Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль стандартизации в организации медиицнской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом

На правах рукописи

Кочеткова Ирина Олеговна

РОЛЬ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ КОНТАКТНЫМ ДЕРМАТИТОМ

14.00.33. — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Комаров Георгий Алексеевич Официальные опоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карташов Владимир Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

Ведущая организация Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится 30> сентября 2004 в_часов на заседании диссертационного совета Д.215.009.03 в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан>с5£> августа 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Давыдов В.Н.

мое-? г±ъо\о1

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В условиях активного внедрения в отечественную медицину современных экономических методов управления, трудно переоценить актуальность проблемы, обобщенно обозначаемой как «стандартизация в здравоохранении». Разработка и внедрение новой для российского здравоохранения системы стандартизации - генеральное направление повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи населению (Шевченко Ю.Л., 2000). Стандартизация в здравоохранении - деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении, путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристики условий, продукции, технологий, работ и услуг, применяемых в здравоохранении (Отраслевой стандарт системы стандартизации в здравоохранении РФ (ОСТ) «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» 91500.01.0005-2001 от 22.01.2001 утвержденный Приказом МЗ России №12).

План действий МЗ РФ по реализации программы социально-экономического развития на среднесрочную перспективу до 2004 года, утвержденный решением Коллегии МЗ РФ от 20 марта 2002 года, предполагает разработку системы управления качеством медицинской помощи, основанной на стандартизации и доказательной медицине (Вялков А.И. и др., 2002) и обосновывает поэтапный переход на протокольную форму ведения пациентов, что соответствует мировой медицинской практике. Протоколы ведения больных являются стандартами технологии оказания медицинских услуг (Курченко В.З., Вялков А.И., Воробьев П.А., 2000).

Главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обяз!

трдаддам перечне дде^ебно-диагностических про! • к А < 1 я 2П0Й Г •

цедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медицинской помощи (Путин В.В., 2004).

В настоящее время достоверно установлено, что возрастающее техногенное загрязнение окружающей среды в сочетании с неблагополучной социально-экономической обстановкой в стране негативно отражается на состоянии популяционного здоровья (Коновалова Т.А., 2003). Увеличение производства и синтеза химических веществ приводит к появлению новых активных субстанций и к увеличению заболеваемости контактным дерматитом, особенно в индустриально развитых странах (Антоньев А.А. и соавт., 1996). Одно из ведущих мест среди аллергических заболеваний кожи занимает аллергический контактный дерматит. Среди взрослого населения Российской Федерации показатель заболеваемости аллергическим дерматитом достигает 14,56 случая на 1000 человек (Соколов Е.И. и соавт., 1998). Аллергический контактный дерматит (АКД) - распространенное заболевание кожи, частота которого возрастает по мере появления новых химических веществ, обладающих сенсибилизирующим действием (81аут ЯЛ., ОисотЬ Б.Р., 2000).

Актуальной проблемой для дерматологии и в неменьшей мере для организации здравоохранения является совершенствование подходов к диагностическим, лечебным, реабилитационным мерам, позволяющим своевременно определить причину АКД, приостановить неблагоприятное течение кожного процесса на ранних этапах развития. Эти подходы позволят более эффективно использовать материальные ресурсы и улучшить результаты лечения, что является актуальной медико-социальной задачей.

Цель исследования: научное обоснование целесообразности разработки протоколов ведения больных с аллергическим контактным дерматитом и возможности внедрения стандартизированных технологий оказания медицинской помощи для улучшения качества и эффективности организации медицинской помощи населению.

Для достижения указанной цели перед исследователем были поставлены

следующие задачи:

1.Изучить распространенность основных клинических форм контактного дерматита в современных условиях.

2. Проанализировать используемые врачами методы диагностики и лечения больных аллергическим контактным дерматитом.

3.Провести экспертную оценку организации медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом.

4. На основании проведенных исследований разработать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи и разработки протоколов ведения больных с аллергическим контактным дерматитом. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: обоснована целесообразность разработки протоколов ведения больных с аллер! и-ческим контактным дерматитом; использован междисциплинарный подход и применены принципы доказательной медицины для разработки предложений по созданию протоколов и внедрению стандартизированных технологий оказания медицинской помощи населению.

Научно-практическая значимость работы заключается в разработке научно-обоснованных подходов и рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом, с целью повышения качества и эффективности организации диагностики и лечения данного заболевания.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в педагогическую практику Московского государственного медико-стоматологического университета, включены в программу до и последипломной подготовке врачей на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, кафедре общей гигиены, в Красноярской государственной медицинской академии на кафедре медицинского страхования, менеджмента и маркетинга, в Кыргызской государственной медицинской академии на курсе аллергологии и клинической иммунологии. Предложения по совершенство-

ванию организации медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом внедрены в работу Института аллергологии и клинической иммунологии г. Москвы, Медицинского Центра Кыргызской государственной медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях активного внедрения в отечественную медицину современных методов управления для решения медико-экономических задач необходима разработка и внедрение стандартизированных технологий оказания медицинской помощи населению (протоколов ведения больных).

