Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Атопический дерматит у детей: дифференцированный подход к ведению больных, оптимизация наружной терапии

На правах рукописи

Сорокина Ксения Николаевна

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ, ОПТИМИЗАЦИЯ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ДЕК 2013

Екатеринбург - 2013

005544242

005544242

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Уфимцева Марина Анатольевна

Научный консультант:

доктор технических наук

Белоконова Надежда Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-организационным отделом

ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России

Малишевская Нина Петровна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, главный детский дерматовенеролог

Санкт-Петербурга Горланов Игорь Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится декабря 2013 г. в № часов на заседании Диссертационного совета Д 208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8, www.urniidvi.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8, www.urniidvi.ru

Автореферат размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автореферат разослан 013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Куклин Игорь Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Приоритетным направлением модернизации здравоохранения в Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЭ от 21.11.2011 г. является охрана здоровья детей, оказание доступной и качественной медицинской помощи. В структуре дерматозов у детей атопический дерматит и родственные состояния составляют высокий удельный вес, который варьирует в различных субъектах Федерации от 15.7% до 16.8% (Куба-нова A.A. и др., 2010; Кунгуров Н.В. и др., 2011).

Атопический дерматит - генетически детерминированное, иммуноме-диированное заболевание, являющееся следствием взаимодействия ряда наследственных факторов и факторов окружающей среды (Балаболкин И.И. и др., 2012; Казначеева Л.Ф., 2012; Торопова Н.П. и др., 2013; Bieber Т., 2008). Клинические исследования свидетельствуют о наличии двух вариантов ато-пического дерматита: неаллергического, который встречается у 20,0 - 30,0% пациентов и характеризуется отсутствием аллергической сенсибилизации и низкими уровнями IgE и аллергического, который встречается у 70,0 - 80,0% больных и характеризуется сенсибилизацией к аллергенам окружающей среды и повышенными уровнями IgE (Баранов A.A. и др., 2004; Чебуркин A.A., 2011; Novak N. et al„ 2003; Reitamo S. et al„ 2008; Tokura Y„ 2010). В литературе представлены единичные исследования о роли триггерпых факторов, влияющих на формирование и течение неаллергического варианта атопиче-ского дерматита у детей раннего и дошкольного возраста, для дифференцированного подхода к ведению пациентов.

Исследования последних лет показали, что нарушение эпидермалыюго барьера является значимым фактором в поддержании хронического течения дерматоза и его рецидивах. Изменения в трех группах генов, кодирующих структурные белки, в том числе филаггрин, эпидермальные протеазы и ингибиторы протеаз, предрасполагают к нарушению эпидермалыюго барьера и повышают риск развития атопического дерматита (Leung D.Y., 2009; Elias

P.M., 2011; Kim B.E., 2012). Влияние внешних факторов, включая использование очищающих средств, содержащих детергенты, приводит к повышению рН рогового слоя, увеличению активности протеаз, разрушающих структурные компоненты рогового слоя, и снижению активности ферментов, ответственных за синтез липидов (Cork M.J., Torma Н. et al., 2008). Нарушение эпи-дермалыюго барьера у детей, больных атопическим дерматитом, обусловливает необходимость применения в лечении смягчающих и увлажняющих средств, восстанавливающих барьерную функцию кожи (Кубанова А.А., 2010; Кохан М.М. и др., 2011; Мурашкин Н.Н., 2012; Львов А.Н., 2013; Nemo-Hasebe I. et al., 2009). В связи с этим детям, больным атопическим дерматитом, показана гидротерапия, однако влияние физико-химических свойств воды на кожу детей, а также изменение свойств используемых средств базовой наружной терапии от состава воды недостаточно изучено (Короткий Н.Г. и др., Халдин А.А., 2007; Мачарадзе Д.Ш., 2011; Cbiang Cb. et al., 2009).

Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с высоким уровнем заболеваемости атопическим дерматитом детей, существование различных вариантов течения дерматоза, обусловливающее необходимость персонифицированного подхода к ведению пациентов, высокая значимость базовой наружной терапии в комплексном лечении атопического дерматита определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования Оптимизация комплексной терапии детей, больных атопическим дерматитом, на основании изучения клинико-анамнестических особенностей неаллергического и аллергического вариантов течения дерматоза и применения модифицированной гидротерапии на восстановительном этапе лечения.

Задачи исследования 1. Оценить клинико-анамнестические особенности дебюта и течения неаллергического и аллергического вариантов атопического дерматита у детей раннего и дошкольного возраста.

2. Изучить частоту встречаемости нейровсртебральпой патологии при различных вариантах течения атопического дерматита у детей.

3. Научно обосновать, разработать и определить эффективность модифицированной гидротерапии в комплексном лечении детей, больных атопи-ческим дерматитом.

4. Изучить приверженность родителей детей, больных атопическим дерматитом, к базовой наружной терапии.

5. Разработать алгоритм ведения детей с неаллергическим и аллергическим вариантами течения атопического дерматита, определяющий взаимодействие смежных специалистов.

Научная новизна исследования

Получены новые данные, характеризующие неаллергичсский вариант атопического дерматита: вегетососудистые нарушения и анемия во время беременности у матерей, натальная травма шейного отдела позвоночника, манифестация кожного процесса после первого года жизни, поражение кожи в пределах одного или нескольких дерматомов, асимметрия очагов поражения.

