Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность природных газопаротермальных источников у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

БАДРЕТДИНОВА ЛЮДМИЛА МИХАЙЛОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИРОДНЫХ ГАЗОПАРОТЕРМАЛЬНЫХ ИСТОЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждений высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гильмутдинова Лира Талгатовна

Давыдова Ольга Борисовна Герасименко Марина Юрьевна

Ведущая организация: Государственное учреждение «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « «¿У » а^^П-^и. 2005 г. в час

на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (121099, Москва, ул. Пер. Борисоглебского, 9)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ (121099, Москва, ул. Пер. Борисоглебского, 9)

Автореферат разослан: « » 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук, профессор В. К. Фролков

яоьъъ59

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) является аутоиммунно-воспалительным заболеванием соединительной ткани, характеризуется длительностью и тяжестью течения, частой инвалидизацией людей трудоспособного возраста и требует длительного поэтапного лечения. (Барнес К.Дж., 1990; Давлетшин P.A., 1999,2004).

Санаторно-курортное лечение с применением природных лечебных факторов занимает особое место в системе поэтапной реабилитации больных, в том числе ревматоидным артритом, отличается специфичностью и эффективностью, становится одним го основных и востребованных (Разумов А.Н., 2003, 2004). Изучение влияния сероводородных, радоновых, натриевых хлоридных, йодобромных, общих углекислых ванн, пелоидотерапии показали свою высокую эффективность в лечении РА. Данными исследованиями установлены особенности воздействия различных бальнеологических факторов на течение заболевания и определены дифференцированные поДходы их применения (Шляпак Е.А. с соавт, 2000; Давыдова О.Б. с соавт., 2002, 2004; Григорьева В.Д. с соавт., 2004).

Башкортостан располагает уникальным курортом «Янган-Тау» с природными термальными парами и газами, выделяющимися из трещин одноименной горы, где имеется большой опыт лечения больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Проводимыми исследованиями подтверждены противовоспалительные, противоотечные, анальгезирующие и улучшающие периферический кровоток эффекты природных парогазотерм у больных РА и другими заболеваниями опорно - двигательного аппарата. (Ахметзянова Ш.И., 1974; Ганцева Х.Х., 1987, 1997, 2000; Загидуллин Ш.З. с соавт., 2002; Давлетшин P.A. с соавт., 2003). Кроме того, экспериментальные и клинические исследования показали, что прием газопаротермальных ванн вызывает заметное улучшение микроциркуляции в органах и тканях, оказывает миорелаксирующее и седативное действие, благотворно влияет на процессы РОГ И \>U!bi: \ 1ЬИ \я !

пиь.шоп ь \ I

t llerepfi>pi ,

200 УPK \

свободно-радикального окисления и гормональный профиль (Максимов Г' Г, 1985,1997; Фархутдинов P.P. с соавт., 1997; Назифуллин B.JL, 2002, 2003).

Однако, несмотря на многолетний опыт использования, механизмы лечебного влияния естественных парогазотермальных источников до сих пор остаются не до конца раскрытыми. Не изучены вопросы лечения больных РА с учетом клинико - иммунологической характеристики пациентов, реакции иммунной системы на влияние термальных паров в связи с иммунопатогенетическими аспектами данного заболевания. Между тем, результаты таких исследований явились бы основой для программ дифференцированной иммунореабилитации данной категории больных. Также актуальным становится поиск новых способов использования уникальных источников термального пара и газов горы Янган-Тау в свете расширения показаний к его применению.

Цель исследования

Оценка влияния природных газопаротермальных источников на клинико-иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования

1. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов - интерлейкина lb, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-альфа, противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-10 и интерлейкина-4 у больных ревматоидным артритом до и после курсового лечения естественными газопаротермальными ваннами.

2. Оценить влияние курсового лечения естественными газопаротермальными ваннами санатория «Янган-Тау» на состояние гуморального и клеточного иммунитета у больных ревматоидным артритом.

3. Изучить динамику показателей гуморального и клеточного иммунитета, цитокинового статуса на фоне курсового лечения с локальным применением природных газопаротерм в виде местных паровых ванн и аппликации конденсата пара на пораженные суставы у больных ревматоидным артритом.

4. Исследовать в сравнительном аспекте влияние естественных газопаротермальных источников в виде общих паровых ванн и локально1 о их

4

воздействия на клиническое течение заболевания и функцию суставов, качество жизни больных ревматоидным артритом.

5. Оценить клинико-иммунологические эффекты лечения больных ревматоидным артритом в течение 3 месяцев и разработать практические рекомендации по применению естественных термальных паров у данной категории больных в условиях санатория "Янган-Тау".

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка иммунологического статуса больных ревматоидным артритом на фоне лечфно-реабилитационных комплексов с применением естественных парогазотермов в условиях санатория.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения газопаротермальных источников в виде общих ванн и местных паровых ванн или аппликации конденсата пара у больных ревматоидным артритом. Впервые при данной патологии в сравнительном аспекте проведены исследования влияния естественных газопаротермов в виде общих ванн и месшою воздействия на показатели гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый профиль.

Впервые установлено, что курсовое лечение с применением естественных паротермальных ванн у больных ревматоидным артритом повышает уровень противовоспалительных цитокинов на фоне снижения содержания провоспалительных цитокинов при благоприятных сдвигах уровня иммуноглобулинов и показателей клеточного иммунитета, улучшении функции суставов.

Впервые отмечено, что курсовое лечение с локальным применением природного пара в виде местных паровых ванн и аппликации конденсата пара на пораженные суставы оказывает аналогичный с общими паротермальными ваннами клинический эффект, при благоприятных сдвш ах иммунологического статуса.

Впервые показана возможность использования природных термальных паров и газов санатория «Янган-Тау в виде их конденсата и описана методика его применения в виде аппликации на пораженные суставы.

5

Практическая значимость

Результаты анализа динамики цитокиновой активности, иммуноглобулинов, показателей клеточного иммунитета и неспецифической резистентности под влиянием природных иаротермальных ванн могут явиться основой для разработки дополнительных тестов оценки лечебных эффектов уникальных факторов санатория «Янган-Тау» и для отбора больных на данные процедуры.

Для индивидуализации подбора программ восстановительной терапии с применением естественных парогазотермальных источников целесообразна комплексная оценка исходного состояния цитокиновопо профиля, параметров гуморального и клеточного иммунитета у больных ревматоидным артритом.

Разработана для внедрения в широкую лечебную практику методика применения газопаротерм в виде аппликации их конденсата, которая существенно расширяет показания к лечению больных в условиях санатория «Янган-Тау» с применением естественных парогазотермальных источников.

