Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Сравнительная оценка результатов диспансерного наблюдения терапевтами или эндокринологами сахарного диабета 1 типа в сельских районах

На правах рукописи

МАКСИМОВА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ТЕРАПЕВТАМИ ИЛИ ЭНДОКРИНОЛОГАМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА В СЕЛЬСКИХ РАЙОНАХ

14.01.02-эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 - пап гт

005549207

Новосибирск - 2014

005549207

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бондарь Ирина Аркадьевна

Официальные оппоненты:

Квиткова Людмила Владимировна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии,

профессиональных болезней и эндокринологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Самойлова Юлия Геннадьевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры

эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО «Сибирской государственный медицинский университет» Минздрава России.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России.

К

час. на

Защита диссертации состоится « 20 » июня 2014 г. в_ заседании совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богатова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, http://iimed.ruy

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является глобальной медико-социальной проблемой XXI века: число больных уже превышает 371 миллион человек (IDF Diabetes Atlas 5Е, 2012, режим доступа http://www.idf.org/diabetesatlas'). В настоящее время в мире страдает сахарным диабетом около 5% населения (Laakso М. Heart in Diabetes: a microvascular disease / M. Laakso // Diabetes Care. - 2011 - Vol. 34. Supp.2. - S.145 - 149.). Сахарный диабет 1 типа составляет порядка 10 - 15% от всех заболевших диабетом (Дедов И. И. Сахарный диабет / И. И. Дедов, М. В. Шестакова - М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 455с.).

Больные СД 1 относятся к группе высокого риска развития сердечно -сосудистых заболеваний (High risk of cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes in the U.K. A cohort study using the General Practice Research Database / S. S. Soedamah-Muthu [et al.] // Diabetes Care. - 2006. - Vol.29. -P.798-804.). Высокие показатели инвалидности вследствие СД обусловлены сосудистыми осложнениями (Шагазатова Б. X. К вопросу об инвалидности при сахарном диабете / Б. X. Шагазатова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. - №2. - С.41 - 43.).

Интенсивное лечение СД, адекватный контроль гликемии, наблюдение эндокринологом (или диабетологической командой) ведет к снижению частоты сосудистых осложнений, общей смертности и увеличивает выживаемость больных СД 1 (Hellman R. Effect of intensive treatment of diabetes of the risk of death or renal failure in NIDDM and IDDM / R. Hellman, J. Regan, H. Rosen // Diabetes Care. - 1997. - Vol.20. - P.258-264; Association between glycosylated hemoglobin level and cardiovascular and all-cause mortality in type 1 diabetes / A. Shankar [et al.] // American Journal of Epidemiology. -2007. - Vol.166. - P.393-402.)

Наблюдение в диабетологической клинике предполагает лучшее качество диабетологической помощи по сравнению с обычными клиниками (The association of diabetes specialist care with health care practices and glycemic

control in patients with type 1 diabetes: a cross-sectional analysis from the Pittsburgh epidemiology of diabetes complications study / J. Zgibor [et al.] // Diabetes Care. - 2000. - Vol.23. - P.472-476; Suwattee P. Quality of Care for Diabetic Patients in a Large Urban Public Hospital / P. Suwattee, J. C. Lynch, M. L. Pendergrass // Diabetes Care. - 2003. - Vol.26. - P.563-568.).

В Российской Федерации медицинская помощь больным СД 1 в сельской местности оказывается преимущественно терапевтами (Дедов И. И. Проблема контроля качества диабетологической помощи в России по данным на январь 2007 г. / И. И. Дедов, М. В. Шестакова // Сахарный диабет. 2008. №3. С.55-57.).

Работ, сравнивающих наблюдение пациентов с сахарным диабетом 1 типа терапевтами или эндокринологами мало. В России работ, посвященных данной проблеме не найдено.

Таким образом, оценка результатов диспансерного наблюдения терапевтом или эндокринологом СД 1 типа в сельских районах требует дополнительных исследований.

Цель исследования. Провести сравнительную оценку результатов диспансерного наблюдения терапевтами (педиатрами) или эндокринологами сахарного диабета 1 типа в сельских районах Новосибирской области.

Задачи исследования.

1. Провести анализ летальности, смертности, частоты сосудистых осложнений, средней продолжительности жизни больных СД 1 типа в зависимости от диспансерного наблюдения терапевтами (детей -педиатрами) или эндокринологами по картам регистра.

