Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогнозирование исходов коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Безденежных Наталья Александровна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово 2015

Работа выполнена и Федеральном государственном бюджетом научном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Научный руководитель:

доктор медицимеких наук Сумин Алексей 11нколаевич

Официальные оппоненты:

Гарганесва Алла Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «11аучно-иееледовательекий институт кардиологии», руководитель отделения амбулаторной и профилактической кардиологии е поликлиникой Яхонтов Давыд Александрович - доктор медицинских паук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» . Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры, фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ьарпаул

Защита состоится « &ъ_ 2015 года в ^чаеон на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГЬОУ ШЮ КсмГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЬОУ ШЮ КсмГМА Минздрава России и па сай те www.kemsma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного сонета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

i РОССИЙСКАЯ i ГОСУДАРСТВЕННАЯ

Г,ИГ>ЛИОТЕКА ) 2015

.Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Увеличение числа больных сахарным диабетом является тенденцией настоящего времени. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 2011 году в мире насчитывалось около 360 млн. больных диабетом, вместо ожидаемых ранее 280 млн. (ESC/EASD Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases, 2013). Сахарный диабет в 4 раза увеличивает риск ишемической болезни сердца (ИБС), которая ответственна за три четверти связанных с диабетом смертей (Дедов И.И., 2010). Пациенты с СД подвержены быстропрогрессирующей форме атеросклероза, что часто ведет к необходимости реваскуляризации миокарда, оптимальная тактика которой в последние годы активно обсуждается в литературе (Pivatto Júnior F., 2012; Hakeem A., 2013; Tennyson C. 2013; Bangalore S„ 2014; Lee B.J, 2014; Lim J.Y., 2014; Wu Y., 2014). В настоящее время положение о преимуществе коронарного шунтирования (KLL1) перед чрескожным коронарным вмешательством (4KB) у больных диабетом с многососудистым поражением коронарного русла доказано исследованиями и закреплено в международных рекомендациях с классом доказательности IIa (Farkouh М.Е., 2012; Hakeem А., 2013; ESC/EASD Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases, 2013; ESC/EACT Guidelines on myocardial revascularization, 2014; Lee B.J., 2014; Lim J.Y., 2014; Wu Y., 2014).

Также ведется поиск способов минимизации негативного влияния диабета на результаты коронарного шунтирования - изучаются оптимальные целевые показатели углеводного обмена, совершенствуются способы предоперационной подготовки и периоперационного ведения пациентов с СД (Gumus F., 2013; Petursson P., 2013; Strahan S., 2013; Tennyson С., 2013; Lee В.J., 2014; Subramaniam В., 2014; Sun Y., 2014), что находит отражение в рекомендациях Европейского общества кардиологов, разработанных совместно с Европейской Диабетической Ассоциации (2013) и с Европейским обществом сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (2014). Необходимо отметить, что отчасти это удалось - в последние годы отмечается значительное снижение частоты госпитальных осложнений после КШ и смертности среди больных сахарным диабетом, показатели которых не превышают таковые у пациентов без диабета, что подтверждено F. Filsoufï (2007), V. Koochemeshki (2013), P. Petursson (2013).

Но проблема далека от разрешения, и данные V. Hällberg (2014), Y. Sun (2014), H. Zhang (2014) показывают, что отдаленные исходы КШ у пациентов с диабетом остаются более неблагоприятными, чем у пациентов без него.

Следовательно, остается актуальной задача поиска факторов, ответственных за реализацию негативного влияния диабета на прогноз КШ. Одним из этих факторов может являться мультифокальный атеросклероз (МФА), наличие которого характерно для больных СД. Связь некоронарного атеросклероза с отдаленными неблагоприятными исходами КШ продемонстрирована J1.C. Барбараш (2010), А.Н. van Straten (2010), Y. Morikami (2013), R.E. Harskamp (2014),. Негативное воздействие мультифокального поражения некоронарных бассейнов и СД на отдаленные исходы пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда, показано в работе В.Н. Каретниковой (2013). В то же время, весьма малочисленны исследования, в которых бы прицельно изучался мультифокальный атеросклероз при сахарном диабете в аспекте их взаимного влияние на прогноз КШ.

Еще одним фактором риска при проведении коронарного шунтирования является почечная дисфункция, которая часто сопутствует СД. В настоящее время активно исследуются как прогностическая роль исходной почечной дисфункции при КШ (Natsuaki M., 2012; Gallagher S., 2014; Minakata К., 2014), так и периоперационные почечные осложнения, которые в свою очередь ухудшают отдаленный прогноз вмешательства (Dardashti А., 2014; Garg А.Х., 2014; Rydén L., 2014; Schopka S., 2014). Однако, роль нарушений фильтрационной функции почек при прогнозировании исходов реваскуляризации миокарда в большинстве работ исследована без учета наличия сахарного диабета.