Полученные данные расширяют представления о механизмах лечебного влияния естественных термальных паров и газов у больных ревматоидным артритом, что является основой для разработки лечебных и профилактических программ с их использованием. Выявлена устойчивость эффекта курсового применения газопаротермальных ванн, что позволяет определить рекомендуемые сроки повторных курсов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При поступлении в санаторий иммунологический статус больных ревматоидным артритом характеризуется повышенным содержанием провоспалительных и сниженным уровнем противовоспалительных цитокинов, увеличением иммуноглобулинов 1§А и ^С, 1§М, циркулирующих иммунных комплексов, дисбалансом Т- и В-лимфоцитов.

2. Курсовое лечение природными паротермальными ваннами больных ревматоидным артритом приводит к снижению провоспалительных ци гокинов на фоне возрастания противовоспалительных, при благоприятном сдвиге показателей гуморального и клеточного звена иммунитета с улучшением клинического состояния больных

3. Курсовое лечение с применением природных газопаротерм в виде местных ванн и аппликации конденсата пара на пораженные суставы приводит к однонаправленным сдвигам иммунологических и клинических параметров у больных ревматоидным артритом, как и общие паротермальные ванны.

Внедрение в практику. Результата исследований внедрены в клиническую практику отделений санатория «Янган-Тау», используются в лекционном материале и при проведении практических занятий у студентов и курсантов кафедры восстановительной медицины и курортологии ИПО БГМУ и кафедр терапевтического профиля БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии (Уфа-Янган-Тау, 2002), на Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2002), на заседании Ассоциации специалистов восстановительной медицины и курортологии республики Башкортостан (Уфа, 2003), на Международном конгрессе «Здравница 2003» (Кисловодск, 2003) на Международном конгрессе «Здравница 2004» (Санкт Петербург, 2004) на межрегиональном Форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля БГМУ ( Уфа, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 источника, в том числе 149 отечественных и 105 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Исследование проведено у 106 больных ревматоидным артритом, находящихся на санаторном лечении в санаторий «Янган-Тау» Среди обследованных преобладали женщины (15 мужчин и 91 женщина) в возрасте от 17 до 63 лет при давности заболевания от 1 до 14 лет.

7

При постановке диагноза руководствовались критериями Американской коллегии ревматологов (1987), в соответствии рабочей классификации РА (1979). У всех наблюдаемых больных диагностирована суставная форма РА. Чаще отмечалась вовлеченность в процесс мелких суставов кистей, стоп. Среди крупных суставов выявлено поражение лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных суставов. Во всех случаях наблюдался симметричный олигоартрит или полиартрит. У 72,6% больных РА утренняя скованность продолжалась более 1 -го часа. По клинико-лабораторным и иммунологическим данным у 76,4% обследуемых больных диагностирован серопозитивнь/й и у 23,6% больных - серонегативный РА. У 71 больного выявлена 1 степень активности, у 35 больных - П степень активности, с преимущественно рентгенологической стадией 1-П. Функциональная недостаточность суставов 1 ст. установлена у 66,9% больных.

Лечение больных проводилось в санаторий «Янган-Тау» Республики Башкортостан с использованием уникальных природных термальных парогазовых источников. Газотермальные явления связаны с наличием термального ядра в толще горы «Янган-Тау» на глубине около 90 м, где породы нагреты до 300-400° С. Состав I еотермального газа из скважины 5У- в пробе с воздухом - С02- 0,385, 02-23,602, N2-76,012 об%, следы Н2 и Не; в пробе без воздуха: С02-99,767 об%, следы Н2 и Не; из скважины 4К в пробе без воздуха: С02-98,40, С0-1,60 об% (Протокол анализа аналитической хроматографической лаборатории, аттестат РОСС 1Ш.0001.511384). В состав конденсата паровоздушных терм скважины 5У входят: катионы № + К- 8,4 мг/дм3 (85,25 мг-экв%), 0,46-2,5 мг/дм3 (8,76-52,8 мг/экв,%, Са-0,52-1,6мг/дм3 (5,99-20 мг/экв%), аммоний 0,6 мг/дм3; анионы хлориды - 1,2-1,8 мг/дм3(7,83-10,6 мг/экв,%), фториды - 0,04-0,08 мг/дм3, гидрокарбонаты - 24,4-25,6 мг/дм3 (92,17 мг-экв,%), сульфаты - менее 1 мг/дм3 Из специфических компонентов обнаружены ортоборная кислота-2,92 мг/дмЗ, из микроэлементов - железо, кобальт, ваннадий, барий, цинк, медь, марганец, алюминий, никель, хром в количестве менее 0,01 мг/дм3, стронций, селен - менее 0,05мг/дм3; углерод органический - 0,945 мг/дм3, нейтральные битумы - 0,6 мг/дм3,

8

спирторастворимые вещества-1,0 мг/дм3. Содержание радона -222 составляет 0,14-0,92 нКи/дм3. Реакция конденсата - рН-6,64-7,52, минерализация - 0,0351 г/дм3 (Протокол испытаний в испытательном лабораторном центре Екатеринбургского МНЦ, аттестат № РОСС RU .0001.510545). По данным института биологии УНЦ РАН конденсат содержит определенную сапрофитную микрофлору, представленную бактериями различных физиолого-трофических групп, среди которых термофильные и термотолерантные микроорганизмы составляют 1/3 общей численности (Бо^ко Т.Ф. с соавт., 2003).

В зависимости от метода лечения больные распределены на группы. Первую группу составили 30 больных с РА, в лечении которых были использованы естественные паротермальные источники санатория Янган- Tay в виде общих ванн. Вторую группу составили 27 больных, у которых естественные парогазотермы были использованы в виде местных паровых ванн. В тре!ью группу вошли больные (20 человек), у которых применяли аппликации конденсата пара на пораженные суставы. Группу сравнения составили 29 больных, которые не получали процедуры с применением газопаротерм. Для отработки норм изучаемых показателей использована группа здоровых лиц из 21 человек, отдыхающих в том же санаторий.

