ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С УГРОЗОЙ НЕВЫНАШИВАНИЯ В РАННИЕ СРОКИ

Джабиева, Анфиса Анатольевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С УГРОЗОЙ НЕВЫНАШИВАНИЯ В РАННИЕ СРОКИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Джабиева, Анфиса Анатольевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С УГРОЗОЙ НЕВЫНАШИВАНИЯ В РАННИЕ СРОКИ

на правах рукописи

ДЖАБИЕВА АНФИСА АНАТОЛЬЕВНА

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С УГРОЖАЮЩИМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ В РАННИЕ СРОКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

2 9 НОЯ 2012

005055828

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский И.М. Ордиянц университет дружбы народов», доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВПО РНИМУ Л.М. Каппушева им. Н.И. Пирогова

доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры семейной медицины

ФППОВ Первого Московского Медицинского К.Г. Серебренникова Государственного университета им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия после дипломного образования».

Защита состоится «_» _ 2012 г. в _ час. на

заседании Диссертационного Совета Д.212.203.01 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117333, г. Москва ул. Фотиевой, Д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На современном этапе развития акушерства основными его задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового ребенка. Анализ демографической ситуации в России позволил выявить следующие особенности: крайне низкий уровень рождаемости, неудовлетворительное состояние здоровья новорожденных, высокие уровни общей смертности населения, особенно в трудоспособном возрасте, высокие уровни заболеваемости населения, высокая частота сочетания заболеваний репродуктивной сферы и экстрагенитальных заболеваний, рост осложнений беременности и родов. Вместе с тем, наблюдаемая в России некоторая положительная тенденция к увеличению рождаемости привела к необходимости снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшению состояния здоровья будущих поколений [Амельхина И.В., 2007; Радзинский В.Е., 2009; Сидельникова В.М.,2007].

В последние годы сфера научных интересов в перинатальной охране плода сместилась к ранним срокам беременности - к I триместру, так как именно в этот период происходят формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и тканей плода, экстраэмбриональных структур, что в большинстве случаев определяет дальнейшее течение беременности. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данного осложнения беременности, частота самопроизвольных выкидышей остается достаточно высокой. Так, по данным разных авторов, она составляет от 2 до 55 %. В свою очередь, по мере увеличения числа спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания последующих беременностей [Тетруашвили Н.К., 2008; Toth В. et al, 2010; Saraswat L. et al., 2010].

Рост частоты этого осложнения указывает на трудности, возникающие при ведении женщин с невынашиванием беременности, которые обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания, несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного подхода к терапии угрозы прерывания беременности [Аржанова О.Н., 2009].

Причины невынашивания беременности разнообразны. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, инфекционно-воспалительные заболевания, наличие экстрагенитальной патологии [Потапова C.B., 2008]. Генетически обусловленные нарушения развития эмбриона, которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекций, гормональных нарушений, химических, в том числе, некоторых лекарственных средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в I триместре

[Мащиагс! К. е1 а1., 2010]. Особое место на современном этапе занимает хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности. Хронический эндометрит, по данным В.Е. Радзинского, сопровождает каждую четвертую, даже «нормальную» беременность, и не менее 60% - при невынашивании. Причиной возникновения хронического эндометрита могут быть ранее проведенные гинекологические операции (аборты, выскабливания полости матки), неразвивающиеся (замершие) беременности, перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), в том числе и сексуально-трансмиссивные заболевания (СТЗ) [Овчинникова В.В., 2006; Савченко Т.Н. и др., 2007]. В литературе обсуждается значение иммунологических причин самопроизвольного выкидыша, одной из которых является антифосфолипидный синдром (АФС) [Манухин И.Б. и др., 2011].

По данным В.М. Сидельниковой (2008), в 25-57% наблюдений генез самопроизвольного выкидыша остается неустановленным. В настоящее время, несмотря на большое количество работ, доказывающих высокую эффективность прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности, в практической деятельности обследование и лечение врачу приходится осуществлять во время беременности, зачастую на поздних сроках, что не всегда позволяет выявить и устранить имеющиеся нарушениях. Именно поэтому у женщин с угрозой прерывания беременности отмечается неблагоприятный для плода исход беременности, что обуславливает высокий уровень перинатальной заболеваемости. Таким образом, одним из аспектов повышения рождаемости является анализ невынашивания беременности на ранних сроках, а перспективным направлением для научного поиска является разработка эффективных, обоснованных и безопасных схем комплексного лечения и профилактики невынашивания беременности.

Цель исследования: улучшить исход беременности и родов у женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре. Задачи исследования:

- оценить соматическое и репродуктивное здоровье женщин, беременность которых протекала на фоне угрожающего невынашивания в I триместре;

- выявить факторы риска угрожающего невынашивания на ранних сроках;

- изучить течение беременности и исход родов и проанализировать перинатальные исходы у женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре;

- оценить значимость клинико-лабораторных данных в генезе угрожающего невынашивания беременности;

- обосновать необходимость своевременной диагностики, прогнозирования осложнений и терапии при угрожающем невынашивании на ранних сроках для предупреждения

неблагоприятного исхода беременности, родов и перинатальных исходов.

Научная новизна. Изучено соматическое и репродуктивное здоровье женщин репродуктивного возраста на современном этапе и выявлена группа риска по угрожающему невынашиванию в I триместре. Изучены течение беременности по триместрам и исход родов у женщин с угрозой выкидыша в I триместре. Проанализировано состояние здоровья новорожденных у женщин, перенесших угрозу прерывания беременности на ранних сроках. На основании клинико-лабораторного обследования установлены патогенетические механизмы возникновения угрозы прерывания беременности в I триместре. Доказана эффективность своевременно начатой терапии осложнений настоящей беременности с ранних сроков, которая позволяет улучшить течение беременности, родов и перинатальные исходы.

Практическая значимость. Установленные причины возникновения угрожающего невынашивания в I триместре на современном этапе являются основанием для выделения группы риска по возникновению угрожающего невынашивания и проведения целенаправленных мероприятий, способствующих профилактике, ранней диагностики и своевременной коррекции возникающих осложнений гестации.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, направленных на сохранение и пролонгирование беременности, улучшение ее течения, снижение количества осложнений гестации и улучшение перинатальных исходов.

Положения, которые выносятся на защиту:

1. Медико-социальной характеристикой женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре является: низкий социально-экономический (уровень материального достатка, тяжелые условия труда или учебы) и семейно-бытовой статус (жилищные условия, незарегистрированный брак), ранний половой дебют, большое количество половых партнеров, игнорирование современных методов контрацепции, вредные привычки (курение и употребление наркотиков), а также отягощенный соматический (заболевания мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, ожирение) и акушерско-гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, кисты яичников, заболевания шейки матки, ВЗОМТ, СТЗ, артифициальные аборты и репродуктивные потери).

2. Особенностями течения беременности и родов у женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре являются: анемия (18,2%), гестоз (19,6%), преждевременные роды (17,6%), аномалии родовой деятельности (25,0%), преждевременное излитие околоплодных вод (38,5%), что обуславливает высокую неонатальную заболеваемость новорожденных (инфекционно-воспалительные заболевания (32,8%), респираторный дистресс-синдром (9,6%), гидроцефально-гипертензивный синдром (8,5%), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (17,5%) и нарушения в периоде ранней постнатальной адаптации (17,5%), а последовый и послеродовый период осложняются нарушением целостности плаценты (6,6%), субинволюцией матки, лохиометрой и эндометритом (9,5%). У беременных, не получавших терапию осложнений гестации с I триместра, частота выявленных осложнений возрастает в 2-4 раза.

3. Патогенетическими механизмами угрожающего невынашивания на ранних сроках являются: гормональный дисбаланс (недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, гиперандрогения), влагалищный дисбиоз, изменения в системе гемостаза (тромбофилия, циркуляция антифосфолипидных антител (АФА), обуславливающие неполноценную первую волну инвазии трофобласта, что в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции в фетоплацентарной системе и увеличивает риск возникновения угрожающего невынашивания во II и III триместрах, гестоза и преждевременных родов.

4. Своевременная диагностика и коррекция выявленных нарушений при угрожающем невынашивании в I триместре позволяет улучшить течение беременности (снизить частоту невынашивания во II триместре в 3,5 раз (с 30,8% до 8,2%), гестоза - в 4 раза (с 38,0% до 10,2%), плацентарной недостаточности - в 3,2 раза (с 40,0% до 14,3%), преждевременных родов - в 5,6 раз (с 28,0% до 9,2%), родов (снизить частоту патологического прелиминарного периода в 2 раза (с 38,0% до 17,8%), аномалии родовой деятельности - в 5,5 раз (с 44,0% до 14,8%), преждевременное излитие околоплодных вод - в 2,4 раза (с 64,0% до 24,8%), последового и послеродового периодов (снизить частоту субинволюции матки, лохиометры и эндометрита - в 3,5 раза (с 18,0% до 5,1%), а также улучшить перинатальные исходы и снизить

неонатальную заболеваемость доношенных и недоношенных новорожденных.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ РУДЫ 3 июля 2012 года. Основные положения диссертации изложены в 7 опубликованных работах в центральной печати.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу медицинских центров «Центр Перинатальной Профилактики», «Сеть партнерских клиник ИММА и Газпроммедсервис» и «Первый Доктор» (г. Москва), «Перинатальный Профилактический Центр» (г. Одинцово), женской консультации ГУЗ «Родильный дом №25» УЗ ЮЗАО г. Москвы, медицинского центра РУДН; гинекологического отделения ГКБ №64 г. Москвы; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - 100%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - более 90%. Все результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 159 страницах, иллюстрирована 44 таблицами и 11 графическими рисунками, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Указатель литературы содержит 122 источника, из них 62 на русском языке, 60 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Программа, материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач было проведено исследование течения беременности и родов 187 женщин, находящихся на стационарном или амбулаторном лечении по поводу угрожающего невынашивания в I триместре, а также женщины с клиникой угрожающего невынашивания, отказавшиеся от госпитализации и лечения в I триместре по различным причинам. Наблюдение за ними проводилось по инициативе исследователя.

Диагноз «угроза прерывания беременности» ставился при наличии кровянистых выделений различной интенсивности из половых путей.

Критерии включения: репродуктивный возраст (18-45 лет), одноплодная беременность, кровянистые выделения из половых путей.

Критериями исключения: возраст младше 18 лет и старше 45 лет, многоплодная беременность, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации, миома матки больших размеров, аномалии развития половых органов, беременность в результате ЭКО, мужской фактор.

Группы были сформированы сплошным методом из числа пациенток, которые находились на стационарном или амбулаторном обследовании и лечении, а также наблюдавшихся в женской консультации по беременности, согласно критериям включения. В исследование включены 101 беременная, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении по поводу угрозы выкидыша в I триместре, и 56 беременных с клиникой угрозы прерывания, отказавшиеся от госпитализации и лечения по различным причинам. Группу сравнения составили 30 женщин с физиологическим течением беременности.

Всем женщинам, взятым под наблюдение в рамках исследования, было проведено клинико-лабораторное обследование в соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 50 от 10.02.2003 г. и № 808 от 2.10.2009 г, а также: ПЦР-диагностика сексуально-трансмиссивных заболеваний (СТЗ), определение гормонального статуса (уровень прогестерона, ХГЧ, андрогенов в крови в I и II триместрах, исследование гемостаза и диагностика АФС (гемостазиограмма, определение Д-димера, ВА, уровня АФА в I, II и III триместрах, КТГ плода на 33-34 неделях гестации).