Таким образом, особенности комплексной оценки клинических факторов в контексте прогнозирования исходов коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа исследованы недостаточно. Не получен ответ на вопрос о вкладе мультифокального атеросклероза и почечной дисфункции в неблагоприятный прогноз данного вмешательства при сахарном диабете.

Цель исследования: выявить факторы риска неблагоприятных исходов коронарного шунтирования у пациентов с ИБС и сахарным диабетом 2 типа, оценить роль почечной дисфункции и мультифокального атеросклероза при прогнозировании результатов вмешательства.

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность и выраженность мультифокального атеросклероза у пациентов с ИБС, подвергающихся коронарному шунтированию, в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа.

2. Провести сравнительную оценку исходной фильтрационной функции почек перед коронарным шунтированием, в госпитальном и отдаленном периоде после вмешательства у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без' нарушений углеводного обмена.

3. Оценить непосредственные результаты коронарного шунтирования и выявить факторы риска послеоперационных осложнений й госпитальной летальности в когортах больных с наличием и отсутствием СД 2.

4. Изучить отдаленные результаты коронарного шунтирования у пациентов с наличием и отсутствием СД 2, провести анализ факторов рИска отдаленных неблагоприятных исходов.

Научная новизна исследования

Установлено, что при прицельном выявлении некоронарного атеросклероза перед коронарным шунтированием, его распространенность во всех бассейнах выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, прИ сопоставлении с пациентами без Диабета, сравнимыми по полу и возрасту.

Впервые доказано, что у пациентов с ИБС, нуждающихся в проведении коронарного шунтирования, снижение скорости клубочковой фильтрации почек (СКФ), рассчитанной по формуле CK.D-EP1 (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Менеб 45 мл/мИн/ 1,73м2 Является предиктором1 наличия мультифокального атеросклероза, равноценным по предсказательной значимости с сахарным диабетом 2 типа и независимым от Него.

Доказано, что сахарный диабет и мультифокаЛьный атеросклероз (кёк субклинический, так и симптомный) не ухудшают непосредственные результаты коронарного шунтирования, но являются независимыми предикторами отдаленных сердечно-сосудистых событий (ССС).

Предложены модели прогнозирования ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов коронарного шунтирования у пациентов с сахарный' диабетом 2 типа и без него с включением различных клинических факторов риска. 1

Впервые Определена высокая предсказательная ценность показателе скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле CKD-EP1 при

прогнозировании осложнений коронарного шунтирования, госпитальной летальности и отдаленных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость исследования

Обоснована необходимость выявления мультифокального атеросклероза у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию, особенно при наличии сахарного диабета, что позволяет выделить группу повышенного риска неблагоприятных исходов после вмешательства.

Использование расчетной формулы скорости клубочковой фильтрации СКО-ЕР1 является доступным и высокоинформативным инструментом оценки фильтрационной функции почек, при этом позволяет повысить эффективность прогнозирования исходов коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Показано, что в настоящее время, при соответствующей предоперационной подготовке, сахарный диабет не является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности в госпитальном периоде КШ, и его наличие не должно служить поводом для ограничения хирургического лечения ИБС.

Методология и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами проведен анализ 667 историй болезни пациентов. Объект исследования - пациенты, проходившие обследование и лечение на базе клиники с 2006-го по 2009 год при подготовке к плановому коронарному шунтированию, разделенные на 2 группы в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа. Предмет исследования -факторы риска госпитальных и отдаленных неблагоприятных исходов коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом. Достоверность полученных данных подтверждена современными методами статистического анализа.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию, отмечается высокая распространенность мультифокального атеросклероза. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа более выражено поражение как коронарного, так и некоронарных артериальных бассейнов. Сахарный диабет 2 типа является независимым предиктором наличия мультифокального атеросклероза в данной когорте пациентов.

2. Снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле CK.D-EPI, является предиктором выявления мультифокального атеросклероза, послеоперационных осложнений, госпитальной летальности и отдаленных сердечно-сосудистых событий после коронарного шунтирования.

3. Сахарный диабет 2 типа и мультифокальный атеросклероз не связаны с повышением частоты послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и госпитальной смертности после коронарного шунтирования, но являются независимыми факторами риска отдаленных сердечно-сосудистых событий.

Степень достоверности результатов О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных (667 пациентов), современные методы обследования пациентов, корректные, методу статистической обработки полученных данных. ,

Внедрение результатов исследования в практику Научные положениян практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику кардиологического отделения ФГБНУ «Научно-иссЛедовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» и отделений неотложной кардиологии МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер».

