Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности клинико-лабораторной манифестации сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи 00460395«

С.

Бицадзе Русудап Мерабоипа

ОСОБЕШОСга КЛИНИКО-ЛАШРАТОРНОЙ МАНИФЕСТАЦИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2ТИПА

14.01.04 - внутренние болезни 03.01.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

.диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Санкт-Петербург 2010

004608938

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научпые руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Обрезан Андрей Григорьевич Дорофейков Владимир Владимирович

Официальные оппопеиты: доктор медицинских наук, профессор

Плоткнн Владимир Яковлевич

доктор медицинских наук, про фессор

Денисенко Александр Дорофеевич

Ведущая организация: ФГОУ ВНО «Воеинс-медшщнская академия им. С.М. Кирова» Министерства оборопы Российской Федерации

Защита состоится «^^2 310 г. в часов иа заседании совета Д 212.232.60 по защите докторегах и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан « 20101

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Н.Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Во веем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом 2 тала (СД). Известно, что распространенность СД 2 типа составляет в европейских странах 3-6% населения. Распространенность СД каждые 10— 15 лет удваивается. Сахарный диабет представляет собой реальную угрозу здоровью и качеству жизни населения всех стран мира, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. В России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 шт. При этом на долю больных страдающих сахарным диабетом 2 тина приходится 80 - 95% всех случаев заболевания. СД приводит к ратей инвалидизации и легальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный диабет начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается ках сосудистая патология.

Сахарный диабет 2 типа является одним га главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у бальных данной категории. Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета (Jaccby R.M., 1992). При одинаковой выраженности ИБС у болышх е диабетом и без диабета у первых в 2-4 раза повышен риск летального исхода в блиясайшем периоде после острого инфаркта миокарда.

Данные ряда исследований указывают на то, что у больных с СД безболевые эпизоды ишемии отмечаются значительно чаще. Это объясняется наличием автономной кардиалыюй нейропатии, которая, часто остается в тени других осложнений диабета. Развитее автономной недостаточности не только ухудшает качество жизни этих пациентов, но и повышает риск развитая сердечно-сосудистых осложнений, угрожающих жизни аритмий, внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда. По данным литературы известно, что летальность в первые 5 лет, с момента выявлении клинических симптомов кардиалыюй нейропатии, достигает 50% (Ewing D. J. Et al., 1980).

В 50% случаев СД 2 типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития осложнений. Рост систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм. рт. ст. у больных с сахарным диабетом повышает риск развития сердгчно-сосудистых событий на 20% (Gerstein Н.С., et al., 2001).

СД ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярных заболеваний; активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у болышх сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемих. Наличие дислшшдемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечнососудистой заболеваемости и летальности (Ginsberg H.N. et al., 2001).

Кроме того, СД вне зависимости от ИБС и артериальной пшертензии, является причиной непосредственного поражения сердечной мышцы - диабетической кардиомиопатки, приводящей к нарушению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности.

Широкая распространенность СД 2 типа, тяжесть и многообразие связанных с ним метаболических и сердечно-сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в диагностике данных состояний.

Цель исследования: Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа.

Задачи исследовасгпй:

1. Описать основные клшшко-лабораторные особенности сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа.

2. Оценить структурно-функциональные изменения сердца и сосудов у пациентов с СД 2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

3. Выявить влияние компенсации углеводного обмена на выраженность биохимичесхих и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа.

4. Определить представительство особых юпаппсо-патогенетических форм поражения сердечно-сосудистой системы при СД 2 типа: кардиальной автономной невропатии, безболевой ишемии миокарда.

5. Проанализировать биохимические и инструментальные особенности субъективно манифестированных и немшшфестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа.

6. Изучить биохимические и инструментальные ассоциации микроповреждення миокарда у больных СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная яовшю.

У больных с сочетанием сахарного диабета 2 тина и сердечно-сосудистых заболеваниями вне зависимости от компенсации углеводного обмена выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного С-рсактшшого белка (СРБ). Показано, что у больных с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями более значительны утолщение комплекса интима-медиа и дисфункция эндотелия.

Проведена оценка биохимических в структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа в зависимости от компенсации углеводаого обмена. Показано, что уровень компенсации углеводного обмена влияет на выраженность микроальбуминурии, концентрацию общего холестерина и липидных фракций, перекисное окисление липидов и уровень общей ангаоксидаэтной активности крови и не влияет на выраженность структурно-функциональных изменений сердца и сосудов.

Описаны биохимические признаки микроповреждения миокарда у больных с сахарным диабетом в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями без клинихи острого коронарного синдрома (ОКС): повышение концентрации тропонина I (Тп1) более допустимой погрешности определения, но не достигающее уровня, достаточного для верификации инфаркта миокарда.

Выявлены наиболее неблагоприятные комбинации факторов риска значительно утяжеляющие степень нарушений обмена веществ и гемодинамики у больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и отмечена высокая частота веыанифесгированных форм сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа, в особенности при диагностированной кардиальной автономной нейропатии.

Практическая значимость полученных результатов.

Показана необходимость комплексного исследования больных СД 2 типа в сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) для правильной оценки метаболических

нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.

Отмечено, что мшсроповреждение миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа не сопровождается субъективными ощущениями и другими объективными данными, кроме повышения концентрации тропошша I, что подтверждает необходимость определения его концентрацию у всех больных СД в сочетании с ИБС.

Показано, что максимальное число факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики, а накопление дисметабояинеских показателей имеет взаимоотягощающее значаще. Направленность негативного влияния числа факторов риска при их Накоплении не зависит от факта наличия или отсутствия СД, а абсолютные зиачешш средних величин метаболических изменений значительно выше у больных при наличии сахарного диабета.

Определена высокая распространенность неманифестнрованных форм сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 тши. Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных сахарным диабетом 2 типа эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием не только мопиторирования ЭКГ, но и биохимических маркеров повреждения миокарда - Тп1. Выявление у больных сахарным диабетом 2 ища кардкалыюй автономной иейропатии служит аргументом для поиска у этих больных безболевой ишемии миокарда.

Осиозодыс положения, выносимые иа защиту.

• Сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистой патологии характеризуется более выраженными, чем при изолированных сердечно-сосудистых заболеваниях, изменениями лшщдного профиля, повышением концентрации высокочувствительного С-реактивного белка, утолщением комплекса шгпша-медиа и дисфу1шцией эндотелия.

• Сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний чаще, чем при изолированной сердечно-сосудистой патологии, сопровождают кардиальная автономная нейропатия и безболевая ишемия миокарда. При наличии кардиальиой автономной иейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа более чем в половине случаев отмечаются нешпифесгарозанные формы кардиологической патологии.

• Микроповреждение миокарда, выявленное у 7% больных с сочетанием сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии, сопровождается более высокой концентрацией высокочувствительного С-реактивного белка, выраженным перекисным окислением липидов, а также значительным утолщением комплекса интима-медиа и дисфункцией эндотелия.

• Фактор компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа у болышх с сердечно-сосудистой патологией не влияет иа концентрацию инсулина, высокочувствительного С-реактивного белка, скорость клубочковой фильтрации, но определяет выраженность ыикроальбуминурии, диелнпидемии, перекненого окисления липидов и аншоксидантаой эдспшностн крови.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург апрель 2009г., 1га 1П Международном молодежном медицинском кошрессе «Сашгт-Петербургские научные чтения-2009» Санкт-Петербург декабрь 2009г. Внедрение результатов исследования. Результат диссергациошюго исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного

университета, практической деятельности госпитальных отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, ФГУ ФЦСКЭ им. В .А. Алмазова, ГУЗ «Городская Поликлиника №34», ГУЗ «Городская Поликлиника №96» города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клипики МЕДЕМ».

Личный вклад соискатели. Все мероприятия по сбору материала для исследования (отбор больных и лиц группы сравнения, анализ медицинской документации, анкетирование, забор крови, инструментальные методы исследования), статистический анализ результатов выполнены автором лично.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит кз введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 4 глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 14 рисунков. Указатель литературы содержит 146 источников in них 72 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 148 пациентов: 102 пациента с сахарным диабетом 2 типа и различной сердечно-сосудистой патологией и 46 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета, послуживших группой сравнения. СД верифицирован на основании анамнеза, клинической картины, анализа амбулаторных карт больных, лабораторных данных. В работе использована классификация СД и критерии компенсации, рекомендованные экспертами ВОЗ в 1999г. В исследование не включались пациенты с острым инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения в течение предшествующих шести месяцев, системными заболеваниями, нарушениями функции печет!, инфекционными заболеваниями, воспалительными очагами любой локализации, онкологическими заболеваниями. Группы исследуемых были сопоставимы по возрасту.