Методы лечения. Обследуемые больные находились на санаторном лечении в течение 21-24 дней. Процедуры паровых ванн назначались на 2-й или 3-й день поступления в санаторий при температуре 40-42°С (начиная с 38°С), продолжительностью до 10-15 минут (начиная с 6-8 минут), ежедневно, на курс -12 - 16 процедур. Процедуры проводились в паролечебнице при размещении больного в специальных кабинах и подаче естественных термальных паров восходящим потоком. Местные паровые ванны проводились в специально разработанных 4-х камерных ваннах для конечностей при температуре пара 40-42°С, по 10-15 минут ежедневно, на курс -12- 16 процедур. Аппликации конденсата естественных парогазотермов на пораженные суставы применялись при температуре 42,5 - 43°С, продолжительное 1ью от 20 до 30 минут, ежедневно, на курс 12-16 процедур. Группы больных формировались открытым

способом и были сопоставимы по возрасту, полу, основным клинико-лабораторным параметрам. Больные получали комплексное лечение с применением лечебной гимнастики, массажа, нестероидные

противовоспалительные препараты - по показаниям. Для1 оценки эффективности лечения учитывалась динамика клинических симптомов, отражающих активность патологического процесса, с определением количества вовлеченных в воспалительный процесс суставов, продолжительности утренней скованности, изменении конфигурации суставов, экссудативно-пролиферативных проявлении по тестам, разработанным НИИ ревматизма АМН. Оценка локомоторной функции опорно-двигательного аппарата проводилась с учетом объема сгибательно - разгибателышх движений в суставах, мышечной силы в кистях рук, манипуляционных способностей пальцев рук и времени, затрачиваемой на ходьбу. Оценка качества жизни проводилась по тесту САН.

Методы исследования. Исследования проводились при поступлении больных в санаторий, в динамике лечения, после курсового лечения при выписке из санатория и через 3 месяца.

Определение содержания провоспалительных цитокинов - иитерлейкина-1Ь (ИЛ-1Ь), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а), противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-10 (ИЛ-10) и интерлейкина -4 (ИЛ-4) в плазме крови проводили методом твердофазового иммуноферментного анализа с применением тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

Определение содержания сывороточных иммуноглобулинов крови ]gG, ^А и 1§М проводили турбидиметрическим методоу с использованием автоматического анализатора "Копе-зреаЛс" и тест-систем "Копе-ЬаЬ" (Финляндия).

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили стандартным методом преципитации 5 % - ным раствором полиэтиленгликоля (В1§еоп.,1977)

Количество Т- и В -лимфоцитов определяли методом розеткообразования, с типированием субпопуляции лимфоцитов при помощи антилимфоцитарных

10

моноклональных антител. О функциональной активности нейтрофилов судили по HCT -тесту, проценту фагоцитирующих клеток -фагоцитарное число и фагоцитарному индексу.

Статистическую обработку материала проводили методом вариационной статистики с определением достоверности результатов с помощью критериев Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование показателей способности клеток крови к продукции цитокинов - ФНО - а, ИЛ - 1Ь, уровня ИЛ - 6, ИЛ - 10, ИЛ- 4 проведено у 106 больных РА, поступивших на лечение в санатории "Янган-Тау". Цитокиновый профиль иммунокомпетентных клеток периферической крови в настоящее время рассматривается в качестве одной их важнейших характеристик иммунной системы (J. Kaufmann et al., 2001; М. Kaneko et al., 2001).

В результате проведенного исследования отмечены достоверные отличия уровней цитокинов у больных по отношению к показателям уровней цитокинов в группе здоровых. Отмечена повышенная способность клеток крови больных РА к продукции основных провоспалительных цитокинов. Уровень ИЛ-1Ьу обследованных в среднем оказался в 1,65 раза ( 559,17 ± 12,53 пг/мл, против 338,34±11,17 пг/мл у здоровых, р<0,001), содержание ИЛ - 6 - в 1,90 раза выше уровня здоровых ( 396,56± 11,14 пг/мл, против 208,12±10,19, р<0,001). Значение ФНО-а в 1,8 раза выше уровня здоровых и составил 438,51±9,04 пг/мл (р<0,01).

Уровень противовоспалительного или регулирующего цитокииа ИЛ-4 у больных РА был достоверно ниже контрольной группы на 39,31% ( 93,72 ± 3,19, против 154,4±5,05 пг/мл, р<0,05), при аналогичных сдвигах содержания ИЛ-10 на 44,93 % ( 48,25±3,38, против 87,63±3,72 пг/мл , р<0,05).

Повышение содержания цитокинов соответствовало активности заболевания по данным клинического, биохимического и инструментального обследований. Более значимые отклонения параметров выявлены при более высокой степени активности процесса и при серопозигивном РА. ОбраЗщает на себя внимание

11

тот факт, что у большинства больных РА изменение содержания провоспалительных цитокинов с одной стороны, и ИЛ-4 и ИЛ-10-ограничивающих интенсивность воспаления с другой, носит

разнонаправленный характер. Полученные результаты свидетельствуют, что у больных РА имеется нарушение цитокиновой регуляции иммунной системы, что вероятно способствует персистенции воспалительного процесса в суставах

Под влиянием проведённого с применением общих естественных газотермальных ванн лечения больных РА наблюдалась динамика показателей способности клеток крови к продукции цитокинов. Через 6 процедур общих паротермальных ванн отмечается снижение провоспалительных цитокинов на фоне возрастания противовоспалительных, однако их сдвиги на данный период носили статистически незначимый характер.

Таблица 1.

Динамика показателей цитокинового профиля крови у больных РА под влиянием естественных паротермальных вгнн (М+т)

Показатели Группы больных РА

Паротермальные ванны п=30 Группа сравнения п=29

ИЛ-1Ь, пг/мл 1 559,17±8,71 р<0,001 р-<0,05 561,17*9,71 р<0,001 р*>0,05 р*<0,05

2 391,60*7,43 508,97*8,12

ФНО-а, пг/мл 1 438,51*6,04 р<0,001 р«<0,05 439,43*8,04 р<0,001 р*>0,05 р*<0,05

2 266,12± 5,18 4*15,28*8,52

ИЛ-6, пг/мл 1 396,56 ±11,4 р<0,001 р-<0,05 392,67*9,30 р<0,05 р«>0,05 р*<0.05

2 272,27*8,04 378,23*7,64

ИЛ-4. пг/мл 1 93,72* 3,19 р<0,05 р*<0,001 £9,20*4,14 р<0,001 р->0,05 р*<0,05

2 138,45±7,02 105,81*11,2

ИЛ-10, пг/мл 1 48,27 * 3,38 р<0,001 р*<0,05 49,14*4,51 р<0,001 р*>0,05 р*<0,05

2 77,23 ± 3,54 51,26*3,22

р -статистическая значимость показателей по сравнению с контролем, р*-до и после лечения , р*- между группами после лечения, 1-до лечения, 2-после лечения

Повышенные до лечения значения стимулированной продукции ИЛ-!Ь,

ИЛ-6, ФНО-а достоверно снизились в обследованных группах больных после

12

полного курса проведённой терапии (табл. 1.). Уровень ИЛ-1Ь при получении термальных ванн снизился на 29,96% (р<0,05), при снижении содержания ФНО-а на 39, 31% (до 266,12±5,18 пг/мл, р<0,05) от исходного. Отмечено достоверное снижение уровня ИЛ-6 в сравнении с исходом, с приближением к норме у пациентов, принимающих паротермы в виде ванн и составил 272,27*8,04 пг/мл, что на 31,34% (р<0,05) ниже исходных значений.

