Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль терапевта поликлиники в профилактике сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа

На правах рукописи

П АЛФЕРОВА —^эдгэ

Елена Александровна

РОЛЬ ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ДЕК 2008

Москва-2008

003455929

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Аркадьевич

ОРЛОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор

Борис Яковлевич

БАРТ

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «25» декабря 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, КИЦАК

профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Учитывая широкую распространенность сахарного диабета 2 типа (СД 2) и сохраняющуюся тенденцию к росту числа больных (King Н., 1998), ассоциированные с ним заболевания системы кровообращения становятся одной из главных проблем здравоохранения всех стран. Инвалидизация и смертность пациентов с СД 2 вследствие кардиоваскулярной патологии в 2-4 раза выше, чем среди населения в целом (Campbell I.W., 2001). Лечение осложнений диабета, прежде всего макрососудистых, требует больших финансовых затрат, являясь тяжелым бременем для бюджета любого государства (Дедов И.И., 2005; Кайм У., 2007), что делает проблему не только медико-социальной, но и экономической.

Для СД 2 характерно сочетание целого ряда факторов риска (ФР), способствующих раннему развитию и быстрому прогрессирова-нию атеросклероза, взаимно усиливающих негативное действие друг друга, поэтому первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений (ССО) основана на адекватной коррекции тех из них, которые относятся к потенциально модифицируемым. Доказано, что решающее значение в улучшении прогноза больных СД 2 имеет комплексное фармакологическое воздействие, направленное на поддержание целевых уровней гликемии, липидов крови, артериального давления (АД), а также предупреждение тромботических осложнений с помощью терапии дезагрегантами. Однако, как показывают исследования, лишь небольшая часть лиц, страдающих СД 2, регулярно принимает препараты, способные снизить суммарный сердечно-сосудистый риск (Kirk J.K, 2002; Leiter L.A., 2004; Modest D., 2005): врачи не всегда настойчивы в достижении целей лечения, пациенты «не дисциплинированны» в исполнении врачебных предписаний (некомплаентны). Таким образом, несоответствие медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных СД 2 современным клиническим рекомендациям остается важной и не до конца решенной в условиях практического здравоохранения проблемой.

Организация медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом (СД) предусматривает мультидисциплинарный подход с участием нескольких специалистов разного профиля (Hill M.N., Miller N.H., 1996). Мы не нашли в литературе работ, посвященных оценке роли терапевта поликлиники в профилактике и лечении ССО у боль-

ных СД 2 в России. В настоящее время происходит эволюция перс носа ответственности за лечение больных СД с вторичного стацио нарного звена на первичное амбулаторное, и потому представляете актуальным проведение такой оценки, анализ ее результатов для вы работки практических рекомендаций по улучшению качества ведет» пациентов данной категории.

Цель работы. Оценить роль терапевта поликлиники в профи лактике ССО у больных СД 2 и возможность повышения качестве лечебно-профилактических мероприятий с помощью обучения паци ентов на амбулаторном приеме.

Задачи исследования.

1. Изучить заболеваемость СД 2, частоту ССЗ и летальность п их причине среди больных СД 2 в Бутурлиновском районе Воро нежской области.

2. Провести комплексный анализ качества медикаментозно* профилактики и лечения ССЗ у больных СД 2, наблюдаемых в поли клинических условиях терапевтами и эндокринологом.

3. В рамках клинического исследования оценить возможное™ улучшения качества контроля основных модифицируемых факторо риска ССЗ у больных СД 2 с помощью обучения и диспансерног наблюдения терапевтом поликлиники.

4. На основании полученных данных выработать практически рекомендации по улучшению организации амбулаторной помопц больным СД 2.

Научная новизна. Впервые проведена оценка роли терапевт поликлиники в профилактике ССО при СД 2, включая скрининг насе ления с целью раннего диагностирования СД, амбулаторное наблю дение в соответствии со стандартами медицинской помощи и тера певтическое обучение (ТО) пациентов. Произведен сравнительны анализ клинических результатов лечения при стандартном ведени больных СД 2 и при обучении врачом на амбулаторном приеме и Школе здоровья. Доказана возможность организации эффективног ТО пациентов с высоким риском ССО в реальных условиях вра чебного приема.

Личный вклад автора. Автором диссертации лично проана лизированы материалы медицинской документации Бутурлиновско Центральной Районной больницы (ЦРБ); проведен отбор, обследова ние и лечение всех включенных в исследование больных. Лично оце

ены показатели клинико-лабораторных, функциональных методов бследования и данные заполненных пациентами опросников исход-о и на фоне проводимого вмешательства; по собственной методике роведено обучение 50 больных СД 2 самоконтролю сердечно-сосу-1стых факторов риска; выполнена статистическая обработка и ана-из полученных в ходе исследования материалов.

Практическая значимость. На основании полученных данных пределены возможности терапевтов амбулаторно-поликлинической хомощи в обеспечении адекватной коррекции модифицируемых акторов риска ССЗ при СД 2 и представлены критерии относитель-о удовлетворительного качества ведения таких больных (по коли-еству компенсированных пациентов); подтверждена необходимость аннего выявления СД 2 для улучшения сердечно-сосудистого про-ноза; показано, что качественный контроль факторов риска ССЗ тре-ует обязательного обучения пациентов. Разработана методика ин-ивидуаяьного обучения больных СД 2, которая может применяться ерапевтами на амбулаторном приеме.

Реализация результатов исследования. Результаты иссле-ования используются в работе поликлиники и терапевтического от-еления МУЗ «Бутурлиновская ЦРБ», ГУЗ «Городская поликлиника »135» УЗ ЮЗАО г. Москвы.

Апробация диссертации. Состоялась на совместной научной онференции кафедр клинической фармакологии и терапии, эндокри-ологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО» Росздрава и врачей базовой больницы НУЗ ЦКБ № 1 ОАО ЖД 1 июля 2008 года.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 стра-ицах, содержит 35 таблиц и 18 рисунков, состоит из введения, четы-ёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иблиография включает 40 работ отечественных и 180 работ ино-транных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, 2 из х в центральных рецензируемых изданиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для терапевта поликлиники первым шагом к эффективной . офилактике и лечению ССО у больных СД 2 является скрининг на-еления с целью раннего выявления сахарного диабета, так как кар-оваскулярная заболеваемость и летальность таких пациентов нахо-

дятся в прямой зависимости от длительности течения СД 2 с момента его диагностирования. Раннее выявление СД 2 позволяет своевременно принять меры, направленные на снижение риска ССО, и, как следствие, улучшить прогноз пациентов.

2. Благодаря строгому выполнению стандартов лечения и вниманию к вопросам комплаентности пациентов терапевт поликлиники способен обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии (АГ) не менее чем 30 % больных СД 2 и добиться применения малых доз аспирина большинством из них (71,7 %).

3. Пациенты, обученные терапевтом, в большей мере выполняют врачебные рекомендации, в результате чего у 62 % нормализуется АД, намечается тенденция к улучшению показателей гликемии и липидов сыворотки крови, повышается толерантность к физической нагрузке, а также возрастает самооценка качества жизни.