Всем пациентам выполнено суточног мокиторирование ЭКГ с оценкой показателей временного и спектрального анализов вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате Кардиотехника-4000 фирмы Инкарт, СПб.

Эхокардиографию (ЭХО-КГ) проводили на аппарате Siemens Sonoline G60S. Оценивали показатели, полученные при обработке изображений из двух- и чегторйхкамерной позиции с ииншлозаиием М, В и допплеровского режимов. Определяли размеры полостей, толщину стенок, фракцию выброса, внутрисердечный кровоток, вычисляли массу миокарда левого желудочка (MMJDK) по корригированной формуле ASE (Devereux R-B., 1995) к индекс массы миокарда (ИММ). ИММ рассчитывали как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. За критерий гипертрофии левого желудочка принимали показатель ИММ ЛЖ, превышающий 125 г/м2 у мужчин, 110 г/м2 у женщин.

Также проводили УЗИ общей со:шой артерии (ОСА) для измерения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) согласно методике Р. Pignolí, пробу с реактивной гиперемией по стандартной методике (Celermajer D.S.) на аппарате Siemens Sonoline G60S.

Пробы на вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы, проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике диабетической автономной нейропатии

(Сан-Антонио, 1988г), с применением кардиовасхулярных тестов (кардиоваскулярный тест 30:15, ортоспгшческая проба, проба Вальсальвы).

Оценку порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) проводили с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц., оценку порога болевой чувствительности (ПБЧ) - с помощью градуированного алгезиметра оригинальной конструкции.

Проведена оценка субъективных симптомов диабетической полинейропатии (шкала TSS в баллах D. Ziegler с соавт.,1995 г.) и оценка качества жизни по Мшшесотскому опроснику качества жизни у больных с хроиичесхой сердечной недостаточностью (MLHFQ).

Все биохимические исследования выполнены в НИЛ атеросклероза с группой генной диагностики ФГУ ФЦСКЭ им. ВА.Алшзова. Измерения проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi 902 w ISE» (Япония) с применением реактивов и котрольных материалов фирм, «Randax» (Великобритания), «Pom диагностика» (Швейцария).

Использовались образцы сыворотки (цитрат натрия), плазмы и цельиой крови (ЭДГА), хранившиеся при температуре -25°С не более 6 месяцев. В течение всего исследования для сбора использовались пробирки (моновеш) одного типа.

Правильность определений лабораторных показателей контролировали в системе внешней оценки качества «ФСВОК» и в системе контроля качества «EQAS» фирмы «Bio-Rad»(ClUA).

Концентрацию инсулина определяли на иммуноферммгпюм автоматическом анализаторе 3-его поколения «Axsym». Общий холестерин, триглицериды (ТГ). холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерин лшкшротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли прямым эшиматическим колориметрическим методом. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле акад. РАМН А.Н. Климова. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали путем определения уровня диеновых коиыогатов (ДК) и окисленных жшопротеинов низкой плотности в сыворотке крови по методу Плацера в модификации Гаврилова В.Г. и Мешкорудной МИ. Принцип метода основан на интенсивном поглощении коньюгированпых диеновых структур гидроперекисей лшшдов в ультрафиолетовой области cneicipa при X 232-234 им. Окисленные белки определяли по методу Liu S.X. Дня, оценки общих ангаоксидантов использовали спектрофотометрический метод определения в сыворотке крови человека с использованием дипиридила в качестве индикаторного соединения. Для определения SH-групп использовали" метод Eltman GX. Концентрацию тропошша I измеряли на иммуноферменгаом автоматическом анализаторе 3-его поколения «Axsym» (Abbott, США) с использованием реагентов и кошрольных материалов того же производителя. СРБ определяли ультрачувствительным иммуиотурбодиметричесюш методом TINA-QUANT-A CRP Lx, 1972855; калибратор Preciset Serum Proteins (902), 1876406. Фибриноген определяли стандартизованным гравиметрическим методом по Рутберг. Количественное определение глюкозы капиллярной крови проводили глюкозооксидазным методом. Концентрацию мочевой кислоты в крови определяли турбодиметрическим методом. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. Михроальбумииурию (МАУ) определяли турбодиметрическим методом с использованием кроличьих полшслональпых антител против человеческого альбумина.

Для статистической обработки базы данных («Excel») использовали пакет «Statistic for

Windows». Проверку на нормальность распределения биохимических и клинических показа гелей осуществляли с помощью критерия Шаииро-Уилка. Поскольку распределение показателей в выборках преимущественно ве подчинялось нормальному закону, то использовали непараметрические методы. Для сравнения количественных признаков применял« крэтерий Манна-Уитки. Для изучения корреляционных взаимодействий использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Биохимические проявления ссрдечко-сосудкстых заболеваний у больных сахарным

диабетом 2 типа.

В группе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа отмечены более выраженные тиснения лип; иного профиля плазмы крови, (табл. 1).

Таблица 1

Липидный профиль и ультрачувствительный СРБ у больных сердечно-сосудистыми

заболеваниями с СД 2 типа и без СД

Показатель ССЗ без СД ССЗиСД

Холестерин, ммол&/л 5.38±0,5** б,08±0,18

ТГ, ммоль/л 1.73±0,10*» 2,55±0,16

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,18±0,17* 3,51±0,13

ХС-ЛПВП, ммоль/л Мужчины Женщины 0,95±0,0б 0,85±0,09 1,01±0,08 0,86±0,03 0,97±0,09 0,81±0,03

КА 5J23±0,29»* б.80±0,26

hs-CRP, мг/л 5,34±0,82** 12,63±1,32

Примечите: данные представлены в воде М (среднее значение) ± т (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

Таким образом, степень дислипидемни оказалась существенно более выраженной у пациентов с ассоциацией СД и ССЗ, что указывает на небла гоприятность комбинации гемодинамнческих и диабетических изменений. Кроме того, более высокий уровень ультрачувствительного СРБ (hs-CRP) у больных с ССЗ и СД подчеркивает формирование неблагоприятных патогенетических процессов, - провоцируемых комбинацией дислипидемни и острофазовых эвдотелий-нацелешшх молекул.

При оценке -потов дислипидемни в исследуемых группах использовали классификацию дислипндемий ВОЗ 2005 г. Так как у исследуемых больных дислипидемни типов Па, IIb, IV сочетаются с гипо-а-липопротеидемией, а также достаточно часто встречается изолированная пшо-а-липопреггеидемия, выделены следующие типы диелктздемий: IIa, Па + гипо-а-липопреггеидемия, IIb, IIb + гипо-а-липопротевдемия, IV + гипо-а-лнпопрсггеидемия, изолированная гипс-а-липопротеидемия. При этом у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД достоверно чаще отмечается тип ПЬ+пшо-а-лнпопропеидемия (45%), а в группе больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД чаще отмечаются иш IV+nino-a-липопротеидемия и изолированная гипо-а-линопротеидемия. В обеих группах практически не встречается порма, и значительно реже встречается IIb иш (табл. 2).

Типы дислииидемий в исследуемых группах

Таблица 2

Тип дислшидемии ССЗ без СД ССЗиСЛ

1 Ой

Иа, % 15,2 8,82

Иа+гипо-а-липопротсидемия, % 13,0 6.86

lib, % 8,69 4,90

ПЬ+гипо-а-лилопротеидемия, % 15,2* 45,1

IV+гипо-а-линопротеидемия, % 19,6 19.6

Изолированная гипо-а-липопротеидемия, % 23,9 12,7

Примечание: достоверность различий ®р<0,01.

Таким образом, ассоциация СД к ССЗ может формироваться па фоне особых типов дисликидемцй, при которых большое значение имеет гапо-а-лшюнротеидемия. Эшм фактом мошю объяснить и трудности коррекции дисшшидемиЙ у больных с СД поскольку большинство применяемых средств шшздешл иа ХС-ЛПНП и ТГ, и в меньшей степени направлены па пшо-и-липопротеидемчоо.

Мик^опеврЕЯгдешгс миокарда н ультрачудегшггсльиыЦ CPU у больных ссрдсчно-

сосудислымн забвле»:шшша а сэчегг сии: с сахарным днабетои и без сахарного

ДИкбсГ!!.