Результаты обследования каждой женщины и новорожденного вносились в специально разработанную стандартизированную карту, содержащую 145 пунктов, касающихся анамнеза жизни, состояния здоровья исследуемых женщин, данных лабораторно-инструментального обследования, течения беременности, родов и послеродового периода, состояния здоровья новорожденных, а также данные о перинатальной заболеваемости. Кроме этого, проведена выкопировка данных из историй болезни гинекологического отделения городской клинической больницы №64 г. Москвы; историй течения беременности и родов, историй новорожденных родильного дома №25 г. Москвы.

Заключительным этапом исследования была статистическая обработка полученных данных, которая проводилась на персональном компьютере, в качестве программного обеспечения использовался пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 8.0 (StatSoft Inc., США, 2010). Количественные показатели были описаны в терминах среднего значения стандартного отклонения (дисперсии) и стандартной ошибки среднего. При сравнении средних значений в изучаемых группах использовался метод дисперсионного анализа. Для сравнения

параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовался t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для непараметрических данных применяли метод Манна-Уитни. Определялась частота встречаемости изучаемых факторов в изучаемых группах с использованием метода расчета относительного риска и его 95% доверительного интервала. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости).

Результаты исследования и обсуждение.

Клиническая характеристика обследуемых женщин. Средний возраст беременных в группе, получавших терапию осложнений гестации (I группе), составил 28,8±3,2 года, в группе, отказавшихся от госпитализации и предложенной терапии (II группе) - 27,3±2,8 лет, в группе с физиологическим течением беременности (группе сравнения) - 29,1±3,6 лет. Большинство женщин в исследуемых группах находились в возрасте 18-30 лет, что соответствует оптимальному возрасту реализации репродуктивной функции. Подавляющее большинство женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре, были служащими (31,1%) и учащимися (39,5%), что характерно для московского мегаполиса. В зарегистрированном браке состояла только каждая 3-я женщина с угрожающим невынашиванием (35,5%). Кроме этого, среди беременных с угрожающим невынашиванием в 3 раза чаще встречались одинокие женщины, в отличие от группы с физиологически протекающей беременностью.

Таким образом, выявленные особенности семейного положения исследуемых женщин могут служить неблагоприятным психоэмоциональным фоном для наступления и течения беременности. Установлено, что среди пациенток с угрожающим невынашиванием в отличие от группы сравнения, достоверно чаще встречались женщины с относительно низким материальным достатком, а также имеющие худшие жилищно-бытовые условия. Полученные результаты не противоречат данным C.B. Потаповой (2008) и Arck С. (2008) о «медико-социальном портрете» женщины с невынашиванием беременности. Мы не согласны с мнением Maconochie N. (2007) и Rasch V. (2003) о том, что уровень образования и социально-экономический статус не влияет на течение беременности. Установлено, что среди пациенток с угрожающим невынашиванием в отличие от группы сравнения, достоверно чаще встречались женщины с относительно низким материальным достатком (63,7%), а также имеющие плохие жилищно-бытовые условия -коммунальная квартира, съемное жилье, общежитие (61,4%).

В дальнейшем, при сборе анамнеза, плохими жилищными условиями объяснялось то, что многие женщины не встали вовремя на учет по беременности, отказались от госпитализации, нерегулярно посещали врача и т. д., а уровень материального благосостояния для некоторых женщин из

второй группы играл роль при выполнении рекомендаций врача (покупка лекарственных препаратов и т.д.).

Среди женщин с угрожающим невынашиванием отмечен достоверно высокий удельный вес курящих до беременности. Подавляющее большинство женщин прекратили курение только тогда, когда был установлен факт беременности. Иногда при этом срок гестации был 8-10 недель и более. Кроме этого, выяснилось, что 4 женщины с УПБ продолжали курить даже после подтверждения беременности, хотя и уменьшили количество выкуриваемых в день сигарет. Мы, безусловно, согласны с мнением Odendaal HJ. (2009) о негативном влиянии курения во время беременности: исследователь отмечает повышение частоты анемии, гестоза, ФПН, рождения недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией. По различным данным, каждая десятая беременная употребляет те или иные наркотические вещества, притом, что диагностика наркомании у беременных основывается на признаниях самих пациенток (Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., 2009). При тщательном сборе анамнеза выяснилось, что 15 женщин с угрожающим невынашиванием (9,6%) употребляли наркотические вещества в анамнезе, со слов, это были единичные случаи употребления марихуаны, гашиша, кокаина или амфетаминов.

При изучении соматического статуса у женщин в исследуемых группах выявлена высокая частота заболеваний щитовидной железы (14,1%), желудочно-кишечного тракта (32,5%), сердечно-сосудистой (15,9%), мочевыделительной систем (27,4%), желудочно-кишечного тракта (32,5%) в анамнезе у женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре. Установлено, что нарушение жирового обмена приводит к нарушениям гормонального профиля, изменениям в системе гемостаза, создает угрозу прерывания беременности и развития гестоза (Манухин И.Б. и др., 2011). В нашем исследовании у 25-ти (15,9%) беременных с угрожающим невынашиванием диагностировано ожирение. Также выявлен более отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью. Менструальный цикл является самым важным показателем работы репродуктивной системы, поэтому любое нарушение менструального цикла может отразиться на зачатии и возможности вынашивания беременности, так как часто свидетельствует о гормональном дисбалансе. Средний возраст менархе в основной группе составил 12,8±0,7 лет, в контрольной 12,1±0,2, в группе сравнения — 12,2±0,5 лет, что соответствует среднестатистическим показателям. Но только у каждой 2-ой женщины с угрожающим невынашиванием менструальный цикл после менархе установился сразу. Вторичная дисменорея встречалась только среди женщин с угрожающим невынашиванием. При выяснении анамнеза мы установили, что у подавляющего большинства женщин дисменорея появилась вследствие перенесенного острого воспалительного процесса придатков или

внутриматочных вмешательств (аборта, выскабливания полости матки). Кроме дисменореи, мы выявили высокую частоту таких нарушений менструальной функции, как опсоменорея (17,8%) и меноррагия (21,0%) у женщин с угрожающим невынашиванием.

МасопосЫе N. е1 а1. (2007) при изучении факторов риска возникновения угрозы выкидыша, обращали внимание на то, что невынашивание на ранних сроках беременности достоверно чаще возникает при раннем начале половой жизни и частой смене партнеров у матери. Начало половой жизни в возрасте до 16 лет исследователь связывает с адаптационно-приспособительным механизмом в условиях современной жизни и обилием доступной информации о сексуальных отношениях. В нашем исследовании половую жизнь в возрасте до 19 лет начали 72% женщин с угрожающим невынашиванием, причем каждая 5-я из них - когда им не исполнилось и 16 лет. Возраст начала половой жизни составил в группе сравнения составил 2021 год. Кроме этого, мы выявили, что среди замужних женщин 100% начали вести половую жизнь до брака. Каждая 5-я женщина с угрожающим невынашиванием указывала на наличие 6-ти и более партнеров с момента начала половой жизни. Мы связываем раннее начало половой жизни и множество партнеров не с адаптационным механизмом, а со снижением порога нравственности в отношениях между молодыми людьми, отсутствием должного внимания со стороны родителей, низким уровнем образования и нехваткой доступной информации о половом поведении. Также мы убеждены, что раннее начало половой жизни и большое количество половых партнеров способствует распространению СТЗ и большому количеству нежеланных беременностей.

При выяснении способов предохранения от нежелательной беременности мы выявили высокую неосведомленность молодых женщин о современных и безопасных методах контрацепции. Достаточно большое количество женщин использовали календарный способ, несмотря на нерегулярный менструальный цикл или не предохранялись вовсе.

с угрожающим невынашиванием с угрожающим невынашиванием физиологическое течение

в I тр. на фоне терапии в! тр. без терапии беременности

■ КОК ■ ВМК ■ Барьерный метод ■ ППА ■ Не предохранялись Календарный метод

Рис. 1. Использование различных методов контрацепции в исследуемых

группах.

Использование контрацепции напрямую связано с проблемой возникновения нежелательной беременности и, следовательно, с ее прерыванием (рис 1).

Подавляющее большинство женщин с угрожающим невынашиванием были повторнобеременными, но из них только каждая 2-я женщина была повторнородящей. Из этого следует, что половина женщин с угрожающим невынашиванием прерывали беременность в анамнезе. Полученные данные согласуются с данными других современных исследователей (Цидаева Т.И., 2004; Давтян Е.Л., 2006; Кушанова A.M., 2007; Елекенова А.Б., 2009) и говорят о том, что каждая вторая беременность прерывается, а не предупреждается. По данным ряда авторов (Чередниченко Т.С., 2001), артифициальный аборт в анамнезе негативно влияет на течение последующей беременности, родов и перинатальные исходы.

В нашем исследовании в структуре гинекологической патологии у женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре преобладали заболевания шейки матки (38,9%), ВЗОМТ (21,7%), дисфункция яичников (12,7%), СТЗ и доброкачественные образования яичников (16,6%).

Внутриматочные вмешательства перенесла каждая 3-я женщина с угрожающим невынашиванием (выскабливание полости матки, инструментальное удаление плодного яйца). Многие современные авторы (Доброхотова Ю.Э., 2004; Серова О.Ф., 2004; Давтян Е.Л., 2006; Озерова Р.И., 2006; Радзинский В.Е., 2009; Dukhovny S., 2009; Marquard К., 2010) указывают на нарушение рецепторной активности эндометрия в связи с наличием хронического эндометрита у пациенток после перенесенных внутриматочных вмешательств. Этот факт обуславливает нарушения процесса имплантации плодного яйца, первой волны инвазии трофобласта, являющихся причинами угрозы выкидыша на ранних сроках. В литературе приведены аналогичные данные (Е.Ю.Запертова, 2005): в анамнезе женщин, страдающих невынашиванием, из гинекологических заболеваний преобладают вторичное бесплодие (17,6%), и дисфункция яичников (37,3%), воспалительные заболевания нижних отделов полового тракта выявляются у 62,7% женщин, перенесенный острый эндометрит - у 37,3%. Частота ВЗОМТ по разным источникам составляет от 32,7% до 80,6% (Н.И.Тапильская, 2005).

В России традиционно сложился стереотип решения проблемы нежелательной беременности путем искусственного прерывания (Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., 2004; Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., 2005). Это подтверждают результаты нашего исследования: тщательно проанализировав исходы предыдущих беременностей у повторнобеременных женщин, мы выяснили, что более половины женщин с угрожающим невынашиванием (68,2%) прерывали нежеланную беременность. Причем у каждой 10-й женщины (11,9%) возникли осложнения после артифициального аборта (кровотечение на фоне остатков частей плодного яйца, воспалительные заболевания придатков матки, эндокринные нарушения, бесплодие и др.). Кроме этого, каждая пятая беременная с угрожающим невынашиванием (19,7%) указывала на наличие раннего самопроизвольного выкидыша в

анамнезе. У 15% повторнородящих предыдущие беременности протекали на фоне различных осложнений: токсикоза, анемии, длительной угрозы прерывания, гестоза, гестационного пиелонефрита, кольпита и др. Преждевременные роды на 34-37 неделях происходили у каждой седьмой женщины (13,4%) в анамнезе. Все вышеперечисленное является фактором рисками возникновения угрозы выкидыша на ранних сроках последующих беременностей.

