестве одного из механизмов гиперпродукции цитокинов нровоспалительно-го действия.

Взаимосвязь показателей цитокинового спектра и эндотелиальной функции у больных ревматоидным артритом. Проведенные исследования показали наличие высокой степени корреляционной зависимости между показателями эндотелиальной функции и цитокинового статуса у больных РА (рис.2).

ИНФ-т

5-ИЛ-6

0.5 3ИЛ.6

ИЛ-2

ИЛ-2

ИЛ-2

Рис. 2. Корреляционные связи между показателями эндотелиальной функции и цитокинового статуса у больных ревматоидным артритом.

Определена прямая корреляционная зависимость между концентрацией ЭТ-\, ЦЭК, провоспалительных цитокинов, обратная корреляционная зависимость - между величиной ЭЗВД и сывороточным уровнем ФНО-а, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-7.

Вьдевдено наличие прямой корреляционной, связи между содержанием в сыворотке крови больных РА ИЛ-10, ТФР-^ и концентрацией ЭТ-1, ЦЭК, обратной - между сывороточным уровнем данных цитокинов и ЭЗВД Исключение составляет ВД1-4, для которого определена обратная корреляционная зависимость. с ЭТ-1, ЦЭК и прямая - с ЭЗВД Коэффициент корреляции между концентрацией неоптерина крови и ЭТ-1 составил 0,68, р<0,01 Обратная взаимосвязь установлена между неоптерином крови и ЭЗВД (г= - 0,76, р<0,01) Определена прямая корреляционная зависимость между уровнем неоптерина крови и концентрацией ^-интерферона при РА (г=0,76, р<0,001) Полученные данные косвенно подтверждают значимость нарушений иммунного статуса в развитии и прогрессировании дисфункции эндотелия при РА.

Динамика показателей цнтокинового спектра и неоптерина крови у больных ревматоидным артритом на фоне терапии. Определение концентрации провоспалительных цитокинов у больных РА на фоне терапии метот-рексатом и метотрексатом в комбинации с аторисом показало следующие результаты. У больных с 1-П степенью тяжести ЭД без изменений липидного спектра крови терапия метотрексатом характеризовалась достоверным снижением концентрации провоспалительных цитокинов, в большей степени ФНОа (на 72%), ИЛ-6 (на -61,3%), ИЛ-2 (на 58,1%), в меньшей степени - ИЛ-1/3 (на 45,0%) И ИНФт-7 (на 30,4%). При назначении аториса в комплексной терапии у больных РА без нарушения липидного спектра крови регресс провоспалитель-ной цитокинемии составил для ФНОа - 73%, ИЛ-2 - 60%, ИЛ-1/3 - 48,4%, ИЛ-6 - 68,2%, ИНФ-7 - 32,1% без достоверной разницы в сравнении с показателями в группе больных да фоне терапии метртрексатом У больных РА с Ш-ГУ степенью ЭД и дислипидемии на фоне гиполипидемической диеты применение метотрексата привело к уменьшению содержания ФНОа на 25,8% (р<0,05), ИЛ-1/3- на 31,2% (р<0,05), ИЛ-6 - на 28,5% (р<0,05), ИЛ-2 - на 58% (р<0,05), ИНФ-7" на 21,5% (р<0,05). ¡Использование аториса наряду с метотрексатом в комплексной терапии больных РА потенциировало корригирующие влияние терапии на провоспалительную цитокинемию, что характеризовалось снижением уровня ФНОа на 83,4% (р<0,01), ИЛ-1/3 - на 58,2% (р<0,01), ИЛ-6 - на 79,1% (р<0,Ш), ИЛ-2 - на 60,2% (р<0,01), ИНФ-7 - на 55% (р<0,01)

Влияние монотерапии метотрексатом на противовоспалительную цитокинемию у больных РА с 1-П степенью ЭД без гицертриглицеридемии характеризовалось увеличением содержания ВД1-4 и снижением гиперпродукции ИЛ-10,