В обеих группах бомьши. с сердсшо-сосудистми заболеваниями егтечема повышенная концентрация hs-CRP, но у больных СД 2 типа hs-CRP был в 2,4 раза выше, чем у больных без СД (р<0,01) (табл. 1). Данные литературы показывают, что уровень hs-CRP от 3 до 10 мг/л является признаком вялотекущего воспалительного процесса и связан с высоким риском развили сосудистых заболеваний и осложнений. Учитывая критерии исключения концентрация hs-CRP, даже более 10 мг/л, может рассматриваться как признак высокого риска сосудистых осложнений.

У больных с СД 2 типа и ССЗ низкий риск развития сосудистых осложнений (hs-CRP <3) отмечен в 18,6 % случаев, высокий риск (hs-CRP >3) - в 81,4%. У больных с ССЗ без СД низкий риск развития сосудистых осложнений отмечен в 39,1% случаев, высокий - в 60,9 %.

Таким образом, больные с ассоциацией ССЗ и СД имеют достоверно более высокие уровни hs-CRP, что указывает и на более высокий риск осложнений сердечно-сосудистой патологии.

При корреляционном анализе отмечена корреляция между концентрацией hs-CRP н общего холестерина (j=0,36 р<0,001, r-~0,24 р<0,05), hs-CRP и триглицеридов (г=0,22 р<0,05, 1=0,23 р<0,05) а так же hs-CRP и ХС-ЛПНП (r=0,37 р<0,001, r-0,20 р<0,05) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД и сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ССЗ соответственно.

Микроповреждения миокарда оценивали на осковшпга определения в сыворотке крови ковденграции тропонкка I (Tn 1). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты с ОКС и псренесешхым в течение предшествующих 6 месяцев инфарктом миокарда (ИМ).

Согласно данным по определению чувствительности метода в расчет принимали значения более 0,04 нг/мл. Уровень cut off (верхний рсфсреисный интервал) для больных с инфарктом миокарда согласно рекомендациям производителя принимали выше 0,4 нг/мл сыворотки или плазмы.

Концентрация Tn I не достигающая уровня значений, достаточных для диагностики ИМ, по выше допустимой погрешности определения отмечена у 7% больных с

сочетанием ССЗ и СД. В среднем концентрация Тп I у «тропошш-г.одитивных» больных составила 0,11+0,02 нг/мл. У этих пациентов не отмечали жалоб на болевые эпизоды и ишемических изменений при Холтеровском моштгсрировашш.

Тропонин I выше порога чувствительности определения не был зарегистрирован кн у кого из больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД.

Таким образом, часть больных с СД и ССЗ имеют маркеры некроза миокарда, по степени выраженности не достаточные для диагностики ИМ, но значимо превышающие нормальные значения. Можно предположить, что определенный процент больных с сочетанием ССЗ и СД имеют микроповреждения миокарда, связанные с основными патогенетическими процессами, поражающими сердечную мышцу, как гемодинамического так и диабетического гснега: миокарднодистрофия, кардиосклероз, ишемия, нейрокардиопатия.

Таблица 3

Биохимические и инструментальные характеристики «тропонин-позитивных» и «тропокип-непггавных» больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным _диабетом 2 типа._

Показатели СД «тропоппп-негативные» (а 95) СД «тропенин-позитивиые» (я 7)

Биохвмичгскис показателя '

Тп I, нг/мл 0 0,11*0,02

ОХ, ммоль/л б,08±0,16 6,02*0,50

ТГ, ммоль/л 2,54*0,14 2,69*0,35

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,49*0,12 3,57*0,42

ХС-ЛПВП, ммоль/л 0,87±0,03 0,72*0,08

КА 6,67*0,32 7,86*0,99

Ьз-СКР, мг/л 12,3*1,52 17,5*4,80

НЬА1с,% 8,40*0,26 7,23*1,06

Мочевая к-та, мкмоль/л 314,6*12,0 375,7±46,3

Диеновые коньюгаты, нмоль/мл 517,0±30,3 671,6*96,6

Окисленные ЛПНП, нмоль/мл 288,7*14,6 357,7*63,4

Показатели ЭХО-КГ и УЗИ сосудов

ММЛЖ, г 256,1*10,4* 195,5*33,3*

ИММЛЖ, г/м2 132,1*4,7** 94,9* на"*

КИМ, мм 1,3*0,05* 1,7*0,45*

ЭЗВД ПА, % 8,86±0,84* 4,04*1,93*

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± га (стандартам ошибка среднего), достоверность различий *р0,05; **р<0,01.

При анализе показателей «тропошш-позилгвных» и «трояонин-иегативных» больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа достоверных отличий в возрасте, антропометрических данных, длительности СД и сердечнососудистых заболеваний не отмечено. По степени компенсации углеводного обмена, выраженности потер инсулипемии и СКФ труппы так же не различались. Отмечено значимое, но недостоверное повышение концентрации Ья-СИР, ХС-ЛПНП, КА, окисленных ЛПНП, мочевой кислоты, диеновых конъюгатов у «тропонин-позитивных» болышх. Следует отметить, что у «тропошт-позитивиых» больных ММЛЖ и ИММЛЖ были достоверно ниже, толщина комплекса шгшма-медиа достоверно больше, а эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) достоверно меньше чем у «тропонип-негативных» больных (табл. 3).

Таким образом, феиомел микроповреждения миохарда отмеченный у 7% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом был ассоциирован с более высокой концентрацией высокочувствительного СРБ, а также сопровождался более выраженным перскисным окислением липидов, а так же значительным утолщенней комплекса шпима-медиа и выраженной дисфункцией эндотелия. Менее значима при этом состоянии оказалась ММЛЖ, что подтверждает гипотезу ыихроповреждения и потери миокардиальной массы. Необходимо отметить, что причиной микроповреждещш миокарда могут быть приведенные про-воспалиггельные и оксидативные изменения. Также можно предположить, что медиа-иитимальная гиперплазия н эндотелиальная дисфункция ассоциированы с феноменом микроповреждения.

Особенности биохимических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний у больных с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от компенсации углеводного

обмена.

Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа проанализированы 2 подгруппы больных: с компенсированным н декомпенсированным углеводным обменом.

В результате анализа лабораторных данных в обеих группах отмечено повышение показателей липидного профиля. Выявлена достоверно более высокая концентрация общего холестерина, ХС-ЛПНП, ТГ у больных СД 2 типа при декомпенсации углеводного обмена (табл. 4).

Концентрация мочевой кислоты в груше больных с компенсированным углеводным обменом оказалась достоверно (р<0,05) выше, чем в группе больных с декомпенсированным углеводным обменом. Концентрация основных радикальных ловушек (ОРЛ) и общих антиоксидантов была достоверно (р<0,05) больше у больных с компенсированным углеводным обменом. При корреляционном анализе отмечена положительная корреляционная связь концентрации мочевой кислоты и общих антиоксидантов (ОАО) (г=0,41 р<0,01), мочевой кислоты и ОРЛ (г=0,53 р<0,01). Можно предположить, что уменьшение концентрации мочевой кислоты вносит свой вклад в снижение ОРЛ и общих антиоксидантов у декомпенсировашшх больных СД 2 тала.

Содержание БН-групп (составная часть неферментативных антиоксидантов) в исследуемых группах не различалось, при этом обращает на себя внимание факт недостоверного повышения перекисного окисления белков (ПОБ) плазмы у больных СД на фоне компенсации углеводного обмена. Концентрация диеновых конъюпггов (р=0,05) и концентрация окисленных ЛПНП (р>0,05) были выше у больных с декомпенсированным углеводным обменом (табл. 4).

При корреляционном анализе отмечена ожидаемая корреляция между концентрацией -БН-групп и ОАО (г=0,41 р<0,01), основных радикальных ловушек (г=0,44 р<0,01); между концентрацией ОАО и ОРЛ (г=0,78 р<0,01); между ПОБ и окисленными ЛПНП (г=0,33 р<0,01); диеновыми кокьюпггами и окисленными ЛПНП (г=0,73 р<0,01).

Приведенные результаты подтверждают выраженную взаимосвязь между показателями углеводного и липидного обмена, глпхознлированием белков, перекисным окислением липидов, активностью антиоксидантной системы.

При декомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа отмечаются достоверно более выраженные изменения липидного профиля крови, более выраженное ПОЛ и снижение уровня общей антиоксидантной активности крови.

