Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности и совершенствование методов лечения атопического дерматита у детей г. Ставрополя

На правах рукописи

I - : ,

Сербина Ольга Петровна

Клинико-эпидемиологические особенности и совершенствование методов лечения атопического дерматита у детей г. Ставрополя

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Ставрополь - 2002

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинско? академии.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук профессор Н.А. Федьке

доктор медицинских наук профессор В.В. ЧеботареЕ

доктор медицинских наук профессор М.Н. Якушенкс

доктор медицинских наук профессор М.В. Голубева

Кубанская государственна? медицинская академш

Защита состоится « » ^ _2002 г. в ' часов нг

заседании диссертационного совета К - 208.098.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » ^ ^^^ 2002 г.

Ученый секретарь ^

диссертационного совета К - 208.098.01, ^ О

кандидат медицинских наук, доцент В.Д. Перхурова

до-/,

Актуальность работы. По данным отечественных и зарубежных исследователей, частота аллергических болезней кожи у детей колеблется от 60 до 90% (Вельтшцев Ю.А., 1999; Казначеева Л.Ф, 2000; Смирнова Г.И., 1998). Последнее десятилетие характеризуется не только увеличением заболеваемости, но и более тяжелым течением, зачастую торпидным к традиционной терапии.

Атопический дерматит занимает доминирующее место в структуре кожной патологии у детей и характеризуется стадийным течением, клиническим полиморфизмом на фоне патологических изменений во многих системах организма. Преимущественно рецидивирующее хроническое течение этого заболевания, высокая инвалидизация требует длительного индивидуального ухода за пациентами, значительно ухудшает качество жизни самих больных и членов их семей. Это обусловливает высокую медико-социальную значимость данной проблемы (Ревякина В.А., 1998; Балаболклн И.И., 1999).

Для рационального планирования специализированной лечебно-профилактической помощи необходима достоверная информация о распространенности аллергической патологии. Однако данные официальной статистики, основанные на показателях обращения за медицинской помощью, как правило, занижены в несколько раз и не дают достоверного представления об истинной частоте данной патологии (Ильина Н.И.,1996; Федько Н.А.,1998).

Сведения об эпидемиологии аллергодерматсзов у детей, нозологической и этиологической структуре, по данным отечественных и зарубежных авторов неодинаковы (Купеева И.А., 2001; Ревякина В.А, 1999). Это обусловлено отсутствием надежных унифицированных критериев аллергических поражений кожи, стандартизированных методологических подходов к проведению эпидемиологических исследований и анализу полученных данных. Немаловажное значение в получении разноречивых данных о частоте и характере аллергодерматозов у детей имеют и региональные особенности комплекса факторов, способствующие формированию этой патологии.

Многокомпонентный характер формирования и развития атопического дерматита заставляет учитывать все пути его реализации, без чего терапия

оказывается неэффективной. Весьма перспективными, в частности, представляются исследования по изучению состояния вегетативной нервной и иммунной систем организма, а также кишечного микробиоценоза у детей с атопическим дерматитом и разработке и совершенствованию современных методов коррекции изучаемой патологии, направленных на восстановление нормальной микрофлоры и функционального состояния кишечника, повышение резистентности организма. Все это подтверждает актуальность изучаемой проблемы, и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основе международной стандартизированной методики эпидемиологических исследований (ISAAC) изучить распространенность, выявить факторы риска, структуру, особенности клиники и течения аллергических поражений кожи и атопического дерматита у детей г. Ставрополя для совершенствования специализированной аллергодермато-логической помощи детям.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность, этиологическую и нозологическую структуру аплергодерматозов у детей с помощью эпидемиологического исследования на основе стандартизированной методики по программе «Международное исследование астмы и аллергии у детей («ISAAC»)» и сравнить эти данные с показателями по обращаемости.

2. Изучить распространенность и особенности клинической картины различных форм атопического дерматита у детей.

- 3. Выявить факторы риска, способствующие возникновению аллергических поражений кожи и влияющие на особенности течения атопического дерматита у детей.

4. Изучить частоту и характер нарушений вегетативной нервной системы, микробиоценоза кишечника и иммунного статуса у детей с различной тяжестью течения атопического дерматита.

5. Обосновать и оценить эффективность различных лечебных программ при атопическом дерматите у детей.

Научная новизна. Впервые в г. Ставрополе на основе стандартизованной международной программы ISAAC получены объективные данные о распространенности аллергической кожной патологии у детей, которые в 4,1 раза превышают сведения по обращаемости. Распространенность атопического дерматита по результатам эпидемиологического исследования составила 6,7%, что в ¡6,7 раз превосходит показатели по обращаемости.

С помощью современных клинико-аллергологических, иммунологических и функциональных методов изучены этиологическая и возрастно-половая структура различных клинических форм атопического дерматита.

Впервые получены объективные данные о частоте, возрастной структуре различных по тяжести клинических вариантов атопического дерматита у детей, необходимые для совершенствования профилактических мероприятий.

Выявлены факторы, способствующие формированию различных клинических проявлений данной патологии, а также приводящие к хронизации и утяжелению течения атопического дерматита у детей.

Изучена частота и особенности нарушений вегетативной нервной, иммунной системы и микробиоценоза кишечника у детей с различными формами атопического дерматита и предложены рациональные способы коррекции таких нарушений.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Распространенность аллергических поражений кожи у детей г. Ставрополя, выявленная при эпидемиологическом исследовании, составила 43,9%, что в 4,1 раза превышает данные по обращаемости. Распространенность атопического дерматита (6,7%) в 16,7 раз выше показателя по обращаемости (0,4%).