ТФР-/3] до значений контрольной группы (21,9±4,3 пг/мл, 14,8±2,8 пг/мл, 42,7±5,7 пг/мл соответственно) Включение аториса в терапию больных РА с 1-Й степенью ЭД без нарушения липидного профиля крови не оказывало значимого влияния на цитокиновый статус (21,5±4,4 пг/мл, 15,1±2,7 пг/мл, 42,9±5,8 пг/мл соответственно) У больных РА с ПНУ степенью тяжести ЭД при наличии дислипидемии влияние метотрексата на противовоспалительную цитокинемию характеризовалось увеличением содержания ИЛ-4 - на 10,5%, уменьшением уровня ИЛ-10 - на 12,3%, ТФР-/3, - на 11,4% Назначение комбинированной терапии метотрексат + аторис у больных с Ш-ГУ степенью тяжести ЭД и нарушением липидного профиля крови характеризовалось достоверно более значимым уменьшением концентрации цитокинов противовоспалительного действия в сравнении с монотерапией метотрексатом, так, содержание ИЛ-10 достоверно уменьшилось на 19,4%, ТФР-/3( - на 18,9%, уровень ИЛ-4 повысился на 21,2% (р<0,05) Восполнение дефицита ИЛ-4, более выраженное при применении комбинированной терапии, отражает снижение продукции провоспали-тельных цитокинов эндотелиальными клетками на фоне лечения

Сравнительная оценка эффективности влияния терапии метотрексатом и комплексной терапии метотрексат + аторис на уровень неоптерина крови у больных РА проводилась через 6 месяцев после начала лечения У больных РА с 1-Н степенью тяжести ЭД без изменений липидного спектра крови на фоне приема метотрексата концентрация неоптерина снизилась на 22,8% (р<0,05) в сравнении с исходными показателями При включении аториса наряду с метотрексатом в терапию больных с 1-Й степенью тяжести ЭД и нормальньщ содержанием липидов крови отмечена тенденция к снижению уровня неоптерина крови без достоверной разницы в сравниваемых группах (уменьшение концентрации неоптерина крови составило 26,1%) В группах больных с НЫУ степенью тяжести ЭД и дислипидемией на фоне терапии метотрексатом уровень неоптерина снизился на 14,95% в сравнении с исходными показателями Терапия метотрексат + аторис сопровождалась большей эффективностью противовоспалительного действия- содержание неоптерина уменьшилось на 59,3% и приблизилось к уровню контрольной группы (7,9±1,2 нмоль/л)

Оценка эффективности влияния метотрексата и аториса на функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки и липидный спектр крови у больных ревматоидным артритом. Использование метотрексата у больных РА с 1-Н степенью ЭД без нарушения липидного обмена привело к достоверному снижению содержания ЭТ-1 на 40,0% и уровня эндотелиоцитемии на 29,6% (рис 3) Эффективная коррекция данным препаратом эндотелиальной дисфункции подтверждена также достоверным приростом ЭЗВД (7,9±1,2%) При назначении аториса больным с нормальным содержанием липидов крови отме-

чена положительная тенденция изучаемых показателей без достоверной разницы в сравниваемых группах. У больных РА с Ш-1У степенью ЭД и дислипиде-мией терапия метотрексатом вызывала снижение уровней ЭТ-1 и ЦЭК на 32,5% и 31,4% соответственно (р<0,05), увеличение ЭЗВД составило 4,7±0,8% (р<0,05). Комбинация метотрексат + аторис обладала достоверно большей эффективностью вазопротективного влияния, что характеризовалось снижением концентрации ЭТ-1 на 58,3% (р<0,01), ЦЭК - на 48,4% (р<0,01), значение ЭЗВД возросло до 7,8±0,7%.

□ Контроль

в До лечения

а Метотрексат

■ Метотрексат+ аторис

ЭД 1-11 степени ЭД ПНУ степени

Рис. 3. Динамика содержания ЭТ-1, ЦЭК в сыворотке крови и ЭЗВД ревматоидным артритом с различной степенью ЭД на фоне лечения.