2. Оценить показатели компенсации СД 1 типа в зависимости от диспансерного наблюдения терапевтами (педиатрами) или эндокринологами.

3. На основании клинических и биохимических показателей по картам регистра рассчитать риск развития микрососудистых осложнений СД 1 типа.

4. Изучить информированность врачей (терапевтов и эндокринологов) и больных о сахарном диабете 1 типа.

5. Оценить эффективность работы мобильного диабет-центра в сельских районах Новосибирской области.

Научная новизна. Впервые выявлено, что диспансерное наблюдение эндокринологами больных СД 1 типа увеличивает число компенсированных пациентов, улучшает диагностику периферической полинейропатии, значительно (на 3 года) уменьшает быстроту прогрессирования диабетической нефропатии, и значительно (на 10,9 лет) увеличивает среднюю продолжительность жизни.

На основании клинических и биохимических показателей разработан метод прогнозирования риска развития микрососудистых осложнений, позволяющий рассчитать высокий или низкий риск развития сосудистых осложнений у конкретного больного. Точность метода для групп низкого риска развития осложнений составила 76,9%, для групп высокого риска 46,3%.

Доказана высокая эффективность работы мобильного диабет-центра в отдаленных сельских районах в диагностике сосудистых осложнений и достижении компенсации сахарного диабета 1 типа.

Практическая значимость работы. Проживание пациентов с СД 1 типа в отдаленных сельских районах в условиях дефицита эндокринологов делает невозможным диспансеризацию и курацию данной группы эндокринологами и диабетологами. Однако, выявление осложнений, достижение компенсации и продолжительность жизни зависят от того, какой специалист наблюдает этих больных. На основе сравнения компенсации углеводного обмена, диагностики осложнений, средней продолжительности жизни доказана необходимость наблюдения эндокринологами (диабетологами) больных с СД 1 типа.

Выявлена высокая эффективность работы мобильного диабет-центра в оказании высокоспециализированной медицинской помощи больным

сахарным диабетом 1 типа, что позволяет рекомендовать широкое использование мобильного диабет-центра органами здравоохранения в отдаленных сельских районах Новосибирской области.

Предложенный метод расчета риска развития микрососудистых осложнений может использоваться для выявления пациентов из групп высокого и низкого риска развития осложнений с последующей разработкой индивидуальных программ динамического наблюдения за больными сахарным диабетом 1 типа.

Отмечены низкие знания врачей терапевтов о компенсации СД 1 типа и коррекции инсулинотерапии, что делает необходимым обучение врачей на циклах усовершенствования по вопросам диагностики и лечения осложнений СД 1 типа, основам обучения методам самоконтроля больных СД 1 типа. Положения, выносимые на защиту.

1. Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом 1 типа эндокринологами приводит к лучшей компенсации сахарного диабета, более позднему развитию сосудистых осложнений и увеличивает среднюю продолжительность жизни.

2. Выделение группы больных сахарным диабетом 1 типа с высоким риском развития сосудистых осложнений требует проведения ранней профилактики сосудистых осложнений и частого наблюдения этой группы больных эндокринологами.

3. Мобильный диабет-центр позволяет улучшить диагностику и лечение сахарного диабета 1 типа и его сосудистых осложнений у лиц, проживающих в отдаленных сельских районах.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва 2008), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск 2008), ежегодных Российских научно-практических конференциях студентов

и молодых ученых «Авиценна 2009», «Авиценна 2011» (Новосибирск 2009, 2011).

Внедрение. Материалы диссертации используются в учебном процессе и научной работе кафедры эндокринологии Новосибирского государственного медицинского университета, в работе терапевтических отделений ГБУЗ НСО «Городская поликлиника №29» (г. Новосибирск).

Публикация результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 129 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Содержит 63 таблицы, 6 рисунков. Список литературы включает 130 источников (46 отечественных и 84 зарубежных авторов).

Личный вклад автора. Соискателем самостоятельно был проведен анализ карт регистра сахарного диабета 1 типа и карт снятия с учета больного сахарным диабетом 1 типа, карт регистра больных СД 1, обследованных в мобильном диабет-центре, анкетирование врачей и больных СД 1 типа, обработка и анализ полученного материала с помощью современных статистических методов.