2. В структуре аллергических поражений кожи преобладают (84,8%) острые формы, нозологическая структура которых представлена преимущественно аллергическим дерматитом (59,0%) и крапивницей (22,3%), встречающимися преимущественно у пациентов 6-7 летнего возраста. Удельный вес атопического дерматита составил 15,2%.

"3.' Наиболее значимыми факторами, определяющими клинические особенности течения атопического дерматита у детей являются наследственно-конституциональные (40%), интранатальные (26%), характер вскармливания (25%).

4. Высокая частота нарушений вегетативной нервной (93,5%) и иммунной систем (94,9%), биоценоза кишечника (89,8%) у детей с атопическим дерматитом определяет необходимость ранней коррекционной терапии, что существенно повышает эффективность лечебных мероприятий.

Практическая значимость. Полученные в результате эпидемиологического исследования объективные данные о распространенности, характере течения, этиологичекой и нозологической структуре аллергодерматозов у детей необходимы административным структурам и полезны для рационального планирования и совершенствования специализированной аллергодерматологической помощи детям изучаемого региона.

Практическому здравоохранению представлен регистр детей, страдающих атопическим дерматитом, а также выявлены региональные особенности клиники и течения заболевания, что важно для повышения эффективности профилактики и лечения этой патологии.

Йзучены характер и частота встречаемости вегетативных, иммунных и дисбиотических нарушений у детей с атопическим дерматитом, а также предложены рациональные способы их коррекции, позволяющие значительно сократить сроки лечения дерматоза, существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены и успешно используются в работе врачей педиатров, аллергологов краевой детской консультативной поликлиники, врачей-дерматологов краевого клинического кожно-венерологического диспансера, гастроэнтерологического отделения детской городской клинической больницы им. Филиппского г.Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов 4-6 курсов, клинических

ординаторов, аспирантов на кафедрах детских болезней и дерматовенерологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных статей, отражающих основное содержание работы. Основные положения диссертации доложены: на региональной научно-практической конференции «Здоровый город -здоровые дети» (Ставрополь, 1999), международной конференции «Атопический дерматит - 2000» (Екатеринбург, 2000), VIII итоговой конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2000), республиканской научно-практической конференции «Здоровье» (Ставрополь, 2000), республиканской научно-практической конференции «Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами» (Сочи, 2001), межкафедральном заседании сотрудников кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, дерматовенерологии, детских инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2001).

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список библиографического указателя использованной литературы .и приложение.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 40 таблицами. Указатель литературы включает 296 источников, из которых 222 отечественных и 74 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу проведения эпидемиологических исследований были положены методические рекомендации по эпидемиологическим исследованиям аллергических заболеваний у детей в рамках международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood).

Исследования состояли из нескольких этапов.

Первым этапом явилось анкетирование родителей по расширенно! разработанной нами на основе программы ISAAC анкете, содержащей 54 вопроса i более 200 вариантов ответов.

Соблюдая требования программы ISAAC по рандомизированному i репрезентативному, отбору, в исследование было вовлечено всего 9000 семей ni 3000 каждой возрастной группы (6-7 летнего, 13-14 летнего возраста; кроме этогс для оценки динамики распространенности данной патологии среди одной и той ж популяции детей на протяжении 3 лет нами проанкетированы 3000 школьников 10 11 летнего возраста). От респондентов было получено всего 8584 анкеты.

На втором этапе в результате анализа данных опроса-анкетирования, npi необходимости - личной беседы с родителями (522 семьи) и выборочно - осмотр (1016 детей) оказалось, что 3766 детей имели в анамнезе или на момент осмотр различные проявления поражения кожи аллергического происхождения.

На третьем этапе, на основании результатов опроса, последующе выкопировки необходимых клинико-анамнестических данных из истории развита (ф.112) и личной беседы с родителями были сформированы группы из 573 детей атопическим дерматитом 6-7-ми, 10-11-ти и 13-14-ти летнего возраста дл углубленного обследования.

Для оценки клинических проявлений атонического дерматита использовалас классификация, предложенная Союзом педиатров России в научно-практическо программе «Атопичекий дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика) а также классификация, предложенная Т.А. Гариной и H.H. Васильевой, в основ которой положена клинико-морфологическая картина болезни.

Оценку тяжести поражения кожных покровов при атопическом дерматит проводили по системе SCORAD с учетом интенсивности высыпанш субъективных жалоб и распространенности процесса. Кроме того, анализировал частоту обострений в год, продолжительность рецидивов и ремиссий, согласи рекомендациям научно-практической программы «Атопичекий дерматит у дете! диагностика, лечение и профилактика».

Выявление этиологически значимых в сенсибилизации и клинических проявлениях аллергенов , проводили методом иммуноферментного анализа, разработанного Центральным научно-исследовательским институтом вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова. Использовали тест-системы с набором из 48 пищевых, бактериальных, пыльцевых, эпидермальных и бытовых аллергенов.

Иммунологическое исследование проводили 147 детям в возрасте 10-11 и 1314 лет, страдающих атопическим дерматитом, включающее определение 14 параметров, характеризующих состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также показателей фагоцитарной активности. Контрольную группу составили практически здоровые дети (50 детей) аналогичного возраста. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови исследовали с помощью реакции преципитации в полиэтиленгликоле с молекулярной массой 6000 Э.

Оценку исходного вегетативного тонуса проводили у 216 детей по диагностическим таблицам Вейна, адаптированным для детского возраста. Соотношение количества симпатических и. парасимпатических признаков позволяла поставить диагноз вегетососудистой дистонии.