Течение I триместра беременности. Подготовку к беременности проводили только 15,3% беременных с угрожающим невынашиванием. В основном, предгравидарная подготовка заключалась в диагностике и лечения СТЗ и приеме токоферолов. Отмечено, что 17% женщин принимали препараты прогестерона до наступления беременности. До 12-ти недель гестации на учет поставлено менее половины женщин с угрожающим невынашиванием (43,9%). Мы связываем этот факт не только с незаинтересованностью женщин в беременности, но и с тем, что зачастую у них не возникает связи между отсутствием менструации и беременностью за счет нерегулярности цикла, а также невниманием к своему здоровью. Кроме этого, выяснилось, что многие женщины обратились к врачу в ЛПУ за помощью только тогда, когда появились признаки угрозы прерывания беременности - кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности, сопровождающиеся болями внизу живота. 68 женщин из первой группы (67,3%) госпитализированы в гинекологический стационар для терапии, направленной на сохранение и пролонгирование беременности, коррекцию осложнений. У 7-ми пациенток (у 4-х из первой группы - 4% и 3-х из второй группы - 5,4%) диагностирована замершая беременность. Им было произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца.

При исследовании течения I триместра беременности в исследуемых группах получены следующие результаты. Токсикоз и запоры у пациенток с угрожающим невынашиванием встречались в 2,4 раза чаще, анемия - в 2,7 раза чаще, чем у женщин с физиологическим течением беременности (р<0,05).

В.М.Сидельниковой (2008) отмечено, что инфицирование половых путей играет одну из ведущих ролей в генезе невынашивания беременности. Исследование степени чистоты мазка в I триместре показало достоверное превалирование пациенток с III и IV степенью чистоты у женщин с угрожающим невынашиванием, что клинически соответствовало бактериальному вагинозу или вагиниту. Учитывая данные микроскопии мазка, всем женщинам проведена ПЦР-диагностика СТЗ и бактериологический посев выделений на флору. Выяснилось, что инфекция половых путей в течение I триместра в целом диагностирована у 56-ти (57,1%) пациенток первой группы, 32-х (57,1%) из второй группы. В основном, преобладала уреаплазменная инфекция, несколько реже встречалась М. Hominis, C.Trachomatis, ВПЧ. Грибковый вагинит, вызванный Candida albicans, встречался у 17,6% женщин с угрожающим

невынашиванием. Представители неспецифической микрофлоры во влагалищном содержимом (Enterobacteriaceae и Enterococcus spp.) выявлены у 35,0% женщин с угрожающим невынашиванием, титры их превышали допустимое количество. Полученные данные свидетельствуют о том, у большинства женщин с угрожающим невынашиванием на момент наступления беременности имелся воспалительный процесс во влагалище и нарушение влагалищного микробиоценоза.

У 17% беременных с угрожающим невынашиванием в I триместре выявлено снижение уровня прогестерона, что явилось основанием, для назначения гестагенов. Препараты прогестерона были назначены также женщинам с репродуктивными потерями в анамнезе. Пациентки, у которых данная беременность наступила на фоне приема препаратов прогестерона, также продолжили прием гестагенов.

Учитывая данные мировой литературы о роли гемостазиологических нарушений в генезе НБ (Аржанова О.Н., 2010; Манухин И.Б. и др., 2011; Bansal A.S., 2011; Rand J.H., 2010), всем пациенткам назначена гемостазиограмма, которая включала в себя коагулограмму и диагностику АФС (уровень АФА, Д-димера, ВА). В ряде случаев у беременных с угрожающим невынашиванием в I триместре были выявлены изменения (у каждой 5-й женщины из первой (21,4%) и у половины женщин из второй группы (50,0%)), которые чаще всего выражались в нарушении функции тромбоцитов (31,8%), повышением уровня фибриногена (32,5%), Д-димера (10,8%), АФА (8,9%) и В А (8,9%). Полученные данные подтверждают выводы King М. (2005), Kutteh W.H. (2006) и Bansal A.S. (2011) о том, что тромбофилия ведет к системной эндотелиальной дисфункции, формированию прокоагуляционного потенциала свертывающей системы крови, обуславливающих нарушения процесса имплантации, плацентации и роста плода на ранних сроках гестации.

По данным УЗИ в I триместре на сроках до 12 недель гестации у 81-й женщины (80,2%) из первой группы и у 43-х женщин (76,8%) из второй были ультразвуковые признаки ретрохориальной гематомы.

Для коррекции возникших осложнений гестации женщины с угрожающим невынашиванием, госпитализированные или посещающие дневной стационар, получали традиционную терапию возникших осложнений гестации. Наиболее часто схема лечения включала гемостатические средства, токоферолы, спазмолитики, препараты для нормализации стула и препараты прогестерона. Несколько реже использовались антиагреганты и антикоагулянты. Санация влагалища с коррекцией микробиоценоза потребовалась каждой 2-й женщине из первой группы (48,5%). Аналогичные назначения были сделаны беременным из второй группы, но контроль над выполнением рекомендаций женщинами этой группы провести не удалось.

Течение II триместра беременности. Оценка течения II триместра беременности проводилась с учетом того, что женщины из I группы

своевременно были взяты под наблюдение, госпитализированы или направлены в дневной стационар, где получали терапию, направленную на коррекцию выявленных у них отклонений от физиологического течения беременности. Беременные из второй группы отказались от госпитализации и предложенного лечения. Закономерным итогом данного сценария явилось более частое развитие угрозы выкидыша во II триместре в группе отказавшихся от лечения (30,8%) по сравнению с получавшими лечение пациентками (8,2%). Повторное стационарное лечение женщинам из группы получавших терапию требовалось 3 раза реже, чем пациенткам из группы отказавшихся от госпитализации. У 2-х женщин, отказавшихся от госпитализации и не получавших своевременную терапию возникших осложнений, беременность завершилась поздним самопроизвольным выкидышем на 16-18 неделях, дальнейшее наблюдение за ними прекратилось (3,8%).

Дальнейшее наблюдение показало, что отсутствие своевременного лечения выявленных отклонений от физиологического течения явилось следствием осложненного дальнейшего течения беременности: у женщин из группы отказавшихся от госпитализации токсикоз выявлялся в 2,8 раза чаще (36,5%), бессимптомная бактериурия и анемия - в 3 раза чаще (21,2% и 28,8% соответственно), запоры - в 4,4 раза чаще (40,4%), чем у женщин из группы получавших терапию осложнений. Сходные данные были получены в исследованиях Амельхиной И.В. (2007), Миронова A.B. (2008), Потаповой C.B. (2008), Рамазановой О.Г. (2009). Частота развития гестоза, по данным ряда авторов, при НБ составляет около 30% (Амельхина И.В., 2007; Радзинский В.Е., 2007; Миронов A.B., 2008; Costa S.L., 2009; Fenech M., 2011). В нашем исследовании у каждой 4-й беременной с угрожающим невынашиванием из группы отказавшихся от госпитализации во II триместре диагностировался гестоз (23,1%), а у женщин из группы получавших терапию с ранних сроков частота выявления гестоза была ниже, чем в популяции (11,2%). В группе получавших терапию повторно госпитализирована лишь каждая 10-я беременная (10,2%).

Для оценки эффективности назначенной терапии во II триместре повторно было проведено лабораторно-инструментальное обследование. В группе получавших терапию заметно увеличилось количество беременных с I степенью чистоты мазка (с 42,6% до 75,5%). В группе отказавшихся от госпитализации, напротив, количество беременных с I степенью чистоты мазка уменьшилось (с 35,7% до 28,8%), при этом увеличилось количество женщин с III степенью чистоты мазка (с 21,4% до 48,1%). Это свидетельствует о том, что в отсутствие коррекции влагалищного биоценоза во II триместре у большинства беременных с угрожающим невынашиванием из группы отказавшихся от госпитализации продолжался инфекционно-воспалительный процесс в половых путях.

Анализ гемостазиограмм у беременных во II триместре выявил следующие особенности: у женщин с угрожающим невынашиванием из

группы получавших терапию осложнений гестации нарушение функции тромбоцитов (гиперагрегация) во II триместре выявлялось в 1,8 раза реже, повышение уровня фибриногена - в 3 раза реже, повышение уровня АФА - в 2,5 раза реже и уровня Д-димера - в 2,5 раза реже, чем в I триместре. Что касается гемостазиограммы беременных из группы отказавшихся от госпитализации, все проверяемые показатели гемостаза существенно не изменились и по-прежнему свидетельствовали о наличии гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции, хронического ДВС-синдрома. Мы согласны с рядом авторов (Бельницкая O.A., 2005; Готовцева JI.B., 2006; Серов В.Н. 2007; Аржанова О.Н., 2009; Манухин И.Б., 2011), что это является причиной нарушения микроциркуляции, тромбированием маточно-плацентарных сосудов, приводящих к нарушению плацентарной перфузии, что является предпосылками для развития гестоза и ФПН.

Изучив течение II триместра мы сделали вывод, что течение беременности у женщин с угрожающим невынашиванием из группы отказавшихся от госпитализации, усугублялось в отсутствии терапии возникающих осложнений беременности, а у женщин, получавших лечение, наблюдалось достоверное уменьшение количества осложнений беременности, заметное улучшение самочувствия и восстановление трудоспособности.

Течение III триместра беременности. У 3-х женщин с угрожающим невынашиванием из группы отказавшихся от госпитализации, которые не выполняли рекомендации и отказались от терапии осложнений с I триместра, произошли преждевременные оперативные роды на 31 и 33 неделе гестации (6%), ребенок одной из них умер на первые сутки жизни.

По данным мировой литературы, течение беременности на фоне угрожающего невынашивания в I триместре достоверно чаще по сравнению с физиологической беременностью осложняется угрозой преждевременных родов (Bhattacharaya S., 2008; Dadkhah F., 2010; Calleja-Agius J., 2011). В нашем исследовании данное осложнение в группе отказавшихся от госпитализации возникло у каждой 3-ей беременной (30%), а в группе получавших лечение - лишь у каждой 10-й (11,2%). Также отмечено, что у беременных из группы отказавшихся от госпитализации гестационный пиелонефрит диагностировался в 4,5 раза чаще (14%), бессимптомная бактериурия - в 4,3 раза чаще (22%), анемия - в 2,5 раза чаще (30%), запоры - в 7,5 раз чаще (38%), чем у женщин с угрожающим невынашиванием из группы получавших терапию. Кроме этого, в группе, не получавших терапию с I триместра, в 1,6 раза увеличилось количество беременных с гестозом в III триместре (с 23,1% до 38%). Стационарное лечение в III триместре женщинам из группы не получавших терапию требовалось в 6,4 раза чаще (64%), чем женщинам из группы получавших лечение с I триместра (10,2%). Надо отметить, что в III триместре, по различным причинам (учитывая близость предстоящих родов, ухудшение самочувствия, получение декретного отпуска и др.), часть женщин из второй группы (26%) были

госпитализированы и начали выполнять рекомендации врача. Это касалось, в первую очередь, санации влагалища и терапии развившихся осложнений беременности (запоров, гестоза, анемии, ФПН и др.).

Лабораторно-инструментальное обследование женщин с угрожающим невынашиванием в III триместре подтвердило достоверные различия по многим параметрам между женщинами, получавшими и не получавшими терапию осложнений гестации.