□ Контроль

Е До лечения

в Метотрексат

■ Метотрексат+ аторис

у больных

В группах больных с Ш-1У степенью ЭД и дислипидемией лечение метотрексатом сопровождалось следующей динамикой показателей липидного спектра крови: уровень ОХС снизился на 2,3% (р>0,05), ХСЛПВП повысился на 27,3% (р<0,05), ХСЛГ1НП уменьшился на 2,2% (р>0,05), ХСЛПОНП - на 8,9% (р>0,05), ТГ - на 4,6% (р>0,05), ИА - на 2,0% (р>0,05) в сравнении с исходными показателями. Терапия метотрексат + аторис характеризовалась большей эффективностью гиполипидемического действия: уровень ОХС снизился на 12,6% (р<0,05), ХСЛПВП повысился на 60,0% (р<0,05), ХСЛПНП уменьшился на 54,7% (р<0,05), ХСЛПОНП - на 48,4% (р<0,05), ТГ - на 42,5% (р<0,05), ИА - на 46,7% (р<0,05).

С учетом патогенетической значимости интенсификации процессов ПОЛ в прогрессировании ЭД, проводилось изучение динамики содержания в крови больных РА конечных продуктов ПОЛ после 6 месяцев терапии. У больных РА с 1-Й степенью ЭД исходно показатели ПОЛ не отличались от контрольной группы. В группах больных с Ш-1У степенью тяжести ЭД и дислипидемией на фоне терапии метотрексатом концентрации МДА и ДК достоверно снизились на 12,4% и 11,2% соответственно в сравнении с исходными показателями. При применении терапии метотрексат + аторис была достигнута большая антиокси-

дантная активность содержание МДА и ДК снизились на 47,7% и 38,1% соответственно

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о противовоспалительной и вазопротективной активности метотрексата при ревматоидном артрите, наиболее выраженной у больных ранним РА без признаков нарушения липидного спектра крови. Следует отметить преимущества комбинированной терапии метотрексат + аторис у больных РА с III-IV степенью ЭД и дислипи-демией по активности корригирующего влияния на цитокиновый статус и дисфункцию эндотелия в сравнении с пациентами без нарушений липидного спектра крови, что обусловлено более полной реализацией основных механизмов действия статина, включающих нормализацию липидного спектра крови, противодействие окислительному стрессу, элиминацию активных форм кислорода (Chan Е S L , 2002)

Выводы

1 У больных ревматоидным артритом прогрессирование эндотелиаль-ной дисфункции коррелирует с гиперпродукцией цитокинов провоспалительно-го действия ИЛ-Щ ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИНФ-7, содержанием неоптерина крови

2 Наряду с провоспалительной цитокинемией формирование эндоте-лиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом сопряжено с увеличением содержания в сыворотке крови противовоспалительных цитокинов ИЛ-10, ТФР-|Зь снижением концентрации ИЛ-4

3 Наиболее выраженные изменения цитокинового статуса и эндотали-альной функции имеют место у больных поздним ревматоидным артритом при наличии дислипидемии

4 Терапия метотрексатом обладает корригирующим действием на цитокиновый статус, эндотелиальную дисфункцию, более эффективным при раннем ревматоидном артрите

5 Включение в комплексную терапию больных ревматоидным артритом аториса сопровождается потенцированием противовоспалительной и вазопротективной эффективности у пациентов с дислипидемией, у больных ревматоидным артритом без нарушений липидного спектра крови назначение аториса не приводит к достоверному влиянию на эндотелиальную дисфункцию, цитокиновый статус, уровень неоптерина крови

Практические рекомендации 1 С учетом полученных данных о наличии эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом, прогрессирующей с длительностью течения заболевания, рекомендовано для оценки эффективности проводимой терапии проводить изучение функционального состояния эндотелия сосудистого русла

2. С целью коррекции нарушений цитокинового статуса и эндотелиальной дисфункции при раннем ревматоидном артрите без нарушений липидного спектра крови показано назначение метотрекрата в дозе 25±5 мг/нед