2. Возрастающее техногенное загрязнение окружающей среды, увеличение производства и синтеза химических веществ,появление новых активных субстанций, особенно в индустриально развитых городах ведет к увеличению заболеваемости населения контактным дерматитом.

3. Результаты исследований по распространенности основных клинико-этиологических форм аллергического контактного дерматита и организации медицинской помощи больным с этим заболеванием.

4. Предложения для повышения эффективности и качества оказания медицинских услуг больным с аллергическим контактным дерматитом на основании экспертной оценки организации медицинской помощи данному контингенту.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: межинститутской научно-теоретической конференции (Москва,2001), межвузовской научно-теоретической конференции (Москва,2001), межкафедральной конференции МГМСУ (Москва, 2003), межинститутской научно-практической конференции (Москва 2003, 2004). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 152 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав собст-

венных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 82 отечественных и 51 зарубежных источников. Работа иллюстрирована фотографиями, 13 таблицами, 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведения данного исследования, определены цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость, а также сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе (обзор литературы) проанализированы основные нормативные документы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации, исследования отечественных и зарубежных авторов, изучавших роль и значение стандартизации. Подчеркивается, что разработка и внедрение стандартизированных технологий с применением основ доказательной медицины, является генеральным направлением повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи населению и неотьемлямой частью реформирования здравоохранения. В настоящее время на фоне роста общей заболеваемости населения России отмечается рост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, и в частности, аллергическим контактным дерматитом (АКД). Приведенные в данной главе данные научных исследований и документы свидетельствуют о недостаточной разработанности вопросов стандартизации в целом, а применительно к организации медицинской помощи, диагностике и лечению АКД в особенности, что оправдывает проведение настоящего исследования и определяет его актуальность и научную новизну.

Во второй главе содержится характеристика материалов и методов сбора, обработки и анализа полученных данных. Базой исследования была выбрана Центральная поликлиника №2 Министерства путей сообщений. Поликлиника рассчитана на тысячу посещений в смену, в ней представлены врачи 36 специальностей. Данная поликлиника была выбрана для проведения

исследования как центральная, ведомственная, хорошо оснащенная, в штате которой работают дерматологи и аллергологи, а потому возможны консультации аллергологов и дерматологов, а также совместные консультации для решения сложных диагностических проблем. Также в поликлинике находится хорошо оснащенная лаборатория, в которой возможно проведение всех видов анализов, в частности тех, которые необходимы у больных с АКД: иммунологические исследования, аллергологические, кожные пробы и др., т.е. возможно оказание полной квалифицированной диагностики и лечения больных с АКД.

Для проведения исследований по изучению распространенности АКД среди контингентов больных с заболеваниями кожи нами было проведено изучение медицинских карт амбулаторных больных форма № 025/у дерматовенерологического отделения. Все медицинскии карты указанных больных были подвергнуты скрининговому анализу для поиска и формирования исследовательской группы по АКД, как основному заболеванию. В результате экспертной оценки 2570 амбулаторно-поликлинических карт нами была сформирована группа больных с АКД, число которых составило 176. Таким образом, в общем числе больных с кожными заболеваниями больные с АКД составили 6,8%, что совпадает с данными литературы по эпидемиологии АКД среди взрослого населения промышленных городов. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1 .

Для проведения исследования нами была составлена исследовательская карта, с помощью которой анализировались пол, возраст, профессия, пути направления больного в данное отделение, диагноз при первичном обращении, дерматологический статус, обследование, лечение и исходы заболевания.

Таблица 1

Возрастно-половая структура пациентов, обращающихся в поликлинику с аллергическим контактным дерматитом

Возраст (лет) Пол Всего

Мужчины Женщины

Абс Р±т Абс Р±т абс Р±т

До 25 лет 11 21,57 ± 5,76 18 14,40 ±3,14 29 16,48 ±2,80

26-35 7 13,73 + 4,82 14 11,20 ±2,82 21 11,93+2,44

36-45 9 17,65 ± 5,34 23 18,40 ±3,47 32 18,18 + 2,91

46-55 6 11,76 ±4,51 29 23,20 + 3,78 35 19,89 ±3,01

56-65 13 25,49 + 6,10 18 14,40 ±3,14 31 17,61 ±2,87

более 65 5 9,80 ±4,16 23 18,40 ±3,47 28 15,91 ±2,76

Итого 51 28,98 ±3,42 125 71,02 ±3,42 176 100,00

При анализе структуры контингента больных аллергическим контактным дерматитом нами была использована Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра, по которой впервые выделяются клинико-этиологические группы АКД: Ь23 Аллергический контактный дерматит;

Ь23.0 Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами; Ь23.1 Аллергический контактный дерматит, вызванный клейкими веществами;

Ь23.2 Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами;

Ь23.3 Аллергический контактный дерматит, вызванный лекарственными

средствами при их контакте с кожей; 1,23.4 Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями; Ь23.5 Аллергический контактный дерматит, вызванный другими

химическими веществами; L23.6 Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми

продуктами при их контакте с кожей; L23.7 Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых;

L23.8 Аллергический контактный дерматит, вызванный другими веществами; L23.9 Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена;

При описании клинических примеров нами использовалась оценочная шкала, рекомендованная Европейской Группой по атопическому дерматиту (STALDER J.F. et al., 1993). Критерии, по которым оценивалась степень тяжести заболевания, представляют собой комбинацию распространености процесса (показатель А), интенсивности основных симптомов (показатель В) дерматита (эритема, корки, отек, экскориации, лихенификация и сухость кожи), а также нарушение субъективного состояния пациента (показатель С: нарушение сна и выраженность зуда). Индекс SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) расчитывается по формуле: SCORAD=A/5+7B/2+C. При максимальной распространенности процесса и выраженоости субъективных симптомов SCORAD = 103, а при полном отсутствии SCORAD=0. Для иллюстрирования клинических примеров использовали фотографические материалы.