4. Индивидуальное обучение больных СД 2 в сочетании с АГ, проводимое терапевтом на амбулаторном приеме, по эффективности сопоставимо с циклом занятий в Школе для пациентов с АГ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе поликлиники ЦРБ Бутурлиновского района Воронежской области в течение 2004-2005 гг. В соответствии с поставленными задачами исследование состояло из трех частей.

В первой части изучена заболеваемость СД 2 среди жителей Бу1урлиновского района и частота ассоциированных с ним ССЗ, дан анализ летальности больных СД 2. Расчет статистических показателей выполнен по общепринятым формулам на основании данных медицинской документации: районного Регистра больных СД по состоянию на 01.01.2004 года и ежегодных отчетов эндокринологической и терапевтической служб за период с 1993 г. по 2004 г. включительно.

Во второй части проведен комплексный анализ качества медикаментозной профилактики и лечения ССЗ у больных СД 2. Тактика врачебных назначений изучена путем анализа записей в 250 случайно отобранных амбулаторных картах больных СД 2. Реальный режим приема лекарственных средств, уровень осведомленности пациентов относительно ССО, а также степень их самоконтроля и приверженности лечению установлены в результате опроса 180 человек, имев-

ших СД 2 в сочетании с АГ, в течение двух недель посетивших поликлинику. В обеих группах преобладали женщины (76,4 % и 77,2 %). Средний возраст больных проанализированных амбулаторных карт был равен 67,9 годам, обследованных пациентов - 67,4 годам. Давность диагностирования СД 2 составила в среднем 8,9 и 9,3 года соответственно; АГ - 8,6 и 9,5 года. 42 % и 38,3 % лиц имели легкую форму СД 2; 50,8 % и 51,1 % - среднетяжелую; 7,2 % и 10,6 % - тяжелую. У 4 % и 6,1 % больных в анамнезе был острый инфаркт миокарда (ОИМ); у 8,4 % и 6,7 % - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Проведено сопоставление полученных сведений о медикаментозной терапии по врачебным рекомендациям и фактическому использованию пациентами. Так как больные обеих групп по основным клинико-демографическим характеристикам статистически значимо не различались и наблюдались у одних и тех же терапевтов (кардиолога в ЦРБ не было), то и лечение им рекомендовалось примерно одинаковое, с учетом выбора препаратов в районном льготном Перечне лекарственных средств, что делает сравнение допустимым. Эффективность обучения в Бутурлиновской Школе АГ оценивалась по данным амбулаторных карт 50 пациентов с СД 2 - слушателей школы (20 мужчин и 30 женщин), выбранных подряд по списку журнала посещений. Их средний возраст составил 62,5 года. Давность диагностирования СД 2-9,1 года в среднем; АГ - 11,8 года. Имели стенокардию 68 % больных; недостаточность кровообращения (НК) 1-П функционального класса (ФК) по классификации Американского Общества специалистов по сердечной недостаточности (КУНА, 2001) - 60 %; ОИМ - 22 %; ОНМК - 8 %. У 86 % отмечалось среднетяжелое течение СД 2, у 14 % - тяжелое.

Третья часть представляла собой клиническое исследование, в которое было включено 100 больных СД 2 с высоким риском ССО. Все пациенты имели АГ, концентрацию сывороточного холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) > 2,5 ммоль/л, заболевание системы кровообращения атеросклеротического генеза или не менее 3-х фактов риска его развития.

Из исследования исключались больные с тяжелыми осложнени-ми СД, такими как диабетическая стопа с изъязвлением, хроническая почечная недостаточность (ХПН), имевшие тяжелые гипогликемии в анамнезе, а также серьезную сопутствующую патологию -з-за повышения риска летальности и влияния на качество жизни;

неспособные к заполнению анкет, усвоению полученной в процессе обучения информации; обученные в «Школе АГ».

Было сформировано 2 группы больных (1:1), по исходным клиническим и демографическим характеристикам статистически значимо не различавшиеся. В первой группе проводилось индивидуальное терапевтическое обучение пациентов по структурированной программе (группа обучения). В нее вошли 19 мужчин и 31 женщина. Средний возраст пациентов составил 63,3 года. Длительность течения СД 2 с момента его выявления соответствовала в среднем 8,7 года; АГ - 10,9 года. 12 % больных имели легкую форму СД 2; 66 % -среднетяжелую и 22 % - тяжелую. У 94 % наблюдался избыточный вес или ожирение; 68 % страдали стенокардией; 20 % перенесли ОИМ; 14 % - ОНМК. НК 1-П ФК зарегистрирована у 56 % больных, еще у 14 % - НК III ФК. В другой группе ведение пациентов осуществлялось так, как это обычно принято в общей практике, при условии тщательного соблюдения врачом стандартов лечения, включая санитарно-просветительскую работу и консультирование по факторам риска (группа стандартного ведения). В нее было включено 12 мужчин и 38 женщин, возрастом 62,9 года в среднем. Давность диагностирования СД 2 составила 9,4 года; АГ - 10,8 года. У 8 % отмечалось легкое течение СД 2; у 62 % - среднетяжелое и у 30 % - тяжелое. 96 % имели массу тела выше нормальных значений; 64 % стенокардию; 18 % ОИМ и 16 % ОНМК в анамнезе. НК 1-П ФК- 56 %; ФК III-16%.

Срок наблюдения составил 12 месяцев. Твердыми конечными точками считали смерть по причине ССЗ, промежуточными - развитие нефатальных ОИМ, ОНМК или новых случаев стенокардии.

Всем участникам группы обучения были выданы образовательные материалы для самостоятельного изучения - по 3 составленные врачом-исследователем Памятки, общим объемом 18 машинописных листов, содержавшие сведения о СД, АГ, атеросклерозе и ассоциированной с ним патологии, методах лечения, самоконтроля и самопомощи. Также было проведено по 3 индивидуальных занятия, продолжительностью 15-20 минут, на каждом из которых было представлено краткое содержание определенной Памятки, пациенты мотивировались на соблюдение врачебных назначений. В течение всего периода наблюдения во время визитов к врачу происходило обсуждение полученной пациентами информации, успехов или неудач в ее

практическом применении, постоянное разъяснение, повторение и напоминание учебного материала со ссылками на соответствующие разделы Памяток. Соблюдался структурированный подход к обучению. Использовался альбом с наглядной информацией.