Установлено, что у детей с неаллергическим вариантом дерматоза неврологические нарушения характеризуются нестабильностью шейного отдела позвоночника, дефицитом кровообращения вертсбробазилярпого бассейна, вегетососудистой дистопией по смешанному типу с преобладанием вагото-нии в возрасте с 1 года до 3 лет; с аллергическим вариантом - вегетососудистой дистонией по смешанному типу с преобладанием симпатикотоиии в возрасте с 3 до 7 лет, что обусловливает необходимость направления детей на дополнительное обследование к профильным специалистам.

Научно обосновано применение цитратной буферной системы при гидротерапии для снижения рН воды до значений, соответствующих физиологическому рН кожи, и улучшающее адсорбционные свойства средств базовой наружной терапии, в комплексном лечении атопического дерматита у детей (приоритетная справка № 2013135085 «Средство для лечения и профилактики атопического дерматита»).

Разработан методологический подход анализа адсорбционных свойств средств базовой наружной терапии, используемых при гидротерапии, обеспечивающий выбор наиболее эффективного средства с учетом физико-химических свойств используемой воды.

Практическая значимость Разработан алгоритм дифференцированного ведения детей, больных атопическим дерматитом, при различных вариантах заболевания, включающий взаимодействие дерматовенерологов со смежными специалистами (неврологом, аллергологом-иммунологом, врачом мануальной терапии), повышающий приверженность родителей к лечению и позволяющий сократить длительность обострения заболевания, уменьшить частоту рецидивов.

Разработано учебное пособие для дерматовенерологов по ведению детей с неаллергическим и аллергическим вариантами течения атопического дерматита, включающее в комплексное лечение курс гидротерапии с применением цитратной буферной системы, повышающее эффективность лечения при оказании специализированной дерматовенерологической помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-анампестические особенности неаллергического и аллергического вариантов течения атопического дерматита у детей раннего и дошкольного возраста обусловливают необходимость дифференцированного подхода к обследованию пациентов и взаимодействие со смежными специалистами при лечении больных с раннего детского возраста.

2. Модифицированная гидротерапия повышает эффективность комплексного лечения атопического дерматита у детей, способствует более быстрому регрессу клинических проявлений.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ СО «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер» (г. Екатеринбург, 2013 г.), ГБУЗ «Курганский областной кожно-венерологический диспансер» (г. Курган, 2013). Результаты работы включены в лекционный курс ка-

федры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России. Результаты исследования вошли в учебное пособие для врачей: «Атопический дерматит у детей: дифференцированный подход к ведению больных, оптимизация наружной терапии» (2013 г.).

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на следующих научно-практических мероприятиях: научно-практической конференции для врачей и фельдшеров лечебно-практических учреждений Свердловской области «День педиатрической дерматологии» (Екатеринбург, 2009, 2011); Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2010, 2011, 2012); III Всероссийской конференции «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» (Москва, 2010); V Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2011, 2012); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012); The conference «Research in modern medicine» USMA (Yekaterinburg, 2012); научно-практической конференции общества детских дерматологов «Атопический дерматит» (Екатеринбург, 2012); межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: вопросы повышения качества и доступности специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2013); евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье - 2013» с международным участием (Екатеринбург, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России , 8 публикаций материалов всероссийских съездов и конгрессов, получена приоритетная

справка на изобретение№ 2013135085 «Средство для лечения и профилактики атопического дерматита».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация содержит 28 таблиц, иллюстрирована 10 фотографиями и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Н.В. Кунгуров).

Клиническая база проведения исследования - отделение дерматовенерологии ГБУЗ СО ДСБВЛ «Научно-практический центр детской дерматологии и аллергологии» (директор - д.м.н. И.А. Плотникова) г. Екатеринбург. Научное исследование одобрено ЛЭК ГБУЗ СО ОДКБ №1, протокол № 24 от 30 октября 2012 г.

Проведено обследование 210 детей, больных атопическим дерматитом, в возрасте с 1 года до 7 лет. Пациенты были распределены на 2 группы: дети с неаллергическим вариантом атопического дерматита (п=63) и дети с аллергическим вариантом атопического дерматита (п=147). В основе распределения больных были показатели общих и сывороточных IgE. У детей с неаллергическим вариантом атопического дерматита показатели общих сывороточных IgE были не более 60,0 (22,8: 10,1; 39,3) ME/мл, специфические IgE не определялись. В группе детей с аллергическим вариантом течения дерматоза показатели общих IgE были выше 60,0 (283,5: 146,9; 500,0) ME/мл, концентрация специфических IgE (микст детский пищевой, микст злаки, микст бытовой, микст травы, микст деревья) определялась в диапазоне от 0,7 до 100 ME/мл. В каждой группе выделены две подгруппы, в соответствии с

классификацией периодов детства: с 1 года до 3 лет и с 3 лет до 7 лет (Дьяченко В.Г. и др., 2012). В группе с неаллергическим вариантом дерматоза с 1 года до 3 лет - 27 детей, с 3 до 7 лет - 36 пациентов; с аллергическим вариантом - с 1 года до 3 лет - 57 больных, с 3 до 7 лет - 90 детей.

