Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль субстанции Р в генезе угрозы прерывания беременности

00346 1318

На правах рукописи

ЛЕВЧЕНКО МАРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

Роль субстанции Р в генезе угрозы прерывания беременности

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 2009

003461918

Работа выполнена в ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович кандидат медицинских наук, доцент Павлова Альбина Петровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится -62009 года в «/¡Й? часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. На-хичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Угроза прерывания беременности (УПБ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и социально значимых проблем в современном акушерстве. Самопроизвольными абортами заканчивается 10-15% беременностей. Преждевременные роды осложняют 610% всех беременностей и составляют 75% в структуре перинатальной смертности (О.В. Макаров и соавт., 2008). Это приводит не только к медицинским, но и к демографическим потерям - в России происходит ежегодно до 170000 самопроизвольных выкидышей, практически теряется каждая пятая беременность (В.М. Сидельникова, 2007).

Угроза прерывания является полиэтиологичным осложнением беременности. В настоящее время убедительно доказана роль персистирующей урогенитальной бактериально-вирусной инфекции (В.М. Сидельникова, 2005), эндокринной патологии (В.И.Краснопольский и соавт., 2006) в развитии репродуктивных потерь. Учитывая аллогеннность плода, не вызывает сомнений, что в инициации преждевременного прерывания беременности важную роль играют иммунные механизмы ( Э.К.Айламазян и соавт., 2004).

Выполняя общую функцию поддержания динамического гомеостаза, нервная и иммунная системы взаимодействуют по принципу взаимной регуляции, которая обеспечивается каскадом локальных медиаторов-цитокинов (Н.Ю.Сотникова и соавт., 2004). Иннервация женских половых органов осуществляется автономными (адренергическими, холинергическими) и сенсорными нервами, которые идут в составе тазовых нервов, исходящих из дорсальных рогов спинного мозга (DRG) люмбосакрального сегмента (L6-S1). Сенсорные нейроны DRG синтезируют различные нейротрансмитгеры, включая субстанцию P. (S.-E. Bae et al., 2001; J.J.Collins et al., 2002;

A.Klukovits et al., 2002; C.N. Mowa et al., 2003; I.Zupko et al., 2005).

Субстанция P (SP, нейрокинин 1, NK-1) относится к группе нейропеп-

тидов, так называемым тахикининам, действует не только как трансмиттер для импульсов, направленных центрипетально, но является важным модулятором воспаления, т. к. индуцирует синтез «провоспалительных» медиаторов макрофагами (интерлейкина-1р,-6, фактора некроза опухоли-а и др.), активирует фагоцитоз, стимулирует Т-клеточную пролиферацию, вызывает хемотаксис моноцитов, нейтрофилов, индуцирует дегрануляцию тучных клеток (P.A.Geppetti, 1996; D.M. McDonald et al., 1996; Т. Goode et al., 1998). Оказывая регуляторное воздействие на иммунную систему и контролируя сосудистый тонус, субстанция Р генерирует и поддерживает воспалительный процесс, называемый «нейрогенным» (W.J Meggs, 1995; J.D. Richardson, 2002;

B. Veronesi, М. Oortgiesen, 2006).

Наряду с увеличением массы миометрия, происходит деиннервация, включая сосудистый бассейн (E.V.Zoubina, P.G. Smith, 2000; A. Richeri et al., 2002). Однако, шейка матки остается интактной, выполняя роль механического сфинктера (E.B.Haase et al., 1997). Благодаря этому создаются благоприятные условия для роста и развития плода и стабильная фетоплацентар-

ная гемодинамика. Пептидергическая нервная система остается неизученной, но 8Р-содержащие волокна сохраняются на протяжении всей беременности (А.Юикоу^Б й а1., 2002, 2004). К моменту родов (как срочных, так и преждевременных) шейка матки подвергается ремоделированию. Высвобождение БР на периферии приводит к взаимодействию с МС-1 рецепторами эндотели-альных клеток и увеличению сосудисто-эндотелиального фактора роста. Изменения микроциркуляции в «созревающей» шейке матки включают в себя ангиогенез, повышение сосудистой проницаемости, вазодилатацию и выход лейкоцитов, таким образом, в ткани шейки матки происходили изменения, характерные для «нейрогенного» воспаления, индуцированного субстанцией Р (С.Ы. Мо\уа, Я.Е. Рарка, 2004).

В экспериментальных исследованиях на животных убедительно доказано, что субстанции Р приводит к прерыванию беременности за счет увеличения продукции фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-1р макрофагами и снижения содержания трансформирующего фактора роста-р2 (Р.С.Агск, 1995). В 2006 году немецкие ученые (М.Тотейеп й а!., 2006) сформулировали гипотезу стрессорного механизма прерывания беременности, согласно которой, первым этапом является процесс «нейрогенного» воспаления, обусловленный выбросом субстанции Р из сенсорных нервов, активацией иммунокомпетентных клеток и индукцией экспрессии и секреции фактора роста нервов. На втором этапе, повышение фактора роста нервов в матке приводит к дисбалансу с превалированием ТЫ типа за счет продукции молекул клеточной адгезии, стимулирующих миграцию и активацию лейкоцитов. Третий этап заключается в непосредственном повреждающем воздействии провоспалительных цитокинов на трофобласт. Таким образом, субстанция Р нарушает «цитокиновый» баланс в матке, существующий во время беременности. Нарушение этого равновесия может привести к осложнениям беременности, крайним проявлением которых является спонтанное преждевременное ее прерывание (О.В. Павлов и соавт., 2003).

Таким образом, можно заключить, что изучение роли субстанции Р и нейроиммунных взаимодействий, лежащих в основе феномена «нейрогенного» воспаления при угрозе прерывания беременности является практически значимым с целью выявления возможности на доклиническом уровне прогнозировать течение беременности, что позволит существенно снизить перинатальные потери.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить роль субстанции Р в прогнозировании угрозы прерывания беременности в первых двух триместрах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить изменения уровня субстанции Р (БР) в сыворотке крови беременных в первом и втором триместрах при нормально протекающей беременности и при угрозе её прерывания.

2. Исследовать уровни фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интер-лейкина-1Р (ИЛ-10), интерлейкина-6 (ИЛ-б) и трансформирующего фактора роста-р2 (ТФР-Р2) в сыворотке крови при физиологическом течении и угрозе прерывания беременности в первых двух триместрах.

3. Доказать роль субстанции Р в генезе угрозы прерывания в первом и втором триместрах беременности, установив корреляционные взаимосвязи между исследуемыми показателями (БР, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а, ТФР-Р2).

4. Исследовать уровни гормонов фетоплацентарного комплекса (хо-рионического гонадотропина, прогестерона, эстриола) в сыворотке крови беременных первого триместра и сопоставить их с уровнями БР, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а, ТФР-Р2, принимая во внимание методы коррекции гормональных нарушений, и обосновать их целесообразность.

5. Исследовать показатели допплерометрии маточно-плацентарного комплекса и уровней БР, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а, ТФР-Р2 пациенток обоих триместров беременности.

6. Выявить изменение содержания субстанции Р, исследуемых провос-палительных цитокинов и трансформирующего фактора роста-рг в сыворотке крови после курса комплексной терапии угрозы прерывания беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в динамике гестационного процесса на современном методологическом уровне изучена роль субстанции Р в генезе угрозы прерывания беременности, а также установлена преемственность возникающих иммунологических нарушений в первом и втором триместрах беременности.

Впервые прогнозирование течения беременности проводилось с учетом существующих нейроиммунных взаимодействий, лежащих в основе «нейрогенного» воспаления.

Разработан прогностический коэффициент угрозы прерывания беременности в первом триместре, заключающийся в определении соотношения содержащихся в сыворотке крови субстанции Р, ФНО-а (Патент на изобретение № 2341800 от 20.12.2008 г.).

Установлено, во втором триместре снижение концентрации ТФР-р2 меньше 1806,8 пг/мл в сыворотке крови является прогностическим критерием угрозы прерывания беременности (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008 г.).

Доказано, что доклиническими маркерами угрозы прерывания беременности во втором триместре является повышение концентрации в сыворотке крови ТФР-Р2 больше 1806,8 пг/мл, а субстанции Р (БР) больше 0,274 нг/мл (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008 г.).