Апробация материалов диссертации Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены, на XIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), Международной конференции «Heart failure» (Берлин, 2010), региональной конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2010, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Российский национальный конгресс кардиологов» (Москва, 2010), Первой научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука - практике» (Кемерово, 2011), IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011), Отчетной: научной сессии НИИ кардиологии СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2012), I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012), Международной конференции

«EuroPRevenl» (Дублин, 2012), Международной конференции «XVI Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора Разработка дизайна исследования, анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов с формированием исследуемых групп и заполнением базы данных, вызов и осмотр 347 пациентов для оценки отдаленных результатов коронарного шунтирования, статистическая обработка результатов, написание научных статей и диссертации выполнены автором лично.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (аналитического обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, изложенных в трех главах, и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 46 таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает 236 источников, из которых 188 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включено 667 пациентов, проходивших обследование и лечение перед проведением планового КШ в клинике НИИ КПССЗ: 1 группа (п=317, медиана возраста 59 лет) - пациенты с СД 2 типа, II группа (п=350, медиана возраста 58 лет) - пациенты без СД и других нарушений углеводного обмена, сравнимые по полу и возрасту, условиям проведения КШ с пациентами I группы. При госпитализации пациенты подписывали информированное согласие на обезличенную обработку данных и их использование в научных целях. Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Перед КШ проанализированы данные анамнеза, лабораторные показатели (Липидный профиль, креатинин, глюкоза, у пациентов с СД 2 — гликированный гемоглобин, гликемический профиль), данные эхокардиографии («Vivid 7 Dimension», General Electric, США), коронарной ангиографии (КАГ), ультразвукового и ангиографического исследования аорты, брахиоцефального и периферического артериальных бассейнов. Цветное дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий, брюшной аорты, артерий нижних конечностей выполняли на аппарате «Vivid 7 Dimension» (General Electric,

США). КАГ, ангиографию дуги аорты и ее ветвей, брюшной аорты и артерий нижних конечностей выполняли на ангиографических установках Innova 3100 (General Electric, Германия) и Coroscop (Siemens, Германия). Гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий считали сужение диаметра магистрального сосуда на 70% и более, а для ствола левой коронарной артерии - 50% и более. Мультифокальным атеросклерозом (МФА) считалось одновременное наличие стенозов артерий в двух и более артериальных бассейнах, либо наличие в анамнезе процедуры реваскуляризации. Для некоронарных артериальных бассейнов учитывались стенозы от 30% и более.

Всем пациентам рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации по сывороточному креатинину до операции и на 7-8 сутки после КШ с помощью формулы CKD-EPI (Levey A.S., 2009; KD1GO clínica! practice guideline for the évaluation and management of chronic kidney disease, 2013).

Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответствии с диагностическими критериями согласно действующим национальным рекомендациям (Дедов И.И., 2013). Периоперационное ведение пациентов с СД осуществлялось в соответствии с национальными рекомендациями «Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом», действующими на тот момент времени.

В качестве госпитальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) учитывали инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность, потребовавшую длительной инотропной поддержки, фибрилляцию предсердий, необходимость интраоперационного применения внутриаортальной баллонной контрпульсации.

На втором этапе исследования представлены результаты отдаленного наблюдения 324 пациентов, которые составляют часть когорты, описанной ранее (Рисунок 1). Из них 148 пациентов с СД 2 (медиана срока отдаленного наблюдения 1,8 года) и 176 пациентов без СД и других нарушений углеводного обмена (медиана срока наблюдения 1,7 года), пациенты обеих групп сравнимы по медиане срока наблюдения.

При отдаленном наблюдении оценена распространенность мультифокального атеросклероза, летальность и частота сердечно-сосудистых событий, с помощью множественной логистической регрессии исследованы предикторы неблагоприятных отдаленных исходов. В качестве сердечнососудистых событий (ССС) учитывались инфаркт миокарда (ИМ), инсульт,

сердечно-сосудистая смерть, повторная реваскуляризация миокарда, оперативные вмешательства на некоронарных артериях, ампутации в свя^и с периферическим атеросклерозом. В качестве больших сердечно-сосудистых событий (БССС) выделены сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт.

Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного пакета программ STATIST1CA 6.1 компании StatSoft, Inc (США). Количественные данные представлены в виде медианы и квартилей (Me[LQ;UQ]). Для сравнения групп по количественным признакам применялся критерий Манна-Уитни, по качественным - х - Анализ выживаемости и свободы от БССС проводился по методу множительных оценок Каплана-Майера. Для выявления факторов риска неблагоприятных исходов использовался логистический регрессионный анализ. Предварительно проводилось выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировались несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.

Результаты исследования h

Установлено, что в группе диабета чаще встречалось порадеешие трех магистральных коронарных артерий (р<0,001) и значимый стеноз ствола левой коронарной артерии (р=0,035). Утолщение комплекса интима-медиа каротидных артерий и стенозы от 30% и более чаще выявлялись у пациентов с диабетом (р=0,001 и р=0,009 соответственно). Стенозы АНК на любом уровне среди пациентов с СД 2 выявлялись чаще — у 26,8 % и 14,3 % соответственно (р<0,001). Максимальное число пораженных артериальных бассейнов (3 и более) чаще наблюдалось в группе диабета (р<0,001). При учете стенозов от 30% и более МФА выявлялся у 46,1% пациентов с СД 2, и у 33,1% пациентов без диабета (р<0,001). При учете гемодинамически значимых стенозов некоронарных бассейнов (от 50% и более) МФА выявлялся у 32,2% пациентов с СД 2 и 22,0% пациентов без диабета (р=0,003).