МАТЕРИАЛЫ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе областного диабетологического центра было проведено простое сравнительное исследование по картам регистра СД 1типа.

Всего было включено 954 карт регистра больных сахарным диабетом 1 типа (форма № 40-99, утверждена приказом МЗ РФ № 193 от 31.05.2000) и 38 карт умерших больных сахарным диабетом 1 типа (форма №40-95,

утверждена приказом МЗ №216 от 26.07.1995), поданных в областной диабетологический центр в течение 2006 г, 124 карты регистра больных сахарным диабетом 1 типа, обследованных в мобильном диабет-центре в 5 районах области с оценкой динамики частоты осложнений за 5-летний период (2006 - 2010 гг.).

Проведенное исследование одобрено Этическим комитетом ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (протокол №24 от 22.10.2007) и Комитетом по этике ГБОУ ВПО «Новосибирского государственного медицинского университета» Минздрава России (протокол №55 от 27.06.2013).

Дизайн исследования представлен на рис. 1._

Карты регистра больных, проживающих в сельских районах

Новосибирской области (п = 954) ~ ^ \

Частота осложнений, показатели компенсации

^ , , \

Диспансерное Диспансерное наблюдение

наблюдение терапевтами эндокринологами

(п = 547) (п = 407)

Рисунок 1. Дизайн исследования

Диагноз СД 1 типа устанавливался в соответствии с критериями СД 1 типа (Дедов И.И. Сахарный диабет / И.И. Дедов, М.В. Шестакова - М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 455 е.).

Диагностика сосудистых осложнений СД 1 типа, сопутствующих заболеваний (ретинопатии, катаракты, нефропатии, нейропатии периферической и автономной, синдрома диабетической стопы, артериальной гипертонии, макроангиопатии ног, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения) проводилась с использованием осмотра и специальных методов исследования в соответствии с рекомендациями, изложенными в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. - М. 2009. -104 е.).

Показатели компенсации СД 1 типа у взрослых, детей и подростков изложены в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. - М. 2009. - 104 е.).

Средний возраст пациентов с СД 1 составил 31,0 (21,0; 45,0) лет, средняя длительность СД 1 8,0 (4,0; 15) лет. В 2006 году в районах Новосибирской области было зарегистрировано 163 детей и подростков, что составило 17,1% от всех больных с СД 1 (98 детей 0-14 лет и 65 подростков 15- 17 лет).

Катаракта наблюдалась у 13,1 больных СД 1 типа, диабетическая ретинопатия у 56,1%, периферическая полинейропатия у 52,3%, автономная нейропатия у 32,4%, синдром диабетической стопы у 10,9% больных, ампутации при сахарном диабете у 2,5%, диабетическая нефропатия у 47,4%, макроангиопатия ног у 32,2%. Только у взрослых больных СД 1 типа были зарегистрированы осложнения: стенокардия напряжения (4,6%), инфаркт

миокарда (0,5%), острое нарушение мозгового кровообращения (1,5%). Артериальная гипертония наблюдалась у 31,8% пациентов с СД 1 типа.

Средняя продолжительность жизни составила 46,9 ± 14,2 лет. В 2006 г. основной причиной смерти пациентов с СД 1 типа стала хроническая почечная недостаточность (38,9%). От инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения умерло 7,9% больных, от кетоацидотической комы 2,6%. Другие заболевания стали причиной смерти в 52,6%

Укомплектованность эндокринологами районов Новосибирской области составила 31,1%. Все пациенты, проживающие в сельских районах Новосибирской области, были поделены на 2 группы - находящиеся по диспансерным наблюдением у терапевта (дети - у педиатра) (п = 547 человек) или эндокринолога (п = 407 человек). Карты умерших пациентов за 2006 — 2008 гг. также были разделены на 2 группы - умершие в районах, где были только терапевты (п=68) или эндокринологи (п= 49).

У 34 врачей (22 терапевта и 12 эндокринологов) проводилась оценка информированности о сахарном диабете и его осложнениях.

У 112 пациентов с СД 1 типа исследовались основные знания о СД, уровень обеспеченности средствами самоконтроля.

Мобильный диабет-центр представляет собой передвижной модуль, внутри которого оборудованы 5 кабинетов для работы специалистов разного профиля (диабетолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и кабинет «Диабетической стопы»). Также в состав модуля входит специализированная лаборатория. (Сунцов Ю.И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным / Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, М.В. Шестакова - Москва, 2008. - 66 с).