Каждые 3 месяца оценивали следующие параметры всех участников исследования: вес, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ) - в соответствии с критериями Международной Диабетоло-гической Федерации (IDF, 2004); АД - с определением целевого уровня по рекомендациям Всероссийского Научного Общества кардиологов (ВНОК, 2004), Европейского Общества по изучению артериальной гипертонии и Европейского Общества кардиологов (ЕОАГ-ЕОК, 2007); уровень гликемии капиллярной крови натощак и через 1,5 часа после еды (нормативы IDF, 2005); концентрацию общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП в сыворотке крови, взятой натощак (критерии ВНОК, 2007); данные ЭКГ; показатели ЭхоКГ: определенную методом L.Teicholz (1979) фракцию выброса (ФВ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), вычисленный путем индексирования к площади поверхности тела массы миокарда ЛЖ, в свою очередь, оцененную по формуле R. Devereux, N. Reichek (1977); толерантность к физической нагрузке пациентов, имеющих НК, измеряли с помощью стандартного 6-минутного теста (NYHA, 2001); качество жизни (КЖ) определяли на основании самооценки больных по шкалам SF-36 (the MOS 36-item short-form health survey). Каждая из 8 категорий КЖ имела значения от «0» до «100» баллов, причем большее количество баллов соответствовало лучшему качеству жизни; приверженность лечению оценивали с помощью теста Мориски-Грина (1986) - комплаентными считались пациенты, набравшие 4 балла, некомплаентными - менее трех; анализ причин некомплаентности проводился путем соответствующего опроса больных. В начале и в конце исследования в сыворотке крови определяли концентрацию гли-козилированного гемоглобина (НЬА)С), оптимальным считали уровень, предложенный IDF (2005), а также холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) (нормативные показатели ВНОК, 2007).

Эффективность мероприятий по контролю АГ в группе вмешательства сравнивалась с результатами, полученными в ходе обучения больных СД 2 в районной Школе АГ. По основным характеристикам больные этих групп также статистически значимо друг от друга не

отличались, за исключением того, что среди последних не было пациентов с легкой формой диабета и НК III степени.

Математическая обработка всех полученных в ходе исследования результатов осуществлялась методами вариационной статистики. Количественные данные представлены как среднее значение и ошибка среднего (М ± ш). Качественные показатели, отражающие характер распределения индивидуальных признаков, указаны в виде абсолютного числа и относительной величины (%). Достоверность различия средних значений вычисляли с помощью теста Стьюдента (t) и непараметрических критериев Манна-Уитни (U) и Уилкоксона. Относительные величины сравнивали при помощи хи-квадрат (х2)- Различия признавались статистически значимыми при р < 0,05. Для статистического анализа материала использована компьютерная программа «Statistica 6.0» и пакет «Microsoft Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость СД 2 по состоянию на 1.01.2004 г. составила 22/1000 взрослого населения Бутурлиновского района или 879 случаев болезни, из них 47,6 % приходилось на долю среднетяжелой формы СД 2; 43,2 % - легкой и 9,1 % - тяжелой. Среди пациентов превалировали лица старше 69 лет (43,3 %), средний возраст соответствовал 67,6 годам, преобладающим полом был женский (75,1 %), что отражало статистические закономерности распространенности СД 2. Длительность СД 2 с момента его диагностирования варьировала от впервые выявленного до 34 лет, в среднем 9,1 года. Большую часть (38,7 %) составляли пациенты с анамнезом СД 2 менее 5 лет; 35,3 % страдали диабетом 5-10 лет включительно; 26 % - более 10 лет.

Согласно данным Регистра СД, избыточную массу тела имели

88.2 % больных СД 2 (ИМТ > 25 кг/м2); ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) -58,9 %; АГ - 80,1 %; ИБС (стенокардию) - 28 %; перенесли ОИМ -5 %; ОНМК- 8,1 %.

В ходе исследования выявлена прямая зависимость частоты ССЗ от возраста пациентов с СД 2. Распространенность АГ составляла 55,6 % у лиц моложе 40 лет, постепенно увеличивалась в более старших возрастных группах, достигая максимума к 60-69 годам (86,1 %), а затем, у лиц 70 лет и свыше, незначительно снижалась (до

80.3 %), по-видимому, за счет смертности в предыдущей возрастной группе и «фактора дожития». Частота нефатальных ОИМ и ОНМК

коррелировала с частотой АГ: в 40-49 лет она составляла 3,2 и 4,8 % соответственно, также имела пик распространенности в 60-69 лет (ОИМ - 8,1 %; ОНМК - 9,5 %) и спад (ОИМ - 3,1 %; ОНМК - 8,1 %) |после 69 лет, связанный, возможно, с меньшей распространенностью АГ и меньшей выживаемостью таких пациентов по причине ССО.

Также установлено, что частота АГ в различных возрастных категориях зависела от пола больных СД 2: до 50 лет она чаще встреча-чалась у мужчин, в последующем у женщин. В целом, среди больных АГ преобладали женщины: АГ регистрировалась у них в 80,8 % случаев; у мужчин - в 78,1 %.

1 Зависимость частоты ССЗ от степени тяжести СД 2 была выражена не столь однозначно. Между легкой и среднетяжелой формами СД 2 не было установлено достоверных различий в распространенности ССЗ. Так, АГ имели 77,9 % пациентов с легкой формой СД 2 и 79,2 % со среднетяжелой; ОИМ в анамнезе 5 % и 5,3 % соответственно; ОНМК - 8,7 % и 8,1 %. При тяжелом течении СД 2 отмечалось существенное увеличение распространенности АГ (95 %), что может быть связано с прогрессированием диабетической нефропатии (ДН). Встречаемость нефатальных ССО, наоборот, была значительно ниже: ¡3,7 % ОИМ и 4,9 % ОНМК, вероятно, за счет более высокой летальности таких пациентов. ДН делает АГ более резистентной к лечению и увеличивает смертность при ССО (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000).

Наиболее четкая взаимосвязь прослеживалась между частотой |ССЗ и длительностью течения СД 2 с момента его выявления (рис. 1).

впервые менее 5 лет 5-10 лет более 10 лет выявленный

Давность диагностирования СД 2

Рис. I. Частота ССЗ в зависимости от длительности течения СД 2

Уже при впервые зарегистрированном диабете 58 % имели АГ; 1,7 % больных перенесли ОИМ; 2,7 % - ОНМК, и распространен-

ОАГ

■ МИ в анамнезе □ ИМ в анамнезе

ность ССЗ возрастала со временем: максимально высокие цифры развития всех осложнений зафиксированы при давности диагностирования заболевания, превышавшей 10 лет. Эти сведения подтверждаю! необходимость раннего выявления СД 2 для скорейшего начала лечения с целью профилактики ССО.

Сердечно-сосудистая летальность больных СД 2 в 2004 г. составила 40,17 на 1000 таких больных, наблюдаемых в ЦРБ в течение года, или 84,8 % всех причин смерти. 3,8 % смертей обусловлены развитием ОИМ; 28,3 % - цереброваскулярными инсультами; 50 % - хроническими формами ИБС.

Полученные в ходе исследования показатели заболеваемости и летальности были сопоставимы с данными литературы (Дедов И.И.. Сунцов Ю.И, 2005; Демографические показатели и показатели здоровья населения РФ, Минздравсоцразвития, 2006). Из эпидемиологических особенностей можно отметить следующие. За 12 лет, начиная с 1997 года, в районе возросла регистрация СД 2 и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), которую можно рассматривать как предшествующую диабету, скрытую форму заболевания, имеющую те же факторы риска ССЗ (рис. 2).

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 годы

Рис. 2. Заболеваемость СД 2 и НТГ в Бутурлиновском районе

Доля пациентов с легкой формой СД 2 возросла с 15 % от обще-1 го числа в 1993 г. до 38,5 % в 2004 г. (рис. 3). Эти факты свидетель-' ствовали о целенаправленно проводимой врачами работе по ранней диагностике СД 2 среди жителей района, что косвенно повлияло на снижение кардиоваскулярной летальности этих больных, так как способствовало своевременному началу лечебно-профилактических мероприятий.