При исследовании заболеваемости и обращаемости больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки , в частности АКД, анализировались данные формы №12, утвержденной постановлением Госкомстата России от 29.06.99 №49, годового отчета «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» Центральной поликлиники МПС за 1999-2001 годы.

Для уточнения структуры заболеваемости АКД были обработаны 168 талонов амбулаторного пациента, форма 025-10/у-97, утвержденная Прика-

зом МЗ России от 14.02.1997 №46. Эта группа была представлена 112 женщинами (67%) и 56 мужчинами (33%).

При изучении тенденций заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки и, в частности, контактного дерматита, использовались данные Департамента организации и развития медицинской помощи населению МЗ РФ и Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения за 2000-2002 годы.

Для изучения воздействия неблагоприятных факторов среды обитания на население, в частности техногенного загрязнения на заболеваемость контактным дерматитом, были сопоставлены данные Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения г. Москвы (заболеваемость контактным дерматитом по административным округам города Москвы) и данным Московского Центра мониторинга окружающей среды (карта экологического состояния г. Москвы) за 1999 год.

Для проведения экспертной оценки организации медицинской помощи больным с АКД нами была разработана экспертная карта-анкета, содержащая вопросы о распространенности АКД среди населения, о проблемах, связанных с диагностикой и лечением АКД и о целесообразности разработки протоколов ведения больных с АКД. В исследовании принята участие 18 врачей дерматовенерологов, работающих в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ РФ.

Для математической обработки данных нами использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 компании StatSoft Inc. Анализ данных производился с использованием следующих статистических методов (модулей системы): регрессионный анализ, дисперсионный анализ в модуле ANOVA, многовходовые таблицы (кросстабуляция), описательные статистики, ранговая корреляция Спирмена, стандартизация. Наиболее широко, практически на каждом этапе исследования, применялись расчеты: средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, средних ошибок, достоверности

разности средних и относительных величин и других показателей. Достоверность различий сравниваемых статистических показателей оценивалась по ^критерию Стьюдента с вероятностью безошибочного прогноза 95% и более (р<0,05). Формирование статистической совокупности осуществлялось методом выборочного наблюдения.

Таким образом в настоящем исследовании нам осуществлялась интеграция организационных, статистических, математических и других методов исследования для решения поставленных задач.

В третьей главе мы провели анализ данных Департамента организации и развития медицинской помощи населению МЗ РФ и Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения за 2000,2001, 2002 гг. (рис. 1). В 2000 г. общая заболеваемость населения России составила 132371,8 на 100000 населения; в 2001 г. - 133828,4; в 2002 г. - 138157,2 на 100000 населения. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки составила в 2000 г. - 5552,4 на 100000 населения; в 2001 г. - 5664,8; в 2002 г. - 5832,7 на 100000 населения. Болезни кожи и подкожной клетчатки составляют 4,2 % в структуре общей заболеваемости. На фоне роста общей заболеваемости населения по всем классам болезней отмечается соответствующий рост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки (р=0,99), причем регистрируется увеличивающийся темп роста заболеваемости этими болезнями: в 2001 году - 112,4 на 100000 населения, в 2002 году - 167,9 на 100000 населения.

По экспертным оценкам многих авторов факторы окружающей среды в 18-20% определяют состояние здоровья и находятся на втором месте по влиянию после образа жизни. Кожа и слизистые оболочки постоянно подвергаются воздействиям разнообразных опасных и вредных экологических факторов внешней среды. На кожу оказывают влияние физические факторы (ионизирующее излучение, лучевая энергия), но в последнее время все чаще

5850

5800

- 5750

5700

5650

5600

• 5550

5500

Рис.1. Динамика общей заболеваемости и заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки за 2000-2002 годы по Российской Федерадии (обобщенные статистические данные)

кожные покровы подвергаются действию химических агрессивных факторов. Многие из этих веществ способны вызвать серьезные аллергические заболевания кожи и слизистых оболочек. Чаще других на коже возникают воспалительные заболевания - дерматиты и экзема. Поэтому мы провели сравнительный анализ заболеваемости контактным дерматитом в г. Москве по административным округам на основании данных Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения г.Москвы и данных Московского центра мониторинга окружающей среды за 1999 год.