Эффективность работы мобильного диабет-центра оценивалась по картам регистра, заполняемым в Диамодуле (п = 124) в течение 2010гиу16 больных, отобранных случайным методом в динамике через 6 месяцев.

Проведено сравнение частоты осложнений в районах выезда мобильного диабет-центре (п= 124, 5 районов области) и по базе регистра СД этих же районов (п= 345).

Оценена динамика частоты осложнений больных СД 1 типа в течение 5 лет (2006 - 2010 г.) (п= 91) - использовались карты регистра больных СД 1 типа за 2006 год с повторным осмотром больного в мобильном диабетологическом центре в 2010 г.

Для прогнозирования риска развития осложнений использовались 954 карты регистра СД 1 типа за 2006 г, проверку точности прогнозирования развития микрососудистых осложнений осуществляли по картам регистра, заполненным в мобильном диабет-центре в 2010 г. (включались карты регистра больных СД 1 типа без осложнений в 2006 г.).

Данные были подвергнуты статистической обработке на компьютере с применением пакетов прикладных программ «SPSS 11.0», «Биостат», «Статистика 6.0». Использовались методы описательной статистики, бинарной логистической регрессии. Нормальность распределения групп проверялась с помощью одностороннего теста Колмогорова-Смирнова. Для оценки различий между группами количественных данных с нормальным распределением применяли t-критерий Стьюдента (для двух независимых групп), для данных с иным распределением - критерий Манна-Уитни (для 2 независимых групп) или ANOVA Краскела-Уоллиса (для 3 независимых групп). Сравнение частот бинарных признаков проводили с помощью (в двух несвязанных группах). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Данные для признаков с нормальным распределением представлены как средние и стандартные отклонения (M±SD), а данные с распределением отличным от нормального, - как медианы, 25-й и 75-й процентили.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Выявлено, что распространенность СД 1 типа достоверно выше в районах, где больных наблюдают эндокринологи по сравнению с терапевтами (85,6 и 70,4 на 100 000 населения соответственно, р<0,05).

Заболеваемость СД 1 в районах Новосибирской области составила 5,1 на 100 000 населения и не различалась в зависимости о наблюдения эндокринологом или терапевтом.

В течение 2006 г. умерло 38 больных СД 1 (мужчин 68,4%, женщин 31,6%). Смертность составила 3,03 на 100 000 населения, летальность 3,8%. Достоверной разницы в летальности между больными СД 1 наблюдаемыми терапевтами или эндокринологами не обнаружено. Среди причин смерти у больных с СД 1 на первом месте была смерть вследствие других причин (52,6 %), на втором месте смерть от ХПН (28,9 %), смерть вследствие ИМ и ОНМК составила по 7,9 %. Обнаружено, что терапевты достоверно чаще регистрируют смерть вследствие других причин, чем смерть от сосудистых осложнений СД 1 типа по сравнению с эндокринологами (р<0,05).

Средняя продолжительность жизни больных СД 1, наблюдавшихся эндокринологами составила 51,8 ± 15,3 лет (стаж диабета 17,3 ± 9,4 лет), и была достоверно выше, чем у пациентов, наблюдавшихся терапевтами (40,9 ± 10,3 года, стаж диабета 10,7 ± 9,6 лет), (р<0,05).

Был проведен анализ частоты сосудистых осложнений у больных СД 1 (таблица 1).

Таблица 1 - Частота осложнений СД 1 в зависимости от наблюдения терапевтом или эндокринологом__

«Д» наблюдение «Д» наблюдение

Вид осложнения терапевтом, п=547 эндокринологом, =407

абс % абс %

Гипогликемическая кома 22 4,0 5 1,2*

Кетоацидотическая кома 45 8,2 23 5,7

Диабетическая ретинопатия 305 55,8 230 56,5

Катаракта 64 11,7 44 10,8

Автономная нейропатия 170 31,1 139 34,2

Периферическая полинейропатия 261 47,7 238 58,5*

Макроангиопатия ног 191 34,9 116 28,5*

Диабетическая нефропатия 266 48,6 186 45,7

сдс 57 10,4 48 11,8

Ампутации 10 1,8 10 2,4

Стенокардия напряжения 20 3,7 24 5,9

Инфаркт миокарда 2 0,4 3 0,7

Артериальная гипертония 182 33,3 121 29,7

ОНМК 5 0,9 9 2,2

Примечание: критерий х2, * - уровень статистической значимости, р<0,05

Осложнения СД 1 наблюдались у 27% детей, у 52% подростков и у 84,6% взрослых. При сравнении частоты осложнений в зависимости от наблюдения терапевтом или эндокринологом выявлено, что эндокринологи достоверно чаще регистрируют периферическую полинейропатию, чем терапевты (58,5 и 47,7%), а гипогликемическая кома чаще встречается при наблюдении терапевтом (4,0 и 1,2% соответственно)