% от сбиэто числа больных СД2

!□ легкая форма СД 2

1993 1994 1995 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 годы

Рис. 3. Доля больных с легкой формой заболевания в общей структуре СД 2 в Бутурлиновском районе

_ 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

□ общая популяция годы

■ больные СД 2 и НТГ

Рис. 5. Показатели смертности от болезней системы кровообращения общей популяции взрослых жителей района и лиц с СД 2 и НТГ1

Ретроспективный анализ выявил наметившуюся в 2001 г. тенденцию к снижению смертности от ССЗ больных СД 2 и лиц с НТГ |(рис. 4): она стала ниже 40 на 1000 таких пациентов и превышала диалогичный показатель общей популяции взрослых жителей района не в 3-4, а в 1,5-2,5 раза.

на 1000 человек

1 Смертность лиц с НТГ и СД 2 представлена суммарно в связи с особенностями принятой в ЦРБ до 2001 г. формой статистической отчетности. Но график отражает тенденцию и собственно для СД 2: кардиовас-хулярная летальность больных СД 2 в 2001-2004 гг. была в пределах гВ9,05/1000-40,17/1000, что значительно ниже, чем в 1993-1996 гг., когда ра диспансерном учете эндокринолога не было лиц с НТГ (см. рис. 2, 5).

Особенно уменьшилась летальность по причине ОИМ. В период с 1998 г. по 2004 г. включительно она составила 0,92 на 1000 пациентов в год, тогда как в предыдущие 6 лет равнялась 2,19/1000 в год, но все же превышала аналогичный коэффициент взрослой популяции района в целом (0,158/1000 в год) почти в 6 раз. Если в 1993-1998 гг. лица с СД 2 и НТГ составляли 21,2 % общего количества умерших п причине ОИМ, в 1999-2004 гг. их доля уменьшилась до 13,6 %. Чт касается смертности от мозговых инсультов, она сохранялась на ста бильно высоком уровне (17,1/1000-16,5/1000 в год) и превышала данный показатель взрослых жителей в 2,5 раза.

Таким образом, проводимый терапевтами поликлиники скриниш прикрепленного населения с целью раннего выявления диабета по прежнему актуален для снижения риска сердечно-сосудистых исхо дов и может считаться первым шагом к эффективной профилактик ССО у больных СД 2.

Комплексный анализ качества медикаментозной профилактию и лечения ССЗ у больных СД 2 показал, что врачи района не уделял! должного внимания коррекции дислипидемии: статины были назна чены всего 9,2 %, но реальное использование их пациентами был еще ниже (1,1 %), что отражало общую для практического здраво охранения проблему (Беленков Ю.Н., 2004).

Аспирин в качестве дезагрегантной терапии был рекомендова 84 % больных СД 2, и постоянно его принимали 56,7 %, чт существенно выше, чем по данным других авторов (Faragon J. J., 2003 Peragallo-Dittko V., 2004)

Частота применения основных классов антигипертензивны лекарственных средств по врачебным предписаниям и фактическом применению пациентами, представленная на рис. 6, свидетельствуе о том, что больные СД 2 недополучали в среднем 44,1 % рекомендо ванных препаратов. Кроме того, 12 % больных продолжали прини мать «устаревшие» средства (алкалоиды раувольфии в виде комбини рованных препаратов, короткодействующий нифедипин, клонидин н постоянный прием и пр.), тогда как случаев назначения их врачами i 2004 г. выявлено не было. Самостоятельно измеряли АД в домашни условиях только 25,6 % больных СД 2. Вследствие этого средни уровень АД в обследованной популяции был значительно выше тре буемого и составил 146,2/92,2 мм рт. ст. 27,8 % больных СД 2 под

держивали АД < 140/80 мм рт. ст., и всего 6,7 % контролировали АД в пределах целевых значений (< 130/80 мм рт. ст.).

' ..г, .;"-. ■ ■ врачебные назначения

" ~□ применение пациентами

-1

%_

иАПФ ТД ББ АК БРА

основные классы антигипертензивных препаратов

Рис. 6. Частота применения антигипертензивных средств (иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ТД - тиазидные диуретики, ББ - (3-адреноблокаторы, АК - дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия; БРА - блокаторы рецепторов ангио-тензина II)

Неадекватная приверженность медикаментозной терапии отчасти объяснялась низким уровнем знаний пациентов о ССО: 35,6 % из них знали целевые значения АД; 4,4 % - оптимальный уровень ОХС в сыворотке крови; 0,6 % - ХС ЛПНП; ХС ЛПВП и ТГ - «0». Эти факты говорили о том, что в первую очередь терапевтам следовало придерживаться существующих стандартов лечения, использовать все возможности для обучения пациентов.

В 4 раза чаще соблюдают врачебные назначения те, кто понимает их смысл и необходимость (Модест Д., 2005), поэтому терапевтическое обучение является неотъемлемой частью медицинской помори при лечении хронических заболеваний (ВОЗ, 1998). На выбор данной формы обучения повлияли следующие факторы. В течение 2-х |лет циклы занятий в районной Школе АГ посетили всего 7,1 % больных СД 2 в сочетании с АГ: имелась определенная «пропускная способность» Школы, а сами пациенты не всегда имели желание и возможность посещать занятия. Обычно слушателями Школ становится ограниченный круг лиц с изначально более высокой мотивацией к достижению целей лечения. Кроме того, даже обучение в Школе не гарантирует хорошего усвоения пациентом полученной информации )и не снимает ответственности с терапевта за его адекватное лечение. Как показывают исследования, уже через 5 минут после беседы боль-

ной может повторить не более половины того, что сказал врач, поэтому печатная информация играет важную роль в обучении (Флэри-Милфорт Э., 2008). Образовательная литература дает возможность одномоментно охватить ТО всех наблюдаемых пациентов и облегчает работу терапевта по их обучению.

Оценка клинической эффективности вмешательства показала следующие результаты. Из-за ограниченного периода наблюдения и небольшого числа участников испытания достоверного влияния примененного вмешательства на сердечно-сосудистую заболеваемость и летальность установить не удалось (не было зарегистрировано новых случаев ССЗ и смерти пациентов вследствие каких-либо причин). 4 человека из группы стандартного ведения немотивированно отказались от продолжения участия в исследовании, и окончательный анализ проводился по данным 96 человек.

В исследовании изучалась возможность коррекции больными СД 2 основных модифицируемых факторов риска ССО, таких как курение табака, висцеральное ожирение, АГ, гипергликемия и дисли-пидемия. В связи с особенностями наблюдаемого контингента, в котором курящие составили 3 % от общего числа, не установлено достоверного влияния выбранной тактики ТО на прекращение курения.

В результате выполнения программы немедикаменозных меро приятий клинически значимого снижения массы тела (более чем на 5 10 % от исходной) через год от начала исследования добились 8 чел. (16 %) из группы обучения, но в целом, достоверного улучшени антропометрических показателей достигнуто не было (р > 0,05).