Сравнительный анализ заболеваемости населения контактным дерматитом выявил существенные территориальные различия между административными округами г. Москвы. Высокий уровень заболеваемости контактным

дерматитом отмечается на территориях, относящихся по техногенной нагрузке к "крайне неблагоприятным" и "неблагоприятным" (Центральный административный округ - 84 на 100 тыс. взрослого населения; Северный административный округ - 58, Юго-восточный административный округ - 48; Восточный административный округ - 43 на 100 тыс. взрослого населения). Низкий уровень заболеваемости контактным дерматитом отмечается в "условно-благополучных районах" (Южный административный округ - 11 на 100 тыс. взрослого населения; Западный административный округ - 28 на 100 тыс. взрослого населения). Важнейшим компонентом техногенной нагрузки в г. Москве является загрязнение атмосферного воздуха выбросами автотранспорта и промышленных предприятий.

Анализировать заболеваемость аллергическим контактным дерматитом стало возможным, начиная с 1999 года, после перехода всех органов и учреждений РФ на учет заболеваний по одному международному документу -Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра. Болезни кожи и подкожной клетчатки отнесены к XII классу (L00 - L99). Этот класс содержит подкласс "дерматиты и экземы" (L20 - L30), в котором отдельно выделяются АКД.

До 1999 года все органы и учреждения здравоохранения учитывали заболеваемость по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, IX пересмотра. В ней АКД не были выделены как отдельный самостоятельный класс.

Соответственно меняется форма № 12 годовых отчетов "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения" и утверждается Постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49. Теперь при анализе заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки отдельно выделяется контактный дерматит L23-L25, в который соответственно входит аллергический контактный дерматит (L23).

В 1999 году в ЦПМПС №2 зарегистрирован 3521 больной с болезнями кожи и подкожной клетчатки, из них 104 с диагнозом контактный дерматит, что составило 2,9%. В 2000 году зарегистрированы 5627 больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки, из них 78 человек (1,4%) с диагнозом контактный дерматит. В 2001 году из 3008 больных болезнями кожи и подкожной клетчатки 80 больных (2,6%) составили больные дерматитом. Средний процент заболеваемости дерматитом среди больных с кожной патологией за анализируемые 3 года составил 2,3 %. Общее число больных, обратившихся за медицинской помощью в 2001 году по поликлинике составило 60229 человек, из них 3008 составили больные с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (4,9%). Как отмечалось ранее, по г. Москве болезни кожи и подкожной клетчатки составили 4,2% в структуре общей заболеваемости по обращаемости. Таким образом, удельный вес болезней кожи и подкожной клетчатки в анализируемых нами данных по заболеваемости соответствовал таковому в целом по г. Москве.

Проведенный анализ структуры клинико-этиологических групп по статистическим талонам показал, что из 168 больных с АКД у 153 больных диагноз выявлен впервые в жизни, и у 15 человек при повторном обращении.

В этой группе женщины составили 112 человек (67%), и мужчины 56 (33%). Из 168 больных с диагнозом АКД 55% (93 человека) составили больные с диагнозом Ь23.9; 17% (28 человек) - Ь23; 12% (21больной) - Ь23.0; 9% (15 больных) - Ь23.3; 4% (6 больных) -1.23.2; 2% (3 больных) - Ь23.7; 1% (2 больных) - Ь23.5. Больных с диагнозом Ь23.1 , Ь23.4, Ь23.6 , Ь23.8 зарегистрировано не было. Из полученных данных следует, что большинство больных (72%) составили больные с неуточненной природой (причиной) заболевания.

Как известно диагноз АКД подтверждается кожным тестированием с применением аппликационного метода. Обратное развитие дерматита после прекращения контакта с аллергизирующим веществом, подтверждает связь

дерматита с этим аллергеном. Основные усилия врача и больного должны быть направлены на прекращение контакта с аллергеном. Возобновление контакта даже через несколько лет, часто вызывает рецидив дерматита. При острых нетяжелых формах АКД проявления заболевания даже без лечения через неделю после прекращения контакта с аллергеном могут исчезать или претерпевать обратное развитие (Адрианова Н.В.,1999). Хроническая форма в стадии экзематизации протекает более тяжело и требует применения гормональной терапии. По результатам данного исследования нами получены данные, свидетельствующие о том, что причина или аллерген в большинстве случаев не были определены, и, следовательно, врачи не могли дать дальнейших трудовых и бытовых рекомендаций, которые бы предотвращали возможные рецидивы и формирование осложненых форм кожной патологии.

Для иллюстрации динамики течения АКД в зависимости от организации медицинской помощи, тактики ведения пациента в работе приведены клинические примеры, свидетельствующие о том, что отсутствие единых требований к объему и качеству медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом ведет к необоснованному увеличению рецидивов заболевания, его трансформации в более тяжелые формы, к увеличению потребности в медицинской помощи, необоснованным общественным и индивидуальным затратам на лечение, а также и к формированию контингента нетрудоспособного населения.