В группе получавших терапию количество беременных с I степенью чистоты влагалищного мазка при микроскопическом исследовании приближалось к аналогичному показателю в группе сравнения (85,7% и 90,0% соответственно). В группе отказавшихся от терапии в III триместре у большинства беременных обнаружена II и III степень чистоты (64,0%). На фоне инфекционно-воспалительного процесса во влагалище у 12,0% беременных с угрожающим невынашиванием, отказавшихся от госпитализации, выявлено подозрение на ВУИ.

При анализе коагулограмм в III триместре установлено, что в группе беременных с угрожающим невынашиванием, получавших терапию, гиперагрегация тромбоцитов выявлена только у 8 женщин (8,2%), повышение уровня фибриногена - только у 5 (5,1%), а Д-димера - только у одной беременной (1%).

Это свидетельствует о снижении прокоагуляционного потенциала свертывающей системы и склонности к тромбозам, в том числе и плацентарных сосудов, приводящих к развитию ФПН, у большинства беременных из первой группы, что подтверждалось клинически улучшением течения беременности, а также улучшением результатов УЗИ плода. В группе отказавшихся от госпитализации данные коагулограммы существенно не изменились: повышенный уровень ВА и АФА наблюдался в 5 раз чаще (10,0%), чем у женщин из первой группы, а уровень Д-димера - в 8 раз чаще. Мы убеждены, что патологические изменения, приводящие к заболеваемости и смертности новорожденных, в большинстве случаев возникают в антенатальном периоде. При этом здоровье плода и новорожденного зависят не только от генетических данных, но и от структурной полноценности плаценты, в которой должно происходить оптимальное кровообращение, обеспечивающее реализацию ее функций. Имея в арсенале специальные методы диагностики, в нашей работе особое место отводилось изучению состояния плода. Поэтому отдельное внимание мы уделили функциональному состоянию фетоплацентарной системы (ФПС), так как, по мнению многих отечественных и зарубежных авторов (Голикова Т.П. и соавт., 2005; Радзинский В.Е. и соавт., 2007; Gagnon R., 2003; Costa S.L., 2008; Perez М.Н., 2010), оно является одним из прогностических критериев исхода беременности и родов при угрожающем невынашивании. В.М.Сидельникова (2007) настаивает на положении, что при длительно существующей угрозе выкидыша развитие синдрома хронической ФПН имеет место в 100% случаев. В нашем исследовании о наличии ФПН

свидетельствовало несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку (преждевременное созревание), уменьшение количества околоплодных вод, ЗРП, отклонения от нормы допплерометрических показателей при УЗИ, а также наличие признаков гипоксии плода по данным КТГ.

Преждевременное созревание плаценты у женщин с угрожающим невынашиванием из группы отказавшихся от госпитализации определялось в 4 раза чаще (12%), чем у беременных из группы получавших терапию. Маловодие по результатам УЗИ обнаруживался в 4 раза чаще у женщин из группы не получавших терапию. При этом ЗРП - клиническое проявление ФПН - у беременных из группы получавших терапию с I триместра наблюдалась в 4 раза реже (2%) и расценивалась как ЗРП I степени. У пациенток из группы отказавшихся от госпитализации на фоне тяжелого гестоза встречалась ЗРП II-III ст.

Следствием ФПН является внутриутробная гипоксия. В группе получавших лечение осложнений гестации в большинстве наблюдений выявилось отсутствие гипоксии по результатам кардиотокографии на 33-34 неделях гестации. Изменения в сердечной деятельности плода наблюдались у беременных с длительной угрозой невынашивания и тяжелым гестозом. Такие изменения фиксировались в 2,9 раза чаще у беременных из группы отказавшихся от госпитализации и терапии (26,5%).У каждой 5-й женщины, отказавшейся от госпитализации (18,4%), отмечены начальные признаки гипоксии плода, а у 4-х женщин (8,2%) отмечались выраженные признаки гипоксии плода, что явилось предпосылками для неблагоприятного перинатального исхода. Анализ кривых скоростей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков при допплерометрии показал, что у женщин из группы отказавшихся от терапии в 2,6 раза чаще страдал маточно-плацентарный и в 2,3 раза чаще - фетоплацентарный кровоток по сравнению с первой группой, отмечались также сочетанные гемодинамические нарушения (4%).

Учитывая все параметры мы установили, что ФПН встречалась в 2,8 раза чаще у беременных из второй группы, не получавших своевременную терапию осложнений гестации. Поэтому мы считаем, что у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом в результате нарушения процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки, связанных с гормональными нарушениями, атрофическими изменениями и повреждением рецепторного аппарата эндометрия вследствие перенесенных абортов, инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза и др., формируется первичная плацентарная недостаточность, дистрофические и циркуляторные изменения в плаценте, характерные для тяжелого гестоза, усугубляющие в свою очередь ФПН и приводящие к клиническому проявлению ФПН - ЗРП.

Течение и исход родов. В финале нашего исследования мы проанализировали течение и исход родов у всех исследуемых женщин.

Своевременные роды произошли у 89 женщин с угрожающим невынашиванием в группе получавших терапию (90,8%), и только у 33 женщин в группе отказавшихся от госпитализации (66%). Преждевременные роды на 34-36 неделе произошли только у 9-ти женщин из первой группы (9,2%), во второй группе - у каждой 3-й женщины (28%), кроме того, как упоминалось выше, во второй группе у 3-х женщин (6%) произошли ранние преждевременные роды на 30-31 нед (рис. 2).

на фоне терапии без терапии физиологии,

осложнений осложнений течение

беременности

Ш своеременные роды преждевременные роды ■ ранние преждевременные роды

Рис 2. Соотношение своевременных и преждевременных родов в исследуемых группах

* р<0,05 - достоверность различий установлена по отношению ко II группе

Наши данные подтверждают мнение РазгкоУБкг Т. е1:. а1. (2005), ВИаПасИагуа 8. й а1. (2008) и Са^а^шв .1. е1. а1. (2011) о том, что гормональные нарушения, инфекция полового тракта и их сочетание — основные этиологические факторы преждевременных родов. Кроме этого, мы также согласны с Ьукке Д.А. е1. а1. (2010), что нарушения в системе гемостаза - коагулопатические процессы, приводящие к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой — ещё один механизм прерывания беременности, что отражено в наших результатах лабораторного обследования беременных.

При исследовании течения и исхода своевременных родов в изучаемых группах получены следующие результаты. У женщин из второй группы, не получавших коррекцию осложнений, возникших во время беременности, наблюдалось достоверно большее количество осложнений в родах: в 2,6 раза

чаще наблюдалось преждевременное излитие околоплодных вод, в 2,1 раза чаще - патологический прелиминарный период (38,0% и 17,8% соответственно), в 3 раза чаще — аномалии родовой деятельности (44,0% и 14,8% соответственно).

В литературе отмечена высокая частота оперативного родоразрешения, достигающая 35%, у женщин, перенесших угрозу невынашивания (Р.И.Шалина и соавт., 2004). По нашему мнению, длительная угроза невынашивания и связанные с ней осложнения беременности и родов стали фактором, расширившим относительные показания к срочному и экстренному оперативному родоразрешению, причем беременные из второй группы, не получавшие своевременную и адекватную терапию осложнений беременности, родоразрешались оперативно в 1,9 раза чаще, чем беременные из первой группы, в которой частота операции кесарево сечения приближалась к таковой к группе сравнения.

Нами установлены достоверные различия по количеству некоторых осложнений в раннем и позднем послеродовом периоде у родильниц из первой и второй групп. Гипотоническое кровотечение у женщин из второй группы наблюдалось в 3 раза чаще, нарушение целостности последа — в 2,6 раза чаще, которое в дальнейшем обусловило необходимость ручного обследования стенок послеродовой матки. С этим мы связываем достоверно большее количество таких осложнений послеродового периода, как субинволюция матки, лохиометра, послеродовый эндометрит у женщин из второй группы, отказавшихся от лечения (18%), по сравнению с первой группой, которая получала терапию с I триместра (5,1%).

В итоге, проведенный анализ показал, что не начатая своевременно терапия осложнений беременности в I триместре является отягощающим фактором, который определяет или усугубляет патологическое течение беременности, родов и послеродового периода.

Состояние здоровья новорожденных. Влияние на плод длительной УПБ и других осложнений гестации, по данным многих отечественных и зарубежных исследований, определяет состояние новорожденных и особенности их адаптации (Шалина Р.И., 2004; Крюков П.М. и соавт., 2005; Амельхина И.В., 2007; Сыртманов И.Р., 2007; Миронов А.В., 2008; Wijesiriwardana A. Et al., 2006; Johns J. et al., 2007; Bhattacharya S. et al., 2008; Dadkhah F. et al., 2010; Saraswat L. et al., 2010) . В нашем исследовании все новорожденные для более достоверной оценки перинатальной заболеваемости были разделены в зависимости от срока родоразрешения. Сравнив количество преждевременных родов у женщин с угрожающим невынашиванием мы выяснили, что в группе отказавшихся от госпитализации недоношенные дети рождались в 3,6 раз чаще, чем в группе получавших терапию с ранних сроков (рис 3).

С УПБ на фоне терапии осложнений

С УПБ без терапии осложнений

Рис. 3. Соотношение доношенных и недоношенных новорожденных и распределение по степени недоношенности

*р<0,05 - достоверность различий установлена по отношению ко II группе

При этом среди недоношенных детей в группе матерей с угрожающим невынашиванием, получавших терапию с ранних сроков по сравнению отказавшимися от госпитализации в 1,4 раза чаще регистрировались новорожденные с I степенью недоношенности, а глубоко недоношенные новорожденные с III степенью недоношенности регистрировались только группе отказавшихся от госпитализации и терапии.

В группе матерей с угрожающим невынашиванием, не получавших терапию осложнений гестации, среди доношенных асфиксия новорожденных регистрировалась в 3,8 раза чаще, а среди недоношенных - в 1,7 раза чаще, чем среди новорожденных от матерей из группы получавших лечение. Мы согласны с тем, что причиной асфиксии явились интранатальные факторы, на что указывают в своей работе 8ага8\уа1 Ь. е1 а1. (2006), но также и хроническая антенатальная гипоксия плода. Из этого следует вывод о том, что перинатальная гипоксия у новорожденных от матерей с длительной угрозой невынашивания наступила в условиях уменьшения резервов адаптации. Мы также считаем, что женщинам с угрожающим невынашиванием и развитием осложнений беременности, приводящим к ФПН, целесообразно проводить профилактические мероприятия для улучшения перинатальных исходов, на что указывает в своем исследовании Чередниченко Т.С. (2001).

Повреждения центральной нервной системы перинатального периода встречаются у 70,0-80,0% доношенных новорожденных и у 90,0% недоношенных (Г.А.Самсыгина, 2005). При этом угрозе прерывания беременности отводится значительная роль в формировании изменений со стороны нервной системы у новорожденных в раннем неонатальном периоде в виде беспокойства, повышения сухожильных рефлексов, неустойчивости вегетативных реакций. В нашем исследовании, анализируя состояние новорожденных и особенности их адаптации в раннем неонатальном периоде, мы выявили, что патологические синдромы отмечены у каждого 5-

го доношенного новорожденного в группе получавших терапию с ранних сроков (20,4%) и каждого 2-го доношенного в группе отказавшихся от госпитализации (53,1%). Среди недоношенных новорожденных в обеих группах патологические синдромы наблюдались в 100% случаев.