Таблица 1

Динамика антропометрических показателей (М ± т)

Показатель /значение

Группа обучения

Исходно п = 50

Через год п = 50

Группа стандартного ведения

Исходно п = 50

Через год п = 46

Вес, кг

86,8 ± 6,3

84,9 ±5,2

80,4 ± 5

80,5 ± 5,1

ИМТ, кг/м2

32,0 + 2,1

31,7 + 1,8

30,9 ± 0,9

31 + 1,2

ОТ, см

100,5 ± 7,8

98,2 ± 5,6

99,7 ± 5,8

99,3 ± 5,3

Примечания: ИМТ - индекс массы тела; ОТ - окружность талии

Всем участникам исследования был проведен индивидуальный подбор антигипертензивной терапии. В ходе опроса пациентов установлено, что к окончанию срока наблюдения возросла их приверженность данному виду лечения, и в большей степени - в группе обучения. Средний уровень комплаентности обученных больных стал относительно удовлетворительным - 3,48 балла по тесту Мориски-Грина, тогда как исходно был равен 2,26. На 65,4 % увеличилось среднее число, принимаемое одним пациентом препаратов, и составило 2,68. В группе стандартного ведения комплаентность повысилась с 2,24 до 2,72 баллов, а среднее количество лекарственных средств - на 17,2 % (до 2,04). Как известно, иАПФ имеют особое значение при СД, поскольку позволяют уменьшить риск как макро-, так и микрососудистых осложнений (Вектап ХА., Greager М.А., ЫЬЬу Р., 2002). Количество лиц, принимающих иАПФ, статистически значимо возросло и в группе обучения (с 66 % до 94 %), и в группе стандартного ведения (с 64 % до 80,4 %). Но обученные пациенты, кроме этого, стали достоверно чаще (р < 0,05) принимать ББ (с 34 % до 62 %) и ТД (с 52 % до 92 %). Также в обеих группах возросло количество лиц, регулярно измеряющих АД: с 56 % до 90 % в группе обучения и с 58 % до 73,9 % в группе стандартного ведения (р < 0,05).

Вследствие этого контроль АГ статистически значимо улучшился в обеих группах, но только в группе обучения средние значения АД практически приблизились к целевым (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей контроля АГ (М ± т)

Показатель/ значение Группа 1 Группа 2

Исходно п = 50 Через год п = 50 Исходно п = 50 Через год п = 46

САД, мм рт. ст. 155± 7,3 130.1+12.2 156,3+15,5 147±14,9

ДАД, мм рт. ст 90,1+9,7 81,3±7.7 91,8±8,3 87.9±9.1

Доля больных с целевым АД, п (%) 3(6) 31 (62)* 3(6) 14 (30,4)*

Примечания: группа 1 - группа обучения; группа 2 - группа стандартного ведения; САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД; подчеркнуты значения, где р < 0,0001; * - р < 0,005

Следует отметить, что различия в контроле АГ между двумя группами больных проявились уже через месяц от начала исследования. Максимальное снижение средних величин АД и достижение целевых показателей произошло в течение первых 3-х месяцев и поддерживалось примерно на том же уровне до конца года.

Таким образом, благодаря выполнению врачом-исследователем стандартов лечения и вниманию к вопросам комплаентности стали поддерживать АД на требуемом уровне 30,4 % участников группы стандартного ведения (по сравнению с 6 % исходно). Осуществленное терапевтом обучение увеличило количество компенсированных больных вдвое (62 %). Исследование подтвердило возможность достижения целевого уровня АД большинством пациентов (The ALLHAT, 2002) и факт значительного влияния ТО на улучшение качества лечения АГ (Birtwistle R.V., Godwin M.S., Delva M.D., 2004). Более высокие показатели контроля АГ, по-видимому, являются труднодостижимой целью в реальной повседневной практике, по крайней мере, в настоящее время. Так, проведенное в Канаде исследование продемонстрировало, что независимо от проводимых мероприятий и кратности визитов к врачу 20 % больных АГ остаются некомплаентными. Следует учитывать и наличие истинной резистентности к лечению АГ среди пациентов с СД 2. В нашем исследовании признали себя некомплаентными 18 % участников группы обучения и 52,1 % группы стандартного ведения. Не удалось нормализовать АД, несмотря на удовлетворительный уровень приверженности лечению (по данным самоотчета пациентов), 20 % обученных больных и 17,4 % группы стандартного ведения. Но эти сведения могут быть неточными: больные зачастую скрывают факт невыполнения врачебных назначений (Scuretti А., Najar S.S., Morell С.Н., 2005). По результатам исследований, применявших электронный монитор приема таблеток, каждый третий больной с так называемой «резистентной АГ» оказывался некомплаентным (Конради А.О., 2005; Старостина Е.Г., 2007).

Сравнительная оценка 2-х обучающих стратегий (цикла занятий в районной Школе АГ и индивидуального обучения терапевтом на амбулаторном приеме) показала их равнозначную эффективность в долговременном контроле АГ, хотя обучение в Школе дало более быстрый результат. Через месяц от начала обучения 48 % слушателей Школы нормализовали АД по сравнению с 22 % обученных тера-

¿евтом (рис. 7), но через год наблюдения статистически значимых различий в контроле АД выявлено не было.

исходно 1 мес. 12мес.

сроки от начала исследования

Рис.7. Доля пациентов с целевыми значениями АД

В силу убедительности фактов по снижению смертности от ИБС зольным СД 2 показана терапия дезагрегантами, чаще всего малыми юзами аспирина (American Diabetes Association, 2005). В нашем исследовании количество пациентов, регулярно принимающих аспирин (100 мг/сут.), статистически значимо возросло и в группе обучения [с 60 % до 98 %), и в группе стандартного ведения (с 56 % до 71,7 %). Го есть, адекватная дезагрегантная терапия была для терапевта наиболее простой в реализации задачей. ::

Как известно, СД 2 считается таким же основанием для назначения гиполипидемической терапии, как и установленный диагноз ИБС ВНОК, 2004), и главной мишенью воздействия, учитывая его ключе-зую роль в формировании атеросклеротической бляшки, является ХС [ШНП. С позиций доказательной медицины, препараты из группы ртатинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) наиболее мощно сникают уровень ХС ЛПНП, улучшают показатели ТГ, ХС ЛПВП, оказывают положительное влияние на состояние сосудистой стенки, сникая риск сердечно-сосудистых исходов. Через год от начала иссле-(ования частота приема статинов (симвастатин 20 мг/сут.) увеличи-ась незначительно: в группе обучения с «0» до 22 % (р < 0,05), в руппе стандартного ведения - с 2 % до 8,7 % (р > 0,05).

Неадекватная приверженность лечению больных с хронической ттологией признается ВОЗ (2003) глобальной проблемой, особо характерной для состояний, на определенном этапе протекающих

асимптомно, к числу которых относится и гиперхолестеринемия. нашем исследовании 16 % пациентов группы обучения и 6,5 % и' группы стандартного ведения в течение года прекратили начатое лс чение; 62 % и 84,4 % соответственно отказались от начала терапии 12 % и 4,3 % принимали симвастатин «курсами». Вследствие этоп показатели липидограммы достоверно улучшились в группе обу чения, но средние их величины были существенно выше требуемы, (табл. 3); целевых значений ХС ЛПНП впервые добились всего 6 °/ больных. В группе стандартного ведения также наметилась тенден ция к нормализации липидов крови, не преодолевшая, однако, пороге статистической значимости.