' Отмечалось повышение исходно сниженного уровня регулирующего ИЛ-4 и

ИЛ-10 на фоне проводимого лечения, но наибольшие сдвиги данных показателей выявлены при приеме общих паротермальных ванн. Возрастание ИЛ-4 и ИЛ-10 в этой группе составило 47,70% и 60,16% (р<0,05) соответственно от исходных уровней.

На фоне курсового лечения местными паровыми ваннами на пораженные суставы отмечено снижение уровня ИЛ-1Ь на 14,7,3% (р<0,05) при его снижении на 12,24 % (р<0,05) от исходных значений при получении аппликации конденсатом пара. Снижение ФНО-а на фоне местных паровых ванн составило 16,41% от исходного (р<0,05), при менее значимых сдвигах в группе аппликации. Уровень ИЛ-6 при этом достоверно снизился до 334,27±8,04 пг/мл, что на 15,08% ниже первоначальных значений и статистически значимо отличается от больных, получавших процедуры аппликации конденсатом пара (табл.2.). Отмечено возрастание ИЛ-4 на 22,45%, ИЛ-10 на 42,03% (р <0,05) на фоне местных паровых ванн, при менее значимых сдвигах параметров на фоне аппликации конденсата пара.

В группе сравнения в динамике статистически значимых отклонении уровня цитокинов по сравнению с исходными их значениями не наблюдалось. Отмечается тенденция к возрастанию содержания ИЛ-4 и ИЛ-10, при снижении уровня ИЛИ Ь, ИЛ-6 и ФНО-а.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что курсовое лечение естественными газопаротермами в виде общих ванн, локальных паровых ванн и аппликации конденсата пара на пораженные суставы, способствуют возрастанию противовоспалительных и снижению продукции провоспалительных цитокинов у больных РА. Изменения цитокинового

13

профиля более значимы на фоне общих паротермальных ванн, чем при местном их применении.

Таблица 2.

Динамика показателей цитокинового профиля у больных ревматоидным артритом на фоне местных газопаротермальных ванн (М+ш)

показатели Группы больных РА

Аппликации конденсата (п=20) Местные паровые ванны (п=27)

ИЛ-1Ь, пг/мл 1 560,17±6,17 р<0,001 р«<0,05 561,34±8,09 р<0,001 р*<0,05 р*>0,05

2 491,61±8,13 478,65±8,15

ФНО-а, пг/мл 1 441,51 ±7,04 р<0,001 р*<0,05 440,44±8Д0 р<0,001 р*<0,05 р*<0,05

2 403,12±8,13 368,14±6,18

ИЛ-6, пг/мл 1 394,56± 8,42 р<0,001 р«<0,05 393,6*. ±8,61 р<0,001 р»<0,05 р*<0,05

2 361,13±7,63 334,27±8,04

ИЛ-4, пг/мл 1 92,83±4,13 р<0,001 р«<0,05 93,45±4,27 р<0,001 р»<0,05 р*>0,05

2 109,45±7,02 114,43±9,12

ИЛ-10, пг/мл 1 48,76 ±4,10 р<0,001 р»<0,05 49,01 ±4,08 р<0,001 р*<0,05 р*>0,05

2 66,27±3,54 69,61± 3,79

р -статистическая значимость показателей по сравнению с контролем, р»-до и после лечения, р*- между группами после лечения, 1-до лечения, 2-после лечения

При исследовании пациентов через 3 месяца поел* санаторного лечения установлено, что у больных лечившихся приемом общих паротермальных ванн содержание противовоспалительных цитокинов остаются значительно высокими по сравнению с исходными значениями, на фоне сниженных величин провоспалительных цитокинов. У группы больных, получивших лечение местным применением парогазотерм, показатели цитокинового профиля в эти же сроки также значимо не отличались от их уровня дня выписки из санатория, при наличии значимой разницы с группой сравнения.

Результаты исследования показали несостоятельность клеточного иммунитета у больных РА, поступивших в санаторий. Наиболее выраженный иммунный дисбаланс отмечен в иммунорегудяторном тимус-зависимом звене иммунитета. Субпопуляционный анализ выявил дисбаланс в целом по группе

14

между Т-супрессорами-киллерами СБ8+ и Т-хелперами-индукторами С04+ в виде повышения активности Т-хелперов/индукторов, свидетельствующих о высокой активности аутореактивных клонов СЭ4+ и дефицит С08+клеток.

Распределение поступивших в санаторий больных на подгруппы в зависимости от активности процесса выявило наличие различии по степени нарушения клеточного иммунитета. Отмечено более значимое снижение Т-лимфоцитов при П ст. активности по сравнению с больными с 1 ст. активности РА. Относительное содержание СОЗ+клеток снижается с увеличением активности процесса. С ростом активности заболевания отмечается и рост процента Т-хелперов, на фоне дефицита 'Г-супрессоров. Выявлено достоверное увеличение ИРИ по мере возрастания активности РА, в основном за счет повышения С04+ - и уменьшения СБ8+ - клеток. Рост активности РА сопровождался депрессией субпопуляции СВ16+-клеток: 6,07±0,09% при 1 ст., 6,43±0,14% при П ст. активности, против 8,17 ±0,15% в группе здоровых (р<0,05). Относительное содержание В-лимфоцитов у больных РА, поступивших на санаторное лечение оказалось достоверно выше, чем в группе здоровых, как и процентное содержание зрелых В-лимфоцитов - С022+-клеток по мере прогрессирования заболевания: 30,32±0,65% при 1 ст., 32,19±0,17% при П ст. активности заболевания, против 22,46±0,28% в контрольной группе (р<0,05).

На фоне курсового лечения паротермальными ваннами установлено значительное возрастание Т-лимфоцитов к выписке из санатория, тогда как после 6-и процедур статистически значимой динамики показателя не отмечено. Динамика В-лимфоцитов при этом носила обратный характер с приближением к показателям здоровых лиц (табл. 3.).

На фоне курсового лечения газопаротермальными ваннами отмечается достоверное в сравнении с исходными значениями снижение ИРИ до 0,97±0,09 %, при снижении СИ4+ -клеток до 24,15±0,30% и возрастания СБ8+ -клеток до 25,14±0,08% (р<0,05). При этом относительное содержание СОЗ+ клеток возрастает до 58,17±0,41% , а СЭ16+-клеток -до 7,66±0,11% (р<0,05).