Впервые с позиций нейроиммунных взаимодействий патогенетически обоснована превентивная терапия гестагенами в первом триместре беременности.

Основываясь на функциональных связях между маточными артериями, установлено, что стойкие нарушения маточно-плацентарной гемодинамики

возникают на фоне тенденции к повышению концентрации субстанции Р в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложен «Способ прогнозирования невынашивания в первом триместре беременности» на основе определения прогностического коэффициента (К), заключающийся в исследовании в сыворотке крови методом ИФА субстанции Р, ФНО-а и расчете их соотношения. Если значение прогностического коэффициента К больше, чем 0,48, то прогнозируют угрозу прерывания беременности (Патент на изобретение № 2341800 от 20.12.2008 г.).

Разработаны прогностические критерии угрозы прерывания во втором триместре беременности, заключающиеся в снижении концентрации ТФР-|32 меньше 1806,8 пг/мл, или повышении концентрации в сыворотке крови ТФР-02 больше 1806,8 пг/мл, а субстанции Р (БР) больше 0,274 нг/мл (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008 г.).

Полученные данные позволяют практическому врачу сформировать группу риска женщин с развитием угрозы прерывания беременности (в первом и втором триместре) и своевременно назначить превентивную терапию, повысив эффективность лечебных мероприятий, и свести до минимума возможные осложнения.

Дифференциальная тактика ведения беременных на основе предложенных методов прогнозирования течения беременности способствует снижению медикаментозной нагрузки на плод.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Полученные результаты внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения патологии беременных ФГУ «РНИИАП Росмедтех-нологии».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы представлены на 9-ом Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя», Москва, 2007, на семинарах для врачей акушеров-гинекологов Южного Федерального Округа, Ростов-на-Дону, 2007, 2008г.г.. Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии» (2006,2007,2008 г.г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них, в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ-1, получены 2 патента на изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 157 страницах и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Библиографический указатель включает 83 отечественных и 116 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 18 рисунками.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При неосложненном течении беременности уровень субстанции Р остается стабильно низким в первом и втором триместрах.

2. При угрожающем прерывании беременности, по сравнению с физиологическим течением, отмечается увеличение содержания субстанции Р в сыворотке крови в 1,7 раза (р<0,001) в первом триместре и в 1,9 раза во втором (р<0,001).

3. Уровень субстанции Р в сыворотке крови стабилизируется после проведенной комплексной терапии угрозы прерывания беременности.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Материалом для решения задач, поставленных в рамках научно-исследовательской работы, послужили результаты проведенного на базе ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии» комплексного обследования 158 беременных женщин в сроке от 6 до 28 недель гестации. При этом 100 пациенток, составивших основную группу, находились на стационарном лечении в отделении патологии беременных с клиническими и ультразвуковыми признаками угрозы прерывания беременности. В контрольную группу включены 58 женщин с физиологическим течением беременности в те же гестационные сроки по данным ретроспективного анализа их наблюдения в рамках программы «Акушерский мониторинг», осуществляющей поликлинический этап ведения пациенток. У всех женщин получено информированное согласие, помимо этого, проведение исследований было одобрено на заседании локального этического комитета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии».

Все обследованные были разделены на две клинические группы:

группа А (основная) - пациентки с беременностью, осложненной угрозой прерывания (п = 100);

группа Б (контрольная) - пациентки с физиологическим течением беременности (п = 58).

Учитывая специфику каждого триместра, обе группы были разделены на 2 подгруппы:

1-я подгруппа (1А) - женщины с угрозой прерывания беременности в первом триместре (п = 51);

2-я подгруппа (2А) - женщины с угрозой прерывания беременности во втором триместре (п=49);

3-я подгруппа (1Б)-женщины с физиологическим течением беременности в первом триместре (п=28);

4-я подгруппа (2Б)-женщины с физиологическим течением беременности во втором триместре (п=30).

Диагностика угрозы прерывания беременности основывалась с учетом субъективных (болевой синдром) и объективных симптомов (кровянистые выделения), а также данных акушерского обследования, ультразвуковой диагностики, допплерометрии и гормональных исследований. Установлено, что болевой синдром наблюдался у 100% беременных основной группы обеих подгрупп, кровянистые выделения зарегистрированы у 27 (52,9%) больных 1 триместра и у 14 (28,6%) больных 2 триместра. Необходимо подчеркнуть, что на фоне проводимой терапии подавляющее большинство беременностей удалось пролонгировать, однако у 3 (5,9%) пациенток 1А подгруппы и 1 (2%) пациентки 2А подгруппы была зарегистрирована неразвивающаяся беременность. У 1 пациентки 1А подгруппы в связи с выраженной экстраге-нитальной патологией (тиреотоксикоз) произведено прерывание беременности по медицинским показаниям.

При клиническом обследовании женщин всех групп использовали общепринятые методы: организованный сбор анамнеза, анализ жалоб, осмотр беременных, клинико-лабораторные исследования.

Срок беременности устанавливали на основании совокупности данных: даты последней менструации, первой явки в женскую консультацию, первого шевеления плода, мнения беременной о соответствии выставляемого срока, данных ультразвукового исследования.

Все беременные осмотрены эндокринологом. По показаниям проводились консультации других смежных специалистов с целью выявления сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Для оценки гормонального состояния фетоплацентарного комплекса беременных первого триместра проводили определение в сыворотке крови концентрации ß-субъединиц хорионического гонадотропина человека (ß-ХГЧ) и концентрацию свободного эстриола (Э3) методом иммунофлюорес-центного анализа наборами фирмы «Déifia Wallac Oy» (Финляндия). Уровень прогестерона в сыворотке крови женщин исследуемых подгрупп определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы DRG (США).

Ультразвуковое и допплерометрическое исследования проводили на аппарате «Siemens Acusón Antarens Premium edition» (Германия) с частотой датчика 5-10 МГц у всех беременных в динамике (по показаниям) согласно стандартному протоколу.

Для выполнения поставленных задач концентрации ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-6, ТФР-Рг в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы Biosource International INC (USA), с помощью набора фирмы Bachem Group (USA) исследовали уровень субстанции Р. В контрольной группе данный объем обследований проводился однократно, а в основной группе динамическое наблюдение включало двукратное обследо-

вание (на фоне клинической симптоматики и после курса комплексной терапии, направленной на пролонгирование беременности).

С целью формирования базы данных и при проведении статистического исследования использовались возможности табличного процессора Excel 2003 и пакетов прикладных программ («Мегастат» и Statistica 6.0). При анализе исходных данных проводилась проверка на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка, предназначенного для выборок численностью от 3 до 50 вариант. В результате получили, что распределение данных не является нормальным, поэтому использовали непараметрические методы анализа. В качестве показателей описательной статистики использовались медиана и интерквартильный размах. Для оценки степени корреляционной связи использовали метод Спирмена. Определение статистической обоснованности различия исследуемых подгрупп проводили с использованием критерия Манна-Уитни и критерия Вилкоксона для зависимых групп при максимально допустимом уровне ошибки первого рода р<0,05. Для получения диагностической формулы, позволяющей отличить норму от патологии, использовали пакет прикладных программ PolyAnalist 3.5 Pro.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Открытия в области цитогенетики и молекулярной биохимии позволили взглянуть на процессы, происходящие в организме человека, с позиций интегрирующей системы факторов роста (A.B. Орлов и соавт., 2005; О.Н.Беспалова, 2007). Исследования последних лет указывают на существующие взаимосвязи между нервной и иммунной системой, которые обеспечивают физиологическую иммунорегуляцию (Н.Ю. Сотникова, 2004). В связи с этим, изучение роли субстанции Р, обладающей иммуномодулирующи-ми свойствами и контрактильной активностью по отношению к миометрию, в генезе прерывания беременности имеет научно-практическое значение.

Целью данного фрагмента исследования явилось определение концентрацию субстанции Р в сыворотке крови беременных при физиологическом (группа Б-контрольная) и осложненном течении гестационного процесса (группа А-основная).

В первом триместре у пациенток с физиологическим течением беременности выявлен низкий уровень субстанции Р в сыворотке крови, составивший 0,19 (0,11-0,24) нг/мл. В подгруппе 1А у беременных с верифицированным диагнозом угрожающего самоаборта нами выявлено достоверное увеличение концентрации этого показателя до 0,32 (0,22-0,40) нг/мл, т.е. в 1,7 раза, по отношению к контролю (р<0,001), а после курса комплексной терапии, способствовавшей пролонгированию беременности, 0,33 (0,24-0,47) нг/мл (р<0,01, по отношению к первичному исследованию). Результаты исследования представлены в таблице №1.