3. Больным поздним ревматоидным артритом с III-IV степенью эндотелиальной дисфункции и дислипидемией для достижения более эффективного противовоспалительного и вазопротективного действия обосновано назначение комплексной терапии - метотрексат 25 ± 5 мг/нед + аторис 20 ± 5 мг/сут

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Содержание неоптерина в сыворотке крови больных стабильной стенокардией напряжения II-III ФК на фоне ревматоидного артрита /МО Черкаши-на (Красноруцкая), JT А Князева, Н А Анискина, И И. Горяйнов // Аллергология и иммунология. - 2006 - Т. 7, № 3 - С 352

2. Содержание трансформирующего фактора роста - бета 1 в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом /МО Черкашина (Красноруцкая), Л А Князева, И И Горяйнов, Л И Князева // Материалы I Нац конгр терапевтов - М, 2006 - С 232

3. Черкашина (Красноруцкая), М О Концентрация неоптерина и эндотели-на-1 в сыворотке крови больных стабильной стенокардией напряжения II-III ФК на фоне ревматоидного артрита /МО Черкашина (Красноруцкая) // Материалы междунар юбилейной, науч-практ конф , посвящ 110-летию Курской биофабрики и агробиологической промышленности России. — Курск, 2006 -С 292-295

4. Черкашина (Красноруцкая), М О Уровень эндотелина-1 у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ФК на фоне ревматоидного артрита / М.О. Черкашина (Красноруцкая) // Материалы междунар юбилейной науч.-практ конф, посвящ 110-летию Курской биофабрики и агробиологической промышленности России - Курск, 2006. - С. 295-296.

5. Содержание ИЛ-1/3, ИЛ-6 и ФНОа в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / МО. Черкашина (Красноруцкая), Л А Князева, И И Горяйнов и др. // Эндотелиальная дисфункция и сердечно-сосудистая патология. Материалы III заоч. электрон межвуз науч конф - Курск, 2007 - С 43

6. Содержание интерлейкина-10 в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / М.О Черкашина (Красноруцкая), Л А Князева, И И. Горяйнов, Л И Князева // Тез докл XIV Рос нац конгр «Человек и лекарство». - М., 2007. - С 329

7. Черкашина (Красноруцкая), М О Динамика показателей цитокинового статуса у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом на фоне терапии метотрексатом и аторисом / М.О Черкашина (Крас-

норуцкая), J1А Князева, А В. Безгин // Естествознание и гуманизм Сб науч тр «Современный мир, природа и человек» - Томск, 2007 - Т 4, № 2 -С 44-45

8. Черкашина (Красноруцкая), М.О Провоспалительная цитокинемия и ее коррекция метотрексатом у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / МО. Черкашина (Красноруцкая), Л.А Князева // Молодежная наука и современность. 72-я итог межвуз конф студентов и молодых ученых В2-хч Ч I.-Курск КГМУ,2007 - С. 247

9. Черкашина (Красноруцкая), М.О Провоспалительные цитокины и эндо-телиальная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом /МО Черкашина (Красноруцкая), Л.А Князева // Материалы I Всерос конф. молодых ученых, организованной Воронежской гос мед академией им H H Бурденко и Курским гос мед ун-том. - Воронеж, 2007 -Т 1-С 111-115

10. Черкашина (Красноруцкая), M О. Провоспалительные цитокины, эндо-телиальная дисфункция и методы ее коррекции у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом /МО Черкашина (Красноруцкая), Л А Князева // Вестн новых мед технологий. - 2007 - Т. 14, №2 -С 37-40

11. Черкашина (Красноруцкая), МО Содержание ИЛ-1бета, ИЛ-6, ФНО-альфа и ИЛ-10 в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / МО Черкашина (Красноруцкая), Л А Князева // Вестн Санкт-Петербург гос мед академии им И И Мечникова -2007 -№2(2) - С 188.