На каждого пациента заполнялась специально разработанная стандартизованная анкета, данные для которой получены методом очного интервьюирования родителей пациентов, выкопировкой из амбулаторных карт (учетная форма № 112/у) и стационарных историй болезни (учетная форма № 003-у). Степень тяжести клинических проявлений оценивалась с помощью индекса SCORAD (European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993). Изучение особенностей локализации очагов поражения проводилось в соответствии со схемой дерматомов по Кигану (Попелянский Я.Ю., 2011).

Уровень общего сывороточного IgE определялся методом твердофазного иммуноферментного анализа (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04488 от 11 марта 2009 года). Для определения специфических IgE использовалась иммуноферментная тест-система IgE - Specific IgE REAST для количественного определения аллерген-специфических IgE-антител в человеческой сыворотке или плазме с биотинилироваиными аллергенами (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2007/00940 от 26 декабря 2007 года).

Всем пациентам проведено бактериологическое исследование очагов поражения кожи, культуральные исследования на дрожжевую и плесневую микобиоту и дерматомицеты (BioMerieux VITEK MS, VITEK 2).

Всем пациентам проведено электрокардиографическое исследование с оценкой клино-ортостатической пробы (электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом ЭКЗТ-12-03-«Альтон», № РОСС RU.HM15.B00747, per. № 29/02010202/3574-02).

Все больные обследованы неврологом, оториноларингологом, окулистом, по показаниям - инфекционистом (42 ребенка), аллергологом-иммунологом (120 детей). По рекомендации невролога проведены следующие исследования: у 45 детей - рентгенография шейного отдела позвоночни-

ка (комплекс рентгеновский диагностический КРД-«ОКО» № ФС 02264019/2644-06, № РОСС RU/BV02/D14360; аппарат рентгеновский внут-риротовой ENDOS ФС № 2005/308, № РОСС ІТ.ИМ18.В00704), 45 пациентам проведены электроэнцефалографическое исследование (комплекс аппаратно-программный электроэнцефалографический «Мицар-ЭЭГ-05/70-201» № 29/03020699/0764-00, № РОСС RU.HM17.B00007) и ультразвуковая доп-лерография брахиоцефальных сосудов (прибор ультразвуковой диагностики SONOLINE, модель SONOLINE G 60 S МЗ РФ № 2002/751, № РОСС ЖДЕ01.В21473).

Всем пациентам проведено лечение в зависимости от тяжести и клинических проявлений заболевания: диетотерапия, гипосенсибилизирующая и детоксикационная инфузионная терапия, курс препаратов блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения, системная антибиотикотера-пия, сорбционная терапия, ступенчатая тактика наружной терапии. В исследовании применялся эмолиент - увлажняющий крем-эмульсия из линии средств лечебной косметики, содержащий активные вещества: дистиллят масла подсолнечника, биоцерамиды, сахара плодов авокадо (свидетельство гос.регистрации 77.99.1.1 .У.3390.5.10 от 24.05.2010).

Для количественной оценки содержания и свойств поверхностно активных веществ в составе средств наружной базовой терапии был применен ста-лагмометрический метод. Определение величины рН и окислительно-восстановительного потенциала и буферной емкости водных систем осуществлялись методом потенциометрии (рН-метр 150 МИ, ГРБА2.840.858 РЭ, свидетельство соответствия №4895). Состав цитратной буферной системы с рН = 5,5 для добавления в ванну объемом 30 литров: 2-гидрокси-1,2,3-пропантрикарбоновая кислота (5,55 г) и тринатриевая соль 2-гидрокси-1,2,3-пропантрикарбоновой кислоты (35,7 г).

Исследуемые средства базовой наружной терапии: средство №1 -эмульсия для купания, содержащая активные компоненты: масло макадамии, парафиновое масло, масло карите, масло авокадо, триглицериды каприловой

и каприновой кислот, триглицериды кукурузного масла; средство №2 - масло для ванн, содержащее активные компоненты: дистиллят масла подсолнечника, бисаболол (свидетельство гос.регистрации 77.99.1.1.У .5812.6.06 от 30.06.2006); средство №3 - масло для ванн, содержащее активные компоненты: селектиозу, термальную воду, кокосовое масло, гидрогенизированное касторовое масло, масло картама, масло примулы вечерней; средство №4 -масло для ванн, содержащее активные компоненты: ииацинамид. масло кари-те, касторовое масло, термальную воду.