Таблица

Динамика показателей липидемии (М ± т)

Показатель/ значение Группа 1 Группа 2

Исходно п = 50 Через год п = 50 Исходно п = 50 Через год п = 46

ОХС* 6,01± 1,5 5.11+0.63 6,18 ±1,12 6,02 ± 0,9

ХС ЛПНП* 3,96 ± 0,7 2.97 ± 0.57 3,94 ± 1,0 3,64 ± 0,6

ХСЛПВП* 0,95 ± 0,3 1,01 ±0,11 1,0 ±0,24 1,02 ±0,2

ТГ* 2,87 ±1,2 2.51 ±0.42 2,72 ±1,3 2,99 ±1,1

Доля больных с ХС ЛПНП <2,5*, п(%) 0 3(6) 0 0

Примечания: группа 1 - группа обучения; группа 2 - стандартного ведения; * ммолъ/л; подчеркнуты значения, где р < 0,05

Главной причиной некомплаентности все участники исследова ния назвали стоимость лечения (68 % больных группы обучения 45,7 % группы стандартного ведения); боязнь побочных эффектов по влияла на отказ от терапии в 10 % и 4,4 % случаев соответственно; н удалось убедить в необходимости контроля липидов крови с по мощью статинов 12 % обученных пациентов и 41,3 % больнь: группы стандартного ведения, что косвенно свидетельствует об эф фективности выбранной формы обучения.

Контроль безопасности лечения не выявил развития побочных действий применения аспирина и статинов, требующих отмены данных лекарственных средств.

Таким образом, коррекция дислипидемии оставалась сложной проблемой. Указанный подход способствовал увеличению количества больных, принимающих статины, но не решил проблему приверженности данному виду терапии полностью. Возможно, улучшению ситуации помогло бы включение статинов в обязательные стандарты медицинской помощи больным СД 2 и государственная поддержка.

Сахароснижающая терапия не относится к сфере компетенции врача-терапевта, тем не менее, более точное выполнение пациентами врачебных рекомендаций вследствие обучения терапевтом позволило увеличить количество компенсированных пациентов на 57 % в группе обучения и на 9,1 % в группе стандартного ведения.

Комплексный подход к профилактике ССО у больных СД 2 предусматривает коррекцию всех модифицируемых сердечно-сосудистых ФР, умножающих негативное действие друг друга. Приоритетной задачей фармакологического воздействия является компенсация гипергликемии (НЬА1С), АГ и повышенного уровня ХС ЛПНП. К концу года наблюдения впервые компенсировали один из перечисленных выше факторов риска ССО 10 % больных группы обучения, и общее их количество достигло 36 %, а также 8,6 % группы стандартного ведения - всего 32,6 % (р > 0,05); 2 ФР впервые устранили 28 % пациентов группы обучения - всего 32 % (р < 0,05) и 8,9 % пациентов группы стандартного ведения, в общей сложности - 10,9 % (р > 0,05); коррекции 3 ФР добились только 4 % больных обученной группы (р > 0,05). Эти факты свидетельствует об эффективности обучения пациентов. Полученные результаты согласуются с данными литературы: так в США, устранить 2 ФР в соответствии с рекомендациями АБА удается менее чем 10 % больных СД 2; 3 ФР - 3,2 % (Хауэлл У., 2008).

Хотя у отдельных лиц из обеих групп отмечалось достоверное улучшение эхокардиографических показателей, в целом, не было зафиксировано статистически значимых различий между исходными значениями параметров и через год от начала исследования.

В ходе наблюдения получены данные об улучшении функцио нального состояния сердечно-сосудистой системы пациентов группь обучения, что может объясняться оптимизацией лечения вследстви более точного выполнения ими врачебных рекомендаций. В средне?» на 94,2 м увеличилось расстояние, проходимое пациентами с НК II ФК (р < 0,05) по результатам теста с 6-минутной ходьбой. Из 7 таки, пациентов у 4 изменился функциональный класс НК с III на II. группе стандартного ведения достоверных изменений не было: сред нее расстояние увеличилось на 24,9 м (р > 0,05).

Целью лечения различных заболеваний является не только улуч шение объективных клинических показателей, увеличение продолжи тельности жизни, но и улучшение ее качества. Это понятие вюпочае в себя субъективные, личностные характеристики удовлетворенност пациентов своей жизнью. На КЖ влияют не только физические, но социальные, психологические, эмоциональные и другие аспекты жиз недеятельности человека. Результаты собственного исследования представленные в табл. 4, соизмеримы с данными других авторов применявших методику SF-36 и интегрированные подходы к лечени больных с ССЗ, включая структурированное терапевтическое обу чение (Vasma S., McElnay, Hughes С.М., 1999; Даурбекова Л., 2004).

Через 12 месяцев выявлено статистически значимое улучшени показателей в группе вмешательства по 5 шкалам: ФФ, РОФП, ФБ, Э РОЭП (табл. 4). В соответствии с общепринятыми критериям (Новик A.A., 1999), разница в 5-10 баллов расценивалась как слабы клинические различия, 10-20 баллов - умеренные и более 20 баллов как значительные. То есть, наблюдалось достоверное повышени средних величин КЖ от умеренного (ФФ, ФБ, Э, РОЭП) до болыног (РОФП). По остальным категориям SF-36 (ВОСЗ, СФ, ПЗ) наметилас тенденция к повышению. В контрольной группе улучшение пока зателей КЖ было слабым, статистически не значимым. В течени года средний балл КЖ (среднеарифметическая величина 8 показате лей) увеличился в группе вмешательства на 37,5 %, в контрольно группе - на 9,7 %.

Таким образом, обучение способствовало повышению КЖ паци ентов пропорционально улучшению объективных показателей со стояния здоровья. Также есть основания говорить о том, что подоб ранная многокомпонентная лекарственная терапия обладала мини

мумом побочных действий, и ее режим не причинял неудобств. Кроме того, повышение параметров КЖ позволило предположить положительное отношение больных СД 2 к проведенному вмешательству и сотрудничеству с врачом, а выбранный способ обучения считать эффективным по всем критериям.