Таблица 3.

Влияние естественных газопаротермальных ванн и аппликации конденсата пара на состояние клеточного иммунитета у больных ревматоидным артритом _(М+ш)___

Показатели Группы обследованных

Общие паровые ванны Аппликация конденсата

до лечения после до лечения после

СБЗ, % (Т-лц) 51,82±0,56е 58,17±0,41» 50,09±0,Чзе 51,34±0,09в*

СБ4, %(Т-х) 28,81±0,37е 24,15±О,ЗО0» 28,91 ±0,12е 27,65±0,08°*

С08, %(Т-с) 21,45±0,09® 25,14±0,08- 21,30±0,09в 21,98±0,07е*

СБ 16, %(Т-к) 6,43±0,14е 7,66±0,1 Iе* 6,47±0,09® 6,99±0,08е*

ИРИ 1,34±0,09® 0,97±0,09 • 1,35±0,04® 1,25±0,059*

СЕ>22, %(В-лц) 30,32±0,65е 26,18±0,34в. 30,44±0,12в 29,71±0,53е*

в- статистическая значимость показателей по сравнению с контролем,

до и после лечения, *-между группами после лечения, при р<0,05

Аппликации конденсатом пара способствовали менее значимым изменениям параметров при однонаправленном их характере. Прием местных паровых ванн привел к более существенному возрастанию Т-лимфоцитов с увеличением СОЗ+- до 54,16±0,08%, СБ16+-клеток до 7,15±0,09%, С08+-клеток до 22,87±0,09%, при р<0,05 в сравнении с исходными значениями.

Наблюдения через 3 месяца показали сохранение изменений параметров клеточного иммунитета, полученных после курсового лечения в условиях санатория, более выраженные у больных, принимавших общие паровые ванны.

При изучении влияния на неспецифическую резистентность на фоне лечения газопаротермальными источниками санатория ч*Янган-Тау» выявлено, что общие паровые ванны при их курсовом применении способствуют благоприятным сдвигам изучаемых показателей. Выявлено достоверное увеличение комплементарной активности до 59,60±1,18, при исходном 42,62±2,11ед. опт пл. (р <0,05). Отмечается возрастание фагоцитарного числа на 63,9% (р <0,05) от исходных значении при наличии достоверной разницы с показателями группы сравнения. На фоне общих паротермальных ванн к

16

выписке из санатория величина ФИ у больных РА приближается к значениям здоровых, составив 54,31 ±1,75, что значимо отличается от сравниваемой группы (р <0,05). Также выявлено, что динамика показателей неспецифической резистентности иммунитета на фоне общих паротермальных ванн более значима, чем при локальном применении паро^озотермов. Об этом свидетельствовали изменения ФЧ и ФИ, количества лимфоцитов, сдвиги которых носили однонаправленный, но менее значимый характер.

При изучении состояния гуморального иммунитета по данным содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, в, наиболее тесно связанных с антигенно-микробным фактором выявлено, что у большинства больных РА при поступлении в санаторий имеется достоверное превышение их значении границ физиологической нормы. Наибольшие сдвиги обнаружены в содержании иммуноглобулина в, значения которого превосходили нормальные величины в 1,81 раза (р<0,05). Отмечен л высокое содержание ЦИК, наиболее информативного показателя иммунного профиля. Более значимые отклонения параметра выявлены при более высокой степени активности процесса и при серопозитивном РА.

Таблица 4.

Динамика показателей гуморального иммунитета у больных ревматоидным

артритом под влиянием комплексной терапии с применением природных _____ _____паротермальных ванн (М+т)_____

Показатели Здоровые п=21 Парогазотермальные ванны п=30 Группа сравнения п=29

ЦИК, ед. оп. пл. 58,56±0,38 1 98,71±0,42 р<0,001 р*<0,05 1 98,24+0,48 р<"0,001 р*>0,05 р*<0,05

2 63,72±0,34 2 89,45±0,42

IgA, г/л 2,02±0,17 1 3,46±0,10 р<0,05 р»<0,05 1 3,42±0,24 р<0,001 р«>0,05 р'<0,05

2 2,31±0,12 2 3,07±0,15

1§М, г/л 1,35±0,11 1 2,18±0,08 р<0,001 р*<0,05 1 2,16±0,06 р<0,001 р»0,05 р*<0,05

2 1,41 ±0,05 2 1,99±0,07

ДО, г/л 11,3±0,18 1 2 20,63±0,17 р<0,001 р-<0,05 1 20,51±0,15 р<0,001 р*>0,05 р*<0,05

12,18-1:0,19 2 19,63±0,22

р- -статистическая значимость показателей по сравнению с контролем, р'-до и после лечения, р* - между группами после лечения, 1 - до лечения, 2 - после лечения

На фоне общих паротермальных ванн через 6 процедур при положительной клинико-лабораторной динамике, установлены признаки нарастания напряженности гуморального звена иммунитета в виде некоторого возрастания ^А, и 1§М от исходного уровня (^А 3,97 ±0,11, 21,7±0,12, 1ёМ 2,63 -Ц),07г/л).

На фоне продолжения приема общих паротермальных ванн отмечено снижение уровней изучаемых классов иммуноглобулинов. К выписке из санатория после курса лечения уровень 1§Ст снизился до 12,18±0,19 г/л, и оказался на 40,95% ниже исходных величин, при снижении 1§А на 33,23%. ^М на 35,32% (р<0,05), и достоверно не отличались от значений здоровых (табл.4.).

При приеме местных паровых ванн сдвиги не достигли уровня больных, принимающих общие паровые ванны - 16,41±0,14 г/л., что на 22,04% (р<0,05) ниже первоначальных значений. Изменения 1§ А и М при этом также были однонаправлены с но оказались менее подвержены к динамике (табл.5.). Локальные паровые ванны с природным термальным паром способствовали достоверному снижению всех классов иммуноглобулинов в более ранние сроки, чем при аппликациях, на фоне аналогичной динамики содержания ЦИК. В труппе сравнения динамика иммуноглобулинов носила статистически незначимый характер при однонаправленных изменениях.

Наблюдение за больными в течение 3-х месяцев после выписки из санатория показало, что значения иммуноглобулинов не отличаются от уровня их выписки из санатория, достоверно не отличаясь при этом от уровня здоровых у первой группы больных.

Уровень ЦИК, исходно имеющих повышенные значения, после курсового лечения общими паротермальными ваннами достоверно снижается. К моменту выписки из санатория у данной группы больных отмечено снижение ЦИК на 35,44 % в сравнении с исходом, но оставались повышенными.