Изучение эффективности базовой наружной терапии в комплексном лечении с включением курса гидротерапии проведено у 120 детей, больных атопическим дерматитом, которые были распределены на 4 группы по 30 человек: I группа - дети, получавшие гидротерапию с добавлением буферной системы (вода 35 - 40 °С) + буфер (рН=5,5), из них неаллергический вариант дерматоза был у 12 детей, аллергический - у 18 пациентов; II группа - дети, получавшие гидротерапию с добавлением буферной системы и масла для ванн (вода 35 - 40 °С) + буфер (рН=5,5) + ПАВ (средство №2), из них неаллергический вариант дерматоза был у 13 пациентов, аллергический - у 17 больных; III группа - дети, получавшие гидротерапию с добавлением масла для ванн (вода 35 - 40 °С) + ПАВ (средство №2), из них пеаллергический вариант дерматоза был у 12 детей, аллергический - у 18 пациентов; IV группа (сравнения) - 30 детей, больных атопическим дерматитом, не получавших курс гидротерапии, из них неаллергический вариант дерматоза был у 13 пациентов, аллергический - у 17 больных. Оценка эффективности гидротерапии проводилась с помощью индекса БСОЫАО. Все законные представители пациентов дали добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения в группы для оценки эффективности гидротерапии: отсутствие признаков системного воспаления по результатам общеклинических исследований, отсутствие катаральных явлений и признаков инфекционных заболеваний.

Для оценки приверженности к лечению проведено анкетирование 40 родителей детей, больных атопическим дерматитом, с использованем модифицированного теста Мориски-Грина (Morisky D.E. et al., 1986), дважды с временным интервалом 1 год. Тест состоял из следующих вопросов: используете ли Вы ежедневно средства базовой наружной терапии (крем, молочко, эмульсию); используете ли Вы мыло и/или масло для ванн из средств базовой наружной терапии; всегда ли Вы используете средства базовой наружной терапии в период обострения; используете ли Вы средства базовой наружной терапии, если нет видимых проявлений заболевания на коже. Оценка результатов анкетирования: ответ «да» - оценивается в 1 балл, ответ «нет» - в 0 балл. Больные, набравшие 4 балла, считались комплаентными (приверженными к терапии); 3 балла - недостаточно приверженными и находящимися в группе риска по развитию неприверженности; 2 балла и менее - неприверженными к лечению.

Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2010 г. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием непараметрических методов статистического анализа. Количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала. Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью критериев Манна-Уитни. Для изучения качественных признаков применялся точный критерий Фишера (двусторонний вариант). Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате сравнительного анализа перинатальных факторов у детей с неаллергическим и аллергическим вариантами атопического дерматита установлено, что в первой группе больных матери во время беременности чаще страдали анемией (46,1%) и вегетососудистыми нарушениями (23,8%) (р<0,05). Во второй группе больных у 13,6% матерей во время беременности

отмечены обострения атопических заболеваний (р>0,05). Натальная травма шейного отдела позвоночника была диагностирована у 25,3% детей с неаллергическим вариантом дерматоза (р<0,001). Первые симптомы поражения кожи у 36,5% детей с неаллергическим вариантом дерматоза проявлялись после первого года жизни, в группе с аллергическим вариантом течения атопи-ческого дерматита у 89,7% пациентов манифестация кожного процесса отмечена в период от 3 до 8 месяцев жизни.

Клинические проявления при неаллергическом варианте атопического дерматита у детей характеризовались поражением кожи тыльной поверхности стоп и кистей, области ахиллового сухожилия, с четкими границами, асимметрией очагов, гиперемией с цианотичным оттенком, сопровождающиеся умеренным или сильным зудом. Было установлено, что локализация очагов поражения кожи у 38,5% детей с неаллергическим течением атопического дерматита совпадала с зонами дерматомов. При аллергическом варианте атопического дерматита наблюдались поражения кожи в типичных локализациях, при этом очаги поражения были симметричны, без четких границ, с яркой гиперемией и отечностью кожи, экссудацией; сильный, скальпирующий зуд; дерматотопография очагов, соответствующая зонам дерма-томов, наблюдалась лишь у 3,1% пациентов (р<0,05).

При бактериологическом исследовании очагов поражения кожи выяпи-лена колонизация Staphylococcus aureus у 58,7% детей с пеаплергичсским вариантом атопического дерматита, с аллергическим - у 72,1% детей (р<0,05). Ассоциация микотической (Candida albicans, Candida tropicalis) и стафилококковой флоры определялась в группе с аллергическим вариантом течения дерматоза - у 24,5% пациентов, с неаллергическим вариантом - у 5,4% больных (р<0,05).

Дисфункции вегетативной нервной системы выявлены у 71,4% детей, больных атопическим дерматитом. В группе больных с аллергическим вариантом течения атопического дерматита в возрасте с 3 до 7 лет чаще отмечалась вегетососудистая дистония по смешанному типу с преобладанием сим-

патикотонии - у 80.0% пациентов (р<0,05), что отражает несостоятельность вегетативной нервной системы к усилению симпатических влияний и может способствовать более тяжелому течению кожного патологического процесса. В группе с неаллергическим течением атопического дерматита у детей с 1 года до 3 лет чаще диагностирована вегетососудистая дистония по смешанному типу с преобладанием ваготонии - 33,3% (р<0,05).

После консультации невролога 21 ребенку с неаллергическим вариантом и 24 детям с аллергическим вариантом дерматоза по показаниям было проведено рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника. У 52,3% пациентов с неаллергическим течением атопического дерматита диагностирована нестабильность шейного отдела позвоночника (табл.1).