Для изучения организации медицинской помощи больным с АКД нами были обработаны 2570 медицинских карт амбулаторных пациентов, в результате чего была сформирована группа из 176 больных с АКД. В исследование были включены лица обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся за медицинской помощью в дерматологическое отделение самостоятельно или по направлениям врачей других специальностей. Из них мужчины составили 51 человек (28,98±3,42%), женщины - 125 человек (71,02±3,42%). Среди мужчин наибольшее число обратившихся составили больные в возрасте 56-

65 лет (25,49*6,10%), а среди женщин наибольшее количество обратившихся было в возрасте 46-55 лет (23,20±3,78%).

Распределение больных АКД по полу приведено в таблице 1, а по кли-нико-этиологическим группам на рисунке 2. По клинико-этиологическим группам больные распределились: Ь23 - 51 пациент (28,98*3,42%); Л23.5 -38 пациентов (21,59*3,10%); 123.2 - 25 пациентов (14,20*2,63%); 1.23.3 - 26 пациентов (14,77*2,67%); 1.23.9-21 пациент (11,93*2,44%). Следовательно, наибольшее число пациентов, обратившихся с диагнозом АКД, относятся к группе больных с неуточненной причиной заболевания.

Среди пациентов с неуточненой причиной заболевания АКД мужчины составили 26 пациентов (36,1%) и женщины 46 пациентов (63,8%). Среди женщин с АКД наиболее часто встречается АКД вызваный химическими ве ществами при их контакте с кожей, с частотой (25,60*3,9%), а среди мужчин наиболее часто встречается АКД, вызванный лекарственными средствами, при их контакте с кожей (25,49*6,1%). На третьем месте среди женщин по частоте наблюдений представлен АКД, вызванный косметическими средствами (18,40*3,47%), что свидетельствует о дополнительной аллергизации женщин химическими веществами, содержащимися в них. У мужчин химические вещества, являются довольно частой причиной АКД, но занимают второе место и составляют 11,76±4,51%.

В целом, среди больных с АКД, наиболее частыми причинами являются химические вещества (21,59±3,1%), лекарственные средства (14,77±2,67%) и косметические средства (14,77*2,67%)

При анализе возрастной структуры больных с АКД отмечаются следующие тенденции: среди пациентов в возрасте до 25 лет наиболее частой причиной АКД являются косметические средства (17,86*7,24%), в возрасте 26-35 лет - лекарственные средства (19,05*8,57%) и химические вещества (14,29*7,64%), в возрасте 36-45 лет - химические вещества (28,13*7,95%), в возрасте 46-55 лет - косметические средства (28,57*7,64%), в возрасте 56-65

лет - лекарственные средства (25,81±7,86%), старше 65 лет - химические вещества (27,59±8,30%).

35% -------------■-г--.-

¡¡^2 Мужчины

30%

25% 20%

15%

10% 5%

0%

123 123.1 123.2 123.3 1.23.4 123.5 123.6 123.7 1.23.8 123.9

Диагноз

Рис 2. Структура заболеваемости кожно-аллергическими заболеваниями по данным обращаемости в поликлинические лечебные учреждения.

К дерматологу пациенты обращались либо сами или по направлению врачей других специальностей (17,61±2,87%), чаще всего пациенты из этой группы направлялись врачом терапевтом - 67,74±8,4% . В анамнезе предшев-ствующие аллергические реакции и состояния на фоне которых развился АКД (рис.3) отмечали у 62 пациентов (35,23±3,6%).

¡¡^2 Мужчины

123 123.1 123.2 123.3 1.23.4 123.5 123.6 123.7 1.23.8 123.9

Диагноз

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

косметика нет лекарства одежда другое ^^ Причина

пища дам химия растений животные

Рис 3 Наиболее значимые причинно-значимые аллергизирующие факторы в развитии аллергического контактного дерматита.

Мы провели исследование зависимости локализации поражения 01 основных причин заболевания АКД. По локализации очага поражения (рис.4) больные распределялись следующим образом: на туловище 30,68±3,48%, на кистях рук - 27,27±3,36%, на плечах или предплечьях - 16,48±2,80%, на лице - 11,36±2,39%, на ногах - 10,80±2,34% и на голове - 3,41±1,37%.

По данным дисперсионного анализа обнаружены выраженные различия у пациентов в локализации с различными клинико-этиологическими формами (р=11,22; р<0,01). Статистически значимые различия в причине заболевания и локализации поражения выявлены для таких этиологических факторах, как «косметика»и «домашняя химия» (Р=14,08; р=0,0004). Проведенный статистический анализ показал отсутствие достоверной связи (р>0,05) между возрастом пациентов и локализацией проявлений АКД.

Достоверность различий определялась с помощью ^критерия Стьюден-та для независимых групп и позволила выявить статистически достоверные различия в локализации поражения в зависимости от пола пациентов

косметика нет лекарства одежда другое

пища дам химия растений животные

(р<0,0001). У женщин поражение преимущественно локализуется на кистях, руках и лице, а у мужчин - преимущественно на туловище и руках.

Рис. 4 Локализация клинических проявлений аллергического контактного дерматита.

Также с достоверностью р=0,0054 можно судить о различиях в структуре клинико-этиологических форм АКД у больных в зависимости от пола. Вместе с тем, достоверной корреляционной связи между причиной, локализацией поражения и возрастом нами обнаружено не было.