Таблица №1.

Уровень субстанции Р в сыворотке крови женщин с физиологическим течением и при угрозе прерывания в первом триместре беременности

1 триместр

Компонент 1А основная (п=51) 1Б контрольная

"нейрогенного" До лечения После лечения (п=28)

воспаления Медиана (1 и 3 квартиль)

Субстанция Р 0,32*** 0,33***" 4 0,19

(нг/мл) (0,22-0,40) (0,24-0,47) (0,11-0,24)

***- достоверность различий р<0,001 относительно контрольной подгруппы;

достоверность различий р<0,01 относительно первичного обследования основной подгруппы;

Во втором триместре при физиологическом течении беременности уровень субстанции Р оставался практически стабильным, по сравнению с первым триместром, равным 0,19 (0,14-0,21) нг/мл (таблица №2).

Таблица №2.

Уровень субстанции Р в сыворотке крови женщин с физиологическим течением и при угрозе прерывания во втором триместре беременности

Компонент "нейрогенного" воспаления 2 триместр

2А основная (п=49) 1 1Б контрольная

До лечения | После лечения | (п=30)

Медиана (1 и 3 квартиль)

Субстанция Р (нг/мл) 0,35*** (0,20-0,93) 0,43*** I 0,19 (0,19-1,03) (0,14-0,21)

***- достоверность различий р<0,001 относительно контрольной подгруппы;

При угрозе прерывания беременности у пациенток 2А подгруппы установлено достоверное увеличение концентрации субстанции Р в сыворотке крови, по отношению к контролю (р<0,001), составив до лечения 0,35 (0,200,93) нг/мл, т.е. в 1,9 раз выше, относительно показателей, характеризующих физиологическую беременность, без статистически значимых изменений после курса комплексной терапии. Таким образом, как в первом, так и во втором триместре при угрозе прерывания беременности уровень субстанции Р в сыворотке крови повышается, а на фоне улучшения клинической симптоматики выявлена стабилизация уровня этого нейропептида в сыворотке крови. Полученные данные подтверждаются в работах зарубежных авторов, установивших повышение продукции этого медиатора только перед родами и снижение в послеродовом периоде (С.Ы. Мо\¥а, Я.Е. Рарка, 2003).

Исследование фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) в сыворотке крови беременных первого триместра обеих клинических подгрупп выявило, что в 1Б подгруппе (контроле) он был почти в 3 раза выше, чем в 1А (основной) подгруппе и составил 17,34 (9,59-29,2) пг/мл и 6,03 (2,33-15,53) пг/мл соответственного,001), кроме того, после курса сохраняющей терапии, отмечена тенденция к его увеличению до 9,05 (4,1-13,62) пг/мл. Таким образом, у больных с клиническими и ультразвуковыми признаками угрозы прерывания беременности, выявлен относительно низкий уровень ФНО-а. Результаты собственных исследований сопоставимы с данными, полученными в работе О.В. Павлова с соавторами (2003), исследовавшими секрецию провоспали-тельных цитокинов тканью ворсинчатого хориона при невынашивании беременности, в которой не было обнаружено значительных различий в уровне продукции этого цитокина между экспериментальными группами и абсолютное значение составило не более 2 пг/мг ткани. JI.H. Ермолина с соавторами (2006), проводя мониторинг сывороточного уровня ФНО-а у здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью зафиксировала уровень этого цитокина порядка 5 пг/мл на протяжении всего гестационного периода. С другой стороны, экспериментальные данные, полученные Ж.А. Эльжору-каевой (2006), выявившие относительно высокий уровень ФНО-а в сыворотке крови беременных с физиологическим течением гестации порядка 27 (1765,8) пг/мл, полностью согласуются с результатами наших исследований. Относительно низкий уровень этого цитокина в подгруппе 1А собственных результатов, по-видимому, объясняется высоким содержанием интерлейки-на-6 (ИЛ-6), который замыкает каскад провоспалительных цитокинов и подавляет избыточную продукцию ФНО-а и ИЛ-lß (R. Schindler, 1990; K.Lyson, 1991,1.

Во втором триместре беременности содержание ФНО-а в сыворотке крови определялось на более высоком уровне, составив 29,31(20,02-68,00) пг/мл в 2Б подгруппе, и статистически значимо не изменялось, но также имелась тенденция к незначительному снижению этого показателя при угрозе прерывания беременности, составив 26,20 (22,7-31,10)пг/мл в 2А подгруппе. После проведения курса терапии, направленной на пролонгирование беременности, нами достоверно зарегистрирован прирост концентрации этого провоспалительного цитокина до 29,8 (24,00-36,7)пг/мл (р<0,05 относительно первичного обследования (до лечения) основной подгруппы).

Подводя итог этому фрагменту собственных исследований, необходимо подчеркнуть, что угроза прерывания беременности может развиваться не только при повышении содержания фактора некроза опухоли-а, но и при снижении этого показателя. В механизме формирования самопроизвольного аборта с увеличением срока гестации происходит изменение превалирующего патогенетического фактора. Так, в первом триместре доминирующую роль играет фактор некроза опухоли- а, принимая во внимание иммунные аспекты оплодотворения яйцеклетки, имплантации бластоцисты, формирова-

ния и развития плаценты. Во втором триместре беременности отмечается относительно стабильный уровень этого цитокина.

Переходя к анализу собственных результатов исследований ИЛ-1Р, необходимо отметить, что нами в сыворотке крови уровень этого цитокина определен в следовых концентрациях. Так, в первом триместре беременности в подгруппе 1А при первичном обследовании он составил 0,93 (0,58-2,0)пг/мл и после курса терапии практически не изменялся, составив 0,86 (0,57-3,5) пг/мл. В подгруппе 1Б этот показатель был равен 2,2 (0,83-9,76) пг/мл, т.е. практически 2,4 раза выше, чем при угрожающем самоаборте (р<0,01). Такой низкий уровень ИЛ-10 объясняется, по-видимому, относительно высокой концентрацией ИЛ-6, который, как известно, подавляет избыточную продукцию провоспалительных цитокинов. Н.Ю. Сотникова (2006) в сыворотке периферической крови при физиологическом течении беременности не определила концентрации ИЛ-1Р, так как они были ниже чувствительности тест-систем.

Во втором триместре беременности данная тенденция сохранялась. В группе с физиологическим течением беременности 2Б подгруппе уровень ИЛ-1Р в сыворотке крови колебался около 3,37 (1,1-6,72) пг/мл, в то же время, при верифицированной угрозе прерывания беременности в 1,9 раз (р<0,05) был ниже и не изменялся после курса комплексной терапии, способствовавшей пролонгированию беременности.

Таким образом, нами установлено, что угроза невынашивания в первом и втором триместрах беременности может развиваться при относительно низкой концентрации ИЛ-1Р на системном уровне. Полученные результаты согласуются с работой О.В. Павлова с соавторами (2003), выявившими низкий уровень секреции этого цитокина тканью ворсинчатого хориона при самопроизвольном аборте, составляющий не более 2 пг/мг ткани.

Анализируя собственные результаты исследования ИЛ-6, можно сделать следующие выводы. При угрозе прерывания беременности в первом триместре нами выявлены значительно более высокие концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови беременных с диагнозом угрожающего самоаборта. В подгруппе 1А до курса комплексной терапии установлен самый высокий уровень этого цитокина, равный 21,9 (1,78-60,05) пг/мл, в подгруппе 1Б при физиологическом течении беременности он в 2,7 раза был ниже, составив 8,02 (3,99-18,31) пг/мл, а после снятия угрожающих явлений в подгруппе 1А также имелась тенденция к его снижению в 1,4 раза. Однако, из-за существенного разброса экспериментальных данных это различие не было подтверждено при статистическом анализе. Во втором триместре беременности в подгруппе 2А уровень ИЛ-6 в сыворотке крови при первичном и повторном исследовании составил 7,9 (6,6-9,7) пг/мл и 7,12 (6,19-9,6) пг/мл соответственно. При физиологическом течении беременности этот показатель в 1,17 раз был выше, составив 9,25 (6,49-27,68) пг/мл (р<0,05). Полученные нами результаты согласуются с работами отечественных исследователей О.В. Павлова (2003), Г.Н. Чистяковой с соавторами (2007), показавшими повышенную секре-

цию ИЛ-6 при осложненном течении беременности, особенно в первом триместре, что позволяют констатировать состояние повышенной активации мононукле-арных клеток в ответ на рост антигенной нагрузки со стороны плода. Снижение продукции провоспалительных цитокинов на более поздних сроках беременности отмечали в своих работах коллектив авторов во главе с

H.Ю.Сотниковой (2004), что свидетельствует о формировании своеобразной формы иммунной толерантности, направленной на сохранение беременности.