Обнаружено, что пациенты, которые наблюдались у эндокринологов, имели достоверно ниже уровень гликемии натощак (7,0 и 7,8 ммоль/л), гликемии после еды (9,1 и 9,3 ммоль/л) и НЬА1с (7,3% и 7,7%), по сравнению с терапевтами, что свидетельствует о лучшей компенсации углеводного обмена эндокринологами по сравнению с терапевтами. По уровню АД и холестерину достоверных различий не выявлено (таблица 2).

Таблица 2 - Уровень АД, холестерина и гликемии у больных СД 1, наблюдаемых терапевтами и эндокринологами

Показатель «Д» наблюдение терапевтами п=547 «Д» наблюдение эндокринологами п=407

медиана 25-й,75-й процентиль медиана 25-й, 75-й процентиль

АД систолическое, мм.рт.ст. 120,0 110,0; 130,0 120,0 110,0; 30,0

АД диастолическое, мм.рт.ст. 80,0 70,0; 80,0 80,0 70,0; 80,0

Холестерин, ммоль/л 4,9 4,2; 5,7 5,0 4,2; 5,9

Гликемия натощак, ммоль/л 7,8 6,4; 9,4 7,0* 5,8; 8,9

Гликемия после еды, ммоль/л 9,3 7,8; 11,5 9,1* 7,7; 11,0

НЬА1с, % 7,7 6,7; 9,3 7,3* 6,6; 8,5

Примечание: критерий Манн-Уитни, * - уровень статистической значимости, р<0,05

Выявлено, что целевого показателя по уровню гликемии натощак (< 6,5 ммоль/л) достоверно чаще достигают пациенты, наблюдаемые эндокринологами, чем терапевтами (37,6% и 27,3% соответственно, Х2= 11,010, р<0,05). Достоверных различий в достижении других целевых показателей выявлено не было (таблица 3).

Выявлено, что при наблюдении пациентов с СД 1 эндокринологами достоверно позже развивается диабетическая нефропатия (через 9 лет), чем

Таблица 3 - Достижение целевых показателей при наблюдении терапевтами или эндокринологами___

Показатель «Д» наблюдение терапевтами п=547 «Д» наблюдение эндокринологами п=407

абс % абс %

Гликемия натощак <6,5 ммоль/л 148/547 27,3 153/407 37,6*

Гликемия после еды < 8,0 ммоль/л 126/378 33,3 106/337 31,5

НЬА1с < 7,0% 161/426 37,8 148/349 42,4

Общий холестерин < 4,5 ммоль/л 165/497 33,2 109/375 29,1

Триглицериды < 1,7 ммоль/л 29/39 74,4 70/95 73,7

Примечание: критерий %2, * - уровень статистической значимости, р<0,05

при наблюдении терапевтами (через 6 лет) (р<0,05). Различий в сроках

развития других осложнений не выявлено (таблица 4).

Таблица 4 - Сроки развития микрососудистых осложнений при наблюдении пациентов СД 1 терапевтами или эндокринологами__

Осложнения «Д» наблюдение терапевтами п=547 «Д» наблюдение эндокринологами п=407

медиа на 25; 75 процента ль медиа на 25; 75 процентиль

Диабетическая ретинопатия, лет 8,0 3,0; 14,5 8,0 3,0; 15,0

Автономная нейропатия, лет 7,0 4,0; 14,0 8,0 5,0; 16,0

Периферическая нейропатия, лет 6,0 3,0; 11,0 6,0 2,0; 11,0

Диабетическая нефропатия, лет 6,0 3,0; 11,0 9,0* 4,0; 15,0

Примечание: критерий Манн-Уитни, * - уровень статистической значимости, р<0,05 Учитывая высокую социальную и экономическую значимость осложнений СД 1 важна возможность прогнозирования риска развития сосудистых осложнений СД и проведение профилактических мероприятий и активного наблюдения в группах высокого риска.