Предикторами выявления мультифокального атеросклероза стали СД 2 типа, СКФ CKD-EPI <45 мл/мин/1,73м2, возраст, мужской пол, корригируемый инсулином СД 2, количество пораженных сосудов по КАГ, ОНМК в анамнезе,

■ ' С'<

средняя толщина комплекса интима-медиа.

Общее число госпитальных осложнений в I группе (СД 2) превышало таковое во II (Таблица 2). При этом различия имели место только в числе

осложнений со стороны стернальной раны, по частоте других госпитальных осложнений, включая летальные, различий между группами не было.

Таблица 2 - Послеоперационные осложнения в группах, абс. (%)

• 1 группа II группа

Осложнения (СД 2) п= 317 (без СД) п=350 Р

Все осложнения 191 (60,2) 168 (48,0) 0,003

Все сердечно-сосудистые осложнения: 91 (32,3) 91 (28,7) 0,323

Инфаркт миокарда 7 (2,2) 9(2,6) 0,763

Фибрилляция предсердий 50(15,8) 71 (20,3) 0,129

Сердечная недостаточность 31 (9,8) 34 (9,7) 0,976

Применение вкутриаортальной баллонной контрпульсации 4(1,3) 3 (0,9) 0,613

ОНМК 4(1,3) 6(1,7) 0,633

Все осложнения стернальной раны: 47(14,8) 27 (7,7) 0,003

Длительная экссудация из раны 38(12.0) 20 (5,7) 0,004

Гнойные осложнения стернальной раны 4(1,26) 0(0) 0,106

Кровотечение из стернальной раны 8 (2,5) 5(1,4) 0,314

Диастаз грудины 2 (0,6) 4(1,1) 0,481

Медиастинит 2 (0,6) 1 (0,3) 0,501

Пневмония 42(13,3) 45 (12,9) 0,876

Пункция плевральной полости 6(1,9) 7 (2,0) 0,921

Острое повреждение почек 9 (2,8) 9 (2,6) 0,829

Экстракорпоральная коррекция гемостаза 13(4,1) 7 (2,0) 0,108

Синдром полиорганной Недостаточности 17(5,5) 15(4,3) 0,478

Длительная искусственная вентиляция легких 9 (2,8) 8 (2,3) 0,266

Кровотечения из ЖКТ 2 (0,6) 3 (0,8) 0,727

Госпитальная летальность 5(1,6) 7 (2,0) 0,682

По результатам регрессионного анализа, проведенного в общей выборке, сахарный диабет и мультифокальный атеросклероз не являлись факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и госпитальной летальности. Предикторы ССО в группах были различными в зависимости от наличия СД 2.

У пациентов с СД 2 факторами риска госпитальных сердечно-сосудистых осложнений стали аневризма ЛЖ, уровень гликированного гемоглобина, ФВ

ЛЖ, митральная регургитация, у пациентов без диабета - сочетанные операции, митральная регургитация, искусственное кровообращение, ФВ ЛЖ, возраст (Таблица 3).

Таблица 3 - Предикторы госпитальных сердечно-сосудистых осложнений КШ в выделенных группах, многофакторный анализ

Предикторы ОШ (95% ДИ) Р

I группа (СД 2 типа, п=317)

Модель 1, независимо от пола, возраста, повторных инфарктов в анамнезе.

ИК, приема Р - адреноблокаторов; р=0,008 для модели

Аневризма ЛЖ 14,050(1,132-56,713) 0,039

Гликированный гемоглобин (при увеличении на 1 %) 1,537(1,004-2,352) 0,024

Модель 2 , независимо от пола, возраста, времени ИК, приема статинов;

р<0,001 для модели

Регургитация на митральном клапане 2,069(1,185-3,612) 0,001

ФВ ЛЖ (при снижении на каждый %) 1,041 (1,014-1,067) 0,032

11 группа (без СД, п=350)