ТФР-(32-один из наиболее важных факторов, оказывающих регулирующее влияние на рост и дифференцировку трофобласта, а также иммуносу-прессивное действие, что позволяет существовать плоду как аллотрансплан-тату в организме матери (Г.Т. Сухих, Л. В. Ванько, 2003). В первом триместре беременности у пациенток 1А подгруппы при первичном обследовании до курса комплексной терапии выявлен низкий уровень содержания этого фактора роста в сыворотке крови, равный 1737,75 (817,13-3085,5) пг/мл. Повторное обследование пациенток на фоне купирования симптоматики угрожающего самоаборта выявило достоверное увеличение его концентрации в

I,4 раза (р<0,05), составив 2430,5 (1457,38-6432,5) пг/мл. При физиологическом течении беременности нами были выявлены достоверно более высокие значения этого показателя, по сравнению с 1А подгруппой, равные 2679,5 (2282,25-3090,43) пг/мл, т, е. в 1,54 раза выше, чем при угрожающем самоаборте (р<0,01).

Во втором триместре беременности также достоверно более высокие показатели ТФР- рг выявлены нами в контрольной 2Б подгруппе, составившие 2756,75 (2461,75-3628,88)пг/мл (р<0,01). У беременных с верифицированной угрозой прерывания беременности нами выявлено достоверное снижение в 2 раза концентрации этого ростового фактора, который составил 1375,5 (756,5-2707,5) пг/мл, а после комплексной терапии имелась тенденция к увеличению в 1,4 раза.

Таким образом, наше исследование полностью подтвердило литературные данные, свидетельствующие о том, что ТФР- (Зг способствует пролонгированию беременности и в высоких концентрациях им осуществляется про-тективный эффект, по-видимому, за счет выраженного иммуносупрессорного потенциала.

Подводя общий итог исследования роли компонентов «нейрогенного» воспаления в генезе угрозы прерывания в первых двух триместрах беременности, необходимо подчеркнуть, что процессы, происходящие в эти гестаци-онные сроки, имеют однонаправленный характер, свидетельствующий о преемственности существующих иммунологических изменений. При физиологическом течении беременности уровень субстанции Р в сыворотке крови на протяжении первых двух триместров существенно не изменялся, составив 0,19 нг/мл. При угрозе прерывания в первом триместре беременности отмечается увеличение уровня субстанции Р в 1,7 раз и снижение концентрации ТФР-02 в 1,54 раза, во втором триместре беременности уровень субстанции Р повышался в 1,9 раз, а концентрация ТФР-(32 снижалась в 2 раза. Итак, при

угрозе прерывания беременности независимо от гестационного срока отмечается увеличение концентрации субстанции Р и снижение ТФР-(}2 в сыворотке крови, что указывает на важную роль этих комнонентов в поддержании гомеостаза во время беременности. После курса комплексной терапии угрозы прерывания беременности в первом и втором триместре установлены однонаправленные механизмы регуляции «цитокинового баланса», заключающиеся в общей тенденции к повышению ТФР-рз, ФНО-а, снижению ИЛ-1 р, ИЛ-6 и стабилизации субстанции Р.

С целью поиска корреляционных связей, позволяющих установить патогенетические механизмы, лежащие в основе угрозы прерывания беременности в первом и втором триместрах, нами использован метод Спирмена. Комментируя представленные данные, необходимо подчеркнуть, что четко выявлено влияние субстанции Р как в норме, так и при патологии в обоих триместрах беременности. Поэтому мы склонны считать, что в развитии акушерской патологии этот нейропептид играет важную роль (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема корреляционных связей субстанции Р при физиологическом и осложненном течении беременности.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что на уровне «цитокиновой сети» существуют механизмы фетопротекции, нарушение которых может быть причиной невынашивания. В первую очередь, это

касается иммуносупрессивной роли Ti>P-ß2. Несмотря на то, что нами выявлены только положительные корреляционные связи между уровнем субстанцией Р и TOP-ß2, в абсолютных значениях на фоне прироста субстанции Р уровень ТФР-Р2 не достигает показателей физиологически протекающей беременности. При этом, процесс изменения уровня цитокинов является важным звеном адаптационной реакции организма беременной женщины.

На сегодняшний день убедительно доказано, что основы будущей акушерской патологии закладываются в I триместре беременности (A.B. Орлов, 2006; И. А. Газиева, 2008; С. Ficicioglu et al., 2003). Поэтому следующий фрагмент нашей работы посвящен исследованию гормонов фетоплацентар-ного комплекса, играющим важную роль в нормальном течении беременности.

Анализируя результаты собственных исследований, необходимо отметить, что угроза прерывания беременности развивалась у пациенток 1А подгруппы на фоне пониженного содержания ХГЧ и эстриола в сыворотке крови, составивших 119200 (62760-240800) U/L и 0,76 (0,62-0,99) ммоль/л соответственно. После курса сочетанной гормонотерапии, включающей применение гестагенов и внутримышечное введение ХГЧ, отмечено улучшение гормонального фона: повышение концентраций ХГЧ в 1,7 раз и эстриола в 1,25 раза.

Концентрация прогестерона в сыворотке крови беременных с диагнозом угрожающего самоаборта составила 114 (87,5-148) ммоль/л, при повторном исследовании после курса терапии -120 (101,23-172,25) ммоль/л. По-видимому, имеет значение определение не только количественного параметра, но и соотношение между другими гормонами (P.A. Саидовой и соавт., 2004), а также наличие и функционирование его рецепторов в тканях и активация генов рецепторного аппарата (В.М. Сидельникова, 2007). Недостаточность рецепторного аппарата возникает на фоне хронических воспалительных процессов (А.Д. Подтетенева и соавт., 2000), которые превалировали в группе женщин с осложнённым течением беременности. Необходимо отметить, что в подгруппе 1А (основной) все беременные, находясь на стационарном лечении, получали сочетанную гормонотерапию под контролем гормонов ФПК, на фоне которой проводился забор крови. В подгруппе 1Б (контрольной) только 8 из 28 беременных в связи с пониженным содержанием прогестерона в сыворотке крови, уровень которого составил 91,5 (75,5-96,75) ммоль/л, амбулаторно принимали гестагены.

В рамках исследовательской работы нами был проведен анализ особенности секреции провоспалительных цитокинов, трансформирующего фактора роста-ß2 и субстанции Р в зависимости от течения беременности и способа коррекции гормональных нарушений. При физиологическом течении беременности у пациенток 1Б подгруппы в сыворотке крови были повышены концентрации ФНО-а в 1,22 раза, ИЛ-lß в 6,7 раз, ИЛ-6 и субстанции Р в 1,8 раза и 1,6 раза соответственно. Абсолютные значения представлены в таблице №3.

Таблица №3.