Таблица 1

Результаты рентгенографического исследования шейного отдела позвоночника у детей с аллергическим и неаллергическим вариантами атопического дерматита

Патология шейного отдела позвоночника 1 !еаллергический вариант, п=21 Аллергический вариант, п=24 Р

абс. % абс. %

Нестабильность шейного отдела позвоночника 11 52,3 3 12,5 р<0,05

Патология атланто-окципеталыюй связки 0 0 2 8,3 р>0,05

Аномалия Киммерлн 0 0 2 8,3 р>0,05

Аномалии развития шейных позвонков 1 4,7 1 4,1 р>0,05

Добавочные ребра C^ 0 0 1 4,1 р>0,05

Патологическая подвижность позвонков оказывает раздражающее влияние на симпатическое сплетение позвоночной артерии, что приводит к формированию локальных вегетативно-сосудисто-трофических и метаболических расстройств в коже (Торопова Н.П. и др., 2009; Медведев В.А. и др., 2011).

Ультразвуковое исследование состояния брахиоцефальных сосудов у 28,5% детей с неаллергическим вариантом дерматоза выявило дефицит кро-

вообращения вертебробазилярного бассейна с различной степенью недостаточности за счет нарушения тонуса сосудов, у детей с аллергическим вариантом атопического дерматита - лишь у 6,1% пациентов (р<0,05).

В результате электроэнцефалографического исследования было установлено, что дизритмичный альфа-ритм (альфа-ритм и тета-ритм в передних отделах мозга в равных соотношениях), свидетельствующий о дисфункции центральной нервной системы, зарегистрирован у 61,9% детей с неаллергическим вариантом дерматоза (р<0,05). Дезорганизованный альфа-ритм, обусловленный активацией подкорково-корковых структур, в том числе центрального отдела вегетативной нервной системы, зарегистрирован у 66,6% детей с аллергическим вариантом атопического дерматита (р<0,05).

Динамическое наблюдение и обследование детей после проведенного неврологического лечения, включавшего курс метаболической, ноотропной терапии, показало, что через 6 месяцев у 76,9% пациентов при электроэнцефалографическом исследовании отмечено уменьшение амплитуды и частоты тета-ритма и преобладание альфа-ритма, что свидетельствует о восстановлении нормальной биоэлектрической активности мозга.

У детей, больных атопическим дерматитом, ксероз является одним из ключевых симптомов дерматоза. При этом необходимо учитывать физико-химические свойства используемой воды для гидротерапии, которая является методом очищения и увлажнения кожи, а также нормализует функциональное состояние центральной нервной системы и нейрогуморальных регулирующих механизмов.

Проведенные исследования показали, что рН воды из разных источников имеет щелочные значения от 7,1 до 8,6, а при нагревании увеличивается на от 0,4 до 1,6 единицы за счет гидролиза присутствующих в ней солей и снижения концентрации углекислого газа, что является дополнительным фактором, вызывающим повышение сухости кожи.

В целях оптимизации условий проведения гидротерапии была выбрана цитратная буферная система, снижающая рН воды на 1,99 - 2,92 единицы и

поддерживающая постоянное значение рН при температуре воды от 20 С до 40С. В ходе исследования доказано, что при добавлении цитратной буферной системы в воду величина рН воды достигает значений рН кожи (табл.2).

Таблица 2

Изменение рН при добавлении цитратной буферной системы в воды разного типа

Название воды, V=50 мл pH, +Убуфера, МЛ рН2 ДрН

Дистиллированная 5,6 2,0 5,5 ОД

Водопроводная 8,70 2,0 5,78 2,92

Артезианская вода 7,78 2,0 5,79 1,99

В соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных атопическим дерматитом, одним из первых принципов наружного лечения является назначение базовой наружной терапии, которая включает в себя назначение смягчающих, увлажняющих средств, в том числе и смягчающих средств для ванн, на этапе обострения и ремиссии дерматоза (Кубанова A.A., 2010).

В процессе модельного эксперимента с использованием вод разного типа и эмолиентов (эмульсия для купания, масло для ванн) установлено, что адсорбционные свойства средств базовой наружной терапии (До) зависят от влияния катионов и органических примесей, содержащихся в воде, которые связывают в исследуемых средствах поверхностно активные вещества, изменяя их свойства. При добавлении цитратной буферной системы в водный раствор, содержащий эмолиент, создаются оптимальные условия для процесса адсорбции поверхностно активных веществ средств базовой наружной терапии - средств №1,2,3 (табл. 3).

В результате полученных данных доказано, что величина поверхностного натяжения водной системы средств базовой наружной терапии увеличивается в присутствии цитратного буфера, причем минимальное увеличение наблюдается в водной системе, содержащей артезианскую воду, что связано с

наличием природных органических примесей, обладающих свойствами поверхностно активных веществ.