На фоне лечения с применением аппликации, уровень ЦИК снижается на 18,6%, при убыли на 24,05 % на фоне локальных ванн, но с менее значимыми сдвигами параметра, чем при приеме общих ванн (табл.5.).

18

Таблица 5.

Динамика показателей гуморального иммунитета у больных ревматоидным

Показатели Группы обследуемых

Аппликации конденсата пара Местные паровые ванны

ЦИК, ед. оп. 1 97,34±0,37 р<0,001 1 98,03±0,16 р<0,001

пл. 2 79,25±0,33 р*<0,05 2 74,45±0,25 р-0,05

р*<0,05

IgA, г/л 1 3,39±0,17 р<0,05 1 3,38±0,22 р<0,001

2 2,47±0,13 р«<0,05 2 2,35±0,09 р*<0.05

р*>0,05

^М, г/л 1 2,23±0,15 р<0,001 1 2,21±0,09 р<0,001

2 1,68±0,12 р*<0,05 2 1,59*0,11 р«<0,05

р*>0,05

г/л 1 21,094:0,19 р<0,001 1 21,05±0,12 р<0,001

2 17,11=Ь0,21 р*<0,05 2 16,41±0,14 р*<0,05

р*<0,05

р -статистическая значимость показателей по сравнению с контролем, р*-до и после лечения, р*- между группами после лечения, 1 - до лечения, 2 - после лечения

При этом в группе сравнения также отмечается снижение уровня ЦИК, при отсутствии статистически значимой разницы относительно исходных величин. Через 3 месяца установлено, что у больных принимающих общие термальные паровые ванны, уровень ЦИК оставался на уровне дня выписки из санатория, что свидетельствует об устойчивом эффекте проведенного лечения.

Следовательно, курсовое лечение больных РА естественными паротермальными источниками в виде общих ванн, местных паровых ванн и аппликации конденсатом пара способствует изменениям как клеточного, так и гуморального статуса в благоприятную сторону. Если при приеме общих паротермальных ванн сдвиги параметром иммунного статуса значительны, то при местном применении парогазотерм и их конденсата, также отмечается сдвиг показателей в сторону их нормализации. Повышение иммуноглобулинов на фоне паротермальных ванн вероятно, свидетельствует о новой антигенной стимуляции, возможно обусловленной иммуномодулирующим влиянием естественных термальных паровых ванн, приводящим к снижению интенсивности течения РА. Такие изменения иммуноглобулинов на фоне

19

приема паровых ванн можно трактовать как положительные, направленные на компенсацию иммунодефицита. Местные паровые ванны способствуют более значимым изменениям гуморального иммунитета, чем применение аппликации конденсата пара.

Таким образом, курсовое лечение больных РА естественными паротермальными ваннами и аппликациями данного пара способствует положительным изменениям как клеточного, так и гуморального звеньев иммунного статуса. Полученные данные свидетельствуют, что естественные парогазотермальные источники обладают способностью регулировать как клеточный, так и гуморальный иммунитет, нормализовать клеточную кооперацию, цитокиновый профиль, что немаловажно в формировании иммунной реактивности, а следовательно в удлинении сроков ремиссии РА.

В результате курсового лечения общими термальными ваннами у 94,3 % больных РА отмечено улучшение клинического состояния в виде уменьшения или исчезновения жалоб на боли в суставах, уменьшения отечности суставов, увеличения объема движений в пораженных суставах, прекращения или уменьшения продолжительности утренней скованности, возрастания мышечной силы. Установлено значительное уменьшение суставного индекса до 5,4± 0,3, против 11,3* 0,2 исходного (р<0,05), на фоне уменьшения числа воспаленных суставов с 7,1± 0,1 до 3,4± 0,3 (р<0,05). Отмечено увеличение силы сжатия кисти до 27,12 ± 0,9 при исходном 20,4± 0,8 (р<0,05), и возрастание мышечного тонуса до 35,7± 1,2 против 27,1± 1,4 (р<0,05) исходного.

Положительная динамика клинических показателей сопровождалась нормализацией иммунного статуса и лабораторных параметров. При изучении корреляционных взаимоотношений в ходе курсового лечения установлены различной степени связи между показателями иммунограммы, цитокинами, биохимическими параметрами. Вероятно, лечебное влияние бальнеологического фактора санатория «Янган-Тау» обусловлен комплексным воздействием на организм: как теплового фактора, так и уникального химического состава - малых концентрации ряда ингредиентов термальных парогазовых струй. Раздражение ответственных рецепторов запускает

20

рефлекторно-гуморальные механизмы регуляции деятельности органов и систем, общей иммунолошческой и гормональной, реактивности. Наши исследования показали, что паротермальные ванны оказывают обезболивающее, противовоспалительное действие, улучшают тонус мышц, способствуют увеличению объема движения в суставах.

При оценке эффективности лечения по тестам САП анализировались как общая оценка по тесту, так и оценки по каждой из трех составляющих категорий. Выявлено, что по отдельным категориям в процессе лечения произошел существенный достоверный рост показателей в самооценке отдыхающих своего состояния. При этом наиболее существенный прирост показателя отмечается в категории «самочувствие». Ухудшение самочувствия отметили 2 больных в первые дни приема паровых ванн в виде усиления болей в суставах, при отсутствии увеличения отечности или экссудативного компонента, которые прошли после перерыва в процедурах. В группе местных паровых ванн и аппликации конденсата ухудшения самочувствия больными не отмечено. Снижение «активности» на фоне паровых ванн отметили 7, падение «настроения» - 5 больных. Значимое уменьшение среднего балла отмечено только в категории «активность», основной причиной которой вероятно является седативное и расслабляющее действие общих паровых ванн

Наблюдение больных в течение 3-х месяцев посде санаторного лечения показало, что полученные клинические эффекты на фоне применения естественных паротермальных ванн сохраняются в течение этого времени Кроме того, оценка по тестам САН в эти сроки выявил более значимый рост баллов по всем категориям.

Таким образом, применение природных парогазотермальных источников в лечении больных ревматоидным артритом способствует положительной динамике иммунологических, биохимических показа!елей, улучшению клинического течения заболевания и качества жизни пациентов Использованный в настоящем исследований комплексный клинико-иммунологический подход открывает перспективы дальнейшего изучения механизмов лечебного действия уникального бальнеологического фактора и

21

оценки результатов лечения. Методика локального ррименения природных парогазотерм позволяет расширить показания к их назначению у больных РА с сопутствующими заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Цитокиновый профиль крови больных ревматоидным артритом характеризуется увеличением содержания провоспалительных цитокинов -интерлейкина 1Ь, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей альфа, и снижением противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-10 и интерлейкина-4. Степень выявленных нарушений прогрессирует по мере роста активности заболевания.