Уровень компонентов "нейрогенного" воспаления в сыворотке крови пациенток первого триместра беременности в зависимости от проводимой гормонотерапии

Компонент "нейрогенно го" воспаления Клинические подгруппы беременных

1А основная (п=51) 1Б контрольная(п=28)

До лечения После лечения Без приема гестагенов (п=20) На фоне приема гестагенов (п=8)

Медиана (1 и 3 квартиль)

ФНО-а (пг/мл) 6,03" (2,33-15,53]_ 9,05" (4,10-13,62) 16,65" (12,85-27,03) 13,60 (6,28-22,62)

ИЛ-1р (пг/мл) 0,93" (0,58-2,00) 0,86" (0,57-3,50) 7,50" (1,36-16,12) 1,12 (0,59-2,25)

ИЛ-6 (пг/мл) 21,90 (1,78-60,05) 15,89 (2,14-55,03) 6,85 (4,14-8,71) 3,93 (3,86-6,71)

ТФР-Р2 (пг/мл) 1737,75*" (817,133085,50) 2430,50 (1457,386432,50) 2482,00" (1980,502949,50) 2601,75* (2420,632859,38)

Субстанция Р (нг/мл) 0,32*" (0,22-0,40) 0,33*" (0,24-0,47) 0,19" (0,10-0,22) 0,12* (0,11-0,18)

*- достоверность различий р<0,05 относительно контрольной подгруппы на фоне приема гестагенов;

''достоверность различий р<0,05 относительно контрольной подгруппы без приема гестагенов;

У пациенток с верифицированным диагнозом угрожающего самоаборта при первичном обследовании выявлены следующие особенности, по отношению к пациенткам с физиологическим течением гестации (1Б подгруппы без приема гестагенов): концентрации ФНО-а, ИЛ-1(5 и ТФР-Рг были снижены в 2,8 раза, 8 и 1,4 раз соответственно, уровень ИЛ-б превышал аналогичный показатель в 3,2 раза, а уровень субстанции Р был выше в 1,7 раз.

В подгруппе 1Б с физиологическим течением беременности без применения гестагенов нами выявлены более высокие уровни провоспалительных цитокинов и субстанции Р, по сравнению с данными пациенток этой же подгруппы, принимавших гестагены. В то же время, концентрация ТФР-(32 была несколько выше у беременных, получавших гормонотерапию в 1Б подгруппе. Вышеизложенные данные представлены в таблице №3.

Таким образом, нами установлена тенденция к снижению концентрации субстанции Р только в группе контроля на фоне приема гестагенов. Анализируя результаты данного фрагмента собственных исследований, мы сделали следующие выводы, что применение сочетанной гормонотерапии в лечении больных с явлениями угрожающего самоаборта приводит к нормали-

зации уровней гормонов фетоплацентарного комплекса и, как следствие, их эффектов на клетки-мишени с развитием компенсаторных реакций, способствующих пролонгированию беременности. Однако, на фоне улучшения клинической картины, в полной степени не достигается стабилизация межклеточных взаимодействий, лежащих в основе патогенетических механизмов невынашивания беременности. Комплексная терапия угрозы прерывания беременности с применением гестагенов способствует стабилизации уровня субстанции Р и компонентов «нейрогенного» воспаления, при этом, превентивный прием гестагенов приводит к снижению содержания субстанции Р и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

В современном акушерстве ультразвуковой диагностике и допплеро-метрическому исследованию принадлежит ведущая роль в комплексном обследовании беременных на протяжении всего срока гестации. Анализ полученных результатов, позволяет нам сделать следующие выводы: в подгруппах 1А и 1Б показатели допплерометрии не превышали норму (таблица №4). В отличие от физиологического течения беременности, у пациенток 1А клинической подгруппы, интенсивность кровотока в бассейне маточных артерий была снижена. Показатель систоло-диастолического отношения в правой маточной артерии составил 2,81 (2,25-3,23), что отражает повышенное периферическое сопротивление в указанном доминантном сосуде, хотя компенсаторно сохраняется асимметрия кровотока. В то же время, после снятия угрожающих явлений и улучшения клинической симтоматики мы не достигли в полной мере улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, так как сохраняется высокая резистентность правой маточной артерии 2,85 (2-3,31), и поддержание нормального кровоснабжения обеспечивается, по-видимому, за счет дилатации контрлатерального сосуда, систоло-диастолическое отношение в котором приближалось к показателям нормы, составив 2,15 (2-2,97).

Во втором триместре беременности у пациенток 2Б (контроль) подгруппы отмечены нормативные показатели маточно-плацентарной гемодинамики (таблица №5). Синхронное снижение абсолютных значений систоло-диастолического отношения в обеих маточных артериях объясняется интенсивно возрастающим кровообращением матки при физиологически протекающей беременности. В отличие от физиологически протекающей беременности, у пациенток 2А подгруппы были выявлены характерные изменение показателей маточно-плацентарной гемодинамики. При угрозе прерывания беременности у пациенток этой подгруппы были зарегистрированы сис-толо-диастолические отношения в бассейне обеих маточных артерий, превышающие нормативные, носящие стойкий характер при повторно проведенной допплерометрии, особенно в бассейне правой маточой артерии, где систоло-дистолическое отношение составило 2,35 (1,8-2,51). Некурабельная резистентность доминантной артерии, по-видимому, обусловлена нарушениями на морфо-функциональном уровне. Улучшение клинической симптоматики можно объяснить тем, что компенсация кровоснабжения происходит за счет повышения кровотока в левой маточной артерии, систоло-

диастолический показатель в которой составил 1,99 (1,74-2,5), хотя мы должны констатировать, что в данной ситуации начинает формироваться плацентарная недостаточность. Наши исследования находят свое подтверждение в работах А.В Орлова (2006), И.В. Маркарьян (2006), свидетельствующих о функциональных отношениях между маточными артериями (правым и левым сосудистым бассейнами матки), которые носят тесный интегративный характер и гемодинамические изменения в маточных сосудах, регистрируемые допплерометрически в разные сроки гестации, являются своеобразным маркером формирующейся акушерской патологии.

Наиболее интересными, на наш взгляд, являются данные, полученные при сопоставлении результатов допплерометрического и серологического исследования, приведенные в таблицах № 4, 5.

Таблица № 4.

Показатель кровотока в маточных артериях и уровень компонентов "нейрогенного" воспаления в сыворотке крови пациенток первого триместра беременности

Показатель 1 триместр

1А основная (п=12) 1Б контрольная (п=28)

До лечения После лечения

ПМА 2,81 (2,25-3,23) 2,85 (2,00-3,31) 2,08 (1,92-2,25)

ЛМА 3,17 (2,85-4,05) 2,15 (2,00-2,97) 2,11 (1,88-2,65)

ФНО-а (пг/мл) 7,05* (4,75-16,88) 11,15* (8,26-13,96) 17,34 (9,59-29,20)

ИЛ-1Р (пг/мл) 0,57** (0,36-1,05) 0,85 (0,69-3,28) 2,20 (0,83-9,76)

ИЛ-6 (пг/мл) 2,59* (1,04-45,80) 39,05 (5,84-59,48) 8,02 (3,99-18,31)

ТФР-Р2 (пг/мл) 2029,50* (1418,5-3026,25) 2064,75 (1119,75-9182,81) 2679,50 (2282,25-3090,43)

Субстанция Р (нг/мл) 0,32** (0,16-0,58) 0,32** (0,23-0,63) 0,19 (0,11-0,24)

*- достоверность различий р<0,05 относительно контрольной подгруппы;

**- достоверность различий р<0,01 относительно контрольной подгруппы;

Анализ собственных результатов исследования, особое внимание сконцентрировал на уровне субстанции Р в сыворотке крови пациенток первого триместра беременности, которая оставалась стабильно высокой как при верифицированном диагнозе угрожающего самоаборта, так и после купирования клинической симптоматики, составив, 0,32 (0,23-0,63) нг/мл, однако, при физиологическом течении гестации концентрация ее была достоверно ниже 0,19 (0,11-0,24) нг/мл. Если мы еще раз вернемся к анализу гемодинамиче-ских показателей, то становится очевидно, что на фоне симптоматического

улучшения, сохраняются наметившиеся интегративные нарушения в системе «мать-плацента-плод».

Переходя к трактовке данных, полученных в ходе допплерометриче-ского и иммуноферментного обследования пациенток второго триместра беременности (2А и 2Б подгрупп), необходимо подчеркнуть, что имевшие место тенденции в первом триместре беременности полностью подтверждаются и становятся звеньями единого патогенетического механизма. Как и в первом триместре беременности, при физиологическом течении беременности (2Б подгруппа) нами зарегистрированы нормальные показатели систоло-диастолических отношений в обеих маточных артериях с тенденцией к асимметрии в бассейне ПМА. Полученные результаты исследования представлены в таблице №5.

Таблица №5.