Однако, локализация поражения по данным факторного анализа статистически достоверно отличается у больных с различными клинико-этиологическими формами (Р=2,07; р=0,0047). Обнаруживается взаимосвязь локализации поражения и клинико-этиологичеких форм заболевания, что также подтверждается результатами дисперсионного анализа. Проведенный корреляционный анализ выявил ряд наиболее часто применяемых комбина-

ций лечебных мероприятий и препаратов при лечении аллергического контактного дерматита. Наиболее часто сочеталось назначение диетотерапии и антигистаминных препаратов, витаминов и десенсибилизирующих средств Наряду с этим увеличение частоты применения местного лечения вызывало уменьшение частоты применения кортикостероидных препаратов.

Проведенный дисперсионный анализ показал выраженные различия в частоте применения определенных групп препаратов и методов лечения при различных клинико-этиологических формах АКД. Эти данные были подтверждены путем проведения post-hoc анализа, тестов Bonferroni, Turkey и Fisher. При лечении АКД наиболее часто применялись кортикостероидные препараты (30,29±2,07%) и антигистаминные препараты (27,91±2,01%). Из кортикостероидов наиболее часто назначался «Лоринден С» (23,08%), а из антигистаминных препаратов - «Диазолин» (36,36%). Применение местного лечения было достоверно большим у больных с L23.5 по сравнению с группой больных L23.2 (F=l 1,43; р=0,0012). Продолжительность лечения и количество применяемых методик лечения у больных с АКД с неуточненной причиной заболевания, оказалась выше чем у пациентов с уточнеными клинико-этиологическими формами (L23.0; L23.1; L23.4; L23.5; L23.6; L23.7; 1,23.8).

В группе больных с АКД неясной этиологии никому из пациентов не было назначено проведение клинических исследований на выявление аллергена, а именно эти исследования могли позволить с достоверностью определить аллерген или группу аллергенов, что в свою очередь могло обеспечить сужение спектра назначаемых препаратов, сократить возможность проявления нежелательных побочных реакций, вызванных их приемом, а также сократить затраты пациентов или лечебного учреждения на лекарственные средства.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований приведенных в данной главе диссертации и их статистическая обработка позволяет заключить что группа больных с АКД неоднародна и представлена разными

клинико-этиологическими формами, имеющих свои особенности как в течении, так и в лечении. Врачи дерматологи, выделяя указанные клинико-этиологические формы заболевания, классифицируя их, внося в соответствующую статистическую отчетность по МКБ X, практически не используют объективные методы верификации, опираясь в большей степени на анамнестические данные и на результаты элиминации причинпо-значимого аллергена, что безусловно не способствует объективному представлению о структуре клинико-этиологических форм АКД, ведет к неоправданному увеличению продолжительности болезни, к снижению результативности проводимого лечения, к увеличению индивидуальных и общественных затрат на проводимое оздоровление, к снижению трудоспособности этого контингента больных, а ряде случаев является предпосылкой для инвалидизации. При этом важным фактором, который также необходимо отметить, является наличие возможности верификации клинико-этиологических форм АКД путем своевременного назначения консультации специалиста-аллерголога и проведение больным кожных аллергических проб с причинно-значимыми аллергенами. И не только для верификации, но и потому, что аллергические кожные пробы кроме причинной связи с аллергеном, позволяют оценить уровень сенсибилизации, степень вероятности трансформации АКД в прогностически более неблагоприятные формы аллергодерматозов - экзему и нейродермит, а также формирование хронических форм патологии.

Причинным фактором, обусловливающим приведенные дефекты ведения больных с АКД является отсутствие стандарта, предписывающего обязательность консультации аллерголога при несомненной аллергической природе заболевания, а также проведение кожных тестов и иммунологических исследований, объективизирующих оценку с позиций принципов доказательной медицины.

В четвертой главе приведены результаты экспертой оценки организации медицинской помощи больным с АКД. В исследовании приняли участие

18 врачей-дерматовенерологов, работающих в Государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологи-ческий институт Министерства здравоохранения Росиийской Федерации®), из которых эксперты в возрасте до 30 лет составили 28%, от 30 до 40 лет - 39% и от 40 до 50 лет - 33%. На вопросы анкеты отвечали кандидаты медицинских наук (50%), врачи высшей категории (28%) и начинающие врачи, т.к. нас интересовало мнение всего контит ента практикующих врачей-дерматовенерологов. Большинство врачей (72%) отметили, что в практике больные с АКД встречаются нечасто, т.к. эти врачи работают в Центральном институте и к ним обращаются больные с более тяжелыми формами АКД или в случае трансформации АКД в экзему. На вопрос о направлении больных с АКД на консультации к аллергологам 67% врачей ответили положительно, хотя 70% отметили качество консультации как неудовлетворительное. Тем не менее, 56% считают консультацию аллергологов желательными для больных с АКД, а 22% - обязательным элементом стандарта. Поэтому вопрос о внесении консультации аллерголога в протокол ведения больных с АКД однозначно был поддержан группой анкетируемых врачей. Врачи отметили, что консультации аллергологов влияют на проводимое лечение (67%), и что в части случаях после консультации аллерголога меняется формулировка диагноза (56%), устанавливается клинико-этиологическая форма АКД. Дерматовенерологи ЦНИКВИ (78%) сами проводят аллергические пробы и направляют больных с АКД на обследование иммунологического статуса. Тем самым мы видим подтверждение необходимости включения в Протокол ведения больных с АКД консультаций аллерголога, проведение кожных аллергических проб и иммунологических исследований у больных с данным заболеванием.