12. Черкашина (Красноруцкая), M О Содержание циркулирующих десква-мированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / М.О Черкашина (Красноруцкая), Л А. Князева // Молодежная наука и современность 72-я итог межвуз конф студентов и молодых ученых В 2-х ч Ч I - Курск КГМУ, 2007 - С 248

13. Эндотелийзависимая вазодилатация у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом /МО Черкашина (Красноруцкая), Л А Князева, И.И. Горяйнов и др // Дальневосточный мед журн - 2007 — №2 -С 97-98

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ГМГ-КоА-редуктаза - З-гидрокси-З-метилглютарил-коэнзим А-редуктаза

ДК - диеновые конъюгаты

ИА - индекс атерогенности

ИЛ - интерлейкины

ИЛ-lß - интерлейкин - 1 бета

ИЛ-2 - интерлейкин - 2

ИЛ-4 - интерлейкин - 4

ИЛ-6 - интерлейкин - б

ИЛ-8 - интерлейкин - 8

ИЛ-10 - интерлейкин -10

ИМ - инфаркт миокарда

ИНФ-7- интерферон - гамма

МДА - малоновый диальдегид

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РА - ревматоидный артрит

ТГ - триглицериды

ТФР-/3, - трансформирующий фактор роста - бета 1

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухолей - альфа

ХСЛПРП - холестерин лиропротеидов высокой плотности

ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦЭК - циркулирующие десквамированные эндотелиальные клетки

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД — эндотелийзависимая вазодилатация

ЭКГ - электрокардиография

ЭТ-1 - эндотелии-1

ЭхоКГ - эхокардиография

DAS - шкала активности заболевания

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 07 12 2007 г Подписано в печать 13 12 2007 г Формат 30х42'/8 Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Усл. печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 23А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

Актуальность исследования

Ревматоидный артрит — наиболее распространенное ревматическое заболевание (частота в популяции - около 1%). Одними из внесу ставных проявлений ревматоидного артрита являются поражения сердечно-сосудистой системы (перикардиты, клапанные поражения, коронарные артерииты и т.д.) (122, 156). В то же время результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о большей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных ревматоидным артритом, чем в общей популяции (197). Объяснить это, исходя из существующих представлений о характере поражении сердца при ревматоидном артрите, затруднительно. Накопленные к настоящему времени доказательства позволяют утверждать, что причина высокой сердечно-сосудистой смертности при ревматоидном артрите — ускоренное прогрессировать атеросклероза и как следствие — развитие ишемической болезни сердца (2, 51, 122, 165). Согласно мнению F. Wolfe и соавт. (2003) (18), основанному на данных популяционного исследования, ревматоидный артрит — независимый предиктор ишемической болезни сердца в общей популяции. Ряд авторов указывают на сходство патогенеза атеросклероза и ревматоидного артрита, проявляющееся поляризацией иммунного ответа по Thi-типу (20, 53, 123, 151). Изучение связи между иммуновоспалительными нарушениями, составляющими основу патогенеза ревматоидного артрита, и атеросклерозом имеет важнейшее значение для расшифровки роли воспаления в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса (40, 51). Многие лабораторные показатели активности воспаления (белки острой фазы, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии, аутоантитела и иммунные комплексы) могут иметь существенное значение для оценки риска развития и прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов. Это позволило по-новому подойти к проблеме факторов риска развития ишемической болезни сердца в целом (2, 38, 51).

Следует отметить, что в настоящее время отмечается большой интерес к изучению нарушения функций эндотелия как самой ранней стадии атеросклеротического поражения сосудов при разных формах сердечнососудистой патологии. По данным литературы, субклинические формы атеросклероза (эндотелиальная дисфункция, утолщение комплекса интима-медиа, повышение резистентности артериальной стенки) у больных ревматоидным артритом выявляются значительно чаще, чем в группе контроля из общей популяции (96, 107).