В подгруппах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа на фоне -компенсации и декомпенсации углеводного обмена отмечены ожидаемые достоверные

различия концентрации глюкозы крови, гликозилиро е а иного гемоглобина. В обеих группах отмечено значительное повышение концеитрации Ья-СЯР и инсулина, достоверных различий между группами не выявлено. Выявлены достоверные различия по уровню МЛ У (р<0,001), причем у больных СД с компенсированным углеводным обменом среднее значение было в пределах нормы, а у больных с декомпенсированным углеводным обменом в 2 раза выше нормы при незначительном снижении СКФ в обеих группах (табл. 4).

Таблица 4

Биохимические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от

компенсации углеводного обмена

Показатели Компенсир-й УгО п= 35 Декомпенсир-й У,0 п=67

Холестерин, ммоль/л 5,6(Ш),26** 6,33±0Д4

ТГ, ммоль/л 2,15±0,19* 2,76*0,22

ЛПНП, ммоль/л 3,25±0,21* 3,63*0,17

ЛПВП, ммоль/л 0,83±0,08 0,88±0,04

Коэффициент атсрогешюсти 6,48*0,44 6,90*0,32

Мочевая кислота, мкмоль/л 357,3±23,9* 298,6*12,4

-SH, мкмоль 317,6±3,5 318,9*4,58

ОАО, мкмоль 1336,7±46,6* 1269,7*30,3

ПОБ, мкмоль 66,4±3,9 60,1±3,03

ОРЛ, мкмоль 1073,4*57,9* 949,7±28,6

Диеновые коиъюгаты, нмоль/мл 483,3±43,7* 557,2±39,5

Окисленные ЛГО1Т1, имояь/мл 271,0±23,7 309,9*17,9

HbAlc, % 5,56±0,08** 9,79*0,24

МАУ мг/сут 14,б±1,3б**- 62,6*11,9

Примечание: данные представлены в виде: М (среднее значение) ± т (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р=0,05; **р<0,01.

В подгруппах бальных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа на фоне компенсации и декомпенсации углеводного обмена отмечены ожидаемые достоверные различия концентрации глюкозы крови, гпикозилированного гемоглобина. В обеих группах отмечено значительное повышение концентрации Ьэ-СЯР и инсулина, достоверных различий между группами не выявлено. Отмечены достоверные различия по уровню МАУ (р<0,001), причем у больных СД с" компенсированным углеводным обменом среднее значение было в пределах нормы, а у бальных с декомпенсированным углеводным обменом в 2 раза выше нормы при незначительном снижении СКФ в обеих группах (табл. 4).

Приведенные данные ещё раз подтверждают, что метаболические изменения и их повреждающее действие более выражены у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. Степень компенсации СД не влияет на концентрацию Ьз-СИР, инсулина, СКФ, но оказывает значительное влияние на выраженность микроальбу минурии, дислипидемии, перекисного окисления липпдов и антиокейдшггную активность крови.

Влияние сочетания биохимических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений ва клинической статус у исследуемых больных.

По числу изменённых показателей, характеризующих метаболический синдром, все пациенты с ССЗ и СД 2 типа были распределены в 5 подгрупп, отражающих совокупность от 1 до 5 изменённых параметров. Первая подгруппа включала больных с одним отслоненным параметром, а пациенты с наиболее выраженными метаболическими

изменениями были объединены в пятую подгруппу (НЬА1с>6,5; СРБ>3,0; инеулин>4,8; ТГ>1,7; ожирение: ИМТ>25, ОТ/ОБ >0,95).

При «шалите результатов отмечеио достоверное увеличение антропометрических и лабораторных показателей от первой к пятой подгруппе больных. Больные третей, четвёртой, пятой подгрупп имеют ИМГ > 32 кг/м2, отношение ОТ/ОБ равное единице. Отмечено нарастающее увеличение концентрации Ьв-СКР, концентрация Кк-ОКР > 10 мг/л отмечена в 4-ой и 5-ой подгруппах. Так же отмечено нарастание концентрации инсулина в 2 и более раза но сравнению с нормой а 3-5-ой подгруппах (рис. 1), прирост концентрации ТГ >1,7 моль/л, увеличение концентрации ХС-ЛПНП > 3 ммоль/л и снижение концентрации ХС-ЛПВП < 1 ммоль/л в 3-5 ой подгруппах (рис. 2). Содержание гликозилироваиного гемоглобина более 7% зарегистрировано во всех подгруппах, при этом наиболее выраженное увеличение концентрации отмечено в 5-ой подгруппе. Концентрация мочевой кислоты во всех группах была в норме, но отмечена тенденция к увеличению её уровня в 3-5-ой подгруппах.

Ив-СЯР, мг/л НоА1с, % Инсулин пг/мл

Рисунок 1. Ъв-СКР, НЬА1с и инсулин в группах больных с сердечно-сосудистыми ■заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа.

Примечание: группы: 0 — все показатели в корме, I - один из показателей выше нормы, 5 - все 5 показателей выше нормы (НЬА1с>6,5; СРБ>3,0; инсулиы>4,8; ТГ>1,7; ожирение: ИМТ>25, ОТ/ОБ >0,95); различия между подгруппами 1 и 3*, 1 и 4 , I и 5$, 2 и З4, 2 и 4®, 2 и 5 , 3 и 41, 3 и 5°; достоверность различий р<0,05ода13км!; р<.0,01люз"ет.

Рисунок 2. Липидный профиль в грушах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа.

Примечание: группы: 0 - все показатели в норме, 1 - один из показателей выше нормы, 5 - вое 5 показателей выше нормы (НЬА1с>6,5; СРБ>3,0; инсулия>4,8; ТГ>1,7; ожирение: ИМ1>25, ОТ/ОБ >0,95); различия между подгруппами 1 и 2", 1 и 3*, 1 и 4#, ! к 55, 2 и 3й, 2 и 4®, 2 и 5 , 3 и 41,3 И 5°; достоверность различий р<0,05"™"'"; р<0,01дк""™.

Группа больных с СД 2 теша и ССЗ оказалась гетерогенной по числу ФР, что оказало существенное влияние на лабораторные и инструментальные признаки заболеваний. Так

максимальное число ФР значительно утяжеляло степень нарушений обмена веществ и гемоданамики. При этом длительность СД не оказывала выраженного влияния на степень метаболических нарушений.

При аналогичном делении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД на подгрушш по уровню СРБ, инсулина, ТГ и ИМТ выделено 5 групп 0 — все показатели в норме, 1 - один из показателей повешен, 4 - все показатели повышены. У больных ССЗ без СД так же отмечено нарастающее увеличите негативных антропометрических и лабораторных показателей от нулевой к четвёртой подгруппе больных. Выявлено нарастающее повышение концентраций мочевой кислоты. hs-CRP, общего холестерина, ТГ, ХС-ЛПНП, инсулина, коэффициента атерогенности, НМТ, ОТ/ОБ. При этом перечисленные показатели были выше нормы в трёх последних подгруппах, и средние значения этих величин значительно ниже аналогичных у больных ССЗ и СД 2 типа.

У больных ССЗ без СД, в отличие от больных с СД концентрация СРБ не превышала 10 мг/л, а так же отмочена концентрация СРБ < 3 мг/л в двух первых подгруппах (рис. 4). У пациентов первых двух подгрупп все лабораторные показатели, кроме инсулина во 2-ой подгруппе, в пределах нормы, что ещё раз подтверждает менее выраженный общий риск сердечно-сосудистых осложнений у больных без сахарного диабета (рис. 3,4).

Рисунок 3. Липидный профиль в группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета.

Примечание: группы . 0 - все показатели в норме, 1 - один из показателей выше нормы, 4 - все 4 показателя выше нормы (НЬА1с>6,5; СРБ>3,0; инсулин>4,8; ТГ>1,7; ожирение: И№>25, ОТ/ОБ >0,95); различия между подгруппами 1 и 3*, 1 и 4*, 2 и 3&, 2 и 4®, 3 и 4г; достоверность различий р0,05ю°ш

Рисунок 4. Ьз-О^Р и инсулин в группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета.