Модель 1, независимо от пола, курения; р <0,001 для модели

Сочетанные операции 5,056(1,933-13,223) <0.001

Регургитация на митральном клапане 2,398(1,415-4,064) 0,001

Искусственное кровообращение 2,087 (1,087-4,008) 0,028

Возраст (при увеличении на 1 год) 1,045(1,007-1,084) 0,019

Модель 2, независимо от пола, курения,

трехсосудистого и стволового поражения по КАГ; р<0,001 для модели

Искусственное кровообращение 2,444 (1,261-7,740) 0,008

ФВ ЛЖ (при снижении на каждый %) 1,051 (1,023-1,079) <0,001

Возраст (при увеличении на 1 год) 1,049(1,011-1,089) 0,012

Предикторы госпитальной летальности также были различными в зависимости от наличия СД 2. У пациентов с СД таковыми являлись ОНМК в анамнезе (ОШ 21,661; 95% ДИ 1,701-76,521; р=0,013) и снижение СКФ СК1> EP1 (ОШ 1,512 при снижении на каждые 5 мл/мин/1,73м2 ; 95% ДИ 1,017-2,257; р=0,042), у пациентов без СД - уровень фибриногена (ОШ 6,802; 95% ДИ 1,283-35,714; р=0,024) и повторные ИМ в анамнезе (ОШ 10,272; 95% ДИ 1,25856,163; р=0,029).

Скорость клубочковой фильтрации СКР-ЕР1 менее 60 мл/мин/1,73м2 до операции значимо чаще отмечалось в группе диабета (р=0,014). По результату многофакторного анализа (Рисунок 2) снижение дооперационной СКФ СКО-ЕР1 на каждые 5 мл/минЛ,73м2 от уровня 90 мл/мин/1,73м2 ассоциировалось с увеличением риска острого повреждения почек после КШ (р=0,031), смерти в стационаре (р=0,026), необходимости применения заместительной почечной терапии (р=0,043), гипергликемии в первые сутки после операции (р=0,009) и длительной госпитализации (р=0,013).

< длительность,, Д

госпитализация

>10 дней

ОШ 1,023

95%ДИ 1,002-3,142

р=0,01Э >

гипергликемня в \

первые сутки после

КШ2

ОШ 1,123

95%ДИ 1,076-2,714

< р=0,009 У

с "Ч

острое

повреждение почек

ОШ 1,149

95%ДИ 1,042-1,327

р=0,031

X >

71* 1^

СКФ СКО-ЕР1

с \

госпитальная

летальность

ОШ 1 ,075

95%ДИ 1,004-2,314

ч. р=0,026 >

✓ ч

заместительная

почечная терапия

ОШ 1 ,125

95%ДИ 1,003-1,279

р=0,043

V, /

'при снижении на каждые 5 мл/мин/1,73м2 от уровня 90 мл/мин/1,73м2 2срсдний суточный уровень гликемии >10,0 ммоль/л

Рисунок 2 - СКФ СКО-ЕР1 - предиктор госпитальных осложнений коронарного шунтирования (п=667)

Отдаленные исходы КШ представлены в таблице 4. Количество больших сердечно-сосудистых событий среди пациентов с СД 2 было значимо большим (14,2% против 6,3%, р=0,028). Различия в числе БССС имели место за счет ИМ (8,1% против 2,8%, р=0,041). Общее число ССС среди пациентов с СД 2 также было больше (р=0,029). Среди пациентов I группы проведено больше операций на аорто-подвздошном сегменте (р=0,038), чаще выявлялась перемежающая хромота (р=0,003). Группы не различались по частоте повторных реваскуляризаций миокарда и операций на сонных артериях. Стенокардия выявлялась более чем у половины пациентов обеих групп (р=0,631). Пациенты с сахарным диабетом чаще госпитализировались по поводу сердечнососудистых заболеваний (р=0,012).

Таблица 4 - Отдаленные исходы коронарного шунтирования, абс. (%)

Показатель 1 группа (СД 2) п= 148 11 группа (без СД) п=176 Р

Сердечно-сосудистые события 36 (24,3) 25(14,2) 0,029

Большие сердечно-сосудистые события 21 (14,2) 11 (6,3) 0,028

Анализ БССС Сердечно-сосудистая смерть 4 (2,7) 2(1.1) 0,529

Инфаркт миокарда 12(8,1) 5 (2,8) 0,041

Инсульт 8 (5,4) 6 (3.4) 0,510

Повторное коронарное шунтирование 1 (0,7) 1 (0.6) 0,556

Чрескожное коронарное вмешательство 4 (2,7) 3(1,7) 0.987

Оперативное вмешательство на сонных артериях 3 (2,0) 7 (4.0) 0.491

Оперативное вмешательство на АНК 5(3,4) 4 (2,3) 0.792

Оперативное вмешательство на аорте 6 (4.05) 1 (0.6) 0.038

Ампутации в связи с атеросклерозом АНК 3 (2,0) 2(1,1) 0.845

Стенокардия 81 (54,7) 101 (57,4) 0,631

Перемежающаяся хромота 41 (27,7) 25(14.2) 0.003

2 и более госпитализаций в связи с ССЗ 18(12.1) 8(4,5) 0.012

Предикторами развития отдаленных сердечно-сосудистых событий по результату многофакторного анализа являлись СД 2, атеросклероз артерий нижних конечностей, стенозы каротидных артерий, мультифокальный атеросклероз, снижение СКФ CKD-EPI на каждые 5 единиц измерения от уровня 90 мл/мин/1,73м2, ФВ ЛЖ, повторный ИМ в анамнезе (Таблица 5).