Кардиоинтервалографию использовали для оценки исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. Для считывания и визуализации кардиоинтервалограммы применен программно-аппаратный комплекс на базе персонального компьютера 486. Клиноортостатическая проба (КОП) служила для определения вегетативного обеспечения деятельности. Результаты оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения сравнивали с нормами, разработанными в соответствующих лабораториях, для детей определенного возраста.

Верификацию патологии органов пищеварения у 216 детей проводили на основании анализа клинико-анамнестических данных, результатов эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового сканирования органов брюшной полости, копрологических, микробиологических, биохимических исследований.

10,1%

В аллергические

дерматиты ■ крапивница

ду^ ы отек л вин ко

■ f+rc. f. Jsi * <2 Pro да г Гозса if дагай тл

□ атонический дерматит

О отек Квинке

данным ов-ращаъьтьсги

Для статистической обработки полученного материала использовал параметры абсолютных значений, относительных величин; методы вариационно . статистики включали определение средней арифметической, вычисление среднег квадратичного отклонения, средней ошибки.

Для определения достоверности результатов исследования использовал параметрические методы (по критерию Стьюдента).

,, , , Коррелятивные связи устанавливали и подтверждали методом расчет коэффициента корреляции. Обработка материала проводилась на ПЭВМ IBM Р по программе Exell-2000.

На первом этапе работы для ориентировочного представления распространенности, нозологической и этиологической структуре, особенностя клиники аллергодерматозов у детей были проанализированы данные обращаем ост в городской кабинет дерматолога и аллерголога. Структура заболеваши , . явившихся причиной обращения, представлена на рисунке 1.

Из него следует, что в структуре аллергических поражений кожи в детско< возрасте преобладали острые формы аллергодерматозов (89,9%), атонически дерматит составил 10,1%. Среди больных чаще встречались дети школьног возраста (64,0%). На диспансерном учете по поводу атопического дерматит состояли 253 ребенка, также преимущественно школьного возраста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обратило на себя внимание большое количество состоящих на диспансерном учете больных с тяжелым течением атопического дерматита (53,7%), из них 14,2% детей имели инвалидность по данному заболеванию. У 24,9% пациентов наблюдался сочетанный дермореспираторный синдром.

Для получения объективных данных о распространенности, характере течения и факторах, способствующих формированию и реализации аллергодерматозов у детей, на втором этапе работы проведено эпидемиологическое исследование, которым охвачено 9000 семей, имеющих детей в возрасте 6-7, 10-11 и 13-14 лет. В процессе анализа полученных данных (8584 анкет, 416 - не были возвращены) оказалось, что 3766 детей имели в анамнезе эпизоды аллергических поражений кожи. Следовательно, по результатам массового скрининга распространенность данной патологии составила 43,9%, что в 4,1 раза превышает данные по обращаемости. В ходе проведенных исследований уточнена структура аллергических поражений кожи в детском возрасте, среди которых у 84,8% детей преобладали острые формы аллергодерматозов (острые аллергические дерматиты -59,0%, на втором месте по частоте' была крапивница -22,3%, затем атопический дерматит - 15,2 %, отек Квинке - 3,5%). Распространенность атопического дерматита составила 6,7%, что в 16,7 раза превосходит показатели по обращаемости.

Среди выявленных эпидемиологическим методом 573 больных атоническим дерматитом, лишь 29 (5,1%) пациентов состояли на диспансерном учете у дерматолога, 37 (6,6%) - у аллерголога, остальные дети получали разовые консультации различных специалистов (гастроэнтеролога, иммунолога, педиатра, аллерголога). 119 (20,8%) детей вообще не получали специализированной помощи.

Анализ результатов опроса-анкетирования позвоаил нам выделить ряд факторов, влияющих на формирование и реализацию аллергодерматозов у детей. Наиболее значимыми (по коэффициенту корреляции) являются медико-эиологические факторы: наследственная отягощенность близких линий родства по шлергии (г=0,89), гестозы беременности (1=0,75), хронические заболевания

пищеварительной системы у матери (г=0,71), эпизоды аллергических реакций у матери во время беременности (г=0,69). Раннее искусственное вскармливание и нерациональное питание беременной так же оказывают существенное влияние на формирование аллергических болезней кожи (г=0,63). Вместе с тем, факторы, характеризующие материально-бытовые условия, социальный статус семьи, состояние здоровья отцов по нашим данным не являются достаточно информативными.

Следующим этапом исследования стало изучение особенностей клиники и течения атопического дерматита у детей г. Ставрополя. С этой целью было подвергнуто углубленному обследованию 573 ребенка 6-7-ми, 10-11-ти и 13-14-ти летнего возраста с различными формами этого заболевания, выявленных при эпидемиологическом исследовании.

Наиболее представительной оказалась группа больных с эритематосквамозной с лихенификацией формой атопического дерматита, которая выявлена у 216 (37,7%) пациентов Эритематосквамозная форма отмечалась у 186 (32,5%) детей. Лихеноидная форма была диагностирована у 171 (29,8%) ребенка. Эритематосквамозная с лихенификацией форма практически одинаково часто (38,0% и 43,4%) встречалась у больных 6-7 и 10-11 летнего возраста и реже у детей старшего школьного возраста (16,6%). Почти половину (52,2%) пациентов с эритематосквамозной формой атопического дерматита составили дети 6-7 летнего возраста, а третью часть (39,2%) - 10-11 летние дети. Лихеноидной формой в подавляющем большинстве страдали дети 13-14 лет (87,2%).

Половина обследованных больных (50,9%) имела среднюю тяжесть течения атопического дерматита, 30,9% пациентов - легкое течение заболевания, 18,2% детей - тяжелое течение.