Примечание: группы: 0 - все показатели в норме. 1 - один из показателей выше нормы, 4 - все 4 показа-геля выше нормы (НЬА1с>6,5; СРБ>3,0; инсулин>4,8; ТГ>1,7; ожирение: ИМТ>25, ОТ/ОБ У),95); различия между подгруппами 1 и 2", 1 и 3*, 1 и 4*, 2 и 3®, 2 и 4*, 3 и 41; достоверность различий р<С,05°д™

Таким образом группа больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД так же гетерогенна по числу ФР. Очевидно, что максимальное число ФР значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодсгшмкки, а накопление днсметаболических показателей имеет взаимоотягощающее значаще. При этом, длительность гипертонической болезни (ГБ) СД не оказывает выраженного влияния на степень метаболических нарушений. Абсолютные значегша средних величии метаболических изменений значительно выше у больных при наличии сахарного диабета.

Нарушении гемодшшмшоз у больных с сердечно-сосудистыми заболсвшшомв при наличии и отсутствии сахарного диабета 2 типа.

По результатам ЭХО-КГ отметили выражешзую гипертрофию стенок левого желудочка з обеих группах, но ГЛЖ чаще встречается и более выражена у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 тала (табл. 5). MMJDK н ИММЛЖ достоверно больше у больных с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. ИММЛЖ при ССЗ и СД 2 типа был выше, чем у пациентов с ССЗ без СД. Отмечены достоверные различия в толщине задней стенки левого желудочка, конечном систолическом размере ЛЖ, фракции выброса ЛЖ. Нормальная толщина стенок ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ отмечены у 8,3% больных с ССЗ и СД 2 тала и 31,7% больных ССЗ без СД. Размеры полостей us изменены в обеих группах больных.

В исследовании нормальная диастсшическая функция ЛЖ отмечена у 11,1% больных с ССЗ и СД 2 топа и у 23,7% болышх ССЗ без сахарного диабета. Нерушение диастоличесхой функции по псевдонормальному типу отметили у 28,4% больных ССЗ и сахарным диабетом и 15,8% больных ССЗ без СД. Замедленное расслабление левого желудочка у 50,6% и 47,4% бальных соответственно. Рестриктивный тип диастоличесхой дисфункции отмечен у 9,9% больных ССЗ и СД и 13,1 % больных ССЗ без СД.

Систолическая функция миокарда ЛЖ сохранена в обеих группах исследуемых больных, но нарушение диасголической функции чаше отмечается у больных с СД 2 типа и ССЗ. Наличие сахарного диабета привносит существенное ремоделирование миокарда, а сравнение больных с СД и ССЗ и с ССЗ без СД показывает достоверно более выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ у больных с сочетанием заболеваний.

Таблица 5

Результаты эхокардиографшг у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в

сочетании с сахарным диабетом и без СД

Показатели ССЗ без СД ССЗиСД

КСР лж, мм 34,0±8,0* 30,6±7.83

КДР лж,мм 48,9±8,98 48,9±8,57

ФВ, % 57,8±13,7** 65,2±12.7

ЗСЛЖ-д, мм 11,64±2.56»* 12.8±3.03

МЖП-д. мм 12.38dh2.93 12,6±3,12

ММЛЖ, г 235.8±107.8* 250,7±98.7

ИММЛЖ, г/м" 121,8±49,0* 130,0±47,6

ЛП, кем 36,3±6,74* 38,7±7.30

Ve, м/с 0,69dt0,19* 0.74±0,17

Va,Wc 0,63±0.19 0,69*0.22

Vc/Va 1,17±0,4б 1.1Ш.54

Примечание: данные представлены в виде М (среднее зкачеине) ± т (стандартное отклонение), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

При проведении УЗИ луковицы ОСА средняя толщина комплекса штпша-мадия в обеих группах была больше 0,9 мм. (табл. 6). Более выраженное утолщение КИМ

отмечено у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД. Толщина КИМ у болышх с СД и ССЗ составляет 1,26+0,32 мм, у больных ССЗ без СД 1,1+0,29 мм (р<0,01). Толщина КИМ до 0,9 мм отмечена у 11,8%, более 0,9 мм - у 88,2% больных СД и ССЗ. Толщина КИМ у пациентов с ССЗ без СД до 0,9 мм отмечепа в 21,7% случаев, более 0,9 мм - в 78,3% случаен. Наличие атеросгаеротических бляшек в луковице ОСА отмечено у 82,4% пациентов с СД и ССЗ и 71,7% с ССЗ без СД.

Эидотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии оказалась нарушенной в обеих группах. Эта функция зависит от способности эндотелия синтезировать оксид азота в ответ на разные факторы. Мы изучали расширение плечевой артерии (ПА) в ответ на реактивную гиперемию (табл. 6). Достоверно различались скорости кровотока в покое, диаметр IIA в период компрессии. Дшшсгр ПА л скорость кроэотм® после декомпрессии так же не различались. ЭЗВД в обеих группах была праетичееки равной. ЭЗВД <10% у больных с сочетанием сердечно-сосудистых заболскший и СД отмечена в 61,8% случаев, а у больных ССЗ без сахарного диабета -- в 58,7% случаев. Нормальная функция эндотелия отмечена у 38,2% больных с сочетанием ССЗ и сахарного диабета и у 41,3% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД.

При корреляционном анализе отмечепа положительная корреляция толщины КИМ и наличия атеросклеротических бляшек в луковице ОСА (г-0,-13, р<0,001) и отрицательная корреляция величины ЭЗВД и наличия атсроослеротическнх бляшек в луковице ОСА'(г=-0,31, р<0,001).

Таблица 6

Характеристика морфологических и функциональных изменений сосудов в исследуемых

группах

Показатели ССЗ без СД ССЗиСД

КИМ в ОСА, мм 1,10*0,04** 1,26+0.03

Исходный й ПА, мм 3,80+0,09 3.81+0.06

V кровотока в покое, см/с 74,8+3,9** 89,7+3.1

б ПА после декомпрее, мм 4,10+0,09 4,12+0.06

V кровотока после декомпрессии, см/с 122,5+6,8 123,4+4,9

ЭЗВД ПА, % 8,10+1,1 8.52+0,8

Реактивная гиперемия ПА, % 69,5+7,4** 38.8+3.2

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± т (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р0,01.

Вероятно, что микрососудистая патология, отражением которой являются шнфоальбуминурия/эндогеяиалыш дисфутсцпя, играет большее значение у больных с ассоциацией ССЗ и СД.

Особенности вибрационной и болевой чувствительности, кардаальной автономией нейроиатеш, клинической картины ишемии мвокарда у больных с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В связи с известными фактами дссепстизацин как у больных с СД тах и больных с ССЗ представлялось интересным тучтъ порог боле.чой и вибрационной чувствительности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при наличии и отсутствии СД. При ССЗ в сочетании с СД 2 типа было отмечено достоверное снижение ВЧ во всех исследуемых в работе точках, и БЧ в точках на нижних конечностях. При оценке субъективных симптомов нейропатии по шкале ТЗв отмечены статистически достоверные различия в исследуемых группах. Субъективные симптомы полинейропатин оказались более выражены у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

По результатам суточного ЭКГ-моиитсрирования безболевая ишемия миокарда (БИМ) была отмечена у 15,7% больных СД и ССЗ, и 4,4% больных ССЗ без СД. КАН выявлена у 31,4% больных СД 2 типа и ССЗ, и 8,7% больных ССЗ без СД.

В результате оценки клинических данных у больных с СД при безболевой и манифестированной ишемии миокарда ошечеиы статистически достоверные различия по распространенности кардиальной автономной иейропатки (КАН). КАН отмечена в 50% случаев у больных с БИМ и в 29% случаев у больных с манифестированной ишемией миокарда. Выявлены статистически достоверные различия в длительности ГБ, достоверных различий по возрасту, антропометрическим данным, длительности СД и других сердечно-сосудистых заболеваний, не отмечено. Различий в концентрации гликозшшроБашюго гемоглобина, инсулина, показателей лшщдиого спектра не выявлено. Отмечена достоверно более высокая концентрация Ья-СШ? у больных с БИМ. Так же отмечено недостоверное повышение концентрации окисленных ЛПНП к снижение концентрации общих аптиоксидаитов при БИМ. При анализе результатов ЭХО-КГ достоверных различий между группами больных сахарным диабетом с манифестированной ИБС и безболевой ишемией миокарда пе выявлено. Тем не менее, увеличение ММЛЖ а ИММЛЖ носят более выраженный характер в группе больных с БИМ (таб. 7).