Используя метод бинарной логистической регрессии предложен метод расчета риска развития микрососудистых осложнений.

1

Р = --17

Вероятность наступления события рассчитывается по формуле: 1 + 0 где г = Ь1*Х1 + Ь2*Х2+ ...+ Ьп*Хп+ а ; XI, XI, Хп - значения независимых переменных; Ы, В2, Ьп - коэффициенты, расчет которых является задачей бинарной логистической регрессии, а - некоторая константа. Если для р получится значение меньшее 0,5, то можно предположить, что событие не

14

наступит, в противном случае предполагается наступление события. Список независимых переменных представлен в таблице 5.

Таблица 5 - Список независимых переменных

Код Название Значение переменной

X, Возраст Численное

X, Пол 0 - женщина 1 - мужчина

Х3 Возраст манифестации 0 - до 10 лет, старше 18 лет 1 - пуберт. возраст (10-17 лет)

Х4 Длительность СД Численное

X, Систолическое АД, мм.рт.ст

х6 Диастолическое АД, мм.рт.ст.

х7 Холестерин, ммоль/л

х8 Триглицериды, ммоль/л

X, Гликемия натощак, ммоль/л

Хю Постпрандиальная гликемия, ммоль/л

х„ НЬА1с, %

В качестве независимых переменных использовались: возраст, пол,

длительность СД, возраст манифестации СД, показатели САД, ДАД, уровень холестерина, триглицеридов, гликемии натощак, гликемии после еды, НЬА1с. В качестве зависимой переменной выбраны сосудистые осложнения СД 1.

Риск развития диабетической ретинопатии можно рассчитать по формуле: Ъ = - 5,082 + 0,207*Х4 + 0,092*ХШ + 0,02*Х! + 0,017*Х5. Наибольшее значение для развития ретинопатии имела длительность СД, затем ППГ, потом возраст пациента и минимальное влияние оказывало САД.

Риск развития диабетической автономной нейропатии можно рассчитать по формуле: Ъ = - 4,984 + 0,196*Х7 + 0,076*Х10 + 0,074*Х4 + 0,022*Х6. Наибольшее значение для развития ДАН имел уровень холестерина, затем ППГ, потом длительность СД и минимальное влияние оказывало диастолическое АД.

Риск развития диабетической нефропатии можно рассчитать по формуле: Ъ = - 3,306 - 0,023*Х, + 0,1 РХ4 + 0,023*Х5. Наибольшее значение для развития нефропатии имела длительность СД, потом уровень систолического АД и минимальное влияние оказывал возраст.

Риск развития диабетической нейропатии можно рассчитать по формуле: Ъ = - 2,225 + 0,153*Х4 + 0,03 *ХЬ Наибольшее значение для

развития периферической полинейропатии нейропатии имела длительность СД, затем возраст.

В 2010 году в мобильном диабет-центре было обследовано 78 пациентов (у которых в 2006 г отсутствовали микрососудистые осложнения) для оценки точности прогнозирования риска развития микрососудистых осложнений СД 1 типа за 5 лет (таблица 6). Наиболее точно (76,9%) прогноз оправдался для низкого риска развития осложнений. Точность прогнозирования высокого риска составила 46,3%.

Таблица 6 - Правильно предсказанные результаты в отношении риска развития микрососудистых осложнений СД 1 __

Показатель Высокий риск развития осложнения Низкий риск развития осложнения В целом по осложнению

Абс. % Абс. % Абс. %

Диабетическая ретинопатия 6/10 60,0 10/16 62,5 16/26 61,5

Автономная нейропатия 3/12 25,0 20/20 100 23/32 71,9

Периферическая нейропатия 7/14 50,0 10/13 76,9 17/27 63,0

Диабетическая нефропатия 7/14 50,0 15/22 68,2 22/36 61,1

На основе анкетирования врачей выявлено, что терапевты достоверно

реже проводят скрининг диабетической ретинопатии (47,4% и 91,7%), нефропатии (46,7% и 91,7%) нейропатии (47,6% и 83,3% соответственно).