При анализе неонатальной заболеваемости (НЗ) доношенных новорожденных установлено, что в группе матерей с угрожающим невынашиванием, отказавшихся от госпитализации по сравнению с группой получавших терапию с ранних сроков в 5,5 раза чаще выявлялся РДС (12,1% против 2,2%), в 7 раз чаще - ГГС (15,2% против 2,2%), в 1,9 раза чаще -гипоксически-ишемическое поражение ЦНС и в 1,7 раза чаще — конъюгационная желтуха (24,2% против 14,6%), достоверно чаще регистрировались ИВЗ новорожденных (омфалит - в 3,6 раз чаще, конъюнктивит - в 2,2 раза чаще, стафилококковая инфекция - в 2,7 раз чаще) (р<0,05). В итоге, суммарная НЗ была достоверно ниже в первой группе (24,7%), чем во второй (84,8%) (р<0,05).

Анализируя НЗ недоношенных новорожденных мы получили следующие результаты: РДС выявлен у половины новорожденных от матерей с угрожающим невынашиванием из группы отказавшихся от госпитализации и лечения (50,0%), что в 1,5 раза чаще, чем в группе матерей, получавших терапию (33,3%). Кроме этого, у недоношенных новорожденных из второй группы в 1,7 раза чаще выявлялся ГГС (37,5%) и в 1,2 раза чаще -гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (81,3%), чем у детей из первой группы (22,2% и 66,7% соответственно), а ИВЗ, такие как омфалит (37,5%) и аспирационная пневмония, диагностировались в 1,7 раза чаще. Суммарная НЗ была достоверно ниже среди недоношенных новорожденных в группе матерей, получавших терапию (66,7%) по сравнению группой отказавшихся от госпитализации, где НЗ составила 100,0% (р<0,05).

Первое прикладывание к груди доношенных новорожденных осуществлялось в первые 30 минут после рождения, согласно современным перинатальным технологиям. Если позволяло состояние женщины и самих детей, новорожденные переводились на совместное пребывание с матерью, что обеспечивало выполнение принципов грудного вскармливания (ВОЗ и ЮНИСЕФ, Санкт-Петербург, 1992).

Из 147 новорожденных от матерей с угрожающим невынашиванием в ранние сроки 3(2,1%) переведены в другие лечебные учреждения для выхаживания. Причинами явились недоношенность, гипотрофия, врожденный порок сердца.

Таким образом, полученные результаты в нашем исследовании доказывают, что угрожающее невынашивание в I триместре возникает на фоне неблагоприятного соматического и репродуктивного здоровья женщины и приводит к возникновению многих осложнений беременности и ухудшает перинатальные исходы. Кроме этого, длительная, рецидивирующая угроза выкидыша способствует развитию нарушений морфофункционального состояния плаценты и увеличивает частоту

осложнений в родах. Также угрожающее невынашивание беременности в ранние сроки способствует сбоям в адаптации организма женщины в период гестации, что обусловливает развитие гестоза, нередко в сочетании с другими осложнениями беременности. У женщин, перенесших угрожающее невынашивание, особенно у тех, которым не проводится своевременная и адекватная терапия осложнений гестации, чаще развивается ФПН, которая приводит к гипоксии плода и ЗРП. При возникновении угрожающего невынашивания в I триместре и при отсутствии терапии, направленной на пролонгирование беременности, а также коррекцию возникших осложнений чаще происходят преждевременные роды с рождением недоношенных детей. У женщин, перенесших угрозу выкидыша, чаще отмечаются аномалии родовой деятельности (патологический прелиминарный период, первичная, вторичная слабость родовой деятельности), осложнения последового и послеродового периодов, их чаще родоразрешают путем операции кесарево сечение, причем в интересах плода. Последствием ФПН у женщин, перенесших угрожающее невынашивание, являются снижение адаптационных возможностей плода и нарушения у новорожденных периода ранней постнатальной адаптации, что в дальнейшем может обусловить развитие соматической и нервно-психической заболеваемости детей.

ВЫВОДЫ.

1. Медико-социальной характеристикой женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре является: низкий материальный достаток, плохие жилищные условия, незарегистрированный брак, ранний половой дебют, большое количество половых партнеров в анамнезе, игнорирование современных методов контрацепции, вредные привычки (курение и употребление наркотиков),

2. Угрожающий выкидыш в I триместре возникает у женщин на фоне отягощенного социально-экономического анамнеза: курящих (47,8%), начинающих половую жизнь до 16 лет (19,7%), имеющих от 2-х и более половых партнеров в анамнезе (94%), не использующих современные методы контрацепции (61,1%), проживающих в незарегистрированном браке (65%), имеющих плохие жилищные условия (61,1%).

3. Соматическое и репродуктивное здоровье женщин, беременность которых протекала на фоне угрозы прерывания в I триместре характеризуется высокой частотой соматических (ожирение - 28,6%, заболевания мочевыделительной системы - 27,3%, эндокринной системы — 15,9% и ЖКТ — 32,5%) и гинекологических (дисменорея -34,4%, кисты яичников - 16,6%, заболевания шейки матки — 38,9%, ВЗОМТ-21,7%, бесплодие-17,8%, НЛФ- 15,9%)заболеваний.

4. Факторами риска развития угрожающего невынашивания беременности являются: артифициальные аборты (68,1%) и

репродуктивные потери (16,6%) в анамнезе, СТЗ, диагностируемые во время беременности (57,1%).

5. Особенностями течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре являются: угроза поздних выкидышей (16,6%), анемия (18,2%), запоры (24,2%), гестоз (19,6%), преждевременные роды (17,6%), ПИОВ (38,5%), и, как следствие, развитие плацентарной недостаточности (15,5%), приводящей к нарушению фетоплацентарной гемодинамики, гипоксии и ЗРП (3,8%), а также субинволюция матки, лохиометра и эндометрит (18.0%). У женщин, не получавших терапию при угрожающем невынашивании в I триместре, частота выявленных осложнений возрастает в 2-4 раза.

6. УПБ и другие осложнения, возникшие в I триместре, обусловлены: изменениями показателей коагулограммы [нарушение функций тромбоцитов (31,8%), повышение уровня фибриногена (32,5%) и Д-димера (10,8%), циркуляция АФА], особенностями ультразвуковой диагностики (преждевременное созревание плаценты — 6,1%, маловодие - 6,8%, многоводие - 12,8%, ФПН - 19,6%, ЗРП - 4,1%), микробиологическими исследованиями (наличие III и IV степени чистоты влагалищного мазка у 74,2% женщин), снижением уровня прогестерона в крови (17,2%), что является основанием для назначения комплексной терапии при угрожающем невынашивании и других осложнений в ранних сроках гестации.

7. Новорожденные от матерей с угрозой невынашивания в I триместре, не получавших терапию возникших осложнений гестации, достоверно чаще по сравнению с новорожденными от матерей получавших терапию, рождаются недоношенными (28%), в состоянии асфиксии, с массой тела менее 3000 г. (66,7%). Суммарная неонатальная заболеваемость среди доношенных в 5,5 раз, а среди недоношенных - в

1.7 раз превышает аналогичный показатель у детей, матери которых получали своевременную и адекватную коррекцию возникших осложнений гестации.

2.8 раза (с 36,5% до 13,2%), гестоза в 3,7 раза (с 38,0% до 10,2%), угрозы преждевременных родов в 2,7 раза (с 30,0% до 11,2%). На фоне проведения лечебных мероприятий у пациенток с угрожающим невынашиванием на ранних сроках преждевременные роды происходят в 3 раза реже (9,2% против 28,0%), ПИОВ - в 2,3 раза реже (24,8% против 64%), аномалии родовой деятельности наблюдаются в 3 раза реже (14,8% против 44,0%), субинволюция матки — в 3,5 раза реже (5,1 % против 18,0%).

Практические рекомендации.

1. Женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим (ВЗОМТ, нарушениями менструальной функции, артифициальными абортами и репродуктивными потерями, бесплодием, гормональными нарушениями) и соматическим анамнезом (заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы, ЖКТ) следует выделять в группу риска развития угрозы прерывания беременности в I триместре.

2. Беременные с УПБ в I триместре должны быть взяты на учет на ранних сроках гестации и отнесены к группе риска осложненного течения беременности (нарушения стула, гестационные отеки, нефропатия, гестоз, ФПН), родов (преждевременные роды, патологический прелиминарный период, ПИОВ, аномалии родовой деятельности), последового и послеродового периодов (гипотоническое кровотечение, нарушение целостности последа, полное плотное прикрепление плаценты, разрывы промежности, субинволюция матки, лохиометра и эндометрит). Это позволит обеспечить своевременность медикаментозной или иной профилактики осложнений гестации.

3. Эффективность профилактических мер должна определяться особенностями течения беременности, развитием плода, на основании данных лабораторно-инструментального обследования, включая гормональное обследование, гемостазиограмму и диагностику АФС, микроскопию мазка на флору, ПЦР-диагностику СТЗ, бактериологический посев, УЗИ плода, проводимого в каждом триместре беременности не реже 1 раза, допплерометрию маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и КТГ в III триместре.

4. Дети, родившиеся от матерей с угрожающим невынашиванием на ранних сроках, должны быть включены в группу риска по развитию инфекционно-воспалительных и соматических заболеваний.

5. Мы рекомендуем использовать предложенный нами алгоритм длительного ведения беременных с угрозой выкидыша, который позволяет улучшить течение беременности, родов, улучшить перинатальные исходы и снизить неонатальную заболеваемость.

Список литературы, опубликованной по теме диссертации.

1. Ордиянц И.М., Гашенко A.A. и др. Ближайшие и отдаленные исходы прерывания беременности в I триместре // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. — №6. — С. 211 - 219.

2. Айрапетов Д.Ю., Побединская О.С., Ордиянц И.М., Гашенко A.A. Хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности. «Мать и Дитя в Кузбассе: Спецвыпуск №1-2012: ОТ ПРЕДЛОЖЕНИЯ - К УСТАНОВЛЕНИЮ ИСТИНЫ». Материалы 16-й международной научно-практической конференции 19-20 апреля 2012 г. - Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2012. - С. 77-83.

3. Ордиянц И.М., Макаева Д.А., Олусола Д., Алиева Э.А., Гашенко A.A. Цитоморфометрическое прогнозирование невынашивания ранней беременности. «Мать и Дитя в Кузбассе: Спецвыпуск №1-2012: ОТ ПРЕДЛОЖЕНИЯ - К УСТАНОВЛЕНИЮ ИСТИНЫ». Материалы 16-й международной научно-практической конференции 19-20 апреля 2012 г. -Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2012. - С. 54-58.

4. Джабиева A.A. Факторы риска и способы прогнозирования угрозы прерывания беременности. «Научная дискуссия: вопросы медицины»: материалы II международной заочной научно-практической конференции. -Москва: Изд. «Международный центр науки и образования», 2012. - С. 6 — 14.

5. Джабиева A.A., Джабиев A.B., Ордиянц И.М. Особенности течения родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин с угрозой прерывания в I триместре. «Современная наука: тенденции развития». Материалы II Международной научно-практической конференции.: Сборник научных трудов. - Краснодар, 2012. - Т. III. - С. 184-191.

6. Миронов A.B., Джабиева A.A. Исходы беременности и родов у женщин с угрозой невынашивания в I триместре // «ФЭН-наука». Периодический журнал научных трудов. - 2012. - №7(10). - С. 54 - 58.

7. Джабиева A.A., Ордиянц И.М. Медико-социальная характеристика женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре. Новейшие аспекты научных исследований начала XXI века (Часть 2): сб. науч. трудов / Под общей редакцией доцента О.П. Чигишевой, E.H. Морозовой. - Ростов-на-Дону: Научное сотрудничество, 2012. - С. 17-29.