2. Курсовое лечение природными термальными парами и газами санатория «Янган-Тау» в виде общих ванн способствует значимому снижению провоспалительных цитокинов ИЛ-1Ь, ИЛ-6, ФНО-а на 29,96%, 31,34%, и на 39, 31% соответственно и росту противовоспалительных - ИЛ-10 и ИЛ-4 на 47,70% и на 60,16% соответственно у больных ревматоидным артритом.

3. Курсовое лечение естественными газопаротермальными ваннами больных ревматоидным артритом приводит к значимому снижению исходно повышенных уровней иммуноглобулинов в, А, М на 40,95%, 33,23% и на 35,32% соответственно, при снижении ЦИК на 35,44%. Отмечено достоверное увеличение при этом сниженных до лечения СБ 3+, СЭ ?+ и СО 16^ клеток, при снижении исходно повышенных СБ 4+, ИРИ и СБ 22 +клеток, на фоне возрастания показателей неспецифической резистентности.

4. Курсовое лечение больных ревматоидным артритом с применением природного термального пара в виде локальных ванн или аппликации конденсата пара на пораженные суставы вызывает однонаправленные сдвиги цитокинового профиля, иммуноглобулинов б, А, М и ЦИК, Т- и В-лимфоцитов как и общие паровые ванны, при менее выраженном смещении показателей.

5. Курсовое лечение естественными термальными парами и газами в виде общих паровых ванн или локального воздействия способствует улучшению клинического состояния у 94% больных ревматоидным артритом с

22

увеличением объема движений в суставах и возрастанием показателей качества жизни больных.

6. Применение естественных парогазотермальных источников в комплексном санаторном лечении больных ревматоидным артритом приводи! к стойкой (в течение трех месяцев) сохранности полученных терапевтических эффектов и благоприятных изменении иммунного статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексное исследование показателей цитокиновой активности, уровня иммуноглобулинов в, Л, М, ЦИК и параметров клеточного звена иммунитета могу г явиться дополнительными тестами оценки эффективности лечения естественными парогазотермами санатория «Янган-Тау» у больных ревматоидным артритом.

2. Комплексная оценка исходного состояния иммунного статуса с определением цитокинового профиля, показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета может использоваться в качестве критериев для индивидуализации подбора программ восстановительной терапии естественными парогазотермальными источниками санатория «Янган-Тау» больных ревматоидным артритом.

3. Больным ревматоидным артритом при наличии противопоказании к общим паровым ваннам, рекомендуется применение природных газопаротерм в виде местных ванн или аппликации конденсата пара на пораженные суставы.

4. Выявленные противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты конденсата из природного термального пара при его применении в виде аппликации на пораженные суставы, позволяют его рекомендовать для лечебного использования при других заболеваниях опорно-двигательной системы, что расширяет показания к лечению в условиях санатория «Янган-Тау».

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бадретдинова J1.M., Гильмутдинова Л.Т., Бадретдинов P.P. Антибактериальные эффекты термального пара санатория «Янган-Тау» // VII Международная конференция, современные технологии восстановительной медицины. 2002- Сочи - С. 71-73.

2. Бадретдинова JI.M., Гильмутдинова Л.Т., Бадретдинов P.P. Некоторые механизмы влияния термального пара «Янган-Тау» // Современные проблемы профилактической медицины, управления качеством среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России. - Екатеринбург - 2004 -С. 23-24.

3. Бадретдинова JI.M., Гильмутдинова JI.T., Бадретдинов P.P. Некоторые механизмы лечебного воздействия природных газопаротермов санатория "Янган-Тау" у больных ревматоидным артритом // Созременные технологии восстановительной медицины и курортологии: Материалы Межрегионального форума "Здравницы Урала и Поволжья". - Уфа, 2004. С. 39-40.

4. Бадретдинова JI.M., Гильмутдинова JI.T., Бадретдинов P.P. Оптимизация иммунокоррекции больных ревматоидным артритом в санатории "Янган-Тау" //Современные технологии восстановительной медицины и курортологии: Материалы Межрегионального форума "Здравницы Урала и Поволжья". -Уфа, 2004. С. 41.

5. Бадретдинов P.P., Гильмутдинова JI.T., Бадретдинова JI.M. Влияние естественных парогазотерм санатория "Янган-Тау" на цитокиновый профиль больных ревматоидным артритом //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Международного конгресса "Здравница-2004". - Санкт-Петербург, 2004. С. 57.

6. Бадретдинова J1.M., Гильмутдинова JI.T., Бадретдинов P.P. Клинико-иммунологические механизмы влияния природных парогазотерм санатория "Янган-Тау" в реабилитации больных ревматоидным артритом //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Международного конгресса "Здравница-2004". - Санкт-Петербург, 2004. С. 57-58.

БАДРЕТДИНОВА ЛЮДМИЛА МИХАЙЛОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИРОДНЫХ ГАЗОПАРОТЕРМАЛЪНЫХ ИСТОЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 '/,6 Бумага белая 80 г/м2 Огпечатано на ризографе. Усл. печ. л 1,5 Тираж 100 экз Заказ № 529

ПД№ 7-0159 от 25 05 01 г Отпечатано в ООО «Виртуал» с готового оригинал-макета 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 14/16 Тел 51-04-27, тел./факс 51-11-71

РНБ Русский фонд

2005-4 47750

MAP 20115

Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) является аутоиммунно-воспалительным заболеванием соединительной ткани, характеризуется длительностью и тяжестью течения, частой инвалидизацией людей трудоспособного возраста и требует длительного поэтапного лечения. (Барнес К.Дж., 1990; Давлетшин Р.А., 1999, 2004).

Санаторно-курортное лечение с применением природных лечебных факторов занимает особое место в системе поэтапной реабилитации больных, в том числе ревматоидным артритом, отличается специфичностью и эффективностью, становится одним из основных и востребованных (Разумов А.Н., 2003, 2004). Изучение влияния сероводородных, радоновых, натриевых хлоридных, йодобромных, общих углекислых ванн, пелоидотерапии показали свою высокую эффективность в лечении РА. Данными исследованиями установлены особенности воздействия различных бальнеологических факторов на течение заболевания и определены дифференцированные подходы их применения (Шляпак Е.А. с соавт, 2000; Давыдова О.Б. с соавт., 2002, 2004; Григорьева В.Д. с соавт., 2004).