Таблица 7

Характеристика больных сахарным диабетом с болевой и безболевой ишемией

Показатели СД без БИМ СДсБИМ

Длит ГБ, лет П,5±!0,3* 14,4±7,2

Ьз-СШ\ мг/л 11,4±1,3** 19.3±2,04

ОАО, мкмоль 1312,0±28,7 1205,3±52,0

Окисленные ЛПНП, нмоль/мл 288,6±10,9 327,3±29,6

ММЛЖ, г 249.Ш01.3 266,8

ИММЛЖ, г/м2 128,7±49,2 135,6

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) * т (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

У пациентов с СД и ССЗ при диагностированной КАН безболевая ишемия миокарда встречается в 50% случаев и более чем в 55% случаев встречаются субъективно неманифестлровашше нарушения ритма сердца.

Суммарный процент выявляемое™ субклшшческих изменений миокарда у больных с сочетанием СД и сердечно-сосудистых заболеваний составил 21,7%: 6% - по повышенным маркерам кардиомиоцитолиза и 15,7% по данным Холтеровского монишрировашш ЭКГ, где выявлялась БИМ.

Факт СД оказывает преобладающее влияние на болевую и вибрационную чувствительность, что сказывается на нивелировании субъективных и объективных признаков ишемии миокарда. Т.е. в рамках нозологической формы СД факт субъективной манифестации исходно и в равной степени компрометирован, поэтому феномен десенситизации оказался одинаков у больных с манифестированной и безболевой ишемией миокарда.

Факт нарушенного обмена веществ оказывает более глобальное влияние на состояние пациентов, при этом факт субъективной манифестации и декомпенсации заболевания имеет второстепенное значение.

выводы

1. Использование специальных биохимических методик тестирования и подходов к интерпретации результатов крош позволяет выделить следующие отличительные характеристики сочетания сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа: в 2,4 раза более высокий уровень высокочувствительного С-реактивного белка; особый вариант дислшщдешш, сочетающий тип Ш> и пшо-а-липопротеидемию; мшсроповреждение миокарда, определяемое по повышению концешрации тропотма-1 в 7% случаев.

2. У больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне сахарного диабета компенсация или декомпенсация углеводного обмена не оказывает существенного влияния на концентрацию инсулина, высокочувствительного С-реактивного белка, скорость клубочковой фильтрации, однако при декомпенсации углеводного обмена обнаружены достоверно более выраженные изменения липидного профиля крови, более высокий уровень микроальбумииурии, перекисиого окисления липидов и более низкий уровень общей антиоксидантной активности 1фови.

3. Особенностями структурно-функциональпых изменений сердца и сосудов при сочетании СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний являются: более выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, существенное утолщение комплекса интима-медиа; значительная дисфункция эндотелия; частая встречаемость кардиальной автономной нейропатии (31,4%) и безболевой ишемии миокарда (21,7%).

4. При наличии кардиальной автономной нейропатии безболевая ишемия миокарда встречается в 50% случаев, а субъективно ^манифестированные нарушения ритма сердца - более чем у 55% пациентов. Биохимические и инструментальные изменения при субъективно ^манифестированных формах сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа выражены в такой же степени, как и при манифестированных.

5. Не зависящими от наличия сахарного диабета условиями, отягощающими течение сердечно-сосудистой патологии, являются: сочетание дислипидемии ПЬ, и гипо-а-липопротеидемии, повышение концешрации высокочувствительного С-реактивного белка и инсулина; ассоциация пшеринсулинемии и ожирения; накопление числа факторов метаболического и гемодинамического риска. Группа пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями гетерогенна по числу факторов метаболического и гемодинамического риска: максимальное число факторов риска значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для правильной оценки метаболических нарушений у больных ССЗ в сочетании с СД 2 типа необходимо применение особых биохимических методов тестирования: исследование фракций липидов прямым селективным методом, определение концешрации ультрачувсгвительного СРБ в сопоставлении с другими факторами риска -коэффициентом атерогенности, микроальбуминурией и скоростью клубочковой фильтрации.

2. Учитывая, что микроповреждение миокарда не сопровождается субъективными ощущениями и объективными данными, но присутствует у 7% больных с сочетанием СД и ИБС, необходимо определять концентрацию тропонина-1 у всех больных с указанной патологией.

3. Поскольку кардиальная автономная невропатия у больных СД 2 типа выявляется часто, в комплекс клинических исследований этой категории бальных следует ввести специализированные тесты диагностики нарушений сердечного ритма и безболевой

ишемии миокарда (пробы на вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы,

суточное мониторирозагаш ЭКГ и ЭКГ-стресс-тестироваиис).

Список работ, впублиюзгишл со теме диссертации

1. Бицадзе P.M. Распространенность кардкалыюй автономной иейропапш и безболевой

. шиешш миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе Р.М, Дорофейков

ВН., Обрезан А .Г.// Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». Артериальная гипгртензия. - 2008. - Т. 14, №2. Приложение Wal. - С. 13-14;

2. Бицадзе P.M. Метаболические изменении, способствующие развитию сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа /Бицадзе РЛ1, Дорофейков В.В., Обрезан А.Г7/ Материалы конференции Санкт-Петербургского государстаенного учреждения здравоохранения «Болы.ицз № 46 Светой Евгении» Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации эндокринологической и иефрологической патологии и ассоциированных заболеваний у пациентов пошшош и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда. - 2008. - С. 44-45;

3. Бицадзе Р. М. Особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицэдее Р. М., Обрезан А.ГУ/ Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Л emu ¡града, лиц пожилого и старческого возраста. Выпуск V. Эндокринологическая, иефрологическая патология и ассоциированные состояния. - 2008. - С. 253-263;

4. Бицадзе Р. М Особенности артериальной пшертензии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе Р. М., Дорофейков ВВ., Обрезан AJ\, Иванов В ММ Материалы шорой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика».

— Артериальная гапертензия. - 2008. - Т. 14, №2. Приложение К°2. - С. 97-100;

5J Обрезан А.Г. Структура сердечно-сосудистых заболевший у больных сахарным диабетом 2 типа, диабетическая кардиомиопатия, как особое состояние миокарда /Обрезан АЛ", Бицадзе P.M.// Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11 медицина. Выпуск 2. - 2008. - С. 47-53;

6. Бицадзе P.M. Клинические особенности ишемичесхой болезни у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе РЖ, Шункевич Т.Н.,' Сшшции И.В. Обрезан А.Г. Дорфейков BJ3Л Материалы научио-яракгической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15-летию кардиологического центра. СП6.-2008.-С.39-41;

7. Бицадзе Р.М Клинические особенности артериальной гипергонии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Шункевич Т.Н., Силиции И.В. Обрезан AT. Крысюк OJ>7/ Материалы каучио-празлической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи о окружном госпитале». Окружной Военный Клинический Госпиталь им. ЗЛ. Соловьева к 15-летио кардиологического центра. СПб. - 2008. - С. 42-43;

8. Бицадзе Р.М Особенности эндотелий-зависимой вазодилатации у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе РМ., Дорофейков В.В., Обрезан ATM Материалы научно-практической конференции «Актуалыше вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. №1 (25). Часть II. - С. 435-436;

(9^) Бицадзе P.M. Метаболические особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Дорофейков В .В., Обрезан А.Г7/Вестш1к Санкт-Петербургского университета Серия 11 медицина. Выпуск 1. -2009. - С. 3-10;

10. Бицадзе P.M. Оценка показателей суточного профиля артериального давления у больных субъективно неманифестировагошми формами артериальной гипертензии /Шункевич Т.Н. Обрезан AT., Бицадзе Р ММ Материалы II международного конгресса «Артериальная пшертензия от Короткова до наших дней» Артериальная пшертеюия. - 2009. - Т.15. Приложение №2. - С. 120;

11. Бицадзе P.M. Клгаппсо-функционалыпле особенности сердсчно-еосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Обрезан А.Г., Дорофейков BJB.// Материалы Ежегодной Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении». Медицина и качество жизни. — 2009. - J64. - С.31;

12. Бицадзе P.M. Метаболические нарушения при сахарном диабете 2 типа, способствующие прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний /Бицадзе P.M., Обрезан А.Г., Дорофейков В.В., Машек О .НУ/ Материалы Ежегодной Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении». Медицина и качество жизни. - 2009. - №4. - С.31;

13. Бицадзе P.M. Клшшко-лабораторная дгашоешка сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадае P.MJ/ Материалы III Международного молодёжного медицинского конгресса «Сангст-Петербургские научные чтения-2009». -2009.-С. 74;

14. Бицадзе P.M. Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе РЖ., Дорофейков В.В., Обретай А.ГУ/ Материалы IV национального конгресса терапевтов. Москва. - 2009. - С. 29;

15. Бицадзе P.M. Сердечно-сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе Р.М, Дорофейков В.В., Машек О.Ш/ Материалы IV национального конгресса терапевтов. Москва. - 2009. - С. 29.