При анализе отдаленной летальности различий между группами не выявлено. Всего в группе СД 2 умерло 6 пациентов, в группе без диабета - 4 (р=0,532). Сердечно-сосудистая смерть в отдаленном периоде КШ имела место у четырех пациентов с СД (2,7%) и двух без СД (1,1%, р=0,529).

По результату многофакторного анализа предикторами сердечнососудистой смерти стали повторные ИМ в анамнезе (ОШ 5,850, р=0,012) и снижение ФВ ЛЖ (ОШ 1,083 при снижении на каждый 1%, р=0,013).

Таблица 5 - Предикторы сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде КШ, многофакторный анализ (п=324)

Предикторы ОШ (95% ДИ) Р

Модель 1, независимо от пола, возраста, СКФ, р для модели <0,001

Атеросклероз АНК Повторный ИМ в анамнезе КШ в условиях ИК 5,247 (2,045-13,466) 2,492 (1,300-4,779) 0,438(0,235-0,816) <0,001 0,006 0,011

Модель 2, независимо от возраста, приема статинов, р <0,001 для модели

Мультифокальный атеросклероз СКФ СК.О-ЕР1 (снижение на каждые 5 мл/мин/1,73м2) ФВ ЛЖ (при снижении на 1%) 2,662(1,368-5,179) 1,109 (1,076-1,876) 1,042(1,008-1,077) 0,004 0,020 0,014

Модель 3, независимо от пола, возраста, ФВ ЛЖ, СКФ, р=0,001 для модели

Сахарный диабет 2 типа Стенозы каротидных артерий Время ИК (при увеличении на каждые 5 минут) 2,398(1,011-5,689) 2,219(1,206-4,081) 1,084(1,020-1,169) 0,038 0,010 0,011

По методу Каплана-Майера построены кривые свободы от больших сердечно-сосудистых событий в изучаемых группах - в группе без диабета степень данной свободы была значимо выше (Рисунок 3).

сосудистых событий в отдаленном периоде КШ

При наличии атеросклероза артерий нижних конечностей риск инсульта в отдаленном периоде КШ повышался в 4,8 раза (р=0,009), повторного КШ - в 4,4 раза (р=0,016), операций на аорто-подвздошном сегменте - в 5,4 раза (р<0,001), всех сердечно-сосудистых событий - в 5,2 раза (р<0,001), больших сердечно-сосудистых событий - в 5,5 раза (р=0,007).

Проведен регрессионный анализ для оценки связи наличия СД 2 с неблагоприятными событиями в отдаленном периоде КШ (Рисунок 4).

2 и более юсшпялтациП по поводу ССЗ ОШ 2,141 95% ДИ 1,007-3,152 р=0.021

_У

общее количество сердечнососудистых событий

OUI 2,398 95% ДИ 1,011-5,689 р=0,038

Ч__'

Рисунок 4 - Связь неблагоприятных исходов

большие сердечнососудистые события

ОШ 3,307 95% ДИ 1,372-7,968 р=0,007

инфаркт миокарда

ОШ 2,816 95% ДИ 1,008-7,871 р=0,026

U

СД 2 типа

Г

операции на порте

ОШ 9,132

95% ДИ 1,075-24, 193

р=0,010

V >

сахарного диабета 2 типа с частотой отдаленных коронарного шунтирования (п=324)

При наличии СД 2 риск инфаркта миокарда в отдаленном периоде КШ повышался в 2,8 раза, операций на аорто-подвздошном сегменте - в 9,2 раза, общий риск сердечно-сосудистых событий - в 2,4 раза, больших сердечнососудистых событий - в 3,3 раза.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ИБС и сахарным диабетом 2 типа, подвергающихся коронарному шунтированию, распространенность мультифокального атеросклероза выше в сравнении с пациентами без диабета (46,1% и 33,1%, соответственно, при учете стенозов от 30%, р<0,001; 32,2% и 22,0% соответственно, при учете стенозов от 50%, р=0,003). СД 2 является предиктором выявления мультифокального атеросклероза (ОШ 2,9; р=0,005).

2. Почечная дисфункция до операции значимо чаще отмечается у пациентов с СД 2 (р=0,014). Снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле СКО-ЕР1, ассоциировано с выявлением мультифокального атеросклероза, увеличением риска послеоперационных осложнений, госпитальной

летальности и отдал^НЧ^гх сердечно-сосудистых событий после коронарного шунтирования. ,

3. Сахарный диабет 2 типа и мультифокапьный атеросклероз не связаны с повышением частоты госпитальных сердечно-сосудистых осложнений и смертности после коронарного шунтирования. Предикторы госпитальных сердечно-сосудистых осложнений различны в зависимости от наличия диабета: у больных СД 2 таковыми являются аневризма ЛЖ, уровень гликированного гемоглобина, фракция выброса ЛЖ, митральная регургитация, у пациентов без диабета - сочетанные операции, искусственное кровообращение, фракция выброса ЛЖ, митральная регургитация, возраст. Сахарный диабет ассоциирован с увеличением частоты раневых осложнений после коронарного шунтирования.