Башкортостан располагает уникальным курортом «Янган-Тау» с природными термальными парами и газами, выделяющимися из трещин одноименной горы, где имеется большой опыт лечения больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Проводимыми исследованиями подтверждены противовоспалительные, противоотечные, анальгезирующие и улучшающие периферический кровоток эффекты природных парогазотерм у больных РА и другими заболеваниями опорно - двигательного аппарата. (Ахметзянова Ш.И., 1974; Ганцева Х.Х., 1987, 1997, 2000; Загидуллин Ш.З. с соавт., 2002; Давлетшин Р.А. с соавт., 2003). Кроме того, экспериментальные и клинические исследования показали, что прием газопаротермальных ванн вызывает заметное улучшение микроциркуляции в органах и тканях, оказывает миорелаксирующее и седативное действие, благотворно влияет на процессы свободно-радикального окисления и гормональный профиль (Максимов Г.Г., 1985, 1997; Фархутдинов P.P. с соавт., 1997; Назифуллин В.Л., 2002, 2003).

Однако, несмотря на многолетний опыт использования, механизмы лечебного влияния естественных парогазотермальных источников до сих пор остаются не до конца раскрытыми. Не изучены вопросы лечения больных РА с учетом клинико - иммунологической характеристики пациентов, реакции иммунной системы на влияние термальных паров в связи с иммунопатогенетическими аспектами данного заболевания. Между тем, результаты таких исследований явились бы основой для программ дифференцированной иммунореабилитации данной категории больных. Также актуальным становится поиск новых способов использования уникальных источников термального пара и газов горы Янган-Тау в свете расширения показаний к его применению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка влияния природных газопаротермальных источников на клинико-иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов - интерлейкина lb, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-альфа, противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-10 и интерлейкина-4 у больных ревматоидным артритом до и после курсового лечения естественными газопаротермальными ваннами.

2. Оценить влияние курсового лечения естественными газопаротермальными ваннами санатория «Янган-Тау» на состояние гуморального и клеточного иммунитета у больных ревматоидным артритом.

3. Изучить динамику показателей гуморального и клеточного иммунитета, цитокинового статуса на фоне курсового лечения с локальным применением б природных газопаротерм в виде местных паровых ванн и аппликации конденсата пара на пораженные суставы у больных ревматоидным артритом.

4. Исследовать в сравнительном аспекте влияние естественных газопаротермальных источников в виде общих паровых ванн и локального их воздействия на клиническое течение заболевания и функцию суставов, качество жизни больных ревматоидным артритом.

5. Оценить клинико-иммунологические эффекты лечения больных ревматоидным артритом в течение 3 месяцев и разработать практические рекомендации по применению естественных термальных паров у данной категории больных в условиях санатория "Янган-Тау".

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена комплексная оценка иммунологического статуса больных ревматоидным артритом на фоне лечебно-реабилитационных комплексов с применением естественных парогазотермов в условиях санатория.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения газопаротермальных источников в виде общих ванн и местных паровых ванн или аппликации конденсата пара у больных ревматоидным артритом. Впервые при данной патологии в сравнительном аспекте проведены исследования влияния естественных газопаротермов в виде общих ванн и местного воздействия на показатели гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый профиль.

Впервые установлено, что курсовое лечение с применением естественных паротермальных ванн у больных ревматоидным артритом повышает уровень противовоспалительных цитокинов на фоне снижения содержания провоспалительных цитокинов при благоприятных сдвигах уровня иммуноглобулинов и показателей клеточного иммунитета, улучшении функции суставов.

Впервые отмечено, что курсовое лечение с локальным применением природного пара в виде местных паровых ванн и аппликации конденсата пара

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 источника, в том числе 149 отечественных и 105 зарубежных авторов.

выводы

1. Цитокиновый профиль крови больных ревматоидным артритом характеризуется увеличением содержания провоспалительных цитокинов -интерлейкина lb, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей альфа, и снижением противовоспалительных цитокинов — интерлейкина-10 и интерлейкина-4. Степень выявленных нарушений прогрессирует по мере роста активности заболевания.

2. Курсовое лечение природными термальными парами и газами санатория «Янган-Тау» в виде общих ванн способствует значимому снижению провоспалительных цитокинов ИЛ-lb, ИЛ-6, ФНО-а на 29,96%, 31,34%, и на 39, 31% соответственно и росту противовоспалительных - ИЛ-10 и ИЛ-4 на 47,70% и на 60,16% соответственно у больных ревматоидным артритом.

3. Курсовое лечение естественными газопаротермальными ваннами больных ревматоидным артритом приводит к значимому снижению исходно повышенных уровней иммуноглобулинов G, А, М на 40,95%, 33,23% и на 35,32% соответственно, при снижении ЦИК на 35,44%. Отмечено достоверное увеличение при этом сниженных до лечения CD 3+, CD 8+ и CD 16+клеток, при снижении исходно повышенных CD 4+, ИРИ и CD 22 +клеток, на фоне возрастания показателей неспецифической резистентности.

4. Курсовое лечение больных ревматоидным артритом с применением природного термального пара в виде локальных ванн или аппликации конденсата пара на пораженные суставы вызывает однонаправленные сдвиги цитокинового профиля, иммуноглобулинов G, А, М и ЦИК, Т- и В-лимфоцитов как и общие паровые ванны, при менее выраженном смещении показателей.

5. Курсовое лечение естественными термальными парами и газами в виде общих паровых ванн или локального воздействия способствует улучшению клинического состояния у 94% больных ревматоидным артритом с увеличением объема движений в суставах и возрастанием показателей качества жизни больных.

6. Применение естественных парогазотермальных источников в комплексном санаторном лечении больных ревматоидным артритом приводит к стойкой (в течение трех месяцев) сохранности полученных терапевтических эффектов и благоприятных изменении иммунного статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование показателей цитокиновой активности, уровня иммуноглобулинов G, А, М, ЦИК и параметров клеточного звена иммунитета могут явиться дополнительными тестами оценки эффективности лечения естественными парогазотермами санатория «Янган-Тау» у больных ревматоидным артритом.

2. Комплексная оценка исходного состояния иммунного статуса с определением цитокинового профиля, показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета может использоваться в качестве критериев для индивидуализации подбора программ восстановительной терапии естественными парогазотермальными источниками санатория «Янган-Тау» больных ревматоидным артритом.

3. Больным ревматоидным артритом при наличии противопоказании к общим паровым ваннам, рекомендуется применение природных газопаротерм в виде местных ванн или аппликации конденсата пара на пораженные суставы.

4. Выявленные противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты конденсата из природного термального пара при его применении в виде аппликации на пораженные суставы, позволяют его рекомендовать для лечебного использования при других заболеваниях опорно-двигательной системы, что расширяет показания к лечению в условиях санатория «Янган-Тау».