Таблица 4

Динамика показателей качества жизни (М ± т)

Шкалы ББ-Зб

Исходно

1 группа п = 50

2 группа п = 50

Через год

1 группа п = 50

2 группа п = 46

ФФ

43,1 ±32,1

42,7 ± 29,5

56 + 29.8

44,35+24,3

РОФП

20,5 ±31,6

25 ±35,1

50.5 + 36.3

34,67 ± 29,2

ФБ

42,4 ±26,1

42,9 ±19,7

57.6 ± 30

44,39 ± 22,8

восз

35,6 ±14,8

38 ±11,6

47,2 ±11,8

44,89 ±12,3

33,8 ±6,3

40,5 ±18,4

50.8 ±14.1

43,26 ±9,2

СФ

58,5 ±25,7

54,9 ±21,2

65,7 ±24

58,97 ± 23,4

РОЭП

33,3 ±29,4

37,32 ±25,7

51.99 ±25.4

39,83 ±27,1

пз

50,4 ± 36,9

49,4 ± 25,0

57,08 ±40,8

52,26 ±6,7

Хримечания: 1 группа - группа обучения; 2 группа - группа стандартного едения; ФФ - физическое функционирование; РОФП - ролевые ограничения -следствие физических проблем; ФБ - физические боли; ВОСЗ - восприятие бщего состояния здоровья; Э - энергичность/жизнеспособность; СФ - соци-[ьное функционирование; РОЭП - ролевые ограничения вследствие эмо-иональных проблем; ПЗ - психическое здоровье; подчеркнуты показатели, где < 0,05 между группами

ВЫВОДЫ

1. Показатели заболеваемости СД 2, частоты ассоциированных с дм ССЗ и сердечно-сосудистой смертности среди больных СД 2 в утурлиновском районе Воронежской области отражали статистичес-ие закономерности в распространенности этих заболеваний и ле-1альности по их причине, характерные для Российской Федерации в елом.

2. Ретроспективный анализ выявил прогрессивный рост рс гистрации НТГ и СД 2 на ранних стадиях болезни в период с 1997 г по 2004 г., что свидетельствовало об активно проводимой врачам! работе по выявлению СД, а также наметившуюся в 2001 г. тенденцш к снижению кардиоваскулярной летальности больных СД 2. Ранне выявление диабета обуславливает своевременное начало лечения амбулаторного наблюдения, поэтому проводимый терапевтами поли клинического звена скрининг СД эффективен и актуален для сни жения риска сердечно-сосудистых исходов.

3. Медикаментозная профилактика ССО у больных СД 2 не полной мере соответствовала современным клиническим рекоменда циям: терапевтами использовались рациональные схемы лечения А частота назначения иАПФ и аспирина была достаточно высокой (86, и 84 % соответственно), но частота назначения статинов была низко (9,2 %); с другой стороны, больные не принимали 44,1 % рекомен дованных антигипертензивных препаратов, не выполняли врачебны предписания относительно применения статинов и аспирина в 88 % 27,3 % случаев соответственно. Неадекватная комплаентность паци ентов во многом объяснялась их слабой осведомленностью о СС 35,6 % больных СД 2 обследованной популяции знали целевой уро вень АД; 4,4 % - целевые значения ОХС; 0,6 % - целевые значени ХС ЛИНП в сыворотке крови.

4. Строгое соблюдение терапевтом стандартов лечения и вн мание к вопросам комплаентности позволили добиться оптимальнь значений АД у 30,4 % больных СД 2 типа в сочетании с АГ из групп стандартного ведения (по сравнению с 6 % исходно) и применени малых доз аспирина большинством из них (71,7 %).

5. Обучение терапевтом повысило приверженность лечению п циентов с СД 2, в результате чего у 62 % нормализовалось АД, нам тилась тенденция к улучшению показателей гликемии и липидов кр ви, повысилась толерантность к физической нагрузке и возросла с мооценка качества жизни.

6. Эффективность индивидуального обучения больных СД проведенного терапевтом в реальных условиях амбулаторного при ма, в долговременном контроле АГ была равноценна циклу занятий Школе для пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапевт поликлиники обязан проводить скрининг прикреп-енного населения с целью раннего выявления СД 2, осуществлять аким больным профилактику ССО в соответствии с современными

иническими рекомендациями, использовать все возможности для бучения пациентов.

2. Наряду с лекарственными средствами больных СД 2 целе-ообразно обеспечивать печатной информацией образовательного ха-актера, это позволяет охватить терапевтическим обучением всех на-людаемых пациентов и, как следствие, улучшает качество контроля одифицируемых факторов риска ССО.

3. При обучении больных СД 2, имеющих высокий риск ССО, собое внимание нужно уделять следующим вопросам: отказ от куре-ия, контроль массы тела, АД, гликемии, коррекция дислипидемии и рием дезагрегантов.

4. Примененная в исследовании методика индивидуального ерапевтического обучения может быть использована в рамках муль-

дисциплинарного подхода к лечению больных СД 2, а при недо-тупности обучения в Школах для пациентов как альтернатива ему.

ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Панферова Е.А. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе // Российский кардиологический журнал. - 2005. - № 2. - С. 79-82. . Палферова Е.А. Качество медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (по данным Бутурлиновской ЦРБ Воронежской области // Кардиолог. - 2005. -№11.- С.25-29. . Палферова Е.А. Распространенность артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых осложнений среди больных сахарным диабетом 2 типа в Бутурлиновском районе Воронежской области // Кардиолог. - 2007. - № 2. - С.8-10. . Палферова Е.А. Роль терапевта поликлиники в практической реализации современных подходов к профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом

2 типа // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 3. -С 76-80.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция

ББ - Р-адреноблокаторы

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ— индекс массы тела

КЖ - качество жизни

НК - недостаточность кровообращения

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТГ - триглицериды

ТД - тиазидные диуретики

ТО - терапевтическое обучение

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Заказ № 617. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования

Учитывая широкую распространенность сахарного диабета 2 типа (СД 2) и сохраняющуюся тенденцию к росту числа больных, ассоциированные с ним заболевания системы кровообращения становятся одной из главных проблем здравоохранения всех стран. Инвалидизация и смертность пациентов с СД 2 вследствие кардиоваскулярной патологии в 2-4 раза выше, чем среди населения в целом [81], поэтому важная роль отводится профилактическим мерам - активному выявлению и адекватной коррекции всех модифицируемых факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Доказано, что решающее значение в улучшении прогноза таких больных имеет комплексное фармакологическое воздействие, направленное на поддержание целевых уровней гликемии, артериального давления (АД), липидов крови и предупреждение тромботичес-ких осложнений. Однако, как показывают исследования, лишь небольшая часть лиц, страдающих СД 2, регулярно принимает препараты, способные снизить суммарный сердечно-сосудистый риск [143]: врачи не всегда назначают лечение в полном объеме, пациенты «не дисциплинированны» в выполнении врачебных предписаний (некомплаентны). Таким образом, несоответствие медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных СД 2 современным клиническим рекомендациям остается важной и не до конца решенной в условиях практического здравоохранения проблемой.

Как известно, организация медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом (СД) предусматривает мультидисциплинарный подход с участием нескольких специалистов разного профиля [127]. Мы не нашли в литературе работ, посвященных оценке роли терапевта поликлиники в профилактике ССО у больных СД 2 в России. В настоящее время происходит эволюция переноса ответственности за лечение больных СД с вторичного стационарного звена на первичное амбулаторное [42], и потому представляется актуальным проведение такой оценки, анализ ее результатов для выработки практических рекомендаций по улучшению качества ведения больных данной категории.

Цель работы

Оценить роль терапевта поликлиники в профилактике и лечении ССО у больных СД 2 и возможность повышения качества лечебно-профилактических мероприятий с помощью обучения пациентов на амбулаторном приеме.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость СД 2, частоту ССЗ и летальность по их причине среди больных СД 2 в Бутурлиновском районе Воронежской области.