Подписано в печать 29.06.10. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 100. Заказ № 182.

Типография Издательства СПбГУ. 190066, Санкт-Петербург, Средний пр., 41

Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом (СД) 2 типа. Согласно международным статистическим данным в настоящее время сахарным диабетом страдает 194 млн. человек, а к 2025 году этот показатель увеличится до 330 млн [15, 75, 142, 145]. Распространенность СД каждые 10—15 лет удваивается, в основном за счёт прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, на его долю приходится 80 - 95% всех случаев заболевания [15, 23, 75, 142]. В России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн [21]. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный диабет 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории. Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа [22, 75]. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета [7, 34]. Лабораторно-биохимические показатели для прогнозирования таких осложнений пока не известны. Таким образом, поиск лабораторных маркеров, определяющих течение сосудистых осложнений СД, является актуальной задачей для современной медицины.

Патогенез многих осложнений СД 2 типа остается окончательно не изученным, что требует продолжения научных исследований. Так, имеются противоречивые данные о значении нарушений вегетативной нервной системы в развитии ангиопатий. Развитие клинической симптоматики диабетической вегетативной нейропатии указывает на вероятность смертельного исхода заболевания у 50 % больных в течение последующего 5-летнего периода [14, 53, 72]. В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда (БИМ) позволило установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных

ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные факторы риска (ФР) этого заболевания [14, 53, 72]. Среди больных СД без клинических проявлений ИБС безболевая ишемия миокарда отмечается в 31— 42% случаев, что в 3 раза превышает частоту БИМ у лиц с факторами риска ИБС, но без сахарного диабета [14]. Данные ряда исследований указывают на то, что у больных СД с кардиальной автономной нейропатией (КАН) безболевые эпизоды ишемии при проведении суточного мониторирования ЭКГ или проб с физической нагрузкой отмечаются значительно чаще [14]. В тоже время в этих исследованиях отсутствуют данные о соотношении выраженности КАН и параметров характеризующих БИМ. Анализ литературы показывает, что, несмотря на очевидные успехи в изучении БИМ, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на возможные причины и механизмы формирования этого феномена ИБС. В качестве механизмов объясняющих БИМ у этой категории больных, называются гипертрофия миокарда левого желудочка, являющаяся причиной относительной коронарной недостаточности даже в отсутствие атеросклероза крупных эпикардиальных коронарных артерий, а также диастолическая дисфункция.

Интенсивные исследования морфологии миокарда, его сократительной способности при СД, вовлекающем в патогенетический процесс сердечную мышцу, позволили сделать вывод о том, что у большей части таких больных отсутствуют какие-либо нарушения систолической функции сердца. Вместе с тем, отмечено нарушение наполнения левого желудочка (ЛЖ) в диастолу, свидетельствующее о нарушении расслабления миокарда.

Таким образом, представляется актуальным исследование особенностей формирования сердечно-сосудистой патологии (безболевой ишемии, кардиомиопатии, кардиосклероза) при сахарном диабете 2 типа.

Согласно современным представлениям, основная роль в патогенезе ангиопатий при сахарном диабете принадлежит неферментативному аутоокислению глюкозы, гликозилированию и окислительному стрессу, обусловленным хронической гипергликемией [4, 7, 11, 12, 22, 48, 51, 66].

Исследованиями последних лет показано, что при сахарном диабете, и особенно при диабете типа 2, инсулиновая резистентность повышает уровень окислительного стресса, что сопровождается относительным или абсолютным снижением активности системы антиоксидантной защиты, инициируя механизмы, приводящие к структурным и морфологическим изменениям, характерным для сосудистых осложнений диабета. Предполагают, что развитие диабетической ангиопатии характеризуется значительной степенью эндотелиальной дисфункции, и, как следствие, более быстрым прогрессированием атеросклероза и его осложнений [7, 66, 86]. Показателями повреждения сосудистого русла, в том числе эндотелия, при СД являются С-реактивный белок (СРБ), который выявляется в повышенных концентрациях в плазме даже при отсутствии клинических признаков микро- и макроангиопатии [91, 112]. Проявлением эндотелиальной дисфункции также является нарушение эндотелийзависимой дилатации сосудов (вазомоторной функции эндотелия). Этот дефект может лежать в основе развития и артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой патологии при СД [25, 67] и требует дополнительного изучения.

Сахарный диабет ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярных заболеваний и активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемия. Наличие дислипидемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности [7, 25]. В настоящее время с помощью лабораторных тестов можно оценить многие аспекты патогенеза атеросклероза при СД, включая нарушения липидного обмена, перекисное окисление липидов. В тоже время определение высокочувствительных показателей воспаления, которые имеют не менее важное патогенетическое значение при атеросклерозе, используется неполно.

В последние годы в патогенезе атеросклероза большое внимание уделяют процессам воспаления и дисфункции эндотелия. Многие авторы считают, что воспаление играет важную роль в происхождении атеросклеротической бляшки, ее прогрессировании, эволюции [114, 133, 136, 143]. В тоже время, в литературе нет единого мнения о том, является ли повышение СРБ причиной воспаления в сосудистой стенке или только отражает активность атеросклеротического процесса, как любое другое воспаление. На практике активность воспаления оценивают по концентрации СРБ [70]. Однако, изучая корреляционную зависимость между показателями воспаления и течением сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо учитывать наличие воспалительных процессов, обострение сопутствующей хронической патологии, онкологический анамнез. Показано, что повышенная концентрация СРБ связана с риском острых коронарных событий [37, 89]. Тем не менее, у больных с СД рисковые проявления таких биохимических маркеров как СРБ не изучены, что подчеркивает актуальность комплексного биохимического анализа указанного фактора.

Приведенные данные указывают на тот факт, что широкая распространенность СД 2 типа, тяжесть и многообразие связанных с ним метаболических и сердечно-сосудистых осложнений требуют тщательного изучения подлежащих биохимических изменений и ассоциированных гемодинамических нарушений.

Цель исследования

Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа.

Задачи исследования

1. Описать основные клинико-лабораторные особенности сердечнососудистых заболеваний у больных СД 2 типа.

2. Оценить структурно-функциональные изменения сердца и сосудов у пациентов с СД 2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

3. Выявить влияние компенсации углеводного обмена на выраженность биохимических и структурно-функциональных изменений сердечнососудистой системы у больных СД 2 типа.

4. Определить представительство особых клинико-патогенетических форм поражения сердечно-сосудистой системы при СД 2 типа: кардиальной автономной нейропатии, безболевой ишемии миокарда.

5. Проанализировать биохимические и инструментальные особенности субъективно манифестированных и неманифестированных форм сердечнососудистых заболеваний у больных СД 2 типа.

6. Изучить биохимические и инструментальные ассоциации микроповреждения миокарда у больных СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна

У больных с сочетанием сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваниями вне зависимости от компенсации углеводного обмена выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного СРБ. Показано, что у больных с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями более значительны утолщение комплекса интима-медиа и дисфункция эндотелия.

Проведена оценка биохимических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена. Показано, что уровень компенсации углеводного обмена влияет на выраженность микроальбуминурии, концентрацию общего холестерина и липидных фракций, перекисное окисление липидов и уровень общей антиоксидантной активности крови и не влияет на выраженность структурно-функциональных изменений сердца и сосудов.

Описаны биохимические признаки микроповреждения миокарда у больных с сахарным диабетом в. сочетании с сердечно-сосудистыми

10 заболеваниями без клиники ОКС: повышение концентрации тропонина I более допустимой погрешности определения, но не достигающее уровня, достаточного для верификации инфаркта миокарда.

Выявлены наиболее неблагоприятные комбинации факторов риска значительно утяжеляющие степень нарушений обмена веществ и гемодинамики у больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и отмечена высокая частота неманифестированных форм сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа, в особенности при диагностированной кардиальной автономной нейропатии.

Практическая значимость

Показана необходимость комплексного исследования больных СД 2 типа в сочетании с ССЗ для правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.

Отмечено, что микроповреждение миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа не сопровождается субъективными ощущениями и другими объективными данными, кроме повышения концентрации тропонина I, что подтверждает необходимость определения его концентрацию у всех больных СД в сочетании с ИБС.