Таблица 3

Величина поверхностного натяжения водных растворов средств базовой наружной

терапии в водах разного типа в присутствии буферной системы _до и после адсорбции на активированном угле_

Раствор Оі (до адсорбции) о2 (после адсорбции) Да=ст2+01

Дистиллированная вода + Буфер а (до адсорбции) = 79,7 эрг/см* о (после адсорбции) = 79,9 эрг/см"

1. Средство№ 1 48,6 50,8 2,2

2. Средство№2 62,3 70,7 8,4

3. Средство №3 55,3 62,6 7,3

4. Средство №4 35,1 34,3 -0,8

Водопроводная вода г.Екатеринбурга + Буфер о (до адсорбции) = 74,5 эрг/смет (после адсорбции) = 73,4 эрг/см2

1. Средство№1 38,0 45,6 7,6

2. Средство№2 53,7 68,9 15,2

3. Средство№3 49,4 55,0 5,6

4. Средство№4 29,0 28,3 -0,7

Артезианская вода+ Буфер а (до адсорбции) = 72,8 эрг/см" а (после адсорбции) = 73,3 эрг/см"

1. Средство № 1 42,0 46,8 4,8

2. Средство №2 54,6 63,0 8,4

3. Средство№3 48,0 53,5 5,5

4. Средство№4 27,1 28,1 1,0

В ходе исследования установлено, что средство №2, содержащее минимальное количество поверхностно активных веществ, обладает лучшими адсорбционными свойствами (Да = 8,4), в связи с этим средство №2, т.е. масло для ванн, содержащее дистиллят масла подсолнечника и бисаболол, было использовано в дальнейщих исследованиях.

На основании полученных данных была разработана методика модифицированной гидротерапии, которая заключалась в приеме общих пресных ванн с температурой воды 37°-39°С, с добавлением смягчающего, частично диспергируемого средства для ванн (средство №2) и цитратной буферной системы продолжительностью 10-15 минут. Назначение гидротерапии осу-

ществлялось на 5 - 7 сутки комплексного лечения курсом, состоящим из 7 процедур. После приема ванны на кожу ребенка наносили увлажняющий крем из линии средств лечебной косметики, содержащий дистиллят масла подсолнечника, биоцерамиды, сахара плодов авокадо.

В ходе исследования установлено, что включение в состав комплексного лечения курса модифицированной гидротерапии увеличивает эффективность лечения у детей, больных атопическим дерматитом, как при неаллергическом, так и при аллергическом вариантах заболевания (р<0,05). При этом применение гидротерапии с включением нитратной буферной системы и масла для ванн способствует значительному смягчению кожного покрова, устранению зуда, регрессу высыпаний у детей. В группе с неаллергическим вариантом течения дерматоза на 7-й день гидротерапии (14-й день комплексного лечения) БССЖАО уменьшился с 33,5 (25,1; 41,5) до 6,3 (4,8; 7,9), с аллергическим вариантом - с 39,6 (36,2; 41,9) до 6,3 (4,8; 7,9); в группах сравнения - с 35,2 (28,1; 44,7) до 13,3 (12,5; 16,3) и с 41,4 (38,2; 44,8) до 14,4 (13,9; 15,8) соответственно (р<0,05).

Установлена низкая степень приверженности у родителей детей, больных атопическим дерматитом, к базовой наружной терапии - 92,5% (р<0,05). Выявлено, что основными факторами, способствующими отсутствию приверженности к базовой наружной терапии до обучения, являлись: недостаточная информированность о значении применения базовой наружной терапии в лечении (90,0% родителей), несоблюдение рекомендованной схемы лечения (72,5% родителей), отсутствие веры в эффективность наружных средств (40,0% родителей пациентов), высокие материальные затраты (12,5% родителей).

В результате проведения еженедельных обучающих семинаров, во время которых родители пациентов получали информацию о заболевании «ато-пический дерматит»; роли гипоаллергенной диеты; факторах риска развития обострений; о значении, методах и средствах базового ухода за кожей в период обострения и клинической ремиссии дерматоза; о прогнозе заболева-

ния; необходимости содружественной работы врача и родителей пациента. В течение года приверженность к базовой наружной терапии увеличилась у 85,0% родителей (р<0,05). После проведения обучающих семинаров среди факторов, способствующих недостаточной приверженности, сохранились лишь высокие материальные затраты (15,0% родителей) и несоблюдение рекомендованной схемы лечения (15,0% родителей пациентов).

На основании полученных результатов исследования разработан и внедрен в практику алгоритм ведения детей, больных атопическим дерматитом, с неаллергическим и аллергическим вариантами (рис.1), что позволило снизить частоту обострений у детей с неаллергическим вариантом в 2,2 раза, с аллергическим - в 2,0 раза в год за двухлетний период наблюдения (табл. 4).

Таблица 4

Динамика частоты обострения дерматоза до и после внедрения _алгоритма ведения пациентов_

Период наблюдения Частота обострения атопического дерматита у детей

Неаллергический вариант п=63 Аллергический вариант п=147

Медиана 25% квартиль 75% квартиль Медиана 25% квартиль 75% квартиль

До внедрения алгоритма 3,8 2,9 4,7 4,3 3,9 5,4

После внедрения алгоритма 1,7 1,4 2,2 2,1 1,8 3,7

Алгоритм ведения пациентов с неаллергическим и аллергическим вариантами атопического дерматита. Междисциплинарное взаимодействие специалистов