4. Сахарный диабет 2 типа и мультифокальный атеросклероз являются независимыми факторами риска неблагоприятных исходов при отдаленном наблюдении после коронарного шунтирования. Атеросклероз артерий нижних ¿конечностей ассоциирован с увеличением риска больших сердечно-сосудистых событий (р=0,007), повторного коронарного шунтирования (р=0,016), инсульта (р=0,009), операций на аорто-подвздошном сегменте (р<0,001), общего числа сердечно-сосудистых событий (р<0,001). При наличии сахарного диабета 2 типа повышается риск, больших сердечно-сосудистых событий (р=0,007), инфаркта миокарда (р=0,026), общего числа сердечно-сосудистых событий (рсО.ООТ), госпитализаций в связи с ССЗ (р=0,021), операций на аорто-подвздошном сегменте (р<0,001) в отдаленные сроки после КШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам при подготовке к коронарному шунтированию, с целью повышения эффективности прогнозирования исходов вмешательства, необходимо определять скбрость клубоЧковой фильтрации по формуле СКО-ЕР1. Снижение СКФ'СКЙ-ЕИ менее 90 мл/мин/1,73м рекомендовано расценивать как фактор риска неблагоприятных событий в ближайшем и отдаленном периоде после вмешательства, особенно при наличии сахарного диабета 2 типа.

2. Всем Пациентам, подвергающимся коронарному шунтированию, рекомендованоприцельное обследование некоронарных артериальных бассейнов с целью выявления мультйфбкального атеросклероза. Сахарный диабет 2 типа и снижение СКФ С1Ш-ЕР1 менее 45 мл/мин/1,73м2 расценивать как факторы, при наличии которых вероятность выявления мультифокального атеросклероза

многократно повышается. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, подвергающихся коронарному шунтированию, необходимо обследование артерий нижних конечностей, так как наличие некоронарного атеросклероза данной локализации при прогнозировании отдаленных сердечно-сосудистых событий после KI1I является наиболее значимым из всех клинических факторов. 3. При выявлении даже субклинического некоронарного атеросклероза (стенозы артерий 30% и более) рассматривать пациентов, как принадлежащих к группе высокого риска сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде коронарного шунтирования, что необходимо учитывать при планировании профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертаций Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Влияние сахарного диабета 2 типа и мультифокального атеросклероза на ближайшие исходы операции коронарного шунтирования / А.Н. Сумин, H.A. Безденежных, A.B. Безденежных, C.B. Иванов, О.Л. Барбараш, Л.С. Барбараш // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - №2. -С. 13-19(0,87 п. л.).

2. К вопросу о риске послеоперационных осложнений коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа /А.Н. Сумин, H.A. Безденежных, C.B. Иванов, О.Л. Барбараш, Л.С. Барбараш // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2012. -№5. -С. 59-68 (1,25 п. л.).

3. Влияние сахарного диабета 2 типа на распространенность мультифокального атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца / А.Н. Сумин, H.A. Безденежных, A.B. Безденежных, C.B. Иванов, О.Л. Барбараш, Л.С. Барбараш // Кардиология. - 2012. -№11. - С. 33-41 (1,0 п. л!).

Материалы конференций

4. Влияние сахарного диабета 2 типа на ближайший послеоперационный исход коронарного шунтирования / H.A. Безденежных // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т.П. -№3.-С. 210(0,12 п. л.).

5. Факторы риска неблагоприятного исхода операций коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // V Всероссийский диабетологический конгресс. - М. - 2010. - С. 21 (0,12 п. л.).

6. Влияние функции' левого желудочка на исход операции коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, O.J1. Барбараш и др. // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2010. - № 4. - С. 34 (0,12 п. л.).

7. Особенности мультифокального атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа и влияние диабета на ближайшие исходы коронарного шунтирования. / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25. - №1 - С. 71 (0,12 п. л.).

8. Influence of type 2 diabetes mellitus on the early outcomes coronary bypass surgery in patients with left ventricular systolic dysfunction/ N.A. Bezdenezhnykh, A.N. Sumin, A.V. Bezdenezhnykh et al. // European Journal of Heart Failure. - 2010. - 9 (SI). - Р. 1149 (0,06 п. л.).

9. Влияние сахарного диабета 2 типа и мультифокального атеросклероза на результаты операций коронарного шунтирования». / А.Н. Сумин, H.A. Безденежных, A.B. Безденежных и др. // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М. -2010. - С. 262 (0,12 п. л.).