Эндотелий является одновременно мишенью и медиатором сердечнососудистых болезней, изменения его функции наблюдают уже на ранних стадиях заболевания (1, 31). Сведения о роли эндотелия в патогенезе сердечнососудистых заболеваний привело к формированию концепции об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих сердечно-сосудистые заболевания (24). Поэтому перспективными являются исследования связи нарушений иммунного статуса с процессами формирования эндотелиальной дисфункции при ревматоидном артрите. Актуальной также является оценка вазопротективных эффектов препаратов, применяющихся в качестве базисной терапии ревматоидного артрита (метотрексат) (103, 161, 163, 193). Следует отметить, что в последние годы в качестве одной из основных групп медикаментозных препаратов, использующихся в лечении больных с сердечно-сосудистой патологией, являются статины. В ряде работ (52, 101, 185, 192) показано их свойство оказывать противовоспалительное и эндотелиопротективное действие. Практически неизученной проблемой является оценка эффективности комбинированного применения данных препаратов для профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений ревматоидного артрита, что обусловливает актуальность проведения исследований в этом направлении и позволит разработать дифференциальные подходы к терапии РА. Все выше сказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования Изучение эффективности корригирующего влияния на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию базисного противовоспалительного препарата (метотрексата) и статинов (аториса) при ревматоидном артрите.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать функциональное состояние эндотелия сосудистого русла у больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности течения.

2. Определить содержание цитокинов провоспалительного (ИЛ-lp, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-2, ИНФ-у) и противовоспалительного (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-РО действия в сыворотке крови больных с различной степенью эндотелиальной дисфункции и длительностью ревматоидного артрита.

3. Исследовать концентрацию неоптерина в сыворотке крови больных ревматоидным артритом при различной степени эндотелиальной дисфункции и длительности заболевания.

4. Изучить эффективность коррекции метотрексатом иммунных нарушений и эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом различной длительности.

5. Провести оценку эффективности влияния комплексной терапии метотрексат + аторис на показатели цитокинового статуса и эндотелиальной функции у больных ревматоидным артритом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ревматоидным артритом имеет место эндотелиальная дисфункция сосудистого русла, коррелирующая с уровнем провоспалительной цитокинемии, содержанием неоптерина крови.

2. Фактором, влияющим на выраженность иммунных нарушений и тяжесть эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом, наряду с длительностью заболевания, является дислипидемия.

3. Базисная терапия метотрексатом обладает корригирующим действием на нарушения цитокинового статуса и эндотелиальную дисфункцию, более выраженным при раннем ревматоидном артрите.

4. Применение у больных ревматоидным артритом с III-IV степенью эндотелиальной дисфункции и дислипидемией наряду с метотрексатом аториса сопровождается потенциированием противовоспалительной и вазопротективной активности терапии.

5. Использование аториса на фоне базисной терапии метотрексатом у больных ранним ревматоидным артритом с нормальным уровнем липидного спектра крови не оказывает достоверного влияния на цитокиновый статус и эндотелиальную дисфункцию.

Научная новизна

У больных ревматоидным артритом определены нарушения цитокинового статуса, характеризующиеся увеличением содержания в сыворотке крови цитокинов провоспалительного (ИЛ-1(3, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-2, ИНФ-у) и противовоспалительного (ИЛ-10, ТФР-Pi) действия, снижением концентраций" ИЛ-4, нарастающие параллельно с длительностью течения заболевания.

Впервые выявлено увеличение в сыворотке крови больных ревматоидным артритом концентрации эндотелина-1, циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации. Установлено, что данные изменения коррелируют с сывороточным уровнем провоспалительных (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИНФ-у) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-Pi) цитокинов, концентрацией неоптерина крови.

Определено, что наиболее выраженные нарушения цитокинового статуса и эндотелиальной функции имеют место у больных ревматоидным артритом с дислипидемией.

Проведенная оценка влияния базисной терапии метотрексатом на показатели иммунного статуса и эндотелиальную дисфункцию у больных ревматоидным артритом показала наличие, наряду с противовоспалительной активностью, вазопротективного действия препарата, наиболее выраженного при раннем ревматоидном артрите.

Установлено, что использование в комплексном лечении больных ревматоидным артритом с дислипидемией, наряду с метотрексатом, ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы - аториса сопровождается потенцированием корригирующего влияния терапии на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию. При отсутствии изменений липидного спектра крови при ревматоидном артрите, включение в терапию аториса не приводит к достоверной динамике изучаемых показателей иммунного статуса и эндотелиальной функции сосудистого русла.