Показатель кровотока в маточных артериях н уровень компонентов "нейрогенного" воспаления в сыворотке крови пациенток второго триместра беременности

2 триместр

Показатель 2А основная (п=17) 1Б контрольная

До лечения После лечения (п=30)

Медиана (1 и 3 квартиль)

ПМА 2,37 (2,08-2,55) 2,35 (1,80-2,51) 1,65 (1,55-1,88)

ЛМА 2,40 (1,80-2,93) 1,99 (1,74-2,50) 1,71 (1,59-2,37)

ФНО-а 25,65 31,45 29,31

(пг/мл) (23,60-32,83) (22,13-36,48) (20,02-68,00)

ИЛ-1Р 1,74 2,02* 3,37

(пг/мл) (1,54-2,44) (1,29-2,44) (1,10-6,72)

ИЛ-6 7,66 6,85 9,25

(пг/мл) (6,95-8,95) (6,15-9,25) (6,49-27,68)

ТФР-Р2 2320,50** 2283,75* 2756,75

(пг/мл) (1321,88-4509,00) (762,38-4012,38) (2461,75-3628,88)

Субстанция Р (нг/мл) 0,40*** (0,34-1,11) 0,70*** (0,43-1,04) 0,19 (0,14-0,21)

*- достоверность различий р<0,05 относительно контрольной подгруппы; **- достоверность различий р<0,01 относительно контрольной подгруппы; ***- достоверность различий р<0,001 относительно контрольной подгруппы;

Во втором триместре беременности нами при угрозе прерывания беременности установлены значительные нарушения маточно-плацентарной гемодинамики в бассейне обеих маточных артерий. Как было вышеизложено, после курса комплексной терапии нами выявлен стойкий спазм доминантной артерии. При этом концентрация субстанции Р в сыворотке крови является наиболее показательной. Во время первичного исследования она составила

0,4 (0,34-1,11) нг/мл, а повторный забор крови после курса комплексной терапии выявил более выраженную тенденцию к приросту до 0,7 (0,43-1,04)нг/мл. При физиологическом течении нормальным показателям доппле-рометрического контроля соответствовал стабильно низкий уровень субстанции Р в сыворотке крови, равный 0,19 (0,14-0,21) нг/мл. Необходимо подчеркнуть, что и в первом триместре беременности у пациенток с физиологическим течением гестации концентрация в сыворотке крови этого показателя была 0,19 (0,11-0,24) нг/мл.

Поэтому нами сделан вывод, что с увеличением срока физиологической гестации концентрация субстанции Р в сыворотке крови остается стабильной. В случае осложненного течения беременности мы видим повышение концентрации субстанции Р на системном уровне, которому соответствуют сохраняющиеся гемодинамические нарушения.

Конечной целью нашей научно-исследовательской работы явилось разработать прогностические критерии угрозы прерывания беременности в первом и втором триместре, основанные на определении роли субстанции Р в генезе угрозы прерывания беременности. Нами разработан «Способ прогнозирования невынашивания в первом триместре беременности», заключающийся в определении в сыворотке крови методом ИФА уровней субстанции Р (БР) и фактора некроза опухоли-а (ИМО), значения которых подставляют в формулу и рассчитывают прогностический коэффициент К:

К=(0,006*р140*8р-0,065*р140* вР2 -0,00004*р]40)/ (0,005-0,031* Р1ЧО),

где вР - уровень субстанции Р в абсолютных величинах,

Р1ЧО - уровень фактора некроза опухоли-а в абсолютных величинах.

Если значение прогностического коэффициента К больше, чем 0,48, то у данной беременной прогнозируют угрозу прерывания беременности. Если значение прогностического коэффициента К меньше, чем 0,48, то данную пациентку можно отнести в группу с физиологическим течением беременности.

Предложенный метод исследования позволяет с высокой точностью (97,1%), 100% чувствительностью, достоверностью (р <0,001) и специфичностью (94,2%) прогнозировать течение первого триместра беременности, т.е. с первых недель и до 12 недель гестации (Патент на изобретение № 2341800 от 20.12.2008 г.).

Во втором триместре беременности нам также удалось математически описать имеющиеся закономерности, рассчитать значения субстанции Р и трансформирующего фактора роста-Рг и разработать для практического акушера-гинеколога специфичный «Способ прогнозирования невынашивания во втором триместре беременности».

Способ заключается в том, что у беременной во втором триместре определяют в сыворотке крови содержание трансформирующего фактора рос-та-р2 (ТФР-р2) и если ТФР-рг меньше 1806,8 пг/мл, то прогнозируют угрозу

прерывания беременности, в случае, если ТФР-02 больше 1806,8 пг/мл, то определяют уровень субстанции Р (8Р) и, если он больше 0,274 нг/мл, то также прогнозируют угрозу прерывания беременности во втором триместре (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008 г.).

Данный метод исследования обладает высокой точностью (89%), чувствительностью (89,5%), специфичностью (93,3%), достоверностью (р<0,001) в прогнозировании течения второго триместра беременности, т.е. с 12 и до 28 недель гестации.

Таким образом, еще на доклинической стадии, имеются подходы для своевременного выделения группы беременных, угрожающих по развитию УПБ, требующих профилактического лечения, которое существенно снизит частоту неблагоприятных исходов беременности.

ВЫВОДЫ:

1. При физиологическом течении беременности уровень субстанции Р остается стабильным в первом и втором триместрах беременности. При угрожающем прерывании беременности как в первом, так и во втором триместре достоверно увеличивается, по сравнению с нормой, содержание субстанции Р в сыворотке крови.

2. Секреция провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3,) и ТФР-02 при угрозе прерывания в 1 и 2 триместрах беременности снижается, по сравнению с физиологическим течением беременности.

3. После курса комплексной терапии и купирования угрозы прерывания беременности как в первом, так и во втором триместрах установлена стабилизация концентрации субстанции Р.

4. Установленные корреляционные связи как при физиологическом течении, так и при угрозе прерывания беременности между субстанцией Р и ТФР-|32 в первом триместре и БР и ИЛ-1р, ТФР-(32, ИЛ-6 во втором триместре указывают на важную роль этого нейропептида в функционировании системы «мать-плацента-плод».

5. Комплексная терапия угрозы прерывания беременности с применением гестагенов способствует стабилизации уровня субстанции Р и компонентов «нейрогенного» воспаления, при этом, превентивный прием гестагенов приводит к тенденции снижения содержания субстанции Р и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

6. При угрожающем прерывании беременности во втором триместре установлена тенденция к повышению концентрации субстанции Р в сыворотке крови, которому соответствуют стойкие гемодинамические нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью прогнозирования течения беременности целесообразно включение в алгоритм обследования пациенток определения в первом триместре беременности уровней субстанции Р и фактора некроза опухоли-а, с последующим расчетом коэффициента К по формуле:

K=(0,006*FN()*SP-0,065*FNO* SP2 -0,00004*FNO)/(0,005-0,031* FNO),

где SP - уровень субстанции P в абсолютных величинах,

FNO - уровень фактора некроза опухоли-a в в абсолютных величинах.

Если значение прогностического коэффициента К больше, чем 0,48, то у данной беременной прогнозируют угрозу прерывания беременности.

Если значение прогностического коэффициента К меньше, чем 0,48, то данную пациентку можно отнести в группу с физиологическим течением беременности.

2. Раннее превентивное лечение (препаратами прогестерона) у пациенток группы риска в первом триместре беременности носит этиопатогенети-ческий характер и позволяет избежать развитие необратимых нейроиммун-ных процессов, следствием которых может стать формирование угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности.

3. Во втором триместре беременности целесообразно определение в сыворотке крови содержания трансформирующего фактора роста-р2 (ТФР-Рг). Если ТФР-рг меньше 1806,8 пг/мл, то прогнозируют угрозу прерывания беременности, в случае, если ТФР-Р2 больше 1806,8 пг/мл, то определяют уровень субстанции P (SP) и, если он больше 0,274 нг/мл, то также прогнозируют угрозу прерывания беременности, при этом, профилактически назначают стандартную терапию, направленную на пролонгирование беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Левченко М.В. Особенности секреции провоспалительных цитокинов в первом триместре беременности // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», М., - 2007 - С. 145.

2.Левченко М.В. Ведущая роль субстанции Р в генезе прерывания во втором триместре беременности // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», М., - 2007 - С.145-146.

3.Левченко М.В., Орлов В.И. Субстанция Р и невынашивание беременности // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», М., - 2007 -С. 144.