В подавляющем большинстве (97,7%) легкая степень тяжести атопического дерматита была у больных с эритематосквамозной формой. Среди детей со средней тяжестью процесса преобладала эритематосквамозная с лихенификацией форма (68,2%). Среди пациентов с тяжелым течением атопического дерматита 87,5% составили пациенты с лихеноидной формой.

Частота тяжелых форм атопического дерматита у наблюдаемых детей разного пола была неодинаковой. Выявлено, что лихеноидная форма атопического дерматита достоверно 4áiue встречалась среди девочек (р<0,05), тогда как при других формах достоверного отличия не выявлено.

• Выявление информативности анте- и интранатальных факторов, способствующих развитию и манифестации атопического дерматита, показало, что для формирования эритематосквамозной с лихенификацией формы атопического дерматита наиболее значимыми оказались гестозы I и II половины беременности (коэффициент корреляции г равен 0,70 и 0,72 соответственно), пищевая нагрузка матери во время беременности облигатными аллергенами (0,70), преждевременные роды (0,65), а также курение матери во время беременности (0,53). Среди существенных факторов риска развития наиболее тяжелой лихеноидной формы заболевания выделяются гестозы I и II половины беременности (0,71 и 0,75), угроза невынашиваемости беременности (0,73), злоупотребление беременной облигатными аллергенами (0,63), преждевременные роды (0,73), профессиональные вредности, воздействующие во время беременности (0,56). В формировании эритематосквамозной формы атопического дерматита, как показал анализ, наиболее значимыми являются хронические соматические заболевания матери (0,69), гестоз II половины беременности (0,64), нарушения в питании беременной (0,70), а также стимуляция родовой деятельности (0,54).

Характерной особенностью атопического дерматита, особенно лихеноидной формы, является ранний по возрасту дебют заболевания. Согласно полученным нами данным, первые симптомы атопического дерматита наблюдались у 12,0% опрошенных с месячного возраста, причем две трети из них составили дети с лихеноидной формой. У 48,6% детей заболевание дебютировало в 3-4 месячном возрасте. Лишь у 7,9% больных патологический процесс на коже возник в возрасте 1 года и старше. Весьма характерным являлся и полиморфизм высыпаний, возрастная стадийность течения, кожный зуд. Ведущими причинно-значимьши аллергенами у обследованных нами детей с атопическим дерматитом были пищевые (71,3%), пыльцевые (46,3%), бытовые (43,1%), эпидермальные (34,7%),

грибковые (31,9%). Поливалентный характер сенсибилизации (к 3 и более видам аллергенов) встречался преимущественно у больных с тяжелым течением 'атопического дерматита, имеющих лихеноидную форму заболевания.

Сравнительный анализ отдельных показателей иммунного статуса позволил выявить у детей с атопическим дерматитом изменения, как в клеточном, так и гуморальном звеньях. Установлено достоверное снижение общего содержания Т-лимфоцитов, клеток, обладающих Т-хелперной активностью (чаще встречающиеся у пациентов лихеноидной формой атопического дерматита), клеток, обладающих Т-супрессорной активностью, иммунорегуляторного индекса (особенно в группе больных с тяжелыми формами атопического дерматита). У детей с лихеноидной и эритематосквамозной с лихенификацией формами заболевания наблюдали более выраженную гиперимунноглобулинемию в в сравнению с больными, имеющими эритематосквамозную форму. Значительное снижение концентрации 1§А получено в группе больных с лихеноидной формой атопического дерматита.

При всех клинических формах атопического дерматита содержание общего оказалось достоверно выше нормальных показателей. Кроме этого, с помощью корреляционного анализа установлена тесная положительная связь между показателями концентраций общего ^Е в крови и площадью пораженных кожных покровов (г=0,811, р< 0,05).

У всех больных, страдающих различными формами атопического дерматита, выявлены клинико-лабораторные проявления дисбактериоза кишечника разной степени выраженности. Типичными представлялись количественные изменения главной флоры кишечника: уменьшения числа и отсутствие бифидобактерий, уменьшения числа и отсутствие лактобактерий, увеличение количества гемолизирующей и лактозонегативной кишечной палочки, уменьшение общего числа кишечной палочки. При этом выявлена тесная связь между тяжестью течения атопического дерматита, распространенностью кожных поражений и нарушениями микробиоценоза кишечника (рис. 2).

Q эритематосквамозная с

ж лихенификацией

О эритематосквамозная

1

Влихеноидная

ж ш I

щ

"Lini

Iстепень II степень III степень IV степень

Рис. 2. Частота встречаемости дисбиотических нарушений при различных клинических формах атонического дерматита

Проведенные исследования установили высокую частоту нарушений вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом (93,5%). Достоверно чаще встречалась вегетососудистая дистония по симпатикотоническому типу (47,7%). Напряжение адаптационных механизмов зарегистрировано у половины больных атопическим дерматитом (50,0%), а снижение адаптационных возможностей - у трети (30,1%) пациентов. Асимпатикотоническую вегетативную реактивность наблюдали втрое чаще у детей с лихеноидной и эритематосквамозной с лихенификацией формами атонического дерматита, имеющих практически непрерывно-рецидивирующее течение.

Выявленная высокая частота дисбиотических нарушений, изменений функции вегетативной нервной и иммунной систем у детей с атопическим дерматитом послужила основанием к поиску наиболее эффективных способов коррекции.

Сравнительная оценка эффективности включения в лечебный комплекс детям с дисбиотическими нарушениями наряду с базисной терапией (элиминационная диета, энтеросорбенты, антигистаминные, наружная терапия) у 40 детей бифидум-бактерина и у 68 детей лактусана позволила выявить преимущества использования последнего.