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ В I ТРИМЕСТРЕ

ДЖАБИЕВА АНФИСА АНАТОЛЬЕВНА (Россия)

В диссертационном исследовании обозначен «медико-социальный портрет» женщин с угрожающим невынашиванием на ранних сроках. Проанализированы течение беременности по триместрам и родов у женщин с угрозой выкидыша в I триместре. Представлен анализ осложнений гестационного процесса у пациенток с угрожающим невынашиванием на ранних сроках, получавших и не получавших терапию осложнений гестации. Разработан алгоритм ведения пациенток с угрозой выкидыша на ранних сроках, который позволяет улучшить течение беременности и родов, послеродового периода, а также улучшить перинатальные исходы.

OUTCOMES OF PREGNANCY AND DELIVERY IN WOMEN WITH THREATENED MISCARRIAGE IN THE FIRST TRIMESTER

DZHABIEVA ANFISA ANATOLYEVNA (Russia)

In the dissertation study labeled "medical-social portrait" of women with threatened miscarriage in early pregnancy. Analyzed during the trimesters of pregnancy and delivery in women with threatened miscarriage in I trimester. The analysis of complications of gestation in women with threatened miscarriage in early pregnancy, receiving and not receiving therapy complications of gestation. The algorithm of patients with threatened miscarriage in early pregnancy, which can improve during pregnancy and childbirth, postpartum, and improve perinatal outcomes.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С УГРОЖАЮЩИМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ В I ТРИМЕСТРЕ

Заказ № 414-1/10/2012 Подписано в печать 16.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 О^Д/ www.cfr.ru ; е-таП:zak@cfr.ru

Оглавление диссертации Джабиева, Анфиса Анатольевна :: 2012 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ - СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ.

1.1. Этиопатогенетические аспекты невынашивания беременности.

1.2. Особенности течения беременности и исхода родов на фоне угрозы прерывания беременности.

1.3. Факторы риска и способы прогнозирования угрожающего прерывания беременности.

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика базы и объект исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин.

2.2.2. Оценка течения беременности по триместрам.

2.2.3. Оценка исхода беременности и родов.

2.2.4. Оценка состояния плода и фетоплацентарного комплекса.

2.2.5. Оценка состояния новорожденных.

2.2.6. Ультразвуковая диагностика и допплерометрия.

2.2.7. Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ЖЕНЩИН И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ.

3.1. Клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья исследуемых женщин.

3.2. Течение беременности исследуемых женщин.

3.3. Течение и исход родов у исследуемых пациенток.

3.4. Клиническая характеристика состояния новорожденных.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА.

4.1. Результаты лабораторных методов обследования беременных.

4.2. Результаты инструментальных методов обследования беременных.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Джабиева, Анфиса Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы. На современном этапе развития акушерства основными его задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового ребенка. Анализ демографической ситуации в России позволил выявить следующие особенности: крайне низкий уровень рождаемости, неудовлетворительное состояние здоровья новорожденных, высокие уровни общей смертности населения, особенно в трудоспособном возрасте, высокие уровни заболевания населения, высокая частота сочетания патологии репродуктивной сферы и экстрагенитальных заболеваний, рост осложнений беременности и родов. Вместе с тем, наблюдаемая в России некоторая положительная тенденция к увеличению рождаемости привела к необходимости снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшению состояния здоровья будущих поколений [1,2,11,14, 17,19,26,29,30, 58].

Невынашивание беременности по-прежнему является актуальной проблемой современного акушерства. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота самопроизвольных выкидышей остается достаточно высокой. Так, по данным разных авторов, она составляет от 2 до 55%. В свою очередь, по мере увеличения числа спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания последующих беременностей [2, 19, 50, 67, 80, 91,111, 118].

Высокая частота этого осложнения беременности указывает на трудности, возникающие при ведении женщин с невынашиванием беременности. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания, с другой -несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного подхода к терапии угрозы прерывания беременности [3, 4, 7, 13, 27, 52, 67, 72].

Причины невынашивания беременности разнообразны. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы. Так, преждевременное прерывание беременности нередко наблюдается у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами. На частоту самопроизвольного выкидыша влияют также такие факторы, как возраст первородящей матери, осложненное течение предыдущей беременности, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, артериальная гипертензия), а также объем домашней работы, характер взаимоотношений в семье и др. Генетически обусловленные нарушения развития эмбриона, которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекций, гормональных нарушений, химических, в том числе, некоторых лекарственных, средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в I триместре.

В этиологии самопроизвольного прерывания беременности большую роль играют гормональные нарушения в организме женщины. Наиболее часто встречаются гипофункция желтого тела и повышение продукции андрогенов различного генеза [13, 43, 44, 52, 76, 79]. Среди причин невынашивания беременности одно из первых мест занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего, скрыто протекающие: пиелонефрит, токсоплазмоз, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, и др. [16]. Особое место на современном этапе занимает хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности. Хронический эндометрит, по данным В.Е.

Радзинского, сопровождает каждую четвертую, даже «нормальную» беременность, и не менее 60% - при невынашивании. Причиной возникновения хронического эндометрита могут быть ранее проведенные гинекологические операции (аборты, выскабливание полости матки), неразвивающиеся (замершие) беременности, а также перенесенные воспалительные заболевания женских половых органов, в том числе и сексуально-трансмиссивные заболевания (СТЗ) [22, 33, 36, 40, 49, 53]. В литературе обсуждается значение иммунологических причин самопроизвольного выкидыша, одной из которых является АФС [4, 5, 7, 12, 15,31,48, 66, 70, 72,91].

По данным В.М. Сидельниковой (2007), в 25-57% наблюдений генез самопроизвольного выкидыша остается неустановленным [50]. В настоящее время, несмотря на большое количество работ, доказывающих высокую эффективность прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности, в практической деятельности обследование и лечение врачу приходится осуществлять во время беременности, зачастую на поздних сроках, что не всегда позволяет выявить и устранить имеющиеся нарушениях. Именно поэтому у женщин с угрозой прерывания беременности отмечается неблагоприятный исход беременности, что обуславливает высокий уровень неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности. Таким образом, одним из аспектов повышения рождаемости является анализ невынашивания беременности на ранних сроках, а перспективным направлением для научного поиска является разработка эффективных, обоснованных и безопасных схем комплексного лечения и профилактики невынашивания беременности различного генеза.

Цель исследования: улучшить течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить соматическое и репродуктивное здоровье женщин, беременность которых протекала на фоне угрожающего невынашивания в I триместре.

2. Выявить факторы риска угрожающего невынашивания на ранних сроках.

3. Изучить течение беременности и исход родов и проанализировать перинатальные исходы у женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре.

4. Оценить значимость клинико-лабораторных данных в генезе угрожающего невынашивания беременности.

5. Обосновать необходимость своевременной диагностики, прогнозирования осложнений и терапии при угрожающем невынашивании на ранних сроках для предупреждения неблагоприятного исхода беременности, родов и перинатальных исходов.

Исследование позволило сформулировать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Медико-социальной характеристикой женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре является: низкий социально-экономический (низкий уровень материального достатка, тяжелые условия труда или учебы) и семейно-бытовой статус (плохие жилищные условия, незарегистрированный брак), ранний половой дебют, большое количество половых партнеров в анамнезе, игнорирование современных методов контрацепции, вредные привычки (курение и употребление наркотиков), а также отягощенный соматический (заболевания мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, ожирение) и акушерско-гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, кисты яичников, заболевания шейки матки, ВЗОМТ, СТЗ, артифициальные аборты и репродуктивные потери).

2. Особенностями течения беременности и родов на фоне угрожающего невынашивания являются: анемия (18,2%), гестоз (19,6%), преждевременные роды (17,6%), аномалии родовой деятельности (25,0%), преждевременное излитие околоплодных вод (38,5%), что обуславливает высокую неонатальную заболеваемость новорожденных (инфекционно-воспалительные заболевания (32,8%), респираторный дистресс-синдром (9,6%), гидроцефально-гипертензивный синдром (8,5%), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (17,5%)) и нарушения в периоде ранней постнатальной адаптации (17,5%), а последовый и послеродовый период осложняются нарушением целостности плаценты (6,6%), субинволюцией матки, лохиометрой и эндометритом (9,5%). У беременных, не получавших терапию осложнений гестации с I триместра, частота выявленных осложнений возрастает в 2-4 раза.

3. Патогенетическими механизмами угрожающего невынашивания на ранних сроках являются: гормональный дисбаланс (недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперандрогения), влагалищный дисбиоз, изменения в системе гемостаза (тромбофилия, циркуляция антифосфолипидных антител (АФА)), обуславливающие неполноценную первую волну инвазии трофобласта, что в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции в фетоплацентарной системе и увеличивает риск возникновения угрожающего невынашивания во II и III триместрах, гестоза, преждевременных родов.

4. Своевременная диагностика и коррекция выявленных нарушений при угрожающем невынашивании в I триместре позволяет улучшить течение беременности (снизить частоту угрожающего невынашивания во II триместре в 3,5 раз (с 30,8% до 8,2%), гестоза - в 4 раза (с 38,0% до 10,2%), фето-плацентарной недостаточности - в 3,2 раза (с 40,0% до 14,3%), преждевременных родов - в 5,6 раз (с 28,0% до 9,2%)), течение родов (снизить частоту патологического прелиминарного периода в 2 раза (с 38,0% до 17,8%), аномалии родовой деятельности - в 5,5 раз (с 44,0% до 14,8%), преждевременное излитие околоплодных вод - в 2,4 раза (с 64,0% до 24,8%), течение последового и послеродового периодов (снизить частоту субинволюции матки, лохиометры и эндометрита - в 3,5 раза (с 18,0% до 5,1%), улучшить перинатальные исходы и снизить неонатальную заболеваемость доношенных и недоношенных новорожденных.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования,

Заключение диссертационного исследования на тему "ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С УГРОЗОЙ НЕВЫНАШИВАНИЯ В РАННИЕ СРОКИ"

ВЫВОДЫ

3. Соматическое и репродуктивное здоровье женщин, беременность которых протекала на фоне угрозы прерывания в I триместре характеризуется высокой частотой соматических (ожирение - 28,6%, заболевания мочевыделительной системы - 27,3%, эндокринной системы -15,9% и ЖКТ - 32,5%) и гинекологических (дисменорея - 34,4%, кисты яичников - 16,6%, заболевания шейки матки - 38,9%, ВЗОМТ - 21,7%, бесплодие - 17,8%, недостаточность лютеиновой фазы цикла - 15,9%) заболеваний.

4. Факторами риска развития угрожающего невынашивания беременности являются: артифициальные аборты (68,1%) и репродуктивные потери (16,6%) в анамнезе, СТЗ, диагностируемые во время беременности (57,1%).

6. УПБ и другие осложнения, возникшие в I триместре, обусловлены: изменениями показателей коагулограммы: нарушение функций тромбоцитов (гиперагрегация) (31,8%), повышение уровня фибриногена (32,5%) и Д-димера (10,8%), циркуляция АФА, особенностями ультразвуковой диагностики (преждевременное созревание плаценты - 6,1%, маловодие -6,8%, многоводие - 12,8%, ФПН - 19,6%, ЗРП - 4,1%), микробиологическими исследованиями (наличие III и IV степени чистоты влагалищного мазка у 74,2% женщин), снижением уровня прогестерона в крови (17,2%), что является основанием для назначения комплексной терапии при угрожающем невынашивании и других осложнений в ранних сроках гестации.

8. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий при угрозе выкидыша на ранних сроках позволяет снизить частоту рецидива угрозы выкидыша в 3,8 раза (с 30,8% до 8,2%), токсикоза в 2,8 раза (с 36,5% до 13,2%), гестоза в 3,7 раза (с 38,0% до 10,2%), угрозы преждевременных родов в 2,7 раза (с 30,0% до 11,2%). На фоне проведения лечебных мероприятий у пациенток с угрожающим невынашиванием на ранних сроках преждевременные роды происходят в 3 раза реже (9,2% против 28,0%), ПИОВ - в 2,3 раза реже (24,8% против 64%), аномалии родовой деятельности наблюдаются в 3 раза реже (14,8% против 44,0%), субинволюция матки - в 3,5 раза реже (5,1 % против 18,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Джабиева, Анфиса Анатольевна

1. Аимбетова А.Р., Мамедалиева Н.М., Святова Г.С. Способ прогнозирования риска развития неразвивающейся беременности в I триместре казахской популяции. Предпатент PK №1238.1 от 19.10.2009 г.

2. Амельхина И.В. Длительная угроза прерывания беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 25 с.

3. Аржанова О.Н., Алябьева Е.А. Течение беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием и гипергомоцистеинемией //Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» М., 2009. - С.15-17.

4. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Этиопатогенез невынашивания беременности //Журн. акуш. и жен. бол. 2004. - №53(1). - С. 37-41.

5. Баймурадова С.М. Патогенез, принципы диагностики, профилактики и терапии синдрома потери плода, обусловленного приобретенными и генетическими дефектами гемостаза: Дис. . докт. мед. наук. М., 2007. - 286 с.

6. Беломестнов С.Р. Обоснование применения методов коррекции эндтоксикоза в комплексе преконцепционной подготовки супружеских пар с невынашиванием беременности: Автореф. . дис. канд. мед. наук. Челябинск, 2006. - 25 с.

7. Бельницкая O.A. Поэтапное лечение гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 2005. - 23 с.

8. Винокурова Е.А. Перинатальные исходы преодоленного невынашивания: Автореф. дис. канд. мед. наук. Челябинск, 2012.19 с.

9. Вученович Ю.Д., Князев С.А., Заякина Л.Б. и др. Переношенная беременность: влияние паритета //Вестник РУДН. 2007.- №5. -С.44-49.

10. Гинекология: Учебник для медицинских вузов. Айламазян Э.К., Яковлев В.Г., Рябцева И.Т./Под ред. Айламазяна Э.К. М: СпецЛит, 2008.-415 с.

11. Голикова Т.П., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г. и др. Особенности преждевременных родов у повторнородящих //Вестник РУДН. 2005. - №4(2). - С. 58-65.

12. Готовцева Л.В. Клиническое значение исследования гемостаза у беременных с синдромом потери плода во II триместре беременности: Дис. канд. мед. наук. М., 2006. - 167 с.

13. Гюретслехнер У. Новый взгляд на роль прогестинов в лечении угрожающего выкидыша производными прогестерона //Материалы VII Российского форума "Мать и дитя". М, 2005. - С. 4-6.

14. Давтян Е.Л. Неразвивающаяся беременность I триместра: патогенез и профилактика: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. - 24 с.

15. Джанджгава Ж.Г. Клиническое значение выявления тромбофилии у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО: Дис. . канд. мед. наук. -М., 2005.-175 с.

16. Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т.А., Озерова Р.И. Инфекционные факторы в генезе неразвивающейся беременности //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник научных трудов МЗ РФ РГМУ. М., 2004. - С. 64-75.

17. Дощанова A.M., Кушанова А. М. Тактика врача при прерывании беременности в ранних сроках: Метод, рекомендации. М., 2007. - 22 с.

18. Елекенова А.Б. Разработка алгоритма обследования женщин дляпрогнозирования и профилактики неразвивающейся беременности первого триместра //Акушерство, гинекология и перинатология. -Алматы, 2009. № 2. - С. 60-63.

19. Запертова Е.Ю. Роль ряда цитокинов и интегринов в генезе привычного невынашивания беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. - 24 с.

20. Иващенко Т.Э., Беспалова О.Н., Тарасенко O.A., Швед Н.Ю. Генетические основы предрасположенности к акушерской и гинекологической патологии //Молекулярная медицина. 2007. - №3. -С. 19-26.

21. Иноградская Ю.Б., Радзинский В.Е., Василенко И.А. и др. Витальная компьютерная фазометрия лимфоцитов периферической крови женщин в ранние сроки беременности //Вестник РУДН. 2005. -№4(32)-С. 78-83.

22. Кисина В.И., Прилепская В.Н., Соколовский Е.В., Савичева A.M. и др. Роль микоплазм в урогенитальной патологии //Врач. 2007. - № 2 - С. 2-6.

23. Крюков П.М., Казакова JI.M., Шабалдин A.B. и др. Характеристика детей раннего возраста, рожденных от матерей с привычным невынашиванием //Педиатрия. М., 2005. - №5. - С.113.

24. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология. Выпуск 2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 543 с.

25. Кушанова A.M. Исходы беременности и родов у женщин с угрожающим выкидышем //Акушерство, гинекология и перинатология. 2006. - №2. - С. 31-34.

26. Кушанова A.M. Особенности течения беременности в зависимости от сохраняющей терапии в ранние сроки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Бишкек, 2007.- 22 с.

27. Левченко М.В. Роль субстанции Р в генезе угрозы прерываниябеременности : Дис. канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 2009. 144 с.

28. Манухин И.Б., Невзоров Е.И., Соколов Е.А и др. Нарушения в системе гемостаза и его коррекция у беременных с метаболическим //Лечащий врач 2011.- №3 - С. 13.

29. Машинец Н.В. Прогнозирование, ранняя диагностика и лечение невынашивания беременности: Автореф. дис. .к анд. мед. наук. -Запорожье, 2004. 25 с.

30. Миронов A.B. Отдаленные результаты лечения невынашивания беременности в первом триместре: Дис. . канд. мед. наук М., 2008.- 133 с.

31. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М. и др. Тромбофилия и потеря беременности //Тромбоз, гемостаз и реология. 2009. - № 3 -С. 21-28.

32. Назаренко Ю.Г. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности и пути профилактики: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М. 2006. - 24 с.

33. Овчинникова В.В. Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2006.- 20 с.

34. Оразмурадов A.A., Олферт В.В., Климова О.И. Белоксинтезирующая функция плаценты у женщин с угрозой прерывания беременности //Вестник РУДН. 2003. - №1. - С. 32-37.

35. Пелевина М.И. Роль клеток с цитотоксической активностью в патогенезе невынашивания беременности ранних сроков у женщин сурогенитальной инфекцией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Иваново. 2005. - 20 с.

36. Потапова C.B. Невынашивание беременности как медико-социальная проблема (распространенность, факторы риска, профилактика): Дис. . канд. мед. наук.- Рязань, 2008.- 12-18 с.

37. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Верясов В.П. и др. Генетические и иммунологические аспекты ЗРП при недонашивании беременности //Вестник РУДН. 2005. - №4(32). - С. 66-71.

38. Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю., Миронов A.B. Прогнозы лечения невынашивания беременности в I триместре прогестагенами //Гинекология. 2006. - №8(4). - С. 15-19.

39. Радзинский В.Е., Князев С.А., Оразмурадова Л.Д. Биоценозы гениталий при угрожающем невынашивании и преждевременных родах //Вестник РУДН. 2009. - №6. - С. 364-73.

40. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Галина Т.В. и др. Оптимизация ведения и родоразрешения беременных с ЗРП при использовании современных перинатальных технологий //Вестник РУДН. 2007. -№5. - С. 29-39.

41. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Коршунова Л.П. Перспективные пути патогенетически обоснованной профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности //Русский медицинский журнал. 2007.- №4. - С. 325-28.

42. Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф. Комментарий к статье «Применение дидрогестерона для лечения угрозы прерывания беременности» //Гинекология 2008 - Т. 10 - №6 - С. 26.

43. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Милованов А.П. и др. Ранние сроки беременности/Под редакцией В.Е. Радзинского и A.A. Оразмурадова. М., 2009

44. Рамазанова О.Г. Прогнозирование и профилактика угрожающегопозднего выкидыша во II триместре: Дис.канд. мед. наук М.,2009. 104 с.

45. Садекова О.Н., Никитина Л.А., Демидова Е.М. и др. Роль генетической предрасположенности в развитии невынашивания беременности /Тез. докл. конф. «Фундаментальная медицина». М., 2006. - С. 45-46.

46. Серов В.Н., Пасман Н.М., Стуров В.Г. и др. Тромбофилии в практике врача акушера-гинеколога. Новосибирск, 2007. - 70 с.

47. Семятов С. М. Репродуктивное здоровье девушек подростков московского мегаполиса в современных социально-экономических и экологических условиях: Автореф. дис. . д. мед. наук. М., 2009. -С. 26.

48. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности современный взгляд на проблему //Рос. Вестн. Акуш.-гинекол. - 2007. - №2. - С. 62-4.

49. Сидельникова В.М. Инфекция как фактор риска невынашивания беременности //Гинекология 2008. - Т. 10 - №5. - С. 28-30.

50. Сидельникова В.М. Применение дидрогестерона для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре //Гинекология. 2008. -№10(6). - С. 25-7.

51. Старцева Н.М., Златовратская Т.В., Галина Т.В. и др. Биоценозы влагалища и иммунореактивность женщин при недонашивании беременности и ЗРП //Вестник РУДН. 2005. - №4(32). - С.72-7.

52. Стояненко О.О. Роль неоптерина и провоспалительных цитокинов вдиагностике угрозы прерывания беременности в ранние сроки: Дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2006. - 132 с.

53. Сыртманов И.Р. Течение беременности, перинатальные исходы у женщин с несостоявшимся абортом в анамнезе: Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2007. - 26 с.

54. Тетруашвили Н.К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии): Дис. докт. мед. наук. М., 2008. - 247 с.

55. Фролова М.А. Иммуногормональные критерии раннего прогнозирования течения гестационного процесса: Дис. . канд. мед. наук. Волгоград. - 2008. - 123 с.

56. Фролова О.Г., Токова 3.3. Основные показатели деятельности акушерско гинекологической службы и репродуктивного здоровья //Акушерство и гинекология. - 2005.- № 1,- С. 3-6.

57. Цидаева Т.И. Невынашивание беременности в республике Северная Осетия-Алания: медико-социальные аспекты, организация медицинской помощи, профилактика: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2004. - 48 с.

58. Чухина С.И. Клинико-иммунологическое обоснование использования иммуноцитотерапии в комплексном лечении женщин с привычным ранним невынашиванием беременности: Дис. . канд. мед. наук. -Иваново, 2011. 101 с.

59. Шалина Р.И., Амельхина И.В., Херсонская Е.Б. и др. Длительная угроза прерывания беременности, перинатальные и отдаленные результаты развития детей //Акуш.и гинек. 2004.- №4. - С. 41-44.

60. Якутовская СЛ., Силява B.JL, Вавилова JI.B. Невынашивание беременности (этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение): Учеб.-метод. пособие .- Мн.: БЕЛМАПО, 2004 44с.

61. Allison J.L., Schust D.J. Recurrent first trimester pregnancy loss: reviseddefinitions and novel causes //Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. -2009. Vol. 16(6). - P. 446-50.