Ребенок/родители Обращение к дермато ве нерологу

Оценка клинико-анамнестических данных

Анамнез: Клинические проявления: очаги по- Лабораторные

вегетососудистые нарушения у матери во время беременности; натальная травма шейного отдела позвоночника у ребенка; дебют кожного процесса после 1 года жизни ражения кожи с четкими границами, гиперемией с цианотичным оттенком, выраженной инфильтрацией, лихе-нификацией, трещинами; дерматотопография очагов, соответствует зонам дерматомов; ксероз вне очагов поражения; зуд умеренный или сильный; в областях расчесывания кожи вторичная инфекция данные: общий ^Е - в пределах нормативных значений, специфические ^Е - не определены

Анамнез: Клинические проявления: очаги Сопутствующая Лабораторные

дебют кожного процесса на первом году жизни поражения кожи склонны к слиянию, симметричны, без четких границ, ярко гиперемированы, отечны, склонны к экссудации; ксероз вне очагов поражения; зуд сильный, скальпирующий; в очагах, сопровождающихся экссудацией, вторичная инфекция патология: бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюктивит данные: общий -выше нормативных значений, специфические 1ёЕ определены

Неаллергический вариант течения атопического дерматита

Консультация врача мануальной терапии

Коррекция вертебральных нарушений

Ступенчатый подход к терапии в зависимости от тяжести заболевания

Базовая наружная терапия с включением курса гидротерапии и применением цитратной буферной системы

Аллергический вариант течения атопического дерматита

Консультация невролога

Консультация аллерголога-иммунолога

Диагностика и лечение других атопических заболеваний

Коррекция неврологических нарушений

Обучающие семинары

Рис.1. Алгоритм ведения пациентов с неаллергическим и аллергическим вариантами атопического дерматита. Междисциплинарное взаимодействие специалистов

Выводы

1. Установлено, что у матерей детей с неаллергическим вариантом ато-пического дерматита во время беременности диагностированы анемия в 46,1% случаев и вегетососудистые нарушения - в 23,8% (р<0,05). С неаллергическим вариантом течения дерматоза у 25,3% детей регистрировалась на-тальная травма шейного отдела позвоночника (р<0,001), манифестация кожного процесса отмечалась после первого года жизни у 36,6% пациентов, локализация очагов поражения кожи совпадала с зонами дерматомов - у 38,5% больных. У детей с аллергическим вариантом дерматоза дебют атопического дерматита отмечен у 89,7% пациентов на первом году жизни; дерматотопо-графия очагов, соответствующая зонам дерматомов, наблюдалась лишь у 3,1% пациентов (р<0,05).

2. Установлено, что у 14,3% детей с неаллергическим вариантом атопического дерматита диагностирована нестабильность шейного отдела позвоночника, с аллергическим вариантом - у 1,4% (р<0,05). Дефицит кровообращения вертебробазилярного бассейна в группе с неаллергическим вариантом дерматоза выявлен у 28,5% больных, с аллергическим вариантом - у 6,1% (р<0,05). В группе с неаллергическим вариантом атопического дерматита вегетососудистая дистония по смешанному типу с преобладанием вагото-нии в возрасте с 1 года до 3 лет диагностирована у 33,3% детей, в группе с аллергическим вариантом в возрасте с 3 до 7 лет чаще диагностирована вегетососудистая дистония по смешанному типу с преобладанием симпатикото-нии - у 80,0% пациентов (р<0,05).

3. Выявлено, что у 61,9% детей с неаллергическим вариантом дерматоза при электроэнцефалографическом исследовании регистрируется диз-ритмичный альфа-ритм (альфа-ритм и тета-ритма в передних отделах мозга в равных соотношениях) (р<0,05), у 66,6% детей с аллергическим вариантом атопического дерматита определяется дезорганизованный альфа-ритм (р<0,05).

4. Оптимизация гидротерапии в комплексном лечении больных атопическим дерматитом с применением цитратной буферной системы, снижающей рН воды до значений, соответствующих рН кожи человека (рН воды = 5,8), улучшающей адсорбционные свойства средств базовой наружной терапии (Да = 8,4), увеличивает эффективность лечения: с неаллергическим вариантом течения дерматоза на 7-й день гидротерапии (14-й день комплексного лечения) ЗСОЯАБ уменьшился с 33,5 до 6,3, с аллергическим вариантом -с 39,6 до 6,3, в группах сравнения - с 35,2 до 13,3 и с 41,4 до 14,4 соответственно (р<0,05).

5. Установлены факторы, способствующие низкой приверженности к базовой наружной терапии родителей детей, больных атопическим дерматитом: недостаточная информированность о значении применения базовой наружной терапии в лечении (90,0% родителей), несоблюдение рекомендованной схемы лечения (72,5% родителей), отсутствие веры в эффективность наружных средств (40,0% родителей пациентов), высокие материальные затраты (12,5% родителей). Внедрение обучающих семинаров повышает у родителей пациентов приверженность к базовой наружной терапии с 2,5% до 85,0% (р<0,05).

6. Разработан и внедрен в практику алгоритм ведения детей с неаллергическим и аллергическим вариантами атопического дерматита, позволяющий снизить частоту обострений у детей с неаллергическим вариантом в 2,2 раза, с аллергическим - в 2,0 раза в год за двухлетний период наблюдения.