Результаты лечения оценивали на 5, 15, 30 и 60 дни от начала терапии по динамике клинической картины и субъективных ощущений с помощью шкалы ЗСОЯАБ, а также по динамике показателей микробного пейзажа кишечника.

Сроки клинического улучшения кожных проявлений атопического дерматита у детей демонстрирует таблица 1.

Таблица 1.

Сроки клинического улучшения кожных проявлений атопического дерматита

у детей (в днях)

Признак Лактусан Бифидум-бактерин Р

Уменьшение площади очагов поражения 8,03+1,14 14,21+2,31 <0,01

Прекращение прогрессирования процесса 4,16+0,15 9,20+0,12 <0,05

Эпителизация экскориаций 6,35+2,32 10,23+2,11 <0,05

Разрешение эритемы 9,42+1,44 15,53+2,17 <0,05

Разрешение узелковых элементов 10,73+2,15 18,12+2,51 <0,05

Уменьшение лихенификации 12,17+0,32 24,32+2,36 <0,05

Улучшение сна 7,67+1,43 14,96+1,74 <0,05

Значительное уменьшение или полное прекращение зуда 7,90+0,82 15,51 + 1,84 <0,05

Результаты сравнительного анализа терапии показали, что использование препарата лактусан в комплексной терапии атопического дерматита позволяет в среднем на 5 дней раньше купировать кожные проявления, снизить средний показатель индекса БСОПАБ с 59,9 до 12,9 балла (в группе, получающей бифидум-бактерин с 56,9 до 31,6, что в 2,6 раза выше).

В процессе лечения изменилось и распределение больных по тяжести дисбактериоза кишечника (табл. 2).

Таблица 2.

Сравнительная оценка динамики выраженности дисбиотических нарушений у больных с атопическим дерматитом в процессе лечения (%)

До лечения По окончании Через 60 дней

Степени лечения

дисбакте- Лактусан Бифидум Лактусан Вифидумба Лактусан Бифидумба

риоза бактерии * - ктерин ктерин

норма - - 26,5 7,5 45,6 2,5

I степень 8,8 7,5 42,'6 62,5 38,2 12,5

II степень 41,2 42,5 22,1 20,0 8,8 47,5

III степень 48,5 47,5 8,8 10,0 7,4 37,5

IV степень 1,5 2,5 - - - -

всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Отдаленные результаты используемой терапии через 9 и 20 месяцев показали, что у 67,6% больных атопическим дерматитом, получавших коррекцию дисбактериоза кишечника лактусаном, уменьшалась частота обострений (в группе, получавшей бифидум-бактерин, только у 22,5% пациентов); более легкре течение очередного обострения с уменьшением интенсивности зуда - у 57,3% детей (во II группе - у 7,5%); улучшение течения, сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта - у 79,4% больных (во II группе-у 25,0%).

. Таким образом, использование препарата лактусан в комплексной терапии атопического дерматита позволило в более короткие сроки купировать кожные проявления, удлинить сроки ремиссии, а также нормализовать нарушенный биоценоз кишечника.

Коррекцию функциональных расстройств вегетативного гомеостаза у детей с атопическим дерматитом, в периоде ремиссии по основному заболеванию осуществляли с помощью биологически активной добавки пакс+, которую назначали 32 больным по 1 капсуле 2 раза в сутки перед едой на фоне базисной терапии (задитен, общий массаж, наружные средства), группу сравнения составили 26 пациентов, получающих только базисное лечение. В результате применения пакс+ у 81,2% пациентов нормализовалась вегетатирцая реактивность, отмечалось достоверное снижение частоты встречаемости как гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности (с 50,0% до 12,6%, р<0,005), так и

асимпатикотонической вегетативной реактивности (с 28,1% до 6,3%, р<0,001). Нормализацию адаптационных резервов по результатам кардиоинтервалографии и клиноортостатической пробы наблюдали более чем у 80,0% пациентов, получающих препарат.

• Анализ отдаленного катамнеза, прослеженного у всех наблюдаемых больных на протяжении 2 лет, показал, что у 81,3% пациентов, страдающих атопическим дерматитом и получавших коррекцию вегетативных расстройств препаратом пакс+, отмечалось уменьшение частоты обострений на протяжении 1 года; у 65,6% детей течение очередного обострения было более легким, характеризовалось уменьшением интенсивности зуда и площади поражения кожного покрова; у 62,5% больных наступило стабильное улучшение сна; у 56,3% повысилась успеваемость в школе; у 53,1% нормализовались процессы пищеварения. Оптимальным явилось применение 3 курсов препарата.

Таким образом, препарат пакс+ является эффективным средством при лечении вегетососудистой дистонии как по симпатикотоническому, так и по ваготоническому типу у больных атопическим дерматитом. Пакс+, как показали наблюдения, участвует в регулировании компенсаторных возможностей организма больных, что выражается в нормализации параметров вегетативной нервной системы по результатам кардиоинтервалографии и клиноортостатической пробы.

С целью коррекции иммунных нарушений при атопическом дерматите, 46 пациентам назначали биологически активную добавку «детокс+», оказывающую нормализующее и стимулирующее влияние на гуморальное и клеточное звенья иммунитета, обладающую противовоспалительным, детоксицируюхцим, спазмолитическим и мембраностабилизирующим действием. Группу сравнения составили 30 рандомизированных по полу, возрасту и тяжести заболевания детей, получающих только базисное лечение (элиминационная диета, энтеросорбенты, антигистаминные, наружная терапия).

Средняя продолжительность некоторых объективных симптомов поражения кожных покровов у детей сравниваемых групп представлена в таблице 3.