4.Левченко М.В., Орлов В.И. Роль субстанции Р и интерлейкина-6 в механизме формирования угрозы прерывания в первом триместре беременности // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», М., - 2007 - С. 144-145.

5.Левченко М.В., Орлов В.И., Светличная C.B. Роль субстанции Р и цитокинов в развитии угрозы прерывания беременности // Российский вестник акушера-гинеколога - М., - 2008 - №3- С. 5-8.

6.Левченко М.В., Орлов В.И. «Способ прогнозирования невынашивания во втором триместре беременности». Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008.

7Левченко М.В., Орлов В.И. «Способ прогнозирования невынашивания в первом триместре беременности». Патент на изобретение № 2341800 от 20.12.2008.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПМ - допплерометрия ИЛ-интерлейкин ИФА-иммуноферментный анализ ЛМА-левая маточная артерия ПМА-правая маточная артерия ТФР-2Р - трансформирующий фактор роста-20 УЗИ-ультразвуковое исследование УПБ-угроза прерывания беременности ФНО-а - фактор некроза опухоли-а ФПК-фетоплацентарный комплекс ХГЧ-хорионический гонадотропин человека ЦНС-центральная нервная система 01Ш-задние рога спинного мозга БР (ЫК-1 )-субстанция Р (нейрокинин-1)

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ №1111. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОГШЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы.

Перед органами государственной власти поставлена стратегическая задача сохранения здоровья нации, снижения уровня смертности, увеличения продолжительности жизни и преодоления демографического спада в стране. При этом одним из факторов национальной безопасности остается охрана здоровья населения (Г.Г.Онгаценко, 2008). Репродуктивная функция человека является наиболее чувствительным показателем социального и биологического здоровья общества (В.С.Баранов, Э.К. Айламазян, 2007). Не касаясь сложных и весьма запутанных социальных проблем России, подробно рассмотренных в материалах XVII сессии общего собрания РАМН (4 октября 2006 года) и в программе объединенной научной сессии Российской академии наук, имеющих государственный статус (5-6 октября 2006 года), необходимо отметить, что в своем послании Федеральному собранию в 2006 году президент В.В.Путин в качестве главой стратегической задачи Российского государства и общества на ближайшие 10 лет выдвинул решение демографического вопроса. Серьезное беспокойство правительства и общества в целом вызывает все более очевидный "демографический крест", когда показатель смертности населения России почти в 2 раза превышает показатель рождаемости! (В.С.Баранов, Э.К.Айламазян, 2007).

Особенно большое значение в этой связи приобретают рождение полноценного здорового потомства и сохранение репродуктивного здоровья населения России. К сожалению, существующие статистические данные вызывают тревожные опасения. Согласно официальной статистике, в Российской Федерации перинатальная патология регистрируется у 39% детей в неона-тальном периоде и остается основной причиной младенческой смертности, составляющей 13,3 на 1000 (А.А. Баранов, 2006). Если к этому добавить, что почти 15% супружеских пар бесплодны, а 20% регистируемых беременностей заканчивается спонтанными абортами, то картина репродуктивного здоровья населения России выглядит совсем удручающе (B.C. Баранов, Э.К.Айламазян, 2007).

Задача охраны здоровья матери и ребенка является важной составляющей частью здравоохранения, имеющей первостепенное значение для формирования здорового поколения с самого раннего периода жизни (В.И.Кулаков, 2005). Реализация этой задачи возможна лишь при создании оптимальных условий для сохранения здоровья женщины, решения вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов, а также профилактики репродуктивных потерь (В.В. Абрамченко , 2004; В.М. Сидельникова, 2005).

Угроза прерывания беременности (УПБ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и социально значимых проблем в современном акушерстве. Самопроизвольными абортами заканчивается 10-15% беременностей. Преждевременные роды осложняют 6-10% всех беременностей и составляют 75% в структуре перинатальной смертности (О.В. Макаров и со-авт., 2008). Внимание к проблеме невынашивания беременности (НБ) особенно усилилось в последнее время, что связано с демографической обстановкой в стране, увеличением числа матерей, откладывающих рождение ребенка на возраст старше 30 лет, снижением индекса здоровья женщин в целом, высокой частотой неудач после экстракорпорального оплодотворения, а также, возрастанием риска потери желанной беременности после первого выкидыша (В.И. Краснопольский, 2006).

Угроза прерывания является полиэтиологичным осложнением беременности. Многочисленные исследования в этой области демонстрируют эволюционную смену доминирующих факторов в её генезе. В настоящее время убедительно доказана роль персистирующей урогенитальной бактериально-вирусной инфекции (В.М. Сидельникова, 2005), эндокринной патологии (В.М.Сидельникова, 2005; В.И. Краснопольский и соавт., 2006) в генезе репродуктивных потерь. Учитывая аллогеннность плода, не вызывает сомнений, что в инициации преждевременного прерывания беременности важную роль играют иммунные механизмы (Э.К.Айламазян и соавт., 2004).

Выполняя общую функцию поддержания динамического гомеостаза, нервная и иммунная системы взаимодействуют по принципу взаимной регуляции, которая обеспечивается каскадом локальных медиаторов-цитокинов (Н.Ю.Сотникова и соавт., 2004). Иннервация женских половых органов осу-ществяется вегетативными (адренергическими, холинергическими) и пепти-дергическими нервами, которые идут в составе сенсорных волокон тазовых нервов, содержащих субстанцию Р (SP), кальцитонин-ген, связывающий пептид (CGRP), нейрокинин А, холецистокинин, соматостатин (S.-E. Bae et al., 2001; J.J.Collins et al., 2002; A.Klukovits et al., 2002; C.N. Mowa et al., 2003; I.Zupko et al., 2005). Эти нейропептиды действуют как трансмиттеры для импульсов, направленных центрипетально, и оказывают действие на эндотели-альные, тучные клетки, макрофаги, лимфоциты (P.A.Geppetti, 1996; D.M.McDonald et al., 1996), генерируя и поддерживая воспалительный процесс, называемый «нейрогенным» (W.J Meggs, 1995; J.D. Richardson, M.R.Vasko, 2002; В. Veronesi, М. Oortgiesen, 2006).

Субстанция Р ( SP, нейрокинин 1, NK-1) относится к группе нейропеп-тидов, так называемым тахикининам, является важным модулятором воспаления, т. к. индуцирует синтез «провоспалительных» медиаторов макрофагами, активирует фагоцитоз, стимулирует Т-клеточную пролиферацию, вызывает хемотаксис моноцитов, нейтрофилов, фибробластов, индуцирует дегра-нуляцию тучных клеток с выбросом гистамина (T.Goode et al, 1998). В экспериментах на грызунах убедительно доказано абортогенное действие субстанции Р за счет увеличения продукции фактора некроза опухоли-а, интерлей-кина-ip макрофагами и снижения содержания трансформирующего фактора роста - Р2 (Р.С. Arck, 1995). В 2006 году немецкие ученые (M.Tometten et al., 2006) сформулировали гипотезу стрессорного механизма прерывания беременности, согласно которой, первым этапом является процесс "нейрогенного" воспаления, обусловленный выбросом субстанции Р из сенсорных нервов, активацией иммунокомпетентных клеток и индукцией экспрессии и секреции фактора роста нервов. На втором этапе, повышение фактора роста нервов в матке приводит к дисбалансу с превалированием Thl типа за счет продукции молекул клеточной адгезии, стимулирующих миграцию и активацию лейкоцитов. Третий этап заключается в непосредственном взаимодействии провоспалительных цитокинов с трофобластом. Таким образом, субстанция Р нарушает "цитокиновый баланс" в матке, существующий во время беременности. Нарушение этого равновесия в результате действия экзогенных или эндогенных факторов может привести к осложнениям беременности, крайним проявлением которых является спонтанное преждевременное ее прерывание (О.В Павлов и соавт., 2003).

К настоящему времени сложилось представление о существовании в организме единой системы факторов роста, играющих чрезвычайно важную роль в таких фундаментальных процессах, как пролиферация и дифференци-ровка клеток, межклеточная кооперация, гемопоэз, ангиогенез. Установленная роль факторов роста в процессах репродукции позволяет представить развитие системы плацента - плод как серию скоординированных реакций клеток различных типов, регулируемых цитокинами (А.В. Орлов и соавт., 2005).