Практическая значимость

Проведенные исследования установили прогрессирование нарушений цитокинового статуса и эндотелиальной функции параллельно с длительностью течения ревматоидного артрита.

Результаты оценки противовоспалительной и вазопротективной активности метотрексата показали наличие прямой зависимости между противовоспалительными и вазопротективными эффектами препарата.

Выявлено, что назначение больным ревматоидным артритом с дислипидемией наряду с препаратами базисной терапии (метотрексатом) аториса, сопровождается потенцированием противовоспалительной и вазопротективной активности терапии. Установлено, что у больных ревматоидным артритом длительностью менее 1,5 лет имеет место наибольшая эффективность корригирующего влияния терапии на цитокиновый статус и эндотелиальную дисфункцию.

Полученные результаты позволили обосновать дифференцированные подходы к терапии больных ревматоидным артритом.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на Российской иммунологической конференции с международным участием (Москва, 2006), III Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва,

2006), VIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 2006), Международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию Курской биофабрики и агробиологической промышленности России (Курск, 2006), VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006 г.), Региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ 24 марта 2006 года (Курск, 2006), Юбилейной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2006), Всероссийском конгрессе кардиологов (Томск, 2006 г.), 69-72 итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 2005-2007 гг.), итоговых межвузовских научных конференциях студентов' и молодых ученых (Курск, 2006-2007), Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), VI Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2007), III электронной межвузовской научной конференции «Эндотелиальная дисфункция и сердечно-сосудистая патология» (Курск, 2007), IV Международном форуме молодых ученых на лучшую научную работу (Москва, 2007), межкафедральной научно-практической конференции кафедр: внутренних болезней № 1, 2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии, пропедевтики внутренних болезней, нервных болезней, общей врачебной практики Курского государственного медицинского университета.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в работе кардиологических и ревматологических отделений Областной клинической больницы г. Курска, МУЗ ГБСМП г. Курска, МУЗ ГКБ № 1 г. Курска, используются в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедрах внутренних болезней № 1,2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии Курского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 201 литературный источник, в том числе 89 отечественных и 112 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 16 рисунками.

129 ВЫВОДЫ

1. У больных ревматоидным артритом прогрессирование эндотелиальной дисфункции коррелирует с гиперпродукцией цитокинов провоспалительного действия ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2, ИНФ-у, содержанием неоптерина крови.

2. Наряду с провоспалительной цитокинемией формирование эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом сопряжено с увеличением содержания в сыворотке крови противовоспалительных цитокинов ИЛ-10, ТФР-(3Ь снижением концентрации ИЛ-4.

3. Наиболее выраженные изменения цитокинового статуса и эндотелиальной функции имеют место у больных поздним ревматоидным артритом при наличии дислипидемии.

4. Терапия метотрексатом обладает корригирующим действием на цитокиновый статус, эндотелиальную дисфункцию, более эффективным при раннем ревматоидном артрите.

5. Включение в комплексную терапию больных ревматоидным артритом аториса сопровождается потенцированием противовоспалительной и вазопротективной эффективности у пациентов с дислипидемией, у больных ревматоидным артритом без нарушений липидного спектра крови назначение аториса не приводит к достоверному влиянию на эндотелиальную дисфункцию, цитокиновый статус, уровень неоптерина крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом полученных данных о наличии эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом, прогрессирующей с длительностью течения заболевания, рекомендовано для оценки эффективности проводимой терапии проводить изучение функционального состояния эндотелия сосудистого русла.

2. С целью коррекции нарушений цитокинового статуса и эндотелиальной дисфункции при раннем ревматоидном артрите без нарушений липидного спектра крови показано назначение метотрексата в дозе 25±5 мг/нед.

3. Больным поздним ревматоидным артритом с III-IV степенью эндотелиальной дисфункции и дислипидемией для достижения более эффективного противовоспалительного и вазопротективного действия обосновано назначение комплексной терапии - метотрексат 25 ± 5 мг/нед + аторис 20 ± 5 мг/сут.