Последним в анкете был вопрос о необходимости разработки стандарта (протокола) диагностики и лечения АКД. 72% опрошенных врачей считают разработку протокола необходимой, причем эту группу составили врачи со

стажем работы до 5 лет и врачи со стажем работы более 10 лет. Врачи со стажем работы от 5 до 10 лет (28%) считают разработку протокола ведения больных АКД необязательной.

Одной из задач нашего исследования было проведение анализа применяемых врачами стандартов при лечении АКД. В настоящее время в городе Москве в больничных учреждениях, работающих по программе обязательного медицинского страхования, действует приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.06.95 г. №336 «Московские городские стандарты медицинской помощи для взрослого населения». Как отмечалось выше, АКД по МКБ IX пересмотра не был выделен в отдельный класс, а поэтому вопросы диагностики и лечения АКД в этих стандартах не содержались.

В 1999 году Российский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ издает справочное пособие «Кодирование заболеваний по МКБ-1Х и МЭС», в котором содержится указание о переходе со стандарта МКБ-Х на МКБ- IX и МЭС. Данных об АКД, однако, в этом руководстве также нет. Поэтому врачи в своей практике на сегодняшний день не имеют руководства к диагностике и лечению АКД, что, как показали результаты проведенного нами исследования, снижает качество медицинской помощи больным с АКД, приводят к ошибкам в тактике ведения больных, к неоправданному применению лекарственных средств, к затяжному и осложненому течению заболеваний, ухудшает прогноз, а в ряде случаев ведет к развитию стойкой нетрудоспособности и инвалидизации, и это актуализирует разработку стандартов и протоколов ведения больных с АКД.

Критериями, определяющими целесообразность подготовки тех или иных Протоколов ведения больных, являются: медицинское и социальное значение проблемы (частота заболевания, большой объем затрат на лечение больных данным заболеванием, низкая эффективность помощи или наличие новых эффективных подходов); наличие исследований, дающих убедитель-

ные доказательства эффективности клинических (диагностических и лечебных) мероприятий при данной патологии; отсутствие единых подходов к ведению больных с данной патологией в массовой типичной медицинской практике; наличие ресурсов для выполнения требований Протокола ведения больных с данной патологией.

Одним из основных принципов составления Протоколов ведения больных, отличающих их от ранее разработанных в Российской Федерации стандартов, является использование результатов хорошо организованных и проведенных научных исследований для подтверждения выбора той или иной медицинской технологии. Это направление получило название «медицина, основанная на доказательствах».

Для единообразия подходов эксперты используют принятые шкалы оценки убедительности доказательств (strenght of evidence) и уровня доказательности данных (level of evidence). В ОСТ «протоколы ведения больных Общие требования» приведены две ориентировочные шкалы - шкала уровня доказательств и шкала для экспертной оценки убедительности имеющихся доказательств - для верификации включения лекарственных средств и услу1 в Протокол.

В работе представлены данные исследований группы ведущих специалистов из Англии и США Mark Lebwohl, Warren R Heymann, John Berth-Jones and Ian Coulson (2002), в которых стратегия лечения больных подтверждена шкалой уровня доказательности данных (level of evidence) и приведены описания проведения этих исследований, которые мы рекомендуем использовать при разработке протоколов.

Разработка Протокола ведения больных осуществляется в инициативном порядке или по заданию какой-либо организации, например, МЗ России, РАМН, профессионального медицинского общества. Наряду с организацией, инициирующей разработку документа, необходимо сразу определить еще не менее двух организаций - со-разработчиков; трех, которые будут осуществ-

лять рецензирование; и трех, которые будут проводить апробацию проекта Протокола. В разработке протокола участвуют не менее 9 организаций. Поэтому целью нашей работы не могла быть разработка «Протокола ведения больных. Аллергический контактный дерматит», а потому мы ставили своей задачей разработать научно-обоснованные предложения для создания такого протокола, которые отражены в выводах данной работы и в рекомендациях.

Таким образом, проведенным исследованием установлена медицинская и социальная значимость проблемы совершенствования оказания медицинской помощи больным с АКД, в частности диагностики и лечения этих больных с применением единых подходов к их ведению, основанных на принципах доказательной медицины.

ВЫВОДЫ

1. На фоне роста общей заболеваемости взрослого населения (2000 год -132371,8 на 100000 населения; 2001 год - 133828,4; 2002 год - 138157,2) отмечается пропорциональный рост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки ( 2000 год - 5552,4 на 100000 населения; 2001 год -5664,8 ; 2002 год - 5832,7 ) с коэфициентом корреляции 0,99. Удельный вес заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки составляет 4,2% в структуре общей заболеваемости населения.