Анкетирование больных СД 1 выявило, что за 30% больных, наблюдаемых терапевтами ни разу не были консультированы эндокринологом, по сравнению с больными, наблюдаемыми эндокринологами (р< 0,05). При наблюдении эндокринологом пациенты с СД 1 проводят самоконтроль достоверно чаще (92,9%), чем при наблюдении терапевтом (77,1%), и достоверно чаще самостоятельно изменяют дозу инсулина, р< 0,05 (таблица 7).

Таблица 7 - Проведение больными СД 1 контроля АД, гликемии и изменение дозы инсулина при наблюдении терапевтами или эндокринологами_

Терапевты (п=70) Эндокринологи (п=42)

абс % абс %

Контроль АД 16/70 22,9 15/42 35,7

Самоконтроль гликемии ежедневно 54/70 77,1 39/42 92,9*

Самостоятельное изменение дозы инсулина 47/70 67,1 35/41 85,4*

Примечание: критерий %2, * - достоверность различий между группами, р < 0,05

В течение 2010 г. Диамобиль совершил 5 выездов в районы Новосибирской области, было обследовано 124 больных СД 1 типа, из них 112 (90,3%) больных СД 1 имели неудовлетворительную компенсацию углеводного обмена (HbAlc > 7,0%) и нуждались в коррекции лечения. Средний уровень HbAlc у больных СД 1 типа оставил 10,2 ± 2,6%. По уровню триглицеридов были компенсированы 88,7% больных СД 1, по АД 75,4%, по уровню холестерина 51,6%. Коррекция инсулинотерапии была проведена у 64 (51,6%) больных СД 1 типа (таблица 8).

Таблица 8 - Достижение целевых показателей у больных СД 1

Показатель Достижение целевых показателей

Целевой уровень абс %

Креатинин, мкмоль/л <120 116 93,5

Триглицериды ммоль/л < 1,7 110 88,7

МАУ мг/л <20 79 63,7

САД мм.рт.ст. < 130 92 74,2

ДАД мм.рт.ст. <80 95 76,6

Холестерин ммоль/л <4,5 64 51,6

HbAlc, % <7,0 12 9,7

По данным обследования в мобильном диабет-центре показатель распространенности ДР среди больных СД 1 типа составил 54,0% (67 человек). Нуждались в проведении лазерфотокоагуляции 14 человек (11,3%). Диабетическая нефропатия зарегистрирована у 58 человек (46,8%). Периферическая диабетическая полинейропатия диагностирована у 83 пациентов с СД 1 (66,9%). Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии была выявлена у 58 больных СД 1 (46,8%). Макроангиопатия нижних конечностей диагностирована у 17,7% обследованных с СД (22 человека). Синдром диабетической стопы был у 12 (9,7%) пациентов, всем выполнена перевязка. Впервые выявлена диабетическая периферическая нейропатия у 8 больных (6,5%) больных, автономная нейропатия у 16 больных (12,9%), диабетическая ретинопатия у 20 больных (16,1%) больных, нефропатия у 27 больных (21,8%).

Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий через 6 месяцев на повторный осмотр были приглашены случайным образом отобранные 16 пациентов с СД 1. Выявлено, что у пациентов снизились

показатели холестерина с 4,4 ммоль/л до 4,0 ммоль/л (-10%), показатели микроальбуминурии с 46,1 мг/л до 28,3 мг/л (-62,9%), уровень НЬА1с с 10,7% до 9,3% (-15,1%).

Таким образом, оказание специализированной медицинской помощи с использованием мобильного диабет-центра улучшает диагностику сосудистых осложнений и лечение больных СД 1.

ВЫВОДЫ

1. Больные сахарным диабетом 1 типа, проживающие в отдаленных сельских районах Новосибирской области в 84,6% имеют сосудистые осложнения сахарного диабета 1 типа, развитие которых зависит как от степени компенсации углеводного обмена, уровня холестерина и АД, длительности СД, так и от того, каким врачом осуществляется диспансерное наблюдение (терапевтом или эндокринологом).

2. Наблюдение пациентов с сахарным диабетом 1 типа врачами эндокринологами приводит к своевременной диагностике сосудистых осложнений, влияет на показатели компенсации углеводного обмена.

3. Диспансерное наблюдение эндокринологами больных СД 1 типа с сосудистыми осложнениями замедляет прогрессирование осложнений на 3 года и увеличивает продолжительность жизни больных на 10,9 лет

4. Прогнозирование риска развития микрососудистых осложнений СД 1 позволяет выявлять пациентов с высоким риском развития осложнений в 46,3% и с низким риском в 76,9%.