Показано, что максимальное число ФР сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики, а накопление дисметаболических показателей имеет взаимоотягощающее значение. Направленность негативного влияния числа факторов риска при их накоплении не зависит от факта наличия или отсутствия СД, а абсолютные значения средних величин метаболических изменений значительно выше у больных при наличии сахарного диабета. И

Определена высокая распространенность ^манифестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных сахарным диабетом 2 типа эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием не только мониторирования ЭКГ, но и биохимических маркеров повреждения миокарда - Тп1. Выявление у больных сахарным диабетом 2 типа кардиальной автономной нейропатии служит аргументом для поиска у этих больных безболевой ишемии миокарда.

Положения, выносимые на защиту о Сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистой патологии характеризуется более выраженными, чем при изолированных сердечно-сосудистых заболеваниях, изменениями липидного профиля, повышением концентрации высокочувствительного С-реактивного белка, утолщением комплекса интима-медиа и дисфункцией эндотелия. • Сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний чаще, чем при изолированной сердечно-сосудистой патологии, сопровождают кардиальная автономная нейропатия и безболевая ишемия миокарда. При наличии кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа более чем в половине случаев отмечаются неманифестированные формы кардиологической патологии. о Микроповреждение миокарда, выявленное у 7% больных с сочетанием сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии, сопровождается более высокой концентрацией высокочувствительного С-реактивного белка, выраженным перекисным окислением липидов, а также значительным утолщением комплекса интима-медиа и дисфункцией эндотелия, в Фактор компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа у больных с сердечно-сосудистой патологией не влияет на концентрацию инсулина, высокочувствительного С-реактивного белка, скорость клубочковой фильтрации, но определяет выраженность микроальбуминурии, дислипидемии, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург апрель 2009г., на III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» Санкт-Петербург декабрь 2009г.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, практической деятельности госпитальных отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, ГУЗ «Городская Поликлиника №34», ГУЗ «Городская Поликлиника №96» города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клиники МЕДЕМ».

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 4 глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 14 рисунков. Список литературы содержит 146 источников из них 72 зарубежных.

выводы

1. Использование специальных биохимических методик тестирования крови и подходов к интерпретации результатов позволяет выделить следующие отличительные характеристики сочетания сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа: в 2,4 раза более высокий уровень высокочувствительного С-реактивного белка; особый вариант дислипидемии, сочетающий тип IIb и гипо-а-липопротеидемию; микроповреждение миокарда, определяемое по повышению концентрации тропонина-I в 7% случаев.

2. У больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне сахарного диабета компенсация или декомпенсация углеводного обмена не оказывает существенного влияния на концентрацию инсулина, высокочувствительного С-реактивного белка, скорость клубочковой фильтрации, однако при декомпенсации углеводного обмена обнаружены достоверно более выраженные изменения липидного профиля крови, более высокий уровень микроальбуминурии, перекисного окисления липидов и более низкий уровень общей антиоксидантной активности крови.

3. Особенностями структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при сочетании СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний являются: более выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, существенное утолщение комплекса интима-медиа; значительная дисфункция эндотелия; частая встречаемость кардиальной автономной нейропатии (31,4%) и безболевой ишемии миокарда (21,7%).

4. При наличии кардиальной автономной нейропатии безболевая ишемия миокарда встречается в 50% случаев, а субъективно ^манифестированные нарушения ритма сердца - более чем у 55% пациентов. Биохимические и инструментальные изменения при субъективно неманифестированных формах сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа выражены в такой же степени, как и при манифестированных.

5. Не зависящими от наличия сахарного диабета условиями, отягощающими течение сердечно-сосудистой патологии, являются: сочетание дислипидемии IIb, и гипо-а-липопротеидемии, повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка и инсулина; ассоциация гиперинсулинемии и ожирения; накопление числа факторов метаболического и гемодинамического риска. Группа пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями гетерогенна по числу факторов метаболического и гемодинамического риска: максимальное число факторов риска значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики.

Практические рекомендации

1. Для правильной оценки метаболических нарушений у больных ССЗ в сочетании с СД 2 типа необходимо применение особых биохимических методов тестирования: исследование фракций липидов прямым селективным методом, определение концентрации ультрачувствительного СРБ в сопоставлении с другими факторами риска - коэффициентом атерогенности, микроальбуминурией и скоростью клубочковой фильтрации.

2. Учитывая, что микроповреждение миокарда не сопровождается субъективными ощущениями и объективными данными, но присутствует у 7% больных с сочетанием СД и ИБС, необходимо определять концентрацию тропонина-1 у всех больных с указанной патологией.

3. Поскольку кардиальная автономная нейропатия у больных СД 2 типа выявляется часто, в комплекс клинических исследований этой категории больных следует ввести специализированные тесты диагностики нарушений сердечного ритма и безболевой ишемии миокарда (пробы на вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы, суточное мониторирование ЭКГ и ЭКГ-стресс-тестирование).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бицадзе P.M. Распространенность кардиальной автономной нейропатии и безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г.// Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». Артериальная гипертензия. - 2008. — Т. 14, №2. Приложение №1. - С. 13-14;

2. Бицадзе P.M. Метаболические изменения, способствующие развитшо сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа /Бицадзе P.M., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г.// Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Больница № 46 Святой Евгении» Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации эндокринологической и нефрологической патологии и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда. - 2008. - С. 44-45;

3. Бицадзе Р. М. Особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе Р. М., Обрезан А.Г.// Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста. Выпуск V. Эндокринологическая, нефрологическая патология и ассоциированные состояния. - 2008. - С. 253263;

4. Бицадзе Р. М. Особенности артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе Р. М., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г., Иванов В.И.// Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». Артериальная гипертензия. — 2008. — Т. 14, №2. Приложение №2. - С. 97-100;

5. Обрезан А.Г. Структура сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, диабетическая кардиомиопатия, как особое состояние миокарда /Обрезан А.Г, Бицадзе P.M.// Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11 медицина. Выпуск 2. - 2008. - С. 4753;

6. Бицадзе P.M. Клинические особенности ишемической болезни у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Шункевич Т.Н., Синицин И.В. Обрезан А.Г. Дорфейков В.В.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15-летию кардиологического центра. СПб. - 2008. - С. 39-41;

7. Бицадзе P.M. Клинические особенности артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Шункевич Т.Н., Синицин И.В. Обрезан А.Г. Крысюк О.Б.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15-летию кардиологического центра. СПб. — 2008. - С. 42-43;

8. Бицадзе P.M. Особенности эндотелий-зависимой вазодилатации у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2009. №1 (25). Часть II. - С. 435-436;

9. Бицадзе P.M. Метаболические особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г.//Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11 медицина. Выпуск 1.-2009. - С. 3-10;

10. Бицадзе P.M. Оценка показателей суточного профиля артериального давления у больных субъективно неманифестированными формами артериальной гипертензии /Шункевич Т.Н. Обрезан А.Г., Бицадзе P.M.// Материалы II международного конгресса «Артериальная гипертензия от

Короткова до наших дней» Артериальная гипертензия. — 2009. — Т. 15. Приложение №2. - С. 120;

11. Бицадзе P.M. Клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Обрезан А.Г., Дорофейков В.В.// Материалы Ежегодной Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении». Медицина и качество жизни. - 2009. - №4. - С.31;

12. Бицадзе P.M. Метаболические нарушения при сахарном диабете 2 типа, способствующие прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний /Бицадзе P.M., Обрезан А.Г., Дорофейков В.В., Машек О.Н.// Материалы Ежегодной Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении». Медицина и качество жизни. - 2009. - №4. -С.31;

13. Бицадзе P.M. Клинико-лабораторная диагностика сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M.// Материалы III Международного молодёжного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения-2009». - 2009. - С. 74;

14. Бицадзе P.M. Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе P.M., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г.// Материалы IV национального конгресса терапевтов. Москва. — 2009. - С. 29;

15. Бицадзе P.M. Сердечно-сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом 2 типа /Бицадзе Р.М, Дорофейков В.В., Машек О.Н.// Материалы IV национального конгресса терапевтов. Москва. — 2009. - С. 29.

Благодарности.

Выражаю искр, признательность за методическую помощь и непосредственное участие в определении показателей перекисного окисления липидов ведущему научному сотруднику НИЛ биохимии атеросклероза с группой генной диагностики ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова д.м.н. Александру Сергеевичу Кузнецову и к.б.н. старшему научному сотруднику Ольге Николаевне Машек.