2. Провести комплексный анализ качества медикаментозной профилактики и лечения ССО у больных СД 2, наблюдаемых в поликлинических условиях терапевтами и эндокринологом.

3. В рамках клинического исследования оценить возможность повышения качества контроля основных модифицируемых ФР ССЗ у больных СД 2 типа с помощью обучения и диспансерного наблюдения терапевтом поликлиники.

4. На основании полученных данных выработать практические рекомендации по улучшению организации амбулаторной помощи больным СД 2.

Научная новизна

Впервые проведена оценка роли терапевта поликлиники в профилактике ССО у больных СД 2, включая скрининг населения с целью раннего диагностирования СД, амбулаторное наблюдение в соответствии со стандартами медицинской помощи и терапевтическое обучение (ТО) пациентов. Произведен сравнительный анализ клинических результатов лечения при стандартном ведении больных СД 2 и при обучении врачом на амбулаторном приеме и в «Школе для пациентов». Доказана возможность организации эффективного ТО пациентов с высоким риском ССО в реальных условиях врачебного приема.

Личный вклад автора

Автором диссертации лично проанализированы материалы медицинской документации Бутурлиновской Центральной Районной больницы; проведен отбор, обследование и лечение всех включенных в исследование больных. Лично оценены показатели клинико-лабораторных, функциональных методов обследования и данные заполненных пациентами опросников исходно и на фоне проводимого вмешательства; по собственной методике проведено обучение 50 больных СД 2 самоконтролю сердечно-сосудистых ФР; выполнена статистическая обработка и анализ всех полученных в ходе исследования материалов.

Практическая значимость

На основании полученных данных определены возможности терапевтов амбулаторно-поликлинической помощи в обеспечении адекватной коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ у больных СД 2 и представлены критерии относительно удовлетворительного качества ведения таких больных (по количеству компенсированных пациентов); подтверждена необходимость раннего выявления СД 2 для улучшения сердечно-сосудистого прогноза; показано, что эффективный контроль факторов риска ССЗ требует обязательного обучения пациентов. Разработана методика индивидуального обучения больных СД 2, которая может с успехом применяться терапевтами на амбулаторном приеме.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для терапевта поликлиники первым шагом к эффективной профилактике ССО у больных СД 2 является скрининг населения с целью раннего выявления сахарного диабета, так как кардиоваскулярная заболеваемость и летальность таких пациентов находятся в прямой зависимости от длительности течения СД 2 с момента его диагностирования. Раннее выявление СД 2 позволяет своевременно принять меры, направленные на снижение риска ССО, и, как следствие, улучшить прогноз пациентов.

2. Благодаря строгому выполнению стандартов лечения и вниманию к вопросам комплаентности пациентов терапевт поликлиники способен обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии (АГ) не менее чем 30 % больных СД 2 и добиться применения малых доз аспирина большинством из них (71,7%).

3. Пациенты, обученные терапевтом, в большей мере выполняют врачебные рекомендации, в результате чего у 62 % нормализуется АД, намечается тенденция к улучшению показателей гликемии и липидов сыворотки крови, повышается толерантность к физической нагрузке, а также возрастает самооценка качества жизни.

4. Индивидуальное обучение больных СД 2 в сочетании с АГ, проводимое терапевтом на амбулаторном приеме, по эффективности сопоставимо с циклом групповых занятий в «Школе для пациентов с АГ».

Апробация диссертации

Состоялась на совместной научной конференции кафедр клинической фармакологии и терапии, эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава и врачей базовой больницы НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД 1 июля 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 в центральных рецензируемых изданиях.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в работе поликлиники и терапевтического отделения МУЗ «Бутурлиновская ЦРБ», ГУЗ «Городская поликлиника № 135» УЗ ЮЗ АО г. Москвы.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 139 страницах, содержит 35 таблиц и 18 рисунков, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 40 работ отечественных и 180 работ иностранных авторов.

выводы

1. Показатели заболеваемости СД 2, частоты ассоциированных с ним ССЗ и сердечно-сосудистой смертности среди больных СД 2 в Бутурлиновском районе Воронежской области отражали статистическим закономерности в распространенности этих заболеваний и летальности по их причине, характерные для Российской Федерации в целом.

2. Ретроспективный анализ выявил прогрессивный рост регистрации НТГ и СД 2 на ранних стадиях болезни в период с 1997 г. по 2004 г., что свидетельствовало об активно проводимой врачами работе по выявлению СД, а также наметившуюся в 2001 г. тенденцию к снижению кардиоваскулярной летальности больных СД 2. Раннее выявление диабета обуславливает своевременное начало лечения, поэтому проводимый терапевтами поликлинического звена скрининг СД эффективен и актуален для снижения риска сердечно-сосудистых исходов.

3. Медикаментозная профилактика ССО у больных СД 2 не в полной мере соответствовала современным клиническим рекомендациям: терапевтами использовались рациональные схемы лечения АГ, частота назначения иАПФ и аспирина была достаточно высокой (86,7 % и 84 % соответственно), но частота назначения статинов была низкой (9,2 %); кроме этого, больные не принимали 44,1 % рекомендованных антигипертензивных препаратов, не выполняли врачебные предписания относительно применения статинов и аспирина в 88 % и

27.3 % случаев соответственно. Неадекватная комплаентность пациентов во многом объяснялась их слабой осведомленностью о ССО: 35,6 % больных СД 2 обследованной популяции знали целевой уровень АД; 4,4 % - целевые значения ОХС; 0,6 % - целевые значения ХС ЛПНП в сыворотке крови.

4. Строгое соблюдение терапевтом стандартов лечения и внимание к вопросам комплаентности позволило добиться оптимальных значений АД у

30.4 % больных СД 2 типа в сочетании с АГ из группы стандартного ведения (по сравнению с 6 % исходно) и применения малых доз аспирина большинством из них (71,7 %).

5. Обучение терапевтом повысило приверженность лечению пациентов с СД 2, в результате чего у 62 % нормализовалось АД, наметилась тенденция к улучшению показателей гликемии и липидов крови, повысилась толерантность к физической нагрузке и возросла самооценка качества жизни.

6. Эффективность индивидуального обучения больных СД 2, проведенного терапевтом в реальных условиях амбулаторного приема, в долговременном контроле АГ была равноценна циклу занятий в «Школе для пациентов».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапевт поликлиники обязан проводить скрининг прикрепленного населения с целью раннего выявления СД 2, осуществлять таким больным профилактику ССО в соответствии с современными клиническими рекомендациями, использовать все возможности для обучения своих пациентов.

2. Наряду с лекарственными средствами больных СД 2 целесообразно обеспечивать печатной информацией образовательного характера, это позволяет охватить терапевтическим обучением всех наблюдаемых пациентов и, как следствие, улучшает качество коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. При обучении больных СД 2, имеющих высокий риск ССО, особое внимание нужно уделять следующим вопросам: отказ от курения, контроль массы тела, АД, гликемии, коррекция дислипидемии и прием дезагрегантов.

4. Примененная в исследовании методика индивидуального терапевтического обучения может быть использована в рамках мультидисциплинарного подхода к лечению больных СД 2, а при недоступности обучения в «Школах для пациентов» как альтернатива ему.