5. Низкая информированность терапевтов и пациентов о сахарном диабете 1 типа и его осложнениях способствует недостаточной компенсации сахарного диабета, развитию и прогрессированию сосудистых осложнений.

6. Мобильный диабет-центр является высоко эффективным в диагностике и лечении больных сахарным диабетом 1 типа в отдаленных районах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом 1 типа должно проводиться только эндокринологами, при их отсутствии специалистами диабетологического центра (областного, городского, в мобильном диабет-центре)

2. Развитие сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа можно прогнозировать у конкретного больного с отнесением его в группу высокого или низкого риска с последующей разработкой плана наблюдения за больным

3. Регулярное обучение врачей (терапевтов и эндокринологов) улучшит знания врачей о диагностике и лечении СД 1 типа и его сосудистых осложнений

4. Пациенты с СД 1 типа нуждаются в периодическом (1 раз в 2 года) обучении в школе самоконтроля в связи с прогрессирующим течением заболевания, появлением сосудистых осложнений, изменением тактики лечения

5. Для отдаленных сельских районов необходимо использовать мобильный диабет-центр, позволяющий осуществлять диагностику и лечение больных сахарным диабетом 1 типа командой специалистов на базе любой больницы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бондарь И. А. Эффективность реализации подпрограммы «Сахарный диабет» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2004 - 2006 годы/ Бондарь И. А., Максимова Е. Г. // Всероссийский диабетологический конгресс, 4-й: тез. докл. - М„ 2008. - С. 31.

2. Максимова Е. Г. Частота сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 1 типа / Профилактика сердечно-сосудистых

заболеваний в первичном звене здравоохранения, сборник тезисов докладов. - 2008. - С.122-123.

3. Максимова Е. Г. Дозы инсулина и степень компенсации углеводного обмена у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, проживающих в сельских районах Новосибирской области / Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2009». - 2009. - С. 442-443.

4. Максимова Е. Г. Качество оказания специализированной и квалифицированной медицинской помощи у пациентов с сахарным диабетом 1 типа / Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2009». - 2009. - С. 443-444.

5. Максимова Е. Г. Зависимость частоты сосудистых осложнений от компенсации углеводного обмена (по данным регистра сахарного диабета 1 типа в Новосибирской области) / Материалы II Российской (итоговой) научно-практической конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна 2011». - 2011. - С.69-70.

6. Максимова Е. Г. Риск развития микрососудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа / Материалы II Российской (итоговой) научно-практической конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна 2011». - 2011. - С.69-70

7. Максимова Е. Г. Декомпенсация сахарного диабета 1 типа и частота поздних сосудистых осложнений / Максимова Е. Г., Бондарь И. А. // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - №4 (64). - С.81 - 84.

8. Бондарь И. А. Прогнозирование риска развития микрососудистых осложнений при сахарном диабете 1-го типа / Бондарь И. А., Шабельникова О. Ю., Максимова Е. Г. // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). -2011. -Т.26, №4, Вып. 2. -С.103 - 106.

9. Бондарь И. А. Результаты работы мобильного диабетологического центра в отдаленных районах Новосибирской области / Бондарь И. А.,

Шабельникова О. Ю., Максимова Е. Г. // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2011. - Т.26, №4, Вып. 2. - С.90 - 94. 10. Максимова Е. Г. Причины декомпенсации сахарного диабета 1-го типа у пациентов, проживающих в сельских районах Новосибирской области / Максимова Е. Г., Бондарь И. А. // Материалы VI всероссийского конгресса эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии». Проблемы эндокринологии. - 2012. - №4, выпуск 2. - С.37. И. Бондарь И. А. Сравнительный анализ диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом 1 типа терапевтами или эндокринологами / Бондарь И. А., Максимова Е. Г. // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). — 2013. — № 4. — Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text 1Ы1.рЬр?1ё=1084 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ НЬА1с - гликированный гемоглобин АД - Артериальное давление ДАД — диастолическое артериальное давление ДР — диабетическая ретинопатия МАУ - микроальбуминурия СД 1 - Сахарный диабет 1 типа САД - систолическое артериальное давление

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630073, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 2131. Подписано в печать 29.04.2014 г.