Основываясь на данных как российских, так и зарубежных авторов, можно заключить, что изучение роли субстанции Р и нейроиммунных взаимодействий, лежащих в основе феномена "нейрогенного" воспаления при угрозе прерывания беременности является практически значимым с целью выявления возможности на доклиническом уровне прогнозировать течение беременности, профилактировать развитие этой патологии, что позволит существенно снизить перинатальные потери.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить роль субстанции Р в прогнозировании угрозы прерывания беременности в первых двух триместрах.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить изменения уровня субстанции Р (SP) в сыворотке крови беременных в первом и втором триместрах при нормально протекающей беременности и при угрозе её прерывания.

2. Исследовать уровни фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интер-лейкина-ip (ИЛ-1(3), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и трансформирующего фактора роста-Рг (ТФР-Р2) в сыворотке крови при физиологическом течении и угрозе прерывания беременности в первых двух триместрах.

3. Доказать роль субстанции Р в генезе угрозы прерывания в первом и втором триместрах беременности, установив корреляционные взаимосвязи между исследуемыми показателями (SP, ИЛ-lp, ИЛ-6, ФНО-а, ТФР-рг).

4. Исследовать уровни гормонов фетоплацентарного комплекса (хо-рионического гонадотропина, прогестерона, эстриола) в сыворотке крови беременных первого триместра и сопоставить их с уровнями SP, ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а, ТФР-Рг, принимая во внимание методы коррекции гормональных нарушений, и обосновать их целесообразность.

5. Исследовать показатели допплерометрии маточно-плацентарного комплекса и уровней SP, ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а, ТФР-Рг пациенток обоих триместров беременности

6. Выявить изменение содержания субстанции Р, исследуемых провос-палительных цитокинов и трансформирующего фактора роста-Рг в сыворотке крови после курса комплексной терапии угрозы прерывания беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА определяется следующими положениями:

1. Впервые в динамике гестационного процесса на современном методологическом уровне изучена роль субстанции Р в генезе угрозы прерывания беременности, а также установлена преемственность возникающих иммунологических нарушений в первом и втором триместрах беременности.

2. Впервые прогнозирование течения беременности проводилось с учетом существующих нейроиммунных взаимодействий, лежащих в основе "нейрогенного" воспаления.

3. Разработан прогностический коэффициент угрозы прерывания беременности в первом триместре, заключающийся в определении соотношения содержащихся в сыворотке крови субстанции Р, ФНО-а (Патент на изобретение № 2341800 от 20.12.2008 г.).

4. Установлено, во втором триместре снижение концентрации ТФР-Рг меньше 1806,8 пг/мл в сыворотке крови является прогностическим критерием угрозы прерывания беременности (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008 г.).

5. Доказано, что доклиническими маркерами угрозы прерывания беременности во втором триместре является повышение концентрации в сыворотке крови ТФР-р2 больше 1806,8 пг/мл, а субстанции Р (SP) больше 0,274 нг/мл (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008 г.).

6. Впервые с позиций нейроиммунных взаимодействий патогенетически обоснована превентивная терапия гестагенами в первом триместре беременности.

7. Основываясь на функциональных связях между маточными артериями, установлено, что стойкие нарушения маточно-плацентарной гемодинамики возникают на фоне тенденции к повышению концентрации субстанции Р в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предложен "Способ прогнозирования невынашивания в первом триместре беременности" на основе определения прогностического коэффициента (К), заключающийся в исследовании в сыворотке крови методом ИФА субстанции Р, ФНО-а и расчете их соотношения. Если значение прогностического коэффициента К больше, чем 0,48, то прогнозируют угрозу прерывания беременности (Патент на изобретение № 2341800 от 20.12.2008 г.).

2. Разработаны прогностические критерии угрозы прерывания во втором триместре беременности, заключающиеся в снижении концентрации ТФР-рг меньше 1806,8 пг/мл, или повышении концентрации в сыворотке крови ТФР-р2 больше 1806,8 пг/мл, а субстанции Р (SP) больше 0,274 нг/мл (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008г.).

3. Полученные данные позволяют практическому врачу сформировать группу риска женщин с развитием угрозы прерывания беременности (в первом и втором триместре) и своевременно назначить превентивную терапию, повысив эффективность лечебных мероприятий, и свести до минимума возможные осложнения.

5. Дифференциальная тактика ведения беременных на основе предложенных методов прогнозирования течения беременности способствует снижению медикаментозной нагрузки на плод.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При неосложненном течении беременности уровень субстанции Р остается стабильно низким в первом и втором триместре беременности.

2. При угрожающем прерывании беременности, по сравнению с физиологическим течением, отмечается увеличение содержания субстанции Р в сыворотке крови в 1,7 раза (р<0,001) в первом триместре и в 1,9 раза во втором (р<0,001).

3. Уровень субстанции Р в сыворотке крови стабилизируется после проведенной комплексной терапии угрозы прерывания беременности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения патологии беременных ФГУ "РНИИАП Росмедтех-нологии".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы представлены на 9-ом Всероссийского научного форума "Мать и Дитя", Москва, 2007 г., на семинарах для врачей акушеров-гинекологов Южного Федерального Округа, Ростов-на-Дону, 2007, 2008.г.г.

Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии ФГУ "РНИИАП Росмедтехнологии"(2006, 2007, 2008 г.г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них, в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ-!, получены получены 2 патента на изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

ВЫВОДЫ:

1.При физиологическом течении беременности уровень субстанции Р остается стабильным в первом и втором триместрах беременности. При угрожающем прерывании беременности как в первом, так и во втором триместре достоверно увеличивается, по сравнению с нормой, содержание субстанции Р в сыворотке крови.

2.Секреция провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ip,) и ТФР-(32 при угрозе прерывания в 1 и 2 триместрах беременности снижается, по сравнению с физиологическим течением беременности.

3.После курса комплексной терапии и купирования угрозы прерывания беременности как в первом, так и во втором триместрах установлена стабилизация концентрации субстанции Р.

4.Установленные корреляционные связи как при физиологическом течении, так и при угрозе прерывания беременности между субстанцией Р и ТФР-Р2 в первом триместре и SP и HJI-ip, ТФР-Р2, ИЛ-6 во втором триместре указывают на важную роль этого нейропептида в функционировании системы "мать-плацента-плод".

5.Комплексная терапия угрозы прерывания беременности с применением гестагенов способствует стабилизации уровня субстанции Р и компонентов "нейрогенного" воспаления, при этом, превентивный прием гестагенов приводит к тенденции снижения содержания субстанции Р и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

6.При угрожающем прерывании беременности во втором триместре установлена тенденция к повышению концентрации субстанции Р в сыворотке крови, которому соответствуют стойкие гемодинамические нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.С целью доклинической диагностики угрозы прерывания беременности целесообразно включение в алгоритм обследования пациенток определения в первом триместре беременности уровней субстанции Р и фактора некроза опухоли-а, с последующим расчетом коэффициента К по формуле: K=(0,006*FNO*SP-0,065*FNO* SP2 -0,00004*FNO)/ (0,005-0,031* FNO), где SP - уровень субстанции Р в абсолютных величинах,

FNO - уровень фактора некроза опухоли-а в в абсолютных величинах, если значение прогностического коэффициента К больше, чем 0,48, то у данной беременной прогнозируют угрозу прерывания беременности.

Если значение прогностического коэффициента К меньше, чем 0,48, то данную пациентку можно отнести в группу с физиологическим течением беременности (Патент на изобретение № 2341800 от 20.12.2008 г.).

2.Раннее превентивное лечение (препаратами прогестерона) у пациенток группы риска в первом триместре беременности носит этиопатогенетиче-ский характер и позволяет избежать развития необратимых нейроиммунных процессов, следствием которых, может стать угроза прерывания беременности или формирование плацентарной недостаточности.

3.Во втором триместре беременности целесообразно определение в сыворотке крови содержания трансформирующего фактора роста- J32 (ТФР J32). Если ТФР- J32 меньше 1806,8 пг/мл, то прогнозируют угрозу прерывания беременности, в случае, если ТФР- J32 больше 1806,8 пг/мл, то определяют уровень субстанции Р (SP) и, если он больше 0,274 нг/мл, то также прогнозируют угрозу прерывания беременности, при этом, профилактически назначают-стандартную терапию, направленную на пролонгирование беременности (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008 г.).