2. Выявлены существенные территориальные различия заболеваемости населения контактным дерматитом по административными округами г.Москвы: высокий уровень заболеваемости контактным дерматитом отмечается на территориях, относящихся по техногенной нагрузке к "крайне неблагоприятным" и "неблагоприятным" (ЦАО - 84 на 100 тыс. взрослого населения; CAO - 58; ЮВАО - 48 ; BAO - 43 на 100 тыс. взрослого населения), низкий уровень заболеваемости контактным дерматитом отмечается в "условно-благополучных районах" (ЮАО - 11 на 100 тыс. взрослого населения; ЗАО - 28 на 100 тыс. взрослого населения).

3. Аллергический контактный дерматит чаще встречается у женщин (71,02±3,42%) и в возрасте 46-55 лет (23,20±3,78%), чем у мужчин (28,98±3,42%) и в возрасте 56-65 лет (25,49+6,10%). У женщин поражение преимущественно локализуется на кистях, руках и лице, а у мужчин преимущественно на туловище и руках. По данньм дисперсионного анализа обнаружены выраженные различия в локализации поражений кожи у пациентов с различными клинико-этиологическими формами (р= 11,22; р<0,01).

4. При изучении структуры заболеваемости АКД выявлено, что 41% составляют больные с неопределенным (неустановленным) провоцирующим заболевание аллергеном (1.23., 1,23.9), а наиболее частыми причинами заболевания являются химические вещества (21,59ьЗ,10%) и с одинаковой частотой (14,77±2,67%)- лекарственные препараты и косметические средства .

5. При лечении АКД врачами наиболее часто применяются кортикостероид-ные препараты (30,29+-2,07%), а среди них "Лоринден С" (23,08%) и ан-тигистаминные препараты (27,91+-2,01%), из которых наиболее часто применяется "Диазолин" (36,36%). Местное лечение достоверно чаще применяется у больных с АКД, вызватшм химическими веществами, по сравнению с группой больных АКД, вызванным косметическими средствами (Р=11,43; р<0,005). Продолжительность лечения, количество применяемых методик лечения и препаратов у больных с АКД с неуточненной причиной заболевания выше, чем у пациентов с уточнеными клинико-этиологическими формами.

6. В диагностике и при дифференциальной диагностике аллергического контактного дерматита врачами не используются в полном объеме агагакаци-онные и скарификационные кожные аллергические тесты с причинно-значимыми аллергенами, при том, что при проведении опроса врачей-экспертов 78% считают их желательными или необходимыми.

7. Врачи дерматологи не имеют стандартов и протоколов по диагностике и лечению АКД, что снижает качество медицинской помощи больным с АКД, ухудшает прогноз, а в ряде случаев ведет к развитию стойкой нетрудоспособности и инвалидизации и, тем самым, актуализирует проблему разработки стандартов и протоколов ведения больных с АКД. 72 % врачей, участвующих в исследовании считают создание их целесообразным и необходимым.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности и качества медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом целесообразна разработка «Протокола ведения больных. Аллергический контактный дерматит».

2. При разработке «Протокола ведения больных. Аллергический контактный дерматит» необходимо предусмотреть проведение пациентам кожных аллергических проб и консультаций специалистов аллергологов.

3. С целью предотвращения рецидивов аллергического контактного дерматита, на основании апликационных и скарификационных кожных аллергических тестов с причинно-значимыми аллергенами в лечебно-профилактических учреждениях, необходимо разрабатывать для пациентов перечень веществ (средств, продуктов и т.д.), провоцирующих рецидивы в связи с содержанием в них сенсибилизирующего аллергена.

4. При преподавании на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены, аллергологии и клинической иммунологии медицинских университетов и академий рекомендуется включение в тематику по стандартизации проведение занятий по разработке и механизму внедрения Протоколов ведения больных, в том числе с аллергическим контактным дерматитом.

Список работ, опубликованных работ по теме диссертации

1. Кочеткова И.О. Актуальность стандартизации в дерматологии. /Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Матер, межвузов. Науч.-теоретич. конф.-М„ 2001.-С.60-62.

2. Кочеткова И.О. Заболеваемость аллергическим контактным дерматитом у взрослого населения (на примере Центральной поликлиники МПС). /Современные медицинские проблемы оптимизации безопасности жизнедеятельности населения: Матер, межинститут. науч.-практич. конф., по-свящ. 75-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, Заслуж. врача РФ, проф. Г.П.Зарубина 12 мая 2003 г.- М„ 2003.-С.42-43.

3. Кочеткова И.О. Взаимосвязь экологической ситуации и заболеваемости контактным дерматитом в г. Москве. /Проблемы теоретической и практической медицины в начале XXI века: Матер, межинститут, науч.-теоретич. конф., посвящен, памяти докт. мед. наук, проф. Л.Н.Лозовецкой.- М., 2001.-С.21-22.

4. Кочеткова И.О. Экспертная оценка организации медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом. /Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях: Матер. межинститут, науч.-практич. конф. 9 марта 2004 г.- М., 2004.-С. 4849.

Подписано в печать 16.08.2004 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 276

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 www blokOl centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

РНБ Русский фонд

2006-4 3706

i

i

17 it H Ü0<