10.Особенности больных сахарным диабетом 2 типа при операциях на некоронарных сосудистых бассейнах / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // XVII Российский национальный конгресс «Человек и ЯёкарствЪ». - М. - 2010. - С. 262-263 (0,18 п. л.).

11 .Факторы, влияющие на ранний исход коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, O.J1! Барбараш и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25. - №2 -С. 128 (0,12п. л.).

12.Функция почек у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, подвергающихся операции коронарного шунтирования / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии». - Кемерово. - 2010. - С. 34-35 (0,18 п. л.).

13.Предикторы госпитальной летальности после коронарного шунтирования: есть ли роль сахарного диабета? / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, O.J1. Барбараш и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2010. - № 9 (6). - Приложение 1. - С. 36 (0,12 п. л.).

14.Факторы, влияющие на ранний исход операций коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2010. - № 9 (4). - Приложение 1. - С. 12 (0,12 п. л.).

IS.Влияние степени компенсации углеводного обмена на ранние исходы коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // Многопрофильная больница - проблемы и решения, материалы III науч.-практ. конференции. -Ленинск-Кузнецкий. - 2010. - С. 268-269 (0,12 п. л.).

l6.0cq6cHHocTH больных сахарным диабетом 2 типа, подвергшихся коронарному шунтированию / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, С,В. Иванов и др. // Вестник Кузбасского науч. центра —№12. — С.130 (0,12 п. л.).

17.Влияние сахарного диабета 2 типа на ближайший послеоперационный исход коронарного шунтирования / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, О.Л. Барбараш и др. // Вестник Кузбасского науч. центра. — №11. - С. 33-35 (0,35 п.л.).

18.Вклад сахарного диабета 2 типа в ранний послеоперационный исход коронарного шунтирования / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, О.Л. Барбараш и др. // Вестник Кузбасского науч. центра. -№12. - С. 127-129 (0,35 п. л.),

^.Распространенность мультифокального атеросклероза у больных сварным диабетом 2 типа, подвергшихся операции коронарного шунтирования. / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, C.B. Иванов. // Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. -2010. -С.38-39 (0,35 п. л.).

20.Скорость клубочковой фильтрации почек - предиктор нарушений ритма сердца и раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования. / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // III Всероссийская конференция «Неотложная кардиология» - М. - 2010. - С. 28 (0,12 п. л.)., у

21.Снижение скорости клубочковой фильтрации почек как предиктор ранних неблагоприятных исходов коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, C.B. Иванов, и др. // V Национальный конгресс терапевтов. - М. - 2010. - С. 272 (0,1 п. л.).

22.Послеоперационная гипергликемия - предиктор ранних осложнений коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, О.Л. Барбараш и др. // Всеросс. науч.-практ. конференция «Инновации в кардиологии». — М. — 2011. — С. 27 (0,12 п. л.), i .

23.Поражение артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, подвергающихся коронарному шунтированию / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных // VI Всероссийский конгресс эндокринологов. - М. -2011. - С.67 (0,12 п. л.).

24.The relationship of microalbuminuria with the severity of coronary artery disease in patients undergoing coronary artery bypass grafting / N. Bezdenezhnykh, A.

Sumin, Y. Kazachek et al. II EuroPrevent. - Dublin - 2012. - S. 455. - P. 81 (0,06 п. л.).

25.Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента снижает риск раневых осложнений коронарного шунтирования, независимо от наличия сахарного диабета / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных // Приложение к журналу Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева СО РАМН. -М. -2012. -Т.13. -№3. - С.50 (0,12 п. л.).

26.Микроальбуминурия - предиктор фибрилляции предсердий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в послеоперационном периоде коронарного шунтирования / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, Байракова Ю.В. и др. // Всеросс. науч.— практ. конф. с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению». - Томск. - 2012. - С. 20-22 (0,25 п. л.).

27.Предикторы раневых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, подвергающихся операции коронарного шунтирования / H.A. Безденежных, А.Н. Сумин, C.B. Иванов и др. // Отчетная научная сессия НИИ кардиологии

■ СО РАМН.-Томск.-2012.-С. 20-21 (0,12 п. л.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНК артерии нижних конечностей

БССС большие сердечно-сосудистые события

ди доверительный интервал

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КАГ коронарная ангиография

КШ коронарное шунтирование

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Olli отношение шансов возникновения события

СД2 сахарный диабет 2 типа

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ссз сердечно-сосудистые заболевания

ссс сердечно-сосудистые события

ССО сердечно-сосудистые осложнения

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

4KB чрескожное коронарное вмешательство

CKD-EPI - Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

Подписано в печать 9.12.2014 Формат 60x84 1/16. Бумага книжно-журнальная Усл. псч. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 2325

Оперативная полиграфия "От А до Я", г. Кемерово, ул. Кирова, 45

!5- 2956

2014270799