Средняя продолжительность некоторых объективных симптомов поражения кожных покровов у детей с атоническим дерматитом (в днях).

Таблица 3.

Признак Базисная + детокс Базисная

Уменьшение площади очагов поражения 6,43+1,34* 16,25+2,34

кожи

Прекращение прогрессирования 4,01+0,15* 11,21 + 1,13

процесса

Эпителизация экскориаций 5,31+2,32* 10,26+2,41

Разрешение эритемы 7,42+1,41 * 15,03+2,35

Разрешение узелковых элементов 9,86+2,15* 18,21+2,13 . ...

Уменьшение лихенификации 12,02+1,32* 24,49+2,65

Улучшение сна 5,01+1,24* 14,06+1,41

Значительное уменьшение или 5,13+1,82* 15,54+2,82

полное прекращение зуда

* р<0,05

Кроме клинического улучшения кожного процесса у больных, получавших детокс+, наблюдали четкую положительную динамику и в отношении субъективной симптоматики поражения пищеварительного тракта. Так, у большей части больных (80,8%) к концу лечения (на 21 день) исчезли боли в животе, тошнота, привкус горечи во рту, изжога, улучшился аппетит, ликвидировался метеоризм.

Эффективность использования детокса у детей с атопическим дерматитом оценивали и по динамике показателей иммунного статуса, что демонстрирует таблица 4.

Приведенные данные свидетельствуют о положительном влиянии детокса на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Подобной динамики не наблюдали в группе детей, получавших лишь базисную терапию.

Таким образом, полученные данные позволили установить, что включение в комплексную терапию атопического дерматита иммуномодулятора природного происхождения • детокс+ обеспечивает более быстрое обратное развитие кожных проявлений, купирование клинических симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, а также способствует нормализации иммунологических показателей.

Таблица 4.

Динамика отдельных показателей иммунного статуса больных атопическим

дерматитом на фоне традиционного лечения и терапии с включением детокса

Иммунологические показатели Норма I группа II группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Т-лимфоциты, % 52,9+2,63 38,8+2,88 49,9+2,18* 38,7+2,32 40,1+2,21**

CD„,% 49,9+1,40 32,0+0,78 41,89+2,54* 33,1+1,64 33,2+1,87**

CD8,% 21,2+2,01 17,9+2,10 20,34+1,78* 18,1+2,21 19,0+2,03

ИРИ 2,4+0,84 1,5+0,23 2,2+0,81* 1,5+0,32 1,6±0,33**

В-лимфоциты,% 13,20+0,2 6 16,41 ±0,61 14,13+1,84* 16,56+0,42 16,01 + 1,12**

Ig А,mg/ml 1,17+0,21 0,78+0,42 1,13±0,43* 0,79+0,21 0,83+0,24**

IgG, mg/ml 10,31+0,32 14,87+0,32 11,61+1,15* 14,21+0,73 14,19+0,31**

IgM,mg/ml 0,83+0,08 1,26+0,11 1,01 + 1,15 1,25+0,31 1,25+0,14**

Примечание: статистически достоверные различия между показателями: * - до и после лечения, ** - после лечения и нормой.

ВЫВОДЫ:

1.Выявлена высокая распространенность аллергических поражений кожи у детей г. Ставрополя. По результатам эпидемиологического исследования она составила 43,9%, что в 4,1 раза превышает данные по обращаемости.

2. Среди аллергических поражений кожи в детском возрасте преобладали острые формы (84,8%), нозологическая структура которых представлена

преимущественно аллергическим дерматитам (59,0%) и крапивницей (22,3%). В этой структуре атопический дерматит составил 15,2%, отеки Квинке - 3,5%. Наибольшая частота встречаемости острых аллергических поражений кожи (66,3%) отмечена у пациентов 6-7 летнего возраста.

• 3. С помощью эпидемиологических исследований выявлена распространенность атопического дерматита у детей (6,7%), которая в 16,7 раз превышает данные по обращаемости (0,4%). Изучена структура тяжести течения атопического дерматита, которая представлена следующим образом: легкое течение - 30,9%, среднетяжелое - 50,9%, тяжелое - 18,2%, что важно для планирования и осуществления специализированной помощи детям.

4. К клиническим особенностям атопического дерматита следует отнести преимущественно (у 92,1%) ранний по возрасту (в 3-4 месяца) дебют кожных проявлений заболевания и поливалентный характер сенсибилизации. При этом у четверти пациентов 6-14-летнего возраста, имеющих сезонное обострение атопического дерматита выявлена пыльцевая сенсибилизация к сорным и злаковым травам, что связано с палинологической спецификой региона.

5.Среди значимых факторов риска клинической реализации и определяющих особенности течения атопического дерматита существенно выделяются по частоте наследственно-конституциональные (40%), интранатальные (26%), характер вскармливания (25%).

6.Выявлена высокая частота нарушений вегетативной нервной (93,5%), иммунной системы и биоценоза кишечника (дисбактериоз Н-Ш степени у 89,8%) у детей с атопическим дерматитом. Включение в комплексную терапию для детей с различной тяжестью дисбиотических нарушений лактусана, для пациентов с вегетативной дисфункцией - препарата пакс+, а также иммуномодулятора естественного происхождения детокса, позволяет достичь более быстрого (по сравнению с традиционными программами) купирования кожного синдрома, клинической симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта, а также нормализации функции иммунной и вегетативной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

' 1.Полученные при проведении эпидемиологического исследования данные о распространенности, нозологической, этиологической и половозрастной структуре аллергических заболеваний кожи, в том числе атопического дерматита, необходимо использовать при планировании и организации специализированной помощи детям города и края.