Практические рекомендации

У детей, больных атопическим дерматитом, целесообразно дифференцировать аллергический и неаллергический варианты течения дерматоза на основании клинико-анамнестических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов обследования. Необходимо рекомендовать консультацию и обследование у невролога детям, больным атопическим дерматитом, при неаллергическом варианте дерматоза - консультацию врача ману-

альной терапии, при аллергическом - консультацию аллерголога с последующей корректирующей терапией.

Проведение курса гидротерапии с применением нитратного буфера и средств базовой наружной терапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей улучшает эффективность терапии и может быть рекомендовано на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и восстановительном этапах оказания специализированной помощи.

Обучающие семинары для родителей детей, больных атопическим дерматитом, позволяют повысить приверженность к базовой наружной терапии и тем самым пролонгировать клиническую ремиссию кожного процесса и снизить риск развития рецидива дерматоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сорокина К.Н. Аллергический и неаллергический типы атопического дерматита у детей и подростков. Обоснование необходимости введения дополнительных критериев дифференциальной диагностики / К.Н. Сорокина, Н.П. Торопова, Н.К. Левчик // Материалы региональной научно-практической конференции дерматовенерологов Уральского Федерального округа «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Челябинск. - 2008. - С. 122-124.

2. Торопова Н.П. Факторы, приводящие к инвалидности детей, больных атопическим дерматитом / Н.П. Торопова, М.В. Пазина, К.Н. Сорокина // Тезисы Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Казань. - 2009. - С.17.

3. Торопова Н.П. Атопический дерматит у детей - современные клинико-патогенетические аспекты заболевания и подходы к наружной терапии / Н.П. Торопова, К.Н. Сорокина, Н.К. Левчик // Вопросы современной педиатрии. — 2009. - Т.8. - №5. - С. 98-105.

4. Сорокина К.Н. Анамнестические критерии диагностики неатопическо-го варианта атопического дерматита у детей / К.Н. Сорокина // Материалы 65-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург. - 2010. - С. 300 - 302.

5. Торопова Н.П. Дерматозы у детей в сочетании с паразитарными инвазиями (патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика): Учебно-методическое пособие / Н.П. Торопова, М.А. Захаров, H.A. Герасимова, C.B. Татарева, Л.Н. Ма-лямова, H.A. Плотникова, И.В. Кириллов, К.Н. Сорокина. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2010. - 64с.

6. Торопова Н.П. Атопический дерматит - новые аспекты патогенеза (дисфункция кожного барьера, нейрогенные механизмы воспаления, аллергия, инфекции) / Н.П. Торопова, К.Н. Сорокина // Материалы III Всероссийской конференции «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» / Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2010. - №3(22). - С. 53.

7. Торопова Н.П. Атопический дерматит и бронхиальная астма у детей: роль нейровертебральных и гемокоагуляциоиных нарушений в патогенезе заболеваний / Н.П. Торопова, К.Н. Сорокина // Аллергология н иммунология в педиатрии. - 2011. - №1. - С.26-33.

8. Сорокина К.Н. Клинико-лабораторные особенности неаллергического (intrinsic) варианта атопического дерматита / К.Н. Сорокина // Материалы 66-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской наукн н здравоохранения». - Екатеринбург. - 2011. - С. 426 - 428.

9. Торопова Н.П. Влияние неврологической патологии на развитие и хроническое течение нейродермита (варианта атопического дерматита) у детей / Н.П. Торопова, К.Н. Сорокина // тезисы V Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения». - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 165-166.

10. Захаров М.А. Клинико-лабораторные особенности вариантов атопического дерматита у детей / М.А. Захаров, К.Н. Сорокина // тезисы XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 2012. - С.272.

11. Сорокина К.Н. Клинико-лабораторные особенности вариантов атопического дерматита у детей / К.Н. Сорокина // Материалы 67-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург. - 2012. - С. 390 - 392.

12. Сорокина К.Н. Нейровертебральные нарушения у детей с непрерывно рецидивирующим течением атопического дерматита / К.Н. Сорокина, М.А. Уфимцева // Материалы VI Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения».

- Санкт-Петербург. - 2012. - С.170-171.

13. Торонова Н.П. Атопический дерматит у детей и подростков в регионе Среднего Урала / Н.П. Торопова, Н.В. Кунгуров, К.Н. Сорокина // Материалы VII Российской паучио-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения». - Санкт-Петербург.

- 2013. - С.114-116.

14. Сорокина К.Н. Атопический дерматит у детей: дифференцированный подход к ведению больных, оптимизация наружной терапии. Учебное пособие / К.Н. Сорокина, М.А. Уфимцева, Н.А. Белоконова, Н.А. Наронова, Ю.М. Бочкарев //

- Екатеринбург, 2013. - 18с.

Приоритетная справка на изобретение «Средство для лечения и профилактики атопического дерматита» [Текст] / Белоконова Н.А., Наронова Н.Н., Сорокина К.Н., Плотникова И.А., Торопова Н.П., Уфимцева М.А.; заявитель ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России. - № 2013135085; заявл. 25.07.2013.

Сорокина Ксения Николаевна

Атопический дерматит у детей: дифференцированный подход к ведению больных, оптимизация наружной терапии

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.11.2013. Формат 60x84 '/ю Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1058 Отпечатано в типографии ООО РГ «Лайм», г. Екатеринбург, ул. Белинского, д. 175.