62. Arck P.C., Riicke M., Rose M. et al. Early risk factors for miscarriage: a prospective cohort study in pregnant women //Reprod. Biomed. Online. -2008. Vol.l7(l). - P.101-13.

63. Arredondo F., Noble L.S. Endocrinology of recurrent pregnancy loss //Semin. Reprod. Med. 2006. - Vol.24(l). - P. 33-9.

64. Bansal A.S., Bajardeen B., Shehata H. et al. Recurrent miscarriage and autoimmunity //Expert Rev. Clin. Immunol. 2011. - Vol.7(l). -P. 37-44.

65. Bhattacharya S., Townend J., Shetty A. et al. Does miscarriage in an initial pregnancy lead to adverse obstetric and perinatal outcomes in the next continuing pregnancy? //BJOG. 2008. - 115(13). -Vol. 1623-9.

66. Blohm F., Friden B., Milsom I. A prospective longitudinal population-based study of clinical miscarriage in an urban Swedish population //BJOG. 2008. - Vol.115(2). - P. 176-82.

67. Bockenstedt P.L. Management of Hereditary Hypercoagulable Disorders //Hematology. Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2006. - P. 444-9.

68. Brenner B. Thrombophilia in pregnancy and its role in abortion //Women's Health. 2005. - Vol.l(l). - P. 35-8.

69. Calleja-Agius J., Schembri-Wismayer P., Calleja N. et al. Obstetric outcome and cytokine levels in threatened miscarriage //Gynecol. Endocrinol. 2011. - Vol.27(2). - P. 121-7.

70. Carp H.J.A., Shoenfeld Y. Recurrent spontaneous abortions in antiphospholipid syndrome: natural killer cells an additional mechanism in a multifactorial process //Rheumatology.- 2007. - 46(10). - P. 1517-9.

71. Cirujeda J.L., Granado P.C. A study on the safety, efficacy, and efficiency of sulodexide compared with acenocoumarol in secondary prophylaxis in patients with deep venous thrombosis //Angiology. -2006. Vol.57(l). - P. 53-64.

72. Costa S.L., Proctor L., Dodd J.M. et al. Screening for placental insufficiency in high-risk pregnancies: is earlier better? //Placenta. 2008. - Vol.29(12). - P. 1034-40.

73. Dadkhah F., Kashanian M., Eliasi G. A comparison between the pregnancy outcome in women both with or without threatened abortion //Early Hum. Dev. 2010. - Vol.86(3). - P. 193-6.

74. Daya S., Gunby J.L. Luteal phase support in assisted reproduction cycles //Cochrane Database Syst. Rev. 2008. - Vol. 16(3). -CD004830.

75. De La Rochebrochard E., Thonneau P. Paternal age: are the risks of infecundity and miscarriage higher when the man is aged 40 years or over? //Rev. Epidemiol. Sante Publique. 2005. - Vol.53(2). -P. 47-55.

76. Dinic J., Kusic J., Nikolic A. et al. Analysis of Y chromosome microdeletions and CFTR gene mutations as genetic markers of infertility in Serbian men //Vojnosanit Pregl. 2007. - Vol.64(4). - P. 253-6.

77. Duan L., Yan D., Zeng W. et al. Predictive power progesterone combined with beta human chorionic gonadotropin measurements in the outcome of threatened miscarriage //Arch. Gynecol. Obstet. -2010. available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

78. Dukhovny S., Zutshi P. Recurrent second trimester pregnancy loss: evaluation and management //Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. -2009. 16(6). - P. 451-8.

79. Fenech M. Micronuclei and their association with sperm abnormalities, infertility, pregnancy loss, pre-eclampsia and intra-uterine growth restriction in humans //Mutagenesis. 2011. -Vol.26(l). - P. 63-7.

80. Figueras F., Torrents M., Muñoz A. et al. Three-dimensional yolk and gestational sac volume. A prospective study of prognostic value //J. Reprod. Med. 2003. - Vol.48(4). - P. 252-6.

81. Flood K., Peace A., Kent E. et al. Platelet reactivity and pregnancy loss //Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. - Vol.203(3). - P.281.

82. Gagnon R. Placental insufficiency and its consequences //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003.- Vol.110. - Suppl 1. - P. 99-107.

83. Gartner R. Thyroid disorders during pregnancy //Dtsch. Med. Wochenschr.- 2009. Vol. 134(3). - P. 83-6.

84. Graham N.A. et al. Caffeine in miscarriages: its not just in the coffee //American Journal of Obstet, and Gynecol. 2008. - Vol. 199(5). - P. 15.

85. Johns J., Jauniaux E. Threatened miscarriage as a predictor of obstetric outcome //Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 107(4). - P. 845-50.

86. Johns J., Muttukrishna S., Lygnos M. et al. Maternal serum hormone concentrations for prediction of adverse outcome in threatened miscarriage //Reprod. Biomed. Online. 2007. - Vol. 15(4). - P.413-21.

87. Kaplan C.G. Fetal and maternal vascular lesions //Semin. Diagn. Pathol. -2007. Vol.24(l). - P. 14-22.

88. Keim S.A., Klebanoff M.A. Aspirin use and miscarriage risk //Epidemiology. 2006. - Vol. 17(4). - P. 435-9.

89. King M., Peter S. Recurrent pregnancy loss and thrombophilia //Medscape Ob. Gyn. & Women's Health. 2005.- Vol. 10(2). - available at: http://www.medscape.eom/viewarticle/516199.

90. Kupfermic M.J. Thrombophilia and pregnancy //Curr. Pharm. Design. -2005.- 11(6). -P. 735-48.

91. Kutteh W.H., Triplett D.A. Thrombophilias and recurrent pregnancy loss //Semin. Report. Med. 2006. - Vol.24(l). - P. 54-6.

92. Lashen H., Fear K., Sturdee D.W. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study //Hum. Reprod. 2004. - Vol. 19(7). - P. 1644-6.

93. Lee J., Choi B.C., Cho C. et al. Trophoblast apoptosis is increased in women with evidence of TH1 immunity //Fertil. Steril. 2005. - Vol.83(4).- P. 1047-9.

94. Lykke J.A., Dideriksen K.L., Lidegaard O. et al. First-trimester vaginalbleeding and complications later in pregnancy //Obstet. Gynecol. 2010. -Vol.115(5).-P. 935-44.

95. Maconochie N., Doyle P., Prior S. et al. Risk factors for first trimester miscarriage-results from a UK-population-based case-control study //BJOG. 2007. - Vol.114(2). - P. 170-86.

96. Marquard K., Westphal L.M., Milki A.A. et al. Etiology of recurrent pregnancy loss in women over the age of 35 years //Fértil. Steril. -2010. -Vol.94(4). P. 1473-7.

97. Maruo T. Progesterone, thyroid hormone and relaxin in the regulation of the invasive potential of extravillous trophoblasts in early placental development //Gynecol Endocrinol. 2010. - Vol.26(9). - P. 629-30.

98. Mercé L.T., Barco M.J., Alcázar J.L. et al. Intervillous and uteroplacental circulation in normal early pregnancy and early pregnancy loss assessed by 3-dimensional power Doppler angiography //Am. J. Obstet. Gynecol. -2009. Vol.200(3):315. - P. 1-8.

99. Monif G.R.G, Baker D.A. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. — 5th ed. — London: The Parthenon Publishing Group, 2004.—723 p.

100. Neerhof M.G., Thaete L.G. The fetal response to chronic placental insufficiency //Semin. Perinatol. 2008. - Vol.32(3). - P. 201-5.

101. Odendaal H.J., Steyn D.W., Elliott A. et al. Combined effects of cigarette smoking and alcohol consumption on perinatal outcome //Gynecol. Obstet. Invest. 2009. - Vol.67(l). - P. 1-8.

102. Paszkowski Т., Wrona W., Szkodziak P. The role of endocrine factors in the pathogenesis of spontaneous abortion after IVF-ET //Endokrynol. Pol. 2005. - Vol.56(6). - P. 970-4.

103. Perez M.H., Boulos Т., Stucki P. et al. Placental immaturity, endocardial fibroelastosis and fetal hypoxia //Fetal Diagn. Ther. 2009. Vol.26(2). - P. 107-10.

104. Rai R., Regan L. Recurrent miscarriage //Lancet. 2006 -Vol.368(9535). -P. 601-11.

105. Rand J.H., Wu X.X., Quinn A.S. et al. The annexin A5-mediated pathogenic mechanism in the antiphospholipid syndrome: role in pregnancy losses and thrombosis //Lupus. 2010. - Vol. 19(4). - P. 460-9.

106. Rao K.A., Pillai J.R. Recurrent pregnancy loss //J. Indian. Med. Assoc. -2006. 104(8). - P. 458,460-1.

107. Rasch V. Cigarette, alcohol, and caffeine consumption: risk factors for spontaneous abortion //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003. -Vol.82(2). -P. 182-8.

108. Saraswat L., Bhattacharya S., Maheshwari A. et al. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review //BJOG. 2010. - Vol.117(3). - P. 245-57.

109. Sotiriadis A., Papatheodorou S., Makrydimas G. Threatened miscarriage: evaluation and management //BMJ. 2004. -Vol.329(7458). - P. 152-5.

110. Stouffs K., Vandermaelen D., Touraaye H. et al. Genetics and male infertility //Verh. K. Acad. Geneeskd. Belg. 2009. - Vol.71(3). - P. 11539.

111. Stouffs K., Vandermaelen D., Tournaye H. et al. Mutation analysis of three genes in patients with maturation arrest of spermatogenesis and couples with recurrent miscarriages //Reprod. Biomed. 0nline.-2011. -Vol.22(l). P. 65-71.

112. Sugino N. Luteal phase defect //Nippon. Rinsho. 2006. - Vol.64. - Suppl 4. - P.440-6.

113. Szekeres-Bartho J. Progesterone-mediated immunomodulation in pregnancy: its relevance to leukocyte immunotherapy of recurrent miscarriage //Immunotherapy. 2009. - Vol. 1(5). - P. 873-82.

114. Traina E., Daher S., Franchim C.S. et al. Progesterone receptor gene polymorphism and recurrent spontaneous abortion //Rev. Bras. Ginecol.160

115. Obstet. 2010. - Vol.32(5). - P. 229-33.

116. Traina E., Daher S., Moron A.F. et al. Polymorphisms in VEGF, progesterone receptor and IL-1 receptor genes in women with recurrent spontaneous abortion // J. Reprod. Immunol. 2011. -Vol.88(l). - P.53-7.

117. Toth B., Jeschke U., Rogenhofer N. et al. Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment //J. Reprod. Immunol. -2010. -Vol.85(l). P. 25-32.

118. Varelas F.K., Prapas N.M., Liang R.I. et al. Yolk sac size and embryonic heart rate as prognostic factors of first trimester pregnancy outcome //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. -Vol.l38(l). - P. 10-3.

119. Wang Z.C., Hill J.A., Yunis E.J. et al. Maternal CD46H*2 and IL1B-511*1 homozygosity in T helper 1-type immunity to trophoblast antigens in recurrent pregnancy loss //Hum. Reprod. 2006. - Vol.21(3). - P. 81822.

120. Watson L.F., Rayner J.A., King J. et al. Modelling prior reproductive history to improve prediction of risk for very preterm birth //Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2010. - Vol.24(5). - P. 402-15.

121. Wijesiriwardana A., Bhattacharya S., Shetty A. et al. Obstetric outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester //Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 107(3). - P. 557-62.