2. Представленный регистр больных с атопическим дерматитом и другими формами аллергодерматозов необходимо использовать для мониторингового контроля за пациентами, что значительно повысит эффективность профилактики и лечения этой патологии.

3.Для более раннего охвата и повышения эффективности профилактических мероприятий необходимо учитывать особенности клиники аллергодерматозов (преимущественно ранняя по возрасту (в 3-4 месяца) манифестация, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм атопического дерматита, поливалентный характер сенсибилизации и др.).

4. Для наиболее быстрого достижения клинического эффекта и стойкой ремиссии кожного, гастроинтестинального синдрома, нарушений вегетативной нервной системы и иммунного статуса целесообразно в терапию детей с атопическим дерматитом включать препараты лактусан, пакс+ и детокс.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ:

1. Решенные и нерешенные проблемы аллергии у детей. Здоровый город -здоровые дети. Материалы региональной научно-практической конференции. Ставрополь, 1999: 111-114. (соавт. Федько H.A.)

2. Распространенность аллергодерматозов у детей города Ставрополя. Атопический дерматит - 2000. Материалы международной конференции. Екатеринбург, 2000:106-107.

3. Эпидемиологическое исследование аллергических заболеваний у детей г. Ставрополя. Здоровье и болезнь как состояния человека. Ставрополь, 2000: 445446.

4. Особенности формирования и течения аллергодерматозов у детей, города Ставрополя. Детское здравоохранение России: стратегия развития. Материалы IX., ъезда педиатров России. М., 200к257. (соавт. Федько H.A.)

5. Эффективность детокса при атопическом дерматите у детей. VIII $сероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных работ, часть I. М., :001: 69.

6. Аллергические дерматозы у детей: распространенность и механизмы формирования. VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных >абот, часть I. М., 2001: 69-70. (соавт. Чеботарев В.В.)

7. Опыт использования детокса в реабилитации детей, страдающих топическим дерматитом. VIII итоговая конференция молодых ученых и студентов. Гезисы докладов. Ставрополь, 2000: 180-181.

8. Использование лактусана при атопическом дерматите у детей. VIII 'оссийский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. М., !001: 265-266. (соавт. Рубачева O.E., Федько H.A.)

9. Лактусан в терапии атопического дерматита у детей. Новые медико-¡оциальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих фоническими дерматозами. Материалы республиканской научно-практической сонференции. г. Сочи, 3-5 сентября 2001 года. Екатеринбург, 2001:138-140. (соавт. 4еботарев В.В.)

10. Лактусан в медицинской реабилитации атопического дерматита у детей. Иронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, предаваемые половым путем. Материалы конференции, посвященной 90-летию сафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ. М., 2000:56.

11. Аллергодерматозы у детей: вопросы эпидемиологии и пути оптимизации специализированной помощи детям. Авиценна, 2000, № 6-9: 2-3. (соавт. Федько rí.A.)

12. Характер гастроэнтерологической патологии у детей с атопическим дерматитом Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее. Материалы VII конгресса педиатров России. М., 2002:246. (соавт. Рубачева O.E., Федько H.A.)

Актуальность работы. В последние годы отмечается повсеместный рост частоты и тяжести аллергических заболеваний у детей, в структуре которых ведущее место занимают аллергические поражения кожи - аллергодерматозы. Частота аллергодерматозов колеблется от 40% до 80%, а среди детей первых лет жизни аллергические болезни кожи выявляются в 60-90% случаев (6,17,28,34,62,77,104,109,181,191,201). Вызывает тревогу то, что за последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция не только к увеличению заболеваемости аллергодерматозами у детей, но и их более тяжелому течению (109). Учащаются случаи аллергических заболеваний кожи с хроническим рецидивирующим течением, торпидных к традиционной терапии (77). Атопический дерматит занимает доминирующее место в структуре кожной патологии у детей и характеризуется стадийным течением, клиническим полиморфизмом на фоне патологических изменений во многих системах организма. Преимущественно рецидивирующее хроническое течение этого заболевания, высокая инвагидизация требует длительного индивидуального ухода за пациентами, значительно ухудшает качество жизни самих больных и членов их семей. Это обусловливает высокую медико-социальную значимость данной проблемы (4,13,17,28,109,181).

Для рационального планирования специализированной лечебно-профилактической помощи необходима достоверная информация о распространенности аллергической патологии. Однако данные официальной статистики, основанные на показателях обращения за медицинской помощью, как правило, занижены в несколько раз и не дают достоверного представления об истинной частоте данной патологии (13,77,191).

Сведения о распространенности аплергодерматозов у детей, нозологическая и этиологическая структура, по данным отечественных и зарубежных авторов неодинаковы (1,5,13,77103). Это обусловлено отсутствием надежных унифицированных критериев аллергических поражений кожи, стандартных методологических подходов к проведению эпидемиологических исследований и анализу полученных данных (13). Немаловажное значение в получении разноречивых данных о частоте и характере аплергодерматозов у детей имеют и региональные особенности комплекса факторов, способствующие формированию этой патологии.

Для повышения эффективности, стандартизации и унификации эпидемиологических исследований и возможности сопоставления показателей в различных регионах, не зависящих от квалификации исследователя и уровня медицинской помощи, была разработана программа ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), позволяющая получить объективные данные о распространенности атопического дерматита, которая была успешно апробирована и успешно использована для изучения эпидемиологии аллергических заболеваний во многих регионах мира (184,290).

Многокомпонентный характер формирования и развития атопического дерматита заставляет учитывать все пути его реализации, без чего терапия оказывается неэффективной. Весьма перспективными, в частности, представляются исследования по изучению состояния вегетативной нервной и иммунной систем организма, а также кишечного микробиоценоза у детей с атопическим дерматитом, установлению роли его в клинической реализации пищевой аллергии и разработке и совершенствованию современных методов коррекции изучаемой патологии, направленных на восстановление нормальной микрофлоры и функционального состояния кишечника, повышение резистентности организма. Все это подтверждает актуальность изучаемой проблемы, и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основе международной стандартизированной методики эпидемиологических исследований (ISAAC) изучить распространенность, выявить факторы риска, структуру, особенности клиники и течения аллергических поражений кожи и атопического дерматита у детей г. Ставрополя для совершенствования специализированной аплергодерматологической помощи детям.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность, этиологическую и нозологическую структуру аллергодерматозов у детей с помощью эпидемиологического исследования на основе стандартизированной методики по программе «Международное исследование астмы и аллергии у детей («ISAAK»)» и сравнить эти данные с показателями по обращаемости.

2. Изучить распространенность и особенности клинической картины различных форм атопического дерматита у детей.

3. Выявить факторы риска, способствующие возникновению аллергических поражений кожи и влияющие на особенности течения атопического дерматита у детей.

4. Изучить частоту и характер нарушений вегетативной нервной системы, микробиоценоза кишечника и иммунного статуса у детей с различной тяжестью течения атопического дерматита.

S. Обосновать и оценить эффективность различных лечебных программ при атопическом дерматите у детей.

Научная новизна. Впервые на основе стандартизованной международной программы ISAAC получены объективные данные о распространенности аллергической кожной патологии у детей, которые в 4,1 раза превышают сведения по обращаемости. Распространенность атопического дерматита по результатам эпидемиологического исследования составила 6,7%, что в 16,7 раз превосходит показатели по обращаемости.

С помощью современных клинико-аллергологических, иммунологических и функциональных методов изучены этиологическая и возрастно-половая структура различных клинических форм атопического дерматита.

Впервые получены объективные данные о частоте, возрастной структуре различных по тяжести клинических вариантов атопического дерматита у детей, необходимые для совершенствования профилактических мероприятий.

Выявлены факторы, способствующие формированию различных клинических проявлений данной патологии, а также приводящие к хронизации и утяжелению течения атопического дерматита у детей.

Изучена частота и особенности нарушений вегетативной нервной, иммунной системы и микробиоценоза кишечника у детей с различными формами атопического дерматита и предложены рациональные способы коррекции таких нарушений.

Выводы.

1.Выявлена высокая распространенность аллергических поражений кожи у детей г.Ставрополя. По результатам эпидемиологического исследования она составила 43,9%, что в 4,1 раза превышает данные по обращаемости.

2. Среди аллергических поражений кожи в детском возрасте преобладали острые формы (84,8%), нозологическая структура которых представлена преимущественно аллергическим дерматитом (59,0%) и крапивницей (22,3%). В этой структуре атопический дерматит составил 15,2%, отеки Квинке - 3,5%.Наибольшая частота встречаемости острых аллергических поражений кожи (66,3%) отмечено у пациентов 6-7 летнего возраста.

3. С помощью эпидемиологических исследований выявлена распространенность атопического дерматита у детей (6,7%), которая в 16,7 раз превышает данные по обращаемости (0,4%). Изучена структура тяжести течения атопического дерматита, которая представлена следующим образом: легкое течение - 30,9%, среднетяжелое - 50,9%, тяжелое - 18,2%, что важно для планирования и осуществления специализированной помощи детям.

4. К клиническим особенностям атопического дерматита следует отнести преимущественно (у 92,1%) ранний по возрасту (в 3-4 месяца) дебют кожных проявлений заболевания и поливалентный характер сенсибилизации. При этом у четверти пациентов 6-14-летнего возраста, имеющих сезонное обострение атопического дерматита выявлена пыльцевая сенсибилизация к сорным и злаковым травам, что связано с палинологической спецификой региона.

5.Среди значимых факторов риска клинической реализации и определяющих особенности течения атопического дерматита существенно выделяются по частоте наследственно-конституциональные (40%), интранатальные (26%), характер вскармливания (25%).

6.Выявлена высокая частота нарушений вегетативной нервной системы (93,5%) и биоценоза кишечника (дисбактериоз II-III степени у 89,8%) у детей с атопическим дерматитом. Включение в комплексную терапию для детей с различной тяжестью дисбиотических нарушений лактусана, а для пациентов с вегетативной дисфункцией - препарата пакс+, а также иммуномодулятора естественного происхождения детокса, позволяет достичь более быстрого (по сравнению с традиционными программами) купирования кожного синдрома, клинической симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта, а также нормализации функции иммунной и вегетативной нервной системы.

Практические рекомендации.

1.Полученные при проведении эпидемиологического исследования данные о распространенности, нозологической, этиологической и половозрастной структуре аллергических заболеваний кожи, в том числе атопического дерматита, необходимо использовать при планировании и организации специализированной помощи детям города и края.

2. Представленный регистр больных с атопическим дерматитом и другими формами аллергодерматозов необходимо использовать для мониторингового контроля за пациентами, что значительно повысит эффективность профилактики и лечения этой патологии.

3.Для более раннего охвата и повышения эффективности профилактических мероприятий необходимо учитывать особенности клиники аллергодерматозов (преимущественно ранняя по возрасту (в 3-4 месяца) манифестация, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм атопического дерматита, поливалентный характер сенсибилизации и др)

4. Для наиболее быстрого достижения клинического эффекта и стойкой ремиссии кожного, гастроинтестинального синдрома, нарушений вегетативной нервной системы и иммунного статуса целесообразно в терапию детей с атопическим дерматитом включать препараты лактусан, пакс+ и детокс.